Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

На правах рукописи

СЕМЕНОВ РАШИД РАМАЗАНОВИЧ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.01.14- стоматология 14.01.11 - нервные болезни

2 4 ЯНВ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2013

005048782

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Гандылян Кристина Семеновна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Карпов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России

Гончарова Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии с психиатрией ИПДО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Скороходов Александр Павлович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Защита диссертации состоится « »............. 2013 г. в .... часов на

заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат разослан « »...............2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Височно-нижнсчелюстной сустав (ВНЧС) человека является важным элементом зубочелюстной системы. Зубочелюстная система современного человека представляет собой очень сложную биомеханическую систему, содержащую структуры различной морфологической зрелости, которая находится не только в состоянии созревания, роста, развития, но также в состоянии инволюции (Симановская Е.Я., 2002).

Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающихся в стоматологической практике. По данным ряда авторов, распространенность функциональных нарушений ВНЧС не-воспалительного характера составляет до 80% суставной патологии (Helkimo М., 1976; Solberg W.K. et al., 1979; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Schiffman K.R. et al., 1990). Зачастую симптомы данного заболевания выражаются в высокой степени болезненности в области ВНЧС, затруднении открывания рта и пережевывания пищи, артикуляции, фонации, высокой тревожности, психологической подавленности. Все это приводит к проблеме социальной дезадаптации пациента, следствием которой является снижение его повседневной деятельности и качества жизни.

Вопросу диагностики и лечения больных с болевым синдромом дисфункции ВНЧС посвящено большое количество отечественной и зарубежной литературы (Петросов Ю.А. с соавт., Сысолятин П.Г. с соавт., 1990, 1997, 1999; Хватова В.А. с соавт., 1983, 1988, 1996; Вязьмин А .Я., 1999; Пузин М.Н. 1999, 2002, 2011; Петров Е.А, 2003; Гандылян К.С., 2011; Marbach J.S. et al., 1990; Dworkin S.F. et al., 1990; KatzbergR.W. et al., 1996 и др.). Следует отметить, что вопросы, относящиеся к основным разделам исследуемой патологии, до настоящего времени остаются решенными не в полной мере. Отмечается особая резистентность к применяемым стандартным лечебным мероприятиям с указанием на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения при данной патологии (Беглярова М.А., 2007; Кудинова И.П., 2005; Мингазова Л.Р., 2005; Турбина Л.Г., 2004; Пузин М.Н. 2008). На наш взгляд, решение данной проблемы возможно на основании оценки качества жизни больных.

Принимая во внимание вышесказанное, дальнейшее исследование патогенеза, морфофункциональных изменений, разработка лечебных мероприятий с изучением качества жизни при исследуемой патологии представляется важным.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что определило актуальность и создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Дать оценку клиническим особенностям течения патологии височно-нижнечелюстного сустава, разработать принципы диагностики с последующей тактикой лечения.

Задачи

1. Уточнить структурные и функциональные нарушения зубочелюст-ной системы с вовлечением нервной системы у пациентов с патологией ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

2. Дать оценку нейропсихологическим показателям с учетом болевого синдрома у больных с патологией ВНЧС.

3. Уточнить состояние мозгового кровообращения у пациентов с патологией ВНЧС.

4. Изучить состояние гуморального иммунитета у исследуемой группы пациентов.

5. Провести оценку качества жизни у больных с синдром БД ВНЧС с учетом предложенной системы лечебных мероприятий.

Научная новизна

Дополнительно нами были выявлены характерные особенности патофизиологических изменений ЦНС, психофизиологического статуса. Были оценены и уточнены структурные и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, дана оценка состояния церебральной гемодинамики. Определена роль магистральных сосудов головы и шеи как фактора риска развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Дополнен и предложен новый комплексный метод терапии с новым подходом объективизации эффективности проводимого лечения с оценкой качества жизни.

Практическая ценность работы

Выявлено, что характер хронической болевой дисфункции ВНЧС определяется структурными изменениями параметров челюстно-лицевой области, клинико-неврологическими особенностями поражения нервной системы, выявленными морфофункциональными изменениями нервно-мышечного аппарата и качеством гемодинамики магистральных сосудов брахицефальной области. Предложенный новый комплексный метод проводимой терапии позволяет снизить депрессивное состояние больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Проводимая оценка качества жизни до и после проводимого лечения позволяет более эффективно объективизировать эффективность проводимого лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава определяется основными механизмами развития заболевания: мышечно-тоническим, вегетативно-сосудистым, неврогенным или их сочетанием.

2. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава приводит к эмоционально-психологической неустойчивости больного, выраженность которой обусловлена проявлением основного субъективного клинического признака — болевого синдрома.

3. Предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, уточняющий новый подход к проведению лечебных мероприятий, позволяет повысить качество оказания медицинской помощи больным с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Реализация и апробация работы

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях:

• краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск, 21—22 сентября 2010 г.;

• краевой научно-практической конференции в ККБ, г. Ставрополь, 2010 г.;

• краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», г. Лермонтов 11 мая 2011г.;

• краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», г. Лермонтов 10 ноября 2011 г.;

• стоматологической конференции Северо-Кавказкого Федерального округа «Новые технологии в медицине», г. Пятигорск, 21-23 октября 2010 г.;

• стоматологической конференции «Медицина: взгляд в будущее», г.Краснодар, 9-11 марта 2011 г..

• 16-ой ежегодной Неделе медицины Ставрополья, г.Ставрополь, 19-21 сентября 2012 г.

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику отделений челюстно-лицевой хирургии, неврологии МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя, на кафедрах хирургической стоматологии, неврологии СтГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация диссертации прошла 29 ноября 2012г. на кафедре хирургической стоматологии СтГМА.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 212 отечественных и 87 зарубежных источников.

Общая характеристика обследованных больных

В результате детального клинического и параклинического исследования для достижения поставленной цели и решения задач было проведено

комплексное обследование 103 пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Все больные были отобраны в соответствии с диагностическими критериями IHS международной классификации головных и лицевых болей 1988 года (Headache Classification Committee of International Headache Society, 1988) с дополнениями и изменениями, принятыми в 2001 г.

Критериями включения в группу пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава явились: болевой синдром в области височно-нижнечелюстного сустава, усиливающийся при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта. Средний возраст обследованных пациентов составил 42,47±4,8 года, средняя длительность заболевания составила 7,1 ± 2,8 года. Данные по возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных с СБД ВНЧС по возрасту

Возраст (лет) пол 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70 итого

мужчины 2 12 14 21 11 60

женщины 1 9 8 15 10 43

Итого(%) 0,3 20,4 21,4 34,9 20,4 100,0

Контрольную группу составили 30 практически здоровых испытуемых аналогичного возраста, сопоставимых по половому составу. Обследование проводилось на кафедре хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Использованные методы обследования

Под внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава понимают патологические изменения, которые обусловлены неправильным соотношением головки нижней челюсти и суставного бугорка, различными вариантами смещения суставного диска, его дефектами и деформациями, растяжением и разрывом внутрисуставных связок или их сочетанием (Ильин A.A., 1996; Паутов И.Ю., 1996; Дергилев А.П., 1997; Dibbets J.M., van-der-Weele L.T., 1996; Heir G.M., Fein L.A., 1996).

В последние годы доказано существование большой группы болезней, связанных с патологией мягкотканных компонентов сустава — суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Эти заболевания, по данным многих авторов, составляют от 70 до 80% в структуре патологических процессов в суставе и вошли в мировую литературу под термином «внутренние нарушения височно-нижне-челюстного сустава» (Bates R.E., Welsh В.В., 1986; Anderson D.M., Sinclair P.M., 1991; Lunn R.H., 1995; Johnson G., 1996; Payne M„ Nakielny R.A., 1996; Stohler C.S., 1997; Miralies R. et al., 2001).

Для оценки степени внутрисуставных нарушений использовался разработанный на основе классификации A.A. Ильина (1996) клинический индекс внутренних нарушений ВНЧС, отражающий степень тяжести данной патологии.

Для диагностики дисфункции ВНЧС и установления степени ее выраженности применяли клинический индекс дисфункции Helkimo (1974). Для диагностики суставного шума использовали пальпацию, аускультацию сустава стетоскопом. Анализировали амплитудные показатели суставного шума, оценивали суставной шум по частотным параметрам, наличие или отсутствие крепитации, щелкающих звуков различного характера, момент возникновения щелчка (Хватова В.А., 1996; 2005).

