Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-иммунологические особенности клещевых инфекций с поражением нервной системы у детей.

На правах рукописи

0046

БЕДАРЕВА Татьяна Юрьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 моя 2010

Иркутск-2010

004614672

Работа выполнена в ГОУ ЕШО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

доктор медицинских наук Попонникова Татьяна Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Горбачева Светлана Михайловна;

доктор медицинских наук, профессор Жукова Наталья Григорьевна

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Защита состоится «_»_2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», с авторефератом -на сайте института www.igiuv.ru

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Кемеровская область на протяжении многих лет остаётся одним из наиболее активных эндемичных очагов заболеваний, передающихся клещами рода Ixodes, — клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза. Итоги изучения клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза изменили представления об этиологическом разнообразии болезней, возникающих после укуса иксодовых клещей, и сделали возможность передачи ими сочетанных инфекций важной практической проблемой, требующей всестороннего изучения [Коренберг Э. И., 1999].

Ежегодно в различных регионах России дети составляют от 20,0-30,0 [Воронкова Г. М., Захарычева Т. А., 2007; Дружинина Т. А. и др., 2003; Утенкова Е. О. и др., 2003; Ястребов В. К., 2007] до 60,0 % общего количества заболевших [Иерусалимский А. П., 2003]. Однако ранняя диагностика пленение разнообразных клинических форм остаётся нерешённой проблемой в связи с недостаточной изученностью иммунопатогенетических аспектов клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции в детском возрасте.

Дискуссионным остаётся вопрос о разнообразии клинических проявлений клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции. Активно изучается генетическая гетерогенность циркулирующих на отдельных территориях возбудителей, определяющая, по мнению ряда авторов, клинический полиморфизм заболеваний [Злобин В. И. и др., 2001; Леонова Г. Н., 2002; Локтев В. Б.? 2007; Погодина В. В., 2005; Ternovoi V. A. et al., 2003; Pavlidou V. et al., 2005]. По мнению других авторов, вариабельность клинических форм и тяжести течения заболеваний обусловлена уровнем резистентности и реактивности макроорганизма, характером иммунного ответа [Васильева Ю. П. и др., 2003; Моргацкий Н. В., 2006].

Несмотря на универсальность воспаления как типового патологического процесса, в каждом конкретном случае этот процесс уникален по своим проявлениям, что зависит от органной локализации, характера этиологического фактора, фенотипических и генотипических свойств макроорганизма [Новицкий В. В. и др., 2003]. Цитокины, продуцируемые клетками иммунной системы и выполняющие функции её медиаторов, обеспечивающие межклеточную кооперацию, позитивную и негативную иммунорегуляцию, играют важную роль в формировании иммунного ответа [Фрейдлин И. С., 2001].

Изучение состояния и динамики цитокинового статуса, его роли в формировании клинической картины острого периода заболевания, развития перси-стенции патогенов в организме и хронического течения представляет теоретический и практический интерес, т. к. определяет перспективы разработки критериев прогнозирования и новых подходов к медикаментозной терапии.

Результаты работ по изучению роли дисбаланса продукции цитокинов на течение клещевых инфекций противоречивы и не объясняют разнообразие клинических проявлений заболеваний [Тимофеев А. В. и др., 2002; Зима А. П.

и др., 2008; Kenefick К. В., 1992; Thomas V. et al., 2001; Pedra J. H. F. et al., 2008], что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить и сопоставить клинические проявления и цитокиновый статус при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом борре-лиозе и микст-инфекции у детей.

Задачи исследования:

1. Представить характеристику клинических проявлений при различных сроках формирования специфического гуморального иммунитета в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей.

2. Сопоставить клинические формы и показатели цитокинового статуса при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции у детей.

3. Оценить влияние цитокинов на формирование клинических проявлений острого периода клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей.

4. Определить диагностическую и прогностическую значимость цитокинового статуса в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей.

5. Провести сравнительный анализ показателей специфического гуморального иммунитета и цитокинового статуса при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции с поражением нервной системы у детей разного возраста.

Научная новизна. Впервые проведено исследование цитокинового статуса в остром периоде инфекций, передающихся иксодовыми клешами, у детей в Кемеровской области. Установлено, что клинические проявления клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей сопровождаются изменением концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Впервые при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции у детей выявлены возрастные различия цитокинового статуса. Наиболее выраженное увеличение концентрации ИЛ-6 обнаружено в период разгара заболевания у детей до 3 лет, наиболее выраженное повышение уровня ИФН-у — у детей 4—7 лет.

Определены сроки формирования специфического гуморального иммунитета у детей при различных клинических формах клещевых инфекций. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом характеризуются замедленным формированием специфического гуморального иммунитета. Раннее появление специфических антител соответствует более лёгкому течению клещевых инфекций.

Полученные в результате исследования данные могут быть использованы с целью коррекции иммунопатологических состояний.

Практическая значимость работы. Проведенное комплексное (эпидемиологическое, клиническое, иммунологическое) исследование различных клинических форм клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции в возрастном аспекте позволяет выявлять факторы риска развития заболеваний с поражением нервной системы, определяющие дифференцированную тактику ведения пациентов.

На основе полученных результатов разработаны рекомендации практическому здравоохранению, в которых предложены принципы дифференциальной диагностики и патогенетического лечения различных клинических форм заболеваний с учётом возрастных особенностей.

Внедрение результатов работы. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедр инфекционных болезней, госпитальной педиатрии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии, в клиническую практику отделения для детей с поражением ЦНС, психики и опорно-двигательного аппарата ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Опубликованы методические рекомендации «Диагностика и прогнозирование течения клещевых микст-нейроинфекций» (2007), «Анаплазмозы и эрлихиозы человека - новые клещевые инфекции в Кузбассе» (2007).

Положения, выносимые на защиту:

1. Острый период клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей сопровождается этиологически неспецифичным изменением продукции иитокинов, имеющим отличия в зависимости от клинической формы заболевания и возраста.

2. Цитокины участвуют в формировании клинической картины острого периода клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции. Изменение цитокинового статуса отражает тяжесть течения заболевания.

3. Возрастной характеристикой цитокинового статуса при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции является наиболее выраженное увеличение концентрации ИЛ-6 у детей до 3 лет, наиболее выраженное повышение уровня ИФН-у у детей 4-7 лет. Ранние сроки формирования специфического гуморального иммунитета соответствуют более благоприятному клиническому течению заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций» (Кемерово, 2008); VI межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвященной смежным вопросам неврологии и нейрохирургии (Новосибирск, 2009); городской неврологической научно-практической конференции (Кемерово, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы природной очаговости болезней» (Омск, 2009); II Национальной конференции с международным участием «Нейроинфекции. Современные

аспекты клещевых инфекций» (Екатеринбург, 2010); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); научной конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней» (Иркутск, 2010); IX International Jena Symposium on Tick-borne Diseases (Jena, Germany, 2007); 26th annual meeting of the European society for pediatric infectious diseases (Graz, Austria, 2008); IX International Jena Symposium on Tick-borne Diseases (Weimar, Germany, 2009); 27th annual meeting of the European society for pediatric infectious diseases (Brussels, Belgium, 2009); 12"' International Conference on Lyme Borreliosis and other Tick-Borne Diseases (Lubljana, Slovenia, 2010); 13th Congress of the European Federation of Neurological Societies (Florence, Italy, 2010); 14th Congress of the European Federation of Neurological Societies (Geneva, Switzerland, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 41 рисунком и 8 таблицами. Список литературы содержит 286 литературных источников, из них 191 отечественный и 95 иностранных. Весь материал собран и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовано 200 клинических случаев клещевого энцефалита, иксодо-вого клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей в остром периоде заболеваний, находившихся на лечении в клинике неврологии Кемеровской государственной медицинской академии в период эпидемических сезонов 2004-2009 гг. Средний возраст пациентов составлял 8,1±0,3 года (от 1 до 15 лет). На основании этиологии и клинической формы (ведущего клинического синдрома) были выделены группы обследуемых детей (табл. 1).

