Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностические особенности течения пиелонефрита у беременных женщин в условиях Севера (Республика Саха)

На правах рукописи

щ

ии3483457

Кириллина Ирина Дмитриевна

Клинико-диагностические особенности течения пиелонефрита у беременных женщин в условиях Севера (Республика Саха)

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ ?ппд

Иркутск - 2009 г.

003483457

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный доктор медицинских, наук, профессор

руководитель: Пестрикова Татьяна Юрьевна

Официальные доктор медицинских наук

оппоненты: Кравчук Нина Викторовна

(ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава»)

Кандидат Федоров Борис Александрович

медицинских наук (Учреждение Российской академии

медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН)

Ведущая ГОУ ВПО «Сибирский государственный

организация: медицинский университет Росздрава», г.Томск

Защита диссертации состоится «_»_2009 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.038.02. при

«Учреждение Российская академия медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при «Учреждение Российская академия медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан « 22 » октября 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Пиелонефрит во время беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Пиелонефрит оказывает отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женщины, осложняет течение беременности и родов у 2-10% женщин (гестоз, невынашивание беременности, рождение незрелых детей, повышенная частота послеродовых осложнений) (Шехтман М.М., 2003; Давлатян A.A., 2004; Авдошин В.П. исоавт., 2005; Вартанова А.О. и соавт., 2006).

Изучаемая проблема является особенно важной для северных территорий Дальневосточного Федерального округа, к которой относится Республика Саха (Якутия), самая обширная из 89 территорий Российской Федерации. Частота пиелонефрита у беременных женщин в Республике Саха (Якутия) составляет 20,6% (2008г.), что превышает аналогичный показатель по Российской Федерации (8,88%). Процессы адаптации беременной женщины в высоких широтах носят характер «биадаптации» - приспособления женского организма к состоянию беременностн и адаптации к новым климато-географическнм факторам. До настоящего времени вопросы родовспоможения, антенатальной охраны плода в условиях различных регионов Севера решаются без учета северной специфики, используются современные научные данные, полученные в основном, в средних широтах (Ломанская JI.A., 2000). Исследования показали, что в условиях Севера выявляется состояние напряженности физиологических функций, особенно у тех женщин, в деятельности организма которых, имеют место хотя бы небольшие, скрыто протекающие функциональные состояния (Анастасьева Н.В., 2000).

Доказано, что ведущая роль в возникновении пиелонефрита, как во время беременностн, так и вне ее, принадлежит бактериальным агентам, преимущественно представителям семейства Enterobacteriaceae (Дядык А.И. и соавт., 2000; Владимирова Н.Ю. и соавт., 2001; Sobel J., Кауе D., 2000, MacLean A.B., 2001; Hill J.B. et al., 2005). Авторами была отмечена высокая частота малосимитомных, латентных форм и низкая эффективность лечения пиелонефрита у беремен-ных (Кухтевич A.B., Гордовская Н.Б.,2000).

В последние годы получены данные о том, что воспалительный процесс в почках может быть связан с грибами Candida, уреаплазмами и микоплазмами (Климко H.H., 2002).

А.М.Савичева, Н.К.Селимян (2000) считают, что ведущая этиологическая роль при сочетании у беременных женщин уретритов с циститами и пиелонефритами принадлежит уреаплазмам (53,49%), энтеробактери-

ям (43,75%) и микоплазмам (43,75%). Способность этих возбудителей длительно персистировать в организме, а также особенные свойства микоплазм и, как следствие, высокие скорости мутационных процессов, делает невозможным применение стандартных подходов для терапии этих инфекций (Борхсениус С.Н., 2002; Курило Л.Ф., 2002; Bebear СМ., Grau О., Charron А., 2000).

В этой связи изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения пиелонефрита у беременных со смешанной инфекцией в условиях Севера представляется актуальным.

Цель исследования

Изучить особенности течения пиелонефрита у беременных женщин в условиях Севера и разработать лечебно - профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты осложнений гестационного периода и улучшение перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения пиелонефрита, осложнений гестационного периода и исходов родов у женщин, проживающих в условиях Севера.

2. Изучить структуру гинекологической патологии и микробного пейзажа у беременных женщин с пиелонефритом в условиях Севера.

3. Исследовать парциальные функции почек при хронических формах пиелонефрита у беременных женщин в зависимости от характера микробной флоры урогенитального тракта.

4. Изучить изменения в системе гемостаза у беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита.

5. Обосновать и оценить эффективность антимикробной терапии, а также терапии, коррегирующей нарушения гемостаза у женщин, гестационный период которых осложнился обострением хронического пиелонефрита.

Научная новизна.

Впервые в Республике Саха (Якутия) в результате проведённого комплексного обследования и сравнительного анализа были выявлены особенности клинического течения пиелонефрита со смешанной урогенитальной микрофлорой.

Установлено, что смешанная условно патогенная и патогенная инфекции, выделенная у 67,54% беременных женщин в условиях Севера, являются причиной хронических форм пиелонефрита и нарушений отдельных параметров системы гемостаза, которые являются ведущими в развитии хронических форм ДВС-синдрома.

Получены новые данные об изменении парциальных функций почек у беременных женщин с хроническим пиелонефритом, при которых

отмечается наличне синдрома гиперфильтрации, выраженного нарушения функции проксимальных и дистальных канальцев, а также дисмета-боличсских сдвигов (увеличение оксалатов и уратов в моче и мочевой кислоты в крови).

Практическая значимость.

Установлена роль смешанной микрофлоры (миконлазмы, хламидии, вирусы, энтерококки, стафилококки, неспорообразующие анаэробы, грамотрицательные бактерии) в развитии хроническог о пиелонефрита с латентным или непрерывно - рецидивирующим течением во время беременности.

Выявлено сочетание хронических форм пиелонефрита с высокой частотой гинекологической патологии воспалительного генеза.

Определены оптимальные схемы антимикробной терапии (макролиды, бета-лактамные пеиициллины, антимикотики), в сочетании с использованием препарата канефрон, а также курантила N и фраксипа-рина.

Использование предложенных схем у беременных женщин с хроническим пиелонефритом позволило снизить частоту гестоза - в 3,4 раза; преждевременных родов - в 1,9 раз, ПН - в 2 раза; перинатальную заболеваемость - в 2,2 раза и не допустить случаев перинатальной смертности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пиелонефрит у беременных женщин с сочетанной микрофлорой (уреаплазмы, хламидии, ЦМВ, ВПГ, СапсПс1а,энтерококки, стафилококки, клебсиелла) имеет хроническое течение и характеризуется высокой частотой бактериурии с ранних сроков гестации. Течение хронического пиелонефрита происходит на фоне гинекологической патологии воспалительного генеза, сопровождается нарушением парциальных функций почек, выраженными дисметаболическими сдвигами и высокой частотой осложнений беременности.

2. Основными осложнениями у беременных женщин, гестационный период которых осложнился обострением хронического пиелонефрита, являются нарушения системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарные и плазменно-коагуляционные), сопровождающиеся развитием ПН, гестоза, преждевременного прерывания беременности.

Реализация результатов работы

Материалы диссертации внедрены на практике в работу женской консультации и родильного дома МУЗ «Нерюнгринская ЦРБ» Республики Саха (Якутия), МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Якутска, МУЗ «Городская больница № 11» г. Хабаровска.

Основные положения диссертации внедрены в учебную программу

кафедры акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета и медицинского института Якутского государственного университета им. М.К Аммосова.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на межрайонной конференции акушеров - гинекологов (Нерюнгри, 2008); республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов Республики Саха (Якутск, 2008); на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, в том числе 1 в издании рекомендованным ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 202 источника, в том числе 148 на русском и 54 на английском языке.

Содержание работы

Материал исследования

Основные клинические исследования выполнялись на базе родильного дома и женской консультации г. Нерюнгри Республики Саха (Якутия). Данная работа проводилась за период времени с 2001 по 2007 гг.

Отправным материалом явилось ретроспективное обобщение и анализ клинического материала (медицинская документация: форма № 096-у), для изучения особенностей течения гестационного периода, родов у женщин, беременность которых осложнилась пиелонефритом.

С этой целью была проведена обработка историй родов женщин, родивших за период с 2001 по 2004 гг: 501 история родов, которым предшествовала беременность, осложненная пиелонефритом и 456 историй родов у женщин с неосложненным течением гестационного периода.

Анализ морфологических результатов исследования последов (плацент) у женщин, гестационный период которых был осложнен пиелонефритом, проводился по данным гистологического исследования последов (плацент).

В зависимости от особенности течения заболевания во время беременности были составлены две подгруппы беременных женщин с хроническим пиелонефритом. В подгруппу А вошли 203 беременных

женщины, пиелонефрит у которых имел рецидивирующее течение. В подгруппу В были включены 197 женщин, течение хронического пиелонефрита у которых было латентным. Учитывая отсутствие принципиальных различий в анамнестических данных, особенностях гестационного периода и клинического течения пиелонефрита, перинатальных исходах, в процессе исследования две подгруппы были объединены в основную группу (ОГ).

Группу сравнения (ГС) составили 101 женщина, у которых геста-ционный пиелонефрит развился остро во время настоящей беременности.

В контрольную группу (КГ) были включены 456 женщин, геста-ционный период и роды у которых протекали без признаков пиелонефрита.

Нами было проведено изучение акушерского анамнеза, наличия экстрагениталыюй и гениталышй патологии, структуры клинических форм пиелонефрита, исходов беременности и родов, а также состояние новорожденных.

Проспективное исследование проводилось с 2004 по 2007 гг.

Проведено наблюдение за 177 беременными женщинами с клинической картиной пиелонефрита во время беременности на различных сроках гестации. В 1-м триместре беременности пиелонефрит был диагностирован у 47 (26,6 %) женщин, во И-м триместре - у 73 (41,2%), в Ш-м - у 57 (32,2%).

Согласно поставленным задачам, для изучения структуры микробного пейзажа и клинических особенностей течения пиелонефрита среди беременных женщин с урогенитальной инфекцией, были сформированы группы, в которых в зависимости от характера инфекции, была проведена соответствующая антимикробная и иммуномодулирующая терапия.

В 1 группу (КГ) вошли 52 беременные женщины с хроническим пиелонефритом, обусловленным условнопатогенной бактериальной флорой (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококк, стафилококк, энтеробактер).

