Клинико-экспериментальное обоснование односторонней спинальной анестезии

Хряпа, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование односторонней спинальной анестезии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хряпа, Александр Александрович Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальное обоснование односторонней спинальной анестезии

На правах рукописи

004609668

ХРЯЛА

АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОДНОСТОРОННЕЙ СПИНАЛЫЮЙ АНЕСТЕЗИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¡1 с СЕН 2010

Санкт-Петербург - 2010

004609668

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мамаева Елена Григорьевна

доктор медицинских наук доцент Ульрих Глеб Эдуардович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « 20 » сентября 2010 г. в 10:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан « //2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д 208.087.02

доктор медицинских наук профессор В.Г. Мазур

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается повышенный интерес к нейроаксиальным методам обезболивания и спинальной анестезии (СА), в частности (Глущенко В. А., 2009, Шелухин Д. А., 2009). Популярности СА способствовала техническая простота метода, быстрое развитие и высокое качество блока, высокая степень мышечной релаксации, минимальный риск системных токсических реакций (Шифман Е. М, Филлипович Г. В., Петрозаводск, 2005, Корячкин В. А., Страшнов В. И., СПб., 2000, Liu S. S., McDonald S. В., 2001).

В последние годы появились сообщения об использовании односторонней спинальной анестезии (ОСА) в сосудистой хирургии и травматологии (Бастрикин С. Ю., Овечкин А. М., Федоровский Н. М., 2004, Karpel Е., Marszolek P., Pawlak В., et al., 2009, Imbelloni L. E., В. Lucia, Gouveia M. A., et al., 2007, Lee Y. Y., Ngan Kee W. D., Chang H. K., et al., 2007). В основе метода OCA лежит теоретическая возможность блокады спинальных корешков с одной стороны, оперируемой конечности, при этом снижается доза местного анестетика (МА), и минимизируются гемодинамические эффекты СА (Бабаянц А. В., Чурадзе Б. Т., Ширяев М. И. и др., 2008).

Однако многие вопросы, связанные с применением ОСА не нашли должного освещения в литературе. На сегодняшний день отсутствует теоретическое и клиническое обоснование необходимой скорости введения раствора МА в субарахноидальное пространство для достижения ОСА, нет указаний на целесообразность использования конкретного типа спинальных игл, дискутабельным остается вопрос о длительности пребывания пациента в положении лежа на боку после субарахноидальной инъекции, отсутствуют сведения о возможности использования для ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом, не полностью освещены гемодинамические эффекты ОСА, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Кроме того, не исследованы клинико-экономические параметры ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

Таким образом, клинико-экспериментальне обоснование ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности представляется весьма важным и актуальным как с научной, так и с практической точек зрения.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных путем клинико-экспериментального обоснования односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

Задачи исследования

1. Провести теоретический расчет необходимой скорости введения раствора местного анестетика и экспериментально оценить его распространение в субарахноидальном пространстве.

2. Оценить особенности техники выполнения односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

3. Изучить возможность использования для односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом.

4. Оценить гемодинамические эффекты односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

5. Провести клинико-экономический анализ односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

6. Разработать алгоритм проведения односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

Научная новизна. Впервые показано, что ОСА высоко эффективный и безопасный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на нижней конечности. Установлено, что медленное введение гипербарических растворов бупивакаина сопровождается ламинарным потоком анестетика и может быть использовано для достижения ОСА. Проведена клинико-экономическая оценка ОСА при операциях на нижней конечности, убедительно доказывающая экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения.

Практическая значимость. Разработан алгоритм ОСА у больных, оперируемых на нижней конечности, выполнение которого повышает эффективность и безопасность обезболивания. Обоснованы технические приемы, позволяющие оптимизировать ОСА. Установлено, что применение ОСА сопровождается минимальным риском развития значимых гемодинамических нарушений,

Положения, выносимые на защиту

1. Медленное введение гипербарического раствора бупивакаина сопровождается ламинарным потоком анестетика и может быть использовано для

достижения односторонней спинальной анестезии.

2. Медленное субарахноидальное введение небольших доз гипербарического раствора бупивакаина через иглу Whitacre с апертурой, направленной книзу (в сторону оперируемой конечности) и пребывание пациента определенное время в положении на боку обеспечивает развитие односторонней спинальной анестезии.

3. Использование для односторонней спинальной анестезии малых доз гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом при оперативных вмешательствах на нижней конечности обеспечивает достаточное хирургическое обезболивания и способствует снижению риска развития значимых гемодинамических нарушений, в том числе и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

4. Использование ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности сопровождается существенными клинико - экономическими преимуществами, позволяя снизить затраты на медикаментозное обеспечение, что снижает госпитальные расходы.

Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на I и IV съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-запада (СПб., 2001, 2007), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), 2-м Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Архангельск, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2008). Заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (СПб., 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб), ГУЗ ГБ №26 (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав: обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 146 источников, из них 36 отечественных и 110 зарубежных авторов. Диссертация содержит 16 таблиц и 20 рисунков.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование выполнено после одобрения этическим комитетом СПбГМУ имени академика И.П.Павлова в период с 2005 по 2010 гг.

Экспериментальное определение потока МА, вводимого в ЦСЖ, осуществлялось при помощи расчетов числа Рейнольдса:

Яе = рсГУс,

где Яе - число Рейнольдса (ед.), р — удельный вес гипербарического раствора бупивакаина (1,026 ед), (1 — внутренний диаметр спинальной иглы (0,2 мм), V - скорость введения (мл/мин), с — поправочный коэффициент (1000).

С целью визуальной оценки распространения растворов бупивакаина, окрашенных метиленовым синим и вводимого со скоростью 1,0 мл/мин, 1,5 мл/мин, 2,0 мл/мин, 2,5 мл/мин и 8 мл/мин, была создана модель: 20 мл шприц, заполненный раствором Рингера, в конус которого вводили спинальные иглы Оиепске 270 или "^Насте 2Ю. Полученные результаты фиксировались фотографическим способом в момент введения анестетика и через 15 мин после окончания введения.

Детально с помощью современных методов обследования изучено течение периоперационного периода у 156 пациентов, оперированных на нижней конечности и давших письменное добровольное информированное согласие. Пациенты, подвергнутые флебэктомии (п = 92), металлостеосинтезу бедра (п = 38) и голени (п = 26), были разделены на две группы: в первой группе (п=74) выполнялась ОСА, во второй (п=82) традиционная спинальная анестезия (ТСА).

Критерии включения пациентов в исследование. Наличие письменного добровольного информированного согласия, возраст старше 18 лет и менее 65 лет, оперативные вмешательства на нижней конечности.

Критерии исключения из исследования. Отсутствие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании, отказ от участия в исследовании, нарушение протокола исследования, коагулопатии,

острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, выраженный сколиоз, наличие противопоказаний к СА.

СА выполняли у пациента, находящегося в положении лежа на боку, на стороне оперативного вмешательства. Пункцию субарахноидального пространства производили на уровне L3-L4 иглой Whitacre 27G. После ориентации апертуры иглы в сторону оперативного вмешательства вводили 10 мг гипербарического 0,5% раствора бупивакаина. После субарахноидальной инъекции больной оставался в положении на боку в течение 15 мин. Сенсомоторный блок оценивали методом pin prick и по шкале P. Bromage.

Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики в течение анестезии и операции включал опеределение систолического, диастолического и среднего артериального давления (САД) неинвазивным методом, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоплетизмограммы с помощью полифункционального монитора Dush 3000 (GE, Medical Systems, USA).

Мониторинг показателей газообмена включал оценку сатурации гемоглобина крови (Sp02).

Клинико-экономический анализ (анализ «стоимость-эффективность» анализ «минимизации затрат») выполнялся в соответствии с отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002), утвержденным приказом Министерства здравоохранения № 163 от 27 мая 2002 г.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0. реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP.

Результаты исследования Расчет скорости введения раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство

По мере уменьшения скорости инъекции число Рейнольдса снижается. При скорости инъекции 1,0 мл/мин и 1,5 мл/мин число Рейнольдса составило 205,2 ед. и 307,8 ед. соответственно. В этих случая поток МА в ЦСЖ имеет ламинарный характер (Лойцянский Л. Г., М., 2003). Препарат не смешивается с ЦСЖ и может быть направлен для блокады желаемой области нервных структур.

При скорости введения 2 мл/мин и 2,5 мл/мин число Рейнольдса составляет 410,4 ед. и 513 ед. соответственно. При этом поток носит промежуточный (неопределенный) характер (Лойцянский Л. Г., М., 2003).

При введении анестетика со скоростью 8 мл/мин число Рейнольдса составило 1642,3 ед., 6 мл/мин 1231,2 ед., 4 мл/мин - 820,8 ед., 3 мл/мин - 615,6 ед. Показано, что при величине числа Рейнольдса свыше 600 ед., поток вводимой жидкости носит турбулентный характер (Лойцянский Л. Г., М., 2003).

Быстрое (8-3 мл/мин) введение МА, сопровождающееся турбулентностью, способствует его перемешиванию со всем объемом ЦСЖ в области инъекции и не может изолировано блокировать нервные структуры только с одной стороны.

Экспериментальная оценка распределения раствора местного анестетика в субарахноидальном пространстве

При медленном (со скоростью 1 мл/мин, 1,5 мл/мин) введении через иглу (Зиепске 27в гипербарического раствора бупивакаина поток МА направляется горизонтально, вдоль оси иглы, а затем книзу, где и скапливается. Смешивания препарата с раствором Рингера не происходит - через 15 мин основное количество анестетика находилось ниже уровня введения (рис. 1 .а).

При введении анестетика со скоростью 2 мл/мин, 2,5 мл/мин вследствие возникновения явлений турбулентности происходило смешивание препарата с раствором Рингера, однако, через 15 мин основное количество анестетика находилось ниже уровня введения. Только при скорости введения 8,0 мл/мин раствора Рингера был окрашен анестетиком, а через 15 минут его граница отмечалась выше.

При медленном (со скоростью 1 мл/мин и 1,5 мл/мин) введении через иглу >\Т1касге гипербарического раствора бупивакаина поток МА направляется книзу, где и скапливается. Смешивания препарата с раствором Рингера не происходит - через 15 мин основное количество анестетика находилось ниже уровня введения (рис. 1.6).

При введении анестетика со скоростью 2 мл/мин, 2,5 мл/мин и 8,0 мл/мин вследствие возникновения турбулентности происходило смешивание препарата с раствором Рингера, но через 15 мин существенно большее количество подкрашенного препарата находилось ниже уровня введения.

Рис. 1. Распространение гипербарического раствора бупивакаина, вводимого через иглу С^иепке 27в (а) и даи1асге 27в (б) со скоростью 1,5 мл/мин.

Клиническое обоснование оптимальной скорости введения местного анестетика для достижения ОСА

Сенсорный блок только на оперированной стороне был зарегистрирован у 11 (61,1%) больных, которым анестетик вводился со скоростью 1,5 мл/мин (первая группа) и у 3 (15,9%) пациентов второй группы (скорость введения 8,0 мл/мин). У 7 (38,9%) и 16 (84,25%) пациентов первой и второй групп соответственно имели сенсорный блок на неоперируемой стороне. Уровень сенсорного блока на оперированной конечности в обеих группах достоверно не отличался и составил через 20 мин после интратекального введения в первой группе Th 12 (L4-Th5), во второй - Th 11 (L3-Th6).

В первой группе моторная блокада 3 ст. отмечена у 16 (88,9%) пациентов, у 2 (11,1%) - блок был 2 ст., во второй группе этот показатель составил 68,4% и 31,6% соответствен но.

Достоверных отличий между обеими группами в изменении уровней САД и ЧСС во время оперативного вмешательства не выявлено.

Сравнение игл Whitacre и Quincke для ОСА

При использовании иглы Whitacre ОСА развилась через 15 мин у 15 (78,9%) больных, иглы Quincke - у 10 (58,8%) пациентов (Р < 0,5), через 30 мин у 14 (73,7%) и у 9 (52,9%) больных (Р < 0,5), через 45 мин у 13 (69,4%) и у 4 (23,5%) пациентов соответственно (Р < 0,5). Односторонний моторный блок развился при

использовании иглы Whitacre через 15 мин у 16 (84,2%) пациентов, иглы Quincke -у 12 (70,6%) больных, через 30 мин - у 14 (73,7%) и 9 (52,9%) больных (Р < 0,5), через 45 мин - у 12 (63,2%) и 7 (41,2%) больных соответственно. Максимальный уровень сенсорного блока при использовании иглы Whitacre составил Thl 1 (ТЫ2-Th4), иглы Quincke Th7 (L2-Th4) (P < 0,05). Динамика максимального уровня сенсорного блока на оперируемой конечности представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика максимального уровня сенсорного блока на оперируемой конечности. (# -Р<

Медленное субарахноидальное введение 10 мг 0,5 % гипербарического раствора бупивакаина больным, находящимся в положении на боку, при использовании игл Whitacre позволяет достигнуть ОСА у 14 (73,7 %) пациентов, тогда как при использовании игл Quincke ОСА развилась только у 2 (11,8 %) больных.

Максимальный уровень сенсорного блока на оперированной конечности при укладке больного на спину сразу после инъекции (I группа) составил ТЫ 1 (на 16 ± 7 мин), через 10 мин (II группа) - ТЫ0 (на 14 ± 8 мин), через 15 мин (III группа) - ТЪ8 (на 14 ± 8 мин). На противоположной стороне максимальный уровень сенсорного блока в I группе составил ТЫ 1 (на 16 ± 6 мин), во второй - ТЫ 2 (на 18 ± 10 мин), в третьей - Ы (на 21 ± 7 мин) рис. 3.

Достоверных различий в максимальном уровне сенсорного блока на оперированной конечности между пациентами I и II групп не выявлено, тогда как у больных III группы этот показатель был выше, чем в I группе (Р < 0,01).

Th6-Th8-Th10-Th12-L2 -L4-S2

10 20 30 40 50 60 90 120 150 180 Время анестезии (мин)

0,01).

Длительность пребывания пациентов в положении на боку после субарахноидальной инъекции

Th7 ■ Th8 -Th9 -

Th10 -Th11 -Th12 -L1 -

L2 .

