Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин.

Митрошина, Екатерина Владимировна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Митрошина, Екатерина Владимировна Самара 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин.

Митрошина Екатерина Владимировна

Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Самара-2011

4852928

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вербовой Андрей Феликсович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Солун Мирра Наумовна доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится О 0к/О7(Л- 2011 года в часов на заседании диссертационного совета (Д 20&.085.05) при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « / » СвА//?)Л'¿уо ^ 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.О. Захарова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

За последние 20 лет ожирение стало международной проблемой (Swinburn В. et al., 2005). По оценкам ВОЗ, в 2008 году в мире более 1,5 миллиарда людей старше 20 лет имели избыточный вес, из этого числа не менее 500 миллионов взрослого населения страдали ожирением (ВОЗ, информационный бюллетень № 311, март 2011. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html). В России, по статистике ВОЗ, в 2005 году у 49,9% мужчин был определен избыточный вес, при этом 11,8% из них страдали ожирением. У женщин данные показатели составили 45,5% и 20,1% соответственно (WHO, Global Database on Body Mass Index. URL: http://apps.who.int/bmi/index.jsp).

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области, распространенность ожирения на 100 тысяч человек в 2008 году составляла 1211,0 среди детей (от 0 до 14 лет); 1888,4 среди подростков (от 15 до 17 лет); среди взрослых эта цифра составила 1167,8 на 100 тысяч человек (URL: http://63.rospotrebnadzor.ru/directions/nadzor/feed/6235/).

Эпидемиологические исследования неоднократно демонстрировали, что ожирение способствует развитию атеросклероза и его острых клинических проявлений, таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная смерть, периферические сосудистые заболевания. Ожирение повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, остеоартрозов, онкологических заболеваний, таких как рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки, связано с возросшими рисками нетрудоспособности и смертности (Visscher T.L., Seidell J.C., 2001; Li Z. et al.„ 2005), способствует снижению качества жизни (Larsson U. et al., 2002).

В настоящее время жировая ткань характеризуется исследователями не только как энергетическое депо, но и как эндокринный орган, вовлеченный в регуляцию жирового и углеводного обменов, системного воспаления, пищевого поведения. Участие в регуляции осуществляется через секрецию ряда адипокинов. Адипонектин представляет особый интерес, так как обладает ангиопротективным эффектом, способностью улучшать чувствительность к инсулину, липидный спектр (О. Tschritter, A. Fritsche, С. Thamer et al., 2003). Низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенной направленностью метаболических изменений. Значение адипонектина и его взаимосвязь с определенными клиническими и лабораторными показателями при различных формах ожирения пока изучены недостаточно полно.

Особое внимание исследователей привлекает ожирение, возникшее в период пубертата (Каюшева И.В., 1976; Старкова Н.Т. 2004).

было обнаружено, что избыточный вес в юности является предиктором целого ряда заболеваний таких, как ИБС, рак толстой кишки, подагра - у мужчин, ИБС и артриты - у женщин (Must А. et al., 1992).

Таким образом, изучение особенностей ожирения у взрослых с дебютом заболевания в подростковом возрасте, приобретает особую актуальность.

Цель исследования - оценить динамику развития метаболических и эхокардиографических изменений у мужчин по сравнению с юношами с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, для выбора профилактических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности пищевого поведения, уровень тревожности и депрессии у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

2. Изучить показатели липидного спектра у юношей и мужчин с ожирением, начавшимся в пубертатный период, проанализировать их изменения в зависимости от степени и типа ожирения, антропометрических данных, от уровня адипонектина.

3. Изучить инкреторную функцию поджелудочной железы путем определения инсулина, глюкозы крови натощак и вычисления индекса инсулинорезистентности у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате. Установить взаимосвязь этих показателей с типом и степенью ожирения, антропометрическими данными, адипонектином.

4. Изучить состояние сердца методом эхокардиографии у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период.

5. Изучить содержание адипонектина в сыворотке крови у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период, проанализировать его изменения в зависимости от степени, типа ожирения, антропометрических данных. Сопоставить изменения адипонектина с результатами эхокардиографии.

Научная новизна исследования

Впервые изучено содержание адипонектина у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период. Показано, что его содержание у юношей снижено при III степени ожирения.

Оценена роль адипонектина в развитии инсулинорезистентности у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период. Снижение уровней адипонектина у них сопровождается нарушением обмена липидов и инсулинорезистентностью.

Оценена динамика эхокардиографических показателей у мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период, относительно юношей с ожирением.

Получены данные о взаимосвязи адипонектина и эхокардиографических показателей у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период. У юношей выявлена обратная взаимосвязь толщины задней стенки ЛЖ в диастолу и уровня адипонектина.

Обнаружено, что чем длительнее существует ожирение, тем чаще встречаются артериальная гипертония, различные типы нарушений углеводного обмена, изменения миокарда, выше уровень субдепрессии.

Практическая значимость

На основе проведённых исследований доказана необходимость непрерывного диспансерного наблюдения пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, начиная с подросткового возраста, с обследованием и лечением по показаниям.

Установлено, что концентрация адипонектина является существенным прогностическим фактором развития ГЛЖ и нарушений углеводного обмена при ожирении, манифестировавшим в пубертатный период.

Дополнена система мероприятий, направленных на снижение ИМТ при ожирении, заключающаяся в сочетании психокоррекции с использованием гипокалорийной диеты и дозированным увеличением физической активности.

Выявленные гормональные и метаболические нарушения у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, позволяют наметить пути патогенетически обоснованной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чем длительнее существует ожирение, тем более выражены нарушения жирового и углеводного обмена. Это проявляется гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, снижением холестерина ЛПВП на фоне более выраженной инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гипергликемии.

2. У юношей с ожирением процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, не сопровождается увеличением полости левого желудочка. При длительно существующем ожирении явления гипертрофии левого желудочка нарастают даже при отсутствии артериальной гипертонии. Артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ.

Внедрение в практику

На основании полученных данных дополнена схема обследования пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, которая используется в работе профильных лечебно - профилактических учреждений: эндокринологических отделений I и II ММУ ГБ № 6 г.о. Самара. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России при чтении лекций студентам, клиническим интернам и ординаторам, врачам ИПО, на практических занятиях, в составлении методических рекомендаций.

Апробация работы состоялась 23 мая 2011 года на межкафедральном заседании кафедры эндокринологии и кафедры факультетской терапии СамГМУ. Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезде российских терапевтов, Москва, 2-4 декабря 2009), Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия, Москва, 23 - 26 ноября 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 27 - 29 октября 2010).

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 6 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 175 наименований (40 отечественных и 135 зарубежных, 3 электронных источника).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе проведен анализ результатов обследования 99 человек. Группу юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период (группа 1), составили 47 пациентов (средний возраст 19,54 ± 0,28 лет). Средний ИМТ составил 35,345 ± 0,64 кг/м2. Включение пациентов с ожирением в определенную возрастную группу проводилось в соответствии со схемой возрастной периодизации онтогенеза человека (Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997).

В группу мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период (группа 2), вошло 30 пациентов, находившихся на стационарном обследовании и/или лечении ранее 2001 года в эндокринологических отделениях №1 и №2 ММУ ГБ №6 г. Самары с диагнозом пубертатно-юношеский диспитуитаризм (гипоталамический синдром пубертатного периода). Была отобрана 51 история болезни, было выяснено, что к моменту проведения исследования 4 больных ожирением умерло внезапно, 1 человек погиб вследствие несчастного случая. Участие в исследовании согласилось принять 30 человек. Средний возраст на момент проведения исследования - 31,79 ± 0,80 лет. Средний ИМТ в данной группе составил 36,49 ± 0,98 кг/м2.

Контрольную группу составили 22 человека, средний возраст 20,82 ± 0,18 лет. В нее были включены лица мужского пола с нормальным весом, не предъявляющие жалоб, без клинических и лабораторно-инструментальных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, физическое и половое развитие соответствовало возрасту. Средний ИМТ - 22,15 ± 0,40 кг/м2.

Артериальная гипертония была диагностирована у 26 юношей с ожирением (55 %) и у 20 мужчин с ожирением (67 %). Уровни САД и ДАД даже в подгруппах нормотензивных пациентов как у юношей, так и у мужчин с ожирением, были выше аналогичных показателей в контроле (таблица 1).

Таблица 1

Уровни артериального давления у пациентов с ожирением_

Группы Контроль Группа 1 Группа 2

N. (П = 22) (п = 47) (п = 30)

Нормотен- Пациенты с Нормотен- Пациенты

N. зивные АГ зивные с АГ

N. пациенты (п = 26) пациенты (п = 20)

Показатели \ (п = 21) (п=10)

САД, 117,86 ± 125,95 ± 149,62 ± 127,10 ± 150,75 ±

мм рт.ст. 0,83 1,60 2,07 1,14 3,21

Рк < 0,001 Рк <0,001 Рк< 0,001 Рк< 0,001

Р# <0,001 Р#< 0,001

р. > 0,05 р. > 0,05

ДАД, 76,77 ± 0,60 81,67 ± 1,63 94,50 ± 1,58 84,20 ± 99,50 ±

мм рт.ст. рк = 0,006 рк <0,001 2,56 2,17

Р#< 0,001 Рк <0,001 Рк< 0,001

р# <0,001

р.>0,05 р. = 0,063

Примечание: рк - достоверность различий с контролем; р# - достоверность различий между двумя подгруппами в пределах одной группы, р. - достоверность различий между двумя подгруппами с сопоставимым уровнем артериального давления.

Среди пациентов группы 1 никто не получал лечение по поводу артериальной гипертонии. Во второй группе 12 человек с артериальной гипертонией также не получали лечение. 6 человек при появлении жалоб и самостоятельном определении повышенного АД эпизодически принимали антигипертензивные препараты (конкор, раунатин, нолипрел, физиотенз, папазол, эгилок и др.). 2 человека принимали назначенную терапевтом по месту жительства терапию: в одном случае - нормодипин 5 мг утром, в другом -аккупро 10 мг утром, но у обоих пациентов сохранялись высокие цифры АД.

В первой группе 21 человек имел ожирение I степени, 18 человек -II степени, 8 - III степени. Во второй группе ожирением I степени страдали 13 человек, II - также 13 человек, III - 4 пациента. В первой группе 20 человек имели глютеофеморальный тип, 27 - висцеральный; во второй группе 10 человек были с глютеофеморальным типом, 20 - с висцеральным. Группы не отличались по количеству пациентов с той или иной степенью ожирения (х2 = 0,283; р = 0,868) или с определенным типом ожирения (%2 = 0,324; р = 0,569).

Обследование проводилось по схеме, разработанной и применяемой на кафедре эндокринологии Самарского государственного медицинского университета (Вербовая Н.И. исоавт., 1985).

Пациенты с ожирением и лица контроля были проанкетированы для выявления нарушений пищевого поведения с использованием Голландского опросника DEBQ (Van Strein Т. et al., 1986), также было проведено анкетирование с оценкой депрессии по шкале Бека, анкетирование по психологической тестовой методике «Интегративный тест тревожности».

Были проведены лабораторные исследования с оценкой уровней гликемии и ИРИ плазмы натощак, ОХ, холестерина ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов, адипонектина. Рассчитывались коэффициент атерогенности и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR.

Для оценки состояния сердца было проведено эхокардиографическое исследование.

Методологической основой данного исследования явился принцип научно-обоснованной практики (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Результаты исследования были подвергнуты обработке с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики. Математическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ SPSS 11.5 (SPSS Inc., США). До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя по критерию Шапиро-Уилка. Если показатели имели нормальное распределение, применяли методы параметрической статистики. Рассчитывались среднее арифметическое значение (М) и средняя ошибка среднего арифметического (± ш). Достоверность различий средних величин между группами оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (Oneway ANOVA-test), теста Крускала-Уоллиса. Для попарных сравнений использовали метод Бонферрони. В случае распределения количественных признаков, отличного от нормального, значимость различий между группами проверялась с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных данных применяли критерий у2, отношение правдоподобия; если допущения не выполнялись, использовали точный критерий Фишера. Анализ корреляции двух количественных признаков проводился методом ранговой корреляции по Спирмену (г), а также с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г). Статистически значимыми считали различия между выборками при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, средние уровни показателей эмоциогенного (0,55 ± 0,07), экстернального (1,59 ± 0,09), ограничительного пищевого поведения(1,52 ± 0,12) не выходили за пределы нормативов авторов опросника DEBQ, но уровни эмоциогенного и ограничительного пищевого поведения оказались выше, чем в контроле (0,20 ± 0,06; р = 0,002 и 0,41 ± 0,10; р < 0,001 соответственно). Кроме того, у 8 пациентов (17 %) первой группы было выявлено нарушение пищевого поведения по ограничительному типу, у 1 - по эмоциогенному. Наиболее высокими уровни различных типов нарушения пищевого поведения оказались в группе мужчин с ожирением: эмоциогенное пищевое поведение (0,93 ± 0,14; рк < 0,001; р,.2 = 0,012), экстернальное (2,70 ± 0,15; рк < 0,001; pi_2 < 0,001), ограничительное (2,53 ± 0,13; рк < 0,001; рЬ2 < 0,001). В этой группе эмоциогенный тип пищевого поведения был выявлен у 4 пациентов (13 %), экстернальный - у 11 (37 %), ограничительный - у 14 (47 %), а также встречались сочетания различных типов, чаще всего, экстернального и ограничительного (27 %). Средний уровень депрессии по шкале Бека в обеих изучаемых группах свидетельствовал об отсутствии депрессивных симптомов

(в первой группе - 9,09 ± 1,25; рк = 0,147 и во второй - 9,33 ± 1,34; рк = 0,087), хотя среди и юношей, и мужчин с ожирением была выявлена субдепрессия (19% и 30% соответственно), умеренная депрессия (3 пациента первой группы), выраженная (1 пациент второй группы) и тяжелая депрессия (2 и 1 пациент соответственно). Несмотря на то, что показатели ситуативной и личностной тревожности в первой (2,67 ± 0,29 и 3,97 ± 0,35) и второй группах (3,63 ± 0,33 и 5,41 ± 0,36) соответствовали нормальному уровню по методике ИТТ, все же они были выше, чем в контроле (1,55 ± 0,33 и 2,64 ± 0,44; р < 0,05). Повышение уровней личностной тревожности может быть связано с эмоциональной нестабильностью пациента. Максимальные значения этого показателя мы зафиксировали у мужчин с ожирением, в этой же группе у 13 % было выявлено эмоциогенное пищевое поведение. С учетом вышесказанного, можно сделать вывод, что ожирение представляет собой единый психосоматический процесс, проявления которого формируются на клиническом, метаболическом, психически не осознанном и психически осознанном, поведенческом, уровнях. Учитывая психологический статус пациентов с ожирением, для повышения их качества жизни в схему терапии ожирения целесообразно включать психотерапевтические методы лечения.

