Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-лучевая и функциональная оценка состояния стоп у больных сахарным диабетом

•1 19 г; /ц л

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научно-исследовательский институт медицинской радиологии

На правах рукописи

КОЛЕСОВ Виталий Юрьевич

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СТОП У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск, 1991

■■'О . * :

> у' \

-IV.

Работа выполнена в Рязанском медицинском институте имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор В. И. СКОТНИКОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. И. ШЕХТЕР, доктор медицинских наук Ю. Г. ЕЛАШОВ.

Ведущая организация — Российский эндокринологический научный центр РАМН.

& Я

Защита диссертации состоится « » ' 1992 г.

11

в часов на заседании специализированного совета Д 001.11.01 при

Научно-исследовательском институте медицинской радиологии РАМН (249020, г. Обнинск, Калужской обл., ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исслсдова-тельского института медицинской радиологин РАМН.

Ъ1 , марта

Автореферат разослан « » / ]992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

В. А. КУЛИКОВ

,», .О««

гдел

цлаций."

. СЕЦАЯ 1А?АКТлРЮТуУА РЛГОТУ 1сть лсслолоту-ття. Заболеваемость с&харшгл даабетом с каг.~

:л годом увеличивается и составляет в развлтнх страдах 1-5^. от пулящш / Л.Дяшсов, 1979 /. Б связя с этим, а таглэ из-за увелл-кня лродол."желълостл глз:П болыпдс сахарншл дата бе гон отмечается ащешго озоудастых, нейродсстро^аческах и костно-суставних арояпла-й длабзта, в тем число я так называемого синдрома дяабс .лчес:-:о" огн. Дакки,1! скнцром передпо прпзоди? к ампутациям конечностей, оЛглЗ янв-алядностл болышх, что б значительной мзро обусловлско зутстихе:.! когдкезскэго подхода л ехззшп проязлеллД различного ::а-=стера, встрзчшплхся и стопгх ''эльнгсс (теля«? длабэтом. 2 лл?~ гурэ, созэрзеяно справодшсо, указываегся к а зрахжпзегг-э отсут-злз дафтЬренплросашого подхода я оценки различных патогенотлчео с гТактороз с:-вдрй.:а даабзтическоЗ стопи з лечеблоГ. лрактлко . иИ.Яалшшп, Б.Н.Газетов, 1323 /. К солглента, з дралтлг.е коред-I случаи остбоз в диагностике л лечения длабэтлчэско:': остооаргро-

/ д гкойно-носпалгголышх ослойнегап!, длабзтлчесло:* ггреш / Ю.СЛДарэез, ЮЛЛ.Чубаков, 1С76; Л.Ляллон, ¿¿56, : Н.. 1336/.

Улучпеяле результатов лечолля подобных ослогленл;" езлзаао с раз х:о:ние::сной диагностикой синдрома длабетлчеехой стопи, а ср:: гожазщих глойго-некротлческэз: изменениях - с предельно возлх:-сохраненпем опорной с/ункцил пораженной конечности / \;л:ла:сц;-гг соазт., 1975; В.7!. Стручков л соавт., 1976; А.З.Ррлгорлн, .Оганесян, 1979; А.И.Калтгош, Б.П.Газетов, 1336 '/. Не смотря на значительное количество работ, посвязенкш: лробле-здабетлческоц стспк до настоящего времени недостаточно изучэкк

агоотЕошенпя кепду т-якроаппгопатзвй и г.такроалгиолатзей, час?9?ь гакалыхлноза -артерий л его. влияние, на кровоснабжение стол, длс-

1белышт. остаются вопроси вяювшя .ангпопатий на изменения в

■ях л суставах стол яря сахарком диабете..Ее разработана длу^е-

;шльная диагностика длаботическо:"" остеоартролатян, особеякосп

её течения. Далеко но вое парсдектщшыз лучевиэ матодряц использ; ются при оценке состояния стоп у - больных. сахаршгд дпабзтЬы. . .. Цель к задачи исследования. Целый настоящего исследования..явдлос - изучение характера и частота, изменений в'-стопах у больных-сахарные диабетом, выяснение 'взаяшотногхзшп ■ краду сосудистой и -кости патологией, повшз^лиэ эффектЕЕНретЕ раппеЗ дпагоносиш;, контрол ' за ''лечением, и щюфшжшка деабетачесЕой. стопа, •':•'-..' :•; . . ' ' Дея реализаш'."!'посшавлешой дели предстодкэ'' рспггь слэдуади задачи: - разработать рацдоналъннЯ .комплекс дкатносшчеciax иорэ прлятий по максимально. раннему выявлойиз) изменений .в стопах, у- tío пых сахарным длп.ботсгл с'.опроделеннец ¿хатоген^тпчзского

C'esTgvh^'"" ■ '. . '.'..

