Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-диагностическое значение параметров электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала QT у детей и подростков с артериальной гипертензией

На правах рукописи

КИСЕЛЕВА Ольга Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ И ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА ОТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕЮИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ16Б938

Арханг^________

2008

(

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Лариса Ивановна Меньшикова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Григорьевич Часнык доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Сибилева

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Защита состоится «о/./» ¿^А-^е^-г-о? 2008 г в /Л^ часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 004 002 при Северном государственном медицинском университете по адресу 163061, г Архангельск, пр Троицкий д 51

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г Архангельск, пр Троицкий д 51)

Автореферат разослан ч. -^Л' ь 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Л В Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия является одним из самых распространенных и социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний, определяя качество жизни и состочние здоровья населения По данным отечественных эпидемиологических исследований стабильно повышенное артериальное давление имеют до 40% взрослого населения России, как мужчины, так и женщины (Агеев Ф Т , 2004) У лиц с высоким артериальным давлением в 3-4 раза чаще развиваегся ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще - острое нарушение мозгового кровообращения (Сидоренко Б А , 1999, Поздняков Ю М , 2003) Большинство исследователей разделяет мнение, что истоки возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте Распространенность артериальной гипертензии у детей и подростков в зависимости от возраста и избранных критериев составляет 1,1 - 25%, и, что особенно тревожно, у 17-25% из них артериальная гипертензия приобретает прогрессирующее течение с возможным формированием гипертонической болезни (Александров АА, 1997, Лебедькова СЕ, 2000, Леонтьева ИВ, 2005) В связи с этим проблема своевременной диагностики артериальной гипертензии и ее последствий у детей и подростков становится особенно актуальной

Наряду со ставшими традиционными методами диагностики (электрокардиография, ритмокардиоинтервалография, эхокардиография, стресс - тесты, суточное мониторирование артериального давления) особую значимость приобретают новые, высокоинформативные методы, позволяющие неинвазивно оценить электрофизиологические процессы в миокарде при артериальной гипертензии (Школьникова М А , 2000)

Наличие поздних потенциалов желудочков, определяемых методом электрокардиографии высокого разрешения, и удлинение дисперсии интервала QT отражают выраженность гипертрофии миокарда и являются прогностически неблагоприятными у взрослых пациентов с артериальной гипертензией У таких больных более высок риск возникновения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, асисюлии и внезапной смерти аритмического генеза (Исрапилов ММ, 1999, Легконогов АВ, 2005, Cooclm М, 1993, Gatzouhs KA, 2000, Gomes JA, 2001) В зарубежной и отечественной литературе имеются данные о применении этих методов у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной систем, наследственной патологией опорно-двигательного аппарата (Школьникова М А, 1997, Rovamo L , 1995, Ouz D , 2000, Vaksmarm G, 2001, Balkhi R A , 2004, Bennhagen R G, 2005, Sen-Chowdhry S , 2006)

Вместе с тем, данных о применении этих методов исследования при артериальной гипертензии у детей и подростков в доступной нам литературе не обнаружено

Определение роли и значимости современных электрокардиографических технологий в диагностике изменений миокарда при артериальной гипертензии у детей и подростков, поиск ранних маркеров и дифференциально-диагностических признаков диктует необходимость более детального изучения данной проблемы, что и определило цель нашей работы Цель исследования:

установить клинико-диагностическое и прогностическое значение параметров электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала (ЗТ у детей и подростков с артериальной гипертензией

Задачи исследования:

1 Выявить особенности клинических, электрокардиографических и сонографических признаков у детей и подростков с артериальной гипертензией

2 Установить особенности параметров электрокардиографии высокого разрешения, оценить чувствительность, специфичность, прогностическую значимость данного метода при артериальной гипертензии у детей и подростков

3 Определить особенности параметров дисперсии интервала ОТ, оценить чувствительность, специфичность, прогностическую значимость данного метода при артериальной гипертензии у детей и подростков

4 Изучить взаимосвязь изменений параметров электрокардиографии высокого разрешения, дисперсии интервала <ЗТ с возрастом, полом, физическим развитием, морфометрическими и структурно-геометрическими показателями левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертензией

Положения, выносимые на защиту

1 Для детей и подростков с артериальной гипертензией характерно увеличение временных и снижение амплитудных показателей электрокардиографии высокого разрешения, наличие поздних потенциалов желудочков, увеличение дисперсии интервала (^Т, сонографические признаки ремоделирования миокарда левого желудочка, отражающие процессы адаптации к увеличенной гемодинамической нагрузке

2 Выявление патологического паттерна (поздние потенциалы желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала О'Гарех и его корригированного индекса) свидетельствует о ремоделировании левого желудочка и имеет высокую чувствительность (88%) и прогностическую значимость (93%) в качестве предиктора гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертензией

3 Включение электрокардиографии высокого разрешения и определения дисперсии интервала ОТ в комплекс функциональных методов диагностики при артериальной

гипертензии у детей и подростков увеличивает точность оценки состояния процессов деполяризации и реполяризации в миокарде и позволяет выявить пациентов с нарушением геометрии левого желудочка и развитием его гипертрофии Научная новизна

Впервые проведено изучение параметров электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала QT при артериальной гипертензии у детей и подростков, что позволило получить новые данные о процессах деполяризации и реполяризации в миокарде

Установлено, что патологический паттерн (наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала QTapex>40 мс и корригированного интервала QTapex>42 мс1/2) имеет высокую чувствительность (88%) и прогностическую значимость (93%) в качестве предиктора гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертензией.

Доказано, что существует взаимосвязь параметров электрокардиографии высокого разрешения, длительности показателей дисперсии реполяризации с морфометрическими и структурно-геометрическими параметрами левого желудочка, свидетельствующими об увеличении массы миокарда и нарушении геометрии левого желудочка Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику результатов исследования способствует решению важной практической задачи педиатрии - улучшению результатов диагностики артериальной гипертензии и сопутствующих ей процессов ремоделирования миокарда левого желудочка.

