Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе

На правах рукописи

Ханина Анастасия Игоревна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 3 О СЕН 2015

Саратов - 2015

005562706

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководитель

доктор медицинских наук, доцент Островская Лариса Юрьевна Официальные оппоненты:

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии, профессор кафедры;

Гильмияров Эдуард Максимович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра терапевтической стоматологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится <Ду(» октября 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru. Автореферат разослан _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания пародонта являются одной из наиболее сложных проблем стоматологии, несмотря на улучшение стоматологической помощи, число больных остается значительным, а пародонтит является основной причиной потери зубов [Грудянов А.И., и соавт., 2014]. Среди обратившихся за стоматологической помощью по поводу заболеваний пародонта более половины составляют женщины, наиболее часто заболевание возникает и прогрессирует в период постменопаузы [Dodd D.Z., Rowe D.J., 2013]. Постменопауза - особый период в жизни женщины, характеризуется гормональными, метаболическими сдвигами, приводящими к изменению минеральной плотности костной ткани, микроциркуляции, иммунного статуса. Все это создает предпосылки для формирования и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта [Орешака О.В. и соавт., 2003; Щербаков И.В. и соавт., 2014].

Среди причин развития и прогрессирования пародонтальной патологии в постменопаузе авторы указывают на повышение микробной обсемененности в условиях приобретенного иммунодефицита, нарушение нейротрофической регуляции, приобретенную соматическую патологию (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы), но большинство исследователей связывает прогрессирование пародонтита со снижением минеральной плотности кости осевого скелета, постменопаузальным остеопорозом и резорбцией альвеолярной кости [Варшавский Б.Я. и соавт., 2003; Baelum V., Lopez R„ 2013].

Проблемы взаимосвязи метаболизма альвеолярной кости и костной системы организма в целом остаются предметом дискуссий. Руководствуясь накопленными данными, Американская Стоматологическая ассоциация рассматривает остеопороз как фактор риска развития воспалительных заболеваний пародонта. Однако, существуют исследования, авторы которых отрицают связь потери минеральной плотности кости скелета с развитием генерализованного пародонтита в постменопаузе [Darcey J.D. et al., 2013]. Противоречивость результатов исследований показывает многофакторность ассоциации альвеолярной потерей костной массы и генерализованного остеопороза и требует дальнейшего изучения.

Поиск методов регуляции костного метаболизма при пародонтите обратил внимание стоматологов на антирезорбтивные средства. Учитывая эффекты бисфосфонатов, представляется возможным применение этих препаратов для лечения и профилактики костной резорбции у пациентов с пародонтитом. Клинические данные свидетельствуют о том, что бисфосфонаты, в частности, алендронат и ризедронат, оказывают благоприятное влияние на течение заболеваний пародонта [Rocha M.L. et al., 2004]. Показано, что применение этих препаратов позволяет достичь эффективных результатов при лечении больных с генерализованным

пародонтитом, остановить прогрессирующую убыль альвеолярного гребня и стимулировать процессы репаративной регенерации [Palomo L. et al., 2007].

В связи с вышеизложенным очевидна актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и оптимизации лечения хронического пародонтита на фоне постменопаузального остеопороза.

Цель исследования

Разработка новых критериев диагностики хронического генерализованного пародонтита у пациенток в постменопаузе и оценка течения пародонтита на фоне коррекции постменопаузального остеопороза с использованием золедроновой кислоты.

Задачи исследования

1. Определить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита у пациенток в постменопаузе с нормальной минеральной плотностью кости скелета, системной остеопенией и остеопорозом.

2. Изучить инструментальные показатели костной прочности, выделить значимые факторы риска резорбции альвеолярных отростков у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузе.

3. Провести анализ биохимических показателей костного метаболизма в ротовой жидкости у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузе.

4. Определить плотность экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста и дендритных клеток у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузе.

5. Оценить влияние комплексной терапии постменопаузального системного остеопороза с применением золедроновой кислоты на состояние костной ткани пародонта и течение хронического генерализованного пародонтита.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Все приведенные в работе данные получены лично автором как на этапе постановки цели и задач исследования, разработки методических подходов, так и при клиническом обследовании и лечении пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом, при проведении инструментальных исследований, иммуноферментного анализа маркеров ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости, иммуногистохимического исследования десны, при статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов, при написании и опубликовании научных работ, при написании и оформлении рукописи диссертации, при апробации и презентациях результатов исследований на конференциях, съездах, конгрессах.

Научная новизна исследования

Определены характерные клинические проявления хронического генерализованного пародонтита в зависимости от состояния минеральной плотности кости скелета у женщин в постменопаузе. Уточнен вклад постменопаузального остеопороза в развитие хронического пародонтита различной средней и тяжелой степени. Впервые при хроническом пародонтите

на фоне постменопаузального остеопороза в динамике лечения установлено клиническое и диагностическое значение изменений в ротовой жидкости биохимических маркеров костного ремоделирования. Впервые показано значение изменений экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, СБ35 и УЕОЕ, в формировании и течение хронического пародонтита у пациенток в постменопаузе на фоне нормальной минеральной плотности кости скелета и остеопенического синдрома. Впервые установлена связь указанных компонентов нейроэндокринной системы со степенью выраженности структурных изменений пародонта в постменопаузе. Впервые проведена оценка влияния комплексной терапии постменопаузального остеопороза с применением золедроновой кислоты на состояние костной ткани пародонта и течение хронического генерализованного пародонтита.

