Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата тасносомв при эндопротезировании передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

04201359612 На пРавах РУкописи

Мишустин Александр Михайлович

Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата ТасЬоСотЬ® при эндопротезировании передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами

14.01.17- хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Куликовский

Воронеж - 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПО - высшее профессиональное образование

ГБОУ - государственное бюджетное образовательное учреждение

ГМКИЛ - гигантские многоядерные клетки инородных тел

ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

ЛФ - лимфоидные элементы

НОЦ - научно-образовательный центр

ОГБУЗ - областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ФГАОУ - федеральное автономное государственное образовательное учреждение

Мон - моноциты МФ - макрофаги Окр - окраска

Т№а - фактор некроза опухоли-альфа

1Ь 1 Р - интерлейкин 1 бета

1Ь 2 - интерлейкин 2

1Ь 6 - интерлейкин 6

1Ь 8 - интерлейкин 8

1Ь 10 - интерлейкин 10

1Ь 1 ЯА - антагонист рецептора интерлейкина 1

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................................................9

1.1. Современные полимерные материалы, применяемые

в пластической хирургии грыж передней брюшной стенки..................9

1.2. Послеоперационные осложнения: причины возникновения и возможные пути профилактики........................................................................................16

1.3. Реакция организма на имплантацию синтетического материала и процессы взаимодействия с ним при пластике

передней брюшной стенки......................................................................................................20

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ................................32

2.1. Экспериментальные исследования........................................................................32

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений..............................35

2.3. Иммунологические исследования....................................................................40

2.4. Статистическая обработка материала............................................................42

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............................................................................. 42

3.1. Реакция тканей передней брюшной стенки лабораторных животных на подкожную имплантацию полипропиленового сетчатого протеза РКОЬЕКЕ* .............................................. 42

3.2. Степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза РЯОЬЕЫЕ*

в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ®............................................................46

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП....................................56

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................................................................85

ВЫВОДЫ............................................................................................................................................................103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................................105

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................................................106

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

До недавнего времени вопрос о том, что эндопротезы провоцируют неблагоприятные для исхода операции явления, не был в числе обсуждаемых. Однако в последнее время в литературе все чаще стали появляться сведения о том, что имплантация сетчатых протезов запускает каскад сложных гистопатологических процессов, являющихся ответной реакцией организма на внедрение инородного тела (1, 13, 25, 27, 28, 34, 35, 43, 50, 53, 86, 87, 89, 95, 97, 104, 105). Одним из возможных путей улучшения непосредственных результатов протезирующей пластики передней стенки живота, по нашему мнению, является создание максимально благоприятных условий для быстрого «вживления» синтетических протезов. Этой цели может послужить некий биологический материал, являющийся своеобразным «амортизатором» в процессе контакта имплантата и тканей организма. В последнее время в литературе стали появляться экспериментальные и клинические данные о применении для этих целей амниотической оболочки, культуральных фибробластов, препаратов коллагена, целлюлозы, силикона, биодеградируемых бактериальных полимеров и др. (6, 16, 24, 25, 29, 52, 53, 100, 138, 149).

Интересным с этой точки зрения и перспективным, нам представляется комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция, известная под названием TachoComb® (Nycomed Austria GmbH). TachoComb® успешно и довольно широко применяется в абдоминальной хирургии при операциях на паренхиматозных органах для достижения гемостаза. Он также нашел свое применение в легочной хирургии, где используется не только гемостатический эффект препарата, но и возможность аэростаза, в сердечнососудистой хирургии, урологии, травматологии, гинекологии и др.

В этой связи считаем, что оценка эффективности применения коллагеновой пластины TachoComb® при пластике дефектов передней

брюшной стенки является перспективным и своевременным исследованием с точки зрения не только герниологии, но и патофизиологии, морфологии и фармакологии.

Цель исследования - обоснование применения препарата ТасЬоСошЬ® при протезирующей пластике передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Задачи исследования.

1. Исследовать реакцию тканей передней брюшной стенки лабораторных животных на подкожную имплантацию полипропиленового сетчатого протеза РЯОЬЕЫЕ*.

2. Изучить в сравнительном аспекте степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза РЯОЬЕМЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ®.

