Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы, ее вегетативной регуляции, особенности гемостаза и межклеточных взаимодействий у детей с иммунокомплексными заболеваниями

На правах рукописи

4856ЬЭ4

ГЕРАСИМОВА Ольга Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ЕЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ, ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА И МЕЖКЛЕТОЧНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ У ДЕТЕЙ С ИММУНОКОМПЛЕКСНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.05 — кардиология 14.01.08 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

•¡АР 2011

Тверь-2011

4856653

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре детских болезней.

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Иванова Ольга Валентиновна Виноградов Владимир Федорович

Неудахин Евгений Васильевич Иванов Александр Петрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «15» марта 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного ученого совета (Д 208.099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан <ЛЦ> февраля 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Ч / В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из актуальных проблем педиатрии в последние десятилетия является изучение состояния различных органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции, гемостазио-реологических нарушений, способствующих развитию кардиоваскуляр-ных расстройств, при иммунокомплексных заболеваниях (ИКЗ) у детей и подростков.

Ранняя инвалидизация детей, страдающих ИКЗ, приводит к значительному снижению качества их жизни, низкой социальной адаптации и существенным затратам на содержание ребенка-инвалида. В связи с высокой распространенностью в детской популяции и медико-социальной значимостью особое внимание педиатров привлекают ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и гломерулонефрит (ГН).

Неуклонный рост числа больных с ИКЗ, раннее начало и быстрота развития хронических форм диктует необходимость разработки и внедрения ранней диагностики функциональных отклонений различных органов и систем (Алексеева Е. И., 2007; Юрьева Э. А., Длин В. В., 2007; Денисова Р. В., 2009). Системные проявления ИКЗ, в том числе поражение сердечно-сосудистой системы, определяют прогноз в целом, в связи с чем является чрезвычайно важным их ранее распознавание и целенаправленное лечение (Цурко В. В. и соавт., 2001). При дифференциальной диагностике клинико-анатомических форм ИКЗ и сопутствующих сердечнососудистых заболеваний (функциональных отклонений) представляют трудности нечеткая клиническая симптоматика или начальные стадии скрыто протекающего патологического процесса в сердце. Из выше сказанного следует актуальность совершенствования принципов своевременной ранней диагностики патологии ССС при ИКЗ. Требует более глубокого изучения характеристика кардиоваскулярных проявлений и осложнений при ИКЗ, особенности деятельности вегетативной нервной системы в зависимости от формы заболевания и степени активности патологического процесса.

Воспалительный процесс при системных аутоиммунных заболеваниях протекает с участием антигенов, антител, иммунных комплексов, комплемента и фагоцитирующей системы. При этом происходит повреждение сосудистого русла, что может служить основой для развития нарушений реологических свойств крови (межклеточных взаимодействий и гемостаза). В условиях аутоиммунного воспалительного процесса снижение текучести крови может стать первоосновой нарушений в микроцир-куляторном русле. Многие локальные изменения реологических свойств

крови в микрососудах связаны с усиленной агрегацией эритроцитов, последующей аккумуляцией агрегатов в просвете сосуда. Изменение белкового состава плазмы в связи с развитием аутоиммунного воспалительного процесса и накоплением крупнодисперсных патологических белков и их продуктов распада приводит к изменению ее реологического поведения. Возникающие нарушения приводят к снижению скорости кровотока вплоть до его полного прекращения с развитием соответствующих системных и органных нарушений (Сорока Н. Ф., 2000).

Своевременное выявление микроцикруляторных нарушений и гемо-реологических расстройств в настоящее время рассматривается в качестве значительного компонента современной диагностической тактики в отношении больных с иммунокомплексной патологией. Однако проблема межклеточных взаимодействий при ИКЗ у детей ранее не изучалась. Недостаточно исследованными остаются вопросы сопряженности клинических проявлений, степени активности, формы и фазы заболевания и ге-мореологических характеристик иммунокомплексного процесса.

Нарушения функции различных органов и систем, и прежде всего -сердечно-сосудистой системы, при ИКЗ у детей и подростков могут усугублять течение основного заболевания, актуализируя задачу разработки мер их ранней диагностики, что имеет важное научно-практическое и медико-социальное значение.

Цель научного исследования

Выявить особенности клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ее вегетативной регуляции, гемостаза и межклеточных взаимодействий у детей при иммунокомплексных заболеваниях для совершенствования медицинского обеспечения данной категории детей.

Задачи исследования

1. Оценить факторы, определяющие здоровье детей с иммунокомп-лексными заболеваниями

2. Выявить особенности клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции у детей с имму-нокомплексными заболеваниями.

3. Охарактеризовать состояние гемостаза и особенности межклеточных взаимодействий в периферической крови у детей с иммунокомплек-сными заболеваниями.

4. Разработать комплекс организационных мер по ранней диагностике иммунокомплексных заболеваний и кардиоваскулярных нарушений у детей с ювенильным ревматоидным артритом и гломерулонефритом.

Научная новизна исследования

Установлены отчетливые изменения функции сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции в виде номотопных и гетеротопных дизритмий, нарушений проводимости, процессов реполяризации, изменений циркадной вариабельности сердечного ритма, увеличения индекса массы миокарда левого желудочка, который свидетельствует о формировании доклинических проявлений гипертрофии миокарда левого желудочка у детей, страдающих иммунокомплексными заболеваниями. Показано, что компенсаторно-приспособительной реакцией сердечно-сосудистой системы в ответ на воспалительный процесс является формирование гиперкинетического типа кровообращения при данной патологии.

Выявлено, что нарушения гемостаза при иммунокомплексных заболеваниях характеризуются однонаправленными изменениями в виде тром-боцитоза, гиперфибриногенемии, снижении фибринолитической активности, нарушения толерантности плазмы к гепарину, увеличения тром-бинового времени, однако обусловлены при ювениальном ревматоидном артрите степенью активности заболевания, а при гломерулоиефрите - клинической формой и фазой заболевания.

Впервые проведено изучение эндогенного ауторозеткообразования у детей с иммунокомплексными заболеваниями. Показана сопряженность интенсивности эндогенного ауторозеткообразования с основными клини-ко-лабораторными показателями иммунокомплексных заболеваний у детей: при ювениальном ревматоидном артрите - с клинико-анатомичес-кой характеристикой и степенью активности болезни, при гломерулоиефрите - с формой и фазой заболевания.

Практическая значимость работы

Выделены основные признаки дезадаптационных изменений функции сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы, особенности гемостаза и межклеточных взаимодействий при иммунокомплексных заболеваниях у детей, позволяющие оценить активность воспалительного процесса.

Обосновано применение интенсивности эндогенного ауторозеткообразования в качестве дополнительного маркера активности и фазы воспалительного процесса.

Разработан этапный подход к ранней диагностике иммунокомплексных заболеваний и изменений сердечно-сосудистой системы при данной патологии у детей, позволяющий за счет оптимального контроля выявить ее нарушения, подобрать адекватную коррегирующую терапию и увеличить продолжительность периода ремиссии иммунокомплексного заболевания.

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования внедрены в практику работы врачей-педиатров, кардиоревматологов и нефрологов Детской областной клинической больницы г. Твери, областной детской консультативной поликлиники г. Твери, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры детских болезней ТГМА и кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического и кардиологического профиля ТГМА (июнь, 2010).

Материалы диссертации представлены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2009), V международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2010), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, июль 2010).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Библиография включает 276 источников, из них 226 - отечественных, 50 - зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 57 таблицами, 3 микрофотографиями и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации цели и выполнения поставленных задач проведено комплексное клиническое и инструментальное обследования 139 детей в возрасте от 3-х до 18 лет (73 мальчика и 66 девочек), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 2006 по 2009 год на базе ГУЗ ДОКБ г. Твери. Исследование носило комбинированный характер: одномоментный и лонгитудинальный. Средний возраст обследованных детей составил 10,6+1,2 лет.

