Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-лабораторные особенности пиелонефрита, протекающего с кристаллурией у детей, и усовершенствование методов лечения

На правах рукописи

Балуева Лариса Геннадьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА, ПРОТЕКАЮЩЕГО С КРИСТ АЛЛУРИЕЙ У ДЕТЕЙ, И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 А8Г 2014

Пермь-2014

005551762

005551762

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (г. Москва)

кандидат медицинских наук, педиатр ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (г. Пермь)

Аверьянова Наталья Ивановна

Аминова Альфия Иршадовна

Штина Ирина Евгеньевна

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, и на сайтах www.psma.ru и vak.ed.gov.ru. Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Щёкотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается рост числа детей, страдающих дизметаболическими нарушениями, одним из проявлений которых является кристаллурия. Кристаллурия может способствовать развитию тубулоинтерстициальных повреждений почек, образованию микролитов и формированию мочекаменной болезни, является почвой для развития инфекций мочевой системы и прежде всего пиелонефрита, имеющего тенденцию к хроническому и рецидивирующему течению, что со временем приводит к нарушению функции почек [Ни А., 2005; Гайсина JI.P., 2011; Saydah S., 2007]. В тоже время, по данным Н.К. Дзеранова (2006), инфекция мочевой системы у больных с метаболическими нарушениями являются причиной кристалло- и камнеобразования.

Удельный вес кристаллурий в структуре нефрологической патологии превышает 60% (Будник Т.В., 2012). На долю пиелонефрита в структуре заболеваний мочевой системы приходится от 26,3% [Папаян A.B., 1997] до 44,1% [Нежданова М.В., 2005].

Вышеизложенное обосновывает актуальность исследования клинико-лабораторных особенностей пиелонефрита, протекающего с кристаллурией, поиск новых методов профилактики и лечения. Перспективным направлением в этом является исследование эффективности питьевой бальнеотерапии, не только в период ремиссии, но и в активную фазу заболевания.

Цель исследования - изучить распространённость, структуру, факторы риска кристаллурии у детей и клинико-лабораторные особенности пиелонефрита, протекающего с кристаллурией. Усовершенствовать методы лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость, структуру и факторы риска кристаллурии у детей, проживающих в городе Перми.

2. Исследовать клинико-лабораторные особенности хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии, у детей.

3. Оценить эффективность включения минеральной воды «Ключи» в комплексную терапию обострения хронического пиелонефрита с кристаллурией.

4. Провести сравнительную оценку эффективности препаратов шпрофуранового ряда фуразидин калия (фурамаг) и фуразидин (фурагин) в терапии хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией.

Научная новизна исследования

Впервые изучена распространённость, структура и факторы риска кристаллурий у детей, проживающих в городе Перми.

Расширены сведения о клинико-лабораторных особенностях хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии.

Изучена поляризационная кристаллография мочи у детей с пиелонефритом, протекающим с кристаллурией.

Впервые научно доказана эффективность включения лечебно-столовой минеральной воды «Ключи» в комплексную терапию обострения хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией. Установлено, что включение минеральной воды «Ключи» в лечение обострения хронического пиелонефрита способствует снижению активности инфекционно-воспалительного процесса и выраженности кристаллурии, снижению уровня гиперурикемии, гипероксалурии, нормализации уровня магния в крови и повышению его экскреции с мочой.

Показано, что назначение фуразидина калия при обострении хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией, приводит не только к выраженной положительной динамике микробно-воспалительного процесса, но и способствует снижению уровня кристаллурии, гипероксалурии,

гиперкальциурии, гиперурикурии, нормализации и повышению уровня экскреции магния.

Практическая значимость исследования

Установлена распространённость (85,6 на 1000 детского населения), структура и факторы риска кристаллурий у детей города Перми.

Показано, что 49,3% детей с кристаллурией страдают инфекцией мочевой системы.

Доказана возможность использования поляризационной микроскопии в диагностике активности пиелонефрита.

Показана эффективность включения лечебно-столовой минеральной воды «Ключи» в комплексную терапию обострения хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии.

Разработаны методические рекомендации по применению минеральной воды «Ключи», которые могут быть использованы врачами педиатрами, терапевтами, нефрологами, урологами и реабилитологами при лечении пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии.

Показана эффективность препарата фуразидин калия (фурамаг) при лечении обострения хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространённость кристаллурии у детей г. Перми составляет 85,6:1000. Основными факторами риска формирования кристаллурий являются: отягощённая наследственность, масса тела при рождении более 4000г, искусственное вскармливание, особенности здоровья ребёнка (инфекция мочевой системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, признаки недифференцированной соединительнотканной дисплазии).

