Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-этиологические особенности пневмоний в городе Алма-Ате

АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

УСЕРБАЕВА САУЛЕ БАКТЫГАЛИЕВНА

КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ В ГОРОДЕ АЛМА-АТЕ

(14.00.05—Внутренние болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата — 1992

Работа выполнена на кафедре фиинопульмспслогин Лл.ма-Аишскиго ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. С. Д. Асфендиярова.

Научный руководитель - - доктор медицинских паук. профессор

Р. П. СЕМЕНОВА

Научный консультант

заслуженный деятель науки Республики Казахстан, дг.ктср медицинских наук, профессор К. М. МАСКЕЕВ

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор В. А. ПОЛОСУХИНА

доктср медицинских наук, профессор Д. С. ПОЛ ИМБЕТОВ

Ведущее учреждение

I [ау'.'по-иеследовательскии институт пульмонологии МЗ Российской Федерации (г. Санкт-Петербург).

Зашита состоится

1992 года в

на заседании специализированного совета Д.091.35.01 н Научном центре региональных проблем питания АН Республики Казахстан.

Автореферат рачосл;1Н « »

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Ж. С. Н УГЛ\АНОВА

СЕЦАЛ ШЛКТЬГЛСГМКА FAÊO.Il

■-- к т у хт l ; i о о г ь п р о ó л (-1 лн. Проблему оьоо'лжмс'-г'юй диагностики согро.1 пившоняи (Oil), до настоящего времени по ухрачиьает сбою ал дуальность. Сегоцнл крупные клинические и ¡.агсыох'о-чн&томнчес-тч егатл •■:.!к-и спиде •> езьстьуот о том, что заболеваемость пнеемо-

3« последние '¿0 лет позреола с 10-13', по дгн!г.гм клиники, в ьг'.'рил'.:! ci-.ч x«rnoií.:ii!>ic.; ся в Í9—НО ^ случаез пелго секцией-f::rc» гг. ¡л. i-::;, л г. (Г.И..'!чр-:уи и соаьг., ÏÇ8Ù; В.П.С-»ль построй, 19(37; ."i.C.CrciTyncm, В.АЛячт, 1590; H.H.Kyiytcosa es st. , i(-''9j ; H.X.ir.pv-;«^, ÍS92).

i . ;¡, •> - : , л; чи'лл . ci. гл,1 лл лель!« j ".j;í£üch;v,

" .... ; . M. и си;.--,'- он:..« уолошли гмием«:;:! "рогеилг,1;

, сг>-!л';л -.л,,:!.:: ',':, л -с.:о;лло '¡.¡Ció (2У," ~',7,'•>*■) !Л.рочл:л'1 л . ■ л лл: К. л; ллэтул, -, Юг г : !!. ;1.;лл. лт;л,в, 1Ю0; A.iYîy-

л: , '"-С-0; <.л,л. f.: (,. ЦЛ jl, 'Л> ; £---i ■;лл.с,;нь

" . "■ л ' . лл.лл,,: л ■ ;>» л г л : ' лл , ллллл.лл лл дллло; •> 7! !•<" л • -■-• ''лН, ' ь . .• :л i; л,:; it,,-!.-,- . ; )90; Г: ü -rt

" 'Л" 1 ~ , ' . ' ' Л ' ' Л : Л 1 - ¡Л' : i Л Л ■ ■ 1С Л Л 1 Г 'i ; :.л

•■ ' ' . - ' " : Л'., ЛЛ ■■ ' : "ЛЛЛГЛ ¡Л- -ГЛ!" л Л1' i Л1.

'■'<'■■.■.. ■ ■ : ■.! .< , ;0л.,гтгл: - :'ЛЛ .'

' "' ' ' ; - ■• . Л О," .л- Л.-'Л ".L-: ;!П'Л -Г,,' 'Л.НС,-

■л ' Л .л;) ■■ ТО ■ ""Лл ТЛ'ЛЛ-

Î ..."Л л.-,', "Л: " \ '■ 'Л! ЛГМС'Л") ...........Л Г " Т

■л < •. \. '. . ■ i . ;ллл!/,лл-,

л ■ Л'-'л: ■ • : ... . ■':■ ЛЛ. :.<л ' . , л

. . : " : , "лл. Л '. ' л i: • <■■_': •;:■<, - : - лрглйу, :Г . ■

■) "" ■ • ,. ;, s i' ; ."•■ : г: л•■> ' ' '; • ■■'v-'"V!'' i, í\ V

л -л голг:г!л;лл" ' ;

* ! -

ческим уровнем микробиологических исследований. Так, почти все имеющиеся данные основыпаются только на качественном и количественном иссло повании мокроты (Г.П.Кондратенко и соавт., 19Ъ6; А.И.Каяанчер, 19о9). Практически отсутствуют комплексные вирусо-логичее ле, \;шробиологические и иммунологические исследования больных .¡. Гтдостяточна ясна роль взаимодействия различных вирусных и бтктериальнмх агентов в этиологии и патогенезе заболевания. Не изучены клинические особенности 011 при различных бактериальных и вирусных процессах.

Крайне мало применяются различные лабораторные методы,дающие возможность с большой вероятность») определять возбудителей в диагностически значимых концентрациях.

До настоящего времени недостаточно изучены особенности течения 0П в зависимости от вида возбудителя.

