Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-гормональные и иммунологические особенности ревматизма у женщин репродуктивного возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС-ЗС? ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА 7Р7Д0Е0Г0 КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

глншшлост ннстптгг

Ка правах рукописи

РУДНЕВА Марина Анатольевна

К-^ЖО-ГОРШНАЛЬКЫЕ И ШЛМУКОЛЗПГСЕСЖЕ ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТИЗМА У ЕЕНЕ1Н РЕТРОД-КТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учено:: степени кандидата медицинскпд наук

Волгоград - 1992

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии J2 2 с профессиональных болезней Башкирского государственного медпг го института им.ХУ-летия ВЛКСМ (г.Уфа^

Научный руко водит е ль: доктор медицинских наук, профессор ДАВЛЕТШИН P.A.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ХАЪйДЬЯНОВ J.Р.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВА A.B. доктор медицински наук, профессор ЛАЕЫДОВ A.A.

Ведущая организация - Российский государственный медиш университет.

Защита диссертации состоится " 3 " июня 1992 г. в IG ч; на заседании специализированного совета K.QS4.54.01 Волгогр; ордена трудового красного знамени медицинского института по 4CQ0S6, Волгоград, пл.Павгпих борцов, д.1.

С диссертацией монно ознакомиться в библиотеке Волгогр; медицинского института.

Автореферат разослан "Зо" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Ю.К.Филимонова

I АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ. Социальная значимэсть ревматизма и рев-;-ти^Л>(атических пороков сердца обусловлена их ведущим местом,в структуре заболеваемости и инвалидизации лиц молодого трудоспособного возрас-' • та (Беневоленская Л.И. и соавг., 1988; Насонова В.А., Астапенко M.I 1989; Доклад исследовательской группы ВОЗ, 1989%

Современная патогенетическая концепция ревматизма (Pi сводится к обсуждению аномальной иммунной реакции человека на стрептококковый антиген, возможно, генетически детерминированной (Анохин В.Н., 1987; Насонова В.А., 1991; SioUezrnan, 1980; Pope, 1990% Данные о неравномерности распределения Р среди му.тлпн и яеншин, половые различия в течении заболевания свидетельствует об участии ненроэн-докрпкной системы в патогенезе Р (Беневоленская Л.И. и соавт., ISct Белов Б.С., Гусева Н.Г., 1991% Выявлены различные нарушения со ст^ роны келез внутренней секреции при Р (Зборовский А.Б., 1981; Колесников А.Ф., 1986; Карапетян Г.И.1 1990% Однако, многие эндокринологические аспекты его остаются неясными.

Далека от разрешения и проблема взаимоотношения Р и беременкс ти, а такяе вопрос прогнозирования течения ревматического процесса у беременных (Елисеев О.М., 1983; Шехтман М.М., 1987% Патогенетические механизмы елияния беременности и родов на течение Р до кокг не установлены. Недостаточно изучены взаимодействия обусловленных Р и индуцироьанных гестацией измененний иммунной, эндокринной и д* гих систем (Гулянский I.H., 1978; Шабалов H.H.; 1988; Siltes. , ISS Staniaozth, 1S88). Неясной представляется роль половых горюнов, иммунорегуляторных белков в патогенезе Р вообще и при наличии гес-талии, в частности.

Иммуногормональные сдвиги во время беременности, преобладали1 tсубклиническлх вариантов течения.Р, общность ряда симптомов Риф зиологического состояния при .гестации затрудняет диагностику акти ности- ревматического процесса и оценку эффективности проводимой т

рапгл (Ванина Л.В., 1977; Шехтман М.М., 1987;Мае 7оиС , 1988}. Используемые традиционные лабораторные критерии несовершенны и а дает четкого представления об активности ("Петрова E.H., 1983; Бо ваяТ.В., 1985; Qupta, 1986 Это обуславливает необходимость д льнейшего поиска и разработки маркеров активности Р.

Данные о роли бета-2-микроглобулина в аутоиммунных дисфунки при целом ряде ревматических заболеваний, о связи этого белка с комплексом гистосовместимости, его способности вызывать аггрегаг стрептококков группы А указывает на возможное участие бета-2-мш глобулина в иммунологических нарушениях при Р (Кроткова И.Ф., Ii ReiriUatd Vincent , 1980; BjözcJi , 1981; WendiCiny , 1989}.

С этих позиций представляется актуальным изучение измене ни: имыукогормонального профиля у- больных Р женщин репродуктивного ■ раста вне и в период беременности, апробировании бета-2-микрогл булана в качестве маркера активности Р. "

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в совершенствовании диагностики тонкости ревматического процесса и объективизации оценки эффект ности проводимой противоревматической терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение показателей иммуногормонального статуса у бол! Р в "фазе ремиссий "и активности, Ене и в период беременности.

