Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-диагностическое значение иммунохимического исследования белков ликвора и сыворотки крови у больных с черепно-мозговой травмой

РГБ ОД

2 7 ФЕВ V

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ВДЩИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ адЕРАЦИИ

На правах рукописи

ПУХОВ Евгений Борисович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЛКОВ ЛИКВОРА . И СЫВОРОТКИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

/ 14. 00. 13 - нервные болезни /

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кавдидата медицинских наук

ПЕРМЬ -

1995

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинском институте им. А.В.Луначарского

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

И.Н.Аламдаров

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппонента: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

В.В.Белопасов

Б.Н.Бейн Н.А.Терехина

Ведущее учреждение - Уральский медицинский институт

Защита диссертации состоится

1995 г.

часов на заседании диссертационного ученого

совета К 084.09.03 при Пермской государственной медицинской академии /614000, Пермь, ул. Куйбышева, 39 /

в

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии /Пермь, 614000, ул. Коммунистическая, 26 /

Автореферат разослан _" _ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.Е.Леонова

ОБЩАЯ . ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема патогенеза последствий закрытой чарепно-цозговой травмы /ЗЧПУ ещё далека от своего-окончательного решения. Разработка теоретических аспектов этой проблемы диктуется запросами практики. Параллельно с ростом нейротравматизма, несмотря на совершенство современной нейрохирургической техники и методов интенсивной терапии» растет число больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы. Динамическое наблюдение за ними показывает, что даже при так называемой легкой черепно-мозговой травме возможно прогресси-рование или появление новых неврологических расстройств /А.П. Ромоданов,1986/.

В настоящее время сформулирована концепция о травматической" болезни головного мозга как динамическом процессе, составлявшими компонентами которого являются дегенеративно-деструктивные и регенеративно-репаративйне изменения в структурах головного мозга /Л. Б. Лихтерман, 1990/.

Экспериментальные и клинические исследования /И.Л.Ганнуш-кина, 1970; Г.Г.Шахарова,Г974; И Д. Горелик, 198-1 { Н.И.Лисядай, 1989/ дают основание считать, что одним из основных механизмов прогрессирующих последствий ЗЧМТ являются аутоиммунные /клеточные и гуморальные/ реакции. В крови и ликворе больных с ЧМТ выявляются аутоантитела к тканям головного мозга, при этом антигенный состав перечисленных биологических жидкостей почти не изучался. Уточнение антигенных профилей сыворотки крови и ликвора больных травматической болезнью мозга на различных этапах заболевания позволяет не только выяснить патогенез нейросенсибилизации больных с ЧМТ, но и разработать иммунологические критерии для оценки тяжести повреждения структур головного мозга, течения патологического процесса с учетом периодизации травматической болезни головного мозга, решать вопросы экспертизы, контроля за эффективностью хирургического и консервативного лечения, а также выработать показания для проведения иммунокоррепфупцей терапии.

Данная работа посвящена изучению содержания в биологических жидкостях /ликвор, кровь/ у больных о травматической болезнью мозга ряда нейроспецифических белков /НСБ/ и белков сыворотки крови, а также антител к галактоцереброзидам нерв-

ной ткани. Подобного рода исследования у больных о травматической болезнь» головного мозга не проводились или касались ограниченного контингента больных.

Исследование уровней НСБ: специфических альфа-I и альфа-2 глобулинов мозга / ¿.jTH и ¿¡gWt альфа-2 гликогтротеида мозга / <L£U/% кислого глиального фибриллярного белка /GPAP/, а также антител к галактоцвреброзидаы /ААТ к ГалЦ/ позволяет определить степень повреадения нвйромии и миелиновых структур нервной ткани /О.С.Лучакова, I986j В. Л. Чехонин, 1987,1989/. Белки сыворотки крови /фврритин, термостабильные межорганные антигены - TM-I и Ш-Z/, лактоферрин, тиреоглобулин, альфа-2 микроглобулин, альфа-фетопротеин /АШ/, раковоэмбриональный антиген /РЭА/, бета-2-микроглобулин /бита-2-МГ/ зарекомвндова-ли себя как маркер воспалительных к пролиферативных реакций /Л.Н.Грачева,' A.A.Школаев, 1981$ В.М.Цирошиков,1988; Д.М, Никулина с соавт.,1985; 'WolM^Ood-t 1982/.

Цель работа - разработать иммунохимичаские показатели для повышения точности диагностики и экспертной оценки клинических форм и периодов травматической болезни головного мозга,. определить критерии излеченности больных и показания к проведению иыыунокоррегируюцвй терапии.

