Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-диагностические характеристики ишемического инсульта в молодом возрасте в условиях крупного промышленного города Западной Сибири

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РАДОУЦКАЯ ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА ЗАПАДНОЙ

СИБИРИ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Доронин

профессор Борис Матвеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Субботин Анатолий Васильевич

Алифирова

Валентина Михайловна

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский Университет МЗ РФ

Защита состоится «_»_2005 года в 10.00 часов на

заседании Диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и инвалидизацией. Ежегодно в России заболевает инсультом свыше 400 тысяч человек (Виленский Б.С., 1999). При этом в восточных регионах России по сравнению с западными отмечается заметно большее число инсультов. Так, ежегодный показатель заболеваемости инсультом в европейской части России составил 2,5, в Западной Сибири - 2,68, в Восточной Сибири - 3,16, на Дальнем Востоке -4,25 на 1000 населения (Гусев Е.И., 1994) при отмечающемся неуклонном росте острых нарушений мозгового кровообращения. В Сибирском регионе смертность от данной патологии составляет до 33%, а инвалидизация до 70% (Иерусалимский А.П., Фейгин В.Л. и др., 1988; Тарасова Г.В., Шевченко Л. А., 1998; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000).

Среди больных с инфарктом мозга 23-25% составляют лица в возрасте 41-50 лет, 12-14% - моложе 40 лет (Вострикова И.Л., 2001). Почти повсеместно выявляется тенденция к увеличению числа лиц с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в возрасте до 45 лет. В настоящее время во всех высокоразвитых экономических странах почти каждый 4-й стационарный больной с инсультом моложе 45 лет.

Особенно актуальными в связи с отчетливой тенденцией к «омоложению» инсульта становятся такие аспекты ангионеврологии, как первичная и вторичная профилактика острого мозгового инсульта у лиц молодого возраста (Ганнушкина И.В. и др., 1987; Трошин В.Д. и др., 2000; Гусев Е.И. и др., 2001; Одинак М.М. и др., 2002; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2003; Reidy M. et al., 1993; White В. et al., 1993; Fabris F. etal., 1994).

Несмотря на то, что в последние годы вопросу ишемического инсульта у молодых уделялось большое внимание, эпидемиологическая ситуация существенно не изменилась. Остаются спорными вопросы об основных причинах и факторах риска развития ишемического инсульта у молодых, в 5-30% случаев причина инсульта у больных этой возрастной группы остаётся невыясненной (Бурцев Е.М., 1988; Ширеторова Д.Ч., 1992; Кадыков А.С., 1996; Деев А.С., Захарушкина И.В., 1998; Вострикова И.Л., 2001; Bogousslavsky J., Regli F., 1987; Del Brutto OH. 1999). Согласно результатам длительных наблюдений, многие общеизвестные факторы риска инсульта имеют отчетливо выраженную возрастную специфику, без учета

которой конкретное их значение в развитии инсульта не может быть оценено с достаточной достоверностью.

Для эффективного планирования лечебно-профилактических мероприятий в практическом здравоохранении необходимо иметь представление о распространённости ишемического инсульта среди лиц молодого возраста и факторах риска его развития в определённых климато-географических регионах (Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., 1982; Шмидт Е.В., 1985; Верещагин Н.В., 1990).

Цель исследования:

Изучить, систематизировать и оценить прогностическую значимость региональных особенностей факторов риска, клинического течения и возможностей диагностики ишемического инсульта у лиц молодого возраста в крупном промышленном городе Западной Сибири для последующего определения основных направлений эффективной первичной и вторичной профилактики ОНМК по ишемическому типу.

Задачи исследования:

1. Выявить и оценить прогностическую значимость ведущих факторов риска развития ишемического инсульта и их комбинацию у лиц молодого возраста.

2. Установить закономерности развития и особенности клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

3. Определить особенности диагностических мероприятий при ишемическом инсульте у лиц молодого возраста.

4. Провести сравнительную оценку прогноза ишемического инсульта у лиц молодого, пожилого и старческого возраста в зависимости от выявленных особенностей.

5. На основании полученных данных определить основные направления первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, особенности диагностических и лечебных мероприятий в различных возрастных группах.

Научная новизна.

В результате изучения ведущих факторов риска, особенностей развития и клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического, нейровизуализационного, биохимического обследования, исследования церебральной гемодинамики методом дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий с определением реактивности мозговых артерий впервые:

показана связь ишемического инсульта в молодом возрасте с ранним развитием атеросклероза, артериальной гипертензии в сочетании с принятыми в эпидемиологии факторами риска;

изучены и систематизированы основные факторы риска развития ишемического инсульта и их комбинация у лиц молодого возраста;

выявлены закономерности развития и особенности клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста;

проведена сравнительная оценка прогноза ишемического инсульта у лиц молодого, пожилого и старческого возраста в зависимости от выявленных особенностей;

установлено влияние изменений церебральной гемодинамики на клинические проявления ишемического инсульта в различных возрастных группах;

установлено соответствие раннего развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста широкому распространению известных факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, артериальная гипертензия, дислипопротеинемия;

установлено, что ведущим фактором риска развития ишемического инсульта является артериальная гипертензия (69,8%), которая в молодом возрасте имеет бессимптомное течение вплоть до развития ОНМК;

определено, что, несмотря на острое развитие с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами и тяжесть клинических проявлений, исходы заболевания у лиц молодого возраста более благоприятны, чем в других возрастных группах;

на основании полученных на достоверном эпидемиологическом материале результатов исследования разработаны методы эффективной первичной и вторичной профилактики, определены особенности диагностических и лечебных мероприятий ишемического инсульта в различных возрастных группах.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены данные, дополнившие существующие представления о факторах риска возникновения острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста. Полученные материалы расширили и систематизировали имеющиеся знания о прогностической значимости ведущих факторов риска развития ишемического инсульта и их комбинацию у лиц молодого возраста.

