Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-физиологические аспекты ранней диагностики асбестоза и талькоза

.. ■ V-'1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЯ МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ

на правах рукописи УДК 616.633:616-07:612.017

ВАГИНА Елена Романовна

КЛПЖ0-ФИЗК0Д0ГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ-РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АСБЗСТОЗА I! ТАЛЬКОЗА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ"

диссертации на соискание" ученой степени кандидата медицинских науи

Денжнград 1389

Работа выполнена в Свердловском научно-исследователъск институте гнгиенк груда и профзаболеваний

Научный руководитель д.м.н. Е.И. Лихаче

Научный консультант д.м.н..профессор Б.Г.Артамоно

Официальные оппонент: д.м.н., профессор А.Н. Игната

к.м.н., ст.к.с. Л.Ф. Буданова

Ведушее учреждение - Московский НИИ гигиена им.Ф.Ф.Эр!

Зашита состоится УГ, Рр^? СкС-ЬХ 1990 г. час. Не

заседании специализированного Совета Д-084.21.01 Ленинграде санитарно-гигиенического медицинского института МЗ РСФСР 195057, г. Ленинград, Пискаревсхий пр., 47

С диссертацией ыошо. ознакомиться в библиотеке ЛС1Ж Автореферат разослан 1990 г.

Ученый секретарь специализированного Совета д.к.н., профессор

Б.А. Доцеккс

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Исключительные технологические свойст-jва асбеста и галька обусловливают все более широкое их промышленное ' применение. Увеличение выпуска продукции предприятиями по добыче, обогащению и переработке этих силикатов предусмотрено в "Основных направлениях экономического и социального развития СССР на 1986 -1990 годы и на период до 2000 года," а связи с чем неблагоприятное влияние пыли асбеста и талька ка здоровье многотысячных континген-гов рабочих остается актуальной проблемой медицины.

Реализация комплекса технических и санитарно-гигиенических мер, направленных на улучшение условий труда, способствовала снижению уровня запыленности воздуха рабочей зоны предприятий по переработке асбеста и талька, а своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий привело к тому, что в условиях современного производства уменьшилась распространенность, изменились клинические проявления асбестоза и талькоза, однако, их удельный вьс в краевой патологии Урала остается значительным.

На первый план в клинической картине этих с'иликатозов выступают функциональные сдвиги не только в наиболее поражаемой дыхательной, но и тесно с ней сопряженной сердечно-сосудистой системах, состояние которых определяет трудоспособность больных и прогноз заболевания.

Поэтому для диагностики начальных стадий асбестоза и талькоза, перспективных в отношении медицинской и трудовой реабилитации, а, следовательно, сохранения квалифицированных кадров на производстве, особое внимание должно быть уделено использовании инструментальных методов исследования.и нагрузочных тестов, которые позволили бы оценить не только функцию указанных систем, степень ее изменения, но и выявить компенсаторные возможности.

Как свидетельствуют данные литературы; (Eecklukc o.a., 1975,

1982, 1984; Miller, 1983; Hughes s.a., 1986; Begin, 1987), характер нарушения вентиляционной функции легких при асбестозе и влияние iia нее пылевой нагрузки изучены довольно подробно, однако, не приводится оценка степени легочной недостаточности, зависимости ее от клинико-рентгенологической стадии заболевания. Недостаточно внимания уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы t Tomaeini е.а.,1971, 1980; Kokkola, 1979), особенно ее ранних изменений, в частности, не представлены данные о состоянии малого круга кровообращения при исследовании доступными методами репрезентативных групп.

У рабочих тальковых производств остаются неизученными характер функциональных изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, влияние на них пылевой нагрузки и вопросы ранней диагностики талькоза, развивающегося в производственных условиях при действии, сниженных концентраций шиш.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования заключается в комплексной клинико-физиологической оценке состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем у рабочих, подвергающихся производственному воздействь^ сниженных концентраций пыли талька и асбеста, разработке критериев ранней диагностики и профилактике асбесгоза и талькоза. Задачи работы:

1. Изучить особенности условий труда_рабочих современного производства асбеста и талька и дать гигиеническую характеристику пылевого фактора.

2. Исследовать в сравнительном плане функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем у сталированных рабочих без рентгенологических проявлений асбестового и талькового пневмо-фиброза и больных асбестозом и талькозом I стадии.

3. Выяснить некоторые патогенетические механизмы изменения функций миокарда и гемодинамики при изучаемых силикатозах.

4. Провести сравнительное изучение клинико-физиолсгических проявлений асбестоза и талькоза, возникающих при действии сниженных концентраций пыли.

5. Проследить динамику течения асбестоза и талькоза, развивающихся у рабочих современных производств.