В зависимости от характера патологии все дети были разделены на 2 группы обследования. Основную группу составили пациенты с иммуно-

комплексными болезнями (71 ребенок), страдающие ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) - 33 ребенка и острым и хроническим гломе-рулонефритом (ГН) - 38 детей.

В группу сравнения были включены дети, страдающие заболеваниями инфекционно-аллергического или дисметаболического генеза с поражением тех же органов и систем (68 пациентов): 32 ребенка с реактивным артритом и 36 детей с дисметаболической нефропатией (ДМН).

Обследование детей с иммунокомплексными заболеваниями проводилось как в период обострения (на фоне базисной противовоспалительной и симптоматической медикаментозной терапии), так и в период ремиссии основного заболевания.

В работе использованы клинико-анамнестический метод, функциональные методы исследования (электрокардиография с использованием в качестве дополнительных критериев временного анализа кардиоритмог-раммы средней ЧСС, дисперсии ритма и коэффициента дизритмии (Иванова О. В., 2008); Холтеровское мониторирование ЭКГ; кардиоинтерва-лография; эхокардиография с оценкой массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (Daniels S. R., 1988); лабораторные методы (клинический анализ крови с определением тромбоцитов, времени свертывания и длительности кровотечения, коагулограмма, определение циркулирующих эндогенных ауторозеток в периферической крови, биохимический анализ крови).

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики, определением уровней значимости (р) и критериев сравнения 2-х групп выборок изучаемых процессов. Математическая обработка проведена с помощью современных компьютерных программ с использованием пакета Windows ХР (MS Word и Microsoft Excel ХР версия 7.0) и пакета статистических программ «STATISTICA 5.0» (Реброва О. Ю„ 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Дебютом исследования явился анализ клинической картины и факторов, определяющих здоровье пациентов с ИКЗ, а именно - изучение биологического, генеалогического и социально-средового анамнеза детей с ЮРА и ГН.

Результаты исследования подтвердили мнение о возрастно-половом полиморфизме иммунокомплексной патологии у детей. Так, в группе детей с ЮРА преобладали девочки (60%) и дети в возрасте 7-10 лет (48,5 %), что согласуется с данными А. И. РывкинаиИ. Ф. Бровкина (2002). В группе больных с ГН наиболее часто встречались дети в возрасте 7-10 лет (60,5 %) мужского пола (73,7 %), что также согласуется с данными литературы (Александрова В. А., 2004; Юрьева Э. А., Длин В. В., 2007).

Анализ основных клинических проявлений ИКЗ свидетельствовал о наличии определенных особенностей в выраженности активности имму-нокомплексного воспаления в зависимости от исходной нозологической формы. Так, среди пациентов с ЮРА преобладали с преимущественно суставной формой ЮРА (72,7 %). При этом наиболее часто отмечался олиго-артрит и полиартрит. Суставной синдром характеризовался всеми признаками воспаления (боль, припухлость, ограничение движения, повышение температуры кожи над суставом), симметричностью поражения, утренней скованностью, деформацией сустава и атрофией мышц, прилегающих к суставу, однако выраженность этих проявлений была незначительной. К другим типичным характеристикам ЮРА у обследованных пациентов следует отнести серонегативный тип (90,9 %), медленно прогрессирующее течение (78,8 %), минимальную степень активности (51,5 %), II рентгенологическую стадию (78,8 %), нарушение функциональной способности по состоянию опорно-двигательного аппарата (57,6 %), что подтверждает мнение о подо-стром, торпидном характере современного течения данного заболевания.

В подгруппе пациентов с ГН преобладали дети с острым течением заболевания (68,4 %) и проявлениями в виде нефритического синдрома (53,8 %), в периоде начальных проявлений (68,4 %), с нарушением функции почек (44,7 %). Необходимо отметить, среди больных с хроническим ГН половину составляли дети со смешанной формой заболевания, то есть с яркой клинической картиной в виде сочетания артериальной гипертен-зии, выраженными отеками и манифестным мочевым синдромом.

Анализ данных анамнеза настоящего заболевания свидетельствовал о том, что наиболее часто ИКЗ (как ЮРА, так и ГН) у обследованных пациентов развивались после ОРВИ (соответственно, 45,4 % и 47,4 %) и перенесенных инфекций, вызванных р-гемолитическим стрептококком (соответственно, 36,4 % и 44,7 %). Высокая частота предшествующих вирусных инфекций у пациентов с ГН подтверждает мнение В. В. Длина (1993) о существенной роли вирусов в патогенезе и прогрессировании современного ГН у детей.

Результаты исследования свидетельствовали о существенной отягощенное™ генеалогического анамнеза у детей с ИКЗ. Так, у половины детей с ЮРА отмечался отягощенный анамнез по ревматическим заболеваниям, при этом ведущее значение имел анамнез по линии матери. Выявление семейных случаев ЮРА, а также других болезней ревматической природы свидетельствовал о роли наследственности в развитии данной патологии, что согласуется с результатами исследований Е. С. Жолобо-вой (2007). Генеалогический анамнез у пациентов с ГН оказался отягощенным по гипертонической болезни. На значимую роль семейной предрасположенности к ГН указывают также В. А. Александрова и Ф. Н. Ряб-чук (2004), подчеркивая, что болезни почек встречаются в 2-2,5 раза чаще

у детей, ближайшие родственники которых страдают от нефропатий, гипертонической болезни и иммунопатологических процессов.

Биологический анамнез обследованных детей с ИКЗ оказался отягощенным общебиологическими факторами, такими как высокая частота токсикозов и гестозов, а также наличие анемии и острых или обострения хронических соматических заболеваний у матерей. Перечисленные выше особенности анамнеза традиционно расцениваются в качестве факторов риска формирования задержки развития и внутриутробной гипоксии плода, что может рассматриваться в качестве условий, формирующих тканевую и органную морфологическую и функциональную несостоятельность.

Факторы биологического анамнеза, формировавшие здоровье пациентов с ИКЗ, оказались разными у детей с ЮРА и ГН, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

Частота выявления неблагоприятных антенатальных факторов у детей с ИКЗ, п и %

Признак Подгруппа обследования Р

ЮРА, п= 33 ГН, п= 38

Порядковый номер беременности: - 1 -2 -3 и более 24(72,7) 6(18,2) 3(9,1) 25(65,5) 7(18,4) 6(15,8)

В анамнезе невынашивание, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды 7(21,2) <0,01

Неблагоприятное течение беременности, в том числе: - токсикоз - гестоз - анемия - угроза прерывания - острые заболевания или обострения хронической патологии 25 (75,8) 11(33,3) 10 (30,3) 7(21,2) 5 (15,2) 7(21,2) 23 (60,5) 3(7,9) 16(42,1) 4(10,5) 7 (18,4) 11(29,0) <0,01

Так, к особенностям биологического анамнеза детей с ЮРА следует отнести высокую частоту встречаемости в анамнезе матерей невынашивания беременности, внутриутробной гибели плода и преждевременных родов. В то же время матери пациентов с ГН в 2,8 раза чаще, чем в группе сравнения, имели неблагоприятное течение настоящей беременности с проявлениями гестоза, острыми заболеваниями или обострением хронической патологии (все р<0,01).