Задачи исследования:

1. Провести иыыунохиыический анализ белков ликвора у больных с закрытой черепно-мозговой травмой с учетом: клинической формы /сотрясение, ушиб, сдавленив головного мозга/; тяжести травмы /легкая, средней степени, тяжелая/; периода болезни /острый период - ОП, период ранней компенсации -ПГК, период стабилизации - ПС, последствий ЧМТ/.

2. Изучить и сравнить особенности изменений белкового состава ликвора с таковыми в сыворотке крови больных, перенесших травму головного мозга.

3. Определить возможность использования иммунохимических тест-систем для оценки повреждения головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой при проведении врачебно-трудовой

и судебно-медицинской экспертизы.

4. Установить значение иммунохимических методов исследования белков ликвора и крови для оценки эффективности медикамен-

гозного и хирургического лечения, выявления феномена ней-росенсибшгизации.

Научная новизна.

Впервые:

- изучены антигенные профили ликэора и сыворотки крови у больных с ЗЧМТ с учетом периодизации травматической болезни головного мозга и клинических форм заболевания;

- установлена роль нейроспещфических белков в развитии нейро-сенсибилизации у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы;

- показана возможность поступления в ликвор через поврежденный гематоэнцефалический барьер ряда белков сыворотки крови /ферритина, Й1-1 и ТМ-2 гэрыостабильных антигенов/;

- обосновано использование нейроспзцифических антигенов и антител к ГалЦ в качестве* маркеров повреждения нейроглии и миелиновых структур нервной ткани, а ферритина - для оценки выраженности пролифаративных реакций у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы.

Практическая значимость работы.

Продемонстрирована целесообразность использования радиоиммунного и иммуноферментного анализа для контроля за содержанием ферритина и ряда нейроспецифических белков /GFAP, <£|ГМ, ¿gTM, о^ГЛ/, ^А^ к ГалЦ в ликворе и сыворотке крови при оценке степени тяжести и исходов черепно-мозговой травмы, степени выраженности пролиферативных и деструктивных реакций, определения эффективности проводимого лечения, в дифференциально-диагностических целях, при провидении врачебно-трудовой и судебно-медицинской экспертизы у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы, особенно в тех случаях, когда очаговые симптомы поражения ДНС отсутствуют или выражены незначительно, при доминировании в неврологическом статусе вегетативно-сосудистых и невротических расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Травматическая болезнь мозга - динамический процесс, составляющими компонентами которого являются деструктивные и ре-генаративно-репаративныа изменения в структурах мозга.

2. Одним из основных механизмов прогрессирующих последствий ЧМТ являются аутоиммунные реакции. В крови и ликворе больных с черепно-мозговой травмой выявляются аутоантитела к тканям головного мозга.

3. Антигенные профили сывороиси крови и ликвора больных с травматической болезнью головного мозга отражают характер и выраженность течения патологического процесса /деструкции» репарации/ на различных этапах заболевания.

4. Исследование уровней нейроспецифических белков и ААТ к ТалЦ в крови и ликворе позволяет определить степень повреждения нейроглии и миелиновых структур нервной ткани, а ферритина -выраженность пролиферативных реакций у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Астраханского государственного медицинского института, апробирована на межкафедральной конференции Астраханского государственного медицинского института /декабрь, 1993/, Пермокого государственного медицинского института /март,1994/.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического и неврологических отделений областной клинической больницы Р 2 им. проф. И.Н.Алавдарова г.Астрахани, а также используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней с курсом нейрохирургии Астраханского государственного медицинского института при проведении практических занятий по теме "Черепно-мозговая травма".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Имеется I рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация написана на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы /225 наименований, из них 214 отечественных н 41 иностранных авторов/.

СОДЕРЖАНИЕ даХЖРГАЦИИ •

Объем и методы исследования.

Работа проводилась на базе нейрохирургического отделения областной клинической больницы № 2 им. проф. И.Н.Алемда-рова г. Астрахани, где концентрируются пострадавшие с черепно-мозговой травмой, с 1988 по 1992 гг., и основана на результатах клинико-иммунохимического исследования некоторых сывороточных и нейроспецифических белков в ликворе и сыворотке крови больных с травматической болезнью головного мозга.

Ишунохимический анализ яиквора и сыворотки крови проведен в лабораториях кафедр биохимии /зав.доц. ,к.м.н. Д.М.Никулина/, медицинской радиологии /зав.,доц.,к.и.н. В.Д.Ничога/, центральной научно-исследовательской лаборатории Астраханского медицинского института /зав. ,к.ц.н. Л.А.Гончарова/, лаборатории ВШЙОСП им.В.П.Сербского, Москва /зав.,проф. ,д.м.н. В.П. Чехонин/, лаборатории функциональной нейрохиыии Института физиологии им. И.П.Павлова^.С.Петербург /зав.,докт. биолог.наук Н.П.Таранова/.