2. Обострение хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией, достоверно чаще протекает с гипертермией, бактериурией,

микрогематурией, повышением экскреции кальция, оксалатов, мочевой кислоты, снижением экскреции магния.

3. Включение в комплексную терапию детей с обострением хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией, минеральной воды «Ключи» способствует снижению уровня кристаллурии и позволяет увеличить длительность ремиссии.

4. Включение в комплексную терапию обострения хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией, препарата нитрофуранового ряда фуразидин калия (фурамаг) оказывает положительный эффект не только на воспалительный процесс, но и снижает уровень кристаллурии.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в лечебный процесс детского городского нефрологического отделения МБУЗ ГДКБ № 9 им. П.И. Пичугина г. Перми. Полученные данные используются в учебном процессе студентами, интернами и клиническими ординаторами в разделах педиатрии и нефрологии на кафедре пропедевтики детских болезней и сестринского дела в педиатрии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера». Полученные в ходе работы результаты исследования внедрены в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий ЗАО «Курорт Ключи» (Пермский край).

По результатам, полученным в ходе исследований, выпущены типографическим способом методические рекомендации «Эффективность минеральной воды Ключи при лечении и реабилитации больных с патологией мочевой системы» (2013).

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации 01990001048.

Личный вклад автора в исследование

Автор лично осуществил оценку распространённости кристаллурии у детей г. Перми, набор пациентов, обследование, провёл работу с амбулаторными картами и историями болезни, лечение больных с обострением хронического пиелонефрита в нефрологическом отделении МБУЗ ГДКБ № 9 им. П.И. Пичугина г. Перми, а также наблюдение этих детей в катамнезе. Автором проанализирован и статистически обработан весь материал.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной сессии ПГМА (Пермь, 2012, 2013, 2014), на Российской конференции с международным участием «IV Пичугинские чтения» (Пермь, 2012), научно-методическом совете курорта «Ключи» (Ключи, 2012), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Перспективы развития курортного дела в России и Пермском крае» (Пермь, 2012), международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2013), международной научно-практической конференции «Инновационная курортология: настоящее и будущее» (Пермь-Ключи, 2013), международной конференции «Наука та сучасшсть: вшслики XXI столггтя» (Кшв, 2014).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики детских болезней и сестринского дела в педиатрии, госпитальной педиатрии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера Минздрава России (протокол № 11).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК гаданиях, в том числе 1 в международной базе данных Scopus.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 299 наименований (197 отечественных авторов и 102 зарубежных). Работа содержит 41 таблицу, 27 рисунков, 3 клинических примера, 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и дизайн исследования

В рамках эпидемиологического исследования методом сплошной выборки проведён анализ историй развития ребёнка (форма № 112-у) 5000 детей в возрасте от 1 до 15 лет, проживающих в 5 районах города Перми (по 1000 в каждом районе).

Критерии включения: стойкая кристаллурия в анализах мочи в течение последних 1-3 лет (3 и более анализов на «+++» и более). Критерии исключения: кристаллурия до «++» и единичные эпизоды выраженной кристаллурии.

На втором этапе исследования в условиях нефрологического отделения МБУЗ ГДКБ № 9 им. П.И Пичугина г. Перми за период с 2011 по 2013гг. проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 130 детей с обострением хронического пиелонефрита (96 детей с обострением хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией и 34 ребёнка с обострением хронического пиелонефрита без кристаллурии). В зависимости от получаемого лечения сформировано 3 группы больных. Группы сопоставимы по полу, возрасту, степени активности пиелонефрита Критерии включения-. обострение хронического пиелонефрита, наличие как при поступлении в стационар, так и в анамнезе стойкой кристаллурии (3 и более эпизода кристаллурии на «+++» и более), возраст детей от 4 до 14 лет. Критерии исключения: пиелонефрит с кристаллурией в стадии ремиссии, обструктивные

уропатии, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, четырёх и старше 14 лет.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

возраст детей менее

1 этап

Изучение распространённости, структуры и факторов риска кристаллурий у детей, проживающих в городе Перми, п=5000

II этап

Клинико-лабораторное обследование 130 детей с обострением пиелонефрита

п=96 (обострение пиелонефрита с кристаллурисй)

п=34 (обострение пиелонефрита без кристаллурии)

III этап

Совершенствование терапии хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурисй и оценка эффективности лечения, п=96

I группа, п=46 антибиотик+ фурагин+МВ Ключи»

I

II группа, п=25 антибиотик+ фурамаг

Группа сравнения, п=25 антибиотик+фурагин

1Уэтап

Наблюдение в катамнезс через 6 месяцев после окончания лечения, п=48

I группа, п=18

II группа, n— 16

Группа сравнения, п=14

Рис. 1. Дизайн исследования

Для решения поставленных задач в работе использован комплекс клинико-анамнестических, биохимических, бактериологических,

функциональных и инструментальных исследований.

