Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика хронической распространенной боли у лиц с аффективной патологией и ее коррекции антидепрессантами

На правач р} гописн

ХЛИСТОВСКАЯ Нртг чп Гавриловна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОППЕСГСАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ РАСПРССI РАНЕННОЙ БОЛИ У ЛИЦ С АФФЕКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ АНТ1 [ДЕПРЕССАНТАМИ

14.03Л8 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Псч србург 2007

003061226

Работа выполнена на кафедре психотерапии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования ФАЗСР

Научный руководи гель - доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович.

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских на\к, профессор Точилов Владимир Антонович, - доктор медицинских наук, профессор Вамчаковл Инна Пг.вловна.

Ведущая организация — Научно-исстсдовательский психо-невротогичесгсии институт имени В М Бехтерева

№

Защита дигсертации состоится « / ~ » сентября 2007 года в « // часов на зас едании диссертационного совета Д 215 002 04 при Военно-медицинсксй академии имени С М Кирова (19-Ю44 Санкт-Петербург, ут Академика Лебедева, дб)

С диссертацией то;:.но ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинскои академии имени С М Кирова

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских на\к, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Проблема изучения хронической

распространенной боли (ХРБ) (Chronic Widespread Body Pam) является одной

из актуальных в современной медицине Частота встречаемости хронической

распространенной боли в популяции Великобритании составляет 10-15%

(Hunt IM , S liman A T , Benjamin S , 1999), в США - 11% (Wolfe F , Smythe

H A , Yunus MB , Bennett RM , et al 1995), во Франции - 12% (Myon E ,

Taieb С, 2004) В России до настоящего времени не проводились

эпидемиологические исследования по изучению распространенности

хронической распространенной боли В силу указанных обстоятельств

исследование, направленное на оценку частоты встречаемости хронически!

распрос'граненной боли в общей популяции взрослого населения Российской

Федерации является актуальны«

Анализ клинико-эпидемиологических работ показывает, что пациенты

с хронической распространенной болыо страдают различными

психическими расстройствами (J Е Martinez, M В Ferraz, ЕI Sato, E J Atra,

1995) Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о

тесной связи хронической распространенной боли и депрессии (Ванчакова

НП, Смулевич АБ, 2003, Чахава OA, 2005, Gallagher RM, Verma S,

1999), но до настоящего времени нет однозначной трактовки сочетания

хронической распространенной боли и депрессии Обсуждается возможность

проявления хронической распространенной боли как формы

соматизированной депрессии (Мюррей Д, 1997), депрессии как следствия

хронического болевого синдрома (Hauthomwaite J А , Sieber W J , Kerns R D ,

1991), либо существование ебшей патологической основы депрессии и

хронической распространенной боли в виде недостаточности

серотонинергических систем мозга (Rüssel) I J , Oit M D , Littman В , 1994)

Следует признать, что недостаточно изучены изменения в

психоэмоциональной сфере пациентов с хронической распространенной

болыо, неясно, насколько тесно они интегрированы между собой В этой

связи представляет интерес оценка взаимосвязи хронической распространенной боли с изменениями психического статуса пациентов

Литературные данные, касающиеся терапии хронической распространенной боли, также иллюстрируют существующее разногласие Если одни авторы руководствуются нозологической принадлежностью и при лечении хронической распространенной боли рекомендуют включать в «базовую терапию» (аналгетики, миорелаксанты, транквилизаторы) антидепрессапты (Ершова Е М , Нуллер Ю JI, 2002), то другие обращают внимание на общность патогенеза депрессивного расстройства и хронической распространешюй боли, биологическую основу которого составляет дефицит норадренергической и серотонинершческой нейротрансмиссии и применяют в лечении антидепрессанты (Вейн А М, 1998, Федин А И , 2000, Чахава К О , 2005, Srndrup S Н , 1993, Noyes R Jr, 1995, Gordon D В, 2003)

Применение антидепрессантов при хронической распространенной боли обладает рядом преимуществ, к числу которых относят снижение или редукцию аффективной патологии; потенцирование эндогенных опиатных пептидов, собственно аналгетическое действие (Вейн А М, 1999, Точилов В А 2002, Pilowsky I, 1999, Fordyce WE, 2000 и др), но противоболевое действие отмечается не у всех тимолептиков (Srndrup S , 1993) В ряде публикаций описана их плохая переносимость из-за холинолитических и кардиотоксических побочных действий (Точилов В А, 2004) Указанные положения обуславливают актуальность темы проводимого исследования Цель исследования. Изучить распространенность хронической распространенной боли в общей популяции взрослого населения, факторы риска ее возникновения и оценить эффективность лечения антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина

Задачи эпидемиологического исследования'

1 Проанализировать распространенность хронической распространенной боли в популяции г Екатеринбурга

2. Изучить связи хронической распространенной боли с демографическими характеристиками и частоту коморбидности с расстройствами аффективною спектра

Задачи клинического исследования

3 Оценить динамику болевого и депрессивного синдромов в процессе фармакотерапии селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина

4 Провести сравнительный анализ эффективности терапии трициклическим антидепрессантом — амитриптилином и ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина - мшгааципраном у больных с хронической распространенной болью и депрессией

Научная новизна исследования:

• Впервые с помощью почтового одномоментного рандомизированного исследования выявлена частота встречаемости хронической распространенной боли

• Разработан алгоритм стандартизированных клинических и психологических методов обследования, который ориентирован на психиатрическое исследование больных с хроническим болевым синдромом, позволяющий углубленно изучить психический статус пациентов с хронической распространенной болью и депрессивными расстройствами

• Впервые проведена комплексная оценка возможностей фармакотерапии хронической распространенной боли селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципраном), основанная на совокупном анализе показателей психического статуса и болевого синдрома

Практическая значимость работы заключается

•В возможности проведения больших почтовых эпидемиологических исследований в России с помощью разработанной и внедренной в практику многоэтапной схемы, позволяющей добиться максимального участия респондентов в исследовании •Во внедрении комплекса клинических, клинико-психопатологических и эксперименталыю-психологичес ких методик, позволяющих

усовершенствовать дифференциальную диагностику больных с хронической распространенной болью •Представленная работа имеет практическое значение при лечении больных с хронической распространенной болью антидепрессантом 4-го поколения из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран) в психиатрической и неврологической, терапевтической практике Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в практику ГПБ № 7 (Клиники неврозов) имени акад ИП Павлова, Санкт-Петербургского городского психотерапевтического центра Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре психотерапии СПб МАПО

Основные положения, выносимые на защш у:

• Хроническая распространенная боль коморбидна с аффективными расстройствами депрессивного спектра и с невротическими тревожными расстройствами

• Терапия антидепрессантами хронической распространенной боли высоко эффективна у пациентов с одновременным началом хронического болевого синдрома и депрессивных расстройств

• Использование современных антидепре( сантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина по эффективности сопоставимо с трициклитескими антидепрессантами

Публикации и апробация работы. Данные диссертационной работы доложены на следующих научных конференциях на I Национальном конгрессе «Интегративная медицина новая идеология здравоохранения России» (СПб, 2003 год), «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (СПб, 2004 год), III Всероссийская общественная медицинская психотерапевтическая конференция «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицине»ая психология» (Москва, 2005 год), «Психиатрические аспекты в общемедицинской практики» (СПб, 2005 год), I Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (СПб, 2005 год), IV конференция по программе «Психосоматическая медицина» — «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (СПб, 2006 год) Основные результаты исследования изложены г. 11 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений и приложений Работа включает в ссбя 11 таблиц, 34 рисунка, 3 формулы Библиографический указатель содержит 240 источников, из которых -124 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика объекта эпидемиологического исследования:

Попудяционная выборка, объемом 159 чел, в возрасте от 26 до 75 лег создагга методом случайных отсел из списков жителей Верх-Исетского и Ленинского административных районов г Екатеринбурга Средней возраст респондентов составил 49,8±1,1 года, мужчины и женщины по возрасту не отличались (р>0,05) Соотношение мужчин и женщин 1 2, среди ответивших преобладали женщины - 68,3%

Характеристика объекта исследования: Объект исследования представлен пациентами в возрасте от 20 до 70 лет, проходившими лечение в психиатрической больнице № 7 («Клиника неврозов») г Санкт-Петербурга в 2004-2005 годах, страдающими хронической распространенной болью, согласно критериям ЛСК (1990) и аффективными расстройствами настроения согласно МКБ-10 в виде депрессивного эпизода легкой или средней степени тяжести (МКБ-10 Р 32 0, Р 32 1), реккурентного депрессивного расстройства (Р 33 0, Б 33 1), циклотимии (Р 34 0) и дистимии (Р 34 1)

У всех больных отсутствовала неврологическая или любая другая патология органического происхождения, объясняющая наличие болевого синдрома, соматические заболевания в стадии декомпенсации, шизофрения, шизотипические, бредовые и шизоаффективные расстройства

В исследование было включено 90 человек, из них 4 пациента были исключены в связи с отменой антидепрессантов из-за развития нежелательных побочных явлений Оставшиеся 86 человек составили две группы исследования основную группу и группу сравнения Среди обследованных пациентов мужчин было 18 чел (20,9%), женщин - 68 (79,1%) Средний возраст пациентов в основной группе составил 44,4±2,1 года, в группе сравнения - 43,4±2,0 года (1=0,34, р>0,10) (табл 1)

Таблица 1

Общая характеристика исследуемых больных

Показатели Основная группа Группа сравнения

Пол Муж 7 (16,3%)' 11 (25,6%)*

Жен 36 (83,7%)' 32 (74,4%)'

Возраст (годы) 44,4*2,1' 43,4±2,0*

Возраст манифеста депрессии (годы) 40,9±2,1* 39,7±2,2"

Возраст манифеста ХРБ (годы) 34 2±2,1 * 36 0±1,9'