Оценка окклюзионных взаимоотношений

Обследование зубного ряда включало оценку состояния отдельных зубов, их положение в зубном ряду и отношение к антагонистам. Наличие или отсутствие зубов устанавливали клинически и рентгенологически. Травмированные, изменившие цвет или аномально подвижные зубы проверяли на жизнеспособность и исследовали рентгенографически на предмет обнаружения периапикальных изменений. Отмечали наличие кариеса, реставраций, гипоплазии, эрозии, стираемости, абразивных повреждений. Отмечали положение зубов, включая наклон по оси и ротацию, а также свободные пространства или скученность. При обследовании окклюзии определяли следующие параметры: межбугорковое положение и стабильность окклюзии в области жевательных зубов, окклюзионные контакты в ЗКП, МБП, стираемость окклюзионных поверхностей, неровности окклюзионной плоскости, положение покоя нижней челюсти, оценку окклюзионной высоты, совпадение или несовпадение ЗКП и МБП, движения нижней челюсти. При исследовании движений нижней челюсти оценивались протрузионные и латеротрузионные движения. Определялись передняя и боковая (клыковое ведение и групповая функция) направляющие, контакты зубов в передней и боковой окклюзиях, выявлялись суперконтакты.

Пропорции и косметический вид зубов и лица оценивали в переднеза-днем, вертикальном и поперечном направлениях. Оценивали подлежащие костные структуры и покрывающие их мягкие ткани лица. При клиническом обследовании в профиль определяли следующие параметры: степень высту-пания губ, носа и подбородка; характер профиля: прямой (ортогнатический), выгнутый или вогнутый. При клиническом обследовании анфас определяли следующие параметры: пропорции верхней и нижней частей лица; поперечные пропорции лица; симметрию лица; относительную симметрию носа, подбородка и глаз; относительное положение средних линий зубов верхней и нижней челюстей; размеры и ширину губ и их вертикальное соотношение с зубами в расслабленном состоянии и при улыбке. Отмечали положение языка и губ в расслабленном состоянии и во время функционирования. Положение губ определяли в расслабленном состоянии, при улыбке, глотании и во время

разговора. Отмечали положение языка в расслабленном состоянии и при глотании. При наличии ротового дыхания оценивали возможность пассажа воздуха через носовые ходы и положение аденоидов и миндалин.

Клинико-неврологические проявления СБД ВНЧС. Клинико-неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, координаторных функций. Помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, осуществлялась количественная оценка состояния различных уровней вегетативной нервной системы, болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), определение мышечно-тонических нарушений при помощи пальпации, измерение объема активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника и определения локализации нарушений подвижности в шейном отделе позвоночника.

Визуально-аналоговая шкала представляет собой начерченный на бумаге отрезок длиной 10 см, на котором нанесены деления через каждый сантиметр. Пациент должен отметить на шкале интенсивность своей боли с учетом того, что начало шкалы соответствует минимальным болевым ощущениям (0 баллов или 0%), а конец - максимальным (10 баллов или 100%). Длина шкалы (10 см) принята за 100%. Полученную в сантиметрах величину переводили в проценты (Scott et al., 1976).

Напряжение мышц в области шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и верхних конечностей исследовалось пальпаторно как в состоянии покоя, так и при растяжении. Степень болезненности мышц оценивали пальпаторно по следующей шкале: 1 — слабая; 2 — умеренная; 3 — сильная.

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G. Определение Ig в крови обследованных больных проводилось методом, основанным на изменении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая антисыворотка против IgA, IgM, IgG в известной концентрации (Manchini G. et al., 1964).

Для исследования психологического статуса использовались наиболее распространенные и удобные в применении психометрические шкалы.

Шкала реактивной и личностной тревожности (по тесту Спилбер-гера). Большинство из известных методов измерения тревожности позволяет оценить личностную, или состояние общей тревожности, либо более специфические реакции. Единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние, является методика, предложенная Ч. Д. Спилбергером. На русском языке его шкала была адаптирована Ю. Л. Ханиным (1976).

