Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-функциональная оценка хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм левого желудочка в условиях гипотермии

г 7 Ü ; 5 V'

ИГтЛПТЛТТЛТЭПТЛТШ и А vir

НОВОСИШРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ МЗ РСФСР

На правах рукописк

ХАПАЕВ Сагит Аубекирович

УДК 616.127-005:616.13-007. 64-07.089.583 • .29]-072.7.

КЛИЮЖО-ФУНЩЮНАЛШАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ПОСТИНФАРКТШХ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В УСЛОВИЯХ ГИПОТЕРМИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск,I991

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии 1фовообращения МЗ РСФСР.

Научный руководитель -доктор медицинских наук,профессор Г.А.Моргунов

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук,профессор Г.А.Савинский

доктор медицинских наук,профессор А.И.Мосунов

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (г.Москва).

Защита диссертации состоится " ¿¿¿£>199 /Г(

в /V? часов на заседании Специализированного совета (шифр К 084.47.01) при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР (630055, г.Новосибирск,55, ул. Речкуновская,15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР.

Автореферат разослан " ^ " ^^¿('¿¿лЛ^ 199 /г.

Ученый сеодетарь Специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Обухов

ное осложнение ишемической болезни серща, влекущее за собой сокращение продолжительности лизни наиболее трудоспособной части населения и инвалвдизацию большинства больных, перенесших инфаркт миокарда. Неблагоприятный прогноз при консервативном лечении этой патологии (Б.А.Константинов с соавт.,1971; Н.С. Бусленко с соавт. ,1986; Е.Б.Фитилева с соавт. ,1986; oiearcliik е.а.,1984) диктует необходимость хирургического вмешательства (Б.В.Петровский, 1979; Н.И.Кремлев с соавт. ,1983; В.И.Дураков-ский.1985; М.де Бакеу,1980; Barret,I980; Wisser е.а.,1985).

В хирургии хронических постинфарктных аневризм сердца широко распространен метод их иссечения открытым способом в условиях искусственного кровообращения с реконструкцией пораженных коронарных артерий и устранением сопутствующей патологии клапанов и межкелудочковой перегородки. Отработана техника этих операций (А.А.Краковский с соавт.,1984; Б.В.Петровский с соавт.,1984; Ю.В.Белов,1989), изучены ближайшие и отдаленные результаты, определены клинические и гемодинамичес-кие факторы, влияющие на исход оперативного вмешательства (Б.В.Шабалкин с соавт.11984; Л.М.Фитилева с соавт.,1986; В.М.Ткаченко,1986; Т.В.Васшшдзе,1990; Klefer е.а,,1984; Ues-tico е.а., 1984; Barret-Boyes е'.а.,1984), выработаны ДОВОЛЬНО четкие критерии отбора больных к иссечению аневризм в условиях искусственного кровообращения (Б.В.Шабалкин с соавт.,1984; Т.В.Василидзе,1986; В.И.краковский с соавт. ,1985; Ott, 1982; Sonzales-Santos е.а.,1985).

Однако по сравнению с другими разделами кардиохирургии опыт оперативного лечения аневризм левого желудочка даке в ведущих клиниках страны весьма скромен (Ю.В.Белов с соавт., 1990; Л.В.Лебедев с соавт.,1990; Т.В.Васшшдзе с соавт.,1990), а послеоперационная летальность - довольно высока: от 6 до 18,5$ случаев (В.И.Дфаковский,1985; П.Фирт,1987; Ьоор,1981; Rateliffе,1983; £ffler,I985; Keenoan,I985).

В клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР с 1977 г. успешно внедрен новый способ иссечения постинфарктных аневризм на "сухом" сердце в условиях умеренной

гипотермии (30-28°С) без применения аппарата искусственного кровд обращения (Е.Н.Мешалкин с соавт.,1980; Н.И.Кремлев с со-авт.,1981,1983).

Методика относительно проста и доступна, безопасна и экономична (Е.Н.Мешалкин,1981, Е.Е.Литасова и соавт.,1988). Результаты подобных хирургических вмешательств изложены в единичных работах (Н.И.Кремяев с соавт.,1981,1984).