Неонатальный период протекал у детей с ГН достаточно гладко, без каких-либо особенностей, в то время как практически у половины детей

с ЮРА в периоде новорожденное™ регистрировались гнойно-септические заболевания, а у 85 % пациентов на 1-м году жизни отмечались острые респираторные инфекции. Перечисленное выше, а также указание на наличие при предыдущих беременностях внутриутробной гибели плода и хронического невынашивания беременности (что может быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной или хламид ийной инфекциями), подтверждает представления о ведущей роли инфекции в механизмах формирования болезни. По-видимому, инфекция не является непосредственной причиной развития артрита, однако имеет значение триггерного фактора аутоиммунного процесса, на что также указывает Е. И. Алексеева (2004).

Выявленная в процессе обследования высокая отягощенность аллер-гологического анамнеза у детей с ЮРА (60,6 %) и пациентов с ГН (36,8 %) подтверждает иммунокомплексный генез изучаемой патологии.

Дебютом изучения клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с ИКЗ явился анализ субъективных проявлений. Оказалось, что у половины детей с ЮРА и ГН отмечались неспецифические жалобы: головокружение, плохая переносимость транспорта и душных помещений, мелькание мушек перед глазами, подвздохи, нарушение сна. Подобные проявления, наряду с повышенной потливостью, быстрой утомляемостью и субфебрильной лихорадкой, особенно при рецидиве ИКЗ, зачастую расцениваются врачом скорее как обострение основной патологии, нежели как дебют кардиоваскулярных проявлений или осложнений, на что также указывают В. В. Цурко и соавт. (2001). Отсутствие специфических жалоб существенно затрудняет раннее выявление поражения сердца у детей с ИКЗ и диктует необходимость дальнейшей разработки объективных диагностических критериев.

Объективные изменения, обусловленные наличием выпота в перикарде, у детей с ГН регистрировались чаще, чем у пациентов с ЮРА. Это касается как перкуторных изменений в виде расширения границ сердца (соответственно, 26,3 % и 15,2 %, р<0,05), так и аускультативной характеристики в виде приглушенности тонов сердца (соответственно, 39,5 % и 15,2 %, р<0,01). Более высокая частота описанной симптоматики у пациентов с иммунокомплексным поражением почек обусловлена, по-видимому, следующим. Выпот в полости перикарда является одним из основных проявлений висцерального отечного синдрома при наиболее часто встречающихся формах ГН, в то время как перикардит сопровождает лишь суставно-висцеральную форму ЮРА. Последняя, по мнению большинства исследователей, развивается нечасто и не превышает 20-25 % случаев заболеваний ЮРА как у взрослых пациентов (Азимов И. И., Джумбаев X. Э., 2010), так и у детей (Гужева О. Н., 1992). При аускультации более чем у по-

I ловины детей с ИКЗ выслушивался систолический шум, обусловленный наличием МАРС, выявленных на дальнейших этапах обследования при эхокардиографическом исследовании. На роль кардиальных проявлений недифференцированной ДСТ в формировании акцидентальных сердеч-| ных шумов указывают результаты исследований Ю. М. Белозерова (1983), С. Ф. Гнусаева (1996), О. В. Ивановой (1996).

Ультразвуковое исследование сердца полностью подтвердило представление о кардиальных микроаномалиях как морфологической основе систолического шума у обследованных детей. Так, ПМК регистрировался у 90,0 % пациентов с ЮРА и только у 18,4 % больных ГН (р<0,01), а до-5 полнительные хорды и трабекулы в полости ЛЖ - у 69,7 % детей с ЮРА ! и 29 % пациентов ГН (р<0,05). Полученные данные убедительно иллюст-| рируют более высокую частоту регистрации систолического шума в серд-1 це у детей с ЮРА, чем у пациентов с ГН (соответственно, 66,7 % и 30,3 %, р<0,05). Более высокий уровень кардиальной стигматизации, выявленный у пациентов с ЮРА, подтверждает представления о возможной роли ДСТ как преморбидного фона при развитии ЮРА, на что также указывает В. П. Балуда (1999).

Результаты ЭКГ-обследования свидетельствовали о высокой частоте встречаемости номотопных вариантов ритма сердца у детей с ИКЗ (51,5 % при ЮРА и 65,8 % при ГН). Однако у пациентов с ЮРА отмечалось преобладание синусовой тахикардии (24,2 %), что, по мнению Е. И. Алексеевой, И. В. Шахбазян (2004), обусловлено наличием воспалительного процесса, лихорадки, полисерозита. У детей с ГН ведущим вариантом дизритмии явилась брадикардия (36,8 %), являющаяся следствием электролитных нарушений и раздражения барорецепторов каро-тидного синуса при повышении АД, на что также указывает М. В. Эрман (1997). Выявленные закономерности иллюстрированы рисунком 1.

тахикардия брадикардия

□ ЮРА 0 РеА а ГН Ш ДМН

Рис. 1. Частота встречаемости номотопных вариантов ритма сердца у детей с ИКЗ по данным ЭКГ, %

Высокая представленность нарушений внутрижелудочковой проводимости у детей с ИКЗ (24,2 % при ЮРА и 21,1 % при ГН) и столь же высокая частота выявления снижения процессов реполяризации в миокарде косвенно свидетельствовали о возможной вегетативной дисфункции и развитии электролитных нарушений.

Довольно часто отмечались признаки перегрузки отделов сердца на ЭКГ у детей с ГН (57,9 %) и ЮРА (36,4 %). Более высокая частота встречаемости перегрузки ЛЖ у детей с ГН обусловлена наличием артериальной гипертензии у пациентов с нефритическим синдромом острого ГН и со смешанной формой хронического ГН.

Настораживает высокая частота встречаемости синдрома ранней реполяризации желудочков у детей с ИКЗ, являющегося признаком электрической нестабильности миокарда, что отмечено у каждого пятого ребенка с ГН и с ЮРА. Учитывая мнение Г. Г. Осокиной (2003) о том, что СРРЖ может рассматриваться в качестве предиктора развития жизнеугрожающих аритмий, целесообразно дополнительное обследование пациентов с ИКЗ с применением метода холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ).

При анализе данных ХМ ЭКГ у пациентов с ИКЗ обращало на себя внимание более высокая (по сравнению с результатами стандартной ЭКГ) частота выявления как номотопных дизритмий, так и гетеротопных НРС, в основном за счет выявления при длительном мониторировании желудочковой ЭС, а также более частой регистрации суправентрикулярной ЭС. Полученные данные полностью подтверждают традиционные представления о существенно большей информативности ХМ ЭКГ по сравнению со стандартным ЭКГ исследованием (Макаров Л. М., 1998; Куприянова О. О., 1998; Батурова Е. А. и соавт., 1998; Аль-Мавазини, 2000)

Результаты ранее проведенных исследований свидетельствовали о столь же высокой частоте НРС в виде суправентрикулярной и желудочковой ЭС у взрослых пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани, в частности, как при ревматоидном артрите (Немчинов Е. И., Крель А. А,, 1986), так и при системной красной волчанке (Клящев С. М. и соавт., 2010).

НРС в виде ЭС и мерцательной аритмии при ревматоидном артрите у взрослых пациентов традиционно рассматриваются как проявления ревматоидного коронариита (Немчинов Е. Н., Крель А. А., 1986). Учитывая анатомо-физиологические особенности детского организма, по-видимому, следует расценивать ЭС у пациентов с ЮРА, как одно из проявлений вегетативной дизрегуляции. Следует отметить, что в клинических условиях доказать прямую связь аритмии с коронариитом достаточно сложно в связи с определенными трудностями проведения велоэргометрии у пациентов суставными поражениями и невозможностью однозначной трактовки получаемых результатов у каждого конкретного больного.

