Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-функциональная оценка эффективности остеопатической манипулятивной терапии плечелопаточного болевого синдрома

На правах рукописи

ГАЙНУЛЛИН ИЛЬДАР РУСТЭМОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

005553004

Казань-2014

005553004

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гайнутдинов Альфред Ризванович Официальные оппоненты:

Алтунбаев Рашид Асхатович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и реабилитации

Махов Дмитрий Евгеньевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой остеопатии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Самара)

Защита состоится «02» декабря 2014 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012 г. Казань, ул. Муштари, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11) и на сайте http://www.kgma.info/

Автореферат разослан <и/к» (_ Р с/Г Р 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на все успехи современной медицинской науки плечелопаточный болевой синдром до сих пор остается не до конца изученным. В нашей стране крайне мало работ, посвященных данной проблеме, а авторов, пишущих на эту тему, - единицы (Миронов С.П., Ломтатидзе Е.Ш., Цыкунов М.Б. с соавт., 2006; Широков В.А., 2012). Один из пионеров в изучении периартикулярной патологии плечелопаточной области, Codman, предложивший в 1934г. термин «замороженное плечо», описал это состояние следующим образом: «трудно определить, трудно лечить и трудно объяснить с точки зрения патологии» (Исайкин А.И., Черненко A.A., 2013).

На протяжении XX - начала XXI веков было выдвинуто огромное количество разнообразных, а порой и противоречащих друг другу мнений относительно данного состояния, что привело к большой путанице в медицинском мире. Некоторые термины, такие как «замороженное плечо», «адгезивный капсулит», «ретрактильный капсулит», «плечелопаточный периартрит» до сих пор сосуществуют совместно. Но при этом, все они являются названиями одного и того же патологического процесса (Широков В.А., 2012; Bunker Т., 2008; Zuckerman J.D., Rokito А., 2011). Большинство врачей ставят данный диагноз при жалобах пациентов на боли и нарушение функции в плечевом суставе, при этом, не учитывая сложные анатомические особенности плечевого сустава (Ка-ралин А.Н., Волков А.З., 2013).

Актуальность обусловлена еще и тем, что боль и ограничение движений, являются основными клиническими проявлениями целой группы заболеваний и синдромов, поражающих плечевой сустав (Вест С.Дж., 1999; Евтушенко С.К., Гончарова Я.А., Луцкий И.С., 2001).

Вопреки тому, что клинические аспекты и особенности манифестации данного патологического состояния хорошо изучены, до сих пор нет единого мнения относительно этиологии заболевания. И не удивительно, что придуманы разнообразные методики лечения данного процесса, от профилактики возникновения до манипуляций под анестезией (Loew М., Heichel Т.О., Lehner В., 2005). Но только хорошее знание анатомии и биомеханики плечелопаточной области, наряду с пониманием причин возникновения основных клинических

симптомов при брахиалгиях, дает возможность достоверно поставить топический диагноз и максимально эффективно провести лечение (Алтунбаев P.A., Степнев С.Г., Сибгатуллин М.М., 2013).

Распространенность данной патологии среди взрослого населения, составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% к возрасту 60-70 лет (Никифоров A.C., Мендель О.И., 2006). Средние сроки реабилитации больных составляют не менее 6 месяцев, до 10% случаев имеют тенденцию к рецидивированию (Миронов С.П., Ломтатидзе Е.Ш., Цыкунов М.Б. с соавт., 2006).

В последнее десятилетие все больший интерес вызывают методы остеопа-тической манипулятивной терапии двигательных и болевых нарушений при плечелопаточном болевом синдроме.

Данная проблема, особенно в плане понимания патогенетических механизмов и подходов к лечению, продолжает оставаться актуальной и, несмотря на многолетнюю дискуссию, не полностью разработанной.

Цель работы: Изучить клинико-функциональную эффективность остеопа-тической манипулятивной терапии у больных плечелопаточным болевым синдромом.

Задачи исследования:

1. Уточнить особенности клинических вариантов плечелопаточного болевого синдрома с учетом мышечно-фасциальных, сухожильных, капсулярных, суставных и невральных нарушений;

2. Изучить функциональное состояние рефлекторной возбудимости ствола мозга у больных плечелопаточным болевым синдромом;

3. Оценить эффективность остеопатической манипулятивной терапии в комплексном лечении плечелопаточного болевого синдрома;

4. На основе полученных результатов исследования разработать алгоритм остеопатического подхода в лечении клинических вариантов плечелопаточного болевого синдрома.