2. Изучение этих показателей у здоровых генщин репродукти: кого возраста вне и в период беременности.

3. Изучение взаимосвязи показателей гуморального иммуните1 с особенностями гормонального статуса.

4. Оценка эффективности использования общепринятых лабора них критериев активности Р и бета-2-микроглэбулина у больных в период беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что для диагнос активности Р впервые применен радиоиммунологический метод опре

' ления содержания в сыворотке крови бета-2-микроглобулина. Впервые выявлена зависимость содержания бета-2-микроглобулина у больных Р от активности пропесса, изучена его взаимосвязь с иммуногормональ-ным статусом у женщин репродуктивного возраста, больных Р. Продемонстрирована высокая информативность определения бета-2-микроглэ-булина в качестве маркера активности Р.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ состоит в улучшении лабораторной диагностики активности ревматического процесса. Определение содержания бета-2-микрогло булина в сыворотке кпоеи радиоиммунологическим методом. позволяет гоеысить точность диагностики активности Р, а также улучшить контроль за эффективностью проводимой противоревматичес-■кой терапией. По данному предложению получено положительное решение по заявке й 4851663/14 "Способ диагностики активности ревматизма". .

Может иметь практическое значение и динамическое исследование у больных Р во время беременности и в послеродовый период содержания половых гормонов, иммунорегулягорных, белков, неспепифическпх иммуноглобулинов. Выявление нарушений в иммуногормоналъаом статусе позволяет прогнозировать течение ревматического процесса и развитие гемодинамических нарушений.

ШЕДРЕНИЕ.. Результаты настоящего исследования внедрены в практику ревматологического отделения РКБ г.Уфы, отделения патологии беременных ГКБ й 6 г.Уфы, терапевтических отделений ГКБ М8 г.Уфы.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Принято положительное решение.по заявке на изобретение И 4851663/14 от 28.08.91г. "Способ диагностики активности ревматизма" .

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 4 .октября 1991 г. на межкафедральном совещании Банкирского медицинского института. Материалы ■ работы доложены на научных конференциях БГМИ Смай, 1990, 1991ггл.

17 областной научно-практической конференции ( Свердловск,май 15 ГОЛШЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩТУ.

1. О возможности диагностики «активности ревматического npoi са и оценки эффектишости проводимой противоревматической тераш путем использования радиоиммунологического метода определения в сыворотке крош содержания бета-2-микроглобулина в качестве Mapi ра активности Р и показателя эффективности лечения при Р.

2. О возможности прогнозирования течения ревматического пр< сса и развития гемодпнамических нарушений у больных Р во время i ременности а в послеродовом-периоде путем динамического исследо: ния радиоиммунологическим методом содержания в сыворотке крош : ловых горюнов, имыунорегуляторных белков, неспецифических имму глобулинов. *

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, глав, еыбодов, практических рекомендаций, приложения и библиогр фического указателя, включающего 261 источник (124 - отечествен ' и 137 - иностранных'). Текст диссертации изложен на 149 страница ыапинописи, включая 18 таблиц и 10 рисунков.

МАТЕРИАЛ!' И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Работа выполнена на 133 больных ревматизмом женщин репроду тпеного Еозраста. Отбирались больные с верифицированным диагноз ревматического порока сердца.

103 больные обследованы в период беременности. Из них 52 н лддались в 1 полоЕине беременности, 69 - во П, 49 - в послеродо периоде. У 34 <"33,15^ больной диагностирован Р в активной фазе, 69 (66,9^ - в неактивной фазе. Признаки недостаточности кровос ращения определялись у 66 (6А,1%*\. '

У 97% больных Р в период беременности активность ревматиче кого процесса протекала с минимальными кллнико-лабораторными щ знаками. У 32,63 больных, обследованных в послеродовом периоде,

мечалось усиление клинических проявлений активности Р, что сопровождалось более выраженными изменениями лабораторных показателей активности Р.

30 больных Р обследовано вне беременности. 7 90« больных диагностирована минимальная степень активности и преобладали затяжные варианты течения Р (56,Из них 19 больных обследовано в латеи-новую фазу и 24 в фолликулярную фазу меструального цикла.

Контрольную-группу составили 35 здоровых женщин репродуктивного возраста, из них 24 в период беременности.

Забор крови проводили в 1 и П половины беременности и через 1-2 месяца после родов. У больных вне беременности кровь для исследования брали на 12-14-й и 24-26-й дни менструального спкла.

Исследование эстрациола, прогестерона, тестостерона, плацентарного лактогена, альфа-фетопротеина, бета-2-микроглобулпка в сыворотке крови проводили радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов согласно инструкции. Со дергание ишуноглобу ликов "А" , "!.!", "С" определяли методом РИД., по Манчини.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕШЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Содержание половых гормонов у женщин репродуктивного возраста, больных ревматизмом

При динамическом исследовании содержания полоеых горшков у больных Р в период беременности мы наблюдали достоверное повышение уровня эстрадиола и снижение уровня прогестерона СП1 по сравнению с контрольной группой (табл.1).