Во И группу (ОГ-1) вошли 41 беременная женщина с хроническим пиелонефритом, обусловленным урогенитальной мико-уреаплазменной инфекцией.

В III группу (ОГ-2) были включены 45 беременных женщин с хроническим пиелонефритом, обусловленным ми ко - уреаплазменно -хламидийной ассоциацией.

В IV группу (ОГ-3) было включено 39 беременных женщин, хронический пиелонефрит у которых был обусловлен смешанной хламидийно - мико-уреаплазменно - вирусной урогенитальной инфекцией.

Для изучения нарушений в системе гемостаза нами было проведено гемостазиологическое исследование у 125 беременных женщин с пиелонефритом и урогенитальной инфекцией. КГ составили 53 перво-беременных женщины, при обследовании у которых не было выявлено наличия возбудителей ИППП и гестационный период протекал без осложнений.

Второй этап работы предполагал обследование женщин после проведения им этиопатогенетического лечения, с учетом характера бактериу-рии, высокой частоты патологии генитального тракта воспалительного генеза, нарушений функций почек и нарушений в системе гемостаза, предопределяющих дальнейшее развитие патологии гестационного периода.

Методы исследования и лечения

Всем беременным женщинам проводили общеклиническое обследование (общий анализ крови, мочи, количественный подсчет форменных элементов мочи по Нечипоренко, бактериоскопия мазков из влагалища, ультразвуковое исследование почек, фетоплацентарного комплекса).

Исследование функций почек проводили у всех беременных в динамике наблюдения: в острую фазу процесса и на фоне терапии. Оценивали парциальные функции почек: клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина (цветная реакция Яффе - метод Поппера с соавт. 1978), уровень остаточного азота и мочевины в крови -наборами «Биолатест», суточную экскрецию аминоазота и аммиака по Попу и Стивенсену (Смирнова Л.Г., 1960), и методике, рекомендованной Ю.Е. Вельтшцевым и соавт. (1979), уровень титруемых кислот с мочой, канальцевая реабсорбция фосфатов (по 1ЧогсНп, 1979.).

Характер дисметаболических нарушений устанавливался по характеру кристаллурии, уровню урикемии, суточной экскреции кальция, оксалатов и мочевой кислоты. Содержание мочевой кислоты в крови определяли методом Мюллера - Зейферта (Колб В.Г., 1982), в моче -методом Эйхгорна (Вельткщев Ю.Е. и соавт., 1979), уровень кальция в крови - методом Е.П. Вичева и Л.В. Каракашова (Владимирова Л.Ф. и соавт., 1978), в моче - методом Гринблатта и Хормана (Тодоров И., 1961), щавелевой кислоты в моче - методом Т.А.Сивориновского (1969).

Ультразвуковое исследование почек и фетоплацентарного комплекса всем обследуемым пациенткам проводилось на аппаратах СОКТ1ЮТ\! и АГОКА 1700 с использованием стандартных методик с помощью линейных и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц.

Оценка состояния плода производилась по совокупности данных ультразвукового и кардиотокографического исследований.

Для выявления микоплазм, хламидий, вирусов герпеса и цитомега-

ловируеа использовались методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа.

Вирусы герпеса и цитомегаловируса исследовались как методом ПЦР, так и с помощью тест-систем для иммуноферментного определения специфического антигена IgM и IgG в сыворотке крови. Использовали тест системы производства АО «Вектор вест» г. Новосибирска.

Исследование показателей системы гемостаза

Определение количества тромбоцитов в крови производили с помощью микроскопа с фазово-контрастной приставкой путём подсчета тромбоцитов в камере Горяева с применением в качестве разводящей и гемолгоирующей жидкости раствор оксалата аммония, с помощью микроскопа с фазово-контрастной приставкой.

Содержание фибриногена в плазме крови оценивали гравимстрии-ческим методом по Р.А.Рутберг.

Активированное время рекальцификации (АВР) определяли по времени свертывания плазмы в условиях стандартизированной контактной активации каолином.

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) определяли по времени свертывания крови в условиях стандартизированной контактной (каолином) и фосфолипидной (кефалином) активации процесса в присутствии ионов кальция.

По длительности свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) оценивали общую коагуляционную активность цельной крови.

Определение протромбинового индекса (по А. Квику) проводили по времени свертывания рекальцифицированной нитратной плазмы при добавлении к ней тканевого тромбопластина.

Определение антикоагуляционной активности антитромбина Ш (AT III) проводили по методу U.Abildqaardet al. в модификации K.M. Баишев-ского.

Определение маркеров внутрисосудистого свертывания фибрин-моно-мерных комплексов (РФМК) в плазме крови проводили по появлению зерен (хлопьев) фибрина после добавления к ней раствора фенан-тролина.

Морфологическое исследование плаценты человека проводилось в соответствии с приказом № 82 МЗ и МП РФ от 29.04.94 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий".

Методы лечения

Пациенткам с пиелонефритом, обусловленным наличием условнопа-тогенной и патогенной флоры на ранних сроках беременности (до 12 недель) нами проводилась терапия с использованием фитопрепарата канефрон. Канефрон назначали по 2 драже 3 раза или по 50 капель 3 раза в

течение 4-6 недель. Препарат комбинировали с назначением эубиотиков (бифидумбактерином форте, линексом, бифидобактом и другими) в течение 4-6 недель.

Антибиотиком первого ряда для элиминации условнопатогенной и патогенной урогенитальной инфекции из мочи являлся ровамицин (спирамицин). Пациенткам ровамицин назначали по 3 млн 3 раза в день в течение 10 дней.

При сочетании в моче условнопатогенной и патогенной бактериальной и урогенитальной флоры, параллельно или последовательно с ровамицином использовали препарат из ряда беталактамных пеницилли-нов - амоксицил-лин/клавунат (амоксиклав). Амоксиклав назначали как стартовый антибиотик по 625 мг 3 раза в день. Начинали антибактериальную терапию с 12 недель гестации. При выраженной активности воспалительного процесса применяли «ступенчатую» терапию: в течение 3-4 дней парентерально вводили амоксиклав 1,2 х 3 раза в сутки, затем до полного исчезновения клинических проявлений применяли пероральные формы.

Противорецидивная терапия проводилась посредством препарата канефрон в сочетании с бифидумбактерином форте или бифидобактом.

При лечении кандидозного вагинита применялся комбинированный препарат - тержинан, по 1 вагинальной таблетке в сутки в течение 10 дней.

При выявлении нарушений в системе гемостаза проводилось лечение препаратом курантил N (дипиридамол) в по 25 мг, 3 раза в сутки в течение 21 дня, а также препаратом фраксипарин (низкомолекулярный гепарин), который вводился по 0,3 мл под кожу живота, 1 раза в день в течение 5-10 дней. Доза фраксипарина вводилась с учетом массы тела, если масса тела превышала 70 кг, однократная доза препарата увеличивалась до 0,6 мл.

Статистические методы обработки.

Результаты проведенных исследований были предварительно проанализированы и подвергнуты методике статистической обработки с вычислением средней арифметической величины (м), средней ошибки средней арифметической (т) и достоверной разницей между показателями (Р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.

Статистическую обработку полученных данных также проводили с использованием параметрических методов статистики, корреляционного анализа, дисперсионного и регрессионного анализа, а также теоремы Байеса.

Результаты исследования

Характеристика клинических наблюдений

При проведении ретроспективного обследования было выявлено, что по социальному положению большинство женщин были студентками, служащими, имеющими высшее и среднее образование (57,75%). Возрастные параметры женщин приходились на период их репродуктивного пика 20-24 года.

Анализируя сведения о клинических группах, можно отметить, что принципиальных различий у женщин обследуемых групп но возрасту, по социальному статусу выявлено не было.

Заболевания верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит и хронический бронхит) наблюдались в ОГ у 21,25±2,04 % и 24,5 ±2,15% женщин, соответственно; в ГС у 10,89±3,1 % и 23,76 ± 4,23 % женщин, соответственно, что было достоверным по сравнению КГ - у 10, 53± 1,44% и 8,99 ± 1,34% пациепток (соответственно, р2 <0,01, р2<0,01).

Следует отметить, что для 48,25 ± 2,5% женщин ОГ и 45,54± 4,95% женщин ГС было характерно сочетание 2-3 нозологических форм соматической патологии. Степень ОР в нашем исследовании соответствовала для хронических заболеваний верхних дыхательных путей - 8 и 9, соответственно; при заболеваниях желудочнокишечного тракта - 8, при наличии ОРВИ чаще 4 раз в год - 5. Нами было установлено наличие положительных корреляционных связей между частыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и микоплазменной инфекцией.

Изучение анамнеза беременных женщин обследуемых групп выявило, что экстрагенитальная патология инфекционно - воспалительного характера имела место у женщин с пиелонефритом в 80,64± 1,96%, а у женщин КГ - в 33,55±2,21 % (р<0,001).

При исследовании структуры гинекологической патологии вагинит был зарегистирован у женщин ОГ в 35,5±2,4%, что было достоверным по сравнению с данными ГС - 23,76±4,23% и КГ - 10,74±1,45% (соответственно, р 1 <0,001, р2 <0,01).

Достоверно чаще у беременных женщин ОГ в анамнезе был хронический сальпингоофорит (22,25±2,08%); в ГС - у 18,81±3,89% женщин; в КГ -у 8,99± 1,34% женщин, (соответственно, р 1 <0,001, р2 < 0,05).

Эндометрит у женщин ОГ в анамнезе встречался в 13,75±1,72%; у женщин ГС - в 11,88±3,22%; в КГ - у 3.5 Ш),86% пациенток (соответственно, р1 <0,001, р2 <0,001).

Фоновая патология шейки матки - эндоцервицит и псевдоэрозия, у пациенток ОГ была выявлена в 22±2,1%; у женщин ГС - в 16,83±3,72%; в КГ - у 12,5± 1,55% пациенток (р 1 <0,001).

Таким образом, в ходе нашего исследования было установлено, что в группе женщин, беременность которых осложнилась пиелонефритом с хроническим и острым течением, достоверно чаще (67,46±2,09%), чем в КГ, была выявлена гинекологическая патология инфекционного генеза (ОР=7, ОР=11). Полученные данные в определённой степени указывают на возможную патогенетическую роль урогенитальной инфекции в развитии пиелонефрита, р<0,001.