Лабораторное исследование: гемограмма периферической крови проведена на базе МБУЗ ГДКБ № 9 им. П.И. Пичугина (зав. лабораторией Н.А. Скоблина). Биохимические исследования сыворотки крови и мочи проведены в лаборатории ЦНИЛ ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» (зав. биохимическим отделом - д.б.н., проф. В.М. Аксёнова). Расчёт и оценка креатининового коэффициента проведён с учётом возраста пациента: U Са / Cr, U Mg / Cr, U Мочев.к / Cr (Matos V., 1997). Оценку функционального состояния почек проводили по скорости клубочковой фильтрации, расчитанной по формуле Шварца [0,0484 х Рост (см)] / креатинин крови (ммоль/л), пробе Нечипоренко, Зимницкого. Поляризационно-оптическое исследование мочи проведено на кафедре медицинской и биологической физики ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» (зав. кафедрой доктор физико-математический наук, проф. Г.Е. Кирко). Помимо объективного обследования детей проведено ультразвуковое исследование ОМС, цистоуретрография и экскреторная урография на базе МБУЗ ГДКБ № 9 им. П.И. Пичугина.

Статистическая обработка материалов исследования Результаты статистической обработки проведены с использованием программы BIOSTAT, Statistica for Windows, версия 6 (StatSoft, США). Для сравнения и анализа динамики изменений показателей определяли среднюю арифметическую величину и её стандартное отклонение (М±ш). Оценка различий средних абсолютных величин оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, достоверность различий показателей между группами определялась по критерию Различия расценивались как статистически значимые при р<0,05. Анализ зависимостей определён с помощью корреляционного анализа (г - коэффициент корреляции Спирмена).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Распространённость, структура и факторы риска кристаллурий у детей города Перми

Из проанализированных 5000 историй развития детей кристаллурия выявлена у 428, т.е. распространённость кристаллурии в г. Перми составила 85,6 на 1000 детского населения. По тендерному признаку 59,4% составили девочки и 40,6% мальчики (р<0,05).

Наиболее высокая распространённость кристаллурии зарегистрирована в Кировском (102:1000 детей) и Индустриальном (100:1000 детей) районах города Перми, наименьшая - в Ленинском (60:1000 детей).

В структуре кристаллурий преобладает оксалурия (рис. 2).

5,0%

Оксалурия « Уратурия » Фосфатурия ■ Смешанная 63,3%

Рис. 2. Структура кристаллурии у детей города Перми

Достоверных различий распространённости кристаллурии в зависимости от возраста не выявлено, однако прослеживается чёткая тенденция к уменьшению с возрастом детей с оксалатной кристаллурией и рост детей с уратной кристаллурией.

Сравнительный анализ структуры кристаллурии у детей, в зависимости от района проживания не выявил статистически значимых различий.

По данным акушерско-гинекологического анамнеза детей с кристаллурией у 87,8% матерей было неблагополучное течение беременности, у 62,0% детей отягощен наследственный анамнез, в том числе по заболеваниям ОМС у 33,8%. Наибольшее число детей, имеющих неблагополучный анамнез, проживало в районах с повышенной антрапогенной нагрузкой -Индустриальном (90%) и Кировском (82,3%).

Выявлено, что среди больных с уратной кристаллурией достоверно больше детей с массой тела при рождении более 4000г и детей, находившихся на искусственном вскармливании.

Соматическая патология выявлена у 94,0% детей с кристаллурией, в том числе у 79,7% - патология ОМС, из них на долю ИМС приходится 49,3%. У детей с оксалатной кристаллурией достоверно чаще регистрировались заболевания ЖКТ (70,8%) и НСТД (80,6%).

Клинико-лабораторная характеристика детей с пиелонефритом, протекающим на фоне кристаллурии

Обследовано 130 детей с обострением хронического пиелонефрита.

Основная группа - 96 пациентов с обострением хронического пиелонефрита, протекающим на фоне кристаллурии. Группа сравнения - 34 пациента с обострением хронического пиелонефрита без кристаллурии. Группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности и степени тяжести заболевания.

Отягощенная наследственность по заболеваниям ОМС у родственников выявлена у 89,5% детей основной группы и у 47,1% группы сравнения (р<0,05), причём в основной группе достоверно чаще регистрировались ИМС и мочекаменная болезнь. Признаки НСТД выявлены у 64,5% детей основной группы и у 34,7% группы сравнения (р<0,05).