Выявлена зависимость содержания.половых гормонов от активности ревматичеокого процесса. У больных с активной фазой Р уровень Э был достоверно выше (р ¿О.О!), а уровень П ниже (р <0,С5) по сравнению с больными Р в неактивной фазе.

Уровень тестостерона (Т) у больных Р в период беременности достоверно не отличался от такового в контроле (р<0,1).

Таблица 1

* Содержание половых гормонов Снмоль/лл у больных Р в период беременности в зависимости от активности процесса (Ь^ггО

Группы больных

п

!

Э

Т

э/г

Обследованные в 1 половине беременности

1. Больные Р в активной фазе (п=211

2. Больные Р в неактивной фазе

(пвЭЗЛ

3. Здошвые (п=13ч

■248,3±12,4 р1-2 <0,05 р1-3 <0,01

332,5£19,5

Р2-5 4О'1

368,0+21,6

129,8±9,9 <0,05 '■<0,01

98,3^7,9 <0,05

28,0+2,9

1,8±0,12 <0,25 '<0,5

1,3±0,30 '<0,1

2,0+0,24

72,1±6,2 <0,5 <0,001.

75,6±4,8 <0,001

11,7±1,0

ОбследоЕанЕые во П половине беременности

1. -Больные Р в активной тазе Сп=28ч'

2. Больные Р в . неактивной фазе . (п=411

3. ЗдотзоЕые

01=11 >

365,4±16,1 Р1-2 <0,05

р1-3 <0»002 456,6±.24,6 Р2_з <0,05 726,3±35,9

210,5^17,6 2,3^0,20

<0,01 <0,001

131,7+9,4 <0,05

71,6+8,1

' <0,1 . <0,5

1,8+0,18 <0,1

91,5+5,7 <0,05 <0,001

73,2+5,4 <0,05

2,4+0,28 35,8+2,6

Обследованные после родов

1. Больные Р в активно:": фазе (^=281

2. Больные Р в неактивной фазе'

(п=211

3. Здоровые (п=1СП

7,7±0,50 р'^2 <0,25 р1-3 <0,'5

5,7±1,22 р2_3 <0,25 8,0±0,83

0,4±0,04 0,7±0,04

<0,05 <0,5 <0,05

0,8±0,08

<0,5

0,8±0,09

0,5^,11 <0,05 <0,25 <0,01

0,6+0,02 1,3+0,36

<0,5 <0,25

0,5±0,08 1,6±0,40

*

Для оценки баланса андрогенов и эстрогенов у больных Р мы определят отношение Э к Т. 7 беременных, страдающих Р, среднее значение этого показателя было выше, чем у здоровых Ср0,001, табл.1"). У больных с эктиеной фазой Р в 1 половину беременности этот показатель превышал контрольный в 6,2 раза, во П - в 2,6 раза, а у больных с неактивной фазой соответственно: в 6,5 и 2 раза.

В послеродовом периоде у больных с активным процессом выявлено снижение уровня Э по сравнению с больными Р в неактивной фазе и здоровыми Ср^0,05^. Среднее значение Э/Г отношения также было ниже у больных с активной фазой, чем эти показатели у больных с неактивной фазой и у здоровых (р <0,05, табл.1"). Уровни П и Т не отличались от контрольных Ср^О.б").

Для оценки влияния наличия признаков недостаточности кровообращения на содержание половых гормонов среди беременных с неактивной фазой Р, о бел=до ванных во П половине беременности, мы выделили группу больных Сп=18> с наличием признаков НК и грушу (п^З^ без признаков НК. Выявлена зависимость содержания половых гормонов у больных Р от наличия признаков НК. У больных с НК уровень Э (158,5^11,6 нмольД'П был достоверно выше, а уровень П ниже С399,7±19,7 нмоль/лч, чем у больных без признаков НК СсоотЕетстве-нно: 104,8^4,1 и 513,4+18,2 нмоль/л, р^0,05,>. Уровень Т не зависел от наличия гемодинамических нарушений <^¿0,25").

Следует полагать, что активный ревматический процесс и нарушения гемодинамики вызывает ухудшение материнско-плацентарного кровотока и способствуют развитию гипоксии, которая приводит к нарушению процессов стероидогенеза в различных ЗЕеньях фето-плацентар-ной системы. Результатом чего является факт гормонального дисбаланса у больных Р в период беременности.

Таким образом, у больных Р в период беременности наблюдается изменение гормонального профиля: повышение содержания Э, снижение

содержания П, - изменение соотношения Э и Т. по сравнению со здоровыми беременными. Степень выраженности-этих нарушений зашсит от активности процесса и наличия признаков НК. В послеродовый период наблюдается снижение содержания Э в зависимости от активности Р.