При постановке клинического диагноза использовали единую междисциплинарную классификацию черепно-мозговых повреждений /А.Н.Коновалов с соавт.,1986/, позволяющую унифицировать многообразие повреждений головного мозга и дать им соответствующую зкспертно-медицинскую оценку.

Обследовано 222 больных, из них 142 в остром периоде, 80 - в периоде последствий ЗЧМТ. Среда обследованных лиц женщин было .29, мужчин - 113, возраст их колебался от 10 до 77 лег. С учетом тяжести черепно-мозговой травмы больные разделены на 2 группы: 1-е легкой черепно-мозговой травмой /сотрясение и ушиб головного мозга Легкой степени/ - 52; 2-е тяка-лой ЗЧМТ /ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга/ - 90. Помимо острого периода, с учетом периодизации травматической болезни мозга, исследования проводились в периоде ранней компенсации и ближайшего восстановления функций /до 3-4 мес./ - 43 чел., в периоде стабилизации и формирования последствий /от 3-4 мес до года/ - 17, а также в периоде последствий ЗЧМТ /от года и более после получения травмы/ - 80. Группу сравнения составили больные с грыжами межпозвонковых дисков, не имеющие грубых неврологических повреждений /34/, антигенный состав крови и ликвора которых

неотличаетоа от здоройк/^АЛкачевао соещт«',1Ш4|' Е«И* Цветанова,1986/, . ..„....................' . . .

При поступлении в стационар больше е черепно-мозговой травмой подвергались ^ательноцу соиато-невролохетеокоыу ос' иотру, исследовались кровь и лЕквор/ проводияко^ алектрофизи-ологичеокие исследования /ЗЭГ,- йхо-скошя, РЭГД Д^ диффврен-циальной диагаостики испс^зовались1и.ро1ядная ангиография к . пиввмоэщвфалография;

Исходя из основной цели исследования всем больным проводилась иш^нодаарнортшеа: основное вниманиеуделялось изучению антигенного соагава сыворотви крови иликвора; Дм ццентафи- . кацик антигенов использовали методы имыуноэлектрофореза, им-мунодиффузии, шцунофериентного к радиоиыцунного анализа.

•Результаты исследований и их обсуждение;

Ликвор больных с леисой ЗЧИГ.при исследовании его в ост-рои периоде методами имыуно электрофореза и иимунодаффузии по количественному« качественному составу ^фактически не отличался от группы сравнения. При использовании высокочувствительных методов /радиоиммунного и гашунофериэнтного/ в ликворэ больных с легкой ЗЧМТ в острой периоде обнаружено увеличение в 1,4 раза, по сравнению с группой сравнения, уровней феррити-на /Р•£•0,001/ и, в меньшей степени, бета-2-МГ /Р<0,01/. Ецэ в большей степени / в 5 раз/ уровень ферритина увеличивается в сыворотке крови /табл.1, рис.1/. Параллельно возрастает содержание РЭА./Р<0,001; табд.1/ и бвта-2-МГ /Р<0,001* табл.1/.

При повторной травме мозга наблюдаются сходные изменения антигенного состава ликвора и крови.

Концентрация НСБ / aCjTM и в ликворе остается бед изменений, умеренно возрастают уровни ШР и aigTO /до 44,0* 0,12 кг/мл и 20,6*2,88 нг/мл соответственно/. ААТ к ГалЦ в ликворе в остром периоде определялись только у 25* больных с легкой 3%Г, однако титр их был ниже диагностически значимого уровня - 1:4-1:8.

Основываясь на атих данных, можно говорить об отсутствии при втом виде черепно-мозговой травмы грубых деструктивных изменений в миелиновых мембранах ЦЕЮ.

При тяжелых черепно-мозговых травмах изменение антигенного состава линвора и крови отражает фазность течения травматической болезни мозга. Из белков сыворотки крови-маркером выраженности патологического процесса является ферритгои Он присутствует в достаточно высоких концентрациях как в сыворотке крови, так и в ликворе. Другие термостабильные антигены /ТМ-1 и ТМ-2/ выявляются непостоянно и в небольшом числе случаев /соответственно у 5,2% и 6,7Я больных/. В остром периоде содержание ферригина в сыворотке крови, по сравнению с там же периодом у больных с легкой ЧМТ, увеличивается в 1,3 раза /Р<0,001/, а в ликворе - в 17,2 раза /Р-¿0,001; табл.1, рис.1/, что, очевидно, связано с нарушением целостности гематоэнцефа-лического барьера и присутствием в ликворе значительной примеси крови. На это указывают высокие концентрации этого белка в ликворе больных с субарахноидальным кровоизлиянием, наличием гематом. О повреждении гема^оэнцефалического барьера в остром периоде тяжелой ЗЧМТ говорит и поступление в ликвор больных РЭА с одновременным возрастанием этого белка в сыворотке крови.