проанализировать -характер н частоту' подобных в зави-

симости от возраста, пола, тагестд. а .аьнос^а забодзрдЕзя;

- провести сраЕхш?елщ/о оценку ряда даахгоэтачо¿¿ах слодж;

- изучать ■состояние сосудов стоп ц-ьакрбцарч'ЛЕтораро руйцз. в я • взааиоотнагвшш с 1:астио^-сустат:тг:.д jpMsae-Hsen; ■' , ......

- проанализиро^ть> ранстёнатогЕ^ г;ос •цо-сусгавчого ennapcsa- стон- у сагархсд д^Ьгш» опрздо-•js2sb раннпа-Е дой-олохзр дй^п^^рЬзггодссог^'чси^с .czzzzcuzi .. £0АП, ■ Еосгалдтеш^д:-.!!' дегенэр^тдгдг-дцсгр^зчсск^: ЕЗМЗПОКГ£; •.

- на основгшгсssssggatte• дзнзж . и данных», полученннг ссссздаванйя,' ошсать'' пэдрй&з к&ргску даабег'ичес:^" стопе.-." . •••v-Á.'. - '**•.' •'"•'•/

Научная козхагдЛ.Впатзххд;прЬвэдэпо'¿оэдлексЕое.ЕлпнщкндучзЕзе а функциональное :'ссс»"эдоЕа2::э'стоп у ,больше: 'сахарша/дзабзгсл, позволяющее выявить у больного прэобладашдае сз::апенйя п. опрдде .гить ех характер.- '"v; J;-.-!;''•''■ .-'V У-'' ■ ■ ■■'.'.'.".■"'" 2. Бпервне оплачено отчетливое лразЕггяа' каруизшя ■ ьедрогс^т^дя--'дпп в' стопах больных сахарнш'-ДЕаййтса кззазпепглз oír возраста,'■ пола больных i типа адболавайлядагэ "при небольшой продолжительности диабета / до 5. лет'./, a ^aic.is -йаз-клЕштаескоп сиыптоматш;

3. Показано,; что сосудастиз д неэрологичосгаю нарупенпя продаост-вуй* ■раз5!гш>- яотгшЬ* •датояогап. в. стопэ. • ••• .

4-.- Вазрзботап 'вопрос дзгёйэрзнцЕазьноЗ дяагностзкд ДОЛИ с" остеогдге-

л37011 ¿топи. "", ' ; ' ' ''

Освовшш ттотготтйсття*„"р-эдюЬ7^'уа яа.зантн'у. ■ .

I. Свосзрс1:Ьнаап- л -рзшшя Диагностика синдрома диабетической стопы трзбуёт ххглплодсвого исследований, дозволящего оденьгь сосу-дастна нарулспля с 'учетом 'дперовдркулягорзьв:, неврологических и КОСТПО-СуСТДНПИХ ПС1'.г2ЭНП2.- .

2- • Ксгяпгскодоэ г-йшйо-л^згоз чсслэдог?!^ стоп у бэлыдс:

шлл. прой^йОкгге" д::ас'з;-гчсспо:: г.*?л:рогЕптоп:тг л пглгадаг ;; ггл:ог~

■и В Зязгйоеггкэ гдпебаичрохаг штглопатп'г о'бьсктлзшглп г. ЕЕСОКОПП-уиц ¿¿пплгл; лттагпо т'стойглл..

5,- Рентговогра&я в-^огацтакснс::- исследования стоп ярд еаларг-юм-тдабств ЕОЗЕОлгэ2>висяаэаться 'о хзрактэрз хсосгно-суставннх злопе-

течения процесса, скехшгь э^Ьктлвиость лечлшя. Пгакгэтпсуря^г^етст-Ьс?^- I. .Разработан рацлснслъпкЯ жатностичес-

. каящегл • лучэвюс п фуяпщоЕадьннх' ке*одак,- гатори* позволяет Ггочш:гь.хауактйр'я. степень .внрзсэнноста тлещпхея изменений в :топах -болшпе сахарт-цлд-стСзтом-.и*'выявить наиболее "валике' из вех, 1то да&т ^оз::ашость провести болеэ.опйзктявлое лечение .т его

контроль. ' - ' и '-•"'-.

^работанпие•'даи^рзшщажш-дайгяостачоскиэ кр^терж дпабет::-гёскй?. остеоартровагда, .воспалп-телыт 'л логенератпвло-дистроепчес-зсс лорзгеннй костйой;'тгана -способствует более равней и точной ях гдагностзкь:, . ■.•• ';•'•.■ 1

. Рэзультахг ■ изучения- обызвествления артертй стоп дают возкогсяость "чдтавать•.'его"Влшшз'е-в одеихсе, состояния•кровообращения, стов.

