Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности цитомегаловирусной и НС-вирусной инфекции у беременных и новорожденных. Разработка системы лечебно-профилактических мер

4840185

На правах рукописи

КИСТЕНЕВА Лидия Борисовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И НС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2011

? 7 ШР 2011

4840185

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России»

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Святослав Георгиевич Чешик Доктор медицинских наук, профессор Валентина Васильевна Малиновская

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Васильевна Чередниченко Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов Доктор биологических наук, профессор Алла Александровна Кущ

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится <¿4 »2011 г в ¡¡/^часов на заседании диссертационного совета'Д 208ЛбЬ01вФГУ «НИИвирусологии имени Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России» (123098 Москва, ул. Гамалеи, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития России» (123098 Москва, ул. Гамалеи, д. 16).

Автореферат разослан « 1 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Елена Ивановна Бурцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основы здоровья человека формируются в период внутриутробного развития плода и первые месяцы жизни ребенка. Система «мать - плод» очень восприимчива к вредным воздействиям, в том числе инфекционным факторам (Баранов A.A., 2005; Irgens L.M, 2000). Интерес к проблеме внутриутробных инфекций (ВУИ) обусловлен рядом причин: трудностями антенатальной диагностики, ма-лосимптомностью заболеваний у беременной женщины, отсутствием корреляции между тяжестью инфекций матери и плода, патогенным действием инфекций, их влиянием на показатели смертности и инвалидности (Володин H.H., 2003; Самсыгина Г.А., 1997; Царегородцев А.Д., 2001; Шарапова О.В., 2004).

В структуре заболеваемости детей раннего возраста инфекции, специфические для перинатального периода, занимают второе место после гипоксии и асфиксии в родах, они опасны своими поздними проявлениями (Евсюкова И.И., 2000; Царегородцев А.Д., 2001; Raghu Н., 2004). Персистенция инфекционных агентов в ранних периодах онтогенеза является провоцирующим фактором для формирования иммунодефицитных состояний.

До настоящего времени сохраняется актуальность диагностики перинатального гепатита С и перинатальной ЦМВИ, так как объективные клинические критерии, позволяющие в ранние сроки диагностировать CMV- и HCV- заболевание у ребенка, не определены.

Важное значение в перинатальной патологии имеет ЦМВИ, являющаяся одним из наиболее распространенных вирусных инфекций, приводящих к нарушению эмбриогенеза, спонтанным абортам, плацентарной недостаточности, врожденной патологии плода и новорожденного (Тютюнник B.JL, 2002; Andrei G., 2008; Gabrielli L. & Gaytant M.A., 2003). Для ЦМВИ характерен потенциальный риск формирования неблагоприятных последствий для новорожденного как при манифестных, так и при субклинических вариантах цитомегалии у матери.

Проблема перинатальной HCV-инфекции также сохраняет свою актуальность ввиду ее высокого хрониогенного потенциала, вызванного HCV поражения пе-

чени, степень которого варьирует от минимальной до выраженной с нередким исходом в цирроз.

Особенности течения ЦМВИ и НСУ-инфекции определяются состоянием защитных механизмов макроорганизма, в том числе, иммунной системы и фагоцитоза. В целом сведения об этиологической структуре СМУ- и НСУ-инфекций, их роли в постнатальном онтогенезе весьма противоречивы и фрагментарны. Значительная часть научных публикаций посвящена исследованию инфицированное™ беременных СМУ и НСУ, при этом недостаточное внимание уделяется клиническим аспектам проблемы, исходам и отдаленным последствиям инфекций у детей (Каиг Я., 1999; ЫсПг I., 2004). Решение проблемы СМУ- и НСУ-инфекций требует мультидисциплинарного подхода.

Распространенность СМУ- и НСУ-инфекций среди населения, их высокая медицинская и социальная значимость, отсутствие стандартов диагностики, детального описания клинических проявлений в раннем и позднем неонатальном периоде, а также влияния этих инфекций на последующее развитие ребенка доказывают актуальность научных исследований в этом направлении. Предпринятая нами работа направлена на восполнение имеющихся пробелов.

Цель работы

Цель исследования - изучение клинико-лабораторных особенностей СМУ- и НСУ-инфекций у беременных женщин и новорожденных детей, выработка диагностических критериев идентификации различных форм этих инфекций, разработка лечебно-профилактических мер и тактики наблюдения детей, родившихся у матерей, инфицированных вирусами цитомегалии и гепатита С.

Задачи исследования

1. Установление совокупности диагностических приемов в распознавании СМУ и НСУ-инфекции у беременных женщин.

2. Выявление факторов риска, влияющих на частоту внутриутробной передачи СМУ и НСУ.

3. Установление частоты внутриутробного инфицирования вирусами цито-мегалии и гепатита С новорожденных, родившихся у матерей с СМУ- и НСУ-инфекциями.

4. Установление особенностей клинических проявлений врожденной и перинатальной цитомегапии и НСУ-инфекции у новорожденных.

5. Изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, интерфе-ронового статуса и цитокинового профиля матерей, инфицированных вирусами цитомегалии и гепатита С и их детей.

6. Разработка показаний и оценка эффективности иммунокорригирующей и противовирусной терапии активной ЦМВИ у женщин репродуктивного возраста.

7. Разработка профилактических мер по предупреждению СМУ- и НСУ-инфекции у новорожденных, родившихся у матерей с СМУ- и НСУ-инфекцией.

8. Разработка алгоритма проспективного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга за детьми, рожденными матерями с СМУ- и НСУ-инфекциями.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ состояния иммунной системы, ин-терферонового статуса, в том числе цитокинового звена у женщин репродуктивного возраста с отягощенным акушерским анамнезом и беременных с различными формами НСУ- и СМУ-инфекций (в стадиях латенции и продуктивной репликации).

Установлена частота внутриутробного и перинатального инфицирования вирусами цитомегалии и гепатита С новорожденных, родившихся у матерей с ЦМВ- и НСУ-инфекциями.

Определены на основании наблюдения в течение 18 месяцев клинико-ла-бораторные закономерности течения перинатальной ЦМВИ у детей. Проанализированы результаты комплексного обследования пар «мать, инфицированная НСУ - новорожденный» с выявлением факторов риска перинатального инфицирования вирусом гепатита С.

Впервые определены особенности иммунограммы, включающей феноти-пическую характеристику лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, фагоцитарной активности, интерферонового и цитокинового статуса новорожденных от матерей с НСУ- и СМУ-инфекциями.

Научно обоснованы показания к назначению Виферона новорожденным от матерей с гепатитом С с целью профилактики НСУ-инфекции у детей.

Разработан алгоритм клинико-лабораторного наблюдения за детьми, рожденными от матерей с НСУ-инфекцией и ЦМВИ.

Практическая значимость:

Установлено оптимальное сочетание диагностических приемов распознавания СМУ и НСУ-инфекций.

Сформулирован перечень факторов риска, влияющих на частоту внутриутробной передачи СМУ и НСУ.

Определены особенности клинических проявлений врожденной и перинатальной СМУ- и НСУ-инфекций у новорожденных.

Дана характеристика иммунограммы, включающей фенотипические показатели лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, фагоцитарной активности, интерферонового и цитокинового статуса у матерей с различными формами НСУ-инфекции и их детей. Дана характеристика цитокинового статуса матерей с ЦМВИ и их детей.

Разработана система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на своевременное выявление активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, их лечение и предупреждение внутриутробной передачи СМУ.

Разработаны показания и установлена эффективность иммунокорригирующей и противовирусной терапии активной СМУ-инфекции у женщин репродуктивного возраста.

Разработаны показания и установлена эффективность мер профилактики инфицирования вирусом гепатита С новорожденных от матерей с НСУ-инфекцией.

Разработан алгоритм проспективного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга за детьми, рожденными матерями с CMV- и HCV-инфекциями.

Апробация работы и внедрение в практику

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3-ем съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилактика» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001); Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, октябрь 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, май 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, октябрь 2005); 1, 4 и 7-м конгрессах детских инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002, 2005, 2008); 10 и 14-ом Всероссийских национальных конгрессах «Человек и лекарство», (Москва, 2003, 2007);) 2-ом Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2003); 7-ой Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2009); Всемирном конгресс иммунологов (Москва, 2004); Российской конференции по иммунологии и иммунореабилитологии ( Москва, 2005); Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005); 5th Russian-German conference «Human herpesvirus infections: problems in HIV/AIDS, transplantation and immunosuppression, dermatologie diseases and pregnancy» (Москва, 2008); на обществе детских инфекционистов (Москва, 2003, 2007); на секции вирусологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007, 2009); на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение

и профилактика» (Санкт-Петербург, 2010); 3rd Congenital Cytomegalovirus Conference (Paris Decartes University, 2010).

Результаты исследования используются в работе женских консультаций и детских поликлиник г. Москвы, внедрены в работу ИКБ N1 г. Москвы, в лабораторную практику НИЛ общей патологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», КДЦ ФГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре вирусологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе, 12 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК; 37 статей в различных изданиях, тезисы докладов в сборниках специализированных конгрессов, конференций, симпозиумов.

Основные положения проведенных исследований вошли в методические рекомендации «Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция» (2001 г) и «Герпесвирусная инфекция» (2007г), а также нашли отражение в руководстве «Медицинская вирусология»(2008г) и монографии И.А. Московской «Гепатиты у детей»(2007г).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 323 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», 5 глав, собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 42 рисунками, 6 выписками из историй болезни. Обзор литературы составлен на основании анализа 456 источников (145 отечественных и 311 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и клиническое наблюдение пациентов проводили в 19982008гг. в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии ФГУ НИИ вирусологии имени Д.И.Ивановского Минздравсоцразвития России (директор - акад. РАМН, проф. Д.К.Львов) на базе инфекционной клинической больницы N1 г.Москвы (главный врач - д.м.н,, проф. H.A. Малышев) при участии сотрудников детского гепатологического центра г. Тулы (руководитель -к.м.н. И.А.Московская), сотрудников сектора иммунокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова МЗ РФ (зав. сектором - д.м.н., проф. B.C. Сускова), сотрудников лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России (руководитель - д.б.н., проф. В.В. Малиновская), сотрудников НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН (директор - д.м.н., проф. М.И.Михайлов).

Обследованы 1174 женщины, из них 467 женщин репродуктивного возраста с ОАГА и 469 беременных на маркеры ЦМВИ, 238 беременных с HCV-инфекцией, а также 692 ребенка: 452 в возрасте 0-72 месяца от матерей с ЦМВИ и 240 в возрасте 0-24 месяца от матерей с HCV-инфекцией. Возраст женщин с ОАГА составил 27,8±0,4 лет, пациенток с ЦМВИ - 26,7±0,2 лет, беременных с HCV-инфекцией - 25,9±0,3 лет. Единообразие распределения по возрасту беременных основных клинических групп обеспечило объективность сравнительного статистического анализа. Контрольную группу составили 30 практически здоровых беременных женщин.

Таблица 1.

