Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-динамические, хронобиологические и терапевтические особенности атипичной депрессии

а правах рукописи

ШЕПЕНЁВ Анатолий Михайлович

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ, ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ТЕРЛП ЕВТИЧЕСК11Е ОСОБЕННОСТИ АТИПИЧНОЙ ДЕПРЕССИИ

Специальность: 14.01.06 — "Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0046И5

Томск-2010

004605793

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

докт. мед. наук Симуткин Герман Геннадьевич

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул)

канд. мед. наук, доцент Макарова Елена Николаевна

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится "2-Ъ>" июня 2010 г.

на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН. Автореферат разослан " %> " мая 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских —, _ _ _.

диссертаций Д 001.030.01 ПерчаткИНа

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса и актуальность исследования. Широкая распространённость депрессии среди населения подтверждена многочисленными эпидемиологическими исследованиями. Депрессия, представляя собой гетерогенную группу психических расстройств, нередко протекает атипично. Широко понимаемая в отечественной литературе (Смулсвич А.Б., Сыркин A.JL, 2005) и не получившая чётких диагностических критериев в МКБ-10, атипичность депрессии является важным спецификатором клинического своеобразия текущей депрессии в DSM-IV-TR со встречаемостью от 15 до 42% (Benazzi F., 2003; Riedel М. et al., 2009).

Выделение спецификатора атипичности депрессии в DSM-IV-TR основывалось на характерном сочетании атипичных симптомов депрессии и своеобразном клиническом ответе на терапию ингибиторами моноаминооксидазы. Критерии атипичной депрессии (реактивность настроения, повышение аппетита, увеличение веса, гиперсомния, ощущение "свинцовой тяжести" в конечностях и чувствительность к неприятию в межличностных отношениях) активно обсуждаются в современной литературе (Angst J. et al., 2007; Juruena M.F., Cleare AJ., 2007). Во многом это связано с наличием данных о тесной сопряжённости атипичной депрессии с биполярным аффективным расстройством (БАР), что подтверждается серией научных исследований (Angst J. et al., 2007; Akiskal H.S., Benazzi F., 2008; Lee S. et al., 2009). Однако данные о связи атипичной депрессии с БАР носят противоречивый характер и не подтверждены в ряде исследований (Parker G. et al., 2002; Posternak M.A., Zimmerman M., 2002; Riedel M. etal., 2008).

Имеющиеся исследования о распространенности атипичной депрессии охватывают в основном амбулаторные выборки пациентов, в то время как работы по частоте атипичной депрессии или отдельных атипичных депрессивных симптомов у стационарных пациентов в литературе встречаются достаточно редко (Кудякова Т.А., 2004; Riedel М. et al., 2008). В целом данные о клинико-динамических особенностях атипичной депрессии являются противоречивыми

(Riedel М. et al., 2009). Г)

^ О

•■J

Так называемые инвертированные нейровегетативные симптомы депрессии (пшерсомния, шперфагия с тягой к углеводистой пище, увеличение веса, обратный суточный ритм настроения), наблюдаемые при атипичной депрессии, часто встречаются при текущей депрессии в рамках аффективных расстройств с сезонным паттерном течения (Rosenthal N.E. et al., 1984; Wirz-Justice A. et al., 2009). Взаимосвязь атипичной депрессии и сезонного паттерна течения аффективных расстройств до сих пор остаётся неясной (Terman М., Stewart J. W., 1993; Tarn Е.М. et al., 1997). Несмотря на важность оценки влияния хронобиологиче-ских характеристик на клинико-динамические особенности атипичной депрессии, данные показатели остаются плохо изученными (Смулевич А.Б., Иванов С.В., 2008; Аведасова A.C., 2009; Lament E.W. et al., 2007).

Оценка уровня социальной адаптации и качества жизни являются важными компонентами в комплексной оценке тяжести психических расстройств и в том числе при аффективных расстройствах (Семке В.Я., 2003; Суровцева А.К., 2005; Куприянова И.Е., Семке В JL, 2007; Sheehan D. V. et al., 1996). Спорными и противоречивыми представляются данные о тяжести атипичной депрессии и её влиянии на уровень социальной адаптации (Benazzi F., 1999; Agosti V., Stewart J.W., 2001). Окончательно не решён вопрос об особенностях терапии атипичной депрессии, а исследования, учитывающие редукцию атипичной депрессивной симптоматики в ходе терапии, малочисленны (Benazzi F., 2001; Roose S.P. et al., 2004; Stewart J.W. et al., 2008).

Ввиду указанного выше представляется актуальным комплексное изучение клинических проявлений атипичной депрессии, ее основных клинико-динамических и хронобиологических характеристик, особенностей терапии, а также оценка уровня социальной адаптации у соответствующих пациентов.

Цель и задачи исследования: Цель исследования: выявление клинико-динамических, хронобиологических и терапевтических особенностей атипичной депрессии, а также оценка уровня социальной адаптации у пациентов с атипичной депрессией.