Научная новизна. Выявлены клинические особенности и дифференциально-диагностические критерии мышечно-фасциальных, сухожильных, капсулярных, суставных и невральных нарушений плечелопаточной области у больных плечелопаточным болевым синдромом.

Изучена рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола мозга у больных плечелопаточным болевым синдромом.

Показана клиническая эффективность остеопатической манипулятивной терапии в комплексном лечении больных плечелопаточным болевым синдромом.

Практическая ценность. Предложены клинико-функциональные критерии диагностики мышечно-фасциальных, сухожильных, капсулярных, суставных и невральных вариантов плечелопаточного болевого синдрома.

Выявлены амплитудно-временные параметры мигательного рефлекса, отражающие нарушение полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга у больных плечелопаточным болевым синдромом.

Разработан алгоритм остеопатического манипулятивного лечения с учетом клинических вариантов плечелопаточного болевого синдрома и сопряженных регионарных соматических дисфункций.

Внедрение результатов исследования. Алгоритм остеопатического подхода в диагностике и лечении плечелопаточного болевого синдрома с учетом его клинического варианта внедрен в диагностический и лечебный процесс II неврологического отделения Республиканской клинической больницы №2, отделения остеопатии ООО «Центра Современной Медицины». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань,

2011); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы традиционной медицины. III сессия» (Казань,

2012); VI Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ, в том числе 2 статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В оформление клинической картины плечелопаточного болевого синдрома наряду с периартикулярными и артикулярными структурами плечелопа-точной области участвуют смежные регионарные биомеханические нарушения опорно-двигательного аппарата.

2. У больных плечелопаточным болевым синдромом имеет место нарушение полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга.

3. Остеопатическая манипулятивная терапия является эффективным методом лечения алгических и двигательных нарушений у больных плечелопаточным болевым синдромом.

4. Алгоритм остеопатического лечения больных ГТЛБС должен включать коррекцию локальных, регионарных и глобальных нарушений локомоторной системы, которые могут оказывать влияние на функционирование плечевого сустава.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования - до 100%, в проведении нейрофизиологического обследования пациентов, анализе ультразвуковых, рентгенологических и ней-ровизуализационных данных - до 85%, в разработке алгоритма и проведении остеопатического лечения - до 100%, в статистической обработке материала -100%. Лично автором произведен сбор, анализ, обобщение полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации, разработан алгоритм диагностики и лечения. В целом вклад автора превысил 95%.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников: 122 отечественных и 92 иностранных. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе: неврологического отделения Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, лаборатории электронейрофизиологии ФБГУЗ поликлиники Казанского научного центра Российской академии наук, отделения остеопатии ООО «Центра современной медицины».

Под наблюдением находилось 120 больных с хроническим вариантом течения ПЛБС, когда на первом месте выступали не алгические жалобы, а клинические признаки ограничения подвижности (тугоподвижности, ригидности) плечевого сустава.

Для изучения эффективности разработанных принципов и методов лечения больные ПЛБС были случайным образом разделены на 2 равнозначные группы: основную и группу сравнения. В первую группу (основную) вошли 60 больных с ПЛБС (37 женщин и 23 мужчины) в возрасте от 25 до 54 лет (в среднем 47,9±1,1 года), которым на фоне общепринятого комплекса лечебных мероприятий проводились сеансы остеопатии, включающие: мягкотканевые, мы-шечно-энергетические, фасциальные, лигаментозные и артикуляционные техники (Мизонова И.Б., Мирошниченко Д.Б.,. Мохов Д.Е. с соавт., 2009; Новосельцев C.B., 2009; Парсонс Д., Марсер Н., 2010). Коррекции подвергались также выявленные в ходе остеопатического тестирования, соматические дисфункции со стороны висцеральной и краниальной сферы. Выбор того или иного остеопатического метода зависел от клинического варианта течения ПЛБС. Количество проводимых сеансов определялось динамикой нейроортопедического и остеопатического статусов и составляло в среднем 10-12 процедур на курс.

Вторую группу (сравнения) составили 60 больных с ПЛБС, которым проводился общепринятый комплекс лечебных мероприятий направленный на коррекцию двигательных нарушений и сопряженных алгических проявлений. Среди них было 37 женщин и 23 мужчины в возрасте от 26 до 53 лет (в среднем 49,1 ±0,9 года).

