Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и дифференциальная диагностика современной кори

На правах рукописи

Москалева Татьяна Николаепиа

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГ'ИЧЕСКЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКАМ < III ФФЕРЕНI JII AJI ЫIЛ Я ДИАГНОСТИКА СОВРЕМЕННОЙ КОРИ

14.00.10-И нфекпионные болезни

ЛШ'РРЛФШ'ЛТ

диссертации на соиск-лиис ученой ciencmi кандидата медицинских паук

Москпа-19%

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г'.Н. Габричевского

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: кандидат медицинских наук Петрова М.С. доктор биологических наук Тихонова 11.1'.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ 0ПП01Ш1ГГЫ:

доктор медицинских наук, профессор Фсклисова Л.В. доктор медицинских наук, профессор Чешнк С.Г.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

С

Защита состоитсяЛ!^ 1996 г. п ____часов на

заседании диссертационного совета Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, г.Москва, уп.Иовогиреевская, д.За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ

Автореферат разосланг.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Пнменова МП.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема коревой инфекции на сегод--------------------

няшний день сохраняет свою актуальность. В результате многолетней массовой иммунизации детей против кори, а также введения в 1986-87 iT. ревакцинации ЖКВ и эпиднадзора за коревой инфекцией показатель заболеваемости корью в России в 1995 г. снизился до низких цифр (в среднем 4.9 на 100 тыс. населения), практически полностью ликвидирована летальность от этой инфекции. Однако, ввиду низкого уровня охвата вакцинацией и ревакцинацией ЖКВ детей в декретированные сроки (в среднем 78.7% и 80,0%, соответственно), а также утраты противокоревой невосприимчивости у ряда привитых, на разных территориях Российской Федерации эпидемический процесс до сих пор протекает весьма интенсивно, вовлекая в заболеваемость все возрастные группы и контингенты населения (Садыкова Д.К.. 1991, Герасимова А.Г. с соавт.,1996).

К тому же, в условиях специфической профилактики выявились новые черты, присущие современному эпидемическому процессу кори, а именно сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы населения (15 лет и старше), на долю которых в последние 2 года приходится более половины всех зарегистрированных случаев заболевания корью. В связи с этим возникает проблема ранней и дифференциальной диагностики кори и других экзантемных заболеваний, особенно среди лиц старшего возраста.

В литературе приводятся разнообразные сведения о течение кори у взрослых и ранее привитых, однако эти данные весьма разноречивы, что можно объяснить отсутствием единых подходов к определению степени тяжести, а также разными условиями наблюдения, различием изучаемых контингентов но возрасту и иммунному статусу (Быстрякова J1.B., 1982. Алтухова. И.В., 1986, Сорокин Е.В.,1986, Кадырова Ш.Ш.,1988, David G..1988, Жаров С.Н.,1993 и др.).

Поскольку в нашей стране до настоящего времени краснуха остается инфекцией, не управляемой с помощью иммунопрофилактики, и традиционно считается легчайшей детской инфекцией, сведений о ее клинической характеристике в современных условиях недостаточно. Имеются лишь единичные исследования (Корягин В.Н.,1983), посвященные изучению краснухи у лиц разного возраста.

Показано, что в период массовой вакцинации против кори число диагностических ошибок возросло. Это обстоятельство во многом обусловлено недостаточной осведомленностью практических врачей, в особенности терапевтов, о клинических проявлениях современной кори, а также краснухи и других экзантемных заболеваний, в частности, инфекционной эритемы, диагностика и регистрация которой в России практически отсутствует.

Цель настоящих исследований: представить клинико-иммунологическую характеристику и дифференциально-диагностнчес-кие критерии кори, краснухи и инфекционной эритемы в условиях низкого уровня заболеваемости корью, а также изучить особенности формирования очагов при этих инфекционных заболеваниях.

Задачи исследования:

1.Дать сравнительную характеристику клинического течения кори у детей и взрослых в 70-90-е годы.

2. Определить напряженность гуморального постинфекционного иммунитета у больных с разными клиническими формами кори в современных условиях (по данным РТГА, РПГА, РТПГ и ИФА).

3. Представить клиннко-нммунологические показатели краснухи у лиц разного возраста с применением ИФА и РТГА.

4. Изучить клинику инфекционной эритемы у детей.

5. Разработать дифференциально-диагностические критерии кори, краснухи и инфекционной эритемы.

6. Определить возможность использования различных серологических методов при диагностике кори и краснухи (РТГА, РПГА, РТПГ, ИФА).

7. Изучить особенности формирования очагов инфекции при кори, краснухе и инфекционной эритеме в современных условиях.

Научная новизна работы:

Впервые в условиях низкого уровня заболеваемости корью в России: - выявлены особенности клиники кори у детей и взрослых: у подавляющего большинства детей и всех взрослых корь имеет типичные клинические проявления, атипичные формы кори регистрируются только у 7,6% вакцинированных детей, у взрослых корь имеет большую манифестность и протекает тяжелее, чем у детей;

- определены факторы, влияющие на тяжесть коревой инфекции у детей - вакцинация ЖКВ и наличие сопутствующих хронических заболеваний; развитию осложнений у детей способствует тяжесть заболевания, возраст ребенка и сопутствующие соматические заболевания, а у взрослых * наличие хронической патологии и неудовлетворительные социально-бытовые условия;

- выявлено уменьшение тяжести кори у детей в 1988-94г.г. по сравнению с 1977-8Опт., а у взрослых - тенденция к росту тяжелых форм заболевания;

- разработаны основные клинические дифференциально-диагностические критерии легкой формы кори, краснухи и инфекционной эритемы;

- изучены особенности формирования постинфекционного иммунитета при кори и краснухе с помощью комплекса серологических мето-

дов и показана возможность их применения для лабораторной диагностики этих инфекций:

- выявлены эпидемиологические особенности формирования очагов коревой инфекции в высокоиммунных коллективах; представлена сравнительная характеристика современных очагов корн, краснухи и инфекционной эритемы.

