Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая, психофизиологическая характеристика и лечение болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом

На правахрукописи

ДУЛАМРАГЧАА ПУРЭВ

Клинико-эпидемиологическая, психофизиологическая характеристика и лечение болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Е.Л.

Соков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

М.А. Пирадов Т.Е. Шмидт

кандидат медицинских наук, доцент

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский Государственный медико-стоматологический университет

заседании Диссертационного Совета Д.212.203.18 при Российском Университете Дружбы народов по адресу: 117292, Москва, ул. Вавилова, д. 61, Городская клиническая больница №64, терапевтический корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Защита диссертации состоится.

2004 г. в 13 часов на

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.212.203.18, доктор медицинских наук

Огурцов П.П.

Актуальность исследования

Рассеянный склероз (PC) является одним из наиболее тяжелых органических заболеваний центральной нервной системы. Среди людей, страдающих PC, много лиц молодого трудоспособного возраста. Очень часто в типичных случаях заболевание быстро прогрессирует и приводит к глубокой инвалидизации пациентов.

В последнее время отмечено увеличение частоты случаев PC во всех странах. В России распространенность PC составляет от 35 до 70 случаев на 100000 населения (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бытко А.Н. и др. 2002). В определенной мере этому способствует неблагоприятная экологическая обстановка, снижающая резистентность организма и предрасполагающая к хронизации патологических процессов с изменением привычной клинической картины заболевания. Имеет значение увеличение продолжительности жизни больных, вследствие улучшения качества диагностики и симптоматического лечения, а также медико-социальной адаптации больных и профилактики вторичных осложнений.

Высокая распространенность PC и связанные с этим экономические потери привлекают внимание к изучению патогенетических механизмов развития заболевания, клинических особенностей, стимулируют поиск новых терапевтических подходов.

Одним из малоизученных клинических разделов PC является проблема болевого синдрома (БС), расцениваемого чаще всего как нетипичные проявления демиелинизирующего процесса при PC (Гусев Е.И., Демина Т.П., Бойко А.Л. 1997). Причины возникновения, разнообразие клинических симптомов и методы лечения болевого синдрома исследовались крайне мало. В зарубежной литературе освещаются противоречивые сведения о частоте встречаемости и эпидемиологических характеристиках болевых синдромов у пациентов PC

До конца неясен патогенез возникновения алгических явлений при этом заболевании. В России мало работ, посвященных анализу взаимосвязи между клинико-эпидемиологическими, психологическими и нейрофизиологическими показателями болевого синдрома у пациентов с PC. В симптоматической терапии, предложенной пациентам с PC, уделяется недостаточно внимания методам воздействия на болевые проявления. Не один из современных методов лечения боли при этой патологии не является достаточно эффективным.

Таким образом, проблема болевого синдрома, его взаимосвязи с клиническими проявлениями PC, а также подходы к терапии алгических проявлений требуют дальнейшего изучения.

Цель работы: изучение клинико-эпидемиологических, психологических и нейрофизиологических характеристик болевого синдрома у пациентов с PC, оценка эффективности внутрикостных блокад.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи: 1. Изучить распространенность болевого синдрома у пациентов с цереброспинальной формой PC.

2. Провести анализ клинико-эпидемиологических характеристик больных рассеянным склерозом с болевым синдромом.

3. Исследовать нейрофизиологические характеристики больных РС с БС.

4. Оценить эмоционально-аффективные расстройства у больных РС с БС.

5. Применить ВКБ и оценить их эффективность при лечении болевого . синдрома у пациентов с РС и БС.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое исследование, в результате которого выявлена высокая частота встречаемости болевого синдрома. Показано, что особенностью алгических явлений у больных РС является их зависимость от возраста, пола, продолжительности РС.

Даны клинико-эпидемиологические, психологические и нейрофизиологические характеристики наиболее часто встречающихся типов болевого синдрома. Представлены эмоциональные и аффективные характеристики пациентов с болевым синдромом в зависимости от типа боли и пола.

Впервые применен метод ВКБ в лечении болевых синдромов у пациентов с РС, выявлено их положительное влияние как на болевые проявления, так и на клинико-психологические показатели пациентов.

Практическая значимость работы. .

1. Установлена частота встречаемости болевого синдрома и его особенности у пациентов с РС, уточнены эмоционально-личностные расстройства в зависимости от типа БС.

2. Выявлены клинико-эпидемиологические факторы, влияющие на различные параметры БС.

3. Установлена эффективность метода ВКБ в лечении БС у пациентов с РС.

4. Отмечено, что под действием ВКБ уменьшается мышечная спастичность, чувствительные расстройства, нормализуется эмоционально-личностная сфера пациентов с РС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Болевой синдром встречается у 72% пациентов с РС. У пациентов с РС болевые синдромы могут быть обусловлены основным заболеванием (РС) и коморбидными состояниями.

2. Частота и выраженность болевого синдрома зависит от возраста, пола пациентов и длительности течения РС.

3. Нейрофизиологические изменения зрительных и слуховых вызванных потенциалов не являются специфичными для различных типов болевого синдрома (НБ, СБ, ГБ) у пациентов с РС.

4. Для больных РС с болевым синдромом характерен более высокий уровень депрессии, реактивной и личностной тревожности. Уровень личностной тревожности более выражен при соматогенной боли и у женщин.

5. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных

работ.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с научным направлением кафедры нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и апробирована на конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии, врачей 6, 7, 35, 41 неврологических отделений ГКБ №64.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 139 страницах машинописного листа, иллюстрирована 29 таблицами, 16 рисунками, 2 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 213 работ: 101 российских и 112 зарубежных авторов.

Содержание работы. Общая характеристика больных и методов исследования.

Клинический материал включал данные обследования 168 человек.

Все больные были с достоверным диагнозом PC по критериям Позера (Poser Ch.M. 1983). Из них пациентов с болевым синдромом (ПБС) было - 121, пациентов без болевого синдрома (ПББС) - 47 (схема 1).