При оценке микробного пейзажа нами было установлено, что Ureaplasma urealyticum встречалась наиболее часто и была выявлена у женщин ОГ в 61,25±2,41 %, из них - у 79,18±1,3% пациенток в ассоциации с другими возбудителями; у женщин ГС - в 39,60±4,87%, из них в ассоциации с другими возбудителями - у 70±7,24% пациенток; у женщин КГ - в 8,33± 1,3% (соответственно, р 1 <0,001, р2<0,001, р3<0,001).

Mycoplasma hominis была зарегистрирована у женщин ОГ - в 35±2,38%, из них в ассоциации с другими возбудителями - у 76,14±3,79% пациенток; у женщин ГС - в 44,55±4,95%, из них в ассоциированном виде -у 68,89±6,9% пациенток; у женщин КГ - в 12,28±1,54% (соответственно, р 1 < 0,001, р2< 0,001, рЗ< 0,001).

Candida albicans была диагностирована у женщин ОГ в 19,5± 1,98%, из них в ассоциации с другими возбудителями - у 64,1±5,43% пациенток. У женщин ГС была выявлена в 17,82 ± 3,81%, а у женщин КГ - в 7,02±1,2% (соответственно, р 1 <0,001, р2<0,01).

Chlamydia trachomatis была определена у женщин ОГ в 30,25±2,3%, из них в ассоциированном виде - у 71,9±4,1% пациенток; у женщин ГС выявлена в 32,67±3,34%, их них в ассоциации с другими возбудителями - у 60,61±8,5% пациенток; у женщин КГ - в 8,33±1,3% (соответственно, pl< 0,001, р2<0,001).

Генитальный герпес (IgM) был диагностирован в ассоциации с другими микробами у женщин ОГ - в 20,5±2,01% , у женщин ГС - в 22,77±4,17%.

У женщин КГ генитальный герпес (Ig М) выявлен не был.

Cytomegalovirus (Ig М) у пациенток ОГ был выявлен в 15,5±1,81%, из них в ассоциированном виде - у 64,52±6,08% пациенток; у женщин ГС - в 19,8±3,96 %, из них в ассоциации с другими возбудителями - у 78,79±7,12% пациенток. У женщин КГ Cytomegalovirus (Ig М) выявлен не был.

По данным исследования, ОР для G.vaginalis соответствовал - 8, M.hominis - 7; C.albicans - 4; C.trahomatis - 7; Toxoplasma Gondii-3. Самый высокий показатель OP равный 14 был получен для U.urealyticum.

В результате исследования было определено, что возбудителями острого гестационного пиелонефрита в 37,62±4,82% является смешанная

условнопатогенная флора. Чаще всего выявляемыми, были ассоциации кишечной палочки с эпидермальным стафилококком и энтерококком (34.65±4,73% и 15,84±3,63%, соответственно).

При хронических формах пиелонефрита в 67,5±2,34% выявлялась смешанная патогенная и условнопатогенная флора. Чаще всего выявляемыми были микоуреаплазменные ассоциации эпидермальным стафилококком, энтерококком и грибами Candida ablicans (26,75±2,21%; 19,0±1,96 %; 20±2,0 %, соответственно). Хламидии чаще всего были ассоциированы с клебсиеллой и кишечной палочкой (16±1,83 % и 20,75±2,02%, соответственно).

ПН осложняла течение гестационного у женщин ОГ в 67,85±2,33%, в ГС - у 61,39±4,84% пациенток, что было достоверным при сравнении с данными КГ (19,52± 1,85%), соответственно, р 1 <0,001; р2<0,001.

Угроза прерывания беременности была диагностирована в ОГ у 45.25±2,49% женщин, в ГС - у 28,71±4,5% женщин, что было достоверным при сравнении с КГ (12,5±1,55%), соответственно, pl<0,001, р2<0,001,рЗ<0,01.

Беременность была завершена преждевременными родами у пациенток ОГ в 17±1,88%, что было достоверным при сравнении с данными ГС (9,9±2,97%) л КГ (4,82±1,0%), соответственно, р1<0,001, рЗ<0,05.

Кровотечения осложнили ранний послеродовый период у женщин ОГ в 6,75±1,26%; в ГС - у 4.95±2,16% пациенток, что было достоверным по сравнению с данными КГ (1,75±0,61%), соответственно, pl<0,001, р2<0,001.

Гнойно-септические осложнения были диагностированы у пациенток ОГ в 13,8±2,42%, что было достоверным по сравнению с данными в ГС -5,94±2,35% и с данными в КГ - 2,85±0.78% (соответственно, pl<0,001, р2<0,001, рЗ<0,05).

Перинатальная заболеваемость у новорожденных ОГ составила 752,5±21,58%о, и была достоверно выше, при сравнении с показателями ГС (316,83±146,29%о) и КГ (195,17±18,56%0), соответственно, р1<0,001, р2<0,05,рЗ<0,001.

Перинатальная смертность была зарегистрирована у новорожденных ОГ в 32,5±2,34%о, что было достоверным при сравнении данными ГС (9,90=9,87%о), рЗ<0,001. В КГ случаев перинатальной смертности не было.

В результате проведенного клинико-морфологического анализа последов (плацент) нами были получены данные, свидетельствующие о том, что у беременных ОГ первичная ПН была диагностирована в 67,5±2,34%, что было достоверно значимым при сравнении с данными ГС (24,75±4,29%). В КГ ПН выявлена не была (соответственно, pl<0,001, р2<0,001,рЗ<0,001).

В результате ретроспективного исследования нами были получены данные, свидетельствующие о том, что гестационный период у женщин с хроническими формами пиелонефрита сопряжён с высокой частотой осложнений гестационного периода и протекает на фоне высокой урогени-тальной инфицированности. В процессе исследования были выявлены положительные корреляционные связи между микоплазмен-ной и хламидийной инфекцией, генитальной патологией, пиелонефритом и показателями ФПН.

При изучении особенностей клинического течения гестационного периода у больных групп проспективного исследования было выявлено, что в I триместре беременности клиническая картина обострения хронического пиелонефрита развилась в 1-й группе у 17,31= 5,25 % женщин; во Н-й группе - у 14,63±5,52% женщин; несколько чаще, но без достоверной разницы, хронический пиелонефрит был диагностирован в Ш-й группе - у 24,44±6,4% пациенток и в 1У-й группе - у 21,51±6,47% пациенток.

Результаты исследования микробного пейзажа представлены в табл.1.

Bim «Oioy,'i.Mic;i« I грушта (л =52) 11 группа (л~41) 111 [руша (n=45) IV ipymia (i)=39)

Chlamidia trachomatis 9(17,311.5.25%) 10 (22,2216,2%) 14(31,11*6,9%) 11(28,2*7,2%)

Ureaplasma ureaiyticum 16 (30,77*6,4%) 16 (39,02*4,88%) 23 (51.11*7,45%) 20(51,28*8.0%)

Mycoplasma genitalium 10(19,23*5,46%) 8 (19,51*6,19%) 15 (33,33*7,03%) 14 (35,9*7.68%)

Mycoplasma hominis 9 (17,31 ¿5,25%) 13(31,71*7.27%) 17 (37,78*7,23%) 15 (38,46*7.8%)

Herpes simplex vims 1,11 4 (7,69*3.69%) 3 (7,31*4.06%) 3 (6,67*3,72%) 7 (17,95*6.14%)

Staphylococcus epidermidis 5 (9,61*4,09%) 6 (14,63*5,52%) 6(13,33*5,07%) 5 (12.82*5,35%)"^

Staphylococcus spp 4 (7,69*3,69%) 2 (4.88*3.36%) 3 (6,67*3,72%) 3 (7,69*4,27%)

Streptococcus spp 3 (5,77*3,23%) 3 (7,32*4.06%) 4 (8,89*4,25%) 4 (7,69*4.27%)

-Gatdnerella vaginalis 14 (26,92*6.15%) 10(24,39*6,79%) 12 (26,67*6,59%) 10 (25.64*6.99%)

Candida ablicans 13 (25,0*6,0%) 10 (24,39*6,71%) 13 (28,89*6,76%) 11(28,2*7,2%)

Примечание 1: * - Р<0,05; ** - Р<0,01;*** - Р<0,001 (степень достоверности между показателями группой I и группой 11).

Примечание 2: Р<0,05; °° - Р<0,01; - Р<0,001 (степень достоверности между показателями группой 1 и группой 111).

Примечание 3: '-Рс0.05; "-Р<0.()1; "'-Р<0.001 (степень достоверности между показателями группой I и группой IV).

Во II триместре беременности обострение хронического пиелонефрита было диагностировано у 19,23± 5,46% женщин 1-й группы, во П-й группе - у 39,02±7,62% пациенток, что было достоверно чаще при сравнении с аналогичными показателями в Ш-й группе - у 28,88 ±6,6 % и в IV-й группе - у 48,72±8,0% женщин (соответственно, р 1 <0,05, р3<0,01).

В III триместре беременности обострение хронического пиелонефрита было выявлено в 1-й группе у 63,46± 6,68 % пациенток, что было достоверным при сравнении с аналогичными показателями 11-IV

групп: во Il-ií группе - у 46,34±7,79% женщин, в III-й группе - у 46,7± 7,44% пациенток, в IV-й группе - в 30,77±7,4% пациенток (р 1<0,001).

Наличие высокой частоты сопутствующей воспалительной патологии органов репродуктивной системы (67,46±2,09%) позволили нам провести расширенное исследование для изучения микробного пейзажа.

Микробиологическое исследование проводилось при поступлении пациенток в стационар до начала антимикробной терапии, в динамике на фоне и после лечения.

При бактериоскопическом исследовании влагалищного содержимого нами были выявлены Gardnerella vaginalis, Candida albicans. Бактериальный вагнноз был диагностирован у 25,99±3,3% пациенток с хроническим пиелонефритом, достоверной разницы в группах обследования выявлено не было. Candida albicans была выявлена в эпителии церви-кального канала и во влагалище у 26,55±3,32% пациенток всех обследуемых групп.

Результаты обследований ИППП оценивались нами с учётом количественного определения (КОЕ) уреаплазм и микоплазм, учитывая результаты только количества микроорганизмов > 104.