Перечисленные выше особенности деятельности ССС у пациентов с ИКЗ обусловлены целым рядом причин, из которых одной из ведущих является нарушения вегетативной регуляции. Анализ результатов карди-оинтервалографии показал существование однонаправленных изменений со стороны ВНС у пациентов с ИКЗ независимо от нозологической формы, однако обусловленных как возрастом пациентов, так и длительностью иммунокомплексного воспаления.

Так, для дошкольников с ИКЗ характерным оказалось преобладание тонуса симпатической ВНС, о чем свидетельствовали более высокие значения ИН по сравнению с 7-10-летними пациентами и подростками. Выявленные особенности иллюстрированы рисунком 2.

4-6 лет 7-10 лет 11-16 лет возраст

Рис. 2. Значения индекса напряжения (ИН) у детей различных возрастных групп с иммунокомплексными заболеваниями, усл. ед.

Согласно результатам исследований А. В. Аболенской (1996) и Е. А. Калюжного (2003), преимущественно симпатическая регуляция свойственна и здоровым детям дошкольного возраста, что отражает филогенетические особенности формирования адаптивных реакций. Более высокие, чем у пациентов групп сравнения, значения ИН у детей 4-6 лет с ЮРА и ГН свидетельствуют о сохранении у них резервных возможностей для адекватного ответа на иммунокомплексное воспаление. При этом не только возрастные особенности, но и относительно небольшая продолжительность ИКЗ у дошкольников позволяет предполагать у них сохранение способности к острофазовым реакциям адаптации, реализующимся симпатическим отделом ВНС, что согласуется с мнением Ф. 3. Меер-сона (1988), О. В. Коркушко и соавт. (1991), Е. В. Неудахина (2001), Е. Г. Кокоревой (2002) и Т. И. Кирьяновой (2004). На активацию симпатического отдела ВНС у взрослых пациентов с ревматоидным артритом при незначительной давности заболевания (до 12 месяцев) указывают также Е. В. Петрова и С. Е. Мясоедова (2009).

У детей с ИКЗ более старшего возраста (как в возрасте 7-10 лет, так и в возрасте 11-16 лет) отмечались более низкие значения амплитуды

моды (АМо) и ИН, чем у дошкольников, что отражает, по-видимому, как возрастно-зависимое преобладание у них тонуса парасимпатического отдела ВНС, так и истощение симпатических влияний при длительном катамнезе заболевания.

Высокую частоту выявления гиперсимпатикотонической ВР у детей с ИКЗ (у 48,5 % детей с ЮРА и 39,5 % с ГН) можно рассматривать как отражение неадекватной реакции вагуса в ответ на частые внешние раздражители и ее истощением при длительном течении заболевания, на что также указывают Н. А. Белоконь (1987) и Л. М. Беляева (2000). Распределение детей с ИКЗ по ИВТ представлено на рисунке 3.

ЮРА ГН

45,5%

21,2%

Рис. 3. Частота выявления типов ИВТ у детей с иммунокомплексными заболеваниями, %

Следующим этапом работы явился анализ результатов допплер-эхо-кардиографического исследования для верификации выявленных клинических и ЭКГ изменений

Изучение показателей внутрисердечного кровотока у пациентов с ИКЗ свидетельствовал о формировании гиперкинетического типа кровообращения, характеризующегося более высокими значениями КДО, У О и МОК и более низкими параметрами КСО по сравнению с таковыми у детей подгрупп сравнения. Формирование гиперкинетического синдрома у детей с ИКЗ обусловлено, по-видимому, общей реакцией организма на воспалительный процесс, компенсаторно-приспособительными реакциями ССС в ответ на поражение структур сердца, ферментативными сдвигами. Подобный уровень функционирования системы внутрисердечного кровообращения можно рассматривать в качестве компенсаторной реакции, направленной на преодоление повышенного сосудистого сопротивления, сохранение оптимальных соотношений между величиной сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, а также на обеспечение определенного уровня метаболизма в тканях. Необходимо отметить, что такая реакция осуществляется у обследованных детей с ИКЗ нецелесообразным

36,8%

а ваготония □ сипатикотония о эйтония

с точки зрения энергетических затрат за счет увеличения ЧСС, что создает основу для поддержания уже сформировавшейся кардиопатии и усугубления ее проявлений по мере прогрессирования заболевания.

Можно полагать, что выявленные особенности показателей центральной гемодинамики у пациентов основной подгруппы отражают общую характеристику состояния ССС у детей с ИКЗ - формирование преимущественных изменений ЛЖ с тенденцией к гипертрофии и гиперфункции миокарда.

Преобладание избыточной реактивности иллюстрирует закон гоме-остаза об исходном уровне: чем выше исходный энергетический уровень и чем больше напряжение компенсаторных механизмов организма в целом, его отдельных систем и органов, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов (Wilder Y., 1950).

Для выявления возможного ремоделирования миокарда у пациентов с ИКЗ проведено изучение массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ее индекса (ИММЛЖ). Средние значения ИММЛЖ у детей с ИКЗ оказались существенно выше, чем у пациентов подгрупп сравнения, в то время как различий по показателю ММЛЖ получено не было. Выявленная особенность подтверждает мнение об ИММЛЖ как более информативном показателе в диагностике доклинической гипертрофии ЛЖ по сравнению с ММЛЖ, что особенно важно у детей, учитывая тесную связь массы миокарда с ростовыми характеристиками (Саидова М. А. и соавт., 2007; Daniels S. R. et al, 1988).

Внутригрупповой анализ ИММЛЖ при ИКЗ свидетельствует о его более высоких значениях у пациентов с 2-й и 3-й степенью активности ЮРА и у детей с хроническим течением гломерулонефрита. Полученные данные отражены на рисунках 4 и 5.

г/м2,7

OIct D II ст D liter □ РеА

lo-

ll ст

liter

РеА

Рис. 4. Значения ИММЛЖ у детей с ЮРА с различной степенью активности заболевания, г/м2'7 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с показателя-

ми пациентов реактивным артритом.

огн хгн дмн

Рис. 5. Значения ИММЛЖ у детей с гломерулонефригом с различной

формой заболевания, г/м2,7 Примечание: * - достоверность различий по сравнению с показателями пациентов с дисметаболической нефропатией.

Выявленные изменения подтверждают высказанное, на основе анализа данных ЭКГ, предположение о формировании доклинических проявлений гипертрофии миокарда ЛЖ у больных ЮРА, особенно при выраженной активности воспалительного процесса, а у пациентов с ГН - при наличии клинической формы заболевания с артериальной гипертензией.

Согласно данным P. Palatini (2004) и К. Madin, P. Idval (2006), повышение АД имеет независимую прогностическую ценность в отношении риска сердечно-сосудистых событий в популяции. Проведенное исследование показало, что у пациентов с ИКЗ и повышенным АД ИММЛЖ достоверно выше, чем у пациентов без признаков артериальной гипертен-зии. Полученные результаты позволяют предполагать, что формирование ремоделирования миокарда у детей с ИКЗ более вероятно при наличии артериальной гипертензии.

Необходимо отметить, что средние значения ИММЛЖ у пациентов с проявлениями артериальной гипертензии и ГН несколько выше, чем таковые у детей с ЮРА (соответственно, 36,8±2Д и 35,3±2,1, р>0,05). По-видимому, это обусловлено клиническим особенностями изучаемых заболеваний: при ГН артериальная гипертензия является одним из основных проявлений болезни, в то время как при ЮРА - скорее признаком сопутствующей иейро-циркуляторной дистонии. Данное положение иллюстрируется результатами тонометрии: артериальная гипертензия была выявлена у 79,0 % пациентов с ГН и только у 18,2 % детей с ЮРА (р<0,05). Изложенное выше позволяет полагать, что формирование гипертрофии ЛЖ более вероятно при ГН, чем при ЮРА. Это согласуется с результатами объективного обследования пациентов с ИКЗ: перкуторные признаки расширения левой границы сердца определялись у 26,3 % больных ГН и только у 15,2 % детей с ЮРА.