Применявшиеся лабораторные и инструментальные методы, количество проведенных исследовании

Количество Количество

Методы исследования обследованных пациентов проведенных исследований

Анализ периферической крови 1866 2320

Исследование биохимических показате-

лей крови (билирубина, ACT, АЛТ, тимоловой пробы, ЩФ, белка, глюкозы) 702 14251

Определение маркеров вирусных гепа- 478 956

титов

Определение РНК HCV 478 1415

Определение специфических иммуноглобулинов к антигенам CMV (ИФА) 921 1842

Определение антигена CMV 320 804

в крови и в моче (ИФ)

Определение ДНК СМУ(ПЦР) в крови, моче, соскобах 316 523

Исследование иммунного статуса 308 7990

Исследование цитокинового статуса 156 624

Исследование интерферонового статуса 549 2451

Нейросонография 76 98

УЗИ брюшной полости 707 1414

ИТОГО 6877 34688

Проанализировали данные анамнеза, характер акушерских осложнений, иммунного и интерферонового статуса матерей с CMV- или HCV-инфекцией и их детей. Небеременным женщинам с ОАГА проводили клинико-лабораторное обследование, противовирусную терапию с контрольным обследованием. Обследование детей включало оценку состояния при рождении, особенностей раннего неонатального периода, первого года жизни и катамнеза до 36 мес. жизни.

Методы обследования пациентов с CMV- и HCV-инфекцией включали клинический и биохимический анализы крови (определение уровня общего белка, билирубина, глюкозы, активности ACT и AJIT, ЩФ, тимоловой пробы)(таблица 1). Исследования проводили в клинической и биохимической лабораториях ИКБ №1 г.Москвы.

Для верификации диагноза ЦМВИ использовали серологические (наличие анти-CMV классов IgG и IgM в сыворотке крови непрямой иммунофлюоресцен-цией или в ИФА) и вирусологические (выявление CMV в культуре фибробластов легких эмбриона человека, зараженных кровью или мочой пациентов - БКМ). АГ CMV определяли непрямым методом иммунофлюоресценции, использовали моноклональные антитела к предраннему (рр72) и раннему (рр65) антигенам. Фрагмент работы выполнен совместно с сотрудником лаборатории иммунофлюоресценции ИКБ N1 г. Москвы JI.H. Бондаревой. Для диагностики HCV-инфекции определяли анти-HCV в сыворотке крови ИФА с использованием набора «ДС-ИФА-АНТИ-HCV» («Диагностические системы», Россия) и РНК HCV в сыворотке крови методом РТ-ПЦР. Фрагмент работы выполнен совместно с в.н.с. ФГУ НИИ вирусологии Минздравсоцразвития России Е.И. Са-мохваловым и с.н.с. НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН к.м.н. К.К. Кюрегяном.

При иммунологическом обследовании рожениц и их детей определяли количество лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), ци-тотоксических клеток/супрессоров (CD8+), NK (CD16+), активированных лимфоцитов (CD25+), клеток с маркером апоптоза (CD95+) оценивали методом проточной цитофлюорометрии с использованием МКАТ к CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD25, CD95, CD22 (Becton Coulter, Франция) на проточном цитофлюори-метре FACScan (Becton Dickinson, США). Оценка гуморального иммунитета включала число В- (CD22+) и HLA-DR+-KneTOK, концентрацию IgG, IgA, IgM и ЦИК (по Федосеевой В.Н.). Определяли ФИ (%), ФЧ, показатели спонтанного и индуцированного НСТ-теста. Цитокиновый статус включал определение методом ИФА концентрации IL4, IL6, ФНОа, у-ИФН. Фрагмент работы выполнен совместно с н.с. сектора иммунокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ к.м.н. В.И.Емец. Уровень а- и у-ИФН в сыворотке крови, спонтанную и индуцированную продукцию ИФН клетками крови в супернатантах при стимуляции ФГА, SEA, NDV in vitro оценивали методом ELISA (тест-системы «Протеиновый кон-

тур», С.-Петербург). Показатели ИФНС включали уровень сывороточных а-и у-ИФН (пг/мл), их спонтанной и индуцированной продукции (пг/мл). Для оценки регулирующего действия у-ИФН исследована продукция IP-10 у родильниц с HCV-инфекцией и их детей методом ИФА (пг/мл), так как синтез IP-10 индуцируется именно у-ИФН. Фрагмент работы выполнены совместно с н.с. лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Минздравсоцразвития России к.м.н. Т.С.Гусевой и к.м.н. О.В.Паршиной. Иммунограммы, ИФНС и продукцию IP-10 детей оценивали при рождении, в 3, 6, 12 и 18 мес. жизни. Обследованы 6877 пациентов. Число исследований составило 34688. Статистический анализ данных выполнялся в лаборатории медицинской информатики ГУ НИИ неврологии РАМН (руководитель - д.м.н. О.Ю.Реброва) с использованием программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные формы ЦМВИ у женщин репродуктивного возраста с отягощенным акушерским анамнезом и предгравидарная подготовка к беременности

С целью выявления ЦМВИ у женщин фертильного возраста и оценки ее активности, значимой для будущей беременности, обследованы 467 женщин с ОАГА. Самопроизвольные выкидыши наблюдались у 49,4% женщин (повторные - у 29,8%), ранние - у 76,2%, поздние - у 23,8% женщин. Роды в анамнезе были у 44,7% пациенток, в том числе, у 29,7% - преждевременные. Из 593 детей, родившихся у 467 женщин, 4 случая мертворождения (0,7%), смертность в раннем неонатальном периоде составила 3,9%, в позднем - 7,9%. Более трети летальных исходов от инфекций связано с ЦМВИ.

1дСанти-СГМ \дС+1дМантч- Ад СМУ кровь Ад СМУ моча

ему

Рисунок 1. Результаты обследования женщин с ОАГА (п=467)

Маркеры ЦМВИ выявлены у 97,4% из 467 женщин с ОАГА: ^О-анти-СМУ -у 97,4%, сочетание 1§С- и ^М-анти-СМУ - у 12,4%, 2,6% были серонегативны-ми (рис.1). Наличие 1§0-анти-СМУ указывало на инфицированность СМУ, сочетание 1§М- и 1еС-анти-СМ\' - на реактивацию ЦМВИ. АГ СМУ в культуре клеток, зараженных кровью пациенток с ОАГА, выявлен в 11,6% образцов, мочой - в 23,3% проб. Виремия и/или вирурия выявлена у 34,9% женщин с ОАГА, а при наличии ^М-анти-СМУ - у 65% пациенток. Таким образом, для выявления СМУ и характеристики активности ЦМВИ необходимо комплексное обследование женщин репродуктивного возраста. Доказанное широкое распространение ЦМВИ и ее активация почти у половины пациенток отражает высокую вероятность внутриутробной передачи инфекции. Распределение женщин репродуктивного возраста в зависимости от активности ЦМВИ определяет тактику оказания им лечебной помощи: при реактивированной и персистирующей формах инфекции женщины составляют группу риска, и им необходима специальная подготовка к очередной беременности.

Нами установлено, что при персистирующей и реактивированной формах инфекции выше, чем при латентной форме частота самопроизвольных абортов (16,9%, 14,1% и 8,7%, соответственно), неразвивающейся беременности (7,6%, 7,0% и 3,9%), преждевременных родов (19,4%, 16,6% и 6,3%, соответственно).

Важным аспектом проблемы цитомегалии является лечение ЦМВИ. Средств, позволяющих полностью элиминировать вирус из организма, не существует, по-

п

этому нами ставилась задача ликвидации активности инфекции. Ввиду высокой токсичности специфических средств противовирусной терапии мы использовали иммунокорригирующие препараты, так как при ЦМВИ показано изменение иммунного статуса. Необходимое условие для лечения - подтвержденный диагноз активной ЦМВИ, целью лечения - конверсия реактивированной и персисти-рующей форм инфекции в латентную, о чем свидетельствует прекращение экскреции вируса и элиминация ^М-антител. Мы использовали тактивин, нормальный человеческий иммуноглобулин или его сочетание с Вифероном. Для оценки клинической эффективности тактивина в прегравидарной подготовке к беременности обследованы 53 пациентки (19 с реактивированной и 34 - с перси-стирующей формами инфекции). Прекращение цитомегаловирусной анти-генемии, антигенурии и элиминацией 1дМ анти-СМУ после первого курса лечения тактивином достигнуты у 67% женщин, конверсия реактивированной формы ЦМВИ в латентную произошла у 89,5%, а персистирующей - в латентную - у 61,8% женщин. То есть максимальный результат лечения тактивином наблюдался при реактивированной форме ЦМВИ.

После лечения 79 женщин с ОАГА комбинацией иммуноглобулина человека с повышенным содержанием анти-СМУ с Вифероном® трансформация реактивированной формы ЦМВИ в латентную произошла у 29 (93,5%), персистирующей в латентную - у 34 (70,8%) пациенток. После 2-го или 3-го курса лечения активность ЦМВИ была купирована у всех 79 пациенток (рисунок 2).

В отсутствие активности ЦМВИ вопрос о допустимости беременности решался положительно, и у большинства женщин беременность наступила в сроки от 1 до 24 месяцев после лечения, которое позволило предупредить активацию ЦМВИ у 72% беременных в 1-м триместре, наиболее опасном по последствиям инфицирования и обеспечить благоприятное течение и исход беременности.

Реактивированная форма 31 пациент-

Латентная форма 34 пациентки 70,8(%)

Персисти-рующая форма 48 пациенток I

Реактивиро- ?

ванная

форма

3 пациентки

(6,3%)

Персисти-рующая форма 11 пациенток (22,9%)

Рис. 2. Конверсия форм ЦМВИ у пациенток, получавших нормальный человеческий иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к СМУ в сочетании с вифероном (п=79).

Клинико-лабораторные формы ЦМВИ у беременных женщин и терапия активных форм инфекции

Была исследована частота инфицирования СМУ и наличия активных форм ЦМВИ у беременных женщин. При обследовании 479 беременных у 469 из них (97,9%) были выявлены маркеры цитомегалии: анти-СМУ - у 92,7%, 1§М анти-СМУ в сочетании с анти-СМУ - у 11,3% пациенток (рис. 3). В 10,1% культур клеток, зараженных кровью пациенток, выявлен АГ СМУ, зараженной мочой - в 30,4% проб. ДНК СМУ в соскобе со слизистой влагалища выявлена в 9,1 % исследований. У 85,5% беременных женщин с ^М-анти-СМУ выявлена виремия (33,3%) и/или вирурия (66,7%).

ДНК СМУ (соскоб из ЦК (ПЦР) 9,1%

Ад СМУ моча Л 14,3%

Ад СМУ кровь спи 10,1%

1дО+- 1дМ анти-СМУ (—1 11,3% 92,7%

1дС анти-СМУ

Рисунок 3. Результаты обследования беременных женщин с ЦМВИ (п=469)

Согласно нашей классификации у 357 беременных (76,0%) выявлена латентная форма ЦМВИ, реактивированная - у 53 (11,3%), персистирующая в стадии репликации вируса - у 74 (16%).

С целью конверсии активных форм ЦМВИ в латентную 59 женщинам со сроком беременности до 28 недель назначали нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 25,0 мл N 3 через день. Обследование через 4 недели по окончании лечения показало трансформацию реактивированной формы в латентную у 13 из 17 (76,4%), а персистирующей в латентную -у 35 из 41 (85,4%) женщин. Лечение было неэффективным у 4 женщин с реактивированной и 6 - с персистирующей формой ЦМВИ. Беременным со сроком 28 недель и более (22 женщины с реактивированной формой ЦМВИ и 31 - с персистирующей) нормальный человеческий иммуноглобулин назначали в сочетании с суппозиториями Виферона по схеме: один суппозиторий 500 000МЕ ректально 2 раза в сутки через 12 часов, 10 суток, далее - один суппозиторий 500 000МЕ дважды в неделю (Ы 10). Трансформация реактивированной формы в латентную произошла у 81,8% пациенток, персистирующей - в латентную - у 90,3% женщин. В результате повторного курса лечения активность СМУ была купирована в 90% случаев.

