Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах

Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах - тема автореферата по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Шныров, Александр Вячеславович Санкт-Петербург 2008 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.33
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах

7 В 1 1

На правах рукописи

ШНЫРОВ Александр Вячеславович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ (ХИРУРГИЧЕСКОМ II ФТИЗИАТРИЧЕСКОМ) СТАЦИОНАРАХ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.27- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

л 2 ПКТ 2008

Санкт-Петербург -2008

003447611

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Огарков Павел Иванович Бояринцсв Валерий Владимирович

Пелешок Степан Андреевич Мовчан Константин Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Росздрава

Защита состоится_октября 2008 г. в_часов на заседании совета Д 215.002.12 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_» сентября 2008 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Профилактика госпитальных гнойно-сетических инфекций и лечение их клинических форм в настоящее время относится к наиболее важным проблемам здравоохранения как в мире, так и в нашей стране в связи с тем, что они наносят значительный социально-экономический ущерб обществу (Венцель Р., 2004, Тайц Б.М. с соавт., 1996). О международном масштабе проблемы свидетельствует создание в 2004 году Всемирного альянса за безопасность пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для координации усилий специалистов разных стран, задействованных в области профилактики внуг-рибольничных инфекций (Рычагов И.П., 2007).

Заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями (ГГСИ) в современный период имеет тенденцию к росту, однако ее недоучет не позволяет в полной мере оценить масштабы проблемы. Так, по данным Роспотребнадзора РФ (2008), показатель заболеваемости внутрибольннч-ными инфекциями (ВБИ) составляет в среднем по стране 0,8-0,9 случая на 1000 пациентов (Онищенко Г.Г., 2008). Более 30% случаев ВБИ регистрируется в учреждениях родовспоможения, 30% - в стационарах хирургического профиля. По данным Национальной системы контроля за нозокомиальиымн инфекциями (NNIS), доля гнойно-септических инфекций составляет 15,8 -25,0% всех случаев госпитальных инфекций (Hauer Т. et al, 1996; Zengaffinen R., 1997), а в хирургических стационарах достигает 40% (Emori T.G., 1993). Нередко госпитальные гнойно-септические инфекции являются причиной неблагоприятного исхода лечения (Solomkin S., 2001).

Оказание квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в стационарах может сопровождаться присоединением инфекционных осложнений у пациентов вследствие особенностей течения заболевания (травмы) и организации лечебно-диагностического процесса. Так, инфекционные осложнения тяжелых сочетанных ранений и травм превалируют в клинической картине в сроки свыше 3-х суток с момента поступления пострадавшего и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде политравмы. Из общего числа погибших от сочетанных и множественных травм 20% умирают от тяжелых повреждений, осложнившихся инфекцией (Соколов В.А., 2006), а по данным других исследователей этот же показатель достигает 60-70% (Гуманенко Е.К., 2004; Ерюхин И.А. с соаьт, 2003). Для хирургических специализированных стационаров по лечению больных с туберкулезом легких частота послеоперационных ГГСИ достигает 42,6 - 66,96%, а послеоперационная летальность от эмпиемы плевры доходит до 14,2% (Какителашвилли Я.В. , 1980; Неберо С.М., 1992; Хомен-ко А.Г., 1990), поэтому многие хирурги стремятся максимально ограничить число хирургических вмешагельств у данной категории пациентов, несмотря на то, что количество операций должно составлять более 60 тысяч ежегодно (Хоменко А.Г., 1990).

Госпитальные гнойно-септические инфекции приводят к удлинению сроков госпитализации и обусловливают дополнительные расходы на лечение, что повышает его общую стоимость на 10 — 20% (Haley R.W. et.al., 1981). Дополнительные затраты в случае развития ГГСИ на лечение одного пациента колеблются в пределах от 1822 до 3499 рублей (Беденков A.B., 2003).

На протяжении последних десятилетий появилось большое число работ, посвященных гнойно-септическим осложнениям, а именно инфекциям в области хирургического вмешательства, возникающим после плановых операций (Балабекова Х.Ш., 2006; Манграм А.Дж., 2003; Зильберман Е.С., 2007; Зуева Л.П., 2001; Петрова Е.А., 2003; Хромова Н.Л., 2005; Hotchkiss S, 2003). И по сегодняшний день доля инфекций в области хирургического вмешательства, в общей структуре заболеваемости госпитальными инфекциями, по-прежнему остается высокой (по данным ВОЗ от 8,7% до 21%), однако висцеральные формы хирургических инфекций (к которым относится трахеобронхит, пневмония, пиелонефрит, цистит, менингит, менингоэнце-фалит, панкреатит, холецистит, плеврит, синовит и др.) продолжают оставаться недостаточно изученными (Ерюхин И.А. с соавт., 2003).

Развитие висцеральных инфекционных осложнений у пациентов нередко определяет прогноз течения заболевания (травмы). Наиболее частое их развитие отмечено в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами, а также пациентам, перенесшим операции по поводу осложненных форм туберкулеза (Агасарьян Т.В., 1983; Аветисян А.О., 2003; Гуманенко Е.К., 2006; Кузин A.A., 2006).

Полноценная клинико-эпидемиологическая картина висцеральных инфекционных осложнений до сих пор остается неясной, в том числе и из-за того, что до сегодняшнего дня при обсуждении проблем хирургических инфекций все еще имеется ряд понятий и определений, не получивших однозначной трактовки, по которым пока не удается добиться необходимого единства принципов систематизации и классификации.

Таким образом, разработка новых подходов к исследованию ГГСИ в специализированных стационарах и установление их особенностей в интересах совершенствования эпидемиологического надзора, диагностики и профилактики является актуальной современной проблемой медицины.

Цель исследования - изучение проявлений висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах и обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить эпидемиологическую значимость госпитальных гнойно-септических инфекций для хирургического и туберкулезного стационаров и определить основные контингенты риска среди их пациентов.

2. Изучить основные нозологические формы госпитальных гнойно-септических инфекций и показать долю висцеральных инфекционных осложнений в их структуре.

3. Оценить существующую систему эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями в стационарах и обосновать направления по ее совершенствованию.

4. Исследовать этиологическую структуру госпитальных гнойно-септических инфекций и разработать эпидемиологические показания для совершенствования микробиологического мониторинга за госпитальными гнойно-септическими инфекциями.

5 Дать эпидемиологическую оценку организации антибиотикопрофи-лактики и представить направления ее коррекции в обследованных стационарах.

Научная новизна.

Изучена этиологическая структура госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) и определены показания для микробиологического мониторинга возбудителей, разработаны подходы к улучшению системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями.

Впервые разработаны стандартные критерии, позволяющие определить наличие у пациентов специализированного хирургического и фтизиатрического стационаров висцерального инфекционного осложнения.

Впервые разработаны организационные подходы к выявлению различных клинических форм висцеральных инфекционных осложнений при проведении эпидемиологического надзора с использованием стандартного определения случая.

Определены рациональные схемы к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при оказании хирургической помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой и пациентам фтизиохирургического стационара. Определены оптимальные средства, время, способ введения и сроки антибиотикопрофилактики на основе использования компьютерной технологии типа «\Vhonet», адаптированной к условиям работы стационаров.

Практическая значимость.

Разработаны принципиально новые подходы к выявлению висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с травмами, хирургических больных и пациентов с туберкулезом, которым показано выполнение оперативного пособия, позволяющих улучшить их раннюю диагностику и повысить качество лечения.

Обоснованы направления совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями на основе уточнения эпидемиологических показаний и тактики микробиологического мониторинга за возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций.

Показана роль и место современных компьютерных технологий (типа «\Vhonet»), адаптированных к условиям конкретного стационара, в системе эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями и их важное значение в коррекции применения антибактериальных средств в интересах профилактики и лечения инфекционных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) частота встречаемости госпитальных гнойно-септических инфекций и характер их клинико-эпидемиологических проявлений определяются специфическими особенностями контингентов пациентов, организацией и факторами лечебно-диагностического процесса.

2. В структуре инфекционных осложнений, развивающихся у пострадавших с травмами и пациентов оперированных по поводу хирургических заболеваний и туберкулеза, особое значение имеют висцеральные инфекционные осложнения, существенно влияющие на исход лечения. Разработанные и адаптированные стандартные критерии и определения их случая позволяют осуществлять специалистам полноценную клинико-эпидемиологическую диагностику и оценивать степень эффективности проводимого лечения.

3. Качественное эпидемиологическое изучение возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций и разработка научно-обоснованных рекомендаций по их антибиотикопрофилактике и антибиоти-котерапии целесообразно проводить с использованием компьютерных программных технологий типа «\Vhonet», содержащих адаптированные к конкретному лечебно-профилактическому учреждению функциональные модули оценки профилей резистентности госпитальных микроорганизмов

Личный вклад автора. Личное участие; автора осуществлялось на всех этапах работы. Сбор материала производился лично диссертантом. Самостоятельно проводился ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости: анализировались отчетные формы и микробиологические журналы специализированных стационаров, были сформированы базы данных микробиологических лабораторий стационаров для проведения мониторинга с последующим анализом полученной информации с помощью компьютерной программы «\\ТюпеЬ. Проведен анализ применения антибиотиков в специализированных стационарах и оценка их эффективности. Автором разработаны карты наблюдения пациентов и определены критерии клинико-эпидемиологической диагностики висцеральных инфекционных осложнений. Статистически обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований были также произведены лично автором. Предложены мероприятия по совершенствованию системы эпидемиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированных стационарах.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования использованы при составлении проекта методических рекомендаций по контролю за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ (2006 г.), проекта учебного пособия «Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций (2008 г.). Методические приемы эпидемиологического обследования очагов ГГСИ использованы в методических рекомендациях по эпидемиологическому обследованию очагов острых кишечных инфекций и обоснованию мероприятий по их ликвидации (СПб, 2007 г.). По результатам научно-практической деятельности оформлено и внедрено 3 рационализаторских предложения (№№ 11088/4, 11089/4, 11090/4 от 24 апреля 2008 г.) по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности подразделений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и других военно-медицинских учреждений МО РФ. Материалы работы используются в учебном процессе и практической деятельности клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2007), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008), а также на Всероссийской научной конференции, посвященной 210-й годовщине основания Военно-медицинской академии «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследовачия, заключения, выводов, практических рекомендаций и 12 приложений. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, из них 189 страниц основного текста и 29 страниц приложений. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 38 рисунками. Список литературы состоит из 217 источников литературы, из них 133 отечественных и 84 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры и клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и городской туберкулезной больницы №2 г. Санкт-Петербурга в рамках плановых научно-исследовательских работ (шифр «Перспектива - 2», «Кремень»). В клинике

военно-полевой хирургии период наблюдения составил 8 лет (с 1999 года по 2006 год включительно), в городской туберкулезной больнице №2 - 10 лет (с 1997 по 2006 год включительно). Объем и материалы исследований отражены в табл 1. Также использовались годовые отчеты стационаров, журналы поступлений, операций, перевязок, летальных исходов.

Таблица 1 - Материалы и объем исследований

Задачи Методы Объем

1. Установить эпидемиологическую значимость госпитальных гнойно-септических инфекций для хирургического и туберкулезного стационаров и определить основные контингента риска пациентов. Эпидемиологический, статистический, клинико-эпидемиологический Официальные формы государственной статистической отчетности ф.№30 и ф.№60 Пр. №115 ГУЗЛ от 18.02.86 г., Пр. №49 ГУЗЛ от 06.02.91 г, ф.4 мед. 8898/1464 историй болезни клиники по лечению ТСТ и ранений, 1836/213 историй болезни торакального отделения фтизиатрического стационара при проведении ретро - и проспективного анализа соответственно

2. Оценить существующую систему эпидемиологического надзора пациентов с инфекционными осложнениями в стационарах и обосновать направления по ее совершенствованию. 3. Оценить этиологическую структуру госпитальных гнойно-септических инфекций и разработать эпидемиологические показания для совершенствования микробиологического мониторинга госпитальных гнойно-септических инфекций. 4. Дать эпидемиологическую оценку организации антибиоти-копрофилактики и представить направления ее коррекции в обследованных стационарах. Эпидемиологический, клинико-эпидемиологический, статистический, микробиологический

5. Изучить основные нозологические формы госпитальных гнойно-септических инфекций и показать долю висцеральных инфекционных осложнений в их структуре. Микробиологический, статистический 911 и 4880 микробиологических исследований в клинике по лечению ТСТ и ранений и во фтизиатрическом стационаре

Для сбора первичных данных наблюдений были разработаны карты, куда выкопировывались клинические и эпидемиологические данные из историй болезни поступавших в стационары больных. В картах содержались сведения, характеризующие предоперационное и послеоперационное состояние пациента, а также факторы риска связанные с проведением оперативного вмешательства.

