Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клинико-инструментальная оценка хирургического лечения острой массивной тромбоэмболии легочных артерий

На правах рукописи

005018250

Старосоцкая Мария Владимировна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.05 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР 2012

Новосибирск - 2012

005018250

Работа выполнена в Центре сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор

Карпенко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор

Мироненко Светлана Павловна

(группа рентгенконтрастных и внутрисердечных методов исследования Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России, г.Новосибирск)

(хиругическое отделение лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции кардиологического центра, НУЗ ДКБ ст. Новосибирск-главный ОАО « РЖД», г.Новосибирск)

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН, г.Томск

Защита состоится 16.05.2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

Доктор мед. наук, профессор

Сафонов Виталий Алексеевич

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 13.04.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПГ - ангиопульмонография

АПС-Р - резистентность фактора Уа к активированному протеину С

ИК — искусственное кровообращение

ИМ - индекс Миллера

КДР - конечно-диастолический размер

КДО - конечно-диастолический объем

ЛА - легочная артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НПВ - нижняя полая вена

ПЖ — правый желудочек

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

ФВ — фракция выброса

ХПЭЛГ — хроническая постэмболическая легочная гипертензия

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы во всем мире частота острой ТЭЛА возросла в 3-5 раз и распространенность составляет один случай на тысячу населения в год [Сперанская A.A., 2003; Kucher N., 2006].

Всемирной организацией Здравоохранения ТЭЛА признана одним из самых распространенных сердечно - легочных заболеваний в мире.

По данным Американской Медицинской Ассоциации, ежегодно в Соединенных Штатах отмечается до 650 тысяч случаев ТЭЛА, при которых погибает от 50 до 140 тысяч больных [Савельев B.C., 2000; Кириенко А.И., 2001]. В европейских странах, в частности во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии - 60000 пациентов ежегодно [Мельник М.В., 2003].

Летальность при нелеченой ТЭЛА, по данным различных авторов, составляет 40-70%, а при своевременно начатой терапии снижается до 8% [Савельев B.C., 1990; Beall A.C., 1991.; Dalen J.E., 1994; Матюшенко A.A., 1999; LeGal G., 2006].

Вместе с тем даже массивное эмболическое поражение легочной артерии у 40-70% прижизненно не диагностируется [Ruthbun S.W., 2000; Шилов A.M., 2003]. Данный факт объясняется трудностью клинической и инструментальной диагностики ТЭЛА.

Опыт, которым располагают многие авторы, позволяет утверждать, что в настоящее время существуют реальные возможности предотвращения и лечения этого распространенного и опасного заболевания [Rathbun S.W., 2000; Ferrari Е., 2005; Nicolaides A. N., 2006].

У большинства пациентов как непосредственный, так и отдаленный исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью диагностики и лечения.

В основе патогенеза ТЭЛА лежит нарушение перфузии участков паренхимы легких. Уменьшение легочного кровотока, обусловленное механической окклюзией части легочного сосудистого русла, приводит к возникновению прекапиллярной (артериальной) легочной гипертензии и снижению сократительной функции правого желудочка [Золотницкая В.П., 2003]. Прогноз заболевания в значительной мере зависит от степени обструкции сосудистого русла, а также развития постэмболической легочной гипертензии [Liu Р.,2003]. Формированию хронической постэмболической легочной гипертензии способствует неадекватный фибринолиз и повторные эпизоды эмболии.

В результате происходит изменение стенки легочных артерий в виде утолщения интимы, что приводит к стенозу или полной обструкции этих сосудов с развитием вторичного тромбоза. ХПЭЛГ формируется при обструкции более чем 40-60% ветвей легочных артерий. Это приводит к формированию вторичной гипертензионной ангиопатии, с повышением кровяного давления и потока в не окюпозированных ветвях легочных артерии. С повышением легочного сосудистого сопротивления развивается гипертрофия правого желудочка, его дилатация и недостаточность кровообращения по большому кругу, в связи с чем ранняя диагностика и лечение острой массивной ТЭЛА являются актуальной проблемой [Золотницкая В.П., 2003].

Основной задачей лечения при данной патологии является наиболее раннее и полное восстановление кровотока через окклюзированные легочные артерии и предотвращение потенциально фатальных рецидивов заболевания [Hyers Т.М., 2001; Труфанов Г.Е., 2006].

На сегодняшний день существуют несколько подходов к лечению острой массивной ТЭЛА: тромболизис, чрескожная катетерная эмболэктомия

5

и фрагментация эмболов, тромбэмболэктомия из легочных артерий путем открытой операции. Системный тромболизис является эффективным при тромбоэмболии свежими неорганизованными тромбами и сохранённом пристеночном кровотоке по легочным артериям. В то же время при более организованных эмболах и полной обструкции артерий малого круга кровообращения реканализация при системной активации тромболизиса наступает в редких случаях.

Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования, с учетом чего сформированы цель и задачи исследования.

Цель исследованиях оценить эффективность катетерной фрагментации в сочетании с тромболитической терапией и хирургической тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий у больных острой массивной ТЭЛА.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую и ангиографическую эффективность локальной тромболитической терапии и тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий при острой массивной ТЭЛА.

2. Определить эффективность рекомбинантного фибрин-специфичного активатора плазминогена урокиназного типа (пуролазы) в лечении острой тромбоэмболии легочных артерий.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты катетерного тромболизиса и хирургической дезоблитерации ветвей легочных артерий.

4. Уточнить показания к хирургической тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий при острой ТЭЛА.

5. Оценить состояние гемостаза с определением маркеров тромбофилии и их влияние на частоту рецидивов ТЭЛА, флеботромбоза и тромбоза нижней полой вены у больных острой массивной ТЭЛА.

б

Научная новизна

• Дана оценка клинической эффективности катетерной фрагментации и внутритромбального лизиса при острой массивной ТЭЛА. Установлено, что катетерная фрагментация в сочетании с тромболизисом является высокоэффективным методом лечения острой массивной ТЭЛА и позволяет в ближайшем послеоперационном периоде получить хороший клинический результат в 70%, удовлетворительный - в 22%, неудовлетворительный результат - в 5% наблюдений и летальный исход - в 3% наблюдений.