•р>0,10

Основную группу представили пациенты, получающие терапию антидепрессантом из группы СИОЗСН - милнаципраном (иксел) (п=43) в дозе 100 мг в сутки, а группу сравнения — больные, пролеченные ТЦА — амитриптилином (п=43) в дозе 75-100 мг в сутки При отсутствии эффекта через 7 дней суточная доза каждого из препаратов увеличивалась до 200 мг в сутки Указанные дозы рекомендованы для лечения хронической распространенной боли Продолжительность курса терапии в обеих группах составила 8 недель Все больные, получая указанное лечение, обследовались в динамике по стандартной схеме, с регулярной оценкой психопатологических клинических проявлений и болевого синдрома — до начала герапии (0-й день), а затем на 14, 30, 60-й день терапии Методы исследовании:

Для проведения эпидемиологического исследования использовалась анкета, созданная на основе б типовых зарубежных психиатрических опросников опросников (General Health Questionnaire - GHQ, Goldberg Scales of Anxiety and Depression - GSAD, Bradford Somatic Inventory — BSI, Illness Attitude Scales — IAS, Chronic Pam Grade Questionnaire — CPGQ, Vanderbilt Pain Management Inventory - VPMI), оценивающих болевой синдром и частоту выбора пациентом активной или пассивной стратегии для борьбы с хронической болью, а так же аффективные расстройства и отношение респондента к своему состоянию здоровья

• Клинический (включающий в себя клинико-анамнестический, клинико-психопатологический) с использованием шкалы Гамильтона для оценки депрессии и комбинации визуально-аналоговой, числовой-ранговой, визуально-ранговой шкал для оценки боли

• Экспериментально-психологические методы опросник депрессии Бека (BDI), опросник интенсивности боли МакГилла, интегративный тест тревожности (ИТТ), ОДС

• Методы статистической обработки

Статистическую обработку почученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрическои статистики (Урбах В Ю, 1975, Поллард Дж, 1982, Рунион Р , 1982) Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т), частоты встречаемости признаков (%) Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Для сравнения парных (сопряженных) выборок (при сравнении значений показателей до начала лечения, через 2 недели, 1, 2, 3 и 6 месяцев) использовали перный tj-критерий Стьюдента При сравнении частотных величин пользовались критерием Пирсона и точным методом Фишера (ТМФ) Использовались также методы корреляционного анализа (r-критерий Пирсона и ранговый rs—критерий Спирмена) Для оценки зависимости меж^у болевым и депрессивным синдромами до начала терапии антидепрессантами использовали множественный регрессионный анализ Для оценки связи между качественными переменными (в эпидемиологической части исследования) мы использовали отношение шансов — ОШ при 95% доверительном интервале - ДИ Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета (Statistica for Windows v 6 0) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторные влияний) принимали равным 0,05

Результаты исследования Результаты эпидемиологического исследования. За 10 недель 2001 года было получено 120 заполненных анкет, что обеспечило 75,4% уровень отвечаемости По результатам анкетирования было установлено, что из всех респондентов 46 (38,4%) человек не испытывали боль, у 58 (48,3%) - боль не соответствовала критериям ХРБ, а боль, соответствовавшая критериям ХРБ (ACR, 1990) была выявлена у 13,3% респондентов (16 человек) (95% ДИ 7.3% - 19,4%; Из них 12 (14,6%) женщин и 4 (10,5%) мужчины (р=0,6)

Таким образом, результаты исследования показывают, что хроническая распространенная боль является распространенным состоянием в популяции г Екатеринбурга

Выявлена зависимость между хронической распространенной болыо и возрастом 0111=2,0 (95% ДИ 1,2 - 3,2, р=0,005) Средний возраст респондентов с хронической распространенной болью составил 55,8±3,2 года, средний возраст респондентов не испытывавших боли — 44,8±3,9 года (р<0,05) У мужчин, максимальное число случаев было представлено в возрастной группе 43-55 лет (страдало 18,2% респондентов этого возраста), у женщин — 56-75 лет (страдало 25,0% респондентов этого возраста)

Проанализирована взаимосвязь хронической распространенной боли с психопатологической симптоматикой по данным каждого из 6 опросников, вошедших в состав анкет При анализе шкалы ОЭЛП 44,2% (53 чел) респондентов, от общего количества выборки, на момент исследования страдали невротическим гревожным расстройством и 55,8% (67 чел) -аффективным депрессивным расстройством У респондентов с ХРБ при анализе опросника СБАО шансы развития аффективного депрессивного расстройства были в 14 раз выше ОШ=13,9 (95% ДИ 4,1 - 47,4, р<0,001), чем у респондентов без ХРБ, шансы развития невротического тревожного расстройства в 6 раз выше ОШ=6,0 (95% ДИ 2,1 - 17,2, р<0,001), по сравнению с респондентами без ХРБ Такие же тенденции были получены по шкале ОН<3. Анализ опросника ВБ1 показал, что у респондентов с ХРБ риск развития психосоматических заболеваний в 8 раз выше ОШ=7,8 (95% ДИ 2,4 - 25,3, р<0,001), чем у респондентов без ХРБ

Таким образом, результаты эпидемиологического исследования показывают, что ХРБ является распространенным состоянием в популяции г Екатеринбурга в возрастной группе от 26 до 75 лет Респондентов, страдающих хронической распространенной болью характеризует возраст (старше 40 лет) и высокий уровень аффективных депрессивных расстройств

Результаты первичного клинического обследования больных с ХРБ и аффективными депрессивными расстройствами.