При аналнзе структуры микробного пейзажа было выявлено, что достоверно чаще (р<0,0()1) встречались представители класса Molicutes (М. hominis, М. genitalium, U. urealyticum): в I группе у 67,31-6.5 % пациенток. Во И-й группе были выявлены у 90,24±4,63% пациенток, в III-й группе - у 100% женщин; в IV группе-у 100% обследуемых женщин.

Chlamidia trachomatis и Herpes simplex virus I, II были обнаружены у 23,16±3,17% и у 8,47±2,1 % всех пациенток с хроническим пиелонефритом,. соответственно.

Изучение структуры микробной флоры влагалища и цервикального канала показало, что моноинфекция была выявлена у 31,64±3,5% пациенток с хроническим пиелонефритом, а ассоциации возбудителей из двух или более видов были обнаружены у 68,36±3,5% пациенток (р<0,001).

Структура микробной флоры мочи при исследовании комплексным методом представлена в табл.2.

В моче, в структуре микробного пейзажа, достоверно чаще преобладали (р<0,001) представители класса Molicutes (М. hominis, М. Genitalium, U. urealyticum). Они были диагностированы у 39,02±7,62% пациенток И-й группы; в III-й группе - у 41.46±7,34% женщин; в IV-й группе - у 51,28±8,0% обследуемых женщин.

E.coli в моче была обнаружена у 17,51±2,86% пациенток с хроническим пиелонефритом. В 1-й группе E.coli была выявлена у 28,85±6,28% пациенток, что было достоверно значимым при сравнении с показателя-

ми во II-й группе - у 7,32±4,07% женщин; в III-й группе - у 11,1 ±4,68% женщин; в IV-й группе - у 20,51 ±6,46% обследуемых женщин (соответственно ,р2<0,01,рЗ<0,01).

Chlamidia trachomatis была обнаружена у 17,86±4,2% пациенток Ш-й и IV-й группы.

Патогенный стрептококк (10,17±2,4%) и патогенный стафилококк (8,47±6,75%) были выявлены нами у женщин с хроническим пиелонефритом. Достоверной разницы в группах обследования получено не было.

Результаты исследования микробной флоры мочи у пациенток обследуемых групп _____Таблица 2

Biia BO;i6y/tHTeji* I группа (n=52) II группа (n=41) 111 группа (n=45) IV rpvnna (n=39)

Chlamidia trachomatis 0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%) 8(17,8*5,7%) 7(17,94*6.14%)

Ureaplasma urcalyticum 0 (0,00*0,00%) 10 (24,4*6,7%) 9 (20*5,96%) 10 (25,64*6,99%)

Mycoplasma genitalium 0 (0,00*0,00%) 4 (9,75*4,63%) 5(11.1*4,68%) 6 (15,38*5,78%)

Mycoplasma hominis 0 (0,00*0,00%) 2 (4,88*3,36%) 3 (6,7*2.21%) 4 (10,3*4,86%)

Herpes simplex virus I.II 0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%) 0(0,00*0,00%) 5 (12,82=5.35%)

Staphylococcus epidermidis 9(17,31*5,25%) 4 (9,76*4.63%) 5 (11,1*4.68%) 4 (1056*4,86%)

Staphylococcus spp 6(11,54*4,43%) 5 (12,2*5,11%) 3 (6,67*3,72%) 4 (10,26t 4,86%)

Streptococcus spp 4 (7,7*3.7%) 2 (4,88*3,36%) 6(13,33*5.07%) 3 (7,69*4,27%)

Candida ablicans 3 (5,77±3,23%) 4 (9,75*4,63%) 7(15,5*5,4%) 9(23,1*6.75%'

Klebsiella pneumoniae 5 (9,61*4,09%) 7 (17,1*5,9%) 16 (35,6*7,14%)™ 7 (17.94*6.14%)

Enterococcus faecalis 6 (11,54*4,43%) 6 (14,63*5,52%) 12 (26,7*6,6%) 8 (20,51 ±6,46%)

Enterobacter agglomerans 4 (7,7 ±3,7%) 4 (9,76*4,63%) 5(11,1*4,68%) 5 (12,82*535%)

B. coli 15 (28,85*6,28%) 3 (7,32*4,07 %)" 5 (11,1*4,68%)" 8 (20,51*6,46%)

Peptostreptococcus spp 0(0,00*0,00%) 2 (4,88*3,36%) 6 (13,33*5,07%) э (12,82*5,35%)

Corinobactermm urealificum 0(0,00*0,00%) . 2 (4,88*3,36%) 2 (4,44*3,1%) 2 (5,13±3,53%)

Vielondla 0(0,00*0,00%) 2 (4,88*3,36%) 2 (4,44*3,1%) 3 (7,69*4,27%)

Примечание 1: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; ***Р<0,001 (степень достоверности между показателями I группы и II группы").

Примечание 2: Р<0,05; 00 Р<0,01; 000 Р<0,001 (степень достоверности между показателями I группы и III группы).

Примечание 3: '-Р<0.05; "-Р<0.01; "-Р<0.001 (степень достоверности между показателями группой I и группой IV).

Herpes simplex virus I, II был диагностирован в моче у 12,82±5,35% пациенток IV-й группы.

Эпидермалльный стафилококк был выявлен в 1-й группе у 17,31±4,63% пациенток, во II-й группе - у 9,76±4,63% женщин; в 111-й группе - у 11,1±4,68%; в IV-й группе - у 10,26±4.68%, достоверной разницы в группах обследования выявлено не было.

Candida ablicans была определена в 1-й группе у 5,77±3,23% пациенток, во II-й группе - у 9,75±4,63%; в III-й группе - у 15,5±5,4% женщин; в IV-й группе- у 23,1+6,75% пациенток, что было достоверно чаще (рЗ<0,05).

Klebsiella pneumoniae была выявлена в 1-й группе у 9,61 ±4,09%) женщин, во II-й и IV-й группах у 17,1 ±5,9% и - у 17,94±6,14% пациенток,

соответственно. В III-й группе Klebsiella pneumoniae доминировала и была выявлена достоверно чаще - у 35,6+7,14% женщин (р2 <0,01).

Enterococcus faecalis был выявлен у 18,08±2,9% пациенток обследуемых групп, достоверной разницы выявлено не было.

Enterobacter agglomerans был выявлен у 10,17±2,27% пациенток всех групп, достоверной разницы выявлено не было.

Уреаплазмы в количестве микроорганизмов >104 в цервикальном канале и влагалище определены у 42,37±3,71% пациенток; в моче - у 16,38±2,78% пациенток с хроническим пиелонефритом.

При анализе обследования было выявлено, что частота патогенной флоры в эпителии цервикального канала и влагалище (хламидии, гени-тальная микоплазма, патогенный стафилококк и стрептококк) составила 66,10±3,56%, вмоче-53,85±3,75%.

При изучении структуры микробной флоры мочи было выявлено, что у пациенток с хроническим пиелонефритом, ассоциации возбудителей из двух или более видов были обнаружены в 1-й группе у 7,69±3,69% пациенток, во И-й группе - у 46,34±7,79% пациенток, в Ш-й группе - у 62,22±7.23 % пациенток; в IV-й группе - у 100% женщин, что было достоверно значимым по сравнению с данными 1-й группы (соответственно, pl^<0,001, р2<0,001,рЗ <0,001).

Бактериологическое исследование мочи у беременных женщин И-й группы выявило, что условнопатогенная бактериальная флора высевалась в75,6±6,71%(31 чел.).

У пациенток Н-й группы урогенитальная инфекция выделена в 39,02±7,61%, в том числе Mycoplasma hominis - у 4,88 ±3,36% женщин, Mycoplasma genitalium - у 9,75±4,63% женщин, Ureaplasma urealyticum -у 24,4 ± 6,7% пациенток.

При изучении микробного спектра осадка мочи у пациенток Ш-й группы было выявлено, что условнопатогенная бактериальная флора высевалась в 86,67±5,07%; с доминирующим выделением клебсиеллы - у 35,6±7,14% пациенток; неспорообразующей анаэробной флоры - у 20±5,96% пациенток; кандидурией - у 17,78±5,7% женщин.

У пациенток Ш-й группы урогенитальная инфекция выделена в 55,56±7,41%.

В результате бактериологического исследования осадка мочи у пациенток IV-й группы было определено, что условнопатогенная бактериальная микрофлора выявлена в 87,18±5,35% . В спектре возбудителей преобладали E.Coli у 20,51±6,46% женщин; Enterococcus faecalis - у 20,51 ± 6,46% женщин; Klebsiella pneumoniae - у 17,94±6,14% пациенток; Candida ablicans - у 23,1±6,75% пациенток.

Урогенитальная инфекция у женщин 1У-й группы была выделена в 71,79±7,21%. У всех пациенток IV группы была выявлена микстинфек-ция. Корреляционный анализ показал положительную связь между микоплазмами мочи и крови и дрожжевыми грибами мочи и влагалища (г=0,62, р<0,001), клебсиеллами (г=0,8), энтерококком (г=0,6), пептос-трептококком и вейлонеллой мочи (г=0,46 и 0,6; р<0,001), а также лейкоцитурией, эритроцитурией, кристаллурией и осложнениями беременности (фетоплацентарная недостаточность, гестоз).

Таким образом, микоплазменная инфекция способствует изменению спектра бактериурии при пиелонефрите, появлению анаэробной флоры в мочевых путях, увеличению удельного веса кокковой флоры, усилению активности грамотрицательной (клебсиелла) кишечной флоры в сочетании в кандидоурией.

Как следует из представленных в табл. 3 данных, течение пиелонефрита у беременных женщин основных групп достоверно чаще сопровождалось более высоким удельным весом мочи (более 1024): в 1-й группе - у 7,7±3,7% женщин, тогда как во П-й группе - у 31,71 ±7,27% пациенток, в Ш-й группе - у 26,67±6,6% больных, в ГУ-й группе - у 30,77±7,4% женщин (соответственно, р 1 < 0,01; р2 < 0,05, рЗ <0,01).