Не показано зависимости частоты выявления маркеров ЦМВИ и ее разных форм от сроков гестации (р>0,05). По нашим наблюдениям, ЦМВИ у большинства беременных протекает в бессимптомной латентной форме. Активация ЦМВИ происходила у 40% беременных на любом сроке беременности. Латентная форма ЦМВИ преобладала во всех возрастных группах, но у пациенток старше 30 лет персистирующая форма выявлялась чаще (22,7%), чем у женщин моложе 30 лет (13,9%). Благоприятный перинатальный исход данной беременности для плода мало зависел от ОАГА, что объяснялось полноценным обследованием вне беременности, предгравидарной подготовкой и тщательной кураци-ей беременности.

Одним из наиболее частых осложнений беременности была угроза прерывания: у четверти женщин с латентной и персистирующей формами ЦМВИ и у

трети - с реактивированной. Токсикоз 1-2 триместров беременности при перси-стирующей форме ЦМВИ встречался в 4,5 раза чаще, чем при латентной. ЗВУРП выявлена при персистирующей и реактивированной формах ЦМВИ (1,35% и 7,9%, соответственно). Преждевременные роды при латентной форме ЦМВИ происходили реже (4%), чем при персистирующей и реактивированной (10,8% и 10,5% случаев соответственно, р<0,05).

Для уточнения роли ЦМВИ в невынашивании беременности обследованы 334 женщины со спонтанными выкидышами в анамнезе (от 1 до 10 раз). Реактивированная форма ЦМВИ диагностирована у 52 женщин (17,3%), персистирующая -у 89 (29,6%) и латентная - у 160 (53,1%). При спонтанных абортах на ранних сроках, включая замершую беременность, реактивированная форма инфекции выявлялась чаще, чем при привычном невынашивании беременности (р<0,05). То есть возникновение спонтанных абортов в ранние сроки ассоциировано с реактивированной формой ЦМВИ, а привычное невынашивание беременности - с персистирующей. Поэтому выявление и лечение активных форм ЦМВИ у женщин с невынашиванием беременности является резервом уменьшения частоты акушерской патологии и перинатальных осложнений.

Нами была разработана классификация клинико-лабораторных форм ЦМВИ у женщин репродуктивного возраста и беременных, которая определяет подходы к диагностике, показания к лечебно-профилактическим мероприятиям и проведение вирусологического мониторинга маркеров ЦМВИ (табл. 2).

Согласно классификации мы выделили 3 формы инфекции: первичную, возвратную, персистирующую. Каждая из форм представлена 2 вариантами: первичная ЦМВИ - редко встречающейся манифестной формой, протекающей в виде мононуклеозоподобного синдрома, и бессимптомной, которая является преобладающей. Возвратная форма инфекции может быть обусловлена реактивацией или реинфекцией СМУ. Персистирующая форма может быть в стадии продуктивной репликации или латенции.

Таблица 2.

Классификация клинпко-лабораториых форм ЦМВИ у женщин репродуктивного возраста и беременных

Выявляемые маркеры ЦМВИ

Клинико-лабораторные Сероконверсия Выделение АГ виру-

формы ЦМВИ 1§М- са (кровь, моча, сек-

анти- анти- рет цервикального

СМУ СМУ канала)

1. Первичная ЦМВИ:

А. Манифестная форма + + +

(мононуклеозоподобный синдром,

гриппоподобный синдром, гепатит и др.)

Б. Бессимптомная форма + + +

2. Возвратная форма:

А. Реактивация + + +

Б. Реинфекция + + +

3. Персистирующая форма:

А. Стадия продуктивной репликации - + +

Б. Стадия латенции - + -

Разграничение стадий продуктивной репликации и латенции при пер-систирующей форме ЦМВИ особенно важно именно для женщин репродуктивного возраста и беременных, и является преимуществом данной классификации по сравнению с предшествующими.

Клинико-лабораторная характеристика Ю-инфекции у беременных

Для определения патогенетической роли НСУ-инфекции при беременности и внутриутробном инфицировании обследованы 238 анти-НСУ-положительных беременных женщин в возраст от 18 до 41 года (25,9±0,3 лет). Впервые анти-НСУ были выявлены у 66,8% беременных. У 79 пациенток (33,2%) анти-НСУ были найдены до беременности. Ни одна из женщин лечение по поводу НСУ-инфекции не получала.

Оперативные вмешательства 7,6%

Парентеральные вмешательства Гепатит С у полового партнера Употребление психоактивных веществ 41,1%

13,4% 19,7%

Рис.4. Данные эпидемиологического анамнеза беременных с НСУ-инфекцией (п=238)

Обще клиническое обследование анти-НСУ-позитивных пациенток проводили по той же схеме, что и при ЦМВИ. При верификации путей заражения НСУ проведение полостных операций отмечалось у 7,6% пациенток, парентеральные вмешательства (инъекции, посещение стоматолога, татуировки, пирсинг) - у 41,1%, наличие гепатита С у полового партнера - в 13,4% случаев (рисунок 4). Психоактивные вещества в/в употребляли 19,7% женщин. РНК НСУ-позитивными были 45,8% анти-НСУ-позитивных беременных. Активность ами-нотрансфераз повышена у 53,2% РНК НСУ-позитивных и у 31,8% РНК НСУ-негативных женщин.

100% 90% -80% 70% 60% 50% -40% -30% -2 0% 10%-0% 1

Соге ЫЭЗ N34 N35

а рнк нсу+ □ рнк нсу- |

Рис. 5. Серологический профиль антител к вирусу гепатита С, определяемый у РНК НСУ-позитивных и РНК НСУ-негативных беременных

При определении спектра антител к структурным и неструктурным белкам НСУ (рисунок 5) анти-соге-^в выявлен у всех РНК-НСУ-позитивных и у 87,6% РНК-НСУ-негативных пациенток, анти-ЫЗЗ-^в - у 82% РНК-НСУ-позитивных и у 50,0% РНК-НСУ-негативных, анти-№4-^С - у 72% и 62,8%, анти-^-ДО - у 62,4% и 18,6%, соответственно. То есть, у большинства РНК-НСУ-позитивных пациенток выявляли антитела к неструктурным белкам НСУ и, с меньшей частотой - у РНК-НСУ-негативных. Наличие антител к неструктурным белкам у РНК-НСУ-негативных женщин свидетельствует о возможном ХГС. Генотип НСУ «1Ь» определен у 53 беременных, «За» - у 51, у 2 - генотип 2 (субтип «2а»), у 3 - смешанная инфекция - генотипы «1Ь» и «За».

По нашим данным, НСУ-инфекция не влияет на течение беременности и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абортов и врожденных пороков развития. Клинические признаки НСУ-инфекции у беременных отсутствовали, то есть беременность не усугубляет течения НСУ-инфекции.

Клинико-лабораторная характеристика внутриутробной ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста

Важнейшим фрагментом исследования была оценка влияния СМУ- и НСУ-инфекций у матерей на реализацию внутриутробного инфицирования.

Проанализировано 469 историй развития новорожденных от женщин с ЦМВИ. Внутриутробное инфицирование СМУ диагностировано у 55 из 469 новорожденных (11,7%) от матерей с ЦМВИ (рисунок 6). «Синдром инфицирован-ности» проявлялся снижением двигательной активности, мышечного тонуса и рефлексов, патологической весовой кривой, дыхательной недостаточностью, вялым сосанием и срыгиванием у 29 (52,7%) младенцев. От рожениц с латентной ЦМВИ рожден 41 (11,5%) ребенок с врожденной ЦМВИ, 9 (23,7%) новорожденных - от женщин с реактивированной и 5 (6,7%) детей от матерей с перси-стирующей инфекцией, то есть перинатальное инфицирование чаще связано с реактивацией СМУ у матери во время беременности.

При анализе антропометрических данных показано, что доля детей с весом менее 2500г при персистирующей и реактивированной формами ЦМВИ соста-

вила 4,0% и 5,3% соответственно, а при латентной формой инфекции - 2%. В группе сравнения новорожденных с весом менее 2500г не было.

Рисунок 6. Результаты обследования новорожденных от женщин с ЦМВИ (п=469)

Большинство новорожденных от инфицированных СМУ и здоровых женщин при рождении получили оценку по шкале Апгар «8-10 баллов». Низкую оценку («5 баллов и ниже») на 1-ой минуте жизни получили 18 детей (3,9%) от женщин с ЦМВИ, на 5-ой - 4 (0,8%) новорожденных. Все дети, рожденные женщинами из группы сравнения, на 5-ой минуте жизни оценены на 8 баллов и выше.

Таблица 3.

Клиническая характеристика новорожденных от матерей с ЦМВИ и от здоровых __матерей__

Новорожденные от ма- Новорожденные от здо-

Клинические признаки терей с ЦМВИ ровых матерей

(п=469) (п= 162)

Нозологическая форма п % п %

Недоношенность 37 7,9 10 6,2

МФН 24 5,1* 4 2,5

Гипотрофия 45 9,6 11 6,8

СДР 7 1,5*** 0 0

Врожденная пневмония 6 ] з*** 0 0

НМК 10 2 ]*** 0 0

Кальциноз плаценты 8 0 0

Гнойный менингит 1 0,2*** 0 0

Остеомиелит 1 0,2*** 0 0

Вентрикуломегапия /УЗИ/ 12 2,6*** 0 0

Везикулопустулез 4 0,85*** 0 0

Конъюнктивит, ринит 2 0 42*** 0 0

Вульвовагинит 1 Q 2*** 0 0

Омфалит 3 0,64*** 0 0

Примечание: * - отличие показателя от значения группы контроля (р<0,05); *** - р<0,001.

Недоношенными родились 7,9% детей от матерей с ЦМВИ и 6,2% детей от здоровых матерей (таблица 3). МФН характерна для 5,1% детей от матерей с ЦМВИ и для 2,5% - от здоровых женщин. В основной группе чаще, чем в группе сравнения, выявлялись гипотрофия (9,6% и 6,8% соответственно), внутриутробная гипоксия до начала родов (20,5% и 17,3%) и асфиксия в родах (1,1% и 0,6% соответственно). СДР (1,5%), нарушения мозгового кровообращения (НМК) (2,1%), признаки внутричерепной гипертензии и гидроцефалии (2,6%), малые и тяжелые формы ВУИ выявлены только у детей от матерей с ЦМВИ. Диагноз «Инфекционно-токсический шок» был поставлен четырем детям этой группы.

Сопоставление клинической характеристики новорожденных в зависимости от формы инфекции у матери показало, что доля недоношенных от матерей с латентной формой ЦМВИ (5,3%) достоверно ниже, чем от женщин с персисти-рующей и реактивированной формами - соответственно 16,% и 15,8% (р<0,05). При персистирующей и реактивированной ЦМВИ у матери показатели МФН детей (14,9% и 15,8% соответственно) выше, чем при латентной форме - 2% (р<0,001) (рисунок 7).

18 16 | 12 --ГЦ

недоношенность МФК СДР вр пневмония НМК кальциноз Признаки — ■ перс ис тиру щая [ I реактивированная латентная

Рисунок 7. Особенности соматической патологии у новорожденных от матерей с разными формами ЦМВИ.

