Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-лабораторная и иммунологическая характеристика хронического гепатита неверифицированной этиологии с учетом маркеров аутоиммунного поражения

На правах рукописи

АНТОНЕВИЧ МАРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСЮ^

ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА НЕВЕРИФИЦИРОВАННОЙ ЭТИОЛОГИИ С УЧЕТОМ МАРКЕРОВ АУТОИММУННЫХ ПОРАЖЕНИЙ.

14 00.05. - внутренние болезни 14.00.10.- инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова" МЗ РФ.

Научные руководители:

Действительный член РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Шабров Александр Владимирович Сологуб Тамара Васильевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Беляева Тамара Владимировна Радченко Валерий Григорьевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Зашита состоится « <Х. 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01. при ГОУВПО "Санкт-Петербургская

государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова" по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВГЮ "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова"

Автореферат разослан омьг^ты г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Команденко Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Вирусные гепатиты приобрели глобальное распространение и имеют неуклонную тенденцию к росту [Ивашкин В.Т.,1995; Рахманова А.Г. и др., 1995, 1998, 2001; Лобзин Ю.В. и др. 1996, 1999, 2000; Сологуб Т.В. и др., 1998; Шувалова Е.П., 1998; Соринсон С.Н.,1997; Шахгильдян И.В., 1997, 2001]. Они занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционных заболеваний в России [Покровский В.И., 1996].

На сегодняшний день в мире насчитывается около 700 млн. носителей вируса гепатита В и свыше 500 млн. носителей вируса гепатита С. Ежегодно вновь инфицированными становятся около 50 млн. человек. [WNO - "Control of hepatitis В", 1992; Lee S.S., 1996].

Новый этап в изучении вирусных гепатитов определила, принятая в Лос-Анжелесе на конгрессе гастроэ1ггерологов новая международная классификация хронических вирусных гепатитов. Согласно этой классификации гепатиты делятся по этиологическому признаку, и главным в постановке диагноза считается этиологический фактор [Серов А.В., 2000, Подымова С.Д., 1998, Радченко В. Г., Шабров А.В., Нечаев В.В., 2000].

В опубликованных в последнее время научных работах, посвященных заболеваниям печени, обсуждается вопрос об аутоиммунных процессах, принципиально таких же, как и при аутоиммунном гепатите, которые могут в различной степени выраженности наблюдаться при вирусных гепатитах, в том числе и при хроническом гепатите неверифицировагаюй этиологии [Подымова С.Д, 1998; Масевич Ц.Г., Ситкин СИ., 2000, Серов А.В., 2001]. Обсуждение возможности аутоиммунного поражения печени теснейшим образом связано с обнаружением аутоантител, являющихся «свидетелями» органонеспецифических аутоиммугашх реакций. Так например, антимитохондриалыше антитела (к липопротеину внутренней мембраны митохондрий) присутствуют у подавляющего большинства больных первичным билиарным циррозом, а также у определенного числа лиц с аутоиммунными, лекарственными и вирусными гепатитами В и С. [Manns M.P., 1994, Подымома С.Д., 1998] Лнтиглиадиновые антитела (к а-глиадину) также могут считаться маркерами аутоиммунного процесса. Они обнаруживаются у больных первичным

KA J

БИБЛИОТЕКА С 09

аутоиммунным гепатитом (14,2%), а также у лиц с хроническим вирусным гепатитом С (3,2%) [Fine KD, Ogunji F, Saloum У. Et al., 2001, Камаева О.И., Резников И.П., Пименова Н.С., Добрищша Л.В., 1998].

В этой связи, представляется актуальным изучение антимитохондриальных и антиглиадшювых аутоантител у лиц с хроническими гепатитами различной ЭТИОЛОГИИ для определения их клинической и прогностической значимости.

Цель работы: Выявление особенностей клинического течения, иммунологических и других лабораторных характеристик хронического гепатита неверифицировашюй этиологии в сопоставлении с хроническими гепатитами вирусного и алкогольного генеза с учетом определения у них маркеров аутоиммунных поражений.

Задачи:

1. Изучить характер клинического течения и биохимические показатели у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами неверифицированными и установленной этиологии.

2. Оценить в сравнительном аспекте частоту и характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии и больными хроническими гепатитами установленной этиологии.

3. Изучить состояние системы клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

4. Оценить характер аутоиммушсых поражений методом количественного определения антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами различной этиологии.

5. Изучить связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения значений антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых а1ггител (AGA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

: 1 лj ft ,ч. ¡ *

' f* ■ * »

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом фактическом материале изучен характер клинического течения и лабораторные показатели, а также определен характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии, в сравнении с больными хроническими гепатитами установленной этиологии.