Характеристика патологических отклонений в анализах мочи у женщин

обследуемых групп (в %) ___Таблица 3

Удельный вес мочи <1010 18 34,61 ±6,6 6 14,63 *±5,52 13 28,89± 6.76 *

Удельный пес мочи >1024 7,7 ±3,7 13 31,71**±7Д7 12 26,67*±6,6 12 30,77** ±7,4

Белок в моче

0,033-0,066 20 38,46±6,75 21 51Д1±7,81 19 42,22±7,36 17 43,59±7,94

0,099 1538±5,0 1 2,44*±2,41 3 6,67*±3,72 - -

0,132 2 4,88 ±3,36 5 11,1±4,68 - -

1,0 2,44 ±2,41 - - -

Лейкоциты > 5 в 4 7,7 ±3,7 8 19Л± 6,19 19 42,22***±7,36 16 41,02*** ±7,88

поле зрения

Эритроциты 11 21,15 ±5,66 26 62,41***±7,52 37 82Д2***±5,87 28 1,79*** ±7,2

Кристаллурия 7 13,46±4,73 19 46,34***±7,79 19 42,22***±7,36 22 56,41***±7,94

Оксалаты 6 11,53±4,43 14 34,15**±7,41 . и 24,44±6,4 5 24,82 ±5,72

ура ты - - 12 2,44±2,41 8 17,78±5,7 - -

фосфаты - - 2 4,88 ±3,36 - - 11 28,2 ±7,2**

оксалаты + - - - - -

ураты * оксалаты + фосфать - - 2 4,88±3,36 - - -5 12,82±5,35

Примечание 1: * - Р<0,05; ** - Р<(>,01;*** - Р<0.(Ю1

Лейкоцитурия (более 5 в поле зрения) у женщин 1-й группы была выявлена в 7,7±3,7%, тогда как этот показатель у пациенток во И-й группе (19,51±6,19%), в Ш-й группе (42,22±7,36 %), в ГУ-й группе (41,02±7,88%) был достоверно значимым, соответственно, р2 < 0,001, рЗ <0,001.

Наиболее типичными признаками наличия микоплазменной, хлами-дийной, вирусной инфекции были эритроцитурия и кристаллурия у беременных 11-й, Ш-й и 1У-й групп.

Эритроцитурия была выявлена у женщин 1-й группы в 21,15 ±5,66%, тогда как во П-й группе была обнаружена у 62,41±7,52% пациенток; в 111-й группе - у 82,22±5,87% женщин; в 1У-й группе - у 71,79±7,2% обследуемых женщин (соответственно, р 1 <0,001; р2<0,001, р3<0,001).

Кристаллурия с преобладанием оксалатурии была определена у пациенток 1-й группы в 13,46±4,73%, тогда как показатели во П-й группе (46,34±7,2%), в Ш-й группе (42,22±7,36 %); в 1У-Й группе (56,41±7,94%), были достоверно выше, соответственно, р 1 <0,001; р2<0,001, р3<0,001.

У женщин 1У-й группы была определена фосфатурия в 28,2=5,35 %; во Н-й группе-у 4,88±3,36% пациенток.

После проведенного лечения кристаллурия (оксалаты и ураты) и эритроцитурия сохранялась у женщин 1-й группы - в 5,77±3,23% и 15,38±5,0%, во П-й группе - в 48,78±7,81% и 29,27±7,1; в Ш-й группе -28,9±6,75% и 24,44±6,4 соответственно. Полученные данные свидетельствуют о неполной ремиссии процесса.

Исследование парциальных функций почек проводилось всем женщинам групп обследования, включая КГ.

Уровень клубочковой фильтрации у женщин Ш-й группы (130,3±7,4мл/1,73) и 1У-й группы (144,4±13,1мл/1,73) был достоверно снижен, при сравнении с показателями у женщин 1-й группы (100,4 ±3,5мл/1,73) и П-й группы (112,4±6,58 мл/1,73), что отражает процесс напряжения функций нефрона на начальном этапе образования мочи, соответственно, р2<0,05, рЗ<0,05.

Уровень канальцевой реабсорбции воды был снижен у женщин Н-й группы (99,0 ±0,2%), Ш-й группы (98,7±0,2%) и 1 У-й группы (98,8±0.1 %), что было достоверным при сравнении с данными у пациенток 1-й группы (99,5±0,1%), соответственно, р2<0,05,рЗ<0,05.

При исследовании изменений показателей функций канальцев в Ш-й и 1У-й группах было выявлено достоверное снижение реабсорции фосфатов, выведения аммиака с мочой, отражающего процесс аммониогенеза в днстальных канальцах почек, (соответственно, р2<0,05, рЗ<0,05).

При исследовании почечных клиренсов кальция и калия у женщин II-1У-Й групп установлено их повышение: во И-й группе до 1,06 ±0,05 и 0,340 ±0,014 мл/мин/1,73; в 111-й группе до 1,89±0,11 и0,384±0,021 мл/мин/1,73;

в 1У-й группе до 2,03±0,18 и 0,378±0,024 мл/мин/1,73, что было установлено при сравнении с данными 1-й группы (0,56±0,008 и 0,238±0,010 мл/мин/1,73), соответственно, р1 <0,05, р2<0,05, рЗ<0,05.

При изучение параметров метаболических процессов было выявлено повышение уровня мочевой кислоты в крови во П-й группе (4,93±0,12 мг%), в Ш-й группе (5,52±0,17 мг%), в 1У-Й группе (5,8±0,46 мг%), что было достоверным при сравнении с данными 1-й группы (4,26±0,17мг%), соответственно, р 1 <0,05, р2<0,05, рЗ<0,05.

Характеристика микробного пейзажа влагалища, цервпкалыюго канала и мочи у пациенток обследуемых групп после курса антимикробной терапии

Таблица 4

Вид возбудителя 1 группа (n=52) 11 группа (п=41) 1U группа (п=45) IV группа (п-39)

цервикальный канал и влагалище/моча цервикальный канал и влагалище/моча цервикальньш канал и влагалище/ моча цервикальный канал п влагалище моча

Chlamidia trachomatis 2 (3,85±2,67%)» 3 (7,32*4,07%)» 3 (6,67*3,72%.)*» 3 (7,69*4.27%)*

() (0.00*0,00%) 0 (0,00*0,00% 0 (0,00*0,00%.)*** 0(0,00*0,00%.)***

Ureaplasma realyticum 2 (3,85*2,67%)*** 4 (9,76*4,63%)*»* 7(15,55*5,4%)*** 8(20,51*6,46)'*

0 №,00*0,00%) 2 (4,88*3,36%)** 2 (4,44*3,07%)* 2 (5,13*3,53%)»*

Mycoplasma geüitalimn 3 (5,77*3,23%)*** 6(14,63*5,52%)*** 9(20*6,67%)** 9 (23,08*6,75%)**

0 (0,00±0,00%) 0 (0,00*0,00%)*** 0 (0,00*0,00%)*»* 0 (0,00*0,00%)***

Mycoplasma hominis 2(3,85*2.67%)» 5 (12,2*5,11%)* 8 (17,78*5,7%)* 7(17,94*6,14)*

0 (0,00±0,00%) 0 (0,00±0,00%)*** 2 (4,44*3,07%) 2 (5,13*3,53%)

Herpes Simplex vinis I, II 2 (3,85*2,67%) 0 (0,00*0,0%)*»» 0 (0,00*0,0%)***0 2 (5,13*3,53%)

0 (0,00*0.00%) 0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%)***

Staphylococcus epidermidis 0 (0,00*0.00%)*** 0 (0,00*0.00%)»** 2 (4,44*3.07%) 0 (0.00*0,00%)*»»

2 (3,85*2.67%)* 0 (0,00*0,00%)*** 0 (0,00*0,00%)*** 0 (0,00*0,00% )***

Staphylococcus Aureus 0 (0,00*0.00%)»** 0 (0,00*0,00%)*** о70,оо*(Шо%)*** о (o.od±ri,öt)%)***

0 (0,1X1*0,00%)*** 0 (0,00*0,00%)»»* 0(0,00*0,00%)**» 2 (5,13*3,53%)

Streptococcus Faecalis 0 (0,00*0,00%)*»*0 о (о,оо±о,оо%)*»*о 2 (4,44±3,07%)2 2 (5,13*3,53%)

(0,00*0,00%)*»* (0,00*0,00%.)*»* 2 (4,44*3,07%) 2(5,13*3.53%)

Gardnerella vaginalis 2(3,85*2,67%)*** 3 (7,32*4,07%)* 3 (6,67*3.72%)* 3 (7.69*4.27%)*

- - - -

Candida ablicans 4 (7,69*3,69%)*/ 3 (7,32*4,07%)* 2 (4,44*3.07%)*** 3 (7.69*4.27%)*

2(3,85*2,67%) 2(3,85*2,67%) 2(4,44*3,07%) 2(5.13*3,53%)*

Klebsiella pneumoniae 0 (0,00*0.00%)/ 0 (0,00*0.00%)/ 0 (0,00*0,00%)/ 0 (0,00*0.00%)

о (0,оо±о,оо%)*** 2 (4,88*3,36%)» 3 (6,67*3.72%)»** 3 (7,69*4,27%1*

Enterococctls faecalis 0 (0,00*0,00%)/ 0 (0,00*0,00%.)' 0 (0,001:0,00%)/ 0 (0,00*0,00%)/

2 (3.85*2.67%)**» 2 (4,88*3,36%) 2 (4.44*3,07%) 2 (5.13*3,53%)»

Enterobacter agglomerans 0 (0,00*0,00%) 0(0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%)

0 (0,00*0,00%)»** 0(0,00*0,00%)»»» 2 (4,44*3,07%) 2 (5.13*3,53%)*

E. coli 0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0.00%) 0 (0.00*0,00%) 0 (0,00*0,00%)

0 (0,00*0,00%)*** 0(0,00*0,00%)»** 0(0,00*0.00%)*** 2(5,13*3,53%)*

Peptostrepto coccus spp 0 (0,00*0.00%) 0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%) 0 (0.00*0.00%)

0(0,00*0,00%) 0(0,00*0,00%)*** 2(4,44*3,07%) 2(5,13*3,53%)

Corinobactemim urealvticum 0 (0.00*0,00%) 2 (4,88*3,36%') 6(13,33*5,07%) 5(12,8215,35%)

Vielonclla о (о.оо±о,оо%) о(о,оо±о,оо%) 0jp,00±0,00%) 0(0.00*0,00%)

0 (0,00*0,00%) 0 (0,00*0,00%)*** 0 (0,00*0,00%)*** 0(0,00*0,00%)***

Примечание 1: * - Р<0.05; ** - Р<0,01;*** - Р<0,001

(степень достоверности мео/cify показателями до и после лечения).

