Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические особенности атопического дерматита, ассоциированного с хроническими инфекциями у детей

На правах пукописи

ЛИСОВАЯ Ирина Ивановна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХРОНИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ, У ДЕТЕЙ

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2007

003161017

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пенкина Надежда Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Софронов Валерий Викторович доктор медицинских наук, профессор Кильдиярова Рита Рафгатовна Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится в «_» часов (¿¡^/¿¿¿^/^Р 2007г

на заседании диссертационного совета К208 029 02 при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 426034, Ижевск, ул Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 426034, Ижевск, ул Коммунаров, 281

Ученый секретарь

диссертационного совета

Казакова И А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В группе аллергических заболеваний атопический дерматит (АД) является одним из наиболее распространенных (АН Пампура, 2000, И И Балаболкин, 2005, ЕВ Агафонова, ТА Велижинская, К В Силиткина, 2007, В Wuthrich, 1999)

На манифестацию, обострение и, в целом, течение АД влияют многочисленные факторы (ИИ Балаболкин, 2003, JIB Лусс, 2005, G Rajka, 1989) По мнению ряда авторов формирование атопического фенотипа может происходить уже в антенатальном периоде под воздействием таких факторов как вирусно-бактериальные инфекции, гестозы, избыточное поступление аллергенов с пищей, профессиональные вредности (ИИ Евсюкова, 2001, НВ Болотова и соавт, 2003, НП Торопова, 2003, S Hikmo, 2001, А Вгаае Olesen, 2001)

В исследованиях последних лет появились сведения о частом инфицировании матерей детей с АД возбудителями перинатально-значимых инфекций (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, микоплазменной) (JIК Глазкова, 2000, М С Савенкова и соавт, 2004, Т И Долгих, 2001, Л Б Вагапова и соавт, 2003, Н М. Goodyear, 1996) Результаты обследования свидетельствуют о высоком уровне переносимых вирусных, бактериальных, кандидозных, протозойных инфекций у детей с АД (В А Булгакова, 2002, О Г Елисютина, ЕС Феденко, 2007, Y Morishita, 1999) Особенности течения АД, ассоциированного с перинатально-значимыми инфекциями (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, микоплазменной) не исследовались

В патогенезе заболеваний, в том числе АД, состояние иммунной и эндокринной систем играют ведущую роль (А В Пампура, 2001, НГ Короткий, 2003, С А Быков, А В Караулов, 2007, ЕВ Григорьева, ИН Мадаева, 2007, S R Lamb, М Rademaker, 2001) Исследованиям базального уровня кортизола у детей с АД посвящен ряд работ (С В Рудницкий, 2000, Е А Цветкова, 2002, И И Балаболкин и соавт, 2007) Они свидетельствуют

как о низких, так и высоких значениях гормона у детей с этой патологией Состояние глюкокортикоидной функции надпочечников тесно связано с обменом коллагена, которым богата кожа В ней содержится более 40,0% этого белка (ЛИ Слуцкий, 1984, ТВКадурина, 2000) Изменения обмена коллагена выявлены при различных заболеваниях (А А Яковлева, 1991, В Г Иванов, 1995, РР Кильдиярова, 2005) Показатели обмена коллагена используются в клинической практике для оценки степени тяжести патологического процесса, прогнозирования исхода болезни (Е Г Мансурова, 2000, П H Шараев, 2003) В доступной литературе мы не нашли сведений о метаболизме полимеров соединительной ткани у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами

Ранняя манифестация заболевания, тяжелые формы АД, протекающие длительное время без ремиссий, являются причиной повторных, длительных курсов системной и местной терапии ГКО (Г И Смирнова, 2002, ЭНАхмадеева, 2003, ДШМачарадзе, 2005, J Hanifin, 2002) Однако, до настоящего времени не проводилось комплексного исследования влияния этой терапии на синтез глюкокортикоидов, обмен коллагена у детей с АД, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями

Цель исследования: на основе изучения глюкокортикоидной функции надпочечников и обмена биополимеров соединительной ткани у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами, совершенствовать методы лечения

Задачи исследования:

1 Изучить клинические особенности течения АД у детей раннего и школьного возраста, ассоциированного с CMV, С pneumoniae, H simplex, Т gondii, S aureus

2 Исследовать базальный уровень кортизола в сыворотке крови у детей раннего и школьного возраста в зависимости от степени тяжести АД, вида инфицирования, периода заболевания (обострение, неполная ремиссия и в катамнезе через 6 и 12 месяцев)

3 Исследовать показатели оксипролинсодержащих соединений СГО, ПСГО, соотношения СГО/ПСГО у детей раннего и школьного возраста с АД в зависимости от степени тяжести АД, вида инфицирования, периода заболевания (обострение, неполная ремиссия и в катамнезе через 6 и 12 месяцев)

4 Оценить эффективность различных методов терапии (базисной, ее сочетание с топическими ГКС, базисной в сочетании с комбинированными топическими препаратами, содержащими антибактериальный, антимикотический компоненты и ГКС) у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами

Научная новизна. Впервые, на основании клинического изучения показателей глюкокортикоидной функции надпочечников, обмена соединительной ткани, были получены данные, указывающие на значительные нарушения синтеза кортизола, обмена коллагена у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами

Установлена зависимость показателей кортизола и обмена полимеров соединительной ткани от возраста ребенка, степени тяжести АД, вида инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций

В катамнезе у детей с тяжелым обострением АД, ассоциированным со смешанным инфицированием патогенами перинатально-значимых инфекций, S aureus, формированием хронического течения заболевания, длительное время сохраняются низкие значения базального уровня кортизола и нарушения показателей обмена коллагена, сопровождающиеся в младшей возрастной группе процессами замедленного, а школьного - ускоренного оборота белка

Впервые дана клинико-метаболическая оценка эффективности применения трех методов терапии (базисной, ее сочетание с топическими ГКС, базисной в сочетании с комбинированными топическими препаратами) у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами Показано, что применение комбинированных топических препаратов способствует более

быстрой положительной динамике основных клинических и лабораторных проявлений тяжелых форм АД у детей

Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования и лечения детей раннего и школьного возраста с АД, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями в период обострения заболевания и восстановительной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях

Однонаправленный характер изменений обмена коллагена в сыворотке крови и в моче позволяет использовать этот метод, не прибегая к инвазивным методикам, для оценки степени тяжести, прогноза, что особенно важно у детей раннего возраста