Распределение детей по возрастным группам проведено согласно возрастной периодизации, принятой в 1965 г. на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва) (табл. 2).

Критерии включения в исследование: возраст детей до 15 лет; верифицированный диагноз «клещевой энцефалит», «иксодовый клещевой боррелиоз» или их сочетание; информированное согласие родителей ребёнка.

Структура обследованных детей по этнологии и клиническим формам

Этиология (группы) Количество детей (абсУ %) Клиническая форма Количество детей (абс / %)

I — иксодовый клещевой боррелиоз общеинфекционный синдром 70 / 87.5

80 / 40,0 невропатия лицевого нерва 4/5,0

менингеальная 5/6,0

синдром Баннварта I / 1,5

II - клещевой энцефалит лихорадочная 31 /38,5

81 / 40.5 менингеальная 31/38.5

менингоэнцефалитическая 19/23,4

III - микст-инфекция общеинфекциониый синдром 16/41,0

39/ 19.5 менингеальный синдром 14/35,9

менингоэнцефалитический синдром 9/23,1

Таблица 2

Возрастная структура обследованных детей

Возраст (лет) Клещевой •энцефалит Иксодовый клещевой боррелиоз Микст-инфекция Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

1-3 3 3.7 10 12,5 1 2.5 14 7.0

4-7 19 23,4 38 47,5 9 23,1 66 33.0

8-12 30 37.1 19 23,7 15 38,5 64 32,0

13-15 29 35,8 13 16,3 14 35,9 56 28.0

Всего 81 40.5 80 40.0 39 19.5 200 100.0

Критериями исключения из исследования служило наличие сопутствующей острой и/или хронической инфекционной патологии; положительный результат ИФА на наличие антител к анаплазмам и/или эрлихиям; вакцинация против клещевого энцефалита.

Комплексное клиническое и лабораторное обследование детей начиналось с момента госпитализации. Для оценки состояния больных учитывались степень и длительность общеинфекционных, обшемозговых, менингеальных проявлений и симптомов очагового поражения периферической и центральной нервной системы.

Выраженность общемозгового синдрома определялась путём суммирования основных клинических проявлений синдрома, оценка которых проведена в баллах: нарушение сознания (оглушение - 4 балла, сопор - 5 баллов, кома I - б баллов, кома II - 7 баллов, кома III - 8 баллов), интенсивность головной боли (лёгкая - 1 балл, умеренная - 2 балла, выраженная, с тошнотой и рво-

той - 3 балла). Сумму всех баллов принимали за итоговый показатель и использовали в корреляционном анализе.

Для обнаружения иммуноглобулинов (Ig) М и IgG к вирусу клещевого энцефалита - методом иммуноферментного анализа (ИФА) использовали тест-системы «Вектор-БЭСТ» (Новосибирск). Специфические IgM и IgG в парных сыворотках крови к возбудителю иксодового клещевого боррелиоза — Borrelia burgdorferi выявляли с помощью тест-систем «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG» ООО «Омникс» (Санкт-Петербург) и «DAKO» (Дания). Для оценки концентрации IgG к вирусу клещевого энцефалита и Borrelia burgdorferi в сыворотке крови больных использовалось отношение ЕД/мл. Для оценки концентрации IgM к вирусу клещевого энцефалита и Borrelia burgdorferi - коэффициент (К) позитивности.

Определение концентрации интерферона (ИФН)-у, интерлейкина (ИЛ) -1а, ИЛ-lRa, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови проводили с использованием коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (Россия), HJM и ИЛ-12 - с применением тест-систем производства «Euroimmurm (Германия), уровня фактора некроза опухоли (ФНО)-а и ИФН-а- с помощью тест-систем ООО «Вектор-Бест» (Россия). Все исследования проводились согласно инструкциям, прилагаемым к диагностическим наборам. Учёт результатов производили на иммуноферментном анализаторе «Униплан» (Россия). Установленное количество цитокинов в сыворотке крови выражали в пикограммах на миллилитр (pg/ml).

Материалом для исследования служила сыворотка периферической крови. Забор материала для проведения серологического исследования и определения концентрации цитокинов осуществлялся из локтевой вены в период разгара клинических проявлений болезни (в первые 3-6-й день) и через 14 дней (соответственно исследование I и исследование II).

Серологические исследования и определение концентрации цитокинов проводились в иммунологической лаборатории ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» (заместитель главного врача по лабораторной службе канд. мед. наук Вавин Г. В.) при содействии руководителя лаборатории арбо-вирусных инфекций Института микробиологии, г. Мюнхен (Германия) профессора Г. Доблера и профессора института вирологии университета Геттингена (Германия) Ф. Хуферта.

В исследовании использовались две группы контроля, представленные здоровыми детьми обоего пола в возрасте от 2 до 15 лет (средний возраст 7.1±1,3 года) без клинических и лабораторных признаков заболевания. Первая группа представлена 10 детьми (7,9±2,0 года), И -20 детьми (6,9±1,3 года).

Статистическая обработка клинического материала и полученных в ходе исследования данных проводилась на персональном компьютере в операционной среде Windows-XP с использованием современных пакетов прикладных программ. При математической обработке полученных результатов использовали t-критерий и ранговый критерий Манна-Уитни, коэффициент линейной корреляции Пирсона, среднее арифметическое (х), стандартное

отклонение (Б2х), коэффициент вариации (СУ), ошибку (Бх) средней арифметической. Уровень значимости принимался р<0,05.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Общая клиническая характеристика острого периода клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о разнообразии клинических проявлений клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей и отсутствии (в большинстве случаев — в дебюте заболевания) симптомов, позволяющих определить этиологию и прогнозировать течение болезни.

Кольцевидная мигрирующая эритема в сочетании с общеинфекционным синдромом иксодового клещевого боррелиоза наблюдалась у 15 детей (21,4 %). Менингеальная форма иксодового клещевого боррелиоза протекала с наличием эритемы у одного ребёнка (20,0 %). Значительно реже эритема встречалась при микст-инфекции с доминирующим общеинфекционным (один ребёнок; 6,3 %) и менингеальным синдромом (один ребёнок; 7,1 %). У детей с общеинфекционным синдромом иксодового клещевого боррелиоза эритема наблюдалась в возрасте 5,0±0,5 года. Безэритемные формы иксодового клещевого боррелиоза встречались преимущественно у детей в возрасте 8,0±0,6 года (1=2,9, р=0,01).

Полученные данные свидетельствуют о редком возникновении (20,0 %) патогномоничного для других регионов признака иксодового клещевого боррелиоза - кольцевидной мигрирующей эритемы у детей в Кемеровской области, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний.

В большинстве случаев изучаемых инфекций (191 ребёнок; 95,5 %) у детей (6,1±0,9 года) начало заболевания было острое, температурная реакция достигала фебрильных значений и выше. Недомогание, нелокализованные боли в конечностях в течение непродолжительного времени (1,4±0,2 дня) при отсутствии обшеинфекционного синдрома отмечали 9 детей с иксодовым клещевым боррелиозом (11,3 %), возраст которых 8,3±0,9 года (р<0,05).

Продолжительность лихорадочного периода варьировала от 3,4±0,3 дня при обшеинфекционном синдроме боррелиозной этиологии, 4,7±0,9 дня при клещевом энцефалите, до 6,1±1,2 дня при микст-инфекции с ведущим общеинфекционным синдромом.