В острую стадию заболевания у пациентов с кристаллурией достоверно чаще встречался интоксикационный синдром с гипертермией (у 100,0% детей основной группы против 82,3% группы сравнения, р<0,05).

При лабораторном обследовании у половины детей в обеих в группах имелись общевоспалительные изменения, статистически значимых различий между группами не выявлено. В сыворотке крови у 16,7% больных основной группы выявлена гиперурикемия. Уровень азотистых компонентов у всех детей был в норме (креатинин 52,20±7,78 мкмоль/л, мочевина 3,40±1,13 ммоль/л), скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца — 121,05±12,50 мл/мин).

В общем анализе мочи у всех пациентов наблюдалась лейкоцитурия нейтрофильного характера, бактериурия выявлена у 100,0% детей основной группы и у 88,2% группы сравнения (р<0,05), микрогематурия - у 31,2% детей основной группы и у 11,8% группы сравнения (р<0,05), в обеих группах в моче преобладали морфологически неизменённые эритроциты. Протеинурия умеренной степени выявлена у 22,0% детей с кристаллурией и у 17,6% — группы сравнения (р>0,05). Реакция мочи составила 5,59±0,22 в основной группе и 5,46±0,63 в группе сравнения (р>0,05).

В структуре кристаллурий у детей основной группы преобладала оксалурия, на долю которой пришлось 74,0%, далее следует уратурия - 8,3%, фосфатурия — 4,2% и смешанная кристаллурия — 13,5%.

Диагностически значимая бактериурия зарегистрирована у 61% больных, у 49,4% выделена Escherichia Coli, на долю кокковой флоры пришлось 38,8%. Достоверных различий по основным видам высеваемых уропатогенов между группами не было. Наиболее высокая чувствительность уропатогенов выявлена к антибиотикам цефалоспоринового ряда - 82,3%, амикацину - 75,9%, амоксициллин/клавулановой кислоте - 68,3%.

Поляризационная микроскопия мочи, проведённая у 72 детей

(39 пациентов с обострением хронического пиелонефрита, протекающего с

13

кристаллурией и 33 здоровых ребёнка) показала, что кристаллограммы мочи здоровых детей характеризовалась наличием кристаллов умеренно-интенсивной окраски, небольших размеров, преимущественно лепестковой и игольчатой формы (рис. 3 А).

Рис. 3. Фрагмент кристаллограммы мочи х400 А - здорового ребёнка, Б — I степень активности, В - II степень активности, Г - III ст. активности пиелонефрита

При I степени активности пиелонефрита определяется большое количество яркоокрашенных кристаллов, преимущественно средних размеров, ромбовидной, четырёхугольной или лепестковой формы (рис. 3 Б). При II степени активности кристаллограммы характеризуются наличием единичных, ярких, крупных и средних кристаллов, прямоугольной, игольчатой или лучистой формы (рис. 3 В). При III степени активности пиелонефрита кристаллограммы отличаются наличием единичных, ярко насыщенных, преимущественно крупных и прямоугольных структур (рис.3 Г).

Суточная экскреция оксалатов была повышена у 74,0% детей основной группы и у 11,8% - группы сравнения (р<0,05). Повышенная экскреция МК выявлена у 15,6% больных основной группы и у 5,9% - группы сравнения (р>0,05). Повышенная экскреция кальция выявлена у 10,4% детей основной группы. При этом у 71,9% больных основной группы и у 17,6% группы сравнения (р<0,05) выявлено снижение суточной экскреции магния, причём в основной группе гипомагниурия была зарегистрирована у всех детей с гиперкальциурией (р<0,05), у 61,4% - с гипероксалурией (р<0,05).

Таблица 1

Суточная салурия у пациентов при поступлении

Показатели Норма Основная группа, п=96 Группа сравнения, п=34 Р*

М±т М±т

Оксалаты, моль/24ч 124,80±43,0 247,80±71,61 107,98±57,09 <0,05

Кальций, ммоль/24ч 1,36±0,16 2,13±0,35 1,70±0,18 <0,05

Фосфор, ммоль/24ч 15,43±1,16 16,58±4,17 16,23±3,16 >0,05

МК, ммоль/24ч 1,70±0,07 2,09±0,76 1,23±0,48 <0,05

Магний, ммоль/24ч 3,64±0,22 2,13±0,73 3,65±0,24 <0,05

* различия статистически значимы между группами, р<0,05

У пациентов основной группы был рассчитан креатининовый коэффициент с учётом возрастных норм ребёнка. Расчёт креатининового коэффициента в разовой порции мочи показал, что иг Са / иг Сг коэффициент был повышен у 10,0% обследованных детей (0,4±0,3) с гиперкальциурией, иг Мочев.к / иг Сг коэффициент - у 6,7% (0,4±0Д) больных с гиперурикурией, иг / иг Сг коэффициент снижен у 50,0% (0,6±0,2) детей с гипомагниурией.