Собранные данные о госпитальных гнойно-септических инфекций явились основанием для клинико-эпидемиологического изучения висцеральных госпитальных гнойно-септических осложнений в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах. Расчет всех интенсивных и экстенсивных показателей проводился на 100 поступивших пациентов

Часть первого этапа исследований, была посвящена разработке стандартных критериев, позволяющих определить наличие у пациентов специализированных хирургических стационаров висцерального инфекционного осложнения и послеоперационной эмпиемы. В ходе проспективного наблюдения 52 больных клиники ВПХ (1-я группа) и 56 больных торакального отделения фтизиохирургического стационара (2-я группа) был разработан набор стандартных критериев, позволяющих определить случай висцерального инфекционного осложнения. В ходе проспективного наблюдения третьей группы состоящей из 30 пациентов торакального отделения фтизиатрического стационара было разработано стандартное определение случая послеоперационной эмпиемы.

Параллельно с мероприятиями ретро - и проспективного анализа проводился мониторинг антибиотикорезистентности микроорганизмов при помощи адаптированной к каждому из стационаров компьютерной программы Whonet. Среди способов идентификации микроорганизмов использовались бактериологические исследования клинического материала от пациентов. Антибиотикочувствительность определяли диск-диффузионным методом. При выделении ассоциаций бактерий при первичном посеве материала на твердые питательные среды виду, преобладающему количественно, отводили ведущую роль в этиологии инфекционного процесса (Соусова Е.В., 2003).

Общий объем исследований составил 10362 истории болезни клиники военно-полевой хирургии и 2049 историй болезни торакального отделения фтизиохирургии. База лабораторных исследований включала в себя результаты исследования 911 и 4880 проб клинического материала от пациентов клиники военно-полевой хирургии и торакального отделения фтизиохирургии соответственно. Статистическая обработка данных проводилась лично автором с использованием пакета статистических программ «Statistica 5.5» и «Microsoft Excel 2003».

Результаты исследований

Одной из задач исследования явилась разработка стандартных критериев, позволяющих определить наличие висцерального инфекционного осложнения у пациентов специализированных (хирургического и фтизиатрического) стационаров, а также послеоперационной эмпиемы, как самых частых

инфекционных осложнений возникших у больных в послеоперационном периоде.

Для этого были установлены наиболее часто встречающиеся клинические и лабораторные признаки и их сочетания у пациентов специализированных хирургических стационаров. Эта работа проводилась совместно с хирургами стационаров, выступавших в роли врачей-экспертов. Было выявлено, что у пациентов с висцеральными инфекционными осложнениями достоверно чаще встречались такие признаки как «наличие нарушения целостности механических естественных защитных барьеров», «развитие инфекционного осложнения на удалении от первичного очага», «температура тела менее 36 или более 38 °С», «содержание лейкоцитов периферической крови более 12000/мл3 или менее 4000/ мл3 или число незрелых форм более 10% », «показатель лейкоцитарной формулы <0». Некоторые симптомы (выделение микроорганизма из необычных для него локусов, частота пульса, частота дыхания) не являлись достаточно информативными и были исключены из дальнейшего анализа. У пациентов фтизиохирургического стационара с эмпиемой плевры достоверно чаще встречались следующие признаки: «характеристика экссудата: нейтрофилы > 20%; проба Ривальта +; белок 30-80 г\п; относительная плотность > 1015; в начальной стадии - присутствие мезоте-лия», «показатель лейкоцитарной формулы < 0», «тенденция к повышению температуры тела в послеоперационном периоде или резкий скачок до 39 °С и выше после первых 2-3 послеоперационных дней с нормальной температурой», «содержание лейкоцитов периферической крови более 12000/мл 3 или менее 4000/ мл 3 или число незрелых форм более 10%», «временной интервал от момента операции - наличие операции в анамнезе, в том числе на органах грудной полости и на грудной клетке за последние 30 суток» (выделение микроорганизма из плевральной полости, отсутствие в анамнезе случая прорыва каверны, спонтанного пневмоторакса и/или иного специфического процесса до поступления не являлись достаточно информативными).

С учетом полученных данных обоснованы и сформулированы стандартные критерии первичной диагностики случая висцерального инфекционного осложнения для пациентов специализированных (хирургического и фтизиатрического) стационаров. Висцеральное инфекционное осложнение, развившееся в посттравматическом (послеоперационном) периоде должно удовлетворять следующим обязательным критериям: 1) наличие у больного любого, клинически распознаваемого, инфекционного заболевания внутренних органов и/или системы внутренних органов. 2) наличие в анамнезе всех нижеперечисленных признаков: нарушение целостности механических защитных барьеров организма, полученное в результате какого-либо травмирующего воздействия (механического - например: интубация, катетеризация, множественные и сочетанные травмы; физического - ожоги пламенем, отморожения; химического - воздействие кислоты или щелочи, облучение радиацией); - посещение лечебного учреждения в течении, как минимум, последних 48 часов с момента появления клинических признаков инфекции; - в

момент обращения в лечебное учреждение отсутствие признаков инфекционного заболевания в манифестной, бессимптомной, инкубационной форме. 3) наличие, как минимум двух, клинически и/или лабораторно подтвержденных признаков синдрома системного воспалительного ответа, а именно: - тахикардия > 90 уд. в 1 мин; - тахипное > 20 в 1 мин или Ра С02 < 32 мм.рт.ст. на фоне ИВЛ; - температура тела < 36 или >38 °С; - количество лейкоцитов > 12000/мл 3 или < 4000/ мл 3 или число незрелых форм более 10% - выделение микроорганизма (-ов) из посева (-ов) какого-либо биологического материала.

Стандартное определение случая послеоперационной эмпиемы должно соответствовать следующим обязательным признакам: наличие операции в анамнезе, в том числе на органах грудной полости и на грудной клетке за последние 30 суток; отсутствие в анамнезе случаев прорыва каверны, спонтанного пневмоторакса и\или иного специфического процесса в грудной полости до операции; при пункции грудной полости наличие мутного или гнойного экссудата, (характеристика экссудата: нейтрофилы > 20%; проба Ривальта +; белок 30-80 г\л; относительная плотность > 1015; в начальной стадии - присутствие мезотелия); тенденция к повышению температуры тела в послеоперационном периоде или резкий скачок до 39 °С и выше после первых 2-3 послеоперационных дней с нормальной температурой. Необязательными признаками, ориентирующими лечащего врача на наличие послеоперационной эмпиемы плевры, являются: обнаружение роста неспецифической микрофлоры при исследовании мокроты, плевральной жидкости; улучшение самочувствия больного при назначении антибиотиков с учетом чувствительности выделенной неспецифической микрофлоры.

Внедрение критериев стандартных определений случаев позволило улучшить диагностику висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с травмами (показатель заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит) в период 1999-2005 гг. составил 0,51, а в 2006г - 3,45 на 100 поступивших; сердечно-сосудистой системы (плеврит, синовш, асцит, перикардит) 2,06 и 11,03 соответственно (р<0,05), во фтизиатрическом стационаре выявляе-мость послеоперационных эмпием увеличилась с 11,51 в 1997 - 2005 гг. до 15,63 в 2006 г.

В результате проведенного эпидемиологического анализа установлена частота висцеральных инфекционных осложнений и послеоперационной эмпиемы (у фтизиатрических больных) в обследованных стационарах. Она различалась в зависимости от категорий пациентов, объема и характера оперативного вмешательства, диагноза основного заболевания. В клинике военно-полевой хирургии у пациентов с травмами различной степени тяжести сред-немноголетний показатель заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями составил 50,13 на 100 поступивших, а у пациентов после плановых операций - 6,12. Во фтизиатрическом стационаре тот же показатель среди прооперированных пациентов торакального отделения составил 15,95.

В результате исследований у 39% пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ стационара по лечению тяжелых травм и ранений, были выявлены сочетанные госпитальные инфекции, состоящие из трех (инфекции в области хирургического вмешательства + инфекции мочевыводящих путей + инфекции дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей + инфекции дыхательных путей + гиойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки), а у 53% из двух (инфекции дыхательных путей + инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции мочевыводящих путей + инфекции дыхательных путей) инфекционных процессов, возникающих в различное время после операции. У 8% пациентов состояние отягощалось присоединением других форм ВИО (плеврит, эндокардит, менингоэнцефа-лит, сепсис). Показатель заболеваемости сочетанной госпитальной инфекцией у больных торакального фтизиохирургического отделения, в отличие от аналогичных показателей стационара по лечению тяжелых и сочетанных травм и ранений, оказался невысоким (3,95 на 100 пациентов). Комбинация ИДП и ИОХВ органа/полости встречалась в 76,83% случаев от всех выявленных сочетанных ГГСИ. Увеличение доли ВИО в структуре инфекционных осложнений связано с внедрением высокоинвазивных методов диагностики и средств лечения тяжелых травм, а также использованием в лечении пациентов, еще недавно погибавших в ранние сроки после политравм, высокотехнологичных видов медицинской помощи (рис. 1). Общее снижение заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями в стационаре по лечению тяжелых травм и ранений в общей своей совокупности происходило за счет ИОХВ и септических осложнений, в то время как показатели заболеваемости ВИО как у раненых и пострадавших, так и у больных общехирургического профиля имели тенденцию роста

5 70,00

Н 60,00

| 50,00 5, 40,00

» 30,00

§ 20,00

6 10,00 * 0,00

2002 2003

• ИОХВ и сепсис у хир больных - ВИО у хир бОЛЬНЬЕХ

- ИОХВ и сепсис у раненых и пострадавших -ВИО у раненых и пострадавших

Рисунок 1 - Удельный вес госпитальных гнойно-септических инфекций (%) в стационаре по лечению тяжелых сочетанных травм и ранений в многолетней динамике 1999 - 2006 гг.

В группе раненых и пострадавших отмечалось волнообразное изменение круглогодичной заболеваемости, с пиками заболеваемости, зарегистри-

рованными в 2003 и 2005 гг. (66,3 и 67,34 на 100 пациентов соответственно. В группе больных аналогичный показатель, начиная с 2000 года, имел положительную тенденцию и достигнул своего максимума в 2005 году (40,6 на 100 пациентов).

Полученная, в результате годового эпидемиологического анализа кривая показала, что для условий стационара характерно крайне неравномерное распределение заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями у пациентов специализированного хирургического стационара на протяжении года. Она почти отсутствует в летние месяцы, весьма умеренная в марте - апреле и ноябре - декабре. Максимум заболеваемости наблюдается обычно в сентябре - октябре. Выявлена высокая прямая корреляционная связь (гху = 0,85) между показателями заболеваемости ВИО и числом поступивших в эти месяцы пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Наибольший вклад в круглогодичную и сезонную заболеваемость вносили больные с травмами и повреждениями различной степени тяжести, что подтверждается идентичностью типовых кривых полученных при анализе годовой динамики заболеваемости ВИО. Ведущей формой в формировании заболеваемости в группе раненых (пострадавших) и в группе больных была круглогодичная (табл 2). Размах колебаний показателей заболеваемости в отдельные месяцы на протяжении 8 анализируемых лет можно оценить как умеренный.

Таблица 2 — Показатели заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями (%) в специализированном хирургическом стационаре

1999-2006 гг.

Клиническая форма Круглогодичная заболеваемость Сезонная заболеваемость

ранения и травмы заболевания ранения и травмы заболевания

Висцеральные инфекционные осложнения

Сочетанная ГГСИ 60,42 71,4 39,58 28,57

идп 77,63 43,35 12,99 14,48

ИМВП 13,55 43,18 19,37 43,18

Системные поражения соединительной ткани 3,51 54,.74 2,12 45,26

ЦНС 1,20 Всего 1 случай 1,55 Всего 1 случай

При исследовании годовой динамики заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями больных общехирургического профиля установлено, что в летние месяцы года показатели заболеваемости увеличиваются, в то время как у раненых и пораженных они минимальны, что связано с преобладанием в общей структуре госпитализированных пациентов ста-

ционара больных общехирургического профиля (более чем в 2,5 раза больше пациентов с травмами различной степени тяжести в весенне-летний период).

Таким образом, исходя из особенностей проявлений эпидемического процесса заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями в стационаре по лечению тяжелых сочетанных травм и ранений (сходная тенденция в формировании круглогодичной и сезонной заболеваемости, сходство в многолетней и различие в годовой динамике в группах раненых (пострадавших) и плановых хирургических больных), можно сделать вывод о наличии постоянно воздействующих на этих же пациентов факторов риска в течение всего исследуемого периода и о существовании активного внутреннего резервуара и механизмов передачи возбудителей ГГСИ.

Заболеваемость ГГСИ во фтизиохирургическом стационаре характеризовалась высоким среднемноголетним уровнем (46,07 на 100 поступивших пациентов) и относительно стабильными показателями с тенденцией к увеличению в 2006 году (рис.2).

50,00 40,00 30 00 20 М) 10 00 О 00

у = 0,002х6 - О.ОЗОбх5 - 0.0944Х4 + 3,6932хэ - 21,01 бх2 + 40,521х + 26,986 ..................... "^=0,8725........................