Вместе о тем особенности клиники, течения заболевания не в полной мере зависят только от вида возбудителя. Помимо общепризнанной этиологической расшифровки болезни с выявлением АГ возбудителя, для объяснения причин возникновения острого воспалительного процесса в легких, необходимо исследование состояния иммунологической реактивности организма, что является одним из важнейших факторов, определяющих особенности течения 0П (И.В.Походзей и соавт., 1990, 1991; А.Г.Чучалин и соавт., 1961; В.П.Сильвестров, 1966, 1991).

Несмотря на значительные успехи в изучении вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики 0П, проводимых профилактических мероприятий, существуют особенности течения заболевания в различных климато-географических условиях, чем объясняются имеющиеся противоречия в публикуемых сведениях и делают эту проблему весьма актуальной для данного региона (Н.С.Молчанов и соавт., 1983; В.П.Сильвестров, 1966; К.М.Маскеев и соавт., 1984,1967, 1991).

Осуществление, мер профилактики и лечения инфекционного процесса невозможно без данных о циркуляции тех или иных сероваров возбудителя в конкретном регионе. Так известно, что разные серо-вары возбудителя имеют различную эпидемиологическую значимость для определенной климато-географической зоны и иммунитет после перенесенного заболевания носит типоспециФический характер Ш.А.Баймуратова й соавт., 1990; Г.Н.Холодок и соавт., 1991; L.E.Smart, 1986).

Представляет значительный интерес определение критериев,поэ-поляю'цих п ранние сроки заболевания предполагать затяжное течение воспалительного процесса в легких.

Значительное ухудшение экологической обстановки, особенно в крупных городах, несомненно мояет сказаться на дальнейшем роста заболеваемости болезнями органов дыхания, в частности острой пневмонии. Отсюда болыяой интерес представляет выяснение причинно-следственных связей, с разработкой организационно-методических рекомендаций, направленных на совершенствование пульмонологической помоги населению.

цель исследования: изучить этиологическую структуру пневмоний в г.Алма-Ате, вопросы клиники и особенностей течения ОП в зависимости от вида возбудителя. Определить возможности прогнозирования течения процесса в зависимости от этиологии и клиники заболевания. Оценить эффективность лазеропунктуры в комплексной терапии СП.

'Задачи исследования:

1. Пронести комплексное исследования этиологической структуры пневмоний в городе Алма-Ате.

2. Оценить информативность каждого метода при гыявлении вида ■возбудителя.

3. Лзу-пть клинические особенности точения 011 и зависимости • :т :мди возбудителя, показателей иммунологической реактивности,

и лктипнссти ляэосочальннх *пр:ентои.

Определить Наиболее 'ш формативные клинические признаки "•".лгчозиросания эаттмого течения ОП.

*>, '.Ьупть отдаленные результаты наблюдения за реконеалесцен-при и1 ряэл'ГвюЯ ьтполегия.

Гы'лтт но:шил. Грвдставлона клинияо-зтяологические особенности гсч-.'чия пнгзмеми'и а р.Ал\а-Лге. Элерпгь дана сравнительная г-геп.п юиольэозэтш* ттгаия э рглояогй>шсксЗ диагностике пнев-м:!1. причин-;" л ч мредел-.ьа »^.ормптугнос'ГЬ

'"''-^"зес "'.тто.1-) с-'Хг'. (;о!::-.'-г'!!о ".сг'пггксчого и

■/:•;,!>>< ¿-г: \ с г/: . ." гг1, ч:;;т-Ьчио»! лнтигего1 юзоу-

¡, *[ " '"о;. ■ ;■ с' '. ■: ч * ? "*' :г -,,т м

ГЦ /■ , "'Г'". Г II';' ПЛ'ШС Г:гч;Т"|П -

факторов иммунологической реактивности, состояния ПОЛ и активности лизосомальных ферментов от вида возбудителя при ОП. Впервые показано, что при пчевмонии пневмококково-вирусно-микоплвз-менной и пневмококково-стафилококковой этиологии, создается угроза реиидивирования процесса и перехода в затяжные формы.

Практическая значимость работы. Результаты работы позволили углубить представления о значимости связи вида возбудителя с характером течения пневмоний. Разработаны клинические прогностические признаки раннего определения затяжного течения пневмоний, которые могут использоваться в практическом здравоохранении. Определены сроки наблюдения за реконвалесцентами ОП, перенесших пнев-мококково-вирусно-микоплвзменные и пневмококково-стафилококковые пневмонии, которые составляют не менее 2-х лет.

Положения, выносимые на зациту.

1. Использование наиболее информативных и ускоренных методик диагностики ОП позволяет определить этиологически значимый возбудитель. Наиболее частыми возбудителями ОП являлись пневмококки, стафилококки, микоплазмы, аденовирусы и легионеллк. Клиническая картина ОП обусловлена видом возбудителя.

2. Особенностьо клинического проявления острых пневмоний в г.Алма-Ате является нарушение бронхиальной проходимости П-Ш степени.

3. При пневмококково-вирусно-микоплазменных пневмониях выявлено длительное и стойкое снижение иммунологической резистентности организма, активация процессов перекисного окисления липидов, повышение активности лизосомальных ферментов.

4. Использование таблида клинических прогностических признаков позволит заблаговременно определять течение пневмоний.

5. Пневмоконково-вирусно-микоплазменные и пневмококково-стафилококковые пневмонии характеризуются более длительным течением, частыми переходами в затяжные формы (29,??) и частыми рецидивами болезни.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на 1У съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и икфзкционистов Казахстана (Чимкент, 1965); 1У съезде терапевтов Казахстана (Караганда, 1990); П Всесоюзном конгрессе по болеэня« органов дыхания (Челябинск, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано Ь работ. Подана Евявке на изобретение.