В группах юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, были отмечены однонаправленные изменения липидного спектра (таблица 2).

Таблица 2

Показатели липидного профиля у юношей и мужчин с ожирением,

манифестировавшим в пубертатный период

^""--^Группы Показатели Контроль (п = 22) Группа 1 (п = 47) Группа 2 (п = 30)

Общий холестерин, ммоль/л 4,48 ± 0,07 6,02 ±0,15 Рк < 0,001 6,63 ± 0,35 Рк< 0,001 р,.2 = 0,068

Триглицериды, ммоль/л 1,21 ±0,04 1,66 ±0,08 Рк< 0,001 1,94 ±0,20 Рк = 0,004 Р|-2 = 0,140

ЛПВП, ммоль/л 1,18 ±0,02 1,01 ±0,01 рк< 0,001 1,00 ±0,02 рк< 0,001 Риг = 0,695

ЛПНП, ммоль/л 2,75 ± 0,05 4,21 ±0,12 Рк< 0,001 4,49 ±0,19 Рк< 0,001 Р|-2 = 0,193

КА, баллы 2,81 ±0,03 5,11 ±0,23 Рк< 0,001 5,57 ±0,41 Рк < 0,001 Р,-2 = 0,294

Примечание: рк - различие группы с контролем, р,.2 - различие между двумя группами пациентов с ожирением.

У пациентов обеих групп определялась гиперхолестеринемия, повышение уровня холестерина ЛПНП, высокие значения КА, значимое повышение

уровней ТГ и снижение концентрации ЛПВП в плазме относительно контрольных значений. У юношей с ожирением максимальные изменения липидного профиля были отмечены при III степени ожирения. Они характеризовались более значимым повышением уровня ТГ и КА и снижением содержания холестерина ЛПВП в плазме по сравнению с I и II степенями ожирения (таблица 3).

Таблица 3

Показатели липидного спектра у юношей с ожирением, манифестировавшим _в пубертатный период, в зависимости от степени ожирения_

Группы Показатели^^\ I степень ожирения (п = 21) II степень ожирения (п=18) III степень ожирения (п = 8)

ОХ, ммоль/л 5,88 ±0,21 5,98 ± 0,22 Pi-2 > 0,05 6,61 ±0,47 Pi-3> 0,05 Р2-э > 0,05

ТГ, ммоль/л 1,60 ±0,12 1,56 ±0,08 р,.2 > 0,05 2,17 ±0,29 р,.з = 0,038 р2.3 = 0,010

ЛПВП, ммоль/л 1,03 ±0,02 1,01 ±0,02 Pi-2 > 0,05 0,92 ± 0,05 р.-з = 0,007 р2-з = 0,056

ЛПНП, ммоль/л 4,08 ±0,17 4,21 ± 0,20 р,.2> 0,05 4,64 ± 0,40 р,.3 > 0,05 р2.3 > 0,05

КА, баллы 4,81 ±0,28 5,02 ± 0,33 Pi-2 > 0,05 6,42 ± 0,87 Р,-з = 0,028 р2.з = 0,074

Примечание: р,.2 - различие между подгруппами юношей с I и II степенью ожирения; р2_з - различие между подгруппами юношей с II и III степенью ожирения; Pi _з - различие между подгруппами юношей с I и III степенью ожирения.

В группе мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, изменения показателей липидного спектра были более выражены при II и III степени ожирения, хотя и не достигли статистически значимых отличий. При проведении корреляционного анализа по методу Спирмена в этой группе мы обнаружили нарастание триглицеридемии по мере увеличения ИМТ (г = 0,439; р = 0,017).

При оценке показателей липидного спектра в зависимости от типа распределения жировой ткани в группе юношей с ожирением было обнаружено значимое повышение уровня ОХ (6,40 ± 0,20 ммоль/л) и холестерина ЛПНП (4,53 ±0,17 ммоль/л) при глютеофеморальном типе ожирения по сравнению с висцеральным (5,71 ± 0,19 ммоль/л; р = 0,019 и 3,95 ± 0,16 ммоль/л; р = 0,021 соответственно). У мужчин с ожирением определялась тенденция к повышению концентрации ОХ, ТГ, холестерина, значений КА при висцеральном типе распределения жировой ткани.

И у юношей, и у мужчин с ожирением была отмечена выраженная инсулинорезистентность (таблица 4).

Таблица 4

Показатели углеводного обмена у юношей и мужчин с ожирением, _манифестировавшим в пубертатный период_

—--__Г|эуппы Показатели "—_ Контроль (п = 22) Группа 1 (п=47) Группа 2 (п=30)

Глюкоза натощак, ммоль/л 4,65 ± 0,066 4,91 ±0,12 Рк = 0,162 5,63 ± 0,23 Рк< 0,001 р =0,004

ИРИ натощак, мкЕд/мл 7,34 ± 0,53 23,27 ± 1,93 Рк< 0,001 24,93 ±2,18 Рк< 0,001 Pi-2 = 0,744

Индекс HOMA-IR, баллы 1,52 ±0,11 5,21 ± 0,49 Рк< 0,001 6,48 ± 0,74 Рк< 0,001 Pi_2= 0,138

Примечание: рк - различие группы с контролем, р|.2 - различие между двумя группами пациентов с ожирением.

Уровни ИРИ и индекс HOMA-IR в обеих группах были повышены по сравнению с контролем, но статистически значимо между собой не различались. При этом гликемия натощак в группе мужчин с ожирением превышала аналогичные значения у юношей с ожирением.

У юношей с ожирением наблюдалось максимальное повышение уровня ИРИ натощак при III степени ожирения, а также прослеживалось отчетливое нарастание инсулинорезистентности от I к III степени ожирения (таблица 5).

Таблица 5

Показатели углеводного обмена у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от степени ожирения_

Группы Показатели I степень ожирения (п = 21) II степень ожирения (п=18) III степень ожирения (п = 8)

Глюкоза натощак, ммоль/л 4,64 ±0,16 5,06 ±0,16 PI-2>0,05 5,32 ± 0,46 Pi.j = 0,086 Р2.3 > 0,05

ИРИ натощак, мкЕд/мл 18,39 ±2,02 24,41 ± 2,72 Pi.2 = 0,080 34,89 ± 7,43 Pi-з = 0,005 Р2.3 > 0,05

Индекс НОМА-1Я, баллы 3,76 ±0,16 5,06 ±0,16 Pi-2 < 0,001 8,52 ± 1,99 р,.з< 0,001 р2.3 = 0,008

Примечание: р,.2 - различие между подгруппами юношей с I и II степенью ожирения; р2.3 - различие между подгруппами юношей с II и III степенью ожирения; Pi-з - различие между подгруппами юношей с I и III степенью ожирения.

Кроме того, в группе юношей с ожирением корреляционный анализ выявил положительные связи ИМТ с уровнями ИРИ (г = 0,448; р = 0,032), гликемии натощак (г = 0,353; р = 0,037), индексом НОМА-Ш (г = 0,504; р = 0,031), что свидетельствует о нарастании инсулинорезистентности по мере увеличения степени ожирения.

У мужчин при II и III степени ожирения было отмечено максимальное повышение уровня ИРИ натощак (28,84 ± 3,07 мкЕд/мл) и тенденция к повышению индекса НОМА-1Я (7,59 ± 1,02) по сравнению с I степенью ожирения (19,82 ± 2,50 мкЕд/мл; р = 0,038 и 5,03 ± 0,95; р = 0,087 соответственно).

Висцеральный тип ожирения в группе юношей сопровождался значимым повышением уровня ИРИ натощак (27,13 ± 3,00 мкЕд/мл) и индекса НОМА-111(6,09 ± 0,73 мкЕд/мл) по сравнению с глютеофеморальным типом (18,09 ± 1,42 мкЕд/мл; р = 0,019 и 4,01 ± 0,49; р = 0,034 соответственно). Были выявлены умеренные положительные корреляции уровня ИРИ натощак с ОТ (г = 0,421; р = 0,030), отношением ОТ/ОБ (г = 0,354; р = 0,037), а также индекса НОМА-Ж -с отношением ОТ/ОБ (г = 0,407; р = 0,043).

В группе 2 висцеральный тип ожирения сопровождался гипергликемией натощак (6,13 ± 0,28 ммоль/л; р = 0,001) и более выраженной инсулинорезистентностью (7,72 ± 0,96; р = 0,015) по сравнению с глютеофеморальным типом. Корреляционный анализ показал достоверные взаимосвязи меиеду уровнями ИРИ натощак и ОТ (г = 0,385; р = 0,036), между значениями индекса НОМА-Ж и ОТ (г = 0,408; р = 0,026) и отношением ОТ/ОБ (г = 0,421; р = 0,021); между соотношением ОТ/ОБ и гликемией натощак (г = 0,421; р = 0,021).

Таким образом, выраженность инсулинорезистентности у пациентов с ожирением была связана не только со степенью ожирения, но и с типом распределения жировой ткани.

Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа, НТГ) чаще наблюдались у мужчин с ожирением = 6,295; р = 0,012). Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 5 пациентов группы 1 (11 %), нарушенная гликемия натощак - у 2 (4 %). В то же время, у 4 мужчин (13 %) с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период, по результатам обследования, был обнаружен сахарный диабет 2 типа, а у 9 (30 %) была выявлена нарушенная толерантность к глюкозе.

Таким образом, ожирение, дебютировавшее в пубертате, сопровождается инсулинорезистентностью, которая изначально компенсируется избыточной продукцией инсулина В-клетками поджелудочной железы, благодаря чему в течение длительного времени поддерживается нормальный уровень гликемии. Учитывая полученные нами данные, можно отметить, что у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертате, инсулинорезистентность определяется задолго до манифестации сахарного диабета.

При наличии артериальной гипертонии у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, чаще встречалась концентрическая гипертрофия миокарда, в отличие от нормотензивных пациентов с ожирением (Р-критерий, р = 0,007).

Единой находкой при эхокардиографическом исследовании для обеих групп пациентов было утолщение ЗСЛЖ и МЖП в диастолу (таблицы 6 и 7).

Эхокардиографические показатели у юношей с ожирением,

манифестировавшим в пубертатный период_

Группы Показатели \ Контроль (п=10) Группа 1 (п = 28) Подгруппа нормотензивных юношей с ожирением (п = 14) Подгруппа юношей с ожирением и артериальной гипертонией (п= 14)

МЖПД, см 0,87 ± 0,04 1,04 ±0,04 рь = 0,018 0,99 ± 0,05 Рк= 0,107 1,10 ±0,05 рк = 0,004 р»= 0,154

ЗСЛЖд, см 0,85 ± 0,05 1,07 ±0,04 рк= 0,003 1,03 ±0,06 Рк= 0,033 1,12 ±0,05 рк< 0,001 Р»= 0,232

КДР, см 5,26 ±0,13 5,23 ±0,10 Рк= 0,885 5,04 ±0,11 Рк= 0,234 5,435 ±0,15 Рк = 0,201 р# = 0,007

2H/D 0,33 ± 0,02 0,41 ±0,02 Рк= 0,013 0,41 ± 0,03 Рк= 0,034 0,41 ± 0,02 Рк= 0,013 Р# = 0,802

КДО, мл 133,50 ±7,47 133,26 ±5,75 рк = 0,982 122,72 ±6,12 Рк= 0,274 144,08 ± 9,08 Рк= 0,406 р#= 0,062

ММЛЖ, г 189, 63 ± 12,27 253,40 ± 14,31 Рк = 0,016 223,36 ± 17,92 Рк= 0,172 290,03 ± 19,33 Рк< 0,001 р#= 0,018

ИММЛЖ, г/м" 96,47 ± 5,08 110,12 ±6,05 Рк = 0,207 98,24 ±7,58 рк = 0,861 124,91 ±8,41 Рк = 0,016 р« = 0,026

ММЛЖ/ростА', г/м" 36,5 ± 1,69 52,33 ±3,15 рк = 0,006 45,68 ±4,26 рк = 0,095 60,35 ± 3,96 Рк< 0,001 р»= 0,018

КДО/ММЛЖ, мл/г 0,72 ± 0,05 0,56 ± 0,03 pt = 0,008 0,59 ± 0,05 Рк= 0,079 0,51 ±0,03 Рк= 0,001 Р# = 0,223

ИСЯ, усл. ед. 0,57 ±0,01 0,57 ±0,01 Рк > 0,05 0,55 ± 0,01 Рк = 0,164 0,59 ±0,01 Рк > 0,05 р# = 0,024

МСс, rhu1 64,23 ± 3,55 62,75 ±3,13 Рк > 0,05 58,86 ± 2,73 Рк > 0,05 66,46 ± 5,59 Рк > 0,05 р# > 0,05

Примечание: рк - различие подгруппы с контролем, р# - различие между подгруппами.

