Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-генетическая характеристика больных с преждевременной недостаточностью яичников

На правах рукописи

РГБ ОД

2 £ АВГ 2008

ГАБИБУЛЛАЕВА ЗУЛАЙХАТ ГАБИБУЛЛАЕВНА

КЛИНИКО ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЯИЧНИКОВ

14 0001 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003445614

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, Iинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» в отделении гинекологической эндокринологии и в Государственном учреждении «Медико-генетический научный центр» Российской академии медицинских наук в лаборатории эпигенетики.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Марченко Лариса Андреевна

доктор биологических наук Немцова Марина Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Назаренко Татьяна Алексеевна

(ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова)

доктор медицинских наук,

профессор Петрин Александр Николаевич

(ГОУ ВПО МГМСУ)

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы пародов

Защита диссертации состоится «16» сентября 2008 г в 14 00 ч на заседании диссертационного совета Д 208 125 03 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В И Кулакова» Адрес 1 17997, Москва, ул Академика Опарина, д. 4

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и неринатолоши им В И Кулакова» Авюрефера! разослан «_» июля 2008 i

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук — Калинина Елена Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГАС - дегидроэпиандростерон сульфат ЛГ - лклеинизирующий юрмон ME - международные единицы

НЦ АГиП - научный ценгр акушерства, i инекологин и перинатолоши

ПНЯ - преждевременная недостаточность яичников

ПССГ- половой стероидсвязывающий глобулин

Т-тестос герои

Т3- трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТГ-тиреоглобулин

ТПО-тиреопероксидаза

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

CDC - центр контроля и профилактики заболеваний

Е2 - эстрадиол

F- кортизол

HLA - главный комплекс гистосовместимости R - коэффициент Спирмена RR- относительный риск

SXCI - неслучайная (избирательная) инактивация хромосомы X XCI - случайная инактивация хромосомы X

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Преждевременная недоа аточност ь яичников (ПНЯ) - это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами гипоэстрогецин и повышением уровня гонадотропинов (ФС1, ЛГ) у женщин в возрасге до 40 лег [Lamp Т, 2000, Nippila Т Л , Babei R J 2007] Проведенные эпидемиологические исследования укашвают на тесную связь данного заболевания с возрастом Так у женщин в возраае до 20 лет ПНЯ встречается с частотой 1 10 000, а в вофасте от 30 до 40 - 1 1000 [Beck-Peccoz Р , Persani L 2006, Goswamt D , Cormay G S 2007,] 1ШЯ встречается у 10-28% пациенток с первичной аменореей, у 4-18% женщин с вторичной аменореей [Lamp Т, 2000, Nobuhno S, Stephanie Л, Ra|kovic Л. 2007] Часюта ПНЯ в популяции составляет около 1% [Kathryn J,Wendy W J 2006]

Причины ПНЯ гетерогенны и могут быть представлены генетическими, ферментативными, аутоиммунными, инфекционно-токсическими, ятрогенными и психологическими факторами, дефектами в сrpyrciypax гонадофопинов, а также их сочетанием [Santoio N , 2003 Bione S , 2000, Conway G S , 2007]

Для нормального функционирования яичников необходимо отсутствие структурных нарушении в обеих хромосомах X Основным учас1ком, обеспечивающим нормальную деятельность яичников, является локус Xql3 1 ены, ответственные за развитие ПНЯ, обозначают как POF1 и POL2 Они располагаются на учааках хромосом Xq21 3-q27, Xq26 l-q27 и Xql3 3-q21 1 соответственно [Krauss С M, 198^, Powel С М, 1994] Полная или частичная деления в коротком или, чаще, в длинном теме хромосомы X приводит к развитию первичной или вторичной яичниковои аменореи Несмотря на препставленпые в последние годы описания различных генов-кандидатов, лежащих в основе ПНЯ, до насюящею времени ¡енетическая концепция формирования этй наго юти не ясна Во мноюм эю обусловлено тем, чю болынннсию авторов изучают отдельные гены, 01вс1ственныс за развитие и функционирование яичников Исследователи анализируют показатели у представительниц определенных национальностей, поэтому результаты нельзя экстраполировав на женщин русской популяции Клиническая значимоаь

целесообразности проведения у этой kaieropiui больных диетических исследований подтверждается проведенными в 2005 и 2006 юдах Национальным институтом детского здоровья и развишя человека (NIC!ID) и Центром CDC ряда симпозиумов, на которых обсуждалась роль премутации гена FMRI в воспроизводстве и ее связь с репродукцией человека [Michael D, Wittenberger M D, 2007]. У женщин со спорадическими формами Т1ПЯ частота премутации гена FMRI колеблется от 0,8 до 7,5%, а при семейных формах заболевания она достигает 13% [Conway G S ,1998, Bussani С, 2006] Большинством исследователей признано, что ген FMRI ассоциирован с истощением яичников [Brethenck, M R Fluker, 2005, Sullivan A К , Marcus M , 2005] В тоже время существует противоположная точка зрения [Kenneson Л , Cramer D.W. 1997] В литературе описано более 128 пациенток, с полной муицией гена FMRI и сохраненной функциеи яичников [Murray Л, Ennis S , 2000]

Случайная инактивация хромосомы X (ХС1) относится к общебиологическому процессу Однако в ряде случаев происходит неслучайная (и}бира1сльная) инактивация хромосомы X (SXCI) одного из роди i елей, которая не ассоциируйся с развитием какой-либо видимой патологии. Час toi а неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) в популяции оценивается 1,5-3,5% [Gale et al, 1997, Plenge et al, 1997, Lanasa et al, 1999] В последние годы изучена связь неслучайной инактивации хромосомы X с преждевременным истощением яичников Ее частота при данной пат отогни колебтется от 20 до 54,2% и зависит от национальной принадлежности изучаемой популяционной группы [Sato К , Uehara S , et al, 2004г]

Все выше изложенное указывает на необходимость широкомасштабного молекулярпоченегическою обследования россиянок для получения национашюй базы данных о частое распространенности премутации гена FMR1 и неслучайной инактивации хромосомы X Несмотря на актуальность проблемы и широкую распространенность данной патологии, в настоящее время не разработана тактика ведения больных с ПНЯ в ювисимостн от выявчепных хромосомных и генных нарушений, не изучены ранние

про! ностические кршерин формирования ПНЯ, а также особенности клинического течения зaбoJIeвaния при семейных и спорадических формах заболевания Представленные данные позволили сформулировать цель и задачи нашего исследования

Цель исследования

Определить роль наследственной наголо!ни в >енезе ПНЯ и разрабо!а1ь ранние прогностические критерии формирования заболевания

Задачи исследования.

1. Определить долю больных с яичниковой аменореей в структуре обращаемости в гинекологические отделения НЦА 1 и!1 за 10 лет и выявить среди них больных с идиопатической формой ПНЯ

2. Изучить соотношение спорадических и семейных случаев ПНЯ и проанализировать клиническое течение заболевания у больных с хромосомными (патология кариотипа) и мотасулярно-генетическими формами заболевания

3. Исследова; ь кариогип у больных с ПНЯ и определи и. долю арук1урных аберраций хромосомы X

4. Определить частоту неслучайной инактивации хромосомы X ^ХС1) у больных с ПНЯ

5. Выявить представленность прсмутации гена ^МК/ у больных с ПНЯ.