Поскольку до сих пор не выработаны четкие критерии отбора больных для оперативных вмешательств при постинфарктных аневризмах в условиях гипотермии, а также критерии оценки состояния больных в отдаленные сроки после операции (А.А.Мелуа,1990; N3.001081 е.а.,1988), комплексное изучение этих вопросов продолжает оставаться важной и актуальной проблемой современной кардиохирургии.

Цель работы. Цель настоящего исследования - изучение эффективности хирургического лечения постинфарктных аневризм левого келудочка в условиях умеренной бесперфузионной гипотермии на основании сравнительной оценки клинико-функционального состояния больных до и после операции.

Задачи исследования.

1. Изучить ближайшие результаты хирургического лечения больных хроническими постинфарктными аневризмами левого желудочка в зависимости от исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

2. Изучить динамику клинического состояния' больных и функциональных резервов сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после операции при помощи нагрузочных проб.

3. Изучить трудовую реабилитацию больных после операции.

4. ^¡работать показания и противопоказания к хирургической коррекции постинфарктных аневризм левого желудочка в условиях умеренной бесперфузионной гипотермии.

Научнач новизна.

Показано, что в условиях умеренной бесперфузионной гипотермии можно успешно осуществить резекцию хронической постинфарктной аневризмы открытым способом.

Выявлено, что пробы с физической нагрузкой объективно Отражают исходное состояние больных до операции и степень их хирургической реабилитации.

Установлено, что к третьему-четвертому году после операции наряду с улучшением клинического состояния и стойким повышением работоспособности нормализуется энергетический режим нагрузок.

Практическая значимость работы.

Простота, доступность, отсутствие операционной летальности и низкая послеоперационная летальность на госпитальном этапе (2,9% случаев за последние года) позволяют рекомендовать метод для широкого использования в карциохирургических центрах страны. Полученные результаты дадут возмошость выработать практические рекомендации по отбору больных для хирургического лечения в оптимальные сроки, а выработанные критерии ведения операционного и раннего послеоперационного периодов позволят снизить послеоперационные осложнения до минимума.

Реализация результатов •работы.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику Новосибирской областной клинической больницы, Пятигорского карциохирургического центра, а также в клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения ЫЗ РСФСР. Получено авторское свидетельство № 1277957 от 22 августа 1986 г."Способ хирургического лечения аневризм сердца в условиях гипотермии". Опубликованы методические рекомендации "Хирургическое лечение хронических шстшфарктиых аневризм левого желудочка в условиях умеренной (30-28°С) гипотермической защиты", утвержденные Ю РСФСР в 1988 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Бесперфузионная гшхотермическая защита может успешно использоваться при резекциях хронических аневризм левого желудочка открытым способом.

2. Для выяснения исходного функционального состояния больных и оценки эффективности хирургического лечения постинфаркк-ных аневризм сердца в отдаленные сроки после операции применяются пробы с физической нагрузкой.

3. Успеху хирургического лечения хронических постинфарктных аневризм сердца в условиях бесперфузионной гипотермии будет способствовать выполнение операции больным 1-Ш функциональных групп и соблюдение методики фармакологического обеспечения гипотермии на этапах оперативного вмешательства.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены: на заседании областного Новосибирского общества кардиологов и кардиохирургов в 1982-1984 гг.. с демонстрацией больных; на Республиканской научно-практической конференции "Искусственная гипотермия в карциохирургической клинике" (Новосибирск, 1987), а также на заседании апробационного совета по проблеме кардиохирургии Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР в 1990 г.

Публикации. Теоретические и практические аспекты диссертации освещены в II опубликованных научных работах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего источников (в том числе зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа основана на клинико-функциональной оценке ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка в условиях бесперфузионной гипотермической (30-28°С) защиты. С 1977 по 1984 гг. оперированы 95 человек в возрасте от 27 до 59 лет, из них одна женщина, остальные мужчины.

Б работе использовались следующие методы: общеклиническое исследование; ЭКГ в покое, ЭКГ с нагрузкой на велоэргометре фирш "Е1епа-3з.тепз"; спировелоэргометрия; рентгенологическое исследование; эхокарциография; катетеризация правых и левых отделов сердца с выполнением левой вентрякулографш и селективной коронарографии.

У всех больных аневризма сформировалась вследствие обширного, трансыурального инфаркта миокарда, причем в 85,5$ случаев - после первого инфаркта миокарда.