В обеих группах больные не различались по основным характеристикам (пол, возраст, возраст дебюта хронической распространенной боли и аффективного депрессивного расстройства, клиническая картина и др ) (р>0,05)

Анализ анамнестических и социально-психологических характеристик показал, что группу инвалидности в основной группе имело 8 чел , в группе сравнения — 10 человек Наследственная отягощенность психическими заболеваниями встречалась у 12 чел основной группы и у 15 чел — в группе сравнения

Боль оценивалась у всех пациентов как хроническая — длительность болевого синдрома превышала 3 мес По длительности течения ХРБ во всей исследуемой выборке можно выделить два варианта Первый вариант — длительность боли от 3 месяцев до года - был представлен у 24 (27,9%) пациентов Второй вариант — длительность течения ХРБ от года и более — у 62 (72,1%) пациентов Хронический болевой синдром отличался постоянством, распространенностью, был всегда двухсторонним и, как правило, симметричным.

Утренняя скованность отмечалась у 53 из 86 (62,0%) пациентов, но чаще она встречалась у больных с депрессией, которая предшествовала развитию хронической распространенной боли - у 41 из 53 (76,9%) больных, по сравнению с теми, у кого ХРБ возникла в одном временном промежутке с депрессией 16 из 33 (48,0%) (х2=7,59, р<0,005)

Постоянную усталость испытывало 79 из 86 (91,9%) человек, но чаще, постоянно уставшими чувствовали себя женщины (79,1%), по сравнению с мужчинами (12,8%, х2=3,83, р=0,048)

Таким образом, преобладали пациенты с длительным течением хронического болевого синдрома, который сопровождался утренней скованностью и постоянной усталостью

Психопатологическая симптоматика депрессивных нарушений (отмечена в 100% случаев) носила тревожно-меланхолический характер, с моторной и идеаторной заторможенностью, витальным ощущением тоски, выражавшимся в чувстве «тяжести на душе», нарушениями сна, суточными колебаниями аффекта с улучшением к вечеру, идеями виновности перед близкими, бесперспективности, снижением аппетита, массы тела, сексуальной активности, в некоторых случаях — аменореей у женщин Достаточно четко был представлен весь спектр соматических признаков депрессии В высказываниях больных преобладали жалобы на ощущение усталости, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, ощущение тяжести в конечностях, голове, мышцах

Таким образом, у большинства обследованных больных депрессивные расстройства характеризовались близкой к «классической» эндогенной структуре

С помощью корреляционного анализа выявлена прямая зависимость наличия и выраженности болевого синдрома от уровня депрессивных расстройств по шкале Гамильтона (г=0,2б, р<0,05), по опроснику Бека (г=0,30, р<0,05) и от количества болезненно чувствительных точек (г=0,24, р<0,05)

Динамика клинических, клинико-пснхопатологических и экспериментально-психологических показателей у пациентов изучаемых групп.

Анализ динамики депрессивного синдрома выявил статистически значимое снижение выраженности депрессии согласно данным клинической оценки состояния пациентов, а так же клинической шкалы Гамильтон!, опросника Бека и ОД С у пациентов обеих групп к концу терапии

Субъективно — больные отмечали повышение настроения, снижение тревоги, отчетливую нормализацию сна Объективно так же отмечались положительные тенденции к уменьшению выраженности тревоги и

депрессивных расстройств, что подтверждается данными выше перечисленных методик

По показателям общего балла шкалы Гамильтона достоверное снижение депрессивного синдрома к концу терапии в основной группе произошло с 21,9±0,9 до 6,8±0,6 балла (4(1=19,06, р>0,001), в группе сравнения - с 23,2±1,1 до 9,4±0,8 балла (1с1=11,75; р<0,001) Достоверное снижение депрессивного синдрома по показателям общего балла шкалы Гамильтона произошло в обеих группах к концу 2-ой недели лечения в основной группе с 21,9±0,9 до 12,0±0,7 балла (1(1=9,94, р>0,001), в группе сравнения с 23,2±1,1 до 18,3±1,1 балла ^=5,42, р>0,001) При анализе показателей общего балла шкалы Гамильтона редукция депрессивного синдрома в основной группе превосходила таковую в группе сравнения к концу второй недели лечения произошло снижение депрессивного синдрома в основной группе на -9,91±0,39 балла, в групле сравнения на -4,91±0,37 балла (р<0,05) Достоверные различия в редукции депрессивного синдрома по показателям общего балла шкалы Гамильтона между пациентами основной группы и группы сравнения сохранялись до конца лечения в основной группе к концу 2-го месяца лечения снижение депрессивного синдрома произошло на -15,14±0,35 балла, в группе сравнения на -13,86±0,42 балла (р<0,05) (рис 1)