Менингеальная форма клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза сопровождалась лихорадочным периодом длительностью 9,2±0,8 и 6,5±1,5 дня соответственно. Лихорадочный период при микст-инфекции с ведущим менингеальным синдромом наблюдался в течение 10,6±1,2 дня. Ме-нингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита отличалась более продолжительным лихорадочным периодом - 17,7±1,9 дня. Менингоэнцефалитический синдром микст-инфекции сопровождался синдромом интоксикации в течение 19,8±2,1 дня. При синдроме Баннварта лихорадочный период был 6,0 дня.

В результате анализа особенностей клинической картины заболеваний установлена корреляция длительности общеинфекционных проявлений и возраста в группах детей с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита, микст-инфекции с ведущим общеинфекционным и менингеаль-ным синдромом, а также у детей с иксодовым клещевым боррелиозом (р<0,05).

Таким образом, продолжительность общеинфекционного синдрома при клещевых инфекциях не зависела от этиологического фактора, но различалась в структуре клинических форм заболеваний и в возрастном аспекте.

При лихорадочной форме клещевого энцефалита (один ребёнок; 3,2 %) и микст-инфекции с ведущим общеинфекционным синдромом (один ребёнок; 6,3 %) на фоне синдрома интоксикации у детей 5,0± 1,0 года наблюдалась энце-фалитическая реакция.

В периоде максимальной выраженности синдрома интоксикации общемозговые симптомы и нестойкие симптомы очагового поражения нервной системы наблюдались у 40 детей (34,2 %) с клещевыми инфекциями, проявляющимися общеинфекционным синдромом, и у 42 детей (84,0 %) с менингеальной формой клещевого энцефалита и менингеальным синдромом микст-инфекции. В результате анализа установлена взаимосвязь клинических проявлений и возраста — большая выраженность общемозговых симптомов наблюдалась у детей более младшего возраста (г=0,7, р<0,05).

Данные особенности острого периода инфекций, передающихся с укусом клеша, у детей затрудняют дифференциальную диагностику различных клинических форм заболеваний и служат показанием для проведения ликворологического исследования с целью исключения менингеальной формы заболеваний.

Продолжительность менингеального симптомокомплекса варьировала от 11,0±7,1 дня при менингеальной форме иксодового клещевого боррелиоза до 14,9±2,2 дня при клещевом энцефалите (р>0,05). Менингеальный симптомо-комплекс при микст-инфекции наблюдался в течение 10.0±1,5 дня. При этом в группе детей с ведущим менингеальным синдромом микст-инфекции установлена взаимосвязь выраженности менингеальных симптомов и возраста пациентов - у детей более младшего возраста менингеальные симптомы были более выражены (г=-0,8, р<0,05).

Поражение нервной системы значительно чаще происходило при микст-инфекции (23 ребёнка; 58,9 %) и клещевом энцефалите (50 детей; 61,7 %), чем при иксодовом клещевом боррелиозе (10 пациентов; 12,5 %). Очаговая форма клещевого энцефалита у 17 детей (10,1 ± 1,2 года) протекала в виде менингоэнцефалити-ческой формы и у двух (3,0±1,0 года) - менингоэнцефалополиомиелитической.

При менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита и микст-инфекции с ведущим менингоэнцефалитическим синдромом в начале заболевания на первый план в клинической картине выступали общемозговые симптомы. Симптомы очагового поражения нервной системы чаще выявлялись при менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита - у 13 детей (68,4 %), при микст-инфекции - у 3 детей (33,4 %). Продолжительность сим-

птомов очагового поражения нервной системы при клещевом энцефалите — 18,7±3,4 дня, при микст-инфекции - 8,0±3,0 дня.

В настоящем исследовании формирование хронического течения иксодового клещевого боррелиоза выявлено у одного больного (1,3 %), прогредиентное течение клещевого энцефалита наблюдалось у двух детей (2,5 %). Известно, что репликация вирусов в иммунопривилегированных зонах, в том числе в головном мозге [Маянский А. Н. и др., 1998; Sauder С., Torre J. С., 1999], позволяет им избегать иммунного надзора [Ивашкин В. Т. и др., 2001], что и определяет хроническое течение инфекционного процесса. В то же время увеличение проницаемости гематоэнцефалитического барьера при менингоэнцефалите способствует проникновению в центральную нервную систему разнообразных как чужеродных веществ, продуктов нарушенного метаболизма, так и антител, гормонов, медиаторов, в обычных условиях не попадающих в мозг благодаря функционированию гематоэнцефалитического барьера [Бредбери М., 1983]. Повышенная проницаемость сосудов и гематоэнцефалитического барьера у детей [Макарова Т. Е., Молочный В. П., 2009], возможно, не только обусловливает частое развитие мешшгеальных и очаговых форм заболевания в детском возрасте, но и способствует элиминации возбудителей в течение инфекционного процесса, уменьшая риск возникновения персистенции патогенов в центральной нервной системе.

Таким образом, частое отсутствие патогномоничных симптомов в остром периоде клещевых инфекций с поражением нервной системы, а также в ряде случаев сведений об инокуляции клеща затрудняет дифференциальную диагностику на начальном этапе и не позволяет прогнозировать течение и исход заболевания по клиническим признакам.

Возрастные особенности клинических проявлений в группе исследуемых с клещевым энцефалитом заключаются в большей выраженности общемозговых симптомов у детей более младшего возраста, однако была установлена обратная корреляция продолжительности данных симптомов и возраста детей.

У детей с микст-инфекцией установлена обратная корреляция возраста и выраженности менингеального симптомокомплекса.

Продолжительность обшеинфекционных проявлений в группах исследуемых с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита, микст-инфекции с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромом, а также иксодовым клещевым боррелиозом у детей более младшего возраста меньше.

2.2. Иммунологические аспекты острого периода клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции

2.2.1. Динамика цитокипового статуса у детей в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции

Исследование иммунологических особенностей инфекций, передающихся иксодовыми клещами, особенно актуально в связи с формирующимися представ-

лениями о роли системы цигокинов в патогенезе инфекционной патологии, как обеспечивающей эффективную элиминацию возбудителей, так и способствующей формированию хронического течения заболевания.

Известно, что провоспалительные цитокины участвуют в формировании клинической картины заболевания [Черешнев В. А., Гусев Е. Ю., 2001; Б1кога 1 Р., 2009]. В результате настоящего исследования была выявлена взаимосвязь клинических проявлений острого периода клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей и уровня ИЛ-6 и цитокинов семейства ИЛ-1 в сыворотке крови. Корреляция (г=0,8, р<0,05) выраженности общемозговых симптомов и уровня ИЛ-1 а установлена у детей с обшеинфекционным синдромом иксодового клещевого боррелиоза. При лихорадочной форме клещевого энцефалита установлена корреляция продолжительности инкубационного периода и уровня ИЛ-111а (г=0,9, р<0,05) и обратная корреляция с уровнем ИЛ-1а (г=-0,9, р<0,05). Кроме того, у детей данной группы установлена обратная корреляция уровня ИЛ-1Ка и длительности общеинфекционного синдрома (г=-0,9, р<0,05).

В группах детей с лихорадочной формой клещевого энцефалита, общеинфекционным синдромом иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекцией с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромом установлена корреляция концентрации ИЛ-6 и выраженности и длительности лихорадочного периода (р<0,05).

В сыворотке крови обследуемых детей статистически значимых изменений концентрации ИЛ-1а выявлено не было (табл. 3, 4, 5). Менинго-энцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом различались наименьшим уровнем ИЛ-1а. В группе контроля содержание ИЛ-1а было выше в сыворотке крови детей 4—7 лет (р<0,05). При этом у девочек выявлен более высокий уровень ИЛ-1а по сравнению с мальчиками (1=5,6, р<0,01). Однако у детей с исследованными клешевыми инфекциями подобных различий не обнаружено.