4. Техническая простота, удобство в работе ирздгагае^ого устройства для определения оптической плотности рентгенограмм позволяет ьпрско использовать его прз обследования больных с костной ггатолошеГи ,

ЛптутбГ'Жд работа п вяоцпентто в ггтактпку. -Диссертация апробироваа ка соб:.:остноё научной конфэрзвдш: сотрудников кафедры -онкологга i курсс;.: лучевой диагностики к лучевой терапии, факультетской тара-гглл, госпитальной .хирургии, патологической анатомии с курсом су-ХьбщИ ксдшшцц Рязанского иедащшского института им. акад. И.П.1 лова роптгенорадиологического отделения Ряз'чекой ойдасиюГ; кж хпгёскол болыкцы / 1991 /. ..лторггде ; .'ссертацпЕ долоаены:

- lía cob.\iocTiiLK научно-практических конференциях кафедры онколоп: с курсом лучево:; диагностики 2 лучевой тершш Я рештенорадаоло.-ческого отделения Рязанской областной клй-иязшзп больтпщн / ISS"/

ТС-!,- T<1r¡.-, 7ОО0 /• .

- на иеговой Eayüüo-npdí3CT3Ci;oii кон«ерзшс=г рзнгзно^зд^одого!. ГяьааскоИ области / 1337 /;' ' ■

- на пон^зроаця* uozoxvz ущецх ряз^недого ыедшеас^зго Епссдтгга izi, аксд. И.П.ПаЕлова / ID38 /; • '

- ка заседай^ Рлзанс:;ого отделения Всэросрпйсдого общества рзн генорадлологев / I53S, 193Э, 19Э0 /. ' .

В ходе работы над ЕГ"1сертац«ей било сделало рационализаторское продла~еш1е: "Устройство для определения оптической -шгатностн костной п мягких-тканей По рентгенограмме" - принято г. зспольэо-т • закню Рязански медицинский институтом им. акад. й.Й.Павлова / 840/.. Результаты исследования, внедрены тз практику работы ка-" йздрк онкологии с курсом лучевой .диагностики и лучевой терапии . Рязанского медицинского института им. акад. К.П.Павлова, ис'аоль-

¿¿тотся в работе ревтгенорадиологического, эндокринологического, . i iv ' хирургического отделений Рязанской областно": клинической больницы, Рязанской областно!; консультационной поликлинике-, рентгенов-

ckíix ¡'аблюто^ РязакскоГ ouvcr...

По темо длсс>. ртаплл onycssKoruus ^ тнбог.

пб^рч ;г структура тпбот;;, "лссзртлпнл гс. 12 J стг.л::';\г/

-ащлноптсного толста. Ола состояв гз зведскл.:, обзор:-, •.сзультзсоз собствзлггп: нассгг'снл'., заклл'-лпя, вкводоз, с:::"/:.. - .-юльзовапыоЛ ллгоратурл, пртто-.эп:.-.. Работа ' :

Г'ЯГС.'.с; л -12 схстххт'Я• 2 с::¿TfограГллзс::о:1 углза'.'-.I-I "•". .:. •течостзотко ; :: - парубзлгол .Trepar;'г д.

(ЮД^НДШЕ P.'i'OJU iwww л f-v Результаты глбзтг. основал;.' -

ледозаякк 264 бсльллх сахарл::м лдаезтел, яэлодл-лллгя на Рязанской областной елиегисеой болыллп. "ар^:тзр ггглэ::-.» п:\ ~ топах изучался с яоуоцьа ломллекса лучзвлх л 'Тунгзллоналън:::;. ов лсследовашя. Для оценки состояния лрулннх л ерзлллн арторл'?. ударного кровзналолпопля нллллх кокечносте" использовалась ра'пя голене" и стоп, терлогршрля нпзних конечностей, по покаяниям / прл возпнпнозетшд прогресслрувщпх гангрэлозпкх изменен::: л стопе / - артерлогра^ля нлгэлх конечшихий.

Роозазогра^ля голене:"' л стол проводилась на 1-х гсалзлзлзг. зрякльпошоучем электрокардиограф 2ЯКАР-4, хачесгае^ппя :озазогракм л количественная обработка результатов ооуд-ззтлллллсь ) общепринятой методике / вычислялись: рзогра^пчееллг индекс, ам-'.'тудио-частотнп?" показатель / ЛЧП /, рзогрзГячесхл:4 ко:-л'.т':лг:ан-г ' ЮО /, врем? распространения пульсово? волны / О. - а /.

Тергдогталля ш:л.нлх кокэчносте.'* проводилась на отзчестззллол ллозлзоре "3-03 после 20-ти шнутно:! адаптация больных rpi: т:м-ратурэ помещения 20 С. вычислялся длстальнэ-прокслмальн:;;; гзадл-:т температура /д"1 /.

Лртерлограчля нллнлх конечностей осуществлялась путем чг^с-э::ио:1 пугкгсвг бедренной артерия л введения 20 г,к тряподаровонно-о контрастного вещества.

7 12 больннх впйолнено контрастное залолненлэ сосудов отел,

- 6 -

аудированных вследствие диабетической гангрены.