Анализ содержания половых гормонов у больных Р вне беременности показал отсутствие статистически достоверных различий в содержании половых гормонов в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению со здоровыми небеременными женщинами Ср< 0,5). В то время как в лвтеиновую фазу цикла у больных Р уровень Э (1,4±р,07 нмоль/л) был достоверно выше,, а уровень П (10,2+0,52 нмоль/л) ниже по сравнению с контролем ("соответственно: 0,6+0,07 и 17,0+0,86 нмоль/л, р <0,05"). Уровень Т у больных Р изменялся незначительно <р <0,5). Гиперэстрогения в люгеиновую фазу цикла приводила к из- -менению Э/1 отношения, среднее значение его в 2,13 раза превышало контрольный показатель.

Результаты тестов функциональной диагностики свидетельствовали об относительной или абсолютной гиперэстрогении у 21 больной из 30 (среднее значение кариопикнотического индекса составило 63,4± 6,2%^, что в целом отражает закономерности, выявленные при исследовании половых гормонов у больных данной группы.

Наличие дпсстероидогенеза, характеризующегося гиперэстрогени-ей и гипопрогестеронемией в лютеиновую фазу менструального цикла у больных Р, по-видимому, обусловлено дезинтеграцией нейроэндокринной системы, возможно, генетически детерминированной (Шрейбер В., 1987; Икап , 1989)

Содержание альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена у женщин репродуктивного возраста, больных ревматизмом

При динамическом исследовании содержания иммунорегулягорных • белков у больных Р в период беременнчсти мы наблвдали достоверное повышение уровня альфа-нфетопротеина (А$И) и снижение уровня плацен

Таблица 2

Содержание альфа-фетопротеина и плапентарного лактогена у больных Р.в период беременности в зависимости от активности процесса (М+т">

Группы больных ! АШ ! ШГ

! Снг/мл4» ! Снюль/л)

Обследованные в 1 половине беременности

1. Больные Р в активной фазе (п=21"> 130,2+6,8 р1-2 <0,01 119,2±3,6 <0,1

р1-3 <0,С01 <0,01

2. Больные Р в неактивной фазе (п=31) 85,844,1 ?2_з <0,05 130,0+4,7 <••0,05

3. ЗдопоЕке. 53,9+6,5 161 ~u.fi ч

Обследованные'во П половине беременности

1, Больные ? в активной фазе Сп=28") 188,0+10,0 -р±_2 * 0.С5 р^ 0,01 230,3+4,8 < 0,5 <0,01

2. Больные Р в неактивной фазе (п=411 125,2+8,6 Р2_3 с0,05 233,5+7,5 '0,05

3. Здоровые (п=13Л с 88,4±5,4 306,3+17,8

Обследованные после родов

1. Больные Р в активной (п=28~> 2,6+0,23 Р1-2 <■ 0,05 р^ <0,01 0

2. Больные Р в неактишой фазе <п=21Л 5,7±0,38 р2_3^0,5 0

3. Здоровые (я=10-> . 6,8+0,46 0

1ö

тарного лактогена (ПЛ1 по сравнению с контрольной группой (табл.2 Выявлена зависимость содержания АФП от активности ревматичес кого процесса. У больных с акгишой фазой Р уровень АФП был достоверно выше, чем у больных с неактишой фазой гр< 0,05%

В послеродовом периоде уровень А® у больных с активной фазо был ниже, чем у больных с неактивной фазой (р <0,051 и у здоровых (р <0,03л и соответствовал урогню АФП у небеременных женщин с активным процессом (2,85±0,20 нг/мл>.

Поскольку А® продуцируется печенью плода и является эндогеЕ ным антагонистом эстрогенов ("Абелев Г .И., 19891, то повышенная пг дукция АФП является, по-видимому, иммунологической реакцией ыезеЕ химы печени на избыточное содержание эстрогенов и, в частности, с выявленное нами у больных Р. Это подтверждает и наличие корреляш онксй сеязи между содержанием 3 и АФП у больных Р в период береме ности (г =+0,65+0,006, р< 0,011.

Содержание ПЛ у больных Р не зависело от актишости процессг уровни ПЛ у больных с активной и неактишой фазаш были статистически не различимыми <р<0,5, табл.2%

У больных Р в период беременности мы наблвдали зависимость содержания АФП и ПЛ от наличия признаков НК. Наиболее высокие урс ни АФП <"158,5+10,2 нг/мл) и наиболее низкие уровни П (216,2+8,7 н?.оль/л1 выявлены у больных с признаками НК и достоверно отллчалз от таковых Указателей у больных без НК (соответственно: 91,9+4,: нг/мл и 251,1*7,1 нмоль/л,.р< 0,05%

Очевидно, что НК способствует разштию недостаточности плацентарного кровообращения, что отражается в изменении содержания АФП и ПЛ СБаграмян Э.Р., 1988; Ептушко С.А., 19881.