Развитие гипертрофии ЛЖ при артериальной гипертензии в настоящее время рассматривается с позиции структурной адаптации миокарда в ответ на повышение нагрузки (Леонтьева И. В., 2010). Однако при сохранении артериальной гипертензии или воздействии других неблагоприятных факторов (например, формировании вегетативной дизрегуляции, что имеет место у пациентов с ИКЗ), адаптивные изменения миокарда могут трансформироваться в дезадаптивные, создавая предпосылки для развития осложненного течения ИКЗ, в частности, для формирования сердечно-сосудистой недостаточности и аритмогенных событий. Изложенное выше обусловливает необходимость дополнения существующих методов обследования пациентов с ИКЗ методом допплер-эхокардиографии с расчетом ИММЛЖ для раннего выявления признаков ремоделирова-ния миокарда ЛЖ.

Важным звеном патогенеза ИКЗ являются иммуноопосредованные нарушения в системе гемостаза. Согласно результатам исследований И. Е. Тареевой и соавт. (1992) и Е. И. Алексеевой (2007), среди механизмов прогрессирования ИКЗ большое значение имеют гемокоагуляцион-ные нарушения, тесно связанные с поражением эндотелия сосудов.

При проведении сравнительного анализа некоторых показателей системы гемостаза у детей с ИКЗ выявлена склонность к тромбоцитозу, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса и агрессивной имму-носупрессивной терапии у данной категории больных. Так, общее число тромбоцитов у пациентов с ЮРА составило 272,6±11,5*10э/л, а у детей с ГН -289,3±11,0*109/л, что существенно выше как по сравнению с референтными значениями, так и с соответствующими показателями в группах сравнения. Тенденцию к тромбоцитозу можно рассматривать в качестве адаптационно-компенсаторной реакции на повреждение сосудистой стенки иммунными комплексами, так как, согласно данным Е. И. Алексеевой и П. Ф. Литвицкого (2007), тромбоциты в первую очередь реагируют на степень повреждения эндотелия сосудов изменением числа или нарушением адгезивной и агрегационной способности.

Наряду с активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза закономерно активизируется и коагуляционный гемостаз. Об активации свертывающей активности крови свидетельствовало повышение уровня фибриногена, который у больных с ИКЗ в 1,7 раза превышал аналогичный показатель в группе сравнения, при этом у больных с ЮРА - 4,2±0,2г/л, а у пациентов с ГН - 6,4±0,2г/л, что выше нормативных значений и соответствующих показателей в группах сравнения. При ИКЗ отмечено также снижение фибринолитической активности.

Полученные данные позволяют полагать, что наиболее часто выявляемой патологией гемостаза у больных с ИКЗ являются тенденция

к тромбоцитозу, сопровождающемуся, по-видимому, парциальной тром-боцитопатией с нарушением адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, и микротромбоваскулит с нарушениями кинетики конечного эта-пакрови и умеренным снижением уровня физиологических антикоагулянтов, что клинически может характеризоваться различными системными проявлениями.

Исследование показало, что при ЮРА выраженность гемокоагуля-ционных нарушений зависит от степени активности заболевания, при этом средние значения гематокрита, фибринолитической активности и толерантности плазмы к гепарину находятся в обратной зависимости от степени активности воспалительного процесса: чем более высокая степень активности заболевания, тем более низкий уровень данных показателей. Так, при III степени активности средние значения гематокрита в 1,8 раз ниже, при II степени - 1,4 раза ниже, чем у пациентов с минимальной степенью активности воспаления. Для высокой степени активности процесса характерна склонность к тромбоцитозу, гиперфибриногенемии, снижение фибринолитической активности и уровня гематокрита, склонность к гипокоагуляции в 4 фазе. Депрессия фибринолиза у больных ЮРА обусловлена, по-видимому, сниженной выработкой эндотелием тканевого активатора плазминогена, а также его потреблением, о чем также свидетельствуют результаты исследований 3. С. Баркагана (1989).

При ГН выявлена зависимость показателей гемостаза от формы заболевания. При хроническом ГН выявлена склонность к тромбоцитозу, повышенная толерантность плазмы к гепарину, что связано с тенденцией к гиперкоагуляции, свойственной заболеваниям с диффузным поражением сосудистого эндотелия. Изложенное выше согласуется с данными И. Е. Тареевой (2005), по мнению которой наиболее значимым из неиммунных факторов прогрессирования заболеваний почек является нарушение микроциркуляции как следствие изменений в системе гемостаза у больных с хроническим ГН.

Динамическая структура кровотока, определяющая реологические свойства крови, во многом зависит от скорости ее движения. Поэтому при замедлении кровотока неизбежно изменяется его структура. Это проявляется, в частности, адгезией лейкоцитов к эндотелию микрососудов и образованием лейкоцитарных конгломератов, что приводит к дальнейшему замедлению кровотока вплоть до его остановки в капиллярном русле (Иванов К. П., Мельникова Н. Н., 2004). И адгезия лейкоцитов к эндотелию, и образование лейкоцитарных конгломератов в значительной степени могут быть обусловлены увеличением адгезивности этих клеток. Увеличение адгезивности лейкоцитов, равно как и замедление кровотока, способствует образованию лейкоцитами клеточных ассоциаций, таких

как эндогенные ауторозетки (АР) (Бельченко Д. И., 1992) и лейкоцитарные конгломераты (Иванов К. П., 2004).

При исследовании межклеточных взаимодействий у детей с ЮРА выявлен значительный лейкоцитоз (при этом отмечалась прямая зависимость от формы заболевания и степени активности воспалительного процесса), с преимущественной розеткообразующей способностью нейтрофи-лов. Общее число АР составило 15,3±0,6 на 100 лейкоцитов, что в 2,8 раза больше, чем у детей с реактивными артритами (р<0,01). Отмечалось преобладание как общего числа АР с лизисом, так и их процентное содержание. При анализе общего числа клеточного состава периферической крови обращало на себя внимание значительно большее число лейкоцитов, нейт-рофилов, моноцитов, общего числа АР, АР с лизисом и розеткообразую-щих клеток (нейтрофилов и моноцитов) при системной форме ЮРА.

Учитывая влияние воспалительного процесса на реологические свойства крови и активность АРО изучена интенсивность и характер эндогенного АРО в зависимости от степени активности заболевания. Выявлено, что с увеличением степени активности заболевания усиливаются процессы эндогенного АРО, что проявляется увеличением общего числа АР, АР с экзоцитарным лизисом, появлением моноцитарных АР. Отношение АР без лизиса к АР с лизисом составило: при I степени активности ЮРА -1,6; при II степени - 0,5; при III степени - 0,2. Это можно объяснить тем, что при минимальной степени активности отмечается наименьшие значения лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов. При нарастании степени активности воспалительного процесса увеличивается клеточность, что сопровождается увеличением количества АР, в том числе и с преобладанием экзоцитарного лизиса. Выявленные особенности иллюстрированы рисунком 6.

степень активности

Рис. 6. Количество АР (на 100 лейкоцитов) у детей с ЮРА в зависимости от степени активности заболевания

У детей, страдающих ГН, общее число АР составило 12,0+0,5 на 100 лейкоцитов, что в 1,4 раза больше, чем при ДМН (р<0,01). При этом отмечалось преобладание АР с экзоцитарным лизисом. Клеточный состав крови и количество РО клеток при ГН характеризовался лейкоцитозом с преобладанием нейтрофилеза.

