Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-экспертные критерии для минилапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-экспертные критерии для минилапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-экспертные критерии для минилапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью - тема автореферата по медицине
Ангилов, Василий Александрович Ставрополь 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспертные критерии для минилапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью

На правах рукописи л*

□□3431ВЬЗ

АНГИЛОВ ВАСИЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ МИНИЛАПАРОТОМНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- Н ФЕЗ

Ставрополь, 2010

003491859

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Греясов Виктор Иванович

доктор медицинских наук, профессор Оноприев Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович

Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко

Защита состоится

2010 года в

часов на

заседании диссертационного совета Д U08.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор V ^ A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь - одно из самых распространенных заболеваний, требующих хирургического вмешательства (В.С.Савельев, 1991; H.H. Малиновский, 1994; Кубышкин В.А. и соавт, 1997; Ю.И. Галлингер и соавт. 1999; С.Т. Шаповальянц и соавт. 1999).

Основным методом лечения желчнокаменной болезни является операция холецистэктомия, которая до настоящего времени является «золотым стандартом» в лечении больных с этой патологией. За последние десятилетия методы хирургического лечения желчнокаменной болезни претерпели существенные изменения. С начала 80-х годов начали активно развиваться операции из малых доступов.

Преимущества различных вариантов малоинвазивных холецистэкто-мий, заключающихся в существенном улучшении течения ближайшего послеоперационного периода, сокращении сроков госпитализации больных, снижении частоты развития возможных осложнений лапароскопической хо-лецистэктомии и малоинвазивных холецистэктомий, получили достаточное освещение в литературе (Ю.И. Галлингер, 1992; A.C. Балалыкин, 1995). Несмотря на широкое применение малоинвазивных технологий в хирургии до сих пор нет четкого теоретического обоснования выбора рациональных доступов и хирургических приемов, топографо-анатомических аспектов вмешательств. Необходимость улучшения качества оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью диктует совершенствование оценочных критериев сложности операций, а также применение оптимальных приемов при выполнении операций, базирующихся на индивидуальных особенностях области вмешательства - желчного пузыря - у больных различного телосложения.

Для оценки состояния желчного пузыря и желчевыделительной системы УЗИ остается главным базовым диагностическим методом, помогающим определить с высокой вероятностью точность расположения дна желчного пузыря, проектирование места желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и расположение печени. Наиболее широко об этом написано А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954.) в монографии «Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам».

Таким образом, следует отметить, что дальнейшее усовершенствование эндохирургии и повышение безопасности малоинвазивных холецистэктомий невозможно без новых рациональных подходов к улучшению сравнительных клинических и топографо-анатомических данных.

Цель исследования

Улучшение результатов мини-лапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью путем выбора оптимального хирургического доступа.

Задачи исследования:

1. Изучить топографо-анатомические данные для выбора рационального доступа к желчному пузырю, его шейке, протоку, используя данные соно-графии.

2. Разработать на основании полученных данных математическую модель операционного доступа.

3. Используя математическую модель и данные дооперационного УЗ-сканирования, произвести оценку выполнимости минихолецистэктомии с различными типами телосложения из стандартного доступа.

4. Изучить влияние предложенного клинико-экспертного подхода при отборе пациентов на частоту возникновения осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые разработан алгоритм отбора больных с желчнокаменной болезнью для минихолецистэктомии с индивидуальным выбором методики оперативного лечения в зависимости от типа телосложения.

В качестве эффективного оценочного критерия, позволяющего на до-операционном этапе прогнозировать выполнимость холецистэктомии из мини-доступа, использованы данные сонографии. Впервые выявлена закономерность проецирования важнейших анатомических структур (шейки и дна пузыря) на переднюю брюшную стенку в зависимости от типа телосложения.

Разработана и апробирована в реальных клинических условиях математическая модель хирургического доступа. На основании данных математического моделирования создано компьютерное приложение, которое позволяет до проведения разреза на коже не только оценить возможность выполнения МХЭ в каждом конкретном случае, но и подобрать наиболее рациональный хирургический доступ.

Преимущество предложенной методики убедительно доказывает улучшение основных клинических показателей: достоверно снизилось в 1,9 раза количество общих койко-дней; послеоперационных койко-дней - в 2,2 раза, уменьшилась общая продолжительность оперативного вмешательства с 2,1 до 1,2 часа, частота конверсий - с 12,3% до 3,2%, понизился общий уровень летальности.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Изучены особенности клинического течения послеоперационного периода после МХЭ, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ-сканирования. Выявленные закономерности проецирования важнейших анатомических структур гепатобилиарной зоны у пациентов с различным типом телосложения на переднюю брюшную стенку позволяют существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с этой патологией, снизить количество конверсий в 4 раза.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый метод, включающий современные медицинские технологии, основывающийся на данных математического моделирования, который позволяет существенно повысить качество и результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью: уменьшить сроки пребывания в стационаре, частоту конверсий, неблагоприятных исходов заболевания.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом лично осуществлен поиск литературы по изучаемой проблеме и составлен подробный обзор литературы, охватывающий хирургические аспекты желчнокаменной болезни. Лично автором проведен сбор и анализ жалоб, анамнеза жизни, клиническое наблюдение и обследование больных. Подавляющее число оперативных вмешательств, описанных в исследовании проведено также лично автором работы. Автором лично проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, им сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации, которые логично вытекают из существа данных и полностью соответствуют содержанию работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Проведенным и исследованиями установлено, что у пациентов с различным типом телосложения имеются индивидуальные особенности проекции важнейших анатомических структур (шейки и дна желчного пузыря) на переднюю брюшную стенку.

2.Возможность применения методов математического моделирования для дооперационного прогнозирования выполнимости операции из мини-доступа.

3.Применение рационального клинико-экспертного подхода при отборе пациентов для проведения МХЭ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности у больных с ЖКБ.

Внедрение результатов исследования

Научно обоснованный подход, основанный на данных дооперационного обследования и особенностях конституции пациентов, внедрен в практику работы хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы, хирургического отделения ГУЗ СККЦ СВМП.

Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005); второй межобластной конференции хирургов «Минимально инвазивная хирургия на современно этапе» (Саратов, 2006); на третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); втором съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2009).

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 6 пе-

чатных работах, в том числе 1 работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии, на базе хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой программы № 31 «Хирургия».

Номер государственной регистрации 012000953816.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании больных с желчно-каменной болезнью (ЖКБ) в возрасте от 19 до 66 лет, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 Ессентукской городской больницы с 2000 по 2006 год.

Контрольную группу составил 281 пациент с ЖКБ, оперированный с применением комплекса «Миниассистент» согласно стандартизированным методикам без учета анатомо-топографических особенностей. При этом у подавляющего большинства пациентов это приводило к неизбежным конверсиям, увеличивало риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Основная группа представлена 324 пациентами, которым на этапе предоперационного обследования проводилась анатомо-топографическая оценка выполнимости МХЭ у каждого конкретного пациента. Для этого было разработано специальное приспособление, с помощью которого производилось измерение параметров оперативного доступа (патент на изобретение № ?). Полученные сведения и данные УЗ-диагностики сделали возможным создание математической модели, позволяющей на дооперационном этапе прогнозировать возможность проведения оперативного вмешательства из мини-доступа.

Клинический контроль включал изучение первичной медицинской документации и сбор анамнеза, наблюдение за общим состоянием, включающее физикальный и лабораторный контроль.

Физикальный контроль общего состояния пациентов предполагал наблюдение за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхательных движений, перитонеальными симптомами, кишечными шумами и динамикой восстановления перистальтики кишечника, состоянием послеоперационной раны.

Лабораторный контроль включал динамическое наблюдение за основными лабораторными показателями по нижеописанным методикам.

Для определения уровня лейкоцитоза морфологической характеристики лейкоцитов производился их подсчет в 1 мкм периферической крови с помощью камеры Горяева в световом микроскопе по общепринятой методике (Н.М. Николаев, 1954).

Лейкоцитарная формула оценивалась по морфологическим особенностям клеток при микроскопии мазков крови, окрашенных краской Лейшмана в иммерсионной системе (процент из 100 подсчитанных лейкоцитов). Обращалось особое внимание, помимо сдвига формулы влево и токсической зернистости, на процентное содержание лимфоцитов (степень выраженности лимфоцитопении).

Рентгенологическое исследование пациентам контрольной и основной групп проводилось на рентген-установках фирмы Philips (Голландия). Ультразвуковое исследование брюшной полости й забрюшинного пространства — на аппарате Aloka SSD-1100 (Япония).

Эндоскопическое исследование проводилось при помощи гибких фиброгастроскопов фирмы «Olympus» с торцевой оптикой, при этом выполнялась стандартная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с тщательным осмотром стенок желудочно-кишечного тракта и выявлением дефекта слизистой. При необходимости проведения РХПГ применялись гибкие фибродуодено-скопы той же фирмы с боковым расположением оптики. После осмотра зоны БДС производились канюляция холедоха и тугое контрастное наполнение с визуальным контролем на рентген-телевизионной установке, после чего выполнялась серия рентгеновских снимков. При необходимости исследование дополнялось ЭПСТ.

Для выполнения минилапаротомии применялся комплект хирургического инструмента «Миниассистент» по методике, предложенной проф. М.И.Прудковым (1995). Бригада хирургов из двух человек в правом подреберье по среднеключичной линии выполняла послойный трансректальный разрез длиной 3-5 см. Дно пузыря захватывали окончатым зажимом, после чего устанавливали от 4 до 6 зеркал с изменяющейся геометрией, раздвигая под-печеночное пространство и освобождая желчный пузырь и гепато-дуоденальную связку. Одно из зеркал со смонтированным световодом подсоединялось к осветителю лапароскопической стойки, что обеспечивало дополнительное освещение операционного поля. В результате вокруг желчного пузыря формировалось свободное пространство, имеющее вид усеченного конуса, вершиной которого являлся разрез, а широким основанием — зона предстоящего вмешательства (рис.1). Зажим снимали с дна желчного пузыря и, после разделения имеющихся сращений и спаек, перемещали дно лате-рально, чтобы оно не закрывало операционное поле. Пузырь захватывали за область гартмановского кармана и подтягивали вверх, натягивая шейку желчного пузыря.