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2С

- Показатель заболеваемости ГГСИ всех категорий пациентов

■ Полиномиальный (Показатель заболеваемости ГГСИ всех категорий пациентов)

Рисунок 2 - Многолетняя динамика заболеваемости ГГСИ во фтизиохирургическом стационаре (1997-2006 гг.)

Установлена высокая прямая связь (гху = 0,82) между частотой поступления пациентов с диагнозом туберкулез и показателями заболеваемости госпитальными гнойно-септических инфекций среди всех категорий пациентов торакального отделения. ИОХВ органа/полости принадлежала ведущая роль в поддержании высокой интенсивности эпидемического процесса (среднемноголетняя доля в общей структуре заболеваемости составила 50,92 %). Из всего многообразия проявлений висцеральных форм инфекционных осложнений, доля которых составляла от 21,69% (2004 г) до 53,92% (1997 г), преобладали трахеобронхиты (в среднем 6,43±0,52) и пневмонии (в среднем 9,87%±1,36). Проанализировав заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями в разных группах больных: 1-я группа - прооперированные, 2-я - не подвергавшиеся операции, выявили, что в группе прооперированных больных средний показатель заболеваемости ИОХВ и ВИО

составил 29,16±1,98 и 15,95±1,18 соответственно. Средние значения показателей заболеваемости ИОХВ больных, не подвергавшихся операции (2-я группа) за исследуемые годы составили 2,34±0,49, а ВИО 0,81±0,19 на 100 поступивших.

Больные, лечившиеся в стационаре по поводу наличия у них и туберкулезного процесса и новообразования в легких, имели наибольший показатель заболеваемости ГГСИ (75,76 на 100 поступивших) Основная масса больных поступала в торакальное отделение с диагнозом туберкулезного процесса в легких - туберкулома, туберкулезный плеврит, очаговый туберкулез, диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез и т.д.

Фиброзно-кавернозный туберкулез, туберкулома и инфильтративный туберкулез были ведущими формами туберкулезного процесса, по поводу которых проводились оперативные вмешательства (576, 504 и 199 операций соответственно). Однако интенсивность поражения ГГСИ была наибольшей у больных с казеозной пневмонией - 127,78% (у некоторых пациентов развивалось одновременно несколько различных форм госпитальных гнойно-септических инфекций); с туберкулезным поражением бронхов, верхних дыхательных путей, глотки, внутригрудных лимфатических узлов - 72,22%, фиброзно-кавернозным туберкулезом - 65,45%. Тогда как такие формы туберкулезного процесса как туберкулезный плеврит, цирротический туберкулез и инфильтративный туберкулез реже осложнялись ГГСИ (показатель заболеваемости составил 23,75, 24,14 и 31,16 соответственно). При этом у большинства больных преобладали ИОХВ органа/полости (эмпиема) и ВИО (пневмония).

Для проявлений эпидемического процесса висцеральных инфекционных осложнений во фтизиопульмонологическом стационаре, также как и в специализированном хирургическом стационаре, был характерен высокий уровень круглогодичной заболеваемости из-за наличия на протяжении всего года достаточно благоприятных, постоянно действующих условий (факторов риска) для возникновения послеоперационных осложнений, активного внутреннего резервуара и механизмов передачи возбудителей ГГСИ. При этом динамика заболеваемости суммой ГГСИ была обусловлена, прежде всего, колебаниями заболеваемости ИОХВ органа/полости (наличие высокой прямой корелляционной связи - 0,776, р<0,01).

За период с 1997 по 2006 гг. наблюдалось снижение показателей заболеваемости ВИО в изучаемом стационаре и повышением ИОХВ, как следствие изменения структуры контингента больных. Установлена прямая связь между частотой поступления пациентов в стационар с диагнозами туберкулез и общей суммой выявленных ГГСИ. Выявлена также заметная обратная связь между количеством пациентов поступающих в стационар с диагнозом туберкулез и неспецифическое заболевание легких, и больными, имеющих только неспецифические заболевания легких. При более подробном изучении выявлена прямая связь зависимости возникновения послеоперационных

ГГСИ от частоты поступления больных с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез легких» и прямая связь заболеваемости ГГСИ с частотой поступления больных с туберкуломой. Выявлено отсутствие связи между заболеваемостью госпитальными гнойно-септическими инфекциями и частотой поступления больных с диагнозами «диссеминированный, очаговый, инфильт-ративный туберкулез, казеозная пневмония, цирротический туберкулез и туберкулезный плеврит».

Изучение годовой заболеваемости ГГСИ позволило определить характер и выявить закономерности внутригодовой динамики отдельных нозологических форм и всех госпитальных гнойно-септических инфекций в целом. Динамика внутригодовой заболеваемости ГГСИ имела неравномерное распределение (выраженный сезонный подъем с середины марта по середину сентября с максимальными показателями в апреле - августе). Уровень заболеваемости ГГСИ в торакальном отделении фтизиопульмонологического стационара хирургического профиля в основном определялся интенсивностью круглогодичной заболеваемости. При изучении ведущих нозологических форм, определяющих выраженный сезонный подъем заболеваемости ГГСИ, установили, что сезонная весенне-летняя заболеваемость формируется как инфекциями в области хирургического вмешательства, так и висцеральными инфекционными осложнениями. В группе ИОХВ был отмечен незначительный спад показателей заболеваемости в мае-июне. Тогда как в группе ВИО рост показателей начался с середины марта до июня, с последующим снижением. Однако уровень заболеваемости ИОХВ остается более высоким во все месяцы года. Данный факт объясняется концепциями «системного воспалительного ответа» и «цитокиновой концепции развития сепсиса».

Сопоставив показатель частоты операций и заболеваемость ГГСИ в обследованном стационаре установили высокую прямую корреляционную связь между ними (гху=0,71). Выраженный подъем заболеваний госпитальными гнойно-септическими инфекциями приходился на весенне-летний период, что совпадает с мнением некоторых ученых о снижении защитных свойств механизмов неспецифической иммунной защиты в организме пациентов стационара в этот временной период (Авербах М.М., 1970).

Уровень заболеваемости ГГСИ в торакальном отделении фтизиопульмонологического стационара хирургического профиля в основном определялся интенсивностью круглогодичной заболеваемости. При изучении ведущих нозологических форм, определяющих выраженный сезонный подъем заболеваемости ГГСИ, установили, что сезонная весенне-летняя заболеваемость формируется как ИОХВ, так и ВИО. Рост заболеваемости ВИО происходил за счет увеличения основных (пневмонии, трахеобронхиты) нозологических форм ВИО. Однако уровень заболеваемости ИОХВ оставался более высоким во все месяцы года. Данный факт объясняется концепциями «системного воспалительного ответа» и «цитокиновой концепцией развития сепсиса».

Среди висцеральных инфекционных осложнений преобладали пневмонии, что подтверждается высокой корреляционной связью между выявленным общим показателем заболеваемости ВИО и заболеваемостью пневмониями. Однако следует отметить, что более выраженное сезонное увеличение показателя заболеваемости было связано с заболеваемостью трахеоб-ронхитами.

Для категории пациентов с травмами различной степени тяжести присоединение ВИО увеличивало сроки пребывания раненого (пострадавшего) в стационаре на 14 - )7 дней, что более чем в 2 раза выше, чем у хирургических больных с возникшими в послеоперационном периоде ВИО (р<0,05), в результате чего среднемноголетняя длительность госпитализации раненого (пострадавшего) имевших висцеральное инфекционное осложнение составила 28,72±0,69 койко-дня, а хирургического больного -18,62±3,27 койко- дня. Средняя продолжительность госпитализации для пациентов общехирургического профиля и раненых (пострадавших) значимо (р<0,001) увеличивалась при присоединении висцеральных форм инфекционных осложнений.

Среднемноголетняя длительность госпитализации прооперированного пациента торакального отделения фтизиохирургического стационара без признаков ГГСИ составила 84,19±9,33 койко-дня, а с послеоперационными признаками ВИО - 94,40±7,85 койко-дня (р<0,05).

В результате множественного регрессионного анализа было установлено, что послеоперационные факторы были определяющими среди всех групп факторов риска, о чем свидетельствует сила их влияния на выходные данные параметра - отклика и частоты сочетанной формы ВИО (R2 = 43,97%). Ведущим послеоперационным фактором риска возникновения ВИО была интенсивность ухода за пациентов (R2 = 17,2%). Для подтверждения роли экзогенного механизма передачи возбудителей ГГСИ использовали компьютерную программу Whonet 5.4.

Результаты Line-listning анализа подтвердили положение о ведущей роли экзогенного механизма передачи возбудителей ГГСИ. Обнаружение идентичных штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных из клинического материала в послеоперационном периоде от разных пациентов, но объединенных одним временным и пространственным интервалом подтвердило факт наличия интенсивно действующего контактного механизма передачи в обследованном стационаре. Распределение частоты висцеральных инфекционных осложнений по классу раны показало, что наибольший риск их возникновения был у хирургических больных с IV классом раны (причинами операций явились абсцессы, флегмоны, деструктивные процессы в органах брюшной полости), что является косвенным подтверждением положения о ведущей роли механизма транслокации микроорганизмов и синдрома системного воспалительного ответа в патогенезе возникновения ВИО.

В ходе работы над выявлением факторов риска, проведенной на базе торакального отделения фтизиопульмонологического отделения хирургического профиля ведущим предоперационным фактором риска возникновения

послеоперационных эмпием являлось основное заболевание (показатель силы влияния Ь2=0,254), среди интраоперационных факторов - объем оперативного вмешательства (Ь2=0,194), а среди послеоперационных прогностических факторов указывающих на наличие вышеуказанного госпитального гнойно-септического осложнения ведущее место принадлежит продолжительности и интенсивности послеоперационной температурной реакции (Ь2=0,431).

У больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких риск возникновения и развития послеоперационной эмпиемы наибольший (62,91 и 60,82 соответственно). Причиной этого является эндогенное заражение собственной аутофлорой больных имеющих неспецифические заболевания легких, а при фиброзно-кавернозном туберкулезе обусловлено трофическими нарушениями легких и плевры (Б.В. Родионов и др., 1988).

Также были выявлены достоверные прогностические факторы в группе больных с послеоперационными пневмониями (58 человек), среди которых, по результатам дисперсионного анализа, определяющими были количество лейкоцитов, хЮ9 > 17,0 или присутствие любого количества юных форм, температуры тела <36,0 или >39,0 °С. Суммируя данные о факторах риска, полученные в ходе данного исследования, можно отнести к группе высокого риска возникновения госпитальных гнойно-септических инфекций группу пациентов с неспецифическими заболеваниями легких (из-за высокой вероятности развития инфекционных послеоперационных осложнений эндогенного происхождения), выделяющих микобактерии туберкулеза перед операцией, подвергавшихся обширным операционным вмешательствам, с длительностью основного заболевания более 5 лет, а также больных с запущенными формами туберкулезного процесса (фиброзно-кавернозный туберкулез).

Из-за отсутствия единой (универсальной) терминологии, стандартных критериев для первичной диагностики случая висцеральных инфекционных осложнений, не представлялось возможности проводить достоверное сравнение проявлений эпидемического процесса ГГСИ в специализированных лечебно-профилактических учреждениях. Существующая система эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями не была в полной мере эффективной и требовала доработки. В результате анализа полученных материалов были выработаны показания для эпидемиологического наблюдения раненых и пострадавших, больных хирургическими заболеваниями и пациентов торакального отделения фтизиопульмонологи-ческого стационара.

Использование в системе активного эпидемиологического наблюдения данных показаний за пациентами позволит своевременно выявить в специализированных стационарах различные формы ГТСИ связанных как с заносом возбудителей ГГСИ, так и вызванные эндогенной инфекцией.

Для совершенствования существующей системы микробиологического мониторинга явилась необходимость выполнения следующих условий, своевременная постановка этиологического диагноза ГГСИ у ряда пациентов путем вьмвления госпитальных штаммов (при помощи компьютерных программ типа «Whonet») с последующей разработкой (при совместном действии специалистов различного профиля) тактики лечения возникших осложнений; постоянная и своевременная коррекция проводимой в исследуемых стационарах антимикробной (в т.ч. эмпирической) терапии, подразумевающей согласованные рациональные совместные действия госпитального эпидемиолога, лечащего врача и клинического микробиолога; выявление и изучение важных в эпидемиологическом отношении штаммов микроорганизмов у вновь поступающих в стационар пострадавших и больных. В разработанной информационной подсистеме, включающей в себя сбор и обработку исходной информации о пациентах, поступающих в специализированный стационар, предусмотрено распределение поступающих пациентов по признаку наличия инфекционных осложнений вне- или внутрибольничного происхождения, что особенно актуально для пациентов торакального отделения фти-зиопульмонологического стационара хирургического профиля, поскольку, поступая в вышеуказанный стационар, пациенты имеют уже как минимум специфический инфекционный процесс различной степени активности, вызванный М. tuberculosis.