6. Обосновать комплекс методов ранней диагностики легочно-сер-дечного синдрома при изучаемых силикатозах и меры медицинской профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ. На основании комплексного кли-нико-физиологического исследования рабочих современного производства асбеста и талька впервые в сравнительном аспекте дана детальная характеристика нарушений функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем в зависимости от вида пыль, пылевой нагрузки и рентгенологической стадии силикатоза.

Установлена последовательность формирования'патологии сердечно-сосудистой системы при асбестозе и талькозе. Выявлены наиболео ранние признаки легочной гипертензии, которые могут предшествовать видимым рентгено-морфологическим изменениям в легких и иметь самостоятельное диагностическое значение.

Показана возможность медикаментозной коррекции ранних гемодп-намических сдвигов в малом круге кровообращения,, что имеет значение для профилактики прогрессирования патологического процесса.

Уточнены некоторые механизмы формирования легочно-сердечпого синдрома при асбестозе и талькозе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Реализация в'практику теоретических положений и научно-практических рекомендаций по результатам

з

диссертационной работы осуществлялась по следующим направлениям:

1. Материалы работы включены в методические рекомендации "Оздоровление условий труда и профилактика профессиональных заболеваний у рабочих-ремонтников асбестообогатительных фабрик,"утвержденные МЗ РСФСР 18.09.81, а также "Клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности при асбестозе, утвержденные МЗ РСФСР 25.01. 82. Рекомендации используются в целях ранней диагностики, своевременного лечения, экспертизы трудоспособности и профилактики асбес-тоза и талькоза в МСЧ комбината "Ураласбесг", ЦГБ г. Асбеста, областных профлатологических центрах гг. Свердловска и Челябинска, клинике СНИИ ГТ и ПЗ /акты внедрения от 8.04.83, 27.08.84,30.08.84 и 24.10.86/,

- результаты исследований использованы при проведении семинаров и конференций для врачей МСЧ и цеховых терапевтов /акты внедрения от 7.04.83 и 27.05.88/, в целях подготовки врачей и лаборантов клинической физиологии /акты внедрения от 11.02.87, 7.04.88 и 27.05.89/.

2. По материалам работы получено 2 свидетельства на рационализаторские предложения об усов'ршенствовании методов исследования и способе диагностики в профпатологии /№242 от 10.03.85 и №290 от 27.11.87/,

- способ диагностики и медикаментозной коррекции легочной ги-пертензии используется в областном профцентре г. Челябинска, МСЧ завода АТИ, санаториях-профилакториях этого завода и комбината"Урал-асбесг /акты внедрения от 26.01.87, 27.03.87 и 7.04.88/.

3. Материалы исследований используются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов и слушателей факультета усовершенствования врачей Свердловского Государственного Ордена Трудово-

го Красного Знамени медицинского института /акт внедрения от 20.12.85/.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результата докладывались и обсуждались на: П Всероссийском симпозиуме "Гигиенические аспекты профилактики сердечно-сосудистой патологии при воздействии факторов окружающей и производственной среды" /Москва, 1979/; республиканской научно-практической конференции "Профилактика заболеваний и медико-санитарное обслуживание- работавших на горно-рудных предприятиях" /Курск, 1980/; П Областной конференции молодых ученых и специалистов /Свердловск, 1981/; рабочем совещании Научного Совета по гигиене МЗ РСФСР "Влияние факторов производства и окружающей среды на органы дыхания" /Кировск, 1983/; координационном совещании Научных Советов по кардиологии и гигиэно МЗ РСФСР "Профессиональные* и производственные факторы в развитии сердечно-сосудистых заболеваний" /Челябинск, 1984/; конференциях Свердловского НИИ гигиены труда и профзаболеваний /Свердловск, 1979 - 1984/; научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической патофизиологии п функциональной диагностики системы дыхания" /Ленинград, 1985/; научно-практических конференциях для цеховых терапевтов и врачей МСЧ /Асбест, 1903, 1988/.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЙССЕРТАЩИ.ВШОСИМЬШ НА ЗАЩИТУ: *

1. Функциональные изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем у рабочих современного производства асбеста и талька могут предшествовать клиншсо-рентгенологическим проявлениям асбестоза и талькоза.

2. По дачным сравнительного клинико-физиологического исследования и динамического наблюдения, при талькозе, имением менее тяжелое течение, чем асбестоз, обнаруживаются существенные функцио-

в

нальные сдвиги, требующие своевременной диагностики и лечения.

3. Легочно-сердечный синдром у больных асбестозом и талькозом I стадшь, возникающих при действии сникенных концентраций пыли, характеризуется субъективными и объективными "легочными" симптомами, функциональными изменениями систем дыхания /уменьшение статических объемов и емкостей, нарушение бронхиальной проходимости и газообмена/ и кровообращения / легочная гинертензия, увеличение odmeлегочного сопротивления, диффузно-дистрофкческие изменения миокарда'с его гипофункцией/.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на ДУ/ страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и материалов внедрения в практику. Указатель литературы содержит 256 источников, из них 79 отечественных и 177 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 29 таблицами.