—гт—г* Больных участвующих в клинико-эпидемиологическом исследовании-168 пациентов с достоверным PC

—г—► Больных участвующих в клинико-психофизиологическом

_► Больные, получившие курс ВКБ - 11 пациентов

* Контроль - практически здоровые добровольцы — 15 человек

Пациенты с PC наблюдались на базе ГКБ №64 в стационарных и амбулаторных условиях. Контрольная группа состояла из 15 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с исследованными клиническими группами пациентов.

Применялись следующие методы:

1. Клинический осмотр с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и Русифицированного Мак-Гилловского болевого опросника (РМБО), в котором проводился анализ рангового индекса боли (РИБ) и числа выбранных дескрипторов боли (ЧВД) в сенсорной (сенс), аффективной (аффект.) и эвалютивной (эвалют.) шкалах (R. Melzack, W. S. Torgerson, 1971, 1975; В. В. Кузьменко, В. А. Фокин, Э. Р. Маттис, И. 3. Шмидт, Е. Л. Соков, Г. В. Бармотин, Т. Б. Назарова, 1986);

2. Психометрическое обследование: тест Спилбергера - для определения уровней реактивной и личностпой тревожности; опросник Бека - для определения уровня депрессии;.

3. Нейрофизиологическое исследование: зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн (ЗВПРШП), акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП).

В клинико-эпидемиологическоое исследование были включены 168 пациентов с достоверным PC (118 женщин и 50 мужчин); средний возраст составил 40,0±9,5 лет. Большинство больных PC имели ремиттирующее течение заболевания (65,5%), остальные - вторично-прогрессирующее течение.

В базовое исследование были включены результаты комплексного клинического, МР-томографического, нейрофизиологического, психометрического обследования 59 больных с PC (42 женщин, 17 мужчин) с болевым синдромом и 27 больных PC без болевого синдрома (13 женщин, 14 мужчин).

Нейрофизиологическое исследование ЗВПРШП и АСВП проводилось на 4-х канальном аппарате «Нейромиовок» фирмы "МБН" (Россия) со стандартным пакетом программ. Обследование проводилось всем больным, включенным в базовое исследование. Определялись следующие параметры: форма, амплитуда ЗВПРШП и латентный период пика Р100, межпиковый интервал, форма АСВП.

Результаты исследований заносили в специальную базу данных и обрабатывали с помощью компьютерных программ SPSS 8.0.0 и Statistica 6.0 с применением непараметрических методов. За уровень статистической значимости принимали р<0,05 и ниже.

Результаты и их обсуждение. Клинико-эпидемиологическая характеристика. 168 больных PC были разделены на 2 группы в зависимости от наличия болевого синдрома: ПБС -121 больных, ПББС - 47 больных. При этом у 72% больных PC были обнаружены те или иные болевые синдромы. Группы достоверно (р<0,05) отличались по возрасту, полу, длительности PC и по числу нетрудоспособных больных (табл.1).

Таблица 1. Основная характеристика пациентов с PC

---------- Группы Показатели ----- ПБС ПББС Всего

Число пациентов, абсУотн. 121 (72%) 47 (28%) 168 (100%)

Пол, ж/м 3:1* 1,4:1 2,4:1

Возраст, год (M±s) 41,6±9,бф* 36,1±8,2 40,0±9,5

Возраст дебюта, год (M±s) 29,5±8,3 28,4±7,4 29Д±8,0

Длительность PC, год (M±s) 11,9±7,7*» 7,5±5,1 10,7±7,3

Характер течения РРС, абсУотн. 82(67,8%) 28 (59,6%) 110 (65,5%)

ВПРС, абсУотп. 39 (32,2%) 19 (40,4%) 58 (34,5%)

Трудоспособность Трудоспособны 22(18,2%) 15(31,9%) 37 (22,1%)

Нетрудоспособны 99 (81,8%)* 32 (68,1%) 131 (77,9%)

*-отличие от ПББС с р<0,05 ** - отличие от ПББС с р<0,001

ПБС - это больные пожилого возраста с более длительной РС, с максимальной представленностью женщин. Они чаще нетрудоспособны, чем ПББС. При наличии болевого синдрома у больных первыми симптомами РС чаще были чувствительные нарушения (у 45 из 121 по сравнению с 7 из 47, у£=9£6, р=0,009) и реже - снижение силы и нарушение координации (отличия статистически недостоверны, р>0,05). При исследовании частоты встречаемости болевого синдрома в зависимости от возраста было выявлено, что с четвертого десятилетия жизни, наблюдается увеличение удельного веса ПБС. Болевой синдром достоверно чаще отмечался у пациентов в возрастных подгруппах от 41 года до 50 лет (р=0,006) и от 51 года до 60 лет (р=0,009), чем в возрастной подгруппе до 40 лет (табл.2).

Таблица 2. Распределение пациентов РС по возрастным группам, абс/отн.

""^Возраст, Группы\ 18-30 31-40 41-50 51-60 61 и более

ПБС 19 (57%) 25 (55%)* 58 (83%) 18(95%) 1(100%)

ПББС 14 (43%) 20 (45%) 12 (17%) 1 (5%) 0

Всего 33 (100%) 45 (100%) 70(100%) 19 (100%) 1 (100%)

* - отличие от подгруппы 41-50 лет и 51-60 лет с р<0,01

Частота болевого синдрома зависела также от длительности заболевания. БС достоверно чаще встречался при длительности РС свыше 20 лет (табл.3). Таблица 3 Распределение больных по длительности заболевания, абс./отн.

^Длительность, лет Группы ДО 10 11-15 16-20 Свыше 20

ПБС 56 (62%)* 32 (72%) 17 (89%) 16 (94%)

ПББС 34 (38%) 10(28%) 2(11%) 1 (6%)

Всего 90(100%) 42 (100%) 19(100%) 17(100%)

* - отличие от подгруппы свыше 20 лет с р<0,01

Нами не было выявлено взаимосвязи частоты болевого синдрома от степени инвалидизации.