Проведён корреляционный анализ между суточной экскрецией солей и креатининовым коэффициентом, который показал, что снижение суточной экскреции магния сопровождалось повышением и Са / Сг (г=-0,396; р=0,018).

Исследование эффективности минеральной воды «Ключи» в комплексной терапии обострения хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии

Основную группу составили 46 детей, получавших АБТ (10-12 дней) + минеральная вода «Ключи» (21 день) + фурагин (14 дней). В группу сравнения вошло 25 детей, которые получали аналогичный курс антибактериальной

терапии (АБТ + фурагин), но без минеральной воды «Ключи». Исходно группы сопоставимы по клинико-лабораторным показателям.

На 14 день терапии состояние у всех детей расценивалось как удовлетворительное. На фоне приёма МВ «Ключи» нежелательных явлений у пациентов не отмечено. В обеих группах наблюдалось достоверное снижение воспалительных показателей гемограммы (лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг).

Лейкоцитурия и бактериурия у детей обеих групп отсутствовала. В основной группе отсутствовала оксалатная кристаллурия, в группе сравнения она сохранилась у 16,0% (р>0,05).

В кристаллограммах мочи после лечения у детей основной группы не определялись крупные, прямоугольные, яркоокрашенные кристаллы, а присутствовали только мелкие структуры, слабой окраски (рис. 4).

Рис. 4. Фрагмент кристаллограммы мочи у ребёнка с III ст. активности пиелонефрита (слева - до лечения, справа - на 14 день лечения) х 400

После выписки из стационара детям было рекомендовано продолжить соблюдение питьевого режима и диеты в зависимости от характера кристаллурии. Пациенты основной группы продолжили приём минеральной воды «Ключи» (курс 21 день). В обеих группах дети продолжили приём фурагина (общий курс 14 дней).

Через один месяц после окончания терапии у всех детей состояние расценено как удовлетворительное, жалоб не предъявляли, посещали образовательные учреждения. У всех детей основной группы отсутствовали изменения в анализах мочи. В группе сравнения у 6 (30,0%) пациентов были обнаружены лейкоциты от 10 до 16 в п/з и бактерии на «++». Кристаллурия на 16

«+++» отсутствовала у детей в обеих группах. Кристаллурия до «++» сохранялась у 41,7% детей основной группы и у 65,0% группы сравнения (р>0,05).

Уровень мочевой кислоты крови достоверно снизился в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей сыворотки крови после лечения

Показатели АБТ + МВ «Ключи» + фурагин АБТ + фурагин Р*

До лечения п=46 После лечения п=24 До лечения п=25 После лечения п=20

Кальций, ммоль/л 2,30±0,33 2,35±0,26 2,31±0,13 2,31±0,12 >0,05

МК, мкмоль/л 256,48±74,99 229,16±64,91** 261,17±64,84 233,82±49,09** >0,05

Фосфор, ммоль/л 1,04±0,34 1,03±0,13 0,94±0,04 0,98±0,18 >0,05

Магний, ммоль/л 0,84±0,06 0,85±0,06 0,80±0,03 0,79±0,03 >0,05

** статистически значимые различия до и после лечения, р<0,05 * статистически значимые различия между группами после лечения

Произошло достоверное снижение экскреции оксалатов, МК, повышении экскреции магния у детей, получивших курс антибактериальной терапии с минеральной водой «Ключи» (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей суточной салурии через месяц после лечения

Показатели АБТ + МВ «Ключи» + фурагин АБТ + фурагин Р*

До лечения п=46 После лечения п=24 До лечения п=25 После лечения п=20

Кальций, моль/24ч 2,21±0,24 2,29±0,39 2,00±0,38 1,71±0,27** <0,05

МК, ммоль/24ч 1,80±0,57 1,20±0,55** 2,34±1,02 2,11±0,70** <0,05

Фосфор, ммоль/24ч 14,85±4,82 16,52±2,47 16,58±4,17 16,54±4,38 >0,05

Магний, ммоль/24ч 2,01±0,60 2,56±0,84** 2,21±1,01 2,31 ±0,94 >0,05

Оксалаты, ммоль/24ч 263,88± 85,39 192,22± 41,52** 218,59± 68,77 210,00± 56,15 <0,05

** статистически значимые различия до и после лечения, р<0,05 * статистически значимые различия между группами после лечения

Расчёт креатининового коэффициента показал, что повышенный при поступлении у 10,0% детей и Са / Сг после терапии остался повышенным у 5,0%, повышенный у 6,7% больных и Мочев.к / Сг сохранился повышенным у 5,0%. Отмечено повышение уровня и / Сг (р<0,05), и уменьшение числа детей со сниженным и / Сг с 50,0% до 20,0% (р>0,05).