При латентной форме ЦМВИ у матерей число детей с признаками гипотрофии было выше, чем при персистирующей (р<0,05). У новорожденных от пациенток с ЦМВИ в латентной стадии реже, чем от матерей с персистирующей и реактивированной формами отмечались внутриутробная гипоксия (18,5%, 27%

и 26,3% соответственно); СДР (0,3%, 5,3% и 5,4%) (р<0,001 и р<0,001 соответственно); вентрикуломегалия и гидроцефалия (1,7%, 5,4%, 5,3%) (р<0,01 и р<0,01 соответственно); кальцификаты в плаценте, косвенные признаки внутриутробного инфицирования (0,6%, 6,8% и 2,6%) (р<0,001 и р<0,01 соответственно). У новорожденных от родильниц с реактивированной формой ЦМВИ достоверно чаще, чем при латентной и персистирующей были асфиксия в родах (5,3%, 0,6%, 1,4%) (р<0,001 и р<0,01, соответственно) и врожденная пневмония (5,3%, 0,8%, 1,4%) (р<0,001 и р<0,01 соответственно). У детей от женщин с персистирующей формой ЦМВИ чаще, чем при латентной и реактивированной имели место НМК (6,8%, 1,1%, 2,6%) (р<0,001 и р<0,05, соответственно).

Патология ЦНС различной степени тяжести (гипотония, повышение нервно-рефлекторной возбудимости, тремор подбородка и конечностей, нарушение сосания и др.) выявлены у 43,5% детей, родившихся у матерей с ЦМВИ. После проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий 15 из 17 детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Перинатальная смертность характеризовалась 2 случаями от матерей с персистирующей формой ЦМВИ (2,7%).

Для определения факторов риска внутриутробного инфицирования слепым методом проанализированы 197 историй болезни и родов женщин с ЦМВИ и ОАГА, выделены три группы пациенток: с латентной (61,5%), реактивированной (12,8%) и персистирующей (25,7%) формами ЦМВИ. При обследовании 104 новорожденных, родившихся у женщин с латентной формой инфекции, врожденная ЦМВИ, верифицированная выявлением АГ СМУ в крови или наличием 1§М-анти-СМУ, выявлена у 12 детей (11,5%). Врожденная ЦМВИ выявлена у 9 детей (23,7%) из 38 новорожденных от женщин с реактивированной формой ЦМВИ и у 4 (7,3%) из 55детей, рожденных женщинами с персистирующей формой. Показано, что врожденная ЦМВИ достоверно реже была диагностирована у новорожденных от первых, чем от повторных родов (р<0,01).

Таким образом, факторами риска внутриутробного инфицирования СМУ являлись повторные роды и активные формы ЦМВИ. Меньшую роль играли

ОАГА, порядковый номер беременности и недоношенность ребенка. Дети, внутриутробно инфицированные СМУ, даже при отсутствии клинических нарушений, нуждаются в длительном наблюдении с особым вниманием к развитию зрения, слуха, интеллекта.

При повторном обследовании в возрасте 1 мес 53 детей с врожденной ЦМВИ у 9 из них (17%) выявлен АГ СМУ в моче или в крови, у 4 (7,5%) - сочетание ^М- и ^в-анти-СМУ в отсутствие антигенемии, у 2 детей (3,8%) - в сочетании с антигенемией. Латентная ЦМВИ выявлена в 17 случаях (32,1%). Семи детям с СМУ-антигенемией и ^М-анти-СМУ проводили лечение нормальным человеческим иммуноглобулином с титром антител к СМУ 1:64000 в/м N 7 в сочетании с Вифероном: 150000 МЕ 2 раза в день, 10 дней, затем Виферон в суточной дозе 150000МЕ - 20 дней. При обследовании в возрасте 3 и 6 мес. у детей, получивших лечение, при наличии ^О-анти-СМУ, маркеры активности ЦМВИ не выявлены.

При обследовании детей с врожденной ЦМВИ в возрасте 3 месяцев перси-стирующая форма без клинических признаков заболевания выявлена у 3 из 42 пациентов (7,1%). Латентная форма ЦМВИ диагностирована у 18 детей (42,9%), серонегативным был 21 ребенок (50%). Из 34 детей с врожденной ЦМВИ в возрасте 6 месяцев 19 (55,9%) были серонегативны, с латентной формой - 12 (35,3%), с персистирующей - 3 детей (8,8%), которые неоднократно перенесли ОРВИ, отставали в физическом развитии, страдали анемией. В возрасте 10-12 месяцев персистирующая форма ЦМВИ была выявлена у 6,2% детей, латентная - у 40,6%, 53,2% детей были серонегативными.

Клинико-лабораторный скрининг 11 детей от родильниц с реактивированной или персистирующей формой ЦМВИ, выявил элиминацию материнских анти-СМУ у 5 (45,5%) детей в возрасте 3 мес., до 1 года они были серонегативными. У 5 (45,5%) детей ЦМВИ протекала в латентной форме, лишь у 1 ребенка (9,1%) произошла реактивация ЦМВИ в возрасте 6 мес., что, по нашим наблюдениям, совпадает с низким уровнем специфических антител.

Трудности диагностики ЦМВИ у новорожденных связаны с бессимптомно-стью заболевания, низкой концентрацией специфических маркеров в исследуемых материалах (АГ и ДНК СМУ), нередко отсутствием ГцМ-анти-СМУ. Наличие анти-СМУ у новорожденных не имеет существенного диагностического значения, так как они чаще материнского происхождения. Однако длительная персистенция ^Ст анти-СМУ при сохраняющемся или повышающемся титре, а также их низкая авидность в более поздних периодах онтогенеза могут свидетельствовать о врожденной или перинатальной ЦМВИ.

Таким образом, проведенные исследования показали необходимость своевременной диагностики перинатального инфицирования СМУ для проведения адекватного лечения. Очевидна целесообразность последующего клинического наблюдения детей младшего возраста, рожденных женщинами группы риска по передаче ЦМВИ. Анализ результатов обследования и специфического лечения 936 женщин с различными формами ЦМВИ в течение нескольких лет позволяют сделать вывод, что диагноз ЦМВИ у женщин не является фатальным, и возможно рождение здорового ребенка у женщин даже с неблагополучным АГА.

Важной проблемой ЦМВИ является разработка оптимальных схем противовирусной и иммунокорригирующей терапии. В качестве специфического средства можно рекомендовать комплекс нормального человеческого иммуноглобулина с повышенным содержанием анти-СМУ в сочетании с интерферонотерапией (Вифероном), способной подавлять репликацию вируса.

Клинико-лабораторная характеристика перинатальной НСУ-инфекции у новорожденных и детей раннего возраста

В последнее время все более актуальной становится и проблема НСУ-инфекции. Частота вертикальной трансмиссии НСУ от матерей играет решающую роль в прогнозировании инфекции в следующих генерациях. В повседневной клинической практике установление факта передачи НСУ от матери новорожденному чрезвычайно важная и ответственная задача, так как определяет тактику его ведения, индивидуальный календарь прививок, прогноз.

Обследовали 238 новорожденных от женщин с НСУ-инфекцией. У подавляющего большинства детей антропометрические данные и показатели веса и оценка по шкале Апгар при рождении соответствовали норме. Не выявлено значительных различий в соматическом статусе новорожденных от НСУ-инфицированиых матерей и от здоровых матерей. Все дети родились в срок. По акушерским показаниям кесарево сечение было проведено 23 женщинам (9,7%) и не было обусловлено осложнениями, напрямую связанными с НСУ-инфекцией. Летальных исходов у новорожденных не было.

Анти-НСУ класса выявлены у всех новорожденных от матерей с НСУ-инфекцией. При дифференцированном анализе динамики элиминации анти-НСУ у детей, рожденных РНК НСУ-положительными матерями (1 группа) и РНК НСУ-отрицательными (2 группа) выявлено, что в возрасте 3 месяцев анти-НСУ сохранялись у 96% детей 1 группы и у 84% - 2-й группы. В возрасте 6 месяцев доля серопозитивных детей 1 группы уменьшилась до 70%, а у детей 2-й группы - до 52%. К 1 году жизни элиминация анти-НСУ класса произошла у 79% детей 1 группы и у 90% - 2-й группы. Анти-НСУ к 18 месяцам жизни сохранялись у 2% младенцев 1-й группы и у 0,8% - 2-й группы. Во всех случаях анти-НСУ после 12 месяцев жизни сохранялись только у тех детей, у которых в дальнейшем выявлялась РНК НСУ и было подтверждено инфицирование вирусом гепатита С. Таким образом, скорость элиминации анти-НСУ у ребенка в определенной степени зависит от формы НСУ-инфекции у матери.

—Соге —N8 3 —N8 4 —N8 5

Рисунок 8. Динамика антител к различным антигенам НСУ у детей от матерей с НСУ-инфекцией (п=30)

При дифференцированном определении анти-HCV к структурным и неструктурным белкам у 30 детей от РНК-НСV-позитивных матерей, показано, что в периоде новорожденное™ анти-HCV IgG Core и анти-HCV IgG NS3 выявлены в 100% исследований, анти-HCV IgG NS4 определялись в 67% случаев, а анти-HCV IgG NS5 - у 83% детей (рисунок 8). В возрасте 3 месяцев анти-HCV IgG Core выявлены у 100% этих же детей, анти-HCV IgG NS3 - у 60%, анти-HCV IgG NS4 определялись в 50% исследований, а анти-HCV IgG NS5 - у 40% младенцев. В возрасте 6 месяцев анти-HCV IgG Core также присутствовали в 100% исследований, анти-HCV IgG NS3 - выявлены в 42%, а анти-HCV IgG NS4 и анти-HCV IgG NS5 определялись в 25% исследований. При исследовании образцов крови этой же группы детей в возрасте 18 месяцев анти-HCV были выявлены у 2 детей (7%): у одного из них определялись анти-HCV Core IgG, анти-HCV IgG NS3, анти-HCV IgG NS4 и анти-HCV IgG NS5, а у другого - анти-HCV Core IgG и анти-HCV IgG NS3 антитела. Можно предположить, что у этих детей происходил синтез собственных антител, что считается признаком инфицированное™. У этих же 2 детей была выявлена РНК HCV, у одного из них - неоднократно. Таким образом, диагноз перинатальной HCV-инфекции у 2 из 30 детей был подтвержден.

Решающим в установлении перинатального инфицирования вирусом гепатита С является детекция РНК HCV в сыворотке ребенка (ПЦР). РНК HCV была выявлена в крови 3,8% наблюдавшихся с рождения детей, что свидетельствовало о перинатальном заражении вирусом гепатита С. Следует отметить, что ни у одного ребенка РНК HCV не была обнаружена в ранний неонатальный период. Последующее обследование детей проводилось в возрасте 3, 6, 12 и 18 месяцев жизни. Присутствие вируса гепатита С в крови было верифицировано у 2 младенцев в возрасте 3 месяцев, в возрасте 6 месяцев впервые обнаружена РНК HCV также в двух случаях, и у остальных пяти детей - в возрасте 12 месяцев. Случаев выявления HCV-инфекции у наблюдавшихся детей на 2-м году жизни не было.

В большинстве случаев гепатит С у перинатально инфицированных детей протекает как первично-хронический процесс. Первично-хроническое течение НСУ-инфекции у детей младшего возраста связано с незрелостью как врожденного, так и адаптивного противовирусного иммунного ответа. По нашим данным клинические проявления гепатита С чаще всего были минимальны, характеризуясь умеренной гепатомегалией с минимальной биохимической активностью, в редких случаях - субфебрилитетом, нерезко выраженными диспептическими и абдоминальными симптомами. У 2 детей перинатальная НСУ-инфекция протекала как острый гепатит с четырех-десятикратным повышением АСТ и АЛТ в возрасте 1-2 мес. с гипербилирубинемией, обнаружением анти-НСУ и РНК НСУ, с затяжным течением и исходом в выздоровление.