Увеличение ММЛЖ у нормотензивных юношей с ожирением оказалось умеренным и не достигло уровня статистической значимости. Однако риск сердечно-сосудистых событий возрастает параллельно нарастанию ММЛЖ даже при условно нормальных значениях (БсЫНас! в. е! а!., 2000).

Эхокардиографические показатели у мужчин с ожирением, манифестировавшим __в пубертатный период__

Группы Показатели \ Контроль (п= 10) Группа 2 (п = 21) Подгруппа нормотензив-ных мужчин с ожирением (п = 8) Подгруппа мужчин с ожирением и артериальной гипертонией (п= 13)

МЖПд, см 0,87 ± 0,04 1,12 ±0,04 Рк= 0,001 Р,.2= 0,172 1,03 ±0,05 рк= 0,028 1,18 ±0,06 Рк= 0,001 р#= 0,106

ЗСЛЖд, см 0,85 ± 0,05 1,195 ±0,03 рк< 0,001 р,.2= 0,022 1,125 ±0,04 Рк< 0,001 1,24 ±0,05 Рк< 0,001 Р#= 0,121

КДР, см 5,26 ±0,13 5,17 ± 0,10 Рк= 0,613 р,.2= 0,674 4,98 ± 0,23 Рк= 0,281 5,29 ± 0,08 рк= 0,806 Р#= 0,154

2H/D 0,33 ± 0,02 0,45 ± 0,02 Рк< 0,001 р,.2= 0,074 0,445 ± 0,03 рк = 0,006 0,46 ± 0,02 Рк< 0,001 Р#= 0,712

КДО, мл 133,50 ±7,47 129,29 ±5,63 Рк= 0,629 120,5 ± 12,59 рк= 0,366 134,69 ±4,70 Рк= 0,889 р#= 0,230

ММЛЖ, г 189, 63 ±12,27 280,57 ± 14,19 Рк< 0,001 234,25 ± 14,47 Рк= 0,034 309,07 ± 17,02 Рк< 0,001 0,007

ИММЛЖ, г/м' 96,47 ±5,08 120,60 ± 5,84 Рк= 0,014 102,43 ±8,13 Рк= 0,527 131,79 ±6,39 Рк< 0,001 Р*= 0,012

ММЛЖ/ростА', г/м" 36,5 ± 1,69 58,31 ±3,41 Рк< 0,001 47,60 ±4,14 рк= 0,016 64,89 ± 3,95 рк< 0,001 Р#= 0,011

КДО/ММЛЖ, мл/г 0,72 ±0,05 0,47 ± 0,02 Рк< 0,001 0,51 ±0,04 Рк= 0,005 0,45 ±0,03 рк< 0,001 _р#= 0,233

ИСа, усл. ед. 0,57 ±0,01 0,565 ±0,01 Рк > 0,05 0,55 ± 0,02 Рк = 0,859 0,58 ±0,01 Рк = 0,160 р#= 0,070

МСс, г/см2 64,23 ± 3,55 56,09 ±4,91 Рк = 0,269 43,74 ±4,79 Рк< 0,001 63,69 ± 6,64 Рк > 0,05 Р#= 0,045

Примечание: рк - различие подгруппы с контролем, р# - различие между подгруппами.

В обеих изучаемых группах не обнаружено значимых изменений ФВ, УО, СИ, МО, ФУ, ОПС ни по сравнению с контролем, ни при сравнении подгрупп с наличием артериальной гипертонии и без нее.

У нормотензивных пациентов с ожирением обеих изучаемых групп были определены однонаправленные изменения миокарда. На фоне гипертрофии ЛЖ, утолщения его стенок определялась тенденция к уменьшению его полости по сравнению со здоровыми лицами. Изменения КДО в изучаемых группах не достигли статистической значимости, но все же значения указанного показателя были ниже у нормотензивных пациентов с ожирением по сравнению с контролем. Так, если значения КДО в контроле оказались равными 133,50 ± 7,47 мл, то у юношей с ожирением значения КДО составили 122,72 ± 6,12 мл (р = 0,274), а у мужчин с ожирением - 120,5 ± 12,59 мл (р = 0,366).

У нормотензивных пациентов и первой, и второй группы отмечалось значимое утолщение ЗСЛЖ в диастолу и повышение индекса относительной толщины стенки ЛЖ 2H/D. Увеличение толщины МЖП в диастолу, ММЛЖ, индекса ММЛЖ/рост2'7 у нормотензивных пациентов оказалось достоверным только в группе мужчин с ожирением, в группе юношей с ожирением наблюдалась лишь тенденция к повышению указанных показателей. Таким образом, изменения миокарда, возникающие у юношей с ожирением, в дальнейшем закрепляются и становятся более выраженными. Уровень МСс оказался значимо ниже в подгруппе мужчин с ожирением без артериальной гипертонии (43,74 ± 4,79 г/см ) по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (64,23 ± 3,55 г/см2; р < 0,001). Мы полагаем, что снижение миокардиального стресса является скорее следствием «чрезмерного», неадекватного прироста ММЛЖ, чем проявлением адаптационной реакции на повышенную нагрузку на миокард.

Исходя из полученных нами результатов, можно заключить, что у юношей с ожирением процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, не сопровождается увеличением размеров полости ЛЖ, приводит к стабилизации миокардиального стресса. При этом сохраняется гемодинамически более выгодная эллипсоидная форма ЛЖ и его контрактильность (ИСД, ИСИР, ФВ не отличаются от контрольных значений). Однако при длительно существующем ожирении явления ГЛЖ нарастают даже при отсутствии артериальной гипертонии. A.C. Рязанов (2003), изучив ряд исследований, посвященных гипертрофии левого желудочка, указывает, что, возможно, одни и те же нейрогуморальные нарушения могут привести к развитию как гипертонической болезни с гипертрофированным или интактным миокардом — в одном случае, так и к гипертрофической кардиомиопатии - в другом. Не исключено, что генетическая основа указанных заболеваний едина, при этом на передний план выходят различные проявления: либо АГ, либо ГЛЖ, либо параллельное развитие двух симптомокомплексов.

Мы обнаружили, что у молодых мужчин при ожирении даже без артериальной гипертонии отмечается нарастание ММЛЖ, изменения геометрии миокарда ассоциируются с преобладанием гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией, а в случае развития эксцентрической гипертрофии отмечается незначительное расширение полости ЛЖ. Следует отметить, что в последнее время в литературе чаще появляются данные, свидетельствующие в пользу изменений геометрии миокарда преимущественно по пути концентрического

ремоделирования и гипертрофии при ожирении (Avelar Е. et al., 2007) даже у лиц, не страдающих артериальной гипертонией (Peterson L.R. et al., 2004; Wong C.Y. et al., 2004; Rider O.J. et al., 2009).

В нашем исследовании у юношей и мужчин при сочетании ожирения и артериальной гипертонии наблюдался более выраженный прирост ММЛЖ, при этом индексы ММЛЖ/рост2,7 и ИММЛЖ были значимо выше, чем у нормотензивных пациентов. Следовательно, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим ГЛЖ. Полученные нами данные о том, что даже в отсутствие артериальной гипертонии ожирение зачастую сопровождается развитием ГЛЖ, а сочетание двух указанных состояний вызывает еще большее увеличение ММЛЖ, согласуются с результатами других исследователей (Avelar Е. et al., 2007).

В подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией преобладала концентрическая ГЛЖ, наблюдался выраженный прирост ММЛЖ как по сравнению с контролем, так и по сравнению с нормотензивными пациентами, при этом показатель МСс (63,69 ± 6,64 г/см2) существенно не отличался от контрольных значений (р > 0,05). Таким образом, при концентрической гипертрофии на фоне артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается еще большее увеличение ММЛЖ. По нашему мнению, наиболее информативным является не сам показатель меридионального миокардиального стресса в систолу в обеих подгруппах мужчин с ожирением, а его увеличение при сочетании артериальной гипертонии и ожирения относительно значений при ожирении без гипертонии (р = 0,045). При корреляционном анализе в подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией ММЛЖ была отрицательно связана с уровнем МСс (г = -0,550; р = 0,045). У нормотензивных пациентов подобных корреляций обнаружено не было (г = 0,344; р > 0,05). По-видимому, при ожирении, сопровождающемся ГЛЖ, нарастание артериальной гипертонии повышает напряжение стенок ЛЖ, что, в свою очередь, способствует дальнейшему нарастанию ММЛЖ для снижения миокардиального стресса. Но при этом увеличение ММЛЖ превышает необходимый прирост массы сокращающегося миокарда для преодоления возросшей нагрузки на ЛЖ. Таким образом, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ.

Для пациентов обеих групп было характерно преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией, что проявлялось снижением соотношения КДО/ММЛЖ. Наиболее значимо соотношение КДО/ММЛЖ снижалось при сочетании ожирения и артериальной гипертонии, что может быть связано с увеличением постнагрузки на миокард и косвенно подтверждать участие артериальной гипертонии в развитии более выраженного изменения геометрии ЛЖ при ожирении. Максимальное снижение КДО/ММЛЖ было отмечено в подгруппе мужчин с ожирением, дебютировавшем в пубертате, страдающих артериальной гипертонией. Следовательно, именно в этой подгруппе преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией было наиболее выраженным, чаще встречалась концентрическая ГЛЖ.

О незначительном или умеренном снижении диастолической функции ЛЖ у пациентов с ожирением свидетельствует ряд исследований (Peterson L.R. et al., 2004; Wong C.Y. et al., 2004; Di Bello V. et al., 2006).

При сравнении показателей скорости Е и соотношения Е/А между нормотензивными пациентами и лицами с артериальной гипертонией в пределах каждой изучаемой группы значимых отличий не наблюдалось. Таким образом, мы не обнаружили более выраженного нарушения диастолической функции ЛЖ при сочетании ожирения и артериальной гипертонии.

Значения скорости Е и соотношения Е/А оказались ниже у мужчин с ожирением по сравнению с юношами с ожирением, дебютировавшем в пубертате (р = 0,001 и р = 0,049 соответственно). Кроме того, у 4 мужчин с ожирением, в отличие от пациентов первой группы, была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка по типу замедленного расслабления. Вероятно, длительно существующая ГЛЖ при ожирении сопровождается постепенным незначительным нарушением диастолической функции ЛЖ.

В нашем исследовании, как у юношей, так и мужчин систолическая функция ЛЖ была сохранена вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.

При исследовании содержания адипонектина в плазме крови было обнаружено, что концентрации этого адипокина в двух группах пациентов с ожирением и в контроле были сопоставимы: в контроле она составила - 11,29 ± 0,62 мкг/мл, в группе юношей с ожирением - 9,42 ± 0,46 мкг/мл (рк > 0,05), в группе мужчин с ожирением - 10,66 ± 0,38 мкг/мл (рк> 0,05; р,.2> 0,05). И лишь у юношей с ожирением III степени была выявлена гипоадипонектинемия (6,33 ±0,77 мкг/мл; рк< 0,001).

При корреляционном анализе по методу Пирсона было обнаружено, что нарастание ИМТ сопровождалось значимым снижением уровня адипонектина в обеих изучаемых группах, как у мужчин с ожирением (г = -0,348; р = 0,041), так и у юношей. При этом в группе юношей с ожирением отрицательные взаимосвязи между ИМТ и концентрацией адипонектина были более сильными

(г = -0,567; р = 0,012). В контрольной группе подобных взаимосвязей не обнаружено (г = -0,084; р = 0,710).

У юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, уровни адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл сочетались с тенденцией нарастанию ОХ, холестерина ЛПНП, КА и значимым снижением уровней холестерина ЛПВП (р = 0,031) и повышением концентрации ТГ(р = 0,049), что представлено в таблице 8.

Таблица 8

Липидный профиль у юношей с ожирением, манифестировавшим в

^\^Подгруппы Показатели Уровень адипонектина < 10 мкг/мл (п = 24) Уровень адипонектина > 10 мкг/мл (п = 23) Достоверность различий

ОХ, ммоль/л 6,29 ±0,19 5,75 ±0,21 р = 0,066

ТГ, ммоль/л 1,82 ±0,11 1,51 ±0,10 j) = 0,049

ЛПВП, ммоль/л 0,98 ± 0,02 1,04 ±0,02 р = 0,031

ЛПНП, ммоль/л 4,43 ±0,16 4,00 ±0,18 р = 0,082

КА, баллы 5,56 ± 0,34 4,68 ± 0,28 р = 0,054

1J J JJJflillW klljt.IV 1I1K V —» —--—---------------------»

двух подгруппах с уровнями адипонектина менее и более 10 мкг/мл не наблюдалось, хотя при корреляционном анализе были выявлены умеренные обратные взаимосвязи концентрации адипонектина с уровнями ТГ (г = - 0,558; р = 0,0014) и ОХ (г = - 0,518; р = 0,003).

Значения показателей углеводного обмена: гликемии и ИРИ натощак, индекса HOMA-IR, - в группе 1 имели тенденцию к повышению при более низких концентрациях адипонектина (менее 10 мкг/мл). В группе мужчин с ожирением нарастание ИРИ натощак и инсулинорезистентности при более низких уровнях адипонектина явилось статистически значимым (таблица 9).

Таблица 9

Показатели углеводного обмена у мужчин с ожирением, манифестировавшим в

Подгруппы Показатели4^ Уровень адипонектина < 10 мкг/мл (п = 8) Уровень адипонектина > 10 мкг/мл (п = 22) Достоверность различий

Глюкоза натощак, ммоль/л 6,06 ±0,27 5,48 ±0,30 р = 0,272

ИРИ натощак, мкЕд/мл 37,93 ±4,13 20,21 ± 1,71 р < 0,001

Индекс НОМА-Ш, баллы 10,48 ± 1,55 5,03 ± 0,60 р< 0,001

свидетельствовали выявленные в группе мужчин с ожирением отрицательные корреляции указанного адипокина с уровнями инсулина (г = - 0,699; р < 0,001) и

индексом НОМА-Ж (г = - 0,594; р < 0,001). Кроме того, во второй группе мы обнаружили тенденцию к более низким значениям содержания адипонектина в плазме у 13 пациентов с НТГ и сахарным диабетом 2 типа (9,85 ± 0,66 мкг/мл) по сравнению с остальными лицами данной группы, страдающими ожирением, но имеющими нормогликемию (11,27 ± 0,39 мкг/мл; р = 0,061).