При хроническом ГН отмечались более высокие показатели лейкоцитов (13,0±1,2) и абсолютного числа нейтрофилов (7,9±0,7), чем при остром процессе (7,6+0,4 и 5,1+0,3 соответственно, оба р<0,05), что может быть связано с различной длительностью течения воспалительного процесса и применением дифференцированных вариантов терапии. Интенсивность эндогенного ауторозеткообразования у пациентов с хроническим ГН была значительно более высокой, чем у детей с острым ГН, что иллюстрировано рисунком 7.

Рис. 7. Количество АР у детей с ГН в зависимости от формы заболевания, х109/л

Исследование межклеточных взаимодействий показало, что при ИКЗ отмечается усиление процессов эндогенного ауторозеткообразования, при которых отмечается значительный экзоцитарный лизис, Выявленные изменения иллюстрированы рисунком 8.

17,5%

82,5%

и без лизиса о с лизисом

Дети с ИКЗ Группа сравнения

Рис. 8. Частота АР с лизисом у обследованных детей, %

Таким образом, общее количество АР и АР с ЭЛ можно использовать в качестве дополнительного маркера степени активности при ЮРА и обострения хронической формы при ГН.

Следовательно, межклеточные взаимодействия при расстройствах микроциркуляции не ограничиваются адгезией лейкоцитов к эндотели-оцитам и образованием лейкоцитарных агрегатов, но включают в себя интенсификацию ауторозеткообразования, что сопровождается экзоци-тарным лизисом эритроцитов. Резкое увеличение количества ауторозе-ток, легко обнаруживаемое визуально при микроскопическом исследовании мазков крови, характеризует расстройства микроциркуляции и развитие гиперкоагулабильности крови, способствующих развитию жиз-неопасных событий, в том числе и кардиогенного характера. Выраженные нарушения ССС, в свою очередь, могут поддерживать патологической процесс, подчиняясь закономерностям порочного круга, разорвать который можно, в том числе и за счет оптимизации нейро-вегетативной регуляции сердечного ритма и улучшения межклеточных взаимодействий.

Изложенное выше актуализировало задачу по разработке комплекса организационных мероприятий о ранней диагностике как самих ИКЗ, так и их кардиоваскулярных проявлений. Внедрение 3-этапного подхода с использованием комплекса диагностических мероприятий, включающего функциональные (оценка временных параметров карди-оритмограммы, кардиогемодинамических характеристик, процессов ре-моделирования миокарда) и лабораторные (оценка показателей гемостаза и интенсивности эндогенного ауторозеткообразования в периферической крови) методы обследования, позволило оптимизировать систему наблюдения, диагностики, прогноза и лечебно-коррекционных мероприятий.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для детей с ИКЗ характерны патологические изменения со стороны ССС, обусловленные основным заболеванием и связанными с ним изменениями в системе гемостаза, нарушениями межклеточных взаимодействий, с крайней степенью выраженности при усилении активности воспалительного процесса. Выявленные нарушения могут изменить тяжесть и продолжительность периода ремиссии ИКЗ, и поэтому требуют соответствующей диагностики и лечения на всех этапах развития иммунокомплексного процесса, так как ранняя этапная диагностика и своевременная коррекция выявленных нарушений способствует достижению стойкой ремиссии, снижению активности воспаления, улучшению качества жизни детей с ИКЗ.

выводы

1. Иммунокомплексные заболевания у детей сопровождаются выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции, а также изменениями в системе гемостаза и усилением эндогенного ауторозеткообразования периферической крови, детерминированными степенью активности воспалительного процесса, фазой и формой иммунокомплексного заболевания.

2. У детей с иммунокомплексными заболеваниями выявляется высокая отягощенность генеалогического, биологического и социально-средо-вого анамнеза. Биологический анамнез большинства детей (75,8 % при ювенильном ревматоидном артрите и 60,5 % при гломерулонефрите) характеризуется осложненным течением настоящей беременности и периода новорожденное™, высокой частотой аллергических реакций на первом году жизни. Для детей с ювенильным ревматоидным артритом более характерны семейная агрегация заболевания, невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода и преждевременные роды при предыдущих беременностях у матери и неблагоприятное социаль-но-средовое окружение в виде неполной семьи, в то время как для пациентов с гломерулонефритом - отягощенный генеалогический анамнез по гипертонической болезни и иммунокомплексной патологии, неудовлетворительные условия проживания и вредные привычки у родителей.

3. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции у пациентов с иммунокомплексной патологией характеризуется неспецифическими изменениями (жалобы асте-но-вегетативного характера, расширение границ сердца, регистрация акцидентальных шумов сердца, формирование номотопных и гетеро-топных дизритмий, нарушение процессов реполяризации в миокарде, изменение вариабельности и циркадности сердечного ритма), детерминированными степенью активности воспаления, формой и фазой заболевания. Для пациентов с ювенильным ревматоидным артритом характерны высокая частота малых аномалий развития сердца, синусовая тахикардия, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, в то время как для детей с гломерулонефритом - брадикардия, перегрузка отделов сердца и асимпатикотонический тип вегетативной реактивности.

4. Для пациентов с иммунокомплексными заболеваниями характерны особенности центральной гемодинамики в виде гиперкинетического типа кровообращения и увеличение индекса массы миокарда левого же-

лудочка, отражающие формирование преимущественных изменений левого желудочка сердца с тенденцией к гиперфункции и гипертрофии миокарда.

5. Особенности коагуляционного гемостаза у детей с иммунокомплекс-ными заболеваниями характеризуются тенденцией к тромбоцитозу, наличием гиперфибриногенемии, угнетения фибринолитической активности. Выраженность гемокоагуляционных изменений при юве-нильном ревматоидном артрите определяется степенью активности заболевания, а при гломерулонефрите - формой и фазой заболевания.

6. При иммунокомплексных заболеваниях у детей отмечается усиление процессов эндогенного ауторозеткообразования, сопровождающегося значительным экзоцитарным лизисом. Общее количество ауторозеток и ауторозеток с экзоцитарным лизисом сопряжено со степенью активности при ювенильном ревматоидном артрите и формой и фазой заболевания при гломерулонефрите.

7. Разработан оптимальный 3-этапный комплекс организационных мероприятий, обеспечивающий на каждом этапе медицинского наблюдения раннюю диагностику иммунокомплексных заболеваний и кардио-васкулярных нарушений, сопровождающих течение ювенильного ревматоидного артрита и гломерулонефрита у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения и специализированных стационаров с целью донозологической диагностики кардиоваскулярных нарушений у пациентов с иммунокомплексными заболеваниями целесообразно расширение стандартного комплекса обследования проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографического обследования с определением показателей кардиогемодинамики и оценкой процессов ремоделирования миокарда левого желудочка.

2. Врачам первичного звена здравоохранения и врачам стационаров в дополнение к существующему стандартному комплексу диагностики в качестве дополнительных маркеров степени активности иммунокомплексных заболеваний рекомендуется использовать показатели интенсивности межклеточных соотношений: общее число ауторозеток и ауторозеток с экзоцитарным лизисом.

3. Рекомендовать врачам первичного звена, стационаров и консультативной помощи при обследовании и лечении пациентов с ИКЗ использовать предложенную этапную схему ранней диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы (прил. 1).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герасимова, О. Н. Изменения в системе гемостаза и особенности межклеточных взаимодействий у детей с ювенильиым ревматоидным артритом [Текст] / О. Н. Герасимова, О. В. Иванова // Вестник новых медицинских технологий. — 2010. — Т. XVII, № 3. — С. 99-101.