Снижение суточной экскреции магния сопровождалось повышением и Са / Сг коэффициента (г=-0,198; р=0,055). Однако, положительной корреляции между суточной экскрецией исследуемых веществ (кальций, МК, магний) и соответствующим креатининовым коэффициентом не получено.

С целью оценки эффективности проведённого лечения прослежен

катамнез детей на протяжении 6 месяцев. За этот период 11,1% детей

основной группы и 28,6% группы сравнения перенесли рецидив пиелонефрита

(р>0,05). Кристаллурия на «+++» была у 11,1% детей основной группы и у

35,7% группы сравнения (р>0,05). 18

Длительность полной клинико-лабораторной ремиссии у детей, получивших курс АБТ + фурагин + МВ «Ключи» составила 4,5±0,7 мес., в группе сравнения 2,0±1,4 мес. (р<0,05).

Сравнительная эффективность препаратов нитрофуранового ряда в терапии пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии

Основную группу составили 25 детей, получивших АБТ (10-12 дней) + фурамаг (14 дней), группу сравнения - 25 пациентов, получивших курс АБТ (10-12 дней) + фурагин (14 дней).

К 14 дню антибактериальной терапии у детей обеих групп отсутствовали изменения в общем анализе крови и мочи.

Нежелательных явлений на фоне приёма фурамага не наблюдалось, но двое пациентов, принимавших фурагин, предъявляли жалобы на тошноту, было рекомендовано увеличить питьевой режим, в последующие дни приёма нежелательных явлений не было.

Через один месяц после окончания лечения нитрофуранами состояние у всех детей расценено как удовлетворительное, жалоб не предъявляли. У 7 детей основной группы (35,0%) и у 6 - группы сравнения (30,0%) в анализах мочи выявлена лейкоцитурия до 12 в п/з и бактериурия на «++» без клинических проявлений. Кристаллурии на «+++» у детей обеих групп не было, на «++» у 9 детей (45%), получивших курс фурамага, и у 13 детей (65%), получивших фурагин (р>0,05).

В сыворотке крови выявлено достоверное снижение уровня МК в обеих группах. В основной группе достоверно повысился уровень магния (табл. 4).

Таблица 4

Динамика биохимических показателей сыворотки крови после лечения

Показатели АБТ+ (] >урамаг АБТ + фурагин Р*

До лечения п=25 После лечения п=20 До лечения п=25 После лечения п=20

Кальций, ммоль/л 2,32±0,14 2,32±0,15 2,31 ±0,13 2,31 ±0,12 >0,05

МК, мкмоль/л 256,39± 54,65 224,99± 42,97** 261,17± 64,84 233,82± 49,09** >0,05

Фосфор, ммоль/л 0,96±0,16 0,95±0,29 0,94±0,04 0,98±0,18 >0,05

Магний, ммоль/л 0,86±0,08 0,93±0,13 0,80±0,03 0,79±0,03 <0,05

** статистически значимые различия до и после лечения, <0,05

* статистически значимые различия между группами после лечения

В обеих группах снизился средний уровень экскреции кальция и МК

(табл. 5). Кроме того, в основной группе достоверно снизилась экскреция

оксалатов и повысилась экскреция магния (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей суточной салурии через месяц после лечения

Показатели АБТ + фурамаг АБТ + фурагин Р*

До лечения п=25 После лечения п=20 До лечения п=25 После лечения п=20

Кальций, ммоль/24ч 2,19±0,43 2,01±0,47** 2,00±0,38 1,71±0,27** <0,05

МК, ммоль/24ч 2,13±0,70 1,92±0,54** 2,34±1,02** 2,11±0,70** >0,05

Фосфор, ммоль/24ч 17,63±4,00 15,61±4,12** 16,58±4,17 16,54±4,38 <0,05

Магний, ммоль/24ч 2,18±0,57 2,82±0,60** 2,21±1,01 2,31±0,94 >0,05

Оксалаты, ммоль/24ч 223,36± 60,68 189,00± 39,46** 218,59± 68,77 210,00± 56,15 <0,05

** статистически значимые различия до и после лечения, <0,05

* статистически значимые различия между группами после лечения

Через 6 месяцев после окончания 5 детей, получивших курс лечения фурамагом (31,2%) и 4 ребёнка после терапии фурагином (28,6%) перенесли рецидив пиелонефрита (р>0,05) без клинических проявлений. Кристаллурия на «+++» была у 18,8% детей основной группы и у 35,7% группы сравнения (р>0,05).