Интервал между формированием 'аневризмы левого желудочка и операцией составил от 4 мес'. до 9 лёт. Больше половины больных (68%)прооперяроваш в течение первых двух лет после инфаркта миокарда. Предрасполагающими факторами к образованию аневризмы послужили нарушение физического' режима в острый период ин-

фаркта миокарда (в 19$ случаев - 18 больных),повышение артериального давления (9,89$ - 9 больных) и сочетание признаков (4,2% случаев - 4 больных).

В качестве сопутствующей патологии отмечены хронические заболевания легких,язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или нелудка, цирроз печени, сахарный диабет.

Больные хронической постянфарктной аневризмы левого.желудочка в основном предъявляли жалобы на стенокардию и проявления сердечной недостаточности, причем в 53,6$ случаев (51 больной)отмечалась стенокардия покоя. Большинство больных (71,5$) поступили с декомпенсацией кровообращения ГГПА и НдБ стадии (В.Х.Василенко,Н.Д.Странеско,1956); в 47$ случаев (45 больных) имелись нарушения ритма сердца (табл.1).

Таблица I

Частота встречаемости основных симптомов у оперированных больных хронической постинфарктной аневризмой левого яелудочка

Количество больных

Синдромы Стадия — абс. <7

Недостаточность кровообращения: Но Н1 5 19 5,26 20,0

НпА 47 49,4

НцБ 21 22,1

Нш 3 3,1

Стенокардия 0 покоя налряж. 5 51 39

Недостаточность кровообращения + стенокардия 45 47,3

Недостаточность кровообращения + экстраси-столия 5 5,26

Недостаточность кровообращения + стенокардия + экстрасистолия 40 42,1

Стенокардия + экстрасистолия 5 5,26

По результатам велаэргометрии, проведенной 78 больным, вое обследованные разделены на четыре функциональные группы: I -14 чел.(17,9$) с отрицательной велоэргометрической пробой и высокой толерантностью к физическим нагрузкам; П - 15 чел. (19,2$) также с высокой толерантностью к физическим нагрузкам, положительной велоэргометрической пробой, удовлетворительными показателями функционального состояния миокарда; Ш - 29 чел.(37,2$) со средней торенатностью к физическим нагрузкам, положительной велоэргометрической пробой, сниженными функциональными возможностями миокарда; 1У - 20 чел.(25,5$) с низкой торентностью к физическим нагрузкам, положительной велоэргометрической пробой и низкими функциональными возможностями сердечной мышцы. Количественные показатели велоэргометрической пробы показаны в табл.2.

При анализе сщровелоэргометрических показателей у 70$ больных I функциональной группы нагрузка увеличивалась при адекватном кислородном режиме. Такие показатели газообмена, как КЦД, кислородный долг (КД), коэффициент восстановления (КВ), кислородный пульс (КП), соответствовали норме. Лишь у 30$ бальных этой группы отмечены увеличение КЦ до 42-44$ 1: снижение КВ до 3,7-2 ед.(рис.1).

Во П функциональной группе адекватный кислородный режим нагрузки сохранялся у 30$ больных, то1да как у 70$ больных выявлено увеличение КД до 38-51$, снижение КВ до 2,5-4,1 ед. В отдельных случаях отмечалось увеличение относительной реакции сердца (ОРС) до 10-12 ед., снижение КП до 6,1 мл/уд.

У больных Ш функциональной группы в 84$ случаев выявлены значительные нарушения кислородного режима нагрузки. Отмечены большое увеличение КД (до 40-50$, а в отдельных случаях до 64$) и снижение КВ до 3,1-1,7 ед. Имелось умеренно выраженное падение КЦЦ (до 8-14$).

В 17 функциональной группе нарушения кислородного обеспечения при физической нагрузке были резко выраженными: 1ЗЩ снижался до 6-10$, КД увеличивался до 45-50$ при значительном снижении КВ.