• Впервые дана клиническая оценка эффективности нового отечественного препарата - проурокипазы рекомбинантной (пуролазы) при лечении острой ТЭЛА. Установлена высокая тромболитическая эффективность данного препарата у больных острой массивной ТЭЛА. При этом полная реканализация легочных артерий наблюдалась у 75%, а частичная - у 20% больных.

• Установлено, что механическая и лекарственная реканализация тромбоэмболов достоверно приводит к стойкому улучшению клинико-инструмеитальных показателей гемодинамики и газообмена как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения.

• Обоснованы показания к открытой хирургической дезоблитерации ветвей легочных артерий у больных острой массивной ТЭЛА.

• Изучено состояние гемостаза с определением маркеров тромбофилии у больных острой ТЭЛА и их влияние на частоту рецидивов ТЭЛА и флеботромбоза системы НПВ.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О результатах хирургического лечения острой массивной ТЭЛА сообщалось и ранее [Dauphine С., 2005; Amirghofran А., 2007; Tajima H., 2009; Yamamoto T., 2009; Vohra A.,2010; G. Samoukovic, 2010; Marianne S.,

2011]. В отличие от стандартно принятых сроков проведения тромболизиса до 14 дней от момента возникновения клинических симптомов заболевания ТЭЛА в настоящей работе впервые доказывается эффективность катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса до 20 дней от появления первых клинических признаков заболевания. На основании данного исследования разработан новый метод тромболитической терапии больных острой массивной ТЭЛА с использованием пуролазы (проурокиназы рекомбинантной), оценена эффективность катетерной фрагментации и тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий. Опыт тромболитической терапии ТЭЛА с использованием пуролазы является первым в России и не имеет аналогов.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

• В результате выполненного исследования разработана и внедрена в клиническую практику медицинская технология «Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочных артерий рекомбинантным активатором плазминогена урокиназного типа - пуролазой». Утверждена ФС № 2011/104 от 12.05.2011.

• Полученные в ходе исследования результаты доказывают высокую эффективность катетерной фрагментации и тромболизиса у больных острой массивной ТЭЛА, которую следует проводить в сроки до 20 дней от возникновения первых клинических симптомов, что позволяет добиться хорошего и удовлетворительного результата и усовершенствовать протокол ведения данной категории больных.

• Разработана схема тромболитической терапии острой массивной ТЭЛА отечественным рекомбинантным фибринспецифическим активатором плазминогена урокиназного типа - пуролазой. Установлена сопоставимость по клинической эффективности пуролазы и актилизе.

• Исследование показало, что наследственная тромбофилия как самостоятельный фактор риска кавалыгого тромбоза и ТЭЛА выявляется у каждого третьего пациента, что требует постоянного специального лечения в послеоперационном периоде для профилактики повторных тромботических эпизодов.

Достоверность выводов и рекомендаций:

Достаточный клинический материал (70 обследованных и оперированных больных острой массивной ТЭЛА), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обобщенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. В отдаленном периоде обследовано 86% больных.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу диссертационной работы положен двухлетний опыт хирургического лечения 70 больных, которым в период с 2008 по 2010 годы в ННИИПК имени акад. E.H. Мешалкина выполнены различные виды оперативного лечения острой массивной ТЭЛА: катетерная фрагментация тромбов и тромболизис - 61 (87%), катетерная фрагментация и тромболизис и тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий - 3 (4%), хирургическая дезоблитерация ветвей легочных артерий - 6 (9%).Возраст больных варьировал от 20 до 79 лет, составив в среднем 55,6 ±1,5 лет. Общее состояние больных перед операцией было тяжелое. Все больные поступили в клинику по экстренным показаниям из лечебных учреждений Новосибирска и Новосибирской области. Транспортировка осуществлялась санитарной авиацией или скорой помощью.

У всех больных клинический диагноз был подтвержден данными комплексного клинико-инструментального обследования, включающего не инвазивные и инвазивные методы исследования. При поступлении проводился забор крови с целью оценки системы гемостаза и определения маркеров тромбофилии. Данные проанализированы и изложены в работе.

При оценке непосредственных результатов учитывались динамика эхокардиографических параметров, данные контрольной

ангиопульмонографии, клиническая оценка состояния больного. У ряда больных была выполнена перфузионная сцинтиграфия легких, МСКТ ангиография легочных артерий.

В отдаленном периоде оценивалась динамика параметров внутрисердечной гемодинамики: данные эхокардиографии (оценка параметров правого желудочка: ФВ, КДР ПЖ, КДО ПЖ; систолическое давление в ЛА), клиническая характеристика состояния больного. У ряда пациентов была выполнена перфузионная сцинтиграфия легких, МСКТ ангиография легочных артерий.

Среднее арифметическое значение величин, стандартное отклонение от генеральной совокупности и средняя ошибка при статистической обработке результатов определялись с использованием лицензионного программного обеспечения Statistica 6.0® (StatSoft, США), а также Microsoft Excel 2003 (Microsoft®, США). Сравнение вариационных рядов осуществляли с помощью t-теста Стьюдента. Для определения корреляционной зависимости между группами высчитывался коэффициент корреляции Пирсона (г) и Краскела-Уоллиса, критерий Фишера. Достоверность полученных результатов оценивали для р<0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: эхокардиографические аппараты «Sonos-5500» (Phillips Electronics N.V.,

Нидерланды), «Vivid — 4», «Vivid -7» (General Electric MS , США); гибридная (SPECT/CT) двухдетекторная гамма-камера Infinia (General Electric MS , Израиль); компьютерные томографы Aquilion 64, Aquilion ONE Toshiba Medical Systems, Япония (модель TSX -301A); ангиографическая установка «Toshiba Medical Systems Infínix VS-I», Япония.