Биологическое действие ПЛ скоординировано с эффектом П iМинна А.И., 1935% Об этом свидетельствует и выявленная корреляционная связь между П и Ш ( Г =4-0,48*0,007, ,р< 0,051 и объясняется и;

синхронной секрецией.

Таким образом, у больных Р в период беременности наблюдается повышение уровня А<21 и снижение -уровня ПЛ по- сравнению со здоровыми беременными. Содержание А® зависит от актишости ревматического процесса и наличия признаков НК. Содержание ПЛ изменятся в зависимости от развития НК. Б послеродовом периоде наблюдается снижение уровня А® в зависимости от активности Р.

7 больных Р женщин вне беременности исследовали содержание только А<Н1, так как ПЛ - специфический гормон, синтезируемый только во время беременности. У небеременных женщин, больных Р, уровень АФП (2,85±0,2 нгДип был ниже, чем в.контроле ("6,05+0,4 нг/мл, р <0,01^ и не зависел от фазы менструального цикла" Ср <0,5").

Снижение содержания АФП у больных Р ше беременности, по-впди-мому, происходит за счет подавления синтеза этого белка в печени и отражает функциональную активность гепатоцитов, вовлеченных в активный ревматический процесс СТатариков Ю.С., 1988"). Нарушение функши печени может обуславливать и вторичный характер гиперэст-рогенви, выявленную в данной группе больных.

Содержание неспецпфических иммуноглобулинов у женщин репродуктивного возраста, больных ревматизмом.

При сравнительном анализе показателей гуморального иммунитета у больных Р в период беременности выявлена зависимость содержания иммуноглобулина СИГ")"б " от активности процесса Стабд.З). 7 боль. ных с активной фазой Р отмечалась достоверное повышение уровня ИГ"£" по сравнению с больными с неактивной фазой Р и контролем (р^0,05">. 'Однако, у беременных женщин,страдающих Р, наблюдалась тенденция к снижению уровня ИГ"£" с развитием гестации по сравнению с небеременными больными (р<0,1"), что, очевидно, является следствием трансплацентарного перехода их к плоду (Еабалов Н.Н., 1989; ЬатЬаНе, 1988^.

Таблица 3

Содержание неспешфических иммуноглобулинов (мг/мл> у больных Р в период беременности в зависимости от активности .процесса (^¿.т^

Группы больных ! "А" ! "М" 1 „ е„

Обследованные в 1 половине беременности •

1. Больные Р в активной Фазе (п=2ГГ 2,1±0,18 р^ <0,1 Р^ <0,1 1,9±0,19 '0,1 <0,1 - 13,410,28 . <0,05 <0,05

2. Больные Р в неактивной тазе (л=31> * 1,7±0,12 р2_3 <0,5 1,1+0,11 <0,5 10,510,32 <0,25

3. ЗдотюЕые (п=13~> 1,8+0,14 1,2±0,16 9,210,43

Обследованные во П половине бетземенносги

1, Больные Р в активной фазе Гп=28-> 2,2±.0,17 р1-2 ' 0,25 ?1_3 с 0.5 2,1±р,16 <0,1 <0,1 13,9+0,48 <0,05 <0,01

2. Больные Р в неактивной сЬазе Сп=41-> "... 1,9+0,13 р2_3 <0,5 1,410,18 <0,5 10,110,37 <0,1

3. Здотгавые (п=ГП 1,7^0,20 1,3+0,21 8,210,40

Обследованные после родов '

1. Больные Р в активной фазе (п=28-> 2,210,25 р1-2" 0 ,5 р1-3 <0,25 1,7510,14' <0,25 <0,1 16,310,52 <0,05 <0,01

2. Больные Р в неактивной Фазе (п=21) ' 2^0,32 Р2_3<0,5 1,2+0,13 <0,5 13.li0.65 <0,25

3. Здоровые .. . " 1»9±0,22 . 1,310,23 - 10,510,56

В послеродовом периоде у больных с активной фазой Р уровень ИГ'С" был выше_, чем у больных с неактивной фазой Ср^О.Об^ и приближался к показателям у небеременных больных (1Б,2±.0,6 мг/мл, р<0,5^.

Содержание ИГ'£" также зависело. от наличия признаков НК. Уро- ' Еень ИГ"(12,2+0,58 мг/мл-) У больных с НК был достоверно выше,' чем у больных без признаков НК (8,0+0,27 мг/мл, р ¿0,05"\.

Различия в содержании ИГ "А", "М" у больных Р в период беременности мало зависели активности процесса и наличия признаков НК и были статистически не значимыми.