На основании результатов проведенного исследования определены наиболее характерные признаки у детей и подростков с артериальной гипертензией наследственная отягощенность по артериальной гипертензии, мужской пол, высокий уровень физического развития, избыток массы тела, признаки вегетативной лабильности, электрокардиографические и сонографические признаки гипертрофии левого желудочка, преобладание лабильной формы заболевания, повышение систолического артериального давления преимущественно в дневное время

Высокая чувствительность и прогностическая значимость патологического паттерна (поздние потенциалы желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала QT apex и его корригированного индекса) позволяет выделить группу пациентов с нарушением геометрии левого желудочка и риском развития гипертрофии миокарда

При проведении обследования и диспансерного наблюдения за детьми и подростками с артериальной гипертензией доказана целесообразность использования таких неинвазивных и доступных методов, как электрокардиография высоко1 о разрешения и определение показателей дисперсии реполяризации

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», входящих в ее состав детских поликлиник, дневного стационара и консультативно-диагностического центра, а также в учебный процесс Северного государственного медицинского университета на факультете ФПК и ППС (Акты внедрения от 14 02 08 и 22 02 08) Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200603695) Апробация работы

Материалы исследования представлены и обсуждены на конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2000), международной научно- практической конференции «Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку» (Архангельск, 2000), на Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), на VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), Областной научно-практической конференции «Образовательная среда ребенок и здоровье» (Северодвинск, 2006), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на Российской научной конференции «III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Архангельск, 2007)

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК, и методические рекомендации «Электрокардиография высокого разрешения и дисперсия интервала QT при артериальной гипертензии у детей и подростков»

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками Библиография включает 248 источников, из них 131 огечественный и 117 иностранных

Объект и методы исследования

Проведено комплексное клинико-инструменггальное обследование 129 детей в возрасте от 11 до 17 лет с артериальной гипертензией (АГ) В качестве контрольной группы обследовано 46 детей с I и II группой здоровья, не имевших заболеваний сердечно-сосудистой системы (в тч в анамнезе) и функциональных отклонений в системе кровообращения Данная выборка была репрезентативной, т к была извлечена из генеральной совокупности случайным образом

Все обследованные были распределены на две возрастные группы в соответствии с социально-административным подходом к возрастной периодизации, принятым в отечественном здравоохранении при наблюдении за детьми и подростками Число детей с АГ в возрасте 11 лет - 14 лет 11 месяцев 29 дней составило 28 человек (21,7%) - из них 17 мальчиков (13,2%) и 11 девочек (8,5%), подростков с АГ в возрасте 15 - 17 лет Пмесяцев 29 дней - 101 человек (78,3%) - из них 78 юношей (60,5%) и 23 девушки (17,8%) Соотношение детей контрольной группы было соответствующим 12 детей в возрасте 11 лет - 14 лет Пмесяцев 29 дней (26,1%) - из них 8 мальчиков (17,4%) и 4 девочки (8,7%), подростков в возрасте 15-17 лет 11месяцев 29 дней - 34 человека (73,9%) - из них 26 юношей (56,5%) и 8 девушек (17,4%) Диагноз артериальной гипертензии был установлен согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2004) с учетом возраста, пола и физического развития пациентов Согласно классификации АГ дети были разделены нами на следующие группы 1) дети с лабильной АГ (ЛАГ), у которых цифры артериального давления (АД), превышающие значения 95 перцентиля, установленные для данной возрастной группы и физического развития, регистрировались непостоянно - 96 человек (74,4%), 2) дети с АГ 1 степени, у которых цифры АД превышали значения 95 перцентиля, установленные для данной возрастной группы и физического развития, менее, чем на 10 мм рт ст , установленные для данной возрастной группы и роста - 21 человек (16,3%), 3) дети с АГ II степени, у которых цифры АД превышали значения 95 перцентиля, установленные для данной возрастной группы и физического развития, более, чем на 10 мм рт ст -12 человек (9,3%)

Регистрацию ЭКГ-BP проводили с помощью электрокардиографа "Megacard-400" ("Siemens", Германия) Регистрировали ортогональные отведения X,Y,Z по Франку с последующей фильтрацией в диапазоне 40-250Гц Регистрировали сигнал ЭКГ длительностью 2-4 минуты Количество кардиоциклов после усреднения составляло 250-300 Уровень шума не превышал 0,85 мкВ Длительность комплекса QRS не превышала 95 мс Для анализа параметров ЭКГ-BP использовали пакет программ, разработанный в отделе кардиологии НИЦ Московской медицинской академии им ИМ Сеченова в соответствии с требованиями

Европейского кардиологического общества Оценивали следующие параметры ЭКГ-ВР длительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRS), продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса QRS (LAS-40), среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS-40) Выход за нормативные параметры не менее 2 показателей ЭКГ-BP в соответствии с общепринятыми критериями (Макаров JIM, 2002), считали признаком наличия поздних потенциалов желудочков (ППЖ) Дня определения поздних потенциалов желудочков использовали пороговые значения и нормативы, предложенные О В Капущак и соавт (2000) В случае пограничных значений антропометрических показателей (ниже 25 или выше 75 перцентиля) использовали нормативные значения параметров ЭКГ-BP в зависимости от роста и площади поверхности тела

Для вычисления дисперсии интервала QT проводили запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях на компьютерном электрокардиографическом комплексе "Fukuda" («Fukuda», Япония) и "Mcgacard-400" ("Siemens", Германия) Измерения параметров кардиоцикла производили визуально на средней для каждой записи частоте сердечных сокращений, на скорости 25-50 мм/сек, в 12 стандартных отведениях, не менее чем в трех кардиоциклах в каждом отведении ЭКГ, с последующим расчетом средних значений Дисперсии интервалов QT (dQT), QT apex (dQTapex), JT (dJT) и JT apex (dJTapex) вычислялась как разница между максимальным и минимальным значениями этих интервалов в любом из 12-ти отведений Дисперсии корригированных интервалов QT (dQTc), QTapex (dQTc apex), JT (dJTc) и JTapex (dJTc apex) определялись как разница между максимальным и минимальным корригированными интервалами, которые определялись по формуле Н Bazett, преобразованной L Tarah и N Stnlagyx QTc = QT hi R-R, cm (Никитин Ю П , 1998)

Для проведения эхокардиографии (Эхо-КГ) использовали аппарат "Aloka-4000" ("Aloka", Япония) с помощью секторального датчика с частотой 2,1—3,0МГц Применяли режим одномерного и двухмерного изображения в сочетании с допплер - эхокардиографией в импульсно-волновом, постоянно-волновом, цветном режимах В ходе исследования измеряли конечно-диастолический (КДР, мм), конечно-систолический (КСР, мм) диаметры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС, мм), диаметр левого предсердия Определяли также конечно-диастолический (КДО, мл) и конечно-систолический (КСО, мл) объемы левого желудочка, ударный объем (УО, мл), фракцию выброса (ФВ,%), фракцию укорочения (ФУ,%), массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, гр), ее индексы к площади поверхности тела (ИММЛЖ, гр/м2) и к росту, возведенному в степень 2,7 (ММЛЖ/h2'7, гр/м2'7), индексы относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТ), относительной толщины