Холецистэктомия осуществлялась от «шейки» или комбинированным способом. Техника холецистэктомии не отличается от стандартной, однако использование специально изогнутых инструментов значительно облегчает манипуляции, позволяя выполнять их под контролем зрения. Перевязка пузырного протока и артерии производится отдельно. Кровотечение из ложа обычно останавливается коагуляцией, иногда ложе ушивается.

Для определения типа телосложения по В.Н. Шевкуненко (1935) изме-

ряли рост и длину туловища пациентов, определяли индекс Кетле (Индекс = длина туловища в см / рост в см х 100). Индекс Кетле меньше 28,5 характерен для долихоморфного типа телосложения, 28,5-31,5 - мезоморфного и больше 31,5 - брахиморфного.

Также производили измерение длины нижней конечности относительно длины туловища, составляющей у брахиморфного типа менее 55%, у мезоморфного - от 55 до 56,9%, у долихоморфного - более 57%

Индекс массы тела определяли по формуле: рост в см/массу тела в кг х

100.

Для оценки выполнимости МХЭ применялась методика, предложенная Созон-Ярошевичем в 1954 году, в нашей модификации. В практической деятельности применимы следующие критерии:

I. Угол операционного действия. Данный критерий находится в прямой зависимости от длины разреза и глубины раны. В условиях применения комплекса «Миниассистент» необходимой длины разреза возможно достичь путем равномерной тракции ранорасширителей при помощи ретракционного кольца, входящего в комплект. Ограничивающим фактором в данном случае будет степень ригидности передней брюшной стенки: чем больше толщина передней брюшной стенки, тем сложнее осуществить ретракцию, соответственно, это приводит к компенсаторному увеличению длины разреза (рис.1).

Рис. 1. Угол операционного действия.

II. Ось операционного действия - линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Ось операционного действия. 8

В нашем случае наиболее важными параметрами оси оперативного действия, характеризующими выполнимость холецистэктомии из мини-доступа, являются:

1. Глубина оси - расстояние от передней брюшной стенки до шейки желчного пузыря. В условиях малого доступа максимально возможная глубина оси ограничена продольной длиной применяемого инструмента. Кроме того, сложность выполнения МХЭ напрямую зависит от толщины передней брюшной стенки.

2. Угол наклонения оси операционного действия - угол, образованный действием и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. Значение этого угла состоит в том, что им определяется угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия создаются, если угол равен 90°, и хирург смотрит на объект операции прямо - in face. При уменьшении угла операционного действия до 25° и меньше оперировать достаточно сложно. Угол наклонения оси операционного действия выражает косвенным образом, насколько операционный разрез соответствует расположению органа, на котором производится вмешательство (рис. 3).

Рис. 3. Угол наклонения оси операционного действия.

Мы производили измерение угла наклонения оси операционного действия с помощью данного инструмента (рис. 4).

Рис. 4. Прибор для измерения угла наклонения оси операционного доступа (фото).

Методика обследования состоит в том, что короткую браншу прибора устанавливают у верхнего края операционного разреза строго перпендикулярно, длинную располагают в области шейки желчного пузыря. Угол наклонения оси определяют по транспортиру.

На основании наших измерений можно заключить, что чем больше ось операционной раны и меньше угол наклонения оси операционного действия, тем трудней и опасней будут производиться манипуляции инструментами в глубине операционной раны.

Статистический анализ производился с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (1998), «Statistica 6,0» с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и ее стандартной ошибки либо стандартного отклонения (или двух стандартных отклонений), что указано в соответствующем разделе. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов. С целью множественного сравнения полученных средних величин использовали однофакторный дисперсионный анализ и дисперсионный анализ повторных измерений. Множественные попарные сравнения производились с помощью критерия Нъюмена-Кейлса при 5% уровне значимости различий. Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Z оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдений менее 100, критерия х2 для многопольной таблицы, либо при общем числе наблюдений выше 100.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основной группе пациентов мужчин - 108 (33,3%), женщин - 216 (66,7%), в контрольной группе мужчин - 93 (33,1%), женщин - 188 (66,9%). Большинство пациентов основной - 226 (69,7%) и контрольной - 209 (74,4%) групп находилось в трудоспособном возрасте. При этом средний возраст пациентов основной группы составил 43,3±2,4, контрольной группы - 49,4± 3,4 года.

Существенных различий по возрастному и половому составу в сравниваемых группах не было (критерий х2=0,001; р=0,970).

Основной патологией, приведшей к необходимости проведения МХЭ в обеих группах, был острый флегмонозный холецистит (ОФХ) в 168 (51,8%) и в 145 (51,6%) случаях; далее - в порядке убывания: хронический калькулез-ный холецистит (ХКХ) - у 48 (14,9%) и у 39 (13,9%); острый гангренозный холецистит (ОГХ) - у 32 (9,9%) и у 28 (10%) пациентов в основной и контрольной группах соответственно. Соотношение частоты встречаемости нозологических форм у мужчин и женщин -1:2 (рис. 5).

Рис. 5. Распределение больных обеих групп по нозологическим формам. . ,, 4 .. _

Увеличение количества больных с острой хирургической патологией обусловлено расширением показаний к проведению МХЭ, связанных с ужесточением отбора пациентов и оптимизацией алгоритма предоперационной диагностики. Кроме того, в эту группу вошли пациенты, у которых риск проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) был достаточно высоким.

В последние годы отмечается увеличение количества больных старше 60 лет, имеющих высокий риск оперативного вмешательства из-за наличия сопутствующей патологии (рис. 6). Ограничение показаний для ЛХЭ из-за выраженных сердечно-легочных нарушений (СЛН) (56,1% - в основной и 45,8% - в контрольной), ожирения 1-2 степеней (28,6% и 31,9%), ХВН (11,2% и 12,6%) привело к увеличению данной категории пациентов и расширению показаний к МХЭ, которая будет являться в данном случае операцией выбора. Статистический анализ (критерий у 2) не выявил существенных внутри-

Рис. 6. Характер сопутствующей патологии у больных старше 60 лет.

При поступлении всем пациентам проводилось УЗ-сканирование, которое позволяло оценить состояние желчного пузыря и околопузырных тканей. Нами выделены следующие УЗ-варианты:

1 вариант - хронический калькулезный холецистит, диагностированный в 14,9% случаях. Желчный пузырь уменьшен или нормальных размеров, стенка однородная, уплотнена, с неровным контуром, в просвете визуализируются конкременты (рис/7).____

Рис. 7. Сонограмма желчного пузыря.

2 вариант - острый холецистит без признаков деструкции стенки, обнаруженный у 10,2% пациентов, и бессимптомная водянка желчного пузыря -6,9%. Обтурационный ОХ на раннем этапе развития характеризовался увеличением поперечного размера желчного пузыря - более 30 мм; значительно реже обнаруживали увеличение длинника пузыря - более 100 мм. Стенки однородные, не более 3 - 4 мм толщиной, могут быть уплотнены. В просвете -неоднородное содержимое, камни, взвесь. При обтурации - конкремент расположен в шейке, не смещается при изменении положения тела больного. При переходе воспаления на стенки пузыря наблюдается изменение эхост-руктуры (рис. 8).

Рис. 8. Сонограмма острого холецистита без признаков деструкции.

3 вариант - острый холецистит с признаками деструкции стенки, но без перивезикальных осложнений - 61,7%. При флегмонозном холецистите отмечается утолщение стенки желчного пузыря - более 4 мм, ее неоднородность и слоистость. Двухконтурность стенки пузыря свидетельствует о наличии деструкции стенки в 100% случаев (рис. 9).

Рис. 9. Сонограмма острого деструктивного холецистита.

У 9,9% пациентов острый гангренозный холецистит осложнился формированием перивезикального инфильтрата. Перивезикальные осложнения визуализируются в виде гиперэхогенных тканей вокруг желчного пузыря при наличии воспалительного инфильтрата и анэхогенных зон, свидетельствующих о скоплении жидкости при абсцедировании. Неоднородная картина эхо-генности стенки пузыря (комбинация двух и более степеней эхоплотности) была отмечена у всех пациентов. Как правило, у больных ОХ на разных участках стенки желчного пузыря отмечались неодинаковая толщина и степень эхогенности- «слоистость», что указывало на деструктивные изменения в стенке пузыря (рис. 10).

Рис. 10. Сонограмма острого гангренозного холецистита с периве-зикальным инфильтратом

Рис. 11. Сонограмма склероатрофического желчного пузыря.

4 вариант - склероатрофический желчный пузырь, обнаруженный у 6,3% пациентов. При этом отмечаются уменьшение продольно-поперечных размеров, увеличение эхоплотности и толщины стенок. Практически в 100 % случаев наблюдается гипертензия в общем желчном протоке (рис. 11).

У пациентов основной группы при отборе для МХЭ производилась антропометрическая оценка. Для этого измеряли длину туловища, массу тела, вычисляли индекс Кетле. На основании полученных данных у 56 (17,3%) тип телосложения определен как долихоморфный, у 182 (56,2%) - как мезоморфный, у 86 (26,5%) - как брахиморфный. Долихоморфный тип характеризуется высоким ростом, относительно коротким туловищем, длинной узкой шеей, длинной и узкой грудной клеткой, длинными нижними конечностями, малым углом наклонения таза вперед. Средний рост составил 186,5±4,3 см. Индекс Кетле - 17,9±1,4; соотношение длины конечности к длине туловища - более 58%. Это обусловливает специфичность расположения дна и шейки желчного пузыря относительно срединной линии и нижнего края реберной дуги.