В периоде ранней компенсации концентрация РЭА в обеих биологических жидкостях снижается. В периоде стабилизации и восстановления функций ЦНС, в периоде последствий ЧМТ РЭА определить в ликворе не удается, а в сыворотке крови содержание его не отличается от нормальных показателей /табл.1/.

Умеренное повышение уровней бета-2-МГ в ликворе имеет место как в остром периоде тяжелой ЧМТ, так и в периоде ранней компенсации, в сыворотке крови - во всех периодах тяжелой ЧМТ, но, особенно, в остром периоде /табл.Г/.

Уровни АШ снижаются в обеих биологических жидкостях в остром периоде и постепенно достигают исходного уровня в период стабилизации и восстановления функций /табл.1/.

Концентрация НСБ в ликворе больных с тяжелой ЧМТ резко возрастает и продолжает нарастать, несмотря на регресс клинических проявлений острого периода ЧМТ /рис.2; табл.2/. Это относится не только к белкам (?ГАР и ^ГП, но и к другим маркерам нейроглии - а^Ш и /¡>ГМ. Увеличение уровней НОВ в ликворе в периоде ранней компенсации и в последующие этапы развития

Содержание некоторых межорганных антигенов больных с травматической болезнью головного мозга в

Диагноз Л И К В 0 Р

Ш нг/мл Феррнтин нг/мл РЭА нг/ш бета-2-МГ мг/л

Группа сравнения п = 34 2,08*0,13 5,94*0,71 ш 1,14*0,46

Легкая ЧМТ п * 52 1,90*0,45 Р>0,05 8,2 *1,15 Р< 0,001 — 1,77*0;41 Р<0,0Г

УП1, ОП п - 30 1,69*0,43 Р>0,05 129,96*17,2 Р< 0,001 17,66*4,34 "* Р<0,01 1,87*0,24 Р< 0,001

УГМ, пне п = 43 Г,78*0,32 Р<0,01 41,83*5,88 Р<0,01 10,66*1,45 Р< 0,01 2,25*0,26 Р< 0,001

УГМ, ПС п - 17 2,03*0,33 Р?0,1 25,03*4,66 Р< 0,001 — 1,79*0,18 Р>0,1

ТА п « 33 2,55*0,70 Р>0,05 11,74*1,27 Р<0,001 - 2,01*0,28 Р> 0,05

ТА, Э п = 47 3,07*0,39 Р>0,05 30,73*6,02 Р<0,01 1,40*0,16 Р<0,05

УШ, ОН - ушиб головного мозга острый период У1¥,ПРК - ушиб головного мозга период ранней компенсации УГМ, ПС - ушиб головного мозга период стабилизации ТА - последствия ЧМТ, травматический - арахноидит ТА, Э - последствия ЧМТ, травматический арахноидит с эпилептическим синдромом

в лихворе и сыворотке крови Таблица I

зависимости от тяжести и периода заболевания

СЫВОРОТКА КРОВИ

нг/мл Ферритин нг/мл РЭА нг/мл бета-2-МГ иг/л

4,1±0,26 35,05^4,05 25,36^2,78 1,83±0,Г7

3,97±0,44 Р>0,05 Гбб,0 -24,7 Р< 0,001 34,1 ±3,41 Р< 0,001 2,43±0,34 Р< 0,001

2,43*0,40 Р<0,001 221,92±33,75 Р< 0,001 28,5 ±1,80 Р<0,00Г 3,26±0,34 РС0,00Г

4,70±1,10 Р<0,02 161,39^18,85 Р <0,001 21,8 ±2,06 Р<0,001 2,83±0,23 Р>0,1

4,03±0,56 Р>0,Г 128,5 ¿22,3 Р <0,001 12,7 ±0,65 Р< 0,001 2,72±0,26 Р> 0,05

2,61±0,40 Р< 0,05 126,4 ±13,2 Р< 0,001 21,52±3,88 Р> 0,05 2,2б±0,12 Р<0,2

4,01*0,83 Р<0,2 173,47±18,4 Р<0,Г 27,49±4,85 Р>0,05 • 2,33±0,20 Р>0,05

травматической болезни подтверждает мысль высказанную А.П.Ро-модановым /1986/ и другими исследователями, о прогредиентном течении черепно-мозговой травмы. Повреждается не только нейро-глия, но и миелиновые оболочки. Об этом говорит присутствие у 39,больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в ликворе и у 78,9% - в сыворотке крови ААТ к ГалЦ. Титры их заметно превышают контрольные показатели - 1:32—1:512.