межжелудочковой перегородки (ОТмжп) и задней стенки левого желудочка (ОТзс), индексированные к площади поверхности тела показатели КДР (ИКДР, мм/м2), КДО (ИКДО, мл/м2), УО (ИУО, мл/м2) Рассчитывали также отношение конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка КДО/ММЛЖ (мл/гр)

По показаниям для верификации диагноза пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ и АД, велоэргометрию, рэоэнцефалографию, электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, ультразвуковое исследование почек, надпочечников, ультразвуковую допплерографию сосудов почек, ультразвуковую допплерографию экстракраниальных артерий, щитовидной железы, лабораторные исследования

Математическая обработка проведена с использованием статистической программы SPSS for Windows (версия 11 5) с использованием параметрических и непараметрических критериев Применяли параметрический метод вариационной статистики с вычислением средней величины (X), ошибки средней (Sx), среднеквадратичного отклонения (SD) Уровень значимости различий и достоверность результатов оценивали с использованием t критерия Стыодента для независимых выборок (при нормальном распределении - согласно критерию Колмогорова — Смирнова), данные, не имеющие нормального распределения, оценивали с использованием непараметрического двустороннего критерия Манна-Уитни Анализ качественных признаков проводили непараметрическим методом с использованием критерия х2 с оценкой достоверности по Стьюденту и критерия Фишера Различия для всех видов анализа считали достоверными при р<0,05 Для изучения наличия и тесноты связи между статистическими величинами применяли корреляционный анализ с использованием показателя корреляции Спирмена, учитывались только достоверные корреляции Чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическую ценность (значимость) положительного (+PV) и отрицательного результатов (—PV), диагностическую эффективность примененных методов диагностики определяли путем составления четырехпольной таблицы (Р Флетчер и соавт, 1998, И А Кельмансон, 2004)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты проведенного анализа клинических характеристик и данных инструментальных методов исследования показали, что имеются существенные различия между пациентами с АГ и здоровыми детьми Оценивая анамнестические данные в группе детей и подростков с АГ, мы выявили следующие факторы риска АГ у наших пациентов наследственная отягощенность по АГ (р<0,05), повышение АД у матерей во время беременности (р<0,05), преждевременные роды (р<0,05) 80,2% детей и подростков с ЛАГ, 66,7% пациентов с АГ 1 степени и 66,6% с АГ 2 степени предъявляли жалобы, преимущественно, вегетативного характера цефалгии (р<0,001), головокружения (р<0,01),

плохая переносимость духоты и транспорта (р<0,05), синкопальные и пресинкопальные состояния (р<0,05) Средние антропометрические показатели массы тела, роста и индекс массы тела в группе больных с АГ значимо превышали таковые в контрольной группе (р<0,01 -р<0,001) У детей и подростков с АГ в 4 раза чаще встречалось высокое физическое развитие (р<0,05), а также избыток массы тела и ожирение различной степени (р<0,001) Среди признаков вегетативной лабильности, которая были определена у 16,3% больных АГ, превалировали гипергидроз (р<0,01), бледность кожных покровов (р<0,05) и лабильность пульса (р<0,01)

Средние показатели АД превышали аналогичные показатели в контрольной группе систолическое АД (САД) на 25,9% и диастолическое АД (ДАД) на 16,7% (р<0,001), что свидетельствует о повышении преимущественно уровня систолического АД Уровень САД значимо увеличивался с возрастанием степени АГ (р<0,01), тогда как ДАД было достоверно выше в группе в АГ 2 степени (р<0,01 - р<0,001), а уровни ДАД у пациентов с ЛАГ и АГ 1 степени не различались Анализируя типы артериальной гипертензии мы установили, что 79,1% имели изолированную систолическую форму повышения АД, остальные 20,9% детей страдали систоло - диастолической АГ По мере увеличения степени заболевания возрастал удельный вес систоло-диастолической формы 17,7% - у детей с ЛАГ, 23,8% - у детей с АГ 1 степени и 41,6% - у детей с АГ 2 степени, в то время как частота изолированной систолической формы АГ снижалась с 82,3% у пациентов с ЛАГ до 58,4% - с АГ 2 степени

Средняя продолжительность повышения АД составила в исследуемой группе 1,14 + 0,14 года, причем средний стаж АГ у девочек был несколько больше - 1,42 + 0,33 г, чем у мальчиков - 1,05 ± 0,16 г Степень АГ закономерно возрастала с увеличением длительности повышения АД 0,76 ± 0,10 г - при ЛАГ, 1,31 ± 0,45 г - при АГ 1 степени (р<0,05), 3,95 ± 0,91г - при АГ 2 степени (р<0,001 и р<0,01)

Суточное мониторирование АД, проведенное для уточнения диагноза и степени тяжести показало, что средние дневные значения САД и ДАД у детей и подростков с АГ были ниже, чем при офисном измерении АД У детей с ЛАГ показатели не превышали нормальных значений Для пациентов с АГ 1 степени характерна изолированная «дневная» систолическая гипертензия, тогда как в группе с АГ 2 степени основные показатели САД и ДАД (среднесуточные значения, индекс времени и индекс площади гипертензии) свидетельствуют о стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии Ночное снижение САД и ДАД (суточный индекс) соответствовало нормальным показателям во всех трех группах пациентов

Эхокардиографическое исследование позволило нам выявить особенности геометрической структуры левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ Мы установили, что для больных АГ характерно увеличение диастолического размера ЛЖ и утолщение его стенок,

сопряженное с нарастанием объемных показателей (максимально выраженное при АГ 2 степени) (р<0,05-р<0,001), что в сочетании с увеличением показателей ММЛЖ и ММЛЖ/Ь2,7 можно рассматривать как признаки ремоделирования ЛЖ Достоверно меньшие значения индексированных показателей КДР, КДО, УО, КДО/ММЛЖ у пациентов с АГ свидетельствуют об адаптивном характере изменения геометрии ЛЖ для сохранения более выгодной цилиндрической формы и поддержания сократительной способности миокарда. Размеры левого предсердия также были значительно больше в группе детей и подростков с АГ по сравнению со здоровыми (р<0,001) Большинство пациентов с АГ (77,3%) имели нормальную геометрию левого желудочка Признаки адаптивного изменения геометрической модели левого желудочка, в т ч и наличие гипертрофии левого желудочка, мы установили у 22,7% больных АГ Из числа больных с признаками ремоделирования миокарда у 80% выявлены изменения геометрии ЛЖ по типу эксцентрической гипертрофии, у 12% - по типу концентрической гипертрофии, у 8% -по типу концентрического ремоделирования