Результаты исследования дают наиболее полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении острой церебральной ишемии и факторов риска ее развития у лиц молодого возраста в условиях крупного промышленного города Западной Сибири. Эти данные позволят органам практического здравоохранения планировать и определять основные направления первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта,

особенности диагностических и лечебных мероприятий в различных возрастных группах с учётом региональных особенностей.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии Новосибирской государственной медицинской академии, используются в диагностическом и лечебном процессе МУЗ ГКБ №1, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста в порядке убывания являются артериальная гипертензия, повышение уровня гематокрита, гиперхолестеринемия, курение, гиперлипопротеинемия низкой плотности, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, что достоверно отличает эту группу от лиц пожилого возраста

2. Ведущим фактором риска возникновения острой церебральной ишемии в молодом возрасте является артериальная гипертензия, которая имеет бессимптомное течение вплоть до развития ишемического инсульта.

3. Течение ишемического инсульта у лиц молодого возраста в отличие от лиц пожилого и старческого возраста характеризуется острым развитием с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами, выраженной тяжестью клинических проявлений и более благоприятными исходами заболевания.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Личный вклад автора. Весь материал собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.

Апробация работы.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 12, 13, 14 научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002; 2003; 2004), конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна - 2004» (Новосибирск, 2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Основная часть работы изложена на 120 страницах, содержит 28 таблиц, 31 рисунок (в том числе цветные фотографии результатов гистологического исследования), иллюстрирована клиническими

наблюдениями. Список использованной литературы включает 152 отечественных и 155 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении работы для достижения поставленной цели было обследовано 204 больных ишемическим инсультом в остром и подостром периоде, из них 151 человек, возраст которых не превышал 45 лет и 53 человека, чей возраст был старше 66 лет (лица пожилого и старческого возраста), причем среди лиц молодого возраста отдельно было рассмотрено 44 человека, для которых заболевание закончилось летальным исходом в условиях стационара. Пациенты находились на лечении в 1 и 2 неврологических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска за период с 1999 г. по 2003 г. включительно.

Критериями включения в исследование являлись: возраст, отсутствие перенесенных инсультов в анамнезе, верифицирование диагноза методами нейровизуализации, наличие ультразвукового исследования экстра- и интракраниальных сосудов, исследования липидного профиля.

Из исследуемых групп были исключены больные с сопутствующими заболеваниями опорно-двигательной системы, хроническими заболеваниями спинного мозга, резидуальными явлениями воспалительных заболеваний нервной системы и черепно-мозговых травм, с онкологической патологией и больные с врожденной патологией для устранения возможности влияния на результаты исследования различных патогенных факторов неишемического характера.

В группе больных ишемическим инсультом молодого возраста (1 группа) обследовались 107 пациентов в остром и подостром периоде, из них 69 мужчин и 38 женщин; средний возраст составил 41,72±1,22 лет.

Группа больных ишемическим инсультом пожилого и старческого возраста (2 группа) насчитывала 53 человека в остром и подостром периоде инсульта, из них 29 мужчин и 24 женщины; средний возраст был 71,47± 1,45 лет.

Группа больных молодого возраста, чьё заболевание закончилось летальным исходом (3 группа), насчитывала 44 пациента, из них 27 мужчин и 17 женщин; средний возраст составил 41,66+ 1,91 лет.

Достоверных отличий по половому составу между группами не было.

Оценка состояния больных проводилась по единому диагностическому алгоритму, включающему в себя формализованную историю болезни. При клиническом обследовании больных тщательно учитывались данные анамнеза, жалоб, объективного обследования, включавшего неврологический, терапевтический и офтальмологический осмотр, биохимические анализы, коагулографию, ЭКГ, ДССШ, ТКДГ, КТ и

MPT головного мозга. Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций, нарушений высшей нервной деятельности, функций тазовых органов. При оценке неврологических расстройств использовалась шкала степени тяжести инсульта Американского Института неврологических расстройств и инсульта.

Для оценки уровня общемозговых расстройств использовалась шкала Глазго.

Для оценки нарушения качества жизни к данной категории больных была применена шкала инвалидизации Рэнкина, содержащая пять градаций степени тяжести.

Из факторов риска фиксировали артериальную гипертензию, различные заболевания сердца, сахарный диабет и другие эндокринопатии, дислипидемии, злоупотребление алкоголем, курение, уровень гематокрита, фибриногена, протромбинового индекса, сезонность.

При определении степени артериальной гипертензии была использована классификация уровня артериального давления, предложенная к применению в Первом Докладе экспертов научного общества по изучению Артериальной гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) - 2000 год. Больные включались в группу с АГ в случае регистрации у них по крайней мере трижды на протяжении пребывания в стационаре цифр АД больше 140 мм. рт. ст. для среднего систолического АД или больше 90 мм. рт. ст. - для диастолического, а так же больные, принимавшие на момент исследования гипотензивные препараты.

ЭКГ осуществлялась по общепринятой методике. По показаниям проводились ультразвуковое обследование сердца, почек, надпочечников, мониторирование АД и кардиомониторирование. Больные с выявленной патологией сердца осматривались кардиологом. Диагноз конкретной формы заболевания сердца считался уточненным, если он был документирован записями врача-кардиолога в истории болезни. Понятие «заболевания сердца» включало в себя различные виды аритмий, стенокардию, инфаркт миокарда, заболевания митрального и/или аортального клапана.

Гиперхолестеринемию диагностировали при повышении уровня общего холестерина более 5,5 ммоль/л, гиперлипопротеинемию - при повышении уровня липопротеидов низкой плотности более 50 у.е..

Диагноз сахарного диабета и патологии щитовидной железы устанавливался при наличии соответствующих клинических и параклинических данных с участием врача-эндокринолога.

Курящими признавали лиц, выкуривающих, по крайней мере, одну сигарету или папиросу в день (Олейников СП., Глазунов И.С., Чазова Л.В., 1981).

Злоупотреблением алкоголем считались регулярность его приёма не реже 1 раза в неделю в дозе, вызывающей значительное опьянение или

употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю в дозах, не вызывающих значительного опьянения (Короленко Ц.П., 1998).