При исследовании половых различий было выявлено, что женщины и мужчины с болевым синдромом не различались по возрасту, возрасту дебюта, длительности РС. Но у мужчин с болевым синдромом достоверно чаще отмечалось вторично-прогрессирующее течение РС (71% против 24%, р=0,003). Пациенты с БС по полу одинаково часто встречались во всех возрастных подгруппах, а также в подгруппах по длительности РС и степени инвалидизации.

В клиническом статусе на момент осмотра группы ПБС и ПББС статистически значимо не различались по уровню инвалидизации (по данным шкал ЕБ88 и Б8) (табл.5).

Таблица 5 Средние показатели по шкалам (ЕБ88 и у больных РС (М±т)

---—____ Группы Показатели '—------- ПБС (п=59) ПББС (п=27)

ЕОББ, балл 3,9±0,2 4,1±0,3

Скорость прогрессировать РС 0,5±0,1* 1,1±0,2

РБ, балл 11,6±0,6 11,9±0,9

Нарушение пирамидной системы 2,7±0,2 2,9±0,2

Координаторные расстройства 1,9±0,1 2,4±0,1

Нарушения чувствительности 1,8±0,1 1,9±0,2

Нарушения ЧМН 1,8±0,2 1,8±0,2

Нарушение функций тазовых органов 1,6±0,1 1,6±0,2

Нейропсихологические нарушения 0,6±0,1 0,6±0,1

Нарушение зрения 0,8±0,1 0,3±0,1

Спастичность 0,8±0,1 0,6±0,1

* - отличие от ПББС с р<0,05

Лишь в группе ПБС в отличие от ПББС отмечалось достоверно менее злокачественное течение. Мужчины с БС были достоверно более инвалидизированы по сравнению с женщинами, что проявилось в наибольших баллах по шкалам ЕБ88, нарушению пирамидной системы,

чувствительности и координаторным расстройствам. Также у мужчин выявлена сильная прямая корреляционная зависимость нарушения пирамидной системы и спастичности (гз=0,76, р<0,001), что предполагает участие преимущественно мышечно-спастического компонента в формировании алгических явлений у мужчин.

Для проспективного исследования 59 ПБС были разделены на 3 подгруппы в зависимости от типа болевого синдрома. По полу, возрасту, длительности РС, течению, по симптомам дебюта больные в подгруппах с НБ (12 больных), с СБ (21 больных) и ГБ (26 больных) статистически достоверно не отличались. Только у пациентов с СБ отмечался достоверно более поздний возраст дебюта РС, достоверно частая встречаемость среди пациентов РС в возрасте 61 и более лет (табл.6).

Таблица 6 Частота типов болевого синдрома в возрастных подгруппах, абс/отн.

■ отличие с р<0,01

Отличительной особенностью пациентов с ГБ являлись: максимальная представленность женщин (4,5 женщин: 1 мужчин), самый молодой возраст и

*

достоверно частая встречаемость среди пациентов с БС в возрастной подгруппе от 18 до 30 лет.

Типы болевого синдрома одинаково встречались во всех подгруппах по длительности PC и степени инвалидизации EDSS.

В клиническом статусе на момент осмотра пациенты с СБ были достоверно больше инвалидизированы в двигательной сфере (р=0,002) и спастичности (р=0,015). В этой подгруппе отмечена прямая зависимость между степенью нарушения пирамидной системы и выраженностью спастичности с коэффициентом ранговой корреляции Г8=0,61 (р=0,004). Данное обстоятельство доказывает участие мышечно-спастического компонента в формировании соматогенных болей у пациентов PC.

Алгологическая характеристика. По данным ВАШ выявлен более высокий уровень болевого синдрома у женщин (рис.1) и при НБ (рис.2). Однако эти различия не были достоверными (р>0,05).

Рис.1. Интенсивность боли в зависимости от пола, в баллах по ВАШ.

Рис. 2. Интенсивность боли в зависимости от типов БС, в баллах по ВАШ.

НБ СБ ГБ

Интенсивность боли в подгруппах не зависит от клинико-эпидемиологических и неврологических показателей. По данным РМБО пациенты с НБ, СБ и ГБ не отличались по аффективным и эвалютивным шкалам. Однако, у пациентов с ГБ отмечался достоверно (р<0,01) более высокий РИБ сенсорной шкалы РМБО (табл.7).

4,5

Женщины Мужчины

Таблица 7 Показатели РМБО по типам болевого синдрома (М ± s)

Типы

НБ (п=12) СБ (п=21) ГБ (п=26)

Шкалы РМБО"\

ЧВД сенс. 4,7±2,4 3,б±2,1 6,2±1,9 *

ЧВД аффект. 2,8±1,7 2,8±1,5 3,9±1,3

РИБ сенс. 11 ¿±7,9 6,5±5,0 12,4±6,7*

РИБ аффект. 6,8±5,б 5,2±3,9 7,4±2,9

РИБ эвалют. 3,1±1,1 2,4±1,1 2,6±0,9

ЧВД общий 8,4±3,7 7,6±3,1 11.Ш.6**

РИБ общий 21,2±13,9 14,1±9,0 ' 22,4±9,1*

Примечание. ЧВД сенс- число выбранных сенсорных дескрипторов, ЧВД аффект.- число выбранных аффективных дескрипторов, ЧВД общий — число выбранных дескрипторов общий, РИБ сенс. - ранговый сенсорный индекс боли, РИБ аффект.- ранговый аффективный индекс боли, РИБ эвалют.-ранговый эвалютивный индекс боли, РИБ общий - ранговый общий индекс боли

*- отличие от СБ с р<0,01 **- отличие от НБ и СБ с р<0,01

Пациенты с ГБ достоверно чаще выбирали более тяжелые регистры интенсивности-РИБ общий (р<0,01). ГБ были периодическими, достоверно чаще провоцировались эмоциональным стрессом и сопровождались вегетативными реакциями. Напротив, НБ были постоянными, достоверно чаще провоцировались прикосновением. СБ провоцировались достоверно чаще движением туловища, конечностей или ходьбой (р=0,001).