Практическая значимость работы: Работа направлена на совершенствование ранней и дифференциальной диагностики кори, краснухи и инфекционной эритемы в условиях низкого уровня заболеваемости корью, а также на повышение эффективности системы эпидемиологического надзора за корью. Показана целесообразность клинической диагностики типичных форм кори, разработаны клинические дифференциально-диагностические критерии легкой формы кори, краснухи и инфекционной эритемы, позволяющие установить правильный диагноз без применения лабораторных методов исследования. В работе дана оценка диагностической значимости комплекса серологических методов исследования и показана возможность их применения дня лабораторного подтверждения корн и краснухи.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы И КБ N 1 Москвы, используются при подготовке педиатров на цикле "Клиника, дифференциал!,пая диагностика и лечение дифтерии. Детские капельные инфекции". Но материалам диссертации разработаны методические рекомендации "Корь: клиника, эпидемиология, диагностика и лечение".

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на конференции молодых ученых МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского (1989 г.), научно-практической конференции "Актуальные вопросы коревой инфекции" (Москва, 1994 г.), научной конференции "Актуальные проблемы диагностики и профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи" (Москва, 1992). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа построена по общепринятому плану, состоит из введения, обзора литературы, 4 шав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего работ отечестоенных

и "иностранных авторов. Диссертация изложена на/^ страницах машинописного текста, иллюстрирована^ таблицами, /Ь рисунками, 2 выписками из историй болезни.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследований. В сответствии с поставленными задачами в 1988-94 г .г. выполнено клинико-лабораторное наблюдение

за 466 больными корью и'147 больными краснухой разного возраста. Все взрослые больные наблюдались в условиях стационара (И КБ N 1, гл.врач - Н А.Малышев; п ИКБ N 3, гп.врач - Л.И. Лазуткнна), а дети -как в стационаре (ИКБ N 1), так и в очагах коревой и краснушной инфекции, возникших в Москве и Московской области. В 1990 году проведен анализ вспышки инфекционной эритемы в гЛобня Московской области (30 детей).

Для сопоставления клинического течения кори у больных в 70-е и 80-90-е годы проанализированы истории болезни 272 детей и 183 взрослых больных корью, находящихся на стационарном лечении в ИКБ N 1 в 1977-80 г.г.

В работе использовался комплекс методов исследования: клинических, серологических, эпидемиологических, статистических.

На каждого больного заполнялась карта наблюдения, в которую в динамике вносились клинические и лабораторные данные. Тяжесть кори устанавливали по выраженности симптомов интоксикации и температурной реакции.

Определение уровня противокоревых антител в сыворотках крови, полученных от больных корью, осуществлялось с помощью комплекса методов: реакции торможения гемагглютннации (РТГА), реакции пассивной гемагглютннации (РПГА), реакции торможения пассивного гемолиза (РТПГ) и иммуно-ферментного анализа (ИФА). Гуморальный иммунитет к краснухе исследован с помощью РТГА и ИФА.

Постановку РТГА с коревым антигеном проводили по общепринятой методике с 4 ГАЕ или 1 ГАЕ специфического антигена. С помощью РТГА исследовано 570 сывороток крови, полученных от 285 больных корью разного возраста (от 11 мес. до 46 лет) и 148 сывороток от 74 больных краснухой в активной фазе заболевания и в стадии реконвалесценции.

Постановку РПГА производили согласно наставления по применению эршроцитарного коревого антигенного сухого диагностикума для реакции пассивной гемагппотинации. С помощью РПГА проведено исследование 371 сывороток, полученных от 186 больных корью разного возраста в острый период болезни и в стадии реконвалесценции.

Количественное содержание коревых антигемолизинов определяли с помощью РТПГ с 2 ГАЕ коревого гемолизирующего антигена по методике ТА.Мамаевой с соавт. (1986). Совместно с сотрудниками лаборатории иммунохимии МНИИЭМ им.Г.Н. Габричевского в РТПГ исследовано 58 сывороток крови 29 взрослых больных среднетяжелой формой кори.

С использованием метода ИФА проведено определение количествен— ного содержания специфических коревых иммуноглобулинов G й М в 92 сыворотках крови, полученных от 46 больных корью. Исследование выполнялось совместно с сотрудниками лаб.серологнческих исследований НИИ вирусных препаратов РАМН (завлаб. - д.м.н. Н.Н.Мальцева).

Количественное содержание краснушных антигемагппотининов изучено с помощью PITA в 32 сыворотках крови, взятых ог 16 взрослых больных краснухой и в 86 сыворотках 43 больных корью. Специфические IgG к вирусу краснухи определены с помощью ИФА в 109 сыворотк х 59 больных краснухой разного возраста (от 3 до 24 лет). Исследование выполнялось совместно с сотрудниками НИИ вирусных препаратов РАМН.

Выявление вирусспецифических иммуноглобулинов G с низкой авидностью проводилось с помощью коммерческих иммуноферментных тест-систем для диагностики кори и краснухи, выпущенных БТК БИОСЕРВИС, в соответствии с прилагаемой инструкцией. С помощью данных тест-систем исследовано 102 сыворотки крови, полученных от 51 больного корью, и 66 сывороток, взятых у 33 больных краснухой.

Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в 5 очагах кори и в 6 очагах краснухи, а также расшифровка вспышки инфекционной эритемы предусматривали клиническое наблюдение за всеми заболевшими и общавшимися с ними лицами, анализ медицинской и прививочной документации, серологическое обследование.

Все полученные материалы обработаны с помощью метода вариационной статистики. •

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинической картины корн у детей, наблюдавшихся в стационаре ив очагах коревой инфекции показало, что в современных условиях у всех непривитых и большинства привитых (92,4%) детей корь протекает в типичной форме. В наших наблюдениях у 112 (60,9%) детей диагностирована среднегяжелая форма кори, у 63 (34,2%) -легкая форма, у 8 (4,4%) - атипичная форма кори. Тяжелая форма кори зарегистрирована лишь у 1 ребенка (0,5%).

В группе детей, привитых против кори, число заболевших средне-тяжелой и легкой формой кори было практически одинаковым и, соответственно, составило 46,8% и 45,6%, а у 7,6% наблюдалась атипичная форма кори.