Общепринятый комплекс лечебных мероприятий, включал в себя: физиотерапевтическое лечение (ультразвук с гидрокортизоном, озокерит), ЛФК, массаж шейно-воротниковой и плечелопаточной области. Методику физиотерапевтического лечения, ЛФК и массажа подбирали в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Лишь в 18 случаях была необходимость назначения медикаментозной терапии. В частности, 6 больным проводился короткий курс Н11ВС и анальгетиков. В 5 случаях назначали центральные миорелаксанты. В 7 случаях больным ПЛБС с признаками туннельной нейропатии назначали курсовой прием три-циклических антидепрессантов и антиконвульсантов (габапентин).

Контрольную группу составили 38 здоровых добровольцев (24 женщины и 14 мужчин) в возрасте от 24 до 51 года (в среднем 48,7+0,9 года), не страдающих, в том числе, синдромом хронической боли, клинически значимыми соматическими, эмоционально-аффективными, личностными и вегетативными расстройствами.

Все больные с ПЛБС обследовались не менее трех раз. Первое клинико-функциональное обследование проводилось в течение первых дней от начала наблюдения, второе - не ранее, чем через месяц после начала наблюдения и проведения терапии, третье - в период от 3 до б месяцев от начала наблюдения для оценки катамнеза.

Установлено, что среди больных с ПЛБС преобладали лица средней возрастной группы от 30 до 49 лет. Не было достоверных различий в исследуемых группах.

Методы исследования. Больным проводился следующий комплекс клини-ко-функциональных мероприятий: общеневрологическое обследование (Гусев Е.И., Коновалов А.Н.,. Скворцова В.И., 2010; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2010); нейроортопедическая оценка мышечно-суставных структур плечевого пояса с использованием шкал и опросников для детализации болевого паттерна и степени двигательных нарушений (Белова А.Н., 2004; Roe Y., So-bergH.L., Bautz-Holter E. et al., 2013); остеопатическое тестирование (Новосельцев C.B., 2009; Мизонова И.Б., Мирошниченко Д.Б., Приходько А.Е. с соавт., 2013; Мирошниченко Д.Б., Мизонова И.Б., Червоток А.Е. с соавт., 2014; Dummer T.G, 1999); оценка полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола головного мозга, путем регистрации и анализа мигательного рефлекса (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986); рентгенографическое исследование плечевого сустава и шейного отдела позвоночника; УЗ-исследование плечевого сустава и околосуставных мягких тканей (Труфанов Г.Е., Пчелин И.Г., Фокин В.А. с соавт., 2013); МРТ плечевого сустава (при необходимости).

Исследование нейропатических компонентов боли оценивали по шкале LANSS и по опроснику DN4 (Bennett, M., 2001; D'après Bouhassira D., Attala N.. Alchaar H. et al., 2005).

Интенсивность ПЛБ (ИПЛБ) оценивалась по визуально-аналоговой шкале, которая включала градаций от 0 до 10 баллов. Степень 0 баллов характеризовала отсутствие боли, степень 10 баллов - максимально возможную, практически непереносимую боль.

Распространенность болевых ощущений (РБО) определялась по 3 степеням с учетом региона боли: 0 - нет боли; 1 - боль в области плеча; 2 - распространение боли по всей верхней конечности; 3 - иррадиация боли за пределы пле-челопаточного региона.

Длительность ПЛБ (ДПЛБ) определялась в часах как средняя величина за сутки периода наблюдения. Длительность этого периода при ретроспективной оценке ПЛБ в анамнезе обычно составляла один месяц. При клиническом мониторинге больных период наблюдения составлял 3-6 мес.

Частота ПЛБ (ЧПЛБ) оценивалась как количество дней с ПЛБ за период наблюдения (обычно за месяц). Для удобства сравнительного анализа и графического представления результатов он рассчитывался в % по следующей формуле:

ЧПЛБ (в %) = (количество дней с ПЛБ / период наблюдения) * 100%

Таким образом, показатель ЧПЛБ характеризовал удельный вес дней с ПЛБ в периоде наблюдения.

Количественно в баллах оценивался индекс мышечного синдрома (Ивани-чев Г.А., 2005; Хабиров Ф.А., 2006).

Исследования мигательного рефлекса (MP) проводилось на двух канальном компьютерном электромиографе «Нейро-ЭМГ» (Нейрософт, Россия). Данное исследование проводилось для оценки уровня полисинаптической рефлекторной возбудимости, что в соответствии с современными представлениями дает важную информацию по механизмам развития хронической боли (Якупов Р.А., 2007; Sandrini G., Rossi В., 2010; Rossi В., Vollono С., Valeriani М. et al., 2011).