По данным РМБО пациенты с ГБ часто выбирали дескрипторы 5-ой и 11-ой сенсорной субшкалы. Пациенты с НБ достоверно чаще выбирали дескрипторы 8-ой и 10-ой сенсорной субшкалы. У пациентов с НБ отмечена прямая достоверная (р<0,05) зависимость интенсивности боли с сенсорной шкалой РМБО - ЧВД сенс. (Г8=0,66) и РИБ сенс. (Г5=0,77), что предполагает преимущественное влияние демиелинизированных афферентных волокон в формировании нейропатических алгических явлений. У пациентов с ГБ обнаружена достоверная (р<0,05) обратная зависимость интенсивности головных болей с аффективной шкалой - ЧВД аффект. что может

быть следствием преимущественного влияния основного заболевания (PC) в формировании головных болей. Интенсивность СБ статистически значимо зависит от всех шкал РМБО: РИБ сенс. РИБ аффект. РИБ

эвалют. что предполагает сочетанное участие различных факторов

^^ коморбидных заболеваний, психологических нарушений) в формировании соматогенных болей.

По данным РМБО женщины с болевым синдромом выбирали не достоверно большее число описательных и аффективных характеристик боли, а также тяжелые регистры интенсивности, чем мужчины с БС.

Корреляционный анализ выявил у лиц обеих полов прямую зависимость интенсивности боли с эвалютивной шкалой РМБО с коэффициентами корреляции К=0,63 (у женщин) и ГаЮ,68 (у мужчин). Также у мужчин интенсивность боли имела прямую корреляционную зависимость от уровня нарушения пирамидной системы (гя^ОД, р=0,039). У женщин интенсивность боли не зависела ни от эпидемиологических, ни клинико-неврологических показателей. Женщины с БС часто отмечали периодические боли, провоцирующиеся или усиливающиеся эмоциональной нагрузкой. Болевой синдром у женщин сопровождался обилием вегетативных симптомов.

Клинико-психометрическое обследование выявило умеренно выраженную депрессию у всех больных РС, включенных в базовое исследование, по сравнению с контрольной группой (р<0,01). Необходимо отметить, что уровень депрессии не зависел от наличия алгических явлений (15,6 баллов у ПБС против 16 баллов у ПББС), типов боли (НБ-17,5 баллов, СБ-14,9 баллов, ГБ-15,3 балла), и пола пациентов с БС (16,6 балла у женщин против 13,2 балла у мужчин). Выявленная у больных РС умеренно выраженная депрессия характеризовалась сохраненной, но сниженной способностью к положительным эмоциональным реакциям, осознанием наличия нарушений настроения, склонностью к пессимизму, сочетающаяся астеническими проявлениями.

При изучении клинико-эпидемиологических показателей у ПБС в зависимости от выраженности депрессии выявило, что по мере углубления депрессивных расстройств нарастает не только длительность основного заболевания и степень неврологического дефицита по шкалам ЕБ88, но и усиливается выраженность болевого синдрома в виде выбора более тяжелых регистров в ранговом эвалютивном индексе боли (РИБ эвалют.).

ПБС с выраженными депрессивными расстройствами имеют более тяжелую степень неврологического дефицита. Не отмечено связи интенсивности боли, клинических показателей и параметров РМБО с выраженностью депрессивных нарушений, для развития которых, вероятно большее значение имеют иные факторы.

Практически одинаковый уровень депрессии у больных РС вне зависимости от наличия боли, типов болевого синдрома и пола, позволяет рассматривать данные изменения в аффективной сфере как проявления рассеянного склероза.

Характеристика нарушений эмоциональной сферы. При экспериментально-психологическом анализе эмоциональных нарушений нами получены результаты, убедительно показывающие, что в группе больных РС уровни личностной (ЛТ; ПБС-52,8±9,8 балла, ПББС-48,1±6,4 балла) и реактивной (РТ; ПБС-48,0±8,4 балла, ПББС-43,5±12,9 балла) тревожности (по тесту Спилбергера) значимо выше (р<0,01) по сравнению с контрольной группой (ЛТ-40,1±4,6 балла и РТ-29,7±4,5).

При сопоставлении уровня реактивной и личностной тревожности у пациентов с болевым синдромом и без него нам удалось выявить, что ПБС достоверно более тревожны как по уровню РТ (р=0,013), так по уровню ЛТ

(р=0,02), что свидетельствует об обеспокоенности своим физическим здоровьем, хроническим прогрессированием заболевания, недостаточной эффективностью проводимой терапии и появлением новых симптомов заболевания, в том числе "непонятных" и малоописанных в доступной литературе болевых синдромов.

У 65% ПБС был выявлен высокий уровень реактивной тревожности, у 33% - умеренный. Причем число ПБС увеличивался по мере углубления реактивной тревожности, что отразилось в достоверно частой встречаемости ПБС среди пациентов с умеренным (р=0,029) и высоким (р=0,012) уровнем реактивной тревожности.

Исследование уровней РТ и ЛТ у лиц обоих полов с болевым синдромом выявило статистически значимое различие между женщинами и мужчинами с болевым синдромом только по уровню ЛТ (р=0,002). У мужчины с болевым синдромом отмечался менее выраженный уровень личностной тревожности. По уровню РТ и ЛТ пациенты в клинических подгруппах (НБ, СБ, ГБ) достоверно не различались. При сопоставлении тревожности с интенсивностью боли по ВАШ выявлена прямая достоверная связь уровня ЛТ. с интенсивностью боли только у пациентов с СБ (Г5=0,48,р=0,03).

Таким образом, у ПБС уровень как реактивной, так и личностной тревожности выше по сравнению с ПББС. Мужчины и женщины с болевым синдромом различались только по уровню личностной тревожности. Типы болевого синдрома не отличались как по РТ и ЛТ, так и по степени выраженности эмоциональных расстройств.