Для статистической обработки материала использовались параметрические и непараметрические методы. Для установления связей между параметрами использовался корреляционный анализ. Для этого были вычислены попарные коэффициенты корреляций (г) между всеми факторами и группами. При изучении факторов риска ишемического инсульта использовался метод сопоставления среди больных, у которых регистрировался данный фактор риска, и у которых его не было с подсчетом отношения шансов (OR).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Огромное значение для понимания патогенеза ишемического инсульта в молодом возрасте имеют систематизация и анализ факторов риска возникновения патологического процесса.

Поскольку учет отдельных факторов риска и их сочетаний важен для понимания развития и при определении прогноза течения острой церебральной ишемии, был проведен анализ наиболее распространенных и изученных факторов риска у лиц молодого возраста. Достоверно значимыми являются факторы риска, патогенетически сопряженные между собой: АГ, дислипидемия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем. Каждый из перечисленных факторов риска ведет к запуску каскадных патобиохимических механизмов, характеризующихся нарушением всасывания липопротеидов высокой плотности, которые несут антиатерогенную функцию (Зайчик А.Ш., 1999; 2001; Скоромец А.А., Скоромец АЛ. и др., 2003).

В молодом возрасте ишемический инсульт чаще развивается у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин среди пациентов молодого возраста составило 1,5 : 1; в то время как у больных старших возрастных групп преобладание мужчин незначительно, соотношение мужчин и женщин составило 1,2 :1.

Наиболее распространенным фактором риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста является АГ - 69,9% (в группе сравнения 74,3%, р<0,05), что послужило поводом для более детального изучения данного фактора риска (таб. 1).

Таблица 1

Доля пациентов с АГ

----— Пациенты -—-_____ АГ на момент развития инсульта

1 группа Мужчины 69,1%

Женщины 77,2%

Всего 72,6%

Мужчины 67,5%

2 группа Женщины 83,7%

Всего 74,3%

Мужчины 59,4%

3 группа Женщины 86,2%

Всего 67,3%

Мужчины 64,3%

1+3 группы Женщины 80,7%

Всего 69,9%

Самой значимой для больных с ишемическим инсультом оказалась 3 стадия АГ: 45% пациентов до 45 лет, 78,6% пациентов старше 66 лет. Продолжительность АГ до развития ишемического инсульта составляла от менее 1 года до более 20 лет, причем стаж АГ не имел принципиального значения для возникновения инсульта. В своей работе мы впервые оценили такой показатель, как впервые выявленная артериальная гипертензия у молодых больных, и этот показатель довольно высокий - 67,3% (г=0,69), что свидетельствует о негативной особенности АГ в молодом возрасте -бессимптомном течении вплоть до развития ишемического инсульта (рис. 1).

Рисунок 1

Доля впервые выявленной АГ

I

1 группа ■ 2 группа 13 группа

Различные заболевания сердца (ИБС; кардиоаритмии, в основном, по типу мерцательной аритмии; инфаркт миокарда и др.), как фактор риска развития ишемического инсульта в молодом возрасте выявлены в 10,74% (в группе сравнения - 71,3% р<0,01), причем выше этот показатель был в группе с летальным исходом инсульта - 16,8% (р<0,05), значительно ниже в основной группе лиц молодого возраста - 4,5% (р<0,01). По литературным данным частота кардиогенных ишемических инсультов у молодых больных колеблется от 8,8% (Вострикова И.Л. 2001) до 15,8% (Бурцев Е.М. 1998); нозологически преобладают ревматические пороки сердца, которые в нашем исследовании актуальны для 3,8% пациентов (р<0,01). Полученные данные

не совсем согласуются с имеющимися в литературе, что может быть объяснено, например тем, что подавляющее большинство молодых людей с заболеваниями сердечно-клапанного аппарата (бактериальные эндокардиты и т. п.) являются пациентами специализированных отделений и клиник.

Ещё одним актуальным фактором риска является сахарный диабет. Частота обнаружения сахарного диабета у лиц молодого возраста отмечалась у 3,6% (г=0.18), что достоверно отличалось от группы сравнения (20,1%, р<0,05). Доля других эндокринопатий (патология щитовидной железы) составляет 4,1% (в группе сравнения - 0%, р<0,05), г=-0.08. Полученные данные могут отличаться от литературных: Новосибирская область -эпидемическая зона по заболеванию щитовидной железы.

Существенная роль, как факторам риска развития инфаркта мозга в молодом возрасте, отводится злоупотреблению алкоголем и курению. Злоупотребление алкоголем у пациентов молодого возраста выявлено в 29,8% случаев (г=0.47), что в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения (8,4% случаев, р<0,01); причем в основной группе этот показатель составляет 26,4%, а в группе с летальным исходом - 38,2% (рис.2), что говорит о значимости этого фактора для прогноза ишемического инсульта в молодом возрасте (р<0,05).

Рисунок 2

Доля пациентов, злоупотребляющих алкоголем

1 группа 2 группа 3 группа Всего 1+3

группы

Также выявляется существенное отличие этого показателя у мужчин и у женщин. Так, в основной группе злоупотребляли алкоголем 32,9% мужчин и 14,2% женщин, а в группе с летальным исходом - 41,9% мужчин и 29,1% женщин, что имеет достоверные отличия (р<0,01). Следует учитывать возможность недостоверности анамнестических данных и

предполагать, что в действительности этот показатель ещё выше. Частота обнаружения курения у пациентов молодого возраста составила 48,3% (в группе сравнения - 34,3%), г= 0.47 (рис. 3). Оба этих фактора вместе встречались у молодых пациентов в 14,57% случаев.

Рисунок 3

Доля курящих пациентов

1 группа 2 группа 3 группа Всего 1+3 группы

Дислипидемические нарушения признаются как значимый фактор риска развития ишемического инсульта в молодом возрасте. Рассматриваются отдельно значимость гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, повышенного содержания липопротеидов низкой плотности и очень низкой плотности, пониженного содержания липопротеидов высокой плотности. Мы оценивали холестеринемию и уровень липопротеидов низкой плотности. Гиперхолестеринемия, как фактор риска, составила у больных молодого возраста 54,2% (в группе сравнения -59,6%, р>0,05), стоит отметить, что в группе с летальным исходом инсульта этот показатель был ниже (49,8%), что необходимо учитывать при оценке прогноза ишемического инсульта в молодом возрасте (рис. 4).