Низкие значения базального уровня кортизола в сочетании со сниженным оборотом коллагена у детей раннего возраста с тяжелым обострением АД, ассоциированным со смешанным инфицированием, являются прогностически неблагоприятными

Тяжелые формы АД, ассоциированные с инфекционными факторами, сопровождающиеся клиническими и лабораторными признаками надпочечниковой недостаточности, служат показанием у детей раннего и школьного возраста для проведения курса системной глюкокортикостероидной терапии В других случаях показано применение топических ГКС или комбинированных средств наружной терапии

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения для детей раннего возраста, гастроэнтерологического отделения, консультативной поликлиники ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», МУЗ детская поликлиника №1 г Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава»

Результаты исследований включены в информационное письмо Министерства здравоохранения Удмуртской Республики «Профилактика атопического дерматита у детей» (Ижевск, 2007), учебное пособие

«Диагностика и лечение атопического дерматита, осложненного хроническими инфекциями, у детей» ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Атопический дерматит у детей, ассоциированный с хроническими инфекциями, сопровождается значительными нарушениями глюкокортикоидной функции надпочечников, метаболизма белков соединительной ткани, выраженность которых зависит от степени тяжести течения заболевания, возраста пациентов, вида инфицирования

2 Длительно сохраняющиеся нарушения глюкокортикоидной функции надпочечников и метаболиза коллагена характерны для тяжелого обострения АД у детей, ассоциированного с инфекционными факторами, и хронического рецидивирующего течения заболевания

3 Использование алгоритма обследования и лечения детей с АД, ассоциированного с инфекционными факторами, позволит улучшить прогноз заболевания

Апробация работы Материалы диссертации изложены на VII Конгрессе

педиатров России (Москва, 2002), на III Межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2003), на IV Межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004), на V Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2006), на Республиканской конференции педиатров (Ижевск, 2006), на IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2007), на объединенном заседании проблемной комиссии педиатрического

факультета и кафедр педиатрии, детских инфекций с курсом детских

болезней, ФГЖ и ПП, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии (Ижевск, 2007), на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007)

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 11 работ, 1 информационное письмо, I учебное пособие

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 отечественных и 73 иностранных источника, иллюстрирована 42 таблицами, 17 рисунками, 4 выписками из историй болезни

Материалы и методы исследования

Для изучения клинических и лабораторных особенностей АД обследовано 47 детей в возрасте от 3 месяцев до трех лет (I группа) и 35 — с 10 до 15 лет (II группа), составивших группу наблюдения Катамнестическое наблюдение проведено в течение 1 года 6 месяцев (п=68) Группу сравнения составили 21 ребенок раннего и 17 — школьного возраста I и II группы здоровья, не имеющие аллергических заболеваний Диагноз АД устанавливался в соответствии с критериями Hanifin и Raika (1980), степень тяжести - системой SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis)

Обследование и лечение детей с АД проведено на базе Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (главный врач - В В Лопатин), Республиканского кожно-венерологического диспансера (главный врач - В А Мерзляков), Республиканской клинической

больницы № 1 (главный врач - НА Михайлова), Республиканского детского санатория «Ласточка» (главный врач — Ю В Огнетов)

Всем пациентам проведены общие клинические исследования (полный анализ крови, мочи и кала, анализ кала на простейшие и яйца глистов, бактериологическое исследование кала), биохимические тесты (определение уровня трансаминаз ACT и АЛТ, тимоловой пробы, общего белка и фракций, К, Na, соотношения K/Na), лабораторно-инструментальные методы (УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, надпочечников, селезенки, эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ), бактериологические посевы с кожи, отделяемого из носа и зева, мочи, кала

Диагностика CMV, С pneumoniae, С trachomatis, Т gondii, Н simplex I типа проводилась на основании обнаружения специфических антител классов М и G (тест-системы для иммуноферментного анализа ЗАО «Вектор-Бест», г Новосибирск) и соответствующих антигенов (наборы для проведения ПЦР, фирмы «Литех», г Москва) Иммунологическое обследование включало определение содержания в сыворотке крови общего IgE с помощью иммуноферментной тест-системы ЗАО «ДИАплюс» (г Москва), определение уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М и G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини

Концентрация базального уровня кортизола в сыворотке крови исследовалась радиоиммунологическим методом (наборы РИА-кортизол-СТ г Минск, Республика Беларусь)

Исследование обмена коллагена включало определение концентрации свободного гидроксипролина (СГО), пептидносвязанного гидроксипролина (ПСГО), их соотношения (СГО/ПСГО) в сыворотке крови и в моче методом кислотного гидролиза (методика N Stegman (1958) в модификации ПН Шараева (2003)

Для статистической обработки полученных результатов были использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (о),

ошибки средней арифметической (ш) Достоверность различий определялась согласно критерия Стьюдента (1) Взаимосвязь сравниваемых показателей была изучена с помощью корреляционного анализа (г)

Результаты исследования и их обсуждение

У матерей детей с АД выявлен высокий уровень соматической патологии по сравнению с группой сравнения (82,9% и 52,6%, соответственно, р<0,001) Беременность имела осложненное течение у всех матерей обеих групп (р>0,05) Патологическое течение родов чаще регистрировалось у матерей детей с АД (30,0+5,0% и 18,4+6,3%, соответственно, р<0,001)

Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям была высокой в группе наблюдения по сравнению с группой сравнения (75,6+4,7% и 15,8+5,9%, соответственно, р<0,001)

Период обострения АД у детей раннего возраста характеризовался симптомами острого воспаления (экссудация, отечность и гиперемия кожи, обилие микровезикул, интесивный зуд), у школьного — преобладанием признаков подострого или хронического воспаления (лихенификация, эрозии, сухость, мелкопластинчатое шелушение) У детей раннего возраста АД носил распространенный характер, а у школьников - чаще регистрировались ограниченные формы заболевания

Средние значения индекса ЗСОКАО в период обострения АД у детей младшей возрастной группы были выше, чем у пациентов школьного возраста при всех степенях тяжести и составили при I степени - 18,1+0,1 балла и 12,2+0,3 балла, соответственно, (р<0,001), при II - 36,3+0,2 балла и 28,8+0,5 балла, соответственно, (р<0,001), при Ш - 76,2+0,3 балла и 60,4+0,5 балла, соответственно, (р<0,001)

