Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-диагностические особенности маточных кровотечений у девушек-подростков

На правах рукописи

СУЛТАНОВА ¿V Дария Александровна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

Ростов-на-Дону 2014

005553253

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Петров Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Куцеико Ирина Игоревна, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Ермолова Наталья Викторовна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится Ноо^Н 2014 года в « -У ^ » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д. 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте ЬИ: // www.rostgmu.ru

Автореферат разослан « ^ » О*. 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рост гинекологической патологии у девочек-подростков — болевая точка российского здравоохранения, при этом охрана репродуктивного здоровья юного населения провозглашена национальной стратегией государственной политики России (В.Ф. Коколина, 2011; В.Е. Радзинский, 2011; Е.В. Уварова, 2013; М.Б. Хамошина, 2013). За последнее десятилетие общая заболеваемость у девушек-подростков выросла на 20%, прирост репродуктивной патологии увеличился на 57% (Е.В. Уварова, 2008; Ю.А. Гуркин, 2009; М.Б. Хамошина, 2013). Отмечают, что состояние здоровья подростков неуклонно ухудшается и в других странах, что вызывает интерес к развитию и совершенствованию методов диагностики и лечения в детской и подростковой гинекологии (Sanfilippo J.S., Lara-Torre Е„ 2009; Snook M.L. et al., 2012; Granada С. et al., 2013).

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) самая распространенная форма расстройств менструации у подростков, вне зависимости от этнических и географических границ (В.Ф. Коколина, 2011; Chan S. et al., 2009; Wilkinson J.P., Kadir R. A., 2010; Bajaran H.O. et al., 2013). Однако существующая терминологическая путаница затрудняет проведение оптимальной диспансеризации в данной когорте пациенток (Woolcock J.G. et al., 2008; Zacur H. А., 2014). В основе патогенеза МКПП лежит ановуляция, дефицит прогестерона, характерные для пубертата (Wilkinson J.P.. Kadir R. А., 2010; Bajaran H.O. et al., 2013). При этом репродуктивные расстройства у девушек-подростков протекают на фоне вегетативной дисрегуляции и нарушения адаптационно-компенсаторых механизмов, что необходимо учитывать при диагностике подростковой гинекологической патологии (ТО.10. Чеботарева, 2009). Однако остаются неизучеными вопросы моноаминовой и нейромедиаторной регуляции при МКПП у современных подростков. Исследование вегетативных и гормональных корреляций при нарушениях становления менструального цикла в периоде пубертата чрезвычайно актуально в плане патогенетического обоснования возможности применения неинвазивной диагностики и безмедикаментозных методов коррекции у девушек-подростков.

В 10—13% случаев при МКПП отмечают дефекты свертывающей системы крови (James А.Н. et al., 2008; Sidonio R.F. et al., 2010; Chi C. et al., 2010). Установлено снижение уровня ферритина при МКПП (Е.В. Уварова, 2008). Однако проблема микроэлементных расстройств не достаточно раскрыта. Кроме прямого определения химических элементов (ХЭ) в тканях, диагностировать их уровень косвенно можно с помощью соответствующих биохимических показателей. Накопление тяжелых металлов и дефицит находящихся с ними в антагонистических отношениях ряда эссенциальных ХЭ индуцирует иммунодефи-цитные состояния, снижение гормональной продукции, кроветворения (К.С. Эльбекьян и соавт., 2009; J1.M. Карамова и соавт., 2010).

Предлагается ряд методик и препаратов для коррекции МКПП у девочек-подростков (В.Ф. Коколина, 2011). Патогенетически оправдано применение ингибиторов фибринолиза (транексамовая кислота) (Е.В. Уварова и соавт., 2008). При этом не исключены тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции,

а при применении завышенных доз - развитие синдрома внутрисосудистого свёртывания (Sundstrom A. et al., 2009). Использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) при МКПГТ подтверждено рандомизированными исследованиями (Farquhar С., Brown J., 2009). При этом возможно развитие гиперторможения гонадотропной функции гипофиза и тромбоэмболии (Wilkinson J.P., Kadir R.A., 2010). Имеются работы об эффективном применении рефлексотерапии при МКПП (В.И. Кулаков и соавт., 2009; В.Ф. Коколина, 2011; Sundstrom А., 2009). Вызывают интерес данные о том, что у 70% девочек с МКПП при использовании иглорефлексотерапии цикл становится овулятор-ным (В.Ф. Коколина, 2008). Несмотря на предлагаемые схемы терапии МКПП, возможности рефлекторной коррекции практически не отражены в современной литературе. Поэтому улучшение диагностики и разработка безмедикаментозных методик коррекции МКПП имеет актуальное значение.

Цель работы: оптимизировать диагностику и лечение различных гормональных вариантов маточных кровотечений пубертатного периода. Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности больных с маточными кровотечениями пубертатного периода с учетом их гормонального статуса.

2. Оценить анатомо-функциональные особенности репродуктивной системы при различных гормональных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода.

3. Определить характер вегетативной, центральной моноаминовой и нейро-медиаторной регуляции (адреналин, норадреналин, вазоинтестинальный пептид) при маточных кровотечениях пубертатного периода в зависимости от уровня эстрогенизации.

4. Исследовать состояние микроэлементного статуса при различных гормональных вариантах маточных кровотечений пубертатного периода.

5. Оценить эффективность применения электроимпульсной рефлексотерапии (ЭИРТ) при маточных кровотечениях пубертатного периода.

Научная новизна

Впервые уточнены представления о вегетативной, моноаминовой и нейро-медиаторной регуляции при различных гормональных вариантах МКПП.

Выявлено, что при гипоэстрогенном варианте имеет место расстройство вегетативной регуляции по асимпатическому типу, статистически значимое повышение уровня адреналина и вазоинтестинального пептида (ВИП), при нормо-и гиперэстрогенном вариантах — вегетативная дисрегуляция по гиперсимпатическому типу, статистически значимое повышение норадреналина и снижение ВИП.

Установлено, что при всех вариантах МКПП имеется значимое повышение лютеинизирующего гормона (ЛГ), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С), снижение прогестерона; при гипоэстрогенном варианте МКПП — достоверное повышение уровня тестостерона на фоне снижения кортизола и пролактина (ПРЛ); при нормо- и гиперэстрогенном вариантах — значимое повышение кортизола.

Выявлены эхографические признаки нарушений развития матки: при гиперэстрогенном варианте МКПП — ускоренное развитие матки, при гипо-эстрогенном варианте — замедленное. При гиперэстрогенном варианте МКПП выявлено увеличение объема яичников и достоверное снижение пульсового наполнения маточных и радиальных артерий по сравнению с гипоэстрогенным и нормоэстрогенным вариантами.

Впервые определено, что при всех гормональных вариантах МКПП диагностирован латентный дефицит железа, цинка, селена, а при гипоэстрогенном -дополнительно, обнаружено повышение Д-аминолевулиновой кислоты (Д-АЛК) - маркера токсичных эффектов свинца (патент 2428694 Российской Федерации «Способ ранней диагностики нарушений функции яичников микро-элементозной этиологии»).

Обоснована эффективность применения ЭИРТ при различных вариантах МКПП.

Практическая значимость

1. Разработаны клинико-диагностические критерии и принципы дифференциальной диагностики различных гормональных вариантов МКПП.

2. Определены детерминирующие факторы риска развития МКПП при различных гормональных вариантах, разработана модель, позволяющая прогнозировать риск развития рецидивов МКПП.

3. Предложена методика электроимпульсной рефлексотерапии МКПП в основе которой лежит индивидуальный подход.