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с применением программных продуктов «Microsoft Office Excel 2007» и «Statistica 6.0». Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), стандартного отклонения и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0,05. Также проводились корреляционный, регрессионный и дисперсионный анализы с целью выявления связей между рассматриваемыми факторами и определение влияния одних факторов на другие (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2006; Петри А., Сэбин К., 2009; Хене-ган К., Баденоч Л., 2011).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На основании неврологического обследования и нейроортопедического тестирования было выявлено 5 клинических вариантов ПЛБС в зависимости от

преимущественно пораженной структуры плечелопаточной области (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости клинических вариантов ПЛБС (п=120)

Клинический Количество пациентов %

вариант ПЛБС Муж. Жен. Всего Муж. Жен. Всего

Мышечно-

фасциальный 12 24 36 10 20 30

Сухожильный 7 15 22 5,8 12,5 18,3

Капсулярный 8 22 30 6,7 18,4 25

Суставной 10 7 17 8,3 5,8 14,1

Невральный 9 6 15 7,5 5 12,5

Всего 46 74 120 38,3 61,7 100

Однако такие параметры, как: длительность плечелопаточной боли, интенсивность боли, а также распространенность боли, были довольно умеренными во всех клинических вариантах ПЛБС, за исключением неврального. Сравнительный анализ показал, что при невральном варианте течения ПЛБС регистрировались достоверно большие значения ЧПЛБ (р<0,05) и РБО (р<0,01).

Мышечно-фасциальный вариант ПЛБС был выявлен у 30% обследуемых нами больных. Необходимо отметить, что наиболее частыми источниками ал-гических ощущений были МФТП, расположенные в мышцах плечевого пояса, шейного и грудного отделов позвоночника.

Дегенеративно-воспалительные поражения сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча (тендиниты), были выявлены у 22 (18,3%) больных ПЛБС.

В свою очередь клинический вариант с преимущественно суставной дисфункцией акромиально-ключичного сустава (АКС) был выявлен у 14 (11,7%) больных ПЛБС. Дисфункция грудино-ключичного сустава (ГКС) была выявлена у 3 (2,5%) больных ПЛБС.

Подгруппу с преимущественно капсулярным вариантом ПЛБС составили 36 (30%) больных, у которых на фоне хронической боли был верифицирован

вторичный, эндогенный, адгезивный капсулит. Данные клиники и нейроорто-педических тестов были уточнены результатами ультразвукового и МРТ обследования.

Компрессионно-ишемическое поражение нервов (туннельные синдромы), иннервирующих мышцы плечевого пояса, встречались у 15 (12,5%) обследованных больных ПЛБС. Исследование нейропатических компонентов боли выявило среднюю сумму баллов по шкале LANSS 18,7±2Д, что указывает на «вероятный нейропатический механизм формирования боли»; по опроснику DN4, все пациенты давали положительные ответы на 4 и более вопроса, что также указывает на «86% вероятность нейропатической боли».

Данные результатов обследования алгических и двигательных нарушений плеча с использованием шкалы-опросника Свансон представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оценки алгических и двигательных нарушений у больных ПЛБС по шкале-опроснику для плеча Свансон (п=120)

Оцениваемые Основная группа Группа сравнения Сравнение

категории (п=60) (п=60) между

по 10 балльной шкале 1 2 группами

Оценка боли 6,8 ± 0,3 6,3±0,4 Pl-2>0,1

Активность повсе- 5,8 ± 0,4 6,1 ± 0,3 Pl-2>0,1

дневной жизни

Объем движений 5,2 ± 0,4 5,5 ± 0,4 Pl-2>0,1

Расчет данных по шкале-опроснику Свансон свидетельствовал об отсутствии достоверных различий оцениваемых категорий, что позволяло сравнивать данные группы на этапе лечения.

Необходимо отметить, что в обеих исследуемых нами группах больных ПЛБС были выявлены также признаки нарушения ПДМ.

В частности, это нарушение проявлялись в замедлении частоты (5,7±0,4 и 6,5±0,5 в мин., в сравнении с контрольной группой (9,1±0,3 в мин.), р<0,01), снижении его амплитуды (1,4±0,03 и 1,6±0,02 баллов, в сравнении с контрольной группой (2,5±0,04 баллов), р<0,01), снижении его силы (1,7±0,04 и 1,5±0,02 баллов, в сравнении с контрольной группой (2,4±0,07 баллов), р<0,01), частота выявления не физиологических паттернов сфено-базилярного синхондроза со-

ответственно 26,7% и 20%). Возможно, данные нарушения отражали реакцию краниосакральной системы на хроническую боль у обследуемых нами больных ПЛБС.