Выявленное при исследовании повышение уровня мочевой кислоты в моче и ее клиренс, свидетельствует о перегрузочном механизме нарушения обмена мочевой кислоты во Н-й группе (775,7±55,7 мг/сут), в Ш-й группе (750,6-68,2 мг/сут), в IV-й группе (766,9=73.6 мг/сут), что было достоверно значимым при равнении с показателями 1-й группы (580,8±37,9 мг/сут), соответственно,р1<0,05, р2<0,05, р3<0,05.

При исследовании оксалатов в суточной моче было выявлено достоверное их повышение у женщин П-й группы (34,3±3,42 мг/сут), в Ш-й группе (37,1 ±5,02 мг/сут), в IV-й группе (34,4±3,60 мг/сут), при сравнении с данными 1-й группы (21,1±1,33 мг/сут), соответственно, pl<0,05, р2<0,05, рЗ<0,05.

В процессе исследования выявлены положительные корелляционные связи между наличием урогенитальной инфекции, изменениями в моче и осложнениями беременности.

Таким образом, микоплазменная, хламидийная и смешанная инфекции приводят к нарушению функций дистальных и проксимальных капальцев и выраженным дисметаболическим сдвигам в виде повышения уровня мочевой кислоты в крови, увеличения мочевой эскреции кальция, калия, фосфатов, оксалатов и мочевой кислоты (соответственно, pi<0,05, р2<0,05,рЗ<0,05);

Контроль эффективности проведённой терапии осуществлялся через месяц после окончания лечения. Критерием излеченности (для представителей класса Molicutes) явилось снижение количества микроорганизмов в культуре ниже диагностического уровня (менее 103 КОЕ/ мл).

При анализе микронного пейзажа содержимого влагалища, церви-калытого канала и мочи, после проведённого курса антимикробной терапии, чаще всего выявлено наличие Candida ablicans. Candida ablicans была диагностирована у 7,69% пациенток (влагалище) и - у 3,85% (в моче) пациенток 1-й группы; во Н-й группе - у 7,32%) и - у 3,85 % пациенток, соответственно; в Ш-й группе - у 4,44% и у 4,44% пациенток, соответственно; в IV-й группе - у 7,69% и-у25,13% пациенток, соответственно.

Возбудители класса Molicutes были выявлены в цервикальном канале и влагалище у 7,69% пациенток 1-й группы; во П-й группе было выявлено во влагалище и цервикальном канале у 21,95% и в моче у 4,88% пациенток, что было достоверно значимым при сравнении с данными до начала комплексной терапии. В Ш-й группе возбудителей данного класса выявлено у 36,58 % и - у 9,76% пациенток, соответственно, что было достоверным при сравнении с наличием микробной флоры до начала лечения (соответственно, р<0,001; р<0,05). У женщин IV-й группы также было отмечено достоверное снижение показателей; так после антимикробной терапии условнопатогенная микробная флора была выявлена у

38,46% пациенток в нижних отделах репродуктивного тракта; в моче - у 10,26% пациенток (соответственно, р<0,01; р<0,01).

У 6,21% и - у 15,25% женщин обследуемых групп во влагалище и цервикальном канале (в контрольных исследованиях мочи возбудители не были выявлены), после проведения курса антимикробной терапии, были выявлены патогенные возбудители ИППП (хламидии, микоштазма генитальная), в связи с чем им повторно была проведена антимикробная терапия (макролидами). В результате проведённого лечения, в контрольных анализах патогенные возбудители в последующем выявлены не были.

После проведенного лечения результаты бактериологического исследования у 48,1% пациенток были отрицательными. У 15,38% беременных женщин после лечения были выявлены другие возбудители в 102-103 КОЕ в 1 мл, что определяло необходимость проведения противо-рецидивной терапии.

Таким образом, при хроническом пиелонефрите, обусловленном смешанной условнопатогенной и патогенной микробной флорой (после проведения атимикробной терапии) нам удалось достигнуть клинической ремиссии и отсутствия рецидивов у 83,05% пациенток. На основании проведенных исследований, нами был разработан алгоритм тактики ведения беременных женщин с хроническим пиелонефритом, обусловленным наличием смешанной урогенитальной инфекции.

При гемостазиологическом исследовании мы получили результаты, свидетельствующие о достоверном снижении количества тромбоцитов в в подгруппе А (Р<0,001); в подгруппе В (Р<0,001), хотя и не было отмечено критического понижения количества тромбоцитов.

Полученные нами данные, свидетельствуют о том, что суммарная адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов была, напротив, достовер-но повышенной в ОГ: в подгруппе А (Р<0,001), в подгруппе В (Р<0,001).

Таким образом, результаты, полученные при исследовании показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных, с клиническими проявлениями пиелонефрита, обусловленного смешанной условнопатогенной и патогенной инфекцией, характеризуют наличие нарушений в системе первичного звена гемостаза.

Хотя показатели, характеризующие уровень фибриногена, как в ОГ так и в КГ находились в пределах нормы, однако, при сравнительном анализе мы получили достоверные данные, свидетельствующие о повышении количества фибриногена в подгруппе А (Р<0,01); в подгруппе В (Р<0,001).-

В своем исследовании мы получили достоверную разницу (р<0,001) между показателями АПТВ ОГ и КГ, свидетельствующую о развитии

гиперкоагуляции.

Нами были получены результаты, свидетельствующие о повышении уровня РМФК у женщин ОГ (Р<0,001), характеризующей активацию процесса свертывания крови. Результатом этого было достоверное уменьшение времени свертывания венозной крови у женщин ОГ, как в подгруппе А (Р<0,001), так и в подгруппе В (Р<0,001).

Показатели характеризующие величину протромбпнового индекса. достоверно не отличались от КГ.

Полученные результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о наличие определенной дисфункции в плазменно-коагуляционном звене гемостаза у беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита. При изучении показателей отдельных параметров противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у беременных обследуемых групп получены достоверные данные, свидетельствующие о снижении активности AT III (Р<0,001) и угнетении ХИ-а-зависимого эуглобулилового лизиса (Р<0,01; Р<0,001) у женщин подгруппы А и подгруппы В, по сравнению с аналогичными показателями у женщин КГ.

Полученные нами результаты свидетельствовали о нарушении сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звена и параметров противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у беременных с наличием урогенитальной инфекции, которые могут быть ведущими в формировании фетоплацентарной недостаточности.

В этой связи важным, на наш взгляд, является проведение лечения ФПН у беременных с пиелонефритом и урогенитальной инфекцией, используя препараты курантил N и фраксипарин.

На основании выше изложеного, нами было проведено 2 курса лечения курантилом и фраксипарином (табл.32) 25 пациенток с обострением хронического пиелонефрита в I триместре (в 14-18 недель и 24-28 недель) и при сроке 24-28 недель у 48 пациенток с пиелонефритом, верифицированным во II триместре беременности.

Повторное гемостазиологическое обследование проводилось через 10 дней после окончания курса лечения. Дальнейшее изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, противосвертывающей и фибринолитической систем проводилось нами в сроке беременности 29-31 недель, после проведения повторного курса лечения курантилом и фраксипарином в подгруппе А.

Анализ параметров первичного и вторичного гемостаза, свертывающей системы крови после курса применения курантила N и фракеипари-на показал, что полученные результаты достоверно отличались от аналогичных показателей до начала терапии.

Характеристика параметров сосудисто-тромбоцнгарного и плазменно- коагуляционного звеньев гемостаза у беременных основной группы до и после лечения курантилом N и фраксипарином.

Таблица 5

Параметры гемостаза Основная группа

Подгруппа А (Пгруппа) п= 25 ' Подгруппа В (III. IV группа) п~48

До лечения После лечения До лечения После лечения

Число тромбоцитов в венозной кровн(107л) 188,52±4,06 **190.00±4,87 /// 195,81 ±4,49 «*217,74±6,62

Адгезивно-аггрегаци-отшая активность тромбоцитов (сек.) 13,43±0,25 ♦**1б,00±0,28 III 13,28±0Д9 **14,!9±0,30

Актив]гроваииос время рекальцификащш (АВР) (сек.) 50,08±1,46 ***58,25±1,98 44.17±1,05 ***53,63±1,42

Активированное парциальное тромбопластиновос время (АПТВ) (сек.) 30,11±0,60 **32,20±0,41 28,14±0,63 ***32,27±0,66

Растворимые фибрнн-мономерные комплексы (РФМК)(мг%) 5,02±0,36 ***3,92±0,26 5,99±0,22 ***4,08±0,19

Время свертывания венозной крови (мин.) 4,58±0,24 **6,21±0,58 4,49±0,32 ***6,30±0,11

Прозромбииовый индекс(%) 95,00±1,37 92,37±2,16 95,42±2,76 93,12±1,13

Фибриноген (г/л) 4,00±0,06 ***3,30±0,17 4,02±0,19 **3,41±0.04

Примечание 1: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0.001 (степень достоверности межд>' иоказателями до и после лечения).

Как следует из данных, представленных в табл. 5, число тромбоцитов у беременных подгруппы А было достоверно выше (р<0,001), чем у беременных подгруппы В. Адгезивно-агрегационная активность тромбоцитов (агрегация с УИА; адреналином) в подгруппе В была достоверно повышенной, (р<0,001), в сравнении с показателями подгруппы А, что является показателем сохраняющейся дисфункции тромбоцитов у пациенток, которым был проведён один курс антиагреган-тной терапии в 24-28 недель и указывает на необходимость обследования и проведения адекватной терапии в I и II триместрах беременности. При сравнении других параметров гемостаза достоверной разницы выявлено не было.

Результаты основных параметров сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза свидетельствуют о том, что после курса лечения получена положительная динамика следующих показателей (табл.5) гемостаза у женщин ОГ, соответственно: повышение количества тромбоцитов (р<0,01); замедления АВР (р<0,05); АПТВ

(р<0,001) и времени свертывания венозной крови (р<0,05). Кроме этого, произошло снижение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (р<0,00 ]), показателей РФМК (р<0,01) и уровня фибриногена (р<0,001).

Характеристика показателей протнвосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у женщин обследуемых групп до и после лечения курантилом и фраксипарином.

Таблица 6

Параметры гемостаза Основная группа

Подгруппа А (п =25) Подгруппа В (п -48)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Антитромбии III (АТIII) (%) 96,30±0,"13 ***97,87±0,08 95,52±0,20 ***97,91±0,25

ХНа-мвисмый эугло-булиаовый лизис (мин) 19,45±4,30 *8,50±2,45 20,33±5,00 *9ЛО±1,4б

Примечание: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001

(степень достоверности между показателями до и после лечения).