2. Впервые изучено состояние иммунологической реактивности у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами установленного генеза.

3. Впервые на основании количественного определения антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) изучен характер аутоиммунных поражений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами различной этиологии.

4. Впервые выявлена связь между наличием системных проявлений и уровнем-антимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

Научно — практическая ценность. Полученные данные свидетельствуют о необходимости иммунологического обследования пациентов страдающих хроническими гепатитами различной этиологии, в том числе и хроническим, гепатитом неверифицированной этиологии, поскольку у больных хроническими гепатитами имеет место разнонаправленный характер иммунологических нарушений.

Приведешпле результаты позволяют оценить роль антимитохондриальных и антиглиадиновых аутоантител у больных хроническими гепатитами различной этиологии как маркеров аутоиммунных поражений. Разработка подобного направления оправдана для повышения эффективности диагностики и лечения аутоиммунного процесса у больных хроническими гепатитами.

Определен характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии, а также выявлена связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения значений аотимитохондриальнах антител (АМА) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных этой категории

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии период обострения заболевания характеризуется более выраженными клиническими, лабораторными и морфологическими проявлениями, чем у лиц с хроническим вирусным, гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

2. Системные проявления различной степени выраженности встречались достоверно чаще у больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

3. У больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлена тенденция к снижению числа CD3 и повышению CD 16, CD 20 и HLA DR, уровней циркулирующих иммунных комплексов, у-глобулинов и общих иммуноглобулинов класса G.

4. У больных хроническим, гепатитом неверифицированной этиологии антимитохондриальные антитела и антиглиадиновые антитела в положительных значениях выявлялись достоверно чаще, чем» у больных с хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

Реализация и апробация работы. Предложен новый метод, позволяющий определить аутоиммунный компонент у больных хроническими гепатитами различной этиологии (приоритетная справка № 016792 от 27.05.2003 г).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные положения работы доложены на отчетных научно-практических конференциях: научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002), 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции посвященной 300 -летию Санкт-Петербурга и 100- летию больницы им. Императора Петра Великого

(Санкт-Петербург, 2003), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).

Результаты исследования используются при проведении- практических занятий и чтении лекций на кафедре госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии и семейной медицины и кафедре инфекционных болезней СП6ТМА, а также в практической работе городской инфекционной больницы № 30 им СП. Боткина г Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 110 страницах, машинописного, текста, содержит 28 таблиц, и 10 рисунков. Библиография включает 126 отечественных и 57 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объекты и объем исследования. Под наблюдением находились 206 больных различными этиологическими формами хронического гепатита (ХГ), проходивших стационарное лечение в городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина, в возрасте от 15 до 66 лет, средний возраст составил 44±2,3 года. Из числа лиц с хроническим гепатитом были сформированы четыре группы обследования. Первую группу составили 84 пациента с хроническим гепатитом неверифицировагаюй этиологии (ХГНЭ). Во второй группе имелось 40 больных с хроническим гепатитом С (ХВГС). Третья группа включала 40 больных с хроническим гепатитом В (ХВГВ), а в четвертой группе были 42 человека с хроническим токсическим гепатитом (ХТГ) алкогольной этиологии.

Верификация хронического гепатита проводилась в соответствии с современной клинической классификацией хронических гепатитов, принятой международной ассоциацией гепатологов в 1994 году в Лос-Анджелесе. Клиническая, картина болезни во всех случаях была. адекватной хроническому гепатита и подтверждена данными объективного и лабораторного обследования и дополнена результатами- инструментального исследования. Все больные обследовались по общепринятой в гепатологической практике методике.

С целью уточнения функционального состояния печени у больных проводилось определение стандартных биохимических показателей крови. Уровень

общего билирубина оценивали методом Иендрассика - Клеггорна (норма составляет 14,3 ± 5,8 мкмоль\л), активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) методом Райтмана - Френкеля в модификации К. Г. Капетанаки (норма - до 40,0 ЕД\л), показатели тимоловой пробы методом Мак-Лагена (норма — 2,5 ± 1,5 ЕД), сулемового титра методом Гринстедта (норма — 1,9 ± 0,1 ЕД), содержание общего белка фотоколориметрическим методом, белковые фракции; альбумины и глобулины - методом Либермана - Бурхада.