Практическая ценность исследования

Предложены новые критерии диагностики и оценки эффективности лечения генерализованного пародонтита на фоне постменопаузального остеопороза с учетом клинических критериев, биохимических маркеров костного ремоделирования в ротовой жидкости и морфометрических показателей СБ35 и эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к серотонину, УЕОР. У пациенток с генерализованным пародонтитом на фоне постменопаузального остеопороза для ранней оценки эффективности лечебных мероприятий, наряду с ортопантомографией, предложено определение в ротовой жидкости показателей костного метаболизма: остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена I типа. Показано, что снижение индекса Фукса 0,40 и менее с преимущественными изменениями верхней челюсти может быть использовано в клинической практике в качестве дополнительного скринингового критерия необходимости денситометрического мониторинга у женщин в постменопаузе. У пациенток с постменопаузальным остеопорозом, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, с целью индукции пролонгированной ремиссии пародонтита и стабилизации остеопороза предложено применение золедроновой кислоты в сочетании с препаратом «Кальций ДЗ Никомед».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие и тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита у пациенток в постменопаузе - процесс многофакторный, в котором участвуют как традиционные факторы риска и механизмы: нарушение гигиены ротовой полости, микробная агрессия, так и ряд специфических для постменопаузы факторов: генерализованный остеопороз и местный нейрогуморальный дисбаланс.

2. В формировании хронического генерализованного пародонтита у пациенток в постменопаузе имеет значение повышение экспрессии эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к серотонину и снижение экспрессии клеток, иммунопозитивных к СЭ35 и УЕОЕ. Снижение экспрессии УЕОЕ и С035, характерное для пациенток в постменопаузе, усугубляется на фоне системных остеопении остеопороза.

3. Определение содержания в ротовой жидкости биохимических маркеров костной резорбции - остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена I типа при хроническом генерализованном пародонтите на фоне постменопаузального остеопороза может служить ранним маркером ответа на антирезорбтивную терапию постменопаузального остеопороза, опережающим рентгенологические изменения.

4. Применение золедроновой кислоты в сочетании с препаратом «Кальций ДЗ Никомед» у пациенток с постменопаузальным остеопорозом, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, индуцирует пролонгированную ремиссию пародонтита и стабилизирует течение системного остеопороза.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр стоматологического профиля Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Методы исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения терапевтической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева; стоматологической клиники «Денто Эль Лидер» г. Москвы; клиники профпатологии и гематологии Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 72-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ с международным участием (Саратов, 2011); 39-й научно-практической конференции молодых ученых Смоленской медицинской академии (Смоленск, 2011); IV международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургский научные чтения - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); 3-й Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология - наука и практика. Перспективы развития» (Волгоград, 2011); Всероссийской молодежной научной конференции «Актуальные вопросы биомедицинской инженерии» (Москва, 2013); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России» (Саратов, 2015).

По теме диссертации опубликованы 13 работ, из них - 3 в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Структура и объем работы

Диссертация включает введение, обзор литературы, главу, посвященной описанию материалов и методов исследования, две главы собственных

исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа представлена на 132 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 252 источника, из них 77 отечественных и 175 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились в период с 2010 по 2014 год на базе кабинета остеопороза клиники профпатологии и гематологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского и отделения терапевтической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева.

Проведено обследование и лечение 100 пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней и тяжелой степени в возрасте от 55 до 65 лет, находившихся в состоянии постменопаузы не менее 5 лет. Среди обследованных пациенток выделяли группы:

- 1-я группа - 60 пациенток с ХГП на фоне генерализированного остеопороза (средний возраст 58,ЗОЮ,65 года), возраст наступления менопаузы 49,23±0,85 лет, длительность менопаузы 8,7±0,43 лет);

- 2-я группа - 40 пациенток с ХГП на фоне остеопении (средний возраст 57,73+0,42 года), возраст наступления менопаузы 48,65±0,69, длительность менопаузы 9,5±0,88 лет).

Группы сравнения составили 40 пациенток с ХГП средней и тяжелой степени в постменопаузе с нормальной минеральной плотностью костной ткани (средний возраст 57,9210,49 года), возраст наступления менопаузы 48,37±0,92, длительность менопаузы 9,47±0,59 лет; и 30 пациенток репродуктивного возраста с ХГП средней и тяжелой степени в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 39,5±1,2 лет) без признаков нарушений минеральной плотности кости (МПК). Контрольная группа представлена 20 практически здоровыми женщинами репродуктивного возраста (средний возраст 37,8 ±1,1 лет).

Критерии включения в исследование: женщины, находившиеся в состоянии постменопаузы не менее 5 лет, страдающие ХГП на фоне остеопороза или остеопенического синдрома, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями исключения пациенток из исследования служили: зубочелюстные аномалии и деформации, патологическая стираемость, наличие ортодонтических аппаратов; тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; ВИЧ-инфекция, активный туберкулез; заболевания, влияющие на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко - Кушинга, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, тяжелая почечная недостаточность, нарушения функции печени); прием медикаментов, ятрогенных в отношении остеопороза (противосудорожные

средства, тиреоидные гормоны - в дозе более 75 мкг в сутки и более трех лет); отказ от обследования.

При диагностике хронического пародонтита руководствовались классификацией и диагностическими критериями заболеваний пародонта, принятыми на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983).

Для рентгенологического обследования зубочелюстной системы применяли ортопантомографию, при которой оценивали степень резорбции межальвеолярных перегородок относительно длины корня зуба по индексу Фукса. Характеристику кортикального слоя нижней челюсти индекс проводили на основании индекса MCI по Е. Klemetti с соавт. (1994). Ортопантомографию дополняли рентгеновской компьютерной томографией с оценкой плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда в зонах согласно рекомендациям C.Ulm с соавт. (2009): угол нижней челюсти и тело нижней челюсти в области второго моляра.