Уровень ИЛ-6 повышался в разгар клинических проявлений иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции (табл. 3, 5). Клещевой энцефалит сопровождался стабильным уровнем ИЛ-6 в период разгара клинических проявлений (табл. 4). Отличительной чертой менингоэнцефалитической формы клещевого энцефалита было увеличение концентрации данного цитокина в течение заболевания (р<0,05). Наибольшее увеличение концентрации ИЛ-6 в разгар заболевания при всех клинических формах выявлено в сыворотке крови детей до 3 лет (р<0,05).

Увеличение уровня ИЛ-111а по отношению к показателям контрольной группы выявлено у всех детей с клещевым энцефалитом, иксодовым клещевым боррелиозом и микст-инфекцией (табл. 3, 4, 5). При этом рост уровня данного цитокина наблюдался в течении клинических форм инфекций с вовлечением нервной системы.

Содержание цитокинов в сыворотке крови детей в остром периоде иксодового клещевого боррелиоэа, ро/ш!

Показатель № исследования Клиническая ( юрма Контроль

обще инфекционный синдром 01=14) невропатия лицевого нерва (п=4) менингеальная форма (п=5) синдром Бан-нварта (п=1)

ИЛ-1а 1 424,2± 187,1 284,2± 124,2 268,0±98,1 314,9 273,1±102,9 (п=10)

2 134,8*101,1 256.2± 167,8 274,3± 116,2 320,2

ИЛ-11Ъ 1 3736.8±463,21 2425.9± 1267.4" 2802,3± 1098,2 ' 1289,4 20,0± 12,4 (п=20)

2 2677,3±578,0г* 2214.0±897.1 ' 2174,3± 1079,1 " 1645.0

ИЛ-4 1 0,3±0,1 0,2±0,1 0.2±0,1 0,2 0,2 (п=20)

2 0,3±0,1 0,2±0,1 0,2±0,1 0,2

ИЛ-6 1 314.Ш9Л' 301,2±11,24 302,6±11,8 * 279,9 251,3±0,5 (п=20)

2 262,2±9,2 288,1±15,1" 286.2±9,8 ! 294.2

ИЛ-8 1 180,3±47,5 167,2±25.9 95,8±15,1 160,0 99,8±22.7 (п=20)

2 190,0±36,1 183,0±21,1 92.6±9.4 146.1

ИЛ-10 1 17,1±2,9* 14,1 ±2.3 * 11,9±2,5* 14.7 1,4±0,4 (п=2 0)

2 3,1±0,2 * * КШ2 * 1.8±0.9 * 1.7

ИЛ-12 1 0,3±0.2 6.2±0.7 0,1 8,1 0,01±0,001 (п=10)

2 0,3±0,2 0,4±0,3 * 0,1 1.2

ИФН-а 1 47,1±15,2 * 5.3±1,9 * 25,1±6,2 * 6,9 0,01±0,001 (п=Ю)

2 32.0±17,2 * 3,4±1.3 " 12.8±4.1а 12,0

ИФН-у 1 204,0±40.8' 45(.9±4(,2' 224,7±32,8' 231,0 37,3±6,4 (п=20)

2 123.8*13,6* 234,0±46,1" 39.5±6.9 43,8

ФНО-а 1 0,9±0,5 1,8±1,1 ' 0 0.8 0 (п=20)

2 2,3±0,9' 2,4±0,7 ! 0 0

Примечание'. * - р<0,05 в сравнении с группой контроля; * - р<0,05 в сравнении с первым исследованием.

В настоящем исследовании, несмотря на раннюю продукцию антител, выявлен стабильный уровень цитокина ТЬ-2 типа иммунного ответа ИЛ-4 при всех клинических формах инфекций (табл. 3,4, 5).

Полученные нами данные свидетельствуют об угнетении синтеза ИЛ-8 при клещевом энцефалите и более сохранной провоспалительной активности при иксодовом клещевом боррелиозе (табл. 3, 4). При микст-инфекции выявлены иммунопатологические изменения, аналогичные изменениям, наблюдавшимся при клещевом энцефалите (табл. 5), что согласуется с полученными ранее данными [Попонникова Т. В., 2003].

Содержание цитокинов в сыворотке крови детей в остром периоде клещевого энцефалита, р^ш!

Показатель № Клиническая форма

исследования лихорадочная (п=П) менингеальная (п=Ю) менингоэнцефалитическая (п=9) Контроль

ИЛ-1а 1 167,0± 131,2 178,0± 127,4 116,1±91,1 273,1±102,9

2 171,9±109,0 198,3±112,1 138,2±14,1 (п=10)

ИЛ-Ша 1 2710,5±1204,3* 3493,2±394,6 ■* 4869,3±112,1" 20,0±12,4

2 467,9±234,8г 3876.5±649.6 : 5028,3±406,1 * (п=20)

ИЛ-4 1 0,3±0,1 0,3±0,1 0,3±0.1 0,2

2 0,3±0.1 0.3±0.1 0.3±0.1 (п=20)

ИЛ-6 1 250.3±0.9 257.9±6.9 248,9±5,4 251,3±0,5

2 247,1±1Д* 251,3±0,8 272,9±1,9 '* (№=20)

ИЛ-8 1 40,6±4,3 67,1±8,6 71,2±6.5 99,8±22,7

2 53,9±2.1 85,2±12,1 68,4±5,7 (п=20)

ИЛ-10 1 2,2±0,2 3,6±0,7 3,3±0,8 1,4±0,4

2 2.0±0,3 1,9±0,9 16.2±1,1'* (п=20)

ИЛ-12 1 0,2±0,1 9.8±7,6 2.1±0,8 0,01±0,001

2 10,0±0,8 '* 2.4±2.0 0.6±0.2 (п=10)

ИФН-а 1 1,7±0,2 1.6±Ю.9 15.5±1.9* 0,01±0.001

2 1,7±0,9 1.6±0,8 14,7±1,1 * (п=10)

ИФН-7 1 52,1±12,1 214.5±10,38 76.8±16.2* 37,3±6.4

2 50,8±8,2 43,1±10,4* 54.1±2,9 (п=20)

ФНО-а 1 0,2±0,1 1.2±0.8 * 1,2±0,5" 0

2 4,8±0,5 "* 2,0±0.9 * 1,8±0,7 * <п=20)

Примечание: 8-р<0,05 в сравнении с группой контроля; * - р<0,05 в сравнении с первым исследованием.

Уровень Ш1-10 повышался в разгар клинических проявлений иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции (р<0,05) (табл. 3, 5). При повторном исследовании у детей данных групп наблюдалось уменьшение концентрации ИЛ-10. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом сопровождались увеличением уровня ИЛ-10 в течение заболевания.

Значительное повышение уровня ИЛ-12 при микст-инфекции с доминирующим общеинфекционным и менингеальным синдромом, лихорадочной форме клещевого энцефалита и невропатии лицевого нерва может свидетельствовать о формировании ТЫ-типа иммунного ответа (табл. 3,4, 5).

Известно, что вирусы способны активно блокировать представление собственных антигенов, в том числе снижая синтез ИФН-а [Маянский А. Н. и др., 1998], что может служить механизмом персистенции в организме. В настоящем исследовании увеличение уровня ИФН-а выявлено у большинства обсле-

дованных, в том числе у детей с менингоэнцефалитической формой клещевого энцефалита и микст-инфекцией с доминирующим менингоэнце-фалитическим синдромом. Выявленный факт, вероятно, обусловливает меньшую частоту развития хронического течения клещевых инфекций в данном возрасте.

Таблица 5

Содержание цитокинов в сыворотке крови детей в остром периоде микст-инфекции, р^/т!