Все больные при поступлении в стационар обследовались методом ИФА на наличие основных маркеров вирусных гепатитов (ЫХУ IgG, HCVAb, HBsAg). В дальнейшем производилось углубленное обследование, включавшее определение НВсогАЬ классов IgM и IgG, HBeAb, HBeAg, Ш18ЛЬ, спектр белков HCV (сог и NS). У всех больных молекулярно-биологическим методом (ПЦР) в сыворотке крови определялась вирусная ДНК ВГВ и РНК ВГС. Для идентификации других вирусных агентов у всех пациентов хроническим гепатитом неверифицированной этиологии определялись методом ИФА антитела к ЦМВ, вирусу Эпштейн-Барра и простого герпеса IgG и Вышеперечисленные исследования были выполнены

на базе Городского центра вирусологических исследований (главный врач - к.м.н. С. С. Вашукова).

При поступлении в стационар у всех пациентов, с целью диагностики у них аутоиммунного компонента, проводилось определение количественным методом ИФА в сыворотке крови антимитохондриальньгх и антиглиадиновых антител и качественным методом ИФА антинуклеарных антител.

Для изучения показателей гуморального иммунитета у всех больных проводилось определение уровней циркулирующих иммунных комплексов методом селективной преципитации в полиэтиленгликоле и общих иммуноглобулинов А, М, G методом ИФА. Для определения показателей клеточного иммунитета у части пациентов иммунотипировали мононуклеары перефиричекой крови в реакции цитотоксичности с моноклональными антителами к поверхностным детерминантам лимфоцитов - СВ3, СВ4, СО 16, СВ20, HLA ВК. Данные исследования были проведены в лаборатории 22 ОРИТ ГИБ № 30 им. СП. Боткина. Приносим благодарность за неоценимую помощь зав. лабораторией З.Н. Кинго.

137 больным проведена пункционная биопсия печени с последующим морфологическим изучением препаратов, у 12 пациентов произведено гистохимическое исследование на базе паталогоанатомического отд ГИБ № 30, благодарим зав. патанатомическим отделением, к.м.н. Д.В. Комаровову.

В комплекс обязательных исследований пациентов входило ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, а также фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с целью определения варикозных вен пищевода.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием персонального компьютера типа Pentium" III с помощью стандартной программы EXCEL 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Начальный этап данной диссертационной работы был посвящен исследованию клинико-лабораторных, морфологических и иммунологических показателей у обследуемых больных с обострением хронического гепатита. Клиническая картина болезни во всех случаях была характерной для хронического гепатита и подтверждена данными объективного и лабораторного обследования пациентов, а также дополнена результатами лабораторных методов исследования. Нами было установлено, что клинические проявления при хронических гепатитах различной этиологии были в целом однотипны. У пациентов с ХГНЭ наиболее часто наблюдалась астеновегетативная симптоматикал проявлявшаяся слабостью, недомоганием, быстрой утомляемость (89,3%), с, меньшей частотой встречалась диспепсическая симптоматика (79,8%), а также' отмечался болевой синдром (47,6%), причем, боли в правом подреберье носили относительно стойкий характер, но интенсивность их была незначительной. Полученные результаты были сопоставимы по частоте встречаемости с жалобами пациентов с ХВГВ и ХТГ. В группе больных с ХГС указанные жалобы встречались гораздо реже.

Системные проявления, характерные для заболеваний аутоиммунной, природы были обнаружены, в основном, у пациентов с положительными аутоантителами. Так, у 50,6% больных ХГНЭ, в сыворотке крови которых были выявлены положительные значения ЛМЛ и/или AGA, были обнаружены системные проявления, характеризующиеся, в основном, наличием артралгий, миалгий, кожных высыпаний, патологией щитовидной железы.

Системные проявления у лиц, имеющих изолированные повышения значения ЛМЛ, наблюдались лишь в том случае, если индекс значений АМА превышал показатели нормы в 2 и более раз При его значениях незначительно превышающих норму системных поражений не регистрировалось.

Характерные системные проявления были выявлены и среди больных ХВГВ в 27,4% и ХВГС - в 25% случаев при наличии положительных значений AGA или при сочетании положительных значений АМА и AGA. У больных ХВГВ и ХВГС, имевших изолированное увеличение индекса значений АМА, системных проявлений не выявлялось. В группе пациентов с ХТГ также регистрировались системные проявления в 18% случаев. Таким образом, системные проявления различной степени выраженности отмечались у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии достоверно чаще (р < 0,05), чем в группах сравнения.

охгнэ, %

50,в И ХВГС, %

пхвгв, % □хтг,%

25

Рисунок 1.