СГ1ЕР1АШЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на комплексном изучении условий труда, клшга-ко-функционалыюм обследовании в стационаре сталированных рабочих производства асбеста . тальк я. и ретроспективном изучении динамики течения асбестоза и талькоза.

Производственно-гигиенические -и физиологические исследования предусматривали'изучение запыленности воздуха, микроклиматических условий,.параметров шума и вибрации, а также' определение тяжести труда.

Клиническое обследование включало осмотр терапевтом, отоларингологом, невропатологом 185 рабочих пылевых профессий. Проведено сравнительное изучение клинико-физиологических проявлений асбестоза и талькоза I стадии, начальных проявлений силикатозов с рентге-

дологическими изменениями в легких 0-1 /контроль/. Дне группы представлены стажированными рабочими без рентгенологических проявлений асбестоза или талькоза, т.е. практически здоровыми, предъявлявшими отдельные жалобы лицами, так называемый пылевой контроль.

Результаты обследования контрольной группы рабочих /45 человек/, сопоставимой по тяжести труда, но без пылевого воздействия, использовались для оценки электрофизиологических показателей.

Комплексное изучение функционального состояния системы внесшего дыхания включало общую и непрямую спирографию, пневмотахометрию, оксигемометриго и спировелоэргометрию.

Для оценки состояния системы кровообращения: ыиокврда, центральной и органной гемодинамики,- применены прямой и неинвазивные методы исследования - радиоциркулография, би-, тетраполярняя реогра-фия, реопульмоно- и реогопатография, электрокардиография; аксолера-ционная кинетокардиография и велоэргометрия.

У 20 рабочих о реографическимк признаками легочной глпертензии изучено влияние эуфиллина на показатели внутрилегочной гемодинамики. Проведен подсчет пылевой нагрузки для всех обследованных.

Статистическая обработка материалов проводилась на ПЭВМ "Электроника ДЗ - 28" методом вариационной статистики. Вычислялись коэффициенты парной корреляции.

Результаты исследований

Условия труда на 3-х крупнейших предприятиях Урала по переработке асбест- и тальксодеркалшх руд определяются особенностями технологического процесса, состоящего.в измельчении, а в производстве асбеста - и обогащении в восходящих воздушных потопах рудных материалов. Он характеризуется непрерывностью, поточностью, связан с пылеобразованием и загрязнением пылыо воздуха рабочих помещений на

7

всех этапах переработки, упаковки и транспортировки продукции.

В связи с этим, ведущей профессиональной вредностью на асбестовом я тальковых комбинатах являются асбест- и тальксодержащие аэрозоли дезинтеграции.

Реализация противопылевых мер в средине 50-х годов привела к резкому снижению /в десятки раз в производстве асбеста, десятки и сотни - в получении талька/ запыленности воздуха производственных помещений. Однако, средние концентрации пыли в воздушной среде це-

О

хов обогащения асбеста и в 1988 году превышают ПДК = 2 мг/м в 2,2 -4,3 раза; в воздухе рабочей зоны тальковых комбинатов в 10-40 раз при ПДК= 4 мг/м®. В этих условиях риск заболевания пневмокониозом от воздействия пыли талька и асбеста не устранен.

Охлавданвдий микроклимат в холодное время года и тяжелый физический тфуд являются факторами, усиливающими возможное фиброгенно« действие шли.

Рабочие указанных производств /машинисты оборудования и упаковочных машин, слесари-ремонтники/ подвергаются воздействию шума и вибрации, не превышающих ПДУ по ГОСТ.

Расчетные ведь ляп пу-евой нагрузки, при сопоставимых величинах возраста и стажа работы во всех группах обследованных, значим! выше у больных асбестовом и талькозом по сравнению с рабочими без рентгенологических признаков пневмофиброза, что подтверждает роль "пылевого депо" в его формировании.

В зависимости от массивности пылевого воздействия находились выраженность и частота клинических проявлений изучаемых силикато-'зов. Они были однотипными и, различаясь по степени выраженности и частоте, нарастали от стадии к стадии. Так, основной субъективный признак - "рабочая одышка" - отмечался у 86,4$ больных талькозом

Г стадии и 42,3$ сталированных рабочих /р<0,001/, соответственно, при воздействии пыли асбеста у 10055 и 35,5$ /р<0,001/.

С большей частотой в группах с диагностированным нневмоконио-зом по сравнении со сталированными рабочими выявлялись такие физи-кальные симптомы как измененный характер дыхания /жесткое либо ослабленное/ и глухость тонов сердца.