В группе 1 было отмечено значимое утолщение ЗСЛЖ в диастолу при более низких концентрациях адипонектина (1,16 ± 0,04 см; р = 0,010) по сравнению с лицами той же группы, но имеющими концентрации адипонектина более или равные 10 мкг/мл (рисунок 1). Корреляционный анализ в группе юношей с ожирением выявил умеренные обратные взаимосвязи между уровнем адипонектина и толщиной ЗСЛЖ в диастолу (г = -0,535; р = 0,003).

Хотя в группе 2 достоверных корреляций между уровнями адипонектина и показателями толщины ЗСЛЖД и МЖПД выявить не удалось (г = -0,339; р = 0,132 и г = -0,338; р = 0,135 соответственно), тем не менее, при уровне адипонектина менее 10 мкг/мл значимо увеличивалась как толщина ЗСЛЖ в диастолу (1,32 ± 0,07 см; р = 0,023), так и толщина МЖП в диастолу (1,28 ± 0,09 см; р = 0,011) по сравнению с пациентами второй группы, имеющими концентрацию адипонектина свыше 10 мкг/мл.

Индекс относительной толщины стенки ЛЖ 2НЛЗ у юношей с ожирением при уровне адипонектина менее 10 мкг/мл составил 0,44 ± 0,02, значимо превышая значения индекса при концентрации адипонектина 10 и более мкг/мл (0,37 ± 0,02; р = 0,040). У мужчин с ожирением аналогичные показатели составили 0,50 ± 0,03 и 0,43 ± 0,02 (р = 0,093).

Группа 1, Группа 1, Группа 2, Группа 2, уровень уровень уровень уровень адипонектинаадипонектина адипонектина адипонектина < 10 мкг/мл > 10 мкг/мл <; 10 мкг/мл г 10 мкг/мл

Рисунок 1. Толщина стенок левого желудочка в диастолу у пациентов с ожирением при различной концентрации адипонектина.

Если у юношей с ожирением при анализе связи ГЛЖ с концентрацией адипонектина мы обнаружили только тенденцию к более высоким показателям ММЛЖ/рост2,7 при содержании адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл по сравнению с подгруппой, имеющей уровни адипонектина 10 и более мкг/мл (р = 0,087), то у мужчин с ожирением данные взаимосвязи прослеживались более отчетливо (таблица 10). Отмечалось достоверное увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ, индекса ММЛЖ/рост2'7 при более низких концентрациях адипонектина.

Эхокардиографические показатели у пациентов с ожирением в подгруппах с _ различной концентрацией адипонектина_

Группа Показатель Группа 1 Группа 2

Уровень адипонектина < 10 мкг/мл (п=15) Уровень адипонектина > 10 мкг/мл (п=13) Уровень адипонектина < 10 мкг/мл (п=6) Уровень адипонектина > 10 мкг/мл (п=15)

ММЛЖ, г 273,03 ± 16,43 230,75 ± 23,43 Р* = 0,144 334,72 ± 30,83 258,91 ± 12,24 = 0,012

ИММЛЖ, г/м" И 6,65 ±6,54 102,58 ± 10,52 р# = 0,253 139,65 ± 11,92 112,98 ±5,79 р# = 0,035

ММЛЖ/рост2'', г/м" 57,36 ±3,33 46,54 ± 5,29 Р* = 0,087 70,67 ±7,12 53,36 ±3,14 Р# = 0,017

КДО/ММЛЖ, мл/г 0,50 ±0,03 0,62 ± 0,05 Р# = 0,041 0,40 ±0,04 0,50 ±0,03 Р* = 0,039

Примечание: р# - различия между двумя подгруппами с концентрацией адипонектина менее и более 10 мкг/мл в пределах одной группы

По-видимому, во второй группе взаимосвязи между выраженностью ГЛЖ и низкими уровнями адипонектина в плазме могут быть опосредованы через инсулинорезистентность, о чем свидетельствует нарастание индекса НОМА-Ж при снижении концентрации адипонектина, а также положительные корреляции НОМА-Ж с ММЛЖ (г = 0,434; р = 0,049) и индексом ММЛЖ/рост2'7 (г = 0,443; р = 0,044). В первой группе взаимосвязи между ГЛЖ и концентрацией адипонектина, возможно, опосредованы через ЛПВП. В группе юношей с ожирением мы наблюдали снижение концентрации ЛПВП при низких уровнях адипонектина.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать заключение, что ожирение, являясь полиэтиологичным заболеванием, проявляется целым рядом клинико-лабораторных особенностей, в развитие которых вносит вклад манифестация ожирения в пубертатном периоде. Скорее всего, различные типы нарушения пищевого поведения у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, являются следствием наличия неправильных пищевых «привычек» и гиперфагического способа реагирования на стрессовую ситуацию с детского возраста. Проявления ожирения формируются не только на физическом, но и на психологическом уровне, приводя к более высоким показателям тревожности и депрессии по сравнению с лицами того же пола с нормальным ИМТ. Коррекция пищевого поведения в детском возрасте и в период пубертата служит серьезной профилактикой развития ожирения и сопутствующих заболеваний.

Дебют ожирения в пубертатном периоде представляет опасность в плане стойкого нарушения липидного обмена, раннего возникновения и прогрессирования инсулинорезистентности, ГЛЖ.

ГЛЖ с увеличением стажа ожирения нарастает даже у нормотензивных пациентов. Преимущественное развитие концентрической гипертрофии

миокарда отмечается при сочетании ожирения и артериальной гипертонии. Но даже в отсутствие артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается преобладание гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией.

Кроме того, длительно существующее ожирение сопровождается прогрессирующим нарушением углеводного обмена. В свою очередь, инсулинорезистентность наиболее выражена при III степени ожирения и его висцеральном типе.

При ожирении гипоадипонекшнемия является одним из прогностических факторов развития и усугубления ГЛЖ, атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена.

ВЫВОДЫ

1. У юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, встречаются различные типы нарушений пищевого поведения. У юношей с ожирением нарушение пищевого поведения чаще выражено по типу неэффективного ограничительного, у мужчин с ожирением -по экстернальному и ограничительному типу, а также их сочетанием.

2. Нарушения жирового обмена у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, имеют атерогенную направленность и проявляются гиперхолестеринемией, повышением холестерина липопротеидов низкой плотности, снижением холестерина липопротеидов высокой плотности, гипертриглицеридемией, повышением коэффициента атерогенности. Нарушения липидного обмена нарастают с увеличением степени ожирения. Длительность существующего висцерального ожирения с ранним дебютом обуславливает дальнейшее прогрессирующее нарушение жирового обмена.

3. У юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, отмечается повышение уровней ИРИ натощак и выраженная инсулинорезистентность. Ранний дебют ожирения сопровождается инсулинорезистентностью уже в молодом возрасте, а длительно существующее ожирение характеризуется прогрессирующим нарушением углеводного обмена. Указанные изменения нарастают в зависимости от степени ожирения и наиболее выражены при висцеральном типе ожирения.

4.У юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, с сохранением эллипсоидной формы и контрактильности ЛЖ, не сопровождается увеличением размеров полости ЛЖ, приводит к стабилизации миокардиального стресса. В дальнейшем, с увеличением длительности заболевания, ГЛЖ нарастает даже у нормотензивных пациентов, причем изменения геометрии миокарда ассоциируются с преобладанием гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией, а в случае развития эксцентрической гипертрофии отмечается незначительное расширение полости ЛЖ.

5. Концентрическая гипертрофия ЛЖ чаще всего развивается при сочетании ожирения и артериальной гипертонии и длительном стаже заболевания. Вне зависимости от наличия артериальной гипертонии у

пациентов с ожирением, начавшимся в пубертатном периоде, имеется тенденция к развитию диастолической дисфункции левого желудочка.

6. Средние концентрации адипонектина у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, сопоставимы с аналогичными значениями показателя у здоровых лиц мужского пола с нормальным ИМТ, однако гипоадипонектинемия была установлена у юношей с ожирением III степени (6,33 ± 0,77 мкг/мл; рк < 0,001).

7. У мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, более низкие уровни адипонектина сочетаются с усугублением ГЛЖ, что может быть ассоциировано с увеличением инсулинорезистентности. Снижение уровня адипонектина у юношей с ожирением, начавшимся в пубертате, ассоциируется с повышенным уровнем триглицеридов и сниженной концентрацией холестерина ЛПВП. У мужчин с ожирением снижение уровней адипонектина сопровождается повышением концентрации ТГ и общего холестерина, нарастанием уровней ИРИ натощак и инсулинорезистентности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Юноши и мужчины с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, подлежат диспансерному наблюдению у эндокринологов и врачей общей практики как группа риска по развитию сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. В обследование таких пациентов целесообразно включить эхокардиографическое исследование с целью выявления ранних изменений сердечно-сосудистой системы.

2. При назначении пациентам с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, диетических рекомендаций, направленных на нормализацию массы тела, рекомендовано оценивать нарушения пищевого поведения, уровней тревожности и депрессии пациента и, при необходимости, проводить психокоррекцию.

3. Для улучшения прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, целесообразно включить в программу обследования определение уровня адипонектина плазмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вербовой А.Ф. Анализ пищевого поведения больных сахарным диабетом и ожирением / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина, О.Н. Комаржина II Ожирение и метаболизм. - Москва, 2008. - № 3(16). - С. 27-30.

2. Анализ пищевого поведения у юношей с ожирением / Е.В. Митрошина // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов (XX Съезда российских терапевтов). - Москва, 2-4 декабря 2009. - С. 174.

3. Инсулинорезистентность и уровень адипонектина у юношей с ожирением / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина // Материалы Всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). - Сборник тезисов. - Москва, 23 - 26 ноября 2009. - С. 142.

4. Митрошина Е.В. Адипонектин и состояние углеводного и липидного обмена у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / Е.В. Митрошина, А.Ф. Вербовой // Профилактическая и клиническая медицина. - Материалы Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». — Санкт-Петербург, 27 - 29 октября 2010. -С. 198-202.

5. Митрошина Е.В. Пищевое поведение у молодых мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / Е.В. Митрошина, А.Ф. Вербовой // Ожирение и метаболизм. - Москва, 2010. - № 3 (24). - С. 31-33.

6. Митрошина Е.В. Взаимосвязь уровней адипонектина с показателями липидного и углеводного обмена у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / Е.В. Митрошина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. -№2 (18).-С. 11-18.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А - максимальная скорость трансмитрального потока во время систолы предсердий

АД - артериальное давление

Е - максимальная скорость трансмитрального потока в период раннего

наполнения левого желудочка

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммунореактивный инсулин плазмы

ИСД - индекс сферичности в диастолу

КА - коэффициент атерогенности

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МЖПД - толщина межжелудочковой перегородки сердца в диастолу ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МО - минутный объем

МСс - миокардиальный стресс по меридиану в систолу НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе ОБ - окружность бедер

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОТ - окружность талии

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ТГ - триглицериды УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФВ - фракция выброса

%DS (ФУ) - процент укорочения переднезаднего диаметра левого желудочка сердца

2H/D - индекс относительной толщины стенки левого желудочка

HOMA-IR - Homeostasis model assessment - малая модель оценки гомеостаза

для инсулинорезистентности

Подписано в печать 26.08.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,4 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1363.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56, 372-00-57.

Оглавление диссертации Митрошина, Екатерина Владимировна :: 2011 :: Самара

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Оценка пищевого поведения у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.2 Состояние жирового обмена у пациентов с ожирением.

3.3 Состояние углеводного обмена у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.4 Морфофункциональное состояние миокарда, центральная и внутрисердечная гемодинамика у пациентов с ожирением.

3.4.1 Морфофункциональное состояние миокарда, центральная и внутрисердечная гемодинамика у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.4.2 Морфофункциональное состояние миокарда, центральная и внутрисердечная гемодинамика у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

3.5 Уровень адипонектина у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Митрошина, Екатерина Владимировна, автореферат

Актуальность темы

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области, распространенность ожирения на 100 тысяч человек в 2008 году составляла 1211,0 среди детей (от 0 до 14 лет); 1888,4 среди подростков (от 15 до 17 лет); * среди взрослых эта цифра составила 1167,8 на 100 тысяч человек (URL:' http://63.rospotrebnadzor.ru/directions/nadzor/feed/6235/).

Эпидемиологические исследования неоднократно демонстрировали, что ожирение способствует развитию атеросклероза и его острых клинических проявлений, таких как инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная смерть, периферические сосудистые заболевания. Ожирение повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, остеоартрозов, онкологических заболеваний, таких как рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки, связано с возросшими рисками нетрудоспособности и смертности (Visscher T.L., Seidell J.C., 2001; Li Z. et al., 2005), способствует снижению качества жизни (Larsson U. et al., 2002).

В настоящее время жировая ткань характеризуется исследователями не только как энергетическое депо, но и как эндокринный орган, вовлеченный в регуляцию жирового и углеводного обменов, системного воспаления, пищевого поведения. Участие в регуляции осуществляется через секрецию ряда адипокинов. Адипонектин представляет особый интерес, так как обладает ангиопротективным эффектом, способностью улучшать чувствительность к инсулину, липидный спектр (Tschritter О., Fritsche А. Thamer С. et al., 2003). Низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенной направленностью метаболических изменений. Значение адипонектина и его взаимосвязь с определенными клиническими и лабораторными показателями при различных формах ожирения пока изучены недостаточно полно.