После проведенного лечения получена достоверная разница, свидетельствующая о повышении активности протнвосвертывающей (р<0,05) и фибринолитической систем гемостаза (р<0,001) у пациенток ОГ (табл.6).

Показатели протнвосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза у женщин обследуемых групп представленны в табл. 6.

Как следует из данных, представленных в табл.6, после проведенного лечения получена достоверная разница, свидетельствующая о повышении активности протнвосвертывающей (р<0,001;р<0,001) и фибринолитической систем гемостаза (р<0,05; р<0,05), как в подгруппе А, так и в подгруппе В.

Таким образом, назначение курсов курантила N и фракснпарина при сроке беременности 14-18 недель и 24-28 недель у беременных подгруппы А и подгруппы В позволило нормализовать основные параметры сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также протнвосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза, нормализа-ция основных параметров первичного и вторичного звеньев гемостаза снижает, по нашему мнению, риск развития осложнений геста ционного периода (гестоз, СЗРП, ПН, гипоксия плода и Т.д.).

При исследовании исходов беременности и родов у женщин исследуемых групп было отмечено, что проводимая терапия позволила достигнуть безрецидивного течения пиелонефрита у 83,3% пациенток. Произошло снижение, в сравнении с группами ретроспективного исследования, количества преждевременных родов до 8,8±2,53 %; гестозов - до 10,4±2,72 %; ПН - до 34,4 ±4,25 %; внутриутробной гипоксии плода - до 8,8±2,53 %; ГСЗ - до 12,8±2,91 % (р<0,001).

В исследуемых группах не было зарегистрировано случаев перинатальной смертности, отмечено достоверное снижение перинатальной заболеваемости - 344,63 ±42,48 %о, (р<0,001).

Выводы

1.В структуре клинического течения пиелонефрита у беременных женщин (по данным ретроспективного исследования) в условиях Севера преобладали хронические формы (79,84%). Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита была выявлена в 40,52 %, латентная форма хронического пиелонефрита - в 39,32%.

2.При хронических формах пиелонефрита у беременных было выявлено достоверное увеличение (р<0,001) частоты угрозы прерывания беременности (45,25±2,49%); преждевременных родов (17±1,88%>); ПН (74,3 8±3,1 %); ранних послеродовых кровотечений (6,75± 1,26%); гнойно-септических осложнений (13,8±2,42); перинатальной заболеваемости (752,5±21,58 %о); перинатальной смертности (32,5±2,34 %о).

3.Структура гинекологической патологии у беременных с хроническими формами пиелонефрита была представлена цервицитом (22±2,1%); вагинитом (35,5±2,4%); эндометритом (13,75±1,72%); сальпингоофори-том (22,25±2,08 %).

В структуре микробного пейзажа (цервикальный канал, влагалище) у пациенток групп обследования достоверно чаще встречались (р<0,001) представители класса Molicutes (М. hominis, М. genitalium, U. urealyticum); частота патогенной микрофлоры (хламидии, генитальная микоплазма, патогенный стафилококк, стрептококк) составила 66,10±3,56%.

4.При обострении хронического пиелонефрита, обусловленного наличием урогенитальной инфекции происходит нарушение функций дистальных и проксимальных канальцев и выраженные дисметаболичес-кие сдвиги в виде повышения уровня мочевой кислоты в крови, увеличения мочевой экскреции кальция, калия, фосфатов, оксалатов и мочевой кислоты (р<0,05).

5.Результаты гемостазиологического исследования у беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита в группах проспективного исследования свидетельствуют о наличии дисфункции в сосудисто-тромбоцитарном (р<0,001) и плазменно-коагуляционном (р<0,001) звеньях гемостаза, с развитием компенсаторной формы хронического ДВС - синдрома.

6.Использование при лечении беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита антимикробной терапии (ровамицин, канеф-рон), препаратов, коррегирующих состояние гемостаза (курантил, фраксипарин), позволило снизить частоту осложнений гестационного

периода, перинатальные исходы в группах проспективного исследования, в сравнении с группами ретроспективного исследования. Перинатальная смертность в группах обследования отсутствовала. Перинатальная заболеваемость снизилась до 344,63%о (р<0,001). Уменьшилась частота преждевременных родов - 8,8% (р<0,001); гестоза -10,4% (р<0,001); ПН - 34,4%о (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обострении хронического пиелонефрита до 12 недель беременности, необходимо проводить лечение препаратом канефрон по 50 капель 3 раза в день в течение 4-6 недель.

Стартовой терапией при хроническом пиелонефрите, обусловленным микоплазменной, хламидгшной или грамположительной кокковой инфекцией является ровамицин. Лечение следует проводить в течение 10 дней по 3 млн 3 раза в день.

При хроническом пиелонефрите, обусловленным смешанной уроге-ниталыюй инфекцией и грамогрицателыюй кишечной флорой, лечение должно быть с параллельным или последовательным применением ровамицина (3 млн 3 раза в день в течение 10 дней) и амоксиклава (625 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней). При выраженном воспалительном процессе необходимо проводить «ступенчатую» антимикробную терапию (в течение 3-4 дней вводить амоксиклав внутривенно-капельно по 1,2 г 2 раза в день, затем внутримышечно по 625 мг 3 раза в день до клинического выздоровления, в среднем 10-14 дней). При отсутствии эффекта от проводимой антимикробной терапии или смене возбудителя с доминированием анаэробной флоры, необходимо использовать один из цефалоспоринов III поколения (фортум, клафоран, цефепим).

При выявлении кандидозного вагинита оправданными является лечение комбинированным препаратом для местного применения с низкой системной адсорбцией - тержннан по 1 вагинальной таблетке в сутки в течение 10 дней. На этапе долечивания следует в течение 4 6 недель применять канефрон в сочетании с эубиотиками, для нормализации лактофлоры использовать свечи ацилакт - по 1 табл. 2 раза в день (7 дней) и 1 табл. 1 раз в день (7 дней).

Для профилактики рецидивов у больных со смешанной инфекцией в течение гестационного периода необходимо применять эубиотики по 2-3 курса по 1 -1,5 месяца, в сочетании с канефроном.

При выявлении нарушений основных параметров системы гемостаза необходимо проведение курсов патогенетической терапии курантилом N и фраксипарином в сроки беременности 14-18, 24-28 недель гестационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коррекция нарушений гемостаза у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий / И. Д. Кириллина, Е.А. Юрасова, О.Г. Щербакова, Т.И. Власова // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно - практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск, 2008. - С. 141-148.

2. Тактика ведения беременных женшин, имеющих воспалительные заболевания / И.Д.Кириллина, Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова и др. // Материалы ГУсъезда акушеров - гинекологов России.-Москва, 2008. -

С. 198-199.

3. Коррекция нарушений гемостаза у беременных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий / И.Д.Кириллина, Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова и др. // Дальневосточный медицинский журнал. -

2008. - №3. - С.52-54.

4. Дифференцированный подход к профилактике гнойно-септических осложнений при операции кесарева сечения / И.Д. Кириллина. Т. Ю. Пестри- кова, О.И. Мозговая, И.Д. Кириллина и др. // Материалы VUI Всероссийского форума «Мать и дитя».-Москва, 2006.-С. 195-196.

5. Интраоперационная профилактика гнойно-септических осложнений при операции кесарева сечения /И.Д. Кириллина, Т.Ю. Пестрикова, О.И. Мозговая и др. // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно - практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск, 2006. - С. 108-111.

6. Кириллина И.Д. Оптимизация антимикробной терапии у беременных женщин с хроническим пиелонефритом, в зависимости от характера выявленной урогенитальной инфекции / И.Д.Кириллина //Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно - практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Хабаровск, 2009.-С.62-74.

Список использованных сокращений

АВР - активированное время рекальцификации АД - артериальное давление

АГТТВ - активированное парциальное тромбопластииовое время

AT III - антитромбин III

ГС - группа сравнения

ГСЗ - гнойно - септические заболевания

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ — желудочно - кишечный тракт

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КГ - контрольная группа

ОГ - основная группа

ОКС - операция кесарева сечения

ОЦК - объем циркулирующей крови

IIB - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ПН - плацентарная недостаточность

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты ПС - перинатальная смертность ПЦР - полимеразная цепная реакция РПДФ - ранние продукты деградации фибриногена РФМК - растворимые фибрин - мономерные комплексы СЗРП - синдром задержки развития плода УЗИ - ультразвуковое исследование УИА - универсальный индуктор агрегации ПН -плацентарная недостаточность ЦНС - центральная нервная система.

Кириллина Ирина Дмитриевна

Клинико-диагностические особенности течения пиелонефрита у беременных женщин в условиях Севера (Республика Саха) 14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 22. 10. 2009. Бумага офсетная. Печать RISO. Тираж 100 экз. Заказ 296-Т

Отпечатано: ООО "Фирма КВАНК и К" 678960, Республика Саха (Якутия) г. Нерюнгри, ул. Кравченко, 10.

Одной из актуальных проблем современного акушерства является ' гестационный пиелонефрит, который оказывает отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женщины, осложняет течение беременности и родов у 2-10% женщин, что проявляется развитием гестоза, невынашиванием беременности, рождением незрелых детей, повышенной частотой послеродовых ренальных и экстраренальных осложнений (Шехтман М.М.,2003; Давлатян А.А.,2004, Авдошин В.П. и соавт., 2005; Вартанова А.О. и соавт.,2006).

Изучаемая проблема является особенно важной для северных территорий Дальневосточного Федерального округа, к которой относится Республика Саха (Якутия), самая обширная из 89 территорий Российской Федерации. Частота пиелонефрита у беременных женщин в Республике Саха (Якутия) составляет 20,6 % (2008г.), что превышает аналогичный показатель по Российской Федерации (8,88%).

Процессы адаптации беременной женщины в высоких широтах носят характер «биадаптации» - приспособления женского организма к состоянию беременности и адаптации к новым климато-географическим факторам. До настоящего времени вопросы родовспоможения, антенатальной охраны плода в условиях различных регионов Севера решаются без учета северной специфики, используются современные научные данные, полученные в основном, в средних широтах (Л.А.Ломанская, 2000).