Личный вклад автора

При выполнении работы автор лично принимала участие в обследовании, отборе и ведении всех наблюдаемых больных на госпитальном этапе и в отдаленные сроки; провела анализ исследуемых параметров по 70 историям болезней (клинического статуса пациентов, показателей операционного периода, динамического контроля в послеоперационном периоде), создала базу данных и провела научную интерпретацию полученных результатов. Разработала и внедрила с соавторами в клиническую практику медицинскую технологию «Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочных артерий рекомбинантным активатором плазминогена урокиназного типа пуролазой».

Апробация работы и публикация по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены

на Шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН

E.H. Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2008); 13-й, 14-й

ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии

им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых

(Москва, 2009, 2010); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов

Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2010);

21-й международной конференции Российского общества ангиологов и

сосудистых хирургов (Самара, 2009), 15-м, 16-м, 17-м всероссийских съездах

и

сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010, 2011); 59-м международном европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов совместно с шестым конгрессом кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов - Сообщество сердце и здоровье Турции. (Измир, Турция, 2010); 8-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010); 22-й международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010); 60-м международном европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов совместно с российской ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов и российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2011); Ученом совете ФГБУ Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Новосибирск, 2011).

Опубликовано 24 печатных работ, из них 22 по теме диссертации, из них 3 статьи в журналах, включенных ВАК в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий».

Структура и объем диссертации

Диссертация оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 116 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы изложены на 116 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 165 наименования, в том числе 39 отечественных и 126 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Катетерная фрагментация и селективный тромболизнс при острой массивной ТЭЛА - высокоэффективный способ лечения, позволяющий получить раннюю реканализацию легочных артерий в течение 20 дней с момента первых клинических симптомов ТЭЛА и являющийся методом выбора лечения этой категории больных.

2. Рекомбинантный фибрин-специфичный активатор плазминогена урокиназного типа (пуролаза) высокоэффективный тромболитический препарат, позволяющий получить клинический и ангиографический эффект в 95% случаев: полную и существенную реканализацию легочных артерий - у 75% больных и частичную - у 20% больных.

3. Ранняя лекарственная реканализация легочных артерий предотвращает формирование хронической постэмболической легочной гипертензии у 84% больных в отдаленные сроки наблюдения.

4. Неэффективный тромболизис, наличие тромбов в правых отделах сердца, сохраняющаяся высокая легочная гипертензия являются показаниями к открытой хирургической дезоблитерации легочных артерий.

5. Больным с острой массивной ТЭЛА необходимо исследовать систему гемостаза с целью выявления тромбофилии, что позволяет обоснованно проводить специфическую терапию и профилактику повторных тромботических и эмболических осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основным методом хирургического лечения у преобладающего количества больных острой массивной ТЭЛА была катетерная фрагментация тромбов и тромболизис.

Виды оперативного лечения представлены в таблице 1.

Виды хирургического лечения Таблица 1

Вид оперативного лечения Количество боЛЫ1ЫХ(%)

Катетерная фрагментация тромбов и тромболизис 61(87%)

Катетерная фрагментация тромбов и тромболизис + тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий 3(4%)

Хирургическая дезоблитерация ветвей легочных артерий (Тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий — 3, тромбэндартерэктомия из ветвей легочных артерий - 3) 6(9%)

Всего 70 (100%)

В качестве тромболитика использовались два препарата - новый отечественный препарат пуролаза (проурокиназа рекомбинантная) у 40 больных, актилизе (альтеплаза) у 24 пациентов.

При анализе непосредственного результата катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса в лечении острой массивной ТЭЛА были выделены 4 группы больных. Результаты представлены в таблице.

Таблица 2

Непосредственные результаты катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса

Результат Количество больных (п=64) Процент (%)

Хороший 45 70

Удовлетворительный 14 22

Неудовлетворительный 3 5

Летальный исход 2 3

Хороший непосредственный результат наблюдался у 45 больных (70%).

У пациентов в результате лечения отмечалось клиническое улучшение состояния. Достоверно уменьшилась с 20,9 ± 0,68 в мин до 17,5 ± 0,18 в мин и ЧСС с 90 ± 2,55 до 80 ± 1,3 в мин.

При анализе ЭхоКГ данных наблюдалось достоверное снижение систолического давления в ЛА с 44,1 ±2,96 до 29,4 ± 1,02 мм рт. ст., КДР ПЖ

14

с 2,8 ±0,1 до 2,4 ±0,1 см (р<0,05). При этом отмечалась тенденция к снижению КДО ПЖ с 53,78 ± 4,2 до 45,17 ± 2,1 мл (р>0,05) и повышению ФВ ПЖ с 49,9 ± 1,9 до 51,9 ± 1,3 % (р>0,05) (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей ЭхоКГ до и после операции у больных с хорошим непосредственным результатом (п=45)

Показатель До операции (М±о) После операции (М±с) Р

Систолическое давление в JIA, мм рт. ст. 44,1 ±2,9 29,4 ± 1,02 р<0,05

КДР ПЖ, см 2,8 ±0,1 2,4 ±0,1 р<0,05

КДО ПЖ, мл 53,78 ± 4,2 45,17 ±2,1 р>0,05

ФВПЖ 49,9 ± 1,9 51,9 ±1,3 р>0,05

На контрольной АПГ наблюдалось полное или существенное восстановление проходимости легочных артерий. Прямое систолическое давление в легочной артерии снизилось с 46,25 ± 1,3 до 26,74 ± 1,4 мм рт. ст. (р<0,05), а индекс Миллера с 23,76 ± 0,05 до 13,08±0,09 баллов (р<0,05).

Удовлетворительный непосредственный результат наблюдался у 14 (22%) больных.

У пациентов отмечалось клиническое улучшение состояния в виде уменьшения ЧД с 21 ±0,7 до 19 ±0,4 в мин (р< 0,05), ЧСС с 86 ±2,5 до 81 ± 2,4 в мин (р> 0,05).