Реализация результатов исследования Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу кабинетов детской и подростковой гинекологии МБУЗ «Детская городская поликлиника №45 г. Ростова-на-Дону», МБУЗ «Детская городская поликлиника № 8» г. Ростова-на-Дону», в женской консультации МБУЗ «Родильный дом № 5 г. Ростова-на-Дону». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 РостГМУ, изданы методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов.

Апробация работы и личный вклад автора Основные положения работы представлены и обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 2 и научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ, представлены на научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-на-Дону, 2009); 65, 66 Итоговых научных конференциях молодых ученых Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2011, 2012); X, XIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2011, 2014); VI Регионарном научном форуме «Мать и днтя» (Ростов-на-Дону, 2012); Первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012); VII, VIII Международном Конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013, 2014); V, VI Всероссийском Конгрессе «Амбула-торно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013, 2014); I, II Региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-

Дону, 2013, 2014); I научно-практическая конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 2013); Юбилейной научно-практической конференции «85 лет на страже здоровья матери и ребенка. История, настоящее и будущее» (Ростов-на-Дону, 2013).

Автором лично проведены анализ литературы, медицинской документации, обследование пациенток, формирование электронной базы данных первичного материала, статистическая обработка данных, обобщение и внедрение результатов. Автором предложена методика электроимпульсной рефлексотерапии (СКЭНАР-терапии) для лечения МКПП. Вклад диссертанта заключался в самостоятельном выполнении данной методики коррекции. Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 21 научная работа, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ; получен патент 2428694 Российской Федерации «Способ ранней диагностики нарушений функции яичников микроэлементозной этиологии» (2009145490/15, заявлен 08.12.2009; опубликовано 10.09.2011. Бюлл. № 25). Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 1 рисунком. Состоит из введения, обзора современной литературы, описания материала, методов исследования, пяти глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 176 источников, в их числе 110 отечественных и 66 зарубежных. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При МКПП отмечаются нарушения становления менструального цикла, темпов, последовательности полового развития, обусловленные особенностями эстрогенного статуса.

2. При различных вариантах МКПП выявляются особенности эхографических признаков изменения структуры матки, яичников и нарушений кровоснабжения матки.

3. У девочек-подростков с МК имеются характерные нарушения гормонального статуса, вегетативные, моноаминовые и нейромедиаторные расстройства.

4. При различных вариантах МКПП отмечаются изменения микроэлементного статуса.

5. Использование электроимпульсной рефлексотерапии позволяет оптимизировать лечение МКПП, что приводит к восстановлению ритма менструации.

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы исследования Проспективное исследование, одобреное локальным независимым этическим комитетом РостГМУ (протокол 14/13 от 10 октября 2013 г.), проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 Ростовского государственного университета, а именно в кабинете детской и подростковой гинекологии МБУЗ «Детская городская поликлиника №45 г. Ростова-на-Дону» в период 20092013 гг. Для выполнения поставленных задач исследования было обследовано 260 девушек-подростков в возрасте 14—16 лет, из их числа — 156 пациенток с

МКПП и 104 условно здоровых девочек аналогичного возраста (контрольная группа). Все больные после проведенного обследования были разделены на 3 группы: 1 группа (п=53) — пациентки с МКПП, развившимся на фоне гипоэст-рогении; 2 группа (п=52) - пациентки с МКПП на фоне нормоэстрогении; 3 группа (п=51) - пациентки с МКПП, развившимся на фоне гиперэстрогении. Данные клинико-гормональные версии обозначены как гипо-, нормо- и гиперэ-строгенный вариант. В зависимости от применяемой методики лечения выделено: 4 группа - 23 пациентки 1 группы у которых применяли медикаментозное лечение (MJI); 5 группа — 30 пациенток 1 группы у которых применяли электроимпульсную рефлексотерапию (ЭИРТ); 6 группа — 22 пациентки 2 группы у которых применяли MJ1; 7 группа - 30 пациенток 2 группы у которых применяли ЭИРТ; 8 группа — 21 пациенток 3 группы у которых применяли MJI; 9 группа — 30 пациенток 3 группы у которых применяли ЭИРТ. Критерии включения в исследование девушек-подростков с МКПП: установленный диагноз МКПП в период после 2-3 лет с менархе до 16 лет у девственниц, уровень гемоглобина не ниже 116 г/л. У всех пациенток имел место ановуляторный тип МКПП, так как были исключены органическая патология матки, шейки матки, влагалища, яичников, эндокринные заболевания, заболевания крови, системные заболевания и ятрогенные причины маточного кровотечения. У всех девушек-подростков было получено информированное согласие родителей и самих девушек старше 15-ти лет.

Наряду с общеклиническим, лабораторным обследованием исследовали исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность (BP) по данным кардиоинтервалографии (КИГ) (P.M. Баевский, 1979). Содержание гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Те, Э2, ДГЭА-С, прогестерон, кортизол) в сыворотке периферической крови, катехоламинов (норадреналин, адреналин) и вазоинтести-налыюго пептида (ВИП) в плазме крови определяли иммуноферментным методом. УЗИ матки, яичников и допплерометрия кровотока матки проводилось на аппарате Philips HD3. В качестве биохимических маркеров уровня ХЭ в крови устанавливали содержание церулоплазмина (ЦП) - индикатора уровня меди; глютатионпероксидазы (ГЛуП) — индикатора уровня селена; щелочной фосфа-тазы (ЩФ) — индикатора уровня цинка; толерантность к глюкозе (Г-тест) — индикатора уровня хрома; ферритина — индикатора уровня железа. В моче исследовали содержание Д- аминолевулиновой кислоты (А-АЛК) — маркера токсичных эффектов свинца. Определение А-АЛК осуществлялось по традиционной методике с использованием спектрофотометра DU-800 (Hitachi, Япония) (Ревич Б.А., 1998).

Коррекция МКПП включала элементы медикаментозной и безлекарстве-ной терапии. При медикаментозном лечении (МЛ) в 4, 6, 8 группах на 1 этапе для гемостаза назначали транексамовую кислоту по 1,5 грамм 3 раза в день до остановки кровотечения. На 2 этапе для регуляции ритма менструаций и профилактики рецидивов кровотечения в 4, 6, 8 группах применяли низкодозиро-ванный монофазный перорапьный контрацептив с антиминералокортикоидным и антиандрогенным действием, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона по одной таблетке в сутки, последовательно, в режиме 24+4 (6 циклов). Для проведения электроимпульсной рефлексотерапии (ЭИРТ) ис-

пользовали электростимулятор ЧЭНС-02-«Скэнар» (ЗАО «ОКБ Ритм», г. Таганрог, №04479; паспорт ЛТБЖ. 941514.001-02 ПС; SYSTEM CERTIFICATION ISO 13485: 2003; ТУ 9444-013-05010925-2002). Устанавливали режим индивидуально-дозированного воздействия с частотой 60 гц, амплитудной модуляцией 3:1(А.Н. Ревенко и соавт., 2006). 1 этап ЭИРТ был направлен на гемостаз и стабилизацию вегетативного статуса (электроимпульсное воздействие проводилось ежедневно 1 раз в день в течение 7 дней (7 сеансов)). 2 этап - на регуляцию ритма менструаций, профилактику рецидивов кровотечения на основании циклической РТ, с учетом преобладания парасимпатического влияния ВНС в фол-ликулиновой фазе менструального цикла и повышения тонуса симпатического отдела в прогестиновой фазе (электроимпульсное воздействие проводилось ежедневно 1 раз в день в течение 7 дней в 1-ой и 2-ой фазах менструального цикла (14 сеансов). С целью оценки эффективности используемой коррекции, определяли показатели гормонального и вегетативного статуса через 12 месяцев после лечения.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакетов прикладной программы Statistica 6,0 и статистического анализа Microsoft Office Exel 2003. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента, для переменных с распределением, отличным от нормального — с помощью U-критерия Манна-Уитни. Множественные сопоставления проводились между качественными признаками с использованием критериев Фишера с уровнем значимости р<0,05. Различия средних величин и корреляционные связи считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Определение степени влияния детерминирующих факторов на развитие рецидивов МКПП проведено с использованием множественного регрессионного анализа и построением многофакторной модели.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст (М ± гп) пациенток с МКПП составил 14,8 ± 0,77 лет. Средний возраст (М ± т) девушек контрольной группы — 14,9 ± 0,83 лет. Все 156 пациенток с МКПП обращались к гинекологу по поводу обильных и длительных менструаций. Наибольшая длительность кровотечения и промежутка между кровотечениями диагностирована в группе девушек с гипоэстрогенеми-ей, обильность значимо преобладала в группе с гиперэстрогенным статусом (таблица 1).

