Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-электрофизиологические параллели при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей и лиц молодого возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-электрофизиологические параллели при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей и лиц молодого возраста
На правах рукописи
Кручина Татьяна Кимовна
КЛИНИКОЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004
Работа выполнена в НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, НИЦ СПб ГМУ и СПб ГУЗ "Городская больница № 31"
Научные руководители:
доктор медицинских наук Борис Алексеевич Татарский доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Федорович Егоров
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук Елена Ивановна Баранова доктор медицинских наук Юрий Александрович Шнейдер
Ведущее учреждение:
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
•¿г
Защита состоится "_"_2004 г. в_часов на
заседании диссертационного совета Д.208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
/ М
Автореферат разослан "_"_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, профессор Т.В. Антонова
Актуальность проблемы
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) является частой формой нарушения ритма сердца у взрослых, составляя до 50% от всех суправентрикулярных тахикардии (СВТ) (Wu D. et al., 1975; Josephson M.E. et al., 2002). У детей же ПАВУРТ встречается значительно реже, примерно в 13-23% случаев от всех СВТ (Ludomirsky A. et al., 1990; Kugler J.D. et al., 1997). Причем заболеваемость ПАВУРТ увеличивается с возрастом - от единичных случаев у детей младше 2 лет до 30-35% от всех СВТ у подростков (Ко J.K. et al., 1992). Причины данных особенностей эпидемиологии ПАВУРТ у детей неизвестны, однако высказываются предположения о возможной связи большей заболеваемости ПАВУРТ у подростков с продолжающимся после рождения морфологическим формированием атриовентрику-лярного (АВ) узла (Waki К. et al., 2000).
В настоящее время концепция двойной физиологии АВ узла как основы патогенеза ПАВУРТ является общепризнанной. Однако у детей с ПАВУРТ доказать наличие двойной физиологии АВ узла удается значительно реже, чем у взрослых пациентов ($ilka M.J. et al., 1994; Van Hare G.F. et al., 2002). Неизвестна возрастная динамика частоты выявления двойной физиологии АВ узла и ее связь с увеличением заболеваемости ПАВУРТ с возрастом у детей. Выявление двойной физиологии АВ узла не является обязательным для диагностики ПАВУРТ, однако изменение электрофизиологических параметров быстрого и медленного путей АВ проведения после радиочастотной аблации (РЧА) медленного пути является важным дополнительным критерием оценки эффективности операции. Поэтому выявление двойной физиологии АВ узла желательно у максимально, возможного числа детей с ПАВУРТ, особенно у тех, кому планируется процедура РЧА. Актуальной проблемой является оценка чувствительности различных методов предсердной электростимуляции (ЭС) для выявления двойной физиологии АВ узла.
У взрослых и детей без спонтанных и индуцированных тахикардии также достаточно часто обнаруживают двойную физиологию АВ узла (Shakibi et al., 1981; Cohen M.I. et al., 1997). Вместе с тем, до сих пор не изучены различия электрофизиологических параметров АВ проведения у детей с ПАВУРТ и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий, но с доказанной двойной физиологией АВ узла.
Естественное течение ПАВУРТ у детей мало изучено, обычно данную тахикардию клинически не выделяют из группы всех пароксизмальных СВТ. Неизвестны возможные клинико-электрофизиологические корреляции при различных клинических вариантах ПАВУРТ. Влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на параметры АВ проведения и индукцию тахикардии изучалось только у взрослых пациентов с ПАВУРТ, при1 - --------------------------ичестве
работ (Lin LJ. et al., 1998; Chiou M.D. et al., 2003). Детям с ПАВУРТ не выполнялись медикаментозные вегетативные блокады (МВБ).
С 1990 года у детей для лечения ПАВУРТ стали использовать метод кате-терной радиочастотной аблации (РЧА), причем существует ряд принципиальных особенностей и ограничений при проведении этой операции в детском возрасте (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1999; NASPE, 2002). Однако не оценивались отдаленные результаты влияния РЧА быстрого или медленного пути на электрофизиологические параметры АВ проведения.
Все эти вопросы требую изучения, чем и обусловлен выбор цели и задач исследования.
Цель исследования
Оценить изменения клинико-электрофизиологических показателей у детей и лиц молодого возраста с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией при различных вариантах естественного течения заболевания и после радиочастотной аблации.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического течения пароксизмальной атриовентри-кулярной узловой реципрокной тахикардии у детей и лиц молодого возраста.
2. Изучить возрастную динамику параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения и частоту выявления двойной физиологии атриовентрику-лярного узла у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардией и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий.
3. Определить изменения электрофизиологических показателей у детей и лиц молодого возраста при различных вариантах естественного клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
4. Оценить изменения электрофизиологических параметров атриовентрику-лярного проведения возбуждения после радиочастотной аблации быстрого или медленного пути, выполненной в детском возрасте, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Научная новизна
Определены особенности и закономерности клинического течения паро-ксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей.
Дана сравнительная оценка частоты выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла и возрастной динамики параметров атриовентрику-лярного проведения возбуждения у детей с пароксизмальной атриовентрику-лярной узловой реципрокной тахикардией и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий.
Определены электрофизиологические параметры, возрастная динамика которых определяет увеличение частоты выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у детей.
Выявлены закономерности динамики параметров атриовентрикулярно-го проведения возбуждения при различных вариантах клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
Дана оценка роли вегетативной нервной системы в манифестации двойной физиологии атриовентрикулярного узла и индукции пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей.
Проанализированы данные об изменениях параметров атриовентрикуляр-ного проведения возбуждения через 1 год после выполнения успешной радиочастотной аблации быстрого или медленного пути.
Практическая значимость
Выявленные закономерности клинического и электрофизиологического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей показали необходимость своевременной электрофизиологической диагностики тахикардии и постоянного клинико-электрофизиологического наблюдения за данными пациентами.
Проведенная оценка чувствительности различных методов предсердной электростимуляции для выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрок-ной тахикардией показала необходимость обязательного включения в протокол электрофизиологического исследования метода программированной электростимуляции с двумя экстрастимулами.
Изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения через 1 год после успешной радиочастотной аблации быстрого или медленного пути у детей с пароксизмальной атриовентрикуляр-ной узловой реципрокной тахикардией требуют дальнейшего наблюдения за данными пациентами.
Положения, выносимые на защиту 1. Имеются определенные возрастные периоды, которые играют важную роль в клиническом течении пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардии у детей: наиболее часто тахикардия манифестирует в возрасте 7-12 лет, а частота приступов увеличивается в возрасте 12-13 лет, уменьшение частоты приступов наиболее часто наблюдается в возрасте 14-16 лет.
2 Частота выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла увеличивается с возрастом, как у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, так и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий, что определяется возрастной динамикой параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения.
3 Динамика клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии определяется изменениями электрофизиологи-
ческих параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения и особенностями тонуса вегетативной нервной системы у данных пациентов. 4. Через один год после радиочастотной аблации быстрого или медленного пути отмечаются достоверные изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения по сравнению с данными, полученными непосредствешю после операции.
Реализация результатов исследования и апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы доложены на VI городской научно-практической Конференции «Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2003), VI Международном славянском Конгрессе "Кардиостим", УШ Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца, VI Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийском Конгрессе "Детская кардиология 2004" (Москва).
Основные положения диссертации внедрены в практику СПб ГУЗ "Городская больница № 31" и Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций: "Методика проведения чреспищевод-ных электрофизиологических исследований сердца у детей" (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Текст диссертации изложен на 150 страницах, содержит 23 таблицы и 43 рисунка. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, материалами и методами исследования, результатами и их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями. Список литературы насчитывает 148 публикаций.
Характеристика клинического материала и методы исследования
В отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции для взрослых и детей СПб ГУЗ "Городская больница № 31" с ноября 1993 г. по ноябрь 2003 г. было обследовано 265 детей с СВТ. За время наблюдения им было проведено 580 чреспищеводных электрофизиологических исследований сердца (ЧПЭФИ) и 87-эндокардиальных ЭФИ. По данным ЭФИ у 143 (54,1%) детей имелась ПАВРТ с участием дополнительных проводящих путей, у 78 (29,4%) -ПАВУРТ, у 33 (12,4%) - предсердная эктопическая тахикардия, у И (4,1%) -фибрилляция предсердий или трепетание предсердий.
В исследование было включено 78 пациентов с ПАВУРТ в возрасте от 6,5 до 24,8 лет (ср. 16,1 ±3,9 лет). На момент первого обследования и электрофизио-
логической диагностики ПАВУРТ возраст данных пациентов составлял от 1,6 до 17,3 лет (ср. 12,б±3,7 лет). Среди них 35 девочек и 43 мальчика. Длительность наблюдения - от 0,3 до 9,2 лет (ср. 4,4±2,5 лет).
За время наблюдения пациентам с ПАВУРТ было выполнено 219 ЧПЭФИ и 36 эндокардиальных ЭФИ. По данным ЭФИ у 70 пациентов имелась типичная slow-fast форма ПАВУРТ, у 5 - атипичная fast-slow форма ПАВУРТ и у 3 -сочетание типичной slow-fast и атипичной fast-slow.
РЧА быстрого или медленного пути АВ проведения была выполнена 33 (42,3%) детям с ПАВУРТ.
У 98,8% детей в результате обследования диагноз ПАВУРТ был поставлен впервые. Длительность анамнеза до установки диагноза составила в среднем лет, от диагностики сразу после первого приступа до 12 лет.
В контрольную группу вошли 156 детей без спонтанных и индуцированных тахикардий и без нарушений функции СА узла и/или АВ соединения (ABC), но с выявленной двойной физиологией АВ узла в возрасте от 5,5 до 17,9 лет (ср. возраст 14,3±4,1 лет), из них 84 мальчика и 72 девочки. Контрольная группа была сформирована в результате анализа 1260 ЧПЭФИ, в результате которого были получены данные о частоте выявления двойной физиологии АВ узла у детей без ПАВУРТ.