6. Па основании полученных клинико-лабораторных данных разработать струк(уру причин, приводящих к ПНЯ, и выявить долю ндиоиашческой формы заболевания

7. Разработать прогностические критерии формирования преждевременной недостаточн ости я и чни ков

Научная новизна

Г1редс1авлены основные причины истощения фоллику 1ярною пула у больных с ПНЯ на основании комплексною системною подхода с использованием «больших» критериев диагностики аутоиммунной формы ПНЯ, современных методов оценки овариального резерва и расширенной панели генетических исследований (цитогенетическое исследование, SXC[ и нремутация гена РМЯ1)

Выделены наиболее jipot поэтически значимые юрмоиальные и генетические маркеры, характеризующие анатомо-функциональное состояние яичников, и установлена их роль в раннем прогнозировании формирования ПНЯ

Изучено соотношение спорадических и семейных форм ПИЯ, уточнены особенности клиническою гечения заболевания у иациеиток с молекулярно-1снетнческими причинами Впервые представлены данные о преимущественном носигсльстве у этой труппы больных HLA lenoinna DRBI*11 в сочетании с аутоиммунным тирсоидитом

У каждой четвертой больной выявлена SXCI Премутация тепа hMRl обнаружена в 1,5% стучаев при спорадической форме ПНЯ Прослежена связь между увеличением числа CGG-иовторои в гене FMRI в пределах «серой зоны» от 40 до 50 копии и формированием ПНЯ

Модифицирована формула Faddy для определения предполагаемого возраста воздействия повреждающего фактора на яичник

Данными о выявленных структурных аберрациях хромосомы X и мутациях, сцепленных с хромосомой X, дополнены протпосгические критерии формирования ПНЯ

Практическая значимость

Расширен алгоритм обследования больных с ПНЯ в традиционный гормональный мониторинг, ПЬА-гепотипировашпо, ультразвуковую и трмональную диагпоэтику овариальнош резерва включены молекулярпо-1снсгичсскис маркеры, сцепленные с патологией хромосомы X цитогенетическое исследование, выявление SXC1 и премутацин гена ГМК1

На основании анатиза результатов обращаемости в гинекологические отделения НЦА lull изучена структура гипергонатотропных аменореи, показана высокая распространенность преждевременной недостаточности яичников среди больных с лрут ими формами вторичных аменорей

Установлено, что среди основных причин. способствующих формированию ПНЯ, хромосомные (патология кариотипа) и мотекулярно-генетические нарушения составляют 32,1% Низкий уровень мозаицизма и «недостаточность тетюв» хромосомы X в виде моносомии или полисомтш у

5,6% больных встречается с одинаковой часгоюй Молеьулярноменетческие причины, ассоциированные с преждевременным истощением фолликулярною пула яичников, у 25% больных представлены 5ХС1 Частота выявления ЬХСЛ не ассоциирована с возрастом пациенток и семейными формами заболевания 11ремутация гена F.WRI выявляется крайне редко (1.5%)

Дополнены и уточнены ранние нропшстические кршерии формирования ПНЯ, к которым следует относить аномалии кариотипа, выявление 5ХС1, увеличение ССО- повторов в гене FMf?/, включая «серую зону», носительство ОЯВ1*01, Э11В1*03, 0(}В 1*0501, 0(}В 1*0302 атлелеи, преждевременную недостаточность яичников у матерей наших пациенток, аутоиммунный тиреоидит и олигоменорею с менархе, перенесенные эпидемический паротит и краснуху Носшельс1во у каждой второй пациентки НЬЛ юнотипа ОЯВ1А11, указание на позднее менархе, наличие аутоиммунного тиреоидита, редкое до дебюта запотевания наступление спонтанных беременностей, являются преимущественными факторами риска формирования генетических форм ПНЯ

Положения, выносимые на защиту

1 В структуре гипергонадотропных аменорей преждевременная недостаточность яичников встречается у каждой пятой больной Для больных с преждевременной педос[аточнос1ыо яичников характерна наследс!венная предрасположенность с более ранним (на 9 лет) дебююм заболевания у сносов При спорадической форме заболевания истощение фолликулярною аппарата развивается достоверно раньше, чем при семейной форме Перенесенные в период пубертата вирусные инфекции оказывают отсроченное повреждающее воздействие на яичник

2 Преждевременная недостаточность яичников относится к мультифакториальной патологии в генезе которой значительная роль принадлежи! молекулярпо-тенешческим и/или аутоиммунным нарушениям Генетические причины представлены в основном хромосомной патологией (патология кариотипа) и мутациями генов, локализованных на хромосоме X

3 При выявлении факторов риска формирования преждевременной недостаточности яичников с цетыо своевременной реализации репродуктивной функции и повышения качества жизни еще на доклиническом этапе развития

заболевания показано динамическое мониторирование овариального резерва с использованием гормональных (ФСГ, Е2, ингибин В) и инструментальных (эхография яичников) методов обследования Наличие достоверных маркеров его снижения требует раннего назначения заместительной гормональной терапии

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007) и IX Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007) Работа обсуждена на клинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦАГиП им В И Кулакова Росмедтехнологий» 06 03 08 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им В И Кулакова Росмедтехнологий» 24 03 08

Внедрение результатов исследования в практику Комплексное обследование, включающее использование иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования у пациенток с ПНЯ внедрены в клиническую практику работы отделения гинекологической эндокринологии и научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦАГиП им В И Кулакова Росмедтехнологий» Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии По теме диссертации опубликовано 13 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика больных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных), а также выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками Использованная литература включает 20 источников на русском и 208 на английском языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и ¡методы В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе выполнения работы проанализированы 36 180 историй болезней пациенток, проходивших лечение в гинекологических отделениях ПЦАГиН с 1994 по 2003г, а также обследовано 199 женщин, у 72 из которых в возрасте о г 18 до 40 лег (средний возрасг 34,2±1,3 года) диагностирована ПНЯ Группы контроля были представлены

- 97 женщинами русской национальности - доноров крови, для исследования возможных ассоциаций ПНЯ с системой HLA-II класса,

- 15 здоровыми фер!ильными женщинами анало1ичной возрастной группы,

- 15 женщинами в постменопаузе

Критерии вкуочеиия в шаедоьание возраст женщин от 18 до 40 лет, уровень ФСГ > 40 МЕ/л в двух определениях, отсутствие самостоятельных менструаций 6 и более месяцев

Критерии исключения из иссчедования первичная гипергонадотропная аменорея, тяжелые наследственные заботевания (галактоземия, блефарофимоз), яфогепные причины шпергонадофонной аменореи (операции на яичниках, химио1ерапия, лучевая терапия)

Пациенток обследовали с использованием комплекса современных и наиболее информативных методов исследования Общеклиническос обследование проводили по стандартной схеме, используемой в ПЦ Alull, иредусмафивающен пца1елыюе изучение семенною анамнеза, объем ивное ШНСК0Л01 ическое исследование, клинический анализ крови Уровни юрмонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ, С2, тестостерона, ингибина В, ПССГ, Г, ДГАС, 17-ОП, 73, Т4 сн) определяли методом ИФА с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом аналн (ат оре «Cobar Соте П» Аутоантигела к антигенам яичника определяли методом непрямого иммупоферментного анализа (HLISA), к антигенам щитовидной железы - методом ИФА по стандартной методике Распределение антигенов главною комплекса гистосовместимосги (HLA) II

класса изучали методом ПЦР Кариотип исследовали по методу Seabnght Неслучайную инактивацию хромосомы X определяли с помощью метилчувствительной количественной флуоресцентной полимеразной цепной реакции (МЧ-КФ-ПЦР) Для определения числа копий гена FMR1 (премутация FRAXÄ) использовали метод метил-специфической ПЦР Исследование генов SRY, AMG для определения участков Y-хромосомы проводили методом мультилокусной ПЦР Анализ популяционного состава лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+) проводили на проточном цитофлуориметре фирмы «Becton Dickenson» с использованием меченных ФИТЦ антител к поверхностным антигенам мононуклеарных клеток периферической крови Иммуноглобулины классов A, G, М в сыворотке венозной крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1966) Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Aspen» («Acusón», США) УЗИ щитовидной и молочных желез выполняли на том же аппарате при помощи мультичастотного линейного датчика (8-10 МГц) Лапароскопию проводили с использованием инструментальной техники фирмы «Carl Storz» Производили гистологическое исследование биоптата ткани яичников Для оценки качества жизни пациенток использовали анкету MENQOL (Hilditch J R , 1996)

С целью купирования дефицита половых гормонов назначали заместительную гормональную терапию 2 мг эстрадиол валерата и 10 мг медроксипрогестерона ацетата в циклическом непрерывном режиме в течениие 12 мес (препарат дивисек, «Орион Фарма», Финляндия) Пациенткам с манифестной формой гипотиреоза (22,2%) назначали терапию L- тироксином в дозе 1,6-1,8 мкг/кг

Статистическая обработка данных выполнена на компьютере PC IBM (США) с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 7 0, StatSoft Inc (США)

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы ретроспективно была изучена частота представленности различных клинических форм ПНЯ среди гинекологических заболеваний у пациенток, обратившихся в НЦ АГиП за десятилетний период (с

1994 по 2003 г) Просмотрено 36 180 историй болезни и отобраны документы 249 пациенток в возрасте до 40 лет, с уровнем ФСГ 40 МЕ/л и выше, отсутствием самостоятельных менструаций 6 месяцев и более