Согласно данным дооперационного УЗ-сканирования установлено, что в результате увеличения относительной длины туловища у пациентов данной подгруппы наблюдаются следующие варианты расположения дна и шейки желчного пузыря.

В первом варианте, наблюдаемом в 14% случаев, дно расположено на уровне Х1-го грудного позвонка, шейка - в проекции X грудного позвонка, на 3-4 см латеральнее срединной линии (рис. 12).

Рис. 12. Топическая схема при I варианте (объяснение в тексте).

При втором варианте дно смещено книзу и расположено на уровне II поясничного позвонка, шейка - в проекции XII грудного позвонка, практически на срединной линии - в 16 % случаев (рис. 13).

Рис. 13. Топическая схема при И варианте (объяснение в тексте).

Для брахиморфного типа характерны средний или низкий рост, длинное туловище, высокие плечи, короткая и широкая грудная клетка, короткие ноги, большой угол наклонения таза вперед. Средний рост составил 164,5±6,3 см. Индекс Кетле - 17,9+1,4; соотношение длины конечности к длине туловища - менее 50%.

Особенности конституции обусловливают увеличение поперечного размера и уменьшение продольного. В связи с этим у 63% пациентов с брахиморфным типом телосложения наблюдается смещение шейки желчного пузыря относительно срединной линии латерально до 9-12 см (рис. 14).

Дно при увеличенном пузыре может располагаться вровень с шейкой либо при малых размерах смещаться книзу, как правило, не ниже уровня I поясничного позвонка. У 16 % шейка также смещается книзу от уровня реберной дуги, вплоть до уровня пупочного кольца, располагаясь на уровне II-III поясничного позвонка (рис. 15).

У пациентов мезоморфного типа отмечаются невысокий рост, пропорциональное соотношение длины туловища и конечностей, грудной клетки, шеи и нижних конечностей. У 21% дно расположено на уровне II поясничного позвонка, шейка - в проекции XII грудного или I поясничного позвонка на

Рис. 14. Топическая схема при брахиморфном типе.

Рис. 15. Топическая схема при долихоморфном типе.

4 см латеральнее срединной линии.

На основании УЗ-данных и антропометрических измерений нами предложен принципиально новый, прогрессивный подход к дооперационной оценке выполнимости оперативного вмешательства на основании математического моделирования у пациентов с различным типом телосложения.

Зададим условия для математической модели:

Пусть А - точка операции, а А' - проекция этой точки на поверхность тела пациента. Пусть В - искомая точка центра разреза. А'В - искомое расстояние = х. А'Б - расстояние от верхнего края разреза до края реберной дуги или срединной линии. Если й = БС - диаметр разреза, то заложим в модель следующие условия:

1) расстояние АС - от крайней точки разреза до точки операции -должно быть не более 15 см.

2) угол АСВ - не менее 50 градусов. Тогда из прямоугольного треугольника АА'С вычисляем А'С = АСсоБ(угол С).

Т.к. А'С = х + (с!/2), то х = АСсовСугол С) - ((1/2). Совокупность точек В - это геометрическое место точек, которые могут быть предельными точками центра разреза. Тогда круг с центром в А' и радиусом А'В является геометрическим местом всех возможных точек центра разреза (рис. 16).

а' б в с

Рис. 16. Математическая модель доступа.

Следовательно, чем больше будет А'А и A'D, тем больше будет угол наклонения оси операционного действия. В нашем варианте данное условие звучит так: чем больше расстояние от геометрического центра предполагаемого разреза до проекции шейки желчного пузыря на кожу и глубина операционной раны, тем меньше угол наклонения оси операционного действия, а значит, рискованнее и опаснее оперативное вмешательство из мини-доступа.

Для облегчения работы с математической моделью было разработано Windows- совместимое компьютерное приложение. При введении данных, полученных при УЗ- и антропометрических исследованиях на дооперацион-ном этапе, программа позволяет прогнозировать выполнимость холецистэк-томии из мини-доступа (свид. № 2009611300).

Проведенные нами исследования показали, что у пациентов с долихоморфным типом верхний край доступа должен располагаться на 1-2 см выше

стандартной проекции и на 4-6 см - латеральнее срединной линии. У больных с брахиморфным типом оптимальной точкой доступа будет нижний край УШ-1Х ребер по срединно-ключичной линии относительно срединной линии. В продольном направлении смещение может достигать уровня пупочного кольца.

Также при дооперационном прогнозировании необходимо учитывать толщину передней брюшной стенки. У пациентов с мезоморфным типом при стандартных условиях при увеличении толщины передней брюшной стенки на 1 см угол наклонения оси операционного действия изменяется на 2°. У брахиморфного типа при первом варианте и стандартном доступе расстояние от поверхности кожи до шейки пузыря может достигать при ожирении Ш-1У степени 23-24 см, а это изменит угол наклонения оси на 19-20°, при втором варианте - на 23°.

Таким образом, созданная нами математическая модель позволяет достаточно точно до проведения разреза прогнозировать успешность выполнения холецистэктомии из мини-доступа.

Предложенный стандартизированный мини-доступ легитимен лишь у пациентов с мезоморфным типом и с нормальной толщиной передней брюшной стенки. При крайних вариантах расположения дна и шейки желчного пузыря, наблюдаемых при долихоморфном и брахиморфном типах, необходима коррекция проекции доступа согласно анатомическим ориентирам: срединной линии и нижнему краю реберной дуги. Значительно осложняет, а в ряде случаев делает невозможным проведение МХЭ, увеличение толщины передней брюшной стенки. По нашим данным, ожирение Ш-1У степеней является относительным противопоказанием к проведению операции из мини-доступа, так как решающим доводом в пользу миниинвазивного вмешательства будет проекция шейки желчного пузыря на переднюю брюшную стенку, делая ее невозможной при высоких вариантах расположения шейки на уровне Х-Х1 грудных позвонков.

Сравнительная оценка эффективности проводимой терапии у пациентов основной и контрольной групп

Сравнительный анализ лечения больных основной и контрольной групп проводился с использованием клинических и лабораторных показателей. Проведенный статистический анализ позволяет говорить о том, что по основным параметрам достоверных различий в сравниваемых группах не было.

Ограниченность видимости зоны оперативного действия привела к увеличению количества осложнений. Кровотечение из раны, обнаруженное во время операции, выявлено у 3 (1,1%) больных контрольной группы. Причиной его явилось повреждение мышц в результате вынужденного расширения разреза книзу в результате выбора неправильной точки проекции разреза относительно шейки пузыря у тучных пациентов. Образование межмышечной и подкожной гематом в результате избыточной тракции ранорасширите-

лями привело к развитию инфильтратов послеоперационных ран у 4 (1,4%) оперированных. Ограниченность видимости и операционного пространства, особенно при ожирении, стала причиной нарушения целостности пузыря и выпадения конкрементов в свободную брюшную полость у 5 (1,8%), образования абсцессов ложа желчного пузыря - у 2 (0,7%). Несостоятельность культи желчного протока и соскальзывание лигатуры с пузырной артерии в раннем послеоперационном периоде вызвали развитие желчного перитонита у 2 (0,7%) пациентов и кровотечение га культи пузырной артерии - у 2 (0,7%).

Динамика важнейших лабораторных показателей в обеих сравниваемых группах существенно не различалась, в целом отражая единую тенденцию. При поступлении у пациентов с хроническим воспалением уровень билирубина в сыворотке крови составляет от 11 до 17 мкмоль/л, в 1-е сутки отмечается незначительный подъем до верхней границы нормы, с последующей нормализацией на уровне средних показателей при выписке. Показатели AJ1T и ACT не выходят за пределы нормы в течение всего срока пребывания в стационаре. В лейкоцитарной формуле наблюдается статистически незначимый сдвиг влево в 1-е сутки после оперативного вмешательства, который полностью нормализуется при выписке. У пациентов с острым воспалением наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз до 12*109/л, который несколько повышается в 1-е сутки после вмешательства, к концу лечения отмечается стойкое снижение до верхней границы нормы. Уровень билирубина при поступлении находится на уровне 22-24 мкмоль/л, несколько увеличиваясь в первые сутки после операции и постепенно снижаясь до верхних допустимых границ к моменту выписки больного из стационара. В лейкоцитарной формуле наблюдается лейкоцитарный сдвиг влево, увеличивается количество юных незрелых форм. В послеоперационном периоде отмечается их компенсаторное увеличение с последующим постепенным снижением. У части пациентов с гнойно-деструктивными формами при поступлении наблюдается выраженный лейкоцитоз до 16-18*109/л, в то же время у больных пожилого возраста может отмечаться снижение уровня лейкоцитов до 4,2*109/л или даже лейкопения. Уровень билирубина при поступлении достаточно высок.

Применение миниинвазивных методик в лечении пациентов с ЖКБ в целом благоприятно отражается на общем самочувствии и течении раннего послеоперационного периода в отличие от больных, перенесших открытую лапаротомию. Однако у пациентов контрольной группы из-за увеличения длины разреза во время операции или в результате избыточной тракции краев раны достоверно чаще развиваются гнойно-воспалительные изменения. Края раны отечные, припухлые, в подкожной клетчатке наблюдается скопление серозно-геморрагического экссудата, больные жалуются на раневую боль. Если происходит нагноение раны, то повышается температура тела до 37,838,3, что вынуждает открывать рану, производить эвакуацию гноя и проводить ее лечение как открытой гнойной раны. Безусловно, заживление раны вторичным натяжением приводит к формированию грубого послеоперационного рубца, удлинению периода реконвалесценции. В то же время у пациентов

основной группы отмечается положительная динамика с первых суток послеоперационного периода. При неосложненном течении возможен перевод больных в палату сразу же после операции. На перевязке послеоперационный рубец розового цвета, может быть умеренная отечность, которая проходит ко 2-3 суткам послеоперационного периода. На 6-7-е сутки формируется линейный послеоперационный рубец, производится удаление шовных лигатур.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 6,3 койко-дня. Около 1 койко-дня занимала предоперационная диагностика и дооперационная анатомо-топографическая оценка выполнимости МХЭ. При неосложненном течении послеоперационного периода на вторые его сутки производилась ранняя активизация пациентов. При отсутствии отделяемого по страховочному дренажу производили его удаление. На 6-7 сутки больные выписывались из стационара. Минимальное количество составило 5, максимальное - 14 койко-дней. Увеличение продолжительности пребывания больного в стационаре было вызвано развитием осложнений.