Системные проявления у больных хроническими гепатитами

При анализе биохимических показателей крови, установлено, что у всех больных хроническим гепатитом имелись признаки цитолитического и холестатического синдромов. В основной группе больных Х1ТГЭ средние значения общего биллирубина составили 118,9б± 13,47 мкмоль/л, АЛТ - 315,57±65,33 е/л и ACT -123,б9±31,б е/л, ГТТП 365.2±80,/ л У больных ХВГВ средние показатели были ниже: общий биллирубин - 111,04±37,31 мкмоль/л, АЛТ -е/л, ACT - е/л, ГТТП - е/л В группе пациентов с

ХВГС данные биохимического обследования лишь в 2-3 раза превышали нормальные значения и составили: общий биллирубин - 43,51*10,13 мхмоль/л, I АЛТ - 260,81±58,4 е/л, ACT - 131,77±5б,6б е/л, ГГТП - 133±38.7 е/л. В группе

1 обследуемых с ХТГ (алкогольного генеза) при биохимическом исследовании

превалировал синдром холестаза при умеренном и быстро проходящем синдроме цитолиза. В данной группе средние показатели были следующие: общий П биллирубин 180,63±23,0 мкмоль/л, ЛЛТ - 152,68*24,8 е/л, ACT - 278,И±75,2 е/л,

д ПТП - 699± 142,5 е/л. Причем, в группе больных с ХГНЭ средние показатели АЛТ

были достоверно выше (р < 0,05), чем у больных в группах сравнения, ПТП -достоверно выше (р < 0,05), чем у больных хроническими вирусными гепатитами, а t общего биллирубина - достоверно выше (р < 0,05), чем в группах больных с ХВГС.

Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженном цитолитическом и холестатическом синдромах в группе больных с ХГНЭ, чем в группах больных хроническими вируспыми гепатитами. Средние уровни общего биллирубина и ГГТП в группе больных ХТГ оказались достоверно выше, чем в остальных группах обследуемых.

При изучении показателей белковых фракций, обращало на,себя внимание ( повышение у-глобулиновых белковых фракций у больных ХГНЭ (2б,03±1,0%), что

| было достоверно выше (р < 0,05), чем у больных с ХВГС (18,63±1,26%) и ХТГ

(19,9±1,27%).

I Диагноз хронического гепатита 137 больным был подтвержден при

гистологическом исследовании гепатобиоптата, полученного путем пункционной | биопсии печени (зав. патанатомическим отделением, к.м.н. Д.В. Комаровой).

При оценке активности патологического процесса у больных ХГНЭ, ХВГС и ХВНВ были получены результаты, свидетельствующие о превалировании в группе пациентов с ХГНЭ умеренной степени активности патологического процесса ** (31,4%). В этой же группе наблюдения максимальная степень активности процесса

регистрировалась в 15,7% случаев, что достоверно чаще (р<0,05) чем у больных с хроническими вирусными гепатитами.

Следует отметить, что в группах заболевших хроническими вируспыми , гепатитами С и В, выявленные объективные и лабораторные проявления

хронического гепатита сочетались, в основном, с минимальной гистологической активностью поражения печени (43,3% и 42,5% соответственно)

Поэтому после проведенного этапа работы можно заключить, что хронический гепатит неверифицированной этиологии характеризуется в целом олнотипными клинико-лабораторными проявлениями, но чаще приводит к более тяжелому поражению печени

□ Минимальная степень В Слабая степень

□ Умеренная степень

□ Максимальная

хгнэ* хвгс,% хвгс,<*

Рисунок 2.

Активность патологического процесса у больных хроническими гепатитами Реакциям клеточного и гуморального иммунитета отводится важная роль в патогенезе хронического гепатита, оценка данных реакций необходима для уточнения изменений, происходящих в иммунной системе. Во всех группах наблюдения отмечалось снижение средних величин абсолютного и относительного значения CD3. Средние величины этих значений CD4 у больных хроническими гепатитами во всех группах наблюдения были в норме. В группе больных ХГНЭ обращало на себя внимание увеличение в иммунограмме у большинства больных абсолютных и относительных значений CD 16 (Т-киллеров), что было достоверно выше, чем у больных с ХВГВ. Также выше по сравнению с нормой средние абсолютные и относительные значения CD20 (В-лимфоцитов) и

HLADR (клеток иммунологического надзора), что достоверно выше, чем у больных с ХВГВ.

1 При анализе показателей клеточного иммунитета у больных с ХГНЭ была

1

1 впервые выявлена тенденция к снижению CD3 (Т-лимфоциты) и повышению CD 16

(натуральные киллеры), CD20 (В-лимфоциты) и HLADR (клеток иммунологического надзора). Полученные результаты были сопоставимы с группами сравнения. Таким образом, была отмечена тенденция к нарастанию

I

поликлональной активации клеток, что говорит о возможном аутоиммунном я компоненте.

Из показателей гуморального иммунитета обращало на себя внимание увеличение уровней ЦИК во всех группах наблюдения. Уровень общих иммуноглобулинов G в среднем был выше нормы в группе больных с ХГНЭ, а в остальных группах - в пределах нормы.