Диагноз дисгенезии гонад был верифицирован у 108 девочек, синдром постовариоэктомии - у 97 больных и преждевременная недостаточность яичников - у 44 пациенток Таким образом, доля больных с первичной и различными формами вторичной яичниковой недостаточности составила 0,7% Структура гипергонадотропной аменореи в 43% случаев была представлена различными формами дисгенезии гонад, в 39%- синдромом постовариоэктомии и в 18%-преждевременной недостаточностью яичников Полученные нами данные соответствуют международным показателям, согласно которым больные с ПНЯ в структуре вторичных аменорей составляют от 10 до 20% случаев [Conway G S , Goswami D , 2007]

На втором этапе работы проведено проспективное клинико-лабораторное обследование 72 пациенток с ПНЯ (средний возраст 34,2±1,3 года, средняя продолжительность заболевания 5,2±0,4 года, возраст дебюта заболевания -28,7±1,2 года)

При тщательном изучении семейного анамнеза у 23 (31,9%) матерей наших пациенток отмечено несвоевременное выключение функции яичников У 11/23 (15,3%) матерей преждевременная недостаточность яичников возникла в возрасте до 40 лет, при этом средний возраст выключения функций яичников у матерей составил 38,4±1,4 года, а у дочерей 29,7±2,6 У 12/23 (16,7%) матерей отмечена ранняя менопауза (до 45 лет) В этом случае средний возраст выключения функций яичников у матерей составил 42,2±0,2 года, а у дочерей 32,8±3,4 Возраст истощения фолликулярного аппарата у дочерей (сибсов), согласно нашим данным, опережал возраст начала заболевания их матерей (пробандов) в среднем по группе на 9,1±1,9 года (р<0,05)

При анализе особенностей клинического течения заболевания и антропометрических показателей у пациенток с семейными и спорадическими формами ПНЯ нами не было найдено статистически значимых различий Однако для пациенток со спорадической формой ПНЯ

характерен более молодой возраст дебюта завоевания 23,4±1,8 i о ia по сравнению с семейным вариашом 31,2±3,3 юда(р<0,05)

При изучении нреморбидною фона у 52,8% бон>ны\ с ПНЯ обращал на себя внимание высокий инфекционный индекс (более 3 инфекции в детском возрасте) (Ьогданова ЬЛ, 2000) При этом частота перенесенной краснухи (43,1%) и эпидемическою пароппа (55,6%) в 3 и 1,7 раза соогвостенно, превышала понуляционные данные Возможно, девочки, переболевшие эпидемическим паротитом, параллешно бессимптомно переносили диффузный оофорит, при котором в результате ускоренного апоптоза в яичнике произошла преждевременная утрата фолликулярных структур с исходом в фиброз Памп проведена модификация расчета по форму те baddy, па основании ко юрою, зная возраст прекращения менструальной функции, молено рассчитать предположительный возраст воздействия на яичник повреждающего агента Х=(у-27)*0,6+14, где X - возраст воздействия повреждающего агента, у - возраст выключения функций яичников Сопасно полученным нами резулыатам средний возрао выключения функции яичников у наших пациешок составит 28,7± 1,2 тода, следовательно, возраст воздействия повреждающего фактора можно представить форму юи Х=(28 7-27)*0,6+14, где Х= 15±0,7 тода Из анамттеза известно, что 48,7% наших пациенток в этом возрасте сталкивались с различной вирусном ннфекциен, что еще раз подтверждает значимость преморбидпого фона в генезе 1111Я Выше представленные расчеты показывают, что от момента воздействия повреждающего фактора до дебюта заболевания проходило око ю 13 лет

Из перенесенных жстрагениталытых заболевании обращает на себя внимание значительная частота заболевании аутоиммунного генеза Из 72 больных у 3 пациенток (4,2%) синдром истощения яичников сочетался с ревматоидным артритом, у 10 (13,9%) - с аутоиммунным тнреоидтлом, у 2 (2,8%)-с вит нлию, у 1 (1,4%)-с миастенией, у 1 (1,4%) - с эозттнофттлып.тм геморрат ическим т ранулсматозным васкулитом Таким образом, нами выявлено частое сочетание ПНЯ с аутоиммунными заболеваниями как эндокринного, так и пеэндокриниого генеза

При анализе характера менструальной функции у пациенток с ПНЯ было установлено, что возраст менархе в целом по группе составил 13,1±1,3 юда, при этом у 83,3% больных менструации были ретулярными Нарушения по типу олигоменореи с менархе отмечены у 16,7% больных У большинства больных в начале заболевания прогрессировали задержки менструаций Внезапное прекращение менструаций происходило крайне редко (в 8,3% случаев)

При анализе характера репродуктивной функции бы то установлено, что у 28 (38,9 %) и! 72 пациенток с ПНЯ имети в анамнезе роды, аборты и самопроизвольные выкидыши Среди нерожавших пациенток аборты встречались у 9/72 (12,5%) Таким образом, до начала заболевания фертильноегь была сохранена у 37/72 (51,4%) женщин с ПНЯ, те практически у каждой второй пациентки

К моменту проведения исследования длительность заболевания по группе составила 5,6±1,2 года, возраст дебюта нарушений ритма менструаций приходился на 28,7±1,2 юда

Вазомоторные и эмоционалыю-вететативные проявления в виде жалоб на приливы «жара», сердцебиение, повышенную утомляемость ошечены у 76,4% больных Выраженность симптомов дефицита половых гормонов согласно индексу Куппермана (14,1±1,7 балла) и по оценке качества жизни с помощью анкеты МЬКСЮЬ (вазомоторные симптомы 10,2±1,9, психологические симптомы 26,5±5,2, физическая сфера 32,4±6,43, сексуальная сфера 7,9±1,7 балла) расценивалась как среднетяжелая

В процессе дальнейшего капа обследования было проведено гормональное, иммунологическое и ультразвуковое исследование

Средний уровень ЛГ и ФСГ у больных с ПНЯ значительно превышал нормативные показатели для женщин репродуктивного возраст, составляя 89,4±5,5 и 105,5±4,7 МЕ/л соответственно Концентрация эстрадиола была значительно ниже нормативных показателей ранней фолликулярной фазы у женщин с регулярными менструациями и составила 75,3±6,1 пмоль/л, при этом у 48/72 (66,7%) пациенток уровень зстрадиола не превышал 70 пмоль/л и в среднем составил 51,6± 11,4 пмоль/т Полученные результаты сотласутотся с

данными литературы (Doldi N , 1998, l alsetti L , 1999) Следует огменнь, чю и среднем но труппе у женщин с ПНЯ уровень гесюстсрона составил 0,9=0,1 нмоль/л, а у 61,1% больных варьировал от 0,1 до 0,9 нмоль/л (среднее значение 0,54±0,03 нмоль/л), что расценивается как стойкое типолндрогенное состояние Концентрация ДГДС у пациенток с ПНЯ также была достоверно снижена по сравнению с i рунной кош роля (4,9±0,5 прошв 8,3±2,1 нмоль/л) но при лом оставалась в пределах нормы Уровни остальных юрмонов (кортизол, 17-ОП, ПССГ) достоверно не отличались от показателей кош рольной группы

Нами изучена роль ингибина В у больных с ПНЯ В ходе исс 1едования выявлено, что концентрация ингибина В снижена более, чем в 7,6 раз (10,4±1,13 пг/мл) по сравнению с его содержанием у женщин с сохраненным ритмом менструаций (80,1±12,0 ш/мл, р<0,05), что достоверно свидетельствует о снижении овариальною резерва и подтверждается полученными нами данными эхографии и гистологического исследования биоптата яичников

В сыворотке крови 72 больных с ПНЯ метдом ELISA мы опре ic.ni in ауюашитела к яичниковому антшену Резулыа! счтлался положительным при уровне аутоднтигел выше 1 IE/мл Аутоантитсла к яичниковому антигену быти выявлены нами у 11 из 72 пациенток, т е в 15,2% случаев