3. Провести сравнительную оценку степени и характера локальной и общей воспалительной реакции при протезирующей пластике передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом РЯОЬЕЫЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами и выявить критерии продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

4. Оценить непосредственные результаты протезирующей пластики передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом РІЮЬЕМЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами и выработать рекомендации по его применению.

Научная новизна исследования.

Впервые в эксперименте изучены степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза РЯОЬЕМЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ®.

Впервые установлены степень и характер локальной и общей воспалительной реакции при протезирующей пластике передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом РЯОЬЕМ}* в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами на основе чего определены критерии продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

Предложен оригинальный способ протезирующей пластики дефектов передней брюшной стенки с использованием препарата ТасЬоСошЬ® у больных с послеоперационными вентральными грыжами («Способ лечения вентральных грыж», патент Российской Федерации на изобретение № 2391051).

Практическая значимость.

Изоляция полипропиленовой сетки РЯОЬЕКЕ* от подкожно-жировой клетчатки губкой ТасЬоСошЬ® позволяет минимизировать первичную тканевую реакцию на эксплантат и приводит к раннему формированию и созреванию грануляционной ткани с отграничением сетки соединительной тканью, близкой по структуре к подкожным образованиям.

Препарат ТасЬоСошЬ® при имплантации сетчатого эндопротеза РЯОЬЕЫЕ* у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет значительно снизить выраженность локальной воспалительной реакции в зоне пластики.

Показатели 1Ь 10, 1Ь 2 и 1Ь 6 в раневой жидкости могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительной реакции в зоне имплантации эндопротеза и служить критериями в определении продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.

Протезирующая пластика передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом РЯОЬЕЫЕ* в комбинации с препаратом ТасЬоСошЬ® позволяет улучшить непосредственные результаты

хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Реализация работы.

Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №1» и МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Белгорода, ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», ГУЗ «Курская областная клиническая больница».

Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургического профиля ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки РФ и ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изоляция сетчатого эндопротеза PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки (при подкожной имплантации) препаратом TachoComb® способствует сравнительно раннему стиханию экссудативных воспалительных изменений, стимуляции ангиогенеза, раннему формированию и созреванию грануляционной ткани с отграничением сетки соединительной тканью, близкой по структуре к подкожным образованиям.

2. У больных с протезированием передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb® определяется Достоверно" более" низкий уровень провоспалительных цитокинов TNFa, IL 1(3, IL 6 и более высокий уровень противовоспалительных цитокинов IL 10 и IL IRA в раневом экссудате на всех сроках иследования.

3. Показатели IL 1(3, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости пациентов после эндопротезирования передней брюшной стенки являются критериями в

определении продолжительности дренирования зоны имплантации и сроков удаления дренажей.

4. Применение препарата TachoComb® с целью ограничения контакта сетчатого эндопротеза PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на научно-практических конференциях хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009; Белгород, 2010), VI конференции "Актуальные вопросы герниологии" (Казань, 2009), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы ургентной хирургии" (Воронеж, 2010), Second congress of Serbian herniologist (Nis, 2010), заседании Белгородского областного хирургического общества (Белгород, 2011) и совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, общей хирургии медицинского факультета и хирургических болезней ИПМО «Белгородского государственного национального исследовательского университета» (2012).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 7 работ, 3 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК. Издано практическое руководство и получен патент на изобретение. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 152 источника, из них 84 отечественных и 68 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 19 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные полимерные материалы, применяемые в пластической хирургии грыж передней брюшной стенки

К настоящему времени проблема хирургического лечения наружных грыж различных локализаций остается весьма актуальной. По статистическим данным 2-4% населения имеют грыжи передней брюшной стенки, послеоперационные грыжи возникают у 4-11% больных, подвергшихся лапаротомии (2, 7, 13, 16, 17, 36). Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что составляет 10-15% от всех оперативных вмешательств (20, 37, 48, 88, 103). В России пластика брюшной стенки по поводу грыжевых дефектов проводится примерно у 180 тысяч больных, в Германии - у 280 тысяч, в США - более чем у 500 тысяч (1, 4, 12, 18, 22, 27, 29,37,71,85).