Для анализа основных пародонтопатогенов в пародонтальных карманах методом полимеразной цепной реакции изучены пять пародонтопатогенных бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Treponema denticola (МультиДент-5; НПФ «ГенЛаб», Россия).

Для диагностики остеопении и остеопороза пациентам выполняли измерение минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) в НИИ травматологии и ортопедии г. Саратова. Количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/кв.см) оценивалось денситометром «GE LUNAR-PRODIGY Vision 5». Оценка минеральной плотности кости производилась в области поясничного отдела позвоночника на уровне LI - L4 и шейки бедренной кости справа и слева. Оценка МПК больных проводилась по двум критериям: критерий Т - сравнение выявленной МПК больного с нормой, соответствующей пику костной массы (в 30-35 лет), и критерий Z, соответствующий нормальному значению МПК в данной возрастной подгруппе. Результаты выражались в стандартных квадратных отклонениях (SD): снижение Т-критерия от -1,0 до -2,5 SD соответствовало остеопении, снижение Т-критерия меньше -2,5 SD - остеопорозу.

Для исключения других причин остеопороза анализировали содержание в крови кальция (общего и ионизированного), фосфора, щелочной фосфатазы, альбумина, показатели тиреоидной функции (уровень тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина), содержание креатинина.

Всем пациенткам проводилось определение маркеров костного метаболизма в ротовой жидкости методами иммуноферментного анализа: изучали концентрацию остеокальцина (Nordic Bioscience, Дания), уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Nordic Bioscience, Дания).

Материал для морфологических исследований забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. Для идентификации эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к серотонину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF), маркеру дендритных клеток CD35 применяли моноклональные мышиные антитела к серотонину (1:100, Novocastra), к VEGF (Clone VG1, Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:250), CD35 (1:100, Novocastra). Для морфометрии применяли компьютерную программу «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Оценивали два количественных показателя - относительную площадь и оптическую плотность экспрессии. Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного, за что автор выражает искреннюю признательность.

Все обследованные пациенты получали лечение заболеваний пародонта. Назначали индивидуальный гигиенический режим, выполняли профессиональную гигиену ротовой полости. Пациентам с хроническим пародонтитом рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов, метронидазол («Метрогил-дента гель») вводили в пародонтальный карман. Антибактериальную обработку проводили в три посещения с интервалом два дня. Объем хирургической помощи пародонтите средней и тяжелой степени включал открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка, лоскутные операции.

Для определения наиболее эффективного метода медикаментозной коррекции минерального обмена перед хирургическим пародонтологическим лечением пациентки с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза разделены на две группы:

- 30 пациенток группы А на этапе подготовки к хирургическому пародонтологическому лечению принимали «Кальций ДЗ Никомед» (Такеда Никомед), регистрационное удостоверение № П N013478/01 от 29.12.2006. Пациентки принимали ежедневно по 2 таблетки «Кальций ДЗ Никомед» (одна таблетка содержит 500 мг кальция и 200 ME витамина Д.) в течение 18 месяцев в рамках исследования.

- 30 пациенток группы В на этапе подготовки к хирургическому пародонтологическому лечению получали золедроновую кислоту - препарат «Акласта», 5 мг/100 мл (Новартис Фарма) 5 мг 1 раз в год, внутривенно, регистрационное удостоверение № JIC-002514 от 21.10.11 и «Кальций ДЗ Никомед» в течение 18 месяцев в рамках исследования. Все медикаментозные препараты назначались специалистами центра остеопороза.

Контроль эффективности лечения проводили через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-лабораторное обследование, иммуногистохимическое тестирование), через 6 месяцев и через 1,5 года после его окончания.

В процессе динамического наблюдения все пациентки каждые 6 месяцев проводили профилактическое пародонтологическое лечение (профессиональная гигиена ротовой полости).

Результаты исследований обрабатывали с использованием программного статистических пакетов программ «EXCEL» и ««Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 20.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ состояния тканей пародонта позволил определить, что ХГП у пациенток в постменопаузе характеризуется более выраженным деструктивным компонентом по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. Пародонтит в менопаузе развивается на фоне высокой колонизации пародонта основными пародонтопатогенами - P. gingivalis и Т. forsythensis и местного нарушения нейрогуморальной регуляции - повышения экспрессии клеток, иммунопозитивных к серотонину, при отсутствии изменений экспрессии VEGF-иммунопозитивных клеток и дендритных клеток. Высокая частота колонизации пародонтопатогенами десны и отсутствие реакции со стороны дендритных клеток, вероятно, связаны с состоянием возрастного иммунодефицита, что подробно описано в литературе [Hajishengallis G., 2014]. Состояние твердых тканей пародонта у пациенток в менопаузе на фоне нормальной МПК скелета соответствовало таковому у женщин репродуктивного возраста. Резорбция костной ткани пародонта не зависела от изменений Т-критерия, нарастала соответственно тяжести пародонтита и была сравнима на верхней и нижней челюстях.

Изменения маркеров костного ремоделирования в ротовой жидкости у пациенток всех возрастных категорий с нормальной МПК скелета в виде повышения маркера костной резорбции cross laps и снижения маркера остеосинтеза остеокальцина имели место только при пародонтите тяжелой степени, что характеризовало местные деструктивные изменения пародонта.