Антитела к ТПО выявлены у 22,7% больных с ПНЯ, антитела к ТГ - у 27,8% обследованных Антитела к ТПО и ТГ одновременно присутствовали у 16,6% женщин с ПНЯ. чю совпадает с данными отечественных и зарубежных авторов [Александрова H В , 2006, Moraes RM , Blizzard RM , 1992J Следует особо подчеркнуть, что повышенный уровнь антитнреондных антител не позволяет ставить знак равенства в отношении развития у этих Сильных аутоиммунного тиреоиднта Согласно «большим» диагностическим признакам ауюиммупный шреоидит был подтвержден у 10 (13,9%) наших пациенюк (ТТГ7,1±1,2 мМЕ/л и Т4св 4,0-12,3 нмоль/л) Манифестам форма пшотреоза (одновременное повышение 1ТГ и снижение Т4 св ) бьпа у 16 из 72 пациенток, что составляет 22,2% Субклиническая форма гипотиреоза (повышение уровня TT Г в сочетании с нормальным уровнем Т4св в крови)

обнаружена у 4/72 (5,6%) пациенток Следовательно, у 27,8% пациенток с ПНЯ выявлены существенные изменения функции щитовидной железы

У больных с ПНЯ выявлена тенденция к повышению содержания CD3\ CD4+ (Т-лнмфоцитов-хелперов) по сравнению группой контроля (р<0,05), при нормальных значениях концентрации CDs' (Т-лимфоцитов киллеров/супрессоров) и иммуноретулятрпою индекса (CD^/CDx') Относительное содержание естественных киллеров (СDj6'), В-лимфоцитов (CDiy+) и сывороточных иммуноглобулинов у женщин с ПНЯ было достоверно ниже, чем у женщин в контрольной группе (р<0,05)

Анализ распределения HLA II ктасса у 60 (83,3%) пациенток- с ПНЯ свитетельствует о том, что различия в распределении аллелей гена DRB1 у больных с ПНЯ наиболее выражены для ал телей DRBP01 и DRBP03 4acioia аллеля DRB1*01 у ботьных с ПНЯ составила 28,3%, атлеля DRBP03 - 30,0%, что достоверно выше результатов, потученных в группе контроля (13,4 и 14,4% соответственно) (р<0,05) Показатель относительного риска (RR) равнялся 2,11, и 2,08, соответственно

В распределении аллелей тена DQBI также выявлены различия С наибольшей частотой у больных с ПНЯ встречались а,пели DQB 1*0302 (21,7%) и DQB 1*0501 (31,7%) - в контрольной группе 11,3 и 17,5%, соответственно (р<0,05) Для аллеля DQB 1*0302 показатель RR составил 2,16, а для аллеля DQB 1*0501 -1,81

При грансва! ннальной эхот рафии opianoB малою таза средний объем правою яичника у пациенток с ПНЯ составил 1,9±0,3 см3 (1 8x1,2x1,7 см), левого-1,8±0,2 см3 (1,7x1,2x1,6 см) По данным S Kupesic и A Kurjak (1997), у пациенток с преждевременной менопаузой объем яичников существенно снижен и не превышает 2 см3

У пациенток с III (Я наличие яичниковых аутоантител и дополните п.ных маркеров ауюпроцесса, к которым относятся изменения в субпопуляции Т-лимфоцнгов, ассоциированные с другими не эндокринными заболеваниями и эндокрпнопатиями аутоиммунной природы, подтвержденные определенными аллельными вариантами HLA 11 класса, позволило нам утверждать об аутоиммунном тенезе 11ПЯ у 15,2% больных Эти изменения были обнаружены

на фоне сниженного овариального резерва, который подтверждался высоким уровнем гонадотропинов (ФСГ 105,5±4,7 МЕ/л), резким снижением уровня ингибина В (10,4±1,13 пг/мл) и уменьшением объема яичников менее 2см3

Таким образом, генез заболевания оставался неясным у 84,8% больных, что явилось основанием для расширения панели исследования с целью выявления возможных хромосомных и генных дефектов

Нормальный женский кариотип выявлен у 68 пациенток (94,4%) Низкий уровень мозаицизма при кариотипировании был обнаружен у двух больных (2,8%) (46,ХХ/45,Х/47,ХХХ, 46,ХХ/45,Х/47,ХХХ/48,ХХХХ) В одном случае (1,4%) обнаружен моносомный вариант кариотипа 45,X Эта пациентка имела характерный фенотип и отвечала всем лабораторным критериям синдрома Шерешевского-Тернера Уровень ФСГ был равен 121,0 МЕ/л, Е2- 48,0 пмоль/л, Т-0,4 нмоль/л, ТТГ-4,3 мМЕ/л, Т3- 1,0 пмоль/л, Т4св- 24,2 пмоль/л, AT к ТТГ-3646,0 МЕ/л, AT к ТРО-29,7 МЕ/л У нее выявлены ультразвуковые признаки аутоиммунного тиреоидита, кроме того она страдала тяжелыми пороками сердца и почек В тоже время в отличие от классической формы заболевания у данной пациентки до 30 лет наблюдался регулярный ритм менструаций

Помимо варианта моносомии нами описан второй в мире случай полисомии по хромосоме Y, аналогичной синдрому Клайнфелтера у женщины с функционирующими до 24 лет яичниками Цитогенетическое исследование и FISH анализ лимфоцитов свидетельствовали о наличии у этой больной в 98,1% клеток XXY хроматина и в 1,9% клеток XY хроматина При анализе генов SRY, AMG методом ПЦР показал отсутствие у нее SR Y гена, что позволяет предполагать развитие из бипотенциальной гонады нормальной яичниковой ткани у пациентки с кариотипом 47,XXY Данный казуистический случай, по-видимому, можно объяснить отсутствием у пациентки SR Y гена, ответственного за развитие тестикул по мужскому типу при наличии в кариотипе хромосомы Y При двусторонней биопсии яичников выявлены гистологические структуры яичниковой ткани - белые тела, свидетельствующие о ранее имевших место овуляциях, утолщенная белочная оболочка, отсутствие примордиальных фолликулов Отсутствие SRY гена позволило нам сохранить гонады этой пациентке По данным литературы, риск

развития тестикулярных опухолей при наличии хроматина Y не превышает 56% [Пищулин А.А., 1999; Ahmed S.F., 2000] и связан с клиническими проявлениями вирилизации или феминизации. У данной пациентки признаков вирилизации не выявлено, уровень тестостерона составлял 1 нмоль/л.

Одной из наиболее важных для поддержания функционирования яичников областей на хромосоме X является локус Xql3, ассоциированный с набором генов, обозначаемых как POF2. В этой же области предположительно находится центр инактивации хромосомы X (XCI). Исключив женщин с аберрациями хромосомы X, мы определили Х-инактивационный статус у 68 пациенток с нормальным кариотипом. При этом только 60 женщин (87,0%) были гетерозиготны (информативны) по полиморфизму CAG-повтора гена андрогенного рецептора и могли быть включены в исследование. Для оценки неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) мы использовали пороговый уровень, классифицируемый как >70% (рис.1). Частота случаев SXCI у обследованных нами женщин с ПИЯ составила 25,0%, в то время как в популяции, по данным Gale et. al., 1997; Plenge et. al., 1997; Lanasa et. al., 1999, этот показатель находится в пределах от 1,5-3,5%). Полученные нами результаты в 7,5 раз превышают данные популяции.

а) Аллель 2ЦСАО) Аллель 23(САО) б) Метилированный Неметилированный

аллель 2КСАС) аллелъ 23(САв)

РисЛ. Амплификация с нативной геномной ДНК в норме (а) и при неслучайной инактивации

хромосомы X (8ХС1) (б).