При сравнительном изучении клинических проявлений постинфарктных аневризм левого желудочка выявлено, что чем выра-женнее декомпенсация кровообращения, тем ниже функциональные

Таблица 2

Количественные показатели работы, выполненной на велоэрго-метре больными с по ст инфаркт ними аневризмами левого желудочка

Функциональные группы больных

I П Ш 1У

Количество больных: абс. 14 15 29 20

% 17,9 19,2 37,2 25,5

Средний возраст больных, лет 44 46 49 51

Процент больных с подъемом сегмента st при нагрузке 84,6 75,0 75,0 92,3

Подъ ем с егмент а st (мм) по сравнению с исходным 1,5+0,3 1,1+0,2 1,4+0,5 1,9+0,3

Пороговая нагрузка, кПд/мин 980,0+46,2 892,0+28,7 603,4+10,4 317,6+31,3

pl-Ш^ 0,001 0,001

Общий объем работы (OOP), кГм 6582+505 5640+317 3251+97 рц-ш< 0,001 1243+117 0,001

Двойное произве-дение.умноженное на I02 (ДП) 246+7,6 232+7,9 203+7,8 рп-Ш< 0,01 166+8,0 0,01

Коэффициент расходования резервов миокарда. усл.ед.(КРРМ) 2,6+0,15 2,8+0,31 3,9+0,27 рп-Ш< 0,001 7,3+0,71 рщ-1у< 0,001

• 7

Мкгм/кг

КПЛ%

Рио.1. Дооперационная исходная физическая работоспособность больных постинфарктной аневризмой с I по ГУ функциональных групп по данным спировелоэргометрии.

резервы больных. Так, если у больных I функциональной группы в основном отмечались начачьные проявления недостаточности кровообращения п лишь з 21% случаев - недостаточность кровообращения ПА ст., то частота нарушения кровообращения ПА, ПЕ ч Ш ст. зо П-17 йутпатионяльных группах составила 73, 76 и 95$ соответственно.

Изучение внутрясордечной тевдшашгои показало, что средние гпачешк конечного д;юстол;таес:;ого давления (КПД) в левом желудочке статистически значило повышались от I к 1У функциональной групп« (р <0,05). Также отмечалось статистически значимое (р-¿0,001) увеличение систолического давления в легочной ар'|>:р-.к при сравнении I и П, И! и 1У функциональных групп, "р;- сравнении П и Ш функциональных групп имелась тенденция к увсличмш» давления в легочной артерии в И группе.

Таким образом, проба с физической нагрузкой являлась объ-е'/.тлшца юшкественкнм тестом для дооперационной оценки тя-xcQ»z гхншгаеского состояния и фуккциойальнызс резервов миокарда у больных хроклческш.я постинфарктными аневризмами сердца.

Язруркяеокая коррекция хронических яостзшфарктных аневризм сердца предусматривает возможно полное иссечение рубцовой зоны с тщательным удалением тромботкческих масс,устранением сопутствующих пороков митрального клапана и межжелудоч-ковоЗ перегородки и, если это возможно, реваскуляризацией оставшегося миокарда.

Т е х н и к а о п е р а ц и и

Операции выполняли из левостороннего передне-бокового доступа по У меяреберыо. Впереди диафрагмального нерва продольно рассекали перикард. После обнажения левого желудочка при необходимости выделяли его от спаек, проводили ревизию сеянца, коронарных артерий и измеряли давление в полостях сердца. 3 зависимости от обнаруженных во время операции анатомо-гемо-динашческях нарушений выбирали хирургическую тактику.

Основной этап операции проходил при температуре в пищеводе больного 31-28°С в зависимости от длительности предполагаемой окклюзии. "Сух^е" сердце обеспечивалось окклюзированием

двух магистральных сосудов: восходящей аорты и легочного ствола.

Аневризму вскрывали в наиболее истонченной части проколом скальпеля. Б разрез вводили дренажную трубку от вакуум-системы, и кровь из левого желудочка эвакуировали в стерильные флаконы с последующим возвратом больному. Аневризму продольно рассекали на всем протяжении под контролем пальца и при визуальном осмотре полости левого желудочка. Кровь, поступающую из левого предсердия, постоянно отсасывали через дренаж и сразу же возвращали в кровеносное русло больного. Этим создавалось "сухое" поле, необходимое для хорошей ориентации при иссечении аневризмы. Аневризму иссекали, оставляя часть рубца шириной до 10 мм по краю разреза для прочности накладываемых швов.

Для профилактики тромбоэмболий полость желудочка тампонировали марлевой салфеткой, после чего специальной ложкой тщательно удаляли тромботические массы.