Внедрение в практику.Разработанный диагностический и лечебный комплекс внедрен в практику работы пульмонологического отделения Дорожной больницы г.Алма-Аты и других лечебных учреждениях города и области, используются в повседневной работе кафедры фти-эиопульмонологии Алма-Атинского мединститута, ее научно-исследо-вательскс и педагогической деятельности.

Структура и объем работы. Работа изложена на 137 страницах машинописи, состоит из шедения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы содержит 186 отечественных работ и 94 иностранных.

•ДАТЕРИАЛЬ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 116 больных, находиваитхся на лечении в отделении пульмонология Дорожной больницы г.Алма-Аты. Диагноз острой пневмонии основывался на тщательном обследовании больных, изучении данных анамнеза, клинических проявлений болезни. Среди наблюдаемых было 77 мудчин и 39 женщин, в возрасте от 10 до 61 года, с преобтадзнием возрастной группы от 31-40 лет.

Клинические и лабораторный исследования проводились в дина-|.п«е. Диагноз во всех случанх подтвержден рентгенологически. Осуществлялись рентгенография или флюорография органов грудной клетки в 2г-х проекциях. Объем исследований включал определение показателей Функции внешнего дыхания с помощью методов спирографии на аппарате СГ-1М по общепринятой методике,

Диагноз 311 ставили по рекомендациям В.П.Сильвестрова (19Б1). При затяжном течении пневмонии проводилось бронхологическое после довяние. Исследовались показатели активности воспаления (СОЭ, количество лейкоцитов, С-реактивиый белок, си ало вые кислоты, бел-когые Фракции и др.). Этиологическую роль микробного фактора определяли при бактериологическое посеве мокроты или носоглоточных и бронхиальных смывов, при отсутствии '¿скрота. Этиологически пнач'л-.чым считан: аганчч, йидулсшшз в концентрация 10 бак?ери3 п I мд мокроты или носпглотсчкюс сьгпоэ ч з тятро 1С* бропхиалыго с:м-

(04.

Ьчи ''Пер?ч.1е был чпроб-,¡ровен а клинике погод окспресс-диагнос-гяки - встр<"г»'чй шмучочдектро|ореч (ЁИЭД), определяюадЯ -з чездл»

дуемом материале циркулируюцие антигены: пневмококкового, мико-плаэменного, логиомеллезного, стафилококкового и других возбудителей (В.А.Семенова и соавт., 19Ь5).

Для серотипирования штаммов St г.pneumoniae ставились реакция коагглютинации (РКА) с использованием пулов пневмококковых сывороток производства "serum-Institute " (Дания).

Как ускоренный метод диагностики возбудителей бактериальной и вирусной природы - проводилась реакция пассивной гемагглютинпции (РПГА) с эритроцитарными антительными диагностикумами: пневмококковым, микоплазменннм, легионоллезным.

Ретроспективно, парные сыворотки исследовались в реакции связывания комплемента (РСК), которая проводилась со стандартными антигенами вирусов гриппа А и В, аденовируса, парагриппа, орни-тоза, респираторно-синцитиального вируса, лихорадки-Ку. Диагностически значимым считали 4-х кратное нарастание титров специфических антител.

Иммунологические исследования касались определения Т- и В-сис-темы иммунитета, а также показателей неспеци4ической резистентности организма.

При изучении состояния Т-систе.лл иммунитета определяли количество Т-лимфоцитов (Е-РОК) (ll.Iondal et al., 1972), количество активных Т-лимфоцитов (аЕ-РОК) (R.Smith, R.H.Kerma et al.,I975).

При изучении В-системы иммунитета определяли количество В-лим-фоцитов (В-РОК) с помодью реакции розеткообразования (if.P.Mendea et al.,I974), концентрацию иммуноглобулинов класса A,G , М в крови в реакции иммунодиффузии по Manchini (1965).

Содержание циркулируюдих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяв.i методом преципитации в полиэтилеигликоле с последующим фотометрированием на спектрофотометре 05-26 при длине волны 450 км.

При изучении состояния неспецифической резистентности определяли тест с нитросиним тетразолием (НСТ-теет) (в.Park et al., 1968).

Состояние перекисного окисления лиггидов исследовали по содержания малонового диальдегида (МДА), диеновых коньюгат . .О, ката-лаза, лизосомалькых ферментов (катепс*ина~Д-КД, кисло*5, *ос6атапн - Hi).

Количественное содержание ДК определяли по поглощению диено-BiK структур гидроперекисей при 232-234 НМ (Ю.А.Владимиров,

В.И.Арчаков, 1972) в модификации Б.Б.Гаврилой., М.и.Мишкоруцмой (19ЬЗ), ?ЛДА определялся по использованию тиобарйитуро.чой кислоты (И.Д.Стальная, Т.Г.Горщвили, 1977), Активность кагалазы оценивалась по методике н.Luck (19751. Активность лизооомальных ферментов изучалась по методикам, разработанным А.А.Покровским, В.А.Ту-тельяном *.Э76). Кроме того, проводилась интегральная биохимическая оценка воспаления, основанная на результатах исследования беч-ковых Фракция, сиаловых кислот, СРВ, гаптоглобина.

Полученные данные подвергнуты статистическому анализу с использованием критериев Стыодента, дилера, получены графические изображения зависимостей некоторых признаков друг от друга на ПЭВМ. Определялись прогностический коэффициент и информативность признака при затяжном течении пневмонии по мере Кульбаха (Е.В.Губ-лер, А.А.Генкин, 1973):

J(xj>nK(xjJ-f[P(xj)3n-P(xj)on]

где: - информативность признака определялась в баллах и

признак считался информативным при баллов;

IIK(XJJ - прогностический коэффициент, считался прогностическим при - 0,4 < ПК (Xj) <1;

F(/j)jil - средняя арифметическая величина признака при 311;

P(xj)0II - средняя арифметическая величина признака при 011.