Рисунок 4

Доля пациентов с гиперхолестеринемией

Частота повышения уровня липопротеидов низкой плотности составила 31,7% (в группе сравнения - 35,7%). Полученные данные превышают литературные в 1,5-2 раза, что может быть объяснено несколькими причинами: региональные особенности питания, особенности метаболизма в определённой климато-географической зоне и т.д..

Повышение гематокрита, как фактор риска, составило среди пациентов молодого возраста 70,9% (в группе сравнения - 82,5%, р<0,05), причем в основной группе этот показатель был несколько выше (75,9%,), а в группе с летальным исходом инсульта - несколько ниже (58,4%,).

Мы исследовали 2 показателя коагулограммы у больных: протромбиновый индекс и фибриноген. Повышение ПТИ больше 100% у пациентов молодого возраста составило 17,2% (в группе сравнения - 13,8%, р<0,05), причем в основной группе этот показатель составил 15,5%, а в группе с летальным исходом инсульта 20,1%, что имеет достоверные отличия (р<0,05). Повышение уровня ФГ у пациентов до 45 лет составило 20,5% (в группе сравнения - 34,1%), причем этот показатель ниже в основной группе (17,7%) и выше в группе с летальным исходом (30,3%). Учитывая вышеизложенные данные, можно говорить о достоверной значимости таких реологических показателей, как ПТИ и ФГ, не только в этиопатогенезе ишемического инсульта в молодом возрасте, но и в его прогнозе.

Литературные данные о сезонности заболевания молодых пациентов ишемическим инсультом довольно противоречивы. Мы получили следующие данные: пациенты молодого возраста заболевали ишемическими инсультами чаще в зимне-весенний период - 60,2% (весной - 34,4%, зимой -25,8%, р<0,05), что, по-видимому, связано с нашими региональными особенностями: неустойчивостью метеоусловий, низкими температурами в зимние месяцы, поздним приходом весны, резкими колебаниями атмосферного давления, вызывающими резкие перепады артериального давления, особенно у больных артериальной гипертензией и вегетативной дистонией. Преобладающее в этот период низкое атмосферное давление вызывает снижение парциального давления кислорода и связанное с этим

уменьшение насыщения крови кислородом. 23,2% пациентов молодого возраста заболели летом и остальные 16,6% - осенью (рис. 5).

Рисунок 5

Сезонность заболевания пациентов

Причем сезонность заболевания у больных до 45 лет несколько различается в группах с разным исходом инсульта. Так, в основной группе (рис. 6) преобладает зимне-весенний период - 65,5% (37,2% весной, 28,3% зимой); в группе с летальным исходом (рис. 7) преобладает весенне-летний период - 57,8% (24,6% весной, 33,2% летом). Выявились некоторые половые различия у молодых пациентов по весенней заболеваемости: более половины мужчин (57,89%) заболели весной, в группе с летальным исходом женщин, заболевших весной, нет (р<0,05).

Рисунок 6

Сезонность заболевания пациентов 1-ой группы

о,о% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% % пациентов

■ мужчины ■ женщины ■ всего

Рисунок 7

Сезонность заболевания у пациентов 3-ей группы

0 10 20 30 40 50 ^пациентов

И мужчины ■ женщины ■ всего

Примечательна заболеваемость в группе сравнения: 90,2% пациентов заболели зимой, остальные 9,8% - весной (рис. 8), отсутствие заболевших в летние и осенние месяцы связано, по-видимому, с особенностями жизнедеятельности людей старшего возраста в этот период (длительный отпуск на основной работе у работающих пенсионеров, труд на свежем воздухе на дачных участках, преобладание положительных эмоций и т.д.).

Рисунок 8

Сезонность заболевания во 2-ой группе

Патология экстра-и интрацеребральных сосудов головы в молодом возрасте выявлена у 45,69% пациентов (в группе сравнения - у 90,2% пациентов, р<0,01), что выше известных литературных данных. Причем, в основной группе сосудистая патология выявлена у 33,6% пациентов, а в группе с летальным исходом инсульта - у 78,8% пациентов (р<0,05), что, возможно, внесло существенный вклад в прогноз инсульта (рис. 9).

Рисунок 9

Патология сосудов у больных 3-ей группы

□ Нет патологии сосудов ■Атероскл. Бляшки

Практически вся выявленная патология носила характер атеросклеротического поражения сосудов, гемодинамически значимая патологическая извитость была обнаружена лишь у 2,2% пациентов основной группы. И по литературным данным ранний атеросклероз занимает заметное место в структуре патологии магистральных артерий головы у молодых больных (в среднем 33% наблюдений). Значимость этой проблемы возрастает с каждым десятилетием, что во многом определяется взаимодействием ряда

факторов, присущих урбанизированному обществу - изменение характера питания, образа жизни, табакокурение, значительное увеличение в популяции частоты артериальной гипертензии. Кроме того, наблюдается отчётливая тенденция к омоложению больных атеросклерозом. В нашем исследовании ранний атеросклероз с одинаковой частотой наблюдается и у мужчин, и у женщин, что позволяет рекомендовать на амбулаторном этапе регулярное проведение ДССШ лицам молодого возраста обоего пола.

По литературным данным для подавляющего большинства случаев ишемического инсульта у молодых (78,4 - 87,5%) характерно острое развитие с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами, чаще всего на фоне полного внешнего благополучия, без продромальных симптомов. Значительная часть больных молодого возраста поступила в клинику в сроки от 1часа до 6 часов с момента заболевания - 47,5% пациентов, были и больные, поступившие в 1-ый час с момента развития мозговой катастрофы: 11,3% пациентов в основной группе и 21,3% пациентов в группе с летальным исходом инсульта и не было больных, госпитализированных в сроки более 24 часов от момента развития инсульта, что позволяет с большой достоверностью говорить об остром, неожиданном начале ишемического инсульта у более чем половины пациентов молодого возраста (53,2% случаев). В группе сравнения же нет больных, госпитализированных в 1-ый час от начала заболевания; госпитализированные в промежутке от 1 часа до 6 часов составляют 29,7% пациентов; в сроки свыше суток от начала инсульта поступило 24,8% пациентов, что косвенно свидетельствует о более частом в этой возрастной категории подостром начале мозговой катастрофы (р<0,05). Что касается уровня общемозговых расстройств на момент поступления, то доля молодых пациентов в ясном сознании составляет 75,5% (в группе сравнения - 83,5%), причем в основной группе этот показатель составляет 87,8% пациентов, а в группе с летальным исходом инсульта он значительно ниже - 45,9% пациентов. Таким образом, можно говорить о более тяжёлом начале ишемического инсульта в молодом возрасте, чем в пожилом и старом, что соответствует литературным данным (Бурцев Е.М., 1988; Вострикова И.Л.,2001).