Таким образом, иксел обладает более выраженным антимеланхолическим эффектом за счет равномерной редукции депрессивных проявлений по сравнению с амитриптилином

Рисунок ]

Динамика депрессивного синдрома по шкале Гамильтона (общий балл) в основной группе и группе сравнения

дней С 14 дней 30 дней 60

□ основная группа Щ группй cpjBí И^ЕИЯ |

различия смтасги'ч&скн значимы (p<í),OQ*0 црм вспояьздаааии ui-критерия Стъкэдента

По показателям общего балла опросника Бека достоверное снижение депрессивного ситшрома к концу лечения в основной группе произошло с 30,9±2,J до 10,í±l,5 балла («¡=8J7: p<ü,001), е группе сравнения - с 28,9±2,4 до !3,1 ±1,7 балла (t<I--5,86; р<0.()01). Достоверное снижение депрессивного синдрома по показателям общего балла опросника Бека произошло б обеих группах к концу 2-ой недели лечения: в основной jpyiine с 30,9^2И до 1 8,5±2,0 балла (td=5,9$; p<0,0ül), В груше сравнения - с 28,9±2,4 до 22,7±2,5 балла (td=3,56; р<0,001). При анализе показателей общего балла опросника Бека редукция дигрессивного синдрома в основной ipymie превосходила тйКовую в группе сравнения: к концу второй недели лечения произошло снижение депрессивного синдрома в основной rpynné па -12,40±0,56 баяла, и группе сравнения на -6,14*0,51 балла (р<0,05). Достоверные различия в редукции депрессивного синдрома по показателям общего балла опросника Бека Между пациентами основной группы и группы сравнения сохранялись

до конца лечения: в основной группе к концу 2-го месяца лечения снижение депрессивного синдрома произошло па -20,7^-±0,60 балла, и группе сравнения на -15,74-;-0,64 балла (р<0,05) (рис. 2).

Рисунок 2

Динамика депрессивного синдрома но опроснику Бека (общий балл) я основной ) ру 1 не л группе сравнения

дкейО дней 14 дней 30 днэйбО

□ основная группа в группа сравнения |

' статисч ичесиз значимы I ' 'К I) I:: .' использование СтЫСШ^Нча

Татем образом, субъективные данные динамики, полученные с помощью опросника Бека, согласуются с объективными, получениями с помощью клинической шкалы Гамильтона и свидетельствуют о выраженной редукции депрйссйвйято синдрому в обеих группах при лечении йнтндепрессантами из группы СИОЗСН и 'ПДА. Более выраженное снижение депрессивного синдрома произошло в основной группе, чем в группе сравнения (по показателям общего балла шкалы Гамильтона и опросника Бека).

Анализ динамики депрессивного синдрома по опроснику ОДС показал, что в группе больных, получающих милнаципран, отмечалось достоверное снижение уровня депрессии к концу второй недели лечения с 0,9±0,1 до 0,7±0,1 балла (и!=2,44, р=0,019), тогда как у больных, получающих амитриптилин, уровень депрессии снизился только к концу первого месяца лечения с 1,0±0,1 до 0,7±0,1 балда (№=4,03; р<0,001)

Результаты исследования показали, что в процессе терапии ХРБ антидепрессантами из группы СИОЗСН и 1ЦА, происходит редукция болевого синдрома по количеству болезненно чувствитечьных точек (КБЧТ), по опроснику МакГилла и по комбинированию ВАШ, ВРЧ л ЧРШ у пациентов обеих групп к концу лечения

Так, количество болезненно чувствительных точек в основной группе к концу курса лечения снизилось с 13,6±0,2 до 5,9±0,5 балла, в группе сравнения - с 13,7±0,3 до 5,4±0,3 балла (1<1=15,0, р<0,001) Достоверное снижение количества болезненно чувствительных точек произошло к конц} 2-ой недели лечения в основной группе с 13,6±0,2 до 10,5±0,5 балла (1с!=7,31, р<0,001), в группе сравнения - с 13,7±0,3 до 11,4±0,4 балла ^=5,79, р<0,001) Достоверных различий в снижении болевого синдрома по КБЧТ к концу 2-ой недели лечения между пациентами основной группы и группы сравнения выявтено не было в основной группе снижение болевого синдрома произошло на -3,09±0,25 балла, в группе сравнения —2,35±0,25 балла (р>0,05) Также статистически значимых различий между пациентами основной группы и группы сравнения в снижении болевого синдрома не наблюдалось к концу лечения в основной группе КБЧТ снизилось на -7,70±0,26 балла, в группе сравчения на -8,33±0,22 балла (р>0,05) (рис 3) Таким образом, результаты сравнительного анализа показали, что достоверное снижение выраженности боли происходит в обеих группах к концу курса терапии

РИСунок 3

Динамика болевого синдрома но ХОлич&ству болезненно чувствительных точек в основной группе и группе сравнення

/1: 0 лпий дмри 30 дн^й О

'[С ОСНБ?1нНП Группа Ш груППВСраВН&нЙй

различия статистически достоверны при использовании ((¡-критерия Сшодента

При анализе результатов болевого опросника МакГилла статистически значимых различий но всем его шкалам в процессе терапии антидедрессантамм мёжду пациентами основной группы и группы сравнения не было и оба препарата в одинаковой степени воздействовали на эмоциональный и аффективный компоненты болевою синдрома (табл. 2).