В результате математических преобразований, определены наиболее информативные признаки затяжного течения пневмонии, составлена таблица клинических прогностических признаков зптяотюго течения пневмонии.

Лечение больных состояло в назначении медикаментозных средств и физиолечения. Группе больных (26 человек), вместо традиционных физиопроцедур, была проведена лазерная акупунктура.

Лечение проводилось с помощью аппарата "Ритм-6", по разработанной нами методике. Аппарат "Ритм-6" обладает возможностью отыскивать биологически активные точки, применяемые в лечении болезней органов дыхания Чдонь-Цзю терапии. Одна группа точек широкого спектра действия, а другая - точки органного воздействия. Курс лечения составил 10—1.? сеансов. Длительность воздействия на одну точку составила 5 секунд. Лечение начиналось и заканчивалось воздействием на точки широкого спектра действия. Результаты лечения сравнивались с результатами лечения традиционной фияиотярапия.

Отдаленные результаты лечения больных изучались по дакчэд«

- Ь -

«нкет-олросников, разосланных по месту жительства. Дополнительные данни»; пболоионяний выкопировалясь из ямбулп:»ор>шх карт. Наблюдение зп реконвп.лесцеигпми остро!) пнев>пн;ч- составило от 6 месяцев до Ь лот.

»КС'ЛЬТА'Ш /.ССЛВДОЗМШ VI КХ СБСУШШ

Среди дольних остроЧ пневмонией преобладали чупичы (б';,41), средний ьозраст обслодомннкх состаиил 34,5±1.о лет.

При динамическим нсблюд'.-нии затишное течение заболевания установлено в 37,9*! случаев (44 больных 1 . Затяччог» считали пневмонию, при которой к концу 3—1 неделя лечения сохранялись остаточные явления в виде сухих и влажных хрипов на фон» ослабленного или жесткого дыхания, перибронхипльнэч илч перипаскулярная инфильтрация, определяема;! рентгенологически иэмен-'ння биохимических показателе!! крови, при обязательно»! бронхслигичзском oCc.ien.o~ ванин с исключением туберкулезного и опухолевого процессов.

Возникновение заболевания с пред'ссстру»^!« г/-реохладдением апяэивглли 54,3* больных, с т;ронесг:н'-п;.ч накануне О?-*, СРЗ'Л - ?0.7"<, и егиничн^х случаях указывали начало эаболевиния после обострен;!;; хронических очагов инвенций (ангины, отита, бронхиты', остатанася не могли дать объяснения развитии бглозми.

П клинической симптоматике У больных остро*,! пиенуоале?! наб'«;-аолся капель (92,1*), из них с мокротой (61Г;>, сухой (•-'О,"'''', кровохаркание (10,4ь), повш<>мпв температуры (99.^сди •з грудной клетке при дыхании (74, п), слабость (60,3'-), потлйсрст», , головная боль (30,2?>), шщг.-ка а покое (9,7''), пр^стунн уя.т.-.ьп <(>г.>.

1!рн объективно« осмотра больных, у большей и«>сти ич ччг '.75,в?), ге:сду!зиралис»> оелгбденное или жестко« пчхажк: юл опдгоы пораяет;п, с лоуаяытзт гсттпми ^(лкопут-тчаты-!.' ели «ухж-ч паш.

При рентгенологическом изелецомчюи определялась о>;зго:,пя пневмония у 92 пациентов (79,3'). ибнлру«иткишеь кр/п*д;е !«■< /сг одтеотюнмя и очагог.е те,го. Нрупоонч'- пн™вмочия тдагноггисч'илда у 15 бОЛЬ'Р-'Х (12,9'), ОСНОВНОМ ПОДУГОГМ'Ч'ТПрЧВ •» И С( Г«! шг.рн:..». У 9 па оясйчдовнюрк устогоидак а.т^'ро:;:;

Ьосп;с!!-:Те\ЯН->,'!Г| 5 ЛС^Г1! ^О ь 'Л .и- н ■;<•-

л,« (79,Зг).

п'г.ру'чгняе уу>1;п;;:я лмх,'!1.' ; •• '.''■,"' ■ ■-

них, у 2и,7', - выявлялось нарушении венгнлчнии но смешанном/ типу с нарушением бронхиальной проходимое! и ¡1 и U степени.

При бронхоскопическом исследовании определяли локальный катаральный или гнойный экдобронхит.

Исследование периферической кропи показало изменения, воспопи-тельного ipiiKTepa у больных (40,5').

Анализ клинической симптоматики, клинических проявлений позволил выделить следующие особенности течения пневмоний в г.Алма-Ате .

Острые пневмонии в г,Алма-Ате имеют острое н/'чало, поражают более молодой возраст, сопровождается в большей части высокой теп пературой, выраженным болевым синдромом и обязательно кашлем, чс^е с выделением мокроты, нарушением вентиляции по смешанному тчпу и нарушением бронхиальной проходимости П-Ш степени. Мощно отметить, что острые пневмонии наблюдались у лиц, которые указывали н анамнезе на хронические неснепи^ичезкие заболевания легких и на перенесению в прошлом пневмонии (5^,6'').