Исследование ЗВПРШП и АСВП у пациентов с РС с БС и без него выявили патологические изменения только ЗВПРШП, характерные для демиелинизирующего процесса, что достоверно отличало пациентов с РС от контрольной группы (р<0,01). При этом латентный период пика Р100 был недостоверно выше у пациентов с РС с головной болью. Параметры ВП не зависели от пола пациентов с болевым синдромом. Таким образом, демиелинизирующее поражение зрительной и слуховой афферентации по данным ЗВПРШП и АСВП не является специфичным для алгического синдрома у пациентов с РС. Наибольшее изменение в показателях ЗВПРШП отмечены у пациентов с РС с ГБ, что вероятно, обусловлено преимущественной локализацией очагов демиелинизации на церебральном уровне.

Лечение болевого синдрома

ВКБ применяются с выраженным терапевтическим эффектом при болях в спине, артралгиях, тригеминальной невралгии, вертебрально-висцеральных болевых синдромах, КРБС (Соков Е.Л. 1988, 2001, Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. 2002). В тоже время, в доступной литературе данных о применении метода внутрикостных блокад (ВКБ) при болях у пациентов РС мы не встретили. В связи с этим мы впервые применили и изучили эффективность ВКБ при различных болевых синдромах у пациентов РС.

Лечение ВКБ было проведено 11 пациентам с РС (мужчин - 4, женщин -7), в возрасте от 36 лет до 78 лет. Средний возраст больных составил -48,3+11,4 лет. У 4 пациенток отмечался ремиттирующий тип течения основного

заболевания в стадии ремиссии, у 7 больных - вторично-прогрессирующий тип течения в стадии стабилизации. Вне обострений больные находились не менее 2-х месяцев. Степень инвалидизации определяли по общепринятым диагностическим шкалам.

Для оценки эффективности лечения использовались: 1) клинико-неврологический анализ по шкалам ЕБ88 и Б8, 2) анализ болевого синдрома с помощью ВАШ и РМБО, 3) экспериментально-психологическое исследование: тесты Бека (уровень депрессии), Спилбергера (уровень реактивной и личностной тревожности).

До лечения средние значения составили: ЕБ88-5,8±2,0, Б8-16,6±5,5. К началу лечения у 6 пациентов выявлены нейропатические боли (хронические болезненные дизестезии, невралгия тройничного нерва), у 5 больных обнаружены соматогенные боли в виде болезненных мышечных спазмов, грыжи межпозвонковых дисков. Необходимо отметить, что у пациентов с СБ были грубо выражены миофасциальный и миотонический синдромы.

Неврологическое и антологическое обследования пациентов выявили высокие показатели интенсивности боли по ВАШ, выраженные негативные и позитивные признаки нейропатических болей, клинически проявлявшихся сенсорным дефицитом в виде полной или частичной потери чувствительности, дизестезии, гипералгезии и гиперпатии, а также постоянной для ХБД и пароксизмальной при тригеминальной невралгии болью. Соматогенные алгические явления описывались как боли с выраженной интенсивностью, возникающие спонтанно или провоцирующиеся движением, ходьбой.

Психологическое тестирование также обнаружило у больных высокий уровень реактивной (48,8±9,1 балла) и личностной (47,7±9,7 балла) тревожности, а также депрессии (16,9±6,3 балла).

ВКБ проводились в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При детальном клинико-анамнестическом обследовании пациенты не имели ни возрастных, ни клинических, ни аллергологических противопоказаний для проведения ВКБ.

Методика ВКБ. После инфильтрационной анестезии 0,5% - 5 мл раствором лидокаина кожи и мягких тканей до надкостницы, в губчатую ткань кости вводилась внутрикостная игла, через которую, после получения положительной аспирационной пробы, вводилась лекарственная смесь. Состав блокадной смеси: лидокаин 1% - 4-10 мл, дексаметазон - 2 мг, аутокровь - 1 - 2 мл. На курс лечения 3-5 блокад, через 1 - 2, иногда - 4 недели. ВКБ проводились, в зависимости от локализации БС, в заднюю ость крыла подвздошной кости, в остистые отростки шейных, грудных и поясничных позвонков, в скуловую кость, большой вертел бедренной кости. Все больные процедуру ВКБ переносили хорошо, осложнений не наблюдалось.

После курса лечения ВКБ отмечалось достоверное (р=0,012) снижение интенсивности боли с 7 баллов до 4,9 баллов по ВАШ (рис.3).

Рис. 3. Интенсивность боли до и после лечения ВКБ, в баллах по ВАШ.

10 8 6 4 2 0

I

До

После

* - отличие с р<0,05

После окончания лечения у 7 пациентов постоянные боли трансформировались в периодические болевые ощущения и стали значительно меньше беспокоить пациентов.

До и после окончания курса лечения ВКБ все пациенты заполняли РМБО (рис.4).

Рис.4. Динамика показателей РМБО до и после лечения ВКБ.

Примечание. ЧВД сенс- число выбранных сенсорных дескрипторов, ЧВД аффект.- число выбранных аффективных дескрипторов, ЧВД общий - число выбранных дескрипторов общий, РИБ сенс. - ранговый сенсорный индекс боли, РИБ аффект.- ранговый аффективный индекс боли, РИБ эвалют.-ранговый эвалютивный индекс боли, РИБ общий - ранговый общий индекс боли

* - отличие ср<0,05 А - отличие с р<0,01-

По данным РМБО пациенты после окончания лечения выбирали меньшее количество описательных характеристик боли, что отразилось в достоверном (р=0,018) уменьшении числа выбранных сенсорных дескрипторов (ЧВД сенс), а также менее тяжелые регистры интенсивности рангового индекса боли в сенсорной - РИБ сенс (р=0,005) и эвалютивной - РИБ эвалют. (р=0,025) шкалах. Эти изменения отразились в статистически значимом уменьшении как

25 20 15 10 5 0

Я До □ После

общего числа выбранных дескрипторов - ЧВД общий (р=0,012), так и общего рангового индекса боли - РИБ общий (р=0,005).