Установлено, что типичные для-пневмокониоза субъективные и объективные признаки могут возникать до появления убедительных рентгенологических изменений в легких.

Наиболее рано изменяются слизистые оболочки верхних дыхатель -ных путей, субатрофия и атрофия которых диагностируются почти у двух третей всех обследованных.

Частота клинических признаков асбестоза и талькоза стадий 0-1 и I статистически не различалась, что определило необходимость сценки функционального состояния дыхательной и еердечно-сос/дистой систем, ьаиболее поражаемых при силикатозах, в целях ранней диагностики легочно-оердечного синдрома.

Выраженность функциональных нарушений аппарата внешнего дыхания находилась в зависимости от стадии патологического процесса, что наиболее наглядно проявилось в группах рабочих асбестового производства. Изменение статических легочных объемов возникает рано, поскольку выявляется более, чем у трети лиц без рентгенологических признаков асбестоза или талькоза.

Обструктивные изменения перифкрических дыхательных путей проявились в нарастании от стадии к стадии числа измененных кривых форсированного выдоха, увеличении остаточного объема легких /00Л/ и времени внутрилегочного смешивания. Частота значительного и резкого отклонения от нормы величин НЕЛ-и 00Л выше у рабочих, подвор-

э

гапцихся воздействию пыли асбеста /табл. I/.

Ограничение поверхности газообмена и нарушение равномерности вентиляции приводят у части больных к возникновению гипоксемии. Одновременно прослеживаются явления компенсации нарушенных фувкций: умеренная общая гипервентиляция и повышение утилизации кислорода тканями. Влияние на интегральную характеристику функции внешнего дыхания пылевой нагрузки проявилось в больших величинах последней у лиц с диагностированной легочной недостаточностью.

Дозированная физическая нагрузка на велоэргометре позволила в 25% случаев выявить скрытое нарушение внешнего дыхания, не наблюдавшееся в .покое. Нарушение адаптации кардиореспираторной системы к нагрузке отмечается уже при силикатозах стадии 0-1.

Вентиляционные нарушения и альвеолярная гипоксия возникавшие и могущие рефлекторно влиять на состояние легочного кровотока /аль-веолярно-капиллярный рефлекс/, развитие периваскулярного фиброза с возможной последующей редукцией сосудистого русла легких давали основание к поискам сдвигов в малом круге кровообращения.

Нарушение гемодинамики в системе легочной артерии, по данным реопульмонографии, проявило^ в виде фазности изменения внутрилего-чного кровообращения. У сталированных рабочих наблюдается увеличение интенсивности кровенаполнения легких, при силикатозах стадии 0-1 величины реосистолического индекса относительно нормализуются, а у больных асбестозон и талькозом I стадии имеет место статистически значимое снижение систолического прироста и скорости кровенаполнения легких.

Параллельно стадии силикатоза увеличивается среднее гемодина-мическое давление в легочной артерии и обшелегочное сопротивление /табл. 2/. По данным радиоциркулографии, уменьшается масса крови,

ю

Таблица I

Выраженность и частота изменения отдельных показателей функции внешнего дыхания у обследованных

ЖЕЛ, % должной 001/ОЕЛ, %

Обследованные Степени изменения Степени изменения

группы Норма Норма

умеренная значительная резкая умеренная значительная резкая

Больные талькозом I стадии 44,4 33,3 22,3 _ 76,4 11,8. 11,8

Лица с талькозом стадии 0-1 33,4 55,5 ид 70,5 17,7 11,8 —

Стаяированше рабочие (тальк) 45,8 41,7 12,5 85,7 14,3 _

Больные асбесто-зом I стадия 5,0 12,5 60,0 22,5 35,0 37,5 20,0 7,5

Лица с асбесто-зом стадии 0-1 12,5 28,1 46, Э 12,5 43,7 37,5 12,5 6,3-

Сгашрованнуе рабочие (асбест) 21,4. 46,4 32,2 - 90,9 9,1 - - -

Та&лща 2

Средние величины показателей гемодинамики в малом круге кровообращения у обследованных ( Я+Эх )

Обследованные . группы (ЯД л.а., мм рт.ст. ОЛС, дин-см_1с~5 МС правого ?£-лудочка, Вт

Контрольная ' 17,6+0,34 320+17,5 0,8Е*0,034

Больше талькозом I стадии 30,8+4,00 р^0,001 577+73,0 рс 0,001 0,95+0,170

Лица с талькозом стадии 0-1 26,3+3,20 р<.0,01 438+60,0 0,89+0,120

Стажированше рабочие (тальк) 23,4+2,30 р< 0,02 387+45,0 0,76+0,080

Больные асбестозом I стадии 28,0+2,70 р< 0,001 638+121,0 р^0,01 0,80+0,087

Лица с асбестозом стадии 0-1 24,1+2,40 р<0,01 551+84,0 р<0,01 0,64+0,065 ■ рг 0,01

Стажированше рабочие (асбест) 19,4+0,89 418+46,0 р< 0,05 0,70+0,100

циркулирующей в легких, и замедляется скорость легочного кровотока.