Результаты остеопатической оценки соматических дисфункций плечелопа-точной области у больных ПЛБС представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты остеопатической оценки соматических дисфункций плечелопаточной области у больных ПЛБС (п=120)

Сустав / вариант дисфункции Основная группа Группа сравнения

(п=60) (п=60)

Абс. % Абс. %

I. Гленохумеральный сустав 42 70 37 61,6

Трансляция головки плечевой кости 19 45,2 15 40,5

- кверху - - 1 1,7

- книзу 11 26.2 13 35,1

- кпереди 1 1,7 . .

- кзади 28 66,7 22 59,5

- кпереди и кверху 14,3 8 21,6

6

- кпереди и книзу

«Слипание» кармана Риделя 13 30,9 10 27

II. Акромиально-ключичный сустав 27 45 23 38

- компрессия 7 25,9 9 39,1

- скольжение акромиона кпереди 11 40,7 7 18,4

- скольжение акромиона кзади 8 29,6 9 39,1

- ротация акромиона кпереди 5 18,5 3 13

- ротация акромиона кзади 3 ИЛ 4 17,3

III. Грудино-ключичный сустав 11 26,2 13 35,1

- компрессия 6 54,5 7 53,8

- передне-нижнее положение 4 36,3 6 46,1

- задне-верхнее положение 3 27,3 4 30,8

IV. Лопаточно-грудной сустав 37 61,7 34 56,7

- фиксация верхнего угла лопатки 17 45,9 19 55,9

- фиксация нижнего угла лопатки 13 35,1 12 38,2

- фиксация медиального края лопатки 23 62,2 25 73,5

Таким образом, была выявлена высокая частота встречаемости соматических дисфункций суставов плечелопаточной области: в 90% основной и 85% контрольной групп, по сравнению с менее 8% случаев в контрольной группе.

Необходимо отметить, что в обеих исследуемых группах больных ПЛБС отмечалась также высокая частота соматических дисфункций со стороны сопряженных с плечевым суставом регионов опорно-двигательной системы. В первую очередь: соматические дисфункции (функциональные блокады ПДС) шейного отдела позвоночника (соответственно 96% и 95%); соматические дисфункции (функциональные блокады ПДС) грудного отдела позвоночника (соответственно 78,3% и 71,7%) и ребер (соответственно 58,3% и 53,3%); соматические дисфункции (функциональные блокады ПДС) поясничного отдела позвоночника (соответственно 38,3% и 36,7%); соматических дисфункций верхней грудной апертуры (соответственно 78,3% и 71,7%); соматических дисфункций грудо-брюшной диафрагмы (соответственно 51,7% и 55%).

Вероятно, что формирование данных регионарных, биомеханических нарушений было обусловлено длительной иммобилизацией плечевых суставов в условиях хронической боли.

Регистрация и анализ параметров МР показал, что из трех компонентов МР наиболее значимым в аспекте проводимого исследования явился И2 компонент. У 90,2% больных ПЛБС установлено практически полное доминирование «гиперрефлекторного» типа МР наблюдений. Наиболее характерным, по сравнению со здоровыми испытуемыми, даже в период минимальных болевых ощущений, было существенное увеличение длительности Я2 компонента МР (49,1 ±4,6 мс) (р<0,01), сокращение его латентности (32,2±1,2 мс) (р<0,01) и уменьшение порога (1,1 ±0,02 мА) (р<0,01). На высоте болевых ощущений наблюдалась очевидная тенденция к еще большему увеличению длительности (55,1 ±4,2 мс) (р<0,01), дальнейшему сокращению латентности (31,0±1,4 мс) (р<0,01) и снижению порога (0,8±0,01 мА) (р<0,01) Я2 компонента МР.

Применение корреляционного анализа в группе ПЛБС позволило установить наличие прямых связей между длительностью 112 компонента МР и ЧПЛБ (г=0,69, р<0,01), ИПЛБ (г=0,74, р<0,05) и ПМБ в мышцах головы и шеи (г=0,61, р<0,05).

Таким образом, полученные данные характеризовали связь уровня ПРВ с тяжестью ПЛБС. Так для ПЛБС характерно значительное и постоянное повышение уровня ПРВ с изменением типа ответа на «гипервозбудимый». Это подтверждает роль нарушений процессов торможения и функционального дефицита антиноцицептивной системы в механизмах прогрессирования хронической боли у больных ПЛБС.

Исследование МР может служить адекватным нейрофизиологическим тестом, отражающим особенности функционирования супрасегментарных отделов ЦНС при ПЛБС.