В группе больных, леченных ВКБ, наблюдалось достоверное улучшение чувствительных расстройств с 2,6±0,8 балла до 1,4±1,0 баллов (р=0,005). Клинически оно проявилось исчезновением онемения (2 больные), уменьшением гиперестезий (3 пациента) и дизестезий у 5 пациентов. Но полного регресса симптоматики в случаях гиперестезии и дизестезии не наблюдалось.

По данным проведенного исследования, ВКБ статистически значимо уменьшали (р=0,027) повышенный спастический тонус мышц с 1,7±1,4 баллов до 1,2±1,1 баллов. Так, у одной пациентки нормализовался мышечный тонус, у 6 больных отмечено уменьшение спастичности и нарастание силы в дистальных отделах ног, что выразилось в увеличении длительности ходьбы. Но после лечения выраженный спастический мышечный тонус сохранился у двух пациентов.

Обращает на себя внимание, что в первые 30 секунд введения под давлением лекарственного раствора в губчатую ткань подвздошной кости, (пока лидокаин не начал действовать как химический денервант), у некоторых пациентов наблюдался клонус стопы. После начала местного действия анестетика на внутрикостные рецепторы дальнейшее введение препарата в кость уже не вызывало клонуса стопы. Это можно объяснить участием внутрикостных рецепторов в процессах формирования моторных реакций. У 3 пациентов боль стала регрессировать уже после первой ВКБ, у 4 пациентов -после второй ВКБ и у 2 больных - к концу лечения. Также в 1 случае прекратились кардиалгические боли. При чувствительных изменениях и спастичности отмечено эффективное длительное влияние ВКБ при их легкой и умеренной степени инвалидизации. Также у пациентов общей группы до и после лечения был определен психологический профиль, результаты которого, представлены на рис. 5.

Рис.5. Психологические параметры до и после лечения болевого синдрома методом ВКБ, в баллах.

РТ ЛТ Депрессия

■До □ После

* - отличие с р<0,01

По данным теста Спилбергера после лечения ВКБ достоверно снизились уровни реактивной (р=0,003) и личностной (р=О,ООЗ) тревожности, а по опроснику Бека понизился и уровень депрессии (р=0,005).

Катамнестические исследования показали, что через 6 месяцев среди больных, прошедших лечение ВКБ, положительный эффект сохранился у 5 больных.

Таким образом, эффект от применения метода ВКБ выражался в виде уменьшения болевого синдрома (по данным ВАШ и РМБО), спастичности и чувствительных расстройств (по шкале Б8), стабилизации эмоционально-личностной сферы (снижение РТ, ЛТ, депрессии), что позволило на относительно длительное время избавить пациентов от выраженных болей. Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности ВКБ при лечении болевых синдромов и о несомненном влиянии ВКР на процессы формирования не только афферентных, но и эфферентных реакций при РС. Эффект ВКБ, возможно, связан с механизмом уменьшения афферентации от медленнопроводящих внутрикостных волокон и рецепторов под действием местного анестетика и повышения болевого порога на сегментарном уровне.

Выводы

1. Болевой синдром по данным анамнеза и на момент осмотра отмечался у 72% пациентов с РС. Из обследованных пациентов с болевым синдромом соматогенные боли встречались у 35%, нейропатические боли - у 21%, головные боли - у 44%.

2. У пациентов с РС имеются особенности и различная выраженность болевого синдрома. Наличие болевого синдрома зависит от возраста пациентов, пола и длительности РС. Пациенты с болевым синдромом чаще встречаются в возрасте старше 41 года и длительностью РС более 20 лет. Болевой синдром встречается преимущественно среди женщин. Рассеянный склероз у пациентов с болевым синдромом часто дебютирует с чувствительных расстройств и болевых ощущений, имеет более благоприятное течение.

3. Нейрофизиологические изменения по данным зрительных и слуховых вызванных потенциалов не являются специфичными для различных типов болевого синдрома (НБ, СБ, ГБ). Изменения зрительных вызванных потенциалов превалировали над акустическими стволовыми вызванными потенциалами у пациентов с РС независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома. Однако, имеется тенденция более значимых изменений зрительных вызванных потенциалов при головной боли у пациентов с РС.

4. У пациентов с болевым синдромом по сравнению с пациентами без болевого синдрома отмечается высокий уровень реактивной и личностной тревожности. Уровень личностной тревоги больше выражен у пациентов с соматогенной болью и у женщин, больных РС с болевым синдромом. Депрессивные расстройства при болевом синдроме не являются специфичными для различных типов болевого синдрома (НБ,

СБ, ГБ) и не коррелируют с интенсивностью боли по данным ВАШ и РМБО.

5. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом. Под действием ВКБ уменьшается спастический гипертонус на 29%, депрессивные расстройства на 22%, реактивная тревожность на 11%, личностная тревожность на 11% и стабилизируется эмоционально-личностная сфера.

Практические рекомендации.

1. Болевой синдром у пациентов с РС не является редким синдромом. Наличие болевого синдрома необходимо учитывать в комплексном обследовании и лечении пациентов с РС.

2. Наличие болевого синдрома является признаком более благоприятного течения РС.

3. Зрительные и акустические стволовые вызванные потенциалы обладают малой специфичностью и не имеют высокой диагностической ценности у больных РС с болевым синдромом.

4. Рекомендуется применение ВКБ в качестве метода лечения болевого синдрома различных типов у пациентов с РС, особенно при сильных и малокупируемых другими методами лечения болях. Рекомендуемая схема применения - 3-5 и более блокад через 3-14 дней в зависимости от регресса БС.

5. Для комплексной количественной и качественной оценки болевого синдрома и сопутствующих психо-эмоциональных расстройств у пациентов с РС необходимо использовать болевые опросники (ВАШ, РМБО) и психометрические тесты (тест Спилбергера, опросник Бека).