У всех детей с АД в период обострения АД выявлены сопутствующие заболевания У значительной части детей раннего возраста с АД диагностированы анемия (у 29,8%), гипотрофия (у 44,9%), рахит (у 39,1%)

В структуре болезней органов пищеварения у детей школьного возраста с АД превалировал хронический гастродуоденит, который выявлен у 77,2% пациентов Реактивный панкреатит (2,1±0,7% и 37,1+2,2%, соответственно группам р<0,001) и инвазия простейшими (31,9+4,0% и 54,3+5,4%, соответственно р<0,001) преобладали у школьников с АД, а дисбактериоз кишечника (87,2+4,9% и у 45,7+3,9%, соответственно, р<0,001) -у пациентов раннего возраста

Патология ЦНС встречалась одинаково часто в обеих возрастных группах (61,7+3,6% и 59,9+4,5%, соответственно, р>0,05)

Дети раннего возраста с АД чаще переносили ОРВИ, острый бронхит (простой или обструктивный) (36,1+5,3% и 14,3+3,2%, соответственно, р<0,001), по сравнению со школьниками

У, детей раннего и школьного возраста с АД выявлены и другие аллергические заболевания Среди этих заболеваний у детей обеих групп с АД доминировала пищевая аллергия (95,1+3,9% и 78,1+5,1%, соответственно, р<0,01) У пациентов школьного возраста с АД, чаще, чем у младших детей были диагностированы бронхиальная астма (4,4+0,5% и 19,0+1,6%, соответственно, р<0,001), отек Квинке (8,3+0,9% и 25,7±2,4%, соответственно, р<0,001), аллергический ринит (11,1+1,1% и 36,2+3,6%, соответственно, р<0,001), лекарственная аллергия (18,7+2,9% и 30,5+4,1%, соответственно, р<0,001)

В гемограмме у большинства детей раннего возраста в период обострения АД тяжелой степени наблюдался лейкоцитоз (12,6+0,4x109/л) В обеих возрастных группах в период обострения АД выявлена эозинофилия Уровень эозинофилии у детей с тяжелым обострением АД составлял 19,2+2,1% и 11,0+2,5%, соответственно группам, р<0,01 Лейкемоидная реакция эозинофильного типа в период обострения АД выявлена у 36,1% детей раннего возраста, что значительно реже регистрировалось у школьников - 20,0% (р<0,001)

Период обострения АД у детей сопровождался повышением сывороточного IgE Высокие его уровни выявлены у детей раннего и школьного возраста с тяжелым обострением заболевания У детей раннего возраста с тяжелым обострением АД уровень IgE сыворотки крови был выше, по сравнению со школьниками (817,0+37,8 ME/мл и 280,2+44,5 ME/мл, соответственно, р<0,001)

У значительной части детей раннего и школьного возраста в период обострения АД обнаружены антигены возбудителей перинатально-значимых инфекций и специфические антитела к ним классов IgM и IgG (63,7+5,8% и 82,8+8,4%, соответственно, р<0,001) Следует отметить, что показатель инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций был достоверно выше у детей школьного возраста с АД, по сравнению с ранним (р<0,001) В группе сравнения как раннего (р<0,001), так и школьного (р<0,001) возраста инфицирование патогенами перинатально-значимых инфекций достоверно ниже, чем у детей с АД аналогичного возраста Частота инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций увеличивалась по мере нарастания степени тяжести заболевания При обострении АД легкой степени у детей раннего и школьного возраста инфицирование было вызвано одним видом возбудителей перинатально-значимых инфекций (30,0% и 33,3%, соответственно группам, р>0,05) Среднетяжелое обострение АД сопровождалось как моно- (27,0% и 34,0%, соответственно, р<0,05), так и смешанным инфицированием (41,0% и 60,0%, соответственно группам, р<0,001) При тяжелом обострении заболевания у большинства пациентов выявлено смешанное инфицирование патогенами перинатально-значимых инфекций (86,7% и 90,9%, соответственно группам, р>0,05)

Моноинфицирование у детей раннего возраста с АД было обусловлено, в основном, Н simplex, CMV, С pneumoniae, а школьного - чаще Т gondii В структуре смешанного инфицирования преобладало обусловленное CMV + С pneumoniae У детей раннего возраста с АД смешанное инфицирование,

обусловленное CMV + С pneumoniae было достоверно выше, по сравнению с пациентами школьного, составило 56,2+3,4% и 27,3+1,9%, соответственно, (Р<0,001)

У детей школьного возраста с АД часто регистрировалось смешанное инфицирование, обусловленное сочетанием С pneumoniae + Т gondn (6,2+0,7% и 18,1+1,2%, соответственно, р<0,001)

Остро протекающие перинатально-значимые инфекции диагностированы у детей с АД обеих возрастных групп в период обострения средней (20,5% и 11,4%, соответственно группам, р>0,05) и тяжелой (57,5% и 56,7%, соответственно группам, р>0,05) степени

Контаминация кожи S aureus была наиболее высокой в период тяжелого обострения АД, выявлена у 86,7% детей раннего и 45,5% школьного возраста (р<0,001)

Глюкокортикоидная функция надпочечников при обострении АД легкой степени у детей раннего и школьного возраста не изменялась (табл 1) Базальный уровень кортизола ниже значений группы сравнения выявлен нами у детей с АД при обострении заболевания средней и тяжелой степени

Низкий базальный уровень кортизола у детей раннего возраста с АД регистрировался чаще по сравнению со школьниками (29,8+2,2% и 11,4+4,7%, соответственно, р<0,01) Снижение базального уровня кортизола на 2с и ниже показателей группы сравнения аналогичного возраста принято нами за низкие значения (<281,9 нмоль/л - у детей раннего возраста и <550,9 нмоль/л - у школьников) Низкий базальный уровень кортизола в обеих возрастных группах выявлен только при тяжелом обострении заболевания

В группе детей с АД с низким базальным уровнем кортизола значения гормона были ниже в группе раннего возраста, по сравнению со школьным (93,5+18.7 нмоль/л и 176,3+20,1 нмоль/л, соответственно, р<0,01)

Течение АД у детей с низким и нормальным базальным уровнем кортизола имело ряд клинико-лабораторных особенностей

Таблица 1

Уровень кортизола у детей раннего и школьного возраста в зависимости от _ степени тяжести обострения АД, (нмоль/л)_