Важным мероприятием по профилактике ГГСИ является рациональная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия. Но, не смотря на значительное количество работ, посвященных изучению эффективного профилактического и терапевтического применения антибиотиков с целью предупреждения возникновения ГГСИ (Зильберман Е.С., 2007; Петрова Е.А., 2003; Страчунский Л.С. с соавт., 2002; Квеквескири E.H., 2007; Ronald К., 1998; Solomkin J.S., 2004; Velmahos G.C., 2002), дискуссии по вопросам времени начала антибиотикопрофилактики, дозировки и длительности их назначения, выбора оптимальной схемы применения антибиотиков не прекращаются. В результате проведенных исследований было установлено, что периопе-рационная антибиотикопрофилактика (ПАП) в специализированной хирургической клинике по лечению тяжелых ранений и травм была достаточно разнообразна, о чем свидетельствовало применение с этой целью более чем 20-ти комбинаций антибиотиков.

При помощи компьютерной программы Whonet 5.4 проанализировали резистентность штаммов выделенных от пострадавших с травмами (ранениями) и пациентов общехирургического профиля в течение проспективного наблюдения микроорганизмов к основным антибиотикам. По результатам исследований выяснили, что используемые на сегодняшний день в стационаре комбинации антибиотиков для периоперационной антибиотикотерапии неэффективны и способствуют появлению полирезистентных штаммов. В течение 2006 года, в ходе проспективного наблюдения, проведен анализ эффективности существующих режимов периоперационной ангибиотикотера-

пии у пациентов специализированного стационара. В группу обследованных пациентов были включены только пострадавшие! с диагнозом «тяжелая соче-танная травма», которые поступили в стационар в I периоде травматической болезни (7,4±0,5 часа от момента травмы) Препараты для антибиотикопро-филактики (АБП) у пациентов с тяжёлой сочетанной травмой вводились в течение первых 4 часов после травмы (операции). Полученные данные говорят о статистически достоверном снижении числа госпитальных гнойно-септических инфекций при проведении ПАП. Среди основных возбудителей ВИО в клинике преобладали Pseudomonas aeruginosa 11%, Klebsiella pneumoniae 11% и Staphylococcus aureus 10%.

В результате анализа данных литературы и собственных исследований была определена оптимальная схема режима антибиотикопрофилактики для пациентов с травмами различной степени тяжести.

Оценивая ПАП у хирургических больных в торакальном отделении фтизиохирургического стационара, было установлено, что ПАП в исследованном стационаре не проводилась. Ни одного случая ПАП при ретроспективном анализе (1998-2005 гг.) и проспективном наблюдении (2006 г.) зафиксировано не было. Полученные данные указывали на бессистемность антимикробной терапии проводимой в торакальном отделении фтизиопульмо-нологического стационара, а также на несогласованность работы микробиологической лаборатории стационара и лечащих врачей: антибиотики при возникновении неспецифических ГГСИ назначались без учета чувствительности к ним, а зачастую и вовсе эмпирически; не ко всем основным группам антибиотиков определялась резистентность выявленных условно-патогенных микроорганизмов. Все же, несмотря на вышеперечисленные факты резистентность выделенных в микробиологической лаборатории возбудителей ГГСИ к антибиотикам была относительно невелика. Проанализировав резистентность 4512 выделенных в период с 1998 - 2006 гг. штаммов микроорганизмов обнаружили, что в отличие от стационара по лечению ТСТ и ранений, в торакальном отделении фтизиопульмонологического стационара преобладают не Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp. и Staphylococcus aureus, a Streptococcus viridans, alpha-hem. (22%), Streptococcus pneumoniae (20%) и Candida albicans (11%) не обладающие механизмами выработки антимикробной резистентности к антибиотикам пенициллинового и цефалос-поринового ряда. В результате проведенных исследований для торакального отделения фтизиопульмонологического стационара определена оптимальная схема антибиотикопрофилактики ГГСИ.

Проведенная работа показала необходимость улучшения профилактики ГГСИ и в частности ВИО в специализированных хирургических стационарах, которое должно быть основано на выработке научно обоснованных предложений, направленных на оптимизацию клинико-эпидемиологической диагностики, систематизацию эпидемиологического надзора и повышение качества и эффективности санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на основе данных конкретного стационара. Простое

копирование санитарно-противоэпидемических мероприятий проводимых в одном стационаре, другими стационарами считаем нецелесообразным. Использование разработанных и обоснованных нами предложений госпитальными эпидемиологами и внедрение в работу хирургических стационаров перспективных методов и средств диа1 ностики, лечения и профилактики позволит снизить остроту проблемы госпитальных инфекций.

1. Эпидемиологическая значимость госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах характеризуется высокими показателями среднемного-летней заболеваемости (36,159 и 46,07 на 100 поступивших пациентов соответственно), летальности (8 16 и 9,71), а также длительными сроками госпитализации пациентов (23,63 и 108,9 койко-дня). Основными контннгентамн риска возникновения госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированном стационаре язляются пострадавшие с тяжелыми сочетанными травмами, во фтизиохирургическом стационаре - больные фиброзно-кавернозной формой туберкулеза и неспецифическими заболеваниями легких.

2. Основными нозологическими формами госпитальных гнойно-септических инфекций в стационаре по лечению тяжелых травм и ранений были трахеобронхиты, пневмонии и инфекции мочевыводящих путей. Во фтизиохирургическом стационаре особое место принадлежит послеоперационной эмпиеме плевры и пневмонии. Доля висцеральных инфекционных осложнений в специализированном хирургическом и торакальном отделении фтизиатрического стационара составила 55,24% и 36,3% соответственно.

3. Система эпидемиологического надзора пациентов с госпитальными гнойно-септическими инфекциями в обследованных стационарах нуждалась в коррекции. На основе уточнения эпидемиологических показаний к проведению микробиологического мониторинга, разработки и внедрения критериев стандартных определений случаев улучшена диагностика висцеральных инфекционных осложнений при травмах (показатель заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит) в период 1999-2005 гг. составил 0,51, а в 2006 г. - 3,45 на 100 поступивших; сердечно-сосудистой системы (плеврит, синовит, асцит, перикардит) 2,06 и 11,03 соответственно (р<0,05), во фтизиатрическом стационаре выявляемость послеоперационных эмпием увеличилась с 11,51 в период 1997- 2005 гг. до 15,63 в 2006 г. (р<0,05).

4. В этиологической структуре госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированном хирургическом стационаре доминировали антнбиотикорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis. Во фтизиатрическом стационаре преобладал Streptococcus viridans с высокой резистентностью, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Эпидемиологическими по-

казаниями для микробиологического мониторинга в интересах совершенствования наблюдения за пациентами с инфекционными осложнениями явились: - своевременная постановка диагноза .госпитальных гнойно-септических инфекций с выделением госпитальных штаммов с последующей разработкой тактики лечения возникших осложнений; - постоянная и своевременная коррекция проводимой в исследуемых стационарах антимикробной терапии, рациональные совместные действия больничного эпидемиолога, лечащего врача и микробиолога; - своевременное выявление важных в эпидемическом отношении штаммов микроорганизмов у вновь поступающих в стационар пострадавших и больных.

5. Организация антибиотикопрофилактики госпитальных гнойно-септических инфекций в обследованных стационарах оценена как недостаточно адекватная по своей эффективности и продолжительности, а также срокам назначения (профилактика в ходе и после операции). Разработаны предложения по ее оптимизации и коррекции, которые позволили сформулировать направления по ее совершенствованию, с учетом эпидемиологических особенностей микроорганизмов - возбудителей инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля за госпитальными гнойно-септическими инфекциями в специализированных (хирургических и фтизиатрических) стационарах и эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями необходимо использовать клинико-эпидемиологнческий подход с заполнением специально разработанных бумажных и электронных носителей информации (карт наблюдения за исходами лечения).

2. При диагностике висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с травмами, пациентов, оперированных в плановом порядке и по неотложным показаниям, у больных туберкулезом легких, которым потребовалось оперативное пособие, необходимо руководствоваться разработанным набором стандартных критериев, позволяющих заподозрить наличие у пациента висцерального инфекционного осложнения и послеоперационной эмпиемы плевры.

3. Осуществлять сортировку поступающих в стационар пострадавших и больных, а также пациентов, переводимых из других лечебно-профилактических учреждений по признакам нуждаемости в проведении бактериологических исследований и включение их в систему микробиологического мониторинга.

4. С учетом результатов настоящей работы, создать рациональную систему антибиотикопрофилактики при операциях и антибактериальной терапии госпитальных гнойно-септических инфекций у пациентов при обязательном условии использования адаптированных к деятельности конкретного стационара компьютерных технологий, позволяющих в

динамике оценивать этиологическую структуру возбудителей и их резистентность к антимикробным препаратам.

5 Регулярно проводить занятия с медицинским персоналом по вопросам диагностики и организации профилактики госпитальных гнойно-септических инфекций.

6. Для раннего выявления инфекционных осложнений целесообразно использовать тест по показателям лейкоцитарной формулы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шныров A.B. Направления совершенствования санитарно-эпидемиологического режима в медицинских пунктах воинских частей / Кузин A.A., Знаменский A.B., Шныров A.B., Колесников В.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2006.-№1(15).- С. 102 - 104.

2. Шныров A.B. К проблеме висцеральных инфекционных осложнений при тяжелых сочетанных ранениях и травмах (эпидемиологические и хирургические аспекты) / Шныров A.B., Кузин A.A., Бояринцев В.В., Еремин С Р., Куликов A.B.// Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 200б.-№1(15). - С. 148 - 149.

3. Шныров A.B. О стандартном определении случая висцерального инфекционного осложнения / Шныров A.B., Кузин A.A., Бояринцев В.В., Еремин С.Р. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2006.-№1(15).-С. 150.

4. Шныров A.B. Организация и методология микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями в специализированном хирургическом стационаре / Суворова Т Н., Кузин A.A., Сидельникова О.П., Бояринцев В.В., Шныров A.B. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2006.-№1(15). - С. 222 - С.225.

5. Шныров A.B. Принципы организации микробиологического мониторинга в специализированном микробиологическом стационаре / Огарков П.И., Суборова Т.Н., Бояринцев В.В., Гаврилин C.B., Новиков А.Г., Кузин A.A., Сидельникова О.П., Шныров A.B. // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007.-№1(17).-С. 141 - 142.

6. Шныров A.B. Эпидемиологические и клинические особенности госпитальных инфекций в стационаре по лечению тяжелых травм и ранений / Кузин A.A., Бояринцев В.В., Суборова Т.Н., Гаврилин C.B., Вологжанин Д.А., Еремин С.Р., Шныров A.B.// Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций. - СПб., 2006. - С.139 - 140.

7. Шныров A.B. Эпидемиология и клиника госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре / Мельниченко П.И., Кузин A.A., Огарков П.И. Бояринцев В.В., Шныров A.B.// Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития - М., 2006. - С.224.

8. Шныров A.B. Источники инфекций в специализированном хирургическом стационаре / Кузин A.A., Бояринцев В.В., Суборова Т.Н., Гав-рилин C.B., Шныров A.B. // Ведущий многопрофильный госпиталь страны, основные функции, достижения и направления развития. - М., 2006. - С.224

9. Шныров A.B. Эпидемиология госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре / Кузин A.A., Суборова Т Н., Си-дельникова О.П , Огарков П.И , Шныров A.B.// Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 26-26 октября 2006. - С.298.

10. Шныров A.B. Социально-медицинские и эпидемиологические аспекты госпитальных инфекций в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм / Кузин A.A., Бояринцев В.В , Огарков П.И., Гаврилин C.B., Суборова Т.Н, Подовинников Д.К., Шныров A.B. // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья. - Самара, 2006. - С.34-36.

11. Шныров A.B. О некоторых причинах и условиях развития инфекционных осложнений у раненых и пострадавших / Кузин A.A., Огарков П.И., Суборова Т.Н., Шныров A.B., Небредовский В.Н. // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. СПб., 2006.-С. 104- 108.

12. Шныров A.B. Характеристика источников внутрибольничных инфекций среди раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами / Кузин A.A., Бояринцев В.В., Суборова Т.Н., Гаврилин C.B., Сиделыш-кова О.П., Шныров A.B., Гончаров Г.В. // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины. - СПб., 2006,- С.175 - 176.

13. Шныров A.B. Использование комплексного клинико-эпидемиологического подхода в изучении висцеральных инфекционных осложнений при тяжелых сочетанных травмах и ранениях / Шныров A.B., Кузин A.A., Бояринцев В.В., Огарков П И. // Актуальные вопросы военной и практической медицины. - Оренбург, 2006. - чЛ. - С. 62 - 63.

14. Шныров A.B. Вариант стандартизации случая висцерального инфекционного осложнения / Шныров A.B., Кузин A.A., Бояринцев В.В., Огарков П.И. // Актуальные вопросы военной и практической медицины. -Оренбург, 2006. - С. 71-72.