I группа II группа III группа

Рис. 3. Максимальный уровень сенсорного блока (метод pin prick). Светлые прямоугольники -

оперируемая, серые - противоположная конечность (* - Р < 0,01 по сравнению с I и II группами).

Время регрессии уровня сенсорного блока на два дерматома на оперированной конечности составило в I группе - 71,3 ± 16 мин, во второй - 101 ± 27 мин, в третьей - 113 ± 25 мин, на неоперированной конечности - 71,3 ± 16 мин, 36 ± 20 мин и 26 ± 15 мин соответственно. Время регрессии до уровня S1 на оперированной конечности составило в группах 164 ± 29 мин, 132 ± 24 мин и 142 ± 24 мин соответственно.

ОСА гипербарическим раствором бупивакаина в сочетании с фентанилом

Односторонний сенсорный блок был получен у больных, которым интратекально вводился бупивакаин с фентанилом (I группа) у 19 (86,4 %) пациентов, во II группе - у 21 (84,0 %) (Р > 0,01). Максимальный уровень сенсорного блока на оперируемой стороне составил в первой группе Thl2 (Thl2 - ThlO), во второй - Thll (Thl2 - Th8) (P > 0,01). Время развития анестезии, достаточное для начала оперативного вмешательства, составило 16 ± 2 мин и 17 ± 4 мин соответственно (Р > 0,01).

Односторонний моторный блок 3 степени на оперируемой конечности был достигнут у 17 (77,3 %) пациентов первой группы и у 20 (80%) больных второй группы (Р > 0,01), моторный блок 2 степени у 5 (22,7%) и у 5 (20%) больных (Р > 0,01) соответственно. Длительность моторного блока на оперированной стороне у пациентов, включенных во вторую группу, была больше по сравнению с больными первой группы.

На неоперированной конечности моторный блок 3 степени в первой группе не отмечался, 2 степени зарегистрирован у 2 больных, во второй группе - моторный блок 3 степени отмечен у одного больного, 2 степени - у 3 пациентов. Время

регрессии моторного блока в первой группе составило 92 ± 15 мин, во второй - 124 ±18 мин (Р <0,01). Динамика моторного блока на оперированной конечности в течение 180 мин после субарахноидальной инъекции представлена на рис. 4.

гипербарического раствора бупивакаина и 0,5% гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с

фентанилом.

Уровень САД во время анестезии между группами достоверного различия не имел. Максимальное снижение систолического артериального давления относительно исходных значений составило в первой группе 16 ± 6%, во второй -19 ± 9% (Р < 0,05). Клинически значимая гипотония, купированная увеличением темпа инфузии, отмечена у двух (8,0%) пациентов второй группы.

Во время операции в первой группе у одного больного отмечен кожный зуд, у двух - тошнота и рвота. По окончании оперативного вмешательства безболевой период составил в первой группе 282 ± 82 мин, во второй - 276 ± 84 мин (Р < 0,05).

Гемодинамические эффекты ОСА

У больных первой группы (ОСА) через 16 ± 5 мин после начала анестезии уровень САД снизился по сравнению с исходными значениями на 11 ± 8 % (Р < 0,01). Максимальное снижение САД составило 16 ± 7 %. В дальнейшем гемодинамические показатели были стабильными и не требовали увеличения темпа инфузии и/или применения вазопрессоров. Объем инфузии у этой группе пациентов составил 945 ± 220 мл кристаллоидных растворов.

Во второй группе (ТСА) через 16 ± 9 мин САД снизилось на 14,4 ± 9 % (Р < 0,01) по сравнению с исходными показателями. У 9 (36,0%) больных отмечено снижение артериального давления, диктовавшее необходимость увеличения объема инфузии до 1530 ± 330 мл кристаллоидных растворов, а у 3 (12%) больных -использования вазопрессоров (мезатона).

Достоверных изменений ЧСС в течение операции между группами обнаружено не было.

ОСА у больных с тяжелой сопутствующей патологией

При ОСА у больных ASA III - IV максимальный уровень сенсорного блока развился на оперируемой стороне через 25 мин и составил ThlO ± 1,0. На неоперируемой стороне максимальный уровень сенсорного блока отмечался через 20 мин и составил Ll ± 1,0 (рис. 5).

Односторонний моторный блок 3 ст. развился у 24 (80%) больных, 2 ст. - у 6 (20%) пациентов. В четырех случаях (13,3%) моторный блок 2 ст. распространялся на вторую, неоперируемую конечность.

Строго односторонняя сенсомоторная блокада была достигнута у 25 (83,3%) пациентов.

Время (мин)

Рис. 5. Максимальный уровень сенсорного блока у больных высокого риска на оперируемой ( • ) и неоперируемой ( ® ) сторонах.

Через 5 мин после субарахноидальной инъекции отмечено статистически значимое по сравнению с исходными показателями снижение систолического артериального давления на 20,7% (Р <0,01) и диастолического на 12,5 % (р < 0,01), которые затем в течение оперативного вмешательства оставались стабильными. У 5 (16,6%) пациентов для коррекции артериальной гипотонии возникли показания для использования мезатона.

Статистически значимые изменения ЧСС после интратекальной инъекции зарегистрированы на 20 мин, когда урежение ЧСС по сравнению с исходными показателями составило 13,0% (Р <0,01). Только у 4 (13,3%) пациентов отмечены эпизоды снижения ЧСС до 50 ударов в минуту и менее, что диктовало необходимость использования атропина.

Клинико-экономическая оценка ОСА

Установлено, что в структуре материальных затрат существенная доля принадлежит инфузионным средам, доля которых при ОСА и ТСА составила 24,92 % и 34,7% соответственно (Р < 0,01), что обусловлено большим объемом, а значит и ценой, сред.

Доля расходов на медикаменты, используемые при выполнении анестезиологического обеспечения в условиях ОСА составили 38,7%, в условиях ТСА - 46,5% (Р< 0,01).

В целом стоимость материальных затрат при ОСА достоверно меньше, чем при ТСА и составляет в среднем 354,19 ± 18 руб. и 546,76 ± 21 руб., соответственно (Р < 0,01). Поскольку оба метода обезболивания имеют равную клиническую эффективность, анализ минимизации стоимости показывает, что ОСА позволяет сэкономить 192,57 ± 20 руб. за одну анестезию.

Субъективная оценка пациентами предоперационного периода по 10-бальной визуальной аналоговой шкале составила при ОСА 8,9 ± 0,9, при ТСА - 9,1 ± 0,7 баллов (Р > 0,01), интраоперационного периода - 9,4 ± 0,5 и 8,9 ± 0,4 баллов (Р < 0,01) соответственно. В целом ОСА было оценена на 9,2 ± 0,5 балла, ТСА - на 8,8 ± 0,4 баллов (Р < 0,01). Предпочтительность пациентов в отношении ОСА связана с меньшим временем, . необходимым для предоперационной инфузии и положительными отзывами больных о том, что движения в неоперированной конечности сохранялись.