2. Герасимова, О. Н. Нарушения ритма сердца у детей с изменениями реологии крови [Текст] / О. Н. Герасимова // Вестник РГМУ — 2010. - Спец. вып. № 2. - С. 338.

3. Герасимова, О. Н. Особенности эндогенного ауторозеткообразования у детей с ювенильным ревматоидным артритом [Текст] / О. Н. Герасимова, Е. В. Курашова // Вестник РГМУ.—2011. — Спец. вып. № 3. — С. 347.

4. Герасимова, О. Н. Распространенность и причины формирования нарушений ритма сердца у детей и подростков [Текст] / О. Н. Герасимова, О. В. Иванова // Тверская педиатрия : союз науки и практики : сб. науч. тр. - Тверь: РИД ТГМА, 2007. - С. 26-31.

5. Герасимова, О. Н. Особенности сердечного ритма в зависимости от состояния гемостаза у детей с системными заболеваниями соединительной ткани [Текст] / О. Н. Герасимова, А. Ф. Виноградов // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 20-22 окт., 2009 г. - М., 2009. -С. 125.

6. Герасимова, О. Н. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ювенильным ревматоидным артритом [Текст] / О. Н. Герасимова // Материалы VI Всероссийского конгресса «Детская кардиология». Москва, 1-3 июля, 2010 г. - М., 2010. -С.105-106

7. Герасимова, О. Н. Особенности вегетативной регуляции у детей с ювенильным ревматоидным артритом [Текст] / О, Н. Герасимова // Материалы VI Всероссийского конгресса «Детская кардиология». Москва, 1-3 июля, 2010 г. - М„ 2010. - С. 107-108.

8. Герасимова, О. Н. Особенности показателей системы гемостаза у детей с гломерулонефритом [Текст] / О. Н. Герасимова, О. В. Иванова, Е. Л. Кривошеина // Общие и частные вопросы медицины : ежегодный сб. научно-практич. работ. - Тверь : изд-во «Фактор», 2010. -С. 85-87.

9. Герасимова, О. Н. Клиническая характеристика современного юве-нильного ревматоидного артрита [Текст] / О. Н. Герасимова // Общие и частные вопросы медицины : ежегодный сб. научно-практич. работ. - Тверь : изд-во «Фактор», 2010. - С. 82-85.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - ауторозетка

АРО - ауторозеткообразование

АР с ЭЛ - ауторозетка с экзоцитарным лизисом

ВНС - вегетативная нервная система

ГН - гломерулонефрит

ДМН - дисметаболическая нефропатия

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИКЗ - иммунокомплексные заболевания

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем кровообращения

ПМК - пролапс митрального клапана

РеА - реактивный артрит

СР - сердечный ритм

ССС - сердечно-сосудистая система

УО - ударный объем

ХМ - ЭКГ-холтеровское мониторирование ЭКГ

ЦИ - циркадный индекс

ЭЛ - экзоцитарный лизис

ЭС - экстрасистолия

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

rMSSD (мс) - оценка степени различия двух соседних интервалов R - R pNN50 (%) - процентная представленность эпизодов различия двух соседних интервалов R - R более чем на 50 мс

Приложение 1 Этапная схема ранней диагностики нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с иммунокомплексными заболеваниями

Врач - педиатр первичною звена здравоохранения (участковая больница. ЦРБ. детская городская поликлиника)

I этап

карднолог/кардиоревматолог нефролог

(детская городская больница, областная детская консультативная поликлиника) •Объективное исследование

I

II этап

Врач отделения (кабинета) функциональной диагностики (ЦРБ, детская городская поликлиника) *ЭКГ с оценкой показателей временного анализа кардиоритмограммы (ЧССср, дисперсия ритма, коэффициент лпритмии) *кардиои нтервал ографи я

Патологии нет

Патология есть

III этап

Врач - карл иол от, аритмолог

Гематолог, педиатр - гематолог

(консультативный областной центр, кардиологический диспансер, республиканский консультативный центр)

Перегрузка отделов сердца, наличие аритмии

*(ДО - ЭХО - КГ (ММЛЖ. ИММЛЖ), Холтеровског мониторирование ЭКГ, Рентгенография грудной клетки (3 проекции), ведоэргометрия)

Геморсологическне изменения

•(ЬСлинический анализ крови с определением тромбоцитов, времени свертывання й длительности кровотечения, коагулограмма, определение циркулирующих эндогенных а>торозеток в периферической крови)

Подписано в печать 10.02.2011 г. Формат 60x90/16. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 17.

Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, пр-д Ремесленный, 5

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность проблемы иммунокомплексных заболеваний (ИКЗ) в детском и подростковом возрасте обусловлена их высокой распространенностью, ранним началом и быстротой развития хронических форм, нередко приводящих к снижению социальной адаптации и ранней инвалидизации детского населения (Баранов A.A. и соавт., 2005; Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007; Юрьева Э.А., Длин В.В., 2007). В связи с высокой распространенностью в детской популяции и медико-социальной значимостью особое внимание педиатров привлекают ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и гломерулонефрит (ГН).

Неуклонный рост числа пациентов с ИКЗ, раннее начало и быстрота развития хронических форм обусловливают необходимость разработки и внедрения комплекса ранней диагностики данных заболеваний (Денисова Р.В. и соавт., 2009). Системные проявления ИКЗ, в том числе поражение сердечно-сосудистой системы (ССС), определяют прогноз в целом, в связи с чем чрезвычайно важным представляется их ранее распознавание и целенаправленное лечение (Цурко В.В. и соавт., 2001).

Ранее проведенными исследованиями установлено наличие функциональных кардиопатий и нарушений вегетативной нервной системы при иммунокомплексных заболеваниях у детей (Ермолаева Ю.А., 2003; Петрова Е.В., Мясоедова С.Е., 2009). Однако вопросам ранней диагностики изменений ССС и их взаимосвязи с формой и течением заболеваний уделялось недостаточно внимания. Требует более глубокого изучения характеристика сердечно -сосудистой системы при ИКЗ, особенности деятельности вегетативной нервной систем в зависимости от формы заболевания и степени активности патологического процесса. Выявление зависимости клинико - параклинических признаков от формы и тяжести заболевания позволило бы уточнить некоторые механизмы нарушений и наметить пути их коррекции для предупреждения развития жизнеугрожающих состояний.

Воспалительный процесс с участием антигенов, антител, иммунных комплексов, комплемента и фагоцитирующей системы, формирующийся в рамках системных аутоиммунных заболеваний, вызывает повреждение сосудистого русла и может служить основой для развития нарушений реологических свойств крови, гемостаза (З.С. Баркаган и соавт., 1993; Пугачев Ю.А. и соавт., 1999; Мазуров В.И, 2003). В условиях аутоиммунного воспалительного процесса снижение текучести крови может стать первоосновой нарушений в микроциркуляторном русле (Митьковская Н.П., 2002). Многие локальные изменения реологических свойств крови в микрососудах связаны с усиленной агрегацией эритроцитов и последующей аккумуляцией агрегатов в просвете сосуда. Изменение белкового состава плазмы крови, обусловленное развитием иммунокомплексного воспаления и накоплением крупнодисперсных патологических белков и продуктов их распада, способствует изменению ее реологического поведения. Возникающие нарушения приводят к снижению скорости кровотока вплоть до его полного прекращения с развитием соответствующих системных и органных нарушений (Сорока Н.Ф., 2000).

Своевременное выявление микроцикруляторных нарушений, коррекция гемореологических расстройств в настоящее время признается одним из значительных компонентов современной диагностической тактики в отношении больных с иммунокомплексной патологией. Однако проблема межклеточных взаимодействий при ИКЗ у детей ранее не изучалась. Недостаточно исследованными остаются вопросы сопряженности клинических проявлений, степени активности воспаления, формы и фазы заболевания и гемореологических характеристик иммунокомплексного процесса.