Изучение связи изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем показало, что общелегочное сопротивление, по средним данным, значимо нарастает у лиц с легочной недостаточностью, чем без нее,

У больных с латентной легочной недостаточностью появляются изменения peonyльмонограммы, свидетельствующие о подъеме давления в системе легочной артерии: достоверно увеличивается Q-Ke и время медленного наполнения легких. Пульсовое приращение кровенаполнения

имеет тенденцию к снижению. «

Бри выраженной легочной недостаточности наряду с этим снижается, по сравнению с контролем, мощность сокращений правого желудочка и сердечный выброс, что свидетельствует о перестройке и центральной гемодинамики.

В'то же время при оценке показателей кровообращения отмечается фазность изменения средних величин сердечного выброса: увеличение ударного объема крови и сердечного индекса в группах сталированных рабочих, относительная их нормализация у лиц с силикатозами стадии 0-1 и снижение в группах больных асбестозом и талькозом I стадии.

Компенсаторная гиперфункция миокарда выявляется у каждого пятого из числа обследованных, однако, именно частота распространения гипофункции миокарда левого и правого желудочков обращала на себя внимание.

Оценка влияния гипоксемин на показатели кровообращения, проведенная в результата деления всех обследованных на две группы в зависимости от нормальной или сниженной концентрации кислорода в артериальной 1фови показала существенные различия мощности сокра-

щений правого желудочка, составившей в группе с нормальной концентрацией кислорода 0,85- 0,1 Вт, а со сниженной - 0,62^ 0,04 Вт /р<0,05/. Этот факт позволяет предположить влияние гипоксемия на развитие гипофункции правого желудочка. Таким образом, выявляется взаимосвязь нарушений внешнего дыхания и гемодинамики в системе легочной артерии, а также перестройка кровообращения на болеэ низкий уровень функционирования.

В то же время в группа лиц, у которых легочная недостаточности не определялась, повышение обиелегочного сопротивления обнаруживается в 11,1$, а изменения реопульмонограммы, косвенно свидетельст-вуктие о подъеме давления в системе легочной артерии, наблюдаются у 33,3% обследованных, занятых в производстве талька и асбеста.

Следовательно, изменения внутрилегочного кровообращения в ряде случаев выявляются раньше, чем нарушения внешнего дыхания, и могут иметь самостоятельное диагностическое значение. Прогрессиро-вание описанных сдвигов ведет к развитию легочно-сердечного синдрома, основной причгны инвалидизации больных асбестозом и талькозом.

Для оценки стабильности легочной гипертензии у обследованных, по данным peony л-монографии, изучено влияние 10-дневного курса электрофореза эуфиллина на легочное кровообращение. Положительная динамика показателей отмечена в 2/3 случаев. Однако, удлиненное у большинства больных время медленного кровенаполнения легких не нормализовалось у трети лиц.

Эти данные свидетельствуют о возможном уменьшении, но не полной коррекции легочной гипертензии. Отсюда вытекает необходимость наиболее ранней диагностики последней для профилактики легочно-Сердечной недостаточности.

Изменения гемодинамики в малом круге приводят к перестройке фазовой структуры сокращений правого желудочка, при этом величины мощности сокращений последнего не увеличены. В то время как повышение общелегочного сопротивления и признаки легочной гипертензии при асбестозб и талькозе наблюдаются в 45,4$ и 63,7$ случаев, гиперфункция правого желудочка / по увеличению мощности сокращений/ выявляется лишь в II ,7/8 при асбестозе и 23$ при талькозе I и 0-1 стадий, и, наоборот, чаше имеет место гипофункция правого желудочка, соотгэтственно в ?&% и 18,4% / р<0,05/.

Отсутствие выраженной гиперфункции правого желудочка, по-видимому и объясняет тот факт, что гипертрофию миокарда последнего диагностировать рентгенологически, либо по показателям ЭКГ не удавалось.

Вместе с тем у больных асбестозом и талькозом наиболее частыми изменениями ЭКГ были: снижение амплитуды зубца К, изменения в фазе реполяризации, увеличение систолического показателя, что с учетом анамнестических данных и клиники, свидетельствует о миокар-диодистрофии. Подобные сдвиги прт" асбестозе I и П стадий Д.М. Зис-лин и Б.М. Столбун /1973/ трактовали как один из двух вариантов легочно-сердечного синдрома: с наличием гипертрофии миокарда правого желудочка либо его дистрофии.