Иммунологические исследования сыворотки крови и ликвора у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмой свидетельствуют о том, что даже на этом'этапе травматической болезни головного мозга патологический процесс не завершается. Про градиентное или рещттирущее течение заболевания поддерживается аутоиммунными реакциями, сенсибилизацией организма к циркулирующим в крови и ликворе антигенам. Очевидно права Е.Л.Мачерет с соавг., /1985/, утверждая, что '.травматический церебральный арахноидит - это активный процесс.

До нашим данным, межорганные термостабильные белки в лик-воре больных с травматическим арахноидитом выявляются даже чаще, чем в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Так ферритин методом иммунодиффузии определялся больше чем в половине случаев /66,8%/, гормостабильные межорганные антигены "Ш-1 и 1М-2 соответственно в 18,796 и 13,4*.

При радиоиммунологическом исследовании было установлено, что содержание ферритина в ликворе у больных с последствиями ЗЧМТ без эпилептических припадков в 2 раза выше, а в сыворотке крови более чем в 3 раза превышает контрольные показатели /Р40,001; табл.Г, рис.1/.

В меньшей степени, но также достоверно и в том же направлении происходят изменения уровней бета-2-МГ /Р<0,2; табл.1/.

Полученные данные весьма близки к таковым при исследовании ликвора и сыворотки крови у больных с ушибом головного мозга в периоде стабилизации, что свидетельствует о возможности повышенного синтеза ряда белков, в частности ферритина и бета-2-МГ, спустя год и более после перенесенной черепно-мозговой травмы. РЭА. в ликворе больных с последствиями ЗЧМТ не обнаруживается. Уровни АЗ>П в ликворе и сыворотке крови близки к контрольным /табл.1/.

По сравнению с больными без эпилептических припадков, уровни ферритина в сыворотке крови и ликворе у больных с эпилептическими припадками заметно выше /табл.1; рис.1/. Изменения уровней бета-2-МГ в ликворе хотя и достоверны /Р<0,05; габл.1/, но не' столь показательны, как ферритина.

Наличие деструктивных процессов в структурах головного мозга в отдаленном периоде ЗЧМТ наиболее адекватно отражает уровень нейроспецифических белков - маркеров нейроглии. Несмотря на то, что у больных клинически не отмечается появления новых неврологических симптомов, содержание нейроспецифических антигенов в ликворе больных с травматической болезнью, осложненной арахноидитом остается высоким, а при развитии эпилептического синдрома - нарастает /табл.2; рис.2/.

Таким образом, по уровню НСБ в ликворе можно объективно

Ферритин нг/ш!

ЛИКБОр

сыворотка крови

Рис.1 . Содержание Ферритина в ликворе и сыворотке крови больных с травматической болезнью головного- мозга.

ш -

I Ш- И УН

- ш ШШШ - 71

1-группа сравнения; П-легкая черепно-мозговая травма; Ш-тя-желая черепно-мозговая травма, острый период; 1У-тяжелая черепно-мозговая травма, период ранней компенсации: У-тяжелая черепно-мозговая травма, период стабилизации; У1-последствия черепно-мозговой травмы, травматический арахноидит; УП-по-следствия черепно-мозговой травмы, травматический арахноидит с эпилептическими припадками.

судить о степени и активности деструктивного процесса в структурах головного мозга. С другой стороны, присутствие в ликворе достаточного количества антигена обуславливав развитие в организме больных с последствиями ЗЧМТ аутоиммунных реакций.

Образование в крови аутоантитвл к нейроспецифическим белкам /основному белку миелина, балку 14-3-2/ в остром и отдаленном периодах травматической болезни мозга отмечали В. А. Руденко /1985/; Т.М.Черенько /1989/; Н.В.Квасницкий /1988/.

В наших наблюдениях ААТ к ГалД в сыворотке крови и лик-воре больных с последствиями ЗЧМТ присутствовали в диагностически высоких титрах - 1:128-1:512, Они чаще обнаруживались в крови: у больных с эпилептическими припадками - в КХЖ, без них - в 83,3%, в линворе соответственно у 37,5% и 43,5^.

Вопрос о патогенетическом значении аутоантител в развитии травматической болезни головного мозга в-литературе /А.П, Ромоданов, Н,И.Лисяный, 1991/ дискутируется до сих пор, однако окончательного ответа пока не получено в связи со сложностью изучаемой проблемы. На сегодняшний день мы можем ограничиться только констатацией факта: присутствие в диагностически высоких титрах ААТ к ГалЦ в крови и ликворе больных свидетельствует об участии в патогенезе последствий ЗЧМТ гликолипидных антигенов, являющихся маркерами деструкции миелинобразущей нейроглии /Н.П.Таранова, 0.С.Кирчик,-1985/. Полученные данные перекликаются с результатами исследований О.С.Дучаковой /1986/. Автор на небольшом материале показала присутствие ААТ к ГалД в сыворотке крови больных с тяжелой ЧМТ и отсутствие их при легкой травме /сотрясение головного мозга/.