Больным острой г.неЕМОНией применялись медикаментозные средства с учетом индивидуальной чувствительности п физиотерапевтические процедуры. Группе больных, вместо традиционных видов фн-зиоле .ения, проводилась лазерная акупунктура.

Особенности клинического течения острой пневмонии п зависимости от вида возбудителя

Верификация возбудителя .острой пнг.вмзнии проводилась при со-»оставлении результатов комплексного обследования болькгх, вклп-чапцего постановку микробиологических, серологических и иммунологических реакций.

Установлено, что в отологии Oil в г.Алма-Ате превалирующее значение принадлежит микребно-вируеннм ассоциациям (76,8?), причем удельный pec. h"tг.pneumoniae составил -15,5'', как «ококуль-тура пневмококк был определен у 21,2*, в ассоциации с вирусами и микопяпэиюй У ЬО,ассоциации со стафилококком у 26,2' больных.

Результаты бактериологического посева мокроты у больных пнегь-монией преяставле:;» на рис.1.

При сравнении честоты обнаружения различных микроорганизмов, оказалось, что у 33, о* бочьных пнделялись в высоких концентрациях пневчок-жки, несколько речее (2Ь,о?) обнаруживались nscoipse-

Л Л:

1

А /л 1

н- пмватжокк

У- ПМСВИОКОКК+

□ - стафилококк

стафилококк

н- книечная

палочка

5Я- НС вмяплено

ы - мккоплаопа

по лечения

Рис. 1 Результаты бактериологического посева мокроты и носоглоточных сшоов у сольных пнеспсннсн.

ции пневмонокка со стафилококком. Стафилококк как монокультура выявлен у Iбольных, участие кишечной палочки в развитии воспалительного процосса установлено в 6,5^ случаях. Мккоплазма была обнаружена в высокой концентрации лишь у одного пациента (1,3?). Этиологически значимые возбудители не выявлены при бактериологическом посеве мокроты у II,б'* обследованных.

Следовательно, количественные микробиологические исследования мокроты, носоглоточных, бронхиальных смывов с определением возбудителей в диагностических концентрациях, позволяет утверждать о значимости данного микроорганизма в этиологии заболевания.

С целью выяснения этиологической роли различных бактерий в возникновении острой и затяжной пневмонии проанализированы результаты количественных исследогоняй бактериологического посева мокроты и носоглоточных смывов. Видовой состав этиологических возбудителей оказался в целом однотипным. Отмечено различие в участии кишечной палочки в возникновении острых пневмоний, а мико-плаэмы - при затяжных течениях пневмонии.

Для выявления антигенов возбудителей, нами впервые использован в клинике ускоренный метод - встречный иммунозлектрофореа (ВЛЭЗ) с экспериментальными сериями пневмококковых сывороток.

По данным В'|'Э5, преимущественное значение в этиологии пневмонии занимает 31;г.рпешг.оп1ае антигены пневмококка были выявлены у 45,Ь* обследованных.

В возникновении пневмонии значительную роль играли микробные ассоциации, так определены ассоциации антигсноз пневмококка и стафилококка (2,6X), пневмококка и микоплазмы (2,6^), пневмококка и легионеллы (1,3'*). Антигены легионеллы выявлены у 1больных, у 44,2? - янтигенемия не выявлена.

При сравнении результатов ВИЭГ> в зависимости от клинического течения пневмонии, установлено, что антиген 31;г.рпеи.иоп1ае при затятной пневмонии определялся реже (13,0%), чем при 011 (32,5?$), однако .можно отметить, что ассоциация антигенов пневмококка и микоплазмн и антигены легионеллы выявлялись только при эптятоП пневмонии.

Полученные результат» позволили сделать вывод, что данный метод ускоренной диагностики внтигенов возбудителей, являясь наиболее информативном в подтсертаении имеющейся "свежей" инфекции, оказался наиболее чувствителыв«« при выявлении возбудителей пневмококковой природы.

Так, при сопоставлении результатов ШЭ1 ч бактериологического посева мокроты и носоглоточных смывов з зависимости от течения пневмонии (ОН и 2П), установлено, что антиген 5-tr.pneumoni.ae з ЕИЭЯ выявлялся чрщз (32,51> и 13^ соответственно), чем итамют пневмококка при бактериологическом пссено мокроты (19,4-1 и 11,7"? соответственно) (рис.2).

Определение участия стафилококка п этиологической структуре пневмонии чаще обнаругивалось при бактериологическом посеве (18,2% и 11,7*), причем мояю отметить преимущественное определенно штаммов стафилококков при эатяу х пневмониях.

Итак, выявление антигенов микоплазмн, легионеллы, ассоциаций пневмококка и микоплазмн, пневмококка и легионеллы в ВИЭ5, а такие выделение стафилококка в диагностических значимых титрах в мокроте, чаще наблюдалось у больных затяжной пневмонией.

Реакция пассивной гемагглютинации, как ускоренный метоц диагностики, проводилась с мшеоплязмеиным, легионеллезным и пневмококковым дипгностикумямя, однако ингФорматишт!Т эта реакция окаая-

— пмсшюкоьх

— пкеапокакк Ц — г1«квнококк<

стафилококк

— пмеы<скокк+ стафилококк

¡¿Л ~ "в выявлено

— не смяалено

I

I

Рис. 2 Сопоставление рсодльтагис. рваишы СИЛ1 (1)< |

и ьакткрмологнчесжьги ппссеа нокроты при 1)11 ¡1 34(2).