Показатель Группа срав- Степень тяжести АД

нения, I II III

п = 21 п=10 и =22 п= 15

Кортизол, 469,5+21,0 506,2+21.4 296,1+23,1"" 179,3+20.6**"*

М+ш 729,9+22,4 745,2+42,8 415,5+35,7**" 312,8+31,0****

Примечание над чертой показатели детей раннего возраста, под чертой -школьного, * - достоверность различий показателей детей с АД и группы сравнения аналогичного возраста, **** -р<0,001

Установлена прямая связь низкого базального уровня кортизола у детей раннего возраста с уровнем сывороточного IgA (г=0,58, р<0,001), обратная -с тяжестью обострения АД (r=-0,61, р<0,001), частотой рецидивирующего обструктивного синдрома на фоне острых заболеваний (г=—0,63, р<0,001), значением IgE (г=-0,70, р<0,001), частотой колонизации кожи S aureus (г=-0,65, р<0,001), частотой активно протекающих перинатально-значимых инфекций (г=Ч),57, р<0,001)

Восстановление базального уровня кортизола у всех детей со средне-тяжелым течением АД происходило к периоду окончания лечения в стационаре, а с тяжелым — в более поздние сроки - у детей раннего возраста через 12 месяцев, у школьного - через 6 месяцев АД у детей с низким базальным уровнем кортизола характеризовался тяжелым течением, частыми рецидивами инфекции S aureus на коже, ранним формированием других аллергических заболеваний

Метаболизм коллагена у детей с АД оценивался по уровню свободного гидроксипролина (СГО), пептидносвязаноого гидроксипролина (ПСГО) и их соотношения СГО/ПСГО в сыворотке крови и в моче в период обострения, неполной ремиссии заболевания и в катамнезе

В период обострения АД у детей раннего возраста выявлено снижение показателей СГО, ПСГО в сыворотке крови и в моче по сравнению с детьми группы сравнения (табл 2)

Таблица 2

Концентрация СГО, ПСГО, соотношение СГО/ПСГО в биологических жидкостях у детей раннего и школьного возраста в период обострения АД

Биохимические Статистический Дети с АД Группа сравнения

параметры показатель

Сыворотка крови абс 47 21

35 17

СГО, мкмоль/л М+т 16,8+0.7*"* 24,9+0,8

30,5+1,7** 37,5+2,2

ПСГО, мкмоль/л М+т 12.5+0.05"** 21.8+0.4

55,0+3,8**** 38,6+2,3

СГО/ПСГО М+ш 1.34+0.01* 1,14+0.1

0,77+0,05**** 0,97+0,03

Моча абс 47 21

35 17

СГО, мкмоль/л М+т 34.7+23*"* 55,3+3.4

71,8+4,2* 81,1+2,0

ПСГО, мкмоль/л М+т 202.9+1.1**** 378,0+32.4

600,5+51,7*** 452,2+39,1

СГО/ПСГО М+т 0,17+0,01** 0,15+0,01

0,12+0,02*** 0,18+0,01

Примечание над чертой показатели детей раннего возраста, под чертой -школьного, * - достоверность различий показателей детей группы наблюдения и группы сравнения аналогичного возраста (* - р<0,05, ** -р<0,02, *** —р<0,01, ****-р<0,001)

Значения СГО и ПСГО в сыворотке крови у детей раннего возраста

снижались параллельно нарастанию степени тяжести обострения АД (СГО

22,6+1,5 мкмоль/л, 17,4+1,3 мкмоль/л и 16,4+1,9 мкмоль/л, соответственно

степени тяжести, ПСГО 20,9+0,6 мкмоль/л, 14,0+1,0 мкмоль/л и 12,0+0,8

мкмоль/л, соответственно степени тяжести) Коэффициент СГО/ПСГО в

сыворотке крови у этих детей, напротив, увеличивался в зависимости от

степени тяжести АД (1,08+0,04 мкмоль/л, 1,24+0,03 мкмоль/л и 1,36+0,1

мкмоль/л, соответственно) Изменения показателей СГО, ПСГО,

соотношения СГО/ПСГО в моче у детей раннего возраста с АД носили

аналогичный характер Выявленные изменения содержания

оксипролинсодержащих соединений в биологических жидкостях у детей раннего возраста в период обострения АД отражали преобладание процессов деструкции коллагена по сравнению с, его биосинтезом

У детей школьного возраста в период обострения АД обмен коллагена характеризовался снижением уровня СГО и повышением — ПСГО в сыворотке крови и в моче (табл 2) Соотношение СГО/ПСГО у детей школьного возраста с АД в сыворотке крови и в моче было достоверно ниже значений групп сравнения аналогичного возраста Достоверные различия с группой сравнения уровней СГО, ПСГО в сыворотке крови и в моче получены нами у детей школьного возраста только при обострении АД средней и тяжелой степени

У детей школьного возраста в период обострения АД показатели СГО в биологических жидкостях снижались параллельно нарастанию степени тяжести заболевания (в сыворотке крови 42,2+2,0 мкмоль/л, 30,1+1,8 мкмоль/л, 20,9+1,3 мкмоль/л), а значения ПСГО - повышались (в сыворотке крови 43,5+2,0 мкмоль/л, 44,0+1,8 мкмоль/л, 52,4+2,1 мкмоль/л, соответственно степени тяжести), соотношение СГО/ПСГО — снижалось (в сыворотке крови 0,97+0,03, 0,68+0,02 и 0,40+0,01, соответственно, степени тяжести) Изменения показателей обмена коллагена в моче были аналогичными Полученные результаты свидетельствовали о преобладании процессов биосинтеза коллагена, по сравнению с его деградацией и, в целом, об увеличении скорости биологического оборота белка, у детей школьного возраста с АД

Обмен коллагена у детей раннего возраста с АД на фоне остро протекающих перинатально-значимых инфекций характеризовался снижением сывороточной концентрации и мочевой экскреции СГО и ПСГО, повышением соотношения СГО/ПСГО, а у пациентов школьного -снижением уровня СГО, повышением - ПСГО и снижением соотношения СГО/ПСГО по сравнению с группой сравнения аналогичного возраста