Для оценки состояния микрсциркуляциц стоп проводилось радио-нуклшщое исследование тканевого кровотока стоп с Ь/аГ и Хе /.методика / е капилляроскопия. Оценивались; период полу-

выведения радаойарлацевтического препарата из тканевого депо и остаточная его активность через 10 ыин, а при капилляроскопиа -капиллярный фон, состояшо видимости капилляров, их количество е-поле зрения и ооша, состояние кровотока.

С целью изучения состояния костно- суставного аппарата стоп произведена рентгенография стоп в пряиой и кос_ас проекциях, как стандартная, так и с использованием безэкранной техники, элект-ротентгеног^лфш, изу-.^ше ректгенограш о-оптическим увеличением изображайся, эталонная рэнтгеноденситоаетрия / определялась в условных единицах оптическая плотность дастальных ыетаф1зоа I плюсневых костей Л

ИспользоЕалзна методики и количество обследованных представлены в таблице В I . . ■ •.

л/ц

иЗтодшиХ исследовался

К-во обследованных

1. Стандартная "оантгенограйхп - - . стоп в пряной и косых проекциях

2. Рентгенография стоя баз уснли-. вящепс экранов

3. Электрография стся

4. РеЕтгенод&гсатшшгрпд

5. ' Радионукдздное исследование тка-'

невого кровотока стсд

5. Кап&лляроскошя ' ' ' 7. Реовазография стоп и голеней 3, Теряографзя киених конечностей . ' •

.V

9. Артерпографш низших конечностей "

10. Наливка контрастный вецзствои арте-

37

239 20 123

58 . 52 .78

- ? -

рий а'шутлривашш: конечностей

Неврологические пчрупгпяя вшпитлась клиническим обследованк-

зм.

Статистическая обработал каториала проводилась методом иатегга-гаческого анализа с рассчетсм 1. - критерия по Стьюденту. »о^рктятн,пор-ледо?пгтя, 7 105 человек / 39,1^ / на рентгенограм-1эх стоп выявлены прзпакд кальщпюза артерий различной вырален-юсти. 7 ряда больных отмочено болоо раннее обызвествление собст-¡ентсс артерсЛ пальцев, чем глубокой подошвенной артерии. 3 1,8% [аблвдалпсь свергксмплекгныо мс.чшпзснезые кости, симулирующие кадь-ннированнуз подозванную артерия.

У болышл с кальпинозсу артерий стоп чаще наблюдались трзЗнчес-е язвы, ДОАП,' гаягрэпа.

Даннно рзовззогра^пи и тер.:ограйш пнгвих конечностей у большлг альцинозом артерий стоп выявили заштное снижение кровообращения, л анализе рэовазогратгл отмечено более выраленное снизениэ ашли-№ сисголичои^пх вол:;, згла-г^ття и исчезновение дополнительных га. Количественный анализ показал достоверное снижение показате-1 в группе болышх- с обызвествлением артерий: свикение реограал-зкого индекса, амплитудно-частотного показателя, удлиннение Брега максимального систолического наполнения - реограйгческого ко^>-шента и времени распространения пульсовой волны,/ см. табл. .'' 2,3/

Таблица ¡12..

Пределы колебаний реограйических показателей у больных ахаряш диабетом с обызвествлением артерий стоп и без такового / возраст старше 50 лет /

улпа обследованных Ш АЧП Л 100 0- а

льнне сахарным- диабе- отн. ед. % сек.

м с обызвествлением .0,12-0,77 0,15-0,94 9,7-22,0 0,18-0,27 ртерий / и = 27 /

0,35-0,37 0,45-1,1 . 8,0-16,5 0,22-С,

Таблица 3

Cjicne показатели реозазограьа' у большие, саяарнш в сгарге; '30 ле* с обызвествление;.!

стоя и без такового - .

j г;-;::;... с^зледоваьнк:: Статсстпчвскиб HI АЧП 100 Q - а

показатель отк, ед. % сек

,14,0 0,24 0^574. 0,0033 0,01- 0,0Г*

К,в 0.Г1 0.Я37 0,0041 0,01 0,01

12,С 0,27 0,551 0,005'

12,0 . 0,27 0,609 0.00-3S

"с:: тер:ог?£,л:чес1;си осалздоЕазж в группе с обгзваствлекдн стоп нормальных тегриггрклл .нг охгзченз, во II группе сез ¿-.альдпгхзза / у 5 падпззтоз гаргсЕа ц»!да Еорь^льдэ^ч Торго-ьотрочаласъ как ъ I, тех: к во II группах / 3 а 6 со--ггв^гстеоннс /. при сзличестганЕоЗ обработке данккн .тепловидения zocTOssjEoe- снижение / >Р. < С,05 / дасталвно-прокси-градиента reaaapasyje./ /. Значение его,в I соста-= I.SI 2 1,73; '., + m - 0,306 и 0,425, то есть набшь соответствие термографических к реовазогра^ЕЧЗских данных. При заполнении контрастный веществом / мелкодисперсная soглад взвесь сернокислого сарпл / артерий стоп конечностей с нчльцпнозс.'."', агшутяровааннх вследствие прогреесирования дза'бети-~зс::э". гаигмик! выявлялась-грубые иг :енкпш в нес: многестввЕШ»