Таблица 2

Динамика болевого синдрома по опроснику МакГилла

Показатели Оскоштал группа (п=43) Гругаа сравнения (п=43)

До .течения После лечения До лечения После лечения

РИБ 13,5(±2.04* £7,9*2,36

ичвд 12,Ш,5б 8Д±1,3* 10,8=. 1,31 7.2Ы.06"

* - р<0,00Цдри использовании 1с1-критерия Стыодснта)

В процессе лечения антидепрессантами менялся характер болевых ощущений Например, из первоначально «долбящей», боль становилась «пульсирующей», из «разрывающей» — «распирающей» (сенсорная шкала опросника МакГилла) Если в начале лечения, согласно оценке аффективного класса опросника, боль приводила в ярость, то к концу терапии она вызывала у пациента лишь чувство досады (показатель ИЧВД)

Интенсивность болевого синдрома и его динамика в процессе терапии антидепрессантами оценивалась по комбинированию ВАШ, ЧРШ и ВРШ

У больных основной группы средний суммарный балл по комбинированию выше перечисленных шкал, отражающий степень выраженности болевого синдрома, к концу курса лечения снизился с начальных 4,7±0,4 до 1,4±0,3 балла ^=7,15, р<0,001), в группе сравнения - с 6,9±0,4 до 2,8±0,3 балла (1(1=11,24, р<0,001), что соответствовало критериям эффективности по ВАШ «отсутствие боли» — в основной группе, «слабая боль» — в группе сравнения Редукция болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в группе сравнения превосходила таковую в основной группе к концу 2-ой недели лечения интенсивность боли в группе сравнения снизилась на -1,4±0,23 балла (1с1=4,21, р<0,001), в основной группе - на -0,65±0,25 балла (1с1=1,65, р>0,10), к окончанию терапии в группе сравнения на -4,14±0,22 балла 0с1=11,23, р<0,001), в основной группе - на -3,23±0,24 балла (1с1=7,15, р<0,001)

Сопоставление в процессе лечения антидепрессантами динамики хронической распространенной боли и депрессивных расстройств в основной группе и группе сравнения показало, что редукция болевого синдрома происходила параллельно редукции депрессивного синдрома в обеих группах Статистически более выраженное снижение депрессивного синдрома произошло в основной группе, чем в группе сравнения, редукция болевого синдрома происходила без статистически значимых различий в обеих исследуемых группах

Результаты, полученные но ннтегративному тесту тревожности показали, что после проведения терапии ашидепрессантами личностная тревожность в основной группе снизилась с 8,^0,1 до 6,2±0,3 балла (1(3=7,12, р<0,001), в группе сравнения - с 7,9±0,2 до 6,1=0,2 балла 0*1=4,95, р<0,001), ситуативная тревога в основной группе снизилась с 6,7±0,4 до 5,0£0,3 балла 0сН4,06, р<0,001), в группе сравнения - с 7,2±0,3 до 5,7±0,3 балла 0*1=4,01, р<0 001) Достоверных различий в снижении личностной тревожности и ситуативной тревоги между пациентами основной группы и группы сравнения не было Личностная тревожность к концу 2-ой недели лечения в основной группе снизилась на -1,05±0,20 балла, в группе сравнения — на -0,56±0,20 балла (р>0,05), ситуативная тревога в основной группе снизилась

на -1,00±0,25 балла, в группе сравнения--0,81±0,22 балла (р>0,05) К

окончанию лечения личностная тревожность в основной группе снизилась на -2,23±0,2 балла, в группе сравнения - на -1,81±0,22 балла (р>0,05), ситуативная тревога в основной группе снизилась на -1,74±0,25 балла, в группе сравнения - -1,51±0,22 балла (р>0,05) Редукция личностной тревожности происходила за счет таких структурных компонентов как «эмоциональный дискомфорт», «тревожная оценка перспективы», ситуативной тревоги — «эмоциональный дискомфорт», «астенический компонент тревожности», «фобический компонент»

Таким образом, в процессе терапии антидепрессантами не было значимых различий в динамике личностной тревожности и ситуативной тревоги в исследуемых группах

В ходе исследования было выявлено 2 подгруппы больных, которые различно ответили на лечение антидепресс ант ами Пациенты, у кого депрессия и ХРБ возникли в одном временном промежутке составили 1-ю подгруппу - 76 чел (83,7%) и пациенты, у кою депрессия предшествовала развитию ХРБ составили 2-ю подгруппу — 10 чел (11,7%)

Динамика болевого и депрессивного синдромов рассмотрена на примере пациентов основной фуппы в 1-ю подгруппу вошло 36 пациентов,