ЧПЭФИ использовалось для динамического электрофизиологического наблюдения и для оценки ближайших (через 3-4 дня) и отдаленных (через 1 год) результатов РЧА. Эндокардиальное ЭФИ проводилось только как первый этап РЧА быстрого или медленного пути. Перед выполнением1 ЭФИ антиаритмические препараты отменялись не менее чем за пять периодов полувыведения, а прием кордарона - не менее чем за 3 недели до выполнения исследования. Исключением являлись только ЧПЭФИ, выполненные для оценки эффективности антиаритмических препаратов.
Для оценки функции АВ узла определялись следующие показатели: анте-роградная точка Венкебаха (ТВ), эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ узла при эндокардиальном ЭФИ, ЭРП ABC при ЧПЭФИ, при выявлении двойной физиологии АВ узла определялись ЭРП быстрого пути, ЭРП медленного пути, минимальное и максимальное время проведения по быстрому пути, минимальное и максимальное время проведения по медленному пути. При эндокардиальном ЭФИ оценивались свойства ретроградного проведения возбуждения. Двойная физиология АВ узла во время ЭФИ выявлялась при проведении программированной ЭС с одним экстрастимулом на трех базовых частотах стимуляции с построением кривых АВ проведения (Denes P. et al., 1973), при программированной ЭС с двумя экстрастимулами с определенным образом подобранным интервалом сцепления первого экстрастимула (А1А2 обычно на 50100 мс больше ЭРП АВ узла или мс) с построением кривых АВ про-
ведения (Kuo СТ. et al., 1999), при учащающей ЭС (Josephson M.E., 1993). Специфичным для двойной физиологии АВ узла считалось превышение PR интервала над RR интервалом на максимальной частоте предсердной ЭС с сохранением АВ проведения 1:1 (PR/RR>1) (Baker J.H. et al., 1996).
Для изучения роли ВНС в манифестации двойной физиологии АВ узла и индукции ПАВУРТ использовалась медикаментозная вегетативная блокада. После базового ЧПЭФИ, подтверждения двойной физиологии АВ узла и успешной индукции ПАВУРТ достигалась МВБ по методике A. Jose и D. Collison (1970). Под контролем АД и при постоянном мониторировании ЭКГ осуществлялось медленное (1мг/мин) в/в введение раствора обзидана в дозе 0,2 мг/кг с последующим струйным введением 0,1% р-ра сульфата атропина в дозе 0,04 мг/кг. Повторное ЧПЭФИ проводилось через 5 минут.
Все полученные результаты исследований вносились в оригинальную базу данных на основе Microsoft Access 2000. Дальнейшая статистическая обработка данных проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2003 и программы Statistica 6.0. Применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа (статистически достоверным считалось р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Первый эпизод ПАВУРТ у детей обследованной группы возник в возрасте от 9 месяцев до 17,2 лет (ср. возраст 9,1±3,6 лет). У 12 (15,3%) детей тахикардия манифестировала в возрасте до 7 лет, у 49 (62,9%) (р<0,05) - в 7-12 лет, у 17 (21,8%) - в возрасте старше 13 лет. При этом имелось два наибольших возрастных пика начала заболевания - в 7 (16,6%) и 12 (15,4%) лет. Только у одного ребенка первый приступ тахикардии возник на первом году жизни и это был единственный случай начала заболевания в возрасте до 3 лет. У детей 3-6 лет ПАВУРТ чаще возникала у мальчиков (11,5% по ср. с 2,6% у девочек), в других возрастных группах значительных различий по полу выявлено не было. В -26,9% случаев первый приступ тахикардии был самым длительным за весь период заболевания и продолжался от 1 часа до 5 суток. Длительные приступы чаще возникали у мальчиков (24% у мальчиков по ср. с 10,9% у девочек). У 18 (23%) детей имелись частые эпизоды (1 и более в месяц) ПАВУРТ с начала заболевания. У 48 (61,5%) детей наблюдалось учащение приступов тахикардии в среднем через лет от начала заболевания. Наиболее часто максимальная частота приступов тахикардии отмечалась в возрасте 12-13 лет (40%). Уменьшение частоты приступов тахикардии, наблюдавшееся всего в 15,3% случаев, чаще происходило в возрасте 14-16 лет (ср. возраст 15,4±1,7 лет) У 4 (5,1%) детей в настоящее время имеется длительная ремиссия более 3 лет, однако у двух из них ПАВУРТ индуцируются при ЧПЭФИ.
Синкопальные и пресинкопальные состояния во время ПАВУРТ имелись у 37,2% детей. При этом в 55,2% случаев данные состояния начинали возникать во время приступов тахикардии только через несколько лет от начала заболевания. У 68,9% пациентов с синкопальными и пресинкопальными состояниями частота сердечных сокращений (ЧСС) во время индуцированной тахикардии составляла 200 уд/мин и более. Была выявлена выраженная связь возникновения тяжелых приступов с физической нагрузкой (79,3%), т.е. на фоне повышенного тонуса симпатической нервной системы. Снижение систолического давления на 30 мм.рт.ст. и более в начале индуцированных приступов было зарегистрировано только у 51,7% пациентов.
ЭКГ с записью спонтанного приступа тахикардии перед первым диагностическим ЭФИ имелись только у 9 детей с ПАВУРТ. Однако были проанализированы ЭКГ с индуцированными ПАВУРТ во время ЭФИ. У 38,2% детей во время ПАВУРТ отмечалось появление псевдо г* зубца в отведении V) и/или псевдо зубца в нижних стандартных отведениях. Транзиторные блокады ножек пучка Гиса, при появлении которых длина цикла тахикардии (ДЦТ) при ПАВУРТ не менялась, встречались в 16,9% случаев и обычно наблюдались в начале приступа. У 19,1% пациентов во время ПАВУРТ отмечалась депрессия сегмента 8Т на 2 мм и более, максимально до 7,2 мм. Альтернация (^118 комплексов наблюдалась у 0,06% детей (при ДЦТ 288±1?,7 мс).
Двойная физиология АВ узла была выявлена у 61,5% детей с ПАВУРТ. Была получена выраженная связь частоты выявления двойной физиологии АВ узла с возрастом. Среди пациентов с ПАВУРТ двойная физиология АВ узла была подтверждена у 33,3% детей младше 7 лет, у 43,5% - в возрасте от 7 до 13 лет и уже у 65,6% - старше 13 лет. У детей без ПАВУРТ двойная физиология АВ узла была выявлена в 21,5% случаев. Причем если у пациентов до 13 лет - в 12,9% случаев, то после 13 лет - уже в 33,1% случаев.
У детей с двойной физиологией АВ узла, независимо от наличия ПАВУРТ, отмечалась схожая возрастная динамика некоторых электрофизиологический параметров АВ проведения - с возрастом уменьшалась ТВ, увеличивались ЭРП быстрого и медленного путей и минимальное время проведения по медленному пути. У детей с ПАВУРТ, в отличие от детей без тахикардий, наблюдалось увеличение с возрастом максимального времени проведения по медленному пути (р<0,003). Длина цикла тахикардии у детей с ПАВУРТ также увеличивалась с возрастом (р<0,001, ср. ДЦТ у детей младше 13 лет - 285,5±38 мс, старше 13 лет - 326,5±49,5 мс).
Известно, что быстрый путь АВ проведения находится под преимущественно парасимпатическим контролем и при постоянной стимуляции вагуса ЭРП быстрого пути увеличивается (Кш^гпег а!., 1996; СЫои МЛ. а1., 2003). Более значительное увеличение с возрастом ЭРП быстрого пути у пациентов с
ПАВУРТ (р<0,001 по ср. с р<0,05 у детей без ПАВУРТ) может свидетельствовать о более высоком у них тонусе парасимпатической нервной системы.
Увеличение с возрастом минимального времени проведения по медленному пути при незначительном изменении максимального времени проведения по быстрому пути приводит к увеличению инкремента времени АВ проведения и лучшему разделению быстрого и медленного путей при ЭФИ. У подростков и лиц молодого возраста прирост времени АВ проведения (инкремент) при переходе с быстрого на медленный путь значительно больше, чем у маленьких детей, что и может определять большую частоту выявления у них двойной физиологии АВ узла.
Сравнение методов предсердной ЭС показало, что программированная предсердная ЭС с двумя экстрастимулами является самым чувствительным методом для выявления двойной физиологии АВ узла у детей (чувствительность метода 95,2%).
При изменении клинического течения ПАВУРТ были выявлены достоверные закономерности динамики параметров АВ проведения возбуждения, однако не было найдено электрофизиологических признаков, позволяющих прогнозировать данные изменения. При этом параметры АВ проведения у пациентов после уменьшения или увеличения частоты приступов тахикардии отличались от соответствующих параметров, полученных у пациентов со стабильном течением ПАВУРТ (т.е. с соответственно редкими или частыми приступами с начала заболевания). Это свидетельствует о том, что частота приступов тахикардии определяется не только определенным соотношением элсктро-физиологических параметров быстрого и медленного путей АВ проведения.
У пациентов с частыми эпизодами ПАВУРТ с начала заболевания меньше КВВФСУ (р<0,03) и более короткий ЭРП быстрого пути (р<0,02), чем у пациентов с редкими приступами тахикардии с начала заболевания.
Прогрессирование ПАВУРТ с учащением приступов тахикардии сопровождалось укорочением ЭРП быстрого пути (р<0,05) и увеличением отношения максимального времени проведения по медленному пути к ЭРП быстрого пути (р<0,01). Кроме того, у детей после увеличения частоты приступов тахикардии меньше ЭРП быстрого пути (р<0,05) и максимальное время проведения по медленному пути (р<0,03), а также больше КВВФСУ (р<0,05), чем у детей с частыми приступами тахикардии с начала заболевшим.