При анализе ЭхоКГ данных наблюдалось снижение систолического давления в ЛА с 45 ±6,6 до 37,7 ± 1,6 мм рт. ст. (р> 0,05), КДР ПЖ с 2,95 ± 0,3 до 2,5 ±0,2 см (р< 0,05). Наблюдалось увеличение КДО ПЖ с 44 ±5,1 до 52,72 ±3,1 мл (р> 0,05), ФВ ПЖ с 49,6 ±4,1 до 53 ±3,1% (р> 0,05) (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей ЭхоКГ до и после операции у больных с удовлетворительным непосредственным результатом (п=14)

Показатель До операции (М±о) После операции (М±а) Р

Систолическое давление в ЛА, мм рт. ст. 45 ±6,6 37,7 ± 1,6 р>0,05

КДР ПЖ, см 2,95 ± 0,3 2,5 ±0,2 р<0,05

КДО ПЖ, мл 44,0 ± 5,1 52,7 ±3,1 р>0,05

ФВ ПЖ 49,6 ±4,1 53,0 ±3,1 р>0,05

По данным контрольной АПГ во всех случаях наблюдалось частичное растворение тромбоэмболов с улучшением кровотока по легочным артериям. Систолическое давление в легочной артерии снизилось с 48,4 ±4,13 до 40,7 ±4,49 ммрт. ст. (р>0,05). Индекс Миллера с 26,8 ±0,7 до 20,5 ±2,16 баллов (р<0,05).

Неудовлетворительный непосредственный результат наблюдался у 3 (5%) пациентов.

Этим больным, учитывая неэффективность эндоваскулярного вмешательства и выраженную дыхательную и сердечную недостаточность, выполнена хирургическая тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий через 48-72 часа от начала тромболитической терапии. Систолическое давление в легочной артерии у данных пациентов при поступлении составило 80,6 ± 14,62 мм рт. ст., которое практически не изменилось после катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса. Оно составило 79,6 ± 15,06 мм рт. ст., индекс Миллера- 31,3 ± 0,7 баллов.

Госпитальная летальность отмечена у двух больных (3%) после тромболитической терапии на первые сутки после вмешательства вследствие крайне-тяжелого состояния и прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.

Сравнительная оценка эффективности проурокиназы рекомбннантнон н альтеплазы.

При оценке эффективности применения проурокиназы рекомбинантной хороший результат лечения был отмечен у 30 больных (75%), который проявлялся нормализацией давления в легочных артериях, стабилизацией системной гемодинамики и газообмена. Систолическое давление в ЛА снизилось с 56,8 ±2,1 до 29,2 ±1,6 ммрт. ст., а индекс Миллера с 27,3 ± 2,3 до 14 ± 1,6 баллов.

У 8 больных(20%) наблюдался удовлетворительный непосредственный результат с частичным растворением тромбоэмболов, уменьшением легочной гипертензии и клиническим улучшением состояния. Систолическое давление в легочной артерии при этом снизилось с 59±2,1 до 36±3,3 ммрт. ст, индекс Миллера с 27 ±1,5 до 17 ±1,6 баллов. Учитывая клиническое улучшение состояния, стабилизацию гемодинамики, пациенты были оставлены для динамического наблюдения в клинике.

Двум пациентам (5%) в связи с сохраняющейся правожелудочковой недостаточностью и отсутствием реканализации эмболов на контрольной АПГ через 48-72 часа после завершения тромболизиса была выполнена тромбэмболэктомия из легочных артерий. При этом исходный индекс Миллера у больных был 29,5 ±1,23 баллов, а систолическое давление в легочной артерии 69,5 ± 16,4 мм рт. ст.

Из осложнений у 27 больных (68%) при применении проурокиназы рекомбинантной наблюдались паракатетерные подкожные гематомы, у одного пациента развилось желудочно-кишечное кровотечение, которое потребовало переливания компонентов крови с проведением экстренной гастрофиброскопии и местного гемостаза.

При оценке непосредственных результатов лечения с использованием альтеплазы у 15 больных (62,5%) получены хорошие результаты. Систолическое давление в ЛА снизилось с 50,7 ± 1,9 до 29,2 ± 1,6 мм рт. ст., индекс Миллера с 26,3 ± 2,3 до 15 ± 1,6 баллов.

17

У 6 пациентов (25%) отмечен-удовлетворительный непосредственный результат. Систолическое давление в ЛА снизилось с 51 ± 20,3 до 33 ± 14,3 мм рт. ст., индекс Миллера с 24,3 ± 8,3 до 19 ± 1,6 баллов.

В одном случае, учитывая неэффективность эндоваскулярного вмешательства, выполнена тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий.

При использовании альтеплазы в послеоперационном периоде у 17 (70%) больных отмечались паракатетерные подкожные гематомы и у одной пациентки - гемопневмоторакс.

Зарегистрировано три случая госпитальной летальности (12,5%) — два случая после катетерной фрагментации и внутритромбального тромболизиса альтеплазой и один случай после катетерной фрагментации и тромболизиса альтеплазой и тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий.

Таким образом, в лечении острой ТЭЛА наблюдалась высокая эффективность катетерной фрагментации в сочетании с тромболизисом проурокиназой рекомбинаптной и альтеплазой. При этом эффективность проурокиназы рекомбинаптной оказалась аналогичной, как и в случаях с использованием альтеплазы.

В нашем исследовании катетерная фрагментация и тромболизис выполнялись в течение 30 суток после первого эпизода ТЭЛА.

При анализе времени проведения тромболитической терапии и полученных непосредственных результатов было выявлено, что в группе с хорошим непосредственным результатом 33 больных (73%) поступили в клинику в течение десяти дней с момента появления первых клинических признаков заболевания, 7 пациентов (16%) - от 11 до 20 суток и 5 человек (11%) - от 20 до 30 дней.

У больных с удовлетворительным непосредственным результатом в течение первых 10 дней заболевания тромболизис был проведен 8 (57%) пациентам и 6 (43%) от 11 до 30 дней.