Коэффициент стоимость/эффективность в предоперационном периоде для ОСА составил 10,98 ±1,1, для ТСА - 13,8 ± 1,3 (Р < 0,01). В интраоперационном периоде - 27,29 ± 2,3 и 47,32 ± 2,5 (Р < 0,01) соответственно. При оценке в целом коэффициент стоимость/эффективность ОСА составил 38,5 ± 3,2, ТСА - 62,13 ± 3,9 (Р < 0,01). Более низкое значение коэффициента стоимость-эффективность при ОСА по сравнению с ТСА указывает на то, что с экономической точки зрения использование ОСА является более приемлемым, так как характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности.

ВЫВОДЫ:

1. Односторонняя спинальная анестезия, выполняемая по разработанному алгоритму, является высокоэффективным и безопасным методом анестезиологического обеспечения при операциях на нижней конечности.

2. Теоретически установлено, что введение через иглу Quencke 27G изобарического раствора бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин и менее или гипербарического раствора бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин и менее и введение через иглу Whitacre 27G изо- и гипербарических растворов бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин и менее приводит к ламинарному потоку анестетика и может быть использовано для достижения односторонней спинальной анестезии.

3. Использование таких технических приемов как медленное введение небольших доз гипербарического раствора бупивакаина, применение спинальных игл типа Whitacre и пребывание пациента в положении на боку в течение 15 мин позволяет достичь односторонней спинальной анестезии в 73,7 % случаев.

4. Использование для односторонней спинальной анестезии уменьшенных доз гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фе'нтанилом обеспечивает достаточное хирургическое обезболивания при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

5. Односторонняя спинальная анестезия по сравнению с традиционной спинальной анестезией оказывает существенно меньшее влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений. При ее выполнении используется значительно меньший объем инфузионных сред и не требуется увеличения темпа инфузии и/или применения вазопрессоров, что особенно предпочтительно при оперативных вмешательствах на нижней конечности у больных с высоким анестезиологическим (ASA III - IV) риском.

6. На основании клинико-экономического анализа по критериям стоимость/эффективность и минимизации затрат доказано преимущество односторонней спинальной анестезии перед традиционной спинальной анестезией при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и безопасности односторонней спинальной анестезии у пациентов, оперируемых на нижних конечностях целесообразно использовать предложенный алгоритм.

2. С целью достижения односторонней спинальной анестезии рекомендуется больному, находящемуся в положении лежа на боку, субарахноидальное введение 10 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин, через иглу Whitacre с апертурой, направленной книзу (в сторону оперируемой конечности). После выполнения субарахноидальной инъекции гипербарического раствора бупивакаина больной должен находиться в положении на боку в течение 15 мин.

3. С целью достижения односторонней спинальной анестезии при флебэктомии целесообразно использование гипербарического раствора бупивакаина в дозе 7,5 мг в сочетании с 25 мкг фентанила.

4. Односторонняя спинальная анестезия показана при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у больных с высоким анестезиологическим (ASA III -IV) риском.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Корячкин В. Ai, Хряпа А. А., Кириллова О. С. Плотность местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии, и их комбинаций с наркотическими аналгетиками и центральными адреномиметиками. Исследование in vitro // I съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-запада. Сборник тезисов и докладов. СПб., 2001. С. 91-92.

2. Корячкин В. А., Хряпа А. А. Фармакоэкономическая оценка сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и общей многокомпонентной анестезии //Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. С. 226.

3. Корячкин В. А., Хряпа А. А. Монолатеральная спинальная анестезия в хирургии нижних конечностей // IV Съезд Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада, посвященный памяти профессора В.Л. Ваневского. СПб., 2007. С. 109.

4. Корячкин В. А., Хряпа А. А. Гемодинамические эффекты монолатеральной спинальной анестезии // IV Съезд Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-запада, посвященный памяти профессора В.Л. Ваневского. СПб., 2007. С.118.

5. Корячкин В. А., Хряпа А. А. Клиническая оценка односторонней спинальной анестезии // Всероссийская научная конференция с международным участием 2-й Беломорский Симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». Архангельск, 2007. С. 156.

6. Неудачи, осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии при кесаревом сечении / Корячкин В. А., Шелухин Д. А., Хряпа А. А., Кабылбеков А. К., Ваулин Д. А. // Журнал акушерства и женских болезней. Т. LVI, Выпуск 3 / 2007. С. 123-128.

7. Профилактика постпункционного синдрома после центральных нейроаксиальных блокад / Корячкин В. А., Кабылбеков А. К., Шелухин Д. А., Хряпа А. А., Кулыгина С. Л. // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2008. №1. С. 69-71.

8. Монолатеральная спинальная анестезия / Корячкин В. А., Страшнов В. И., Хряпа А. А., Шелухин Д. А., Думпис Т. И. // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. СПб., 2008. С. 397-398.

9. Односторонняя спинальная анестезия / Корячкин В. А., Страшнов В. И., Хряпа А. А., Шелухин Д. А., Думпис Т. И. // Анестезиология и реаниматология. 2008. №4. С. 4-5.

10. Корячкин В. А., Мороз Е. А., Хряпа А. А. Клиническо-экономическая оценка односторонней спинальной анестезии. // Эфферентная терапия. 2009. Т. 15. № 1-2. С. 85-86.

Сокращения:

АД - артериальное давление

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ОСА - односторонняя спинальная анестезия

СА - спинальная анестезия

ТСА - традиционная спинальная анестезия

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЧСС - частота сердечных сокращений

БрОг - сатурация крови

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 17.05.2010 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 1705/1 от 17.05.2010 г., тир. 100 экз.

Оглавление диссертации Хряпа, Александр Александрович :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Односторонняя спинальная анестезия (обзор литературы)

1.1. Анатомические предпосылки односторонней спинальной анестезии

1.2. Местные анестетики, используемые для односторонней спинальной анестезии

1.3. Адъюванты к местным анестетикам j 4 Факторы, влияющие на субарахноидальное распространение раствора местного анестетика

1.5. Тип спинальной иглы

1.6. Баричность растворов анестетиков и односторонний блок

1.7. Доза местного анестетика для односторонней спинальной анестезии

1.8. Скорость введения местного анестетика

1.9. Технические особенности односторонней спинальной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

1.10. Клинико-экономическая оценка спинальной анестезии

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Хряпа, Александр Александрович, автореферат

В последние годы отмечается повышенный интерес к нейроаксиальным методам обезболивания и спинальной анестезии (СА), в частности (Глущенко В. А., 2009, Шелухин Д. А., 2009). Популярности СА способствовала техническая простота метода, быстрое развитие и высокое качество блока, высокая степень мышечной релаксации, минимальный риск системных токсических реакций (Шифман Е. М., Филлипович Г. В., Петрозаводск, 2005, Корячкин В. А., Страшнов В. И., СПБ., 2000, Liu S. S., McDonald S. В., 2001).

В последние годы появились сообщения об использовании односторонней спинальной анестезии (ОСА) в сосудистой хирургии и травматологии (Бастрикин С. Ю., Овечкин А. М., Федоровский Н. М., 2004, Karpel Е., Marszolek P., Pawlak В. et al., 2009, Imbeíloni L. E., В. Lucia, Gouveia M. A. et al., 2007, Lee Y. Y., Ngan Kee W. D., Chang H. K. et al., 2007). В основе метода OCA лежит теоретическая возможность блокады спинальных корешков с одной стороны, оперируемой конечности, при этом снижается доза местного анестетика (МА), и минимизируются гемодинамические эффекты СА (Бабаянц А. В., Чурадзе Б. Т., Ширяев М. И. и др., 2008).