.-"ззоотвлс — и =30

I:; v:- -иг. салатным .гглЗггзл. с осызвэстгде-.- v:-. ;.стоп / к — 27 '

Ы 0,45 0,54

t ^ 0,045 0,043

? 0,01 0,01'

Ы' 0,43 0,5

i И1 0,035 0,04

' Р 0,01 0,01-

0,53 . 0,59

0,04.. 0,044

0,35 : 0,71

0,041 0,045

Гзяультату ;;соледовэш« позволяют распиливать «еднасклйрс::

стоп как распространенное ссло-яенпе сварного дл-сет:-.

:а*.роаэтиогатга /, которая гпжвоззт к заг.е?ксмучЕиг7с~!пнэ крс^с-

хздонпя в стопа", а бессимптомно аротекасцп!! кальцинот артегд.1

згтх конечпостз:" глк "а::трр г;гска оз&хзиошяес соро.~е

Учитывал ''от котлонт,- что апсокая частота а тязесть

■ «оргзэниЯ гпглкх. конечностей у-больных сахарны:: диабете.-« с бус

лэка тгк:-.:е сдецяф'лесяш Еори.:внием кепшияроз, состояние их

о изучено тетодотл капилляроскопии. Исследование капилляров ::ог

ых валчков 1-11 пальцев стоп у подазляпцего большинства пгпг.Э:;

, з этлюте от лиц контрольно? грушзы, выявляло помутнение Гсч

ительное } уднэнле видимости капилляров, депорт,: цда ил, угоро-

29 я.сулопав артериальных колен л.расширение яенозгых. ч^сто о-

зчае.ч «¿Йкроаневрззм.. Кровоток виден был плохо, а где его у;:аг

ь проследить св чаще зсегс. был равномерно г.едленши, отличался

этошостгз./ см. таблицу 4 /. ,

, Изменения 1лпг.родарзуляпзп з сгошл ¿олхныл-сахару™ тг»бетс^ по данным капилляроскопии / потише. валики 1-11 на'-ьцез /

Пглзнак

и-в о ■ на&тюдекий.

',.* ОТ ОС'Лг"

¡менекпе црозрачносги капилляр-)Го дона / помутнение, мутный

¡стоянке видимости капилляров: решая видимость

:охая ■ видимость

идение видимости

.тичество калилляпов з иоле, енпя: 10-20

0-30

<Ю

14 2621 23

¿о, ~

20, С '-'0,4

ленение оормы капилляров 13ЕИтые и де^югяпрованные горш /,-

>с.тоянзо кривотока: ровоток пг претенгзабтся

л

--16,1

О А

равномерно <5ыстр£5 кровоток

13

25,0

разнсиесио кегкегаий кровоток

'Лзменение артериальной часта капилляров:"сугеппе

-.1

г

'оаслп'рвкне

укорочение

16 2 12

:змеЕ£.С1е венозной части

лиллчров / расширение / личие уиЕроаневшзм

42

• ео,7

55,8

29

С далью уточнения состояния хшкроциркуляции такие проводилось радионуклидное исследование тканевого кровотока по методике

выявлена отклонения от ноши, лерлод полурезорбции определялся лпзь 7 10 человек из 58, причем средние его цифры составили Г£,£7 мин / в контрольно:' группе 6- 15 шн /, а остаточная активность через 10 мин С4.29/. Нарушение .капиллярного кровотока не зависало от возраста, пола больных, типа диабета. Отмечено достоверное снижение / Г < 0,05 / остаточной активпости по сравнению с чордой у больных с зиервие акявлевтгл дкаботом 'и продолжительностью заболевания до о лег. Таю:;е достоверные разлей выявлены •-,5лду группами больных с калыщкозо:-; артери'' стоп и без такового / средние значения "0,32 и 71-,II:' / и пациентов с неГ.ропатие" к ' без / ?2,03 у. 7",31! /.7 7 пациентов без какал-либо кглоб такие выявлены, хотч и вдоньзд" степени, нарушения капиллярного провотс кн / 7с,21/ /. Исследование, проведенное с Хй дало аналогичные • результаты. В группе из 3 пациентов, у которых отмечаюсь значительные нарушения микрониркуляции в стопа;-:, исследование, проведенное на кистях, дало нормальные результаты.