С другой стороны, после значительного уменьшения частоты приступов тахикардии отмечалось достоверное увеличение КВВФСУ (р<0,03), уменьшение ТВ (р<0,05), увеличение ЭРП быстрого пути (р<0,05), ЭРП медленного пути (р<0,03), длины цикла тахикардии (р<0,02) и уменьшение отношения максимального времени проведения по медленному пути к ЭРП медленного пути (р<0,05). Кроме того, у детей с уменьшением приступов тахикардии меньше ТВ
(р<0,05), больше ЭРП медленного пути (р<0,05), максимальное время проведения по медленному пути (р<0,01) и длина цикла тахикардии (р<0,02), чем у детей с редкими приступами тахикардии с начала заболевания.
При проведении ЧПЭФИ на фоне достигнутой медикаментозной вегетативной блокады снижалась возможность индукции ПАВУРТ, особенно у детей со стабильно редкими приступами тахикардии в анамнезе. На фоне МВБ значительно уменьшался ЭРП быстрого пути (р<0,01), частота выявления двойной физиологии АВ узла снизилась на 20%, а ПАВУРТ продолжали индуцироваться только у 63,6% пациентов. На фоне МВБ электрофизиологические параметры АВ проведения возбуждения наиболее значительно изменялись у детей с выраженным учащением приступов тахикардии в анамнезе, при этом ПАВУРТ у них начинали индуцироваться легче, вплоть до появления спонтанных приступов тахикардии. Наименьшее изменение параметров АВ проведения возбуждения на фоне МВБ было выявлено у детей с коротким анамнезом заболевания. По данным Lin et al. (1998) у взрослых пациентов с ПАВУРТ на фоне МВБ значительно уменьшались ЭРП быстрого и медленного путей, увеличивалась ТВ и уменьшалась длина цикла тахикардии. В отличие от взрослых у детей с ПАВУРТ не наблюдалось значительного уменьшения ЭРП медленного пути, а ДЦТ либо не менялась, либо увеличивалась.
Вагусные приемы купировали индуцированные ПАВУРТ в 34,4% случаев. Успех купирования ПАВУРТ вагусными приемами определялся электрофизиологическими свойствами проводящих путей, участвующих в круге reentry и степенью вегетативного ответа. Пациенты, у которых ПАВУРТ не купировались вагусными приемами, имели более длительный анамнез заболевания (р<0,05), более высокую ТВ (р<0,03), более короткий ЭРП быстрого пути (р<0,01), более короткий ЭРП медленного пути (р<0,05) и меньшую длину цикла тахикардии (р<0,01). В 94,5% случаев типичная форма ПАВУРТ купировалась за счет антероградной блокады медленного пути. При этом перед купированием обычно наблюдалось увеличение длины цикла тахикардии за счет увеличения времени антероградного проведения по медленному пути.
У 20% пациентов после индукции ПАВУРТ наблюдалось спонтанное постепенное уменьшение длины цикла тахикардии за счет уменьшения времени проведения по медленному пути (ДЦТ укорачивалась на 30-70 мс за счет уменьшения интервала P'R). Это может быть связано с повышением тонуса симпатической нервной системы во время тахикардии и объяснять большую эффективность вагусных приемов в самом начале приступа. Следует отметить, что в такой ситуации классическое определение ПАВУРТ как тахикардии с регулярной длиной RR интервалов не всегда оправдано.
Были проанализированы результаты РЧА быстрого или медленного пути АВ проведения, выполненных 33 (42,3%) детям с ПАВУРТ (13 девочек и 20
мальчиков) в возрасте от 3,5 до 16 лет (ср. возраст 12,4±3,2 лет). Только один ребенок был младше 5 лет. Все дети имели симптоматичные приступы тахикардии. У 12 (36,6%) детей тахикардия сопровождалась головокружением и слабостью, у 14 (42,4%) - пресинкопальными состояниями, у 7 (21,2%) - синко-пальными состояниями. У 28 детей имелись частые приступы тахикардии, у 2 из них ежедневные приступы. У 5 детей возникали редкие, но длительные, более 2 часов, тяжелые приступы тахикардии. У 22 (66,6%) детей ЧСС во время приступа превышала 200 имп/мин. 25 (75,7%) детей до РЧА получали медикаментозную терапию (от 1 до 3 вариантов антиаритмических препаратов). У 22 из них терапия была неэффективна, у 2 отмечался аритмогенный эффект вера-памила. Только у 3 (9%) детей РЧА была выполнена по желанию родителей и детей из-за предпочтения данного метода лечения возможной медикаментозной терапии
Первичная РЧА была эффективна у 29 (87,8%) детей, 3 пациентам была выполнена повторная успешная процедура РЧА. У одного ребенка (0,03%) во время РЧА была получена стойкая АВ блокада Ш степени, что потребовало имплантации постоянного ЭКС. Других осложнений при проведении эндокар-диального ЭФИ перед процедурой РЧА и непосредственно РЧА не было. Среднее время операции составило 185,3±62,7 минут (от 135 до 240 минут), среднее время телерентгеноскопии минут (от 3 до 34 минут). Следует отме-
тить, что с приобретением опыта операций время телерентгеноскопии значительно сократилось.
РЧА быстрого пути АВ проведения проводилась, в основном, в период освоения данного метода хирургического лечения тахикардий и была выполнена 8 (24,2%) детям с ПАВУРТ в возрасте от 7 до 16 лет (ср. возраст 12,б±3,3 лет). У всех пациентов имелась типичная slow-fast форма ПАВУРТ с длиной цикла тахикардии от 240 до 333 мс (ср. мс). У 3 детей был короткий
интервал PQ (ср. 101±8,2 мс). После РЧА быстрого пути интервал PQ в среднем увеличился на 73,3±24,2 мс (р<0,01) за счет увеличения АН интервала, при этом у 4 детей возникла АВ блокада I степени. Также увеличился ЭРП ABG (р<0,04), тогда как ТВ значительно не изменилась. У 3 детей после РЧА быстрого пути отсутствовало ретроградное ВА проведение, а у 5 детей ретроградное ВА проведение достоверно уменьшилось с имп/мин до имп/мин (р<0,001), что подтверждает селективность радиочастотного воздействия на быстрый путь АВ узла. У всех детей после РЧА быстрого пути за время наблюдения не было рецидивов тахикардии, также не было случаев возникновения атипичной slow-slow формы ПАВУРТ.
Через 1 год после РЧА быстрого пути АВ блокада I степени сохранялась у 3 детей и у 2 из них прогрессировала. Также отмечалось еще большее повы-
шение ЭРП ABC (p<0,04). Ни у одного из 3 детей с исходно укороченным интервалом PQ после РЧА быстрого пути АВ блокада I степени не наблюдалась.
РЧА медленного пути была выполнена 25 детям с ПАВУРТ в возрасте от 3,5 до 17,5 лет (ср. возраст 12,5±3,8) лет. Длина цикла тахикардии составляла от 224 до 342 мс (ср. 271,8±37,5 мс). Ретроградное ВА проведение после РЧА медленного пути достоверно не изменилось. Перед РЧА медленного пути исходно у 16 (64%) детей была выявлена двойная физиология АВ узла, у остальных имелся непрерывный тип кривой АВ проведения. РЧА медленного пути у пациентов с ПАВУРТ считается эффективной не только после полного устранения АВ проведения по медленному пути, но и при модификации медленного пути, если после РЧА индукция тахикардии невозможна до и после введения атропина или изопротеренола (Haissaguerre M. et al., 1992; Chen S.A. et al., 1993). После РЧА у 8 из 16 детей сохранялась двойная физиология АВ узла.
После РЧА медленного пути как у пациентов с доказанной двойной физиологией АВ узла, так и у пациентов с непрерывной кривой АВ проведения отмечалось снижение точки Венкебаха и увеличение ЭРП ABC. Но более значительно точка Венкебаха снизилась у пациентов с непрерывной кривой АВ проведения (р<0,005 по ср. с р<0,01 у пациентов с двойной физиологией АВ узла). Максимальное время АВ проведения возбуждения значительно уменьшилось у пациентов с полным устранением проведения по медленному пути и у пациентов с исходно непрерывной кривой АВ проведения, тогда как в группе пациентов с сохранением двойной физиологии АВ узла после РЧА медленного пути - незначительно увеличилось. Более значительное снижение ЭРП быстрого пути после РЧА медленного пути наблюдалось после полного устранения проведения по медленному пути (на 50,7±28,7 мс, р<0,02 по ср. на 26,6±18,6 мс, р<0,05 при сохранении двойной физиологии АВ узла).
Через 1 год после успешной РЧА медленного пути у пациентов отмеча-лось-увеличение ЭРП ABC (p<0,03) и снижение ТВ (р<0,03) по сравнению с параметрами, полученными сразу после операции. Но не было ни одного случая снижения ТВ ниже возрастной нормы и увеличения ЭРП ABC выше возрастной нормы.
Выводы
1. Наиболее часто пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия у детей манифестирует в возрасте 7-12 лет, а максимальная частота приступов тахикардии в 40% случаев наблюдается в возрасте 12-13 лет.
2. Во время приступов пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардии отмечается высокий риск возникновения синкопальных и пресинкопальных состояний, которые в половине случаев не связаны со значительным снижением артериального давления в начале приступа.
3. Большая частота выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у подростков и молодых людей по сравнению с детьми младшего возраста связана с достоверным увеличением минимального времени проведения по медленному пути при незначительном изменении максимального времени проведения по быстрому пути.
4 Имеются достоверные отличия электрофизиологических параметров атрио-вентрикулярного проведения возбуждения у пациентов с изменением частоты приступов пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и стабильным течением заболевания.
5 Через 1 год после успешной радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного проведения отмечается достоверное снижение точки Венкебаха и увеличение эффективного рефрактерного периода атриовентрику-лярного соединения по сравнению со значениями, полученными сразу после операции.