15. Шныров A.B. Госпитальные инфекции, связанные с травматической болезнью/ К узин A.A., Огарков П.И., Суборова Т.Н., Сидельникова О.П., Шныров A.B. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. СПб., Е!МедА., 26-28 октября 2006.-С.298.

16. Шныров A.B. О необходимости стандартизации случая висцерального инфекционного осложнения / Шныров А В., Огарков П.И., Кузин A.A., Бояринцев В.В., Еремин С.Р. // Материалы IX Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов // Сб. статей в 3 томах, т. 1. -26-27 апреля 2007. - Москва: Санэпидмедиа, 2007. - Т.2. - С. 89.

17. Шныров A.B. Совершенствование оценки этиологической структуры инфекционных осложнений у пациентов хирургического стационара и обоснование выбора антибактериальной терапии / Огарков П.И., Шныров A.B.. Кузин A.A. , Сидельникова О.П , Левина Л.Р., Бояринцев В.В. // Материалы ХХХХ1 научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» под ред. А П. Щербо и Г.С. Баласанянц. - СПб. - Изд-во: СПбМАПО, 2008. - С. 145- 150.

Подписано в печать2209 08

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз.

Формат 60x84 xjw Заказ № б 91

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

 
 

Оглавление диссертации Шныров, Александр Вячеславович :: 2008 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ГОСПИТАЛЬНЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ФТИЗИАТРИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ И ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НИМИ (обзор литературы).

1.1. Общие сведения о висцеральных формах инфекционных осложнений в хирургических стационарах за рубежом и в РФ.

1.2. Особенности развития висцеральных инфекционных осложнений у туберкулезных больных после операций на легких.

1.3. Этиология висцеральных инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

1.4. Этиология висцеральных форм инфекционных осложнений у больных туберкулезом, подвергшихся оперативному вмешательству на легких.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Специализированный хирургический стационар.

2.2. Фтизиохирургический стационар.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клинико-эпидемиологические методы исследования.

2.3.2. Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости в стационарах.

2.3.3. Микробиологическая диагностика.

2.3.4. Использование показателей лейкоцитарной формулы для раннего выявления и прогнозирования послеоперационных осложнений.

2.3.5. Математико-статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. ЗНАЧИМОСТЬ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ ДЛЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ (ХИРУРГИЧЕСКОГО И ФТИЗИАТРИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРОВ.

3.1. Закономерности заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями в специализированном хирургическом стационаре.

3.2. Закономерности заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями во фтизиохирургическом торакальном отделении.

3.3. Клинико-эпидемиологический анализ работы специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.

3.4. Клинико-эпидемиологический анализ работы торакального отделения фтизиопульмонологического стационара.

ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕГТГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ, ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ СТАНДАРТНЫХ КРИТЕРИЕВ ПОЗВОЛЯЮЩИХ

ОПРЕДЕЛИТЬ СЛУЧАЙ ВИСЦЕРАЛЬНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ.

4.1. Клинические формы госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированном хирургическом стационаре и роль висцеральных инфекционных осложнений.

4.2. Разработка стандартных критериев позволяющих заподозрить случай висцерального инфекционного осложнения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

4.3. Особенности диагностики висцерального инфекционного осложнения у торакального туберкулезного больного.

ГЛАВА 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ И ТОРАКАЛЬНОМ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.

5.1. Факторы риска развития гнойно-септических инфекций у пациентов специализированного хирургического и фтизиопульмонологического стационаров.

5.2. Показания для эпидемиологического наблюдения.

5.3. Эпидемиологическое обоснование микробиологического мониторинга госпитальных гнойно-септических инфекций.

5.4. Оптимизация использования компьютерной системы «Whonet» для верификации клинического диагноза госпитальных гнойно-септических инфекций.

ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ. 132 6.1. Эпидемиологическая оценка эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии при плановых хирургических вмешательствах.

6.2. Эпидемиологическая оценка эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии при тяжелых ранениях и травмах.

6.3. Эпидемиологическая оценка эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии у торакальных больных фтизиохирургического стационара.

 
 

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Шныров, Александр Вячеславович, автореферат

Актуальность работы. Профилактика госпитальных гнойно-септических инфекций и лечение их клинических форм в настоящее время относятся к наиболее важным проблемам здравоохранения как в мире, так и в нашей стране в связи с тем, что они наносят значительный социально-экономический ущерб обществу [22, 115]. О международном масштабе проблемы свидетельствует создание в 2004 году Всемирного альянса за безопасностью пациентов под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для координации усилий специалистов разных стран, занимающихся профилактикой внутрибольничных инфекций [97, 188].

Заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями в современный период имеет тенденцию к росту, однако неполная ее регистрация не позволяет в полной мере оценить масштабы проблемы. Так, по данным Роспотребнадзора РФ (2008), показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) составляет в среднем по стране 0,80,9 случая на 1000 пациентов, что существенно ниже реальных показателей. Более 30% случаев ВБИ регистрируется в учреждениях родовспоможения, 30% - в стационарах хирургического профиля. По данным NNIS, доля гнойно-септических инфекций составляет 15,8 - 25,0% всех случаев госпитальных инфекций [170, 213], а в хирургических стационарах достигает 40% [158]. Нередко госпитальные гнойно-септические инфекции отягощают течение основного заболевания у больных хирургического профиля и являются причиной неблагоприятного исхода лечения [202].

Оказание квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в стационарах может сопровождаться присоединением инфекционных осложнений у пациентов вследствие особенностей течения заболевания или травмы. Возникновению и распространению госпитальных гнойно-септических инфекций способствует ряд факторов: значительное увеличение инвазивных вмешательств при проведении диагностических и лечебных манипуляций [22, 36]; распространение антибиотикорезистентных 7 госпитальных штаммов микроорганизмов [18, 43]; отсутствие в ряде лечебных учреждений централизованных стерилизационных подразделений [27]; позднее выявление и неудовлетворительная регистрация внутрибольничных инфекций и, как следствие этого, несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий [48]; недостаточная ответственность медицинских работников, в том числе больничных эпидемиологов за мероприятиями противоэпидемического режима [22, 48].

Инфекционные осложнения тяжелых сочетанных ранений и травм превалируют в клинической картине после 3-х суток с момента поступления пострадавшего и являются основной причиной летальных исходов в позднем периоде политравмы. Из общего числа погибших от сочетанных и множественных травм 20% умирают от тяжелых повреждений, осложнившихся инфекцией [52, 107, 118].

Каждый год в СНГ проводится около 20000 операций на легких по поводу туберкулеза. Частота послеоперационных ГГСИ достигает у больных туберкулезом высоких цифр (42,6 - 66,96%), а послеоперационная летальность от эмпиемы плевры доходит до 14,2% [56, 82, 122], поэтому многие хирурги стремятся максимально ограничить число хирургических вмешательств у данной категории пациентов, несмотря на то, что количество операций должно составлять более 60 тысяч ежегодно [122].

Госпитальные гнойно-септические инфекции существенно отличаются от традиционных. Они приводят к удлинению сроков госпитализации и обусловливают дополнительные расходы на лечение, что повышает его общую стоимость на 10 - 20% [171]. Дополнительные затраты в случае развития ГГСИ на лечение одного пациента колеблются в пределах от 1822 до 3499 рублей [14].

На протяжении последних десятилетий появилось большое число работ, посвященных гнойно-септическим осложнениям, а именно инфекциям в области хирургического вмешательства, возникающим после плановых операций [31, 36, 65, 66, 73, 89]. В современный период доля инфекций в области хирургического вмешательства в общей структуре заболеваемости госпитальными инфекциями по-прежнему остается высокой (по данным ВОЗ от 8,7% до 21%). Однако висцеральные формы хирургических инфекций продолжают оставаться недостаточно изученными [43].

Развитие висцеральных инфекционных осложнений у пациентов нередко определяет прогноз течения заболевания (травмы). Наиболее частое их развитие отмечено в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с тяжелыми ранениями и травмами, а также пациентам, перенесшим операции по поводу осложненных форм туберкулеза [4, 1, 22, 36, 66].

Полноценная клинико-эпидемиологическая картина висцеральных инфекционных осложнений до сих пор остается неясной, в том числе и из-за того, что до сегодняшнего дня при обсуждении проблем хирургических инфекций все еще имеется ряд понятий и определений, не получивших однозначной трактовки. Специалистам еще не удалось добиться единства принципов систематизации и классификации этой группы патологии.

Таким образом, установление особенностей развития госпитальных гнойно-септических инфекций и разработка новых подходов к исследованию в специализированных стационарах и в интересах совершенствования эпидемиологического надзора, диагностики и профилактики является актуальной современной проблемой медицины.

Работа выполнена в рамках двух научно-исследовательских работ, утвержденных начальником ВМедА им. Кирова («Разработка учебного пособия «Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций», № VMA 03.03.03.0708/0260, шифр «Перспектива-2», «Эпидемиологические и клинические особенности госпитальных инфекций в специализированных (хирургическом и туберкулезном) стационарах и обоснование совершенствования их профилактики, № VMA 03.03.01.0809/0157, шифр «Кремень»).

Цель исследования - изучение проявлений висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах, обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора и мероприятий профилактики.

Задачи исследования:

1. Установить эпидемиологическую значимость госпитальных гнойно-септических инфекций для хирургического и туберкулезного стационаров и определить основные контингенты риска среди их пациентов.

2. Изучить основные нозологические формы госпитальных гнойно-септических инфекций и показать долю висцеральных инфекционных осложнений в их структуре.

3. Оценить существующую систему эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями в стационарах и обосновать направления по ее совершенствованию.

4. Оценить этиологическую структуру госпитальных гнойно-септических инфекций и разработать эпидемиологические показания для совершенствования микробиологического мониторинга за госпитальными гнойно-септическими инфекциями.

5. Дать эпидемиологическую оценку организации антибиотикопрофилактики и представить направления ее коррекции в обследованных стационарах.

Научная новизна.

Впервые разработаны стандартные критерии позволяющие заподозрить наличие у пациентов специализированного хирургического и фтизиатрического стационаров висцерального инфекционного осложнения.

Впервые разработаны организационные подходы к выявлению различных клинических форм висцеральных инфекционных осложнений при проведении эпидемиологического надзора с использованием стандартного определения случая.

Определены рациональные схемы к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при оказании хирургической помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой и пациентам фтизиохирургического стационара. Определены оптимальные средства, время, способ введения и сроки антибиотикопрофилактики на основе использования компьютерной технологии типа «Whonet», адаптированной к условиям работы стационаров.

Изучена этиологическая структура госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) и определены показания для микробиологического мониторинга возбудителей, разработаны подходы к улучшению системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями.

Практическая значимость.

Разработаны принципиально новые подходы к выявлению висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с травмами, хирургических больных и пациентов туберкулезом, которым показано выполнение оперативного пособия, позволяющих улучшить их раннюю диагностику и повысить качество лечения.

Обоснованы направления совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями на основе уточнения эпидемиологических показаний и тактики микробиологического мониторинга за возбудителями госпитальных гнойно-септических инфекций.

Показана роль и место современных компьютерных технологий (типа «Whonet»), адаптированных к условиям конкретного стационара, в системе эпидемиологического надзора за госпитальными гнойно-септическими инфекциями и их важное значение в коррекции "применения антибактериальных средств в интересах профилактики и лечения инфекционных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В специализированных (хирургическом и фтизиатрическом стационарах) частота встречаемости госпитальных гнойно-септических инфекций и характер их клинико-эпидемиологических проявлений определяются специфическими особенностями контингентов пациентов, организацией и факторами лечебно-диагностического процесса.

2. В структуре инфекционных осложнений, развивающихся у пострадавших с травмами и пациентов оперированных по поводу хирургических заболеваний и туберкулеза, особое значение имеют висцеральные инфекционные осложнения, существенно влияющие на исход лечения. Разработанные и адаптированные стандартные критерии и определения их случая позволяют осуществлять специалистам полноценную клинико-эпидемиологическую диагностику и оценивать степень эффективности проводимого лечения.

3. Качественное эпидемиологическое изучение возбудителей госпитальных гнойно-септических инфекций и разработку научноч обоснованных рекомендаций по их антибиотикопрофилактике и антибиотикотерапии целесообразно проводить с использованием компьютерных программных технологий типа «Whonet», содержащих адаптированные к конкретному лечебно-профилактическому учреждению функциональные модули оценки профилей резистентности госпитальных микроорганизмов.