После иссечения аневризмы пластику стенки желудочка осуществляли последовательным наложением непрерывного П-образно-го и обвивного шва "взахлест". Швы накладывали в пограничной зоне, поскольку прошивание через непораженный миокард может привести к его црорезыванию. Концы нитей первого и второго ряда швов связывали в проксимальном и дистальном углах раны желудочка. Эвакуацию крови из желудочка заканчивали с началом наложения швов. При этом анестезиолог начинал вентиляцию легких, и кровь, поступавшая из малого круга кровообращения, постепенно вытесняла воздух из левых отделов сердца. Остаточный воздух выпускали дополнительным разведением раны в области верхушки желудочка или проколом иглой Дгаффо. На этом окклюзию магистральных сосудов прекращали и начинали мероприятия по восстановлению сердечной деятельности: массая сердца, медикаментозную терапию и дефибрилляцию.

Затем при необходимости осуществляли непрямую реваскуляри-зацию миокарда путем суживания венозного синуса до 1/3 диаметра.

С целью предупреждения прорезывания швов при ушивании раны левого желудочка мы применяли оригинальный способ резекции аневризм сердца, при котором герметизация левого желудочка до-

стигалась посредством синтетических прокладок, заранее прошитых специальными атравматическими иглами с двойной нитью. После иссечения рубцовой ткани швы проводили последовательно через оба края раны желудочка и на противоположной стороне прошивали вторую прокладку такой жа длины. Нити срезали и связывали. Образовывался непрерывный П-образный шов. Затем - об-вивной шов "взахлест", который проводили по верхнему краю прокладок, раны желудочка. Таким образом достигалась хорошая герметичность и предупрездалось прорезывание швов.

Результаты исследования и их обсуждение.

По операционным данным, в 69$ случаев имелась диффузная, а в остальных случаях - мешковидная аневризма. Наиболее часто поражались передняя и верхушечная области левого желудочка {86% больных).

У 38 больных (10$ случаев) имелись внутрисердечные тромбы в области аневризма. Изолированная аневризмэктошя выполнена 22 больным. Остальным больным наряду с иссечением аневризмы выполнялась реваскуляризация миокарда дозированным суживанием венозного синуса сердца.

Время окклюзии магистральных сосудов составило от 8 до 20 мин (в среднем .12 шн). Операционной летальности не было.

У болыдинства больных ближайший послеоперационный период протекал благополучно, а у 18 больных (19$) отмечены осложнения (табл.3). •

Таблица 3

Осложнения на госпитальном этапе после резекции аневризмы левого желудочка

Осложнения Количество осложнений Летальный исход

абс. % абс. %

Острая сердечная недостаточность 6 33,3 3 3,0

Нарушения ритма серцца 7 7,2 I 1,1

Артериальная тромбэмболия 2 2,1 I 1,1

Острая печеночная недостаточность I 1,1 I 1,1

Внутриплевральное кровотечение I 1,1 -

Желудочно-кишечное кровотечение I 1,1 — -

Всего: 18 19,0 6 6,3

Таким образом, послеоперационная госпитальная летальность у*больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка в условиях умеренной гипотермичесхгой защиты составила 6,3% (6 больных).

Следует сказать, что осложненный послеоперационный период встречался у больных Ш и особенно 1У функциональной группы с низкими показателями сократимости миокарда, тогда как в ближайшем послеоперационном периоде у больных I и П функциональных групп осложнений не было.

Среди умерших больных до операции были выраженные признаки сердечной недостаточности ПБ и Ш ст. Всех беспокоила одышка при небольших нагрузках и в спокойном состоянии с развитием частых приступов сердечной астмы. У всех зарегистрированы нарушения ритма сердца, причем у троих периодически возникала групповая экстрасистолия. По нагрузочным пробам у четырех больных выявлена низкая физическая работоспособность, и они отнесены к 17 функциональной группе, а двое больных со средней толерантностью к нагрузкам - к Ш функциональной группе. ВД в левом желудочке колебалось от 24 до 44 мы рт.ст.,в четырех случаях - диффузная, и в двух - мешковидная аневризма, и ее площадь занимала от 35 до 50$ площади левого желудочка. У четырех больных имелся выраженный диффузный коронароскле-роз всех ветвей коронарных артерий с атеросклеротическими бляшками до мелких разветвлений, у одного больного было поражение грех и у двух - двух коронарных артерий.