Во многих литературных источниках говорится о большей тяжести клинических проявлений у лиц молодого возраста, чем у больных старших возрастных групп, но, в то же время, о более благоприятных исходах заболевания в молодом возрасте (Пенязева ГА., 1971; Вострикова И.Л., 2001) Мы не выявили существенной разницы в выраженности неврологических расстройств у пациентов разного возраста, но выявляется различие в общем состоянии при поступлении. Так, среди больных до 45 лет преобладали пациенты с неврологическим дефицитом 5-6 баллов (41,3%), в группе сравнения - пациенты с неврологическим дефицитом 6 баллов (34,7%). Среди молодых пациентов в удовлетворительном состоянии поступали 12,6% (в группе сравнения - 15,8%), в состоянии средней тяжести - 44,3% (в группе сравнения - 42,1%), в тяжёлом состоянии - 37,7% (в группе сравнения - 42,1%), в крайне тяжёлом состоянии - 5,3% (в группе

сравнения таких больных не было). Таким образом, состояние больных молодого возраста было, в целом, достоверно тяжелее, чем состояние больных старшей возрастной группы (р<0,05). Следует отметить, что в крайне тяжёлом состоянии поступали молодые больные, у которых инсульт закончился летальным исходом (рис. 10).

Рисунок 10

Распределение пациентов по состоянию при поступлении

% пациентов

60 50 40 30 20 10

состояние

В1 группа ■ 2 группа ■ 3 группа

Исходы заболевания на госпитальном этапе в молодом возрасте, в целом, в нашем исследовании были более благоприятными, чем в пожилом и старческом. Это очевидно из показателей инвалидизации при выписке (г=0.85): так, среди больных моложе 45 лет 1 степень инвалидизации регистрировалась у 61,3% (в группе сравнения - у 56,3%), 2 степень - у 29,6% (в группе сравнения - у 22,1%), 3 степень - у 9,1% (в группе сравнения - у 19,5%), пациентов с 4 степенью инвалидизации не было в основной группе, а в группе сравнения они составили 2,1% (таб. 2).

Таблица 2

Показатели инвалидизации при выписке

Таким образом, для больных молодого возраста характерно лучшее восстановление утраченных функций, повседневной жизненной активности и

трудоспособности по сравнению с больными старших возрастных групп (р<0,05), вероятно, больные пожилого и старческого возраста соматически более отягощены, что снижает пластичность головного мозга. Особенно это касалось восстановления речи, сложных двигательных актов, социальной активности, что полностью совпадает с литературными данными (Бурцев Е.М., 1988; Вострикова И.В., 2001).

У лиц молодого возраста не было выявлено существенных различий по частоте поражения каротидных бассейнов и вертебро-базилярного бассейна (р>0,05). Несколько лидировало поражение системы правой средней мозговой артерии - 39,7% (в группе сравнения - 45,2%), система левой средней мозговой артерии была поражена в 35,8% наблюдений (в группе сравнения - в 30,1% наблюдений), вертебро-базилярная система - в 25,2% наблюдений (в группе сравнения - в 25,6% наблюдений). Таким образом, не выявляется какой-либо закономерности в поражении ишемическим инсультом определенного сосудистого бассейна головного мозга у молодых пациентов (таб. 3).

Таблица 3

Распределение больных по локализации инфаркта мозга

—Локализация Пациенты -—^ ПСМА ЛСМА ВББ

1 группа Мужчины 23 (33,8%) 30 (43,1%) 16(23,1%)

Женщины 16 (42,8%) 9 (22,8%) 13 (34,4%)

Всего 39(36,4%) 39 (36,4%) 30(27,2%)

2 группа Мужчины 14 (48,1%) 9 (29,6%) 6(22,2%)

Женщины 10 (41,6%) 8 (33,3%) 6(22,2%)

Всего 24(45,2%) 17(30,1%) 12(25,6%)

3 группа Мужчины 14(51,9%) 8 (29,6%) 5(18,5%)

Женщины 7(41,2%) 7(41,2%) 3 (17,6%)

Всего 21 (47,7%) 15 (34,1%) 8(18,2%)

1+3 гр. Мужчины 37 (38,5%) 38 (39,6%) 21 (21,9%)

Женщины 23 (41,8%) 16(29,1%) 16(29,1%)

Всего 60 (39,7%) 54 (35,8%) 38(25,2%)

В литературе мы также не встретили указаний на особенности локализации инсульта у лиц до 45 лет.

Необходимо отметить, что при проведении нейровизуализации больным молодого возраста в 41,7% наблюдений не было выявлено очага инфаркта (в группе сравнения - в 45,8%). Достоверно чаще (р<0,05) очаг инфаркта формировался у пациентов молодого возраста с летальным исходом инсульта - 77,3% случаев, причем среди женщин этой группы очаг инфаркта был сформирован в 100% случаев (таб. 4).