Личный вклад автора:

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Сбор материала производился лично диссертантом. Самостоятельно проводился ретроспективный и проспективный эпидемиологический анализ заболеваемости: анализировались отчетные формы и микробиологические журналы специализированных стационаров, были сформированы базы данных микробиологических лабораторий стационаров для проведения мониторинга с последующим анализом полученной информации с помощью компьютерной программы «Whonet». Проведен анализ применения антибиотиков в специализированных стационарах и оценка их эффективности. Автором разработаны карты наблюдения за висцеральными инфекционными осложнениями и определены критерии клинико-эпидемиологической диагностики висцеральных инфекционных осложнений. Статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований были также произведены лично автором. Предложены мероприятия по совершенствованию системы эпидемиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированных стационарах.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования использованы при составлении проекта методических рекомендаций по контролю за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ (2006 г.), проекта учебного пособия «Эпидемиология и профилактика госпитальных инфекций (2008 г.). Методические приемы эпидемиологического обследования очагов заболевания госпитальных гнойно-септических инфекций использованы в методических рекомендациях по эпидемиологическому обследованию очагов острых кишечных инфекций и обоснованию мероприятий по их ликвидации (СПб., 2007 г.). По результатам научно-практической деятельности оформлено 3 рационализаторских предложения (№№ 11088/4, 11089/4, 11090/4 от 24 апреля 2008 г.) по совершенствованию диагностики, лечения и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности подразделений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и других военно-медицинских учреждений МО РФ. Материалы работы используются в учебном процессе и практической деятельности клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006), на 2-м съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2007), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008), а также на всероссийской научной конференции, посвященной 210-й годовщине основания Военно-медицинской академии «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и 12 приложений. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, из них 189 страниц основного текста и 29 страниц приложений. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 38 рисунками. Список литературы состоит из 217 источников литературы, из них 133 отечественных и 84 иностранных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологическое изучение висцеральных госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах"

1. Эпидемиологическая значимость госпитальных гнойно-септических инфекций в специализированных (хирургическом и фтизиатрическом) стационарах характеризуется высокими показателями среднемноголетней заболеваемости (36,89 и 46,07 на 100 поступивших пациентов соответственно), летальности (8,16 и 9,71), а также длительными сроками госпитализации пациентов (23,63 и 108,9 койко-дней). Основными контингентами риска возникновения госпитальных гнойно-септических инфекций в клинике военно-полевой хирургии являются пациенты с тяжелыми сочетанными травмами, во фтизиохирургическом стационаре - больные фиброзно-кавернозной формой туберкулеза и неспецифическими заболеваниями легких.

2. Основными нозологическими формами госпитальных гнойно-септических инфекций в стационаре по лечению тяжелых травм и ранений были трахеобронхиты, пневмонии и инфекции мочевыводящих путей. Во фтизиохирургическом стационаре особое место принадлежит послеоперационной эмпиеме плевры и пневмониям. Доля висцеральных инфекционных осложнений от всех -гнойно-септических осложнений в специализированном хирургическом стационаре и торакальном отделении фтизиатрического стационара составила 55,24% и 36,3% соответственно.

3. Система эпидемиологического надзора пациентов за заболеваемостью госпитальными гнойно-септическими инфекциями в обследованных стационарах нуждалась в коррекции. На основе уточнения эпидемиологических показаний к проведению микробиологического мониторинга, разработки и внедрения критериев стандартных определений случаев ГГСИ была улучшена диагностика висцеральных инфекционных осложнений: при травмах (показатель заболеваемости висцеральными инфекционными осложнениями

163 желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит) в период 19992005 гг. составлял 0,51, а в 2006г - 3,45 на 100 поступивших; сердечнососудистой системы (плеврит, синовит, асцит, перикардит) - 2,06 и 11,03 соответственно (р<0,05). Во' фтизиатрическом стационаре выявляемость послеоперационных эмпием увеличилась с 11,51 в период с 1999 - 2005 гг. до 15,63 в 2006 г. (р<0,05).

4. В этиологической структуре госпитальных гнойно-септических ннфекций в специализированном хирургическом стационаре доминировали антибиотикорезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis. Во фтизиатрическом стационаре преобладали Streptococcus viridans с высокой резистентностью, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Эпидемиологическими показаниями для микробиологического мониторинга за пациентами с инфекционными осложнениями являлись: - необходимость своевременной диагностики госпитальных гнойно-септических инфекций с выделением их возбудителей с последующей разработкой тактики лечения возникших осложнений; своевременной коррекции проводимой антимикробной терапии, обеспечение согласованности совместных действий больничного эпидемиолога, лечащего врача и микробиолога; - своевременное выявление важных в эпидемическом отношении штаммов микроорганизмов пациентов с ГГСИ, так и у вновь поступающих в стационар пострадавших и больных.

5. Организация антибиотикопрофилактики госпитальных гнойно-септических инфекций в обследованных стационарах была оценена как недостаточно адекватная по эффективности, продолжительности, и срокам назначения. Это потребовало разработки предложений по ее оптимизации и коррекции, определения направлений по ее совершенствованию с учетом эпидемиологических особенностей возбудителей инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля за госпитальными гнойно-септическими инфекциями в специализированных (хирургических и фтизиатрических) стационарах и эпидемиологического надзора за пациентами с инфекционными осложнениями необходимо использовать клинико-эпидемиологический подход с заполнением специально разработанных бумажных и электронных носителей информации (карт наблюдения за исходами лечения).

2. При диагностике висцеральных инфекционных осложнений у пострадавших с травмами, пациентов, оперированных в плановом порядке и по неотложным показаниям, у больных туберкулезом легких, которым потребовалось оперативное пособие, необходимо руководствоваться разработанным набором стандартных критериев позволяющих заподозрить наличие у пациента висцерального инфекционного осложнения и послеоперационной эмпиемы плевры.

3. Осуществлять сортировку поступающих в стационар пострадавших и больных, а также пациентов, переводимых из других лечебно-профилактических учреждений по признакам нуждаемости в проведении бактериологических исследований и включение их в систему микробиологического мониторинга.

4. С учетом результатов настоящей работы, создать рациональную систему антибиотикопрофилактики при операциях и антибактериальной терапии госпитальных гнойно-септических инфекций у пациентов при обязательном условии использования адаптированных к деятельности конкретного стационара компьютерных технологий, позволяющих в динамике оценивать этиологическую структуру возбудителей и их резистентность к антимикробным препаратам.

5. Регулярно проводить занятия с медицинским персоналом по вопросам диагностики и организации профилактики госпитальных гнойно-септических инфекций.

6. Для раннего выявления инфекционных осложнений целесообразно использовать тест по показателям лейкоцитарной формулы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шныров, Александр Вячеславович

1. Аветисян А.О. Профилактика специфических послеоперационных осложнений у больных лекарственно — резистентным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с применением препарата Глутоксим: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., - 2003. - 22 с.

2. Авербах М.М. Иммунология и иммунопатология туберкулеза. М., 1976.-360 с.

3. Агасарьян Т.В. Эпидемиология и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных хроническими нагноительными заболеваниями легких: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1983.-26 с.

4. Агеев А.К. Иммунодефицитные состояния и их значение в этиопатоге-незе госпитальных инфекций / А.К. Агеев // Современная госпитальная инфекция. Л. : ВМедА, 1980. - С. 3-4.

5. Адарченко А.А. Популяционная изменчивость условно-патогенных микроорганизмов возбудителей внутрибольничных инфекций и ее прикладное значение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Киев, 1990. -35 с.

6. Антипенко В.П. Характеристика и значение энтеробактерий, вегетирующих в респираторном тракте больных хроническими бронхитами и пневмониями: Автореф. дис.канд.мед.наук. Минск, 1983.

7. Бадиков В.Д. Методические основы взятия патологического материала для микробиологических исследований / В.Д. Бадиков // Методическое пособие для врачей. СПб.: ГНУ ИОВ РАО, 2005. - 66 с.

8. Баранова И.Н. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости / И.Н. Баранова, Н.М. Федоровский, П.А. Федотов // Вестник интенсивной терапии. 2000. - №3. — С.29-32.

9. Ю.Бадамсурэн Ц. Эпидемиология и профилактика инфекций мочевыводящих путей в урологическом стационаре: Дис. .канд. мед. наук.- СПб., 2005.- 109 с.

10. Балабекова Х.Ш. Факторы риска нагноения ран при экстренных операциях у больных с осложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и возможности антибиотикопрофилактики. Автореф. дисс. к.м.н. - Москва - 2006.

11. Беловолова Р. А. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности, клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция : Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1992.-36 с.

12. М.Беденков А.В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореф. дисс. к.м.н. - Смоленск - 2003.

13. Беляков В.Д. Саморегуляция паразитарных систем / В.Д. Беляков, В.Д. Голубев, Г.Д. Каминский, В.В. Тец. М.: Медицина, 1987. - 240 с.

14. Беляков В.Д. Госпитальная инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Колесов, П.Б. Остроумов, В.И. Немченко. JL: Медицина, 1976. - 232 с.

15. Богуш JI.K., Караптян Э.Т. Хирургическое лечение больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. — Ереван., 1981. 234 с.

16. Брусина Е.Б. Принципы классификации внутрибольничных инфекций / Е.Б. Брусина // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — №5. -С. 31-34.

17. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии. Пермь. -1977. — 260 с.

18. Вагнер Е.А. Хирургические вмешательства при туберкулезе легких без предшествующей антибактериальной терапии/Е.А. Вагнер, В.А. Черкасов, В.А. Степанов//Груд. серд. сосуд.хир. - 1991. - №1. - С.34-36.

19. Венцель Р. Внутрибольничные инфекции: Пер с англ. / Ред. Р. Венцель. Изд. втор. пер. и доп. - М.: Медицина, 2004. - 840 е.: с ил.

20. Власова Н.В., Мултых И.Г., Гречишкин А.И. Опыт создания протоколов антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре//Клиническая микробиология и антимикробная терапия №2, Т.5, 2003.-С.183-191.

21. Вишнякова JI.A. Микробиологические методы исследования. В кн.: Болезни органов дыхания. -М., 1989.- С. 364-373.

22. Вологжанин Д. А. Метаболические основы вторичной иммунной недостаточности при травматической болезни : Автореф. дис. .д-ра мед. наук. СПб., 2005. - 43 с.

23. Воропаева С.Д. Клиническая интерпретация результатов микробиологического исследования//Лаб.дело. 1989. - №3. — С.8-11.

24. Габриэлян Н.И. Проблема профилактики госпитальных инфекций в хирургии / Н.И. Габриэлян, Л.И. Арефьева, Т.Б. Преображенская, Т.С.

25. Спирина // Актуальные вопросы современной хирургии. М., 2003. — С. 97.

26. Гельфанд Б.Р. Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина / Б.Р. Гельфранд, Т.Б. Бражник, Н.А. Сергеева, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. 2002. -Т.1, №2. - С. 8-13.

27. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко, С.В. Яковлев и др. // Инфекции антимикроб, терапия. 2003. — Том 5-6.-С. 124-129.

28. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Карабак В.И., Алексеева Е.А. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. М., 2000. — 53 с.

29. Гирголав С.С. Инфекционные осложнения огнестрельной раны / С.С. Гирголав // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.-М.:Медгиз, 1951.-С. 15-18.

30. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 1992. 50 с.

31. Гуревич К .Я. Осложнения травматической болезни / К .Я. Гуревич, Л.Н. Губарь, С.Т. Сергеев, А.Ю. Ушаков // Вестн. хирургии. 1989. - Т. 142, №5. - С. 64-68.

32. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы лечения минно-взрывных ранений / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2001. Т. 160, №5. - С. 76-80.

33. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм (клинические и патогенетические аспекты) / Е.К. Гуманенко // Клинич. медицина и патофизиология. 1995. -№1. - С. 9-21.

34. Гуманенко Е.К. Политравма и госпитальные инфекции / Е.К.Гуманенко, В.Ф. Лебедев // Новые технологии в военно-полевойхирургии и хирургии повреждений мирного времени : материалы межд. конф. СПб., 2006. - С. 19-23.

35. Деллинджер Э.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - № 3. - С. 260-265.

36. Дегтярев А.А. Основы эпидемиологического анализа: учебное пособие / ред. В.Д. Беляков. Л., 1982. - 284 с.

37. Джунусбеков А.Д. Эффективность хирургического лечения туберкулеза легких. Алма-Ата, 1980. - 99 с.

38. Дорожкова И.Р. Роль грибковой флоры при воспалительных и аллергических бронхолегочных заболеваниях. // Пробл. туб. — 1990. -№9. С. 64-67.

39. Долгушин И.И. Иммунология травмы / И.И. Долгушин, Л.Я. Эберт, Р.И. Лившиц. Свердловск: изд-во Уральского университета, 1989. -188 с.

40. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы / И.А. Ерюхин // Инфекции в хирургии. 2003. - Т.1, №1. — С. 2-7.

41. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: руководство / Ред. И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб.: Питер, 2003. - 864 с.

42. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А. Ерюхин, Б.В. Шашков. СПб.: Logos, 1995. - 304 с.

43. Еремин С.Р. и соавт. Инфекции и антибиотики в хирургической практике: результаты проспективного наблюдения в трех больницах. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2000.2 (Приложение 1) С. 18.

44. Зуева Л.П. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях / Л.П. Зуева. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - 264 с.