Список научных публикаций по теме диссертации

1. Соков Е.Л., Дуламрагчаа Пурэв. Болевой синдром у пациентов с рассеянным склерозом (Краткий обзор литературы) //Современные научные направления в неврологии: Юбилейный альманах научных трудов Московского Государственного медико-стоматологического университета. - Москва.-2003.-С. 135-138.

2. Соков Е.Л., Дуламрагчаа Пурэв. Влияние внутрикостных блокад на интенсивность болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом //Сборник трудов Московской научной, теоретико-практической конференции Монгольских студентов, магистрантов, аспирантов и докторантов, обучающихся в ВУЗах Российской Федерации. Выпуск №1.-Москва.-2004.-С.23-26

3. Соков Е.Л., Дуламрагчаа Пурэв, Ноздрюхина Н.В. Клинико-эпидемиологические особенности болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом //Нейроиммунология, Т.11, №2.-2004.-С.95-96.

4. Соков ЕЛ., Дуламрагчаа Пурэв, Аль-Замиль Мустафа Халиль. Первый опыт применения внутрикостных блокад при лечении болевых синдромов у пациентов с рассеянным склерозом. //Нейроиммунология, Т.11, №2.-2004.-С.96.

5. Соков Е.Л., Дуламрагчаа Пурэв. Внутрикостные блокады в лечении болевого синдрома при рассеянном склерозе //Вестник РУДН, Серия «Медицина».-2004.-№ 1 (25).-С.

Условные сокращения

ВКБ - внутрикостная блокада ВКР - внутрикостный рецептор

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз ГБ - головная боль

КРБС - комплексный регионарный болевой синдром

ЛТ - личностная тревожность

НБ - нейропатическая боль

ПББС - пациенты без болевого синдрома

ПБС - пациенты с болевым синдромом

РИБ - ранговый индекс боли

РРС - ремиттирующий рассеянный склероз

РТ - реактивная тревожность

СБ - соматогенная боль

ХБД - хронические болезненные дизестезии

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ЧВД - число выбранных дескрипторов

EDSS - Expanded Disability Status Scale

FS - Functional Systems

ДУЛАМРАГЧАА ПУРЭВ (МОНГОЛИЯ)

Клинико-эпидемиологическая, психофизиологическая характеристика и лечение болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом

Диссертационная работа посвящена изучению и лечению болевого синдрома при рассеянном склерозе. У пациентов с болевым синдромом проведена комплексная оценка клинических, психометрических и нейрофизиологических показателей, выявлены факторы, существенно влияющие на наличие и выраженность алгических явлений. Результаты исследования показали высокую встречаемость болевого синдрома, его зависимость от возраста, пола больных и длительности заболевания. Боль при рассеянном склерозе может быть обусловлен как демиелинизирующим процессом, так и коморбидной патологией. У пациентов с болевым синдромом наблюдаются более выраженные изменения психоэмоциональной сферы и зрительных вызванных потенциалов. Впервые в лечении болевого синдрома у больных рассеянным склерозом применены внутрикостные блокады, выявлена их высокая терапевтическая эффективность в отношении как болевых проявлений, так и клинико-психологических показателей.

DULAMRAGCHAA PUREV (MONGOLIA)

Clinical, Epidemiological, Psychophysiological Presentation and Treatment the Pain Syndrome in Patients with Multiple Sclerosis

The thesis devoted to study and treatment of the pain syndrome in multiple sclerosis (MS). The complex estimation of the clinical psychosocial and neurophysiological state have been carried out in MS's patients with pain. The affecting factors, which playing a vital part in the presence and expression of pain have been revealed.

The intraosseus blockades have been applied first time in the treatment of pain in patients with MS.

The results of investigation had show high pain prevalence. The prevalence of pain relative to patient age, sex and duration of disease. Pain became increasingly more common advancing age. Pain syndrome of MS's patient may have the demyelination origin or origin combined with other pathologies.

The patients with pain syndrome could have more disability in pattern shift visual evoked potentials (VEP), anxiety and affective distress.

The intensity of pain, some neurological disorders (spasticity, sensory disturbances), anxiety and affective distress in patients with MS significantly decreased after treating the pain syndrome by intraosseus blockades. Intraosseus blockades had high therapeutic efficiencies for pain, clinical and psychological status of MS's patients.

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 11.05.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 536. Тел. 939-3890, 939-3891, 928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова.

Актуальность исследования

Рассеянный склероз (PC) является одним из наиболее тяжелых органических заболеваний центральной нервной системы. Среди людей, страдающих PC, много лиц молодого трудоспособного возраста. Очень часто в типичных случаях заболевание быстро прогрессирует и приводит к глубокой инвалидизации пациентов.

В последнее время отмечено увеличение частоты случаев PC во всех странах. В России распространенность PC составляет от 35 до 70 случаев на 100000 населения (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бытко А.Н. и др. 2002). В определенной мере этому способствует неблагоприятная экологическая обстановка, снижающая резистентность организма и предрасполагающая к хронизации патологических процессов с изменением привычной клинической картины заболевания. Имеет значение увеличение продолжительности жизни больных, вследствие улучшения качества диагностики и симптоматического лечения, а также медико-социальной адаптации больных и профилактики вторичных осложнений.

Высокая распространенность PC и связанные с этим экономические потери привлекают внимание к изучению патогенетических механизмов развития заболевания, клинических особенностей, стимулируют поиск новых терапевтических подходов. Наряду с патогенетическим лечением чрезвычайно важной является симптоматическая помощь, учитывающая особенности течения заболевания у конкретного пациента (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко A.JI. 1997, Завалишин И.А., Головкин В.И. 2000, Столяров И.Д., Осетров Б.А. 2002).

Одним из малоизученных клинических разделов PC является проблема болевого синдрома (БС), расцениваемого чаще всего как нетипичные проявления демиелинизирующего процесса при PC (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко A.JI. 1997). Причины возникновения, особенности клинического проявления и методы лечения болевого синдрома исследовались крайне мало.