Основываясь на данных о возможном повышении частоты ЭХО с возрастом, мы рассмотрели возраст пациенток с выявленной 8ХС1 и по группе в целом (35,1±1,9 и 34,2±1,3 года; р>0,05), при этом достоверных статистических различий не выявлено. Частота 8ХС1 при семейных формах составила 20% (3/15), при спорадических формах ПНЯ - 80% (12/15), р<0,05. Таким образом, представленность неслучайной инактивации хромосомы X не ассоциируется с возрастом и семейными формами ПНЯ и является результатом генетических нарушений, которые избирательно инактивируют

хромосому X н приводят к недостаточному функционированию ienon, задействованных в формировании и развитии адекватною фолликулярной) пула яичников

Изучение более мелких делений хромосомы X, приводящих к развитию ПНЯ, позволило выявить локус Xq26-28 как место расположения гепа FMR1, мутации которою iah/ке Moiyi отвечать за преждевременное выключение функции яичников [Bates A, Howard PJ, 1990J Однако в процессе многочисленных исследовании стало очевидно, что снижение фолликулярпою ре!срва сопряжено только с частичной (пре) мутацией этого гена [Conway G S , Ilettiaiachchi S, 1995] Для выявления премутации гепа FMR], нами изучены образцы крови 68 пациенток В популяции у женщин с сохраненной функцией яичников среднее число CGG - повторов в тепе FMR1 сосшвтяел от 29 до 30 Более 50 копии CGG-повторов ири гетерозиготном носиюльсгве нами выявлено только в одном случае и было представлено соотношением аллелыгых вариантов 32/51 (рис 2) Таким образом, премутацня гепа FMR! обнаружена в 1,5% с тучаев у пациетпктт со спорадической формой заболевания, чю указывает на вариант нестабильной генной мутации хромосомы X Полученные нами данные соответствуют результатам других исс тедователеи, в которых при спорадических вариантах ПНЯ частота премутации гена FMR1 составляла от 0,8 до 7,5% [Bussani С , Рарт L , 2004] У остальных 67 больных, как со спорадическими, так и с семейными формами ПНЯ в 9,8% случаев число CGG - повторов в тене FMRI колебалось от 40 до 50, что согласно данным международных исследовании, попадает в так называемую «серую зону», которая ассоциирована с повышенным риском развития ПНЯ Выяв icime носительниц дупликации нуклеотиднои последовательности в пределах «серой зоны» приобретает особую значимость, так как у их потомства в последующих поко гениях крайне высок риск формирования пре- и полной мутации iena Г MR!

Норма

Премутация

CGG SO-200

Полная мутация

CGG >20«

«Серая зона»

Число повторов CGG

Норма Премутация 1 Полная мутация

1 88.7% 9.8% 1.5% 1

«Серая зона» Число повторов CGG

Рис.2. Премутация гена FMR1

Таким образом, на основе проведенных нами молекулярно-генетических исследований структура причин приводящих к ПНЛ представлена в 5,6% случаев хромосомными аномалиями (патология кариотипа), в 26,5% -молекулярно-генетическими (SXCL премутация гена FMR1) и в 15,2% случаев аутоиммунными нарушениями. На долю идиопатической формы ПНЯ приходится 52,7%.

Согласно нашим данным десятикратное повышение уровней ФСГ, ЛГ, низкий уровень Е2| семикратное снижение уровня ингибина В, а также низкие показатели Т и объем яичников менее 2 см3 свидетельствуют об уже свершившемся истощении фолликулярного аппарата яичников. Именно поэтому данные показатели нельзя использовать в качестве прогностических критериев формирования ПНЯ.

От воздействия на яичник повреждающего агента до его полного истощения, рассчитанного с помощью представленной выше формулы Faddy, проходит в среднем около 13 лет. Это позволяет на доклиническом уровне осуществить программу вмешательства, направленную на своевременную реализацию репродуктивной функции и повышении качества жизни больных с ПНЯ. Однако для этого необходимо четко знать факторы риска и ранние прогностические критерии, предвещающие наступление преждевременной менопаузы.

Как показали наши исследования, среди факторов риска формирования ПНЯ можно назвать: ПНЯ у матерей пациенток (R=8,33), аутоиммунный тиреоидит (R=4,5) и олигоменорею с менархе (R=3,6), перенесенный

эпидемический паротит (R=2,88) и краснуху (R=2,82), ностельство DRBI*0I, DRBH03, DQB 1*0501, DQB 1*0302 аллелей HLA- II класса (R=2,ll, 2,08, 1,81, 2,16 соответственно), обнаружение которых rpeóyei обязательного проведения генетических исследовании, включающих кариотипироваиие, выявление неслучайной инактивации хромосомы X и прему1ации íena FMR1 К преимущественным факюрам риска, указывающим на генетическую природу ПНЯ, следует относить позднее менархе, редкое наступление спонтанных беременностей до дебюта заболевания, носительство DRB 1*11 аллетя (у каждой второй пациентки), наличие аутоиммунного тиреоидита

Всем 72 пациенткам с ПНЯ для купирования ранних, а в ряде случаев и поздних симптомов тефицита половых гормонов назначалась заместительная юрмональная 1ерания препаратом, содержащим 2 mi эсградиол-валерата и 10 mi медроксипротеетерона ацетата (дивисек) После 12 мес лечения дивисеком индекс Куппсрмана снизился с 14,1±1,7 до 4,9±1,4 балла (р<0,05) Показатели качества жизни по результатам анкеты MENQOL улучшились, что проявилось снижением вазомоторных симптомов с 10,2±1,9 до 2,0±0,3 балла, НСНХОЛ01 ических симптомов с 26,5±5,2 до 12,9±3,2 балла и стлаживапием нарушении в физической (с 32,4±6,4 до 14,1±2,5 балла) и сексуальной сферах (с 7,9±1,7 до 2,3±1,4 балла) Полученные нами данные свидетельствовали об адекватном восполнении дефицита половых гормонов и подтверждались резутьтатами гормональных исследований уровень Л Г снизился почти в 2 раза (с 89,4±5,5 до 50,5±10,8 МЬ/л) р<0,05, ФС1 - более чем в 2 раза (с 105,5±4,7 до 46,4±9,5 МЕАт) р<0 05 Одновременно с падением содержания гонадотронинов уровень Ез вырос в 3,3 раза (с 75,3±6,1 до 25(),2±32.1 пмоль/л) р<0,05 На фоне терапии мы добитись также повышения уровня тестостерона примерно на 20% (с 0,9±0,1 до 1,2=0,4 нмоль/л) р<0,05

В нашем исслсдованпп манифестная форма гипотиреоза выявлена у 16 (22,2%). а субклштическая - у 4 (5,6%) пациенток Основываясь па рекомендациях как отечественных, так и зарубежных эндокриноло!ов о восполнении дефицита гиреоидиых тормонов L-тироксином лечение было назначено только 16 пациенткам с манифестнои формой заболевания в дозе

1,6-1,8 мкг/кг Во всех случаях нам удалось добигься нормализации уровня ТТГ и установления эугиреоидного состояния у больных с ПНЯ (ТТГ 3,3±0,5 мМЕ/л)

Таким образом, в процессе проведенного нами исследования причины 1II[Я уточнены в 47,3% случаях (из них молекулярно-генетические нарушения -26,5%, хромосомные - 5,6%. аутоиммунная форма - 15,2%) На долю идиопагическои формы заболевания приходится 52,7% Проведенная нами работа способствовала выделению наиболее значимых факторов риска, предвещающих развитие преждевременной недостаточности яичников, знания о которых на доклиническом этапе развития заболевания позволяет проводить программу вмешательства, направленную на своевременную реализацию репродуктивной функции и повышение качесгважизни

ВЫВОДЫ

1 Больные с первичной и различными формами вторичной яичниковой аменореи составляют 0,7% от общего числа госпитализированных пациенток в гинекологические отделения НЦ АГиП за десятилетний период Структура гипергонадотроппой аменореи при этом представлена различными формами дисгенезии юнад-43%, синдромом постовариоэктомии-39%, преждевременной недостаточностью яичников -18%

2 Семейные формы ПНЯ встречаются у каждой третьей больной Истощение фолликулярного аппарата у сносов наступает на 9,1±1,9 года раньше, чем у пробанда У пациенток со спорадической формой ПНЯ дебют заболевания приходится на более молодой возраст (23,4±1,8 года) по сравнению с семейным вариантом (31,2±3,3 юда)

3 Возраст воздействия повреждающего агента на яичник у больных с ПНЯ рассчитывается но модифицированной формуле Faddy Х=(у-27)х0,6+14, где у - возраст наступления вторичнои аменореи У больных с ПНЯ в среднем по группе он составляет 15-0,7 года

4 Преждевременная недостаточность яичников в 5,6% случаев обусловтеиа различными хромосомными аномалиями (патологией кариотипа), среди которых низкий уровень мозаицизма (46,ХХ/45,Х/47,ХХХ,

46,ХХ/45,Х/47,ХХХ /48,ХХХХ) исфечается в 2,8%, анэуилоидия но половым хромосомам - «недостаточность генов» хромосомы X в виде моносомии (45,Х) - в 1,4% и лолисомия (47, XXY) - в 1,4% случаев

5 Доля женщин с неслучайной инактивациеи хромосомы X при ПНЯ составляет 25%, что в 7,5 раз превышает популяционнын показатель Неслучайная инактивация хромосомы X у каждой четвертой больной косвенно свидетельствует о молекулярно-генетических нарушениях хромосомы X Hacioia неслучайной инактивации хромосомы X не ассоциируется с возрастом больных и семенными формами заболевания