45. Зубков М.Н. Сбор, транспортировка биологического материала и трактовка результатов микробиологических исследований / М.Н. Зубков // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2004. — Т. 6, № 2. -С. 143-154.

46. Зуева Л.П. Проблемы эпидемиологии гнойно-септических инфекций в теоретической и практической медицине / Л.П. Зуева // Актовая речь. -СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2001. 23 с.

47. Истомин Г.П. Причины летальных исходов у больных с множественной травмой в период лечения в хирургическом стационаре / Г.П. Истомин // Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, 1981.-Вып. И.-С. 92-94

48. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и соавт. Осложнения заживления раны после аппендэктомии. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. / Ред. М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. 1990. - 592 с.

49. Калеченков М.К. Сегментарные резекции при туберкулезе легких / М.К. Калеченков, В.А. Тарасов. СПб.: МАПО, 2004. - 36 с.

50. Кариев Т.М. Результаты хирургического лечения тяжелых форм туберкулеза/Т.М. Кариев, Н.Э. Эшанханов// Грудная хир. 1981. - №5. - С. 46-49.

51. Какителашвилли Я.В. Пневмонэктомия и резекция легких у больных. -Пенза, 1980.-96 с.

52. Кимьягаров Я.Э. Частота и причины осложнений и летальности после пульмонэктомий и плевропульмонэктомии при туберкулезе легких/Я.Э. Кимьягаров, Э.А. Гуева, В.Б. Краулис и др.//Груд. хир. -1981. -№6. С.46-48.

53. Козлов В.К., Цыган В.Н., Ким А.Ф. Иммунная недостаточность в патогенезе политравмы / В.К. Козлов, В.Н. Цыган, А.Ф. Ким // Вестн. Росс. Воен.-мед.акад. 2005. - № 2 (14). - С.20-29.

54. Колесников И.С. Руководство по легочной хирургии. — М., 1969.- 630 с.

55. Колесников И.С. Хирургия легких и плевры. Л., 1988. - 380 с.

56. Королев Б.А. Профилактика и лечение послеоперационных эмпием плевры у больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких/Б.А. Королев, Б.М. Гевит, В.А. Никифоров//Груд. хир. 1980. -№6. - С.56-59.

57. Коцеровец В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии: Автореф. дис. . док.мед.наук. - Л., - 1990. — 40 с.

58. Красильников А.П. Микробиологический словарь справочник. -Минск, 1986.-С. 90-110.

59. Кузин А.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика и особенности профилактики госпитальных инфекций в стационаре полечению тяжелых сочетанных ранений и травм Автореф. . дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 25 с.

60. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / Ред. М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. - 1990. - 592 с.

61. Лакин Г.Ф. Биометрия: Учеб.пособие для биол.спец.вузов — 4-е изд., перераб. и доп.-М.:Высш.шк., 1990. 352 е.: ил.

62. Лебедев В.Ф. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм / В.Ф. Лебедев, А.С. Рожков // Военно-полевая хирургия: учебник / Ред. Е.К. Гуманенко.- СПб.: Фолиант, 2004. С. 190-218.

63. Лодэ X. Левофлоксацин в сравнении с другими режимами антимикробной терапии при лечении госпитализированных пациентов с пневмонией/ X. Лоде//КМАХ. 2007.

64. Любимова А.В. Эпидемиология госпитального кандидоза в детских стационарах для новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 1995.- 14 с.

65. Манграм А.Дж. Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства (Руководство ШСРАС) / А.Дж. Манграм, Т.К. Хоран,

66. M.JI. Пирсон, Л.К. Сильвер, В.Р. Джарвис // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. -2003. -Т.5, №1. С. 74-101.

67. Марри П.Р. Клиническая микробиология. Краткое руководство: пер. с англ. / П.Р. Марри, И.Р. Шей. М.: Мир, 2006. - 425 с.

68. Методические рекомендации по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота / В.М. Добрынин, И.А. Добрынина, В.В. Кацалуха и др.. — М.: ГВМУ МО РФ (утв. нач. ГВМУ Минобороны РФ)., 1999. 75 с.

69. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории : Методические указания МУ 4.2.2039-05 // Справочник заведующего КДЛ. 2006. - №11. - С. 5463.

70. Мельник В.М. Классификация послеоперационных осложнений в легочной хирургии // Грудная хир. 1985. - №4. — С.72-74.

71. Муноз П. Критерии назначения противогрибковой терапии при инфекциях, вызванных Candida spp. в отделениях интенсивной терапии / П. Муноз, А. Бурилло, Э. Блуза // Клинич. микробиол. и антимикробн. химиотер. 2001. - Т.З, №3. - С. 69-78.

72. Мясникова Е.Б. Разработка и внедрение системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в хирургическом стационаре: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 17 с.

73. Наумов В.Н. Пути повышения эффективности хирургического лечения больных с хронической эмпиемой плевры // Пробл. туб. 1990. - №4. -С. 44-48.

74. Назаров И.П., Ю.С.Винник. Анестезия и интенсивная терапия. Избранные лекции, т. 2, ООО «Растр», 2000, 259 с.

75. Неберо С.М. Эпидемиологическая характеристика и профилактика гнойно-септических инфекций при операциях на легких в стационарах туберкулезного профиля: Дис. .канд.мед.наук. — СПб., 1992. 155 с.

76. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство / Американский международный союз здравоохранения. Пер. с англ., 2-е изд. - М.: Альпина Паблишер, 2003. - 478 с.

77. Покровский В.И. Национальная система надзора за внутрибольничной инфекцией / В.И. Покровский, Н.А. Семина, Е.П. Ковалева // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — № 3. — С. 4—5.

78. Полукаров Н.Д. Исходы лечения сочетанных травм / Н.Д. Полукаров // Сочетанные ранения и травмы. — СПб., 1996. — С. 85.

79. Проценко Д.Н. Клиническая и функциональная диагностика вентилятор — ассоциированного повреждения легких (обзор литературы), часть II/ Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, О.В. Игнатенко Б.Р. Гельфанд//Вестник интенсивной терапии, 2006. №1. С. 1-6.

80. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы. // Дисс. . .к.м.н. М., 2003. 352 с.

81. Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

82. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. Л.: Медицина, 1984.-с. 17.

83. Рожков А.С. Раневая инфекция / А.С. Рожков. СПб.: ВМедА, 1992. -79 с.

84. Родионов Б.В. Юхимец В.А., Когосов Ю.А. Изменения легочной вентиляции и центральной гемодинамики в послеоперационном периоде у больных с распространенными формами туберкулеза и неспецифическими заболеваниями легких// Грудная хир. 1988. -№4. -С.54-56.

85. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C. Савельева. 2-е издание, пер. и доп. М. Медицина, 1986. 608 е., ил. 7.

86. Рычагов И.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом в хирургии: Автореф. дис.докт.мед.наук. -Кемерово, 2007. 38 с.

87. Савельев B.C. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium medicum. 2002. -Прил.№1. - С. 26-28.

88. Савицкая К.И. Значение лабораторных исследований в профилактике госпитальной инфекции / К.И. Савицкая, Н.А. Семина, В.В. Галкин, Ю.Б. Абаш // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - № 2. -С. 16-21.

89. Савельев B.C. Инфицированный панкреонекроз/ B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. -2003. Т.1, №2. - С. 34-39.

90. Семененко Т.А. Иммунодефицитные состояния как фактор риска развития госпитальных инфекций / Т.А. Семененко, В.Г. Акимкин // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. №5. - С. 14—17.

91. Сидоренко С.В. Микробиологические аспекты хирургических инфекций / С.В. Сидоренко // Инфекции в хирургии. 2003. — Т. 1, №1. - С. 22-27.

92. Сидоренко С.В. Исследование распространенности антибиотикорезистентности: практическое значение для медицины / С.В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. 2002 - №2. -С. 38-41.

93. Сидоренко С.В. Инфекционный процесс как «диалог» между хозяином и паразитом/С.В. Сидоренко//КМАХ. 2001. - Т.З, № 4(2). -С. 7-12.

94. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и соавт. Практические аспекты современной клинической микробиологии / JI.3. Скала, С.В. Сидоренко, А.Г. Нехорошева и др..- М.: ТОО «ЛАБИНФОРМ»,1997.-184 с.

95. Слободяник С.М. Профилактика легочно-плевральных осложнений после резекции легкого у больных туберкулезом. — Львов, 1966. — С.8.

96. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР -Медиа, 2006.-512 с.

97. Соусова Е.В. Эпидемиология гнойно-септических инфекций ЛОР -органов в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. СПб., - 2003. - 14 с.

98. Соловьева Т.Н. Поражение легких, вызванных условно -патогенными грибами у больных туберкулезом органов дыхания. // Пробл. туб. 1990. - №9. - С. 67-69.

99. Стручков В.И. Общая и местная гнойная инфекция / В.И. Стручков,

100. B.К. Гостищев, Ю.В. Стручков // Вестн. АМН СССР. 1983. - № 8.1. C.3-7.

101. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Антибиотикопрофилактика в • хирургии. «Практическое руководство по антиинфекционнойхимиотерапии» (под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова). М., 2002. - С. 275-278.

102. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей, 2-е изд. М.: Медицина, 1991.-308 с.

103. Суборова Т.Н. Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм: Дис. . докт. мед. наук. СПб., 2007.-377 с.

104. Тайц Б.М. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях / Б.М. Тайц, Л.П. Зуева. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998.-295 с.

105. Татарский Н.В., Цигельник А .Я. Смешанная инфекция при туберкулезе легких. Л., 1968. - 106 е., Колесников И.С. Хирургия легких и плевры. - Л., 1988. - 380 с.

106. Торчинский Н.В. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях: Автореф. дис. . .канд.мед.наук. М., 2003. - 22 с.

107. Трубников В.Ф. Исходы лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с множественными и сочетанными травмами, доставленных случайным транспортом / В.Ф. Трубников, И.Ф. Попов // Ортопед., травматол. и протезир. 1985. - №9. - С. 1216.

108. Ушаков Б.Н. Клинико-лабораторные показатели травматической болезни у раненых в таз и их прогностическое значение : Автореф. . дис. д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 23 с.

109. Фаустова М. Е. Микробиологические методы диагностики пневмококковой инфекции при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких / М.Е. Фаустова, JI.A. Вишнякова// Журн. микробиол. 1981. - №12. - С. 39-43.

110. Хмельницкий O.K. Проблема кандидоза в хирургии/ О.К.Хмельницкий, B.JI. Быков // Вестник хир. — 1988. №6. - С. 64-67.

111. Хоменко А.Г. Фтизиатрия как врачебная и научная специальность// Пробл. туб. 1990.- №1. - С.4-9

112. Христофорова E.JI. Мониторинг антибиотикочувствительности у больных с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями / Е.А. Христофорова, А.А. Чумаков, А.И. Хорев, С.В. Козлов // Актуальные проблемы современной хирургии. — М., 2003. С. 91.

113. Чернобровый Н.П. Диагностика и хирургическое лечение туберкулеза, сочетающегося с неспецифическими заболеваниями легких /Н.П. Чернобровый, Б.И. Шлаин// Грудная хир. 1980. - №5. С.69-71.

114. Широкова А.П., Чернова В.И., Тевит В.М. Эмпиема плевры после резекции легких у детей //Грудная хир. 1980. - №2. -С.53-57.

115. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей старая проблема в новом свете / С.А. Шляпников // Инфекции в хирургии. — 2003. — Т. 1, №1. — С. 14-21.

116. Шпынев К.В. Streptococcus pyogenes: характеристика микроорганизма, выделение, идентификация и определение чувствительности к антимикробным препаратам / К.В. Шпынев, О.И. Кречикова, В.А. Кречиков, Р.С. Козлов// КМАХ. 2007. - Т. 9, №2. -С.104- 120.

117. Шныров А.В. О стандартном определении случая висцерального инфекционного осложнения / Шныров А.В., Кузин А.А., Бояринцев В.В., Еремин С.Р. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2006.-№1(15). - С. 150.

118. Щербо А.П. Больничная гигиена: руководство для врачей / А.П. Щербо. СПб.: СПбМАПО, 2000. - 489 с.

119. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

120. Яковлев В.П. Госпитальная инфекция в хирургическом стационаре / В.П. Яковлев, Н.А. Семина, Р.П. Терехова, JI.A. и др. // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций. СПб., 2003. - С. 68-70.

121. Яфаев Р.Х. Эпидемиология внутрибольничной инфекции / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева. Л.: Медицина, 1989. - 168 с.

122. Яковлев С.В. Значение цефепима в лечении госпитальной пневмонии /С.В. Яковлев, О.М. Ромашов, Д.Н. Проценко// Антибиотики и химиотерапия.- 2003. Т.48, №7. - С.3-11.

123. Asher E.F. Urinary tract infection in surgical patient / E.F. Asher, B.G. Oliver, D.E. Fry // Am. Sur. 1988 - Vol. 54 - P. 466-469.