Из 324 пациентов осложнения возникли у 10 (3,1%). По характеру мы условно разделили их на: интраоперационные - 0,6%, ранние послеоперационные - 1,5% и поздние послеоперационные - 0,9% случаев. Интраоперационные осложнения развились у 2 (0,6%) больных. В 1 случае причиной кровотечения из операционной раны, которое остановлено путем электрокауте-ризации сосудов, стали мелкие сосуды брюшины, во 2 случае попытка удаления гангренозного желчного пузыря сопровождалась повышенной рыхлостью тканей, что привело к нарушению целостности стенки и выпадению конкрементов в свободную брюшную полость.

Ранние послеоперационные осложнения диагностированы у 5 (1,5%) пациентов. Недостаточная обработка ложа удаленного желчного пузыря привела к необходимости релапаротомии в раннем послеоперационном периоде у 1 (0,3%) больного. Причиной этого явилось внутрипеченочное расположение желчного пузыря в сочетании с гангренозно-измененной стенкой. Попытка тампонады ложа не оказала достаточного эффекта. В послеоперационном периоде сохранялось геморрагическое отделяемое из дренажа, происходило изменение показателей гемодинамики и красной крови. При релапаротомии выявлено геморрагическое подтекание из ложа, которое было остановлено при сочетании электрокоагуляции с тампонадой препаратом «Тахо-комб». Во втором случае выделение крови по страховочному дренажу произошло в первые сутки послеоперационного периода. Причиной этого послужил недостаточный гемостаз ветвей пузырной артерии, обусловленный наличием плотного перивезикулярного инфильтрата у тучного пациента. Верифицированные во время операции ходы Люшки стали причиной желчеи-стечения и развития инфильтрата подпеченочного пространства в 1 случае. После УЗ-верификации произведена чрескожная тонкоигольная пункция под непосредственным УЗ-контролем, установлен дренаж в подпеченочное пространство, осуществлялось промывание подпеченочного пространства раствором бетадина. На 7 сутки отмечена положительная динамика процесса,

дренаж удален. У 2 (0,6%) пациентов развитие ранних послеоперационных осложнений не было связано непосредственно с зоной вмешательства. Так, у 1 пациента в послеоперационном периоде появились рвота «кофейной гущей» и мелена. После экстренной гастроскопии было установлено, что причиной кровотечения явилась острая язва малой кривизны желудка, не диагностированная до операции. При помощи инфильтрационного эндоскопического гемостаза 70% раствором этилового спирта удалось произвести полную остановку кровотечения. В 1 случае течение послеоперационного периода осложнилось развитием госпитальной пневмонии. Применение антибактериальной терапии привело к нивелированию процессов воспаления к 10 суткам.

Поздние послеоперационные осложнения выявлены у 3 (0,9%) больных. У 1 пациентки в течение последующих 3 лет сформировалась грыжа послеоперационного рубца. Причиной ее стала местная реакция на шовный материал, который вызвал нагноение послеоперационной раны у больной с сопутствующим сахарным диабетом. Последующее лечение включало в себя герниопластику с использованием полипропиленовой сетки, дальнейшее наблюдение за больной не выявило рецидива грыжи. Наиболее опасным и сложным нам представляется вмешательство на желчевыводящих протоках в условиях плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря. При этом у 1 пациента это стало причиной стриктуры холедоха, которая в последующем вызвала механическую желтуху. И в 1 случае - интраоперационное повреждение холедоха, запоздало диагностированное у пациента со склероат-рофическим желчным пузырем, которое стало причиной развития желчного перитонита. После повторной релапаротомии, ревизии и санации брюшной полости произведено ушивание дефекта холедоха на Т-образном дренаже. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, после чего больной на 14 сутки в удовлетворительном состоянии был выписан из отделения. В дальнейшем были произведены фис-тулография и удаление Т-образного дренажа, при этом проходимость желчного протока была сохранена, подтекания контраста в брюшную полость обнаружено не было.

В целом по группе в 2 (0,6%) случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство по жизненным показаниям, в 1 (0,3%) осуществлено лечение с применением малоинвазивных методик (пункций под УЗ-контролем), в 1 (0,3%) случае осуществлена герниопластика с использованием сетчатого эндопротеза.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 1,2 часа. Наибольшая продолжительность отмечена при наличии плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря (1,5 часа). При отсутствии технических трудностей продолжительность оперативного вмешательства составила 38 минут.

Переход на открытый доступ был осуществлен у 10 (3,2%) пациентов. В подавляющем большинстве - в 7 (2,2%) случаях - причинами конверсии явились отсутствие возможности дифференциации элементов гепато-

дуоденальной связки и высокой риск их повреждения. У 2 (0,6%) причиной конверсии стало развившееся кровотечение из культи пузырной артерии, которое не удалось остановить из мини-доступа. Нами отмечено, что у тучных пациентов с наличием сопутствующего деструктивного изменения желчного пузыря и формированием перивезикального инфильтрата в виду высокой рыхлости тканей риск соскальзывания лигатуры очень высок. Попытка захвата тканей в глубине раны может привести к ятрогенному повреждению гепатикохоледоха, крупных сосудистых структур, поэтому при возникновении подобного рода осложнений необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку и перейти к открытому вмешательству.

Благодаря предложенному анатомо-топографическому подходу, который применялся при дооперационном отборе пациентов для МХЭ, в основной группе не умер ни один пациент.

ВЫВОДЫ:

1 .Холецистэктомия из мини-доступа является прекрасной альтернативой традиционной открытой. В ряде случаев позволяет завершить лапароскопическую операцию в качестве средства конверсии.

2.В отличие от лапароскопической техники не требуется первичной специализации по эндоскопии; инструментарий для проведения минихолеци-стэктомии обладает гораздо меньшей стоимостью; хирурги, владеющие традиционной техникой выполнения холецистэктомии, быстрее обучаются данной методике.

3.Проведенные антропометрические измерения свидетельствуют о том, что у пациентов с различным типом телосложения наблюдается вариативность проекций шейки и дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. При долихоморфном типе шейка смещается вверх и медиально, при брахиморфном - книзу и латерально.

4.Применение предложенного клинико-экспертного отбора пациентов для минихолецистэктомии позволяет на дооперационном этапе оценить выполнимость операции, выбрать наиболее рациональный доступ.

5.Внедрение и применение в клинической практике клинико-экспертного подхода уменьшило частоту конверсий с 12,3% до 3,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.На этапе дооперационного обследования необходимо оценивать выполнимость вмешательства из мини-доступа, руководствуясь данными, полученными при антропоморфометрии и УЗ-сканировании.

2.При выполнении минихолецистэктомии у пациентов с различными типами телосложения необходима дооперационная коррекция мини-доступа: при долихоморфном типе разрез должен располагаться как можно выше к нижнему краю реберной дуги и максимально ближе к срединной линии; при брахиморфном типе разрез необходимо смещать относительно реберной дуги ниже на 6-8 см, при низком расположении шейки пузыря - до уровня пупоч-

ного кольца, относительно срединной линии коррекция возможна до уровня срединноключичной линии.

3.Для расчета оптимальной проекции мини-доступа на передней брюшной стенке необходимо применение средств математического и компьютерного моделирования.

4.Учитывая простоту освоения методики и относительную более низкую стоимость аппаратуры для мини-доступа в сравнении с лапароскопической, можно рекомендовать минихолецистэктомию в качестве альтернативы традиционной холецистэктомии, особенно в районных больницах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Ангилов, В.А., Использование анатомо-топографических особенностей проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при выполнении холецистэкомии из мини-доступа /В.А. Ангилов, В.И. Греясов, Б.Б. Хациев, Г.А.Денисенко// Вестник новых медицинских технологий - 2009 - Т. XVI, № 3. - С. 96.

2.Ангилов, В.А. Клиникодиагностиечкие показания для минидоступа у больных с желчнокаменной болезнью/ В.А. Ангилов, В.И. Греясов, С.П. Щепкин //Материалы Второй поволжской межобластной конференции хирургов «Минимально инвазивная хирургия на современном этапе». - Ростов-на-Дону; 2006.-С. 6.

3.Ангилов, В.А. Опыт применения мини-доступа у больных с желчнокаменной болезнью / В.А. Ангилов, В.И. Греясов, С.П. Щепкин, //Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии»». - Ростов-на-Дону; 2005. - С. 455.

4.Греясов, В.И., Конверсия на мини-холецистэктомию у больных с желчнокаменной болезнью, которым выполняли лапароскопическую холеци-стэктомию/ В.А. Ангилов, С.П. Щепкин, В.А. Ангилов, В.М. Чугуевский // Материалы 3-го международного хирургического конгресса. - Москва. 2008. -С. 122-123.

5.Греясов, В.И., Одноэтапное хирургическое лечение холедохолитиаза из мини-доступа/ В.А. Ангилов, С.П. Щепкин, В.М. Чугуевский, В.А. Ангилов// Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального округа. -Пятигорск. 2009,- С. 14.