Среди невакцинированных детей большинство (81,5%) перенесли корь в средиетяжелой форме, больные с легкой формой инфекции составили только 16,9% (р<0,01). В группе непривитых детей не наблю-

дались атипичные формы кори, однако у I ребенка была зарегистрирована тяжелая форма кори (Табл.1.).

Полученные данные послужили основанием считать, что вакцинация ЖКВ является фактором, влияющим на тяжесть течения корн у детей, поскольку корь у детей, привитых ЖКВ, протекала заметно легче, чем у невакцинированных.

Введение противокоревого иммуноглобулина в инкубационном периоде также способствовало облегчению кори. Как видно из таблицы 1, в группе детей (17 человек), получивших по контакту с больными корью специфический иммуноглобулин, у 6 (35,3%) больных корь протекала в легкой, а у 2 (11,8%) - в атипичной форме. Зарегистрированные у 9 (52,9%) больных среднетяжелые формы кори связаны с поздним введением иммуноглобулина (на 7-8 день после общения с больным корью).

Таким образом установлено, что как вакцинация ЖКВ, так и гамма-глобулинопрофилактика способствовали облегчению инфекционного процесса и формированию атипичных форм кори. Полагаем, что на современном этапе наиболее частой по сравнению с гамма-пхобулинопрофилактикой причиной формирования атипичных форм кори у детей является вакцинация против кори.

Табл.1 Тяжесть кори у детей с разным прививочным анамнезом

Группа детей Число вольных Типичные формы Атипичные формы

Тяжелая Среднетяжелая Легкая

вбе % N % П) N % П) N % (Л N % ш

Привиты ЖКВ 79 100,0 0 0,0 0,0 37 46,8 5,6 36 45,6 5,6 6 7,6 3,0

НехфИВИТЫ 65 100,0 1 1,5 1.5 53 81,5 4,8 11 16,9 4,7 0 0,0 0,0

Получили гамма- глобулин 17 100,0 0 0,0 0,0 9 52,9 12,1 6 35,3 11,6 2 11,8 7,8

Данных нет 21 100,0 0 0,0 0,0 12 57,1 10,8 9 42,9 10,8 0 0,0 0,0

Переболели корью 2 0 1 1 0

Всего: 184 100,0 1 0,5 0,5 112 60,9 3,8 63 34,2 3,5 8 4,3 1,5

Существенной разницы в тяжести кори в зависимости от возраста у непривитых детей мы не обнаружили.

Результаты проведенных наблюдений позволили установить, что другим фактором, влияющим на тяжесть кори является наличие сопутствующих хронических заболеваний. Так, в группе детей с хроническими заболеваниями достоверно чаще зарегистрирована среднетяжелая форма кори и реже выявлялась легкая форма (68,3% против 50,6%,

р<0.02, и 27,7% против 42,2%, р<0.01, соответственно). Разницы в

-----частоте атипичной формы кори не выявлено.---------------------------------------

Специальным разделом являлось изучение частоты возникновения осложнений, которые в наших наблюдениях выявлены у 36 из 141 ребенка (25,5%), наблюдавшихся в стационаре, и у 3 из 43 детей (7,0%), находящихся в домашних условиях. По данным литературы удельный вес осложнений при кори колеблется от 3% у взрослых до 75% у детей первых лет жизни (Верещагин И.А.1983, Сорокина Е.Н.,1985, Васильева Н.В. с соавг.,1985, Жаров С.Н.,1992, Fawzi W.W.,1993 и др.), однако практически все исследователи единодушны в мнении о преобладании среди осложнений поражений бронхолегочнон системы (Кадырова Ш.Ш.,1988, Mason W.N.,1993 и др.).

По нашим наблюдениям частота возникновения осложнений кори у детей первого года жизни (50,0%), как и среди детей дошкольного возраста (42,4%) была значительно выше, чем среди школьников 7-14 лет (17,3%, р<0.01). Эти данные послужили основой для заключения, что одним из факторов, определяющих риск развития осложнений при кори, является возраст ребенка, поскольку у детей раннего и дошкольного возраста осложнения развивались достоверно чаще, чем среди школьников.

Как показал последующий анализ, другим фактором, влияющим на развитие осложнений, является тяжесть кори. В наших материалах частота возникновения осложнений у детей со среднетяжелой формой кори оказалась в три раза иыше, чем при лепсой форме (33,0% против 10,2%, р<0.001). У больных с атипичной формой кори осложнений не отмечалось. Сравнить частоту осложнений у больных с тяжелой формой кори не представлялось возможным, поскольку наблюдали лишь одного ребенка с тяжелой формой инфекции.

У детей, имеющих сопутствующие хронические заболевания осложнения развивались в 2 раза чаще чем у соматически здоровых детей.

По нашим наблюдениям в последние годы в структуре осложнений корн произошли определенные изменения. У детей лидирующее место занимают средние катаральные отиты, на долю которых приходится четверть всех наблюдающихся осложнений. Несколько реже регистрируются ларинготрахеобронхиты и бронхиты (16,7%), гаймориты и очаговые пневмонии (11,1%). В ipynne детей раннего и дошкольного возраста чаще выявляются осложнения со стороны бронхолегочной системы, среди школьников 7-14 лет - отиты и гаймориты, что не противоречит данным литературы.

Таким образом, установлено, что в современных условиях, когда регистрируется низкий уровень заболеваемости корью, осложнения возникают у четверти заболевших детей. Основными факторами,

в

определяющими риск развития осложнений являются возраст ребенка, тяжесть кори и наличие сопутствующих хронических заболеваний.

Перед нами стояла задача определить, сохраняется ли тенденция к дальнейшему облегчению кори в 80-90-е годы по сравнению с первыми годами вакцинопрофилактики (70-е г.г.), выявленная в предшествующих исследованиях (Быстрякова Л.В., 1974,1982 г.). С этой целью проведен сравнительный анализ течения кори у детей, наблюдавшихся в стационаре в 1988-94 г.г. (141 больной) и в 1977-80 г.г. (272 больных). Возраст детей сравниваемых групп составил от 4 мес. до 14 лет. Достоверной разности в привитости детей обеих групп не выявлено (42,9% привитых ЖКВ в 1988-94 гг. и 38,6% - в 1977-80 гг.).