Результаты лечения. Протокол остеопатического лечения строился исходя из базовой остеопатической концепции глобального, регионарного и локального подхода. Для решения поставленных задач считали необходимым высвобождение всех анатомических структур, лежащих в основе мышечных, фасциальных, костных, краниальных и висцеральных дисфункций в теле, которые могли повлиять на нормальное функционирование плечевого сустава. С учетом вышесказанного, протокол остеопатического лечения включал:

> Коррекция мышечно-фасциальных, сухожильных, капсулярных, суставных и невральных дисфункций плечелопаточной области;

> Устранение соматических дисфункций поясничного, грудного, шейного отделов позвоночника, уравновешивание глубоких фасций шеи, а также восстановление свободной кинетики ключиц и первых ребер;

> Устранение кинетических дисфункций сфенобазилярного синхондроза;

> Устранение соматических дисфункций грудобрюшной диафрагмы и верхней грудной апертуры;

> Восстановление подвижности крестца в крестцово-подвздошных суставах и относительно поясничного отдела позвоночника (Ь5-81);

> Остеопатическая коррекция соматических дисфункций внутренних органов;

> Общий лимфодренаж.

Динамика количественных показателей, характеризующих болевой паттерн у больных ПЛБС на фоне лечения представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика количественных показателей, характеризующих болевой паттерн у больных ПЛБС до и после лечения (п=120)

Показатели Основная группа Группа сравнения Pl-3 Р2-4

(п=60) (п=60)

До После До После

лечения лечения лечения лечения

1 2 3 4

ДПЛБ 12,4±1,1 1,3±0,02 12,1±1,0 6,4±0,9 >0,1 <0,01

(в часах) Pl-2<0,01 Рз^<0,01

ИПЛБ 5,1±0,2 1,7±0,06 5,2±0,6 3,3±0,4 >0,1 <0,01

(в баллах) Pl-2<0,01 Рэ-4<0,05

ЧПЛБС 13,1±0,8 4,7+0,6 12,8±0,7 7,9±0,7 >0,1 <0,01

(дни) Pl-2<0,01 Р3-4<0,01

РБО 0,89±0,04 0,1±0,02 0,85±0,06 0,57±0,05 >0,1 <0,01

(в баллах) Р,.2<0,05 Р3-»>0,05

Результаты свидетельствуют, что остеопатическое лечение оказывает более выраженное влияния на количественные параметры болевого паттерна при курсовом лечении больных ПЛБС.

Данный факт также подтверждается результатами расчета основных значений алгических и двигательных нарушений по шкале-опроснику Свансон (таблица 5).

Таблица 5

Результаты оценки алгических и двигательных нарушений

у больных ПЛБС по шкале-опроснику для плеча Свансон (п=120)

Оцениваемые Основная группа Группа сравнения Сравнение

категории (п=60) (п=60) между

по 10 балльной До лече- После До лече- После группами

шкале ния лечения ния лечения после

1 2 3 4 лечения

Оценка боли 6,8 ± 0,3 9,2 ± 0,6 6,3±0,4 7,7 ±0,4

Pl-2<0,01 Рз-4<0,05 Р2-4<0,05

Повседневная 5,8 ± 0,4 9,6 ± 0,4 6,1 ±0,3 7,9 ± 0,7

активность Р.-2<0,01 Рз-4<0,05 Р2-4<0,05

Объем движе- 5,2 ± 0,4 9,3 ± 0,4 5,5 ± 0,4 7,6 ± 0,7

ний Р.-2<0,01 Рз-4<0,05 Р2-4<0,05

Сравнительная оценка динамики объема движений в плечевом суставе на фоне лечения представлена в таблице 6.

Обращает на себя внимание достоверно большие значения объема по всем векторам движения плечевого сустава у больных ПЛБС основной группы.

Наблюдается значительное улучшение состояния в сопряженных с плечевым суставом регионах опорно-двигательной системы после проведенного курса лечения с применением остеопатической манипулятивной терапией, в отличие от группы пациентов, которым она не проводилась.

Таблица 6

Объем движения в плечевом суставе по данным гониометрии до и после лечения в градусах (п=120)

Показатели Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=60)

До лечения После лечения До лечения После лечения

1 2 3 4

Отведение 113+4,9 174 + 5,9"" 118 ±4,6 140 ±5,2"

Сгибание 138+4,7 177 ±2,9"" 126 ±4,9 147 ±2,8"

Ротация на- 56 + 3,2 74 + 3,4"' 53 ±3,1 63 ±3,2*

ружная

Ротация внут- 62 + 4,1 83 ±3,8"' 58 ±3,7 69 ±3,5'

ренняя

Разгибание 46 + 2,9 50 ±2,2 47 ±2,7 50 ±1,9

Приведение 48 ±1,9 50 ±1,9 46 ±2,1 50 + 2,1

разгибанием

Примечание: р,.2<0,05; р3^<0,05;н- pi.2<0,01;tf- р3_4<0,01; р2.4<0,05; "-р2.4<0,01.