6.Св.-во гос. per. прогр. для ЭВМ 2009611300, Российская Федера-ция./Ангилов В.А., Денисенко Г.А., Хациев Б.Б., Даржания А.Ю; правообладатель Ангилов В.А. № 2009610142; дата поступл.19.01.2009; дата ре-гистр.13.03.2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

МХЭ - минихолецистэктомия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ОГХ - острый гангренозный холецистит

ООХ - острый обтурационный холецистит без деструкции

ОФХ - острый флегмонозный холецистит

СЖП - склероатрофический желчный пузырь

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатикография

БДС - большой дуоденальный сосочек

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

АЛТ - аланинаминотрасфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АНГИЛОВ ВАСИЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 21.01.10. Подписано в печать 21.01.10. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2005. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

 
 

Оглавление диссертации Ангилов, Василий Александрович :: 2010 :: Ставрополь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Хирургические доступы при желчнокаменной бо- 10 лезни (Обзор литературы)

ГЛАВА И. Материалы и методы исследования

ГЛАВА III. Использование комплекта «Мини-ассистент» в 42 хирургическом лечении ЖКБ пациентов контрольной группы (собственные исследования)

ГЛАВА IV. Клинико-экспертные критерии для минилапаро- 61 томной холецистэктомии у больных с ЖКБ (собственные исследования)

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ангилов, Василий Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных заболеваний, требующих хирургического вмешательства [23, 102].

Так, в 1981 году М.И. Прудков впервые выполнил минилапаротом-ную холецистэктомию с элементами эндохирургической техники из разреза длиной не более 5 см, а в 1987 году Mouret в Лионе впервые произвел лапароскопическую холецистэктомию. В настоящее время практически повсеместно происходит смена хирургических технологий с внедрением щадящих методов операции, а число больных, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия - малоинвазивная холецистэктомия, - постоянно растет [23,26,27,46, 94,95,97,117].

Преимущества различных вариантов малоинвазивных холецистэк-томий, заключающихся в существенном улучшении течения ближайшего послеоперационного периода, сокращении сроков госпитализации больных, снижении частоты развития возможных осложнений лапароскопической холецистэктомии и малоинвазивных холецистэктомий, получили достаточное освещение в литературе [8, 29]. Несмотря на широкое применение малоинвазивных технологий в хирургии до сих пор нет четкого теоретического обоснования выбора рациональных доступов и хирургических приемов, топографо-анатомических аспектов вмешательств. Необходимость улучшения качества оперативного лечения больных с желчнокаменной болезнью диктует совершенствование оценочных критериев сложности операций, а также применения оптимальных приемов при выполнении операций, базирующихся на индивидуальных особенностях области вмешательства - желчного пузыря у больных различного телосложения.

Для оценки состояния желчного пузыря и желчевыделительной системы УЗИ остается главным базовым диагностическим методом, помогающим определить с высокой вероятностью точность расположения дна желчного пузыря, проектирование места желчного пузыря на переднюю брюшную стенку, и расположение печени. Наиболее широко об этом написано А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954 г.) в монографии «Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам».

Таким образом, следует отметить, что дальнейшее усовершенствование эндохирургии и повышение безопасности малоинвазивных холеци-стэктомий невозможно без новых рациональных подходов к улучшению сравнительных клинических и топографо-анатомических данных.

Цель исследования

Улучшение результатов мини-лапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью путем выбора оптимального хирургического доступа.

Задачи исследования:

1. Изучить топографо-анатомические данные для выбора рационального доступа к желчному пузырю, его шейке, протоку, используя данные сонографии.

2. Разработать на основании полученных данных математическую модель операционного доступа.

3. Используя математическую модель и данные дооперационного УЗ-сканирования, произвести оценку выполнимости минихолецистэкто-мии с различными типами телосложения из стандартного доступа.

4. Изучить влияние предложенного клинико-экспертного подхода при отборе пациентов на частоту возникновения осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые разработан алгоритм отбора больных с желчнокаменной болезнью для минихолецистэктомии с индивидуальным выбором методики оперативного лечения в зависимости от типа телосложения.

В качестве эффективного оценочного критерия, позволяющего на дооперационном этапе прогнозировать выполнимость холецистэктомии из мини-доступа, использованы данные сонографии. Впервые выявлена закономерность проецирования важнейших анатомических структур (шейки и дна пузыря) на переднюю брюшную стенку в зависимости от типа телосложения.

Разработана и апробирована в реальных клинических условиях математическая модель хирургического доступа. На основании данных математического моделирования создано компьютерное приложение, которое позволяет до проведения разреза на коже не только оценить возможность выполнения МХЭ в каждом конкретном случае, но и подобрать наиболее рациональный хирургический доступ.

Преимущество предложенной методики убедительно доказывает улучшение основных клинических показателей: достоверно снизилось в 1,9 раза количество общих койко-дней; послеоперационных койко-дней - в 2,2 раза, уменьшилась общая продолжительность оперативного вмешательства с 2,1 до 1,2 часа, частота конверсий - с 12,3% до 3,2%, понизился общий уровень летальности.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Изучены особенности клинического течения послеоперационного периода после МХЭ, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ-сканирования. Выявленные закономерности проецирования важнейших анатомических структур гепатобилиарной зоны у пациентов с различным типом телосложения на переднюю брюшную стенку позволяют существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с этой патологией, снизить количество конверсий в 4 раза.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый метод, включающий современные медицинские технологии, основывающийся на данных математического моделирования, который позволяет существенно повысить качество и результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью: уменьшить сроки пребывания в стационаре, частоту конверсий, неблагоприятных исходов заболевания.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспертные критерии для минилапаротомной холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью"

ВЫВОДЫ:

1. Проведенные антропометрические измерения свидетельствуют о том, что у пациентов с различным типом телосложения наблюдается вариативность проекций шейки и дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку. При долихоморфном типе шейка смещается вверх и медиально, при брахиморфном - книзу и латерально.

2. На основании антропометрических измерений и ультрасоногра-фии применение разрботанной формулы позволяет рассчитать локализацию шейки желчного пузыря для пациентов с любым типом телосложения.

3. Математическая модель доступа для МХЭ позволяет на доопера-ционном этапе оценить выполнимость операции, выбрать наиболее рациональный доступ на основании визуализации, проведенной при помощи разработанного приложения для ЭВМ.

4. Внедрение и применение в клинической практике клинико-экспертного подхода уменьшило частоту конверсий с 12,3% до 3,2%, снизило общий уровень летальности с 4,3% до 0,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На этапе дооперационного обследования необходимо оценивать выполнимость вмешательства из мини-доступа, руководствуясь данными, полученными при антропоморфометрии и УЗ-сканировании.

2. При выполнении МХЭ у пациентов с различными типами телосложения необходима дооперационная коррекция мини-доступа: при долихоморфном типе разрез должен располагаться как можно выше к нижнему краю реберной дуги и максимально ближе к срединной линии; при брахиморфном типе разрез необходимо смещать относительно реберной дуги ниже на 6-8 см, при низком расположении шейки пузыря - до уровня пупочного кольца, относительно срединной линии коррекция возможна до уровня срединно-ключичной линии.

3. Для расчета оптимальной проекции мини-доступа на передней брюшной стенке необходимо применение средств математического и компьютерного моделирования.

4. Учитывая простоту освоения методики и относительную более низкую стоимость аппаратуры для минидоступа в сравнении с лапароскопической, можно рекомендовать МХЭ в качестве альтернативы традиционной холецистэктомии, особенно в районных больницах.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ангилов, Василий Александрович

1. Абдуллаев, Э. Г. Холецистэктомия из мини-доступа у больных с сопутствующими заболеваниями / Э. Г. Абдуллаев, В. В. Феденко, В. В. Бабышев // Эндоскоп, хирургия. 2000. - № 5. - С. 24 - 25.

2. Алиев, М.А. Возможности эндоскопической аппаратуры при остром калькулезном холецистите / М. А. Алиев, М. А. Сейсембаев, Н.И. Оразбеков // Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии : сб. науч. работ. СПб., 1999. - С. 11 - 13.

3. Аммосов, А. Б. Категории сложности в «золотом стандарте» лечения холелитиаза / А. Б. Аммосов, В. В. Дмитриев, А. В. Гужва // Эндоскоп, хирургия. 2003. - №1 - С. 20 - 23.

4. Андреев, П. П. Малоинвазивная технология при синдроме Мириззи / П. П. Андреев // Актуал. вопр. соврем, хирургии третьего тысячелетия : сб. науч. работ. М., 2000. - С. 55- 57.

5. Артемьев, Н. Н. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Н. Н. Артемьев, Н. Ю. Коханенко // Хирургия. 2007. - № 12. - С. 52 - 52.

6. Ашимов, И. А. Комплексная диагностика, оценка и коррекция клинико-физиологических и морфо-функциональных нарушений при холецистите : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. А.Ашимов. Бишкек, 1994.-42 с.

7. Бабышин, В. В. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа / В. В. Бабышин // Хирургия. 1998. - №12. - С. 28 - 31.

8. Балалыкин, А. С. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. С. Балалыкин , Б. В. Крапивин , Н. В. Ташкинов // Лапароскоп, хирургия. 1993. - №2. - С. 47 - 52.

9. Белоконев, В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В. И. Белоконев, Т. А, Федорина, 3. В. Ковалева. Самара, 2005. - 208 с.

10. П.Борисов, А. Е. Руководство по хирургии печени и желчевыво-дящих путей / Под ред. А. Е. Борисова .— СПб., 2003 .- 488 с.

11. Бородач, В. А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / В. А. Бородач, А. В. Бородач // Хирургия 2002 .- № 11. - С. 38 - 41.

12. Брискин, Б. С. Медико-экономическое обоснование выбора операции холецистэктомии / Б. С. Брискин, О. В. Ломидзе // Ремедиум. -2005. №4.-С. 30-36.

13. Брискин, Б. С. Хирургические болезни в гериатрии (избранные лекции) / Под ред. Б. С. Брискина, С. Н. Пузина, JI. Н. Костюченко. -М., 2006.-336 с.

14. Брюнин, А. В. Сравнительная характеристика малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Брюнин . М., 2000.-27 с.