Повышение содержания ИГ"С", очевидно, является результатом

образования и накопления противострептококкоЕых анатител, входящих

%

в состав этих ИГ, и синтеза аутоантител к плацентарной ткани (Гор-диенко И.Ю., 1582; ТаиСк , 1986^. С другой стороны, нарушение функции печени ЕследстЕИИ развития гипоксии монет способствовать ослаблению катаболизма ИГ (Земляная И.А., 1982^ и приводить к повышению уроеня ИГ"С" при разштии НК.

Таким образом, у больных Р в период беременности наблюдается

изменение содержания ИГ"СЛ в зэеисимости от активности процесса и

наличия признаков НК. В послеродовом периоде отмечается повышение .

.содержания ИГ" б" до уровня, выявляемого у небеременных больных.

в

У больных Р вне беременности уроЕень ИГ"£" (16,2±0,2 мг/мл> был достоверно выше, чем в контроле (10,2±0,68 мг/мл, рг0,05> и не зависел от фазы менструального цикла. Уровни ИГ"А", "ЬГ у больных данной группы не отличались от таковых у здоровых (р

Содержание бета-2-микроглобулина у женщин репродуктивного возраста, больных ревматизмом. • •

Повышение содержания бета-2-микроглобулина (БТ.П?> в сыворотке крови ассоциировано с рядом заболеваний (Кроткова И.5., 1987\Reait-

, VLnce.nt , 1980. В связи с этим из исследования исключались больные, страдающие почечной патологией, в том числе и нефропатией

беременных, другими ревматическими заболеваниями и т.д.

Согласно результатам нашего исследования содержание БМГ не зависело от наличия гестации. В контроле уровни БМГ у небеременных (0,5+0,15 мкг/tm и беременных хензцин (0,62±0,24 мкгДыпбыли статистически не различимыми (р <0,5% Индивидуальные колебания варьировали от 0,3 до 2,45 мкг/мл. Концентрация БМГ более 2,5 мкг/мл рассматривалась нами как повышенная (Клименко B.C. и др., 19841.

Проведенный анализ не выявил достоверных различий в содержании БМГ у больных Р при наличии или отсутствии беременности (р^0,5%

Выявлена зависимость содержания БМГ от активности ревматического процесса (табл.4% Уровень'БМГ у больных с активной фазой Р (3,9±0,32 мкг/мл"» был выше, чем у больных с неактивной фазой (0,91± 0,22 мкг/мл, р< 0,0011 и в контроле (0,67+0,21 мкг/мл, р< 0,0011 и ! соот вет ст во вал уровни этого белка, выявленного у небеременных женщин с актишым процессом (3,7^0,26 мкг/мл, р ¿0,51.

Частота ЕыяЕлекия повышенных концентраций БМГ у больных с активным процессом вне и в период беременности (соответственно: 93,3$ и 91,2*1 была достоверно выше, чем у больных с неактивной фазой Р (3,С/о1 и у здоровых (2,9(х|=10,53 и х|=11,54, р <0,0011.

Наличие корреляционной связи между содержанием RÎT и ИГ"С" ( г =4-0,62+0,008, р <0,05N у больных с активным процессом также свидетельствует об участии БМГ в иммунологических нарушениях при Р.

Сравнительный анализ не выявил достоверных различий в содержании Б?,Я? в зависимости от наличия признаков НК (р < 0,5%

При оценке диагностической информативности биохимических и иммунологических показателей активности Р у больных в период беременности наибольшая частота выявления повышенных значений, свидетельствующих об активном процессе, наблюдалась у RIT (91,2%) и была достоверно выше, чем у С0Э. (73,5^% серомукоида (64,7$% Положительных концентраций "С-реактивного протеина (55,титра антистрептоли-

Таблица 4

Содержание бета-2-микроглобулина (мкгДип у больных Р в период беременности в зависимости от активности процесса *

Группы больных ! п ! БМГ ! Р

Обследованные в 1 половине беременности

1. Больные Р в актишой 21 3,4+0,25 р^с 0,01 р^ <0,001

фазе

2. Больные Р в неактивной фазе 31 1,010,18 р2_3 <0,25

3. Здоровые 13 0,710,15

Обследованные во П половине беременности

1. Больные Р в активной фазе 28 4,0+0,30 р^ ^0,002 р^ <0,001

2. Больные Р в неактишой фазе 41 0,8±р,25 р2_3 <0,1

3. ЗдороЕые 11 0,610,20

Обследованные после родов

1. Больные Р в активной фазе 2. Больные Р в неактивной фазе 28 21 4,3+0,36 1,010,24 р^ <0,С01 р1-3 <0,001

3. ЗдороЕые 10 0,710,17

зина-0 (43,2^, лейкоцитоза (35,3$"). При этом у беременных с неактивной фазой ? повышенные концентрации БМГ наблюдались в 3,СЙ случаях, а СОЭ - в 42,5$, серомукоида - в 17,23, положительные концентрации "С-реактивно^о протеина - в 2,2%, лейкоцитоз - в 24,6^3. Эти различия указывают на значительную вариабельность традиционных лабораторных показателей и высокую чувствительность БМГ в диагностике активного процесса у больных Р в период, беременности.