Практические рекомендации
1 При обследовании детей с приступами сердцебиения в анамнезе целесообразно использовать чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца, которое является высокоинформативным и безопасным методом исследования, позволяя провести дифференциальную диагностику пароксиз-мальных тахикардий и оценить особенности атриовентрикулярного проведения возбуждения.
2 Необходимо динамическое клиническое и электрофизиологическое наблюдение за пациентами с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реци-прокной тахикардией, так как не выявлено электрофизиологических признаков, позволяющих заранее прогнозировать изменение клинического течения заболевания.
3. При анализе динамики электрофизиологических показателей функции атриовентрикулярного узла у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией следует учитывать возрастные изменения параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения.
4. При изменениях клинического течения пароксизмальной атриовентрикуляр-ной узловой реципрокной тахикардии имеются достоверные закономерности динамики параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, которые во многом определяются влиянием вегетативной нервной системы. Поэтому данным пациентам рекомендуется проведение медикаментозной вегетативной блокады с оценкой истинных электрофизиологических параметров атриовен-трикулярного проведения возбуждения и степени напряжения вегетативной нервной системы.
5 В протокол электрофизиологического исследования сердца у пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией
необходимо включать программированную электростимуляцию с двумя экстрастимулами, которая является наиболее чувствительным методом для подтверждения двойной физиологии атриовентрикулярного узла. 6 Необходимо клиническое и электрофизиологическое наблюдение за детьми после радиочастотной аблации медленного пути для своевременного выявления возможных рецидивов тахикардии и оценки изменений параметров атриовен-трикулярного проведения возбуждения в отдаленном периоде. 7. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с атриовентрикуляр-ной блокадой I степени вследствие радиочастотной аблации быстрого пути, так как нарушение атриовентрикулярного проведения у них может прогрессировать.
Список работ, опубликованпых по теме диссертации
1. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С., Адрианов А В., Гуреев С.В. Особенности электрофизиологической диагностики пароксизмаль-ной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей // Вестник аритмологии. - 2004. - №35, приложение А. - С. 132.
2. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С., Адрианов А.В., Гуреев С.В. Естественное клиническое течение пароксизмальных атриовентри-кулярных узловых реципрокных тахикардий у детей // Вестник аритмологии. -2004. - №35, приложение А. - С 132.
3. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев ОЛ., Васичкина Е.С, Адрианов А.В, Гуреев С.В., Кондратьев В.Н., Татарский Б.А. Возрастные изменения анатомии и физиологии АВ узла как возможные факторы, определяющие особенности эпидемиологии пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей. Обзор литературы // Вестник аритмологии. - 2004. - №35, приложение В. - С 257-261.
4. Гуреев С.В., Гордеев В.И., Егоров Д.Ф., Адрианов АВ., Гордеев О.Л., Кручина Т.К., Васичкина Е.С, Анцупова Е.С. Влияние анестезии на электрофизиологических показатели АВ соединения и моделирование суправентрикулярных re-entry тахикардий у детей // Вестник аритмологии. - 2004. - №35, приложение В.-С 245-248.
5. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С., Адрианов А.В., Гуреев С.В., Кондратьев В.Н., Татарский Б.А. Особенности клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей // Вестник аритмологии. - 2004. -№35, приложение В. - С. 236-239.
6. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С, Адрианов А.В, Гуреев С.В., Кондратьев В.Н., Татарский Б.А. Электрофизиологические особенности атриовентрикулярного проведения у детей с пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардией // Вестник аритмологии -2004. - №35, приложение В. - С. 229-235.
7. Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф., Лебедева В.К., Адрианов А.В., Васичкина Е.С., Кручина Т.К., Гуреев С.В., Анцупова Е.С., Кондратьев В.Н. Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла и атрио-вентрикулярного соединения у детей // Вестник аритмологии. - 2004. - №35, приложение В. - С. 224-228.
8. Адрианов А.В., Анцупова Е.С., Васичкина Е.С., Воронцов И.М., Гинзбург И.Н., Гордеев О.Л., Гуреев С.В., Егоров Д.Ф., Кондратьев В.Н., Кручина Т.К., Малкина Е.В. Методика проведения чреспищеводных электрофизиологических исследований сердца у детей. - СПб., 2004. - 48 с.
9. Воронцов И.М., Адрианов А.В., Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., Малкина Е.В., Анцупова Е.С., Лебедева В.К., Кручина Т.К., Гуреев С.В. Результаты применения неотона в лечение детей с нарушениями ритма и проводимости сердца // Вестник аритмологии. - Санкт-Петербург, 2002. - № 25. - С. 106. :
10. Гуреев С.В., Гордеев О.Л., Адрианов А.В., Лебедева В.К., Егоров Д.Ф., Кручина Т.К. Влияние кетамина и оксибутирата натрия на функцию синусового и атриовентрикулярного узлов у детей младшего возраста // Вестник аритмоло-гии. - Санкт-Петербург, 2002. - №25. - С. 207-209.
П.Лебедева В.К., Егоров Д.Ф., Воронцов И.М., Гордеев О.Л., Адрианов А.В., Кондратьев В.Н., Васичкина Е.С, Кручина Т.К. Электрофизиологические показатели функции синусно-предсердного узла и предсердно-желудочкового соединения у детей // Вестник аритмологии. - Санкт-Петербург, 2002. - №25. - С. 203-206.
12. Гуреев С.В., Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Гордеев О.Л., Кручина Т.К., Ва-сичкина Е.С, Анцупова Е.С, Кондратьев В.Н. Интервенционное лечение суправентрикулярных тахикардии у детей. Показания и противопоказания // Тез. докл. Всерос. Конгресса "Детская кардиология 2004". - М., 2004. - С126-7.
13. Кручина Т.К., Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С Адрианов А.В., Гуреев С.В. Особенности параметров атриовешрикулярного проведения при различных вариантах клинического течения пароксизмальной атриовентрику-лярной узловой реципрокной тахикардии у детей // Тез. докл. Всерос. Конгресса "Детская кардиология 2004". - М, 2004. - С. 130.
14. Кручина Т.К.; Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С Адрианов А.В., Гуреев С.В. Изменение параметров атриовентрикулярного проведения после радиочастотной аблации у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией // Тез. докл. Всерос. Конгресса "Детская кардиология 2004". - М., 2004. - С.131-132.
15. Егоров Д.Ф., Адрианов А.В., Анцупова Е.С., Гордеев О.Л., Васичкина Е.С., Гуреев С.В., Кручина Т.К., Кондратьев В.Н. Организация антиаритмической помощи детям в Санкт-Петербурге. Опыт 10 лет // Тез. докл. Всерос. Конгресса "Детская кардиология 2004". - М., 2004. - С.228-229.
Список сокращений
АВ - атриовентрикулярный
ABC - атриовентрикулярное соединение
АД - артериальное давление
ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ВНС - вегетативная нервная система ДЦТ - длина цикла тахикардии
КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла МВБ - медикаментозная вегетативная блокада
ПАВРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия ПАВУРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
РЧА - радиочастотная аблация СА узел - синоатриальный узел, синусовый узел СВТ - суправентрикулярная тахикардия ТВ - точка Венкебаха
ЧПЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭРП - эффективный рефрактерный период
ЭС - электростимуляция
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.
Подписано в печать 13.07.2004. Формат 60х84'/|(. Бумага офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж100экз. Заказ№
Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА
»1 43 08
Оглавление диссертации Кручина, Татьяна Кимовна :: 2004 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Особенности эпидемиологии ПАВУРТ у детей и лиц молодого возраста.
1.2. Особенности анатомии и электрофизиологии АВ узла у детей и лиц • молодого возраста.
1.3. Влияние вегетативной нервной системы на АВ узел.
1.4. Электрофизиологическая диагностика ПАВУРТ.
1.5. Катетерная радиочастотная аблация у детей с ПАВУРТ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика пациентов.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца.
2.2.2. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Оценка клинического течения ПАВУРТ у детей и лиц молодого возраста.
3.2. Оценка возрастных изменений параметров АВ проведения возбуждения и частоты выявления двойной-физиологии АВ узла у детей с ПАВУРТ и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий.
-3.2.1. Частота выявления двойной физиологии АВ узла у детей с павурт.:;.
3.2.2. Возрастные изменения параметров АВ проведения возбуждения у детей с ПАВУРТ.
3.2.3. Возрастные изменения параметров АВ проведения возбуждения и частота выявления двойной физиологии АВ узла у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий.
3.3. Особенности электрофизиологических параметров АВ проведения возбуждения при различных вариантах клинического течения ПАВУРТ у детей и лиц молодого возраста.
3.3.1. Динамика электрофизиологических параметров АВ проведения возбуждения у пациентов с ПАВУРТ при различных вариантах клинического течения заболевания.
3.3.2. Влияние вегетативной нервной системы на АВ проведение возбуждения у пациентов с ПАВУРТ.
3.3.2.1. Особенности электрофизиологических параметров АВ проведения возбуждения у пациентов с различной эффективность вагусных приемов при купировании ПАВУРТ.
3.2.2. Влияние медикаментозной вегетативной блокады на двойную физиологию АВ узла и индукцию ПАВУРТ.
3.4. Динамика параметров АВ проведения возбуждения после успешной РЧА быстрого или медленного пути АВ проведения у детей с ПАВУРТ.
3.4.1. Динамика параметров АВ проведения возбуждения у детей с ПАВУРТ после РЧА быстрого пути.