При изучении особенностей пародонтита у женщин в постменопаузе нами установлено, что у женщин с постменопаузальной остеопенией пародонтит по клиническим и рентгенологическим характеристикам соответствует таковому у женщин с нормальной минеральной плотностью костной ткани. В противоположность сказанному, пародонтит у женщин с постменопаузальным остеопорозом имеет свойственные ему характеристики. Клиническими особенностями пародонтита у пациенток с постменопаузальным остеопорозом служат высокая тяжесть деструктивных изменений, значительная рецессия десны, глубина пародонтальных карманов, высокая степень подвижности зубов и резорбция костной ткани, что характеризует быструю убыль костной ткани альвеолярного отростка (табл.1).

Из пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальных карманах у пациенток с ХГП и остеопеническим синдромом выявляли: Т. forsythensis (61,185,7%), P. gingivalis (61,1-92,3%) и Т. denticola (42,3-58,3%), реже P. intermedia (42,3-66,7%).

Особенностей колонизации десны «пародонтопатогенами» у женщин с различной МПК скелета нами не обнаружено, что указывает на вклад фонового заболевания в тяжесть течения пародонтита при генерализованном остеопорозе.

При анализе состояния костной ткани пародонта мы отметили, что пациентки с ХГП на фоне остеопороза имели наиболее низкие показатели индекса Фукса по сравнению с женщинами с ХГП на фоне остеопении, при этом резорбция альвеолярных частей значимо более выражена на верхней челюсти, чем на нижней (р<0,05). Кортикальный индекс, характеризующий состояние кортикальной кости нижней челюсти, также был достоверно ниже в группе женщин с ХГП на фоне остеопороза, чем при ХГП на фоне нормальной МПК скелета и на фоне остеопении. В группе женщин с ХГП на фоне нормальной МПК и на фоне остеопении убыль костной ткани на верхней и нижней челюстях была одинакова (табл.1).

Нами отмечена зависимость между Т-критерием и индексом Фукса (г=0,760, р<0,01). С помощью метода регрессионного анализа установлено, что снижение индекса Фукса на верхней челюсти менее 0,40 характерно для пациенток с постменопаузальным остеопорозом (р<0,05). Это позволяет предложить использовать нарушения индекса Фукса (0,40 и менее) у женщин в постменопаузе с ХГП как скрининговый критерий для направления на денситометрию.

Изучение маркеров ремоделирования костной ткани показало, что у всех пациенток с пародонтитом на фоне остеопороза в ротовой жидкости повышены концентрация Cross Laps (маркера деструкции костной ткани) и понижено содержание остеокальцина (маркера репарации костной ткани), которые изменялись соответственно степени тяжести пародонтита (табл.2). Изменения маркеров ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости при пародонтите на фоне остеопороза были статистически более значимыми, чем у пациенток с пародонтитом на фоне нормальной МПК скелета или остеопении, когда изменения остеокальцина и cross laps регистрировали только при тяжелом пародонтите. Активность резорбции костной ткани альвеолярного отростка по костному показателю Фукса обратно коррелировла с уровнем cross laps (r= -0,673; р<0,05) и имела прямую зависимость с содержанием в ротовой жидкости остеокальцина (г= 0,622; р<0,05).

Наши исследования позволяют заключить, что резорбцию костной ткани альвеолярного отростка при пародонтите можно рассматривать не только как исход воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, но и как локальное проявление генерализованного остеопороза в постменопаузе. Так, показатель МПК по Т-критерию в области L1-L4 коррелировал со снижением уровня остеокальцина в ротовой жидкости (г= - 0,715; р<0,01) и с нарастанием уровня С-терминального телопептида коллагена I типа (г= 0,588; р<0,01).

Результаты проведенных исследований позволяют предложить исследование уровня остеокальцина и cross laps в ротовой жидкости как дополнительный лабораторный критерий диагностики местных изменений альвеолярного отростка в постменопаузе.

Характеристика состояния пародонта пациенток с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной МПК

Признак или симптом Степень тяжести пародонтита Группа пациенток с ХГП в постменопаузе

нормальной МПК п=40 (23/17) остеопенией, п^Ю (26/14) остеопорозом, п=60 (36/24)

Индекс гигиены (OHI-S) средняя 2,27±0,05 2,13±0,07* 2,12±0,03*

тяжелая 2,55±0,07 2,27±0,05* 2,20±0,04*

Степень кровоточивости десны средняя 2,29±0,07 2,33±0,10 2,44±0,08

тяжелая 2,45±0,04 2,5010,04 2,57±0,04

Рецессия десны средняя 3,85±0,05 4,12±0,05 4,88±0,05*#

тяжелая 5,80±0,04 5,32±0,05 6,73±0,04*#

РМА средняя 50,32±1,79 55,36±1,29 52,32±1,79

тяжелая 61,68±1,93 63,50±2,37 62,85±2,33

ПИ средняя 4,82±0,15 5,22±0,15 6,25±0,16**

тяжелая 6,12±0,13 6,45±0,14 7,47±0,12*#

Индекс Фукса верхняя челюсть средняя 0,58±0,06 0,55±0,03 0,34±0,03*"

тяжелая 0,45±0,04 0,46±0,05 0,28±0,03*#

ВСЕГО 0,53±0,03 0,52±0,03 0,30±0,03*#

Индекс Фукса нижняя челюсть средняя 0,60±0,04 0,57±0,04 0,45±0,03*#

тяжелая 0,48±0,0 0,49±0,03 0,38±0,03**

ВСЕГО 0,55±0,03 0,53±0,04 0,42±0,03**

Кортикальный индекс средняя 4,68±0,03 4,42±0,05 3,30±0,03*#

тяжелая 4,40±0,03 4,27±0,06 3,16±0,02*#

ВСЕГО 4,56±0,04 4,36±0,05 3,26±0,03*#

Примечание: * - показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациенток с ХГП и нормальной МПК (р<0,05); # - показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациенток с ХГП и остеопенией (р<0,05).