У детей раннего возраста с низким базальным уровнем кортизола показатели СГО, ПСГО в сыворотке крови и в моче были значительно ниже значений группы с нормальным содержанием гормона (СГО в сыворотке крови 14,0+0,8 мкмоль/л и 23,4+0,9 мкмоль/л, соответственно, р<0,001, ПСГО в сыворотке крови 12,2+0,5 мкмоль/л и 18,5+0,7 мкмоль/л, соответственно, р<0,001), а соотношение СГО/ПСГО - выше ( в сыворотке крови 1,1+0,01 и 1,3+0,1, соответственно, р<0,05) Показатели обмена коллагена в моче у детей раннего возраста с АД с низким базальным уровнем кортизола имели аналогичные тенденции Выявлена обратная связь высоких значений соотношения СГО/ПСГО в сыворотке крови и в моче у детей раннего возраста с низким базальным уровнем кортизола (г=-0,59, р<0,01 и г=-0,62, р<0,001, соответственно биологическим жидкостям)

Катамнестический анализ показал, что метаболизм коллагена при обострении АД средней степени тяжести у большинства (90,9%) детей раннего возраста восстанавливался через 6 месяцев после проведенного лечения в стационаре, а тяжелой (у 73,3%) — через 12 месяцев У детей школьного возраста с АД метаболизм коллагена восстанавливался в более короткие сроки, по сравнению с детьми раннего возраста Уровень СГО в сыворотке крови и в моче при тяжелом обострении АД не имел различий с группой сравнения уже через 6 месяцев после лечения в стационаре Однако концентрация ПСГО у пациентов школьного возраста с тяжелым обострением заболевания восстанавливалась через 12 месяцев

Лечение обострения АД легкой степени тяжести у детей раннего и школьного возраста проводилось в амбулаторных условиях Этим пациентам назначалась базисная терапия, включавшая уход за кожей, устранение причинных факторов, элиминационную диету Лечение детей раннего и школьного возраста с обострением средней и тяжелой степени осуществлялось в стационарных отделениях Республиканской детской клинической больницы Терапия обострения АД средней и тяжелой степени у большинства детей включала помимо базисной, антигистаминные,

антибактериальные, противовирусные препараты, топические и/или системные ГКС Лечение сопутствующей патологии проводилось всем детям с АД У детей со среднетяжелым обострением АД в качестве наружной терапии использовались, в основном, топические ГКС («Локоид», «Адвантан»), а с тяжелым, сопровождавшимся вторичным инфицированием кожи у 86,7% пациентов раннего и у 45,5% - школьного возраста, — комбинированные средства наружной терапии, содержащие ГКС, антибактериальный и антимикотический компоненты (крем «Тридерм»).

Системная антибактериальная терапия проводилась преимущественно детям раннего возраста в период тяжелого обострения заболевания с вторичным инфицированием кожи, системной воспалительной реакцией в гемограмме

Детям с тяжелым обострением АД с клиническими (гипотрофия, бледность и мраморный рисунок кожи, длительная диарея, срыгивание) и лабораторными (снижение соотношения К/Ыа<32 и базального уровня кортизола <281,9 нмоль/л у детей раннего и <550,9 нмоль/л - школьного возраста) признаками недостаточной функции надпочечников назначались системные ГКС коротким курсом (5-7 дней), в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сут Данный вид терапии проведен в период обострения АД 14 (29,8%) детям раннего и 4 (11,4%) - школьного возраста Остальным детям со среднетяжелым и тяжелым обострением АД были назначены топические препараты, содержащие ГКС или комбинированные топические препараты, включающие ГКС, антибактериальный и антимикотический компоненты (крем «Тридерм»)

Сравнительный анализ эффективности трех методов лечения (базисная терапия, базисная терапия + топические ГКС, базисная терапия + крем «Тридерм») у детей раннего и школьного возраста с тяжелым обострением АД показал, что применение только базисной терапии оказалось недостаточно эффективным После проведения этой схемы индекс БСОИАВ снизился у детей раннего возраста до 65,6 баллов, школьного - до 60,2

баллов Средняя длительность стационарного лечения составила у детей раннего возраста 23,3 дня, школьного - 20,1 Детям этой группы проводилась коррекция лечения

Назначение базисной терапии в сочетании с топическими ГКС у детей с тяжелым обострением АД позволило достичь более высоких результатов, в частности, снизить индекс ЗССЖАО до 54,0 баллов у детей раннего и до 50,0 баллов - у детей школьного возраста, сократить длительность обострения АД до 17,8 дней у пациентов раннего и до 14,3 дней - школьного возраста

Схема лечения, включавшая базисную терапию и комбинированный топический препарат крем «Тридерм» была наиболее эффективной у детей с тяжелым обострением АД Использование этой методики позволило снизить индекс БСОКАО у детей раннего возраста до 30,6 баллов, школьного — до 27,6 баллов, сократить длительность обострения АД у детей раннего возраста до 12,5 дней, школьного - до 9,5 дней

Базальный уровень кортизола у пациентов раннего и школьного возраста с АД с низким его исходным уровнем по окончании лечения, включавшего базисную терапию не изменялся (рис 1, 2)

р<0,001

р<0,001

-|-283 ' 240,9 Идо лечения Ш после лечения

р>0,05

93,^ т 98-! 92,|||||

Г~ Г7 < < > > > НИШ %'Н ||| <:>|

300 250 200 150 100 50 О

базисная терапия базисная базисная

терапия+топические терапия+крем ГКС "Тридерм"

группа сравнения 469,5 нмоль/л

Рис 1 Динамика базального уровня кортизола на фоне базисного лечения, его сочетания с топическими ГКС и его сочетания с кремом «Тридерм» у детей раннего возраста с АД

Достоверное повышение базального уровня кортизола у больных раннего и школьного возраста с АД с низким его исходным уровнем получено нами только при применении второй и третьей схем (базисная терапия в сочетании с топическими ГКС или базисная в сочетании с комбинированным препаратом крем «Тридерм»). Вместе с тем, повышения уровня кортизола до показателей группы сравнения нами не было получено. У большинства пациентов раннего возраста с АД восстановление показателей гормона произошло через 12 месяцев, а у школьного - через 6 месяцев.