Приоритетным направлением исследования явилась оценка влияния материнской НСУ-инфекции на состояние здоровья новорожденного, определение частоты и факторов риска перинатальной передачи НСУ и выявление особенностей клинического течения НСУ-инфекции у детей грудного и раннего возраста.

В течение 18 месяцев проводились наблюдения за 238 детьми, родившимися у НСУ-позитивных матерей. У 9 (3,8%) младенцев документировано перинатальное инфицирование вирусом гепатита С, при этом ХГС в возрасте 18 месяцев констатирован у 7 детей из 9, инфицированных НСУ. В 2-х случаях произошла спонтанная элиминация РНК НСУ (рисунок 9).

Рисунок 9. Результаты обследования 9 НСУ-инфицированных детей

Таким образом, по нашим наблюдениям, перинатальная передача HCV происходит относительно редко. Факторы риска вертикальной передачи HCV со стороны матери и показатели перинатальной передачи инфекции ребенку нами были сформулированы в соответствии с протоколом анализа перинатального гепатита С, проведенного Department of Neonatal Mediine - Hepatitis С RPA Newborn Care Protocol Book Royal Prince Alfred Hospital. Выявлено, что у РНК HCV-позитивных пациенток перинатальное инфицирование ребенка произошло в 7,3% случаев. И только у одной HCV-инфицированной РНК HCV-негативной женщины произошла перинатальная передача вируса (0,8%) (р>0,01). То есть, необходимым условием перинатального инфицирования HCV является наличие HCV-виремии у матери. Влияние уровня РНК HCV в крови на внутриутробную передачу HCV нами не установлено, и все же, по-видимому, имеется минимальная «пороговая» концентрация HCV, ниже которой перинатальное инфицирование не происходит. Так, ни у одного ребенка, рожденного женщинами с титрами РНК HCV от 2,2*103 до 1,0*105 инфицирование вирусом гепатита С зафиксировано не было.

Генотипирование HCV позволило отнести его у 5 из 9 обследованных детей к генотипу «1в» и у 4-х - к «За». Во всех случаях генотипы вирусов у инфицированных детей и их матерей совпадали, что являлось бесспорным доказательством перинатального инфицирования HCV. Статистически значимых различий в вероятности вертикальной передачи РНК HCV при генотипах «1в» и «За» и повышенной и нормальной активности AJIT и ACT у матери не выявлено.

Исследовали зависимость частоты перинатальной HCV-инфекции у детей от злоупотребления матерями внутривенными психоактивными средствами. Частота перинатального инфицирования в этой группе пациенток составила 6,4%, что было достоверно чаще, чем при передаче ребенку HCV при отсутствии наркозависимости матери (3,8%) (р<0,05).Установлено, что при HCV-инфицировании обоих родителей ребенка риск внутриутробного инфицирования составил 6,3% (р<0,05).

Была проанализирована динамика элиминации антител к НСУ у 69 детей, получавших грудное молоко матери в первые месяцы жизни (1 группа), и 40 детей, находившихся на искусственном вскармливании с рождения (2 группа). В возрасте 3 месяцев анти-НСУ обнаружены у 96% детей 1-группы и у 90% детей 2-й группы. В возрасте 6 месяцев различие между этими показателями оказалось существенным - соответственно 73% и 54% (р<0,05). К 1 году жизни в 1-ой группе элиминация анти-НСУ произошла в 89% наблюдений, а во 2-ой - в 92% случаев. В возрасте 18 месяцев у всех обследованных детей антитела к вирусу гепатита С выявлены не были. С нашей точки зрения контроль наличия РНК НСУ и анти-НСУ у детей от матерей с НСУ-инфекцией, является оптимальным способом прогнозирования реализации перинатального инфицирования.

Дети, родившиеся у НСУ-инфицированных матерей, даже при отсутствии у них явных клинических нарушений, нуждаются в длительном последующем наблюдении. Инфицирование новорожденных НСУ чаще всего является результатом вертикальной передачи вируса от матери, как правило, от матери с виремией, причем частота передачи, вероятно, коррелирует с вирусной нагрузкой, хотя при рассмотрении каждого конкретного случая уровень виремии не может считаться предиктором инфицирования ребенка. Предложенная нами схема скрининга детей из группы риска по вертикальной передаче НСУ учитывала уровень виремии матери. Детей, рожденных НСУ-инфицированными, но РНК НСУ-негативными женщинами, обследовали в возрасте 3, 6, 12 и 18 месяцев. При нормальных показателях АЛТ и отсутствии анти-НСУ в возрасте 18 месяцев наблюдение прекращали. Присутствие РНК НСУ в сыворотке новорожденных сразу после рождения имеет высокую прогностическую и диагностическую ценность для ранней идентификации ГС у детей. У детей, рожденных РНК НСУ-позитивными женщинами, в возрасте 3 месяцев проверяли уровень АЛТ и наличие РНК НСУ. Обнаружение РНК НСУ позволяло считать ребенка инфицированным, если виремия подтверждалась в течение года. В случае отсутствия РНК НСУ и повышенном уровне АЛТ были рекомендованы повторные анализы на РНК НСУ в 6 и 12 месяцев и на присутствие анти-НСУ - в 18 месяцев. Сохра-

нение анти-НСУ при нормальном уровне АЛТ у детей старше 18 месяцев, у которых никогда не выявляли виремию, свидетельствовало о перенесенном гепатите С или о ХГС.

На ранних стадиях перинатальная НСУ-инфекция характеризуется разной степенью повышения АЛТ, свидетельствующего о наличии цитолиза. Хотя частота хронизации НСУ-инфекции высока, связанное с инфекцией заболевание печени, как правило, не является тяжелым. Ятрогенный путь заражения ни у кого из наблюдавшихся нами детей с НСУ-инфекцией выявлен не был.

Наше исследование подтвердило имеющиеся к настоящему времени данные о том, что рождение ребенка, инфицированного НСУ, не повышает вероятность инфицирования НСУ второго ребенка этой же женщины. Из 9 наблюдавшихся нами детей с НСУ-инфекцией 7 были рождены в результате 1-ых родов и 2 - в результате повторных. То есть, вертикальная передача вируса произошла у 7 из 124 детей от первородящих НСУ-инфицированных женщин (5,6%), в то время как только 2 младенца, рожденных в результате повторных родов, были внутриутробно инфицированы НСУ (1,8%). Заболевание у перинатально НСУ-инфицированных детей протекало как первично-хронический процесс, который у детей раннего возраста можно связать с незрелостью как врожденного, так и адаптивного противовирусного иммунного ответа.

Особенности иммунограммы беременных и новорожденных с маркерами НСУ-инфекции

Физиологическая иммуносупрессия во время беременности обусловливает снижение сопротивляемости организма женщины к вирусным инфекциям и повышает вероятность внутриутробного инфицирования. В связи с этим у беременных с НСУ-инфекцией и их новорожденных исследовано число Т-лимфоцитов (СОЗ+-), Т-хелперов/индукторов (СБ4+-), цитотоксических кле-ток/супрессоров (С08+-), Ж. (СБ 16+-), В-клеток (С022+-), активированных лимфоцитов (СБ25+-), клеток с маркером апоптоза (С095+-клеток).

Особенностями иммунограмм РНК НСУ-позитивных и РНК НСУ-негативных матерей по сравнению со здоровыми явились умеренный лимфоци-

тоз; снижение относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров с тенденцией к увеличению их абсолютного количества; выраженная тенденция к повышению абсолютного числа ИК, повышение абсолютного количества активированных лимфоцитов и клеток с маркером апоптоза; достоверно увеличена концентрация в сыворотке крови; снижен уровень ЦИК; повышены показатели спонтанного и еще более индуцированного НСТ-теста; снижен абсолютный фагоцитарный показатель (АПФ). Для РНК НСУ-нсгативных матерей характерно увеличение абсолютного числа СБ25+-клеток и относительного и абсолютного числа лимфоцитов с маркерами апоптоза. У РНК НСУ-позитивных матерей выявлена тенденция к увеличению по сравнению с нормой относительного количества СБ8-лимфоцитов, СБ25+- и СВ95+-лимфоцитов и клеток с маркером апоптоза; увеличение абсолютного числа СБ25+-И СВ95+-клеток. Система ИФН при НСУ-инфекции имеет ряд особенностей ИФС по сравнению с нормой: увеличение индуцированной продукции а-ИФН у РНК НСУ-негативных родильниц, рост спонтанной продукции у-ИФН и у РНК НСУ-негативных (р<0,01), и у РНК НСУ-позитивных пациенток (р<0,01).

Критерием оценки регулирующего действия у-ИФН послужил синтез у-ИФН-индуцибельного белка (1Р-10). Показано увеличение содержания 1Р-10 в сыворотке крови родильниц с НСУ-инфекцией по сравнению со здоровыми матерями, в особенности при репликации НСУ. Спонтанная продукция 1Р-10 повышена у РНК НСУ-позитивных матерей (р<0,05), а индуцированная снижена и у РНК НСУ-негативных, и у РНК НСУ-позитивных женщин (р<0,05).

У детей, родившихся у матерей с НСУ-инфекцией повышено по сравнению со здоровыми новорожденными число лимфоцитов, абсолютное число СБ8+- и СБ4+-клеток, в особенности у детей от РНК НСУ-негативных матерей, относительное число СБ25+-клеток (достоверно лишь у новорожденных от РНК НСУ-позитивных матерей) абсолютное число СБ25+-клеток, относительное и абсолютное число СБ95+-клеток. Выявлена тенденция к увеличению абсолютного числа МК. Увеличены абсолютное количество СЭ22+- и НЬА Б11+-клсток, концентрация показатель спонтанного НСТ-теста. Достоверное увеличение

стимулированного НСТ-теста лишь у детей от РНК НСУ-позитивных матерей. Содержание а-ИФН в сыворотке крови и его спонтанная продукция у детей, родившихся у матерей с НСУ-инфекцией выше нормы, как и уровень спонтанной продукции у-ИФН. Индуцированная продукция у-ИФН достоверно превышала норму у детей от РНК НСУ-позитивных женщин. Уровни 1Р-10 в сыворотке крови детей от матерей с НСУ-инфекцией достоверно ниже, чем у новорожденных от здоровых родильниц (рисунок 10).

а-ИФН в сыворотке

■ Новорожденные от анти-НС\/ РНК НС\/+-матерей

■ Новорожденные от анти-НСУ РНК НСУ-матерей □ Контроль_

Рисуиок 10. Состояние интерферонового статуса у новорожденных от женщин с НСУ-инфекцией и здоровых новорожденных

Поскольку применение препаратов интерферона эффективно при лечении заболеваний, вызванных вирусными инфекциями, детям, рожденным у матерей с НСУ-инфекцией, назначали препарат Виферон в суточной дозировке 150000 МЕ в свечах, ректально, ежедневно в течение 3 месяцев после рождения (основная группа) . Контрольное иммунологическое обследование проводили в возрасте 3, 6, 12 и 18 месяцев жизни. Параллельно обследовали детей от матерей с НСУ-инфекцией, но не получавших Виферон (группа сравнения). Основными критериями эффективности виферонотерапии считали отсутствие клинико-лабораторных признаков вирусной инфекции и элиминацию анти-НСУ к 18 ме-

сяцам жизни, что указывало на отсутствие НСУ в организме ребенка и отсутствие РНК НСУ в сыворотке крови.