Летальность в раннем послеоперационном периоде по годам представлена следующим образом:

Наши данные показывают, что с накоплением опыта, совершенствованием техники операций и анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и ведения раннего послеоперационного периода летальность за последние годы снизилась более чем в 4 раза (с 13,3 до 2,9$). Это подтверждает

Годы

Число уметших

абс. $

1977-1980 15 1981-1982 46 1983-1984 34

2 13,3

3 6,5 I '2,9

адекватность и жизненность применяемого в нашей клинике метода иссечения хронической постинфарктной аневризмы левого желудочка.

Отдаленные результаты резекции хронической посгинфарктной аневризмы левого желудочка изучены у 85,3$ (Зольных от общего числа перенесших операции. Сроки наблюдения от I до 8,5 лет. Общая летальность за все годы составила 15,7$, а вкгшчая летальность в раннем послеоперационном периоде, - 21,9$. В течение первого и второго года после операции умерли по четыре пациента и через четыре и пять лет - по два человека соответственно. II больных умерли от прогрессирования основного заболевания и один - от кровотечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Выживаемость пациентов 1-1У функциональных групп после операции, рассчитанная по актуарному методу.представлена на рис.2(с учетом госпитальной летальности).

I <РГ 92.4

1««С 1 2 3 4 5 6 7 годы

Рис.2. Выживаемость больных 1-17 функциональных групп в отдаленные сроки. Заявлена зависимость мавду послеоперационной летальностью и исходной тяжесть сердечной недостаточности. У больных хронической постинфарктной аневризмой сердца отдаленный после-

операционный прогноз ухудшался с нарастанием сердечной недостаточности (рис.3).

При изучении сердечной недостаточности выявлено, что если соотношение больных с Но и Н1 ст. до операции было 5,2 и 22,1% соответственно, то к пятому году после операции их число увеличилось до 62,5 и 31,5% соответственно, а количество с недостаточностью кровообращения НЦА и НПБ ст. уменьшалось с 49,4 и 22,1$ до 25 и 12,5$ соответственно (рис.4).

В течение первого года после операции жалобы на приступы стенокардии не отмечены. В дальнейшем рецидивы стенокардии наблвдались у 12 больных (15,7$), однако интенсивность их была слабее, чем до операции. Стенокардия прогрессировала у одного больного и у одного - состояние после операции не изменилось.

У четырех бальных в отдаленные сроки после операции развился инфаркт миокарда: у двух - в течение первого года, у одного - на второй и у одного - на третий год после операции.

Показатели пробы с физической нагрузкой изучены у 46 больных. Выявлено, что у больных I и П функциональных групп сохранялась высокая толерантность к физическим нагрузкам с небольшой тенденцией к увеличению мощности физических нагрузок с 883,3 до 891,6 кГм/(м»мин) и двойного произведения с 231,8 до 237,6 усл.ед. У больных Ш функциональной группы имелось более существенное и достоверное улучшение показателей вело-эргометрической пробы в отдаленны-е сроки после операции. Наибольшее повышение толерантности к нагрузкам выявлено у больных 1У функциональной группы. Отмечалось повышение мощности нагрузок в 1,5 раза, объема выполненной работы в два раза с улучшением показателей функционального состояния миокарда. Четверо больных 1У функциональной группы перешли в Ш и двое во П функциональные группы.

Изучение физической работоспособности больных в отдаленные сроки после операции показало достоверное и стойкое ее увеличение. Обследование в сроки от I до 2 лет позволило выявить четко выраженную тенденцию к повышению объема выполненной работы (рис.5,а) и изменение отдельных показателей кислородного режима нагрузки: некоторое повышение КП (рис.5,д) и снижение ОРС (рис.5,з), увеличение КД (рис.5,ж). Однако боль-

100 90

ео

70 60 50 40 ЭО 20 ю о

Рис.3. Зависимость послеоперационной летальности за пять лет от недостаточности кровообращения.

ОПЕРАЦИИ

Рис.

змика сердечной недостаточности у больных в отда-■'не сроки после резекции аневризм левого желудочка.

шая вариабельность показателей физической работоспособности в этот период делает сомнительной статистическую достоверность выявленных изменений (р<0,05).