Таблица 1

Особенности маточного кровотечения в обследуемых группах, М ± m

Характеристика МК 1 группа п=53 2 группа п=52 3 группа п=51

длительность, сутки 19,5+0,7л £ 10,5+1,1 15,5+0,9 Д

обильность, кровяные сгустки, см в диаметре 1,1+0, 04 л 1,9±0,05 3, 5+0,1 Д£

промежуток между кровотечениями, сутки 69,5+3,7л £ 23,5+6,9 34,6+3,9

Примечание: значимость различий между группами р <0,05; А - достоверность различий между 1 и 2 группами; А — достоверность различий между 3-2 группами; £ — достоверность различий между 13 группами.

Продолжительность патологии с момента первого маточного кровотечения при гипоэстрогенном варианте МКПП (3,2 ±1,5 года) была выше(р <0,05), чем при нормо- и гиперэстрогенемических вариантах (2,2±1,3; 1,5 ±1,2 года, соответственно). Прн гипоэстрогенном варианте МК возникали с менархе в 78% случаев. В 61,5 % случаев у девушек-подростков с МКПП были указания на стрессорные ситуации на фоне развода родителей, аварии, смерти одного из родителей, перегруженности учебными и другими внеклассными занятиями, экзаменами и т.д.. В контрольной группе подобные ситуации встречались реже (р<0,05) — в 14,4% случаев. По данным перинатального анамнеза (таблица 2), преждевременные роды и преэклампсия легкой и средней степеней тяжести отмечалась при гипоэстрогенном варианте МКПП достоверно чаще, чем при нормо- и гиперэстрогенном вариантах (р<0,05). При этом в контрольной группе указаний на преэклампсию и преждевременные роды не было. Возраст матери на момент рождения пациенток обследуемых групп был достоверно выше в 1 группе, по сравнению с другими группами.

Таблица 2

Особенности течения беременности у пациенток с МКПП

Полученные данные 1 группа п = 53 2 группа п = 52 3 группа п = 51 Контроль и=104

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Возраст матери старше 40 лет 22 43,1Л£* 2 3,8 6 11,8 Л 10 9,6

Преэклампсия легкой и средней степени 14 26,4Л 3 5,8 6 11,8 Д£ - -

Преждевременные роды 18 33,9Л 3 5.8 6 11,8 Д£ - -

Примечание: р — значимость различий между группами по критерию х 2 установлена, р <0,05; *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой; л — достоверность различий между 1 и 2 группами; Д — достоверность различий между 3-2 группами; £ — достоверность различий между 13 группами.

В таблице 3 представлены особенности физического развития в обследуемых группах.

Таблица 3

Особенности физического развития в обследуемых группах

Варианты физического развития 1 группа и = 53 2 группа и = 52 3 группа и = 51 контроль п=104

абс. % абс. % абс. % абс. %

гармоничное 13 24,5*Л 36 69,2* 16 31,4*Д 97 93,3

умеренное дисгармоничное 28 52,8*л 16 30,8* 26 51,0*Л 7 16,7

гетерохронное 12 22,7 - - 9 17,6£ - -

Примечание: р - значимость различий между группами по точному критерию Фишера установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,05); А -достоверность различий между 1 и 2 группами р'"3<0,05; А — достоверность различии между 32 группами р'"2<0,05; £-достоверность различий между 1-3 группами р'"3<0,05.

Приведенные данные свидетельствуют, что у девушек с МК, по сравнению с контрольной группой, реже отмечалось гармоничное физическое развитие и чаще — умеренное дисгармоничное. При этом у ряда пациенток с гипо- и гиперэстрогенемией встречалось гетерохронное (дисгармоничное) физическое развитие и чаще, чем при нормоэстрогенном варианте МК, отмечалось умеренно дисгармоничное физическое развитие (р<0,05).

Анализ полового развития в обследуемых группах показал, что при МКПП имели место признаки нарушения полового развития (таблица 4).

Таблица 4

Сроки формирования вторичных половых признаков при МКПП, лет (М ± т)

Исследуемый 1 группа 2 группа 3 группа Контроль

показатель п = 53 п = 52 п = 51 п=104

телархе 10,8±1,5Л 8,8±1,7* 8,9±1,7*£Д 10,2±1,7

пубархе 8,6±1,3*л£ 10,5+1,5л 10,9±1,5£ 10,8 ±1,2

менархе 14,4+1,6*л 11,2+1,5* 10,1 ±1,5*£ А 12,2±1,7

стадия полового развития IV IV IV V

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдента установлена, р <0,05; *-достоверность различий по сравнению с контрольной группой; А — достоверность различий между 1 и 2 группами; Д - достоверность различий между 3-2 группами; £ - достоверность различий между 1-3 группами.

Установлено, что при гипоэстрогенном варианте МК достоверно чаще встречалось раннее пубархе и позднее менархе, а при гиперэстрогенном — преждевременное телархе, раннее телархе и менархе (р<0,05). При гипоэстрогенном варианте МКПП половое развитие начиналось с раннего пубархе, что говорит о нарушении последовательности развития вторичных половых признаков. По мнению Ю.А. Гуркина (2009), это — неправильный пубертат, который можно рассматривать в контексте с проявлением ранних признаков гиперандрогенного синдрома у девушек-подростков. Девушки-подростки с нормо- и гиперэстрогенным вариантами МКПП на фоне тенденции к раннему половому развитию имели нормальную последовательность в формировании вторичных половых признаков.

По данным УЗИ (таблица 5), при гипоэстрогенном варианте МК выявлено замедленное развитие переднезаднего размера матки, при гиперэстрогенном -увеличение размеров матки по сравнению с другими группами. При нормоэстрогенном и гиперэстрогенном вариантах МКПП толщина эндометрия значимо превышала величину данного показателя при гипоэстрогенном варианте.

Параметры матки у обследованных девушек-подростков, М ± ш

Показатель 1 группа п=53 2 группа п=52 3 группа п=51 Контроль п=36 по П С. Мартыш, 1991

длина шейки матки, см 2,46+0,03 2,59±0,02 2,99+0,02* 2,56±0,03 2,57+0,01

длина тела матки, см 4.20+0,01 4,26+0,03 4,77+0,02* 4,23+0,02 4,24±0,01

ширина матки, см 3.57+0,02* 3.91+0.05 4.22±0,01* 3,87±0,05 3,84±0,82

переднезадний размер матки, мм 2,26+0,02*л £ 3,14±0,03* 3,17+0,05* 2,80±0,04 2,82+0,08

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдента установлена, р <0,05: *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой; А — достоверность различий между 1 и 2 группами; Д - достоверность различий между 3-2 группами; £ — достоверность различий между 1-3 группами.

Наибольший объем яичников отмечался при гиперэстрогенном варианте МКПП (таблица 6).