Таким образом, содержание БМГ зависит от активности Р и не еисит от наличия гестации. Бысокгя диагностическая информативное БМГ позволяет'использовать, его в качестве маркера активности Р у больных в период беременности.

Нами проведена оценка влияния противоревматической терапии содержание БМГ у больных Р. Для сравнения были взяты две группы больных: 1 - (п=27"> в составе этиопатогенетической терапии полу* . ла нестероидные противовоспалительные препараты (ЫШП>, 2 - (п=< не получавшая НПЕП из-за наличия аллергических осложнений, непе^ носимости, противопоказаний вследствии беременности и лактации. Обе группы были сопоставимы по всем остальным признакам.

■ Клиническую эффективность лечения больных Р оценивали по да мике осноеных клинических признаков и лабораторных показателей г тпености процесса. Эффект считался "хорошим" при исчезновении е( клинико-лабораторных признаков активности Р. "Удовлетворительны] при уменьшении активности процесса и положительной динамике клш ко-лабораторных показателей активности. "Без перемен" - при отс; теии определенных клинико-лабораторных сдвигов.

Положительный клинический эффект был получен у 92,6« больн: 1 группы и у ЬЬ% 2-й, цричем "хороший" наблюдался у 66,6$ 1 гру | . и у 4% больных 2-й.

j Установлена более высокая эффективность лечения у больных

группы, получавших НПШ, по сравнению с больными 2 группы, не п лучавших НПШ (Х2=4,1, р< 0,05л. При этом у больных 1 группы еы лено достоверное снижение уровня БМГ с 3",8±0,24 мкг/мл до 2,6+0 мкг/мл (р< 0,05л, в то время как во 2 группе уровень БМГ изменя незначительно: с 3,6±0,20 до 3,25±0,76'мкг/мл (р < ОДЛ. У больн 1 группы снижение концентрации БМГ отмечалось в 88,95? случаев, ниже 2,5 мкг/мл - в 51,8$, а у больных 2 группы аналогичные изм ния наблюдались только соответственно в 485? и 4% (Х?=5,02, р ¿0

о

Х!=7,2, р-^0',01"). Выявлена отрицательная корреляция между суммой "хороших" и "удовлетворительных" эффектов лечения и понижением уровня ЕЛ? после проведения этиопатогенетпческой тераппц (г =-0,72 +0,006, р-с0,5^.

Снижение уровня ЕЯ1 у (Зольных Р в процессе лечения ш связываем с иммунодепрессивным действием НПШ на активность лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток, ответсвенных за синтез ЕМГ, что в свою очередь ведет к снижению содержания этого белка в крови (Трусов В.В., Баженов А.Н., 1989; ^чг 'т, Мгот, 1984"). - .

Таким образом, у больных Р, получавших в составе противоревматической терапии НИШ, наблюдались наибольший клинический эффект и снижение уровня БМГ по сравнению с больными, не получавшими НПШ

Снижение активности ревматического процесса сопровождалось сниже-

»

нием содержания БМГ. Уровень БМГ и степень его снижения в процессе противоревматической терапии мэжет служить показателем эффективности проводиюго лечения.

ШВОДЫ

1. У больных Р женщин репродуктивного возраста вне беременности при активизации процесса в лэтеиновую фазу менструального цикла выявляется повышение уровня эстрадиола и снижение уровня прогестерона по сравнению'со здоровыми, в то время как в фолликулярную фазу отличия отсутствует. Повышение уровня иммуноглобулина

и снижение урошя альфа-фетопротеина наблюдается во все фазы цикла и зависит от активности процесса.

2. У больных Р женщин репродуктивного возраста в период беременности наблюдается повышение уровня эстрадиола, альфа-^фетощгатег. на, иммуноглобулина "6" и снижение уровня прогестерона, плацентарного лактогена по сравнению со здоровыми беременными. Степень выраженности указанных изменений зависит от активности процесса и наличия признаков недостаточности кровообращения.

3. У больных Р женщин репродуктивного возраста в период беременности выявляется положительная корреляционная связь между содержанием эстрадиола и альфа-фетопротеина, содержанием прогестерона и плацентарного лактогена.

4. У больных Р женщин репродуктивного возраста в послеродов! период отмечается снижение уровня эстрадиола, альфа-фетопротекна и повышение уровня иммуноглобулина "в" по сравнении со здоровыми

• в зависимости от активности процесса.

5. У больных Р женщин репродуктивного возраста содержание бета-2-микроглобулина зависит от активности процесса и не зависит от гестации. Наиболее высокие уровни- бета-2-микроглобулина выявляются у больных с активным ревматическим процессом.