Применение различных способов пластики передней брюшной стенки с использованием синтетических материалов осуществило переворот в герниологии и стало «золотым стандартом» в лечении больных с вентральными грыжами. Ежегодно в мире производится около 1 миллиона имплантаций сетчатых протезов. В некоторых странах более 90% всех оперативных вмешательств по поводу грыж выполняется с использованием синтетических сетчатых протезов (16, 48, 88, 103, 137, 148).

Широкое использованиё синтетических материалов для укрепления зоны пластики при грыжах брюшной полости в течение уже более чем полувека подтверждает актуальность высказывания великого австрийского хирурга Th. Billroth о том, что «если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден». С первых шагов радикальной хирургии грыж, положенной Bassini в 1887г., рецидивы досаждали и расстраивали

хирургов всех возрастов, разного опыта, степени и мастерства. Данное обстоятельство привело даже самых ярых сторонников пластики собственными тканями к необходимости использования дополнительных материалов для закрытия дефектов брюшной стенки (1, 19, 37, 88, 94, 103, 114, 148).

Более чем столетняя эволюция применения эндопротезов при пластике передней брюшной стенки отражает основные этапы развития технического и биомедицинского прогресса. Первым материалом, использованным при лечении грыж стало серебро. В 1894 году американский хирург Phelps впервые для пластики пахового канала использовал серебряную проволоку и плетеную из нее сетку (135). Ближе к середине столетия появились публикации о результатах применения хирургического лечения грыж живота с использованием танталовых протезов и протезов из нержавеющей стали (91, 126). Если отдаленные результаты применения тантала были весьма неоднозначны, то результаты применения протезов из стальных колец продемонстрировали их прочность, резистентность и толерантность к инфекции, отсутствие проблем затвердевания и усталости металла, хорошую переносимость пациентами (8, 91, 126).

Со второй половины прошлого столетия за рубежом стали внедрять методы пластики с использованием синтетических полимерных материалов (71). Синтетические эндопротезы существенно различаются по исходному полимеру (полипропилен, полиэфир, политетрафторэтилен, полигликолевая кислота, полиглактин и др.), структуре (сетчатые, нетканые, пленочно-пористые, комбинированные), характеру нитей (монофиламентные и полифиламентные, рассасывающиеся, нерассасывающиеся и их сочетания), материалоемкости, толщине, текстуре поверхности, размерам пор, форме ячеек и другим свойствам.

Одними из первых эндопротезов, нашедших широкое применение за рубежом и в нашей стране, были сетки из полиэфирных (обычно из

полиэтилентерефталатных - ПЭТФ) полифиламентных крученых нитей: "Mersilene" - фирмы Ethicon (USA), "Dacron" - Meadox Medical Corp. (USA), "Biomesh" - Cousin Biotech (France), "Эслан" - Линтекс (Россия). Эндопротезы из ПЭТФ - нитей отличаются мягкостью и хорошей моделируемостью, биорезистентностью и высокой прочностью, что позволяет использовать их при оперативных вмешательствах в ситуациях, требующих применения "нежных" имплантатов (20, 37, 60, 71, 73, 108, 131, 152). Отечественные авторы, анализируя более чем сорокалетний опыт применения ПЭТФ (лавсановых) сеток, отметили почти полное отсутствие рецидивов заболевания. Однако ПЭТФ эндопротезы, как и другие, изготовленные из полифиламентных нитей (например из полипропиленовых - "Surgipro SPM" - Tyco (USA), "Parieten" - Sofradim International (France), имеют поры между элементарными нитями порядка 10 микрон, в которые из окружающей среды свободно проникают микроорганизмы, размером около 1 микрона. В нитях они находят убежище от макрофагов и гранулоцитов, размеры которых превышают 10 микрон, а также питательную среду и благоприятную для развития температуру (27, 28, 33, 43, 57, 69). Данное обстоятельство может способствовать размножению бактерий и инфицированию протезов (60, 70, 77). Так, по данным Carbonell B.L.J, с соавт. (99), инфицирование полиэфирных протезов достигает 16%. Для устранения капиллярности и фитильности полифиламентные нити покрывают гидрофобными фторполимерами (эндопротезы "Fluorosoft"-Sulzer Vascutek (Germany)" и""Фторэкс" - Линтекс (