Нарушения функции различных органов и систем, и прежде всего -сердечно-сосудистой системы, у детей подростков с ИКЗ могут усугублять течение основного заболевания, актуализируя задачу разработки мер их ранней диагностики, что имеет важное научно-практическое и медико-социальное значение.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности клинико-функционального состояния сердечно — сосудистой системы, ее вегетативной регуляции, гемостаза и межклеточных взаимодействий у детей при иммунокомплексных заболеваниях для совершенствования медицинского обеспечения данной категории пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить факторы, определяющие здоровье детей с иммунокомплексными заболеваниями.

2. Выявить особенности клинико-функционального состояния сердечнососудистой системы и ее вегетативной регуляции у детей с иммунокомплексными заболеваниями.

3. Охарактеризовать состояние гемостаза и особенности межклеточных взаимодействий в периферической крови у детей с иммунокомплексными заболеваниями.

4. Разработать комплекс организационных мер по ранней диагностике иммунокомплексных заболеваний и кардиоваскулярных нарушений у детей с ювенильным ревматоидным артритом и гломерулонефритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлены выраженные изменения функции сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции в виде номотопных дизритмий и гетеротопных аритмий, нарушений проводимости, процессов реполяризации и изменений вариабельности сердечного ритма, увеличения индекса массы миокарда левого желудочка у детей, страдающих иммунокомплексными заболеваниями. Показано, что компенсаторно-приспособительной реакцией сердечно-сосудистой системы в ответ на воспалительный процесс при данной патологии у детей является формирование гиперкинетического типа кровообращения.

Выявлено, что нарушения гемостаза при иммунокомплексных заболеваниях характеризуются однонаправленными изменениями в виде тромбоцитоза, гиперфибриногенемии, снижения фибринолитической активности, нарушения толерантности плазмы к гепарину, увеличения тромбинового времени, однако обусловлены при ювенильном ревматоидном артрите степенью активности заболевания, а при гломерулонефрите — клинической формой и фазой заболевания.

Впервые проведено изучение эндогенного ауторозеткообразования у детей с иммунокомплексными заболеваниями. Показана сопряженность интенсивности эндогенного ауторозеткообразования с основными клинико-лабораторными показателями иммунокомплексных заболеваний у детей: при ювенильном ревматоидном артрите - с клинико-анатомической характеристикой и степенью активности болезни, при гломерулонефрите - с формой и фазой заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выделены основные признаки дезадаптационных изменений функции ССС и вегетативной нервной системы, особенности гемостаза и межклеточных взаимодействий при иммунокомплексных заболеваниях у детей, позволяющие оценить активность воспалительного процесса.

Обосновано применение интенсивности эндогенного ауторозеткообразования в качестве дополнительного маркера активности и фазы воспалительного процесса.

Разработан этапный подход к ранней диагностике иммунокомплексных заболеваний и изменений сердечно-сосудистой системы при данной патологии у детей, позволяющий за счет оптимального контроля выявить ее нарушения, подобрать адекватную коррегирующую терапию и увеличить продолжительность периода ремиссии иммунокомплексного заболевания.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического и кардиологического профиля ТГМА (июнь, 2010).

Материалы диссертации представлены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2009), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2010), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, июль 2010).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты научного исследования внедрены в практику работы врачей-педиатров, кардиоревматологов и нефрологов Детской областной клинической больницы г. Твери, областной детской консультативной поликлиники г. Твери, а также в учебный процесс и практическую работу кафедры детских болезней и кафедры педиатрии ФПДО ПК и ППС ТГМА.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Библиография включает 243 источника, из них 198 отечественных, 45 зарубежных.

выводы

1. Иммунокомплексные заболевания у детей сопровождаются выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции, а также изменениями в системе гемостаза и усилением эндогенного ауторозеткообразования периферической крови, детерминированными степенью активности воспалительного процесса, фазой и формой иммунокомплексного заболевания.

2. У детей с иммунокомплексными заболеваниями выявляется высокая отягощенность генеалогического, биологического и социально-средового анамнеза. Биологический анамнез большинства детей (75,8% при ювенильном ревматоидном артрите и 60,5% при гломерулонефрите) характеризуется осложненным течением настоящей беременности и периода новорожденности,. высокой частотой аллергических реакций на первом году жизни. Для детей с ювенильным ревматоидным артритом более характерны семейная агрегация заболевания, невынашивание беременности, внутриутробная гибель плода и преждевременные роды при предыдущих беременностях у матери и неблагоприятное социально-средовое окружение в виде неполной семьи, в то время как для пациентов с гломерулонефритом - отягощенный генеалогический анамнез по гипертонической болезни и иммунокомплексной патологии, неудовлетворительные условия проживания и вредные привычки у родителей.

3. Клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции у пациентов с иммунокомплексной патологией характеризуется неспецифическими изменениями (жалобы астено-вегетативного характера, расширение границ сердца, регистрация акцидентальных шумов сердца, формирование номотопных и гетеротопных аритмий, нарушение процессов реполяризации в миокарде, изменение вариабельности и циркадности сердечного ритма), детерминированными степенью активности воспаления, формой и фазой заболевания. Для пациентов с ювенильным ревматоидным артритом характерны высокая частота малых аномалий развития сердца, синусовая тахикардия, гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, в то время как для детей с гломерулонефритом - брадикардия, перегрузка отделов сердца и асимпатикотонический тип вегетативной реактивности.

4. Для пациентов с иммунокомплексными заболеваниями характерны особенности центральной гемодинамики в виде гиперкинетического типа кровообращения и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, отражающие формирование преимущественных изменений левого желудочка сердца с тенденцией к гиперфункции и гипертрофии миокарда.

5. Особенности коагуляционного гемостаза у детей с иммунокомплексными заболеваниями характеризуются тенденцией к тромбоцитозу, наличием гиперфибриногенемии, угнетения фибринолитической активности. Выраженность гемокоагуляционных изменений при ювенильном ревматоидном артрите определяется степенью активности заболевания, а при гломерулонефрите. - формой и фазой заболевания.

6. При иммунокомплексных заболеваниях у детей отмечается усиление процессов эндогенного ауторозеткообразования, сопровождающегося значительным экзоцитарным лизисом. Общее количество ауторозеток и ауторозеток с экзоцитарным лизисом сопряжено со степенью активности при ювенильном ревматоидном артрите и формой и фазой заболевания при гломерулонефрите.

7. Разработан оптимальный 3-х-этапный комплекс организационных мероприятий, обеспечивающий на каждом этапе медицинского наблюдения раннюю диагностику иммунокомплексных заболеваний и кардиоваскулярных нарушений, сопровождающих течение ювенильного ревматоидного артрита и гломерулонефрита у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения и специализированных стационаров с целью донозологической диагностики кардиоваскулярных нарушений у пациентов с иммунокомплексными заболеваниями целесообразно расширение стандартного комплекса обследования проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографического обследования с определением показателей кардиогемодинамики и оценкой процессов ремоделирования миокарда левого желудочка.

2. Врачам первичного звена здравоохранения и врачам стационаров в дополнение к существующему стандартному комплексу диагностики в качестве дополнительных маркеров степени активности иммунокомплексных заболеваний рекомендуется использовать показатели интенсивности межклеточных, соотношений: общее число ауторозеток и ауторозеток с экзоцитарным лизисом.

3. Рекомендовать врачам первичного звена, стационаров и консультативной помощи при обследовании и лечении пациентов с ИКЗ использовать предложенную этапную схему ранней диагностики нарушений сердечно -сосудистой системы (приложение 1).