лась при выявлении лишь антигенов Ы.рпеил1сп1ае, Так, по данным РИГА антигены М.рпеитсп1ае определены у 20, пациентои. Учи -тыная, что группа больных 011 по численности почти о два раза больше чем группа при 311, а частота выявлнемости Ь.рпеилоМие ц обеих группах почти одинаковая 111,7' и 9,Г^> соответственно), можно указать на значимость Ы.рпеитэШве в этиологической структуре затяжных пневмоний.

Реакции связывания комплемента (РСК) проводилась с парными сывсроткачи, ретроспективно. Выявлено нарастание титра антител 1:160,1:320 к аденовирусом (14,31), в несколько более низких титрах (1:60,1:120), к микогслазме (14,3?), к легионелле (о,5!), к респираторному вирусу (2,6?), к лихорацке-Ку (1,3*) и к ассоциациям микоплаачажневмококк+легионелла (1,3 +э), микоплазматадеио-вирус (1,3'з). Нарастание антител не ьыявлено в При срав-

нении показателей РСК у бельннх пневмонией в зависимости от тече -пая, установлено значительное нарастание титра антител к ацено-цирусаи (10,4«) при 011, а при 311 в основном к миксплазма (10,4?). 1!арастм»ие 1ктрон антител к лихорадке-Ку отмечено только при острой пнзваонни. Нарастание тигров антител к ассоциациям нозбуднт-;-яей ьырваено аиаь при оатяхноа течении пнзвюнчи.

Гиккм образом, участие и.рпсютог-.11<! и ассогааций мичог.лалю : ФУГИ^И ВОЗбуДИ'ГОЛЯЧИ В 003НИКН0ШЖИИ Г'аТЯЧИОЯ ПНОВМОНИИ ПОПТ-"л:(гаг(летсп: ланнытл ГСЛ.

Дри сопоставлении розультзюв Ш&&, РСК и РИГА опрлделзнл .¡н.'ормативчосгь чахюй яз пострчлоннкл реакций. Так, няибоюе точно з в диагностике гаюэмояоккозоП пиевмочии оказглась ротсгия -л;>5„ Информативными в диагностике легискеллн признаны реакция л:!.-)5 '.i РСК, PJITA - при вери$ик«гаи K.pnoLraonír.R, FCK - при гчяэ-:йьия )озоупйтеяоЯ оирусноЧ природ?).

л.л.:и отч-зчона низкая частота шягляемсоти «чае^ной палочки, '■{•аитоза, респираторного вируса, лихорадки-Ку к отсутствие значм-чоотч s этиологической структуре острых лмормоняЯ в г.Алма-Ате г-л ¡оучшл'кх бактерий, неЯссерия, стрептококков.

/стаиоалено участи» ми коллажи, ассоциаций чикоплазмн с г.ру-••.:•<« эсзйудятеляяч, л ¡гиоиеллч, зтеу^иточокга л зтчелогня затл*-;ч:с плрпмонч'!.

/ Йошго пнес^снда;! гыяплеич судастренпие чзкссиня со сто-■ л .iui:-«лиК;\1«3 кл»лочного л гуморального iü. чукитета, пг-рекче-"то ■•,тлел»нлп .'«гонгов, завися?«? "т "игл ~о?<5удчт«Д1.

•••!•? л-.«a чтг/мологячоского стлт.ус1 лольпчх [г'лг-чг-'гшей потазол,

»м 'i ч' г ил зосшаштельный /:po¡WKc от'чг'-г-юг-» чг.мпрчеаторное >• • ч-чч« i 'Л: "точно г л ^'ч/нлтетл, члнчлч а :?уя:.>с'! лчписччоотч о" '."■ли'ля Золвэня и вида Так, негфчмзр, чвкпэатздя

^-"члл">; •>•>ззткссбразутгу.г/. *ляг«>я íaX-PG'í) ppu *пт,;.\и!и пнок.'о-/.,..«•1руско-"икогп63м-?и;ст ¡»гсглокия« ".octobcpko бипв !&:>,v.}~ •• >ч"г -л л ¿ -за за по cpan-uiwn с xarrpo.ivit i •'А, V-Г я 26,6¿I ,4"')

iccvwtcwi ^лтгт'орд'-рт'" длгг-ю Г.И.Нзчпу*» я ОЛ'.Е-ло-'• i ! Г9лО) о том, что прч г:со:гоЯ а-тилчостч е-оспялятслького i'' ;г>.ссз рол ко сгашкз* пен.'ллтелч гужпжчмюй неспоцифичзскоЯ - «лср^и'ноогя. /стаиазлоно, что пот-а^п'»« rynpwwrQ -«гуг/пя— •. » л лгчллецл^ччеса'сл розкетямгьост-! леглго сч:.г.млйоь и з.чрисй-> . л! от i.sua лолоуднтуг.'я и -одни* ¿оч«зич. Ог»ред«лено дчетогер-

......л лолняо содерячгля вумуногюйуя'лчор Л и С. ч коицл.чтрлцчи

"".г ч рп-'з по rp'l^hplí',!-'! ij *1<itp.hp4, '1«1 члтя"?!0,1 ít4.1pí70-

г. . --vi:.,) - ЧР УС Ч:>..\':ШЛ:Т| *Л«ЛЧиГЛ ЛЛ^ЛЧОЛЛЛ ,

'п,1 -"ir:;;;-.:!..), mnv: ;,;г<ЧГ.:..! ЛТру.'ЛГурЧ П'чллл-

i : >п ('( ">-(,- < '•:<*'/лолл1' чепгт-ч'^'^ч:) чрч ¡rp чл-л-.чч«

" -!"Т.'Л1Л' Л'йс 'ЛЛ М'.'Л.