Степень депрессивных проявлений (по тесту Бека). Шкала депрессии Бека является одной из шкал, рекомендованных интернистам для пер-

винной (скрининговой) диагностики депрессий у больных общемедицинской сети. При ее использовании риск пропустить депрессию невелик. Диагноз депрессии по шкале Бека считается установленным, если общий балл больше или равен 12. Уровень выше 20 баллов указывает на тяжелую депрессию, необходимость терапии, возможно, с применением антидепрессантов.

Субъективная шкала оценки астении (MFI-20). Данная шкала состоит из 20 утверждений, отражающих разные аспекты астении. Эти 20 пунктов сгруппированы в 5 шкал. Каждая шкала содержит 4 пункта. Структура вопросов позволяет исключить влияние субъективного фактора. Каждый блок содержит 2 пункта, подтверждающих астению, и 2 пункта, опровергающих ее. Анкета составлена таким образом, что позволяет провести дифференциальную диагностику различных подтипов астении - общей, физической и психической, пониженной активности, снижения мотивации, в то время как общее количество баллов используется для оценки степени тяжести астении.

Для оценки качества жизни использовался опросник MOS SF-36, состоящий из 36 вопросов и 8 шкап. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню жизни.

Статистически значимые различия в показателях КЖ оценивали и на предмет наличия клинически значимых различий. Учитывая то, что в применяемых в исследовании опросниках шкалы варьировали от 0 до 100 баллов, нами были использованы данные D. Osoba et al. (2000), согласно которым клинически значимыми различиями являются отличия, равные или превышающие 10 баллов за период не менее 4 недель.

Методы лучевой диагностики. Проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию краниовертебральной области и височно-нижнечелюстного сустава. Основная идея получения пространственной информации с помощью магнитно-резонансной томографии заключается в применении градиента магнитного поля. С помощью специальных катушек форма постоянного магнитного поля искажается таким образом, что поле перестает быть однородным, и его напряженность зависит от пространственной координаты. Основными преимуществами магнитно-резонансной томографии являются отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения изображения в любой плоскости, высокая разрешающая способность и высокий естественный контраст мягких тканей. Компьютерная томография позволяет с высокой степенью достоверности оценить состояние костных элементов.

Рентгено-компьютерная томография (РКТ) лицевого черепа в костном режиме проводилась с трехмерной реконструкцией на спиральном томографе фирмы «Siemens». С целью исследования лицевого скелета проводили орто-пантомографию, обеспечивающую получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных областей (Персии JI.C. с соавт., 2003). Исследование проводили на рентгеновском комплексе «Ортослайс — 1000» (Франция). При помощи боковых телерентгенограмм головы (ТРГ) оценивали от-

носительную ретрузию или выступание верхней или нижней челюсти и их отношение к черепу, переднюю и заднюю высоту лица и его пропорции, расхождение верхней и нижней челюстей, направление роста лицевого скелета.

Исследование вегетативного обеспечения. Для объективного исследования вегетативного тонуса был проведен анализ вариабельности сердечного ритма методом «вариационной пульсометрии» по Р. М. Баевскому. Для оценки реактивности организма, а также определения градаций тяжести состояния больного, по данным анализа структуры синусового сердечного ритма, необходимо иметь четкое представление о показателях кардиоинтервало-граммы. Исследование вегетативной нервной системы (ВНС) позволяет объективно оценить степень напряжения регулирующих процессов вегетативного обеспечения.

Статистический анализ осуществлялся на персональном компьютере с использованием библиотеки статистических функций. Количественную оценку полученных данных проводили методами вариационной статистики. Для анализа полученных результатов использовали расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (т), среднеквадратичное отклонение (6). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Сть-юдента (t). На основе критерия достоверности по таблице определялся уровень значимости полученного результата. Разность считалась достоверной при р<0,05. Корреляционный анализ проводили по методу К. Пирсона. Факторный анализ исследованных параметров проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 13.0.

Результаты исследования

В обследованной нами группе пациентов с СБД ВНЧС ведущим диагностическим критерием явился болевой синдром в жевательных мышцах, который усиливался при движениях нижней челюсти при открывании рта, жевании, в ряде случаев - при разговоре. Было отмечено ограничение подвижности нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, возникновение боли при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Появление боли у пациентов, зачастую носило ноющий, сжимающий, тянущий, характер ломоты. Боль как основной признак локализовалась в щёчной, околоушной, височной, лобной областях, усиливались при жевании и эмоциональном стрессе с иррадиацией в верхнюю или нижнюю челюсть или в заушную область.