Таким образом, результаты исследования показывают, что сосудистые изменения в виде.микроангиопатин развиваются уг::е на ранних стадиях заболевания,- до возникновения клинических проявлений спвдрома диабетической стопы. Яабладастся углубление нарушений • тканевого кровотока по мере увеличения продол.дтелыюсти заболева-

Практически у всех обследованных больных

ия от i года До о лет. йри дальнеГ±.»ц течении заболевания разди-ия сглаживаются. Присоединяясь к микроанглолатли, какрсангпсххатля пособствуёт нарушениям тканевого кровотока.. Радионуклздхлл: мзтод вляется выеокоинйорглативным, точным и объективны!.! методом, лозво-газщигл оценить состояние микродиркуляоил л имеет ряд преимуществ эред. капилляроскопии", которая з силу ряда прятан / большая доля объективизма з оценках, невозмоЕисть количественной сценки провозка, :астне тройическпе изменения комн.я ногте' / должна лсполь-завться кахс вспомогательны?! метод;

С помощью рентгеноденсЕтометргш выявлено достоверное схппе-ш показателей о птичек о и плотности по сравнению с контрольно:': зуппс*. / 0,343 усл.ед. л 0,361 "сл.ед. / Е1аиболее шра^вшим ос-юпороз 6i£u улиц старшей и средне" возрастных групп / свыше — . ¡0 лет: 0,237 усл.ед. /. Прослеживалась завлсимостт нарастания '.теонороьа с увеличением длительности заболевания а тящести его 0,269 усл-.ед. при тягало!*-форма и 0,313 при средней и легло": ор;.;ах.диабета /. ^(пиганн- более нязкие показатели оптической лотности в группе с■ калыхивозом артерий стоп / 0,203 и 0.27Q .усл. д. без обнзвествяэния / с нередкой, асимметрией плотностхшх похха-ателе:" / 14 аз 31 /. Визуально различимый остеопороз встречался адко, носил пятнистый характер / у 5 больных /. '

Так".! образом, остеопороз является ранним симптомом пора-г зняя костххоГ. ткани при сахараш длабе'те-л Предшествует возешк-эзехшз спонтанных порзлемоз, с„тесартропатил,- сстесплеллта. 5танойлено, что наиболее частыми симптомами поражения костно-гставного аппарата стоп при ДОАЛ являются:.остеидиз л деструк-¡я / 26 /,- гарпостальные наслоения / 17 /, изменения суставной ян / 7./, визуально различимый остеопороз / ^ J. '.Нами показано, с течение ДОАЯ бхлаает различным и .зависит-от степени зыралсннос-' • сосудистых; обменных, неврологических нарушений.'-7 больнхлх й кроангиолатлел и выраяотшми нарушениями -обмена наблюдается рисе, течение с-'быстро раззлзаащй-ася костяо-сустазххпнл измене-

ллл :л / /. га;,"':.:; г т.::: л.;.'хл. : ":: -л

:л:л. о1дгг,пи& дзотт.уд*"В-;н? г. эстеодпг'гчос^.. знлл, ост.-з-г.-.-ус: :; тллллхлл перлоста без зх;зтавс лзз&ш.' реххарац-.л, -1то ст об •аккгкюстя- дрояессл.

■ !1тг;зш2Я£Г отас.-льпост::, тораздкоста тачегвм зобэдзиош: яв-лллгз..: сзт^оллз о четхикл: кончуреж.склароз л пграоссадьиж- об;;: зиствл.>.\.£Я без летостгльшк х.алогдэна,". .'

с^лхтзльдне трудкозтл представляли случал, когда, наряду с Г.ОСТКО-Сус^ГЛНХЛ-п! ПЗМеивПДЯЖ, ШСМЮСЯ ЕОрЗДОНЛЯ 'МЯГКИХ И'ЛНЬЛ

стог. Ролггонологлчеслоо исследованию позволяет вшпззть, ряд вач-'лл: пзглонендл в «ягкхх тллшг; / калыикоч артерл* , газ з. облает;: хлрллглглл/, а также определить в больканстве случаев характер по-лалйллл костеГ: к суставов. Остзсхлиеляг во всех случаях был вторхл лл:.:, сСусло&зехгяел проникновенно?.: кн';,еггл:л млтхенх тканей стопы па плота, отллчапся влгагл, тордадаым течешхе?;. В дд>яреиглальноГ. , ллгкостлкз ДОАП и остеомиелита стопы ьлделенн ряд моментов пл. табл. Ь /.

'¡'лбллца й

легкая: ~0.а Остзошол.т

ллллл;лл:о ''ллл::-; : л-'л::::.',; пропезеом олаллзадпя

/атзактер костно-дест-рух'.тгвных изменений

Пэзлосталънле изменения

нередко

чаце I плюсне-'Та-ланговк;! сустав л метадиаллзп плюсневых костел

всегда

'"алангп пальцев, пяточная кость, головка Г плюсневой КОСТЕ

часто резко выра-.'леннце деструхстпвко-остеолитические процессы

как правило присутствуют, часто отмечаются в шпсспевых Костях, соседних с дест-руктпвнонзмененнкмп; широко захватывают метадиааиз, часто многослойны

нерезко зпрамены, 'час- чаще и более вы-то отсутствуют ' рамени, в пяточ-

• льтх ¿.остях з' гиде .

деструкция ограниченная, з виде мелких очагов

перлосталыше изменения на ограгш' чешюм участке, примыкающем к йо-кусу деструкции

^ аде тютиче ехпге ллменонил.