во 2-ю подгруппу — 7 пациентов Анализ динамики ХРБ и депрессии выявил статистически значимое преобладание редукции болевого и депрессивного синдромов в 1-ой подгруппе по сравнению со 2-ой подгруппой к концу второй неделе лечения, и эти различия сохранялись до конца терапии (табл

3)

Таблица 3

Динамика ХРБ к депрессии в 1-ой и 2-ой подгруппах основной группы

в процессе терапии антидепрессантамн

Шкалы, опросники 1-ая подгруппа Гп=36) 2-ая подгруппа (п=7)

До лечения Пссле лечгния До лечения Посте лечения

Гамитьтова 21,1±1,0 5,8:10,5* 26,0+2,1

Бека 30 1±2,4 8,Ь-1,2* 35,1±3,6 20,6±5 Об

КБЧТ 13,б±0,? 5 6=-0,5 * 13,7±0,5 7,4±1,4

ВАШ 4,8±0 4 1,1 ¿0,3* 4,1±1 3 3,0±0,9

* — р<0,001 при использовании 1б-критерия Ст1 юдента

Таким образом, терапия антидепрессантами в дозах, рекомендованных для лечения ХРБ бочее эффективна дтя пациентов, у которых ХРБ и депрессия развиваются в одном временном промежутке, по сравнению с теми, у кого депрессия предшествует развитию ХРБ

ВЫВОДЫ

1 Хроническая распространенная боль встречается у 13% (95% ДИ 7.3% -19,4%) населения г Екатеричбурга в возрастной группе от 26 до 75 лет

2 Хроническая распространенная боль коморбидна с аффективными депрессивными расстройствами в 55,8% случаев от общего количества выборки и с невротическими тревожными расстройствами — 44,2%

3 На вероятность развития хронической распространенной боли влияет возраст (старше 40 лет) и наличие психических расстройств аффективные депрессивные расстройства повышали вероятность развития ХРБ в 14 раз ОШ=13,9 (95% ДИ 4,1-47,4, р<0,001), невротические тревожные расстройства - в 6 раз ОШ=6,0 (95% ДИ 2,1-17,2, р<0,001), психосоматические расстройства - в 8 раз ОШ=7,8 (95% ДИ 2,4-25,3, р<0,001)

4 Терапия антидепрессантами (СИОЗСН и ТЦА) больных с хронической распространенной болью и депрессией приводит к параллельной редукции болевого и депрессивного синдромов Первоначальный эффект от лечения антидепрессантами наблюдается через 2 недели после назначения препаратов, максимальный - через 2 месяца от начала терапии

5 Продемонстрирована высокая эффективность лечения больных с хронической распространенной боли антидепрессантом 4-го поколения из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципраном) по сравнению с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином) Милнаципран обладает более выраженным тимоаналептическим действием по сравнению с амитриптилином и равным с ним противоболевым.

6 Эффект от терапии антидепрессантами был более выражен в группе пациентов, у которых депрессия и хроническая распространенная боль развивались одновременно, по сравненшо с больными, у которых депрессия предшествовала развитию ХРБ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ • Высокая частота встречаемости аффективных расстройств при хронической распространенной боли требует участия врача психиатра (психотерапевта) на всех этапах ведения больных с хроническим

болевым синдромом При определении показаний для лечения хронической распространенной боли необходимо проводить оценку психического статуса больных с хроническим болевым синдромом

• При определении тактики и методов лечения хронической распространенной боли необходимо учитывать, что хронический болевой синдром протекает параллельно с депрессивным синдромом В связи с этим, при обследовании больных с хроническим болевым синдромом необходимо использовать не только методы оценки боли, но и комплекс клинических, клинико-психопатологических, экспериментально-психологических методик, направленных на выявление психической составляющей

• Для достижения максимального эффекта требуется длительная терапия антидепрессантами (не менее 2-х месяцев)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Посттравматические стрессовые расстройства, реактивные депрессии, соматоформные расстройства - проблема коморбидности и особенности психотерапевтического вмешательства в гештальт-подходе // 5 Клинические Павловские чтения Сборник рабог «Кризисные состояния Суицидальное поведение», СПб, 2002, с 48-51 (соавт Третьяк Л Л )

2 Связь хронической распространенной боли в теле с аффективными расстройствами П I Национальный конгресс «Интегративная медицина новая идеология здравоохранения России» СПб, 2003, с 116-117 (соавт Курпатов В И )

3 Соотношение аффективной патологии и хронической распространенной боли в теле // Сборник материалов симпозиума «Психотерапия и психофармакотерапия депрессий» СПб, 2005, с 32-34 (соавт Курпатов В И )

4 Терапия хронической распространенной боли в теле в комплексном лечении депрессии // Психиатрия консультирования и взаимодействия /

Цель исследования

Изучить распространенность хронической распространенной боли в общей популяции взрослого населения, факторы риска ее возникновения и оценить эффективность лечения с использованием антидепрессанта милнаципрана (иксел) — из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.

Задачи исследования Основные задачи эпидемиологического исследования:

1. Проанализировать распространенность хронической распространенной боли в популяции г. Екатеринбурга.