Сравнение динамики иммунограмм детей основной группы и группы сравнения позволило выявить закономерности, доказывающие иммуномодулирующий эффект препарата. Так, в возрасте 3 месяцев (по окончании лечения) у детей, получавших Виферон, признаки активации иммунной системы были выражены в меньшей степени, чем в группе сравнения (рисунок 11): уровень лимфоцитов в крови, абсолютное число СБ25+- и С095+-лимфоцитов было достоверно ниже у детей основной группы.

Лимфоциты

|*^^Основная группа «^^Группа Сравнения")

Рисунок 11. Соотношение показателей субпопуляционного состава лимфоцитов у детей основной и группы сравнения в возрасте 3 месяцев. Для унификации результатов значения иммунологических показателей группы сравнения в этой таблице приняты за 1.

В возрасте 6 месяцев эти закономерности сохранились: абсолютное количество лимфоцитов, абсолютное число СБ4+-, С08+-клеток, ИК, относительное и абсолютное количество СБ95+-клеток было ниже у детей, получавших Виферон. У них имела место тенденция к снижению абсолютного числа Т-клеток. Полученные данные указывают на устойчивость полученного иммунотропного эффекта препарата. Выявленные различия иммунограмм детей, получавших и не получавших Виферон, свидетельствовали и об его иммунопрофилактическом действии, что подтвердилось отсутствием у всех детей основной группы в возрасте 1,5 лет РНК НСУ и анти-НСУ. В то же время у 4 детей (7%) группы сравнения в том же возрасте были выявлены РНК НСУ и анти-НСУ. В возрасте 12

месяцев различия большинства иммунологических показателей в основной группе и группе сравнения исчезали.

Достоверных различий показателей гуморального иммунитета у детей основной группы и группы сравнения в возрасте 3 месяцев не выявлено, хотя уровень ЦИК в основной группе в 1,21 раза ниже, чем в группе сравнения, что согласуется с отсутствием признаков активации клеточного иммунитета у детей, получавших Виферон. Такие же особенности гуморального иммунитета в группах сохраняются и в возрасте 6 месяцев.

Таким образом, анализ иммунограмм позволяет предположить, что у детей, получавших Виферон, риск заболевания вирусными инфекциями (в том числе, гепатитом) в течение первых месяцев жизни ниже, чем у детей, не получавших препараты ИФН.

В возрасте 3 месяцев у детей, получавших Виферон, отмечается индукция фагоцитарной активности: фагоцитарное число, АПФ и показатель индуцированного НСТ-теста у них выше, чем в группе сравнения.

Сопоставление показателей ИФС у детей, получавших и не получавших Виферон, показало, что в возрасте 3 месяцев у детей основной группы концентрация а-ИФН в сыворотке крови и спонтанная продукция а-ИФН выше, чем в группе сравнения, что можно объяснить именно влиянием Виферона. Индуцированная продукция а-ИФН достоверно выше исходного уровня в обеих группах. Таким образом, можно утверждать, что поступление в организм ребенка в период от 0 до 3 месяцев экзогенного ИФН не привело к подавлению его эндогенной продукции. В возрасте 6 месяцев, хотя достоверных различий показателей ИФС в основной группе и группе сравнения не выявлено, средние уровни большинства показателей у детей, получавших Виферон превышают показатели группы сравнения. У детей обеих групп незначительный подъем среднего уровня ИМ 0 в сыворотке крови отмечался до 6 месяцев, а его спонтанной и в еще большей степени индуцированной продукции в течение всего периода наблюдения (от 0 до 12 месяцев). Таким образом, применение Виферона повышает

уровень сывороточного а-ИФН, не оказывая существенного влияния на эндогенный синтез у-ИФН и 1Р-10.

В связи с высокой вариабельностью показателей ИФС новорожденные основной группы и группы сравнения были распределены в подгруппы: с уровнем индуцированного а-ИФН менее 200 пг/мл и более 200 пг/мл, а также с уровнем индуцированного у-ИФН менее 20 пг/мл и более 20 пг/мл. Показано, что динамика показателей ИФС у детей, получавших Виферон, зависит от их исходного уровня. При уровне индуцированного а-ИФН в период новорожденности менее 200 пг/мл, значение показателя многократно увеличивалось, превышая через год исходное значение более чем в 4,5 раза. Если исходный уровень индуцированного а-ИФН более 200 пг/мл, то его значение не увеличивалось, а через 12 месяцев уменьшалось в 1,3 раза. При концентрации индуцированного у-ИФН у новорожденных менее 20 пг/мл его значение увеличивалось, достигая через год максимума, при исходном уровне показателя более 20 пг/мл отмечался его рост на фоне виферонотерапии, а по окончании лечения его значение постепенно уменьшалось. У детей, не получавших Виферон, показатели индуцированного синтеза у- и а-ИФН, пропорционально возрастали до 6 месяцев, независимо от исходного уровня. Таким образом, Виферон обладает иммунокорригирующим действием в отношении индуцированного а- и у-ИФН. Кривые, отражающие динамику 1Р-10 (маркера индуцирующего действия у-ИФН), у детей основной группы и группы сравнения до 12 месяцев практически параллельны, что свидетельствует о полноценности индуцирующей способности у-ИФН.

Важным доказательством протективного эффекта Виферона является динамика анти-НСУ: в возрасте 1,5 лет у всех 100,0% детей основной группы произошла полная элиминация материнских анти-НСУ, а у 7% детей группы сравнения продолжали регулярно выявляться анти-НСУ вплоть до 1,5 лет жизни, что свидетельствовало о перинатальном инфицировании (рисунок 12).

период обследования

Рисунок 12. Динамика элиминации анти-НСУ-антител в сыворотке крови детей от матерей с НСУ-инфекцией основной группы и группы сравнения.

Таким образом, выявлены следующие эффекты Виферона у детей, родившихся от НСУ-инфицированных матерей:

Иммуномодулирующий: 1") возраст 0-3 месяца - период прямого действия Виферона, выражающийся умеренной активацией иммунной системы по сравнению с выраженной ее активностью в группе сравнения; 2) 3-6 месяцев - период отсроченного действия Виферона - период стабилизации иммунограммы; 3) 6-12 месяцев - период инверсии, то есть вторичной активации иммунитета у детей основной группы под действием экзогенных вирусов.

Протективный эффект: П 0-3 месяца - период прямого блокирующего действия Виферона по отношению к НСУ; 2) 3-6 месяцев - период отсроченного противовирусного эффекта Виферона с косвенным повышением противомикробной защиты; 3) 6-12 месяцев - период прекращения противовирусного эффекта Виферона - вторичная активация иммунитета у детей основной группы под действием экзогенных вирусов.

Сравнительный анализ динамики цитокинов у матерей с различными клиническими вариантами НС\/- и СМУ-инфекции и их детей

Для оценки особенностей иммунного ответа при персистирующих инфекциях нами использованы показатели содержания цитокинов в сыворотке крови. Выбор маркерных цитокинов для сопоставления особенностей иммунного ответа при вирусных инфекциях был обусловлен несомненностью его участия в развитии противовирусного иммунного ответа. В качестве противовоспалительного цитокина был выбран 1Ь-4, провоспалительных цитокинов - 1Ь-6, ФНО-а, а также у-ИФН.

Нами сопоставлены два клинических варианта вирусной инфекции: 1) ассоциированный с НСУ; 2) ассоциированный с СМУ, обладающими различными биологическими характеристиками и клиническими проявлениями. Были обследованы женщины в период беременности, сопровождающейся физиологической иммуносупрессией, и их дети. У НСУ-инфицированных матерей выявлено повышение всех изучавшихся показателей цитокинов по сравнению с нормой. У СМУ-инфицированных женщин достоверно превышала нормальный уровень концентрация 1Ь-4 и, еще в большей степени, содержание у-ИФН в сыворотке крови. Концентрация противовоспалительного маркера 1Ь-4 в сыворотке крови у анти-СМУ-^О-положительных матерей ниже, чем у апти-НСУ-^О-положительпых.

При сопоставлении спектра цитокинов в фазах репликации и латенции показано, что среднее значение концентрации 1Ь-6 в сыворотке крови АГ-СМУ-позитивных матерей в 3,02 раза выше показателя АГ-СМУ-негативных родильниц, а среднее значение концентрации 1Ь-6 у РНК НСУ-позитивных матерей, напротив, в 1,76 раза ниже, чем у РНК НСУ-негативных родильниц (таблица 4). Аналогичные закономерности выявлены для ФНОа. Концентрация у-ИФН в клинических вариантах с признаками репликации СМУ и НСУ достоверно выше, чем при латентных формах этих инфекций.

Таблица 4.

Показатели системы цитокииов у матерей с С МУ- и НСУ- инфекцией (пг/мл)

Показатели системы Матери анти-CMV Матери анти-HCV Нормальные значения

цитокинов IgG-положительные IgG-положительные показателей

0i=13) (п=42) (пг/мл)

34,3** 52,2*** 23,5

1Ь-4 [26,4; 43,21 [46,0; 53,01 [ 9,3; 24,9 1

100,0 158,9* 29,0

1Ь-6 [22,5; 162,01 [23,3; 219,71 Г 28,5; 30,51

59,8 119,2** 33

ФНОа [19,7; 96,21 [46,0; 142,0] [ 29,0; 37,01

Содержание в сыворотке у-ИФН (ИФА) 95,9*** [33,0; 153,6] 83,1* [25,9; 105,0] 24 [ 20,5; 28,5]

Примечание: * - отличие показателя от значения группы контроля (р<0,05); ** - р<0,01; ***-р<0,001.

Таким образом, особенностями воспалительного процесса при клинических вариантах, ассоциированных с СМУ- и НСУ-инфекциями, являются:

1. Персистенция СМУ и НСУ приводит к увеличению концентрации и про-воспалительных, и противовоспалительных цитокинов по сравнению с нормой.

2. Активная репликация СМУ сопровождается значительным повышением уровней 1Ь-6 и ФНОа, то есть преобладают провоспалительные факторы.

3. Активная репликация НСУ сопровождается умеренным увеличением концентрации 1Ь-4 (преобладание противовоспалительного фактора).

4. Активная репликация и СМУ, и НСУ ассоциируется с увеличением концентрации у-ИФН.

При исследовании динамики цитокинового статуса детей показано, что у новорожденных, родившихся от НСУ-инфицированных матерей, все показатели факторов воспаления выше нормы (таблица 5). У новорожденных, родившихся от СМУ-инфицированных женщин, превышает нормальный уровень в сыворотке крови концентрация 1Ь-4 и у-ИФН. Концентрация 1Ь-6 и ФНОа достоверно ниже в сыворотке крови детей, родившихся от СМУ-позитивных матерей. Концентрация у-ИФН, напротив, значительно выше у новорожденных от СМУ-позитивных матерей, чем от НСУ-положительных.

Таблица 5.

Показатели системы цитокииов у новорожденных от матерей с С МУ- и НСУ- инфекциями

Показатели системы цитокинов Дети от матерей анти-СМУ неположительных (N=7) Дети от матерей анти-НСУ IgG-положительных (N=37) Нормальные значения показателей (пг/мл)

11.-4 39,3** Г34,7; 44,Ц 41,5** [26,8; 42,31 23,5 Г 9,3; 24,9 ]

1Ь-6 29,1++ [25,2; 33,01 109,6***++ [40,4; 119,31 29,0 Г 28,5; 30,5]

ФНОа 29,5+ Г20,5; 38,51 100,3**+ [39,0; 118,01 33 Г 29,0; 37,01

Содержание в сыворотке у-ИФН (ИФА) 121,3***++ [85,1; 157,4] 36,4*++ [6,2; 66,0] 24 [ 20,5; 28,5]

Примечание: * - отличие показателя от значения группы контроля (р<0,05); ** - р<0,01;

*** - р<0,001; + - отличие показателя детей от матерей анти-СМУ неположительных и анти-НСУ НО-положительных (р<0,05); ++ - р<0,01.