№ Ведущий клинический синдром

Показатель исследования обшеинфекцион-ный (п=11) менингеальный (п=11) менингоэниефали-тическнй (п=9) Контроль

ИЛ-1а 1 271,9± 179,0 254,0±145,1 152,4±82,1 273,1±102,9

2 274.9±156,1 261,3±187.9 182,3±76,1 (п=10)

ИЛ-Жа 1 4619,9±81,5 * 3416,7±804,34 5721,0±768,3* 20,0±12.4

2 4522,8±171,3' 3293,4±858.2' 5974,0± 1205,7" (п=20)

ИЛ-4 1 0,3±0,1 0,3±0.1 0,3±0,1 02

2 0.3±0Л 0,3±0.1 0.3±0,1 (п=20)

ИЛ-6 1 308.9±П,2* 313,6^13.2" 261,4±3.7 * 251.3±0.5

2 259,5±7.9 * 301.9±П,2* 279,4±5,1 ' (п=20)

ИЛ-8 1 96.9±19,1 124,7±32,5 116.0±19,7 99,8±22,7

2 88,2±8,3 139,2± 14,9 128,4±24.7 (п=20)

ИЛ-10 1 13,4±4,1 * 12,1±3,2* 7.8±1,6* 1,4±0,4

2 4,8±0,8 8 6,Ш,3* 13,4±2,18 (п=20)

ИЛ-12 1 12,4±ЗД» 16,5±2,8" 3,2±0,4 0,01 ±0,001

2 7,1±2,08 5.5±1.1 * 0.4±0,2 (п=10)

ИФН-я 1 14,7±2,3 ' 11,0±1,2* 12,3±0,9 * 0,01±0,001

2 6,5±1,1 5.1±1,3 ** 11,9±2,1 * (п=10)

ИФН-у 1 245,0±13,74 234.9±10.2* 101,5±24,1 ' 37,3±6,4

2 46.0±16,1 * 45,0±9.8* 82.6±7.7 * (п=20)

ФНО-а 1 3.1±0,9* 3.7±1,2 ! 4,1±1,2 * 0

2 3,3±1,1« 3,8±0,8 * 4.2±0,8 * (п=20)

Примечание: "-р<0,05 в сравнении с группой контроля; * - р<0,05 в сравнении с первым исследованием.

Наиболее выраженное повышение уровня ИФН-у наблюдалось у детей 4-7 лет как у больных, так и в группе контроля. Иксодовый клещевой борре-лиоз, менингеальная форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромом сопровождались значительным увеличением уровня ИФН-у. При лихорадочной и менин-

гоэнцефалитической форме клещевого энцефалита, микст-инфекции с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом увеличение концентрации ИФН-у было менее выраженным.

ФНО-а в группе контроля и при менингеальнбй форме иксодового клещевого боррелиоза выявлен не был (табл. 3). Микст-инфекция сопровождалась наибольшим увеличением уровня данного цитокина.

Таким образом, в течение воспалительного процесса при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции происходит изменение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, определяющее дальнейшее течение инфекционного заболевания.

2.2.2. Состояние специфического гуморального иммунитета у детей в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции

В результате изучения особенностей специфического иммунитета была выявлена ранняя (3-6-й день) продукция противовирусных IgM в сыворотке крови детей с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита (100,0 %) и задержка образования IgM у 4 пациентов (21,1 %) с менингозяцефа-литической формой клешевого энцефалита.

Продукция противовирусных IgG имела подобные особенности: л ихорадочная и менингеальная формы клешевого энцефалита сопровождались относительно ранним появлением специфических антител, а менингоэнцефалитическая форма отличалась поздним синтезом IgG, более выраженным в случае двухволно-вого течения заболевания, что, возможно, обусловлено недостаточной продукцией ИЛ-6 в ранние сроки у пациентов данной группы. Ранее было установлено, что удаление гена ИЛ-6 вызывает снижение образования IgG-ответа, активности цитотоксических Т-лимфоцитов при вирусных инфекциях [Ярилин А. А., 1997; Rosenberg S. A., Lotze М. Т., 1986]. Дефицит IgG, вероятно, является одним из факторов, способствующих развитию более тяжёлых форм в остром периоде и приобретению хронического течения заболевания.

Микст-инфекция с ведущим общеинфекционным синдромом сопровождалась продукцией противовирусных IgM с первых дней болезни (100,0 %) и отсутствием противовирусных IgG у 7 детей (58,3 %) в течение всего периода заболевания. При микст-инфекции с ведущим менингеальным синдромом с первых дней болезни определялись противовирусные IgM (14 детей; 100,0 %) и IgG (9 детей; 64,2 %). Микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефали-тическим синдромом отличалась низким уровнем IgM к вирусу клешевого энцефалита (у одного ребёнка IgM не были выявлены при первом исследовании) и отсутствием противовирусных IgG у 4 детей (44,4 %).

Необходимо отметить выявленную в группе детей с клешевым энцефалитом (лихорадочная и менингоэнцефалитическая формы) и микст-инфекцией с ведущим общеинфекционным синдромом взаимосвязь продукции противовирусных антител и возраста - уровень IgG у детей более младшего возраста (преимущественно при втором исследовании) выше (р<0,05).

Уровень специфических иммуноглобулинов к вирусу клещевого энцефалита в остром периоде клешевого энцефалита и микст-инфекции

Этиология, клиническая форма JV2 исследования IgM (К позитивности) IgG <ЕД/мл)

одноволно-вое течение двухволно-вое течение одноволно-вое течение двухволно-вое течение

Клещевой энцефалит, лихорадочная форма I 8,6±0,9 8,5±0,7 288,2±54.6 46,0

II 10,1 ±0.3 8,9±0,6 240.0±43,1 . 55.9±2.9

Клещевой энцефачит, менингеальная форма I 10,1±0,5 9,7±0,8 116,9±28.7 110,3±17,4

II 10,0±0.6 9,1 ±0,3 349.0±88.3 327,4±12,9*

Клещевой энцефалит, менингознцефалитиче-ская форма I 10,3±0,9 8,9*1,9 95,0±25,6 134.6±23,9

II 8,3±1,5 8,3±1,1 320.1±59,6* 210,5±31.6

Микст-инфекция. обшеинфекционный синдром 1 9,3±0,9 8,6±1,1 240,7±39,7 228,0±34,7

II 9,2±0,5 9,9±0.6 241,4±69.9 236,9±23,4

Микст-инфекция, менишеальный синдром I 10,7±0,2 10,5±0,8 134,5±32,9 230,0±33,9

11 9,9±0,3 10.8±0,6 313.8±77,5 320.7±43,6

Микст-инфекция, менингоэнцефалнтиче-ский синдром I 4,7±1,7 5,2 17,5+1,7 -

II 10,5±0,2 10,6±0,9 182.0±32,5* 121,5±44.8

Примечание: * — р<0,05 в сравнении с первым исследованием: 1 - исследование на 3-6-й лень заболевания: II -исследование через 14'дней.

Иксодовый клещевой боррелиоз сопровождался ранней (3-6-й день болезни) продукцией специфических IgM у 35 детей (43,7 %). При этом возраст детей, в сыворотке которых специфические антитела были выявлены - 6,1±0,8 года, а возраст детей, у которых антитела не обнаружены — 8,7±0,9 года (р<0,05).

В группе детей с менингеальной формой иксодового клещевого борре-лиоза установлена взаимосвязь возраста и продукции антител к Borrelia burgdorferi-у детей более младшего возраста уровень IgM выше (г=-0,8, р<0,05). Раннее появление в крови специфических антител (до 3-6-го дня болезни) при общеинфекционном синдроме и менингеальной форме иксодового клешевого боррелиоза сопровождалось наименьшей продолжительностью обшемозго-вых симптомов и более коротким лихорадочным периодом (р<0,05).

Продукция IgG к Borrelia burgdorferi зависела от клинической формы заболевания -общеинфекционный синдром сопровождался наличием специфических антител у 7 детей (10,0 %) в период разгара клинических проявлений и у 17 детей (24,3 %) в периоде ранней реконвалесценши. При невропатии лицевого нерва IgG обнаружены в сыворотке крови 2 детей (50,0 %) к 16-18-му дню заболевания.