Подводя итог результатам собственных наблюдений и исследований, мы можем заключить, что полученные данные подтвервда-ют выдвинутую рядом исследователей гипотезу /Л.И.Смирнов, 1947; А»П.Ромоданов,198б| Л.Б.Лихтерман, 1990/ о том, что травматическая болезнь головного мозга - это развернутый во времени патологический процесс, включающий два компонента: дегенеративно-деструктивный и регенеративно-репаративный. На это указывает наличие в крови и ликворе больных с ЗЧМТ повышенного уровня ферритина - маркера, отражающего течение как воспалительных, так и регенеративных реакций организма

Таблица 2

Содервание нейроспецифических белков в ликворе у больных с травматической

болезньв головного мозга

Нейроспецифи-ческие белки Периоды гравматичеокййболеэни

УГМ, ОП УГМ, ПРК и ТА,3

с^ГМ пкг/мл г.с. 0-50 ' 6^6,15^242,74 п-30 Р< 0,001 2063,63*850,16 п«43 Р< 0,001 1054.54*248.76 400 - 3200 п-33 Р< 0,001 4500.00*2643.44 40б - 25 т п»47 Р< 0,001

пкг/мл г,с. 0-50 530,76*146,92 п-30 Р< 0,001 1416,18*610,30 П-43 Р< 0,001 1127.27*251.93 406 - 3206 п-33 <0,001 2600,00*1289.32 200 - 12800 П-47 Р <0,001

СРАР нг/мл г.с. 10,0 113,23*24,74 • п-30 Р<0,001 192,00*62,67 п-43 Р< 0,001 125,09*16,40 32 - 256 П-33 Р< 0,001 192.00*59.39 Зё - 51& п-47 Р <0,001

¿¿^ГП нг/мл г.с. 12,8 91,56*19,65 п-30 Р<0,001 146,87*51,34 П«43 Р< 0,001 90.76*14.38 26,Ь - 81§,2 П-33 Р< 0,001 189,44*76.87 25, & - 204,8 П»47 Р< 0,001

УГМ, ОП - ушиб головного мозга острый период

УГМ.ПРК - ушиб головного мозга период ранней компенсации

ТА - последствия ЗЧМТ, травматический арахноидит

ТА,Э - последствия ЗЧ4Т, травматический арахноидит, »пилептический

синдром г.о. - группа сравнения

и нейроспецифических антигенов /GFAP, «брГМ, ¿glTi, ¿¿¿РЛ/ в ликворе, повышение уровня которых связано с вовлечением в патологический процесс структурных элементов головного мозга /нийро-глии/. Одновременно имеет место и деструкция миелина, о чем свидетельствуют диагностически высокие титры ААТ к ГалЦ в крови и ликворе больных с закрытой черепно-мозговой травмой.

Изменения антигенного состава сыворотки крови и ликвора больных с ЧМТ, как показали нащи исследования, отгрохают периодизацию травматической болезни головного мозга.

Так, в остром периоде ЧМТ при массивной деструкции мозговой ткани в ликворе и сыворотке крови резко увеличивается содержание ферритина. В периодах ранний компенсации и стабилизации функций ДНС на-фоне понижения уровней ферритина в ликвор» отмечается возрастание содержания АШ. На последующих этапах травматической болезни концентрация ферритина в сыворотке и ликворе снижается, не достигает, однако, йорыальных показателей, даже в периоде последствий, то есть год спустя и более после перенесенной черепно-мозговой травмы. Особенно высоки уровни ферритина в сыворотке крови и ликворе у больных, у которых в отдаленном периоде ЧМТ развиваются эпилептические при- " падки. Столь длительное обнаружение повышенных уровней ферритина в ликворе и сыворотке крови больных, перенесших ЗЧМТ, свидетельствует о том, что патологический процесс приобрел у них хронический характер.

Поступление в ликвор других сывороточных белков имеет место только на определенных стадиях заболевания.

Реэкспрессшо А® в периоде ргнней компенсации и стабилизации функций центральной нервной системы мы рассматриваем как неспецифическую реакцию на изменение пролиферативного режима тканей. Появление в ликворе РЭА в остром периоде ЧМТ, по-видимому, обусловлено нарушением целостности гематоэнцефалическо-го барьера, так как в периоде стабилизации и последствий черепно-мозговой травмы этот белок в ликворе не обнаруживается.