Избыточный вес в детстве зачастую сохраняется и в зрелом возрасте (Freedman D.S. et al., 2001). Ранний дебют ожирения усугубляет в будущем уже имеющиеся метаболические нарушения и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний даже у молодых пациентов (Дедов И.И., Старкова Н.Т., Бирюкова Е.В., 2004). В исследовании The Harvard Growth Study было обнаружено, что избыточный вес в юности' является предиктором целого ряда заболеваний таких, как ИБС, рак толстой кишки, подагра - у мужчин, ИБС и артриты - у женщин (Must А. et al., 1992). Таким образом, изучение особенностей ожирения у взрослых с дебютом заболевания в подростковом возрасте приобретает особую актуальность.

Цель исследования - оценить динамику развития метаболических нарушений у мужчин по сравнению с юношами с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, для выбора профилактических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

Научная новизна исследования

Оценена роль адипонектина в развитии инсулинорезистентности у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертатный период. У юношей и мужчин снижение уровней адипонектина сопровождается нарушением обмена липидов и инсулинорезистентностью.

Получены данные о взаимосвязи адипонектина и эхокардиографических показателей у юношей и мужчин с ожирением, 7 манифестировавшим в пубертатный период. У юношей выявлена обратная взаимосвязь толщины задней стенки ЛЖ в диастолу и уровня адипонектина.

Практическая значимость

Установлено, что концентрация адипонектина является существенным прогностическим фактором развития ГЛЖ и нарушений углеводного обмена при ожирении, манифестировавшем в пубертатный период.

Положения, выносимые на защиту:

Артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ. Внедрение в практику

На основании полученных данных дополнена схема обследования пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, которая используется в работе профильных лечебно — профилактических учреждений: эндокринологических отделений I и II ММУ ГБ № 6 г.о. Самара. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России при чтении лекций студентам, клиническим интернам и ординаторам, врачам ИПО, на практических занятиях, в составлении методических рекомендаций.

Апробация работы состоялась 23 мая 2011 года на межкафедральном заседании кафедры эндокринологии и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Основные положения диссертации доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезде российских I терапевтов, Москва, , 2-4 декабря 2009), Всероссийском конгрессе V V«' х > ' ^ V у

Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия, Москва, 23 - 26 ноября 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 27 - 29 октября 2010). Публикация результатов исследования

По материалам проведенных исследований опубликовано 6 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, 9 выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 175 наименований (38 отечественных и 134 зарубежных, 3 электронных источника).

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные особенности ожирения, манифестировавшего в пубертатный период, у юношей и мужчин."

Результаты исследования липидного профиля в изучаемых группах представлены в таблице 4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность ожирения с 80-х гг. XX века увеличилась более чем в три раза, даже в странах с традиционно низкими показателями (ВОЗ, 2009). Наибольшая скорость развития эпидемии ожирения отмечена среди детей и подростков.

Детское и подростковое ожирение во многом является фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ортопедических проблем и психических расстройств (Goran M.I. et al., 2003; Lobstein Т. et al., 2004). Развивающиеся при ожирении у подростков метаболические и сердечно-сосудистые изменения сохраняются и прогрессируют во взрослой жизни, приводя как к снижению качества жизни, так и к повышенному риску преждевременной смерти. Изучение особенностей ожирения у взрослых с дебютом заболевания в подростковом возрасте, приобретает особую актуальность. В нашей работе мы попытались не просто оценить уровни различных клинических и лабораторных показателей при ожирении у пациентов двух возрастных групп, но и учесть взаимодействие этих показателей между собой.

Целью работы явилось изучение у юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, клинико-лабораторных особенностей заболевания.

В основу работы положен анализ результатов обследования 77 пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, и 22 практически здоровых юношей с нормальным весом (средний возраст -20,82 ±0,18 лет; средний ИМТ - 22,15 ± 0,40 кг/м2). В группу юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, было включено 47 пациентов (средний возраст 19,54 ± 0,28 лет; средний ИМТ - 35,345 ± 0,64 кг/м2). Группу мужчин с ожирением, дебютировавшем в пубертате, составили 30 человек (средний возраст - 31,79 ± 0,80 лет; средний ИМТ -36,49 ± 0,98 кг/м ). Артериальная гипертония была диагностирована у 26 юношей с ожирением (55 %) и у 20 мужчин с ожирением (67 %).

Пациенты с ожирением и лица контрольной группы были проанкетированы для выявления нарушений пищевого поведения с использованием Голландского опросника DEBQ (Van Strein Т. et al., 1986), также было проведено анкетирование с оценкой депрессии по шкале Бека, анкетирование по психологической тестовой методике «Интегративный тест тревожности».

Были проведены лабораторные исследования с оценкой уровней гликемии и иммунореактивного инсулина плазмы натощак, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов, адипонектина. Рассчитывались коэффициент атерогенности и индекс инсулинорезистентности HOMA-IR.

Для оценки состояния сердца было проведено эхокардиографическое исследование.

В своей работе мы также провели анализ изменений показателей углеводного и липидного обмена у двух возрастных групп пациентов с ожирением в зависимости от степени ожирения, типа распределения жировой ткани. Было проанализировано состояние жирового и углеводного обмена, а также состояние сердца как у юношей, так и у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, в зависимости от уровня адипонектина.

В группе юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, средние уровни показателей эмоциогенного, экстернального, ограничительного пищевого поведения не выходили за пределы нормативов авторов опросника DEBQ, но уровни эмоциогенного и ограничительного пищевого поведения оказались выше, чем в контроле (р = 0,002 и р < 0,001 соответственно). Кроме того, у 8 пациентов (17 %) первой группы было выявлено нарушение пищевого поведения по ограничительному типу, у 1 —

90 по эмоциогенному. Наиболее высокими уровни различных типов нарушения пищевого поведения оказались в группе мужчин с ожирением. В этой группе эмоциогенный тип пищевого поведения был выявлен у 4 пациентов (13 %), экстернальный - у 11 (37 %), ограничительный - у 14 (47 %), а также встречались сочетания различных типов, чаще всего, экстернального и ограничительного (27 %).

Средний уровень депрессии по шкале Бека в обеих изучаемых группах свидетельствовал об отсутствии депрессивных симптомов, хотя среди и юношей, и мужчин с ожирением была выявлена субдепрессия (19%и30% соответственно), умеренная депрессия (3 пациента первой группы), выраженная (1 пациент второй группы) и тяжелая депрессия (2 и 1 пациент соответственно).

Несмотря на то, что показатели ситуативной и личностной тревожности в обеих группах соответствовали нормальному уровню по методике ИТТ, все же они были выше, чем в контроле. Как известно, ситуативная тревожность характеризует уровень тревоги в данный момент, в то время как личностная тревожность является психологической * а характеристикой анкетируемого. Повышение уровней личностной тревожности может быть связано с эмоциональной нестабильностью пациента. Максимальные значения уровней личностной тревожности мы зафиксировали у мужчин с ожирением, в этой же группе у 13 % было выявлено нарушение пищевого поведения по эмоциогенному типу.

У 7 человек первой группы (15 %) и у 8 человек второй группы (27 %) отмечены высокие уровни личностной тревожности за счет астенического компонента и эмоционального дискомфорта, что может быть как проявлением общей психологической нагрузки и отражать социальные характеристики среды, так и являться результатом переживания собственного заболевания. У мужчин с ожирением к тому же повышается тревожная оценка перспектив и реакции социальной защиты, развивается социальная неудовлетворенность и неуверенность в будущем.

Несмотря на приблизительно одинаковые значения ИМТ в обеих группах, уровни экстернального пищевого поведения у мужчин с ожирением были значимо выше, чем у юношей. Возможно, связь приема пищи не с внутренними, гомеостатическими, а с внешними стимулами более молодыми пациентами не осознается. Можно предположить, что неправильная модель пищевого поведения закрепляется с детства и становится привычной. В дальнейшем еще более повышается реакция на внешние пищевые стимулы, она становится мало зависимой от интервала между приемами пищи и от количественного и качественного состава продуктов.

С учетом вышесказанного, можно сделать вывод, что ожирение представляет собой единый психосоматический процесс, проявления которого формируются на клиническом, метаболическом, психически не осознанном и психически осознанном, поведенческом, уровнях. Согласно выводам Л.В. Козловой и В.В. Бекезина, у пациентов с метаболическим синдромом гиперфагический способ реагирования на стрессовую ситуацию, • формируется с детского возраста (Козлова Л.В., Бекезин В.В., 2009).' При I этом психотравмирующие события в детстве в 4,6 раза повышают! риск I. ожирения во взрослом возрасте.

Мы полагаем, что учитывая психологический статус пациентов с ожирением, для повышения их качества жизни, в схему терапии ожирения целесообразно включать психотерапевтические методы лечения.

В группах юношей и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, были отмечены однонаправленные изменения липидного спектра: гиперхолестеринемия, повышение уровня Л11Н11, высокие значения КА, а также наблюдалось значимое повышение уровней ТГ и снижение концентрации ЛПВП в плазме относительно контрольных значений.

У юношей с ожирением максимальные изменения липидного профиля были отмечены при III степени ожирения. Они характеризовались более

92 значимым повышением уровня ТГ и КА и снижением содержания холестерина ЛПВП в плазме по сравнению с I и II степенями ожирения. В группе мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, изменения показателей липидного спектра были более выражены при II и III степени ожирения, хотя и не достигли статистически значимых отличий.

Если у мужчин с ожирением определялась тенденция к повышению концентрации ОХ, ТГ, холестерина, значений КА при висцеральном типе распределения жировой ткани, то у юношей с ожирением более выраженные изменения липидного спектра наблюдались при глютеофеморальном ожирении, при этом статистически значимо были увеличены уровни ОХ и холестерина ЛПНП.

И у юношей, и у мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, была отмечена выраженная инсулинорезистентность.

Уровни ИРИ и индекс НОМА-Ш в обеих группах были повышены по сравнению с контролем, но между собой по указанным показателям две группы пациентов с ожирением значимо не различались. При этом гликемия натощак в группе мужчин с ожирением (5,63 ± 0,23 ммоль/л) превышала аналогичные значения у юношей с ожирением (4,91 ± 0,12; р = 0,004): '

У юношей с ожирением наблюдалось максимальное повышение уровня

ИРИ натощак при III степени ожирения, а также прослеживалось отчетливое нарастание инсулинорезистентности от I к III степени ожирения. У мужчин при II и III степени ожирения было отмечено максимальное повышение уровня ИРИ натощак и тенденция к повышению индекса НОМА-Ш. по сравнению с I степенью ожирения.

Если ни у юношей, ни у мужчин при висцеральном ожирении не было отмечено статистически более значимых изменений липидного спектра по сравнению с глютеофеморальным типом, то изменения углеводного обмена в обеих группах были достоверно более выраженными при висцеральном распределении жировой ткани. Висцеральный тип ожирения в группе юношей сопровождался значимым повышением уровня ИРИ натощак и

93 индекса HOMA-IR, в группе мужчин - повышением гликемии натощак и HOMA-IR.

Таким образом, выраженность инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена была связана не только со степенью ожирения, но и с типом распределения жировой ткани.

Нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа, НТГ) чаще наблюдались у мужчин с ожирением. Таким образом, ожирение, дебютировавшее в пубертате, сопровождается инсулинорезистентностью, которая изначально компенсируется избыточной продукцией инсулина В-клетками поджелудочной железы, благодаря чему в течение длительного времени поддерживается нормальный уровень гликемии. Учитывая полученные нами данные, можно отметить, что у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертате, инсулинорезистентность определяется задолго до манифестации сахарного диабета. Известно, что в пубертатном периоде может наблюдаться транзиторная инсулинорезистентность, при этом к концу пубертата чувствительность к инсулину восстанавливается до препубертатного уровня (Goran M.I. et al., 2003). Видимо, ожирение, , манифестирующее или резко прогрессирующее в пубертате, -нарушает, восстановление физиологической чувствительности к инсулину. В связи с чем дебют ожирения в пубертате является критическим периодом для развития постоянной инсулинорезистентности и ее прогрессирования в молодом взрослом возрасте.

Единой находкой при эхокардиографическом исследовании в обеих группах пациентов с ожирением было утолщение ЗСЛЖ и МЖП в диастолу. Но если в группе 2 повышение значений толщины ЗСЛЖД и МЖПД являлось значимым как при артериальной гипертонии, так и у нормотензивных пациентов, то в группе 1 только ЗСЛЖД была утолщена вне зависимости от наличия повышенного АД, достоверное утолщение МЖПД было отмечено лишь при сочетании ожирения и артериальной гипертонии.

Увеличение массы миокарда ЛЖ у нормотензивных юношей с ожирением оказалось умеренным (223,36 ± 17,92 г) и не достигло уровня статистической значимости при сравнении с контролем (189,63 ± 12,27 г; р = 0,172). Однако в настоящее время существуют данные о том, что риск сердечно-сосудистых событий возрастает параллельно нарастанию массы ЛЖ даже при условно нормальных значениях массы миокарда (8сЫ11ас1 в. et а1., 2000).

I > *

У нормотензивных пациентов и первой, и второй группы отмечалось ' значимое утолщение ЗСЛЖ в диастолу и повышение индекса относительной толщины стенки ЛЖ 2НЮ. Увеличение толщины МЖП в диастолу, ММЛЖ, л индекса ММЛЖ/рост ' у нормотензивных пациентов оказалось достоверным только в группе мужчин с ожирением, в группе юношей с ожирением наблюдалась лишь тенденция к повышению указанных показателей. Таким образом, изменения миокарда, возникающие у юношей с ожирением, в дальнейшем закрепляются и становятся более выраженными. Уровень МСс оказался значимо ниже в подгруппе мужчин с ожирением без артериальной л гипертонии (43,74 ± 4,79 г/см ) по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (64,23 ±3,55 г/см2; р < 0,001). Мы полагаем, что снижение миокардиального стресса является, скорее, следствием чрезмерного», неадекватного прироста ММЛЖ, чем проявлением адаптационной реакции на повышенную нагрузку на миокард.