Все больные с неудовлетворительным результатом поступили в

клинику от 20 до 25 дней после первого эпизода ТЭЛА.

18

При анализе отдаленных результатов было отмечено, что из группы с хорошим отдаленным результатом госпитализированы в течение первых 10 дней заболевания 30 (64%) больных, свыше 10 дней 17 (36%) пациентов. С удовлетворительным результатом 3 больных (60%) поступили в течение 10 дней от появления первых клинических симптомов и 2 больных (40%) -свыше 10 дней. Одна больная с неудовлетворительным результатом лечения госпитализирована на 20 сутки от первых клинических проявлений.

Анализ этих данных при использовании критерия Краскела - Уолисса позволил выявить статистически значимые отличия между группами с хорошим и неудовлетворительным результатом (рис. 1).

При попарном сравнении по точному критерию Фишера выявлены статистически значимые отличия между группой с хорошим и неудовлетворительным результатом (р=0,023). Сравнение по данному критерию статистически значимо доказывает эффективность до 20 дней использования катетерной фргаментации и тромболизиса.

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Результат лечения

Рис. 1. Корреляционная связь между длительностью заболевания и результатом тромболизиса.

Таким образом, по итогам оценки результатов лечения выявлено, что проведение катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса целесообразно до 20 суток от начала заболевания, что позволяет улучшить

отдаленный прогноз, предотвратить у большинства больных формирование ХПЭЛГ и, как следствие, избежать открытого оперативного вмешательства.

Отдаленные результаты были изучены у 50 болыгьгх в сроки от 4 до 36 месяцев. Средний период наблюдения составил 10,3 ± 0,9 месяцев.

При анализе отдаленных результатов эндоваскулярного лечения острой ТЭЛА были выделены аналогичные 4 группы больных: с хорошим результатом (и = 41 (84%), с удовлетворительным результатом (п = 5 (9%), с неудовлетворительным результатом (п=1 (2%), летальный исход (п=3 (5%).

Хороший отдаленный результат наблюдался в 41 случаях (84%). Все больные в этой группе отмечали постепенное повышение толерантности к физической нагрузке и восстановление трудоспособности. Рецидивов ТЭЛА не было.

По данным ЭхоКГ наблюдалось снижение систолического давления в легочной артерии с 44,3 ±18,0 до 30,4 ±5,95 ммрт. ст (р< 0,05) в раннем послеоперационном периоде и до 30,3 ± 4,33 мм рт. ст.(р< 0,05) в отдаленные сроки наблюдения. КДР ПЖ уменьшился в результате лечения с 2,97 ± 0,93 см до 2,5 ± 0,67 см (р< 0,05)при выписке и до 2,2 ± 0,5 см (р< 0,05) через 4-12 месяцев после операции. КДО ПЖ достоверно снизился с 53,4 ±22,3 до 45,2 ±11,8 (р<0,05) и увеличился до 50,09 ±15,04 (р>0,05) через 4-12 месяцев. ФВПЖ повысилась с 49,06± 11,67 % до 54,05±8,13% (р< 0,05) в раннем послеоперационном периоде и до 53,12 ± 6,93 %(р>0,05) в отдаленные сроки наблюдения (таблица 5).

При перфузионной сцинтиграфии легких в отдаленном периоде у 5 больных наблюдались незначительные дефекты перфузии, еще у 10 других -улучшение перфузии обоих легких по сравнению с ранним послеоперационным периодом.

Удовлетворительные клинические результаты в отдаленные сроки отмечены у 5 больных (9%). У пациентов происходило постепенное уменьшение одышки с повышением толерантности к физической нагрузке.

По данным ЭхоКГ у больных этой группы систолическое давление в ЛА при выписке составило 37,8 ± 5,34 мм рт. ст, в отдаленном периоде 39,6 ±5,3 ммрт. ст., КДР ПЖ уменьшился с 3±1,19 см до 2,2 ±0,46 см (р>0,05) при выписке и увеличился до 2,7 ±0,99 см. (р>0,05) через 6-12 месяцев. КДО ПЖ снизился с 53,4 ±22,3 до 44,4 ±16,37 (р>0,05) и увеличился до 45,45 ± 11,9 (р>0,05). ФВ ПЖ повысилась с 43,2 ± 12,7 % до 53 ± 14,5 % (р>0,05) в раннем послеоперационном периоде и затем отмечено снижение данного показателя до 48 ± 9,94 % в отдаленные сроки наблюдения (таблица 5).

Таблица 5

Динамика показателей ЭхоКГ в отдаленном послеоперационном периоде после катетерпой фрагментации тромбов и тромболизиса

Показатель Сроки наблюдения Хороший результат п = 47 Удовлетворительный результат п = 5

М± о М±о

КДО ПЖ, мл до операции 53,4 ±22,3 52,7 ±10,3

при выписке 45,2 ±11,75* 44,4 ±16,37

в отдаленном периоде 50,09 ± 15,04 45,45 ±11,9

КДР ПЖ, см до операции 2,97 ± 0,93 3 ± 1,19

при выписке 2,5 ± 0,67* 2,2 ± 0,46

в отдаленном периоде 2,2 ± 0,5* 2,7 ± 0,99

ФВ ПЖ, % до операции 49,06 ± 11,67* 43,2 ± 12,7

при выписке 54,05 ±8,13 53 ± 14,5

в отдаленном периоде 53,12 ±6,93 48 ± 9,94

Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. до операции 44 ± 18,0 45 ±21,81

при выписке 30,4 ±5,95* 37,8 ±5,3

в отдаленном периоде 30 ± 4,33 39,6 ±5,3

* р<0,05.

При перфузионной сцинтиграфии у обследованных пациентов наблюдались остаточные нарушения перфузии в бассейне левой и правой легочных артерий на долевом уровне.

Таким образом, у больных с удовлетворительным отдаленным результатом мы наблюдали начальные признаки ХПЭЛГ, требующие динамического наблюдения и решения вопроса о возможной необходимости открытого оперативного вмешательства в объеме тромбэндартерэктомии из ветвей легочных артерий.