Раннее развитие дисметаболических изменений миокарда на почве легочной недостаточности и гипоксии, а также возможного токсического влияния пыли силикатов, выявленное у больных талькозом и особенно асбестозом не только I, но и рентгенологической стадией 0-1, вероятно препятствует формированию гипертрофии миокарда правого желудочка.

Это положение подтверждается высокой частотой развития гипо-

15

функции миокарда левого желудочка, которая диагностируется нами у больных силикатозами I стадии более, чем в половине случаев. Уменьшение мощности сокращений левого желудочка сопровождается снижением величин сердечного выброса и частоты выявления гипер- и эукине-тических типов гемодинамики.

Нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке / в большей степени при асбестозо/ выявилось при проведении больным силикатозами стадии 0-1 и I теста на велогргометре. Обнаружено снижение миокардиального и коронарного резервов сердца /па,^ тологическая реакция ЭКГ на нагрузку выявлена в 20,0-53,8$/, отмечались фазовые сдвиги /выраженный синдром гипердинамии у больных ас-бестозом I стадии/ и неадекватное увеличению сердечного выброса снижение периферического сосудистого сопротивления в той же группе как свидетельство увеличения среднего гемодинамического давления.

Ретроспективный анализ материалов динамического наблюдения за больными асбестозом и талькозом стадии 0-1 и Г показал, что снижение запыленности воздуха рабочих помещений асбестового и тальковых комбинатов Урала привело к изменению динамики клинического течения изучаемых силикатозов. Значительно удлинились сроки развития асбестового - 18,0- 0,С лет и талькового пневмокониоза - 19,9±2,0 года против, соответственно, 13 и 10 лет в 50-е годы высоких уровней запыленности. Не выявляются вновь асбестоз и талькоз выраженных стадий, редко регистрируется осложнение туберкулезным процессом.

Тем не менее сохраняется тенденция изучаемых силикатозов к прогрессировагаго: наблюдается, по рентгенологическим данным, нарастание фиброза в легких в пределах стадии силикатойа или с переходом в следующую, присоединение к ранее неослоиненному асбестозу или талькозу бронхолегочной инфекции, увеличение степени легочной

16

и леготао-сердечной недостаточности.

Неблагоприятная динамика асбестоза л талькоза I стадии отмечается уже в первые 5 лет после установления диагноза. Прогредиентное течение силикатозов наблюдается как у лжг, продолжавших после диагностики заболевания работу в своей профессии, так и при разобщении больного с пылевым фактором, т.е. в послепылевом периоде.

Тальковый пневмокониоз развивается при более продолжительном стаже, чем асбестоз. Сроки прогрессирования последнего меньше. Негативная динамика изучаемых силикатозов чашэ наблюдается у лиц, при первичном исследовании имевших более выраженные отклонения от нормы показателей внешнего дыхания, что подтверждает прогностическое.значение определения функционального состояния аппарата дыхания при этой патологии.

Итак, наши исследования показали, что у стажированных рабочих асбестового и талькового производств наряду с 'характерными субъективными признаками выявляются функциональные сдвиги дыхательной и сердечно-сосудистой систем в виде рестриктивных и об^труктивных изменений внешнего дыхания, нарушений газообмена, перестройки гемодинамики в малом круге, развития гипофункции миокарда, снижения сердечного выброса.

Частота этих изменений нарастаетот групп стажированных рабочих к группам лиц с силикатозами стадии 0-1 и I. Сочетание функциональных сдвигов в обеих системах при талькозе и асбестозе I стадии обнаружено, соответственно, у 70,6$ и 75,0?5 обследованных. В группах лиц о силикатозами стадии 0-1 подобные изменения в сопряженных системах встретились в 31,3^ и 48,0$, соответственно.

Характер этой патологии, несомненно ограничивающей трудоспособность рабочих, данные динамического наблюдения, показавшего, что

17

именно низкие величины Функциональных показателей внешнего дыхания чаще сочетаются с дальнейшим прогрессированием процесса, позволяют считать ее проявления™ легочно-сердечного синдрома, осложняющего течение асбестоза и талысоза.

Результаты проведенных исследований позволили обосновать рекомендации по проведению ежегодной диспансеризации рабочих, подвергающихся воздействию пыли .асбеста и талька, / прежде всего это относится к одной из форм и начальному ее этапу: периодическим медицинским осмотрам/ и разработать методику исследования респираторной и гемодинамической систем в условиях медико-санитарных частей. В еа основе -'комплекс клинико-фиаиологических исследований, направленный на выявление ранних признаков легочно-сердечного синдрома при силикатозах и своевременный перевод рабочих из одной диспансерной группы в другую.

Помимо предусмотренных в приказе МЗ СССР /6 700 от 19 июня 1984 г. исследований ФВД рабочим необходимо регистрировать ЭКГ в общеприняты* отведениях и реопульмонограмму с целью выявления легочной гипертензги, наиболее раннего признака патологии в малом круге кровообращения.