Хронический гепатит всегда протекает с наличием иммуновоспалигельного синдрома, для которого характерно появление в сыворотке крови неспецифических,

\

аутоантител, в том числе аитимитохондриальных и антиглиадиновых.

Исследования показали, что в группе больных с ХГНЭ положительные

Означения АМА (J> 1.1) были выявлены у 48.2%, положительные значения AGA (>25 ед/мл) - у 14.5%, а сочетание положительных АМА и AGA - у 10.8%. В t группе больных с ХВГС положительные АМА были обнаружены в 22.5%,

i положительные AGA - в 5% случаев. Сочетание положительных АМА и AGA

| было выявлено у 7,5% обследованных.

I' Среди больных с ХВГВ положительные АМА определялись у 16,7%

обследуемых, AGA - у 8,3%, сочетание положительных АМА и AGA - у 8,3% ■j обследуемых.

^ В группе больных ЭТГ АМА в положительных значениях были обнаружены

у 14,3% больных, AGA были отрицательны во всех случаях наблюдения. Качественная реакция на антинуклеарные антитела (ANA) у всех пациентов во всех группах наблюдения была отрицательна.

Рисунок 3. I

(

Соотношение положительных аутоантител у больных хроническими гепатитами ■ различной этиологии. !|

Проведенными исследованиями, . выполненными ■ с целью определения (

I'

аутоиммунных процессов у больных хроническими гепатитами, подтвержден факт,. I,

что при обострении хронического гепатита регистрируются

антимитохондриальные и антиглиадиновые антитела в положительных значениях.

В тоже время, у обследуемых пациентов с хроническим гепатитом

неверифицироваюшм достоверно чаще в положительных значениях определяются.

антимитохондриалысые и антиглиадиновые антитела, чем в остальных группах

сравнения (рХ).О5). При ■ исследовании аутоиммунных процессов у больных с

ХГНЭ показано, что в фазе обострения ■ определяется максимальные уровни 1

!

антимитохондриалыгых и антиглиадиновых антител. Средний показатель

#

шптшитохондриальных антител у лиц с ХГНЭ составил что достоверно

выше (р<0,05), чем у больных с ХВГС, ХВГВ и ХГН в сочетании с хроническим ■

алкоголизмом: О,74А0,0б, 1,05±0,21 И 0,82±0,07 соответственно. Средние значения . |

антиглиадиновых антител также были достоверно выше (р<0,05) в группе больных |

ХГН, чем в остальных группах сравнения, и составили 17,65±П,49 ед/мл, тогда I1

как, у больных с ХВГС, ХВГВ и ХТГ данные значения были значительно ниже и ',

составили соответственно ед/мл.

i

При оценке иммунологических показателей обращало на себя внимание

i преимущественное увеличение данных показателей у лиц с наличием аутоантител I

| в положительных значениях. Поэтому основная группа больных с ХГН была нами

| разделена на четыре подгруппы по выявлению антимитохондриальных и

I

антиглиадиновых аутоантител в положительных и отрицательных значениях.

Уровни основных иммунологических показателей в данных подгруппах обследуемых представлены в таблице 1.

Показатель значения антимитохондриальных антител в группе больных с положительными AM А в среднем составил 1,75±0,14, а в группе пациентов с > положительными АМА и AGA - 2,1410,3, что достоверно больше (р<0,05), чем в

группах с положительными AGA и отрицательными АМА и AGA. Также и средние показатели AGA выше в группах больных с положительными AGA и сочетанием положительных АМА и AGA, чем в группах обследуемых с отрицательными AGA (р<0,05).

' Циркулирующие иммунные комплексы были достоверно выше в средних

значениях в группах больных с положительными. АМА и сочетанием j положительных АМА и AGA (р<0,05). Средние значения общих

иммуноглобулинов G были повышены в группах наблюдения с положительными АГА и сочетанием положительных АМА и АГА, и были достоверно большими, чем в других группах (р<0,05).

Таблица 1.

Иммунологические показатели у больных хроническим гепатитом ^верифицированной этиологии с различными показателями аутоантител.

Иммунологические показатели Mim Положительные АМА Положительные AGA Положительные АМА, AGA Отрицательные АМА и AGA

АМА, J 1,75±0,14 0,59±0,07 2,14±0,3 0,71 ±0,04

AGA, е/мл 11,69±0,75 29,69*1,34 40,27±5,92 11,1±0,9

ЦИК,у.е. 178,1б± 19,56 136,38±25,75 164,05±32,9 120,32± 15,3

lg Л, ыг/мл 3,8±0,42 5,62±0,21 4,5±1,2 4,49*0,65

Ig М, мг/мл 2,0б±0,06 2,0±0,12 1,93±0Д6 2,13*0,13

Ir G, ыг/мл 18,0±2,8 21,7±2,5 27,26±10,7 13,63 ±2,2

Глобулины 7 29,7±1.4 24,8±2,6 29,0*2,8 21,47*1,6

I

I

В группе пациентов с отрицательными аутоантителами обращало на себя |j

внимание повышение в среднем общих иммуноглобулинов А и М.