Неудовлетворительный результат наблюдался у одной больной (2%). Пациентке с исходной частичной реканализацией тромбоэмболов через 4 месяца после катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса, ввиду сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии была выполнена тромбэндартерэктомия из ветвей легочных артерий. После операции отмечено значительное клиническое улучшение с нормализацией перфузии легких по данным сцинтиграфии, что сопровождалось снижением систолического давления в легочной артерии с 52 до 25 мм рт. ст.

Умерли в отдаленные сроки наблюдения трое больных (5%). Один из них через 20 мес. после выписки из клиники, вследствие развития тромбоза нижней полой вены на проксимальной границе кава-фильтра и рецидива массивной ТЭЛА. Двое пациентов умерли через 5 и 14 месяцев по причине прогрессирования онкологического заболевания.

В результате нашего исследования доказана высокая эффективность катетерной фрагментации и тромболизиса в лечении больных острой массивной ТЭЛА. Данные результаты были подтверждены положительной динамикой клинических и инструментальных показателей в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Открытое оперативное вмешательство было выполнено 9 больным

(тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий - 6,тромбэндартерэктомия

из ветвей легочных артерий-3). Время от возникновения первых клинических

22

симптомов ТЭЛА до операции составило от 1 до 30 дней, и в среднем — 15 ± 4,9 суток.

В трех случаях операция выполнялась после катетерной фрагментации и тромболизиса ввиду их неэффективности и нестабильной гемодинамики. В шести других операцию проводили без предварительного тромболизиса и фрагментации.

Индекс Миллера у больных до операции составил 29 ±2,9 баллов, систолическое давление в легочной артерии 60,2 ± 14,2 мм рт. ст.

Перед открытой операцией всем больным осуществлялась имплантация кава-фильтра в НЛВ с целью предотвращения рецидива заболевания.

На операции у всех больных из легочных артерий удалялись тромбы различной степени организации. Среднее время ИК у наблюдаемых больных составило 240 ±18,7 мин. Время циркуляторного ареста 37,7 ±5,5 мин, окклюзии аорты - 127 ± 11,3 мин.

При оценке непосредственных результатов тромбэмболэктомии и тромбэндартерэктомии из ветвей легочных артерий отмечалось значительное клиническое улучшение состояния после операции у 6 больных (67%). Достоверно уменьшилась ЧД с 24 ±2,1 в мин до 16 ±0,3 в мин (р< 0,05), ЧСС снизилась с 92 ± 4,4 до 73 ± 1,9 в мин (р<0,05),

По данным ЭхоКГ систолическое давление в ЛА достоверно уменьшилось в результате открытого оперативного вмешательства с 65,2 ± 8,8 до 30 ± 1,9 мм рт. ст.(р<0,05), КДР ПЖ с 3,7 ± 3,9 до 3,3 ± 0,2 см (р> 0,05), КДО ПЖ с 55 ± 9,7 до 46 ± 5,8 мл (р> 0,05 ), ФВ ПЖ увеличилась с 41 ± 4,6 до 48 ± 4,0 %.( р> 0,05) (таблица 6).

Госпитальная летальность после операции составила трое больных (33%).

Таблица 6

Динамика показателей ЭхоКГ до и после открытого оперативного вмешательства (п=9)

Показатель До операции (М±а) После операции (М±ст) Р

Систолическое давление в Л А, мм рт. ст. 65,2 ± 8,8 30 ± 1,9 р<0,05

КДР ПЖ, см 3,7 ± 3,9 3,3 ± 0,2 р> 0,05

КДО ПЖ, мл 55 ± 9,7 46 ± 5,8 р> 0,05

ФВ ПЖ,% 41 ±4,6 48 ± 4,0 р> 0,05

Отдаленные результаты после хирургической дезоблитерации легочных артерий были изучены у 6 больных в сроки от 12 до 36 мес. Средний период наблюдения составил 10,3 ± 0,9 месяцев. У всех больных наблюдался хороший отдаленный результат с клиническим улучшением состояния и отсутствием симптомов дыхательной недостаточности. Систолическое давление в легочной артерии по данным ЭхоКГ снизилось с 65 ± 26,4 мм рт. ст. до 30 ±5,61 мм рт. ст. (р<0,05) в раннем послеоперационном периоде и не изменилось в отдаленные сроки наблюдения.

Таким образом, хирургическая дезоблитерация ветвей легочных артерий, является эффективной операцией при недостаточном тромболизисе и катетерной фрагментации тромбов, наличие тромбов в правых отделах сердца, прогрессирующей правожелудочковой недостаточности и рецидивирующем течении заболевания.

Данная операция связана с высоким риском летальности (33%) и является вынужденной мерой по спасению жизни пациента.

При оценке выживаемости всех больных, используя метод KaplanMeier, после хирургической дезоблитерации из ветвей легочных артерий в раннем послеоперационном периоде выживаемость составила 67% и не изменилась через три года наблюдения.

24

После катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса выживаемость к первому году после операции составила 93% и снизилась до 83% к третьему году наблюдения (рис. 2).

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) о Заверш. + Цензурир.

1,05

1,00

0,95

|

0,90

ш о: 0,85

с;

а к 0,80

<0

ш & 0,75

ё 0,70

£

0,65

0,60

> ни- *---н --■Н--1

о НИИ--- f

о—

■ Тромбэмболэктомия из ветвей легочных артерий Катетернаяфрагментация тромбов и тромболизис

О 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Время (дни)

Рис. 2. Актуарная выживаемость больных острой массивной ТЭЛА после операции.

Клиническое течение ТЭЛА и эффективность тромболитической терапии у больных с тромбофилией.

Различные тромбофилии были диагностированы у 18 (25,7%) больных. Анализ частоты выявления тромбофилий у больных острой ТЭЛА представлены в таблице 7. Наиболее часто встречались нарушения в системе физиологических антикоагулянтов и комбинированные формы тромбофилий.