нмот'г,

р>0,0$

-243-

176,

р<0.001

360,6—

J80,

р<0,001

¿30,5

В

J21

400 350 300 250 200 150 100 50 0

базисная терапия базисная базисная

терапи^+топические терапия+крем ГКС "Тридерм"

Идо лечения [II после печения

группа ^раннвнин 72Э,9 нмоль/л

Рис,2. Динамика базального уровня кортизола на фоне базисного лечения, его сочетания с топическими ГКС и его сочетания с кремом «Тридерм» у детей школьного возраста с АД

Уровень метаболитов коллагена (СГО, ПСГО, соотношения С ГО/П СГО) в сыворотке крови и в моче на фоне применения базисной терапии у больных раннего и школьного возраста с обострением АД среднетяжёлой и тяжёлой степени не изменялся. Базисная терапии в сочетании с топическими ГКС повышала уровень СГО у детей раннего и школьного возраста с обострением средней степени тяжести. При обострении АД тяжёлой степени у детей обеих групп повышение уровня СГО достигнуто

20

лишь при использовании базисной терапии в сочетании с кремом «Тридерм», что было обусловлено комплексным воздействием топического препарата крем «Тридерм» на аллергическое и бактериальное воспаление в коже

У пациентов школьного возраста как со среднетяжелым, так и с тяжелым обострением заболевания повышение соотношения СГО/ПСГО, по сравнению с исходным уровнем, было получено при применении базисной терапии в сочетании с топическими ГКС У детей раннего возраста с АД снижение соотношения СГО/ПСГО достигнуто при использовании базисной терапии в сочетании с комбинированными топическими ГКС

На основании проведенного анализа нами составлен алгоритм обследования и лечения детей в период обострения АД и восстановительной терапии в ремиссию заболевания (табл 3)

Таблица 3

_Алгоритм обследования и лечения детей в период обострения АД_

_Оценка клинических и лабораторных симптомов _

1 Степень тяжести обострения заболевания (шкала SCORAD)

2 Наличие и вид инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций

3 Клинические проявления инфицирования кожи S aureus

4 Наличие диспепсического синдрома

5 Наличие других аллергических заболеваний.

6 Повторные эпизоды бронхо-обструктивного синдрома

7 Соотношение K/Na сыворотки крови менее 32

8 Уровень общего IgE сыворотки крови_

Выбор метода терапии

I группа (БСОКАБ < 20 баллов, отрицательные результаты бактериологического посева с кожи и перинатальные инфекции, КЖа>32, общий ^Е до 100,0 МЕ/мл) ■ Элиминационная диета ■ Уход за кожей " Антигистаминные II группа (БСОКАО от 21 до 40 баллов, клинические проявления вторичной инфекции на ограниченных участках кожи, перинатальные моноинфекции, К/Иа<32, общий 1£Е от 101,0 до 400,0 МЕ/мл) ■ Элиминационная диета III группа (SCORAD > 41 балла, клинические проявления распространенной вторичной инфекции на коже, системная воспалительная реакция крови, K/Na<29, общий IgE>400,0 МЕ/мл) ■ Элиминационная диета ■ Уход за кожей

препараты " Уход за кожей ■ Антигистаминные

■ Коррекция ■ Антигистаминные препараты

со путствующих препараты ■ ГКС системно

заболеваний ■ Топические ГКС и/или в составе

(«Адвантан», комбинированных

«Локоид»), по топических

показаниям препаратов,

комбинированные содержащих

топические препа- антибактериаль-

раты («Тридерм») ный,

■ Коррекция антимикотический

сопутствующих компоненты

заболеваний («Тридерм»)

■ Антибиотики, ■ Антибиотики,

противовирусные противовирусные

препараты (по препараты местно

показаниям) или системно (по

показаниям)

» Лечение

сопутствующих

заболеваний

Восстановительное лечение детей с АД в амбулаторно-поликлинических __условиях__

Группы больных Виды терапии

I группа Уход за кожей, элиминационная диета

II группа Уход за кожей, элиминационная диета, топические ГКС (по показаниям)

III группа Уход за кожей, элиминационная диета, топические ГКС или комбинированные, содержащие ГКС, антибактериальный, антимикотический компоненты (по показаниям)

ВЫВОДЫ:

1 АД у детей раннего и школьного возраста характеризуется высоким уровнем инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций (63,7% и 82,8%, соответственно), S aureus (86,7% и 45,5%, соответственно) У пациентов преобладает, смешанный характер инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций (42,5% и 51,4%, соответственно),

обусловленный, преимущественно, двумя видами возбудителей - сочетанием CMV и С pneumoniae (56,2% и 27,3%, соответственно группам)

2 АД, ассоциированный с хроническими перинатально-значимыми инфекциями, характеризуется тяжелым течением заболевания, высоким уровнем сопутствующей патологии как у детей раннего, так и школьного возраста

3 Тяжелое течение АД, ассоциированного со смешанным инфицированием патогенами перинатально-значимых инфекций, S aureus характеризуется низким базальным уровнем кортизола в период обострения и длительное время в катамнезе у 29,8% детей раннего и 11,4% - школьного возраста

4 Направленность изменений обмена коллагена зависит от возраста ребенка, степени тяжести заболевания, вида инфицирования возбудителями перинатально-значимых инфекций У детей раннего возраста в период обострения АД замедлен метаболизм коллагена, а у школьников -преобладают процессы биосинтеза и ускоренного оборота белка

5 Дифференцированное назначение лечения (базисное, базисное в сочетании с топическими ГКС, базисное в сочетании с комбинированными топическими средствами, содержащими ГКС, антибактериальный и антимикотический компоненты) детям с АД в зависимости от возраста, степени тяжести, вида инфицирования способствует сокращению длительности периода обострения, нормализации базального уровня кортизола и показателей обмена коллагена, увеличивает частоту наступления ремиссии и улучшает прогноз заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предложенный алгоритм обследования и лечения детей с АД позволит практическому врачу определить рациональный объем обследования и лечения детей с АД в период обострения и ремиссии заболевания

2 Исследование глюкокортикоидной функции надпочечников показано детям с тяжелым течением АД, протекающим без ремиссии, наличием других тяжелых аллергических заболеваний

3 Детям с АД с низким базальным уровнем кортизола показано наблюдение эндокринолога в период обострения заболевания и в катамнезе

4 Показаниями для проведения системной терапии ГКС коротким курсом (57 дней) в суточной дозе 0,8-1,0 мг/кг у детей с АД являются тяжелое течение заболевания, клинико-лабораторные признаки надпочечниковой недостаточности Остальным детям достаточно назначения топических ГКС или комбинированных топических препаратов, содержащих ГКС, антибактериальный и антимикотический компоненты

5 Показатели метаболизма коллагена (СГО, ПСГО, соотношение СГО/ПСГО) могут использоваться как критерии оценки степени тяжести и прогноза АД у детей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Реабилитация детей, больных атопическим дерматитом, с учетом сопутствующей патологии органов пищеварения /ИИ Лисовая [и др ] // VII Конгресс педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее» Материалы конгресса Москва, 2002 — С 288

2 Состояние системы пищеварения у детей с атопическим дерматитом /ИИ Лисовая [и др] // Материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов — Ижевск, 2004 - С 364-366

3. Морфологические и функциональные характеристики тромбоцитов у детей с атопическим дерматитом / Н.И. Пенкина, A.M. Ожегов, Т.В. Ларина, И.И. Лисовая, И.И. Балаболкин // Журнал «Морфологические ведомости». - 2005. - № 1-2. - С. 115-118.