Таблица 4

Результаты нейровизуализации

^\-0остояние вещества ^~~"-И2ЛОВНОГО Пациенты ^^^озга Сформировавшийся очаг инфаркта Отсутствие очага инфаркта

1 группа Мужчины 34 (49,3%) 35 (50,7%)

Женщины 20 (52,6%) 18 (47,3%)

Всего 54(50,5%) 53 (49,5%)

2 группа Мужчины 18 (63,7%) 11(36,3%)

Женщины 10 (43,4%) 14 (56,6%)

Всего 28 (54,2%) 25 (45,8%)

3 группа Мужчины 17 (62,9%) 10 (37,03%)

Женщины 17 (100%) 0

Всего 34 (77,3%) 10 (22,7%)

1+3 группы Мужчины 51 (53,1%) 45 (46,9%)

Женщины 37 (67,3%) 18 (32,7%)

Всего 88 (58,3%) 63 (41,7%)

Сроки проведения нейровизуализации были примерно одинаковыми - 1-3 сутки от начала заболевания, и сама она скорее преследовала цель уточнения характера инсульта для проведения возможно более ранней дифференцированной терапии. Но довольно часто изменения в веществе головного мозга отсутствовали у больных с выраженным неврологическим дефектом, с яркой клинической картиной инсульта и на более поздних сроках проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга. Хотя при патологоанатомическом исследовании у всех пациентов с летальным исходом инсульта был выявлен очаг инфаркта.

Выводы:

1. Ишемическим инсультом в молодом возрасте чаще болеют мужчины, соотношение мужчин и женщин - 1,5:1. Частота обнаружения факторов риска ишемического инсульта у лиц молодого возраста вне зависимости от пола: артериальная гипертензия - 72,6%, курение - 48,3%, злоупотребление алкоголем - 29,8%, гиперхолестеринемия - 54,2%, гиперлипопротеинемия низкой плотности - 31,7%, повышение гематокрита - 70,9%, сахарный диабет

- 3,6%. Пациенты молодого возраста чаще болели весной (34,4%), причем весной заболели более половины мужчин (57,89%).

2. Наиболее частой причиной ишемического инсульта у лиц молодого возраста является артериальная гипертензия - 69,78%, характерной особенностью которой является ее бессимптомное течение вплоть до развития ишемического инсульта.

3. Патология экстра-и интракраниальных сосудов, выявленная у 45,69% пациентов, в подавляющем большинстве случаев представлена атеросклеротическим поражением. Клинико-функциональные проявления острой церебральной ишемии зависят от состояния церебральной гемодинамики: у лиц молодого возраста преобладают компенсированные типы церебральной гемодинамики с нормальным или повышенным тонусом сосудов, у лиц пожилого и старческого возраста - тип с выраженными морфологическими изменениями и существенной перестройкой системы функционирования церебральной гемодинамики или тип с недостаточностью объемного кровотока и нарушением эластико-тонических свойств и реактивности сосудов.

4. Для ишемических инсультов у молодых в 53,2% случаев характерно острое развитие с общемозговыми и вегетативными симптомами, чаще всего на фоне полного внешнего благополучия. Нарушения сознания различной глубины и длительности отмечены у 24,5% больных.

5. Острая церебральная ишемия у лиц молодого возраста в отличие от других возрастных групп характеризуется выраженной тяжестью клинических проявлений, но более благоприятными исходами заболевания: 1 степень инвалидизации регистрировалась при выписке у 61,3% пациентов, 2 степень - у 29,6%, 3 степень - у 9,1%. Летальность более, чем в половине случаев (58,3%) наступала в 1-ую неделю заболевания, причем, основной причиной смерти является тяжесть самого инсульта.

Практические рекомендации:

1. Важной мерой, способствующей снижению распространённости ишемического инсульта в молодом возрасте, является активизация профилактических мероприятий. Лицам молодого возраста регулярно должны проводится следующие обследования: мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, определение уровня гематокрита, исследование липидного профиля.

2. При планировании мероприятий по первичной профилактике ишемического инсульта в молодом возрасте особое внимание следует уделять лечению артериальной гипертензии, а также коррекции «управляемых» факторов риска: ограничение потребления алкоголя у мужчин и у женщин, отказ от курения, модификация диеты у лиц с

гиперхолестеринемией и/или приём статинов, активизация профилактических мероприятий в весенний период.

3. При проведении вторичной профилактики ишемического инсульта необходимо выявление и лечение пациентов с гипертоническими церебральными кризами и транзиторными ишемическими атаками.

Список опубликованных работ:

1. Радоуцкая Е. Ю., Домрачева Е.В., Пархоменко Г.Г., Попова Т.Ф. Синкопальные состояния, обусловленные нарушениями ритма сердца в неврологической практике //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 8-й научно-практической конференции врачей.-Новосибирск, 1998.-С. 180-181

2. Пархоменко Г.Г., Радоуцкая Е.Ю., Дьяченко О.Г., Корнач Н.В. Сочетание острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда в практике отделения для лечения цереброваскулярных заболеваний // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов 12-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 330

3. Доронин Б.М., Попова Т.Ф., Пархоменко Г.Г., Радоуцкая Е.Ю. Ишемический инсульт как проявление катастрофического антифосфолипидного синдрома /Л Всероссийская конференция по проблемам цереброваскулярной патологии и инсульта. - Москва, 2003. -С. 356-357

4. Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Лубягина А.В., Радоуцкая Е.Ю., Никулин А.В. Значение нейроиммунных показателей у больных с ишемией головного мозга в молодом возрасте //Журн. «Нейроиммунология». -Т. 2. - № 2 - С-Пб, 2004. - С. 87

5. Лубягина А.В., Радоуцкая Е.Ю., Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Никулин А.В. Системные проявления соединительнотканных изменений у больных с ранней цереброваскулярной патологией // Журн. «Нейроиммунология». - Т. 2. - № 3 - С-Пб, 2004. - С. 63

6. Попова Т.Ф., Грибачева И.А., Лубягина А.В., Радоуцкая Е.Ю., Никулин А.В. Морфофункциональные особенности у больных ишемией головного мозга в молодом возрасте //Журн. Здравоохранение Башкортостана «Современные диагностические технологии в неврологии и нейрохирургии». - Уфа, 2004. - № 5. - С. 44-45

Список сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АСБ - атеросклеротические бляшки

ВББ - вертебро-базилярный бассейн

ДССШ - дуплексное сканирование сосудов шеи

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КТ - компьютерная томография

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПТИ - протромбиновый индекс

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ФГ - фибриноген

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма Ш - гематокрит

Подписано в печать 30.03.05г.3аказ № 100

Тираж 100 экз. 2 печ. Листа Бумага офсетная.Формат 60*84/16. Печать офсетная.