Показатели кальций-фосфорного обмена и маркеры ремоделирования костной ткани у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной МПК

Параметры Практически здоровые женщины, п=20 Группы пациенток с ХГП

и нормальной МПК п=40 (23/17) и остеопенией, п=40 (26/14) и остеопорозом, п=60 (36/24)

Сыворотка крови

КЩФ, ед/л 147,54±5,67 158,39±7,90 163,54±6,77 266,54±32,77*

ТРКФ, МЕ/л 3,80± 0,25 4,12±0,27 3,68±0,30 8,79±0,76*

Кальций общий, ммоль/л 2,45±0,07 2,43±0,04 2,45±0,07 2,41±0,03

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,09±0,03 1,14±0,03 1,12±0,04 1,13±0,03

Ротовая жидкость

ОК, нг/мл 25,33±0,85 23.75±0.64 19,60±0,70* 24.28±1.34 18,54±0,73* 17.25±0.45*##¥ 13,78±0,37*##¥

Маркер резорбции костей, P-Cross Laps, нг/мл 0,22±0,03 0,25±0.03 0,30±0,03* 0.24±0.02 0,36±0,05* 0.43±0.04*##V 0,48±0,03 *##▼

Примечание: в числителе представлены показатели у пациенток с ХГП средней степени тяжести, в знаменателе - у пациенток с ХГП тяжелой степени.

* - показатели у пациенток с ХГП тяжелой степени имеют достоверное различие со значениями у пациенток с ХГП средней степени тяжести (р<0,05); # - показатели имеют статистически значимые различия со значениями в группе практически здоровых женщин (р<0,05); ## - показатели имеют статистически значимые различия со значениями в группе женщин с ХГП и нормальной МПК (р<0,05); V - показатели имеют статистически значимые различия со значениями в группе женщин с ХГП и остеопенией (р<0,05);

Характеристика экспрессии клеток пародонта, иммунопозитивных к серотонину, УЕвР, и дендритных клеток у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной МПК скелета

Параметры Практически здоровые женщины, п=20 Пациентки с нормальной МПК и Пациентки с остеопенией и Пациентки с остеопорозом и

ХГП, средней степени, п=23 ХГП, тяжелой степени, п=17 ХГП, средней степени, п=26 ХГП, тяжелой степени, п=14 ХГП, средней степени, п=36 ХГП, тяжелой степени, п=24

Серотонин 8,% 4,20±0,12 10,54±0,67# 15,37±0,59#* 11,38±0,75# 16,36±0,95#* 9,44±0,45# 17,22±0,59#*

оптич.плотн., ед 0,25±0,03 0,37±0,05# 0,35±0,03# 0,40±0,05# 0,34±0,04#* 0,42±0,03# 0,38±0,03#

УЕвР Б,0/» 2,78±0,12 4,29±0,57 2,34±0,43* 1,60±0,22## 1,13±0,17##* 1,20±0,15##Г 0,66±0,08##У*

оптич.плотн., ед 0,22±0,03 0,25±0,04 0,27±0,04 0,30±0,04 0,20±0,03* 0,22±0,02 0,18±0,03

ДК (СБ35) 8,% 7,54±0,05 8,42±0,53 6,21 ±0,49 3,21±0,49## 1,56±0,23##* 1,34±0,30##Г 0,92±0,05##¥*

оптич.плотн., ед 0,26±0,04 0,27±0,04 0,13±0,04 0,30±0,03 0,22±0,03* 0,22±0,02 0,20±0,03

Примечание: * - показатели у пациенток с ХГП тяжелой степени имеют достоверное различие со значениями у пациенток с ХГП средней степени тяжести (р<0,05); # - показатели имеют статистически значимые различия со значениями в группе практически здоровых женщин (р<0,05); ## - показатели имеют статистически значимые различия со значениями в группе женщин с ХГП и

нормальной МПК (р<0,05); V - показатели имеют статистически значимые различия со значениями в группе женщин с ХГП и остеопенией (р<0,05);

По данным морфометрического анализа, достоверное повышение площади экспрессии серотонинпозитивных эпителиоцитов десны нарастает пропорционально тяжести пародонтита вне зависимости от наличия фонового остеопенического синдрома или нормальной МПК скелета. Клинические проявления хронического пародонтита, в первую очередь, РМА и ПИ, коррелировали с увеличением площади экспрессии эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к серотонину (табл.3).

Снижение экспрессии VEGF и CD35 - характерная морфологическая особенность пародонтита пациенток с постменопаузальным остеопеническим синдромом - усугубляется как по мере нарастания тяжести поражения пародонта, так и остеопении (табл.3). Экспрессия VEGF и CD35 у пациенток с фоновой остеопенией и с остеопорозом была достоверно ниже, чем у женщин в постменопаузе с нормальной МПК. Снижение экспрессии указанных маркеров в тканях десны определяет торможение ангиогенеза, угнетение колонизационной резистентности слизистых оболочек, способствует формированию многокомпонентных агрессивных паразитоценозов пародонтальных карманов, поддерживает тяжелое течение пародонтита в этой группе пациенток.

Очевидно, формирование или прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в пародонте у пациенток в постменопаузе процесс многофакторный, в котором участвуют как традиционные факторы риска и механизмы пародонтита: нарушение гигиены ротовой полости, микробная агрессия, так и ряд специфических для постменопаузы факторов: генерализованный остеопороз и местный нейрогуморальный дисбаланс.