иногда фрадленташя с сскиестры ?лелха:е, образованием средних и плотило

КруШШХ _(f]pQTMGi£T03, ииэ-

пдзх губчатуэ структуру

вокальная или ¿о рззко ггрз возлечопич в неизмененная, по типу вновь -цвсс сустава- роз-

• образованной, без супэ- • кое cyzeino вплоть пля • до ДОЛПЛГО исчззпо-

Е'ЗЫДЯ

• очезь часто • бэз еататкого дтгаб-- -

та прзл.ттосгп :<■?. гстрзчаотся

При изучений дэгедэратигно-япстрэ;:гч8схпг порл™с-1г.:-г по слздуялео: дейорляррнсй остеоартроз при сахарном ди?.бэтз досчть черт»: квйтогекной остеоатггросатЕП, что объясняется -

ем и извращением тропили Сустава; встречались уассиггд'.г ирччудл::-вно остэоилты, дз*орл2ди$ суставнкх поверхностей, утслдс?:и:л-: г::-Ггпзой, искривления суставных иовэрхпостей. Гронтще" чгдзаг осгсо-артрозом л остооаргропагие? з таких случаях служат сггаггсмн остес-л дзструлцгл.

обрезом, р^чтгеиогрлйл: л г.с!.ииелснс:; гсилзлэг:?«:.;.. сто": прлчздге:™:: с-ч-зтная рель в уточнении -ai/^j ерл и ннгп-иглг процесса, внб-чрз лечебной «ахтгзз, прогнозировании длк^ лсменеилй, 'контроля "ч'гёзхтизпостп лечэбнцл мероприятий. Пг::с7..ч~а~ кл :-й?зктавного лечения .'.здгггеа: отсутстчг.з нарастания деструкции, .уплотнение перюстаяьпах' налогета?.,' появление параобсальнх" ■ о бнзвэствлонпй. • " • -

При проявлении прогрессирующих гангренозных изтгенешс! да стопе и возникновении показаний к а;ятутапни проводилась автери'о-граспя пораженной конечности. Сна позволяла оценить: уровень ок.-клвзии, состояние магистральных сосудов до места, закупорки," состояние коллатералей, проводимость основных сть^лов голени при окклюзии одного из НИХ. ■ '_•■'.

. Ндязлено, что' чаце всего наблюдалась окплзозия зрт-тлЛ голени в верхней трети;/ чаде одной из лих ./,' репа па б^чрэ;

Секвестрация, йрзгментадия

Суставная паль-

С^пзвэ ствлетпз jpTOpий стой

хоревая лроходпюсть о бе rix основных артерий голени сохранялась pezco. Магистральные сосуды выпе места ^закупорки боли значителен поженены атеросклеротаческим процессом яри достаточной их- npoxö-дипостн. шшэ места окклюзии выявлялась развитая колатера^шиая • сеть. Установлено, что при сохраненной щлходшостй обеих боль-леберг вых apre-psi операция на- голени давала-'торошие -результаты, за^лвлегне культи достигалось первичным.натяпвнаем. Относительно благоприятная ситуация наблюдалась приокклюзии- одной передней: больше берцовой артерии: отмечались ■ 'хороша, коялатерали, обесдечг-эаэдте вместе с задней больпзбарцовой артерией, аиощеК достаток ниЛ калибр, аделгоатниЛ кровоток. При знкугорко' гадюй сальпзбар-цово" артерии ситуация бнла i-reneo 'йдзхопр^гсл, -поскольку ссрлд-

значительно атеросклорозстоскк вженозд, а коллатеральная, cstj» • развита слабо, ' - -

Таких образом, алгпографоя в ко:.тагекспоа'обслодовашл-: диас тической стопы, позволяет сделать-следуйте.рекомендации: Д/ у «За i.ia: сахарным диабетом с наличием прогрессирующих гангренозных изменении ка стопе при окклюзии обоих ьгагистролькнх -артеряЯ'толеи:! рекомендуется ампутация на уровне бедра, ¿/ операции на голзди. с бэльпол вероятностью пзр&чаого ьаз^шлеьигг возмолны при сохранен-ко': .трохостлости обеих артери* толе>ш или заднеч большебердовой иртерип, 3/ при закупорке задней большеберцово? артерии вопрос -делгеэк резаться индивидуально, -а. завнеиглас'ти от.'состоянии.паредш арторц." голени и степени' развитая коллатерадо?./:

Следовательно, для своевременного распознавания1 сандройа : 'диабетической стопы необходимо' иелол£гзозать 'комплекс. ддайюстиче« них методик,. которые позволят-' ойект' сосудасззш изменения,.'в-т< числе .и ;.шкроциркуляторш0, .выявить -неврологическую-с^што^лтику. оценить состояние- костноГ: .ткани.-и глетаболпчгских- нарушений.;С .гт< . ¿«лью рекомендуется '•сяейзгаадГ. •^аыплакс..адроприягой':. 1/. елиничэсш осмотр и неврологическое ксследошние;,'2/ рентгено^йэд стоп-, с.'з

мененлем беззкраююй ■ техники я последующе?; реитгеподекситомотрп-зй, 3/ теркограймя или-реовазог'рафгя ниензх конечностей, при выявление! отчетливых Изменений ■ показала артериографш, 4/ радеонук.лидное исследование ткал злого кровотока, 5/ использование капилляроскопии.