Для изучения процессов деполяризации в миокарде желудочков пациентам была проведена ЭКГ-ВР Мы не выявили зависимости параметров электрокардиографии высокого разрешения от возраста, пола и степени АГ Нами получена достоверная прямая корреляционная связь параметров ТоК^Г^ и ЬАБ-40 с массой тела г = +0,229 (р<0,01) и г = +0,227 (р<0,05) Еще большая взаимосвязь установлена между параметрами ЭКГ-ВР и ростом для ТоКЗКЗ - г = +0,411(р<0,01), для ЬА8-40 - г = +0,316 (р<0,01), для 1Ш8-40 - г = - 0,226 (р<0,05)

У детей и подростков с АГ достоверно чаще выявлялось увеличение ТоК2К£> и снижение 1Ш8-40 по сравнению со здоровыми (р<0,05) Нами установлено, что ППЖ у больных с АГ регистрируются в 2,5 раза чаще (34,9%), чем у здоровых (13,0%) (р<0,05) (табл 1) Частота регистрации ППЖ увеличивалась с возрастанием длительности заболевания у пациентов со стажем АГ менее 1 года ППЖ выявлялись в 32,1% случаев, со стажем 1-3 года - в 36,6%, со стажем - 4 и более лет - в 50,0%

Таблица 1

Параметры ЭКГ-ВР у детей с АГ и здоровых детей, X ± Эх__

Параметры Дети с АГ п = 129 Здоровые дети п = 46

Tot QRS, мс 92,91 ± 0,77* 88,62+ 1,32

RMS-40, мкВ 56,19 ±3,67* 71,46 ±7,55

LAS-40, мс 30,17 + 0,72 28,86 ±1,24

ППЖ (кол-во чел) 45* 6

Примечание * - р<0,05

При проведении корреляционного анализа мы определили достоверные взаимосвязи параметров ЭКГ-ВР с морфометрическими и структурно - геометрическими показателями

левого желудочка прямые - Tot QRS и КДР, КСР, КДО, КСО, УО, ММЛЖ (г = +0,277 - +0,456, р<0,05-0,01), LAS-40 с КСР и КСО (г = + 0,241 и +0,279, р<0,05), RMS-40 и ФВ (г = +0,275, р<0,05), обратные - Tot QRS и ФВ (г = -0,234, р<0,05), LAS-40 с ФВ, ФУ и ИКДР (г = -0,254 - -0,331, р<0,05-0,01), RMS-40 и КСО (г = -0,279, р<0,05)

Дня оценки процессов реполяризации у детей с АГ нами проведено исследование длительности дисперсии интервалов QT, QT apex, JT apex, JT и их корригированных индексов

Как следует из полученных данных, представленных в табл 2, средние значения дисперсии интервала QT (dQT) и дисперсии корригированного интервала QT (dQTc), а также средние значения дисперсии интервала QT apex (dQT apex) и дисперсии корригированного интервала QT apex (dQTc apex) у детей и подростков с АГ достоверно превышали таковые в контрольной группе (р<0,05) Аналогичная направленность отмечена и для показателей дисперсии интервалов JT, JT apex и дисперсии корригированных интервалов JT, JT apex, однако достоверных различий нами не получено

Таблица 2

Показатели дисперсий интервалов QT, QT apex, JT apex, JT _и их корригированных индексов, X + Sx_

Параметры,мс Дети с АГ n= 129 Здоровые дети n = 46

dQT 34,57 + 0,86* 30,13 ± 1,58

dQTc 38,02 ± 0,95* 33,53 + 1,77

dQT apex 39,19 ± 1,19* 33,55 ±1,98

dQTc apex 43,16 ± 1,34* 37,53 ± 2,27

dJT apex 42,02 ±1,17 40,00 ± 2,52

dJTc apex 46,36 ±1,30 44,45 ± 2,80

dJT 38,14 ±1,06 34,47 ± 2,16

dJTc 42,16 ± 1,24 38,47 + 2,47

Примечание * - р < 0,05

Мы не выявили зависимости показателей дисперсии интервалов QT, QT apex, JT и JT apex и их корригированных индексов от возраста и пола По результатам нашего исследования, с увеличением степени АГ увеличиваются и показатели дисперсии реполяризации (р<0,05-р<0,001 для AT 1 и 2 степени в сравнении с группой здоровых детей и больных с ЛАГ) (рис 1)

Согласно полученным нами данным, у пациентов с АГ большинство показателей дисперсии реполяризации имеют значимые прямые корреляционные связи с морфометрическими и структурно-геометрическими параметрами левого желудочка dQT с КДР, КСР, ТМЖП, КДО, КСО, ММЛЖ, ИММЛЖ, ММЛЖ/h2'7, ИКДО (г= +0,223- +0,401, р<0,05-0,01), dQTc с ТМЖП, ИММЛЖ, ММЛЖ/h2'7, ИКДО (i= +0,197 - +0,319, р<0,05-0,01), dJT с ФВ, ФУ, ИКДО, ИУО (1= +0,209 - +0,265, р<0,05), dJTc с ФУ и ИУО (г= +0,232 - +0,315, р<0,05-0,01) dJTapex с КСО (i= +0,244, р<0,05)

dQT dQTc d QT apex d QTc d JT apex dJTc d JT dJTc

apex apex

i i Чппрпнме лрти —А' 'ЛАГ —ATI степени —АГ2 степени

Рис. 1. Значения дисперсий показателей реполяризации в зависимости от степени АГ.

При обследовании детей и подростков с АГ мы установили следующие варианты изменения показателей ЭКГ-BP и дисперсии реполяризации: изолированное изменение либо параметров ЭКГ-BP, либо показателей дисперсий интервала QT apex и его корригированного индекса, и сочетанное изменение параметров и ЭКГ-BP и показателей дисперсий реполяризации, которое можно считать патологическим паттерном.