В результате проведенного сопоставления установлено, что в 80-90-х годах по сравнению с 70-ми годами заметно уменьшилось число детей со среднетяжелой формой кори и, напротив, возросла доля больных с легкой формой заболевания (58,9% против 77,6%, и 34,8% против 15,4%, соответственно). Достоверной разницы в частоте возникновения тяжелых и атипичных форм кори не выявлено.

При изучении характера осложнений, имевших место у больных корью детей в сравниваемые периоды отмечено: если в 70-е годы наиболее часто встречались осложнения со стороны органов дыхания -пневмонии (30,9%) и бронхиты (31,1%), то в 80-90-е годы доля пневмоний и бронхитов в структуре осложнений снизилась до 16,7% и 19,5%, соответственно.

Таким образом, в последние годы под влиянием многолетней массовой иммунизации детей ЖКВ характерным стало более легкое течение коревой инфекции и меньшая частота осложнений по сравнению с 70-ми годами и тем более с довакцинальным периодом. В современных условиях в структуре осложнении снизилось количество бронхолегочных осложнений что, по видимому находит объяснение в меньшей пораженности слизистой дыхательного тракта вирусом кори.

В связи с наметившейся в последние годы тенденцией к "повзросле-нию" коревой инфекции проанализировано течение кори у 282 больных в возрасте от 15 до 49 лет, наблюдавшихся в условиях стационара в 1988-94 г.г. Для сравнения изучено течение коревой инфекции у 183 больных, прошедших через стационар в 1977-80 г.г. Условия наблюдения и критерии оценки тяжести кори в сравниваемых труппах были едиными.

Установлено, что в 80-90-е годы корь у взрослых имеет более выраженную манифесгность и протекает тяжелее, чем у детей. У всех взрослых больных наблюдается типичная клиническая картина кори. Среди лиц старше 15 лет преобладают больные среднетяжелой формой (83,0%), число больных тяжелой формой больше, чем у детей (3,9% против 0,7%, р<0.02), а на долю заболевших легкой формой кори

приходится лишь 13,1% против 34,8% среди детей (р<0.001). Достоверной разницы в частоте осложнений кори у взрослых и детей не выявлено.

Анализируя симптоматику кори у лиц разного возраста, большинство авторов указывают на меньшую выраженность катарального синдрома у взрослых по сравнению с детьми (Васильева Н.А. с соавт., 1985, Митченко И.К., с соавт.,1988, Wong R.D.,1993 и др.). Тогда как в наших наблюдениях данные различия выявлены лишь в катаральном периоде болезни. В периоде высыпания достоверной разницы в выраженностн катаральных проявлений у взрослых и детей не найдено, напротив - слабые катаральные явления у лиц старше 15 лет встречались реже. Это свидетельствовало о том, что для взрослых больных корью характерно более позднее возникновение и постепенность развития катаральных явлений.

Корь у взрослых по сравнению с детьми протекает с более выраженной интоксикацией и температурной реакцией. У взрослых больных чаще выявляется увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов (64,7% против 47,8%, р<0.002), сыпь чаще носит сливной характер и сопровождается геморрагическим компонентом (95,0% против 86,5%, р<0.01, и 42,2% против 25,5%, р<0.001, соответственно).

Таким образом, в период низкого уровня заболеваемости корь у взрослых больных протекает типично, с сохранением присущей этой инфекции яркой симптоматики и смены периодов болезни. Преобладают среднетяжелые формы. Обращает внимание наметившаяся в последние годы тенденция к росту тяжелых форм кори у взрослых среди госпитализированных больных, причем тяжесть заболевания обусловлена выраженными проявлениями токсикоза. Доля легких форм по сравнению с предшествующим десятилетием также возросла, что, по-видимому, можно объяснить увеличением среди взрослых заболевших корью числа лиц, получавших ранее вакцину. Убедительных доказательств данному предположению нет, поскольку у большинства взрослых пациентов сведения о прививках отсутствуют, и только судя по возрасту больных можно думать, что они ранее получали прививку ЖКВ.

Важным является тот факт, что в 1988-94 годах по сравнению с 70-ми годами среди лиц старше 15 лет почти в два раза снизилась частота осложнений (19,5% против 33%), а в структуре осложнений вместо традиционно считавшихся ведущими осложнений со стороны бронхолегочной системы, стали преобладать отиты и синуситы. Как показали наблюдения, на развитие осложнений у взрослых больных корью влияло наличие сопутствующих хронических заболеваний и неблагоприятные социально-бытовые условия.

Специфическая профилактика краснухи в нашей стране до настоящего времени не проводится, и заболеваемость этой инфекцией остается на высоком уровне (в среднем 350 и > на 100 тыс. населения). Причем 92% всей заболеваемости приходится на детей в возрасте до 6 лет. Несмотря на легкость течения заболевания и практически полное отсутствие осложнений проблема краснушной инфекции не утратила важности, так как именно это заболевание чаще всего приходится дифференцировать с легкой формой кори. В задачи наших исследовании входило изучение клиники не только кори, но и краснухи с целью дальнейшего совершенствования дифференциальной диагностики этих экзантемных заболеваний.

Анализ течения краснухи у 147 больных разного возраста показал, что характерным для краснухи у детей является легкость течения, отсутствие интоксикации, непостоянная и слабая температурная реакция, слабый катаральный синдром, мелкая пятнистая или пятнисто-папулезная экзантема, отсутствие этапности высыпания и пигментации, полиадения с преимущественным поражением затылочных и задне-шейных лимфатических узлов.

У взрослых больных краснухой достоверно чаще чем у детей наблюдается катаральный период, при этом катаральный синдром выражен ярче, вдвое чаще отмечается кашель и коныонктивит. Взрослые пациенты в два раза чаще чем дети жалуются на нарушение самочувствия, и степень температурной реакции у них достоверно выше чем у детей (р<0.001).

Тщательный анализ клинических симптомов при легкой форме кори и краснухе позволил выявить ряд существенных различий в клинической картине этих заболеваний (Табл.2).