Длительность ремиссии у детей, получивших курс АБТ + фурамаг составила 1,6±0,5 мес., в группе сравнения (АБТ + фурагин) 2,0±1,4 мес. (Р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Распространённость кристаллурии у детей в городе Перми составляет 85,6:1000. В структуре кристаллурии преобладает оксалурия, на долю которой приходится 63,3%, далее следуют уратурия - 17,0%, фосфатурия

- 14,7%, смешанная кристаллурия - 5,0%; 49,3% детей с кристаллурией страдают инфекцией мочевой системы; у 80,6% детей выявляются признаки соединительнотканной дисплазии.

2. Основным фактором риска кристаллурии являются отягощенная наследственность; по уратурии, кроме того высокая (более 4000 г) масса тела при рождении и раннее искусственное вскармливание, по оксаллурии

— заболевания желудочно-кишечного тракта.

3. При обострении пиелонефрита, протекающего с кристаллурией, достоверно чаще выражен интоксикационный синдром с гипертермией, бактериурия и микрогематурия, повышение экскреции кальция, оксалатов, мочевой кислоты и снижение экскреции магния.

4. Включение минеральной воды «Ключи» в комплексную терапию обострения хронического пиелонефрита приводит к достоверному снижению экскреции оксалатов, мочевой кислоты и повышению экскреции магния, что в свою очередь обусловливает снижение уровня кристаллурии и удлиняет период ремиссии.

5. Включение в антибактериальную терапию обострения хронического пиелонефрита, протекающего с кристаллурией, препаратов нитрофуранового ряда фурагин и фурамаг оказывает одинаковый противовоспалительный эффект, но фурамаг кроме того приводит к достоверно более значимому снижению экскреции оксалатов, кальция, мочевой кислоты и повышению экскреции магния. Терапия по схеме антибиотик (10-12 дней) + нитрофураны (14 дней) у части детей недостаточна, о чём свидетельствует наступление рецидивов у 30% детей в первые 6 месяцев после окончания лечения.

6. Поляризационная микроскопия мочи в период обострения хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии, может быть дополнительным неинвазивным методом диагностики активности воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие стойкой кристаллурии в анализах мочи у детей требует внимания педиатров, т. к. является фактором риска целого ряда заболеваний ОМС, в первую очередь — пиелонефрита. Эти дети нуждаются в специальной диете, дополнительном питьевом режиме и регулярном контроле анализов мочи.

2. Минеральная вода «Ключи» является эффективным немедикаментозным средством терапии хронического пиелонефрита. Она с эффектом может использоваться как в период ремиссии, так и в стадию обострения, способствуя не только положительной динамике микробно-воспалительного процесса, но и стойкому снижению кристаллурии, нормализации метаболических процессов и удлиняет период ремиссии.

3. При пиелонефрите, протекающим с кристаллурией, препаратом выбора может быть фурамаг, который оказывает не только

противовоспалительный эффект, но и более значительно влияет на уровень кристаллурии, в частности повышает сниженный при обострении хронического пиелонефрита уровень магния.

4. Необходим индивидуальный подход к длительности и средствам противорецидивной терапии пиелонефрита у детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Балуева Л.Г. Особенности кристаллурий у детей с патологией почек / Л.Г. Балуева // Врач-аспирант. - 2012. - № 3.1 (52). - С. 194-198.

2. Балуева Л.Г. Динамика кристаллурии у детей в процессе лечения обострения хронического пиелонефрита / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 2. - С. 13-15.

3. Балуева Л.Г. Оптимизация терапии хронического пиелонефрита, протекающего на фоне дизметаболических нарушений / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова, В.М. Аксёнова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3. Режим доступа: www.sciens-education.ru/109-9488.

4. Балуева Л.Г. Сравнительная эффективность препаратов нитрофуранового ряда в терапии пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии, у детей / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова, Н.В. Иванова // Терапевтический архив. - 2013. Т.85. - № 12. - С. 75-78.

5. Балуева Л.Г. Распространённость и факторы риска кристаллурии у детей, проживающих в городе Перми / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9 (часть 5). - С. 795-798.