Однако многие вопросы, связанные с применением ОСА не нашли должного освещения в литературе. На сегодняшний день отсутствует теоретическое и клиническое обоснование необходимой скорости введения раствора МА в субарахноидальном пространстве для достижения ОСА, нет указаний на целесообразность использования конкретного типа спинальных игл, дискутабельным остается вопрос о длительности пребывания пациента в положении лежа на боку после субарахноидальной инъекции, отсутствуют сведения о возможности использования для ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом, не полностью освещены гемодинамические эффекты ОСА, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Кроме того, не исследованы клинико-экономические параметры ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

Таким образом, клинико-экспериментальное обоснование ОСА при оперативных вмешательствах на нижней конечности представляется весьма важным и актуальным как с научной, так и с практической точек зрения.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных путем клинико-экспериментального обоснования односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

Задачи исследования

Положения, выносимые на защиту:

1. Медленное введение гипербарического раствора бупивакаина сопровождается ламинарным потоком анестетика и может быть использовано для достижения односторонней спинальной анестезии.

2. Медленное субарахноидальное введение небольших доз гипербарического раствора бупивакаина через иглу \\П1касге с апертурой, направленной книзу (в сторону оперируемой конечности) и пребывание пациента определенное время в положении на боку обеспечивает развитие односторонней спинальной анестезии.

3. Использование для односторонней спинальной анестезии малых доз гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом при оперативных вмешательствах на нижней конечности обеспечивает достаточное хирургическое обезболивание и способствует снижению риска развития значимых гемодинамических нарушений, в том числе и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

4. Использование односторонней спинальной анестезии при оперативных вмешательствах на нижней конечности сопровождается существенными клинико - экономическими преимуществами, позволяя снизить затраты на медикаментозное обеспечение, что снижает госпитальные расходы.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на I и IV съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (СПб, 2001, 2007), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), 2-м Беломорском симпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Архангельск, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008), Заседании общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (СПб, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, том числе 4 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), ГУЗ ГБ №26 (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспериментальное обоснование односторонней спинальной анестезии"

выводы

2. Теоретически установлено, что введение через иглу Quincke 27G изобарического раствора бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин и менее или гипербарического раствора бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин и менее и введение через иглу Whitacre 27G изо- и гипербарических растворов бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин и менее приводит к ламинарному потоку анестетика и может быть использовано для достижения односторонней спинальной анестезии.

4. Использование для односторонней спинальной анестезии уменьшенных доз гипербарического раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом обеспечивает достаточное хирургическое обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. С целью достижения односторонней спинальной анестезии рекомендуется больному, находящемуся в положении лежа на боку, субарахноидальное введение 10 мг 0,5% гипербарического раствора бупивакаина со скоростью 1,5 мл/мин. Через иглу Whitacre с апертурой, направленной книзу (в сторону оперируемой конечности). После выполнения субарахноидальной инъекции гипербарического раствора бупивакаина больной должен находиться в положении на боку в течение 15 мин.

4. Односторонняя спинальная анестезия показана при оперативных вмешательствах на нижних конечностях больным с высоким анестезиологическим (ASA III - IV) риском.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Хряпа, Александр Александрович

1. Бастрикин С. Ю., Овечкин А. М, Федоровский Н. М. Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии // Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь , 2004 г. С. 221-229.

2. Виринг Б. Нейроаксиальные блокады у пожилых пациентов с заболеваниями сердечной и дыхательной систем // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2008. С. 113-119.

3. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988. 256 с.

4. Воробьев П. А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед,2000. 80 с.

5. Клинико-экономический анализ / Воробьев П. А., Аксентьева М. В., Юрьев А. С., Сура М. В. М.: Ньюдиамед, 2004. 404 с.

6. Воронова Н. В., Климова Н. М., Менджерицкий А. М. Анатомия центральной нервной системы. М.: Аспект Пресс, 2005. 128 с.

7. Галлингер Э. Ю., Мизиков В. М. Анестезиология и фармакоэкономика // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 5. С. 83-87

8. Гиляревский С. Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств // Экономика здравоохранения.2001. №9. С. 19-22.

9. Глущенко В. А. Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижнихконечностях: Автореф. дис. . д-ра мед. СПб., 2009. 40 с.

10. Глущенко В. А. Факторы риска развития осложнений при спинномозговой анестезии, их анализ и отдаленные // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2008. №4. С. 146-148.

11. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. — 296 с.

12. Думпис Т. И., Корячкин В. А. Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии. Под ред. д.м.н. проф. В. А. Корячкина. СПб., 2006. С. 36-38.

13. Кабылбеков А. К. Профилактика и лечение некоторых осложнений спинномозговой анестезии при кесаревом сечении: Автореф дис. . канд. мед. наук. СПб., 2006. С. 18.

14. Карымова Е. А. Ионные механизмы кодирования ноцицептивных сигналов: роль медленных натриевых каналов: Автореф. дис. . канд. физ.-мат. наук. СПб., 2009. С. 18.

15. Козлов В. И., Цехмистренко Т. А. Анатомия нервной системы. М.: Мир, 2006. 208 с.

16. Корячкин В. А., Страшнов В. И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. 3-е изд. перераб. и доп. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000. 110 с.

17. Корячкин В. А., Страшнов В. И., Чуфаров В. Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. 2-е изд. перераб. и доп. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. 304 с.

18. Корячкин В. А., Страшнов В. И. Уровень распространения сенсорного блока при субарахноидальном введении изобарического раствора бупивакаина // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004. С. 139

19. Корячкин В. А. Краткий толковый словарь анестезиолога-реаниматолога. СПб., 2005. 138 с.

20. Корячкин В. А. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. СПб., 2005. 44 с.

21. Корячкин В. А. Фармакоэкономические аспекты анестезиологии / Корячкин В. А., Страшнов В. И., Думпис Т. И., Ловчев А. Ю., Бандар А. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2006. №1. С. 86-91.

22. Корячкин В. А. Толковый словарь анестезиолога-реаниматолога. СПб.: СпецЛит, 2007. 272 с.

23. Корячкин В. А. История нейроаксиальных блокад (спинномозговая анестезия) // Регионарная анестезия и лечение боли. 2008. Т.П. №1. С. 51-58

24. Корячкин В. А. Нейроаксиальные блокады (показания, инструментарий, техника). СПб., 2009. 68 с.

25. Липанов А. М., Карсканов С. А. Параметрическое исследование нестационарных ламинарных потоков // Прикладная механика и техническая физика. 2010. № 1. Т.51. С. 7-15.

26. Ловчев А. Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных сосудистых операциях: Автореф. дис .канд. мед. наук. СПб., 2005.22 с.

27. Лойцянский Л. Г. Механика жидкости и газа. М.: Дрофа, 2003. с.840.

28. Малрой М. Местная анестезия. Пер. с англ. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. 301 с.

29. Марино П. Интенсивная терапия. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 640 с.