3.4.2. Динамика параметров АВ проведения возбуждения у детей с ПАВУРТ после РЧА медленного пути.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Кручина, Татьяна Кимовна, автореферат
Актуальность проблемы
Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия является частой формой нарушения ритма сердца у взрослых, составляя до 50% от всех СВТ (Wu D. et al., 1975; Josephson M.E. et al, 2002), у детей же она встречается значительно реже, примерно в 13-23% случаев от всех СВТ (Ludomirsky A. et al., 1990; Ко J.K. et al., 1992). Частота встречаемости ПАВУРТ у детей увеличивается с возрастом, достигая 30-35% от всех СВТ у подростков (Ко J.K. et al., 1992; Grosson J.E. et al., 1995; Gross G.J. et al., 1998). Причина данных особенностей эпидемиологии ПАВУРТ у детей неизвестны, однако высказываются предположения о возможной связи большей заболеваемости ПАВУРТ у подростков с продолжающимся после рождения морфологическим формированием АВ узла (Waki К. et al., 2000). В настоящее» время концепция двойной физиологии АВ узла как основы патогенеза ПАВУРТ является общепризнанной. Примерно у 85% взрослых пациентов с типичной ПАВУРТ находят антероградное двойное АВ узловое проведение (Сулимов. В.А., 1984; Татарский Б.А., 1998; Denes P. et al., 1973; Natale A. et al., 1994). У детей же с ПАВУРТ доказать наличие двойной физиологии АВ узла удается реже, только в 50-66% случаев (Silka M.J. et al., 1994; Van Hare G.F. et al., 2002; ■ Lee P.C. et al., 2003). До настоящего времени неизвестна возрастная динамика частоты выявления двойной физиологии АВ узла и ее связь с увеличением заболеваемости ПАВУРТ с возрастом у детей. Выявление двойной физиологии. АВ узла не является обязательным для диагностики ПАВУРТ, однако изменение электрофизиологических параметров быстрого и медленного путей,*,. АВ проведения после РЧА медленного пути является важным дополнительным критерием оценки эффективности операции. Поэтому выявление двойной физиологии АВ узла желательно у максимально возможного числа детей с ПАВУРТ, особенно у тех, кому планируется процедура РЧА. Для подтверждения двойной физиологии АВ узла у детей используются электрофизиологические критерии, принятые во взрослой практике Например, стандартный протокол ЭФИ включает проведение программированной предсердной ЭС с одним экстрастимулом. При этом маркером наличия двойной физиологии АВ узла является получение прерывистой кривой АВ проведения с внезапным удлинением времени АВ проведения возбуждения (интервала А2Н2) на 50 мс и более в ответ на уменьшение сцепленного интервала А]А2 на 10 мс (Denes P. et al., 1973; Rosen et al., 1974). Однако можно предположить, что значение прироста времени АВ проведения- у детей при переходе с быстрого на медленный путь может быть меньшим, по крайней мере, у детей младшего возраста, поскольку время АВ проведения (АН интервал на эндограмме и PQ интервал на поверхностной ЭКГ) увеличивается с возрастом (Gillette Р.С. et al., 1990).
У взрослых и детей без спонтанных и индуцированных тахикардий достаточно часто также обнаруживают двойную физиологию АВ узла (Thapar М.К. et al., 1979; Shakibi et al., 1981; Cohen Mil. et al., 1997). Вместе с тем, до сих пор не изучены различия^ электрофизиологических показателей АВ проведения у детей с ПАВУРТ и у детей- без- спонтанных и индуцированных, тахикардий, но.с доказанной двойной физиологией АВ узла.
Об естественном течении ПАВУРТ у детей известно мало, обычно данную тахикардию клинически не выделяют из группы всех пароксизмальных СВТ. Не оценивались возможные клинико-электрофизиологические корреляции при различных вариантах клинического теченияЛАВУРТ.
Имеются' существенные особенности- гемодинамики при ПАВУРТ. Сердечный выброс во время приступов-данной тахикардии уменьшается из-за укорочения диастолы и уменьшения диастолического наполнения желудочков из-за одновременного с систолой желудочков ретроградного возбуждения и сокращения предсердий при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Кроме того, поскольку круг reentry при ПАВУРТ локализован на сравнительно небольшой площади (зона АВ узла), для этого вида тахикардии характерна более высокая ЧСС, доходящая у детей до 280 уд/мин. Поэтому приступы данной тахикардии могут протекать тяжелее, чем при других СВТ, однако неизвестен риск возникновения синкопальных и пресинкопальных состояний при ПАВУРТ у детей.
Вегетативная нервная система значительно влияет на индукцию и купирование ПАВУРТ (Aklitar М. et al., 1975; Wu D. et al., 1978). Однако роль BHC в клиническом течении ПАВУРТ у детей изучена недостаточно, детям с ПАВУРТ не проводились медикаментозные вегетативные блокады.
Общепризнано, что методом, позволяющим наиболее точно верифицировать тип тахикардии, является электрофизиологическое исследование сердца. В западных клиниках только половине детей с СВТ проводятся эндокардиальные ЭФИ, причем единственный раз, как первый этап радикальной операции - радиочастотной аблации СВТ (Zipes D.P. et al:, 1995; Gillette P.C. et al., 1999). В России, где электрофизиологические методы диагностики аритмий пока " не нашли широкого распространения в педиатрической практике - ситуация еще более сложная. Все это в конечном счете приводит к поздней диагностике ПАВУРТ у детей. В то время как ЧПЭФИ, имеющее сравнимую диагностическую ценность с эндокардиальным ЭФИ при ПАВУРТ (Гросу А.А.,.и др., 1985; Сулимов В.А., и др., 1988;„Song Y.C., et al., 1989), можно проводить у детей любого возраста. Важным, свойством < этого неинвазивного метода является возможность неоднократного повторения исследования, что связано с его малой травматичностью и низким риском осложнений.
Начиная с 1987 года сначала у взрослых, а с 1990 года у детей и подростков во всем мире для лечения ПАВУРТ стали использовать метод РЧА. В настоящее время РЧА преимущественно медленного пути АВ проведения у взрослых составляет 50% от всего числа процедур РЧА, у детей только 26%, причем существует ряд принципиальных особенностей и ограничений^ при проведении этой операции у детей (Бокерия JI.A., 1999; Van Hare et al., 2002). В настоящее время у 56% детей с ПАВУРТ радиочастотная аблация выполняется из-за предпочтения данного радикального метода лечения возможной медикаментозной терапии. Однако до настоящего времени не оценивались отдаленные результаты влияния РЧА быстрого илич медленного пути на электрофизиологические показатели АВ проведения возбуждения у детей.
Таким образом, изучение особенностей клинического течения и электрофизиологической диагностики ПАВУРТ у детей, закономерностей динамики электрофизиологических параметров АВ проведения возбуждения при различных вариантах клинического течения тахикардии и после РЧА быстрого или медленного путей АВ проведения является в настоящее время актуальным и важным исследованием. Цель исследования
Оценить изменения клинико-электрофизиологических показателей у детей и лиц молодого возраста с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией при различных вариантах естественного течения.заболевания и после радиочастотной аблации. Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей и лиц молодого возраста.
2. Изучить возрастную динамику параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения и частоту выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий.
3. Определить изменения электрофизиологических показателей у детей^и лиц молодого * возраста при различных вариантах ^естественного клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной - узловой реципрокной тахикардии.
1 г •• '
4. Оценить изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения после радиочастотной аблации быстрого или медленного пути, выполненной в детском возрасте, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. t
Научная новизна
Определены особенности и закономерности клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей.
Дана сравнительная оценка частоты выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла и возрастной динамики параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий.
Определены электрофизиологические параметры, возрастная динамика которых определяет увеличение частоты выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у детей.
Выявлены закономерности динамики параметров атриовентрикулярного-проведения возбуждения при различных вариантах клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной-тахикардии.
Дана оценка роли' вегетативной нервной системы в манифестации двойной физиологии атриовентрикулярного узла и индукции* пароксизмальной" атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей.
Проанализированы данные об изменениях параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения через 1 год после выполнения I успешной радиочастотной-аблации быстрого или медленного пути. -
Практическая значимость
Выявленные закономерности клинического и электрофизиологического течения пароксизмальной" атриовентрикулярной узловой • реципрокной { тахикардии у детей показали необходимость своевременной электрофизиологической диагностики тахикардии и постоянного, клинико-электрофизиологического наблюдения за данными пациентами.
Проведенная оценка чувствительности различных методов предсердной электростимуляции для выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией показала необходимость обязательного включения в протокол электрофизиологического исследования метода программированной электростимуляции с двумя экстрастимулами.
Изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения через 1 год после успешной радиочастотной аблации быстрого или медленного пути у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной. узловой реципрокной тахикардией требуют дальнейшего наблюдения за данными пациентами.
Положения; выносимые на защиту
1. Имеются определенные возрастные периоды, которые играют важную роль в клиническом течении пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей: наиболее часто тахикардия манифестирует в возрасте 7-12 лет, а частота приступов увеличивается в возрасте 12-13 лет, уменьшение частоты приступов-наиболее часто наблюдается в возрасте 14-16 лет.
2." Частота^ выявления двойной физиологии. атриовентрикулярного узла увеличивается с возрастом, как детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, так и у детей без спонтанных и индуцированных тахикардий, что определяется возрастной динамикой параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения.
3. Динамика клинического течения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой! реципрокной; тахикардии' определяется изменениями электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения' возбуждения и особенностями,тонуса вегетативной нервной системы у данных пациентов.
4. .Через один год после радиочастотной аблации быстрого или медленного пути отмечаются достоверные изменения электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения по сравнению с данными, полученными непосредственно после операции.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследования и основные положения работы доложены на VI городскош научно-практической Конференции «Диагностика и лечение нарушений» ритма сердца у взрослых и детей» (Санкт-Петербург, 2003), VI Международном славянском Конгрессе "Кардиостим", VIII Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца, VI Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (Санкт - Петербург, 2004).
Основные положения диссертации нашли свое практическое применение в работе СПб ГУЗ "Городская больница № 31" и Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Материалы диссертации- использованы при составлении методических рекомендаций: "Методика проведения чреспищеводных электрофизиологических исследований сердца у детей" (Санкт-Петербург, 2003).