Иммуноглобулины А были также повышены ■ в среднем у пациентов с j

(t

положительными AGA и сочетанием положительных АМА и AGA. t

Ii

Таким образом, можно отметить, что обнаружение положительных '1

аутоантител у больных хроническим гепатитом неверифицировшшой» этиологии 1г

сопровождалось повышением у этих лиц циркулирующих иммунных комплексов и ,

общих иммуноглобулинов G.

I

Сходные изменения иммунологических показателей были зарегистрированы и в группах с ХВГС и ХВГВ у лиц с положительными значениями аутоантител.

i

Однако малое число наблюдений больных с положительными аутоантителами в i

данных группах не позволило провести полноценную статистическую обработку полученных данных. Полученные результаты свидетельствуют о наличии I

аутоиммунного компонента у больных хроническими гепатитами различной этиологии и в большей степени у больных хроническим гепатитом неверифицировашюй этиологии.

Выводы: . Ij

1. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии период обострения заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими, лабораторными и морфологическими проявлениями, чем у лиц

(

с хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

2. Системные проявления различной степени выраженности отмечались у | больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии достоверно

чаще (р < 0,05), чем у больных страдающих хроническим вирусным гепатитом •

С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза). ,

3. У больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлено ^ снижение числа CD3 и повышение CD 16, CD20 и HLA DR, уровней J циркулирующих иммунных комплексов, и общих иммуноглобулинов G, что свидетельствует об аутоиммунной направленности процесса.

I 17

( 4. Лнтимитохондриальные антитела и антиглиадиновые антитела, регистрируются

i в положительных значениях чаще у больных хроническим гепатитом

I неверифицированной этиологии, чем в группах больных с этиологически

подтвержденными вирусными гепатитами.

j 5. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлена

' связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения

г

значений антимитохондриальнах антител и антиглиадиновых антител, определяемых количественным методом иммуноферментного анализа.

I

Практические рекомендации. i У больных с хроническим гепатитом- неверифицированной этиологии

необходимо дополнительное обследование, включающее иммунологические и морфологические методики. С целью диагностики аутоиммунного компонента всем больным хроническими гепатитами, в том числе хроническим гепатитом неверифицированной этиологии необходимо рекомендовать определение в сыворотке крови антимитохондриальных и антиглиадановых аутоантител количественным методом И ФА. | Тактика ведения больных с хроническим гепатитом неверифицированной

этиологии' может быть идентичной таковой у больных с хроническими вирусными гепатитами

t

Больные хроническим гепатитом неверифицированной этиологии подлежат диспансерному наблюдению пожизненно, так же, как и пациенты с этиологически

t

установленным заболеванием.

i

Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Антоневич ME. Аутоиммунные проявления при хроническом гепатите | неверифицированной этиологи. / А.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А. Н. Ефанов, М.

Е. Антоневич. // Тезисы докл. научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - СПб: 2002. - С. 280-281. 1 2. Т. Sologub, A. Shabrov, A. Efanov Autoimmune hepatitis, diagnostic methods.

//Тезисы докл. Towards optimal diagnostics and management. Abstract book may 22-25, 2002. СПб., С. 75.

3. Антоневич М.Е. Диагностика аутоиммунных процессов у больных этиологически различными хроническими гепатитами / Л.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А.Н. Ефанов, Н.Л. Кивисепп, Л.Шакаралиева // Вестник Санкт- ^ Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - j СПб., 2002.-С. 70-72.

I

4. Антоневич М.Е. Аутоиммунный компонент при хроническом, вирусном i

I

гепатите неустановленной этиологии / А.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А.Н. Ефанов, Т. Н. Блескина // Тезисы докл. 4-й Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002». - СПб, 2002. - С. 1

145. 1

I

5. Антоневич М.Е. Диагностика аутоиммунного компонента у больных | этиологически различными хроническими гепатитами / А.В. Шабров, Т. В. Сологуб, А.Ы. Ефанов // Тезисы докл. научной конференции посвященной 300 f - летаю Санкт-Петербурга и 100- летаю больницы им. Императора Петра

' Великого. - СПб, №1(4) - 2003. - С. 21-22 ['

6. Антоневич М.Е. Маркеры аутоиммушюго процесса у больных этиологически lj различными хроническими гепатитами / Т. В. Сологуб, А.Н. Ефанов, М.Е. Антоневич // Тезисы докл. 5-ого Славяно-Балтийского научного форума j «Санкт-Петербург - Гастро-2003». - СПб, 2003.- С. 157. 'j

,1

Список сокращений.