Важно отметать, что наиболее значимым для проведения дифференциального диагноза легкой формы кори и краснухи является 3-й день с момента появления сыпи, когда у больных корью сыпь полностью покрывает все тело больного, а наиболее яркая и крупная экзантема отмечается на лице и верхней части туловища. При краснухе сыпь к этому времени либо исчезает бесследно, либо сохраняется на ягодицах и бедрах.

В аспекте изучения дифференциально-диагностических признаков легкой формы кори и краснухи несомненный интерес представляла инфекционная эритема, которая в нашей стране не диагностируется, а, следовательно, и не регистрируется, что свидетельствует о недостаточной осведомленности практических врачей-педиатров о клинических особенностях этой инфекции. В зарубежной литературе приводятся сведения о высокой заболеваемости инфекционной эритемой детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Таблица 2. Основные дифференциально-диагностические критерии легкой формы корн, краснухи и инфекционной эритемы. _

Симптомы Корь,легкая форма Краснуха Инфекционная эритема

Катаральный период есть, продолжнтель-ноггь 3-4 дня отсутствует или не превышает 1-2 дней нет

Характер катарального синдрома ЯрКИЙ ИЛИ УМСреННЫЙ слабый слабый или отсутствует

Сухой кашель есть нет нет

Кенмеикттит есть, сопровождается светобоязнью выражен слабо или отсутствует нет

Увеличение эатилвчньи л/у отсутствует или выражено умеренно ссть.может сопровождаться болезненностью при пальпации нет

Усиление катаральных явлений к 1-му дим сыпи есть нет нет

Температурная реакция умеренно выраженная (до 38,5) слабая (37,0-38,0) или отсутствует отсутствует или не выше 37,$

Симптомы ютвкскхацнн умеренно выражены слабо выражены или отсутствуют отсутствуют

ЭтаИНОСТЬ высыпания в течение 3-х иней в течение 1-? дней или отсутствует отсутствует

Характер сыпи яркая.пятнисго-папулезная.сливпая, могут быть геморрагические элементы мономорфная мелкая пятнистая или пятнисто -папулезная, несливная на лице - яркая эритема в виде румянца или "бабочки", на туловище и конечностях - сливная пятнисто-папулезная

Обратная динамика сыпи с 3-4 дня сыпн поэтапный переход в пигментацию,отруб е-видное шелушшие на 3-4 день сыпь исчезает бесследно с 3-4 дня бледнеет,начиная с цешра элементов,принимая вид "кружева" или "паутины",часто с цианохичным оттенком. На месте сыпи сохраняется "мраморный" рисунок кожи. М.б. волнообразное течение

Изменит« слизистой п»л«гги рта энантема мягкого и твердого неба,пятна Коплика-Фияатова, гиперемия и пестрота СЛИЗИСТЫХ щос энантема мягкого неба - редко нет

Диарейный синдром есть нет ист

Фияосалыше изменения * легких могут быть нет нет

Мы наблюдали вспышку инфекционной эритемы, возникшую в декабре 1990-феврале 1991 г. в г. Лобня Московской области.

У всех больных (30 человек) независимо от возраста заболевание протекало легко и имело характерную, отличную от других эк-зантемных заболеваний картину.

Как видно из таблицы 2, основным отличием инфекционной эритемы от легкой формы кори является отсутствие катарального периода, удовлетворительное самочувствие больных и скудность катаральных явлений. Температура у подавляющего большинства больных остается нормальной, лишь в единичных случаях отмечается подъём температуры до субфебрильных цифр. Первым, и чаще всего единственным симптомом болезни является сыпь на коже. Появляясь в первые сутки заболевания отдельными пятнами на лице, сыпь быстро сливается и принимает характер яркой эритемы в виде румянца на щеках или "бабочки". В течение 1-2 суток высыпание распространяется на туловище и конечности, нередко приобретая вид причудливых "разводов". После угасания сыпи пигментации не наблюдается, а несколько дней сохраняется "мраморный" рисунок кожи. В отличие от легкой формы кори изменения слизистой полости рта не являются характерными для инфекционной эритемы.

Таким образом, дифференциальная диагностика легкой формы кори с краснухой и инфекционной эритемой вполне возможна на основе клинического метода при условии тщательного первичного осмотра больного и последующего динамического наблюдения за ним.

К сожалению в работе не удалось выявить достоверных различий в частоте обнаружения и степени выраженности основных клинических симптомов при атипичной форме кори, краснухе и инфекционной эритеме. Клиническая диагностика атипичных форм правомочна только в очагах коревой инфекции, в спорадических случаях выявление атипичной формы корн затруднено и для ее распознавания целесообразно использовать серологические методы исследования.

Выявленные особенности клинического течения корн у больных разного возраста и с разным прививочным анамнезом побудили нас провести анализ динамики синтеза специфических антител к вирусу кори в зависимости от клинической картины заболевания.

В результате исследования 570 сывороток крови, полученных от 285 больных корью разного возраста с помощью РТГА установлено, что у подавляющего большинства заболевших отмечается интенсивный синтез специфических антител, при этом основным фактором, влияющим на формирование постинфекционного иммунитета у детей, является тяжесть заболевания.

У больных с легкой формой кори специфические антнтела к вирусу кори начинали вырабатываться раньше, чем при среднетяжелой форме,

достигая в периоде реконвалесценнии более высоких титров. Так»

____сыворотки детей- с легкой формой кори, исследованные в острый

период болезни (1-6 день высыпания) в 2 раза реже оказывались серо-негативными (13,8% против 28,3%), и в 5 раз чаще имели антитела в высоких титрах (1:128 и выше) (34,4% против 6.5%, р<0.01). Показатели СГТ в активной фазе и фазе реконвалесцениииу детей с легкой формой кори были несколько выше, чем при среЯктяжелои форме ^ (1:113,8*2,4 и 1:710,8*1,9 против 1:71,5*2,0 и 1:453,4*1,7, соответственно).