Менингеальная форма иксодового клещевого боррелиоза отличалась отсутствием IgG в течение всего периода наблюдения у большинства детей (80,0 %).

Выявленное раннее (своевременное) формирование специфического иммунитета в отношении Borrelia burgdorferi (43,7 % к 3-6-му дню заболевания и 100,0 % - к 16-18-му дню), возможно, является одной из причин преимущественно острого течения заболевания и редкого развития хронических форм иксодового клещевого боррелиоза у детей.

Микст-инфекция сопровождалась ранней (100,0 % детей к 3-6-му дню заболевания) продукцией IgM к Borrelia burgdorferi. Синтез специфических IgG к Borrelia burgdorferi был более замедленный в случае двухволнового течения заболевания.

Таблица 7

Уровень специфических иммуноглобулинов к Borrelia burgdorferi в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции

Этиология, клиническая форма Ks исследования IgM (К позитивности) IgG (ЕД/мл)

одновол-новое течение двухвол-новое течение одноволно-вое течение двухволно-вое течение

Иксодовый клещевой боррелиоз, обшеинфекционный синдром I 1,3±0,1 1,3±0.1 110,0±21.8 320,0

II 1,4±0,1 1,5±0,1 180,0±39,5 400,0*80.0

Иксодовый клещевой боррелиоз, менингеальная форма I 1,0±0,2 - 80,0 -

II 0,8±0.2 1,0 160.0 -

Иксодовый клещевой боррелиоз. невропатия лицевого нерва I 1,7±0,4 - - -

II 1,9±0,5 - 260.0+220,0 -

Иксодовый клещевой боррелиоз, синдром Баннварта 1 5,9 - - -

И 4,1 - - -

Микст-инфекция. общеинфекционный синдром I 1,7±0,3 1,3±0,2 40,0 -

II 1,4±0.2 1.2±0,3 186.7± 146,7 -

Микст-инфекция, менингеальный синдром I 2,0±0,6 1,9±0,4 - 100,0±60,0

И 1,4±0,2 1,6±0,3 - 93,3±35,3

Микст-инфекция, менингоэнцефалитический синдром I 1,0 1.0 - -

II 0,9±0,1 1.0 360Д)± 100,7 160,0

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с первым исследованием: 1 - исследование на 3-6-й день заболевания; II - исследование через 14 дней.

Таким образом, сроки появления специфических антител к возбудителям были различны, зависели от этиологического фактора, клинической формы заболевания и возраста больных.

ВЫВОДЫ

1. Раннее (3-6-й день болезни) появление специфических антител соответствует более благоприятному течению клещевых инфекций — лихорадочной и менингеальной формам клещевого энцефалита, обшеинфекционному синдрому иксодового клещевого боррелиоза, микст-инфекции с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромами. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалити-ческим синдромом характеризуются замедленным формированием специфического гуморального иммунитета.

2. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом у детей сопровождаются дисбалансом цитокинового статуса в виде низкого уровня ИФН-у; увеличением концентрации ИЛ-6 и ИЛ-10 на фоне регресса клинических проявлений. Повышение концентрации ИЛ-6 и ИЛ-10 наблюдается в период разгара клинических проявлений общеинфекционного синдрома, невропатии лицевого нерва и менингеальной формы иксодового клещевого боррелиоза, микст-инфекции с ведущим общеинфекшюнным и менингеальным синдромом. Менингеал ьная и менингоэнцефалитическая формы клещевого энцефалита и микст-инфекш1я с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом сопровождаются увеличением концентрации ИЛ-111а в течение заболевания. Высокий уровень ИЛ-Ша в период разгара клинических проявлений с последующим его снижением выявлен при более лёгком течении инфекций.

3. Выраженность и продолжительность общеинфекционного синдрома коррелирует с уровнем ИЛ-6 у детей в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции с более лёгким течением (лихорадочная форма клещевого энцефалита, общеинфекшюнный синдром иксодового клещевого боррелиоза, микст-инфекции с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромом). Взаимосвязь выраженности общемозговых симптомов и уровня ИЛ-1а в сыворотке крови установлена у детей с общеинфекционным синдромом иксодового боррелиоза.

4. Изменения показателей ИЛ-Жа, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИФН-у в сыворотке крови в остром периоде различных клинических форм клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей имеют прогностическое значение. Более низкий уровень данных цитокинов в период разгара клинических проявлений и увеличение концентрации в дальнейшем свидетельствуют о возможном развитии менингоэнцефалитической формы заболевания.

5. Установлена взаимосвязь возраста детей и сроков формирования специфического гуморального иммунитета. У детей более младшего возраста продукция специфических антител происходит в более ранние сроки (3-6-й день

болезни). Возрастные особенности цитокинового статуса заключаются в наиболее выраженном увеличении концентрации ИЛ-6 при всех клинических формах и этиологии клещевых инфекций в период разгара заболевания в сыворотке крови детей до 3 лет, наибольшем повышении уровня ИФН-у у детей 4-7 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования течения заболевания на ранних этапах клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей целесообразно оценивать динамику концентрации цитокинов — ИЛ-Жа, ИЛ-6, ИЛ-10.

2. В остром периоде клещевых инфекций у детей необходимо исследовать уровень интерферонов (а и у) для определения дифференцированной тактики ведения.

3. Учитывая общие для клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции изменения цитокинового профиля, имеющие различия в зависимости от клинических форм, объём медикаментозного лечения должен определяться тяжестью течения заболевания и характером изменения цитокинового статуса с учётом возраста. При более низких показателях ИЛ-1 Ка, ИЛ-6 и ИЛ-10 в период разгара клинических проявлений и увеличении концентрации данных цитокинов в течение острого периода заболевания целесообразно наблюдение и медикаментозная коррекция до стойкого регресса клинических проявлений и стабилизации показателей цитокинового статуса с целью предупреждения формирования хронического течения нейроинфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анаплазмозы и эрлихиозы человека - новые клещевые инфекции в Кузбассе : метод, рекомендации для врачей / Т. В. Попонникова, О. С. Пиневич, Т. Ю. Бедарева, Т. Н. Вахрамеева. - Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007.-25 с.

2. Бедарева Т. Ю. Состояние цитокинового статуса у детей с клещевыми инфекциями в Кузбассе / Т. Ю. Бедарева, Т. Н. Вахрамеева, Г. Ю. Галиева // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2008. - № 3. - С, 26-29.

3. Вахрамеева Т. Н. Дефензины как маркёр системной активации нейтро-филов при клещевых нейроинфекциях ! Т. Н. Вахрамеева, Т. Ю. Бедарева // Медицина в Кузбассе. - 2008.-№ 3. - С. 15-19.

4. Диагностика и прогнозирование течения клещевых микст-нейроинфекций: метод, рекомендации для врачей / Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева,О. С. Пиневич,Т. Н.Вахрамеева.-Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007.-24 с.

5. Динамика интерлейкина-6 при клещевых инфекциях / Т. Ю. Бедарева, Т. В. Попонникова Г. Ю. Галиева, Т. Н. Вахрамеева // Материалы 11 Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (г. Москва, 29-31 марта 2010 г.).-М„ 2010.-С. 31.

6. Изменения содержания нейронспецифической енолазы и белка Б100 в крови и ликворе в остром периоде клещевых нейроинфекшш у детей // Г. Ю. Галиева, Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева // Бюл. сиб. медицины. -2010.-Т. 9, №4.-С. 38-43.