Мы выделили четыре варианта изменений: 1 вариант - не зарегистрированы ППЖ и нет увеличения дисперсии интервала QT apex и корригированного интервала QT apex, п = 15 (эти пациенты составили группу сравнения); 2 вариант - наличие ППЖ, дисперсия интервала QT apex и корригированного интервала QT apex не увеличена, п = 13; 3 вариант - увеличение дисперсии интервала QTapex>40 мс и корригированного интервала QTapex>42 мс"2, ППЖ не зарегистрированы, п = 42; 4 вариант - выявлены ППЖ в сочетании с увеличением дисперсии интервала QTapex>40 мс и корригированного интервала QTapex>42 мс"' (наличие патологического паттерна), и = 23.

Оценка клинических и анамнестических данных показала, что у детей с 3 и 4 вариантом длительность заболевания была значительно выше, чем у пациентов без нарушения процессов де - и реполяризации (X+Sx): 1,56±0,29 и 1,37+0,30 против 0,28+0,06 года (р<0,05). Уровень физического развития пациентов с 4 вариантом был достоверно выше, чем в группе сравнения (X±Sx): 1,75+0,02см и 1,69±0,02см. У детей со 2 вариантом чаще встречалось высокое физическое развитие (рост>90 процентиля) в сравнении с 1 вариантом: 46,2% против 6,7% (р<0,05).

Анализ сонографических показателей левого желудочка показал следующее 1) у пациентов с толкованным изменением параметров ЭКГ-BP имеется достоверное снижение ФВ и ФУ левого желудочка (р>0,05), 2) у детей с изолированным увеличением дисперсии интервала QT apex и корригированного интервала QTapex показатели КДР, ТМЖП, КДО, УО и ММЛЖ значительно превышают соответствующие значения в группе сравнения (р<0,05-р<0,01), 3) у пациентов с патологическим паттерном увеличены КДР, КСР, КДО, УО, ММЛЖ в сочетании со снижением фракции выброса (р<0,05) Сравнительная характеристика клинико-анамнестических и инструментальных данных различных вариантов нарушения де - и реполяризации у детей и подростков с АГ представлена в табл 3 В целом, наличие патологического паттерна характерно для детей с длительно текущим заболеванием и наличием изменений морфометрических и структурно-геометрических показателей левого желудочка

Таблица 3

Сравнительная характеристика различных вариантов изменения

Показатель 2 вариант* 3 вариант* 4 вариант*

Стаж АГ более 1,3 лет р>0,05 р<0,05 р<0,05

Высокое физическое развитие р<0,05 р>0,05 р<0,05

4-ФВ р<0,05 р>0,05 р<0,05

4,фу р<0,05 р>0,05 р>0,05

Ткдр р>0,05 р<0,05 р<0,05

Ткср р>0,05 р>0,05 р<0,01

Ттмжп р>0,05 р<0,05 р>0,05

Ткдо р>0,05 р<0,05 р<0,01

Туо р>0,05 р<0,01 р<0,05

Тммлж р>0,05 р<0,01 р<0,05

Примечание* - в сравнении с 1 вариантом

Нами проведен анализ диагностической и прогностической значимости показателей ЭКГ-ВР и дисперсии интервала <ЗТ для выявления признаков ремодедирования миокарда левого желудочка у детей и подростков с АГ

Метод ЭКГ-ВР в диагностике ремоделирования миокарда имеет умеренную специфичность (59%) и чувствительность (38%) Прогностическая ценность положительного результата (наличие ППЖ) низкая (15%), прогностическая ценность отрицательного результата (отсутствие ППЖ) высока (83%), диагностическая эффективность составила 55% Метод определения дисперсии реполяризации в диагностике ремоделирования миокарда левого желудочка имеет умеренную специфичность - 50-61%, чувствительность несколько выше (6367%), прогностическая ценность положительного результата (увеличение дисперсии реполяризации) низкая (26-36%), прогностическая ценность отрицательного результата (отсутствие увеличение реполяризации) высокая (82-89%), диагностическая эффективность -45-66% Чувствительность выявления патологического паттерна (наличие ППЖ в сочетании с

увеличением дисперсий интервала С2'Гарех>40 мс и корригированного интервала С)Тарех>42мс1/2), по нашим данным, максимальна и составляет 88%, однако специфичность этого признака как диагностического электрокардиографического критерия ремоделирования миокарда левого желудочка невысокая (47%) Прогностическая ценность положительного результата сочетания обоих методов низкая (30%), в то время как, прогностическая ценность отрицательного результата высокая (93%), диагностическая эффективность - 35%

Полученные результаты позволяют констатировать, что методы ЭКГ-ВР и дисперсии интервала ОТ обладают высокой чувствительностью и имеют высокую прогностическую значимость для раннего выявления признаков ремоделирования миокарда у пациентов, страдающих АГ Патологический паттерн является предиктором гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подрос исов с АГ Сравнительная характеристика различных методов для выявления признаков ремоделирования левого желудочка у пациентов с АГ свидетельствует о том, что включение в комплекс обследования больных с АГ наряду со стандартной электрокардиографией и Эхо-КГ таких методов, как ЭКГ-ВР и определение показателей дисперсии реполяризации, позволяет повысить точность диагностики (табл 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика различных методов для выявления признаков _ремоделирования левого желудочка у пациентов с АГ _

ЭКГ1'2 ЭХОКГ2 ЭКГ-ВР (ППЖ) Увеличение дисперсий интервала ОТ ЭКГ-ВР и увеличение дисперсий интервала QT

Чувствительность (%) 6-50 88-93 38 63-67 88

Специфичность (%) 77-100 77-100 59 50-61 47

Примечание - по данным М А Саидовой и соавт , 2007, - по данным О А Комаровой, 2005

Благодаря высокой чувствительности этих диагностических тестов можно выявить группу пациентов с признаками ремоделирования левого желудочка, что является ранним маркером развития гипертрофии левого желудочка у детей и подростков, страдающих АГ Мы предлагаем усовершенствовать схему диспансерного наблюдения за детьми и подростками с АГ, включив в нее такие малозатратные, неинвазивные и простые в интерпретации методы исследования, как ЭКГ-ВР и определение дисперсии реполяризации, имеющие большое клинико-диагностическое и прогностическое значение (рис 2)

В результате определения клинико-диагностического значения параметров электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала ОТ у детей и подростков с артериальной гипертензией цель исследования достигнута, задачи выполнены На основании результатов научной работы сделаны следующие выводы

1 ВАРИАНТ 2 ВАРИАНТ 3 ВАРИАНТ 4 ВАРИАНТ

X А Р А К Т Е Р Н О

N - показатель соответствует возрастной норме

Схема «Д» наблюдения* В схему «Д» наблюдения рекомендуется внести следующие изменения:

Осмотр педиатра - 1р/3-4мес Осмотр педиатра -1р/3-4мес Осмотр педиатра -1р/3мес Осмотр педиатра -1р/3мес Осмотр педиатра -1р/3мес

Осмотр кардиолога - 1р/бмес Осмотр кардиолога — 1р/6мес Осмотр кардиолога -1р/6мес Осмотр кардиолога — 1р/3-4мес Осмотр кардиолога - 1р/3мес

ЭКГ - 1р/год ЭКГ - 1р/год ЭКГ - 1 р/год ЭКГ - 2р/год ЭКГ - 2р/год

ЭХО-КГ - 1р/год ЭХО-КГ - 1р/год ЭХО-КГ -1 р/год ЭХО-КГ - 2р/год ЭХО-КГ - 2р/год

ЭКГ-ВР - нет ЭКГ-ВР - 1 р/год ЭКГ-ВР - 2р/год ЭКГ-ВР -1 р/год ЭКГ-ВР - 2р/год

Определение dQT, dQTc, dQTapex, dQTc apex - нет Определение dQT, dQTc, dQTapex, d QTc apex - 1р/год Определение dQT, dQTc, dQTapex, dQTc apex - 1р/год Определение dQT, dQTc, dQTapex, dQTc apex - 2р/год Определение dQT, dQTc, dQTapex, dQTc apex - 2р/год

Примечания: * - согласно «Рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» М. 2004

Рис. 2. Особенности «Д» наблюдения за детьми с АГ в зависимости от показателей ЭКГ-ВР и дисперсии реполяризации

СТАЖ AT <1,3 ГОДА <1,3 ГОДА >1,3 ГОДА >1,3 ГОДА

Физическое развитие СРЕДНЕЕ ВЫСОКОЕ СРЕДНЕЕ ВЫСОКОЕ

ФВ N 4 N i

ФУ N i N N

КДР N N т Т

КСР N N N т

тмжп N N т N

кдо N N т t

УО N N т t

ммлж N N т t

выводы

1 Значимыми признаками у детей и подростков с артериальной гипертензией являются наследственная отягощенность по артериальной гипертензии, мужской пол, высокий уровень физического развития, избыток массы тела, признаки вегетативной лабильности, электрокардиографические и сонографические признаки ремоделирования левого желудочка (р<0,05) При артериальной гипертензии 1 степени преобладает изолированная систолическая форма с повышением артериального давления преимущественно в дневное время, при артериальной гипертензии 2 степени - стабильная систоло-диастолическая форма (р<0,05- р<0,01)

2 Изменения параметров электрокардиографии высокого разрешения в виде увеличения длительности TotQRS, уменьшения амплитуды RMS-40, поздних потенциалов желудочков характерны для детей и подростков с артериальной гипертензией (р<0,05) Специфичность метода электрокардиографии высокого разрешения в диагностике ремоделирования миокарда составляет 59%, чувствительность - 38%

3 У детей и подростков с артериальной гипертензией имеется увеличение дисперсий интервала QT и QT apex и их корригированных индексов (р<0,05) Специфичность метода определения дисперсии реполяризации в диагностике ремоделирования миокарда составляет 50-61%, чувствительность — 63-67%

4 Параметры электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала QT не зависят от возраста и пола Параметры TotQRS и LAS-40 находятся в прямой (г = + 0,411 и + 0,316, р<0,01), RMS-40 - в обратной (г = --0,226, р<0,05) корреляционной зависимости от уровня физического развития Установлена достоверная связь параметров электрокардиографии высокого разрешения, длительности дисперсии реполяризации с морфометрическими и структурно-геометрическими показателями левого желудочка (р<0,05-0,01), свидетельствующими об увеличении массы миокарда и нарушении геометрии левого желудочка

5 Патологический паттерн - наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала QTapex и корригированного интервала QTapex - чаще встречается в группе детей и подростков с артериальной гипертензией со стажем заболевания более 1,3 года, сочетается с изменением линейных (конечно-диастолический и конечно-систолический размеры), объемных (конечно-диастолический, ударный объемы, фракция выброса) эхокардиографических показателей, увеличением массы миокарда левого желудочка (р<0,05)

6 Высокочувствительным (88%) и прогностически значимым (93%) тестом в диагностике процессов ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертензии у детей и

подростков являются поздние потенциалы желудочков в сочетании с увеличением дисперсии реполяризации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Врачам - педиатрам при проведении комплексного обследования детей и подростков с артериальной гипертензией рекомендуется использовать современные методы (электрокардиографию высокого разрешения и определение дисперсии интервала <ЗТ), которые позволят выявить электрокардиографические симптомы, обладающие высокой чувствительностью и прогностической значимостью

2 Пациенты с установленными поздними потенциалами желудочков в сочетании с увеличением показателей дисперсии реполяризации (патологическим; паттерном) и выявленными изменениями геометрии левого желудочка составляют группу риска по развитию гипертрофии миокарда

3 Детским кардиологам и педиатрам при проведении динамического наблюдения за детьми и подростками с артериальной гипертензией рекомендуется назначать стандартные электрокардиографические и эхокардиографические методы в сочетании с электрокардиографией высокого разрешения и определением дисперсии реполяризации, что способствует повышению точности ранней диагностики гипертрофии миокарда и нарушения геометрии левого желудочка и позволяет оптимизировать тактику диспансерного наблюдения за детьми и подростками с артериальной гипертензией

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Изменение вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, испытавших перинатальную гипоксию / HB Тюкова, ЛИ Меньшикова, В И Макарова, О А Киселева // Материалы конгресса «Детская кардиология - 2000» - М, 2000 -С 125-126

2 Характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, перенесших гипоксию в перинатальном периоде / Н В Тюкова, Л И Меньшикова, В И Макарова, О А Киселева, Е В Чугай // Сборник материалов международной научно- практической конференции «Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку» - Архангельск, Поморский государственный университет им М В Ломоносова. - 2000 - С 227-229

3 Поздние потенциалы желудочков у детей с нарушениями сердечного ритма / Л И Меньшикова, О А Киселева, Н В Ефимова, В И Макарова // Материалы всероссийской научной конференции «Кардиология -XXI век» -С-Пб , 2001 -С 193

4 Меньшикова Л И Параметры ЭКГ-BP и дисперсия интервала QT у детей с кардиоваскулярной патологией /ЛИ Меньшикова, В И Макарова, О А Киселева // Материалы VIII конгресса «Человек и лекарство» - М , 2001 - С 44

5. Киселева O.A. Особенности процессов реполяризации у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / O.A. Киселева // Вестник Российского государственного медицинского университета. - М., 2001. - № 2(17). - С 107

6 Выбор лекарственных средств в терапии артериальной гипертензии в педиатрической практике / Л П Жаркова, В И Макарова, Н Л Избенко, Л И Меньшикова, Н В Ефимова, О А Киселева // Сборник научных трудов областной научно-практической конференции «Образовательная среда ребенок и здоровье» -Архангельск, 2006 -С 111—113

7. Роль дневных стационаров в системе оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / O.A. Киселева, A.B. Чуйко, Н.В. Ефимова, Л.И. Меньшикова, Г.К. Кузьмина, В.И. Макарова // Экология человека. Приложение 3. - Архангельск, 2006. - С. 121123.