Наиболее отчетливые отличия выявлены в группе детей с атипичной стертой формой кори, в сыворотках которых уже в острый период обнаруживались противокоревые антитела в высоких титрах (1:128 и выше) без последуещего нарастания их концентрации, что соответствует данным других исследователей (Тихонова Н.Т. 1982г., Ливанова Л.В. 1983г. и др.), указывающих на возможность атипичного течения кори на фоне вторичного типа гуморального ответа, что вероятно обусловлено сохранением памяти к коревому антигену.

Динамика синтеза антител при корн у взрослых лиц и детей носила сходный характер, однако напряженность специфического иммунитета в фазе реконвалесценнии у взрослых оказалась ниже, чем у детей. СГТ антител в фазе реконвалесценнии составила 1:275,0«Н ,5, что было в два с лишним раза аналогичного показателя у детей (1:599, Ы ,6, р<0.001).

У взрослых больных корью гак же как и у детей выявлена зависимость динамики и интенсивности выработки антигемагглютининов от тяжести заболевания. Динамика количественного содержания коревых антител при тяжелой форме корн была сходной с таковой при средне-тяжелой форме заболевания, однако показатели СГТ в активной фазе и фазе реконвалесценнии при тяжелой форме были несколько ниже, чем при среднетяжелой (1:31,6 против 1:87,1 и 1:184,7 против 1:257,0, соответственно). СГТ антител в сыворотках больных легкой формой кори уже в активной фазе кори была выше, чем у больных среднетяжелой формой кори, но особенно заметной оказалась эта разница в периоде реконвалесценции, когда СГТ антител у больных легкой формой была в 1,7 раза выше аналогичного показателя у больных среднетяжелой формой корн (1:436,5 против 1:257,0). Данное наблюдение находится в соответствии с мнением других исследователей (Тихонова Н.Т. 1982г.), указывающим на то, что легкое течение болезни сопровождается более ранним и интенсивным синтезом антител по сравнению со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания.

Наличие осложнений как у детей, так и у взрослых больных корью не оказывало существенного влияния на интенсивность и динамику синтеза специфических антител.

Сопоставление формирования постинфекционного иммунитета у больных корью в 70-е и 80-90-е годы показало, что напряженность

специфического иммунитета В 80-90-е годы ниже по сравнению с предыдущим десятилетием. Так, в 80-90-е годы в периоде реконвалесценции А ГА выявлялись у всех больных корью детей, причем у 2/3 из них в титре 1:128-1:256, доля обследованных с очень высокими титрами (1:512 и выше) составил 17,4%, что было в 3 раза меньше, чем в 70 -с годы (р<0.0001). Показатели СГТ в 1988-94г.г, были ниже, чем в 1977-80г.г.,что было особенно заметно в перподе реконвалесценции (71,5*2,0 против 113,3*1,9 и 453,4*1,7 против 908,9*1,9, соответственно, р<0.001), что может быть объяснено либо снижением гемагппотинирующей активности вируса кори в последние годы, либо изменением способности длительно пассированных штаммов вируса кори связываться со специфическими антителами.

Изучение выработки антител к другому поверхностному белку вируса кори - гемолизину - показало, что динамика выработки антигемолизинов и антигемагппотининов была сходной, различия определялись лишь в стадии реконвалесценции, когда у половины (51,7%) обследованных АГЛ выявлялись в низких и средних титрах, тогда как у 83% больных обнаружены АГА в высоких титрах. СГТ антигемолизинов в периоде реконвалесценции была ниже, чем АГА - 1:260,0«4,9 против 1:534, Ы ,7, соответственно.

Установлено, что выявляемые с помощью ИФА противокоревые 1§М определяются в сыворотках 93,5% обследованных в остром периоде кори (1-6 день от момента появления сыпи). В периоде реконвалесценции специфические 1§М определяются в сывортках 97,8% больных. Противокоревые 1|»0 также появляются в крови подавляющего большинства обследованных (80,4%) уже в остром периоде кори, а в периоде реконвалесценции их количественное содержание возрастает, достигая у 80% больных высоких титров (1:8000 и выше).

Изучение формирования специфического иммунитета у больных краснухой с помощью РТГА и ИФА показало, что для острого периода краснухи характерным было отсутствие либо низкие концентрации антител. К периоду реконвалесценции титры антител резко возрастали, достигая у всех обследованных высоких величин.

В таблице 3 представлена частота лабораторного подтверждения диагноза кори с помощью различных серологических методов.

Частота подтверждения диагноза кори в РТГА составила 75,1%, однако индивидуальный анализ карт больных, у которых с помощью данной реакции не удалось подтвердить диагноз, показал, что боль* шинство неудач определено нарушениями сроков взятия крови - слишком поздно взятый первый анализ или короткий промежуток между сроками взятия сывороток. В этих случаях лабораторному подтверждению диагноза помогало обнаружение специфических ^М с помощью РТГА или в ИФА. У 37 обследованных больных (13,0%) выявлено

увеличение титра антител в 2 раза. Следует отметить, что в сыворотках 28 (9,8%) пациентов уже при первом обследовании обнаруживались высокие титры антигемагтлютининов (1: 128-1:1024) без дальнейшего их нарастания, что также могло считаться подтверждением диагноза корн. Обращал внимание тот факт, что у 2 взрослых больных типичной корью нам не удалось выявить в РТГА специфических антител ни в активной фазе, ни в периоде реконвалесценции, а еще у I больного титр антител в периоде реконвалесценции остался низким (1:4).

Таблица 3 Частота лабораторного подтверждения кори с помощью

различных методов

Серологический метод Число обследованных Частота подтверждения

абс. % +/-Ш Р

РГГА 285 214 75,1 2.6

РПГА 184 63 34,2 3,5 <0.001

РТПГ 29 17 58,6 9,1

ИФА (1*3) 46 42 91,3 4,2 <0.001

ИФА (IrM) 46 44 95,7 3,0 <0.001

ИФА (н/авид-IgG) 51 26 51,0 7,0 <0.002

Наиболее информативным оказался метод ИФА по выявлению специфических ^М-антител (95,6%) и ^О-антител (91,3%), при этом следует отметить, что сроки взятия крови у пациентов не оказывали столь заметного влияния на результаты исследования сывороток как это наблюдалось при исследовании этих же сывороток в РТГА.