Исходя из полученных нами результатов, можно заключить, что у юношей с ожирением процесс ремоделирования миокарда носит адаптивный характер, не сопровождается увеличением размеров полости ЛЖ, приводит к стабилизации миокардиального стресса. При этом сохраняется гемодинамически более выгодная эллипсоидная форма ЛЖ и его контрактильность (ИСД, ИСИР, ФВ не отличаются от контрольных значений). Однако при длительно существующем ожирении явления ГЛЖ нарастают даже при отсутствии артериальной гипертонии. Рязанов А.С., изучив ряд исследований, посвященных гипертрофии левого желудочка, указывает, что, возможно, одни и те же нейрогуморальные нарушения могут привести к развитию как гипертонической болезни с гипертрофированным или интактным миокардом — в одном случае, так и к гипертрофической кардиомиопатии - в другом. Не исключено, что генетическая основа указанных заболеваний едина, при этом на передний план выходят различные проявления: либо АГ, либо ГЛЖ, либо параллельное развитие двух симптомокомплексов (Рязанов А.С., 2003). <

Так, группа американских исследователей во главе с L.R. Peterson обнаружила, что у молодых женщин без артериальной гипертонии ожирение ассоциируется не с эксцентрической гипертрофией, а с концентрическим ремоделированием левого желудочка и снижением его диастолической и систолической функции (Peterson L.R. et al., 2004). У пациенток с ожирением было отмечено утолщение МЖП и ЗСЛЖ в диастолу, увеличение ММЛЖ и ММЛЖ, соотнесенной к росту, а также индекса относительной толщины стенки ЛЖ, при этом размеры полости ЛЖ оказались сопоставимы с аналогичными показателями группы женщин без ожирения. Ученые предположили, что у молодых женщин при ожирении изначально изменения геометрии миокарда развиваются по типу концентрического ремоделирования, но с увеличением длительности ожирения к «перегрузке» миокарда объемом присоединяется увеличение постнагрузки за счет повышения артериального давления. Длительная «перегрузка» миокарда объемом циркулирующей крови и/или повышенным АД сопровождается расширением полости ЛЖ, развитием эксцентрической гипертрофии, нарастанием диастолической и систолической дисфункции ЛЖ, и на поздних стадиях приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

В нашем исследовании у юношей и мужчин при сочетании ожирения и артериальной гипертонии наблюдался более выраженный прирост ММЛЖ, при этом индексы ММЛЖ/рост2'7 и ИММЛЖ были значимо выше, чем у нормотензивных пациентов. Следовательно, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим ГЛЖ. Полученные нами данные о том, что даже в отсутствие артериальной гипертонии ожирение зачастую сопровождается развитием ГЛЖ, а сочетание двух указанных состояний вызывает еще большее увеличение ММЛЖ, согласуются с результатами других исследователей (Avelar Е. et al., 2007).

В подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией преобладала концентрическая ГЛЖ, наблюдался выраженный прирост

ММЛЖ как по сравнению с контролем, так и по сравнению с нормотензивными пациентами, при этом показатель МСс (63,69 ± 6,64 г/см2) существенно не отличался от контрольных значений (р > 0,05). Таким образом, при концентрической гипертрофии на фоне артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается еще большее увеличение ММЛЖ. По нашему мнению, наиболее информативным является не сам показатель меридионального миокардиального стресса в систолу в обеих подгруппах мужчин с ожирением, а его увеличение при сочетании артериальной гипертонии и ожирения относительно значений при ожирении без гипертонии (р = 0,045). При корреляционном анализе в подгруппе мужчин с ожирением и артериальной гипертонией ММЛЖ была отрицательно связана с уровнем МСс (г = -0,550; р = 0,045). У нормотензивных пациентов подобных корреляций обнаружено не было (г = 0,344; р > 0,05). По-видимому, при ожирении, сопровождающемся ГЛЖ, нарастание артериальной гипертонии повышает напряжение стенок ЛЖ, что, в свою очередь, способствует дальнейшему нарастанию ММЛЖ для снижения миокардиального стресса. Но при этом увеличение »ММЛЖ превышает необходимый прирост массы сокращающегося миокарда для преодоления возросшей нагрузки на ЛЖ. Таким образом, артериальная гипертония является фактором, усугубляющим гипертрофию миокарда при ожирении, способствует развитию концентрической ГЛЖ.

Следовательно, именно в этой подгруппе преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией было наиболее выраженным, чаще встречалась концентрическая ГЛЖ.

В нашем исследовании как в группе юношей, так и в группе мужчин с ожирением было отмечено снижение максимальной скорости трансмитрального кровотока в период раннего наполнения левого желудочка (0,81 ± 0,02 м/с; р = 0,002 и 0,66 ± 0,02; р < 0,001 соответственно) при нормальных значениях максимальной скорости трансмитрального потока во время систолы предсердий. Известно, что соотношение скоростей E/A менее 1,0 является признаком диастолической дисфункции левого желудочка (Пристром М.С., Сушинский В.Э., 2008; Swedberg К. et al., 2005). Мы не обнаружили снижение соотношения E/A менее 1,0 ни в одной из групп, тем не менее, при сравнении с контролем указанный показатель значимо снижался, как у юношей с ожирением (1,49 ± 0,04; р < 0,001), так и у мужчин с ожирением (1,31 ± 0,06; р < 0,001). Следовательно, у пациентов с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, развивается субклиническая диастолическая дисфункция ЛЖ. Расширение < левого предсердия, выявленное в обеих обследуемых группах, косвенно подтверждает нарушение диастолической функции ЛЖ. Ригидность стенки ЛЖ, обусловленная его гипертрофией, приводит к повышению КДД и увеличению нагрузки на ЛП (Фатенков В.Н., 2002). Начальные стадии нарушения диастолической функции левого желудочка характеризуются перераспределением диастолического наполнения в пользу предсердного компонента (Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B., 2007). Замедление расслабления левого желудочка обуславливает снижение скорости Е и поступления крови в левый желудочек в период раннего наполнения. Значительная часть диастолического наполнения левого желудочка происходит за счет активной систолы левого предсердия.

О незначительном или умеренном снижении диастолической функции

ЛЖ у пациентов с ожирением свидетельствует ряд исследований

Iacobellis G. et al., 2004; Peterson L.R. et al, 2004; Wong C.Y. et al., 2004; Di Bello V. et al., 2006).

Значения скорости Е и соотношения Е/А оказались ниже у мужчин с ожирением по сравнению с юношами с ожирением, дебютировавшем в пубертате. Кроме того, у 4 мужчин с ожирением, в отличие от пациентов первой группы, была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка по типу замедленного расслабления. Вероятно, длительно существующая ГЛЖ при ожирении сопровождается постепенным незначительным нарушением диастолической функции ЛЖ.

Интересные результаты получили G. Iacobellis и соавторы в исследовании, посвященном влиянию избытка жировой ткани на j i-i морфологию и функциональное состояние сердца. Оказалось,' что >у пациентов с ожирением (стаж заболевания более 10 лет), имеющих нормальные цифры АД и без нарушений углеводного и липидного обмена, не было выявлено увеличения ИММЛЖ, ММЛЖ, индексированной к росту2'7 и к безжировой (тощей) массе по сравнению с лицами с нормальным ИМТ. Однако даже в этом случае ожирение сочеталось с нарушением диастолической функции ЛЖ и расширением ЛП (Iacobellis G. et al., 2002).

В нашем исследовании, как у юношей, так и мужчин с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, систолическая функция ЛЖ была сохранена вне зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии.

При исследовании содержания адипонектина в плазме крови было обнаружено, что концентрации этого адипокина в двух группах пациентов с

100 ожирением и в контроле были сопоставимы: в контроле она составила - 11,29 ± 0,62 мкг/мл, в группе юношей с ожирением - 9,42 ± 0,46 мкг/мл (рк > 0,05), в группе мужчин с ожирением - 10,66 ± 0,38 мкг/мл (рк> 0,05; р!2 > 0,05). И лишь у юношей с ожирением III степени была выявлена гипоадипонектинемия (6,33 ± 0,77 мкг/мл; рк < 0,001).

У юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период, уровни адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл сочетались с тенденцией к нарастанию ОХ, холестерина ЛПНП, КА, значимым снижением уровней холестерина ЛПВП (р = 0,031) и повышением концентрации ТГ(р = 0,049). В группе мужчин с ожирением значимых изменений липидного спектра в двух подгруппах с уровнями адипонектина менее и более 10 мкг/мл не наблюдалось, хотя при корреляционном анализе были выявлены умеренные обратные взаимосвязи концентрации адипонектина с уровнями ТГ (г = - 0,558; р = 0,0014) и ОХ (г = - 0,518; р = 0,003).

Значения показателей углеводного обмена: гликемии и ИРИ натощак, индекса НОМА-Ш, - в группе 1 имели тенденцию к повышению при более низких концентрациях адипонектина (менее 10 мкг/мл). В группе мужчин с ожирением нарастание ИРИ плазмы натощак и инсулинорезистентности при более низких уровнях адипонектина явилось статистически значимым (р < 0,001). О взаимосвязи состояния углеводного обмена с адипонектином свидетельствовали отрицательные корреляции указанного адипокина с уровнями инсулина (г = - 0,699; р < 0,001) и индексом НОМА-Ш (г = - 0,594; р < 0,001) в группе мужчин с ожирением.

Если у юношей с ожирением при анализе связи ГЛЖ с концентрацией адипонектина мы обнаружили только тенденцию к более л ч высоким показателям ММЛЖ/рост' при содержании адипонектина в плазме менее 10 мкг/мл по сравнению с подгруппой, имеющей уровни адипонектина 10 и более мкг/мл (р = 0,087), то у мужчин с ожирением данные взаимосвязи прослеживались более отчетливо. Отмечалось достоверное увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ, индекса

ММЛЖ/рост2'7 при более низких концентрациях адипонектина. По-видимому, во второй группе взаимосвязи между выраженностью ГЛЖ и низкими уровнями адипонектина в плазме могут быть опосредованы через инсулинорезистентность, о чем свидетельствует нарастание индекса HOMA-IR при снижении концентрации адипонектина, а также положительные корреляции HOMA-IR с ММЛЖ (г = 0,434; р = 0,049) и индексом ММЛЖ/рост2'7 (г = 0,443; р = 0,044). В настоящее время не сложилось единого представления о том, является ли гипоадипонектинемия одной из причин или следствием инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии (Cook J.R., Semple R.K., 2003). Возможно, взаимосвязи между уровнями адипонектина и инсулина являются двунаправленными.

В первой группе взаимосвязи между ГЛЖ и концентрацией адипонектина, возможно, опосредованы через ЛПВП. В группе юношей с ожирением мы наблюдали снижение концентрации ЛПВП при низких уровнях адипонектина.

Исходя из вышеизложенного можно сделать заключение, что ожирение, являясь полиэтиологичным заболеванием, имеет целый ряд: клинико-лабораторных особенностей, в развитие которых вносит вклад'? манифестация ожирения в пубертатном периоде. Скорее всего, различные типы нарушения пищевого поведения у юношей и мужчин с ожирением, дебютировавшим в пубертате, являются следствием наличия неправильных пищевых «привычек» и гиперфагического способа реагирования на стрессовую ситуацию с детского возраста. Проявления ожирения формируются не только на физическом, но и на психологическом уровне, приводя к более высоким показателям тревожности и депрессии по сравнению с лицами того же пола с нормальным ИМТ. Коррекция пищевого поведения в детском возрасте и в период пубертата служит серьезной профилактикой развития ожирения и сопутствующих заболеваний.

ГЛЖ с увеличением стажа ожирения нарастает даже у нормотензивных пациентов. Преимущественное развитие концентрической гипертрофии миокарда отмечается при сочетании ожирения и артериальной гипертонии. Но даже в отсутствие артериальной гипертонии у пациентов с ожирением наблюдается преобладание гипертрофии стенки ЛЖ над его дилатацией.

Жировая ткань, обладая эндокринной активностью, секретирует целый ряд адипокинов, которые могут влиять на развитие метаболических нарушений при ожирении и течение сопутствующих ожирению заболеваний. При ожирении гипоадипонектинемия является одним из прогностических факторов развития и усугубления ГЛЖ, атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена. эхокардиографическое исследование с целью выявления ранних изменений сердечно-сосудистой системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Митрошина, Екатерина Владимировна

1. Аведисова A.C. Депрессия и тревога (диагностика и лечение) / A.C. Аведисова. М.: Изд-во ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 2003. - 52 с.

2. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина, 2002. - 752 с.

3. Бойцов С.А. Новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии (2007) Европейского общества по гипертензии (EHS) и Европейской ассоциации кардиологов (ESC) / С.А.Бойцов, И.П.Колос // Медицинский совет. 2008. - № 1-2. - С. 37-42 .

4. Бутрова С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных / С.А. Бутрова // Лечащий врач. 2000. - № 5 - 6. - С. 30- 33.

5. Демидова Т.Ю. Ожирение основа метаболического синдрома / Т.Ю. Демидова, A.C. Аметов, Е.С. Пархонина // Лечащий врач. - 2002. -№5.-С. 4-9.

6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. — №5.-С. 5-26.

7. Инюшкина Е.М. Лептин анорексигенный регуляторный полипептид с респираторной активностью / Е.М. Инюшкина // Вестник СамГУ. Естественнонаучная серия. - 2006. - №2 (42). - С. 168-177.

8. Каюшева И.В. Пубертатно-юношеский базофилизм / И.В. Каюшева // Педиатрия. 1976. - №1. - С. 88-92.