Отпечатано в типографии РИО НГМА 630091,г.Новосибирск,ул.Красный проспект,52.

Актуальность проблемы '

Ежегодно в России заболевает инсультом свыше 400 тысяч человек (Виленский Б.С., 1999), при этом отмечается рост заболеваемости с запада на восток. Так, ежегодный показатель заболеваемости инсультом в европейской части России составляет 2,5, в Западной Сибири - 2,68, в Восточной Сибири -3,16, на Дальнем Востоке - 4,25 на 1000 населения (Гусев Е.И., 1994) при отмечающемся неуклонном росте сосудистых заболеваний головного мозга. За последние 3 года этот показатель составляет соответственно 360,0; 372,7; и 393,4 на 100 000 населения. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2900 случаев (500 преходящих нарушений мозгового кровообращения и 2400 инсультов) на 1 млн. населения в год (Верещагин Н.Н., Варакин Ю.Я., 1996; Carmel R. 2001). Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Перспективы восстановления трудоспособности после перенесенного инсульта весьма ограничены (Акимов Г.А., 1971; Антонов И.П., Гиткина JI.C., 1977; Аносов Н.Н., Виленский Б.С., 1978; Н.С.Мисюк, А.Е.Семак, Е.Г.Гришков, 1980; Гехт А.Б., 1993; Кадыков А.С., Черникова JI.A., 1997). Большая медико-социальная значимость данной проблемы определяется значительной долей ишемического инсульта в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидизации (Верещагин Н.В.; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 1996).

По данным Объединенного комитета по борьбе с инсультом, частота этого заболевания у лиц молодого возраста (до 45 лет) довольно значительна и составляет 0,25 на 1000 населения в год.

Среди больных с инфарктом мозга 23-25% составляют лица в возрасте 41-50 лет, 12-14% - моложе 40 лет (Вострикова И.Л., 2001). Почти повсеместно выявляется тенденция к увеличению числа лиц с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в возрасте до 45 лет, причем не только у мужчин, но и у женщин. В настоящее время во всех высокоразвитых экономических странах почти каждый 4-й стационарный больной с инсультом моложе 45 лет. Церебральные инсульты в молодом возрасте в 1,5 раза чаще наблюдаются у мужчин. Соотношение ишемических и геморрагических инсультов в молодом возрасте составляет 1,6:1 (Деев А.С., Захарушкина И.В., 1999).

В слаборазвитых странах Азии и Африки частота цереброваскулярных заболеваний у лиц моложе 45 лет превышает частоту ишемической болезни сердца.

По размерам гуманитарных и экономических потерь ишемический инсульт значительно превосходит инфаркт миокарда (Яхно Н.Н., Валенкова В.А. 1999). Инсульт и его последствия являются тяжелейшим стрессом для больного, его родных и близких, поскольку ограничения повседневной жизненной активности резко отягощает ситуацию в семье.

Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 100 ООО населения (первое место среди всех причин инвалидизации), причем 1/3 заболевающих инсультом составляют люди трудоспособного возраста.

По данным ВОЗ инсульт является ведущей причиной инвалидизации у взрослых и второй по частоте причиной смертности. Смертность от нарушения мозгового кровообращения в Российской Федерации занимает 3-е место, а инвалидизация, связанная с ним, - 2-е (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Шмидт Е.В., Смирнов В.Е., 1986; Верещагин Н.Н., Варакин Ю.Я., 1996; Боголюбов В.М., Одинак М.М., Романов В.К., Пономаренко Г.Н., 1998; Mcheldishvili О., Tomita М., Tita R., 1992).

Показатель смертности от инсульта в России постоянно увеличивается и является одним из самых высоких в мире (1980 г. - 243,6; 1997 г. - 285,9 на 100 000 населения). В структуре общей смертности населения нашей страны сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. В Сибирском регионе смертность от данной патологии достигает 33%, а инвалидизация - 70% (Иерусалимский А.П., Фейгин В.Л., Альперин Л.Б. и др., 1988; Варакин Ю.Я., Кипиани М.К., Шпрах В.В. и др., 1990; Фейгин В.Л., 1991; Тарасова Г.В., Шевченко Л.А., 1998; Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000).

В последние годы уделяется значительное внимание изучению клинических особенностей, патогенетических механизмов возникновения, совершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, возникающих вследствие различных причин у лиц молодого возраста (Е.М.Бурцев 1988, Д.Ч.Ширеторова 1982, А.С.Кадыков 1996, А.С. Деев и И.В.Захарушкина 1998, И.Л.Вострикова 2001, Bogousslavsky J., Regli F. 1987, Del Brutto OH. 1999 и др.). Однако, значительные достижения в диагностике и фармакотерапии инсульта существенно не изменили эпидемиологическую ситуацию. Остаются спорными вопросы об основных причинах и факторах риска развития ишемического инсульта у молодых, и до сих пор в 5-30% случаев причина инсульта у больных этой возрастной группы остаётся невыясненной. Для эффективного планирования лечебно-профилактических мероприятий в практическом здравоохранении необходимо иметь представление о распространённости ишемического инсульта среди лиц молодого возраста и факторах риска его развития в определённых климато-географических регионах (Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., 1982; Шмидт Е.В., 1985; Верещагин Н.В., 1990).

Цель исследования:

Изучить, систематизировать и оценить, прогностическую значимость региональных особенностей факторов риска, клинического течения и возможностей диагностики ишемического инсульта у лиц молодого возраста в крупном промышленном городе Западной Сибири для последующего определения основных направлений эффективной первичной и вторичной профилактики ОНМК по ишемическому типу.

Задачи исследования:

1.Выявить и оценить прогностическую значимость ведущих факторов риска развития ишемического инсульта и их комбинацию у лиц молодого возраста.

2.Установить закономерности развития и особенности клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

3.Определить особенности диагностических мероприятий при ишемическом инсульте у лиц молодого возраста.

4. Провести сравнительную оценку прогноза ишемического инсульта у лиц молодого, пожилого и старческого возраста в зависимости от выявленных особенностей.

5. На основании полученных данных определить основные направления первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, особенности диагностических и лечебных мероприятий в различных возрастных группах.