При анализе динамики концентрации про- и противовоспалительных ци-токинов в сыворотке крови показано, что количество 1Ь-4 в сыворотке крови практически одинаково у детей, родившихся от матерей и с СМУ-, и с НСУ-инфекциями в течение первых трех месяцев и в возрасте 12-18 месяцев. Напротив, уровень 1Ь-6 в сыворотке крови детей, родившихся от матерей с СМУ- и НСУ-инфекциями в наибольшей степени различался в течение первых трех месяцев и в возрасте 12-18 месяцев. Уровень ФНОа в сыворотке крови значительно различался у детей, родившихся от матерей с СМУ- и НСУ-инфекциями в течение всего первого года жизни. Уровень у-ИФН в сыворотке крови детей, родившихся от матерей с СМУ-инфекцией, в течение первого года жизни последовательно снижался, а к возрасту 18 месяцев стал нарастать. Таким образом, анализ содержания цитокинов в сыворотке крови выявил значительные различия динамики про- и противовоспалительных факторов у детей, родившихся от матерей с СМУ- и НСУ-инфекциями, в течение первых полутора лет жизни.

выводы

1. При обследовании женщин репродуктивного возраста выявлен высокий уровень инфицирования вирусом цитомегалии (от 87,6% до 91,6%). Из них у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (467 пациенток) маркеры ЦМВИ обнаружены у 97,4%, у 479 беременных - в 97,9%. Цитомегаловирус-ная инфекция протекала в латентной форме у 61,5% женщин с отягощенным акушерским анамнезом и у 72,9% - у беременных, реактивированная форма наблюдалась у 12,5% и 11,3% соответственно и персистирующая форма - у 25,7% и 15,8%, соответственно.

2. Оптимальным для диагностики ЦМВИ является сочетание вирусологических (быстрый культуральный метод), серологических (определение специфических антител классов 1§М и 1§0) и молекулярно-биологических (метод полимеразной цепной реакции) методов, что позволяет не только диагностировать инфекцию, но и определить ее активность. Набор тестов для диагностики ЦМВИ может изменяться в зависимости от целей исследования.

3. Частота внутриутробного инфицирования новорожденных, родившихся у матерей с ЦМВИ, составила 11,7% (55 из 469 детей). Диагноз врожденной ЦМВИ верифицирован обнаружением 1§М анти-СМУ у 24 детей из 55 (43,6%), наличием виремии - у 31 (56,4%) и вирурии - у 13 (23,6%) детей. Основным фактором риска внутриутробного инфицирования плода является реактивированная форма ЦМВИ у матери во время беременности, иммуноде-фицитное состояние беременной, нарушение фето-плацентарного барьера. Наличие латентной формы ЦМВИ у рожениц не может служить прогностическим признаком внутриутробной передачи СМУ, так как реактивация ЦМВИ может произойти на более ранних этапах беременности.

4. Клиническая картина врожденной ЦМВИ отличается выраженным полиморфизмом. Её наиболее частым проявлением является гепатоспленомега-лия, петехиальная сыпь, синдром дыхательных расстройств, гидроцефалия.

5. Показано, что выявление активной ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, их своевременное лечение с помощью

иммунокорригирующих препаратов, вирусологический мониторинг в различные триместры беременности позволяют обеспечить благоприятное течение беременности и предупредить развитие цитомегаловирусной болезни у новорожденных.

6. Частота выявления РНК НСУ в сыворотке крови анти-НСУ-позитивных беременных составила 45,8% (109 из 238 женщин). При генотипировании установлено равное соотношение генотипов НСУ: «1в» (48%) и «За» (47%). Течение ХГС у беременных характеризовалось скудной симптоматикой, минимальной или умеренной биохимической активностью.

7. Перинатальное инфицирование НСУ установлено у 9 детей (3,8%). Факторами риска перинатального инфицирования НСУ является наличие РНК НСУ в крови матери, парентеральное применение беременной психоактивных средств, наличие НСУ-инфекции у обоих родителей. При динамическом наблюдении наличие ХГС к 18 месяцам жизни выявлено у 7 детей (3%). У 2-х детей произошла спонтанная элиминация НСУ. Клиническими признаками перинатального инфицирования НСУ явились гепатомегалия с минимальной биохимической активностью, в отдельных случаях субфебрилитет.

8. При исследовании иммунограммы матерей с НСУ-инфекцией установлены определенные изменения: уменьшение относительного количества СБЗ+- и С04+-лимфоцитов при одновременном увеличении абсолютного числа С025+-лимфоцитов и клеток с маркерами апоптоза (СБ95+), концентрации в крови. Содержание у-ИФН в сыворотке крови у НСУ-инфицированных родильниц не отличалось от показателей, полученных при обследовании здоровых матерей, спонтанная продукция у-ИФН - увеличена. Установлено, что индуцированная продукция а-ИФН у РНК НСУ-негативных матерей достоверно выше, чем у РНК НСУ-позитивных.

9. Изменения иммунограммы новорожденных, родившихся у матерей с НСУ-инфекцией, были сходными с таковыми у их матерей: увеличено абсолютное количество С025+-л и м ф о цито в и клеток с маркером апоптоза (СБ95+), а также СБ22+-лимфоцитов и НЬА ОЯ+-клеток. Концентрация ^С

в крови повышена. Для интерферонового статуса характерно увеличение содержания а-ИФН в сыворотке крови, его спонтанной продукции, а также спонтанной и индуцированной продукции у-ИФН.

10. При исследовании цитокинового статуса матерей с активной ЦМВИ установлено значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов IЬ-6 и ФНОа, а при активной НСУ-инфекции - значительное снижение этих же факторов.

11. Показано, что у новорожденных, родившихся у матерей с СМУ- и НСУ-инфекциями, отмечены выраженные изменения цитокинового статуса. У новорожденных НСУ-инфицированных матерей, показатели провоспалительных цитокинов (1Ь-6 и ФНОа) выше нормы; а у детей, родившихся у СМУ-инфицированных матерей они были снижены относительно нормы. Уровни у-ИФН в сыворотке крови превышали нормальные показатели, при этом у детей, родившихся у СМУ-инфицированных матерей значения показателя выше, чем у новорожденных от НСУ-положительных матерей.

12. Показана эффективность применения Виферона (рекомбинантного а-2-(3 интерферона в свечах) в профилактике НСУ-инфекции. Назначение курса Виферона в течение первых 12 недель жизни позволило предупредить инфицирование у 41 ребенка, в то время как у 4 из 60 детей (6,7%), не получавших Виферон, диагностирована перинатальная НСУ-инфекция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лабораторной диагностики различных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, а также врожденной ЦМВИ у новорожденных необходимо использовать серологические методы -определение анти-СМУ-^О и анти-СМУ-^М, быстрый культуральный метод (обнаружение структурного вирусного антигена рр65 и предраннего белка рр72) и молекулярно-генетический метод (ПЦР), что позволяет не только установить наличие инфекции, но и определить её активность.

2. Анти-НСУ-позитивные беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие РНК НСУ с последующим определением генотипа вируса. Дети, рожденные от матерей с НСУ-инфекцией, должны быть обследованы на анти-НСУ и РНК НСУ в периоде новорожденности. Дальнейшее лабораторное исследование, которое рекомендуется проводить в 3, 6, 12 и 18 месяцев жизни, должно включать определение анти-НСУ, РНК НСУ и биохимический анализ крови. Подтверждением перинатального инфицирования является повторная идентификация РНК НСУ в крови, а также наличие анти-НСУ в возрасте 18 месяцев даже при негативных результатах исследования на РНК НСУ.

3. Объем иммунологических исследований у матерей с различными формами НСУ-инфекции и их детей должен включать показатели клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового и цитокинового статуса.

4. Основным показанием к назначению иммунокорригирующей и противовирусной терапии (специфического иммуноглобулина с повышенным содержанием анти-СМУ в сочетании с Вифероном) женщинам репродуктивного возраста, беременным и родившимся у них детям является наличие активной ЦМВИ.

5. Новорожденным, родившимся от матерей с НСУ-инфекцией, в целях профилактики инфицирования вирусом гепатита С рекомендуется назначать 3-месячный лечебно-профилактический курс Виферона в свечах 150 ООО МЕ (в суточной дозировке 300000 МЕ) при уровне индуцированного а-ИФН менее 200 пг/мл и уровне индуцированного у-ИФН менее 20 пг/мл.

6. Новорожденные с активной формой ЦМВИ и дети, родившиеся от матерей с НСУ-инфекцией, нуждаются в длительном проспективном клиническом наблюдении и обследовании. Наблюдение и лабораторный мониторинг за детьми с ЦМВИ целесообразно проводить каждые 6 месяцев до 3-х-летнего возраста, а за детьми, родившимися от матерей с НСУ-инфекцией, до 18 месяцев.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вартанян Р.В., ЧешикС.Г., Кистенева Л.Б., Иванова Л.А.- Применение виразола в аэрозольной терапии при PC-вирусном заболевании у детей -Вопросы вирусологии.- 1992,- N2- с.94-97.

2. Кистенева Л.Б., Лаврухина Л.А., Чешик С.Г., Моргунов К.В. - Показатели интерферонового статуса у детей с ОРВИ, протекающих со стенози-рующим ларинготрахеитом 2 степени, и применение реаферона в комплексной терапии. - Педиатрия- N 2 -1998, с.22-26.

3. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Иванова Л.А. - Диагностика цитомегалови-русной инфекции у новорожденных и детей младшего возраста. - Проблемы инфекционных болезней,- Сб. трудов МНИИЭМ им. Габричевского Г.Н.- Москва.-2000г.- том 1, стр. 220-225.

4. Кистенева Л.Б.. Чешик С.Г., Иванова Л.А.- Диагностика цитомегалови-русной инфекции у новорожденных , рожденных от матерей с различными формами ЦМВИ. - 3 съезд Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Сб.тез. - Москва. - 2000г.- стр.100-102.

5. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Моргунов К.В., Подчерняева Р.Я. Сочетан-ная иммунокорригирующая и противовирусная терапия врожденной ЦМВИ - Материалы 8 Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство», Тезисы докладов, М., 2001г., стр 411.

6. Чешик С.Г., Вартанян Р.В., Кистенева Л.Б., Миминошвили М.И., Малышев H.A., Серобян А.Г. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция. Методические рекомендации (N 12), Москва, 2001, 32 с.

7. Кистенева Л.Б., Иванова М.В., Моргунов К.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: частота выявления и результаты катамнестического наблюдения. - Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей : патогенез, терапия, профилактика», материалы конференции Санкт-Петербург,200 1 ,стр34-35.

8. Кистенева Л.Б. Особенности диагностики врожденной цитомегалови-русной инфекции. Первый конгресс педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 2002, материалы конгресса, стр.71.

9. Меркулова Л.Н., Колобухина Л.В., Кистенева Л.Б., Исаева Е.И., Бурцева Е.И., Лукьянова H.A., Комарова Т.Д., Кудряшова О.В., Машкова С.А., Полонский В.О., Оспельникова Т.П., Наровлянский А.Н., Ершов Ф.И. Терапевтическая эффективность Кагоцела при лечении больных не-осложненным гриппом и гриппом, осложненным ангиной. Клиническая фармакология и терапия, 2002, 11/5/:21-23.