9. Клиорин А.И. Ожирение в детском возрасте: Монография / А.И. Клиорин. Л.: Медицина, 1989. - 256 с.

10. Козлова Л.В. Состояние систолодиастолической функции сердца у детей и подростков с метаболическим синдромом в зависимости от уровня артериального давления / Л.В. Козлова, В.В. Бекезин // Вестник аритмологии. 2005. - № 39 (Приложение А). - С. 14-15.

11. Котельников Г.П. Геронтология и гериатрия: Учебник / Г.П. Котельников, О.Г.Яковлев, И.О. Захарова. М., Самара: Самар. Дом печати, 1997. -800 с.

12. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная практика: Монография / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. Самара: СамГМУ, 2000.-116 с.

13. Курпатов A.B. Депрессия: от реакции до болезни: Пособие для врачей общей практики / A.B. Курпатов. 2-е изд. - М.: Изд-во Олма Медиа Групп, 2007. - 192 с.

14. Меньшикова Л.И. Психологические особенности личности у подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Л.И. Меньшикова, И.А. Колесникова, О.В. Сурова // Вестник аритмологии. 2000/- № 18. -С. 109.

15. Метаболический синдром у детей / П.А. Синицын, М.Ю. Щербакова, В.И. Ларионова, Е.Е. Петряйкина // Педиатрия. 2008. - Т. 87, №5. - С. 124-127.

16. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: диагностика, критерии рабочей классификации, особенности лечения / Л.В. Козлова, В.В. Бекезин, С.Б. Козлов и др. // Педиатрия. 2009. -Т. 88,№6.-С. 142-150.

17. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр): Утверждены Конференцией ОССН 15 декабря 2009 года // Сердечная Недостаточность. 2010. - Т. 11, № 1 (57). - 62 с.

18. Оганов Р.Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study / Р.Г. Оганов,

19. A.A. Александров // Русский медицинский журнал. 2002. - Т.10, №11. -С. 486-491.

20. Ожирение у подростков. Альтернативные подходы диетотерапии / Т.Н. Сорвачева, В.А. Петеркова, Л.Н.Титова и др. // Лечащий врач. -2006.-№4.-С. 50-54.

21. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, М.И. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 456 с.

22. Особенности кардиоваскулярного синдрома у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсулинорезистентности /

23. B.В. Бекезин, Л.В. Козлова, И.С. Козлова, М.В. Иголкина // Кардиология. -2008. -№3. С. 69-74.

24. Особенности психологического статуса детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом / В.В. Бекезин, Л.В. Козлова, О.В. Пересецкая, В.М. Олейникова // Педиатрия. Т. 87, № 5. - 2008. - С. 30-36.

25. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. -2002.-№4.-С. 86-89.

26. Применение орлистата при гипоталамическом ожирении у лиц молодого возраста / Н.Т. Старкова, Е.В. Малыгина, Е.В. Мураховская и др. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48, №3. - С. 27-30.

27. Пристром М.С. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению / М.С. Пристром, В.Э. Сушинский // Медицинские новости.-2007. №12. -С. 17-19.

28. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения / Под ред. F. Branca, Н. Nikogosian, Т. Lobstein; Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген, - 2009. - 392 с.

29. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм: методические рекомендации / Е.А. Лоткова, Н.И. Вербовая, Т.В. Макарова, Е.Ф. Стебихова. Самара: СМИ, 1991.- 14 с.

30. Рожков С.А. Психодинамические и клинические аспекты избыточного веса / С.А. Рожков, А.Л. Сериков, А.В. Ротов // Психотерапия. 2003. -№9.-С. 40-41.

31. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. М.: Изд-во «Бином-пресс», 2007. -855 с.

32. Рязанов А.С. Клинико-генетические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка / А.С. Рязанов // Российский кардиологический журнал. 2003. - №2. - С. 23-27.

33. Смулевич А.Б. Антидепресанты в общемедицинской практике /

34. А.Б. Смулевич // Consilium medicum. 2002. - № 2. - С. 3-6.но

35. Фатенков В.Н. Внутренние болезни. Часть II. Заболевания сердечнососудистой системы: Учебное пособие / В.Н. Фатенков; СамГМУ. М.; Самара: ГП «Перспектива», 2002. - 544 с.

36. Фейгенбаум X. Эхокардиография: перевод с англ.: 5-е изд-ие / X. Фейгенбаум. М.: Изд-во «Видар», 1999. - 512 с.

37. A novel serum protein similar to Clq, produced exclusively in adipocytes / P.E. Scherer, S. Williams, M. Fogliano et al. // The Journal of Biological Chemistry. 1995. - Vol. 270, №45 - P. 26746-26749.

38. Adapted changes in left ventricular structure and function in severe uncomplicated obesity / G. Iacobellis, M.C. Ribaudo, A. Zappaterreno et al. // Obesity Research. 2004. - Vol.12, №10. - P. 1616-1621.

39. Adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived macrophages / N. Ouchi, S. Kihara, Y. Arita et al. // Circulation. 2001. -Vol.103, №8. - P. 1057-1063.

40. Adipokines: molecular links between obesity and atherosclerosis / D.C. Lau, B. Dhillon, H. Yan et al. // American Journal of Physiology Heart and Circulatory Physiology. - 2005. - Vol. 288, №5. - P. H2031-2041.

41. Adiponectin and development of type 2 diabetes / B.B. Duncan, M.I. Schmidt, J.S. Pankow et al. // Diabetes. 2004. - Vol. 53, №. - P.2473-2478.

42. Adiponectin and future coronary heart disease events among men with type 2 diabetes / M.B. Schulze, I. Shai, E.B. Rimm et al. // Diabetes. 2005. - Vol. 54, №2.-P. 534-539.

43. Adiponectin and left ventricular structure and function in healthy adults / M. Kozakova, E. Muscelli, A. Flyvbjergy et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008. - Vol. 93, №7. - P. 2811-2818.

44. Adiponectin and mortality in patients undergoing coronary angiography / S. Pilz, H. Mangge, B. Wellnitz et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2006. - Vol. 91, №11. - P. 4277-4286.

45. Adiponectin before and after weight loss in obese children / T. Reinehr, C. Roth, T. Menke, W. Andler // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2004. - Vol. 89, №8. - P. 3790-3794.

46. Adiponectin inhibits endothelial synthesis of interleukin-8 / C. Kobashi, M. Urakaze, M. Kishida et al. // Circulation Research. 2005. - Vol. 97, №12. -P. 1245-1252.

47. Adiponectin, risk of coronary heart disease and correlations with cardiovascular risk markers / D. Rothenbacher, H. Brenner, W. Marz, W. Koenig // European Heart Journal. 2005. - Vol. 26, № 16. - P. 1640-1646.

48. Adiponectin stimulates production of nitric oxide in vascular endothelial cells / H. Chen, M. Montagnani, T. Funahashi et al // The Journal of Biological Chemistry. 2003. - Vol. 278, №45. - P. 45021^15026.

49. Adolescent overweight is associated with adult overweight and related multiple cardiovascular risk factors: the Bogalusa Heart Study / S.R. Srinivasan, W. Bao, W.A. Wattigney, G.S. Berenson // Metabolism. 1996. - Vol. 45, № 2.-P. 235-240.

50. Adolescent sex differences in adiponectin are conditional on pubertal development and adiposity / J.G. Woo , L.M. Dolan , S.R. Daniels et al. // Obesity Research. 2005. - Vol.13, №12. - P. 2095-2101.

51. Alexander J.K. The cardiomyopathy of obesity / J.K. Alexander // Progress in Cardiovascular Diseases. 1985. - Vol. 27, №5. - P. 325-334.

52. Alpert M.A. Obesity and the heart / M.A.Alpert, M.W. Hashimi // The American Journal of the Medical Sciences. 1993. - Vol. 306, №2. - P. 117123.

53. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity / C.Y. Wong, T. O'Moore-Sullivan, R. Leano et al. // Circulation. -2004.-Vol. 110, №19.-P. 3081-3087.

54. Are mood disorders and obesity related? A review for the mental health professional / S.L. McElroy, R. Kotwal, S. Malhotra et al. // Journal of Clinical Psychiatry. 2004. - Vol. 65, № 5. - P. 634-651.

55. Arslanian S.A. Correlations between fatty acid and glucose metabolism: potential explanation of insulin resistance of puberty / S.A. Arslanian, S.C. Kalhan // Diabetes. 1995. - Vol. 43, №7. - P. 908-914.

56. Association among plasma adiponectin, hypertension, left ventricular diastolic function and left ventricular mass index / S.J. Hong, C.G. Park, H.S. Seo et al. // Blood Pressure. 2004. - Vol.13, №4. - P. 236-242.

57. Association of hypoadiponectinemia with coronary artery disease in men / M. Kumada, S. Kihara, S. Sumitsuji et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003. - Vol. 23, № 1. - P. 85-89.

58. Association of subclinical right ventricular dysfunction with obesity / C.Y. Wong, T. O'Moore-Sullivan, R. Leano et al. // The Journal of the American College of Cardiology. 2006. - Vol. 47, №3. - P. 611-616.

59. Beneficial cardiovascular effects of bariatric surgical and dietary weight loss in obesity / O.J. Rider, J.M. Francis, M.K. Ali et al. // Journal of the American College of Cardiology. 2009. - Vol. 54, №8. - P. 718-726.

60. Boden G. Free fatty acids in obesity and type 2 diabetes: defining their role in the development of insulin resistance and beta-cell dysfunction / G. Boden, G.I. Shulman // European Journal of Clinical Investigation. 2002. - Vol.32, № 3. - P. 14-23.

61. Bray G.A. Obesity / G.A. Bray // European Journal of Endocrinology. 1996. -Vol. 126, № 1. - P. 59-81.

62. Caprio S. Effect of puberty on insulin action and secretion / S. Caprio, W.V. Tamborlane // Seminars in Reproductive Endocrinology. 1994. - Vol. 12,№2.-P. 90-96.

63. Comparison of right and left ventricular function in obese and nonobese men / M.E. Otto, M. Belohlavek, B. Khandheria et al. // The American Journal of Cardiology. 2004. - Vol. 93, №12. - P. 1569-1572.

64. Comparison of left ventricular mass and function in obese versus nonobese women < 40 years of age / L.L. Crisostomo, L.M. Araujo, E. Camara et al. // The American Journal of Cardiology. 1999. - Vol. 84, №9. - P. 1127-1129.

65. Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk in essential hypertension / G. Schillaci, P.Verdecchia, C. Porcellati et al. // Hypertension. 2000. - Vol. 35, №2. - P. 580-586.

66. Cook J.R. Hypoadiponectinemia — cause or consequence of human "insulin resistance"? / J.R. Cook, R.K. Semple // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2010. - Vol. 95, №4. - P. 1544-1554.

67. Devereux R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man / R.B. Devereux, N. Reichek // Circulation. 1977. - Vol.55, №4. -P. 613-618.

68. Discrimination between obesity and insulin resistance in the relationship with adiponectin / F. Abbasi, J.W. Chu, C. Lamendola et al. / Diabetes. 2004. -Vol. 53, №3.-P. 585-590.

69. Disruption of adiponectin causes insulin resistance and neointimal formation / N. Kubota, Y. Terauchi, T. Yamauchi et al. // The Journal of Biological Chemistry. 2002. - Vol. 277, №29. - P. 25863-25866.

70. D Orazio N. Obesita e funzione immune / N. D Orazio // Annali Italiani Di Chirurgia. -2005. Vol.76, №5. - P. 413-416.

71. Dyslipidemia and an unfavorable fatty acid profile predict left ventricular hypertrophy 20 years later / J. Sundstrom, L. Lind, B. Vessby et al. // Circulation. 2001.- Vol. 103, №6.- P. 836-41.

72. Echocardiography abnormalities in normotensive obese patients: relationship with visceral fat / L. Morricone, A.E. Malavazos, C. Coman et al. // Obesity Research. 2002. - Vol. 10, №6. - P. 489-498.

73. Effect of body size, ponderosity and blood pressure on left ventricular growth in children and young adults in the Bogalusa Heart Study / E.M. Urbina, S.S. Gidding, W. Bao et al. // Circulation. 1995. - Vol. 91, №9. - P. 24002406.

74. Effects of free fatty acids on gluconeogenesis and autoregulation of glucose production in type 2 diabetes / G. Boden, X. Chen, E. Capulong, M. Mozzoli // Diabetes. 2001. - Vol. 50, №4. p. 810-816.

75. Effect of insulin resistance on left ventricular structural changes in hypertensive patients / H.A. Kaftan, H. Evrengul, H. Tanriverdi, M. Kilic // International Heart Journal. 2006.- Vol.47, №3.- P.391-400.

76. Effects of isolated obesity on systolic and diastolic left ventricular function / M.Pascual, D.A.Pascual, F.Soria et al. // Heart. 2003. - Vol. 89, №10. -P. 1152-1156.

77. Eisenberg M.E. Associations of weight-based teasing and emotional well-being among adolescents / M.E. Eisenberg, D. Neumark-Sztainer, M. Story // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2003. - Vol.157, №8. -P. 733-738.

78. Endogenous glucose production is inhibited by the adipose-derived protein Acrp30 / T.P. Combs, A.H. Berg, S. Obici et al. // The Journal of Clinical Investigation. -2001. Vol.108, №12. -P. 1875-1881.

79. Gender and Tanner stage differences in body composition and insulin sensitivity in early pubertal children / S.H. Travers, B.W. Jeffers, C.A. Bloch et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1995. -Vol. 80, №1.-P. 172-178.

80. Gogate A.N. Adrenal cortical function in "obesity with pink striae" in the young adult / A.N. Gogate, F.T.G. Prunty // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1963. - Vol.23, №8. - P. 747-751.

81. Goran M.I. Longitudinal study of pubertal insulin resistance / M.I. Goran, B. A. Gower // Diabetes. 2001. - Vol. 50, №11. - P. 2444-2450.