2. Изучить связи хронической распространенной боли с демографическими характеристиками и частоту коморбидности с расстройствами аффективного спектра.

Задачи клинического исследования:

3. Оценить динамику болевого и депрессивного синдромов в процессе фармакотерапии селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (икселом).

4. Провести сравнительный анализ эффективности терапии трициклическим антидепрессантом — амитриптилином и ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина — икселом у больных с хронической распространенной болью и депрессией.

Научная новизна

• Впервые с помощью почтового одномоментного рандомизированного исследования выявлена частота встречаемости хронической распространенной боли в Российской популяции.

• Разработан комплекс стандартизированных клинических и психологических методов обследования, который ориентирован на многоуровневое психиатрическое исследование больных и позволяющий углубленно изучить изменения психического статуса у пациентов с хронической распространенной болью и депрессивными расстройствами Впервые проведена комплексная оценка возможностей фармакотерапии хронической распространенной боли селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина - икселом, основанная на совокупном анализе показателей психического статуса и болевого синдрома.

Практическая значимость

Разработанная многоэтапная схема, направленная на увеличение участия респондентов в заполнении анкеты, имеет большое практическое значение для проведения в России почтовых фундаментальных эпидемиологических исследований.

Разработанный подход к изучению хронической распространенной боли у лиц с депрессивными расстройствами может использоваться при планировании исследований других групп больных. При определении тактики и методов лечения хронической распространенной боли должно учитываться то, что в формировании данного синдрома участвуют не только механизмы боли, но и механизмы депрессии. В связи с этим, при обследовании больных необходимо использовать не только методы оценки боли, но и комплекс клинических, клинико-психопатологических, экспериментально-психологических методик.

Продемонстрирована целесобразность применение монотерапии при лечении хронической распространенной боли у лиц с депрессивными расстройствами антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (иксел) в терапевтической, психиатрической и неврологической практике как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая распространенная боль чаще всего взаимосвязана с аффективными расстройствами депрессивного спектра.

2. Терапия антидепрессантами является эффективной при лечении хронической распространенной боли коморбидной с депрессивными расстройствами.

3. Использование современных антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина по эффективности сопоставимо с трициклическими антидепрессантами.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: на I Национальном конгрессе «Интегративная медицина: новая идеология здравоохранения России» (СПб, 2003 год); «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (СПб, 2004 год); III Всероссийская общественная медицинская психотерапевтическая конференция «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2005 год); «Психиатрические аспекты в общемедицинской практики» (СПб, 2005 год); I Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (СПб, 2005 год); IV конференция по программе «Психосоматическая медицина» -«Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (СПб, 2006 год).

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры психотерапии СПбМАПО и клиники неврозов им. акад. И.П. Павлова, включены в план тематических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 34 рисунками и 3 формулами. Библиография включает 240 источников, из которых 124 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая распространенная боль является распространенным состоянием в популяции взрослого населения г. Екатеринбурга в возрасте от 26 до75 лет, встречаясь у каждого 8-го жителя, что составляет 13,3% (95% ДИ: 7,3% - 19,4%).

2. Хроническая распространенная боль в теле коморбидна с аффективными депрессивными расстройствами в 55,8% случаев от общего количества выборки.

3. На вероятность развития хронической распространенной боли в теле влияет возраст (старше 40 лет) и наличие психических расстройств: аффективные депрессивные расстройства повышали вероятность развития ХРБ в 14 раз 0111=13,9 (95% ДИ: 4,1-47,4, р<0,001), невротические тревожные расстройства - в 6 раз 0ш=6,0 (95% ДИ: 2,1-17,2, р<0,001), психосоматические расстройства - в 8 раз ОШ=7,8 (95% ДИ: 2,4-25,3, р<0,001).

4. Терапия антидепрессантами (СИОЗСН и ТЦА) больных с ХРБ и депрессией приводит к параллельной редукции болевого и депрессивного синдромов. Первоначальный эффект от лечения антидепрессантами наблюдается через 2 недели после назначения препаратов, максимальный — через 2 месяца от начала терапии.

5. Продемонстрирована высокая эффективность лечения больных с ХРБ антидепрессантом 4-го поколения из группы СИОЗСН (икселом) по сравнению с ТЦА (амитриптилином). Иксел обладает более выраженным тимоаналептическим действием по сравнению с амитриптилином и равным с ним противоболевым.

6. Эффект от терапии антидепрессантами был более выражен в группе пациентов, у которых депрессия и ХРБ развивались одновременно, по сравнению с больными, у которых депрессия предшествовала развитию ХРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Высокая частота встречаемости аффективных расстройств при ХРБ требует участия психиатра (психотерапевта) на всех этапах ведения больных с хроническим болевым синдромом.

• Иксел и амитриптилин проявляют одинаковое терапевтическое воздействие на редукцию как болевого синдрома так и депрессивной симптоматики, что позволяет рекомендовать его для лечения больных с ХРБ и депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести.

• Для достижения максимального эффекта требуется длительная терапия антидепрессантами (не менее 2-х месяцев).