30. Миллер Р. Д., Хондегем Л. Н. Местные анестетики // Базисная и клиническая фармакология. В 2 т. Под ред. Бертрана Г. Катцунга. М.- СПб.: Бином-Невский Диалект, 1998. Т. 1. С.483-492.

31. Морган Дж. Э. мл, Михаил М. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. М.-СПб.: Бином-Невский Диалект 2000. С. 16.

32. Соколова О. П. Фармакоэкономическое обоснование выбора базового гипнотика в анестезиологическом обеспечении общехирургических вмешательств: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2006. 20 с.

33. Турбулентные сдвиговые течения. Пер. с англ.; Под ред. А. С. Гиневского. М.: Машиностроение, 1983. 422 с.

34. Шелухин Д. А. Оптимизация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов старших возрастных групп: Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб. 2009. 20 с.

35. Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск, 2005. 558 с.

36. Atchison S. R., Wedel D. J., Wilson P. R. Effect of injection rate on level and duration of hypobaric spinal anesthesia // Anesth. Analg. 1989. Vol. 69. №4. P. 496-500.

37. Barker A. E. Clinical experiences with spinal anaesthesia in 100 cases // Brit.Med.J. 1907. P. 665-674.

38. Ben-David B. Minidose lidocaine-fentanyl spinal anesthesia in ambulatory surgery: prophylactic nalbuphine versus nalbuphine plus droperidol / Ben-David В., DeMeo P. J., Lucyk C., Solosko D. // Anesth. Analg. 2002. Vol.95. №6. P. 1596-600.

39. Bengtsson M., Lofstrom J. В., Malmqvist L. A. Skin conductance responses during spinal analgesia // Acta Anaesthesiol. Scand. 1985. Vol. 29. №1. P. 67-71.

40. Bigat Z. Comparison of hyperbaric ropivacaine and hyperbaric bupivacaine in unilateral spinal anaesthesia / Bigat Z., Boztug N., Karsli B., Cete N., Ertok E. // Clin. Drug. Investig. 2006. Vol. 26. №1. P. 35-41.

41. Bootman J. L. Pharmacoeconomics and outcomes research //Am. J. Health. Syst. Pharm. 1995. Vol. 52. Supl. 3. P. 16-19.

42. Borghi B. Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: A dose-finding study / Borghi B., Stagni F., Bugamelli S., Paini M. B., Nepoti M. L., Monte Bugnoli M., Casati A. // J. Clin. Anesth. 2003. Vol. 51. P. 351-356.

43. Bourke D. L. High injection speed overwhelms other maneuvers for controlling the spread of spinal anesthesia / Bourke D. L., Sprung J., Harrison C., Thomas P. // Anesth. Analg. 1995. Vol. 81. №2. P. 427-428.

44. Bourke D. L. The dribble speed for spinal anesthesia / Bourke D. L., Sprung J., Harrison C., Thomas P. // Reg. Anesth. 1993. Vol. 18. P. 326-327.

45. Bozeman P. M., Chandra P. Unilateral analgesia following epidural and subarachnoid block//Anesthesiology. 1980. Vol. 52. P. 356-357.

46. Brimacombe J. R. Unilateral subarachnoid anaesthesia // Anaesthesia. 1990. Vol. 45. P. 414.

47. Brindle Smith G., Barton F. L., Watt J. H. Extensive spread of local anaesthetic solution following subdural insertion of an epidural catheter during labour//Anaesthesia. 1984. Vol. 39. P. 355-358.

48. Brull S. J., Greene N. M. The central nervous system / Physiology of Spinal Anaesthesia // 4th edn. Baltimore.: Williams & Wilkins, 1993. P. 85-177.

49. Carpenter R. L. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia / Carpenter R. L., Caplan R. A., Brown D. L., Stephenson C., Wu R. // Anesthesiology. 1992. Vol. 76. P. 906-916.

50. Casati A. Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateralspinal anaesthesia / Casati A., Fanelli G., Cappelleri G., Borghi B., Cedrati V., Torri G. // Can. J. Anaesth. 1998. Vol. 45. P. 850-854.

51. Casati A. Does speed of intrathecal injection affect the distribution of 0.5% hyperbaric bupivacaine / Casati A., Fanelli G., Cappelleri G., Leoni A., Berti M., Aldegheri G., Torri G. // Br. J. Anaesth. 1998. Vol. 81. P. 355-357.

52. Casati A., Fanelli G. Restricting spinal block to the operative side: Why not //Reg. Anesth. Pain. Med. 2004. Vol. 29. P. 4-6

53. Chamberlain D. P., Chamberlain B.D. Changes in the skin cemperacure of the trunic and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia//. Anesthesiology. 1986. Vol. 65. P. 139-143.

54. Chevaleraud E., Bouyer L. Rachianesthesie lateralisee unilateral spinal anaesthesia // Le Praticien en anesthesie reanimation. 2008. Vol. 12, № 3. P. 182186.

55. Chohan U. Haemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients / Chohan U., Afshan G., Hoda M. Q., Mahmud S. // J. Pak. Med. Assoc. 2002. Vol. 52. №2 . P. 66-69.

56. Cindea I. Unilateral spinal anesthesia versus conventional spinal anesthesia in ambulatory lower abdominal surgery / Cindea I., Balcan A., Gherghina V., Nicolae G. // European Journal of Anesthesiology. 2007. Vol. 24, Supl. 39. P. 10.

57. Cohen C. A., Kallos T. Failure of spinal anesthesia due to subdural catheter placement//Anesthesiology. 1972. Vol. 87. P. 352-353.

58. De Kock M. Intrathecal ropivacaine and Clonidine for ambulatory knee arthroscopy: a dose-response study / De Kock M., Gautier P., Fanard L., Hody J. L., Lavandhomme P. // Anesthesiology. 2001. Vol. 94. P. 574-578.

59. De Rosayro A. M. A case of unilateral analgesia following epidural and subarachnoid block revisited// Anesthesiology. 1981. Vol.55. P. 478.

60. Di Chiro G., Timins E. L. Supine myelography and the septum posticum //Neuroradiology. 1974. Vol.111. P. 319-327.

61. Enk D. Unilateral spinal anaesthesia: gadget or tool // Curr. Opin. anaesthesiol. 1998. Vol. 11. 511-515.

62. Enk D. Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow / Enk D., Prien T., Van Aken H., Mertes N., Meyer J., Brüssel T. // Reg. Anesth. Pain Med. 2001. Vol. 26. №5. P. 420-427.

63. Fanelli G. Cardiovascular effects of two different regional anaesthetic techniques for unilateral leg surgery / Fanelli G., Casati A., Aldegheri G., Beccaria P., Berti M., Leoni A., Torri G. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1998. Vol. 42. P. 8084.

64. Finucane B. T. Complications of regional anesthesia. 2nd ed. N.Y.: Springer, 2007. 506 p.

65. Goel S., Bhardwaj N., Grover V. K. Intrathecal fentanyl added to intrathecal bupivacaine for day case surgery: a randomized study // Eur. J. Anaesthesiol. 2003. Vol. 20. P. 294-297.

66. Gonano C. Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery: anesthesia drug and supply costs / Gonano C., Leitgeb U., Sitzwohl C., Ihra G., Weinstabl C., Kettner S. C. // Anesth. Analg. 2006. Vol. 102. №2. P. 524-529.