Под влиянием лечения у больных ПЛБС основной группы наблюдалось снижение повышенной полисинаптической рефлекторной возбудимости, что отражалось в достоверном повышении порога и уменьшении длительности К2 компонента МР (табл. 7).

В частности, установлена достоверно более выраженная положительная динамика (уменьшение) показателя длительности Я2 компонента МР в основной группе по сравнению с контрольной группой.

Полученные данные позволяют предположить нормализацию процессов торможения и функционального дефицита антиноцицептивной системы в уело-

виях регресса болевого синдрома и восстановления нормальной двигательной активности плечевого сустава у больных хроническим вариантом ПЛБС.

Таблица 7

Динамика показателей МР до и после лечения у больных ПЛБС в основной и контрольной группах (М±ш)

Показатели Основная (п=38) Сравнения (п=30) Рьз Р2-4

до после ДО после

лечения лечения лечения лечения

1 2 3 4

Порог 1,1 ±0,03 2,1 ±0,04 1,2±0,02 1,8±0,03 >0,1 <0,01

(в мА) Р1-2<0,01 Рз-4<0,01

Длительность Я2 49+1,5 41,5+1,2 49,3±1,4 46,3±1,3 >0,1 <0,05

(в мс) р,.2<0,01 Рз-4>0,1

Таким образом, сравнительная оценка лечения ПЛБС выявила большую эффективность остеопатической манипулятивной терапии. В целом, к преимуществам предложенных принципов терапии ПЛБС, следует отнести значительную клиническую эффективность, обусловленную патогенетическим характером терапевтического воздействия на: а) болевой синдром; б) объем движений в плечевом суставе; в) полисинаптическую рефлекторную возбудимость ствола мозга как маркера состояния тормозных механизмов антиноцицепции; г) отсутствие побочных эффектов и высокую безопасность терапии, что дает возможность повторного применения на протяжении длительных интервалов времени.

Выводы

1. В структуре ПЛБС выделяются 5 клинических вариантов с преимущественным поражением миофасциальных (30%), сухожильных (18,3%), капсуляр-ных (25%), суставных (14,1%) и невральных (12,5%) структур плечелопаточной области. В условиях хронизации алгического синдрома у больных ПЛБС формируются вторичные регионарные мышечно-суставные, сухожильно-связочные нарушения локомоторной системы, которые участвуют в оформлении клинической картины ПЛБС.

2. У больных хроническим вариантом ПЛБС наблюдается нарушение по-лисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга. Наиболее харак-

терным ее проявлением (90,2%) - гиперрефлексия R2 компонента мигательного рефлекса, на что указывало (в сравнении с контрольной группой) увеличение его длительности - 55,1±4,2 мс (р<0,01), уменьшение латентности - 31,0±1,4 мс (р<0,01) и снижение порога рефлекса - 0,8±0,01 мА (р<0,01).

3. Остеопатическая манипулятивная терапия является эффективным методом немедикаментозного лечения ПЛБС, оказывая достоверный регресс клинических признаков болевого синдрома (р<0,01), увеличение объема активных и пассивных движений плечевого сустава (р<0,05), а также сопряженных локомоторных нарушений. На фоне курсового остеопатического лечения нормализуется полисинаптическая рефлекторная возбудимость ствола мозга, на что указывало повышение порога R2 компонента мигательного рефлекса - 2,1+0,03 (р<0,01), уменьшение его длительности - 43,5±1,2 (р<0,05).

4. Протокол остеопатического лечения больных ПЛБС должен строиться с учетом коррекции смежных регионарных дисфункций локомоторной системы, включая ее мышечно-суставные, сухожильно-связочные, капсулярные и нев-ральные составляющие.

Практические рекомендации

1. Стандартный протокол обследования больных ПЛБС должен дополняться диагностическими тестами остеопатии, которые позволяют детализировать клинические особенности мышечно-фасциальных, сухожильных, капсу-лярных, суставных и невральных нарушений опорно-двигательной системы.

2. Регистрация и анализ амплитудно-временных характеристик мигательного рефлекса позволяет оценивать полисинаптическую рефлекторную возбудимость ствола мозга, что в свою очередь является маркером состояния анти-ноцицептивной системы у больных ПЛБС. Наиболее информативными характеристиками являются: снижение порога вызывания рефлекса, его латентного периода и увеличения длительности R2 компонента мигательного рефлекса.