Пациентки с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза обследованы в динамике лечения. Проводили мероприятия профессиональной гигиены полости рта, стандартное лечение пародонтита. Для определения наиболее эффективного метода медикаментозной коррекции минерального обмена перед хирургическим пародонтологическим лечением пациентки с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза были разделены на две группы. Группу А составили 30 пациенток, которые на этапе подготовки к хирургическому пародонтологическому лечению принимали «Кальций ДЗ Никомед» ежедневно по две таблетки «Кальций ДЗ Никомед» (одна таблетка содержит 500 мг кальция и 200 ME витамина Д) в течение 18 месяцев. Группу В составили 30 пациенток, которые на этапе подготовки к хирургическому пародонтологическому лечению получали золедроновую кислоту 5 мг/100 мл 5 мг 1 раз в год, внутривенно и «Кальций ДЗ Никомед» в течение 18 месяцев. Все препараты назначались специалистами центра остеопороза. Контрольную группу составили 40 пациенток с ХГП на фоне нормальной МПК скелета.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: динамика индексной оценки состояния пародонта, данных ортопантомографии, маркеров ремоделирования костной ткани, экспрессии в ткани десны серотонина, CD35, VEGF. Контроль эффективности лечения проводили через

2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-лабораторное обследование), через 6 месяцев и через 1,5 года после его окончания.

Анализ регрессии субъективных и объективных признаков заболевания показал, что через 2 месяца от начала лечения ремиссия пародонтита средней степени на фоне остеопороза достигнута у всех пациенток, пародонтита тяжелой степени у 91,7% пациенток групп А и В. При ортопантомографии у всех пациенток при достижении клинической ремиссии заболевания пародонта выявлена стабилизация патологического процесса, что подтверждают показатели индекса Фукса и кортикального индекса, которые значимо не изменялись по сравнению с данными до начала лечения.

Уже через 2 месяца лечения у всех пациенток с ХГП, получавших Кальций ДЗ Никомед и золедроновую кислоту (группа В), в ротовой жидкости отмечено статистически значимое повышение маркера остеосинтеза остеокальцина и снижение уровня маркеров резорбции костной ткани С-терминального телопептида коллагена I типа. У пациенток с ХГП, получавших Кальций ДЗ Никомед (группа А), отмечена положительная динамика по указанным показателям, но по сравнению с результатами до лечения статистических различий не было.

При дальнейшем наблюдении через 6 месяцев ремиссия пародонтита средней степени сохранялась у 83,3% пациенток группы А и у 88,9% пациенток группы В, ремиссия пародонтита тяжелой степени имела место у 75% пациенток группы А и 83,3% пациенток группы В.

Через 6 месяцев лечения МПК в позвоночнике и проксимальном отделе бедра у пациенток, которые получали Кальций ДЗ Никомед, не изменялась, это свидетельствует о том, что препарат Кальций ДЗ Никомед позволяет приостановить процесс активной потери костной массы. У женщин, которые получали золедроновую кислоту и Кальций ДЗ Никомед в течение 6 месяцев, отмечено статистически значимое увеличение МПК в позвоночнике примерно на 5,5%. Полученные данные подтверждают высокий антирезорбтивный потенциал внутривенных форм бисфосфонатов в лечении остеопороза (рис. 1-2).

Соответственно повышению МПК скелета через 6 месяцев от начала лечения по результатам ортопантомографии мы зарегистрировали улучшение состояния костной ткани пародонта в группе женщин с ХГП, получавших золедроновую кислоту: показатель Фукса верхней челюсти и кортикальный индекс статистически значимо улучшились по сравнению со значениями до лечения. Тогда как в группе пациенток, получавших Кальций ДЗ Никомед, костный показатель Фукса и кортикальный индекс практически не изменились.

Положительной динамике рентгенологической картины соответствовали изменения маркеров костного ремоделирования в ротовой жидкости. У всех пациенток с ХГП в постменопаузе через 6 месяцев от начала терапии в ротовой жидкости отмечено повышение маркера остеосинтеза - остеокальцина и снижение уровня маркера резорбции костной ткани - Cross Laps, достоверно более значимые в группе пациенток, получавших бисфосфонат.

25 20 15 10 5

до лечения через 2 мес черезбмес через 18мес —^-ХГП ср.тяж группа А -«--ХГП ср.тяж группа В

-♦—ХГП тяж группа А —^ХГП тяж группа В

Рис.1. Динамика содержания в ротовой жидкости остеокальцина у пациенток с ХГП тяжелой степени на фоне постменопаузального остеопороза при комплексном лечении с золедроновой кислотой (группа В) и стандартной терапии с препаратами кальция (группа А).

0,6

0,5

0,4

i 0,3

X

0,2

од

0

до лечения через 2 мес через 6 мес через 18 мес

—•—ХГП ср.тяж группа А —•— ХГП ср.тяж группа В • ХГП тяж группа А • ХГП тяж группа В

Рис.2. Динамика содержания в ротовой жидкости cross laps у пациенток с ХГП тяжелой степени на фоне постменопаузального остеопороза при комплексном лечении с золедроновой кислотой (группа В) и стандартной терапии с препаратами кальция (группа А).

Следовательно, динамика маркеров костного метаболизма в ротовой жидкости опережает рентгенологическую картину на фоне терапии остеотропными препаратами. Мониторинг биохимических маркеров костного метаболизма дает ценную информацию о реакции на проводимую антирезорбтивную терапию задолго до изменений МПК и позволяет уже через 2 месяца от начала комплексной терапии оценить ответ на лечение. Учитывая, что определение минеральной плотности кости с целью мониторинга лечения, как правило, проводят не ранее чем через 12—24 месяца после начала лечения, в оценке эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени на фоне постменопаузального остеопороза может быть использовано определение биохимических маркеров костной резорбции в ротовой жидкости.