Для осуществления поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Определить встречаемость и структуру аффективных расстройств со спецификацией атипичности текущей депрессии (по ОБМ-ГУ-ТИ) в сплошной выборке стационарных пациентов с аффективными расстройствами (дистимия; депрессивный эпизод единичный или в рамках РДР/БАР в соответствии с критериями МКБ-10).

2. Определить встречаемость отдельных атипичных депрессивных симптомов при атипичной депрессии.

3. Провести сравнительный анализ основных клинико-динамических и хронобиологических характеристик в случае атипичной депрессии и депрессии, не имеющей спецификации атипичности.

4. Сравнить показатели субъективной оценки уровня социальной адаптации у пациентов с атипичной и неатипичной депрессией.

5. Изучить клиническую эффективность СИОЗС, СИОЗСН, мелатонинер-гического антидепрессанта агомелатина, а также комбинированного применения стабилизаторов настроения и антидепрессантов у пациентов с атипичной депрессией.

6. Разработать дифференцированные программы терапии для пациентов, страдающих атипичной депрессией, с учетом клинико-динамических и хронобиологических характеристик аффективного расстройства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Атипичная депрессия наряду с реактивностью настроения наиболее часто сопровождается гиперфагией с тягой к углеводистой пище, увеличением аппетита и пшерсомнией, при этом наличие атипичных депрессивных симптомов обусловливает большую тяжесть депрессии и более низкую субъективную оценку социальной адаптации, чем в случае депрессии, не имеющей спецификации атипичности.

2. Клинико-динамическое и хронобиологаческое своеобразие атипичной депрессии заключается в более высоком удельном весе депрессивно-дисфорического и истеродепрессивного синдромов, сезонного паттерна течения, предменструального синдрома, в неконгруэнтном искажении переживания "внутреннего" и "внешнего" времени, а также в более раннем возрасте к началу аффективного расстройства и склонности к хроническому течению в сравнении

с аффективными расстройствами, при которых текущая депрессия не имеет спецификации атипичности.

3. Выбор антидепрессивной терапии, ее длительность в случае атипичной депрессии определяется совокупностью клинико-динамических и хронобиоло-гических характеристик основного аффективного расстройства, при этом психофармакотерапия обеспечивает редукцию типичных и атипичных депрессивных симптомов в сопоставимых темпах, а также нормализацию показателей субъективного переживания времени у соответствующих пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые получены данные о встречаемости и структуре аффективных расстройств с текущей атипичной депрессией в специализированном психиатрическом стационаре; изучена структура и представленность атипичной депрессивной симптоматики у стационарных пациентов с атипичной депрессией. Проведен сравнительный анализ основных клинико-динамических и хронобиологических характеристик (хронотип, сезонный паттерн течения, особенности восприятия времени) у пациентов с атипичной депрессии и с депрессией без спецификации атипичности. Получены данные о взаимосвязи предменструального синдрома (ПМС) и повышенной массы тела с атипичной депрессией. Дана сравнительная оценка уровня социальной адаптации у пациентов с атипичной и неатипичной депрессией, произведена скринин-говая оценка вероятности наличия расстройств биполярного спектра с помощью шкалы ВЗББ у пациентов с текущей атипичной депрессией.

Произведена сравнительная оценка эффективности проводимой терапии атипичной и неатипичной депрессии с помощью СИОЗС, антидепрессантов двойного действия (СИОЗСН), а также мелатонинергического антидепрессанта агомелатина; оценена эффективность сочетанного применения стабилизаторов настроения с антидепрессантами у пациентов с атипичной депрессией. Предложены дифференцированные алгоритмы терапии для пациентов с атипичной депрессией.

Практическая значимость результатов исследования. Полученные данные на примере клинической выборки о встречаемости, диагностической структуре атипичной депрессии, ее клинико-динамических и хронобиологических особенностях, субъективной оценке уровня социальной адаптации у соот-

ветствующих пациентов, связи атипичной депрессии с ПМС, ожирением, особенностях диагностики атипичной депрессии, частой сопряженности атипичной депрессивной симптоматики с биполярностью, суицидальными мыслями, а также особенностях терапии атипичной депрессии могут быть использованы для разработки оптимальных диагностических подходов и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данной категории пациентов.

Полученные в ходе настоящего исследования данные могут быть полезны для врачей-психиатров, работающих в рамках стационарной, полустационарной и амбулаторной психиатрической помощи, консультирующих в стационарах и поликлиниках общесоматической сети, а также для врачей общей практики.

Внедрение результатов в практику. Основные положения, разработанные в диссертационном исследовании, применяются в учебно-методическом и лечебно-диагностическом процессах Учреждения Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательского института психического здоровья Сибирского отделения РАМН. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются в программах последипломного образования по психиатрии для практикующих врачей-психиатров ГОУ ДПО "Новокузнецкий Государственный Институт Усовершенствования Врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". Результаты работы внедрены в клиническую практику государственного профильного лечебно-профилактического учреждения ОГУЗ "Томская клиническая психиатрическая больница".