-! I' 1"' 'Л'. • J " -'ЛТОГ''ЛР 1 ' 'ЧГ'ТГ^Г"!,1""' 'ÍMCI'C Ч Г'ООТ. '-.Л'-' ?

системы перекисного окисления. Проведенными исследованиями показано, что у больных пневмонией происходит усиление процессов перекисного окислении липицов, причем увеличение продуктов окисления находилось в прямой зависимости от вида возбудителя и течения болезни. Так при пневмэнокково-Бирусно-микоплазменных пневмониях затяжного течения выявлено достоверное повышение продуктов ПОД; МДЛ (9,96±3,0 мкм/л; контроль 1,0004^0,0001 мкм/л и ДК (43,42-3,01 мкм/л; контроль 26,95±2,07 мкм/л).

Отмечено повышение активности каталазы и лиэосомальных ферментов: КД и К5 у больных пневмонией. Активация лизосомальнь'х ферментов в кроьи служит показателем усиления деструктивного процесса, который очевидно, не всегда направлен па разрушение ткани, и является основой для обновления но мнению Р.С.ЖвпапханоБоИ и С.М.Плелкоьой (1990). Однако, при затдкном течении :..•■ 'вмококково-вирусно-микоплазменной пневмонии определяется тенденция к некоторому снижению этих показателей, возможно связанное с началом деструктивных процессов.'

Учитывая несомненное участие процессов ЛОЛ, активации лизо-сомалышх ферментов в патогенезе острых пневмоний, причем зависящие от вида возбудителя, возможно использование отих данных при прогнозировании течения заболевания.

При поиске причин затяжного течения, нами били определены прогностические козффшиенти и наиболее информативные клинические признаки (таблица I).

Значимость информативных клинических признаков, определенных по мере Кульбаха, устанавливалась по частоте встречаемости у больных затяуным течением пневмоний. Составлена таблица клинических прогностических признаков затяжного течения пневмонии. Определено 16 наиболее информативных и часто встречающихся признаков. При наличии первых 7 признаков или сочетании 3-4 первых с любыми другими свидетельствовало о затяжном течении заболевания.

Использование таблицы клинических прогностических признаков ь работе позволит проводить своевременную коррекцию лечения и предупреждения затяжного течения пневмонии.

Наблюдение за реконвалесцентани в течении от 6 месяцев до & я&т ььявпло неожиданные результаты. Поиторнши пневмониями аибояели 12 реконваяесцентов (10,31). До года повторно заболели 10 рзконь&леспенгов, причеи в лрошом один из них перенес пнявмс

Таблица I

Диагностические,клинические и прогностические признаки затяжного течения пневмонии

пп!

Признаки

¡Частота вс !чаемссти (

ое-!Информативность ) Iпризнака (в бал.)

1. Длительность заболевания до госпитализации свыше 7 дней 67,2

2. Определение в мокроте, в бронхиальных смывах, в сыворотке

крови антигенов микоплаэмы. 61,6

3. В анамнезе хронические заболевания легких 50,1

4. R -логически - определение выпота в плевральной полости (синусах) 39,9

5. Возраст 51-60 лет 35,7

6. СОЭ свыше 15 мм/час 25,7

7. Курение 18,9

8. Лейкоцитоз более 10 тыс.кл/л 14,7

9. Абсолютное число лимфоцитов¿1200 12,6 Ю.ЧД>22 в минуту 11,2

11.Реакция плевры на воспаление 10,5

12.Локализация процесса в средней

доле 10,5

13.Содержание В-лимфоцитов снижено (< 10,72) 8,4

14.Moho-, олиго- или полисегмен-тарнач пневмония, крупозная пневмония 8,4

88,32

140,74 31,84

58,91 44,5 17,02 18,2 135,5 17,26 17,25 37,68

14,47 147,33

70,41

15.Наличие с сыворотке крови антигена пневмококка, такоплаэш, аденовируса п титре 1:40 и гагаз 7,7

16.Содержание If.ACI.OG г/л 6,3

66,24 75,5

кокково-микоплазменную, другой - пнермококконс-легионеллезнув, третий - пневыококково-микоплазменио-легионёллеянуа, пятеро -гшевмококково-стафилококковую и двое пневмококковые пневмонии. В сроки до 3,5 лет повторно заболел один, в прошлом болевишй пневмококковой пневмонией и до 5 лет - един пневмококково-мико-плазменмо-аденовирусной пневмонией. Кроме того, повторные пневмонии среди реконвалесцентов были у лиц, перенесших затяжные формы пневмонии (7,В£) в анамнезе указывающие на хронический бронхит и курение.

Выявленный факт требует своего осмысления и выдвигает новую проблему - проблему повторных пневмоний.

выводи

1. Острие пневмонии у кителей г.Алма-Аты обусловлены ассоциациями возбудителей (76,8?), 'значительную часть из ксторы): составляют пневмококково-вируено-микоплазменные (50,6'£). Причем удельный взс Б-Ьг.рпеш1оп1ае составил 45,5^, относивлихся к серо-варам 19,6,4,23, с преимущественным выделением 4-го серовера.

2. Острые пневмонии у больных в г.Алма-Ате имеют острое начало, поражает молодой возраст, сопровождаются болевым синдромом, одылкой, нарушением вентиляции чаще по смешанному типу, наруае-нием бронхиальной проходимости Г1-Ш степени, принимают затяжное течение (37,95).