Таблица 6

Объем яичников у девушек-подростков с МКПП и контрольной группы

Группы Возраст (лет) п Объем правого яичника, см" Объем левого яичника, смл

1 группа 14 14 5,5± 0,21 5,8 ±0,20

2 группа 11 9,6± 0,22*Л 9, 7+0. 71 *Л

3 группа 10 9, 7+ 0,24* £ 10,1+0,20* £

Контроль 24 5,85± 0,14 5,99+ 0,16

1 группа 15 18 7,14+ 0,7 7,19+ 0,18

2 группа 17 9,22+0,16*л 9, 79+ 0,12*л

3 группа 24 9,33± 0,27 * £ 9,43± 0,24 * £

Контроль 36 6,86± 0,11 7,00± 0,11

1 группа 16 21 7,32+ 0,26 7,41± 0,17

2 группа 24 9,29± 0,26*л 9,32+ 0,16*л

3 группа 19 9,41+0,28*£ 9,43+0,39*£

Контроль 44 7,34+ 0,25 7.35+ 0,12'

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдента установлена, р <0,05 *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,05); Л — достоверность различий между 1 и 2 группами р'"2<0,05; £- достоверность различий между 1-3 группами р1" <0,05; Д - достоверность различий между 3-2 группами р"2<0,05

Данные допплерометрического исследования маточных, спиральных и радиальных артерий в обследуемых группах представлены в таблице 7.

Таблица 7

Особенности гемодинамики малого таза в обследуемых группах, М±т

Обследуемый показатель 1 группа п = 53 2 группа п =52 3 группа п =51 контроль п =33

Arteria uterina Сист.скор. см/с 26,3+ 3,2*л 34, 1± 8,6 42, 5±8,6* Д£ 32, 1+8,6

Диаст. скор., см/с 16,4 ±1,2* 7,9± 1,2 12,6+ 2,2* Д£ 7,6± 2,2

Сред, скор, см/с 15,2+ 2,1л 19,0+ 2,1 21,1± 2,1 *£ 16,0+ 2,1

Р1 6,1± 0,12*л 2,3± 0,2 0,9± 0,2* Д£ 1,7± 0,2

0,28 ± 0,1*л 0,38 ±0,1 0,25 ±0,1* Д£ 0,32 ±0,1

Arteria radialis Сист.скор. см/с 7,2 ±1,5*А 11,6 ±0,5 12,8 ±8,5*£ 10,6 ±8,5

и arteria Диаст. скор., см/с 8,4 ±1,7*л 6,1 ±1,4 7,15 ±1,4* Д£ 6,2 ±1,4

spiralis Сред, скор, см/с 10,1 +1,4*л 9,0±2,4 12,1 ±2,4* Д£ 8,1 ±2,4

Р1 1,41±0,05*л 0,55 ± 0,33 0,43 ± 0,23* Д£ 0,54 ± 0,23

Я1 0,2 + 0,1*л 0,4± 0,02 0,2 ± 0,05 Д 0,5 ± 0,05

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдеита установлена, р <0,05; *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,05); Л — достоверность различий между 1 и 2 группами р "2<0,05; Ä - достоверность различий между 3-2 группами р3"2<0,05; £ -достоверность различий между 1-3 группами р'"'<0,05.

При гипоэстрогенном варианте МКПП, по сравнению с другими гормональными вариантами, установлено достоверное снижение систолической, средней скорости кровотока, индекс резистентности (RI), при повышении диа-столической скорости кровотока, пульсационный индекс (PI) в arteria uterina, аналогичные изменения отмечались в arteria radialis и arteria spiralis. Между нормоэстроенным вариантом и контрольной группой достоверных отличий в параметрах допплерометрии выявлено не было (р>0,1). Показатели допплеро-метрии при гиперэстрогенном варианте МКПП достоверно отличались от других вариантов повышением систолической, диастолической, средней скорости кровотока, при снижении PI, RI в arteria uterina, аналогичные изменения отмечались в arteria radialis и arteria spiralis. Особенности гормонального статуса в обследуемых группах приведены в таблице 8.

Таблица 8

Содержание гормонов в сыворотке крови обследуемых девушек, М±т

группы Возраст, лет п лг, МЕ/л, ФСГ, МЕ/л ПРЛ, мМЕ/л э2 пг/ л Пр, нмоль/ л Те нмоль/л Корти- зол, нмоль/л ДГЭА -С мкмоль/л

1 2 3 4 5 6 1 8 9 10 11

1 14 14 11,0+ 0,2* 3,0± 0,2 98± 14,4*л 92± 13,6*л 0,7± 0,7* 4,4± 0,2 *А£ 105,0± 17,4*А£ 5,9± 1,3*А£

2 11 9,1± 0,2* 2,2± 0,2 245± 65,4 288± 27,9 1,1± 0,1* 2,3± 0,3 585,0± 56,1* 3,9± 0,5*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

3 10 11,0± 3,4± 506+ 592± 1,0±0,2 2,1± 817,0± 4,9+

0.2* 0,3 71,2* Д£ 67,8* Д£ * 0,2 23,4* 0,3*

Кон- 24 7,3± 3,5± 345± 282+42,8 2,5± 1.4± 223,0± 3,0±

троль 0,3 0,2 53,4 0,2 0,2 36,6 0,5

1 15 18 10,2± 4,0± 96± 88+ 0,9± 4,9± 91,0± 5,8±

0,3* 0,2 7,1 *л 10,5 *л 0,5* 0,2*л£ 14,1*л£ 0,5 *А£

2 17 9,0± 3,6+ 324± 224±30,1 1,6± 2,0+ 571,3± 4,8+

0,5* 0,2 32,8 0,2* 0,2 34,1* 0,5*

3 24 7,2+ 4,6± 608+ 678± 1,1± 1,5+ 554,0+ 4,9±

0,3* 0,2 44,9* Д£ 43,2* Д£ 0,2* 0,2 24,2* 0,3*

Кон- 36 5,2+ 4,6± 301 + 245+ 2,6± 1,6± 203,0+ 3,1±

троль 0,3 0,2 52,4 22,8 0,5 0,2 87,6* 0,5

1 16 21 12,5+ 3,9+ 93± 84+ 0,8± 4,9± 88,4+ 6,0±

0,3* 0,2 5,1 *л 6,8 *л 0,5* 0,5*л£ 18,3*л£ 0,4*л£

2 24 10,5± 3,7±0,4 232+ 204± 1,2± 2,6+ 606,9± 4,9+

0,4* 66,1 52,7 0,4* 0,7 53,7* 0,7*

3 19 11,1 + 4,1± 647+ 812+ 1,9± 1,7+ 532,4+ 4,5±

0,5* 0,3 42,5* Д£ 66,8* Д£ 0,6* 0,4 48,3* 0,4*

Кон- 44 4,9±0,3 4,6+ 242± 186+ 2,1+ 1,4± 214,0± 3,2+

троль 0,2 56,4 32,8 0,5 0,2 68,6 0,5

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,05); А — достоверность различий между 1 и 2 группами (р "2<0,05; Д - достоверность различий между 3-2 группами р3'2<0,05; £ - достоверность различий между 1-3 группами р''5<0,05.