6 Прсмутация гена FMR1 (32/51 CGG-повторов в гене FMR1), обнаруженная в 1,5% случаев при спорадической форме ПНЯ, указывает на вариант нестабильной генной мутации хромосомы X Увеличенное число CGG- повторов в гене FMR1 от 40 до 50 в пределах «серой зоны» выявлено у 9,8% больных со спорадической и семейной формами заболевания

7 Структура причин приводящих к ПНЯ представлена в 5,6% случаев хромосомными аномалиями (патология кариопша), в 26,5% молекулярно-1енешческими (ХС1, прсмутация гена FMRI) и в /5,2% аутоиммунными нарушениями На долю идиопагичсской формы ПНЯ приходится 52,7%

8 Прогностическими критериями формирования ПНЯ являкнея ПНЯ у матерей пациенток (RR=8,33), аутоиммунный тиреоидит и олигоменорея с менархе (RR=8,33), перенесенные эпидемический паротит (RR=2,88) и краснуха (RR=2,82), носительство DRB1*01 (RR=2,11), DRBl*03 (RR=2,08), DQBF0501 (RR= 1,81), DQB 1*0302 (RR=2,16) аллелей H LA- 11 класса, при ВЫЯВ1СНИИ которых показано проведение генетическою скриниша, включающего определение кариотипа, исследование неслучайной инактивации хромосомы X и премутации гена FMR1 Па развитие генетических форм ПНЯ указывают позднее менархе, редкое до дебюта забо тевания наступление спонтанных беременностей, посшелылво DRUI*11 аллеля HLA- 11 класса (у каждой второй пациентки), наличие аутоиммунною тнреоидита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При сборе семенною анамнеза у пациенток с подозрением на формирование ПНЯ необходимо уделять особое внимание возрасту выключения функции яичников у представительниц 1 и 2-й степени родства, как со стороны матери, так и со стороны отца (мама бабушка, тетя, двоюродная сестра)

2 В связи со значимостью преморбидного фона в генезе развития ПНЯ необходимо выяснять перенесенные в пубертате вирусные инфекции (эпидемический паротит и краснуха), а также аутоиммунные заболевания эндокринного и неэндокринного генеза (тиреоидит, коллагенозы, миастения и тд)

3 Для установления возраста воздействия повреждающего агента на яичник рекомендуется использовать модифицированную формулу 1'ас1с1у Х=(у-27)х0,6+14,1 дс у - возраст наступления вторичной аменореи

4 /(ля диагностики клинического варианта преждевременной недостаточности яичников кроме стандартных методов обследования, включавших оценку гипоталамо-гипофи «рно-тиреоидно-яичниковой системы необходимо исследовать фенотип главного комплекса гистосовместимости II класса, оценить популяционный состав Т и В клеточного звена иммунной системы, определить аутоантитела к антигенам яичника и кариотип. а также выявить неслучайную инактивацию хромосомы X и премутацию гена РМК/

5 К преимущественным факторам риска развития генетических форм ПНЯ относятся позднее менархе, редкое до дебюта заболевания наступление спонтанных беременностей, ноентельство 1ЖВ1 * 11 аллеля НЬА- Н класса (у каждой второй пациешки), наличие аутоиммунною тиреоидита

6 Хромосомные формы ПНЯ могут быть представлены низким уровнем мозаицизма (46,ХХ/45,Х/47,ХХХ, 46,ХХ/45,Х/47,ХХХ /48.ХХХХ), численными нарушениями половых хромосом в виде моносомии (45,X) и полисомии (47,ХХУ) Молекулярно-гснстические формы включают неслучайную инактивацию хромосомы X и премутацию гена ЕМШ

7 При неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) риск рождения больного сына соиавляет 50%, a риск рождения больной дочери равен нулю В половине случаев она можо быть jегерозшогнои носительницей SXCI, которая фенотипически может проявляться преждевременным выключением функций яичников Пациенткам с ПНЯ и молекулярио-тепешческими нарушениями показана иренаталытя диагностика (биопсия хориона) для определения половой принадлежности плода

8 У носительниц премуташги lena FMR1 с 56 - 59 CGG-пошорами риск рождения больною сына (с синдромом Мартина - Белл) составляет 7%, дочери - 3,5% Этот показатель уветичиваегся с увеличением чиста CGG-повторов При 100 повторах риск рождения больного сына составляет 50%, дочери - 25%, в связи с чем препатальную диагностику стетует проводить при наличии более чем 100 повторов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности распределения антигенов HLA Ii-класса у больных с идиопатическои формой преждевременного выключения функции яичников / Л А Марченко, Г В Тагиева, З.Г.Габибуллаева, Г Т Сухих // II Российский кошресс по Гинекологической эидокринолонш и Менопаузе материалы конгресса -М , 2004 - С 29

2 Current principles of diagnosis of premature ovarian failure / Л А Марченко, А И Гус, Г В Тагиева, З.Г. Габибуллаевл // The 6lh Congress on Womcns's Health&Disease материалы докладов-2005 -P 107

3 Ведение пациенток с преждевременным выключением функций яичников / Л А Марченко, HB Александрова, А И Гус, З.Г. Гайибуллаева, 1 В Tai иева // Лечащий врач -М ,-2005 -№10-С 28-34

4 Принципы диагностики преждевременного выключения функции яичников / Л А Марченко, А И Гус, Г В Тагиева, З.Г. Габибуллаева // Мать и дитя материалы VII Рос науч форума - М ,-2005 -С 318

5 Прошосшческие кршерии формирования преждевременной недостаточности яичников / JIA Марченко, 11 В Александрова. 3 Г. Габибултаева, Л Б Бутарсва, Н Д Фанченко // Пракшческая гинекология

от новых возможностей к новой стратегии материалы конгресса -М -2006 -С 313

6 Неслучайная инактивация хромосомы X в генезе формирования преждевременной яичниковой недостаточности / J1A Марченко, ДВ Залетаев, З.Г. Габибуллаева, Д С Михайленко // Мать и дитя материалы VIH Рос науч форума - М , - 2006.-С 453

7 Преждевременная недостаточность яичников как фактор риска формирования урогенитальных расстройств / З.Г. Габибуллаева, Н В Александрова // Расстройства мочеиспускания у женшин материалы V Всероссийской конференции -М ,- 2006 - С 35

8 Роль неслучайной инактивации хромосомы X в формировании преждевременной недостаточности яичников / J1A Марченко, ДВ Залетаев, З.Г. Габибуллаева, Д С Михайленко //Гинекология -М ,- 2006 -Том 8, №3-С 40-42

9 Генетическая гетерогенность преждевременного истощения яичников и наследственные факторы ранней менопаузы (обзор литературы) / Л Л Марченко, Д В Залетаев, З.Г. Габибуллаева, Д С Михайленко // Проблемы репродукции. -2007 -Том 13, № 1, С 6-13

10 Представленность генетических, хромосомных и семейных форм преждевременного выключения функции яичников / Л А Марченко, З.Г. Габибуллаева, Д С Михайленко, Е Б Кузнецова, М В. Немцова // Мать и дитя материалы IX Рос науч форума-М ,-2007-С 461-462

11 Сочетание эндометриоза и преждевременной недостаточности яичников казуистика или закономерность^ / Л А Марченко, Л Б Бутарева, З.Г. Габибуллаева, Г И Табеева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний материалы конгресса -М,- 2007 -С 240-242

12 Генетические и хромосомные факторы в генезе формирования преждевременной недостаточности яичников / Л А Марченко, З.Г. Габибуллаева, Г И Табеева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний материалы конгресса -М ,-2007 С 576-578

13. Клиннко-лабораюрные варианты течения преждевременной недостаючност яичников / Л А Марченко, З.Г. Габибуллаева, Г И Табеева, Л Б Бутарева, Н Д Чсрнышова // Репродуктивное здоровье материалы II международного конгресса по репродуктивной медицине -М ,-2008 -С 211-213

Подписано к печати 23 июля 2008 г Объем 2,2 п л Заказ №1980 Тираж 100 экз

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г Москва, пр-т Вернадского, д 93 корп 1 Тел 433-12-13

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменореей, симптомами гипоэстрогении и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет [Lamp Т., 2000, Nippita Т.А., Baber R.J. 2007]. Проведенные эпидемиологические исследования указывают на тесную связь данного заболевания с возрастом. Так у женщин в возрасте до 20 лет ПНЯ встречается с частотой 1:10 000, а в возрасте от 30 до 40 -1:1000 [Beck-Peccoz Р., Persani L. 2006; Goswami D., Conway G.S. 2007,]. ПНЯ встречается у 10-28% пациенток с первичной аменореей, у 4-18% женщин с вторичной аменореей [Lamp Т., 2000; Nobuhiro S., Stephanie А., Rajkovic А., 2007]. Частота ПНЯ в популяции составляет около 1% [Kathryn J.,Wendy W.J. 2006].