6. Балуева Л.Г. Новые возможности феноменологических исследований биологических жидкостей в естественном и поляризационном свете / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова, Г.Е. Кирко и др.) Материалы

ХУШ Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» 27 апреля - 4 мая 2014. Нетания (Израиль). - С. 73-75.

Публикации в других изданиях:

7. Балуева Л.Г. Кристаллурии у детей с патологией почек / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова, Л.А. Кичитина // Материалы Российской конференции с международным участием, посвящённой 90-летию Пермской педиатрической школы. Проблемы педиатрии, детской нефрологии и неврологии в 21 веке, 2012. Пермь, 2012. - С. 283-287.

8. Балуева Л.Г. Клинико-лабораторные особенности кристаллурий у детей с патологией почек / Л.Г. Балуева // Материалы межрегиональной научной сессии молодых учёных. - Пермь, 2012. -С. 13.

9. Балуева Л.Г. Оксалатная кристаллурия у детей / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - № 5. - С. 25-27.

10. Балуева Л.Г. Использование минеральной воды «Ключи» в комплексной терапии обострения хронического пиелонефрита, протекающего на фоне кристаллурии у детей / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова // Сборник трудов «Перспективы развития курортного дела и лечебно-оздоровительного туризма в России и в Пермском крае». - Пермь, 2012. - С. 33-35.

11. Балуева Л.Г. Применение минеральной воды «Ключи» в комплексной терапии хронического пиелонефрита у детей / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова // Материалы международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины», 20-28 февраля 2013. - Таиланд, - 2013. - № 3. - С. 146-148.

12. Балуева Л Г. Динамика кристаллурии у детей в период обострения хронического пиелонефрита / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова //

Материалы Юбилейного XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 15-19 апреля 2013 года. - С. 277-278.

13. Балуева Л.Г. Распространённость кристаллурии и возможные факторы риска дисметаболических нефропатий у детей, проживающих в Свердловском и Мотовшшхинском районах г. Перми / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГЪУЗ ПК «ДГКБ № 3», 9 апреля 2013. - Пермь, 2013. - С. 58-62.

14. Балуева Л.Г. Эффективность минеральной воды «Ключи» в комплексной терапии хронического пиелонефрита с дизметаболическими нарушениями / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова,

B.М. Аксёнова и др.// Материалы Международного научного конгресса «Здравица - 2013», 20-22 мая. - Сочи, 2013. - С. 35.

15. Балуева Л.Г. Оценка информативности креатининового коэффициента в диагностике дизметаболических нарушений у детей / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова // Международный научно-исследовательский журнал. - 2013. - № 6 (13). - С. 53-54.

16. Балуева Л.Г. Возможности использования поляризационной микроскопии мочи в диагностике активности пиелонефрита, протекающего с кристаллурией / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова, Г.Е. Кирко // Материалы международной конференции «Наука та сучасшсть: виклики XXI столггтя», 31 ичня 2014 року. - м. КиТв,

C. 110-112.

17. Балуева Л.Г. Клинико-лабораторные особенности обострения пиелонефрита, протекающего с выраженной кристаллурией / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова, Г.Е. Рудавина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 9 апреля 2014. - Пермь, 2014. С. 11-16.

18. Балуева Л.Г. Диагностические возможности кристаллооптических исследований биологических жидкостей в естественном и поляризованном свете / Л.Г. Балуева, Н.И. Аверьянова, Г.Е. Кирко и др. // Сборник статей научной сессии ПГМА им. академика Е.А. Вагнера «Навстречу 100-летию высшего медицинского образования на Урале», 2014. - С. 61-63.

Методические рекомендации

Аверьянова Н.И Эффективность минеральной воды "Ключи" при лечении и реабилитации больных с патологией мочевой системы. Методические рекомендации / Н.И. Аверьянова, Л.Г. Балуева, Н.П. Савельева. Пермь. - 2013. - 22 с.

Список сокращений

АБТ - антибиотикотерапия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМС — инфекция мочевой системы МВ - минеральная вода

НСТД — недифференцированные соединительнотканные дисплазии

МВС - мочевыделительной системы

ОМС — органы мочевой системы

ССПО - симптом сотрясения поясничной области

УЗИ - ультразвуковое исследование

и Са / Сг - коэффициент кальций/креатининовый

и / С г — коэффициент магний/креатининовый

и Мочев.к / Сг - коэффициент мочевая кислота/креатинин

Балуева Лариса Геннадьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА, ПРОТЕКАЮЩЕГО С КРИСТАЛЛУРИЕЙ У ДЕТЕЙ, И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подисано в печать 07.07.2014. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 333/2014.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.