Рис.5. Показатели физической работоспособности в отдаленные сроки после операции.

Значительное достоверное повышение физической работоспособности и четко выраженная положительная динашка показателей газообмена при нагрузках получена при обследовании больных на третий-четвертый год после операции. В этот период отмечено увеличение удельного объема работы в два раза по сравнению с дооперационным уровнем (р-с0,05)(рис. 5,е). Существенно снижаются и приближаются к норме КД (рис.5,ж) и ОРС (рис.5,з)(р-^ 0,05).

Трудоспособность больных после иссечения аневризш левого желудочка. Из обследованных в отдаленные сроки 76 больных 54 человека до операции были на инвалидности,из них в отдаленные сроки к трудовой деятельности вернулись 23 чел. Из 22 больных, у которых трудоспособность до операции была сохранена, 17 чел. после операции продолжали работать.В об-

щем число работающих после операции по сравнению с доопераци-онным увеличилось почти в два раза (40 против 22).Кроме того, больные стали активнее в быту: хорошо справлялись с домашними нагрузками, работали на приусадебных участках, водили автомашину и т.д.

Таким образом, хирургическое лечение больных хроническими постянфарктными аневризмами левого желудочка в условиях гипо-термической защиты приводит к улучшению клинического состояния пациентов и функционального состояния сердечно-сосудистой система. Однако, отбирая больных для хирургического лечения,нужно иметь в виду, что послеоперационный прогноз зависит от стадии нарушения кровообращения и наличия функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Наиболее благоприятный прогноз можно сделать в отношении больных с хорошими показателями физической работоспособности I и П функциональных групп. У большинства больных Ш функциональной 'группы отдаленный прогноз также благоприятный, но частота послеоперационных осложнений на госпитальном этапе довольно высокая (20,65?), с летальностью 3,6%. У больных 1У функциональной группы с низкими резервами сократимости шокарда частота послеоперационных осложнений была 50% с летальностью 20/5, а пятилетняя выживаемость составила всего 30,е%.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая реабилитация больных хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка успешно достигается операциями в условиях умеренной гипотермической защиты с хорошими непосредственными и отдаленными результатами: операционной летальности в данной серии не было, госпитальная соответствует среднемировым цифрам (6,3$), а отдаленная выживаемость в целом по группе составила 80$.

2. Оценка функциональных резервов шокарда нагрузочными пробами объективно отражает клиническую тяжесть больных,является критерием определения показаний к операции и прогнозирования ее результатов. Наиболее перспективными в плане^ хирургического лечения являются больные I и П функциональных групп

с OOP = 5600-6500 кГм, ДП = 230-250 ед., ХРРМ = 2,6-2,8 усл.ед. У больных 17 функциональной группы показатели OOP-¿1240 кПл, ДП<160 ед., КРЕй>7,0 усл.ед. для оперативного лечения явля-

ются критическими.

3. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм определяются исходной клинической тяжестью больных,сохранностью функциональных резервов миокарца.У больных I и П функциональных групп послеоперационный период протекал без осложнений, пятилетняя выживаемость составила 92,4 и 74$ соответственно, тогда как у больных Щ и 1У функциональных групп частота послеоперационных осложнений была 20 и 50$, а отдаленная выживаемость - 55 и 31$ соответственно.

4. Хирургическое лечение хронических постинфарктных аневризм в условиях гипотермии показано больным 1-Ы функциональных групп. У больных 1У функциональной группы операция показана при медикаментозно контролируемой сердечной недостаточности. При недостаточности кровообращения Ш и ПБ ст. с легочной ги-пертензией ^80 ш рт.ст.,фракцией изгнания левого аелудочка •с 0,3 операция противопоказана.

5. После операции улучшается клиническое состояние больных, стойко повышается физическая работоспособность, а к третьеглу-чегвертому году нормализуется энергетический режим нагрузок. Удельный объем работы и КБ увеличиваются более чем в два раза, 02-долг и ОРС снижаются соответственно на 62 и 69$ по сравнению с дооперационным уровнем.

6. Иссечение аневризм левого желудочка приводит к социально-трудовой реабилитации больных: количество работающих по сравнению с дооперационным периодом увеличилось с 23 до 52,6$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОИЕВДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики постинфарктных аневризм сердца необходимо комплексное обследование больных с применением инвазивных и неинвазивных методов.