Научная новизна

В результате изучения ведущих факторов риска, особенностей развития и клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку комплексного клинико-неврологического, нейропсихологического, нейровизуализационного, биохимического обследования, исследования церебральной гемодинамики методом дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий с определением реактивности мозговых артерий впервые: показана связь ишемического инсульта в молодом возрасте с ранним развитием атеросклероза, артериальной гипертензии в сочетании с принятыми в эпидемиологии факторами риска; изучены и систематизированы основные факторы риска развития ишемического инсульта и их комбинация у лиц молодого возраста; выявлены закономерности развития и особенности клинического течения ишемического инсульта у лиц молодого возраста; проведена сравнительная оценка прогноза ишемического инсульта у лиц молодого, пожилого и старческого возраста в зависимости от выявленных особенностей; установлено влияние изменений церебральной гемодинамики на клинические проявления ишемического инсульта в различных возрастных группах; установлено соответствие раннего развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста широкому распространению известных факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, артериальная гипертензия, ди слипопротеинемия; установлено, что ведущим фактором риска развития ишемического инсульта является артериальная гипертензия (69,8%), которая в молодом возрасте имеет бессимптомное течение вплоть до развития ОНМК; определено, что, несмотря на острое развитие с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами и тяжесть клинических проявлений, исходы заболевания у лиц молодого возраста более благоприятны, чем в других возрастных группах; на основании полученных на достоверном эпидемиологическом материале результатов исследования разработаны методы эффективной первичной и вторичной профилактики, определены особенности диагностических и лечебных мероприятий ишемического инсульта в различных возрастных группах.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования получены данные, дополнившие существующие представления о факторах риска возникновения острой церебральной ишемии у лиц молодого возраста. Полученные материалы расширили и систематизировали имеющиеся знания о прогностической значимости ведущих факторов риска развития ишемического инсульта и их комбинацию у лиц молодого возраста.

Результаты исследования дают наиболее полную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении острой церебральной ишемии и факторов риска ее развития у лиц молодого возраста в условиях крупного промышленного города Западной Сибири. Эти данные позволят органам практического здравоохранения планировать и определять основные направления первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, особенности диагностических и лечебных мероприятий в различных возрастных группах с учётом региональных особенностей.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии и нейрохирургии Новосибирской государственной медицинской академии, используются в диагностическом и лечебном процессе МУЗ ГКБ №1, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста в порядке убывания являются артериальная гипертензия, повышение уровня гематокрита, гиперхолестеринемия, курение, гиперлипопротеинемия низкой плотности, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, что достоверно отличает эту группу от лиц пожилого возраста

2. Ведущим фактором риска возникновения острой церебральной ишемии в молодом возрасте является артериальная гипертензия, которая имеет бессимптомное течение вплоть до развития ишемического инсульта.

3. Течение ишемического инсульта у лиц молодого возраста в отличие от лиц пожилого и старческого возраста характеризуется острым развитием с выраженными общемозговыми и вегетативными симптомами, выраженной тяжестью клинических проявлений и более благоприятными исходами заболевания.

Апробация работы

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 12, 13, 14, научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002; 2003; 2004), конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна - 2004» (Новосибирск, 2004).

115 ВЫВОДЫ

1. Ишемическим инсультом в молодом возрасте чаще болеют мужчины, соотношение мужчин и женщин - 1,5:1. Частота обнаружения факторов риска ишемического инсульта у лиц молодого возраста вне зависимости от пола: артериальная гипертензия - 72,6%, курение - 48,3%, злоупотребление алкоголем - 29,8%, гиперхолестеринемия - 54,2%, гиперлипопротеинемия низкой плотности - 31,7%, повышение гематокрита -70,9%, сахарный диабет - 3,6%. Пациенты молодого возраста чаще болели весной (34,4%), причем весной заболели более половины мужчин (57,89%).

2. Наиболее частой причиной ишемического инсульта у лиц молодого возраста является артериальная гипертензия - 69,78%, характерной особенностью которой является ее бессимптомное течение вплоть до развития ишемического инсульта.

3. Патология экстра-и интракраниальных сосудов, выявленная у 45,69% пациентов, в подавляющем большинстве случаев представлена атеросклеротическим поражением. Клинико-функциональные проявления острой церебральной ишемии зависят от состояния церебральной гемодинамики: у лиц молодого возраста преобладают компенсированные типы церебральной гемодинамики с нормальным или повышенным тонусом сосудов, у лиц пожилого и старческого возраста - тип с выраженными морфологическими изменениями и существенной перестройкой системы функционирования церебральной гемодинамики или тип с недостаточностью объемного кровотока и нарушением эластико-тонических свойств и реактивности сосудов.

4. Для ишемических инсультов у молодых в 53,2% случаев характерно острое развитие с общемозговыми и вегетативными симптомами, чаще всего на фоне полного внешнего благополучия. Нарушения сознания различной глубины и длительности отмечены у 24,5% больных.

5. Острая церебральная ишемия у лиц молодого возраста в отличие от других возрастных групп характеризуется выраженной тяжестью клинических проявлений, но более благоприятными исходами заболевания: 1 степень инвалидизации регистрировалась при выписке у 61,3% пациентов, 2 степень - у 29,6%, 3 степень - у 9,1%. Летальность более, чем в половине случаев (58,3%) наступала в 1-ую неделю заболевания, причем, основной причиной смерти является тяжесть самого инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важной мерой, способствующей снижению распространённости ишемического инсульта в молодом возрасте, является активизация профилактических мероприятий. Лицам молодого возраста регулярно должны проводится следующие обследования: мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, определение уровня гематокрита, исследование липидного профиля.

2. При планировании мероприятий по первичной профилактике ишемического инсульта в молодом возрасте особое внимание следует уделять лечению артериальной гипертензии, а также коррекции «управляемых» факторов риска: ограничение потребления алкоголя у мужчин и у женщин, отказ от курения, модификация диеты у лиц с гиперхолестеринемией и/или приём статинов, активизация профилактических мероприятий в весенний период.

3. При проведении вторичной профилактики ишемического инсульта необходимо выявление и лечение пациентов с гипертоническими церебральными кризами и транзиторными ишемическими атаками.