Исследования показали, что в условиях Севера выявляется состояние напряженности физиологических функций, особенно у тех женщин, в деятельности организма которых, имеют место хотя бы небольшие, скрыто протекающие функциональные состояния (Н.В.Анастасьева, 2000). Урологи и нефрологи относят гестационный пиелонефрит к разряду осложненных инфекций верхних мочевых путей, которые могут вызвать развитие тяжелого гнойно-септического процесса (Лоран О.Б., 2000; Шехтман М.М., 2003; Лопаткин H.A., 2001).

Согласно современным представлениям, патогенез гестационного пиелонефрита определяется результатом действия многих факторов, основное место среди которых отводят нарушениям уродинамики и гемодинамики, возникающим при беременности на фоне изменений гормонального состава и компрессионных факторов (Петричко М.И., Чижова Г.В., 2002; Saidi A.et al., 2005; Довлатян A.A., 2004; Никольская И.Г. и соавт., 2003; Davison J.M., 2001; Grenier N. et al., 2000). Доказано, что ведущая роль в его возникновении, как во время беременности, так и вне ее, принадлежит бактериальным агентам, преимущественно представителям семейства Enterobacteriaceae (Владимирова Н.Ю. и соавт., 2001; Дядык А.И. и соавт., 2000; MacLean A.B., 2001; Hill J.B. et al., 2005; Sobel J., Kaye D., 2000). Авторами была отмечена высокая частота малосимптомных, латентных форм и низкая эффективность лечения пиелонефрита у беременных (A.B. Кухтевич, Н.Б. Гордовская Н.Б.,2000).

В последние годы получены данные о том, что воспалительный процесс в почках может быть связан с грибами Candida, уреаплазмами и микоплазмами (Климко H.H., 2002). А.М.Савичева, Н.К.Селимян (2000) считают, что ведущая этиологическая роль при сочетании у беременных женщин уретритов с циститами и пиелонефритами принадлежит уреаплазмам (53,49%), энтеробактериям (43.75%) и микоплазмам (43,75%).

Способность этих возбудителей длительно персистировать в организме, а также особенные свойства микоплазм в виде нестабильности генома, уникальных механизмов генетической трансформации и, как следствие, высокой скорости мутационных процессов, делает невозможным применение стандартных подходов для терапии этих инфекций (Борхсениус С. Н., 2002; Курило Л.Ф., 2002; Bebear СМ., Grau О., Charron А., 2000).

В этой связи изучение распространённости гестационного пиелонефрита и особенностей клинического течения, диагностики и лечения пиелонефрита со смешанной инфекцией в условиях Севера представляется актуальным.

Цель исследования

Изучить особенности течения пиелонефрита у беременных женщии в условиях Севера и разработать лечебно - профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты осложнений гестационного периода и улучшение перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения пиелонефрита, осложнений гестационного периода и исходов родов у женщин, проживающих в условиях Севера.

2. Изучить структуру гинекологической патологии и микробного пейзажа у беременных женщин с пиелонефритом в условиях Севера.

3. Исследовать парциальные функции почек при хронических формах пиелонефрита у беременных женщин в зависимости от характера микробной флоры урогенитального тракта.

4. Изучить изменения в системе гемостаза у беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита.

5. Обосновать и оценить эффективность антимикробной терапии, а также терапии, коррегирующей нарушения гемостаза у женщин, гестационный период которых осложнился обострением хронического пиелонефрита.

Научная новизна.

Впервые в Республике Саха (Якутия) в результате проведённого комплексного обследования и сравнительного анализа были выявлены особенности клинического течения пиелонефрита со смешанной урогенитальной микрофлорой.

Впервые установлено, что смешанная условнопатогенная и патогенная инфекции, выделенная у 67,54% беременных женщин в условиях Севера, являются причиной хронических форм пиелонефрита и нарушения отдельных параметров системы гемостаза, которые являются ведущими в развитии хронических форм ДВС-синдрома.

Получены новые данные об изменении парциальных функций почек у беременных женщин с хроническим пиелонефритом, при которых отмечается наличие синдрома гиперфильтрации, выраженного нарушения функций проксимальных и дистальных канальцев, а также дисметаболических сдвигов (увеличение оксалатов и уратов в моче и мочевой кислоты в крови).

Практическая значимость.

Установлена роль смешанной микрофлоры (микоплазмы, хламидии, вирусы, энтерококки, стафилококки, неспорообразующие анаэробы, грамотрицательные бактерии) в развитии хронического пиелонефрита с латентным или непрерывно - рецидивирующим течением во время беременности.

Выявлено сочетание хронических форм пиелонефрита с высокой частотой гинекологической патологии воспалительного генеза.

Определены оптимальные схемы антимикробной терапии (макролиды, бета-лактамные пенициллины, антимикотики), в сочетании с использованием препарата канефрон, а также курантила N и фраксипарина.

Использование предложенных схем у беременных женщин с хроническим пиелонефритом позволило снизить частоту гестоза - в 3,4 раза; преждевременных родов - в 1,9 раз, ПН - в 2 раза; перинатальную заболеваемость - в 2,2 раза и не допустить случаев перинатальной смертности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пиелонефрит у беременных женщин с сочетанной микрофлорой (уреаплазмы, хламидии, ЦМВ, ВПГ, Candida, энтерококки,

11 стафилококки, клебсиелла) имеет хроническое течение и характеризуется высокой частотой бактериурии с ранних сроков гестации.

Течение хронического пиелонефрита происходит на фоне гинекологической патологии воспалительного генеза, сопровождается нарушением парциальных функций почек, выраженными дисметаболическими сдвигами и высокой частотой осложнений беременности.

2. Основными осложнениями у беременных женщин, гестационный период которых осложнился обострением хронического пиелонефрита, являются нарушения системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарные и плазменно-коагуляционные), сопровождающиеся развитием ПН, гестоза, преждевременного прерывания беременности.

Выводы

1.В структуре клинического течения пиелонефрита у беременных женщин (по данным ретроспективного исследования) в условиях Севера преобладали хронические формы (79,84%). Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита была выявлена в 40,52 %, латентная форма хронического пиелонефрита - в 39,32%.

2. При хронических формах пиелонефрита у беременных было выявлено достоверное увеличение (р<0,001) частоты угрозы прерывания беременности (45,25±2,49%); преждевременных родов (17±1,88%); ПН (74.38±3,1%); ранних послеродовых кровотечений (6,75±1,26%); гнойно-септических осложнений (13,8±2,42); перинатальной заболеваемости (752,5±21,58 %о); перинатальной смертности (32,5±2,34 %о).

3. Структура гинекологической патологии у беременных с хроническими формами пиелонефрита была представлена цервицитом (22±2,1%); вагинитом(35,5±2,4%); эндометритом (13,75±1,72%); сальпинго-офоритом (22,25±2,08 %). В структуре микробного пейзажа (цервикальный канал, влагалище) у пациенток групп обследования достоверно чаще встречались (р<0,001) представители класса Molicutes (М. hominis, М. genitalium, U. urealyticum); частота патогенной микрофлоры (хламидии, генитальная микоплазма, патогенный стафилококк, стрептококк) составила 66,10±3,56%.

4. При обострении хронического пиелонефрита, обусловленного наличием урогенитальной инфекции, происходит нарушение функций дистальных и проксимальных канальцев и выраженные дисметаболические сдвиги в виде повышения уровня мочевой кислоты в крови, увеличения мочевой экскреции кальция, калия, фосфатов, оксалатов и мочевой кислоты (р<0,05).

5. Результаты гемостазиологического исследования у беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита в группах проспективного исследования свидетельствуют о наличии дисфункции в сосудисто

145 тромбоцитарном (р<0,001) и плазменно-коагуляционном (р<0,001) звеньях гемостаза, с развитием компенсаторной формы хронического ДВС -синдрома.

6. Использование при лечении беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита антимикробной терапии (ровамицин, канефрон), препаратов, коррегирующих состояние гемостаза (курантил, фраксипарин), позволило снизить частоту осложнений гестационнош периода, перинатальные исходы в группах проспективного исследования, в сравнении с группами ретроспективного исследования. Перинатальная смертность в группах обследования отсутствовала. Перинатальная заболеваемость снизилась до 344,63%о (р<0,001). Уменьшилась частота преждевременных родов - 8,8% (р<0,001); гесгоза -10,4% (р<0,001); ПН - 34,4% (р<0,001).

Практические рекомендации При обострении хронического пиелонефрита до 12 недель беременности, необходимо проводить лечение препаратом канефрон по 50 капель 3 раза в день в течение 4-6 недель.

Стартовой терапией при хроническом пиелонефрите, обусловленным микоплазменной, хламидийной или грамположительной кокковой инфекцией является ровамицин. Лечение следует проводить в течение 10 дней по 3 млн 3 раза в день.

При хроническом пиелонефрите, обусловленным смешанной урогенитальной инфекцией и грамотрицательной кишечной флорой, лечение должно быть с параллельным или последовательным применением ровамицина (3 млн 3 раза в день в течение 10 дней) и амоксиклава (625 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней). При выраженном воспалительном процессе необходимо проводить «ступенчатую» антимикробную терапию (в течение 3-4 дней вводить амоксиклав внутривенно-капельно по 1,2 мг 2 раза в день, затем внутримышечно по 625 мг 3 раза в день до клинического выздоровления, в среднем 10-14 дней. При отсутствии эффекта от проводимой антимикробной терапии или смене возбудителя с

146 доминированием анаэробной флоры, необходимо использовать один из цефалоспоринов III поколения (фортум, клафоран, цефепим). При выявлении кандидозного вагинита оправданными является лечение комбинированным препаратом для местного применения с низкой системной адсорбцией -тержинан по 1 вагинальной таблетке в сутки в течение 10 дней. На этапе долечивания следует в течение 4-6 недель применять канефрон в сочетании с эубиотиками, для нормализации лактофлоры - свечи ацилакт -по 1 табл. 2 раза в день (7 дней) и 1 табл. 1 раз в день (7 дней).

Для профилактики рецидивов у больных со смешанной инфекцией в течение гестационного периода необходимо применять эубиотики по 2-3 курса по 1-1,5 месяца, в сочетании с канефроном.

При выявлении нарушений основных параметров системы гемостаза необходимо проведение курсов патогенетической терапии курантилом N и фраксипарином в сроки беременности 14-18, 24-28 недель гестационного периода.