6. У больных Р женщин репродуктивного возраста установлена положительная корреляционная связь между содержанием бета-2-микр< глобулина и иммуноглобулина

7. У больных Р в период беременности в активную фазу частот: выявления повышенных концентраций бета-2-микроглобулина, свидетельствующих об активном процессе, выше частоты выявления повышенных значений традиционных лабораторных показателей активности Р что позволяет использовать содержание бета-2-микроглобулина в ке честве маркера активности Р.

8. У больных Р женщин репродуктивного возраста при снижении активности процесса при проведении противоревматической терапии наблюдается снижение уровня бета-2-микроглобулина, коррелирующее с положительным клиническим эффектом, что позволяет использовать эти данные в опенке эффективности проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С делью повышения точности диагностики активности ревматизма у больных в период беременности рекомендуется определять радиоиммунологическим методом содержание в сыворотке крови бета-

-2-микроглобулина. Уровень этого белка более 2,5 мкг/мл сгадетельс-вует об активном процессе и может служить дополнительным лабораторным маркером активности ревматизма. Степень снижения его содержания в процессе противоревматического лечения может служить дополнительным показателем эффективности проводимой терапии.

2. У больных'ревматизмом во время беременности и в послеродовый период целесообразно динамическое исследование радиоиммунологическим методом содержания в сыворотке крови половых гормонов, имму-норегулягорных белков, неспецифических иммуноглобулинов. Повышение содержания эстраднола, альфа-фетопротеина, иммуноглобулина "ff", снижение содержание прогестерона и плацентарного лактогена в период беременности и снижение содержание эстрадиола , альфа-фетопроте-ина, повышение содержания иммуноглобулина "G" в послеродовом периоде могут_служит£ неблагоприятными прогностическими признаками, СЕИдете-Фствунцими об активном ревматическом процессе и развитии недостаточности кровообращения. .

Работы, опубликованные по теме диссертации: / ,

1. РудЕева М.А. Содержание полоеых гормонов и альфа-^етопроте ина у больных ревматизмом в период беременности //Теоретические осноеы, диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии.-Свердловск, 1920. - С.27-28.

2. Руднева М.А., Акбулатова Г.Т. Особенности гормональной регуляции иммуногенеза у больных ревматизмом в период беременности //Вопросы теоретической и практической медицины. - 7фа, 1990, -С.81-82.

3. Руднева М.А. Содержание половых горюнов и альфа-фтопроте ина у больных аутоиммунными заболеваниями // Там же. - С.44.

4. Давлетшин P.A., Руднева М.А. Некоторые особенности метабо-. лизма альфа-фтопротеина .у больных аутоиммунными заболеваниями

//МРН. Разд.15. - 1990. - & П. - С.28-29 (деп.1.

5. Руднева М.А., Давлетшин P.A. Изменение уровня-половых гс монов и альфа-фетопротеина при ревматических заболеваниях //ЫРК, Разд.15. - 1990. - № 11. - С.28 (деп.Ч

t

6. Руднева М.А., Давлетшин P.A. Влияние ревматического про. цесса на состояние фето-плацентарной -системы у беременных //Не: во БНИШ & Д 20850, 1991. - 12с. _

7. Руднева М.А., Давлетшин P.A. Уровень эстрадиола и альфа фетопротеина у больных ревматизмом в период беременности //Цеп. во ЕШИМИ Jfe 20851, 1991. - 12с.

8. Давлетшин P.A...Руднева М.А. Динамика содержания иммуно глобулинов A, U, G у больных ревматизмом в период беременности //Цеп.во ЕНИИШ Я 20852, 1991. - 11с.

9. Руднева М.А., Валеев И.Г., Мухаметова A.M. Изменение пс зехелей гуморального иммунитета у беременных, страдающих ревма: мэм //Вопросы теоретической и практической медицины.- Уфа, 199: С.70.

10. Руднева М.А., Мухаметова A.M., Валеев И.Г. Содержание прогестерона и плацентарного лактогека у беременных, страдающи ревматизмом /Дам же. - С.113-114.

11. РуднеЕа М.А. ВалееЕ И.Г. Влияние гормональной перестр на течение ревматического процесса в период беременности /Дез докл.1У Всесоюзного съезда ревматологов.-Минск, 1991,- С.60-81

12. Руднева М.А., Валеев И.Г., Давлетшин P.A. Иммуногормс яьный статус у беременных с ревматическими пороками сердца, ос ненных недостаточность кровообращения /Дез.докл. 1 съезда кат логов Казахстана. - 'Алма-Ата, 1991. - С.44.

Принято положительное решение по заявке на изобретение: & 4851663/14 от 28.08.91. Давлетшин P.A., Руднева М.А. "Cnocoi диагностики активности ревматизма".

'Соискатель: Л/W