По данным таблицы 8, при МКПП установлено достоверное повышение уровня ЛГ. Отмечена сильная корреляционная зависимость между уровнями ЛГ и Те (г=+ 0,80, р=0,003) у пациенток с МКПП. Уровень ПРЛ при гипоэстроген-ном варианте МКПП был значимо снижен, при гиперэстрогенном — повышен, при нормоэстроенном варианте и контрольной группе соответствовал возрастной норме. Это свидетельствует о взаимосвязи пролактинемии и уровня эстро-генизации. Секреция прогестерона у всех пациенток с МКПП была достоверно снижена, по сравнению с уровнем данного гормона у девушек-подростков контрольной группы, в то время как секреция Э2 была низкой (1 группа), нормальной (2 группа) и повышенной (3 группа). При гипоэстрогенном варианте МК отмечалось значимое повышение уровня тестостерона, по сравнению с другими обследуемыми группами. Обращал на себя внимание высокий уровень корти-зола при нормоэстрогенном и гиперэстрогенном вариантах МКПП по сравнению с гипоэстрогенным вариантом и контрольной группой. При этом уровень кортизола у пациенток с гипоэстрогенным вариантом МКПП был достоверно ниже, чем при других вариантах и в контрольной группе. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между повышением уровня Э2 и повышением уровня кортизола (г= +0,54, р<0,05) при МКПП. Глюкокортикоидная дисрегу-ляция свидетельствует о нарушении адаптационных механизмов в организме пациенток с МКПП. Показатели ДЭГА-С в обследуемых группах с МКПП были выше, чем в контрольной группе, и указывали на незрелость функциональных репродуктивных структур при исследуемой патологии. В контрольной группе уровень гормонов соотстветствовал общепризнанной возрастной норме. Уров-

ни прогестерона, определяемые на 21-24 день от начала кровотечения, у пациенток с МКПП (в 1 группе — 1,8+0,5нмоль/л; во 2 группе — 2,1 ±0,13 нмоль/л; в 3 группе — 2,1+0,2 нмоль/л) были достоверно (р<0,05) ниже, чем у девочек-подростков контрольной группы 21-24 день менструального цикла (16,8± 0,12 нмоль/л). В таблице 9 приведены показатели КИГ в обследуемых группах в исходном положении.

Таблица 9

Показатели КИГ у обследуемых девочек в исходном положении, М ± m

Показатели КИГ 1 группа 2 группа 3 группа Контроль

п=53 п=52 п=51 п=104

Мо, с 0,78±0,05*л£ 0,70±0,08* 0,72±0,05* 0,75+0,06

АМо,% 11, 3+1,7*л£ 21,6±2,1 * 30,1±1,9 15,8+1,8

ДХ, с 0,27+0,05 *л£ 0,16±0,09* 0,21+0,05 0,20±0,07

ИН], усл.ед 26, 9+8,1 *л£ 96,6±8,9* 99,4+11,1* 52,5+7,6

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой; А — достоверность различий между 1 и 2 группами; Д - достоверность различий между 3-2 группами; £ —достоверность различий между 1-3 группами.

По данным таблицы 9, при гипоэстрогенном варианте по сравнению с другими вариантами МКПП, имелась достоверная (р<0,05) тенденция к преобладанию влияния парасимпатического отдела В НС (исходный вегетативный тонус (ИВТ) — ваготония). В то же время при нормо- и гиперэстрогенном вариантах значимо преобладало симпатическое влияние ВНС (ИВТ - симпатотония) (р<0,05). В таблице 10 представлены особенности вегетативной реактивности (ВР) в обследуемых группах.

Таблица 10

Параметры ВР в обследуемых группах, М±ш

Показатели КИГ 1 группа 2 группа 3 группа Контроль

п=53 п=52 п=51 п=104

HHi усл.ед 26, 9±8,1*Л£ 96,6±8,9* 99,4+11,1* 52,5±7,6

ИНг усл.ед 21,5+8,1*А£ 164,2+9,1* 159,0±7,9* 63,0+2,6

ВР(ИН2/ИН|) 0,8+0,05*А£ 1,7±0,04* 1,6±0,02* 1,2±0,02

Примечание: значимость различии между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р < 0,05); А - достоверность различии между 1 и 2 группами (р'"!<0,05; £ - достоверность различии между 13 группами р'"'<0,05.

При гипоэстрогенном варианте МКПП установлено преобладание асимпа-тической ВР, что свидетельствует о снижении адаптационно-компенсаторных механизмов. При нормо- и гиперэстрогенном вариантах отмечалась гиперсимпатическая ВР, что характерно для напряжения адаптационно-компенсаторных возможностей организма. При сопоставлении изменений содержания катехо-ламинов в группах установлен различный характер активации симпатоадрена-ловой системы (табл. 11 ).Уровень адреналина при гипоэстрогенном варианте был достоверно выше, чем в других обследуемых группах. При нормоэстроген-ном варианте достоверных отличий с контрольной группой не обнаружено.

Выявлено значимое повышение уровня норадреналина при гиперэстрогенном варианте, снижение показателя при гипоэстрогенном варианте по сравнению с нормоэстрогенным вариантом и контрольной группой. В контрольной группе концентрация катехоламинов в крови соответствовала возрастной норме.

Таблица 11

Содержание норадреналина, адреналина и ВИП в сыворотке крови обследуемых

девушек, М±т

Показатели 1 группа п=53 2 группа п=52 3 группа п=51 контроль п=30

Адреналин, нмоль/л 15,61±0,59*л 1,8±0,36 1,59±0,21£ 1,83±0,67

Норадреналин нмоль/л 3,8±0,14* 2,91±0,42 5,2±0,21* Д£ 4.79±0.72

Норадреналин/адреналин 0,24±0,04*л 3,05±0,12 3,3±0,19£ 2,6±0,17

ВИП, нг/мл 96,4±24,6*л 24,6±14,4* 17.6±6,12* £ 43.4±9,12

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой; А — достоверность различий между 1 и 2 группами; Д — достоверность различий между 3-2 группами; £ —достоверность различий между 1-3 группами.

Показатели ВИП в 1 группе были достоверно выше, чем в других обследуемых группах. В 3 и 2 группе установлено значимое понижение ВИП. При МКПП выявлялась сильная прямая корреляционная связь уровней эстрогенного статуса и ВИП (г=0,76, р<0,05). Это свидетельствует о важной роли ВИП в патогенезе развития ранних репродуктивных нарушений при МКПП.

Было отмечено, что у девушек с МКПП были более заметно снижены показатели биохимических маркеров, отражающих наличие в организме эссенциальных химических элементов (ХЭ) (таблица 12).

Таблица 12

Биохимические маркеры ХЭ у девушек обследуемых групп

Показатели 1 группа п=53 2 группа п=52 3 группа п=51 контроль п=104

ГЛуП ед/ г 28,7±3,0 31,8±3,2 18,7±1,8* 30,1±2,7

Г-толер. тест, ммоль/л 6,2±0,2*л£ 4,1 ±0,2 4,2±0,5 4,3±0,3

ЩФ, МЕ/л 62,7±5,6 60,5±5,5 38,4±3,1* 57,2±4,6

НЬ. г/л 118,7± 2,55* 122,3±6,6* 118.2±2,9* 128,9±6.2

Ферритин, нг/мл 14,6 ±9,2* 12,4±8,7* 15,4±.6,7* 156,7±67,3

ЦП, мг/л 2,5±0,4Л£ 1,3±0,3* 1,2±0,1 * 2,2±0,1

Д-АЛК, мкм/сут 54,7±10,4*л£ 18,6±2,4 17,5±3,1 16,8±2,43

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой; А — достоверность различий между 1 и 2 группами; Д — достоверность различий между 3-2 группами; ¿-достоверностьразличий между 1-3 группами.