Применение данного комплекса. методах позволило у полазляг-дего бэльЕЯНстла больных' определить - доминирующий фактор в синдром'-ллабзтлчесло.Т: стопи. Сосудлстна изменения в зпде макроашлопата: преобладали в \2%г неврологические в 20,5^; в 17^ сосудистые и неврологические нарупения сочетались б-зз явного преобладания тех или ЗЕЗХ' изменений« .'.'..'..'■■

. "з иалслзнного следует, что комплексное-исследование стол у эльтшх сахарпгл.длабзтем с использованием лучевых и £тнкцпональ-тх пзтоддк:позволяет определить ведущий патогенетический бзктор I .применить необходимые лечзбзке мероприятия. .

' ' •; ' . •. ЕШЗОШ -Т. Кс;го:п.тссное исследование стоп-у больных сахарндм диабетом с использованием лучзвлх д■ бункцлоцальных методик позволяет вчдаллть гедущий;<хаитор .патогенеза,, лрялзпптЗ:адекватное лзченгз л оценить его" ^"эктлглость.. .. - ■ .

2, Аалглрг.^л^дттущщг"; сидероз срздпэй оболочки артерий является яро-гзлекисл.дтбзкпесирй .тишрскагиопает, сопрсволдаотся -;сролсобр.ащэ1г:я'л стопах л дожон" рассматриваться'как фактор риска. злллщзлсд;ГДс ЕорзлелИл» V. ••'.'„• •. .

3. Лд.ас'хтллзсгдл глпероангиопа^ля лредщзстзуе? -развитию мзличяслнх хрегллздлй синдрома днабзтилзелол стопи, приводит к отчетливому. пллзтгл) .катдгл.длрлогэ прссотока- з пэрвлэ- 5 из? заболевания. Пакрэ-алгдегктля, ■ пггссздцнялсьлс г-игирсанглогатхл;- способстзуст ухуд--' лоплэ•планового' пропотела. - • , .. '

а-'§7нзцзон£лыш0. мзтодплл з,-распознавании "сосудистых-ослсляенлй шшиигся -нздезннш л- ансокопн^орлатавшаа, -Артериогра[-йля п комплексяом обследовании большие сахарным диабзтсп^с гкой-но-не-рзтлче(;лфг£»лорагелдлмп ллкнкх конечностей' облегчает выбор

глзлл\льлсго уровая оперативного вмешательства, г- Тлагнллзх ломен?амп, определявйаглг. течение, прогноз и лечебную лллг:лл- при дОАП является степень вкразспностм сосудистых, невролс-лл^гллл л метаболических расстройств в стопе. Рентгенологическое /с л: с лоз "ел е позволяет выявить локализации к' .распространенность ез-: :знокд? иягкях тканях, костях к сустава: стоп, определить характер "'17-х гзмзязнхл:, оценить адекватность и зтбектявность лечен; л.

CZIC0K 0П7БЛ1 ГчОЗ/iHHbCC РАБОТ ПО ELC Д'1СС:ТШГН

1. Облзвестзление артергй стоглпр:: сахарном диабете /'/Советская

I9SS. - ''10. - 0.112-114. Соавторы: Скогаков В.И.,

лт"гозвоь 0.3,, Зулех B.'i.

2. 'лмплексное хгсслздозание стоп у больных сахарив: длабетом // III Взесолзпнл сьезд --ндох:рхяологов: Тезисы докладов. - Тапсепт. i:3v, i- 0.242-243. Соавтор Григорьев G.3.

С. нелстормх особенностях течения дпабэткческо.' остеоартропатли "ядоххркнпнб заболевания и ил хирургическое лечение / Сборам: трудов Рязанского медицинского института ем. ахад. "Л.Езвяога. -■лх-ань. - 19оЭ. - т. 100. - С. 130-13i. Ооазтор Ох-.отнкков B.'.I.

4. "¿.¡згонутллдное лсслздовахаш ¡пхкроцпркуляцпг: в номлеленом обсле-догинд.1 дхабэтячесхо:" стоик // "едлдннсхал радиология. - IS 0.-'1л. - Соавтор!: Окотнхп-.ов З.л., Човлкова Н.З,

'лпхпко-рентгенологпчзское исследование стоп у болыиз; сохсарлхзл диабетом.: Ун\щрмацко1;но-мзтодпческое письмо. - Рязань. - I3SI.-

Зас л '=- 560 Пш. /00- Яу