15. Бурков, С. Г. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологи : Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М., 1995 — 417 с.

16. Ветшев, П. С. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингариди, JI. И. Ипполитов // Хирургия. 1998. - №9. - С.45-48.

17. Ветшев, П. С. Холецистокардиальный синдром в клинической практике / П. С. Ветшев, В. А. Сулимов, П. В. Ногтев // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006. №6 — С. 15-19.

18. Винник, Ю. С. Возможности лапароскопической холецистэктомии при деструктивном холецистите / Ю. С. Винник, С. В. Миллер, С. П. Мухин // Эндоскоп, хирургия. 2000. - № 2. - С. 17 - 18.

19. Вишневский, А. А. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение / А. А. Вишнеский, Э. В. Гришкевич, Д. С. Саркисов. Л., 1967 260 с.

20. Галашев, В. И. Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста / В. И. Галашев, С. Д. Зотиков, С. П. Глянцев // Хирургия . 2001. - №3. - С. 15-18.

21. Галкин, В. Н. Обоснование показаний к лапароскопическим операциям при хроническом калькулезном холецистите : автореф. дис. .канд. мед. наук / В.Н.Галкин.- СПб., 1996. — 23 с.

22. Галлингер, Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин, А. К. Цацаниди // Хирургия. — 1993. — № 6. С. 34-39.

23. Галлингер, Ю. И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Ю. И. Галлингер, В. И. Карпенков // Эндоскоп, хирургия. -1996. -№1. С.3-6.

24. Галлингер, Ю. И. Серьезные осложнения лапароскопической холецистэктомии / Ю. И. Галлингер, В. И. Карпенков, В. К. Воробьев // Эндоскоп, хирургия. 1998. - №1. С.11-12.

25. Галлингер, Ю. И. Лапароскопическая холецистэктомия — восьмилетний опыт / Ю. И. Галлингер, А. А. Мовчун, В. И. Карпенкова // Эндоскоп, хирургия. 1999. - №3. - С. 47 - 47.

26. Галлингер, Ю. И. Результаты лапароскопической холецистэктомии / Ю. И. Галлингер, В. И. Карпенкова, М. А. Амелина // Эндоскоп. хирургия. — 2002. №1. — С. 25-26.

27. Гальперин, Э. И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова. М.,1988. - 272 с.

28. Гальперин, Э. И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. -1998.-№1.-С.5-7.

29. Гальперин, Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшива. М., 2006. - 568 с.

30. Гаранина, А. В. Эффективность эндоскопических методов в диагностике и лечении желчнокаменной болезни : автореф. дис. канд. мед. наук / А.В.Гаранина. Омск, 1996. — 32 с.

31. Гаринов, Р. М. Оптимизация новых технологий малоинвазив-ной хирургии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений : автореф. дис. . д-ра мед. наук / P.M. Гаринов. Уфа, 1997. - 45 с.

32. Гвоздяк, Н. Н. Лечение гнойного халангита у больных молодого возраста / Н. Н. Гвоздяк, Р. К. Палиенко, А. В. Погорелов // Новые технологии в хирургической гепатологии : материалы III конф. хирур-гов-гепатологов. СПб., 1995. - С. 366 - 367.

33. Григорьева, И. Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни / И. Н. Григорьева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. 2007 - № 6. - С. 17 - 21.

34. Гринев,М. В. Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии / М. В. Гринев // Вестн. хирургии. 1997. - №3. - С. 92-94.

35. Гришин, И. Н. Холецистэктомия / И. Н. Гришин. Минск, 1989.- 198с.

36. Грубник, В. В. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите /В.В. Грубник, В.В. Ильяшенко, Ю. А. Мельниченко // Хирургия. 1998. - №3. - С. 7 - 9.

37. Дадвани, С.А. Желчнокаменная болезнь // С. А. Дадвани, П. С. Ветщев, А. М. Шулутко. -М., 2000 178с.

38. Данзалов, Б. С. Лапароскопический и минилапаротомный способы в лечении острого холецистита / Б.С. Данзалов, А.Н. Плеханов, Е.Н. Цыбиков // Анналы хирургич. гепатологии. — 2003. Т. 8, №2. — С. 289-290.

39. Данилов, С. А. Об интраоперационной диагностике в хирургии, осложненной желчнокаменной болезнью / С. А. Данилов // Вестн. хирургии. 1990. - №3. - С. 53-55.

40. Дедерер, Ю. М. Желчнокаменная болезнь / Ю. М. Дедерер, Н. П. Крылов, Г. П. Устинов. М., 1983. - 217 с.

41. Джумабаев, С. У. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной терапии при заболеваниях органов брюшной полости / С. У. Джумабаев // Клин, хирургия. 1987. - №7. - С. 14-17.

42. Добряков, Б. С. Холецистэктомия из мини-доступа / Б. С. Добряков, В. В. Шестаков, И. Г. Шалганов // Новое в хирургии и эндоскопии : сб. науч. тр. — Новокузнецк, 1997. С. 65 - 66.

43. Евтихов, Р. М. Механическая желтуха. Хронический панкреатит / Р.М. Евтихов, В.А. Журовлев, A.M. Шулутко. М., 1999. - 256 с.

44. Егиев, В. Н. Новые технологии в лечении холедохолитиаза / В.

45. Н. Егиев, А. И. Валетов, М. Н. Рудаков // Анналы хирургич. гепатоло-гии. 1998. - №1. - С. 84-97.

46. Емельянов, С. И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / Под ред. С. И. Емельянова. М., 2004. - 218 с.

47. Ермаков, Е. А, Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е.А. Ермаков, А.Н. Лищенко // Хирургия. 2003. - №6. - С. 68-73.

48. Ершов, О. Ю. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов лечения острого холангита в послеоперационном периоде : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. Ю. Ершов.- Пермь, 1995. 17с.

49. Иванов, С. В. Лапароскопическая холецистэктомия при обострении хронического калькулезного холецистита / С. В. Иванов, В А. Прокопов, А. М. Чураев // Эндохирургия сегодня. 1995. - № 4. - С. 73 -75.

50. Иванов, Т. В. Осложнения лапаросокпической холецистэктомии / Т. В. Иванов, С. Н. Малахонев, Б. В. Крапивин // Хирургия. — 1997.-№5.-С.67-67.

51. Иванов, А. Э. Дистанционная литотрипсия и малоинвазивные эндоскопические вмешательства в лечении больных холедохолитиазом: автореф. дис . канд. мед. наук / А. Е.Иванов. М., 1999. -26 с.

52. Иванова, Т. В. Неудачи, ошибки и осложения лапароскопической холецистэктомии / Т. В. Иванова, А. В. Оноприев, Б. X. Оразалиев // Хирургия. 1995. - №5. - С.20-25.

53. Ивашкин, В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М., 2005 536 с.

54. Клименко, Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение / Г.А. Клименко. М., 2000.- 224 с.

55. Козлов, В. К. Сепсис (этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии) / В.К. Козлов. СПб., 2006. - 304 с.

56. Колокольцев, В. Б. Диагностика и малоинвазивное хирургическое лечение больных с холедохолитиазом / В. Б. Колокольцев // Вопр. организации оказания неотлож. мед. помощи в условиях крупного про-мышл. центра : тез. науч. работ. — Омск, 1996. С. 57 - 59.

57. Кононенко, С. Н. Хирургическое лечение калькулезного холецистита у пациентов возрасте старше 70 лет : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Н. Кононенко. М., 1993. - 27 с.

58. Конурбаева, Ж. Т. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой : автореф. дис. канд. мед. наук / Ж. Т. Конурбаева. Фрунзе, 1990. - 24 с.

59. Королев, Б. А. Холецистостомия при остром холецистите / Б. А. Королев, Д. JI. Пиковский, И. Н. Грудинская. М., 1973. - 104 с.

60. Королев, Б. А. Экстренная хирургия желчных путей / Б. А. Королев, Д. JI. Пиковский. М., 1990. - 240 с.

61. Костюченко, А. Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / А. Л. Костюченко, К. Я. Гуревич, М. И. Лыткин. СПб., 2000.-575 с.

62. Кочуков, В. П. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / В. П. Кочуков, В. Н. Ко-няев // I Московский междунар. конгр. хирургов. — М.,1995 С. 368 -369.

63. Кротов, Н.Ф. Особенности техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Н. Ф. Кротов, Ш. А. Ганиев, Д. А. Косимов // Эндоскоп, хирургия. — 1999. №5. — С. 27 - 29.

64. Кузин, Н. М. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомии: сравнение непосредственных результатов / Н. М. Кузин, С. С. Дадвани, П. С. Ветшев // Хирургия. 2000. - №2. - С. 25 - 27.

65. Кузнецов, Н. А. Новая хирургическая технология — малоинва-зиваня хирургия / Н. А. Кузнецов // Хирургия. — 1995. № 4. - С. 75 -76.

66. Кузнецов, Н.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных калькулезным холециститом / Н. А. Кузнецов, А. Т. Бронтвейн, Л. С. Аронов // Рос. мед. журн. 2003. - № 2. - С. 19 - 22.

67. Курбанбердиев, К. К. Эхоморфометрический способ отбора больных для минилапаротомической холецистэктомии / К. К. Курбан-бердиев, Е. Л. Харченко // Анналы хирургич. гепатологии. — 2003. №2. - С. 312 - 312.

68. Лазебник, Л. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) / Л. Б. Лазебник, М. И. Копанева, Т. Б. Ежова // Тер. архив. 2004. - №2. - С. 83 - 87.

69. Лебедев, С.В. Малоинвазивные методы хирургического лечения калькулезного холецистита : автореф. дис. . кан. мед. наук / С.В.Лебедев. Тверь, 1998. - 21 с.

70. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. М., 2001 . - 264 с.