124. Allgower M. Infection and trauma / M. Allgower, M. Durig, G. Wolff // Surg. Clin. North Am. 1980. - Vol. 60.-P. 133-134.

125. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993;128:79-88.

126. Al-Asmary S.M. Nosocomial urinary tract infection. Risk factors, rates and trends / S.M. Al-Asmary, N.S. Al-Helali // Saudi. Med. J. 2004. -Vol. 25, N. 7.-P. 895-900.

127. Anderson M.D., Miller L.K. Endocarditis due to Neisseria mucosa. Clin. Infect. Disases- 1993; 16: 184.

128. Aznar R, Mateu M, Miro JM, Gatell JM, Gimferrer JM, Aznar E, et al. Antibiotic prophylaxis in non-cardiac thoracic surgery: cefazolin versus placebo. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5(10):515-8.

129. Bratzler D.W., P.M. Houck. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National surgical infection prevention project. CID 2004;38:1706-15.

130. Butler J. et al. Antibiotics in patients with isolated chest trauma requiring chest drains. Emerg Med J 2002; 19:553-54.

131. Bernard A., Pillet M., Goudet P., Viard H. Antibiotic prophylaxis in pulmonary surgery: A prospective randomized double-blind trial of flash cefuroxime versus forty-eight-hour cefuroxime. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1994; 107: 896-900.

132. Bricaire F., Frottier J., Bure A. et al. Endocarditis a Neisseria saprophytes. Sem.Hop. (Paris). 1982; 58: 263-7.

133. Berger H.G. Natural course of acute pancreatitis / H.G. Berger, B.Rau, J.Mayer, U. Pralle // World J. Surg. 1997. - 21 (2). - P. 130-135.

134. Culver D.H. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. NNIS / D.H. Culver, T.C. Horan, R.P. Gaynes et al. // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91, Suppl. 3B. - P. 152-157.

135. CDC NNIS System. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) Semiannual Report. May 1996.

136. Craven D. E., Steger K. A. Hospital-acquired pneumonia: Perspectives for the healthcare epidemiologist. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 783795.

137. Craven D. E., Steger K. A., LaForce F. M. Pneumonia./ Bennett J. V., Brachman P. S. (eds), Hospital Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Press, 1998.

138. Collins MD, Burton RA, Jones D. Corynebacterium amycolatum sp. nov., a new mycolic acid-less Corynebacterium .species from human skin. FEMS Microbiol Lett 1988;49:349-52.

139. Cruse P. Wound infection surveillance. Rev Infect Dis 1981;4:734-7.

140. Charlson ME., Pompei P., Ales KL. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.

141. Codina C, Trilla A, Riera N, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis in Spanish hospitals: results of a questionnaire survey. Hospital Pharmacy Antimicrobial Prophylaxis Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:436-9.

142. Comwell III EE, Belzberg H, Berne TV, et al. Aminoglycoside levels in critically ill surgical patients: the implications of physiologic criteria of sepsis. South Med J. 1997;90:33-36.

143. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994;18:422-7.

144. Emori T.G. An overview of nosocomial infections, including the role of the micibiology laboratory/ T.G. Emori, R.P. Gaynes // Clin. Microbiol. Rev. 1993. - Vol. 6(4) - P. 428-442.

145. Epelbaum S., Laurent C. Morin G. at al. Neisseria mucosa compliquee d'aneurysmes intracerebraux. Arch. Fr.Pediatr. 1993; 50: 231-3.

146. Eshraghi N, Mullins RJ, Mayberry JC, Brand DM, Crass RA, Trunkey DD. Surveyed opinion of American trauma surgeons in management of colon injuries. J. Trauma. 1998;44:93-97.

147. Ehrenkranz NJ. Surgical wound infection occurrence in clean operations; risk stratification for interhospital comparisons. Am J Med 1981;70:909-14.

148. Ericsson CD, Fischer RP, Rowlands BJ, Hunt C, Miller-Crotchett P, Reed II L. Prophylactic antibiotics in trauma: the hazards of underdosing. J. Trauma. 1989;29:1356-1361.

149. Giamarellou IT. Epidemiology, diagnosis and therapy of fungal infections in surgery / H. Giamarellou, A. Antoniadou // Infection control and hospital epidemiology. 1996. - Vol. 17, N. 8. - P. 558-564.

150. Garibaldi R. Risk factors for postoperative infection / R. Garibaldi, D. Cushing, R. Lerer // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91, Suppl. 3B. - S. 158163.

151. Gyssens I.C. Quality measures of antimicrobial drug use. International Journal of Antimicrobial Agents 2001; 17:9-19

152. Haley R. The nationwide nosocomial infection rate: a new need for vital statistics// RW. Haley, D.H. Culver, J. W. White et all. // Am. J. Epidemiol. 1985.-Vol. 121 -P. 159-167.

153. Hospital epidemiology and infection control / Ed. C.C. Mayhall. -Baltimore; Philadelphia et al.: Williams & Wilkins, 1996. 1283 p.

154. Horan T.C., Gaynes R.P. Surveillance of Nosocomial infections. / Ed. Mayhall C.G.// Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed.-Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1659-1702 p.

155. Hotchkiss S. Bacteremic sepsis in intensive care: temporal trends in incidence, organ dysfunction, and prognosis / S. Hotchkiss, S. Harbarth, K. Femere et.al. // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31. - P. 390-394.

156. Hauer T, Lacour M, Gastmeier P, et al. Nosocomial infections in Germany. Microbiological diagnosis, preventive antibiotics and antibiotic therapy. J.Med Klin 1996;91:681-6.

157. Haley R.W., Schaberg DR, Crossley KB, et al. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: a prospective interhospital comparison. Am J Med; 1981:70:51-8.

158. Hadjiminas D., Cheadle W., Spain D. et al. Antibiotic overkill of trauma victims? Am J. Surg. 1994; 172 (suppl.A):268-329.

159. Ingram R., Cornere В., Ellis-Pegler R. Endocarditis due to Neisseria mucosa: two case reports and review. Clin. Infect. Dis 1992; 15; 321-4.

160. Karen L. Knox, Holmes A.H. Nosocomial endocarditis caused by Corynebacterium amycolatum and other nondiphtheriae corynebacteria. J. Emerging Inf. Diseases 2002; Vol.8, №1. P. 14-17.

161. Levy E.M. Changes in mitogen responsiveness lymphocyte subsets after traumatic injury: relation to development of sepsis / E.M. Levy, S.A. Alharbi, G. Grindlinger et al. // Clin. Immunol. Immunopathol. 1984. -Vol. 32, N. 2.-P. 224-233.

162. Lechowski L., Veyssier P., Maitre B. at al. Endocardite a propos d'un cas et revue de la lite'rature. Ann. Med. Int. 1995; 146:592-3.

163. Livingston DH, Shumate CR, Polk HC Jr, Malangoni M. More is better: antibiotic management after hemorrhagic shock. Ann Surg. 1988;208:451-459.

164. Luchette F.A., the EAST practice management guidelines workgroup. Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma. 2000. p. 11.

165. Meredith J.W. Infection in trauma surgery / J.W. Meredith, D.D. Trukey // Principles and management of surgical infections / Ed. J.M. Davis, G.T. Shires. New York, 1991. - P. 465-470.

166. Mazzoccoli-G; Bianco-G; Correra-M; Carella-AM; Balzanelli-M; Giuliani-A; Tarquini-R. Ritmo circadiano delle sottopopolazioni linfocitarie in soggetti sani. Recenti-Prog-Med. 1998 Nov; 89 (11): 569-72

167. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, Haley RW. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. Hospital Infections. 3rd ed. Ed. Bennett JV, Brachman PS. Boston: Little, Brown and Co, 1992:577-96.

168. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999; 20: 247-280.

169. McGowan J.E. Jr. Cost and benefit of perioperative antimicrobial prophylaxis: methods for economic analysis. Rev. Infect. Dis. 1991; 13 (suppl. 10): S879-889.

170. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 to June 2002, issued August 2002. Am J Infect Control, 2002. 30: p. 458-475.

171. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, date summary for 2006, issued June 2007.

172. Namias N, Harvill S, Ball S, McKenney MG, Salomone JP, Civetta JM. Cost and morbidity associated with antibiotic prophylaxis in the ICU. J Am Coll Surg. 1999;188:225-230.

173. Pannuti C. Nosocomial pneumonia in patients having bone marrow transplantant: attributable mortality and risk factors// C. Pannuti, R. Gingrich, M.A. Pfaller et.al. // Cancer Care Med. 1992. - Vol. 69 (11) -P.2653-2662.

174. Polk HCJ, Christmas AB. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. Am Surg 2000;66:105-11.

175. Postier RG. Antibiotic-resistant organism infection. Am Surg. 2000;66:112-116.

176. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH.

177. Piatt R, Zucker JR, Zaleznik DF, Hopkins CC, Dellinger EP, Karchmer AW, et al. Prophylaxis against wound infection following herniorrhaphy or breast surgery. J Infect Dis 1992;166:556-60.

178. Rubin R. Urinary tact infection, pyelonephritis, and reflux nephropathy / B.M. Brenner, F.C. Rector// The kidney Philadelphia, 1986. - P. 10851141.

179. Rosenthal Y.D. Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries / V.D. Rosenthal, D.G. Maki, R. Salomao et al. // Ann. Inter. Med. 2006. - Vol. 145, N. 8. - P. 582-592.

180. Rello J., Sa-Borges M., Correra H., Leal S.R. et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: Implication for antimicrobial prescribing practices. // Am. J. Resp. Crit. Care Med.-1999.-160.-p.608-613.

181. Rello J. Nosocomial respiratory tract infections in multiple trauma patients: influence of level of consciousness with implications for therapy /

182. J. Rello, V. Ausina, J. Castella et al. // Chest. 1992. - Vol. 102. - P. 525529.

183. Ryono RA, Jones KS, Coleman RW, Holodniy M. Prescribing practice and cost of antibacterial prophylaxis for surgery at a US Veteran Affairs hospital. Pharmacoeconomics. 1996;10:630-643.

184. Ronald K., Woods, Patchen Dellinger E. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds// J. Am.Family Phys. Vol.57/№ll. -1998.-P. 15-17.

185. Schimpff S.C. Infection in the severely traumatized patient / S.C. Schimpff, R.M. Miller, S. Polkaed // Ann. Surg. 1974. - Vol. 179. - P. 352-357.

186. Solomkin S. Antibiotic resistance in postoperative infections. Crit Care Med 2001;4(Sl):97-9.

187. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey on hospital infections in Norway. J Hosp Infect 1999;41:331-5.; Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo ClinProc 2000;75:98-109.

188. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic Prophylaxis in Surgery. A national clinical guideline. SIGN Publication № 45, 2000; Antibiotic prophylaxis for surgery. Treatment guidelines. The Medical Letter 2004;2(20):27-32.

189. Solomkin J.S. Antibiotic prophylaxis in surgery. In: Cohen J., Powdery W.G., editors. Infectious diseases. 2nd ed. Edinburgh: Mosby; 2004. p. 1749-55.

190. Tellado J.M. Intra abdominal infections / J.M. Tellado, N.V. Christou// - Harcourt. - Madrid, - 2000. - P. 219-246.

191. The National Healthcare Safety Network (NHSN) manual: patient safety component protocol. Available at: Accessed January 2008

192. Tronel H., Chaudemanche IT., Pechier N. at al. Endocarditis due to Neisseria mucosa after tongue piercing. Clin.Microb.and Inf. Diases Vol.7, №5.-2001; 273-4.

193. Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In: Antibiotic and Chemotherapy. 8th ed. Editors: Finch R.G., Greenwood D., Norrby S.R., Whitley R.J. Vol. 5, № 3. - 2005.- P. 530.

194. Velmahos G. C., Toutouzas K.G., Sarkisyan G., et al. Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis. Arch Surg. 2002; 137:537542.

195. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts—rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill // Bratisl. Lek. Listy. -2001,- Vol. 102, N. 1. P. 5-14.

196. Zengaffmen R., Lange J. Mehrkosten infolge inkorrekter Antibiotikaprophylaxe in der Viszeral-, Thorax- und Gefasschirurgie. Swiss Surg 1997;3:125-8.

197. Wenzel R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis// N. Engl. J. Med. — 1991.-Vol. 326-P. 337-339.

198. Wick M., Kollig E., Muhr G. et al. The potential pattern of circulating lymphocytes TH1/TH2 is not altered after multiple injuries / M. Wick, E. Kollig, G. Muhr et al. // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, N. 11. - P. 13091314.

199. Wilder R. Multiple trauma / R. Wilder. Basel; Munchen; Paris; London, 1984.-P. 273.

200. Wayters SG, Van Bosterhaut B, Janssens M, Verhaegen J. Identification of Corynebacterium amycolatum and other nonlipophilic fermentative corynebacteria of human origin. J. Clin Microbiol 1998;36:1430-2.

201. Wittman D.H., Schein M. Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery. Am.J.Surg. 1994: 168:288-290.