3. Ускоренная, наиболее информативная этиологическая диагностика пневмоний, достигается помимо микробиологического исследовании мокроты, постановкой экспресс методов ВИЭД и РИГА, быкв-лнищих антигены возбудителей (пневмококков, стафилококков,К.рпчц-аопХае, 1>е£1опе11а, аденовирусов).

4. Пневмонии, вызванные смешанной флорой возбудителей (пневмококке ао-стсфыюкскковиз , пневмококиово-вируенэ-мнкоплазмзшпа'а) чадо принимают затяжное течение (29,71- случаях).

а. У больных острой пневмонией шязлеиы сущестиетше измана-ния со стороны показателей клеточного и гуморального иммунитета, парекиснкгс окисления липядов, зависящие от пика возбудителя. Пневмонии, !Гнеьмокскково-вирусно-'-!мкоплазмзнныа, сопровождаются длительно сохраняемся снижением концентрации ГеА и 1^0, ЩИ, г1аб.ц-.д&егся увеличение продуктов окисления в крови (МДД, ДК),_ л>шос<МАалыш< ^рменгоо й(Д. К2), км'ялазы).

6. Верификация этиологической структур« пневмоний, определение клинических особенностей течения в зависимости от вида возбудителя, в комплексе с иммунологическими изменениями позполгет прогнозировать течение заболевания на ранних этапах болезни. Использование клинических прогностических признаков обеспечивает

на ранних этапах определение характера течения пневмоний, способствует подключению своевременной, адекнатно!1, коррегируюцей терапии, предупреждающей затяжное течение.

7. Включение в комплексную терапию ОП лазерной акупунктуры в соответствии с разработанные показателями и схемами лечения повышало эффективность традиционной терапии, сокращало сроки нетрудоспособности.

8. Больные, перенесшие микробно-вирусную пневмонию подвержены повторному процессу. Эта группа больных должна наблюдаться врачом длительно (не менее 2-х лет), с проведением иммунокорре-гирую'цей терапии, повторных курсов физиотерапии, санаторно-курортного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее информативным методом диагностики бактериальных пневмоний является экспресс метод ВИЭФ (встречный иммуноэлектро-форез). Для выявления м.рпеитоп1ве необходика постановка РПГА

с микоплаэменным диагностикумом. Вирусная природа пневмоний определяется исследованием парных сывороток в реакции РСК.

2. Пневмонии, вызванные пневмококкоао-вирусно-микоплазмен-ными ассоциациями имеют тенденции к затяжному течению, вызывают снижение содержания классов А и о , показателя ЦИК, что требует своевременной коррекции в лечении.

3. Использование таблицы клинических, прогностических признаков позволяет предупредить затяжное течение пневмонии на ранних этапах болезни.

4. Больные, перенесшие пнеимэ.чокково-эирусно-микоплазменные пневмонии должны находиться Н5 диспансер!«» учете не менее 2-х лет, с контрольным осмотром через каждые три месяца в первый год. и в пол года раз ро второй год.

5. Включ ие в лечебный ксшипзкс лазеропунктуры сокращает сроки лечения больного 0(1.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Серологическое изучение этиологической структуры острых пневмоний_у детей и взрослых в г.Алма-Ате // Матер.1У Обьед. съезда гигиенистов, эпидемиологов,микробиологов,паразитологов и инфскционистов Казахстана.- Ташкент,1985. - Т.З.- С.102-103 (соавторы О.Г.Стеценко, И.И.Путинцева, Р.И.Семенова).

2. Этиологическая структура острых пневмония в г.Алма-Ате // Там же. - С.74-75 (соавт.К.М.Маскеев, М.С.Байжомартов, И.И.Путинцева, В.В.Кадырбаев, В.А.Семенова, О.Г.Стеценко).

3. Применение встречного иммуноэлектрофореза как метода ускоренной диагностики бактериальных пневмоний // В кн.:Патология органов дыхания и реактивность организма. - Алма-Ата, 1987. -

С.73-77 (соавт.В.А.Семенова, И.С.Байжомпртов, Н.А.БаЯмуратова).

4. Серотиповая характеристика штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных при пневмониях // Там яе. - С.69-73 (соавт.М.А.Байму-ратова, Н.С.Байжомартов, В.А.Семенова, И.И.Путинцеза,Р.И.Семенов;Н .

5. Этиологическая характеристика бактериальных и вирусных пневмоний у детей и взрослых // Проблемы туберкулеза - 1987.- К* 4. -С.50-52 (соавт.К.М.Маскеев, М.С.Байяомартов, О.Г.Стеценко, Ы.А.Баймуритова, И.И.Путинцева, Р.И.Семенова).

6. Низкоинтенсивнос лазерное излучение в комплексном лечении больных неслоцифичаскими заболеваниями легких /7 Тез.докл.1У сьеэда терапевтов Казахстана (27-29 сентября).- Караганда, 1990.

- С.328-329 (соавт .К .1! .Масхееа, Р.И.Семенова).

7. Ускоренная этиологическая диагностика бактериальных пневмоний // В кн.: Профилактика туберкулеза и неспещфшеских заболеваний органов днхачия. - Алча-Ата, 1990. - С.(76-178 (соавт. Я.С.Еайаоыартов, О.Г.Л.чдрусева, Г.У .Дюскалиева, М.А.ГмЯмуратова).

6. Острие и затяжные.пневмонии у пзрослых, их этиологическая, "линико-мимунологическвя характеристика // Сборник резюме"П Вее-соиэного конгресса по болезням органов дыхания. - Чел»бинск,1С91,

- !,'> 1464 (соаут/п.а.йчскаеа, Р.И.Семенова).