71. Лотов, А. Н. Малоинвазиные технологии при синдроме механической желтухи / А. Н. Лотов, С. А. Дадвани, О. С. Шкроб // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатологии. 1998. - Т8, № 2. - С. 44 - 49.

72. Лохвицкий, С. В. Двухэтапное оперативное лечение механической желтухи / С.В. Лоховицкий // I Конгресс хирургов Казахстана. — Алма Ата, - 1997. - С.74-74.

73. Луцевич, О.Э. Эндоскопическая хирургия : истоки и настоящее / О.Э. Луцевич, И.Н. Белов // Хирургия. 1996. - №1. - С.39-41.

74. Майстренко, Н.А. Гепатобилиарная хирургия / Под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. СПб., 1999 - 268 с.

75. Майстренко, Н. А. Холедохолитиаз / Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов. СПб., 2000 - 288 с.

76. Малярчук, В.И. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин. -М., 2002 222 с.

77. Малярчук, В. И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин, Н. Ф. Плавунов. М., 2004 - 168 с.

78. Мамакаев, М.М. Опыт лапароскопической холецистэктомии / М. М. Мамакаев, Д. С. Адуллаев, Э. А. Тилеков // Хирургия рубежа XX и XXI века. Бешкек, 2000. - С. 369 - 376.

79. Маматов, Э. А. Малоинвазивная холецистэктомия при острых и хронических холециститах / Э. А. Мамотов, Ю. А, Мисевич, Е. В. Ка-пович // Медицина Кыргызстана. 2003. - №1. — С. 35 - 37.

80. Масалин, М. М. Холецистэктомия из небольшого разрезабрюшной стенки / М. М. Масалин // Хирургия. — 1988. №2. — С. 62 -64.

81. Милонов, О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Хебров-ский. -М.,1990.- 560 с.

82. Мусаев, А.И. Госпитальная инфекция в хирургии и меры ее профилактики / А.И. Мусаев, Т.К. Керималием // Известия ВУЗов. -2003. -№1.- С.40 43. - (спец.вып.)

83. Мясников, А.Д. Опыт лапароскопической холецистэктомии при калькулезном холецистите / А.Д. Мясников, А.И. Бежин, А.А. Бондарев // Хирургия. 2000. - №11. - С. 24 - 27.

84. Нестеренко, Ю.А. Лечение калькулезного холецистита и его осложнений / Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, В.А. Бурых // Хирургия. 2003. - №10. - С. 41 - 44.

85. Нечай, А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз / А. И. Нечай // Хирургия. 1998. - №9. - С. 37-41.

86. Ничитайло, М. Е. Лечение больных с повреждением желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии / М. Е. Ничитайло , А. В. Скуме // Анналы хирургич. гепатологии. — 1999.-Т. 4 , №1. С.49-55.

87. Ниязов, Б.С. Нарушение метаболизма печени у больных острым холециститом и осложненной желчнокаменной болезнью / Б.С. Ниязов, Д.С. Абдуллаев, Ж.И. Ашимов // Анналы хирургич. гепатологии. 2003. - Том 8, №2. - С. 333-334.

88. Прудков, М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечение больных с желчнокаменной болезнью : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / М.И.Прудков. М., 1993. - 54 с.

89. Прудков, М.И. Минилапаротомия, открытая лапароскопия, холецистэктомия и операции на протоках / М.И. Прудков — Екатеринбург, 1993.-212 с.

90. Прудков, М.И. Чресфистульная санация желчных протоков после абдоминальных операций / М. И. Прудков, В. Н. Кухаркин, Т.И. Комаров // Анналы хирургич. гепатологии. 1996. - Т.1. - С. 105 — 105.

91. Прудков, М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезни / М. И. Прудков // Хирургия. 1997. - №1. - С. 32-35.

92. Прудков, М.И. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулезного холецистита / М.И. Прудков, А.В. Сто-лин, А.Ю. Кармацких // Эндоскоп, хирургия. 2007. - №1. - С. 68-69.

93. Пряхин, А.Н. Методы обработки ложа желчного пузыря после малоинвазивных холецистэктомий / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов. Челябинск, 2002. - 32с.

94. ЮО.Рафибеков, Д.С. Хирургический эндотоксикоз / Д.С. Рафибе-ков, Д.В. Вишняков // Хирургия рубежа XX и XXI века: материалы III конгр. хирургов Кыргызской Республики. — Бишкек, 2000. — С. 177-180.

95. Радионов, В.В. Калькулезный холецистит /В.В. Радионов, М.И.Филимонов, В.М. Могучев. -М., 1991. 320с.

96. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. М., 2005. — 640с.

97. Сандаков, П.Я. Факторы операционного риска при малоинва-зивной хирургии острого холецистита / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко // Эндоскоп, хирургия. 2005. - №1. - С. 122-123.

98. Седов, В.М. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий. СПб., 2002. - 180с.

99. Ситенко, В.М. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. — Л., 1972. — 240 с.

100. Смирнов ,Е. В. Хирургические операции на желчных путях / А. В. Смирнов.-Л., 1961.- 176 с.

101. Созон-Ярошевич, А. Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургического доступа к внутренним органам / А. Ю. Созон-Ярошевич. Л., 1954. - 272 с.

102. Стрекаловский, В. П. Результаты лапароскопической холецистэктомии / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, И.А. Гришин // Хирургия. 1997. - №5. - С. 32-35.

103. Стрижелецкий,В. В. Осложнения в абдоминальной хирургии / В. В. Стрижелецкий, Г. М. Рутенбург, А. П. Михайлов // Эндоскоп, хирургия. 1997. - №5. - С. 32-35.

104. ПО.Тальман, И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков / И.М. Тельман. Л., 1963. - 432с.

105. Тимербулатов, В. М. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений / В.М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов,

106. A. Г.Хасанов // Вестн. хирургии. 1999. - №1. - С. 25 - 29.

107. Тимербулатов, В. М. 10-летний опыт минимально инвазивно-го хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений /

108. B. М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов, А. Г.Хасанов // Эндоскоп, хирургия. 2005. - №1. - С. 142- 143.

109. З.Тимошин, А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, A. JL Шестаков. -М., 2003.-216 с.

110. М.Ульянов, Ю. Н. Малоинвазивные технологии в лечение желчнокаменной болезни у пациентов с высоким операционным риском / Ю. И. Ульянов, С. Ф. Бачненко, В. Ф. Сухарев // Вестн. -хирурга. -2002.-№6.-С.21-25.

111. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, В.В. Одинцов-М., 1998.-351с.

112. Федоров, И. В. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И. В. Федоров,»JI. Е. Славин, А. Н. Чу-гунов.-М., 2003.-80с.

113. Федоров, С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей / С. П. Федоров. Л. - М., 1934. - 392с.

114. Ходаков, В. В. Операции на желчных путях из минимального доступа. / В. В. Ходаков, Ю. С. Рямов // Хирургия. 1997. - №8. - С. 47-49.

115. Шевченко, Ю. Л. Щадящая хирургия / Под ред. Ю. Л. Шевченко. М., 2005. - 320с.

116. Шалимов, А. А. Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия с использованием минимального доступа в лечении патологии желчного пузыря / А. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло, В. В. Дя-ченко // Харьковский мед. журн. 1995. - №3-4. - С. 34-35.

117. Шестаков, А. Л. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока / А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов, В. А. Мовчун // Хирургия. 1999. - №2. - С. 29-39.

118. Шулутко, А. М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формамижелчнокаменной болезни : автореф. дис. . д ра мед. наук / А. М.Шулутко - М., 1990. - 36 с.

119. Шулутко, А. М. Мини-лапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита / А. М. Шулутко, А. И. Данилов, 3. С. Маркова // Хирургия. 1997. - №. 1. - С. 36-37.

120. Шулутко, А. М. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита / А. М. Шелутко, А. И. Данилов, М. О. Чантурия // Эндоскоп, хирургия 1999. - №4. - С. 31-35.

121. Шулутко, А. М. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых больных с обратным расположением внутренних органов / А. М. Шулутко, Ф. Н. Насиров, А. Г. Натрошвили // Эндоскоп, хирургия. — 2000. №4.-С. 55-56.

122. Шкроб, О. С. Интраоперационное УЗИ в хирургии желчных путей / О. С. Шкроб, П. С. Ветшев, А. Н. Попов // Хирургия. 1991. -№10. - С.11-15.

123. Ярема, И. В. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии и способы их устранения / И. В. Ярема, И. Ю. Яковенко, А. Г.Карцев // Эндоскоп, хирургия. 1997. - №3. - С. 15-21.

124. Akham ,0. Percutaneous cholecystectomy / О. Akham, D. Aki-nei, M. N. Ozmen // Eur. J. Radiol. 2002. - Vol. 43, № 3. - P. 229-236.

125. Al-Tameem, M. M. Minilaparotomy cholecystectomy / M. M. Al-Tameem // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1993. - Vol. 38. - P. 154-157.

126. Ammori, B. J. Laparoscopic cholecystectomy in morbidly obese patients / B. J. Ammori, A. Vezakis, D. Davides // Surg. Endosc. 2001. -Vol. 15.-P. 1336-1449.

127. Bailey, R. W. Complication of Laparoscopic Syrgery / R. W. Bailey, J. L. Flovers. St. Louis, 1995. - 345p.

128. Barkun, J. S. Cost-effectiveness of laparoscopic and mini-cholecystectomy in a prospective randomized trial / J.S. Barkun, J. J. Caro // Surg. Endosc. 1995. - Vol. 9. - P. 1221-1224.

129. Beaver, J. Pneumopericardium mimicking acute myocardial ischemia after laparoscopic cholecystectomy / J. Beaver, D. Safran // Sounth Med J. 1999. - Vol. 92, № 10. - P. 1002-1004.

130. Berthon , J. Ch. Evaluation of laparoscopic management of coo-mon bile duct stones in 220 patients / J. Ch. Berthon, F. Drouard, Ph. Char-bonncau // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12, № 2. - P. 16 - 22.