8. Электрокардиографические и характерологические особенности у подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы/ О.А Киселева, A.B. Чуйко, Н.В Ефимова, Л.И. Меньшикова, В.И. Макарова // Экология человека. Приложение 3. -Архангельск, 2006. - С. 135-137.

9 Профилактика артериальной гапертензии у детей и подростков в условиях муниципального образования /О А Киселева, Ы.В Някова, Т Р Каюкова, О Н. Лучникова, Е.А Прокофьева, Г К Кузьмина, Н.В Ефимова, ЛЛ Меньшикова, В И. Макарова// Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» -М ГЭОТАР-Медиа, 2007 - С 814

10 Киселева О А Особенности параметров электрокардиографии высокого разрешения у подростков с нарушениями сердечного ритма и артериальной гипертензией / О А Киселева, Л И Меньшикова, Н В Ефимова // Сборник материалов российской конференции «III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» -Пермь, 2007 - С 153-156

И Значение параметров ЭКГ-ВР и дисперсии интервала ОТ у подростков с артериальной гипертензией / О А Киселева Н В Ефимова, О В Сурова, Л И Меньшикова, В И Макарова // Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» - Саранск, 2007 - С 69-72

12 Сонографические и физиологические параметры миокарда у детей и подростков с артериальной гипертензией / О А Киселева, Н В Ефимова, О В Сурова, Л.И Меньшикова, В И Макарова // Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» - Архангельск, 2007 - С 77-81

13 Меньшикова ЛИ Электрокардиография высокого разрешения и дисперсия интервала ОТ при артериальной гипертензии у детей и подростков методические рекомендации для врачей / ЛИ Меньшикова, О А Киселева, Н В Ефимова. - Северодвинск ООО «Партнер», 2008 - 27 с

Подписано в печать 17 03 2008 Гарнитура «Тайме» Формат б0х84У1б Бумага писчая Усд-печ л 1,0 Уч-изд л 1,0 Тираж 100 экз Отпечатано с оригинал-макета ООО Партнер 164500, г Северодвинск, пр Ленина, 13

Артериальная гипертензия является одним из самых распространенных и социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний, определяя качество жизни и состояние здоровья населения. По данным отечественных эпидемиологических исследований стабильно повышенное артериальное давление имеют до 40% взрослого населения России, как мужчины, так и женщины [6]. У лиц с высоким артериальным давлением в 3-4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще - острое нарушение мозгового кровообращения [93,108]. Большинство исследователей разделяет мнение, что истоки возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте. Распространенность артериальной гипертензии у детей и подростков в зависимости от возраста и избранных критериев составляет 1,1 - 25%, и, что особенно тревожно, у 1725% из них артериальная гипертензия приобретает прогрессирующее течение с возможным формированием гипертонической болезни [8,60,65,102]. В связи с этим проблема своевременной диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков становится особенно актуальной.

Наряду со ставшими традиционными методами диагностики (электрокардиография, ритмокардиоинтервалография, эхокардиография, стресс-тесты, суточное мониторирование артериального давления) особую значимость приобретают новые, высокоинформативные методы, позволяющие не-инвазивно оценить электрофизиологические процессы в миокарде при артериальной гипертензии [127].

Наличие поздних потенциалов желудочков, определяемых методом электрокардиографии высокого разрешения, и удлинение дисперсии интервала С>Т отражают выраженность гипертрофии миокарда и являются прогностически неблагоприятными у взрослых пациентов с артериальной гипертен-зией. У таких больных более высок риск возникновения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, асистолии и внезапной смерти аритмического генеза [42,62,152,171,174]. В зарубежной и отечественной литературе имеются данные о применении этих методов у детей с заболеваниями сердечнососудистой, эндокринной систем, наследственной патологией опорно-двигательного аппарата [128,138,143,205,217,221,236].

Вместе с тем, данных о применении этих методов исследования у детей с артериальной гипертензией в доступной нам литературе не обнаружено.

Определение роли и значимости современных электрокардиографических технологий в диагностике изменений миокарда при артериальной ги-пертензии у детей и подростков, поиск ранних маркеров и дифференциально-диагностических признаков диктует необходимость более детального изучения данной проблемы, что и определило цель нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить клинико-диагностическое и прогностическое значение параметров электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала С)Т у детей и подростков с артериальной гипертензией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить особенности клинических, электрокардиографических и соно-графических признаков у детей и подростков с артериальной гипертензией.

2. Установить особенности параметров электрокардиографии высокого разрешения, оценить чувствительность, специфичность, прогностическую значимость данного метода при артериальной гипертензии у детей и подростков.

3. Определить особенности параметров дисперсии интервала С)Т, оценить чувствительность, специфичность, прогностическую значимость данного метода при артериальной гипертензии у детей и подростков.

4. Изучить взаимосвязь изменений параметров электрокардиографии высокого разрешения, дисперсии интервала <ЗТ с возрастом, полом, физическим развитием, морфометрическими и структурно-геометрическими показателями левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертензией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для детей и подростков с артериальной гипертензией характерно увеличение временных и снижение амплитудных показателей электрокардиографии высокого разрешения, наличие поздних потенциалов желудочков, увеличение дисперсии интервала <ЗТ, сонографические признаки ремоделирования миокарда левого желудочка, отражающие процессы адаптации к увеличенной гемодинамической нагрузке.

2. Выявление патологического паттерна (поздние потенциалы желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала (^Тарех и его корригированного индекса) свидетельствует о ремоделировании левого желудочка и имеет высокую чувствительность (88%) и прогностическую значимость (93%) в качестве предиктора гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертензией.