Диспансерное тблюдение целесообразно осуществлять по следующим группам учета, совмещая ПМО с целевыми осмотрами по приказу МЗ СССЕ № 770 от 30 мая 1986 г.

'С группе Дд относятся лица, не предъявляющие никаких жалоб и у которых в анамнезе и во время осмотра не выявлены хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем, среги них лица с тал называемыми пограничными состояниями, нуждающиеся в наблюдении, т.е. лица, у которых выявлены незначительные отклонения от установленных границ нормы в величинах АД и прочих физиологичес-

18

ких характеристиках, не влияющие на функциональную деятельность организма. Им рекомендуются общеоздоровительные мероприятия и повторный осмотр через год.

К группе Д2 относятся практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое или хроническое заболевание, но не имеющие обостг рений в течение нескольких последних лет; лица, предъявляипие жалобы на одышку, упорный кашель, имеющие изменения легочного рисунка, соответствующие стадии 0-1 по рентгенологической классификации пневмокониозов, или отклонения от нормы отдельных показателей вентиляционной функции легких в сочетании с гемоцинамическими сдвигами в малом круге кровообращения. Эти лица должны обследоваться не реже двух раз в год. Рекомендуется проведение предупредительного лечения в условиях- санатория-профилактория. При появлении у них негативной динамики на рентгенограмме и ухудшении функциональных показателей даже в пределах нормальных величин'необходимо обследование в специализированном профпатологическом стационаре для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей их трудоспособности.

К группе Дд относятся больнне, нуждающиеся в лечении,- лица с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности; с субкомпенсированным течением.заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности; с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениям!, ведущими к стойкой утрате трудоспособности; им, как правило, требуется проведение амбулаторного и стационарного лечения.

Решение об отнесении рабочего к той или иной группе диспансерного наблюдения принимается цеховым врачом совместно с профпа-тологом при учете условий труда и результатов обследования.

выводы

1. Пылевой фактор: высокодисперсные асбест- и тальксодержашие аэрозоли дезинтеграции в концентрациях, превышающих предельно допустимые в несколько раз на асбестовом и до нескольких десятков раз на отдельных участках тальковых комбинатов,- остается основным неблагоприятным фактором современного производства асбеста и талька, что сохраняет возможность развития сшшкзтозов на изучаемых предприятиях.

2. Продолжительность, интенсивность и вид /асбест или тальк/ пылевого воздействия на организм работающего определяют выраженность рентгенологически выявляемого пневмофиброза и функциональные нарушения систем дыхания и кровообращения.

3. Углубленное клиническое обследование больных силикатозами I стадии показало, что наряду с субъективной и объективной симптоматикой для них характерно развитие легочно-сердечного синдрома в виде уменьшения статических объемов и емкостей легких, нарушения бронхиальной проходи!,ости и газообмена, перестройки центральной гемодинамики, миокардиодистрофии, легочной гигертензии и повышения общелегочного сопротивления.

4. Оценка р; зультатов исследования в сравнительном плане у стажированных рабочих без рентгенологических изменений в легких и больных асбестозом и талькозом I стадии выявила раннее вовлечение дыхагельнсй и сердечно-сосудистой систем, реакция которых имеет фазный характер.'У лиц со стажем работы на производстве более 10 лет без рентгенологических проявлений силикатоза на первый план выступают конпенсаторные проявления в виде гипервёнтиляции, гипер-волемяи легких, гиперкинетического типа кровообращения. У больных силикатозами чаше обнаруживаются выраженная легочная недостаточность, повышение общелегочного сопротивления, снижение минутного

20

объема крови, дистрофия миокарда.

5. Гемодинамические сдвиги в малом круге кровообращения: замедление внутрилегочного кровотока, увеличение обшелегочного сопротивление, легочная гипертенэия,- обнаруживаются в ряде случаев уже у стажированных рабочих в дорентгенологической стадии асбестоза и талькоза, что требует их своевременной диагностики и лечения.

6. Изучение генеза нарушений кровообращения в малом круге показало, что, несмотря на ведущую роль механической негомсгенности легких /неравномерности альвеолярной вентиляции/, артериальной гипоксе-мии, определенное значение имеют периваскулярный склероз и токсическое действие пыли силикатов. По данным пробы с эуфиллином, у трети больных асбестозом и талькозом I стадии легочная гипертенэия носит стойкий, органический характер.

7. Клинико-физиологические проявления асбестоза тяжелее, чем талькоза, при котором менее выражены бронхитичёский синдром, изменения плевры, признаки легочной недостаточности. Однако, несмотря на доброкачественное течение талькового пневмоконисза, наблюдаются выраженные функциональные расстройства в результате сочетанного поражения дыхательной м сердечно-сосудистой систем.