АИГ - аутоиммунный гепатит AGA - антиглиадиновые антитела AM А - антимитохондриальные антитела ANA - антануклеарные антитела АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза 1

ПТП - гамма-глютамилтрасфераза

ПЦР - полимеразная цепная реакция (

УЗИ - ультразвуковое исследование ХВГВ - хронический вирусный гепатит В ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ХГНЭ - хронический гепатит неверифицированной этиологии ХТГ - хронический токсический гепатит ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза

Отпечатано в ООО «АкадемПринт». С-Пб. ул. Миллионная, 19 Тел.: 315-11-41. Подписано в печать 09.03.04. Тираж 100 экз.

*- 5302

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты приобрели глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту [Ивашкин В.Т.,1995; Рахманова А.Г. и др., 1995, 1998, 2001; Лобзин Ю.В. и др. 1996, 1999, 2000; Сологуб Т.В. и др., 1998; Шувалова Е.П., 1998; Соринсон С.Н.,1997; Шахгильдян И.В., 1997, 2001]. Он занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционных заболеваний в России и странах СНГ [Покровский В.И., 1996].

На сегодняшний день в мире насчитывается около 700 млн. носителей вируса гепатита В и свыше 500 млн. носителей вируса гепатита С. Ежегодно вновь инфицированными становятся около 50 млн. человек.[МЫО - "Control of hepatitis В", 1992; Lee S.S., 1996].

Новый этап в изучении вирусных гепатитов определила принятая в Лос-Анжелесе на конгрессе гастроэнтерологов новая международная классификация хронических вирусных гепатитов. Согласно этой классификации гепатиты делятся по этиологическому признаку и главным в постановке диагноза считается этиологический фактор [Серов A.B., 2000, Подымова С.Д., 1998, Радченко В. Г., Шабров A.B., Нечаев В.В., 2000].

В опубликованных в последнее время научных работах, посвященных заболеваниям печени, обсуждается вопрос об аутоиммунных процессах, принципиально таких же, как и при аутоиммунном гепатите, которые могут в различной степени выраженности наблюдаться при вирусных гепатитах, в том числе и при хроническом гепатите неверифицированной этиологии [Подымова С.Д, 1998; Масевич Ц.Г., Ситкин С.И., 2000, Серов A.B., 2001]. Обсуждение возможности аутоиммунного поражения печени теснейшим образом связано с обнаружением аутоантител, являющихся «свидетелями» органонеспецифических аутоиммунных реакций. Так, например, антимитохондриальные антитела (к липопротеину внутренней мембраны митохондрий) присутствуют у подавляющего большинства больных первичным билиарным циррозом, а также у определенного числа пациентов с аутоиммунными, лекарственными и вирусными гепатитами В и С. [Manns М.Р., 1994, Подымома С.Д., 1998, 2,15] Антиглиадиновые антитела (к а-глиадину) также могут считаться маркерами аутоиммунного процесса, но они обнаруживаются и у больных ПБЦ (6,8%), АИГ (14,2%), а также у больных ХВГС (3,2%) [Fine KD, Ogunji F, Saloum Y. Et al., 2001, Камаева О.И., Резников И.П., Пименова Н.С., Добрицина Л.В., 1998].

В этой связи, представляется актуальным изучение антимитохондриальных и антиглиадиновых аутоантител у лиц с хроническими гепатитами различной этиологии для определения их клинической и прогностической значимости.

Цель работы: Выявление особенностей клинического течения, иммунологических и других лабораторных характеристик хронического гепатита неверифицированной этиологии в сопоставлении с хроническими гепатитами вирусного и алкогольного генеза с учетом определения у них маркеров аутоиммунных поражений.

Задачи: 1. Изучить характер клинического течения и биохимические показатели у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами установленной этиологии.

2. Оценить в сравнительном аспекте частоту и характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии и больными хроническими гепатитами установленной этиологии.

3. Изучить состояние системы клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

4. Оценить характер аутоиммунных поражений методом количественного определения антимитохондриальнах антител (AMA) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами различной этиологии.