3. Включение электрокардиографии высокого разрешения и определения дисперсии интервала ОТ в комплекс функциональных методов диагностики при артериальной гипертензии у детей и подростков увеличивает точность оценки состояния процессов деполяризации и реполяризации в миокарде и позволяет выявить пациентов с нарушением геометрии левого желудочка и развитием его гипертрофии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведено изучение параметров электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала С?Т при артериальной гипертензии у детей и подростков, что позволило получить новые данные о процессах деполяризации и реполяризации в миокарде.

Установлено, что патологический паттерн (наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала

1 /9

С>Тарех>40мс и корригированного интервала С)Тарех>42мс **) имеет высокую чувствительность (88%) и прогностическую значимость (93%) в качестве предиктора гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков с артериальной гипертензией.

Доказано, что существует взаимосвязь параметров электрокардиографии высокого разрешения, длительности показателей дисперсии реполяриза-ции с морфометрическими и структурно-геометрическими параметрами левого желудочка, свидетельствующими об увеличении массы миокарда и нарушении геометрии левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Внедрение в клиническую практику результатов исследования способствует решению важной практической задачи педиатрии - улучшению результатов диагностики артериальной гипертензии и сопутствующих ей процессов ремоделирования миокарда левого желудочка.

На основании результатов проведенного исследования определены наиболее характерные признаки у детей и подростков с артериальной гипертензией: наследственная отягощенность по артериальной гипертензии, мужской пол, высокий уровень физического развития, избыток массы тела, признаки вегетативной лабильности, электрокардиографические и сонографиче-ские признаки гипертрофии левого желудочка, преобладание лабильной формы заболевания, повышение систолического артериального давления преимущественно в дневное время.

Высокая чувствительность и прогностическая значимость патологического паттерна (поздние потенциалы желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала (^Тарех и его корригированного индекса) позволяет выделить группу пациентов с нарушением геометрии левого желудочка и риском развития гипертрофии миокарда.

При проведении обследования и диспансерного наблюдения за детьми и подростками с артериальной гипертензией доказана целесообразность использования таких неинвазивных и доступных методов, как электрокардиография высокого разрешения и определение показателей дисперсии реполя-ризации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы внедрены в практику МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», входящих в ее состав детских поликлиник, дневного стационара и консультативно-диагностического центра, а также в учебный процесс Северного государственного медицинского университета на факультете ФПК и ППС (акты внедрения от 14.02.08 и 22.02.08.). Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200603695).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования представлены и обсуждены на конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2000), международной научно- практической конференции «Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку» (Архангельск, 2000), на Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), на VIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), Областной научно-практической конференции «Образовательная среда: ребенок и здоровье» (Северодвинск, 2006), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на Российской научной конференции «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии» (Пермь, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Архангельск, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК, и методические рекомендации «Электрокардиография высокого разрешения и дисперсия интервала С)Т при артериальной гипертензии у детей и подростков».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками. Библиография включает 248 источник, из них 131 отечественный и 117 иностранных.

выводы

1. Значимыми признаками у детей и подростков с артериальной гипертен-зией являются наследственная отягощенность по артериальной гипертензии, мужской пол, высокий уровень физического развития, избыток массы тела, признаки вегетативной лабильности, электрокардиографические и сонографические признаки ремоделирования левого желудочка (р<0,05). При артериальной гипертензии I степени преобладает изолированная систолическая форма с повышением артериального давления преимущественно в дневное время, при артериальной гипертензии II степени - стабильная систоло-диастолическая форма (р<0,05-р<0,01).

2. Изменения параметров электрокардиографии высокого разрешения в виде увеличения длительности ТоК^КЭ, уменьшения амплитуды 11М8-40, поздних потенциалов желудочков характерны для детей и подростков с артериальной гипертензией (р<0,05). Специфичность метода электрокардиографии высокого разрешения в диагностике ремоделирования миокарда составляет 59%, чувствительность -38%.

3. У детей и подростков с артериальной гипертензией имеется увеличение дисперсий интервала С)Т и С^Тарех и их корригированных индексов (р<0,05). Специфичность метода определения дисперсии реполяризации в диагностике ремоделирования миокарда составляет 50-61%, чувствительность - 63-67%.

4. Параметры электрокардиографии высокого разрешения и дисперсии интервала С>Т не зависят от возраста и пола. Параметры ТЧЛС^ЯЗ и ЬА8-40 находятся в прямой (г = + 0,411 и + 0,316, р<0,01), ЫМ8-40 - в обратной (г= -0,226, р<0,05) корреляционной зависимости от уровня физического развития. Установлена достоверная связь параметров электрокардиографии высокого разрешения, длительности дисперсии реполяризации с морфометрическими и структурно-геометрическими показателями левого желудочка (р<0,05-0,01), свидетельствующими об увеличении массы миокарда и нарушении геометрии левого желудочка.

5. Патологический паттерн - наличие поздних потенциалов желудочков в сочетании с увеличением дисперсий интервала QTapex и корригированного интервала QTapex - чаще встречается в группе детей и подростков с артериальной гипертензией со стажем заболевания более 1,3 года, сочетается с изменением линейных (конечно—диастолический и конечно-систолический размеры), объемных (конечно-диастолический, ударный объемы, фракция выброса) эхокардиографических показателей, увеличением массы миокарда левого желудочка (р<0,05).

6. Высокочувствительным (88%) и прогностически значимым (93%) тестом в диагностике процессов ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертензии у детей и подростков являются поздние потенциалы желудочков в сочетании с увеличением дисперсии реполяри-зации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам — педиатрам при проведении комплексного обследования детей и подростков с артериальной гипертензией рекомендуется использовать современные методы (электрокардиографию высокого разрешения и определение дисперсии интервала С)Т), которые позволят выявить электрокардиографические симптомы, обладающие высокой чувствительностью и прогностической значимостью.

2. Пациенты с установленными поздними потенциалами желудочков в сочетании с увеличением показателей дисперсии реполяризации (патологическим паттерном) и выявленными изменениями геометрии левого желудочка составляют группу риска по развитию гипертрофии миокарда.

3. Детским кардиологам и педиатрам при проведении динамического наблюдения за детьми и подростками с артериальной гипертензией рекомендуется назначать стандартные электрокардиографические и эхокардиографические методы в сочетании с электрокардиографией высокого разрешения и определением дисперсии реполяризации, что способствует повышению точности ранней диагностики гипертрофии миокарда и нарушения геометрии левого желудочка и позволяет оптимизировать тактику диспансерного наблюдения за детьми и подростками с артериальной гипертензией.