В зарубежной литературе освещаются противоречивые сведения о частоте встречаемости болевых синдромов у пациентов PC, об их эпидемиологических характеристиках и клинических проявлениях. До конца неясен патогенез возникновения алгических явлений при этом заболевании. В России мало работ, посвященных анализу взаимосвязи между клинико-эпидемиологическими, психологическими и нейрофизиологическими показателями болевого синдрома при PC.

В симптоматической терапии, предложенной пациентам с PC, уделяется мало внимания методам воздействия на болевые проявления. Не один из современных методов лечения боли при этой патологии не является достаточно эффективным.

Таким образом, проблема болевого синдрома, его взаимосвязи с клиническими проявлениями PC, а также подходы к терапии алгических проявлений требуют дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение клинико-эпидемиологических, психологических и нейрофизиологических характеристик болевого синдрома у пациентов с PC, оценка эффективности внутрикостных блокад.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить распространенность болевого синдрома у пациентов с цереброспинальной формой PC.

2. Провести анализ клинико-эпидемиологических характеристик больных рассеянным склерозом с болевым синдромом.

3. Исследовать нейрофизиологические характеристики больных PC с БС.

4. Оценить эмоционально-аффективные расстройства у больных PC с БС.

5. Применить ВКБ и оценить их эффективность при лечении болевого синдрома у пациентов с PC и БС.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое исследование, в результате которого выявлена высокая частота встречаемости болевого синдрома. Показано, что особенностью алгических явлений у больных PC является их зависимость от возраста, пола, продолжительности PC.

Даны клинико-эпидемиологические, психологические и нейрофизиологические характеристики наиболее часто встречающихся типов болевого синдрома. Представлены эмоциональные и аффективные характеристики пациентов с болевым синдромом в зависимости от типа боли и пола.

Впервые применен метод ВКБ в лечении болевых синдромов у пациентов с PC, выявлено их положительное влияние как на болевые проявления, так и на клинико-психологические показатели пациентов.

Практическая значимость работы:

1. Установлена частота встречаемости болевого синдрома и его особенности у пациентов с PC, уточнены эмоционально-личностные расстройства в зависимости от типа БС.

2. Выявлены клинико-эпидемиологические факторы, влияющие на различные параметры БС.

3. Установлена эффективность метода ВКБ в лечении БС у пациентов с PC.

4. Отмечено, что под действием ВКБ уменьшается мышечная спастичность, чувствительные расстройства, нормализуется эмоционально-личностная сфера пациентов с PC.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Болевой синдром встречается у 72% пациентов с PC. У пациентов с PC болевые синдромы могут быть обусловлены основным заболеванием (PC) и коморбидными состояниями.

2. Частота и выраженность болевого синдрома зависит от возраста, пола пациентов и длительности течения PC.

3. Нейрофизиологические изменения зрительных и слуховых вызванных потенциалов не являются специфичными для различных типов болевого синдрома (НБ, СБ, ГБ) у пациентов с PC.

4. Для больных PC с болевым синдромом характерен более высокий уровень депрессии, реактивной и личностной тревожности. Уровень личностной тревожности более выражен при соматогенной боли и у женщин.

5. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом.

116 Выводы

1. Болевой синдром по данным анамнеза и на момент осмотра отмечался у 72% пациентов с PC. Из обследованных пациентов с болевым синдромом соматогенные боли встречались у 35%, нейропатические боли - у 21%, головные боли - у 44%.

2. У пациентов с PC имеются особенности и различная выраженность болевого синдрома. Наличие болевого синдрома зависит от возраста пациентов, пола и длительности PC. Пациенты с болевым синдромом чаще встречаются в возрасте старше 41 года и длительностью PC более 20 лет. Болевой синдром встречается преимущественно среди женщин. Рассеянный склероз у пациентов с болевым синдромом часто дебютирует с чувствительных расстройств и болевых ощущений, имеет более благоприятное течение.

3. Нейрофизиологические изменения по данным зрительных и слуховых вызванных потенциалов не являются специфичными для различных типов болевого синдрома (НБ, СБ, ГБ). Изменения зрительных вызванных потенциалов превалировали над акустическими стволовыми вызванными потенциалами у пациентов с PC независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома. Однако, имеется тенденция более значимых изменений зрительных вызванных потенциалов при головной боли у пациентов с PC.

4. У пациентов с болевым синдромом по сравнению с пациентами без болевого синдрома отмечается высокий уровень реактивной и личностной тревожности. Уровень личностной тревоги больше выражен у пациентов с соматогенной болью и у женщин, больных PC с болевым синдромом. Депрессивные расстройства при болевом синдроме не являются специфичными для различных типов болевого синдрома (НБ, СБ, ГБ) и не коррелируют с интенсивностью боли по данным ВАШ и РМБО.

5. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом. Под действием ВКБ уменьшается спастический гипертонус на 29%, депрессивные расстройства на 22%, реактивная тревожность на 11%, личностная тревожность на 11% и стабилизируется эмоционально-личностная сфера.

Практические рекомендации.

1. Болевой синдром у пациентов с PC не является редким синдромом. Наличие болевого синдрома необходимо учитывать в комплексном обследовании и лечении пациентов с PC.

2. Наличие болевого синдрома является признаком более благоприятного течения PC.

3. Зрительные и акустические стволовые вызванные потенциалы обладают малой специфичностью и не имеют высокой диагностической ценности у больных PC с болевым синдромом.

4. Рекомендуется применение ВКБ в качестве метода лечения болевого синдрома различных типов у пациентов с PC, особенно при сильных и малокупируемых другими методами лечения болях. Рекомендуемая схема применения - 3-5 и более блокад через 3-14 дней в зависимости от регресса БС.

5. Для комплексной количественной и качественной оценки болевого синдрома и сопутствующих психо-эмоциональных расстройств у пациентов с PC необходимо использовать болевые опросники (ВАШ, РМБО) и психометрические тесты (тест Спилбергера, опросник Бека).

119