7. Изменения цитокинового статуса у детей в остром периоде клещевых микст-инфекций с поражением нервной системы / Т. Ю. Бедарева, Т. В. Попонникова, Т. Н. Вахрамеева, Л. А. Юрченко // Актуальные проблемы клинической неврологии : материалы науч.-практ. конф. (г. Санкт-Петербург, 29-30 сент. 2009 г.). - СПб., 2009. - С. 73.

8. Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении микст-инфекций у детей / Т. Ю. Бедарева, Т. В. Попонникова, О. С. Пиневич и др. // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита : материалы Всерос. науч. конф. - М., 2007. - С. 17-18.

9. Иммунопатогенетические аспекты развития поражений нервной системы при клещевых инфекциях у детей / Т. В. Попонникова, Г. Ю. Галиева, Т. Ю. Бедарева и др. // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т. 6, № 4. -С. 54-58.

10. Иммунотерапия в комплексном лечении клещевых инфекций у детей / Т. В. Попонникова, О. С. Пиневич, Т. Ю. Бедарева, Т. Н. Вахрамеева // Педиатрия. - 2008. - Т. 87, №3.-С. 79-83.

11. Клинико-иммунологические аспекты клещевых нейроинфекций у детей / Т. Ю. Бедарева, Т. В. Попонникова, О. ОоЫег, Е Н^ег! // Бюл. сиб. медицины,-2008.-Прил. 1.-С. 179-181.

12. Клинико-патогенетические особенности острого периода микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза у детей / Т. Ю. Бедарева, Т. В. Попонникова, Г. Ю. Галиева и др. // Бюл. сиб. медицины.-2010.-№ 3. - С. 36-41.

13. Клинико-серологические особенности синдрома серозного менингита при клещевых инфекциях / В. Д. Серговская, О. С. Пиневич, Т. Ю. Бедарева и др. // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита: материалы Всерос. науч. конф. - М., 2007. - С. 90-91.

14. Клинические и этиологические аспекты клещевых микст-инфекций у детей / О. С. Пиневич, Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева и др. // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2008.-№ 3. - С. 30-35.

15. Коррекция когнитивных нарушений при кожевниковской эпилепсии у детей / Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева, О. С. Пиневич и др. // Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов (г. Кемерово, 19-20 апр. 2007 г.). - Кемерово, 2007. - С, 143 (Медицина в Кузбассе; спецвып. № 2/2007).

16. Медикаментозная коррекция иеребрастенического синдрома в восстановительном периоде менингеальных форм клещевых инфекций у детей / Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева, О. С. Пиневич, Т. Н. Вахрамеева // Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф.

молодых ученых и студентов (г. Кемерово, 19-20 апр. 2007 г.). - Кемерово, 2007. - С. 23 (Медицина в Кузбассе; спецвып. № 2/2007).

17. Пиневич О. С. Этиологическая структура менингеальных и менинго-энцефалитических форм клещевых инфекций у детей в Кемеровской области / О. С. Пиневич, Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева // Бюл. сиб. медицины. -2009. - Т. 8, № 1. - С. 257-259.

18. Состояние интерферонового статуса в остром периоде клещевых ней-роинфекций у детей / Т. Ю. Бедарева, Т. В. Попонникова, Г. Ю. Галиева и др. U Человек и лекарство : сб. материалов XVII Рос. нац. конгр. (г. Москва, 12-16 апр. 2010 г.). - М, 2010. - С. 388.

19. Цитокиновый профиль в остром периоде клещевых нейроинфекций у детей / Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева, Т. Н. Вахрамеева, Г. Ю. Галиева // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2010. - № 5. -С. 9-12.

20. Эффективность иммунотерапии в остром периоде клещевых инфекций у детей /Т. В. Попонникова, Т. Ю. Бедарева, О. С. Пиневич, Т. Н. Вахрамеева// Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов (г. Кемерово. 19-20 апр. 2007 г.). — Кемерово, 2007. - С. 143-144 (Медицина в Кузбассе; спецвып. № 2/2007).

21. Changing of luciferase activity in acute period of tick-bome neuroinfections in children / T. Poponnikova, O. Pinevich, T. Bedareva et al. // 4th Fred J. Epstein international symposium on new horizons in pediatric neurology, neurosurgery and neurofibromatosis (Israel, March 15-19,2009). -Eilat, 2009. -P. 59.

22. Functional activity of leukocytes in acute period of tick-borne neuroinfections in children» / T. Poponnikova, T. Vachrameeva, T. Bedareva et al. // 4"1 Fred J. Epstein international symposium on new horizons in pediatric neurology, neurosurgery and neurofibromatosis (Israel, March 15-19, 2009). - Eilat, 2009.'- P. 60.

23. Poponnikova, T. Clinical outcomes of tick-borne encephalitis in children in Siberia / T. Poponnikova, T. Bedareva, L. Galaganova // 26,b annual meeting of the European society for pediatric infectious diseases (Austria, May 13-17, 2008). -Vienna, 2008.-P. 152.

24. Tick-bome mixed infection in endemic region of Western Siberia / T. Poponnikova, G. Dobler, T. Bedareva et a!. // 27th annual meeting of the European Society for pediatric Infectious disease (Belgium, June 19-13, 2009). - Brussels, 2009.-P. 116.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкин

ИФА- иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ФИО - фактор некроза опухоли

Ig - иммуноглобулин

Подписано в печаль 29.10.2010. Формаг 60*841'16. Бумага офсетная № I. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.2. Тираж 100 экз. Заказ № 348

Издательство «Кузбассвузиздэт». 650000, г. Кемерово, пр. Советский, 60Б. Тел. 8 (3842) 58-29-34

Актуальность темы. Кемеровская область на протяжении многих лет остаётся одним из наиболее активных эндемичных очагов заболеваний, передающихся клещами рода Ixodes, - клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза. Итоги изучения клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза изменили представления об этиологическом разнообразии болезней, возникающих после укуса иксодовых клещей, и сделали возможность передачи ими сочетанных инфекций важной практической проблемой, требующей всестороннего изучения [90].

Ежегодно в различных регионах России дети составляют от 20,0-30,0 [34, 147, 175, 191] до 60,0 % общего количества заболевших [52]. Однако ранняя диагностика и лечение разнообразных клинических форм остаётся нерешённой проблемой'в связи с недостаточной изученностью иммунопатогене-тических аспектов клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции в детском возрасте.

Дискуссионным остаётся вопрос о разнообразии клинических проявлений клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции. Активно изучается генетическая гетерогенность циркулирующих на отдельных территориях возбудителей, определяющая, по мнению ряда авторов, клинический полиморфизм заболеваний [5, 95, 99, 136, 262, 282]. По мнению других авторов, вариабельность клинических форм и тяжести течения заболеваний обусловлена уровнем резистентности и реактивности макроорганизма, характером иммунного ответа [61, 113].

Несмотря на универсальность воспаления как типового патологического процесса, в каждом конкретном случае этот процесс уникален по? своим проявлениям, что зависит от органной локализации, характера этиологического фактора, фенотипических и генотипических свойств макроорганизма [184]. Цитокины, продуцируемые клетками иммунной системы и выполняющие функции её медиаторов, обеспечивающие межклеточную кооперацию, позитивную и негативную иммунорегуляцию, играют важную роль в формировании иммунного ответа [178].

Изучение состояния и динамики цитокинового статуса, его роли в формировании клинической картины острого периода заболевания, развития персистенции патогенов в организме и хронического течения представляет теоретический и практический интерес, т. к. определяет перспективы разработки критериев прогнозирования и новых подходов к медикаментозной терапии.

Результаты работ по изучению роли дисбаланса продукции цитокинов на течение клещевых инфекций противоречивы и не объясняют разнообразие клинических проявлений заболеваний [41, 58, 207, 215, 218], что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить и сопоставить клинические проявления и цитокиновый статус при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом борре-лиозе и микст-инфекции у детей.