Высокая клиническая эффективность комплексного лечения в сочетании с бисфосфонатом пациенток с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза коррелировала с положительной динамикой морфологических характеристик десны. Площадь экспрессии серотонин-иммунопозитивных клеток после проведенного лечения уменьшалась, достигая в группе пациенток с ХГП средней степени тяжести контрольных значений, а у пациенток с ХГП тяжелой степени - приближаясь к ним (табл.4).

У пациенток с ХГП группы А, получавших лечение пародонтита и препараты кальция, статистически значимых изменений экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к УЕОЕ, и дендритных клеток нами не отмечено. У пациенток группы В, получавших лечение пародонтита и остеопороза, включая золедроновую кислоту, в десне нами установлено значительное подавление экспрессии УЕвЕ и восстановление экспрессии дендритных клеток. Имеются данные, что золедроновая кислота способна стимулировать пролиферацию Т-лимфоцитов и секрецию Т-лимфоцитами цитокинов, активировать антигенпрезентирующие клетки (дендритные клетки и макрофаги) и Т-хелперы [БапНш О. е1 а1., 2009]. Возможно, этот эффект, описанный литературе, имеет как системный эффект, так и местное действие на ткани пародонта.

Клинико-инструментальное обследование пародонта через 18 месяцев после лечения позволило установить ремиссию у 18 (60%) пациенток с пародонтитом средней и тяжелой степени на фоне постменопаузального остеопороза, получавших только стандартную терапию пародонтита и препараты кальция, и у статистически значимо чаще - у 25 (83,3%) пациенток с пародонтитом средней и тяжелой степени на фоне постменопаузального остеопороза, получавших бисфосфонаты. Ремиссия заболевания пародонта у наблюдаемых женщин была достигнута на фоне стабилизации остеопороза. В указанный период времени продолжали наблюдать положительную динамику по МПК в поясничном отделе позвоночника в группе женщин, получавших препараты кальция и бисфосфонаты.

Характеристика экспрессии клеток пародонта, иммунопозитивных к серотонииу, УЕвР роста, и дендритных клеток у пациенток с ХГП на фоне _постменопаузального остеопороза через 6 месяцев после лечения_

Группа пациентов Показатель

Серотонин, Б, % УЕвЕ, Б, % ДК (С035), Б, %

Практически здоровые женщины, п=20 4,20±0,12 2,78±0,12 7,54±0,05

Пациентки с ХГП средней степени До лечения, п=36 9,44±0,45* 1,20±0,15* 1,34±0,30*

Группы А, п=18 5,16±0,77* 1,27±0,26* 1,87±0,19**

Группы В, п=18 5,84±0,52* 0,36±0,08*#* 6,49±0,17*#

Пациентки с ХГП тяжелой степени До лечения, п=24 17,22±0,59 0,66±0,08* 0,92±0,05*

Группы А, п=12 6,53±0,60*У 1,78±0,55*У 1,15±0,06**

Группы В, п=12 8,75±0,84*Г 0,25±0,04*#У 6,76±0,33*#

Примечание: * - показатели имеют достоверное различие с показателями в группе практически здоровых женщин; * - показатели имеют статистически значимые различия со значениями до лечения (р<0,05); # - показатели в группе пациенток В имеют статистически значимые различия со значениями в группе пациенток А (р<0,05).

Результаты нашего исследования показали эффективность золедроновой кислоты как антирезорбтивного препарата при постменопаузальном остеопорозе, так и продемонстрировали возможность индукции стабильной ремиссии пародонтита в этой группе пациенток. Комбинированное со стоматологическим лечением применение золедроновой кислоты и препаратов кальция сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов пародонтита, маркеров ремоделирования костной ткани, активацией иммунной защиты.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, 1. У пациенток с системной постменопаузальной остеопенией хронический генерализованный пародонтит по клиническим, рентгенологическим характеристикам соответствует таковому у женщин с нормальной минеральной плотностью кости скелета. При этом клинические признаки воспаления, степень подвижности зубов и резорбция костной ткани пародонта не зависят от изменений минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника.

2. Клиническими особенностями пародонтита у пациенток с постменопаузальным остеопорозом служат значительная рецессия десны, глубина пародонтальных карманов, высокая степень подвижности зубов.

Системный остеопороз усугубляет процессы резорбции альвеолярной кости при хроническом генерализованном пародонтите, когда снижение плотностных характеристик челюстных костей по уменьшению индекса Фукса связано как с тяжестью пародонтита (г=0,618), так и с состоянием минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника (г= 0,760).

3. Для пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне постменопаузального остеопороза в ротовой жидкости характерно изменение маркеров костной резорбции: повышение уровня С-терминального телопептида коллагена I типа и уменьшение содержания остеокальцина соответственно как тяжести патологии пародонта, так и снижению минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника. Изменение маркеров ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости может служить дополнительным лабораторным маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта в постменопаузе.

4. Хронический генерализованнный пародонтит у пациенток в постменопаузе возникает на фоне повышения экспрессии эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к серотонину и снижения экспрессии клеток, иммунопо-зитивных к С035 и УЕОР соответственно тяжести поражения пародонта, в отличии от женщин репродуктивного возраста, для которых характерно повышение экспрессии серотонина, С035 и УЕОР. Снижение экспрессии УЕОР и СБ35, характерное для пациенток в постменопаузе, усугубляется на фоне системных остеопении остеопороза.