2. При выявлении хронической постинфарктной аневризш левого желудочка к оперативному лечению следует прибегать до появления выраженных признаков сердечной недостаточности.

3. В условиях бесперфузионной умеренной гипотермической защиты целесообразно оперировать больных с удовлетворительны!.! коронарным кровотоком вне зоны аневризш. При наличии диффузного коронаросклероза с поражением мелких артерии иссечение аневризмы нужно дополнять непрямой реваскуляризацией мясгарца.

4. Резекция хронических постинфарктпых аневризм левого :<:х-

лудочка в условиях умеренной гипотермии противопоказана больным с низкой толерантностью к физическим нагрузкам при наличии недостаточности кровообращения Ш ст. и больным с ПБ ст., когда давление в легочной артерии з>80 ш рт.ст. и(или) фракция изгнания левого желудочка <0,3.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Первый опыт резекции постинфарктных аневризм сердца в условиях гипотермии// Гипотермическая защита в кардиохирургии.- Новосибирск, 1980.- С.202-203 (соавторы: Е.Н.Мешалкин, Н.И.Кремжев, Г.А.Моргунов и др.).

2. Изменение ЭКГ в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу ншемической болезни сердца// Гипотермнческая защита в кардиохирургии.- Новосибирск, 1980.-С.185-186 (соавторы: Н.И.Кремлсв,Г.Б.Ленский,О.И.Останькович и др.).

3. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца в условиях гипотермия// Гипотермнческая защита в хирургии сердца,- Новосибирск, 1981.- С.60-65 (соавторы: Н.И.Кремлев, Г.А.Моргунов, Г.Б.Ленский).

4. Кпинико-функциональная оценка ближайших и отдаленных результатов резекции постинфарктных аневризм сердца в условиях гшотерлии// Патофизиоло чмеские особенности холодовой защиты организма в кардиохирургии.- Новосибирск, 1981.- С.62-66 (соавторы: Н.И.Кремлев, Г.А.Моргунов, Г.Б.Ленский: и др.).

5. Раннее выявление и хирургическое лечение хронических постинфарктных аневризм сердца// Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний,- Новосибирск, 1983.-С. 188-190 (соавторы: Н.И.Крешгев, Г.А.Моргунов,А/М.Щургая и др.).

6. Определение некоторых показателей метаболизма у больных хронической ишемической болезнью сердца при различной степени снижения сократительной способности миокарда// Физиология и патология сердца и коронарного кровообращения.- Киев, 1983 (соавт.: А.М.Шургая, Г.А.Моргунов, Л.А.Крзшева и др.).

7. Ближайшие и отдаленные результаты резекции хронических постинфарктных аневризм сердца в условиях общей умеренной ги-потермической защиты// Хирургическое лечение пороков сердца в

условиях гипотермии.- Новосибирск, 1984,- С.130-136 (соавторы: Н.И.Кремяев, А.М.Щургая, О.И.Останькович).

8. Физическая работоспособность у больных с постинфарктны-ьш. аневризмами левого желудочка и ее кислородное обеспечение// Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца.- Новосибирск, 1985.- С.114-118 (соавторы: Н.И.Кремяев, О.И.Останькович,

Г.Н. Светличная).

9. Хирургическое лечение хронических постинфарктных аневризм левого желудочка в условиях умеренной (30-28°С) гипотер-мической защиты// Методические рекомендации.- Новосибирск, 1988.- 25 с.(соавтор М.Б.Носков).

10. Состояние электролитного обмена при хронической ишеми-ческой болезни сердца// Кровообращение.- 1989,- С.18-22 (соавторы: Г.А.Цветовская, И.И.Евнина, Ф.А.Пономарев).

11. Способ хирургического лечения аневризм сердца в условиях гипотермии.- Авторское свидетельство Ш 1277957 от 22 августа 1986 г.(соавторы: Е.Н.Мешалкин, Н.И.Кремяев, М.Б.Носков, В.Н.Захаров).

Подписано в печать 25.03.91 г. МН

Формат бумаги 60x90, обьем I п.л. Тираж 100 экз.

Заказ # и.

Отпечатано на ротапринте Института автоматики и электрометрии СО АН СССР, г.Новосибирск,90.