6. Особенности динамики асбестоза и талькоза у работавших в условиях.современного производства указывают на прогредиентный характер их клинического течения, что необходимо' учитывать при экспертизе трудоспособности больных, рациональном трудоустройстве и дальнейшем определении профессиональной пригодности.

9. На основании проведенных исследований разработаны клинико-физиологические критерии ранней диагностики легочно-сердечного синдрома при асбестозе.и талькозе, принципы диспансерного наблюдения и лечебно-профилактические мероприятия для рабочих асбестовых и тальковых*производств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Клиника и функциональная патология антофиллитового асбес-тоза/ Гиг. труда,- 1978.-й 9.- С. 1-4. - в соавт.

2. Гемодинамика в легких и печени при хризотиловом асбестозе по данным реографии // Профессиональные болезни пылевой этиологии.-М.: НШ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 1978.- С. 74-78.

3. Клинико-функциональная характеристика асбестоза стадии 0-1 // Там же. - 1980,- С. 26-30,- в соавт.

4. Клиника и функциональная диагностика талькоза, возникающего .в условиях современного производства // Там же.- С. 31-36. - в соавт.

5. Гемодинамические нарушения у рабочих, контактирующих с хризотил-асбестом // Гигиенические аспекты охраны окружающей среды в связи с интенсивным развитием основных отраслей народного хозяйства.- М.: НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 1981. - С.81

6. Функциональные возможности системы кровообращения при асбестозе и талькозе // Тез. докл. 2-й областной конференции молодых ученых и специалистов. Свердловск, 1981 /15-16 апреля/.-С. 40-41.

7. Оздоровление условий труда и профилактика профессиональных заболеваний у раб чих-ремонтников асбестообогатительных фабрик: Метод, рек.- Свердловск.:МЗ РСФСР, 1981,- 16с,- в соавт.

8. Клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности при асбестозе: Метод, рек,- Свердловск.: МЗ РСФСР, 1982,- 20 с. -в соавт. ''

9. Значение вэлоэргометрии и других нагрузочных тестов в диагностике ранних стадий сердечно-сосудистой патологии у промышленных рабочих // Гигиенические аспекты профилактики сердечно-сосудистой патологии при воздействии факторов окружающей и производствен-

22

ной среды. - М.: НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 1982.- С. 118121.- в соавт.

10. Клиника и функциональная диагностика ранних стадий пнев-мокониозов у рабочих, занятых на добыче к обогащении асбестовых и тальковых руд // Профессиональные болезни пылевой этиологии. - М.~ НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 1982.- С. 13-19. - в соавт.

11. Динамика течения асбестоза у рабочих при действии низких концентраций пыли хризотил-асбеста // Там же. - 1983.- С.103-108.

12. Результаты спировелоэргометрии у больных ранними стадиями асбестоза и талькоза // Там же. - 1984,- С. 75-80.

13. Клиника асбестоза у работавших в условиях низких концентраций пыли хризотил-асбеста // Профессиональные заболевания органов дыхания,- М.: НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР, 1984.- С. 127-131.

14. Ранняя диагностика легочной гипертензии при важнейших профессиональных пнавмокониоэах и токсических пневмосклероэах // Тез. докл. Ш-го Всероссийского съезда кардиологов.. Свердловск, 1985 /22-24 мая/.- С. 376-377. - - соавт.

15. Некоторые механизмы генеза вентиляционных и гемодинамиче-ских нарушений при асбестозе и талькозе // Профессиональные болезни пылевой этиологии.- М.: ПИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, 1986,-С. 37-41,- в соавт.

16. Стволовые кроветворные клетки и изменения гемопоэза при действии асбеста в эксперименте и клинике //Кроветворные клетки-предшественники в механизмах повреядения и компенсации системы крови при действии на организм экстремальных факторов: Тез. докл. симп. 25-28 мая 1986 г. - Челябинск, 1986,- С. 32.- в соавт,

17. Гемодинамические нарушения при некоторых силикатозах //

2.3

Профессиональные и производственные факторы в развитии сердечнососудистых заболеваний: Материалы координационного совещания научных советов по сердечно-сосудистым заболеваниям и гигиене 20-22 марта 1984 г. - Челябинск, 1984.- С. 149-150.

18. Иммуногематологические изменения как показатель биологического действия асбестсодержащай пыли // Гиг. труда.- 1988.- № I. - С. 27-30.- в соавт..

ПОДПИСАНО К ПЕЧАТИ 8/ХП 1989 г. ФОРМАТ 60x84 1/10

ОПЪЕМ 1.0 ПЕЧ,Л._ТИРАЖ 100 ЗАКАЗ 2 3

ЦСХ № 4 ОБЪЕДИНЕНИЯ 'ПОЛИГРАФИСТ", СВЕРДЛОВСК, ТУРГЕНЕВА 2 0