Причины ПНЯ гетерогенны и могут быть представлены генетическими, ферментативными, аутоиммунными, инфекционно-токсическими, ятрогепными и психологическими факторами, дефектами в структурах гонадотропинов, а также их сочетанием [Santoro N., 2003; Bione S., 2000; Conway G.S., 2007].

Для нормального функционирования яичников необходимо отсутствие структурных нарушений в обеих хромосомах X. Основным участком, обеспечивающим нормальную деятельность яичников, является локус Xql3. Гены, ответственные за развитие ПНЯ, обозначают как POF1 и POF2. Они располагаются на участках хромосом Xq21.3-q27, Xq26.1-q27 и Xql3.3-q21.1 соответственно [Krauss С. M., 1987; Powel С. M., 1994]. Полная или частичная делеция в коротком или, чаще, в длинном плече хромосомы X приводит к развитию первичной или вторичной яичниковой аменореи. Несмотря на представленные в последние годы описания различных генов-кандидатов, лежащих в основе ПНЯ, до настоящего времени генетическая концепция формирования этой патологии не ясна. Во многом это обусловлено тем, что большинство авторов изучают отдельные гены, ответственные за развитие и функционирование яичников. Исследователи анализируют показатели у представительниц определенных национальностей, поэтому результаты нельзя экстраполировать на женщин русской популяции.

В последние годы выявлен определенный набор генов, который может отвечать за развитие ПНЯ. Формирование в них полной или частичной (пре) мутации, способствует развитию клинических симптомов недостаточности яичников, примером чего является обсуждаемая роль премутации гена FMR1, расположенного в области Xq26-28, в генезе ускоренного апоптоза фолликулярного пула [Jacobs P.A. et.al. 1991]. Клиническая значимость целесообразности проведения у этой категории больных генетических исследований подтверждается проведенными в 2005 и 2006 годах Национальным институтом детского здоровья и развития человека (NICHD) и Центром CDC ряда симпозиумов, на которых обсуждалась роль премутации гена FMR1 в воспроизводстве и ее связь с репродукцией человека [Michael D., Wittenberger M.D. 2007]. У женщин со спорадическими формами ПНЯ частота премутации гена FMR1 колеблется от 0,8 до 7,5%, в то время как при семейных формах заболевания до 13% [Conway G.S.1998, Bussani С. 2006]. Показано, что женщины-носительницы премутации гена FMR1, намного чаще (38%) страдают олигоменореей, в сравнении с популяционными данными (6%) [Allingham-Hawkins D.J. 1999]. Несмотря на то, что сейчас общепризнанно, что ген FMR1 ассоциирован с истощением яичников, существует и противоположная точка зрения [Kenneson A., Cramer D.W., 1997]. В литературе описано более 128 пациенток с полной мутацией гена FMR1, однако, в сравнении со здоровыми женщинами, у них не наблюдалось увеличения частоты встречаемости преждевременного истощения яичников [Murray A, Ennis S. 2000].

Случайная инактивация хромосомы X (XCI) относится к общебиологическому процессу. Однако в ряде случаев происходит неслучайная (избирательная) инактивация хромосомы X (SXCI) одного из родителей, которая не связана с развитием какой-либо видимой патологии и ее частота в популяции оценивается 1,5-3,5% [Gale и соавт. 1997; Plenge и соавт. 1997; Lanasa и соавт. 1999], В последние годы изучена связь неслучайной инактивации хромосомы X с преждевременным истощением яичников, при этом частота ее встречаемости составляет от 20 до 54,2% и зависит от национальной принадлежности изучаемой популяционной группы [Sato К., Uehara S. 2004]. Все выше изложенное указывает на необходимость проведения широкомасштабных молекулярно-генетических обследований россиянок для получения национальной базы данных. В настоящее время проведено крайне мало исследований, в которых с учетом выявленных хромосомных и генных нарушений в дальнейшем планируется стратегия ведения данного контингента больных. До настоящего времени не разработаны ранние прогностические критерии формирования ПНЯ, а также не изучены особенности клинического течения заболевания при семейных и спорадических формах. Все выше представленное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования: Определить роль наследственной патологии в генезе ПНЯ и разработать ранние прогностические критерии формирования заболевания.

Задачи исследования:

1. Определить долю яичниковых аменорей в структуре обращаемости в гинекологические отделения НЦА ГиП за 10 лет и выявить среди них больных с идиопатической формой ПНЯ.

2. Изучить соотношение спорадических и семейных случаев ПНЯ и проанализировать особенности клинического течения заболевания у больных с хромосомными (патологией кариотипа) и молекулярно-генетическими формами заболевания.

3. Исследовать кариотип у больных с ПНЯ и определить долю структурных аберраций хромосомы X.

4. Определить частоту неслучайной инактивации хромосомы X (8ХС1) у больных с ПНЯ.

5. Выявить представленность премутации гена РМЯ1 у больных с ПНЯ.

6. На основании полученных клинико-лабораторных данных разработать структуру причин, приводящих к ПНЯ, и выявить долю идиопатической формы заболевания.

7. Разработать прогностические критерии формирования преждевременной недостаточности яичников.

Научная новизна

Представлены основные причины истощения фолликулярного пула у больных с ПНЯ на основании комплексного системного подхода с использованием «больших» критериев диагностики аутоиммунной формы ПНЯ, современных методов оценки овариального резерва и расширенной панели генетических исследований (цитогенетическое исследование, SXCI и премутация гена FMR1).

Выделены наиболее прогностически значимые гормональные и генетические маркеры, характеризующие анатомо-функциональное состояние яичников, и установлена их роль в раннем прогнозировании формирования ПНЯ.

Изучено соотношение спорадических и семейных форм ПНЯ, уточнены особенности клинического течения заболевания у пациенток с молекулярно-генетическими причинами. Впервые представлены данные о преимущественном носительстве у этой группы больных HLA генотипа DRB1* 11 в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом.

У каждой четвертой больной выявлена SXCI. Премутация гена FMR1 обнаружена в 1,5% случаев при спорадической форме ПНЯ. Прослежена связь между увеличением числа CGG-повторов в гене FMR1 в пределах «серой зоны» от 40 до 50 копий и формированием ПНЯ.

Модифицирована формула Faddy для определения предполагаемого возраста воздействия повреждающего фактора на яичник.

Данными о выявленных структурных аберрациях хромосомы X и мутациях, сцепленных с хромосомой X, дополнены прогностические критерии формирования ПНЯ.

Практическая значимость

Расширен алгоритм обследования больных с ПНЯ: в традиционный гормональный мониторинг, НЬА-генотипирование, ультразвуковую и гормональную диагностику овариалыюго резерва включены молекулярно-генетические маркеры, сцепленные с патологией хромосомы X — цитогенетическое исследование, выявление 8ХС1 и премутации гена 1.

На основании анализа результатов обращаемости в гинекологические отделения НЦА ГиП изучена структура гипергонадотропных аменорей, показана высокая распространенность преждевременной недостаточности яичников среди больных с другими формами вторичных аменорей.

Установлено, что среди основных причин, способствующих формированию ПНЯ, хромосомные (патология кариотипа) и молекулярно-генетические нарушения составляют 32,1%. Низкий уровень мозаицизма и «недостаточность генов» хромосомы X в виде моносомии или полисомии у (5,6%) встречается с одинаковой частотой. Молекулярно-генетические причины, ассоциированные с преждевременным истощением фолликулярного пула яичников, у 25% больных представлены 8ХС1. Частота выявления 8ХС1 не ассоциирована с возрастом пациенток и семейными формами заболевания. Премутация гена РМШ выявляется крайне редко (1,5%).