4 Особенности глюкокортикоидной функции надпочечников у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с перинатальными инфекциями / И И Лисовая // V Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» Материалы конгресса Москва, 2006 - С 96

5 Особенности обмена коллагена у детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с инфекционными факторами / ИИ Лисовая [и др] // «Актуальные вопросы биологии и медицины» Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов - Ижевск, 2007 - С 117-119

6 Особенности пищевой аллергии у детей с атопическим дерматитом и рецидивирующим обструктивным бронхитом /ИИ Лисовая [и др ] // «Актуальные вопросы биологии и медицины» Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов - Ижевск, 2007 - С 58-60

7 Синдром цитолиза у детей раннего возраста, госпитализированных в стационар /ИИ Лисовая [и др ] // «Актуальные вопросы биологии и медицины» Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов — Ижевск, 2007 - С 49-51

8 Обмен биополимеров соединительной ткани у детей с атопическим дерматитом /ИИ Лисовая [и др ] // Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Москва, 2007 - С 138-139

9 Клинические и лабораторные особенности атопического дерматита у детей с низким базальным уровнем кортизола /ИИ Лисовая [и др ] // Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Москва, 2007 С 139

10 Динамика показателей обмена коллагена и глюкокортикоидной функции надпочечников у детей с атопическим дерматитом на фоне лечения // Труды Ижевской государственной медицинской академии — Ижевск - 2007 - Т XXXXV - С 112-114

11. Сравнительная характеристика обмена биополимеров

соединительной ткани у детей раннего и школьного возраста с атопическим дерматитом / И.И. Лисовая, Н.И. Пенкина, П.Н. Шараев, А М. Ожегов // Журнал «Морфологические ведомости». - 2007. - № 1-2. -С. 186-188.

12 Лисовая, ИИ Диагностика и лечение атопического дерматита, осложненного хроническими инфекциями, у детей учебное пособие /ИИ Лисовая, И И Пенкина - Ижевск, 2007 - 22 с

13 Лисовая, ИИ Профилактика атопического дерматита у детей инф письмо /ИИ Лисовая, Н И Пенкина, М В Бочкарева. - Ижевск, 2007 - 24 с

Список сокращений

АД - атопический дерматит

ГКС - глюкокортикостероиды

СГО - свободный гидроксипролин

ПСГО - пептидносвязанный гидроксипролин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Ig — иммуноглобулин

CMV - Cytomegalovirus

С pneumoniae - Chlamydia pneumoniae

С trachomatis - Clamydia trachomatis

H simplex - Herpes simplex

ISAA.C - International Studi of Asthma and Allergy in Childhood SCORAD - Scoring of Atopic Dermatitis T gondii - Toxoplasma gondii S aureus - Staphylococcus aureus

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 26 09 2007 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 1587

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, I, корп 4

На манифестацию, обострение и, в целом, течение АД влияют многочисленные факторы [11, 92, 240]. По мнению ряда авторов формирование атопического фенотипа может происходить уже в антенатальном периоде под воздействием таких факторов как вирусно-бактериальные инфекции, гестозы, избыточное поступление аллергенов с пищей, профессиональные вредности [49, 167, 181, 193, 210].

В исследованиях последних лет появились сведения о частом инфицировании матерей детей с АД возбудителями перинатально-значимых инфекций (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, микоплазменной) [32, 44, 61, 138, 214]. Результаты обследования свидетельствуют о высоком уровне переносимых вирусных, бактериальных, кандидозных, протозойных инфекций у детей с АД [20, 50, 238]. Особенности течения АД, ассоциированного с перинатально-значимыми инфекциями (цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, микоплазменной) не исследовались.

В патогенезе заболеваний, в том числе АД, состояние иммунной и эндокринной систем играют ведущую роль [21, 37, 55, 73, 224]. Исследованиям базального уровня кортизола у детей с АД посвящен ряд работ [135, 173, 117]. Они свидетельствуют как о низких, так и высоких значениях гормона у детей с этой патологией. Состояние глюкокортикоидной функции надпочечников тесно связано с обменом коллагена, которым богата кожа. В ней содержится более 40,0% этого белка [62, 149]. Изменения обмена коллагена выявлены при различных заболеваниях [56, 158, 111]. Показатели обмена коллагена используются в клинической практике для оценки степени тяжести патологического процесса, прогнозирования исхода болезни [100, 158]. В доступной литературе мы не нашли сведений о метаболизме полимеров соединительной ткани у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами.

Ранняя манифестация заболевания, тяжёлые формы АД, протекающие длительное время без ремиссий, являются причиной повторных, длительных курсов системной и местной терапии ГКС [102, 109, 152, 212]. Однако, до настоящего времени не проводилось комплексного исследования влияния этой терапии на синтез глюкокортикоидов, обмен, коллагена у детей с АД, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основе изучения глюкокортикоидной функции надпочечников, обмена биополимеров соединительной ткани у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами, совершенствовать методы лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1., Изучить клинические особенности течения, АД у детей раннего и школьного возраста, ассоциированного с CMV, C.pneumoniae, H.simplex I с типа, T.gondii, S.aureus.

2. Исследовать базальный уровень кортизола у детей раннего и школьного возраста в зависимости от степени тяжести АД, вида инфицирования^ периода заболевания (обострение, неполная ремиссия и в катамнезе через 6 и 12 месяцев).

3. Исследовать показатели оксипролинсодержащих соединений СГО, ПСГО, соотношения СГО/ПСГО у детей раннего и школьного возраста в зависимости от степени тяжести АД, вида инфицирования, периода заболевания (обострение, неполная ремиссия и в катамнезе через 6 и 12 месяцев).