Апробация работы. Основные результаты настоящего исследования были представлены на научно-практических конференциях: 1) региональная конференция молодых ученых и специалистов "Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения" (Томск, 17 июня 2008 г.); 2) 8th International forum on mood and anxiety disorders (Vienna, 12—14 November, 2008); 3) IV Байкальская межрегиональная конференция "Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике" (Иркутск, сентябрь

2008 г.); 4) XTV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 7 октября

2009 г.); 5) межотделенческой научно-клинической конференции НИИПЗ СО РАМН (Томск, 21 января 2010 г.); 6) региональной междисциплинарной науч-

но-практической конференции "Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте" (Томск, 6 апреля 2010 г.).

По материалам диссертации опубликовано 18 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложений. Работа проиллюстрирована 31 таблицей и 31 рисунком. Библиографический указатель включает 345 наименований, из которых 59 отечественных и 286 иностранных.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения аффективных состояний НИИГО СО РАМН (научный руководитель отделения - докт. мед. наук Е.Д. Счастный). С целью определения встречаемости атипичной депрессии в специализированном психиатрическом отделении на первом этапе исследования были обследованы 100 человек с аффективными расстройствами, последовательно поступивших в отделение аффективных состояний НИИГО СО РАМН в 2007 году. На втором этапе исследования в период 2007-2009 года было обследовано 140 пациентов с диагнозами дистимия, биполярное аффективное расстройство I и П типа (БАР), депрессивный эпизод (ДЭ) и рекуррентное депрессивное расстройство (РДР). Клиническая диагностика изучаемых психических расстройств производилась в соответствии с критериями МКБ-10. Оценка признаков атипичности депрессии производилась в соответствии с критериями ОБМ-ГУ-ТЯ (2000). Указанные пациенты сформировали группы исследования. Основную группу составили пациенты с атипичной депрессией - 70 человек (средний возраст 42,7±11,9 лет), из них женщин -59 (84,3%), мужчин - 11 человек (15,7%). Группу сравнения составили 70 пациентов с текущей депрессией без признаков атипичности (средний возраст 48±10,7 лет), из них женщин - 50 (71,4%), мужчин - 20 человек (28,6%). Данная группа была необходима для сравнительной оценки психопатологической структуры депрессии, клинико-динамических особенностей, хронобиологиче-

ских характеристик пациентов, уровня их социальной адаптации и эффективности проводимой психофармакотерапии.

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу (с преобладанием женщин в обеих исследуемых группах, р<0,05), по уровню образования, семейному положению, диагнозам (р>0,05). Пациенты основной группы были моложе пациентов группы сравнения (р<0,05).

Представленность и выраженность атипичных депрессивных симптомов, степень выраженности текущей депрессии, уровень социальной адаптации, индивидуальное восприятие времени, сезонность в течении аффективных расстройств и другие показатели оценивались с помощью ряда специальных оценочных шкал, а именно: объективная оценка степени выраженности атипичных и типичных симптомов депрессии, а также динамики состояния и эффективности терапии производилась с помощью шкалы SIGH-SAD (Williams J. et al., 1988); оценка тяжести заболевания, а также динамики психического состояния проводилась при помощи "шкалы глобальной клинической оценки" -CGI (Guy W., 1976); наличие и характер побочных эффектов оценивались с помощью "Шкалы оценки побочных явлений" - UKU (Lingjaerde О. et al., 1987); самооценка тяжести депрессии производилась с помощью 13-пункгной шкалы самооценки депрессии Бека - BDI (Beck А. T. et al., 1961); выявление вероятности наличия расстройств биполярного спектра производилось с помощью шкалы BSDS (Ghaemi S. N. et al., 2005); социальная адаптация оценивалась с помощью шкалы самооценки социальной адаптации - SASS (Bosc M. et al., 1997); для оценки сезонного паттерна в течении аффективных расстройств использовался опросник SPAQ (Rosenthal N.E. et al., 1987); индивидуальный режим активности (хронотип) определялся с помощью вопросника A.A. Путилова (1997) для определения режима активности; индивидуальное восприятие времени оценивалось с помощью теста осознавания времени - TOB (Solomon А., 1950). Суть определения длительности "индивидуальной минуты" заключалась в том, насколько обследуемый (без внутреннего мысленного подсчета) может точно соотнести продолжительность своей индивидуальной, определяемой субъективно, чувственно минуты с реальной минутой, которая хронометрически регистрируется исследователем с определенной точки начала эксперимента. Расчёт

индекса массы тела (ИМТ) осуществлялся по формуле ; = J±_, где I - искомый индекс; M - масса тела в килограммах; H - рост тела в метрах.

Полученные данные подверглись статистической обработке (Боровиков В. П., Боровиков И. П., 1998; Реброва О.Ю., 2002). Были использованы следующие статистические методы: критерий Шапиро-Уилка, t-критерий Стью-дента, критерий Манна-Уиши, критерий Вилхоксона, метод X2, ранговый корреляционный анализ по К, Спирмену и корреляционный анализ по Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка встречаемости атипичной депрессии среди последовательно поступивших пациентов с аффективными расстройствами (п=100) в отделение аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН показала высокую встречаемость атипичной депрессии - 28%. Диагностическая структура атипичной депрессии среди указанных пациентов оказалась следующей: дистимия - 50%, РДР -21,4%, ДЭ - 17,9%, БАР-1 - 7,1%, БАР-П - 3,6%. Высокая встречаемость дис-тимии со спецификацией атипичности соотносится с мировыми данными о преобладании атипичной депрессии в амбулаторной практике (Nierenberg A.A. et al., 1999).

Следующий этап исследования предполагал сравнение основных клини-ко-динамических и хронобиологических характеристик в сформированных группах (основная группа - 70 человек и группа сравнения - 70 человек). Диагностическая структура аффективных расстройств среди пациентов в исследуемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Диагностическое распределение в исследуемых группах

Группы исследования БАР-1 БАР-П ДЭ РДР Дистимия

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Основная группа S 11,4 5 7,2 22 31,4 28 40 7 10

Группа сравнения 3 4,3 6 8,6 28 40 29 41,4 4 5,7

Пациенты исследуемых групп достоверно различались по среднему общему баллу шкалы SIGH-SAD, который составил в основной группе пациентов 31,2±5,7 балла, в группе сравнения - 24,9±6,2 балла (р<0,001). Средний общий балл по HDRS-21 (являющейся составной частью шкалы SIGH-SAD) для пациентов основной группы и группы сравнения составил соответственно 21,0±6,0 и

20,5±5,3 (р>0,05), т.е. пациенты исследуемых групп были сопоставимы по выраженности типичной депрессивной симптоматики. Анализ среднего общего балла по ШЖ8-21 в зависимости от диагноза показал, что пациенты основной группы с диагнозом дистимия имели больший средний балл по КЖ8-21, чем пациенты группы сравнения с диагнозом дистимия (18,9±2,б и 14,5±2,4 соответственно, р<0,05), что представляется важным ввиду высокой встречаемости дистимии со спецификацией атипичности. Степень тяжести текущей депрессии по субшкале Б-СИ составила в основной группе 4,5±0,8 балла, в группе сравнения - 4,3±0,72 балла (р>0,05).

Оценка синдромальной структуры у пациентов основной группы показала высокую встречаемость депрессивно-дисфорического (27,1%), тревожно-депрессивного (24,3%), астенодепрессивного (20%) и истеродепрессивного (10%) синдромов (табл. 2).

Таблица 2

Синдромальная структура текущей депрессии е исследуемых группах

Синдром Основная группа Группа с равнения

Абс. % Абс. %

Депрессивяо-дисфорический 19 27,1 16 22,8

Тревожно-депрессивный 17 24,3 17 24,3

Астенодепрессивный 14 20 19 27,1

Истеродепрессивный 7 10 2 2,9

Депрессивный психотический 5 7,2 2 2,9

Депрессивно-адинамический 4 5,7 7 10

Депрессивно-ипохондрический 4 5,7 7 10

Всего 70 100 70 100

Оценка представленности атипичных депрессивных симптомов, включенных в диагностические критерии атипичности текущей депрессии по DSM-IV-TR и в шкалу SIGH-SAD (табл.3) позволила установить эквивалентную встречаемость в обеих исследуемых группах пациентов таких атипичных депрессивных симптомов (по SIGH-SAD) как социальный отход и утомляемость, что может свидетельствовать об определённой доле условности в оценке этих клинических проявлений как атипичных.

Такие симптомы атипичности депрессии как гиперфагая, тяга к углеводистой пище увеличение веса, увеличение аппетита, гиперсомния положитель-

но коррелировали с атипичной депрессией (Лб^),45-0,52, р<0,05) и чаще встречались в случае атипичной депрессии (р<0,001).

Таблица 3

Встречаемость атипичных симптомов депрессии у пациентов основной группы и группы сравнения

Симптомы Основная группа Группа с равнения

Абс. % Абс. %

Социальный отход 64 91 60 86

Увеличение веса 24 34*** 2 3

Увеличение аппетита 27 39*** 0 0

Гилерфагия 29 ] 1,4

Тяга к углеводам 45 64*** 10 14

Гиперсомния 29 41*** 4 6

Утомляемость 65 93 60 86

Инверсия ритма настроения 20 29*** 3 4

"Свинцовый паралич" 21 30** 6 9

Чувствительность к неприятию в межличностных отношениях 61 87 52 74

Реактивность настроения 70 100*** 32 45,7

Примечание: **-р<0,01; ***-р<0,001, X2-статистика

Наличие описанных симптомов на длительном временном промежутке может способствовать набору веса у соответствующих пациентов. По полученным данным, пациенты основной группы с диагнозом дистимия имели максимальный ИМТ: 31,1±2,8, достоверно отличающийся от ЙМТ пациентов как внутри группы, так и между группами (р<0,05). Полученные данные могут говорить об ассоциированности дистимии со спецификацией атипичности с ожирением и высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии.

Детальный анализ типичной депрессивной симптоматики и такого важного клинического симптома как суицидальная идеацйя показал, что данный феномен наблюдался чаще у пациентов с атипичной депрессией, чем у пациентов группы сравнения (соответственно 54% и 34%, р<0,05), что дополнительно свидетельствует о большей тяжести атипичной депрессии.

Анализ динамических характеристик показал, что средний возраст к началу аффективного расстройства был ниже у пациентов с атипичной депрессией, чем в группе сравнения (соответственно 35,5±10,9 и 40,3±12,2 лет, р<0,05). При этом наиболее ранний возраст (как в основной группе, так и при сравнении исследуемых групп пациентов, р<0,05) к началу аффективного расстройства

соотносился с БАР-П: 23,8±5,8 лет. Полученные данные согласуются с результатами эпидемиологических и клинических исследований, согласно которым именно для БАР характерно более раннее начало, чем в случае монополярной депрессии (Mitchell Р.В., Malhi G.S., 2004; Akiskal J. et al., 2005; Angst J. et al., 2006). Средняя продолжительность текущего депрессивного эпизода у пациентов с атипичной депрессией была несколько больше, чем в группе сравнения (соответственно 6,2±5,1 и 5,8±4,3 месяца, р>0,05). Для сравнения степени рекуррентности при атипичной и неатипичной депрессии мы использовали индекс цикличности. Данный показатель отражает отношение длительности аффективного расстройства в годах к количеству перенесённых аффективных эпизодов. В основной группе средний индекс цикличности составил 3,1±3,3, для пациентов группы сравнения - 3,4±2,3 (р>0,05).

Задачей следующего этапа исследования явилось выявление хронобиоло-гических особенностей при атипичной депрессии. Нами были оценены следующие показатели: наличие сезонного паттерна в течении аффективных расстройств, режим суточной активности (хронотип) и особенности субъективного восприятия времени (длительность "индивидуальной минуты", тест осознава-ния времени - TOB).

Встречаемость сезонного паттерна составила в основной группе пациентов 34,1% против 28,9% случаев в группе сравнения (р>0,05). У пациентов основной группы с сезонным паттерном преобладал депрессивно-дисфорический синдром (50%), а у пациентов группы сравнения - астенодепрессивный (63,6%).

Распределение суточного режима активности у пациентов основной группы и группы сравнения оказалось следующим: утренний тал - соответственно 44,3% и 42,8%, смешанный тип - соответственно 38,6% и 34,3%, вечерний тип - соответственно 17,1% и 22,9%. Пациенты основной группы реже имели вечерний хронотип, чем утренний и смешанный (р<0,05). Статистически значимые различия в частоте хронотипов между исследуемыми группами не были обнаружены (р>0,05).

Средняя длительность "индивидуальной минуты" была незначительно выше у пациентов основной группы, чем в группе сравнения - соответственно 31,0±21,4 и 30,2±20,3 секунд (р>0,05). Самая короткая продолжительность "индивидуальной минуты" была определена у пациентов основной группы с длительно протекающей атипичной депрессией, т.е. с дистимией и составила 18,5±7,3 сек, достоверно различаясь от соответствующего показателя у пациентов основной группы с БАР-П (54,5±3б,3 сек, р<0,05), что может дополнительно свидетельствовать о хронобиологаческих различиях при данных расстройствах.

При оценке субъективного восприятия "внешнего" времени по TOB было обнаружено, что пациенты группы сравнения воспринимают "внешнее" время как более замедленное - 2,95±0,36 балла, в отличие от пациентов основной группы - 3,22±0,42 балла (р<0,05). При этом следует отметить, что субъективное восприятие времени пациентами с атипичной депрессией изменяется неконгруэнтно, что отражается в уменьшении длительности "индивидуальной минуты" и увеличении средней оценки по TOB, в то время как при типичной депрессии уменьшение длительности "индивидуальной минуты" сопровождается уменьшением средней оценки по ТОВ.

Учитывая большую тропность атипичной депрессии к женскому полу, клинико-динамическому анализу подвергся такой клинический феномен как ПМС, который можно рассматривать как мягкое проявление аффективных расстройств с четким хронологическим циклом. Встречаемость ПМС была выше у пациенток основной группы, составив 44% в отличие от 36% среди пациенток группы сравнения (р>0,05). Развитие ПМС в обеих исследуемых группах предшествовало развитию основного аффективного расстройства (р<0,01), а средний возраст к моменту появления ПМС у пациенток основной группы был несколько ниже, чем у женщин группы сравнения (соответственно 19,6±8,3 и 24,6±11,9 лет, р>0,05). Таким образом, ПМС можно считать предиктором формирования или фактором риска развития других аффективных расстройств с большей тропностью к атипичной депрессии.

Следующим шагом исследования явилась оценка уровня социальной адаптации по SASS у пациентов исследуемых групп. Пациенты основной группы субъективно оценивали уровень своей социальной адаптации как более низкий - 30,2±8,0 балла, чем пациенты из группы сравнения (32,6±7,б балла, р<0,05). Полученные данные дополнительно свидетельствуют о большей тяжести депрессии со спецификацией атипичности. Средний суммарный балл по самооценочной шкале депрессии Бека (BDI) был незначительно выше у пациентов основной группы и составил 14,7±6,7, у пациентов группы сравнения -13,3±6,0 балла (р>0,05).

Атипичную депрессию часто рассматривают как депрессию в рамках БАР или как депрессию, занимающую промежуточное положение между би- и монополярными аффективными расстройствами (Akiskal H.S., 1981; Benazzi F., Akiskal H.S., 2003; 2005). Наиболее сложным в диагностике считается БАР-П (Мосолов С.Н., 2008; Akiskal H.S., Benazzi F., 2005). Для улучшения выявления расстройств биполярного спектра в нашем исследовании использовалась шкала BSDS (Ghaemi S.N. et al., 2005). У пациентов основной группы средний общий балл по шкале BSDS был незначительно выше 8,6=5,1 балла, чем у пациентов группы сравнения 8,4±3,4 (р>0,05). В основной группе 24,3% пациентов имели среднюю вероятность наличия расстройства биполярного спектра по BSDS, в группе сравнения - 20% (р>0,05).

Следующим этапом исследования была сравнительная оценка эффективности антидепрессивной терапии в исследуемых группах. Пациентам исследуемых групп в качестве базисной терапии назначались антидепрессанты различных групп, при этом чаще использовались СИОЗС (основная группа -64,3%. группа сравнения - 74,3%). Сравнительная оценка эффективности анта-депрессивной терапии показала, что атипичная депрессия превосходила по степени тяжести депрессию без атипичных депрессивных симптомов в течение 28 дней терапии (р<0,001), а редукция типичной и атипичной депрессивной симптоматики происходила в сопоставимом темпе в обеих исследуемых группах (на 72,1% в основной группе и 76,3% в группе сравнения, р>0,05). Наиболее от-клшсаемыми на терапию оказались такие атипичные симптомы депрессии как

увеличение аппетита и увеличение веса. Дополнительно был проведён сравнительный анализ эффективности при атипичной депрессии СИОЗС (п=45), антидепрессантов двойного действия - СИОЗСН (п=9) и мелатонинергического антидепрессанта агомелатина (п=10). Полученные различия в эффективности использованных препаратов были незначительны, однако СИОЗСН способствовали максимальной редукции среднего общего балла по SIGH-SAD, а наиболее выраженное влияние на редукцию атипичных депрессивных симптомов оказал агомелатин.

Ввиду наличия высокой вероятности связи атипичной депрессивной симптоматики с биполярностью нами была оценена эффективность сочетанного применения антидепрессантов и стабилизаторов настроения (карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин) среди пациентов основной группы. Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: получавшие дополнительно стабилизаторы настроения (п=25) и пациенты, не получавшие стабилизаторы настроения (п=45). Сравнительный анализ показал, что сочетанное применение стабилизаторов настроения и антидепрессантов способствует более выраженной редукции депрессивной симптоматики преимущественно за счёт обратного развития типичной депрессивной симптоматики (р=0,086).

Дифференцированные программы терапии атипичной депрессии определяются совокупностью клинико-динамических и хронобиологических факторов (диагноз, ведущий клинический синдром, представленность и выраженность атипичных депрессивных симптомов, тяжесть текущей депрессии, возраст к началу и длительность аффективного расстройства, наличие коморбидных психических расстройств, ожирения, сезонного паттерна, наличие обратного суточного ритма настроения, отсутствие положительной динамики настроения в ходе терапии, наличие отклонений в индивидуальном восприятии времени) и включают в себя длительное применение базисной фармакотерапии с возможным сочетанием когнитивно-поведенческой терапии, групповой психотерапии, интерперсональной терапии социальными ритмами, светотерапии и аэроиноте-рапии.

ВЫВОДЫ

1. Среди стационарных пациентов с аффективными расстройствами (п=100) встречаемость текущей атипичной депрессии составила 28% случаев, из них: дастимия - 50%, РДР - 21,4%, ДЭ -17,9%, БАР-1 - 7,1%, БАР-П - 3,6%.

2. Пациенты с атипичной депрессией в сравнении с пациентами с текущей депрессией без признаков атипичяости имеют ряд клинико-динамических особенностей:

2.1. Более молодой возраст к началу аффективного расстройства (соответственно 35,5±10,9 и 40,3±12,2 лет, р<0,05). При этом самый молодой возраст к началу аффективного расстройства был у пациентов с БАР-П (23,8±5,8 лет, р<0,05);

2.2. Синдромальная структура атипичной депрессии характеризовалась более частой встречаемостью депрессивно-дисфорического синдрома (соответственно 27,1% и 22,8%), истеродепрессивного синдрома (соответственно 10% и 2,9%) и депрессивно-психотического синдрома (соответственно 7,2% и 2,9%,); в равных пропорциях встречался тревожно-депрессивный синдром (24,3%); в меньшей степени был представлен астенодепрессивный синдром (соответственно 20% и 27,1%) (р>0,05);

2.3. Наиболее тесную корреляционную связь с атипичной депрессией выявляют следующие атипичные депрессивные симптомы: тяга к углеводам (rs=0,52, при частоте представленности - в 64% случаев атипичной депрессии), гиперфагия (rs=0,50, 41%), увеличение аппетита (rs=0,50, 39%), гиперсомния (rs=0,45, 41%), увеличение веса (rs=0,41, 34%) (р<0,001). При этом совокупность этих симптомов в случае диспаши обусловливала наиболее высокий индекс массы тела: 31,1±2,8 в сравнении с 23,9±2,9 при дистимии без атипичных депрессивных симптомов (р<0,05);

2.4. Большая тяжесть текущей депрессии, объективизированная по SIGH-SAD (соответственно 31,2±5,7 и 24,9±6,2 балла, р<0,001), а также более высокая встречаемость суицидальных мыслей (соответственно 54,3% и 34%, р<0,05).

3. Пациенты с атипичной депрессией в сравнении с пациентами с текущей депрессией без признаков атипичности имеют ряд хронобиологических особенностей:

3.1. Преобладание (р<0,05) утреннего (44,3%) и дневного хронотипов (38,6%) в сравнении с вечерним хронотипом (17,1%) без статистически значимых отличий с соответствующими показателями у пациентов с депрессией без атипичных признаков (42,8%, 34,3% и 22,9%);

3.2. Более высокая представленность сезонного паттерна в течении аффективного расстройства (соответственно 34,1% и 28,9%);

3.3. Более высокая частота (соответственно 44% и 36%) и более раннее возникновение (соответственно в возрасте 19,6±8,3 и 24,6±11,9 лет) предменструального синдрома у пациенток с атипичной депрессией. При этом у пациенток основной группы и группы сравнения проявления ПМС предшествовали развитию основного аффективного расстройства (р<0,01);

3.4. Характерно неконгруэнтное уменьшение длительности "индивидуальной минуты" при одновременном искажении субъективного переживания времени как более "быстротечного" по тесту осознавания времени, в то время как при депрессии без атипичных симптомов отмечалось содружественное уменьшение показателей "индивидуальной минуты" и теста осознавания времени.

4. При атипичной депрессии в сравнении с текущей депрессией без признаков атипичности отмечается более низкая субъективная оценка соответствующими пациентами уровня своей социальной адаптации, коррелирующая с субъективной оценкой текущей депрессии как более тяжелой (р<0,05).

5. В ходе фармакотерапии аффективных расстройств с текущей атипичной депрессией определены следующие особенности:

5.1. СИОЗС, СИОЗСН и агомелатин эквивалентно редуцируют типичную и атипичную депрессивную симптоматику (р>0,05), при этом наличие атипичности текущей депрессии не влияет на темп редукции типичных депрессивных симптомов;

5.2. Сочетанное применение стабилизаторов настроения и антидепрессантов способствует более выраженной редукции депрессивной симптоматики, преимущественно за счёт редукции типичных депрессивных симптомов

(Р=0,086);

5.3. Фармакотерапия способствует содружественному улучшению субъективной оценки степени тяжести текущей депрессии и повышению субъективной оценки уровня социальной адаптации (р<0,001);

5.4. Антидепрессивная терапия обеспечивает увеличение длительности "индивидуальной минуты" (до 42,3±17,0 сек, р<0,05) и уменьшение неконгруэнтности показателей "индивидуальной минуты" и теста осознаваняя времени.

6. Дифференцированные программы терапии в случае атипичной депрессии определяются совокупностью клинико-динамических (диагностическая категория аффективного расстройства, монополярность/биполярность или высокая вероятность биполярности, синдромальная структура, представленность и выраженность собственно атипичных симптомов, тяжесть и длительность текущей депрессии), а также хронобиологических (инвертированный суточный ритм, сезонность течения, наличие ПМС, искажение субъективного восприятия времени) характеристик.

Практические рекомендации

1. При клинической оценке симптомов депрессии необходимо обращать внимание на атипичные депрессивные симптомы - реактивность настроения в сочетании с повышением аппетита, гиперфагией с тягой к углеводам, повышением веса, гиперсомнией, наличием "свинцового паралича" и чувствительностью к неприятию в межличностных отношениях.

2. При наличии атипичной депрессии необходимо учитывать высокую вероятность расстройств биполярного спектра, что должно вызывать настороженность в плане риска инверсии фазы и требует тщательной оценки анамнеза пациента на предмет гипоманиакальных, маниакальных эпизодов и смешанных эпизодов в прошлом. Инструментом, позволяющим улучшить выявление расстройств биполярного спектра, является шкала ВБОБ. На высокую вероятность

расстройств биполярного спектра, по данным литературы, может указывать констелляция таких факторов как: отягощенность семейного анамнеза по БАР, раннее начало аффективного расстройства (18—25 лет), быстрое начало депрессии (1—2 дня), короткие (3—6 месяцев) и часто повторяющиеся (минимум 1—2 в год) эпизоды депрессии, психотическая депрессия, послеродовая депрессия, суицидальные попытки, гипертимная личность, средний балл по ВБОБ 13 и выше.

3. Учет атипичных депрессивных симптомов обеспечивает более дифференцированный выбор антидепрессанта с оптимальным профилем клинического действия и побочных эффектов (активирующее или балансирующее действие, низкий риск инверсии депрессии, отсутствие повышения веса при длительном приеме). При наличии выраженной депрессивной симптоматики или диагностике атипичной депрессии в структуре БАР, а также высокой вероятности биполярных расстройств оправданным является сочетанное применение антидепрессантов (преимущественно СИОЗС с активизирующим или балансирующим действием) и стабилизаторов настроения.

4. Учитывая сопряженность атипичной депрессии с чувствительностью к неприятию в межличностных отношениях, склонностью к избыточному весу, длительным течением, оправданным является применение когнитивно-поведенческой и групповой психотерапии. Важными и высокоэффективными являются хронобиологические воздействия посредством строгого контроля режима дня в рамках межличностной терапии социальными ритмами. При наличии сезонного паттерна в течении аффективного расстройства (осенне-зимняя депрессия) возможно применение светотерапии, а также аэроионотерапии отрицательными ионами. В целом длительность поддерживающей терапии атипичной депрессии определяется комплексом клинико-динамических и хроно-биологических факторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шепенёв, А.М. Атипичная депрессия / Г.Г. Симуткин, А.М. Шепенёв // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 1 (44). - С. 72—77.

2. Шепенёв, A.M. Эффективность применения СИОЗС при атипичной депрессии / А.М. Шепенёв // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2 (61). - С. 95—96.

3. Шепенёв, А.М. Нозологическая структура и клиническая динамика атипичной депрессии при терапии СИОЗС / А.М. Шепенёв // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения: тезисы региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Томск, 2008. - С. 69—70.

4. Шепенёв, А.М. Сочетанное применение нефармакологических методов терапии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в случае депрессивных расстройств / Г.Г. Симуткин, Л.В. Горшкова, A.M. Шепелев, Е.В. Потапкина, ТА. Кудякова // Охрана психического здоровья в демографической политике страны: тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, по-свягценой 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - под ред. академика РАМН Т.Б. Дмитриевой, академика РАМН ВЛ. Семке, проф. А.П. Агаркова. - Томск, 2008. - С. 313—314.

5. Шепенёв, A.M. Динамика атипичной депрессии при терапии СИОЗС / А.М. Шепенёв // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке: тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НШУ Росздрава. - Новосибирск, 2008. - С. 129.

6. Шепенёв, A.M. Клиническая эффективность сочетания аэроионо-, светсггера-пии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при лечении депрессии / Г.Г. Симуткин, Е.В. Потапкина, O.A. Пузырева, Т.А. Кудякова, А.М. Шепенев, Л.В. Горшкова // Вопросы ментальной медицины и экологии (Москва-Павлодар). -2008. - Т. XIV., № 1. - С. 58—61.

7. Шепенёв, А.М. Распространенность атипичной депрессии среди женщин с избыточным весом / А.М. Шепенёв // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы IV Байкальской межрегиональной конференции. - Иркутск, 2008. - С. 24.

8. Шепенёв, A.M. Комбинированная терапия депрессии / Г.Г. Симуткин, Л.В. Горшкова, A.M. Шепенев, Е.В. Потапкина, ТА. Кудякова // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы IV Байкальской межрегиональной конференции. - Иркутск, 2008. - С. 69—70.

9. Шепенёв, А.М. Распространённость и структура атипичной депрессии в специализированном психиатрическом стационаре / А.М. Шепенёв П Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 33.

10. Шепенёв, A.M. Комбинированная терапия депрессивных расстройств / Г.Г. Симуткин, JI.B. Горшкова, A.M. Шепенёв, Е.В. Поталкина, Т.А. Кудякова // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 155—156.

И. Shepenev, A.M. Atypical depressive symptoms of seasonal affective disorders in women suffering from overweight / A.M. Shepenev // International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. - 2008. - Vol. 12 (4) - P. 346—347.

12. Шепенёв, A.M. Клиническая динамика Атипичной депрессии при терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина / А.М. Шепенёв // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 3 (54). - С. 96—97.

13. Шепенёв, A.M. Хронобиологические особенности атипичной депрессии / A.M. Шепенёв И Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы XTV отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН. - Томск, 2009. — С. 123.

14. Shepenev, A.M. Nosological structure of atypical depression in psychiatric department / A.M. Shepenev // European Psychiatry. - 2009. - Vol. 24. - P. 677.

15. Шепенёв, A.M. Сравнительные хронобиологические характеристики атипичной и неатшшчной депрессий / AM. Шепенёв // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 1 (58). - С. 22—24.

16. Шепенёв, A.M. Атипичная депрессия и сезонный паттерн течения аффективного расстройства / A.M. Шепенёв // Вестник РГМУ. - 2010. - № 2. - С. 144— 145.

17. Шепенёв, A.M. Расстройства биполярного спектра у пациентов специализированного психиатрического отделения / Г.Г. Симуткин, Е.И. Пеганова, К.Г. Чернышева, О.А. Павлова, A.M. Шепенёв // Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте: тезисы докладов региональной междисциплинарной научно-практической конференции. -Томск, 2010.-С. 83—85.

18. Шепенёв, A.M. Дистимия с атипичными признаками как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / A.M. Шепелев, Г.Г. Симуткин // Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте: тезисы докладов региональной междисциплинарной научно-практической конференции. - Томск, 2010. - С. 100—101.

Отпечатано в ООО «НИП» Томск, ул. Советская, 47, тел.: 53-14-тираж 100 экз.