Дополнены и уточнены ранние прогностические критерии формирования ПНЯ, к которым следует относить аномалии кариотипа, выявление БХСЛ, увеличение ССв- повтора в гене ГМЯ1, включая «серую зону», носительство 011В1*01, ВЯВ1*03, ЭС^В 1*0501, ЭС^В 1*0302 аллелей, преждевременную недостаточность яичников у матерей наших пациенток, аутоиммунный тиреоидит и олигоменорею с менархе, перенесенные эпидемический паротит и краснуху. Носительство у каждой второй пациентки НЬА генотипа ЭИВ!*!!, указание на позднее менархе, наличие аутоиммунного тиреоидита, редкое до дебюта заболевания наступление спонтанных беременностей, являются преимущественными факторами риска формирования генетических форм ПНЯ.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре гипергонадотропных аменорей преждевременная недостаточность яичников встречается у каждой пятой больной. Для больных с преждевременной недостаточностью яичников характерна наследственная предрасположенность с более ранним (на 9 лет) дебютом заболевания у сибсов. При спорадической форме заболевания истощение фолликулярного аппарата развивается достоверно раньше, чем при семейной форме. Перенесенные в период пубертата вирусные инфекции оказывают отсроченное повреждающее воздействие на яичник.

2. Преждевременная недостаточность яичников относится к мультифакториальной патологии, в генезе которой значительная роль принадлежит молекулярно-генетическим и/или аутоиммунным нарушениям. Генетические причины представлены в основном хромосомной патологией (патология кариотипа) и мутациями генов, локализованных на хромосоме X.

3. При выявлении факторов риска формирования преждевременной недостаточности яичников с целью своевременной реализации репродуктивной функции и повышения качества жизни еще на доклиническом этапе развития заболевания показано динамическое мониторирование овариалыюго резерва с использованием гормональных (ФСГ, Е2, ингибин В) и инструментальных (эхография яичников) методов обследования. Наличие достоверных маркеров его снижения требует раннего назначения заместительной гормональной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2007) и IX Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007). Работа обсуждена на клинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехиологий» 06.03.08. и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехиологий» 24.03.08.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексное обследование, включающее использование иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования у пациенток с ПНЯ внедрены в клиническую практику работы отделения гинекологической эндокринологии и научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехиологий». Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах компьтерного текста; состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика больных, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных), а также выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками. Использованная литература включает 20 источников на русском и 208 на английском языках.

137 ВЫВОДЫ

1. Больные с первичной и различными формами вторичной яичниковой аменореи составляют 0,7% от общего числа госпитализированных пациенток в гинекологические отделения НЦ АГиП за десятилетний период. Структура гипергонадотропной аменореи при этом представлена различными формами дисгенезии гонад-43%, синдромом постовариоэктомии-39%, преждевременной недостаточностью яичников - 18%.

2. Семейные формы ПНЯ встречаются у каждой третьей больной. Истощение фолликулярного аппарата у сибсов наступает на 9,1±1,9 года раньше, чем у пробанда. У пациенток со спорадической формой ПНЯ дебют заболевания приходится на более молодой возраст (23,4±1,8 года) по сравнению с семейным вариантом (31,2±3,3 года).

3. Возраст воздействия повреждающего агента на яичник у больных с ПНЯ рассчитывается по модифицированной формуле Faddy: Х=(у-27)х0,6+14, где у - возраст наступления вторичной аменореи. У больных с ПНЯ в среднем по группе он составляет 15±0,7 года.

4. Преждевременная недостаточность яичников в 5,6% случаев обусловлена различными хромосомными аномалиями (патологией кариотипа), среди которых низкий уровень мозаицизма (46,ХХ/45,Х/47,ХХХ; 46,ХХ/45,Х/47,ХХХ /48,ХХХХ) встречается в 2,8%, анэуплоидия по половым хромосомам — «недостаточность генов» хромосомы X в виде моносомии (45,X) - в 1,4% и полисомия (47,XXY) -в 1,4% случаев.

5. Доля женщин с неслучайной инактивацией хромосомы X при ПНЯ составляет 25%, что в 7,5 раз превышает популяционный показатель. Неслучайная инактивация хромосомы X у каждой четвертой больной косвенно свидетельствует о молекулярно-генетических нарушениях хромосомы X. Частота неслучайной инактивации хромосомы X не ассоциируется с возрастом больных и семейными формами заболевания.

6. Премутация гена ГЫМ (32/51 ССв-повторов в гене обнаруженная в 1,5% случаев при спорадической форме ПНЯ, указывает на вариант нестабильной генной мутации хромосомы X. Увеличенное число ССв- повторов в гене ГЫМ от 40 до 50 в пределах «серой зоны» выявлено у 9,8% больных со спорадической и семейной формами заболевания.

7. Структура причин приводящих к ПНЯ представлена в 5,6% случаев хромосомными аномалиями (патология кариотипа), в 26,5% молекулярно-генетическими (ХС1, премутация гена FMЯ/) и в 15,2% аутоиммунными нарушениями. На долю идиопатической формы ПНЯ приходится 52,7%.

8. Прогностическими критериями формирования ПНЯ являются: ПНЯ у матерей пациенток (1^=8,33), аутоиммунный тиреоидит и олигоменорея с менархе (Ш1=8,33), перенесенные эпидемический паротит (Ш1=2,88) и краснуха (Ш1=2,82), носительство В11В 1*01 (101=2,11), БИВРОЗ (Ш1=2,08), 0(2В1*0501 (ЯЯ= 1,81), 0(^1*0302 (1^=2,16) аллелей НЬА- II класса, при выявлении которых показано проведение генетического скрининга, включающего определение кариотипа, исследование неслучайной инактивации хромосомы X и премутации гена РМЯ1. На развитие генетических форм ПНЯ указывают позднее менархе, редкое до дебюта заболевания наступление спонтанных беременностей, носительство ВЯВ1*11 аллеля НЬА- II класса (у каждой второй пациентки), наличие аутоиммунного тиреоидита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе семейного анамнеза у пациенток с подозрением на формирование ПНЯ необходимо уделять особое внимание возрасту выключения функции яичников у представительниц 1 и 2-й степени родства, как со стороны матери, так и со стороны отца (мама, бабушка, тетя, двоюродная сестра).

2. В связи со значимостью преморбидного фона в генезе развития ПНЯ необходимо выяснять перенесенные в пубертате вирусные инфекции (эпидемический паротит и краснуха), а также аутоиммунные заболевания эндокринного и неэндокршшого генеза (тиреоидит, коллагенозы, миастения и т.д.).

3. Для установления возраста воздействия повреждающего агента на яичник рекомендуется использовать модифицированную формулу Faddy: Х=(у-27)х0,6+14, где у - возраст наступления вторичной аменореи.

4. Для диагностики клинического варианта преждевременной недостаточности яичников кроме стандартных методов обследования, включавших оценку гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы необходимо исследовать фенотип главного комплекса гистосовместимости II класса, оценить популяционный состав Т и В клеточных звеньев иммунной системы, определить аутоантитела к антигенам яичника и кариотип, а также выявить неслучайную инактивацию хромосомы X и премутацию гена FMR1.

5. К преимущественным факторам риска развития генетических форм ПНЯ относятся: позднее менархе, редкое до дебюта заболевания наступление спонтанных беременностей, носительство DRB1*11 аллеля HLA- II класса (у каждой второй пациентки), наличие аутоиммунного тиреоидита.

6. Хромосомные формы ПНЯ могут быть представлены низким уровнем мозаицизма (46,ХХ/45,Х/47,ХХХ; 46,ХХ/45,Х/47,ХХХ

48,ХХХХ), численными нарушениями половых хромосом в виде моносомии (45,X) и полисомии (47,ХХУ). Молекулярно-генетические формы включают неслучайную инактивацию хромосомы X и премутацию гена РМЯ1.

7. При неслучайной инактивации хромосомы X (БХСИ) риск рождения больного сына составляет 50%, а риск рождения больной дочери равен нулю. В половине случаев она может быть гетерозиготной носительницей 8ХС1, которая фенотипически может проявляться преждевременным выключением функций яичников. Пациенткам с ПНЯ и молекулярно-генетическими нарушениями показана пренатальная диагностика (биопсия хориона) для определения половой принадлежности плода.

8. У носительниц премутации гена ГМШ с 56 - 59 СОО-повторами риск рождения больного сына (с синдромом Мартина - Белл) составляет 7%, дочери - 3,5%. Этот показатель увеличивается с увеличением числа ССв-повторов. При 100 повторах риск рождения больного сына составляет 50%, дочери - 25%, в связи, с чем пренатальную диагностику следует проводить более чем при 100 повторах.