Задачи исследования:

1. Представить характеристику клинических проявлений при различных сроках формирования специфического гуморального иммунитета в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей.

2. Сопоставить клинические формы и показатели цитокинового статуса при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции у детей.

3. Оценить влияние цитокинов на формирование клинических проявлений острого периода клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей.

4. Определить диагностическую и прогностическую значимость цитокинового статуса в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей;

5. Провести сравнительный анализ показателей специфического гуморального иммунитета и цитокинового статуса при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции с поражением нервной системы у детей разного возраста.

Научная новизна. Впервые проведено исследование цитокинового статуса в остром периоде инфекций, передающихся иксодовыми клещами, у детей в Кемеровской области. Установлено, что клинические проявления клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей сопровождаются изменением концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Впервые при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции у детей выявлены возрастные различия цитокинового статуса. Наиболее выраженное увеличение концентрации ИЛ-6 обнаружено в период разгара заболевания у детей до 3 лет, наиболее выраженное повышение уровня ИФН-у - у детей 4-7 лет.

Определены сроки формирования специфического гуморального иммунитета у детей при различных клинических формах клещевых инфекций. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом характеризуются замедленным формированием специфического гуморального иммунитета. Раннее появление специфических антител соответствует более лёгкому течению клещевых инфекций.

Полученные в результате исследования данные могут быть использованы с целью коррекции иммунопатологических состояний.

Практическая значимость работы. Проведенное комплексное (эпидемиологическое, клиническое, иммунологическое) исследование различных клинических форм клещевого энцефалита, иксодового боррелиоза и микст-инфекции в возрастном аспекте позволяет выявлять факторы риска развития заболеваний с поражением нервной системы, определяющие дифференцированную тактику ведения пациентов.

На основе полученных результатов разработаны рекомендации практическому здравоохранению, в которых предложены принципы дифференциальной диагностики и патогенетического лечения различных клинических форм заболеваний с учётом возрастных особенностей.

Внедрение результатов работы. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедр инфекционных болезней, госпитальной педиатрии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии, в клиническую практику отделения для детей с поражением ЦНС, психики и опорно-двигательного аппарата ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Опубликованы методические рекомендации «Диагностика и прогнозирование течения клещевых микст-нейроинфекций» (2007), «Анаплазмозы и эрлихиозы человека — новые клещевые инфекции в Кузбассе» (2007). Положения, выносимые на защиту:

1. Острый период клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей сопровождается-этиологически неспецифичным изменением продукции цитокинов, имеющим отличия в зависимости от клинической формы заболеваниям возраста.

2. Цитокины участвуют в формировании клинической картины острого периода клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции. Изменение цитокинового статуса отражает тяжесть течения заболевания.

3. Возрастной-характеристикой цитокинового статуса при клещевом энцефалите, иксодовом клещевом боррелиозе и микст-инфекции является наиболее выраженное увеличение концентрации ИЛ-6 у детей до 3 лет, наиболее выраженное повышение уровня ИФН-у у детей 4-7 лет. Ранние сроки формирования специфического гуморального иммунитета соответствуют более благоприятному клиническому течению заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клещевых нейроинфекций» (Кемерово, 2008); VI межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии», посвящённой смежным вопросам неврологии и нейрохирургии (Новосибирск,

2009); городской неврологической научно-практической конференции (Кемерово, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы природной очаговости болезней» (Омск, 2009); П Национальной конференции с международным участием «Нейроинфекции. Современные аспекты клещевых инфекций» (Екатеринбург, 2010); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва,

2010); Научной конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней» (Иркутск, 2010); IX International Jena Symposium on Tick-borne Diseases (Jena, Germany, 2007); 26th annual meeting of the European society for paediatric infectious diseases (Graz, Austria, 2008); IX International Jena Symposium on Tick-borne Diseases (Weimar, Germany, 2009); 27th annual meeting of the European society for tV» paediatric infectious diseases (Brussels, Belgium, 2009); 12 International Conference on Lyme Borreliosis and other Tick-Borne Diseases (Lubljana, Slovenia, 2010); 13th Congress of the European Federation of Neurological Societies (Florence, Italy, 2010); 14th Congress of the European Federation of Neurological Societies (Geneva, Switzerland, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 41 рисунком и 8 таблицами. Список литературы содержит 286 литературных источников, из них 191 отечественный и 95 иностранных. Весь материал собран и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Раннее (3-6-й день болезни) появление специфических антител соответствует более благоприятному течению клещевых инфекций - лихорадочной и менингеальной формам клещевого энцефалита, общеинфекционному синдрому иксодового клещевого боррелиоза, микст-инфекции с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромами. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менинго-энцефалитическим синдромом характеризуются замедленным формированием специфического гуморального иммунитета.

2. Менингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом у детей сопровождаются дисбалансом цитокинового статуса в виде низкого уровня ИФН-у; увеличением концентрации ИЛ-6 и ИЛ-10 на фоне регресса клинических проявлений. Повышение концентрации ИЛ-6 и ИЛ-10 наблюдается в период разгара клинических проявлений общеинфекционного синдрома, невропатии лицевого нерва и менингеальной формы иксодового клещевого боррелиоза, микст-инфекции с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромом. Менингеальная и менингоэнцефалитическая формы клещевого энцефалита и микст-инфекция с доминирующим менингоэнцефалитическим синдромом сопровождаются увеличением концентрации ИЛ-Ша в течение заболевания. Высокий уровень ИЛ-111а в период разгара клинических проявлений с последующим его снижением выявлен при более лёгком течении инфекций.

3. Выраженность и продолжительность общеинфекционного синдрома коррелирует с уровнем ИЛ-6 у детей в остром периоде клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции с более лёгким течением (лихорадочная форма клещевого энцефалита, общеинфекционный синдром иксодового клещевого боррелиоза, микст-инфекции с ведущим общеинфекционным и менингеальным синдромом). Взаимосвязь выраженности общемозговых симптомов и уровня ИЛ- 1а в сыворотке крови установлена у детей с общеинфекционным синдромом иксодового боррелиоза.

4. Изменения показателей ИЛ-111а, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИФН-у в сыворотке крови в остром периоде различных клинических форм клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей имеют прогностическое значение. Более низкий уровень данных цитокинов в период разгара клинических проявлений и увеличение концентрации в дальнейшем свидетельствуют о возможном развитии менингоэнцефалитической формы заболевания.

5. Установлена взаимосвязь возраста детей и сроков формирования специфического гуморального иммунитета. У детей более младшего возраста продукция специфических антител происходит в более ранние сроки (3-6-й день болезни). Возрастные особенности цитокинового статуса заключаются в наиболее выраженном увеличении концентрации ИЛ-6 при всех клинических формах и этиологии клещевых инфекций в период разгара заболевания в сыворотке крови детей до 3 лет, наибольшем повышении уровня ИФН-у у детей 4-7 лет. г

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования течения заболевания на ранних этапах клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции у детей целесообразно оценивать динамику концентрации цитокинов - ИЛ-Жа, ИЛ-6, ИЛ-10.

2. В остром периоде клещевых инфекций у детей необходимо исследовать уровень интерферонов (а и у) для определения дифференцированной тактики ведения.

3. Учитывая общие для клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекции изменения цитокинового профиля, имеющие различия в зависимости от клинических форм, объём медикаментозного лечения должен определяться тяжестью течения заболевания и характером изменения цитокинового статуса с учётом возраста. При более низких показателях ИЛ-lRa, ИЛ-6 и ИЛ-10 в период разгара клинических проявлений и увеличении концентрации данных цитокинов в течение острого периода заболевания целесообразно наблюдение и медикаментозная коррекция до стойкого регресса клинических проявлений и стабилизации показателей цитокинового статуса с целью предупреждения формирования хронического течения нейроинфекции.