В 3 группе отмечалось достоверное понижение уровня ГЛуП, ЩФ, что свидетельствует о дефиците селена и цинка. Показатели толерантности к глюкозе существенно не менялись, хотя имелась тенденция к повышению данного показателя в 1 группе (дефицит хрома), по сравнению с другими обследуемыми группами. Уровень гемоглобина у пациенток с МКПП был ниже, чем в кон-

трольной группе. Выявлено понижение уровня ферритина во всех обследуемых группах с МК, что в отсутствии признаков железодефицитной анемии, свидетельствовало о латентном дефиците железа. Обнаружено резкое снижение церулоплазмина (индикатора меди) у девушек 2-й, 3-й групп, по отношению с 1-й и контрольной группами. В 1 группе, по сравнению с другими группами был повышен уровень Д-АЛК в моче, что указывало на наличие в организме более высоких концентраций свинца. Это свидетельствует о том, пациентки с гипоэстрогенным вариантом являются группой риска по развитию МК микро-элементозного генеза. Это согласуется с мнением Anke М. (1999) о том, что эстрогены способствуют выведению свинца из организма. Возрастание выше нормы показателей А-АЛК (разброс значений нормы 9,9-53,4 мкМ/сут) указывало на то, что биологическое действие находящейся в организме концентрации свинца не является для него не существенной. Она не может быть нейтрализована регуляторными механизмами, как это происходит при оптимальных концентрациях ХЭ.

При динамическом анализе в области информационного веса детерминирующих факторов при МКПП, к последним были отнесены следующие: х 1 -экологические антропогенные воздействия; х 2 — психосоциальные факторы; х 3 — отягощенный антенатальный анамнез; х 4 - нарушения полового развития; х 5 — вегетативные нарушения; х 6 — расстройства гормонального статуса; х 7 — расстройство симпатоадреналовой регуляции; х 8 - нарушение уровня ВИП; х 9 — расстройство микроэлементозного статуса. Определение степени влияния вышеизложенных факторов на развитие рецидивов МКПП проведено с использованием множественного регрессионного анализа и построением многофакторной модели. Получено уравнение прогноза развития рецидивов МКПП (У): У = 8,7 + 5,6 х 1 + 7,6x2+ 3,9 хЗ+5,8x4+1,6x5+16,4х6+15.2х х7+12,1x8+11,4x9, где 8,7 — свободный член уравнения, xl, х2, хЗ, х4, х5, хб, х7, х8, х9 — детерминирующие факторы. Выявлено, что наибольший вес имеют такие факторы как нарушение гормонального статуса (хб), расстройство симпато-адреналовой (х7) и нейромедиаторной регуляции (х8). Степень вероятности возникновения рецидива МКПП определяется минимальной при наборе менее 45 баллов, средней -от 45 до 55 баллов, высокой — более 55 баллов.

На 1 этапе проведенного в группах с МК лечения достоверных отличий в сроках гемостаза при применении различных методик выявлено не было. Так гемостаз при МЛ наступал в 4 группе на 1,6±0,7 сутки, в 6 - 1,4±0,7 сутки, в 8 -1,4±0,7 сутки; при ЭИРТ в 5 группе на 1,7±0,5 сутки, в 7 - 1,7±0,3 сутки, в 8 - 1,6±0,5 сутки. Однако при МЛ у 25% пациенток отмечались побочные эффекты (тошнота, диарея, аллергические реакции), при проведении ЭИРТ побочных эффектов не было. Особенности гормонального статуса через 12 месяцев после различных методов терапии в обследуемых группах представлены в таблицах 13-15.

Таблица 13

Показатели гормонального статуса до и после лечения в 4 и 5 группах, М±т

Показатель группы

4 п=23 5 п=30 контроль п=104

До МЛ После МЛ До ЭИРТ После ЭИРТ

ЛГ, МЕ/л, 10.6±0.3* 3,5±0,3*л 10,2+0,2* 5,2±0,3 Д 5,2±0.3

ФСГ, МЕ/л 4.0+0,2 3,0±0,2*л 4,0+0,2 4,6+0,2 А 4,6±0,2

ПРЛ, мМЕ/л 96+43,1* 103±51,1 * 94,2±27.1* 272+56.4 А 301±52.4

Эг пг/л 87,9+10,5 * 99,4+66,8* 88,1+20,5 * 226±32,8 А 245+22.8

Пр, нмоль/л 0,91±0,5* 1.0+0,5 0,87±0,5* 2,9+0,5 А 2,6±0,5

Те, нмоль/л 4,3+0,2* 1,9±0,5Л 4,6+0,2* 2,4+0,2* А 1,6±0.2

Кортизол, нмоль/л 140,0+24,7* 188,4±48,3* 139,0±14,1* 204,0± 78,6 А 203,0±87,6

ДГЭА-С, мкмоль/л 5,8+0,5* 3,8+0,4*л 5,8+0,5*л 3,6±0,5* А 3,1+0,5

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой; Л - достоверность различий в 4 группе до и после МЛ р<0,05; А- достоверность различий в 5 группе до и после ЭИРТ р<0,05.

Представленные в таблице 13 данные свидетельствуют, что в 4 группе применение КОК приводило к нормализации уровня Те, ДЭГА-С, при этом отмечалось снижение ЛГ, ФСГ. В 5 группе после ЭИРТ снижался уровень ЛГ, ДГЭА-С и повышались уровни прогестерона, Э 2, кортизола и ПРЛ.

Таблица 14

Показатели гормонального статуса до и после лечения в 6 и 7 группах, М±т

Показатель группы

6 (11=22) 7 (п=30) Контроль (п=44)

до МЛ после МЛ до ЭИРТ после ЭИРТ

ПРЛ. мМЕ/л 321± 11,8 271±15,1 329+11,8 250±10,2 302+50,4

ЛГ, МЕ/л, 9,1±0,4* 2,7±0,7*А 9,0+0,8* 5,5±0,3 А 5,3±0,3

ФСГ, МЕ/л 3,7+0,2 2,9±0,4* 3,8+0,2 5,6±0,1 А 4,7+0,2

Э2 пг/л 210±10,1 223+22,7 220+20,1 220+37,8 245+22,8

Пр, нмоль/л 1,5+0,1 * 1,1+0,9* 1,7±0,2* 2,5+0,2* А 2,7±0,5

Те, нмоль/л 2,9+0,2* 2,0±0,7 2,6±0,2 2,4±0,2 1,7±0,2

Кортизол нмоль/л 570,3+12,1 599,9±32,7* 571,3±25,1* 207,0± 12,9 203,0±87,6

ДГЭА-С, мкмоль/л 3,9+0,6* 3,3±0,9*л 3,9±0,4* 3,1 ±0,4 А 3,1±0,5

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдента установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой; л - достоверность различий в 6 группе до и после МЛ р<0,05; Д- достоверность различий в 7 группе до и после ЭИРТ р<0,05

Данные таблицы 14 свидетельствуют, что в 6 группе применение КОК приводило к понижению уровня ДЭГА-С, при снижении ЛГ, ФСГ. В 7 группе после ЭИРТ в пределах возрастной нормы снижались уровни ЛГ, кортизола и повышался уровень прогестерона.

Показатели гормонального стату са до лечения и после лечения в 8, 9 группах, М±т

показатель группы

8 и=21 9 п=30 контроль п=42

до МЛ после МЛ до ЭИРТ после ЭИРТ

ЛГ, МЕ/л, 6,9+0,5* 5,0+0,3А 7,2+0,5* 5,2±0,3 Д 5,2±0,3

ФСГ, МЕ/л 4,8+0,2 4,1±0.2 4,7+0,2 5,0±0,2 4,6±0,2

ПРЛ, мМЕ/л 587+24,9* 501±24,9Л 596±24,9* 308+44,9 А 301+52,4 .

Эз пг/ л 608±13,6* 534±23,2Л 578±43,2* 278±43,2 А 245±22,8

Пр, нмоль/л 0,9±0,2* 1,1 ±0,2 1,1+0,2* 2,8+0,2 А 2.6+0,5

Те, нмоль/л 2,5±0,2* 2, 2±0,2 2,1±0,2* 1,9+0,2 1,6+0,2

Кортизол, нмоль/л 567,0± 0,6* 566,0+11,2 557,0+ 24,2* 254,0± 14,2 А 203,0±87,6

ДГЭА - С. мкмоль/л 3,9+0,3* 2,9±0,3Л 3,9±0,3* 3,1+0,3 А 3,1±0,5

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдента установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой; Л - достоверность различий в 8 группе до и после МЛ р<0,05; Д - достоверность различий в 9 группе до и после ЭИРТ р<0.05.