На всех этапах травматической болезни в изучаемых биологических жидкостях /кровь, ликвор/ отмечается умеренное повышение бета-2-МГ, что, по литературным данным / Жа l£\ <,'¿7: ,

- 1-5 -

пкг/мл

oig- ГИ пкг/ил

.4800 4200

3600

3000 2400

1800

1200 600

VA

3500-

3000-

2500" 1

20001500 - •

гооо • 506 ■ J 1

CPAP нг/шг

{¿2~ГП нг/мл

200

150 ТОО

50

- Ш

- 1У тля - УГ

- УТГ

Рис. 2 . Содержание нейроспецисЕических белков в ликворе

больных с травматической болезнью головного мозга.

I, 1У, У1, УТ1 - го же, что и на рте. I .

, 1980 /, можно связать с активацией лимфоидных клеток. Участие ищунокомпетентных клетол в патогенезе аутоиммунных реакций у больных с ЧМТ в настоящее время уже не вызывает сомнения /А.П.Ромодаыов, Н.И.Лисяньгй, 1991/.

Наряду с межорганными антигенами, в ликворе больных в различные периоды травматической, болезни мозга обнаруживаются нейроспецифическне антигены / «б^Ш, СРАР/, а в

сыворотке крови и ликворе ААТ к ГалЦ, причем повышение их уровней отмечается как в остром периоде, так и в периоде последствий, особенно если у больных развиваются эпилептические припадки. Эти данные согласуются с данными В.И.Горбунова, И.В. Ганнушкиной /1990/, показавшими, что у больных с ЧМТ любой степени тяжести в позднем периоде сохраняется повышенная активность процессов аутонейросенсибинизации.

На основании обнаружения в ликворе и'еыворогке крови больных с ЧМТ ААТ к ГалЦ, высокого уровня нейроспвцифических антигенов в ликворе, можно заключить, что у больных с пбследствиями закрытой ЧМТ, наряду с воспалительными и пролифератив-ными процессами, имеет место деструкция миелина и миелинобра-зущей нейроглии. Это согласуется с патомор^олопгческими данными /Л.И.Смирнов,1947; Н.М.Линчензсо,1961; Х.Г.Ходос,1964; Н.М.Маджидов,1978/, свидетельствующими о вовлечении в патологический процесс при арахноидите головного мозга коры головного мозга, других мозговых структур. При использовании иммунологических методов исследования сыворотки крови и ликвора становится возможной прижизненная диагностика деструктивных процессов в головном мозге, наблюдение за течением патологического процесса в динамике.

Тесты на ферригин, нейроспецифическне антигены и ААТ к ГалЦ могут быть также использованы в дифйеренциально-диагнос-тических и экспертных целях.

В практике невропатологов, нейрохирургов, судебно-медицинских экспертов встречаются случаи, когда врач затрудняется поставить диагноз "ушиб головного мозга", так как у больного очаговые симптомы поражения головного мозга отсутствуют, а ликвородиагностика не выявляет морфологических изменений в виде гиперпротеинрахии или примеси крови. Выявление в сыворотке

крови и ликворе высокого содержания ферритина, ААТ к ГалЦ и повышенного уровня нейроспецифических антигенов в ликворе позволяет разрешить диагностические сомнения в пользу ушиба головного мозга. Аналогичная ситуация имеет место, когда надо ответить на вопрос, имеем ли мы дело с невротическими проявлениями функционального характера или перед нами больной с невро-зоподобным синдромом органического генеза. Нахождение в крови и ликворе маркеров деструкции мозговых структур свидетельствует в пользу органической /посттравматической/ природы невротических /психотических/ расстройств. Другие методы исследования в этом плане менее информативны.

И наконец, имея данные об антигенном профиле сыворотки крови и лихвора больных о'закрытой ЧМТ, мы можем целенаправленно воздействовать на одно из основных звеньев патогенеза травматической болезни мозга, используя с этой целью иммуно-модулирущие средства /левамизол, Т-активин/ или иммуноадсорб-ционный способ извлечения антител к нейроспецифическим белкам.

Таким образом, радиоиммунный и иммуноферыентный скрининг межтканевых, онкоФетальных и нейроспецифических антигенов в крови и ликворе больных с травматической болезнью головного мозга позволяет не только осветить некоторые вопросы патогенеза закрытой черепно-мозговой травмы и её последствий, но и решить практические задачи. Наиболее важными из них является определение степени тяжести повреждения структур головного мозга, наличия и выраженности воспалительных и пролифера-тивных реакций организма больного, оценка течения патологического процесса /ремиссия, про грассирование заболевания/, мониторинг за эффективностью проводимой терапии.