5. Применение золедроновой кислоты позволяет достичь торможения процессов костного ремоделирования и стабилизации течения постменопаузального остеопороза, способствует снижению активности процессов резорбции костной ткани пародонта, восстановлению экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к С035, и в сочетании с профилактическими мероприятиями пролонгирует ремиссию хронического генерализованного пародонтита в течение 18 месяцев у 83,3% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В оценке эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне антирезорбтивной терапии постменопаузального остеопороза на ранних этапах может быть использовано определение содержания в ротовой жидкости биохимических маркеров костной резорбции -остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена I типа.

2. Значительные нарушения минеральной плотности костной ткани пародонта (индекса Фукса 0,40 и менее) с преимущественными изменениями верхней челюсти у женщин в постменопаузе с пародонтитом можно использовать как скрининговый критерий для направления на денситометрию.

3 Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного пародонтита у пациенток с постменопаузальным остеопорозом рекомендуется использовать

морфометрический анализ экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, CD35, VEGF.

4. В комплексном лечении постменопаузального остеопороза в сочетании с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени целесообразно назначение золедроновой кислоты 5 мг один раз в год, внутривенно в комбинации с препаратом «Кальций ДЗ Никомед» по две таблетки в день, что позволяет достичь увеличения минеральной плотности кости как поясничного отдела позвоночника, так и пародонта, индуцирует стабильную ремиссию пародонтита в течение 18 месяцев у 83,3% пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ханина, А.И. Клинические особенности и некоторые механизмы формирования воспалительных заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальном периоде / А.И. Ханина, Л.Ю. Островская // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. - Том 7, №1 (приложение). - С. 318-319.

2. Ханина, А.И. Характеристика хронического пародонтита у женщин в постменопаузальном периоде / А.И. Ханина, А.П. Могила // Научные чтения: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2011. - С.70-72.

3. Ханина, А.И. Хронический пародонтит у женщин в постменопаузальном периоде: клинико-морфологические параллели / А.И. Ханина // Вестник Смоленской медицинской академии. Специальный выпуск: Материалы 39-й науч.-практ. конф. молодых ученых СМА. - Смоленск, 2011. -С.67.

4. Ханина, А.И. Остеопенический синдром в формировании хронического пародонтита у женщин в постменопаузальном периоде / А.И. Ханина // Молодые ученые — здравоохранению: Материалы 72-й итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых СГМУ с международным участием. -Саратов: Изд-во СГМУ, 2011. - С.460-461.

5. Ханина, А.И. Остепенический синдром при хроническом пародонтите у женщин в постменопаузальном периоде / А.И. Ханина, Ю.А. Кобзева // Санкт-Петербургские научные чтения — 2011: Материалы IV международ, молодежного мед. Конгресса. - СПб., 2011. - С.310.

6. Ханина, А.И. Возможности профилактики хронического пародонтита у женщин в постменопаузальном периоде / А.И. Ханина, Л.Ю. Островская // Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний: Материалы 3-й Всероссийской конференции // Dental Forum. - 2011. - №5. -С.92-93.

7. Ханина, А.И. Нарушение регуляции костного ремоделирования при хроническом генерализованном пародонтите у женщин в постменопаузальном периоде / А.И. Ханина, Л.Ю. Островская // Стоматология - наука и практика. Перспективы развития: Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию основания стом. фак. ВолГМУ. - Волгоград, 2011. - С.149-151.

8. Ханина, А.И. Механизмы формирования и возможности профилактики хронического пародонтита у женщин в постменопаузальном периоде / А.И. Ханина, Л.Ю. Островская // Здоровье и образование в XXI веке: электронный научно-образовательный вестник. - 2011. - Т. 13, № 1,- 21-22.

9. Использование молекулярных маркеров в обследовании пациентов с патологией пародонта / А.И. Ханина, Л.Ю. Островская, Г.Д. Бейбулатов и др. // Вестник СГТУ. - 2013. - №2. - С. 80-86.

10. Ханина, А.И. Динамика уровня молекулярных маркеров десневой жидкости у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне остеопороза / А.И. Ханина, Л.С. Катханова, А.П. Могила // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2013. - Vol. 3. Issue 3. - P. 556-556.

11. Ханина, А.И. Влияние остеотропных препаратов на показатели белково-минерального обмена костной ткани при пародонтите на фоне остеопороза: экспериментальное исследование / А.И. Ханина, Л.С. Катханова, А.П. Могила // Актуальные вопросы биомедицинской инженерии: Материалы Всероссийской молодежной научной конференции. - Саратов, 2013. - С. 19-25.

12. Современные иммуноморфологические аспекты диагностики заболеваний пародонта /А.И. Ханина, Л.Ю. Островская, Г.Д. Бейбулатов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - №3. - С. 453-456.

13. Ханина, А.И. Лечение хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе / А.И. Ханина, Л.Ю. Островская // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2015. - №1.- С.69-73.

Список принятых сокращений

ДК КЩФ

мпк

- дендритные клетки

- костная щелочная фосфатаза

- минеральная плотность кости

- остеокальцин

- пародонтальный индекс

- паратиреоидный гормон

- папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

- тартратрезистентная кислая фосфатаза

- хронический - генерализованный пародонтит

- С-терминальный телопептид коллагена I типа

ОК

ПИ

ПТГ

PMA

ТРКФ

ХГП

P-Cross laps

VEGF

- сосудисто-эндотелиальный фактор роста

Подписано в печать 11.08.2015 г. Печать цифровая. Формат 60x84 1/16. Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 100. Заказ 49.

Типография ИП Зуев A.A. 410071, г. Саратов, ул. Рабочая, 190