Работа выполнена в отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции для взрослых и детей (руководитель отделения- -д.м.н., профессор Д.Ф.Егоров) СПб ГУЗ "Городская больница № 31", которое является клинической^ базой кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.Г.Часнык) и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.М.Седов) и в НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова.
Структура и объем диссертации'
Текст диссертации изложен на 150 страницах, содержит 23 таблицы и 43 рисунка. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы, материалами и методами исследования, результатами и их обсуждением, выводами, практическими, рекомендациями. Список литературы насчитывает 148 публикаций, в том числе 22 отечественных и 126 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-электрофизиологические параллели при пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у детей и лиц молодого возраста"
ВЫВОДЫ
1. Наиболее часто пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия у детей манифестирует в возрасте 7-12 лет, а максимальная частота приступов тахикардии в 40% случаев наблюдается в возрасте 12-13 лет.
2. Во время приступов пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии отмечается высокий риск возникновения синкопальных и пресинкопальных состояний, которые в половине случаев не связаны со значительным снижением артериального давления в начале приступа.
3. Большая частота выявления двойной физиологии атриовентрикулярного узла у подростков и молодых людей по сравнению с детьми младшего возраста связана с достоверным увеличением минимального времени проведения по медленному пути при незначительном изменении максимального времени проведения по быстрому пути.
4. Имеются достоверные отличия электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения у пациентов с изменением частоты приступов пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и стабильным течением заболевания.
5. Через 1 год после успешной радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного проведения отмечается достоверное' снижение точки Венкебаха и увеличение эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения по сравнению со значениями, полученными сразу после операции.
- XJ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании детей с приступами сердцебиения в анамнезе целесообразно использовать чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца, которое является высокоинформативным и безопасным методом исследования, позволяя провести дифференциальную диагностику пароксизмальных тахикардий и оценить особенности атриовентрикулярного проведения возбуждения.
2. Необходимо динамическое клиническое и электрофизиологическое наблюдение за пациентами с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, так как не выявлено электрофизиологических признаков, позволяющих заранее прогнозировать изменение клинического течения заболевания.
- 3. При анализе динамики электрофизиологических показателей функции" атриовентрикулярного узла у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией следует учитывать возрастные изменения параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения.
4. При изменениях клинического - течения пароксизмальной^. атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии имеются достоверные закономерности динамики параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения, которые во многом • определяются влиянием вегетативной нервной системы. Поэтому данным--пациентам рекомендуется проведение-медикаментозной вегетативной блокады с оценкой истинных электрофизиологических параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения и степени напряжения вегетативной нервной системы.
5. В протокол электрофизиологического исследования сердца у пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией^, необходимо включать программированную электростимуляцию с двумя экстрастимулами, которая является наиболее чувствительным методом для подтверждения двойной физиологии атриовентрикулярного узла.
6. Необходимо клиническое и электрофизиологическое наблюдение за детьми после радиочастотной аблации медленного пути для своевременного выявления возможных рецидивов тахикардии и оценки изменений параметров атриовентрикулярного проведения возбуждения в отдаленном периоде.
7. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с атриовентрикулярной блокадой I степени вследствие радиочастотной аблации быстрого пути, так как нарушение атриовентрикулярного проведения у них может прогрессировать.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кручина, Татьяна Кимовна
1. Бакшене Н.-Д.В., Кевале Р., Бурняцкас Д., Стирбине И. Возможности неинвазивного электрофизиологического исследования в детском возрасте // Тез. докл. «Кардиостим-93». Санкт-Петербург, 1993. - С. 223.
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.В. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина, 1987. - Т.2. - 448 с.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. М.: Из-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 1999.-66 с.
4. Гришкин Ю.Н. Тахикардии; электрофизиологические механизмы; реакции на противоаритмические препараты: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.06 / Медицинская академия постдипломного образования. Санкт-Петербург, 1993. - 31 с.
5. Гросу А.А., Соколов С.Ф, Голицын С.П. Потенциал и ограничения чреспищеводной электростимуляции сердца в диагностике суправентрикулярных аритмий // Терапевтический архив. 1985. - № 57. -С. 83-87.
6. Егоров Д.Ф., Лебедева В.К., Грысык Е.Е., Гордеев О.Л., Адрианов А.В. Роль. чреспищеводного ЭФИ в диагностике нарушений функции синусового узла у детей // Вестник аритмологии. 1998. - № 8. - С. 80.
7. Золотухина Т.А. Программируемая чреспищеводная элекгростимулчция предсердий как основа для подбора терапии при тахиаритмиях у детей. -Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.09 / СПбГПМА. СПб., 1993. - 20 с.
8. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Санкт-Петербург: Фолиант,'1999. -640 с.
9. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии, М.: Медпрактика, 2002. - 274 с.
10. Ю.Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2000.216 с.
11. П.Мутафьян О. А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение). СПб.: Невский диалект, 2003. - 223 с.
12. Орлова Н.В. Солдаткин Э.В. Катамнез детей с жизнеугрожающими аритмиями с периода новорожденное™ // Тез. докл. Международного конгресса «Кардиостим». Вестник аритмологии. 2002. - № 25. - С.113.
13. Римша Э.Д. Методика инвазивного электрофизиологического исследования сердца при тахикардиях // Материалы П Всесоюзной школы-семинара по ЭС сердца. Каунас, 1983. - С. 104-124.
14. Розенштраух Л.В. Механизмы аритмий сердца // Руководство по кардиологии / Ред. Е.И. Чазов. Москва: Медицина, 1982. - Т. 1. - С. 350362.
15. Сметнев А.С., Голицын С.П., Соколов С.Ф. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: роль метода внутрисердечного ЭФИ // Кардиология. 1982. - Т. 22, № 5. - С. 38-42.
16. Сметнев А.С., Гросу А.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца в диагностике пароксизмальных наджелудочковых тахикардии // Кардиология. 1983. - Т. 23, №11. - С. 1318.
17. Сулимов В.А., Маколкин В.И., Сыркин А.Л. Наджелудочковые тахикардии, обусловленные двойными путями проведения в атриовентрикулярном соединении // Кардиология. 1984. - Т. 24, № 5. - С. 17-25.
18. Татарский Б.А. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (патогенетические механизмы, г„выбор антиаритмической терапии, прогнозирование лечебного эффекта): Автореф.дис. .д-ра мед. наук: 14.00.06 Санкт-Петербург, 1998. - 26 с.
19. Чирейкин Jl.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Чреспшцеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. -Инкарт, СПб., 1999.- 150 с.
20. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. Москва, 1999. -229 с.
21. Янушкявичус З.И., Бредикис Ю,Ю., Лукошевичуте А.И., Забела П.В. Нарушения ритма и проводимости сердца. Москва: Медицина, 1984. - 287с.
22. Akhtar М., Damato A., Batsford W.P., et al. Induction of atrioventricular nodal reentrant tachycardia after atropine // Am. J. Cardiol. 1975. - Vol. 36. - P. 286291.
23. Akhtar M., Jazayeri M.R., Sra J., Blank Z., Deshpande S., Dhala A. Atrioventricular nodal reentry: clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 282-295.
24. Alboni P., Pirani R., Paparella N. et al. Electrophysiology of normal antegrade atrio-ventricular conduction with and without autonomic blockade // Eur. Heart J. 1985.-Vol. 6.-P. 602-608.
25. Anderson R.H., Becker A.E., Brechenmacher C. Davies M.J., Rossi L. The human atrioventricular junctional area: a morphological study of the A-V node and bundle // Eur. J. Cardiol. 1975. - Vol. 3. - P. 11-25.
26. Anderson R.H., Ho S.Y., Becker A.E. Anatomy of the human atrioventricular junctions revisited//Anat: Rec.-2000.-№ 260.-P. 81-91.
27. Anselme F., Fredericks J., Papageorgiou P. et al. Nonuniform anisotrophy is responsible for age-related slowing of atrioventricular nodal reentpant tachycardia //J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996.-№7.-P. 1145-1151. • '
28. Baker J.H., Plumb V.J., Epstein A.E., Kay G.N. PR/RR interval ratio during rapid atrial pacing: a simple method for confirming the presence of slow AV nodalpathway conduction // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. - Vol. 7, № 4. - P. 287-94.
29. Basta M.N., Krahn A.D., Klein G.J. et al. Safety of slow pathway ablation in patients with atrioventricular node reentrant tachycardia and a long fast pathway effective refractory period // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 80. - P. 155-159.
30. Benson D.W., Dunnigan A., Benditt D.G. et al. Transesophageal cardiac pacing: History, application, technique // Clinical Progress in Pacing and Electrophysiology. 1984. - Vol. 2. - P. 360-372.
31. Blaufox A.D., Rhodes J.F., Fishberger S.B. Age related changes in dual AV nodal physiology // PACE. 2000. - Vol. 23. - P. 477-480.
32. Blomstrom-Lundqvist C., Edvardsson N. Transesophageal versus intracardiac atrial stimulation in assessing electrophysiologic parameters of the sinus and AV nodes and of the atrial myocardium // PACE:- 1987. Vol.10. - P. 1081-1095.
33. Brembilla-Perrot В., Beurrier D., Houriez P. et al. Incidence and mechanism of presyncope and/or syncope associated with paroxysmal junctional tachycardia // "Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88, № 2. - P. 134-8.
34. Brooks R., Goldberger J., Kadish A. Extended protocol for demonstration of dual AV nodal physiology // PACE. 1993. - Vol. 16. - P. 277-284.
35. Casta A., Wolff G., Mehta A. et al. Dual atrioventricular nodal pathways: A ^benign finding in arrhythmia-free children with heart disease // Am. J. Cardiol. --1980.-Vol. 46.-P. 1013-1018.
36. Chen S.A., Chiang C.E., Tsang W.P. et al. Selective radiofrequency catheter -ablation of fast and slow pathways in 100 patients with atrioventricular nodal• reentrant tachycardia // Am. Heart. 1993. - Vol. 125. - P. 1-10.