Метод ИФА по выявлению низкоавидных к вирусу кори позволил нам подтвердить диагноз кори в 51,0% случаев, поэтому мы можем рекомендовать использование этого метода только в комплексе с другими методиками.

Реакция торможения прямого гемолиза (РТПГ) в диагностических целях практически не используется. Данное исследование позволило подтвердить диагноз кори в РТПГ у 58,6% больных. Поскольку в РТПГ выявляются антитела к гемолизину вируса кори, представляется целесообразным использование данного метода в тех случаях, когда в РГГА не удалось выявить диагностически значимого нарастания титра антигемагтлютининов, и факт обнаружения антигемолизинов может подтвердить коревую инфекцию.

Наиболее широко для диагностики кори в практике здравоохранения применяется РПГА. Используя данный метод мы смогли подтвердить диагноз кори лишь у 34,2% пациентов с типичной корью, наблюдавшихся в условиях стационара, причем у 59 (32,1%) больных не удалось выявить антител к вирусу кори даже в минимальных титрах ни в

активной фазе заболевания, ни в периоде реконвалесценции. Данное наблюдение позволяет считать нецелесообразным применение РПГА для лабораторного подтверждения кори в период ранней реконвалесценции (в пределах 14-18 дня от начала высыпания), поскольку в указанные сроки удается подтвердить только треть клинически выраженных случаев кори, что в большей степени касается госпитализированных больных, поскольку сроки пребывания больного в стационаре нередко ограничены. Однако метод РПГА может успешно применяться для ретроспективного подтверждения диагноза кори в том случае, если интервал между первым и вторым взятием крови составляет не менее месяца. Так, обследование 34 детей с корью в очагах инфекции, у которых сыворотки крови были взяты с интервалом в 30-40 дней, позволило выявить диагностическое 4-хкратное нарастание титров АГА у 32 (94,1%) больных. Исходя из полученных результатов мы можем рекомендовать при отсутствии прироста титра антител в парных сыворотках исследовать третью сыворотку крови, взятую спустя 30-40 дней от первой пробы.

Таким образом, наибольшей информативностью отличается метод ИФА, поскольку позволяет раздельно выявлять специфические 1§М и 1{>0 и может использоваться для ранней лабораторной диагностики кори. Высокую частоту подтверждения диагноза дает РТГА, однако возможность ее применения в широкой практике здравоохранения ограничена в связи со сложностью в приобретении свежих эритроцитов обезьян. Наиболее широко применяемый метод РПГА, имеющий низкую частоту подтверждения диагноза кори, остается до настоящего времени самым доступным методом для практических лабораторий. При невозможности исследовать сыворотку крови больного корью другими серологическими методами и при отсутствии четырехкратного прироста титра антител в парных сыворотках необходимо исследовать третью сыворотку крови.

Наши исследования показали, что отсутствие диагностического четырехкратного нарастания титров антител не должно служить формальным основанием для отмены диагноза в случае типичной кори. И в современных условиях основным методом диагностики кори должен быть клинический. Серологические методы могут успешно применяться для диагностики кори, но необходимо правильно трактовать результаты исследования. В случае отсутствия диагностического нарастания титров антител в РТГА можно рекомендовать выявление специфических ^М путем обработки сыворотки цистеином или меркаптоэта-нолом или используя иммуноферментную тест-систему. Обнаружение высоких титров антител в острый период болезни в сыворотках привитых больных легкой или атипичной формой кори без последующего их нарастания может служить подтверждением кори, поскольку

можно предположить вторичный тип антителобразования. Метод РПГА целесообразно применять только для ретроспективного подтверждения кори.

Для подтверждения диагноза краснухи мы применяли РГГА и ИФА для выявления общих и низкоавидных При использовании РТГА нам удалось подтвердить диагноз у всех обследованных 16 больных (100,0%). С помощью ИФА (1{Ю) подтверждение диагноза удалось получить у 39 (81,3%) из 48 обследованных. Выявить низкоавидные ^О с помощью ИФА удалось у 24 (72,7%) из 33 больных краснухой.

Таким образом, все использованные для подтверждения краснухи методы позволяли уточнить диагноз в большинстве случаев, однако диагностическая значимость РТГА при краснухе оказалась выше чем ИФА.

Результаты клинико-эпидемиологических наблюдений, проведенных в очагах коревой инфекции, а также материалы расшифровки вспышек краснухи и инфекционной эритемы, послужили основой для сопоставления эпидемиологических параметров, характеризующих особенности формирования очагов при этих трех инфекциях.

Установлено, что под влиянием специфической профилактики корь приобрела новые черты: хотя источником заражения по-прежнему остается только больной корью человек, распространение инфекции в коллективе наступает только при наличии выраженных катаральных явлений у первого заболевшего и длительного его пребывания в иммунном коллективе.

При краснухе и инфекционной эритеме отличительной чертой является то, что источник инфекции, как правило, остается невыясненным, поскольку у большинства больных заболевание протекает легко и часть из них не обращается за медицинской помощью.

Второй отличительной чертой сравниваемых трех инфекций является поражаемый контингент населения. Если на современном этапе очаги коревой инфекции возникают преимущественно среди старших школьников и учащихся средних и высших учебных заведений, то при краснухе и инфекционной эритеме заболеваемость превалирует среди детей дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения.

Определенные различия выявляются также в длительности и массивности изучаемых очагов инфекции. Так, заболеваемость в очагах современной корн, возникающих в школьных коллективах чаще всего имеет спорадический характер. Единичные случаи заболевания регистрируются в разных классах школы, где имеются восприимчивые к кори дети.

Заболеваемость в 9чагах° краснухи и инфекционной эритемы, как правило, носит вспышечный характер. Причем если в очагах краснухи наибольшее число случаев заболевания регистрируется * в начале'

вспышки, то при инфекционной эритеме - в конце эпидемии.

• » « .

Наибольшая продолжительность эпидемической вспышки отмечается при краснушной инфекции - 3-3,5 месяца против 1,5-2 месяцев при кори и инфекционной эритеме.