По данным таблицы 15 в 8 группе применение КОК приводило к понижению уровней ДЭГА-С, ЛГ. В 9 группе после ЭИРТ снижались уровни ЛГ, ДГЭАС, кортизола и повышался уровень прогестерона. Представленные данные свидетельствуют о нормализации гормонального статуса после ЭИРТ. Во всех перечисленных группах отмечено повышение прогестерона, при повышении ДГЭА-С, что свидетельствует о формировании зрелой репродуктивной системы.

Вегетативная регуляция после применения различных методов коррекции отражена в таблицах 16—18.

Таблица 16

Показатели КИГ в 4 и 5 группах до и после лечения, М+ш

Показатели КИГ группы

4 и=23 5 и=30 контроль п-44

до МЛ после МЛ до ЭИРТ после ЭИРТ

ИН|, усл.ед 26,9+8,1* 27, 4±9,1* 29, 9±5,1* 30,5±5,2* 52,5±7,6

ИН2 усл.ед 21,5±8,1* 24,7±9,1 * 22,3+8,1* 79,3+5,2 А 63,0+2,6

BP(HH2/HHi) 0,8±0,05* 0,9±0,05* 0,9±0,07* 2,6±9,1 А 1,2±0,02

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стьюдента установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой; л - достоверность различий в 4 группе до и после МЛ р<0,05; Д - достоверность различий в 5 группе до и после ЭИРТ р<0,05

По данным таблицы 16 в 4 группе, где проводилось медикаментозное лечение, достоверных изменений ВР выявлено не было, в 5 группе после проведения ЭИРТ отмечалась нормальная ВР на фоне ваготонии.

Показатели КИГ в 6, 7 группах до и после лечения, М±т

Показатели КИГ группы

6 п=22 7 п=30 контроль п=44

до МЛ после МЛ до ЭИРТ после ЭИРТ

ИИ,, усл.ед 99,6±4,9* 97,6±9,9* 96,4±3,9* 93,0±9,6 * 52,5±7.6

ИН2 усл.ед 169,2±7,1* 156,2±11,6* 167,2+9,1* 102,3±9,6* Д 63,0+2,6

ВР(ИН2/ИН1) 1,8±0,04* 1,7±0,048* 1,7±0,04* 1,1 ±0,05 Д 1,2±0,02

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *— достоверность различий по сравнению с контрольной группой; А — достоверность различий в 6 группе до и после МЛ р<0,05; Д — достоверность различий в 7 группе до и после ЭИРТ р<0,05.

По приведенным в таблице 17 данным, в 6 группе, где проводилось МЛ, достоверных изменений ВР выявлено не было, отмечалась исходная гиперсимпатическая вегетативная дисфункция, при этом в 7 группе после проведения ЭИРТ отмечалась нормальная ВР на фоне симпатикотонии.

Таблица 18

Показатели КИГ в 8, 9 группах до и после лечения, М+т

Показатели КИГ группы

8 п=21 9 п=30 контроль н=44

до МЛ после МЛ до ЭИРТ после ЭИРТ

ИН|, усл.ед 99,8+11,1* 99,2±9,2* 99,4+9,1* 87,4+6,1* 52,5+7,6

ИН2 усл.ед 154,0±7,2* 238.0+11,2* 160,0+4.9* 86.4+9.4* Д 63,0+2,6

ВР(ИН2/ИН,) 1,5±0,02* 2,4+0.05 1,6±0.03* 1,0+0.05 Д 1,2±0,02

Примечание: значимость различий между группами по критерию Стыодента установлена, р <0,05; *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой; л - достоверность различий в 8 группе до и после МЛ р<0,05; Д - достоверность различий в 9 группе до и после ЭИРТ р<0,05.

Данные таблицы 18 свидетельствуют о том, что в 8 группе, где проводилось МЛ, по-прежнему выявлялся ИВТ — симпатотония и гиперсимпатическая ВР. В то же время, в 9 группе после проведения ЭИРТ отмечалась нормальная ВР на фоне исходной симпатикотонии.

При наблюдении в течение 12-24 месяцев после лечения практически у всех пациенток после использования ЭИРТ отмечался регулярный менструальный цикл. Рецидивов маточных кровотечений не было ни в одном случае.

Выводы

1. При МКПП имеет место нарушение темпов, последовательности полового развития и становления ритма менструации, зависящие от уровня эстрогенов в сыворотке крови.

2. Установлены эхографические признаки нарушений развития матки у девушек-подростков с МК: при гиперэстрогенном варианте — ускоренное

развитие матки, при гипоэстрогенном варианте - замедленное. Выявлено увеличение объема яичников при гиперэстрогенном варианте. Также при указанном варианте отмечалось достоверное снижение пульсового наполнения маточных, радиальных и спиральных артерий по сравнению с гипоэстрогенным и нормоэстрогенным вариантами. При всех вариантах МКПП выявлено значимое повышение ЛГ, снижение уровня прогестерона, при повышении ДГЭА-С. При гипоэстрогенном варианте установлено повышение возрастного уровня тестостерона, при снижении кортизола, а при гиперэстрогенном -значительное повышение уровня кортизола.

3. При МКПП имеются значительные расстройства вегетативного статуса, которые коррелируют с уровнем эстрогенизации: при гипоэстрогенном варианте - дисфункция ВНС по асимпатическому типу, при нормоэстрогенном и гиперэстрогенном вариантах - по гиперсимпатическому типу. Отмечаются нарушения моноаминовой и нейромедиаторной регуляции: гипоэстрогенный вариант сопровождается достоверным повышением уровня адреналина, ВИП, гиперэстрогенный - повышением норадреналиновой регуляции и снижением ВИП.

4. При всех гормональных вариантах МКПП выявлен латентный дефицит железа. Кроме того, при гиперэстрогенном варианте установлен дефицит цинка, селена, меди, при нормоэстрогенном - только дефицит меди, о чем свидетельствует понижение ферментных маркеров данных ХЭ; при гипоэстрогенном — статистически значимое повышение А- аминолевулиновой кислоты (А-АЛК) - маркера токсичных эффектов свинца.

5. ЭИРТ является эффективным методом, оптимизирующим комплексную коррекцию МКПП, оказывает влияние на гормональный, вегетативный статусы, способствуя формированию регулярных овуляторных циклов.

Практические рекомендации

1. Подростки, имеющие нарушения ритма менструаций с момента менархе относятся к группе риска развития рецидивирующих МКПП. При гипоэстрогенемии отмечаются более длительные кровотечения, а при гиперэстрогении — более обильные. Детерминирующими факторами развития МКПП являются нарушение гормонального статуса, расстройства симпато-адреналовой и нейромедиаторной регуляции. При прогнозировании вероятности возникновения рецидива МКПП мы предлагаем использовать разработанную нами математическую модель.

2. При клиническом обследовании необходимо обращать внимание на особенности физического и полового развития. При МКПП имеются нарушение темпов, последовательности полового развития и признаки дисгармоничного физического развития. Сведения о конституциональных особенностях необходимо использовать при формировании групп риска по развитию рецидивирующих МК.

3. При проведении диспансеризации пациенток с МКПП необходима комплексная оценка вегетативного статуса, с определением ИВТ и ВР, на этом базируется возможность применения ЭИРТ.