37. Chiou C.W., Chen S.A., Kung M.H. et al. Effects of continuous enhanced vagal tone on dual atrioventricular node and accessory pathways // Circulation 2003. -Vol. 107.-P. 2583-8.
38. Cohen M.I., Wieand T.S., Rhodes L.A., Vetter V.L. Electrophysiologic properties of the atrioventricular node in pediatric patients // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. -Vol. 29,№2.-P. 403-7.
39. Cohn A.E., Lewis Т. The predominant influence of the left vagus nerve upon conduction between the auricles and ventricules in the dog // J. Exper. Med . -1913.-Vol. 18.-P. 739-747.
40. Cochrane D.J., McEneaney D.J., Dempsey G.J. et al. An esophageal and gastric approach to ventricular pacing // PACE. 1995. - Vol. 18 - P. 28-33.
41. Denes P., Wu D., Dhingra R. et al. Dual atrioventricular nodal pathways. A common electrophysiological response // Br. Heart J. 1975. - Vol. 37, № 10. -P. 1069-76.
42. Denes P., Wu Dl, "Dhingra R.C., Chuquimia R., Rosen K.M: Demonstration of dual A-V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. 1973. - Vol. 48. - P. 549-555.
43. Fenici R., Ruggieri M.P., di Lillo M., Fenici P. Reproducibility of transesophageal pacing in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome // PACE. 1996. - Vol. 19.-P. 1951-1957.
44. Fisch C., Mandrola J.M., Rardon D.P. Electrocardiographic manifestations of dual atrioventricular node conduction during sinus rhythm // J. Am. Coll. Cardiol. -1997. Vol. 29, № 5. - P. 1015-22.
45. Francalanci P., Drago F., Agostino D.A. et al. Koch's triangle.in pediatric age: correlation with extra- and intracardiac parameters // PACE. 1998. - Vol. 21, № 8.-P. 1576-9.
46. Gallagher J., Warren M., Smith P. et al. Esophageal pacing: a diagnostic and therapeutic tool // Circulation. -1982. Vol. 65, № 2. - P. 336-341.
47. Geller J.C., Biblo L.A., Carlson M.D. New evidence that slow pathway function directly influences fast pathway function // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. -Vol. 9.-P. 1026-1035.
48. Geller J.C., Goette A., Reek S. et al. Changes in AV node conduction curves following slow pathway modification // PACE. 2000. - Vol. 23. - P. 1651-1660.
49. Gillette P.C., Buckles D., Harold M., Garson A. Intracardiac electrophysiology studies // Pediatric Arrythmias: Electrophysiology and Pacing / Ed. by P.C. Gillette, A.J. Garson WB Saunders, Philadelphia, 1990. - P. 216-249.
50. Goldberger J., Baerman J. et al. Atipical AV junctional reentrant tachycardia following AV nodal modification // J. Electrocardiol. 1994. - Vol. 27. - P. 7989.
51. Goldreyer B.N., Damato A.N. The essential role of atrioventricular conduction delay in the initiation of paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation; -1971.-Vol. 43.-P. 679-687.
52. Goy J.J., Fromer M., Schlaepfer J.,Kappenberger L. Clinical efficacy of radiofrequency current in the treatment of patients with atrioventricular node reentrant tachycardia // J. Am. ColLCardiol. 1990 . - Vol. 16. - P. 418-23.
53. Gross G.J., Epstein M.R., Walsh E.P., Saul J.P. Characteristics, management, and midterm outcome in infants with atrioventricular nodal reentry tachycardia // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82, № 8. - P. 956-60.
54. Grosson J.E, Hesslein P.S., Thilenius O.G., Dunnigan A. AV node reentry tachycardia in infants // PACE. 1995. - Vol. 18. - P. 2144-2149.
55. Haissaguerre M., Gaita F., Fisher B. et al. Elimination of AVNRT using discrete slow potentials to guide application" of radiofrequency energy // Circulation. -1992. Vol. 85. - P. 2162-2175.
56. Hamlin R.L., Smith C.R. Effect of vagal stimulation on S-A and A-V nodes //„ Am. J. Physiol. 1968. - Vol. 215. - P. 560-568.
57. Heidbuchel H., Jackman W.M. Catheter Ablation of Atypical atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Catheter Ablation of Arrythmias / Ed. by D.P. Zipes^ M. Haissaguerre. Futura Publishing Company, NY, 2002. - P.35-167.
58. Heinke M., Kuhnert H., Volkmann H., Butkewitz F., Muller S. Esophageal balloon electrode catheter for transthoracic recording of His-bundle potential with transesophageal atrial pacing. // PACE. 1994. - V.17. - P. 2125-2128.
59. Hirao K., Otomo K., Wang X. et al. Para-Hisian pacing. A new method for differentiating retrograde conduction over an accessory AV pathway from conduction over the AV node // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P: 1027-1035.
60. Hocini M., Loh P., Ho S.Y. et al. Anisotropic conduction in the triangle of Koch of mammalian hearts: electrophysiologic and anatomic correlations // J. Am. Coll. Cardiol1. 1998. - Vol. 31. - P. 629-636.
61. Imaizumi S., M., Mazgalev Т., Dreifus L.S. Morphological and electrophysiological correlates of atrioventricular nodal response to increased vagal activity // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 951-964.
62. Inoue S., Becker A.E. Posterior extensions of the human compact atrioventricular node: a neglected anatomic feature of potential clinical significance // Circulation.1998.-Vol. 97.-P. 188-193.
63. Jackman W.M., Beckman- K.J., McClelland J.H. et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow pathway conduction // N. Engl. J. Med. -1992.-Vol. 327.-P. 313-318.
64. Jazayeri M.R., Hempe S.L., Sra J.S. et al. Selective transcatheter ablation of fast and slow pathways using radiofrequency energy in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Circulation. 1992. - Vol. 85. - P. 1318-1328.
65. Jose A.D., Collson D. The normal range and determinants of the intrinsic heart rate in man // Cardiovasc. Res. 1970. - Vol. 4. - P. 160-167.
66. Josephson M.E., Kastor J.A. Paroxysmal supraventricular tachycardia: is the atrium a necessary link // Circulation. 1976. - Vol. 54. - P. 430-435. '
67. Josephson M.E. Clinical Cardiac Electrophysiology. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1993.-P. 181-274.
68. Josephson M.E. Clinical Cardiac Electrophysiology. Techniques and. Interpretations. 3rd edition. -Lippicott Williams & Wilkins, 2002. - P. 168-271.
69. Kautzner J., Hartikainen J'., Heald S. et al. Is vagal innervation to the atrioventricular node impaired after radiofrequency ablation of the slow atrioventricular nodal pathway?'// PACE. 1996. - Vol. 19. - P. 1993-19971
70. Keim S., Werner P., Jazayeri M., Akhtar M., Tchou P. Localization of the fast and slow pathways in atrioventricular nodal reentrant tachycardia by intraoperative ice mapping// Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 919-925.
71. Kesek M., Sheikh H. et al. The sensitivity of transesophageal pacing for screening in atrial tachycardias // Int. J. Cardiol. 2000. - Vol. 72. - P. 239-242.
72. Khalife К., Billette J., Medkour D. et al. Role of the compact node and its posterior extension in normal atrioventricular nodal conduction, refractory, and dual pathway properties // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999. - Vol. 10. - P. 1439-1451.
73. Ко J.K., Deal B.J., Strasburger J.F., Benson D.W. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients // Am. J. Cardiol. -1992.-Vol. 69, № 12.-P. 1028-32.
74. Koch W. Weiter Mitteilungen uber den Sinusknoten des Herzens // Verh. Dtsch. Ges. Pathol. 1909. - Vol. 13. - P. 85-92.
75. Kuo C.T., Lin K.H., Cheng N.J. et al. Characterization of atrioventricular nodal reentry with continuous atrioventricular node conduction curve by double atrial extrastimulation // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 659-665.
76. Kuo C.T., Wu J.M., Lin K.H., Young M.L. The effects of aging on AV nodal recovery properties // PACE. 2001. - Vol. 24, № 2. - P. 194-8.
77. Langberg J.J., Leon A., Borganelli M. et al. A randomized, prospective comparison of anterior and posterior approaches to radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentry tachycardia // Circulation. 1993. - Vol. 87.-P. 1551-1556.
78. Lee P.C., Chen S.A., Chiang C.E. et al. Clinical and electrophysiological characteristics in children with atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Pediatr. Cardiol. 2003. - Vol. 24, № 1. - P. 6-9*.
79. Levy M.N., Zieske H. Autonomic control of cardiac pacemaker activity and atrioventricular transmission // J. Appl. Physiol. 1969. - Vol. 27. - P. 465-470.
80. Li-H'.*G., Klein G.J., Stites H.W., et al. Eliminafi5h of slow pathway conduction: An accurate indicator of clinical success after radiofrequency atrioventricular node modification // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - VoL22. - P. 1849-1853.
81. Lin L.J., Lin J.L., Lai L.P. et al. Effects of pharmacological autonomic blockade on dual atrioventricular nodal pathways physiology in patients with slow-fast atrioventricular nodal reentrant tachycardia // PACE. 1998. - Vol. 21. - P. 13751379.
82. Lin L.J., Billette J., Medkour D. et al. Properties and substrate of slow pathway exposed with a compact node targeted fast pathway ablation in rabbit atrioventricular node // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. - Vol.12. - P. 479486.
83. Lin M.H., Young M.L., Wu J.M., Wolff G.S. Developmental changes of atrioventricular nodal recovery properties // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 80, № 9. - P. 1178-82.
84. Ludomirsky A. Garson A. Supraventricular tachycardia // Pediatric Arrythmias: Electrophysiology and Pacing / Ed. by P.C. Gillette, A. Garson. Philadelphia, WB Saunders, 1990. - P. 380-426.