82. Goran M.I. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents / M.I. Goran, G.D.C. Ball, M.L. Cruz // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2003. - Vol. 88, №4. -P. 1417-1427.

83. Grossman W. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle / W. Grossman, D. Jones, L.P. McLaurin // The Journal of Clinical Investigation. 1975. - Vol. 56, №1. - P. 56-64.

84. Health-related quality of life of overweight and obese children / J. Williams, M. Wake, K. Hesketh et al. // The Journal of the American Medical Association.-2005. Vol.293, №1. -P. 70-76.

85. Hotamisligil G.S. Mechanisms of TNF-alpha-induced insulin resistance / G.S. Hotamisligil // Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes. -1999.-Vol. 107, №2.-P. 119-125.

86. Iacobellis G. True uncomplicated obesity is not related to increased left ventricular mass and systolic dysfunction / G. Iacobellis // Journal of the American College of Cardiology. 2004. - Vol. 44, №11. -P. 2257-2258.

87. Impact of body mass index on markers of left ventricular thickness and mass calculation: results of a pilot analysis / R. Krishnan, R.J. Becker, L.M. Beighley, A. Lopez-Candales // Echocardiography. 2005. - Vol. 22, №3. - P. 203-210.

88. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and function. Sex-related differences in the Framingham Heart Study / M.K. Rutter, H. Parise, E.J. Benjamin et al. // Circulation. 2003. - Vol.107, №3. P. 448—454.

89. Impact of obesity on 24-hour ambulatory blood pressure and hypertension / V. Kotsis, S. Stabouli, M. Bouldin et al. // Hypertension. 2005. - Vol. 45, №4. p. 602-607.

90. Impact of obesity on cardiac geometry and function in a population of adolescents: The Strong Heart Study / M.Chinali, G. de Simone, M.J. Roman et al. // Journal of the American College of Cardiology. 2006. - Vol. 47, №11.-P. 2267-2273.

91. Implications of plasma concentrations of adiponectin in patients with coronary artery disease / Y. Nakamura, K. Shimada, D. Fukuda et al. // Heart. 2004. - Vol. 90, №5. - P.528-533.

92. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in uncomplicated obesity / G. Iacobellis, M.C. Ribaudo, G. Leto et al. // Obesity Research. 2002. - Vol.10, №8. - P.767-773.

93. Influence of left ventricular mass on left ventricular diastolic filling in normotensive morbid obesity / M.A. Alpert, C.R. Lambert, B.E. Terry et al. // The American Heart Journal. 1995. - Vol. 130, №5. - P. 1068-1073.

94. Influence of mild to moderate obesity on left ventricular stress filling pattern in hypertension / S. Seto, G.K. Kapuku, F. Kawahara et al. // Hypertension Research. 1998. - Vol. 21, №4. - P. 245-250.

95. Influence of obesity and insulin resistance on left atrial size in children / V. Hirschler, H.L. Acebo, G.B. Fernandez et al. // Pediatric Diabetes. 2006. -Vol. 7,№1.-P. 39-44.

96. Influence of obesity on left ventricular midwall mechanics in arterial hypertension / G. de Simone, R.B. Devereux, G.F. Mureddu et al. // Hypertension. 1996. - Vol. 28, №2. - P. 276-283.

97. Insulin resistance and hyperinsulinemia: No independent relation to left ventricular mass in humans / A.Q. Galvan, F. Galetta, A. Natali et al. // Circulation. 2000. - Vol.102, №18 - P. 2233-2238.

98. Insulin resistance during puberty: results from clamp studies in 357 children / A. Moran, D.R. Jacobs Jr, J. Steinberger et al. // Diabetes. 1999. - Vol. 48, №10.-P. 2039-2044.

99. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor / W.B. Kannel // The Journal of Hypertension. 1991. - Vol. 9, Suppl. 2. - P. 3-9.

100. Landsberg L. Diet, obesity, and hypertention: an hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system, and adaptive thermogenesis / L. Landsberg // QJM: An International Journal of Medicine. 1986. - Vol.61, №3. - P. 1081-1090.

101. Larsson U. Impact of overweight and obesity on health-related quality of life- a Swedish population study / U. Larsson, J. Karlsson, M. Sullivan // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2002. -Vol. 26, №3. -P. 417-424.

102. Left ventricular concentric remodeling rather than left ventricularhypertrophy is related to insulin resistance syndrome in elderly men /119

103. J. Sundström, L. Lind, N. Nyström et al. // Circulation. 2000. - Vol. 101. -P. 2595-2600.

104. Left ventricular filling in arterial hypertension. Influence of obesity and hemodynamic and structural confounders / G.F. Mureddu, G.de Simone, R. Greco et al. // Hypertension. 1997. - Vol. 29, №.2 - P. 544-550.

105. Left ventricular hypertrophy in severe obesity: interactions among blood pressure, nocturnal hypoxemia, and body mass / E. Avelar, T.V. Cloward, J.M. Walker et al. // Hypertension.- 2007. Vol. 49, №1. - P. 34-39.

106. Left ventricular systolic and diastolic function in severe obesity: a radionuclide study / S. Ferraro, P. Perrone-Filardi, A. Desiderio et al. // Cardiology.- 1996.- Vol. 87,№4.- P. 347-353.

107. Li Z. Health ramifications of the obesity epidemic / Z. Li, S. Bowerman, D. Heber // The Surgical Clinics of North America. 2005. - Vol. 85, №4. -P. 681-701.

108. Lobstein T. Obesity in children and young people: a crisis in public health / T. Lobstein, L. Baur, R. Uauy for the IASO International Obesity TaskForce // Obesity Reviews. 2004. - Vol. 5, №1. - P. 4-104.

109. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935 / A. Must, P.F. Jacques, G.E. Dallal et al. // The New England Journal of Medicine. 1992. - Vol. 327, №19.-P. 1350-1355.

110. Majdic G. Integrative role of brain and hypothalamus in the control of energy balance / G. Majdic // Acta Chimica Slovenica. 2009. - Vol. 56, №2.- P. 289-296.

111. Myocardial wall thickness and left ventricular geometry in hypertensives. Relationship with insulin / G. Paolisso, M. Galderisi, M.R. Tagliamonte et al. // American Journal of Hypertension. 1997. - Vol.10, №11. - P.1250-1256.

112. Obesity and cardiac function / O.de Divitiis, S. Fazio, M. Petitto et al. // Circulation. 1981. - Vol. 64, №3. - P. 477^182.

113. Obesity and left ventricular diastolic dysfunction / B. Berkalp, V. Cesur, D. Corapcioglu et al. // International Journal of Cardiology. 1995. - Vol. 52, №1.-P. 23-26.

114. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents / R. Weiss, J. Dziura, T.S. Burgert et al. // The New England Journal of Medicine. 2004.- Vol. 350, № 23. p. 2362-2374.

115. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation / T.J.Wang, H.Parise, D.Levy et al. // The Journal of the American Medical Association. — 2004. -Vol. 292, №20. P. 2471-2477.

116. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study / H.B.Hubert, M.Feinleib, P.M. McNamara , W.P. Castelli // Circulation. 1983. - Vol. 67, №5.-P. 968-977.

117. Ouchi N. Adiponectin as an anti-inflammatory factor / N. Ouchi, K. Walsh // Clinica Chimica Acta. 2007. -Vol. 380, № 1 - 2. - P. 24-30.

118. Paradoxical decrease of an adipose-specific protein, adiponectin, in obesity / Y. Arita, S. Kihara, N. Ouchi et al. // Biochemical and Biophysical Research Communications. 1999. - Vol. 257, №1. - P. 79-83.

119. Patterns of body fat deposition in youth and their relation to left ventricular markers of adverse cardiovascular prognosis / G.A. Mensah, F.A. Treiber, G.K. Kapuku et al. // The American Journal of Cardiology. 1999. - Vol. 84, №5.-P. 583-588.

120. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // Journal of the American College of Cardiology. 1992. - Vol.19, №7. -P.1550-1558.

121. Plasma adiponectin concentrations predict insulin sensitivity of both glucose and lipid metabolism / O. Tschritter, A. Fritsche, C. Thamer et al. // Diabetes. -2003. Vol. 52, №2. - P. 239-243.

122. Plasma adiponectin for prediction of cardiovascular events and mortality in high-risk patients / G. Maiolino, M. Cesari, D. Sticchi et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008. - Vol. 93, №9. -P. 3333-3340.

123. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men / T. Pischon, C.J. Girman, G.S. Hotamisligil et al. // JAMA. 2004. - Vol.291, №14.-P. 1730-1737.

124. Plasma concentrations of a novel, adipose-specific protein, adiponectin, in type 2 diabetic patients / K. Hotta, T. Funahashi, Y. Arita et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2000. - Vol. 20, №6. -P. 1595-1599.

125. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy, R.J. Garrison, D.D. Savage et al. // The New England Journal of Medicine. 1990. - Vol. 322, №22. -P. 1561-1566.

126. Qetelet P.M. Body mass index in obesity human / P.M. Qetelet // The Journal of Clinical Endocrinology. 1980. - Vol.59, №5. - P. 949-954.

127. Relation of obesity and gender to left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults / G. De Simone, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // Hypertension. 1994. - Vol. 23, №5. - P. 600-606.

128. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa Heart Study / D.S. Freedman, L.K. Khan, W.H. Dietz et al. // Pediatrics.-2001.-Vol. 108,№3.-P. 712-718.

129. Right ventricular fat infiltration in asymptomatic subjects: observations from ECG-gated 16-slice multidetector CT / E. Kim, Y.H. Choe, B.K. Han et al. // Journal of computer assisted tomography. 2007. - Vol. 31, №1. - P. 22-28.

130. Role of adiponectin in preventing vascular stenosis. The missing link of adipo-vascular axis / M. Matsuda, I. Shimomura, M. Sata et al. // The Journal of Biological Chemistry. 2002. - Vol. 277, №40. - P. 37487 - 37491.123

131. Sex-related differences between adiponectin and insulin resistance in schoolchildren / P.L. Tsou, Y.D. Jiang, C.C. Chang, et al. // Diabetes Care. -2004. Vol. 27, №2. - P. 308-313.

132. Schunkert H. Obesity and target organ damage: the heart / H. Schunkert // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2002. -Vol. 26, №4. - P. S15-S20.

133. Simpson S.L. Adipose gynandrism and gynism / S.L. Simpson // Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1951. - Vol. 44, №6. -P. 453-459.

134. Sudden death as a result of heart disease in morbid obesity / J.Duflou, R.Virmani, I.Rabin I et al. // The American Heart Journal. 1995. - Vol. 130, №2.-P. 306-313.

135. Swinburn B. Obesity prevention: a proposed framework for translating evidence into action / B. Swinburn, T. Gill, S. Kumanyika // Obesity Reviews. 2005. - Vol. 6, №1. - P. 23-33.

136. Tansey D.K. Fat in the right ventricle of the normal heart / D.K.Tansey, Z.Aly, M.N. Sheppard // Histopathology. 2005. - Vol. 46, №1. -P. 98-104.

137. Taube A. Role of lipid-derived mediators in skeletal muscle insulin resistance / A. Taube, K. Eckardt, J. Eckel // American Journal of Physiology. Endocrinology and metabolism. 2009. - Vol. 297, №5. - P. 1004-1012.

138. The adipocyte-secreted protein Acrp30 enhances hepatic insulin action / A.H. Berg, T.P. Combs, X. Du et al. // Nature Medicine. 2001. - Vol. 7, № 8. -P. 947-953.

139. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry: the Framingham Heart Study /M.S. Lauer, K.M. Anderson, W.B. Kannel et al. // JAMA. 1991. - Vol. 266, №2. - P. 231-236.

140. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: the Framingham study / D.D. Savage, R.J. Garrison, W.B. Konnel et al. // Circulation. 1987. - Vol. 75 (Suppl. 1, Pt 2). - P. 126-133.

141. The variation of plasma concentrations of a novel, adipocyte derived protein, adiponectin, in patients with acute myocardial infarction / S. Kojima, T. Funahashi, T. Sakamoto et al. // Heart. 2003. - Vol. 89, №6. -P. 667-668.

142. Tumor necrosis factor alpha and insulin resistance in obese type 2 diabetic patients / Y. Miyazaki, R. Pipek, L.J. Mandarino, R.A. DeFronzo // International Journal of Obesity and Relates Metabolic Disorders. 2003. -Vol.27, №1.-P. 88-94.

143. Unger R.H. Lipotoxic diseases of nonadipose tissues in obesity / R.H. Unger, L. Orci // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 2000. - Vol. 24, Suppl. 4. - P. S28-S32.

144. Value of echocardiography measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men / P.N. Casale, R.B. Devereux, M. Milner et al. // Annals of Internal Medicine. 1986. - Vol. 105, №2. - P. 173-178.

145. Ventricular mass in hypertensive and normotensive obese subjects / M.P. De la Maza, A. Estevez, D. Bunout et al. // International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 1994. - Vol. 18, №4. -P. 193-197.

146. Visscher T.L. The public health impact of obesity / T.L. Visscher, J.C. Seidell // Annual Review of Public Health. 2001. - № 22. - P. 355-375.

147. Von Haehling S. Obesity and the heart a weighty issue / S. Von Haehling, W. Doehner, S.D. Anker // Journal of the American College of Cardiology. -2006. Vol. 47, №11. - P. 2274-2276.

148. Which definition for echocardiographic left ventricular hypertrophy? / E. Abergel, M. Tase, J. Bohlader et al. // The American Journal of Cardiology. 1995. - Vol.75, №7. - P. 498-502.

149. Ожирение и избыточный вес Электронный ресурс.: Информационный бюллетень №311 / ВОЗ: Центр СМИ. -Электрон. дан. [Б. м.], 2011. - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html. - Загл. с экрана.