67. Gouveia M. A., Imbelloni L. E. Understanding spinal anesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. 2006. Vol. 50. P. 259-260.

68. Greene N. M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space // Anesth. Analg. 1985. Vol. 64. P. 715-730.

69. Gurkan Y. Spinal anesthesia for arthroscopic knee surgery / Gurkan Y., Canatay H., Ozdamar D., Solak M., Toker K. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2004. Vol. 48. P. 513-517.

70. Hallworth S. P., Fernando R., Stocks G. M. Predicting the Density of Bupivacaine and Bupivacaine-Opioid Combinations // Anesth. Analg. 2002. Vol. 94. №6. P. 1621-1624.

71. Hartmann B. The incidence and riskfactors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis of automated data collection / Hartmann B.,

72. Junger A., Klasen J., Benson M., Jost A., Banzhaf A., Hempelmann G. // Anesth. Analg. 2002. Vol. 94. P. 1521-1529.

73. Henderson C. L. Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. Ill: sufentanil vs lidocaine sufentanil / Henderson C. L., Schmid J., Vaghadia H., Fowler C., Mitchell G. W. // Can. J. Anaesth. 2001. Vol. 48. P. 267-272.

74. Higuchi H. Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid density, velocity, and volume on extent and duration of plainbupivacaine spinal anesthesia / Higuchi H., Hirata J., Adachi Y., Kazama T. // Anesthesiology. 2004. Vol. 100 P. 106-114.

75. Horlocker T. T., Wedel D. J., Wilson P. R. Effect of injection rate on sensory level and duration of hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for total hip arthroplasty // Anesth. Analg. 1994. Vol. 79. №4. P. 773-777.

76. Imbelloni L. E., Beato L., Cordeiro J. A. Unilateral spinal anesthesia with low 0.5% hyperbaric bupivacaine dose // Rev. Bras. Anestesiol. 2004. Vol. 54. №5. P. 700-706.

77. Imbelloni L. E. Baixa dose de bupivacaina isobarica, hiperbarica ou hipobarica para raquianestesia unilateral / Imbelloni L. E., B. Lucia, Gouveia M. A., Cordeiro J. A. //Rev. Bras. Anestesiol. 2007. Vol. 57. №3. P. 261-271.

78. Imbelloni L. E., Beato L., Cordeiro J. A. Unilateral spinal anesthesia with low 0.5% hyperbaric bupivacaine dose // Rev. Bras. Anestesiol. 2004. Vol. 54. №5. P. 700-706.

79. Imbelloni L. E., Beato L., Gouveia M. A. A low hypobaric bupivacaine doses for unilateral spinal anesthesia // Rev. Bras. Anestesiol. 2003. Vol. 53. №5. P. 579-585.

80. Imbelloni L. E., Beato L., Gouveia M. A. Low dose of isobaric 0.5% bupivacaine for unilateral spinal anesthesia // Rev. Bras. Anestesiol. 2004. Vol. 54. №3. P. 423-430.

81. Imbelloni L. E., Beato L., Gouveia M. A. Unilateral spinal anesthesia with hypobaric bupivacaine // Rev. Bras. Anestesiol. 2002. Vol. 52. № 5. P. 542548.

82. Jukka V. V. Selective spinal anaesthesia: A comparison of hyperbaric bupivacaine 4 mg versus 6 mg for outpatient knee arthroscopy / Jukka V. V., Anna M. K., Rita M. J., Pirjo R., Kari K. // Anesth. Analg. 2001. Vol. 93. №6. P. 13771379.

83. Karacalar S., Türe H., Sarihasan B. Unilateral spinal anesthesia in two centenarian patients // J. Clin. Anesth. 2008. Vol. 20. №6. P. 452-454.

84. Karpel E. Effectiveness and safety of unilateral spinal anaesthesia I Karpel E., Marszolek P., Pawlak B., Wach E. // Anestezjol. Intens. Ter. 2009. Vol. 41. №1. P. 33-36.

85. Kaya M. A low-dose bupivacaine: A comparison of hyperbaric and hypobaric solutions for unilateral spinal anesthesia / Kaya M., Oguz S., Asian K., Kadiogullari N. //Reg. Anesth. Pain Med. 2004. Vol. 29. P. 17-22.

86. Kelly J. D. Haemodynamic changes induced by hyperbaric bupivacaine during lateral decubitus or supine spinal anaesthesia / Kelly J. D., McCoy D., Rosenbaum S. H., Brull S. J. // Eur. J. Anaesth. 2005. Vol. 22. P. 717-722.

87. Kim J. M., LaSalle A. D., Parmley R. T. Sympathetic recovery following lumbat epidural and spmai analgesia // Anesth. Analg. 1977. Vol. 56. №3. P. 352355.

88. Bengtsson M., Loftstrom J. B., Malmquist L. A. Skin conductance responses during spinal analgesia // Acta Anaesthesiol. Scand. 1985. Vol. 29. P. 67-71.

89. Kim K. C., Moneta M. D. Unilateral spinal anaesthesia can be obtained with low dose bupivacaine // Anesthesiology. 1992. Vol. 77. Suppl. 3A. P. A803.

90. Korhonen A. M. Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg + fentanyl 10 microg for outpatient knee arthroscopy with tourniquet / Korhonen A. M., Valanne J. V., Jokela R. M., Ravaska P., Korttila K. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2003. Vol. 47. P. 342-346.

91. Krobot R., Kocman I. B., Premuzic J. Unilateral spinal anaesthesia for varicose vein surgery: a comparison of hyperbaric bupivacaine 7.5 mg versus hyperbaric bupivacaine 5 mg + fentanyl 25 j-ig // Periodicum Biologorum. 2009. Vol. 111. №2. P. 293-297.

92. Kuusniemi K. S., Phihlajamaki K. K., Pitkanen M. T. A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. 2000. Vol. 25. P. 605-610.

93. Kuusniemi K. S. Low-dose bupivacaine: a comparison of hypobaric and near isobaric solutions for arthroscopic surgery of the knee / Kuusniemi K. S.,

94. Pihlajamaki K. K., Pitkanen M. T., Korkeila J. E. I I Anaesthesia. 1999. Vol. 54. P. 540-545.

95. Kuusniemi K. S. The use of bupivacaine and fentanyl for spinal anesthesia for urologic surgery / Kuusniemi K. S., Pihlajamaki K. K., Pitkanen M. T., Helenius H. Y., Kirvela O. A. // Anesth. Analg. 2000. Vol. 91. №6. P. 14521456.

96. Kuusniemi K. S. A low-dose hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for knee arthroscopies/ Kuusniemi K. S., Pihlajamaki K. K., Pitkanen M. T., Korkeila J. E // Reg. Anesth. 1997. Vol. 22. P. 534-538.

97. Lee Y. Y. Spinal Ropivacaine for Lower Limb Surgery: A Dose Response Study / Lee Y. Y., Ngan Kee W. D., Chang H. K., So C. L., Gin T. // Anesth. Analg. 2007. Vol. 105. №2. P. 520 523.

98. Liu S. S. Dose-response effects of spinal neostigmine added to bupivacaine spinal anesthesia in volunteers / Liu S. S., Hodgson P. S., Moore J. M., Trautman W. J., Burkhead D. L. // Anesthesiology. 1999. Vol. 90. P. 710-717.