Ю.Кистенева Л.Б., Моргунов К.В. Частота реализации ЦМВИ при перинатальном инфицировании детей, получавших Виферон. - Материалы 10 Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство», тезисы докладов, М., 2003г., стр.

11 .Л.Б.Кистенева, К.А.Мартынов, Хижнякова Т.М., С.Г. Чешик Цитомега-ловирусная инфекция у беременных. Диагностика, трактовка результатов обследования. Вопросы вирусологии, 2003 N6, стр 4-8.

12.Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии /этиология, патогенез, диагностика/. Российский вестник перинатологии и педиатрии, том 48, N 4,2003, с.55-59.

13.Кистенева Л.Б, Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии /клиническая картина, диф. диагноз, лечение, профилактика/. Российский вестник перинатологии и педиатрии, том 48, N 5, 2003, с.52-56.

14.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C. Особенности иммунного реагирования новорожденных, родившихся у матерей с хроническим вирусным гепатитом С и анти-HCV. Материалы 2 Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", 2003, стр.504-505

15.Кистенева Л.Б., Сусков С.И., Малиновская В.В., Сускова B.C. Система цитокинов у новорожденных от матерей, инфицированных вирусом гепатита С. Материалы 2 конгресса педиатров-инфекционистов России "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей", 2003, стр.84

16.Чешик С.Г., Кистенева Л.Б.. Шаранов Б.У., Малышев H.A. Цитомегаловирусная инфекция у беременных женщин. Диагностика и иммунотерапия. Материалы Всероссийского съезда врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 29-31 октября 2003г, стр 431.

17.Кистенева Л.Б., Малиновская В.В, Сускова B.C., Сусков С.И. Особенности иммунного статуса новорожденных от матерей с ХГС Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения», 2004, стр. 65, Санкт-Петербург, май 2004

18.Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Хижнякова Т.М. Опыт применения системы профилактики врожденной цитомегаловирусной инфекции. Тезисы 1-ой научно-профилактической конференции «Вакцинопрофилактика и иммунотерапия», 27-28 мая 2004г. с.39

19.Кистенева Л.Б. Чешик С.Г. Анализ клинико-лабораторного наблюдения за детьми с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией, получавших специфическую иммунокоррекцию. Тезисы 1-ой научно-профилактической конференции «Вакцинопрофилактика и иммунотерапия», 27-28 мая 2004г. с.38.

20.Кистенева Л.Б., Чешик С.Г. Цитомегаловирусная инфекция у женщин репродуктивного возраста и беременных. Сборник «Актуальные проблемы герпесвирусных инфекций», Москва 2004, стр. 37- 46.

21 .Кистенева Л.Б.. Чешик С.Г., Серобян А.Г., Малышев H.A., Моргунов К.В Цитомегаловирусная инфекция в системе «мать-ребенок» - результаты комплексного вирусологического и иммунологического обследования. Сборник «Новые технологии в профилактике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний», материалы научной конференции, посвя-

щенной 75-летию Нижегородского НИИЭМ МЗ РФ, октябрь 2004, стр. 201-208.

22.Кистенева Л.Б.. Чешик С.Г., Серобяи А.Г. Особенности патогенеза ци-томегаловирусной инфекции у беременных. Тезисы докладов 2 научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства», 6-7 октября 2004г, Москва, с.16-17.

23.Кистенева Л.Б.. Малиновская В.В., Чешик С.Г., Сускова B.C., Емец В.И., Сусков С.И. Опыт применения Виферона у детей, рожденных от матерей с гепатитом С. Тезисы на 3 конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 8-10 декабря 2004г., стр.98.

24.Кистенева Л.Б., Холодняк Г.Е., Малиновская В.В., Московская И.А., Сускова B.C., Емец В.И. 11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 19-23 апреля 2004 г тезисы «Применение Виферона у детей первых месяцев жизни, рожденных у матерей с хроническим гепатитом С», стр. 408.

25.Кистенева Л.Б.. Московская И.А., Холодняк Г.Е., Малиновская В.В. Перспективы снижения риска реализации перинатальной НС-вирусной инфекции. Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы», Санкт-Петербург, 11-13 октября 2005г, стр. 61

26.Кистенева Л.Б.. Московская И.А., Малиновская В.В. Динамика показателей интерферонового статуса у детей с перинатальной HCV инфекцией на фоне применения Виферона. Международный конгресс «Иммунитет и болезни: от теории к терапии», 3-8 октября 2005г, Москва, стр. 240.

27.Чешик С.Г., Кистенева Л.Б.. Стаханова В.М., Шарапов Б.У., Малышев H.A. Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин. Инфекционные болезни, 2005 г, том 3, N 2, стр.31-36.

28.Кистенева Л.Б.Лешик С.Г., Малышев H.A. Результаты динамического наблюдения за детьми с перинатальной цитомегаловирусной инфекцией, 4 конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей - диагностика и лечение», 14-16 декабря 2005г, Москва, стр 84.

29.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Емец В.И., Гусева Т.С., Паршина О.В., Московская И.А., Холодняк Г.Е., Малиновская В.В. Влияние Виферона на частоту реализации перинатальной НС-вирусной инфекции. Человек и лекарство 2006, стр. 537.

30.Кистенева Л.Б.. Чешик С.Г., Московская И.А., Малиновская В.В., Михайлов М.И., Малышев H.A., Холодняк Г.Е., Винникова С.И. Частота перинатального инфицирования вирусным гепатитом С. Сборник тезисов 7 Российского съезда врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», 25-27 октября 2006г, Нижний Новгород, стр. 155.

31.Чешик С.Г., Кистенева Л.Б.. Малышев H.A. Классификация цитомегаловирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста и беременных

- основа для терапевтической тактики и прогноза. Сборник тезисов 7 Российского съезда врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», 25-27 октября 2006г, Нижний Новгород, стр. 196.

32.Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Малиновская В.В., Малышев H.A., Михайлов М.И. Особенности перинатальной передачи вируса гепатита С, 5 конгресс детских инфекционистов России, Москва, декабрь 2006г, стр .78.

33.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Емец В.И., Гусева Т.С., Паршина О.В., Чешик С.Г., Серобян А.Г., Малышев H.A. Особенности иммунного реагирования родильниц с хроническим гепатитом С .- 7 Росс.научн-практ.конф «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» сб тез. 2007г, Москва, стр. 38-40.

34.Кистенева Л.Б.. Чешик С.Г, Бондарева Л.Н., Малышев H.A. Динамика специфического гуморального иммунитета к цитомегаловирусу у перинатально инфицированных детей. Тезисы 6 конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2007г., стр.84.

35.Кистенева Л.Б.. Чешик С.Г, Серобян А.Г., Бондарева Л.Н., Малышев H.A. Клинические исходы ЦМВИ в системе «мать-плацента-плод». Тезисы 6 конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2007г., стр.84.

36.Кистенева Л.Б., Чешик С.Г, Самохвалов Е.И., Московская И.А., Малиновская В.В., Сускова B.C., Емец В.И., Малышев H.A., Серобян А.Г. Особенности перинатальной передачи вируса гепатита С, Вопросы вирусологии N 1,2009, стр. 12-15.

37.Каражас Н.В., Малышев H.A., Рыбалкина Т.Н., Калугина М.Ю., Бошьян P.E., Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Мазанкова Л.Н., Выжлова E.H. Герпес-вирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Методические рекомендации N 41. Москва-2007., 118с.

38.Кистенева Л.Б., Самохвалов Е.И., Чешик С.Г., Малышев H.A., Серобян А.Г. Особенности перинатальной передачи вирусного гепатита С. Вестник Российской военно-медицинской академии , 2008.- N2(22) -стр.436.

39.Кистенева Л.Б.. Малиновская В.В., Гусева Т.С., Паршина О.В. Особенности интерферонового статуса у новорожденных, родившихся от матерей с HCV-инфекцией. - тезисы на 7 Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», окт 2008г, стр.105.

40.S.G.Cheshik, L.B.Kisteneva. Cytomegalovirus infection in pregnant women and intrauterine infection of phoetus.-5-th Russian-German conference, march 2008, Moscow, p.20-21.

41 .Кистенева Л.Б., Чешик С.Г., Серобян А.Г., Малышев H.A. Клинические исходы в системе «мать-плацента-ребенок» Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства», Москва 2-3 окт.2008г, Стр.29.

42.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Емец В.И., Малиновская В.В., Чешик С.Г., Малышев H.A., Серобян А.Г. Особенности иммунного статуса новорожденных от матерей, инфицированных вирусом гепатита С. Тезисы 7 конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», 2008г., с. 63.

43.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Емец В.И., Чешик С.Г. Особенности цито-кинового статуса у детей с латентной и персистирующей формами ци-томегаловирусной инфекции. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2009, том 54, N 4, 2009, С. 64-68.

44.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Емец В.И., Серобян А.Г., Малышев H.A., Чешик С.Г. Особенности иммунного реагирования беременных с HCV-инфекцией, Сборник тезисов 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2009г, стр.96.

45.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Емец В.И., Серобян А.Г., Малышев H.A., Чешик С.Г. Цитокиновый статус родильниц с цитомегаловирусной инфекцией, Сборник тезисов 1 Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2009г, стр.97.

46.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Серобян А.Г., Малышев H.A. Особенности цитокинового статуса беременных с гепатитом С и цитомегаловирусной инфекцией. Инфекционные болезни, 2009, N4, стр. 18-22.

47.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Московская И.А., Холодняк Г.Е. Особенности клеточного иммунитета новорожденных, родившихся у матерей с гепатитом С. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2009, том 54, N 5, 2009, С.76-81.

48.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Серобян А.Г., Малышев H.A. Особенности цитокинового статуса беременных с гепатитом С, Мир вирусных гепатитов, N2 (март-апрель 2009г), стр 46.

49.Кистенева Л.Б.. Малиновская В.В., Паршина О.В., Гусева Т.С., Сускова B.C., Емец В.И., Чешик С.Г., Малышев Н.А.Разработка системы лечебно-профилактических мер по предупреждению перинатального инфицирования HCV-инфекции. Эффективная фармакотерапия в педиатрии , 2010, N1, С. 16-18.

50.Кистенева Л.Б.. Сускова B.C., Чешик С.Г. «Особенности цитокинового статуса у детей с латентной и персистирующей формами ЦМВИ». Всероссийский ежегодный конгресс «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2010, Санкт-Петербург, С. 99.

51.Kisteneva L.B.. Cheshic S.G., Malishev N.A. «Cytomegalovirus infection in women of reproductive age with an at risk obstetrical history», 3rd Congenital Cytomegalovirus Conference, Paris Decartes University, 23-25 September, 2010, электронная версия.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

АЛТ - аланинаминотрасфераза

АПФ - абсолютный показатель фагоцитоза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БКМ - быстрый культуральный метод

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФ - иммунофлюоресценция

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ИФС - интерфероновый статус

МКАТ - моноклональные антитела

МФН - морфофункциональная незрелость

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НСТ - нитросиний тетразолий

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СДР - синдром дыхательных расстройств

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФИ - фагоцитарный индекс

ФНО - фактор некроза опухоли

ФЧ - фагоцитарное число

ХГС - хронический гепатит С

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЩФ - щелочная фосфатаза

CMV - цитомегаловирус

HCV - вирус гепатита С

Заказ № 20-а-04/02/2011 Подписано в печать 04.02.2011 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 2,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ i f-У www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru