Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение показателей гемостаза и сывороточных острофазовых железосодержащих протеинов при внебольничной пневмонии у пожилых

На правах рукописи

ПОЛУНИН АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ РГб ОД

КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И СЫВОРОТОЧНЫХ ОСТРОФАЗОВЫХ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ ПРОТЕИНОВ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

17. М1Р 2002

Астрахань- 2002

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

И :! \ •(ш,; п ): > ¡. I щи | П ( > I >

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Трубников Научный консультант:

чоктор мсггнтшттских ил\тс. пр.к|>1Ч1.!р Т> I! Тсниым Официальные оннонепты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Саперов доктор медицинских наук, профессор А.И. Приказчиков

Ведущая организация:

Волгоградская государственная медицинская академия

Защита состоится «7 » мая 2002 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Ученый секрсшрь „шсссркщпошки о

сор,ста к' м н,. ,|сцсн I 1 И, 1ак.1ям>на

р//'/^. ЗО/ -/ - О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия демографические процессы в России свидетельствуют о постарении населения с уменьшением в структуре населения удельного веса лиц молодого возраста и увеличением его за счёт пожилых людей (Комаров Ф.И., 1985; Чеботарев Д.Ф., Гребнев A.JL, 1995). Аналогичная тенденция имеет место в демографической ситуации, сложившейся в Астраханской области. Пневмонии занимают четвертое место среди причин смерти больных старше 65 лет и могут быть причиной внезапной смерти лиц пожилого и старческого возраста (Чучалин А.Г., 1999).

Возрастные морфоструктурные и функциональные изменения дыхательной системы у лиц старших возрастных групп в значительной степени обуславливают особенности течения легочных заболеваний и, в частности пневмоний (Мелентьев A.C., Гаси-лин B.C., 1995; Кокосов А.Н, 1996). У пожилых лиц пневмония часто развивается на фоне XH3JI. В клинике пневмонии у пожилых может превалировать декомпенсация сопутствующих (фоновых) заболеваний, что проявляется её «масками» с атипичной внелегочной симптоматикой. Сопутствующая пневмонии патология у пожилых формирует синдром «взаимного отягощения», что способствует затяжному её течению, развитию различных осложнений (Лазебник Л.Б., 1995; Дворецкий Л.И., 1998; Саперов В.Н., 1999). Многие осложнения, развивающиеся при пневмонии связаны с расстройствами микроциркуляции в легочной ткани, с ДВС-синдромом. В развитии ДВС-синдрома при пневмонии важное значение принадлежит нарушениям гемостаза, когда нарушается нормальное взаимодействие между процессами свертывания крови и фибринолиза. Имеет место повышение свертываемости крови, коагуляционной активности эритроцитов

на фоне снижения Б.Н., 1981).

Упчп.тпл „^„Г,------------------------------------------, . .

чении, есть основание считать, что гериатрическая практика нуждается в дальнейшем совершенствовании лечебно-диагностического процесса при пегочном погоапрщ"'

1-1 ь заключении можно сказать, что исследовании процессов гемостаза, белкового обмена при пневмонии у пожилых ранее не проводилось.

Цель исследования. Установить клинико-диагностическое значение исследований системы гемостаза и железосодержащих сывороточных белков острой фазы воспаления при внебольнич-ной пневмонии у пожилых.

Задачи исследования:

1 .Исследовать состояние систем гемостаза и фибринолиза у пожилых больных внебольничной пневмонией в острую фазу заболевания и у практически здоровых лиц того же возраста в сопоставлениях.

2.Установить значение исследований сывороточного фибриногена, продуктов его деградации и фибрин - мономерных комплексов в распознавании латентного ДВС-синдрома при вне-больничной пневмонии у пожилых больных.

3.Оценить значение исследования в крови железосодержащих

инччон V ГТГГГМГМ,"'

за. сывороточных острпфазовых жетезосолержгпиих белкпп и но!,а '.,1 ¡с к' 11 пмчмшои он, 11-мы ра '.раоо I а I ь про! нос щческии алгоритм вариантов течения и исхода внебопьннчной пнепмо-

1 п;11 и иожи.шм искрам ю

Положения, выносимые на защиту

1. У пожилых больных внебольничной пневмонией выявляются однонаправленные нарушения в системе гемостаза и фиб-ринолиза с высокой коагулянтной и низкой фибринолитической активностью с тенденцией накопления в воспалительном очаге стабилизированного фибрина. Это обуславливает возникновение синдрома внутрисосудистого свертывания и развитие пнев-москлероза в легких, а в ряде случаев формирование нагнои-тельных осложнений.

2. Обнаружение такого маркёра ДВС-синдрома как растворимые фибрин-мономерные комплексы при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов отражает его гиперкоагуляци-онную фазу. Выявление в сыворотке крови повышенного содержания ПДФ свидетельствует о вторичном фибринолизе с развитием фазы гипокоагуляции и нерезкой коагулопатии потребления.

3. Результаты тестирования сывороточных железосодержащих белков (ТФ, ЛФ, ФР) характеризуют состояние иммунологической реактивности организма у пожилых пациентов при внебольничной пневмонии, отражая активность воспалительного процесса в легких. Признаком вторичной иммунологической недостаточности при ВП у пожилых является стойкая гиполак-тоферритинемия.

4. Исследование содержания сывороточных железосодержащих белков у пожилых больных с внебольничной пневмонией в динамике позволяет установить особенности течения заболевания. Сопоставления уровней содержания ТФ, ЛФ, ФР сыворотки крови с показателями состояния гемостаза, фибринолиза и иммунитета имеют важное клинико-диагностическое значение в распознавании развивающихся легочных осложнений (ДВС-синдром, нагноение, пневмофиброз) и дифференцированному назначению адекватной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование состояния гемостаза у соматически здоровых пожилых жителей г. Астрахани. Изучены особенности

клинического течения внебольничноп пневмонии у пожилых больных, при которых выявлены отдельные нарушения в гемо-

ГТЛ"*Г* Ск-пяг\та|1Ы|« и »у — ч . 1г]

пиногеня. ППППУКТПИ РГП плгппт™,..., -'-тт-•.!.'•,• ¡1.

мижилыА иольных с внеоолышчнои пневмонией. Установлены характерные тенденции изменений содержания железосодержащих гликоиротеидов (ТФ. ЛФ. ФР1 в сыпопоткр кропи Яптц,-

__ .. 1-^1010-11101 и зьена иммунитета. Высокоин-

формативные показатели гемостаза, фибринолиза, железосодержащих белков острой фазы воспаления и иммунитета, объединенные в диагностический алгоритм, расширяют возможности объективизации оценки прогноза внебольничной пневмонии у пожилых с определением степени вероятности благоприятного либо затяжного её течения, развития пневмосклероза.

Практическая ценность работы. Полученные данные свидетельствуют об изменениях в системе гемостаза и фибринолиза, имеющих связь с пожилым возрастом у соматически здоровых жителей г. Астрахани. У пожилых пациентов изученные показатели гемостаза и фибринолиза имеют диагностическую значимость в распознавании латентного ДВС-синдрома, развивающегося в острой фазе пневмонии, что определяет тактику лечения из-за риска развития нагноительных осложнений.

Результаты исследования железосодержащих белков (ТФ, ЛФ, ФР) в сыворотке крови, сопоставленные с показателями

ГРМП^Т^?'* Т» " 'Т И ' г^т *' - - .......:

МИПУЮШОГПГЯ ПЧРДМпфн^ргг>п " ••г-.п-г < Г". 'М

^еаоплптационные мероприятия грели пожилых больных.

Пч-рстч-шич 1511. 1 и1 выписке н> глени вк ночи п. ма'.качение им м>момодуляюров и де^агрегантов. обязательном контроле пока-*»11и-и 1 с\кк ;а',а. имм;> иной ак К'мы и обмена ироичион.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения сестринского ухода городской клинической больницы № 2, терапевтического отделения городской клинической больницы № 4 г.Астрахани, включены в материалы лекций по теме «Пневмонии» и практических занятий со студентами АГМА. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на заседании Астраханского отделения научного общества геронтологов и гериатров (2001); на заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, внутренних болезней педиатрического факультета, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней ФУВ, медицинской реабилитации, врачей отделения сестринского ухода городской клинической больницы № 2, терапевтического отделения городской клинической больницы № 4; на 78-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (г. Астрахань, 2001), на III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 2002 г.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 244 источников, из которых 150 работ отечественных и 94 иностранных. Текст диссертации изложен на 151 машинописных страницах, иллюстрирован 11 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общей сложности обследовано 130 пациентов в условиях терапевтических стационаров городских клинических больниц № 2 и № 4 г. Астрахани. Основную группу наблюдения составили 60 пациентов с внебольничной пневмонией пожилого и

старческог о возраста. Группа сравнения состояла из 30 пациентов с внеболышчнои пневмонией среднего возраста (45-50 лет), к,.... ~........................ —:' '■" ■■■■■■ ■■■■ . ■■.,.

позиуме но проблемам геронтологии ВОЗ (Киев,1963): пожилые (60-74 лет), старческий возраст (75-89), долгожители (более 89

учитывались данные анамнеза, результаты комплексного (физи-капьное, лабораторное и инструментальное) обследования.

Верификация диагноза внеболышчнои пневмонии предусматривала данные диагностических стандартов, согласно приказа МЗ №300 от 1998 г., и новых рекомендаций по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией (2000 г.).

Анализ течения заболевания у 60 обследованных больных пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией позволил выявить и отнести к клиническим особенностям пневмонии следующие ее проявления:

- малая выраженность симптоматики пневмонии;

- трудность в трактовке природы, выявляемых при перкуссии участков притупления в легком;

- частое отсутствие острого начала заболевания;

- частота и выраженность нарушений со стороны центральной нервной системы (спутанность сознания, затопможгннпг-п,

шил 1лепеиью гипоксии".

пиит, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков п само' 'И; л кивании.

- обострение или декомпенсацию фотювыу забоп^япний:

- выход симптоматики фоновых заболеваний в клинической картине на первый план;

- длительное рассасывание легочного инфильтрата.

• Начальные проявления пневмонии (кашель, одышка, повышение температуры- тела, интоксикация) у пожилых больных и лиц старческого возраста, как правило, развивались постепенно (у 45 чел. 76,5%), лишь 15 больных (25,5%) отметили острое начало заболевания. 26 больных старших возрастных групп (44,2%) пневмонией были госпитализированы в стационар в первую неделю от начала болезни, 34 пациента (55,8%) - во вторую неделю. Поздняя госпитализация пациентов была связана с запоздалой обращаемостью больных за медицинской помощью. Некоторые из них занимались самолечением из-за малой или атипичной выраженности начальных проявлений заболевания.

Среди жалоб у больных ВП пожилого и старческого возрастов отмечалась одышка, которая носила чаще смешанный характер (43 чел.-73,1%). В 100% случаев у больных имел место кашель (45 чел.-76,5%). У части пациентов кашель сопровождался отхождением в основном малого количества (< 10 мл в сутки) слизистб-гнойной мокроты, у других кашель был сухой. Повышение температуры тела отсутствовало у 16 пациентов (27,2%) и только у 5 больных (8,5%) она была > 38,5° С. Среди наиболее частых признаков интоксикации отмечалась головная боль (45 чел.- 76,5%), слабость (30 чел.-51%), сердцебиение (15 чел.- 25,5%). На боль в грудной клетке жаловались 7 пациентов (11,9%).

При перкуторном обследовании притупление перкуторного звука было выявлено у 28 чел.(48,7%). При аскультации влажные хрипы над зоной поражения выслушивались у 39 человек (60,3%>) и сухие рассеянные хрипы у 17 чел. (28,9%).

Рентгенологически пневмония у лиц пожилого и старческого возраста была подтверждена во всех 60 случаях наблюдения. Для уточнения характера и локализации процесса проводилась

рентгенография легких в двух проекциях (прямая и боковая). При сопоставлении результатов рентгенологического и физи-

верхнедолевой пневмонией нацеленно исключался туберкулез, а при затяжном течении исключался рак легкого.

||ч |.';мп.1п млг: . . "ч ал и >ааа11;; ей аам, , . !<1 ! ш а. •

следования.

Содержание ТФ, ЛФ, ФР в сыворотке крови определялось методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем фирмы «Вектор».

Состояние системы гемостаза и фибринолиза оценивалось по 10 показателям коагулограммы: аутокоагуляционный тест, прогромбиновый комплекс, толерантность плазмы к гепарину, тромбиновое время, фибриноген, продукты деградации фибриногена, этаноловый тест, фибриназа, эуглобулиновый фибрино-лиз.

У молодых и пожилых больных с внебольничной пневмонией в динамике изучалось состояние иммунитета (по 22 тестам первого уровня). Учитывали число лейкоцитов и лимфоцитов, популяционный состав лимфоцитов, субпопуляционный состав Т- лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов (С, А, М), ак-

— ;— ~т -и гр,\"! ПГ .:,,••>;■. ..... . ........... "т',т

ностг рптч'чкГС межд\ и ;\ чаемыми покаиис 1ямй истиыона-.•к '..а. 1ы;и\:с|р|рич мкч мк II нсилрамсфически^ крп к'рпи. а

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования состояния гемостаза и фибриноли-за, полученные при обследовании 130 пациентов по ряду показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гемостаза и фибринолиза в фазе разгара пневмонии (М±ш)

Тесты Доноры (пожилой возраст) п=40 Больные ВП пожилого возраста п=45 Больные ВП старческого возраста п=15 Больные ВП молодого возраста п=30

АКТ на 10 мин, с 11,37±0,6 17,86+0,34* 7,71±0,54* 11,2±0,32**

Протромби-новый комплекс, % 83,44±1,6 79,8+1,44 78,3±2,34 79,47±0,87

Тром. время, с 12,46+0,77 11,1+0,39 9,56±0,7 14,75+0,49

Фибриноген, г/л 3,1±1,3 5,22+0,23* 4,64+0;22 6,66±0,25*

Фибриназа, с 73,06+1,8 88,7+0,9* 83+1,06 48,96+0,65**

Этаноловый тест,% - 54% 46% 75%**

Толерантность плазмы к гепарину, м/с 14,02+0,3 15,1+0,22 15,02±0,29 12,3±0,43

Эуглобули-новый фиб-ринолиз, мин 260+7,55 294,33±2,3* 298,6±1,3* 242+4,21*

ПДФ, мкг/мл 7,06+5,46 25,83±5,7* 27,3±11,7* 18,16+2,7*

Примечание: * (р<0,01) - по сравнению с пр. здоровыми лицами старше 60 лет;

** (р<0,01) - между больными с ВП пожилого и молодого возраста.

Известно, что уровень сывороточного фибриногена может косвенно отражать количество фибрина в очаге воспаления

ческого возраста - 4,6 ±0,17 г/л. Менее значительное повышение концентрации фибриногена у пожилых больных пневмонией,

! Г. ! . , ~ .vjjwUii lOoivti.v JclAJUUCtStlHUH

печени, с нарушением процесса синтеза этого белка.

Рис.1

Фибриноген А в г/л Показатели фибриногена у обследуемых лиц

— ------- ------ ------ ---------- —

Доноры Б-ные с ВП Б-ные с ВП Б-ные с ВП пожил, возр. старч. возр молод, возр

У молодых больных с внебольничной пневмонией была выявлена разнонаправленность сдвигов в системе гемостаза, что

иилш1я I пне))-, адруюи- 1 шшкоагуляции. У пожилых же Гюпк-

иипышемие I iinepKoai уляционных свойств кровипри снижении

а!,-,ннноси! фпирп I it1 in и iii>ii фа ¡с ко ксе\ с !\ чая\

iiibc^iiiu, 4iu процесс коллагенообразования развивается .»¡.и мл ciaon.iii tupoitaiкн»\! фпорннс. mufti-pi шсм\ся во>,дей-

ствию XIII фактора (Баркаган З.С., 1988). Нами было установлено у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией более высокое содержание фибриназы в крови, нежели у молодых.

Считается, что количество и прочность структуры образующегося фибрина прежде всего зависит от уровня фибриногена и активности фибринстабилизирующего фактора (Баркаган З.С., 1988). В работе была использована формула, предложенная Левитаном (1981), к определению индекса стабилизации (ИС). Индекс стабилизации позволяет наиболее четко характеризовать процесс стабилизации фибрина в очаге воспаления.

,,„ ( ФСФ больного , 1 ФГ больного

"С ---/ х ^-

ФСФ донора ] ФГ донора

При внебольничной пневмонии в разгар заболевания у молодых больных ИС составил минус 0,3. У пожилых пациентов показатель ИС равнялся плюс 1,8. (рис.2) Высокий индекс стабилизации у пожилых лиц с внебольничной пневмонией, видимо, свидетельствует о выраженной тенденции к образованию в очаге воспаления стабилизированного фибрина. С высоким показателем индекса стабилизации у пожилых больных, отчасти, мы связываем высокую частоту затяжного течения пневмоний, частоту исхода заболевания в ограниченный пневмосклероз, появление тромбогенного риска.

Рис.2

Средний показатель индекса стабилизации у больных с внебольничной пневмонией молодого и пожилого возрастов

1.5

0,5

-0,5

Молодые

Пожилые

[

Моментом, опосредующим повышенное фибрпнообразование в пневмоническом очаге, является и активация контактных фак-

оценпвалась фпбринолитическая активность эуглобулиновой фракции крови. У этих больных эуглобулиновая фракция была

М',грН< > I (1.1 1 1

по амнистии

ЮИ КПП ] рн К!.

у доноров (контроль). Средний показатель эуглобулинового фибринолиза у лиц старческого возраста с внебольничной пневмонией был наиболее значимым (298±1,3 мин). Можно полагать, что с возрастом депрессия эуглобулинового фибринолиза увеличивается (рис 3), а, следовательно, создаются предпосылки для длительного персистирования стабилизированного фибрина в воспалительном очаге, к развитию локального пневмосклеро-за.

Рис. 3

Эуглобулиновый фибринолиз у молодых и пожилых больных с ВП

С целью выявления у пожилых пациен I ов с 1311 признаков

ДВС-синдрома проведено исследование фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена в крови. Наличие в крови РФМК отражает выраженность внутрисосудистой свертываемости на начальных этапах проявления этого синдрома. Нарастание продуктов деградации фибриногена выявляет более глубокие расстройства гемокоагуляции (гиперфибринолиз и гипокоагуляция вследствие развития коагулопатии потребления).

Оптимальной диагностике ДВС-синдрома служит определение РФМК этаноловым тестом. РФМК у молодых пациентов были обнаружены в плазме крови в 75%, у пожилых - в 54%, а у лиц старческого возраста - в 46% случаев. Выявление фибрин-мономеров в фазу разгара пневмонии отражало гиперкоагуля-ционную фазу ДВС-синдрома. Возможно, это - защитный механизм, направленный на отграничение очага воспаления.

По нашим данным, средний уровень ПДФ в крови у пожилых пациентов при внебольничной пневмонии составил 25,8±5,7 мкг/мл против 7,0б±5,46 мкг/мл у доноров. У больных старческого возраста при внебольничной пневмонии уровень ПДФ в крови составил 27,3+11,7 мкг/мл, что достоверно (р<0,001) отличалось от показателей в контрольной группе. Среднее содержание ПДФ в крови у более молодых пациентов с внебольничной пневмонией (18,1 ±2,7 мкг/мл) было достоверно (р<0,001) ниже, чем у лиц пожилого и старческого возрастов. Повышенный уровень ПДФ в крови отражает процессы вторичного фиб-ринолиза в фазе гипокоагуляции с нерезко выраженной коагу-лопатией потребления.

В качестве новых лабораторных маркеров активности воспалительного процесса и выраженности формирующихся склеротических процессов в легких у больных с ВП нами апробировано и предлагается определять в сыворотке крови уровни железосодержащих белков (ТФ, ЛФ, ФР).

У практически здоровых лиц пожилого возраста средний уровень содержание ТФ в сыворотке крови составил

ОСОТ ¿-LO-7 С ..„/.._ р---.....J.p _ - .., -. ., '''Ф , ■ I. ' I - 1 '

лпчия (р<0,01) между уровнями этого белка в крови у молодых и пожилых пациентов. Они были выше у молодых больных ВП

Концентрация трэсферрина в сывортке крови при ВП в фазе разгара у пациентов различных возрастов

I 3000 — -----—---

о.

& 5 2000 — ----------------

X 1000 -- ---------------------

Молодые Пожилые Старческий

возраст

Как видно из рисунка у больных с ВП в возрасте до 60 лет в среднем содержание сывороточного ТФ составило 2786,3±42,3 нг/мл. а у больных ВП пожилого и старческого возрастов -2201,8±48.1 нг/мл и 1974,5+32,4 нг/мл соответственно. Показатели содержания в крови ТФ у пожилых пациентов отличались

wv^.^i.o^v ^ LJII WDIJ1U приищи Jill /l/l\tiui\l}' СС 1 имению с формиро-

,,u/imíj¡di.\ oujibtibiA инеоильничнои пневмонией выявлен

i ба К] ik 11 р < и i;! m 11. ¡ ií I -имм\ нодефици i 1 lo и веря;, юн \ t i а нон усилия ранее ь нашей клинике фак! (_>! цепко М.К., 2UU1), что ,i¡!i¡ плк'.нг/ЫИ'ннкм inciiiiii lili шмечлося акишлция iimmmi-

16

ной системы, а при затяжном её течении - иммунная недостаточность.

Среднее содержание ЛФ у пожилых доноров составляет 1805,7+27,9 нг/мл (контроль). Гиперлактоферринемия у практически здоровых лиц старше 60 лет, видимо, объясняется более выраженными процессами дегрануляции нейтрофилов.

Среднее содержание ЛФ у пожилых больных ВП было ниже контрольных значений (1583,2±3,64 нг/мл против 1805,7±27,9 нг/мл). Однако при этом имел место достаточно широкий разброс показателей уровня ЛФ. Эти различия характеризовали особенности клинического течения пневмонии. Гиполактофер-ринемия была присуща случаям затяжного течения пневмонии с риском развития гнойных осложнений.

Анализ корреляционных связей между концентрацией содержания ЛФ в крови и иммунограммы позволяет считать, что снижение уровня сывороточного ЛФ прямо отражает иммунную недостаточность, нарастающую эндогенную интоксикацию при ВП у пожилых больных.

Среднее содержание ФР в крови у пожилых больных ВП в фазе разгара составил у мужчин 375,1 ±27,2 нг/мл, у женщин -356,0±28,7 нг/мл, что выше по сравнению с показателями молодых пациентов.

Анализ корреляционных связей между концентрацией ФР в сыворотке крови и показателями гемограммы, иммунограммы и гемостаза позволяет полагать, что повышение уровня сывороточного ФР у пожилых больных ВП прямо отражает степень деструктивно-пролиферативных процессов в легочной ткани, активность воспаления на фоне иммунной недостаточности и коррелирует с нарушениями гемостаза.

С учетом качественно-количественной характеристики изучаемых показателей белкового обмена, уровней содержания в крови (ТФ, ЛФ, ФР), некоторых показателей иммунитета (общая популяция лейкоцитов, отношение Т-хелперов к Т-

супрессорам, завершенность фагоцитоза, содержания иммуноглобулинов Л, М и показателей гемостаза и фибринолиза (фиб-

ПТ1гТ,\ ------- с. -----------... -------------,

Прогностичсские критерии к распознаванию блаюприяпюго и затяжного течения внебольничной пневмонии в фазе её разгара

используемые показатели и единицы измерения

11ри олагоприят-ном течении ВП 11рп затяжном течении ВП

не менее 2483,8 не более 2201

не более 2275,2 не более 1165,2

не более 286,3 не более 361,4

не менее 9,2 не более 7,46

54,9 50,4

38,6 32,3

2,33 1,9

не менее 105,9 108,3 и более

не менее 183,8 194,4 и более

65 и более не более 60

5,64 и более 5,11 не более

не более 5,22 6,44 и выше

отрицательный положительный

не более 1,0 1,8 и более

Показатели содержания белков: ТФ (сыв), нг/мл ЛФ (сыв), нг/мл ФР(сыв), нг/мл Показатели иммунитета :

Лейкоциты,х 109/л Т-лимфоциты, % Т-хелнеров, % Т-хелперы/Т-супрессоры ^М, мг% ^А, мг% % фагоцитоза Фагоцитарное число Показатели гемостаза: ФГ г/л

Этаноловый тест, % иг

< Юм рс !\ 'И. in i"H нронекчинч о ik сю ишлипя с Ло ii.iiic'i tjcpu>uho^ibio {и ЬО/о случаев) ojiai иприя inoe течение пневмо-

ИШ1 v иicmikwi oci.'/кнснин в исходе ожидайся при содер-

жании лактоферрина и ферритина в среднем 2275,8 нг/мл и 286,3 нг/мл, соответственно, а уровень трансферрина в сыворотке крови больных ВП по окончании 1-ой недели должен соответствовать 2483,8 нг/мл.

У этих больных'содержание фибриногена в крови было не более 5,22 г/л при отрицательном этаноловом тесте и ИС на уровне 1,0 в период разгара и не было отмечено проявлений ДВС-синдрома.

При благоприятном течении ВП складывается определенный баланс между показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета (повышение относительных показателей Т-лим-фоцитов и их популяций, регистрируется снижение титров иммуноглобулинов).

Затяжное течение ВП у пожилых прогнозируется при повышении содержания фибриногена в сыворотке крови 6,44 г/л и выше.

При благоприятном течении пневмонии отмечается тенденция к снижению показателей содержания ТФ и ЛФ в сыворотке крови в среднем до 2201 нг/мл и 1165,2 нг/мл, соответственно, при повышении уровня ФР в среднем до 361,4 нг/мл.

У этих пациентов отмечается дисбаланс между показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Повышается концентрация иммуноглобулина А до 194,4 мг%. Подобные изменения обнаруживались среди больных с затяжным течением пневмонии и в 100% при развитии нагноительного осложнения.

ВЫВОДЫ

1. При внебольничной пневмонии у пожилых пациентов в её острую фазу возникают нарушения в системе гемостаза и фибринолиза (высокая коагулянтная и низкая фибринолитиче-ская активность) с тенденцией к образованию в воспалительном очаге стабилизированного фибрина, что определяет затяжное

течение воспалительного процесса в легком, исход его в пнев-мофиброз. Для прогнозирования затяжного течения внеболь-

болышчнои пневмонией отражает не только состояние защитных механизмов, направленных на отграничение очага воспале-

Iiг-; % I..I я.тлч-- ¡м'.кмнк- . им :po\!.s r,ii\ ; рпоч \ пu i <>; <■ >

3. Установлена высокая информативная ценность целевого исследования уровней сывороточных острофазовых железосодержащих гликопротеидов (ТФ, ЛФ, ФР) в оценке активности воспаления при ВП у пожилых пациентов и прогнозировании ее исхода.

4. Сопоставление результатов исследования содержания в крови железосодержащих протеинов с показателями состояния Т-клеточного звена иммунитета при внебольничной пневмонии у пожилых позволяют с новых позиций в алгоритме оценивать особенности течения этого заболевания (острое и затяжное развитие пневмофиброза, гнойных осложнений).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выраженность нарушений в системах гемостаза и фибри-нолиза пои внебольничной пневмонии v пожилых больных лик-

мапкепов ДВС-синлпома (11 ЛФ и РФММ.

жилых (зольных BII рекомендуется проводить сопоставление

I!ok;i ¡.ис кч'| ич юяиия cm и-м ii".!iч i,n.i и u.MMNiiiuoia. xpomieii содержания п крови острофазовых железосодержащих белков

( i .14). Ф1'>

3. В клинико-лабораторную практику рекомендуется новый способ объективной оценки активности воспаления при затянувшейся внеболышчной пневмонии у пожилых больных на основе показателей уровней ТФ, ЛФ, ФР в сыворотке крови.

4. Для оценки прогноза исхода ВП с затяжным течением у пожилых больных в пневмосклероз на ранних этапах необходимо учитывать комплекс показателей, отражающих характер нарушений в системах гемостаза и фибринолиза, в частности выраженность ДВС-синдрома и сдвигов в протеидном обмене.

5.Типографским способом выпущена в качестве учебного пособия для пульмонологов, гериатров поликлиник и стационаров, в том числе отделений сестринского ухода, для слушателей ФУВ, клинических ординаторов, интернов, студентов медицинских ВУЗов «Железосодержащие протеины при .острых и хронических неспецифических заболеваний легких'у пожилых», Астрахань, 2002. В учебное пособие вошли основные положения, вытекающие из результатов проводимого исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К особенностям течения пневмонии у пожилых. Труды АГМА. Том 22 (XLVI).Астрахань 2001. - С. 181 - 185. (соавт. Полунина О.С., Белякова И.С., Трубников Г.А.).

2. Железосодержащий белок лактоферрин при острых и хронических воспалительных заболеваниях легких у пожилых граждан. Журнал «Микроэлементы в медицине» том 2, вып.4, Москва, 2001, С. 37-39. (соавт. Полунина О.С., Трубников Г.А., Яценко М.К.).

3. Значение исследований продуктов деградации фибриногена при бронхолегочной патологии у пожилых. Труды АГМА. Том 22 (XLVI).Астрахань 2001. - С. 103 - 105. (соавт. Полунина О.С., Белякова И.С., Уклистая Т.А., Левитан Б.Н., Трубников Г.А.).

4. Железосодержащие протеины при острой и хронической нсснецифической бронхолегочной патологии у пожилых. Учеб-

[ А Г I

тан Б.Н., Трубников Г.А., Полунина О.С.).

6. Ферритин в диагностике воспалительной бронхолегоч-

I!1 'Ii и [ 11 in! пи s ! m,!,il i ы \ Ma U'¡им ii.i III ml1 a, i \ пари ими i.omj>

Лунина O.C., Белякова И.С., .Яценко M.К., Трубников Г.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ -аутокоагуляционныи тест

ВП -внеболышчиая пневмония

ДВС- -синдром диссеминированного внутрисосуди

стого свертывания

ИС -индекс стабилизации

ИФА -иммуноферментный анализ

ЛФ -лактоферрин

ПДФ -продукты деградации фибриногена РФМК -растворимые комплексы фибрин-мономеры

ТФ -трансферрин

ФГ -фибриноген

ФС I Ф -фиоринстаЬилизируюший фактор

легких