99. Liu S. S., McDonald S. B. Current issues in spinal anesthesia // Anesthesiology. 2001. Vol. 94. P. 888-906.

100. Logan M. R., McLure J. H., Wildsmith J. A. W. Plain bupivacaine: an unpredictable spinal anaesthetic agent // Br. J .Anaesth. 1986. Vol. 58. P. 292-296.

101. Lotz S. M. N., Crosgnac M., Katayama M. Anestesia subaracnoidea com bupivacaina a 0,5% hiperbarica: influencia do tempo de permanencia em decubito lateral sobre a dispersao cefalica. // Rev. Bras. Anestesiol. 1992. Vol. 42. P. 257264.

102. MacDonald A. Level of termination of the spinal cord and the dural sac: a magnetic resonance study / MacDonald A., Chatrath P., Spector T., Ellis H. // Clinical Anatomy. 1999. Vol. 12. P. 149-152.

103. Malmqvist L. A. Sympathetic activity and haemodynamic variables during spinal analgesia In man / Malmqvist L. A., Bengtsson M., Bjornsson G., Jorfeldt L., Lofstrom J. B. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1987. Vol. 31. P. 467-473.

104. Meyer J., Enk D., Penner M. Unilateral spinal anesthesia using low flow injection through a 29-gauge Quincke needle // Anesth. Analg. 1996. Vol. 82. №6. P. 1188-1191.

105. Moore J. M. The effect of epinephrine on small-dose hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia: clinical implications for ambulatory surgery / Moore J. M., Liu S. S., Pollock J. E., Neal J. M., Knab J. H. // Anesth. Analg. 1998. Vol. 86. №5. P. 973-977.

106. Mulroy M. F. Regional Anesthesia: an illustrated procedural guide. 3rd edn. Philadelphia.: Lippincott Williams Wilkins, 2002. 349 p.

107. Nauta H. J. W., Dolan E., Yasargil M. G. Microsurgical anatomy of spinal subarachnoid space // Surg. Neurol. 1983. Vol. 19. P. 431-437.

108. Neigh J. L., Kane P. B., Smith T. C. Effects of speed and direction of injection on the level and duration of spinal anesthesia // Anesth. Analg. 1970. Vol. 49. №6. P. 912-918.

109. Niemi L. Effect of late posture change on the level of spinal anaesthesia with plain bupivacaine / Niemi L., Tuominen M., Pitkanen M., Rosenberg P. H. // Brit. J. Anaesth. 1993. Vol. 71. P. 807-809

110. Pavon A., Anadon Senac P. Neurotoxicity of intrathecal lidocaine // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001. Vol. 48. №7. P. 326-336.

111. Pittoni G. Spinal anesthesia in outpatient knee surgery: 22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle / Pittoni G., Toffoletto F., Calcarella G., Zanette G., Giron G. P. // Anesth. Analg. 1995. Vol. 81. №1. p. 73-79.

112. Pollock J. E. Dilution of spinal lidocaine does not alter the incidence of transient neurologic symptoms / Pollock J. E., Liu S. S., Neal J. M., Stephenson C. A. // Anesthesiology. 1999. Vol. 90. P. 445-450.

113. Pollock J. E. A comparison of two regional anesthetic techniques for outpatient knee arthroscopy / Pollock J. E., Mulroy M. F., Bent E., Polissar N. L. // Anesth. Analg. 2003. Vol. 97. №2. P. 397-401.

114. Povey H. M., Jacobsen J., Westergaard-Nielsen J. Subarachnoid analgesia with hyperbaric 0.5% bupivacaine: effect of a 60-min period of sitting // Acta Anaesth. Scand. 1989. Vol. 33. P. 295-297

115. Povey H. M. R., Olsen P. A., Pihl H. Spinal analgesia with hyperbaric 0.5% bupivacaine: effects of different patient positions // Acta Anaesthesiol. Scand. 1987. Vol. 31. P. 616-619.

116. Rigler M. L., Drasner K. Distribution of catheter-injected local anesthetic in a model of the subarachnoid space // Anesthesiology. 1991. Vol. 75. P. 684692.

117. Rosenberg P. H., Schug S. A. Levobupivacaine base and levobupivacaine hydrochloride // Br. J. Anaesth. 2005. Vol. 94. P. 544.

118. Sanderson P. Interaction between baricity (glucose concentration) and other factors influencing intrathecal drug spread / Sanderson P., Read J., Littlewood D. G., Mckeown D., Wildsmith J. A. W. // Br. J. Anaesth. 1994. Vol. 73. P. 744-746.

119. Schneider M. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine / Schneider M., Ettlin T., Kaufmann M., Schumacher P., Urwyler A., Hampl K., Von Hochstetter A. // Anesth. Analg. 1993. Vol. 76. №5. P. 1154-1157.

120. Schuster M. A Retrospective Comparison of Costs for Regional and General Anesthesia Techniques / Schuster M., Gottschalk A., Berger J., Standi T. // Anesth. Analg. 2005. Vol. 100. №3. P. 786 794.

121. Seeberger M. D. Comparison of spinal and epidural anesthesia in patients younger than 50 years of age / Seeberger M. D., Lang M. J., Drewe J., Schneider M., Hauser E., Hruby J. I I Anesth. Analg. 1994. Vol. 78. №4. P. 667673.

122. Stefanov C., Tilkijan M., Dimov E. Unilateral spinal anesthesia in knee arthroscopy: clinical and pharmacoeconomic effects of application of hyperbaric bupivacaine // The Internet Journal of Anesthesiology. 2006. Vol. 10. №2.

123. Taivainen T., Tuominen M., Rosenberg P. H. Influence of obesity on the spreadof spinal analgesia after injection of plain 0.5% bupivacaine at the L3-4 or L4-5 interspace // Br. J. Anaesth. 1990. Vol. 64. P. 542-546.

124. Talley C. R. Pharmacoeconomic principles // Am. J. Health. Syst. Pharm. 1995. Vol.52. P. 1871.

125. Tanasichuk M. A. Spinal hemianalgesia: an evaluation of a method, its applicability and influence on the incidence of hypotension / Tanasichuk M. A., Shultz E. A., Matthews J. H., Van Bergen F. M. // Anesthesiology. 1961. Vol. 22. P. 74-85.

126. Tuominen M., Kalso E., Rosenberg P. H. Effects of posture on the spread of spinal anaesthesia with isobaric 0.75% or 0.5% bupivacaine // Br. J. Anaesth. 1982. Vol. 54. P. 313-318.

127. Vaghadia H. Selective spinal anaesthesia for outpatient laparoscopy. I: Characteristics of three hypobaric solutions / Vaghadia H., Viskari D., Mitchell G. W. E., Berrill A. // Can. J. Anesth. 2001. Vol. 48. P. 256-260.

128. Young-Chang P. A., Ueda W., Takimot E., Manabe M. The influence of hyperbaric bupivacaine temperature on the spread of spinal anesthesia / Young-Chang P. A., Ueda W., Takimot E., Manabe M. // Anesth. Analg. 2006. Vol.102. №1. P. 272-275.