В результате оценки полученных данных, отмечено преобладание частоты тромбозов и эмболий в кава-фильтр у больных с тромбофилией (32,1%) по сравнению с пациентами без тромбофилий (12,5%).

Таблица 7

Распределение больных острой ТЭЛА по виду тромбофилии

Вид патологии Количество Процент

больных (%)

Дефицит протеина С 3 4,3

Дефицит антитромбина III 3 4,3

Антифосфолипидный синдром 2 2,9

Резистентность фактора Уа к активированному 3 4,3

протеину С

Гипергомоцистеипемия 1 1,4

Комбинированные тромбофилии:

Дефицит антитромбнпа III + дефицит протеина С 4 5,7

Дефицит протеина С + АПС-Р 1 1,4

Дефицит протеина С + высокий уровень фактораУШ 1 1,4

Всего 18 25,7

Учитывая разнонаправленные изменения в гемостазе, мы применяли дифференцированную антикоагулянтную терапию.

Больным без тромбофилий на 2-3 е сутки назначался варфарин в сочетании с низкомолекулярными гепаринами до достижения целевого уровня МНО (2,0-2,5). Прием антикоагулянтов непрямого действия продолжался в течение 6 месяцев с последующей отменой препарата.

Больным с выявленной тромбофилией на протяжении 7-10 дней проводилась терапия низкомолекулярными гепаринами, а затем назначались непрямые антикоагулянты в постоянном режиме.

Больной с гипергомоцистеинемией дополнительно был назначен комплекс витаминов в составе: 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В6 и 6 мкг витамина В12 (комбинированный витаминный препарат - Ангиовит) в течение 2 месяцев с последующим контролем уровня гомоцистеина и показателей системы гемостаза.

Полученные результаты демонстрируют необходимость скринингового анализа коагулограммы с целью поиска тромбофилий и дифференцированного подхода к профилактике и лечению ТЭЛА.

ВЫВОДЫ

1. Катетерная фрагментация в сочетании с тромболизисом является высокоэффективным методом лечения острой массивной ТЭЛА и позволяет получить хорошие клинические результаты у 70 % больных в ближайшем послеоперационном периоде и у 84 % в отдаленные сроки наблюдения.

2. Установлена высокая тромболитическая эффективность проурокиназы рекомбинантной у больных острой массивной ТЭЛА. При этом полная и существенная реканализация легочных артерий наблюдалась в раннем послеоперационном периоде у 75 % и частичная у 20 % больных.

3. Операция тромбэмболэктомии из ветвей легочных артерий должна выполняться как вынужденная мера при неэффективности фрагментации и тромболизиса, наличии тромбов в правых отделах сердца, прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, рецидивирующем течении ТЭЛА. Госпитальная летальность в этой группе больных составила 33 %.

4. В результате открытого оперативного вмешательства хороший клинический результат отмечен в 67 % случаев у больных в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном послеоперационном периоде у всех выживших пациентов наблюдались хорошие результаты, подтвержденные клинико-инструментальными данными.

5. Катетерная фрагментация тромбов и тромболизис позволяют снизить летальность больных с острой массивной ТЭЛА и добиться выживаемости к первому году наблюдения после операции 93 % и ко второму году - 83 %. После тромбоэмболэктомии из ветвей легочных

артерий в раннем послеоперационном периоде выживаемость составила 67%, и не изменилась в течение всего периода наблюдения.

6. Тромбофилия как самостоятельный фактор риска выявлена у 18(25,7%) больных острой массивной ТЭЛА, при этом она способствовала возникновению канального тромбоза и эмболий в кава-фильтр в послеоперационном периоде в 32,1 % случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Катетерную фрагментацию в сочетании с тромболизисом больным острой массивной ТЭЛА следует проводить в сроки до 20 дней от возникновения первых клинических симптомов, что позволяет добиться хорошего и удовлетворительного результата у большинства наблюдаемых больных

2. При острой массивной ТЭЛА рекомендуется следующая схема тромболитической терапии рексмбинантным фибринспецифичным активатором плазминогена уроюшазного типа: после проведения ангиопульмонографии осуществляется катетерная фрагментация тромбоэмболов с одновременным введением в толщу тромбов раствора пуролазы в дозе 4.000.000 МЕ. После проведения эндоваскулярного этапа операции продолжается внутривенная инфузия тромболитического препарата в палате интенсивной терапии в дозах от 2.000.000 до 4.000.000 МЕ в течение 60-90 минут.

3. При неэффективности катетерной фрагментации тромбов и тромболизиса, наличии подвижных тромбов в правых отделах сердца и прогрессирующей дыхательной недостаточности, рецидивирующем течении заболевания с выраженным перфузионным дефицитом рекомендовано открытое оперативное вмешательство в объеме тромбэмболэктомии или тромбэндартерэктомии из ветвей легочных артерий в течение 24-96 ч после поступления в клинику.

4. Всем больным с диагнозом острая ТЭЛА необходимо исследовать систему гемостаза с целью исключения тромбофилии. При обнаружении маркеров тромбофилии в системе гемостаза показан поддерживающий прием антикоагулянтов непрямого действия в течение длительного времени.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпенко A.A. Гибридные оперативные вмешательства при массивной тромбоэмболии легочных артерий / Карпенко A.A., Чернявский А.М., Чернявский М.А., Старосоцкая М.В.// Флебология. Москва, 2009.Том 3, № 4. С.20-25.

2. Карпенко A.A. Тромболитическая терапия острой массивной ТЭЛА рекомбинантной проурокиназой / Карпенко A.A., Старосоцкая М.В., Чернявский А.М., Чернявский М.А., Белогуров, A.A., Дельвер Е.П. // Флебология. Москва, 2010. Том 4, №4. С.16-19.