85. Mazgalev Т., Dreifus L.S., Michelson E.L., Pelleg A., Prise R. Phasic effects of postganglionic vagal stimulation on atrioventricular nodal conduction // Am J. Physiol. 1986. - Vol/251.-P. 619-630.
86. McGuire M.A., Johnson D.C., Robotin M. et al. Dimensions of the triangle of Koch in humans // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70. - P. 829-830.
87. Medkour D., Becker- A.E., Khalife K. et al. Anatomic and functional characteristics of a slow posterior AV nodal pathway. Role in -dual pathway physiology and reentry // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 164-174.
88. Mehta S., Wafa D.E., Ward A.J., Camm A.J. Relative efficacy of various physical maneuvers in the termination of junctional tachycardia // Lancet. 1988. - Vol. 1. -P. 1181-1185.
89. Miller J.M., Rosenthal M.E., Vassallo J.A., Josephson M.E. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia: studies on upper and lower "common pathways" // Circulation. 1987. - Vol. 75. - P. 930-940.
90. Mitrani R.D. Klein L.S., Hackett F.K. et al. Radiofrequency ablation for atrioventricular node reentrant tachycardia: comparison between fast (anterior)and slow (posterior) pathway ablation // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 21. -P.432-41.
91. Moorman A.F., de Jong F., Lamers W.H. Development of the conduction system of the heart// PACE. 1997. - Vol. 20. - P. 2087-2092.
92. Muller G., Deal B.J., Benson W. Vagal maneuvers and adenosine for termination of AV reciprocating tachycardia // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74. -P. 500-503.
93. Naheed Z.J., Strasburger J.F., Deal B.J. et al. Fetal tachycardia: mechanisms and predictors of hydrops fetalis // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 27, № 7. -P. 1736-40.
94. NASPE Expert Consensus Conference: Radiofrequency Catheter Ablation in Children with and without Congenital Heart Disease. Report of the Writing- Committee // PACE. 2002. - Vol. 25. - P. 1000-1017.
95. Natale A., Klein G., Yee R., Thakur R. Shortening of fast pathway refractoriness after slow pathway ablation. Effects of autonomic blockade //
96. Circulation.- 1994.-Vol. 89.-P. 1103-1108.
97. Osswald S., Buser P.T., Rickenbaclier P., Pfisterer M. Supraventrikulare tachykardien: mechanismen, diagnostik und therapie // Schweiz. Med. Wochenschr. 1996. -Vol. 22. - P. 974-985.
98. Paparella N., Alboni P., Pirani R. et al. Effects of autonomic blockade on dual —atrioventricular nodal pathways pattern // J„,Electrocardiol. 1986. - Vol. 19. - P.269.274.
99. Paul Т., Bokenkamp R., Mahnert B. et al. Coronary artery involvement early and late after radiofrequency current application in young pigs // Am. Heart J. -1997. Vol. 133. - P. 436-440.
100. Prystowsky E.N., Jackman W.M., Rinkenberger R.L. et al. Effect of autonomic blockade on ventricular refractoriness and atrioventricular nodal conduction in humans // Circ. Res. 1981. - Vol. 49. - P. 511-518.
101. Ro P.S., Rhodes L.A. Atrioventricular node reentry tachycardia in pediatric patients // Prog. Pediatr. Cardiol. 2001. - Vol. 13, № 1. - P. 3-10.
102. Roman C.A., Wang X., Friday K.J. Catheter technique for selective ablation of slow pathway in AV nodal reentry tachycardia. // PACE. 1990. - Vol. 13. -P.498.
103. Rosen K.M., Denes P., Wu D., Dhingra R.C. Electrophysiological diagnosis and manifestation of dual A-V nodal pathways // The Conduction System of the Heart / Ed. by H.J. Wellens et al. Leiden, Netherlands: HE Stenfert Kroese BV, 1976.-P. 453-466.
104. Rosen K.M., Metha A., Miller R.A. Demonstration of dual atrioventricular nodal pathways in man // Am. J. Cardiol. 1974. - Vol. 33. - P. 291-294.
105. Ross D.L., Brugada P., Bar F.W. et al. Comparison of right and left atrial stimulation in demonstration of dual atrioventricular nodal pathways and induction of intranodal reentry // Circulation. 1981. - Vol. 64. - P. 1051-1058.
106. Saul J.P., Hulse J.E., Papagiannis J. et al. Late enlargement of radiofreguency lesions in infant lambs. Implications for ablationprocedures in small children // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 492-499.
107. Schaffer M.S.; Gillette P.C. Ventriculoatrial intervals during narrow complex reentrant tachycardia in children // Am. Heart J. 1991. - Vol. 121. - P. 16991702.
108. Shakibi J.G: Dual atrioventricular nodal pathways in children without supraventricular tachycardia // Jpn. Heart J. 1981 . - Vol. 22, № 1. - P. 103-109.
109. Sheahan R.G., Klein G.J., Yee R., Le Feuvre C.A., Krahn A.D. Atrioventricular nodal reentry with smooth AV node function curves: a different arrhythmia substrate? // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 969-972.
110. Silka M.J., Kron J., Halperin B.D., McAnulty J.H. Mechanisms of AV node reentrant tachycardia in young patients with and without dual AV node physiology //PACE. 1994.-Vol. 17, № 11.-P. 2129-2133.
111. Skanes A.C., Dubuc M., Klein C.J. et al. Cryothermal ablation of the slow pathway for the elimination atrioventricular nodal reentry tachycardia // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 2856-2860.
112. Song Y.C., Lu C.Y., Pu J.L. Comparative study of transesophageal atrial pacing and intracardiacelectrophysiology in patients with supraventricular tachycardia // Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 1989. -Vol. 17. - P. 208209.
113. Spach M.S., Josephson M.E. Initiating reentry: the role of nonuniform anisotropy in small circuit // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1994. - Vol. 5. - P. 182-209.
114. Sung R., Waxman H., Saksena S.,.et al. Sequence of retrograde atrial activation in patients with dual atrio-ventricular nodal pathways // Circulation. 1981. -Vol. 64.-P. 1059-1067.
115. Tai C.T., Chen S.A., Chiang C.E. et al. Complex electrophysiological characteristics in atrioventricular nodal reentrant tachycardia with continuousatrioventricular node function curves // Circulation. 1997. - Vol. 95, № 11.- P. 2541-2547.
116. Takahashi A., Iesaka Y. et al. Atrioventricular nodal physiology after slow pathway ablation // PACE. 1994. - Vol. 17. - P. 2137-2142.
117. Tawara S. Das Reizleitungssystem des Saugetierherzens: Eine anatomisch-histologische Studie uber das Atrioventrikularbundel und die Purkinjeschen Faden. Jena, Germany: Gustav Fischer, 1906. - P. 9-70, 114-156.
118. Teixeira O.H., Balaji S., Case C.L., Gillette P.C. Radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children // PACE. -1994.-Vol. 17,- P.1621-6.
119. Thakur R., Krahn A., Klein G.J., et al. Improved discrimination of dual AV nodal physiology after autonomic blockade // PACE. 1996. - Vol. 19. - P. 731.
120. Thapar M.K., Gillette P.C. Dual atrioventricular nodal pathways: a common electrophysiologic response in children // Circulation. 1979. - Vol. 60, № 6. - P. 1369-74.
121. Van Hare G.F., Chiesa N.A., Campbell R.M. e't al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children: effect of slow pathway ablation on fast pathway function // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - Vol. 13, № 3. - P. 203-209.
122. Waki K., Kim J.S., Becker A.E. Morphology of the human atrioventricular node is age-dependent: a feature of potential clinical significance // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - Vol. 11. - P. 1144-1151. ~
123. Walsh'K.B., Kass R.S. Regulation of heart potassium channel by protein kinase A and С // Science. 1988. - Vol. 242. - P. 67-69.
124. Wathen 'M., Natale A., Wolfe K., et al. An anatomically guided approach to atrioventricular node slow pathway ablation // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70. -P. 886-889-.
125. Waxman M.B., Wald R.W., Sharma A.D., Huerta F., Cameron D.A. Vagal techniques for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia // Am. J. Cardiol. 1980. - Vol. 46. - P. 655-664.
126. Wen Z.C., Chen S.A., Tai C.TVet al. Electrophysiological mechanisms and determinants of vagal maneuvers for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 2716-2723.
127. Widran J., Lev M. The dissection of the atrioventricular node, bundle branches in the human heart // Circulation. 1951. - Vol. 4. - P. 863-867.
128. Willems S., Chen X., Hindricks G. et al. Therapy of AV nodal reentry tachycardia with catheter ablation of the fast retrograde pathway // Z. Kardiol. -1994.-Vol. 83.-P. 165-72.
129. Wu D. Dual atrioventricular nodal pathways: a reappraisal // PACE. 1982. -Vol. 5.-P. 72-89.
130. Wu D., Denes P., Bauerfeined R., et al. Effect of atropine on induction and maintenance of atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Circulation. 1979. -Vol. 59.-P. 779-788.
131. Wu D., Denes P., Dhingra R., et al. The effects of propranolol on induction of atrioventricular nodal reentrant paroxysmal tachycardia // Circulation. 1974. -Vol. 50. - P. 665-677.
132. Yeh S.J., Wang C.C., Wen M.S. et al. Radiofrequency ablation therapy in atypical or multiple atrioventricular node reentry chycardias // Am. Heart J. -1994. Vol. 128. - P. 742-758.
133. Young C., Lauer M.R., Liem L.B. et al. Demonstration of a posterior atrial input to the atrioventricular- -node during sustained anterograde slow-pathway conduction // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31. - P. 1615-1621.
134. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillete P.C., et al: ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 673-691.• • • nH
135. Zipes D.P., Haissaguerre M. Catheter Ablation of Arrythmias. 2 edition. -Futura Publishing Company, NY, 2002. - P. 225-271.