4. Оценить эффективность различных методов терапии (базисной, её сочетание с топическими ГКС, базисной в счетании с комбинированными топическими препаратами, содержащими антибактериальный, антимикотический компоненты и ГКС) у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые, на основании клинического изучения показателей глюкокортикоидной функции надпочечников, обмена соединительной ткани, были получены данные, указывающие на значительные нарушения синтеза кортизола, обмена коллагена у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами.

Установлена зависимость показателей кортизола и обмена полимеров соединительной ткани от возраста ребёнка, степени тяжести течения АД, вида инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций.

В катамнезе у детей с тяжёлым обострением АД, ассоциированным со смешанным инфицированием патогенами перинатально-значимых инфекций, S.aureus, формированием хронического течения заболевания, длительное время сохраняются низкие значения базального уровня кортизола и нарушения показателей обмена коллагена, сопровождающиеся в младшей возрастной группе процессами замедленного, а школьного - ускоренного оборота белка.

Впервые дана клинико-метаболическая оценка эффективности применения трёх методов терапии (базисной, её сочетание с топическими ГКС, базисной в сочетании с комбинированными топическими препаратами) у детей с АД, ассоциированным с инфекционными факторами. Показано, что применение комбинированных топических препаратов способствует более быстрой положительной динамике основных клинических и лабораторных проявлений тяжёлых форм АД у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработан алгоритм обследования и лечения детей раннего и школьного возраста с АД, ассоциированным с перинатально-значимыми инфекциями в период обострения заболевания и восстановительной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

Однонаправленный характер изменений обмена коллагена в сыворотке крови и в моче позволяет использовать этот метод, не прибегая к инвазивным методикам, для оценки степени тяжести, прогноза, что особенно важно у детей раннего возраста.

Низкие значения базального уровня кортизола в сочетании со сниженным оборотом коллагена у детей раннего возраста с тяжёлым обострением АД, ассоциированным со смешанным инфицированием, являются прогностически неблагоприятными.

Тяжёлые формы АД, ассоциированные с инфекционными факторами, сопровождающиеся клиническими и лабораторными признаками надпочечниковой недостаточности, служат показанием у детей раннего и школьного возраста для проведения курса системной глюкокортикостероидной терапии. В других случаях показано применение топических ГКС или комбинированных средств наружной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения для детей раннего возраста, гастроэнтерологического отделения, консультативной поликлиники Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», муниципальное учреждение здравоохранения детская городская поликлиника № 1 г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Атопический дерматит у детей, ассоциированный с хроническими инфекциями сопровождается значительными нарушениями глюкокортикоидной функции надпочечников, метаболизма белков соединительной ткани, выраженность которых зависит от степени тяжести течения заболевания, возраста пациентов, вида инфицирования.

2. Длительно сохраняющиеся нарушения глюкокортикоидной функции надпочечников и метаболизма коллагена характерны для тяжёлого обострения АД у детей, ассоциированного с инфекционными факторами, и хронического рецидивирующего течения заболевания.

3. Использование алгоритма обследования и лечения детей с АД, ассоциированного с инфекционными факторами, позволит улучшить прогноз заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации доложены на: VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002); III Межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, 2003); IV Межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, 2004); V Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2006); Республиканской конференции педиатров (Ижевск, 2006); на объединённом заседании проблемной комиссии педиатрического факультета и кафедр педиатрии, детских инфекций с курсом детских болезней, ФПК и ПП, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии; VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 1 информационное письмо, 1 учебное пособие.

1. АД у детей раннего и школьного возраста характеризуется высоким уровнем инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций (63,7% и 82,8%, соответственно), S.aureus (86,7% и 45,5%, соответственно). У пациентов преобладает, смешанный характер инфицирования патогенами перинатально-значимых инфекций (42,5% и 51,4%, соответственно), обусловленный, преимущественно, двумя видами возбудителей — сочетанием CMV и pneumoniae (56,2% и 27,3%, соответственно группам).2. АД, ассоциированный с хроническими перинатально-значимыми инфекциями, характеризуется тяжёлым течением заболевания, высоким уровнем сопутствующей патологии как у детей раннего, так и школьного возраста.3. Тяжёлое течение АД, ассоциированного со смешанным инфицированием патогенами перинатально-значимых инфекций, S.aureus характеризуется низким базальным уровнем кортизола в период обострения и длительное время в катамнезе у 29,8% детей раннего и 11,4% - школьного возраста.4. Направленность изменений обмена коллагена зависит от возраста ребёнка, степени тяжести заболевания, вида инфицирования возбудителями перинатально-значимых инфекций. У детей раннего возраста в период обострения АД замедлен метаболизм коллагена, а у школьников -

преобладают процессы биосинтеза и ускоренного оборота белка.5. Дифференцированное назначение лечения (базисное, базисное в сочетании с топическими ГКС, базисное в сочетании с комбинированными топическими средствами, содержащими ГКС, антибактериальный и антимикотический компоненты), детям с АД в зависимости от возраста, степени тяжести, вида инфицирования способствует сокращению длительности периода обострения, нормализации базального уровня кортизола и показателей обмена коллагена, увеличивает частоту наступления ремиссии и улучшает прогноз заболевания.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный алгоритм обследования и лечения детей с АД позволит практическому врачу определить рациональный объём обследования и лечения детей с АД в период обострения и ремиссии заболевания.2. Исследование глюкокортикоидной функции надпочечников показано детям с тяжёлым течением АД, протекающим без ремиссии, наличием других тяжёлых аллергических заболеваний.3. Детям с АД с низким базальным уровнем кортизола показано наблюдение эндокринолога в период обострения заболевания и в катамнезе.4. Показаниями для проведения системной терапии ГКС коротким курсом (5-

7 дней) в суточной дозе 0,8-1,0 мг/кг у детей с АД являются тяжёлое течение заболевания, клинико-лабораторные признаки надпочечниковой недостаточности. Остальным детям достаточно назначения топических ГКС или комбинированных топических препаратов, содержащих ГКС, антибактериальный и антимикотический компоненты.5. Показатели метаболизма коллагена (СГО, ПСГО, соотношение СГО/ПСГО) могут использоваться как критерии оценки степени тяжести и прогноза АД у детей.