131. Bingener, J. Laparoscopic cholecistectomy for elderly patients: gold standard for golden years / J. Bingener, M.L. Richards, W.H. Schwesinger // Arch. Surg. 2003. - Vol. 138, № 5. - P. 531-536.

132. Book, K.S. A nev retraction technique to allow better visualization of Calots triangle during laparoscopic cholecystomy / K. S. Book, W. T. Ng// Surg. Endosc.- 1999.-Vol. 13, № 12. -P.1252-1253.

133. Burhenne, H. I. Minicholecystectomy and radiologie stone extraction in high-risk cholelitiasis patients / H.I. Burhenne, J.L. Stoller // Curr. Surg. 1996. - Vol. 43, № 2. - P. 154-158.

134. Catheline, J. A comparison of laparoscopie ultrasound versus cholangiography in the evaluation of thebiliary tree during laparoscopic cholecystectom / J. Catheline, N. Rizk, G. Champault // Eur. J. Ultrasound. — 1999.-Vol. 10, № 1.-P.1-9.

135. Chikamory, E. Simultaneous laparoscopic cholecystectomy and percutaneous papillary balloon dilataion for cholecystocholedocholitiasis / E. Chikamory, N. Kuniyoshi, S. Shibuya // Dig Surg. 2003. - Vol. 20, № 2.-P. 12-17.

136. Chin, A. K. Gasless laparoscopy using a planar liftingtechnique / A.K. Chin, J. Eaton, E.K.M. Tsoi // L.Am. Coll surg. 1994. - Vol. 178, №4.-P. 401-403.

137. Cresienzo, D. Anatomo-clinical incongruities in acute cholecystitis. Apropos of 271 cases treated by laparoscopic surgery / D. Cresienzo, C. Barrat, L. Perrot // G. Chir. 1999. - Vol. 20, № 11-12. - P. 449-452.

138. Csaky, G. Video-choledochoscopy in bile duct surgery / G. Csaky, J. Bezsilla, D. Toth // Acta Chir Hung. 1999. - Vol. 38, № 2. - P. 139-142.

139. Daou, R. Cholecystectomy using a mini-laparotomy / R. Daou // Ann. Chir. 1998. - Vol. 52(7). -P. 625-628.

140. Diomge, R. Sepsis score and complement fartor for monitoring severely septic surgical patients and for predieting their survival. / R. Diomge, L. Dominioni, V. Jemos. // Europ Surg/ Res. 1995 - Vol. 17, №5. -P. 268-270.

141. Dwerryhouse, S.J. Acute intestinal ishemia after laparoscopic cholecystectomy / SJ. Dwerryhouse, D.S.Melsom, P.A. Burton // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82. - P. 1415 - 1415.

142. Estpuler, H.K. Analyse und Epidemiologie von Gallensteinen an-hand im Kanton Thurgau verstorbener und obduzierter Patienten / H.K. Est-puler. // Ther. Umsch. 1993.- Vol. 50. - P. 535-540.

143. Fisichella, P.M. Efficacy and safety of elective laparoscopic cholecystectomy in elderly: a case-controlled comparison with the open approach / P.M. Fisichella, A. De Stefano, I. De Carlo // Ann. Ital.Chir. -2002. Vol. 73. - P. 149-153.

144. Gaetini, A. Cholecystectomy by minilaparotomy / A. Gaetini, M. Camandona // Minerva Chir. 1997. - Vol. 52. - P. 13-16.

145. Galashev, V.I. Laparoscopic cholecystectomy in eldery and old patients / V.I. Galashev, S.D. Zotikov // Khirurgiia. 2001/ - Vol. 3. - P. 15-18.

146. Goodale, R.L. Hemodynamic, respiratory and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy / R.L. Goodale, D.S. Beebe, M.P. McNevin // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 166. - P. 533-537.

147. Gook, M. Gallsttones-surgical aspects / M. Gook, L. Krahenbuhl, I. Between // Ther Umsch. 2003. - Vol. 60, № 2. - P. 113-118.

148. Haque, Z. Metabolic and stress responses of the body to trauma: produced by the laparoscopic and open cholecystectomy / Z. Haque, M. Rahman // Mymensingh Med. J. 2004. - Vol. 13. - P. 48-52.

149. Harju, J. Minilaparotomy cholecystetomy versus laparoscopic cholecystectomy: a randomized study with special reference to obesity / J. Harju, P. Juvonen, M. Eskelinen // Surg. Endosc. 2006. - Vol. 20. — P.123-125.

150. Hetcher, D.R. Abdominal insulflation for laparoscopy: can the risks be reduced? / D.R. Hetcher, D.R. Fletcher // Austr N J Surg. 1995. -№65.-P. 462-465.

151. Hong, J.Y. the changes of ventilatory parameters in laparoscopic colecystectomy / J.Y. Hong, K.H. Chung, Y.I. Lee // Yonsei Med J. 1999. - Vol. 40, № 4. - P. 307-312/

152. Hsieh, M.J. Laparoscopic transcystic management of choledocho-litiasis / M.J. Hsieh, V. Chaudbry, M.P. Byrne // Am. J. Surg. 2003 -Vol. 185, №4.-P. 344-348.

153. Jitae, N. Analysis of 3100 laparoscopic cholecystectomies / N. Ji-tae? T. Burcos, S. Vouculescu // Chirurgia (Bucur). 2001. - Vol. 96, № 6. -P. 553-557.

154. Johnson, A.G. Randomized clinical trial of conventional cholecystectomy versus minicholecystectomy / A.G. Jognson, A.W. Majeed // Br. J. Surg. 1998.-Vol. 85.-P. 1017-1018.

155. Kok, K.Y. Management of Mirizzi's syndrome in the laparoscopic era. / K.Y. Kok, P.Y. M. Goh, S.S. Ngoi // Surg Tndosc. 1998. -Vol. 12.-P. 1242-1244.

156. Luo, K. Operative stress response and energy metabolism after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy / K.Lio, J.S. Li, L.T. Li et al // Zhomghua Wai Ke. Za. Zhi. 2002. - Vol. 40. - P. 923-926.

157. Luo, K. Operative stress response and energy metabolism after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy / K.Lio, J.S. Li, L.T. Li // Word J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9. - P. 847-850.

158. Majeed, A. W. Randomised, orospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy / A.W. Majeed, G. Troy, J.P. Nicholl // Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 989-994.

159. McMahon, A J. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy: a randomised trial / A.J. McMahon, I.T. Russell, J.N. Baxter // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 135-138.

160. Paolucci, V. Gasless laparoscopy in abdominal surgery / V. Paolucci, B. Schaeff, C.N. Gutt // Surg. Endoscopy. 1995. - Vol. 9, №5. -P. 497-500.

161. Rego, R.E. Cholecystectomy in the elderly: early results of openversus laparoscopic approach / R.E. Rego, T. de Campos, A. de Moriez // Rev. Assoc. Med. Bras. 2003. - Vol. 49. - P. 293-299.

162. Rozsos, I. Micro- and modern minilaparotomy in biliaryt tract surgery. (Remembering Janos Balassa) / I. Rozsos // Orv. Hetil. 1996. — Vol. 137(41). - P.2243-2248.

163. Rozsos, I. The applicability of micro- and minilaparotomy in the management of obstructive cholecystitis / I. Rozsos, T. Rozsos // Acta Chir. Hung. 1994. - Vol. 34. - P. 95-101.

164. Rozsos, I. Micro- and modern minilaparotomy cholecystectomy. / I. Rozsos, T. Rozsos // Acta Chir. Hung. 1994. - Vol. 34 (1-2). - P. 11-16.

165. Rozsos, I. Micro and minilaparotomy surgery in the treatment of Mirizzis syndrome / I. Rozsos, S. Behek, L. Szanto // Acta Chir. Hung. -1997. Vol. 36. - P. 292-293.

166. Ploner, F. CO(2) -gas-embolism following accidental vessel punction during laparoscopic cholecystectomy / F. Ploner, T. Theiner // Aneasthesist. 1999. - Vol.48, №8. - P. 538-541.

167. Schirmer, B. D. Cholelithiasis and cholecystitis / B. D. Schirmer, K. L. Winters, R. F. Edlich // J/ Long Term. Eff Med. Implants. 2005. -Vol. 15.-P. 329-338.

168. Sheen-Chen, S. M. Systemic mmune response after laparoscopic and open cholecystectomy / S. M. Sheen-Chen, H. S. Chen, H. L. Eng // World О Surg. 2002. - Vol. 26, № 12.-P. 1418-1422.

169. Siddiqui, M. N. Laparoscopic management of complicated gallstone disease / M.N. Siddiqui // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86, № 11. - P.1481-1482.

170. Suzuki, M. Laparoscopic cholecystectomy. Calot's triangle, and variations in cystic arterial supply / M. Suzuki, S. Akaishi // Surg. Endosc. — 2000. Vol. 14, № 2. - P. 141-144.

171. Syrakos, T. Small-incision (mini-laparotomy) versus laparoscopic cholecystectomy: a retrospective srudy in a university hospital / T. Syrakos, P. Antonitsis, E. Xacharakis // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - Vol. 389. -P. 172-177.

172. Tyagi, N. A new minimally invasive technique for cholecystectomy. Jubxiphoid minimal stress trianglenucholecystectomy / N. Tyagi, M. Meredith, J. Lunib // Ann. Surg. 1994. - Vol. 220, N 5. - P. 617-625.

173. Wolf, J.S. The physiology of laparoscopy: basic principles, complications and other considerations / J.S. Wolf, M.L. Stoller // J. Urology. -1994. Vol. 152. - P. 294-302.

174. Zerman, G. Liver abscess due to acute cholecystitis. Report of five cases / G. Zerman, M. Bonfiqlio, G. Borzellino // Chir. Ital. 2003. -Vol. 55, №2.-P. 195-198.