4. Рекомендован к использованию в амбулаторных условиях способ ранней диагностики нарушений функции яичников микроэлементозной этиологии, путем исследования биосубстрата пациента, отличающийся тем, что предварительно определяют в моче уровень Д-АЛК и, если он превышает значение 53,2 мкМ/сут, то дополнительно проводят исследование волос данной пациентки, в которых методом рентенофлуоресцентного анализа определяют концентрации пар Pb/Zn, Se/ Pb, Pb/Cu, если полученные показатели не менее чем в 2 раза отличаются от нормативов пар Pb/Zn=0,015, Se/Pb=0,40, Pb/Cu=0,ll, диагностируют нарушение менструального цикла микроэлементозной этиологии.

5. МКПП протекают на фоне латентного дефицита железа, что необходимо учитывать при проведении комплексной коррекции данной патологии, включая препараты данного ХЭ.

6. Использование ЭИРТ с применением разработанных базовых акупунктурных рецептов, с учетом клинических особенностей, исходного состояния вегето-гормонального статуса, позволит оптимизировать лечение МКПП. ЭИРТ может использоваться в поликлинических условиях у пациенток с МКПП, имеющих противопоказания к назначению гормональных препаратов или аллергические реакции на лекарственные средства.

7. При отсутствии практической возможности применения ЭИРТ, назначается медикаментозное лечение: на 1-ом этапе (гемостаз) - ингибиторы фибринолиза, на 2-ом — для восстановления ритма менструаций и профилактики рецидивов МК — комбинированные эстроген-гестагенные препараты с антиандрогенным компонентом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кожин A.A., Султанова Д.А., Чеботарева Ю.Ю. Бионеорганическая диагностика микроэлементозов и их роль в патологии репродукции (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010.- №1.-С.77- 84.

2. Кожин A.A., Чеботарева Ю.Ю., Султанова Д.А. Микроэлементозы при нарушениях менструального цикла у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - №3. - С.42- 48.

3. Чеботарева Ю.Ю., Султанова Д.А. Функциональное состояние репродуктивной системы при первичной олигоменорее у девочек-подростков// Материалы научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» - Ростов-на-Дону, 2009. - С.44-45

4. Кожин A.A., Разномазов В.М., Султанова Д.А., Землянухина Т.А., Новиков-ский Н.М. Диагностика нарушений функции яичников микроэлементозной этиологии методом рентгенофлюоресцентного анализа на основе полного внешнего отражения первичного излучения // Медицинская физика. -2010-№2 (46) - С.48-54.

5. Султанова Д.А., Раевская М.В., Слатина Я.В. Особенности микроэлементного статуса при маточных кровотечениях пубертатного периода // Сборник материалов 64 научно-практической конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2010. - С.7-8.

6. Султанова Д.А., Мантеева Е.М., Нагаева К.Г., Раевская М.В. Соматическое здоровье при первичной олигоменорее// Сборник материалов 65 научно-практической конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2011.-С.4-5.

7. Способ ранней диагностики нарушений функции яичников микроэлементозной этиологии: патент 2428694 Российская Федерация: МПК G01N 33/50 / Д.А. Сарычев, Н.М. Новиковский, В.М. Разномазов, A.A. Кожин, Д.А. Султанова, Т.А. Землянухина; патентообладатель НИИ физики Федерального образовательного учревдения высшего профессионального образования «Южный федеральный университет». - заявка №2009145490/15, заявл. 08.12.2009; опубл. 10.09.2011.Бюлл. №25

8. Чеботарева Ю.Ю., Ветрова Е.В., Султанова Д.А. Особенности гормонального статуса и микроэлементозы при первичной олигоменорее // Материалы X межвузовской конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2011. - С. 180-183.

9. Султанова Д.А., Даниелян И.М., Дворядкина С.А., Елесина И.Г. Становление репродуктивной системы девочек-подростков с первичной олигоменореей // Сборник материалов 66 научно-практической конференции молодых ученых РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2012. -С.9.

Ю.Султанова Д.А., Елесина И.Г. Некоторые аспекты полового развития и гормональный статус девочек-подростков с первичной олигоменореей // Материалы VI Регионарного форума «Мать и дитя» 26-27 июня 2012 г. Ростов-на Дону. -С.231-232.

И.Петров Ю.А., Султанова Д.А. Состояние симпато-адреналовой системы при маточных кровотечениях пубертатного периода // Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения: Материалы региональной научно-практической конференции — Ростов-н/Д, 2013. — С.85-87.

12.Петров Ю.А., Чеботарева Ю.Ю., Султанова Д.А. Применение СКЭНАР-терапии в комплексном лечении маточных кровотечений пубертатного приода //Репродуктивное здоровье детей » подростков - 2013. - №4. - С. 137-145.

П.Петров Ю.А., Чеботарева Ю.Ю., Султанова Д.А., Елесина И.Г. СКЭНАР-терапия при коррекции нарушений становления менструального цикла у девочек-подростков// Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2013. -№4. — С.60-61.

14.Чеботарева Ю.Ю., Петров Ю.А.,. Султанова Д.А, Елесина И.Г., Колодяжная Е.Г. Особенности вегетативной регуляции и состояние симпато-адреналовой системы при маточных кровотечениях пубертатного периода // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине.- М., 2013 - С.280-282.

15.Султанова Д.А., Петров Ю.А., Елесина И.Г., Чеботарева IO.IO. Эхографиче-ские особенности при нарушении менструального цикла в подростковом периоде// Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. — С.396-397

16.Чеботарева Ю.Ю.. Петров Ю.А., Султанова Д.А., Елесина И.Г., Колодяжная Е.Г. Некоторые особенности полового развития и гормональный статус девочек-подростков при первичной дисменорее // Научная конференция «Особен-

ности формирования висцеральной боли»/ Материалы конференции (28 марта 2013 г.). - Ростов-н/Д.: Учебная типография ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2013, —С.39-43

17.Султанова Д.А., Петров Ю.А., Чеботарева Ю.Ю. Некоторые особенности безмедикаментозного лечения при маточных кровотечениях пубертатного периода // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине,-М., 2014 —С.215-217.

18.Султанова Д.А., Петров Ю.А., Чеботарева Ю.Ю. Бионеорганическая диагностика микроэлементозов и их роль при нарушениях менструального цикла у девочек-подростков // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. —М., 2014 - С.217-219.

19. Султанова Д.А., Петров Ю.А. Микроэлементозы при маточных кровотечениях пубертатного периода// Юбилейный Всероссийский Конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья» Сборник тезисов. -М., 2014 — С.304-306.

20.Султанова Д.А., Петров Ю.А. Микроэлементозные расстройства при аномальных маточных кровотечениях у девочек-подростков// Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения: Материалы II региональной научно-практической конференции — Ростов-н/Д, 2014. — С.126.

21.Султанова Д.А., Петров Ю.А. Некоторые особенности рефлексотерапии при аномальных маточных кровотечениях // Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения: Материалы II региональной научно-практической конференции — Ростов-н/Д, 2014. — С.127.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИП - вазоинтестинальный пептид

ВР — вегетативная реактивность

ДГЭА-С — дегидроэпиандростерона-сульфат

ИМТ — индекс массы тела

ин - индекс напряжения

киг — кардиоинтервалография

кок — комбинированные оральные контрацептивы

лг — лютеинизирующий гормон

МК — маточные кровотечения

МКПП — маточные кровотечения пубертатного периода

ПРЛ — пролактин

СКЭНАР — самоконтролирующий энергонейроадаптивный регулятор

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

хэ — химические элементы

Э2 — эстрадиол

ЭИРТ — электроимпульсная рефлексотерапия

PI — пульсационный индекс

RI — индекс резистентности

Сдано в печать 03.09.2014. Подписано в печать 04.09.2014. Формат 60х84'/1б. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 43.

Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону. пер. Пахичеванский, 29.