ВЫВОДИ

1. Травматическая болезнь головного мозга сопровождается выраженными изменениями- концентрации в крови и ликворе ряда термостабильных межтканевых /1М-1, ТМ-2, ферритина/, онко-фетальцых /АШ,РЭА/, осгрофазовых /бета-2-МГ/ и нейроспецифических / а^ГМ, в^ГМ, ¿^ГП» ^РАР/ белков, повышением уровня аутоантигел к галактоцереброзидам /ААТ к ГалЦ/.

2. Высокий уровень нейроспецифических и ряда сывороточных белков в ликворе и крови коррелирует с тяжестью ЧМТ, отражает

состояние гематоэнцефалического барьера, степень аутосен-сибилизации и гибели нервных структур головного мозга.

3. Наибольшие изменения содержания ферритина и нейроспецифических белков в биологических жидкостях отмечаются в периоде ранней компенсации и в периоде последствий закрытой черепно-мозговой травмы при развитии эпилептического синдрома.

4. Частота обнаружения ААТ к ГалЦ в крови и ликворе возрастает в периоде последствий ЗЧМТ. Диагностические урювни в сыворотке крови и ликворе у больных с эпилептическими припадками достигают 1:32-1:512.

5. Определение содержания ферритина, нейроспецифических белков и ААТ к ГалЦ в крови и ликворе больных с травматической

' болезнью головного мозга позволяет объективно оценить тяжесть повреждения ликворных структур, наличие и выраженность воспалительных и пролиферативных реакций, течение патологического процесса, а также эффективность проведенного лечения»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радиоиммунологический анализ и мониторинг ферритина у больных с травматической болезнью головного мозга может быть использован в качестве объективных методов опрэеделения течения патологического процесса на разных этапах его развития /острый период, ремиссия, про грассирование/.

2. йммуноферментный анализ нейроспецифических антигенов и ААТ к ГалЦ рекомендуется для выявления феномена нейросен-сибилизации, степени аутоиммунной агрессии, для диагностики повргелщения нейроглии и миелиновых структур, при экспертизе больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму.

!. Исследование межтканевых, онкоФетальных, нейроспецифических белков, ААТ к ГалЦ может быть использовано в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики ушиба головы и травмы головного мозга; для определения показаний к назначению иммунокоррвгарущей терапии; как объективный способ контроля за течением деструктивно-прюлиферативных реакций и эффективностью проводимой терапии.

"ра-

список работ, опубликованных по таив диссертации

1. Пухов Е.Б.,Белопасов В.В.,Страмова H.A..Шайдакова Н.В. Белковый состав ликвора при сотрясении головного мозга // Тез. докл.к итог.научн.сессии сотрудн.ин-та и областной научно-практической конференции врачей Астраханской области. Астрахань, 1988.-С.213-214.

2. Велопасов В.В.,Пухов Е.В.,Козина Н.А.,Кравец А,А. Изучение содержания ферропротеидов в ликворе больных о заболеваниями центральной нервной системы // Тез.докл.облаотной научно-практической конференции сотрудн.мед.мн-та и врачей Астраханской области /апрель 1990/. Астрахань, 1990.-£¿'211-212*

3. Пухов Е.Б.,Козина H.A.,Велопасов В.В. Содержание ферритина в крови и ликворе при различных клинических формах травматической болезни мозга // Тез.докл.облаотной научно-практической конференции сотрудн.мед.ин-та и врачей Астраханской области /апрель 1991/. Астрахань, Г991.-С. 185-186.

4; Велопасов В.В.,Пухов Е.Б.»Никулина Д,М.,Ничога В.Д.,Козина H.A. Изменения балков ликвора при тяжелой черепно-мозговой травме // Некоторые актуальные вопросы хирургии. Сб.работ, посвященных 70-летию Астраханского областного научного общества хирургов. Астрахань, I99I.-C.76-77.

5. Пухов Е.Б.,Велопасов В.В.,Чехонин В.П.,Лучакова О.С. Содержание нейроспецифических белков в ликворе больных с травматическим арахноидитом головного мозга // Материалы юбилейной научной конференции Астраханского государственного медицинского института /к 75-летию со дня основания/. Астрахань, 1993.-С. 249251.

6. Пухов Е.Б. .Велопасов В.В. Оценка аутоиммунных сдвигов при травматической болезни головного мозга // Тез.докл.заседаний Астраханского обл.научн.об-ва иммунологов, Астрахань, 1994.-C.9-I0.

7. Пухов Е.Б.,Велопасов В.В.,Чехонин В.П. Даранова И.Н. Информативная значимость некоторых иммунологических показателей ликвора и крови у больных с травматической болаанью головного мозга // Актуальные вопросы хирургии. Астрахань,1994.-С.I5I-I53,

Пухов Е.Б. »Велопасов В.В. "Способ диагностики деструкции мозговой ткани при церебральных арахноидитах". Удостоверение на рационализаторское предложение К? 1043, 10 сентября 1992 г.