3. В зависимости от клинического варианта ПЛБС необходимо включать остеопатический алгоритм диагностики и лечения. При мышечно-фасциальным варианте течения ПЛБС рекомендуются мягкотканевые, фгениальные и мы-шечно-энергетические техники. При суставном варианте - техники суставной мобилизации (артикуляционные техники). При капсулярном варианте - техники Spenser и техники сбалансированного лигаментозного натяжения. При сухо-

жильном варианте (тендиниты) - техники сбалансированного лигаментозного натяжения. При невральном - мягкотканевые и мышечно-энергетические техники.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гайнуллин, И.Р. Клиническая оценка эффективности мышечно-энергетических техник остеопатии в лечении плечелопаточного болевого синдрома / И.Р. Гайнуллин // Материалы XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - Киров, 2011. - С. 102.

2. Гайнуллин, И.Р. Клиническая оценка эффективности артикуляционных техник остеопатии в лечении плечелопаточного болевого синдрома / И.Р. Гайнуллин // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. - С. 36-37.

3. Гайнуллин, И.Р. Клиническая оценка эффективности остеопатических техник в комплексном лечении плечелопаточного болевого синдрома с ведущим нейропатическим механизмом в формировании боли / И.Р. Гайнуллин // Сборник тезисов Поволжской научно - практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». - Казань, 2012. - С. 101-104.

4. Гайнуллин, И.Р. Холистический остеопатический подход к проблеме плечелопаточного болевого синдрома / И.Р. Гайнуллин // Материалы научно -практической конференции «Актуальные вопросы традиционной медицины. III сессия. - Казань, 2012.-С. 101-107.

5. Гайнуллин, И.Р. Мягкотканные и артикуляционные техники остеопатии в комплексном лечении плечелопаточного болевого синдрома / И.Р. Гайнуллин, А.Р. Гайнутдинов // Материалы XVIII Российской научно - практической конференции с международным участием «Хроническая боль». - Кисловодск, 2012.-С. 48.

6. Гайнуллин, И.Р. Эффективность прямых и непрямых техник остеопатии в комплексном лечении плечелопаточного болевого синдрома / И.Р. Гайнуллин // Сборник материалов Республиканской научно - практической конференции «Расстройства движения: новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации».-Казань, 2013.-С. 10-12.

7. Гайнуллин, И.Р. Рефлекторная возбудимость ствола мозга у больных плечелопаточным болевым синдромом / И.Р. Гайнуллин, А.Р. Гайнутдинов // Практическая медицина. - 2013. - №6 (75). - С. 161-162.

8. Гайнуллин, И.Р. Нейроортопедический и остеопатический протокол исследования плечелопаточной области: методическое пособие для врачей / И.Р. Гайнуллин, А.Р. Гайнутдинов. - Казань: Медицина, 2014. - 40 с.

9. Гайнуллин, И.Р. Остеопатическое лечение плечелопаточного болевого синдрома: методическое пособие для врачей / И.Р. Гайнуллин, А.Р. Гайнутдинов. - Казань: Медицина, 2014. - 36 с.

10. Гайнуллин, И.Р. Эпидемиологические и клинические аспекты плечелопаточного болевого синдрома / И.Р. Гайнуллин // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2014. - №2. - С. 53-57.

Список сокращений

АК - адгезивный капсулит

АКС - акромиапьно-ключичный сустав

АНЦС - антиноцицептивная система

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

В МП - вращательная манжетка плеча

ГКС - грудино-ключичный сустав

ГХС - глено-хумеральный сустав

ДПЛБ - длительность плечелопаточной боли

ИМС - индекс мышечного синдрома

ИПЛБ - интенсивность плечелопаточной области

КСС - краниосакральная система

ЛГС - лопаточно-грудной сустав

ЛФК - лечебная физкультура

МР - мигательный рефлекс

МФБС - миофасциальный болевой синдром

МФТП - миофасциальный триггерный пункт

МЭТ - мышечно-энергетическая техника

ПДМ - первичный дыхательный механизм

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПЛБ - плечелопаточная боль

ПЛБС - плечелопаточный болевой синдром

ПЛП - плечелопаточный периартрит

ПМБ - продолжительность мышечной боли

ПРВ - полисинаптическая рефлекторная возбудимость

РБО - распространенность болевых ощущений

ТЗ - триггерная зона

ЧПЛБ - частота плечелопаточной боли

ВЬТ - сбалансированное лигаментозное натяжение

Подписано в печать 19.09.2014. Формат 60*84'/, 6. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 14-141

Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125