3. Карпенко A.A. Отдаленные результаты хирургического лечения массивной тромбоэмболии легочных артерий / Карпенко A.A., Старосоцкая М.В., Чернявский М.А., Чернявский A.M.// Флебология. Москва, 2012-Том 6, № 1. С.52-55.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

4. Чернявский A.M. Дифференцированное лечение острой массивной тромбоэмболии легочных артерий / Чернявский A.M., Карпенко A.A., Старосоцкая М.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2008. С.107-107.

5. Чернявский A.M. Оценка непосредственных результатов хирургического лечения острой массивной тромбоэмболии легочных артерий / Чернявский A.M., Карпенко A.A., Старосоцкая М.В.// Сборник тезисов шестых научных чтений, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием, Новосибирск, 2008. С.66-66.

6. Карпенко A.A. Новые подходы в лечении острой массивной тромбоэмболии легочных артерий / Карпенко A.A., Чернявский A.M., Чернявский М.А., Старосоцкая М.В.// Сибирский медицинский журнал. Томск, 2009. Том 24, №1. С.72 -72.

7. Карпенко A.A. Эпдоваскулярные гибридные вмешательства в лечении острой массивной тромбоэмболии легочных артерий / Карпенко A.A., Чернявский A.M., Чернявский М.А., Старосоцкая М.В. // Материалы 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Самара, 2009. Том 15, №2. С.187-188.

8. Карпенко A.A. Непосредственные результаты хирургического лечения острой массивной тромбоэмболии легочных артерий / Карпенко A.A., Чернявский A.M., Чернявский М.А., Старосоцкая М.В.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009. Том 10, №3. С.64-64.

9. Карпенко A.A. Опыт хирургического лечения острой массивной тромбоэмболии легочных артерий / Карпенко A.A., Чернявский A.M., Чернявский М.А., Старосоцкая М.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2009. Т. 10, № 6. С.115-115.

10. Карпенко A.A. Surgical treatment of acute pulmonary embolism / A.Karpenko, M. Cherniavskiy, A. Chemiavskiy, M. Starosotskaya // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Abstracts 59th ESCVS

Meeting The European Society for Cardio Vascular Surgery. Izmir, Turkey, 2010. S 193-193.

11. Карпенко А.А. Тромбофилии у больных с острой и хронической тромбоэмболией легочных артерий / Карпенко А. А., Старосоцкая М.В., Чернявский A.M., Чернявский М.А. и др. // Флебология. Москва, 2010. Том 4, №2. С.125-126.

12. Карпенко А.А. Оценка эффективности катетерной фрагментации и селективного тромболизиса пуролазой и актилизе у больных с острой ТЭЛА / Карпенко А.А., Чернявский A.M., Старосоцкая М.В., Чернявский М.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2010. Том 11, № 3. С.57.

13. Карпенко A.A.Hybrid procedures in treatment of acute pulmonary embolism /А. Karpenko, M. Cherniavskiy, A. Cherniavskiy, M. Starosotskaya // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Abstracts 60th ESCVS Meeting, The European Society for Cardio Vascular and Endovascular Surgery. Moscow, Russia, 2011.S137-137.

14. Карпенко А.А. Выбор тактики хирургического лечения больных с острой тромбоэмболией легочных артерий / Карпенко А.А., Старосоцкая М.В., Чернявский A.M., Чернявский М.А., Альсов С.А // Флебология. Москва, 2010. Том 4, №2. С.142-143.

15. Старосоцкая М.В. Роль катетерной фрагментации и тромболизиса в лечении острой тромбоэмболии легочных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. Нерешенные вопросы сосудистой хирургии. 22(ХХУ1)международная конференция. Москва, 2010. Том 16, № 4. С.337-337.

16. Карпенко А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с острой тромбоэмболией легочных артерий /Карпенко А.А., Старосоцкая М.В., Чернявский A.M., Чернявский М.А //Ангиология и

сосудистая хирургия. Нерешенные вопросы сосудистой хирургии. 22(XXYI) международная конференция. Москва, 2010. Том 16, № 4. С. 184.

17. Карпенко A.A. Отдаленные результаты гибридных оперативных вмешательств у больных с острой массивной ТЭЛА /Карпенко A.A., Старосоцкая М.В. Чернявский A.M., Чернявский М.А., Матвеева Н.В.// Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН Материалы ежегодного съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2010. Том 11, №6. С. 121-121.

18. Курбатов В.П. Оценка эффективности тромболитической терапии с помощью МСКТ-ангиографии легочных артерий у больных с острой ТЭЛА / Курбатов В.П., Антонян С.С, Чернявский A.M.,Карпенко A.A., Старосоцкая М.В. и др.// Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. Материалы ежегодного съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2010. Том 11, № 6. С.235.

19. Matveeva N.V. Heart cavities remodeling in patients with pulmonary embolism / CherniavskiyA.M., Cherniavskiy M.A., Narcissova G.P., Prochorova D.S. StarosotskayaM.V. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgeiy, Abstracts 60th ESCVS Meeting, The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery. Moscow, Russia, 2011. S.173-173.

20. Курбатов В.П. Диагностическая ценность MCKT - ангиографии при обследовании пациентов с острой и хронической ТЭЛА при оперативном лечении // Курбатов В.П. Антонян С.С., Чернявский A.M., Карпенко A.A., Старосоцкая М.В. и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. Нерешенные вопросы сосудистой хирургии. 22(XXYI) международная конференция. Москва, 2010. Том 16, №4. С.233.

21. Карпенко A.A. Лечение острой массивной ТЭЛА у больных с тромбофилией / Карпенко A.A., Старосоцкая М.В., Чернявский М.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2011. Том 12, №6. С.97.

22. Карпенко A.A. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения острой массивной ТЭЛА / Карпенко A.A., Старосоцкая М.В., Чернявский М.А. Чернявский A.M. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2011. Том 12, №6. С. 106.

Соискатель

Старосоцкая М.В.

Подписано в печать 04.04.2012. Формат 60x84/16 Печ. л. 2,0. Зак. 10. Тир. 120.

Отпечатано в типографии ОАО «НИИсистем» Новосибирск,58, ул. Русская, 39, т. 306-67-39.