5. Изучить связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения значений антимитохондриапьнах антител (AMA) и антиглиадиновых антител (AGA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

Личный вклад автора. Вклад автора является основным на этапах набора больных, их наблюдения, обобщения и анализа полученных результатов. Автором непосредственно был выполнен ряд исследований: определение антимитохондриальных и антиглиадиновых антител количественным методом ИФА, определение общих иммунноглобулинов А, М, G методом ИФА, определение циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации в полиэтиленгликоле, УЗИ органов брюшной полости и почек.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом фактическом материале изучен характер клинического течения и лабораторные показатели, а также определен характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами установленной этиологии.

2. Впервые изучено состояние иммунологической реактивности у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами установленного генеза.

3. Впервые на основании количественного определения антимитохондриальнах антител- (AMA) и антиглиадиновых антител (AGA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) изучен характер аутоиммунных поражений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии в сравнении с больными хроническими гепатитами различной этиологии.

4. Впервые выявлена связь между наличием системных проявлений и уровнем антимитохондриальнах антител (AMA) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии.

Научно - практическая ценность. Полученные данные свидетельствуют о необходимости иммунологического обследования пациентов страдающих хроническими гепатитами различной этиологии, в том числе и хроническим гепатитом неверифицированной этиологии, поскольку у больных хроническими гепатитами имеет место разнонаправленный характер иммунологических нарушений.

Приведенные результаты позволяют оценить роль антимитохондриальных и антиглиадиновых аутоантител у больных хроническими гепатитами различной этиологии как маркеров аутоиммунных поражений. Разработка подобного направления оправдана для повышения эффективности диагностики и лечения аутоиммунного процесса у больных хроническими гепатитами.

Определен характер системных проявлений у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии, а также выявлена связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения значений антимитохондриальнах антител (AMA) и антиглиадиновых антител (AGA) у больных этой категории.

Положения, выноснмые на защиту.

1. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии период обострения заболевания характеризуется более выраженными клиническими, лабораторными и морфологическими проявлениями, чем у лиц с хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

2. Системные проявления различной степени выраженности встречались достоверно чаще у больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии по сравнению с больными хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

3. У больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлена тенденция к снижению числа СОЗ и повышению СО 16, СО 20 и НЬА ОЯ, уровней циркулирующих иммунных комплексов, у-глобулинов и общих иммуноглобулинов класса в.

4. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии антимитохондриальные антитела и антиглиадиновые антитела в положительных значениях выявлялись достоверно чаще, чем у больных с хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

Реализация и апробация работы.

Предложен новый метод, позволяющий определить аутоиммунный компонент у больных хроническими гепатитами различной этиологии (приоритетная справка№ 016792 от27.05.2003 г).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные положения работы доложены на отчетных научно-практических конференциях: научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002), 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции посвященной 300 -летию Санкт-Петербурга и 100- летию больницы им. Императора Петра Великого (Санкт-Петербург, 2003), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).

Результаты исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии и семейной медицины и кафедре инфекционных болезней СПбГМА, а также в практической работе городской инфекционной больницы № 30 им С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга.

Выводы:

1. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии период обострения заболевания характеризуется наиболее выраженными клиническими, лабораторными и морфологическими проявлениями, чем у лиц с хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

2. Системные проявления различной степени выраженности отмечались у больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии достоверно чаще (р < 0,05), чем у больных страдающих хроническим вирусным гепатитом С, хроническим вирусным гепатитом В и хроническим токсическим гепатитом (алкогольного генеза).

3. У больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлено снижение числа СЭЗ и повышение СО 16, С020 и НЬА ОЯ, уровней циркулирующих иммунных комплексов, у-глобулинов и общих иммуноглобулинов в, что свидетельствует об аутоиммунной направленности процесса.

4. Антимитохондриальные антитела и антиглиадиновые антитела, регистрируются в положительных значениях чаще у больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии, чем в группах больных с этиологически подтвержденными вирусными гепатитами.

5. У больных хроническим гепатитом неверифицированной этиологии выявлена связь между выраженностью системных проявлений и степенью повышения значений антимитохондриальнах антител и антиглиадиновых антител, определяемых количественным методом иммуноферментного анализа.

Практические рекомендации.

У больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии необходимо дополнительное обследование, включающее иммунологические и морфологические методики. С целью диагностики аутоиммунного компонента всем больным хроническими гепатитами, в том числе хроническим гепатитом неверифицированной этиологии необходимо рекомендовать определение в сыворотке крови антимитохондриальных и антиглиадановых аутоаитител количественным методом ИФА.

Тактика ведения больных с хроническим гепатитом неверифицированной этиологии может быть идентичной таковой у больных с хроническими вирусными гепатитами.

Больные хроническим гепатитом неверифицированной этиологии подлежат диспансерному наблюдению пожизненно, так же, как и пациенты с этиологически установленным заболеванием.