Таким образом, выявлены определенные особенности формирования очагов современной кори, краснухи и инфекционной эритемы, которые в комплексе с клинической симптоматикой могут служить, дополнительным дифференциально-диагностическим критерием этих инфекций.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях у всех непривитых, большинства привитых ЖКВ детей, а также у взрослых корь имеет типичные клинические проявления. Атипичные формы регистрируются у 7,6% детей, получавших ранее вакцину. На тяжесть кори и формирование атипичных форм в первую очередь оказывает влияние вакцинация ЖКВ. Сопутствующие хронические соматические заболевания способствуют более тяжелому течению болезни, почти в 2 раза уменьшая число легких форм.

2. В условиях многолетней специфической профилактики корь у взрослых имеет большую маннфестность, и заболевание протекает тяжелее, чем у детей. Удельный вес больных с тяжелой формой составил 3,9% против 0,7% у детей; значительно реже регистрируется легкая форма (13,1% против 34,8% у детей). Среди взрослых больных не диагностируются атипичные формы инфекции.

3. В 1980-90г.г. по сравнению с 1970-ми г.г. наблюдается дальнейшее облегчение тяжести кори у детей за счет уменьшения числа больных со среднетяжелой формой (с 77,6% до 58,9%) и увеличения доли легких форм болезни (с 15^4% до 34,8%), а у взрослых отмечена тенденция к росту тяжелых форм кори.

4. Осложненное течение кори отмечается у 25,5% госпитализированных детей и 19,5% взрослых. Развитию осложнений у детей способствуют ранний возраст ребенка, тяжесть кори и сопутствующие соматические заболевания, а у взрослых - наличие хронической патологии и неблагоприятные социально-бытовые условия. В последние годы как у детей, так и у взрослых больных корью уменьшилось число осложнений со стороны бронхолегочной системы.

5. При дифференциальной диагносгик4Елегкой формы кори, краснухи и инфекционной эритемы следует руководствоваться длительностью катарального периода, выраженностью температурной реакции и катарального синдрома, а также характером и динамикой сыпи. Наиболее значимым для проведения дифференциальной диагностики является 3-й день от момента появления сыпи.

6. Интенсивность синтеза специфических антител при корн у детей — и-взрослых -зависит от тяжести боле-пи 1. В отличие от кори "у большинства больных краснухой в острый период специфические антитела не выявляются или обнаруживаются в низких концентрациях; к периоду реконвалесценцнп титры антител резко подрастают, достигая высоких величин.

7. Для подтверждения диагноза корн целесообразно использовать метод ИФЛ (1§М и 1 т) и РТГЛ. однако применение РГГЛ требует строгого соблюдения сроков взятия сывороток крови. Использование РИГА показано только для ретроспективного подтверждения спорных случаев. Для лабораторной диагностики краснухи можно применять как РТГА,так и ИФЛ.

8. В современных условиях очаги коревой инфекции чаще всего возникают среди старших школьников и учащихся средних и высших учебных заведений, и заболеваемость в очагах носит спорадический характер. При краснухе и инфекционной эритеме заболеваемость превалирует среди детей дошкольного возраста и имеет характер эпидемических вспышек. Распространение коревой инфекции в иммунном коллективе наступает только при наличии выраженных катаральных явлений у первого заболевшего и длительного его пребывания в очаге.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ причин активизации эпидемического процесса кори в условиях многолетней специфической профилактики/ Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Леви С.И. и др.// Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных инфекций: Сб.науч.тр. МНИИЭМ.-М., 1990.-С. 103-110.

2. К вопросу об эффективности ревакцинации ЖКВ детей в возрасте 6-7 лет, как массового мероприятия/ Игнатьева Г'.В., Садыкова Д.К., Москалева Т.П. и др.// Сблр. VI Всероссийского съезда эпидемиологов и микробиологов.-М.,1991.-С.177-178.

3. Москалева Т.Н. Клинико-иммунологнческая характеристика кори у взрослых// Мед.реф.журн.-1991 ,-РЛИ .-№ 4-6,публ. 1417.

4. К вопросу о причинах формирования очагов коревой инфекции в иммунных коллективах/ Садыкова Д.К.., Москалева Т.Н., Игнатьева Г.В. и др.// Сб.тездокл.научлсонф."Актуальные проблемы диагностики и профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи".-М.,1992.-С.23.

5. Тактика борьбы с коревой инфекцией / Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К., Москалева Т.Н.// Здравоохранение России.-1992.-№ 8.-С .52-56.

6. Вспышка инфекционной эритемы в гЛобня Московской области/ Москалева Т.Н., Игнатьева Г.В., Петрова М.С. и др.// Педиатрия.-1993.-№ 3.-С.87-89.

7.0 дифференциальной диагностике легких форм кори и краснухи /Москалева Т.Н., Садыкова Д.К., Герасимова А.Г., Петрова М.С.// Сб. научлр. "Актуальные проблемы инфекционной патологии".-Ст-Пб., 1993.-Ч.1.-С.147.

8. Состояние противокоревого иммунитета у беременных женщин и новорожденных детей/ Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К.., Москалева Т.Н. и др.// Сб. науч.тр. "Актуальные проблемы инфекционной патологаи".-Ст-Пб., 1993.-Ч.1.-С.112.

9. Москалева Т.Н., Петрова М.С., Кантор Г.С. Клиническая характеристика кори у взрослых // Сб.научлр."Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и кишечных инфекций".-М., 1996.-Т. 1 .-С .48-53.

10. К вопросу об эпидемиологической роли больных корью старшего возраста/ Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К., Москалева Т.Н. и др.// Сб.науч.тр."Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и кишечных инфекций".-М., 1996.-Т. 1 .-С .35-37.

11. Эпидемиологическая эффективность ревакцинации детей 6-7 лет/ Носивец Г.В., Доронина Э.М., Дубовицкая ЕЛ. и дрУ/ Сб.научлр."Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и кишечных инфекций".-М.,1996.-Т.1 .-С.43-48.

Подо, к печати 12.11.96 Объем 1,25 п.л. Формат 60x841/16 Заказ 160 Тираж 100 ВНИРО. 107140, Москва, В.Красносельская, 17