Интенсивность боли, по результатам оценки визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), составляла в среднем 66,8 ± 4,11 мм.

У 13 (12,6%) пациентов болевой синдром носил двусторонний характер. В целом превалировало поражение правой стороны - у 72 (69,9%) пациентов.

У 18 (17,5%) пациентов наблюдались эпизоды приступообразного усиления боли, когда на фоне тупой монотонной боли возникала интенсивная боль стягивающего, сжимающего характера на стороне поражения по типу

болезненного тризма. Интенсивность боли усиливалась при малейших движениях головы, нижней челюсти, попытке разговора. Продолжительность приступа в среднем составляла 20 - 30 мин. Приступ обычно провоцировался при широком открывании рта или при пережевывании твердой пищи.

Характерно, что все пациенты отмечали усиление болей при ОРВИ, других воспалительных процессах в области носо- ротоглотки, а также при повышении артериального давления. У многих пациентов (61 чел., 59,2%) боли усугублялись при приеме и пережевывании твердой пищи.

Длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 6 лет, и составила в среднем 3,8 ± 1,92 года.

Анализ анамнеза и преморбидного фона также выявил целый ряд особенностей, предрасполагающих к развитию мышечных спазмов и появлению болевых синдромов: бруксизм - 19 пациентов (36,5%) и симптом «сжатых челюстей»— 14 (26,9%) пациентов, что позволяет предположить избыточную активность и утомляемость жевательных и мимических мышц.

■ безболевое течение □ после протезирования

□ после удаление зубов □ после лечения зубов

Рисунок 1. Причины возникновения болевого синдрома, названные пациентами.

Нарушение функции нижней челюсти в виде ограничения открывания рта присутствовало у всех пациентов. Так, у лиц группы контроля при открывании рта расстояние между резцами составило 4,80 ± 0,70 см, то у обследованных пациентов этот показатель был на уровне 3,25 ± 0,75 см. При этом попытка дальнейшего опускания нижней челюсти была невозможной из-за появления резкой боли.

Наряду с этим у 74 (71,8%) пациентов при открывании рта обнаруживалось отклонение нижней челюсти в сторону по типу ^-образного движения.

Появление суставного шума в виде щелчков, что во многих случаях да-

11

же больше беспокоит больного, чем ограничение подвижности в ВНЧС, выявлено в 2/3 случаев и составило 68,3%случаев, хруст от легкого до умеренного при движениях нижней челюсти определялся у 36 (34,9%) пациентов.

Во всех случаях у пациентов исследуемой когорты имели нарушения окклюзии, связанные с аномалиями прикуса (глубокий прикус, нижняя ре-трогнатия), дефектами зубных рядов, стираемостью зубов.

У всех пациентов при пальпации были выявлены изменения в жевательных мышцах в виде болезненных уплотнений, в толще которых определялись участки гиперчувствительности - мышечные триггерные точки, при давлении на которые возникала боль, распространяющаяся на ушную раковину, височную область, зубы верхней и нижней челюстей.

По результатам наших исследований, триггерные точки чаще всего выявлялись в передних отделах височной мышцы - 47 (45,6%), в нижненаружных отделах собственно жевательной мышцы — 33 (32,1%), в медиальной крыловидной мышце у места её прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти - 23 (22,3%).

Пальпаторно выявлялись боли в мышцах шеи и плечевого пояса, плотные болезненные тяжи в мышцах с локальной болью, гиперчувствительностью в пределах мышечного тяжа, воспроизводимостью боли в зоне отражения болей при пальпации с отраженной болезненностью или отраженным вегетативным феноменом, что свидетельствовало о преимущественно мы-шечно-тоническом генезе болевого синдрома (рис. 2).

■ верхне-внутреннее Пточка выхода большого затылочного нерва

Вопаточная точка Оточка гребня лопатки

□ точка позвоночной артерии Иточка дельтоввдной мышцы

□ точка наружного надмыщела Постистые отростки шейного отдела позвоночника

□ точка капсулы плече-лопаточного сустава

Рис. 2. Локализация и частота встречаемости ТТ в мышцах шеи и плечевого пояса у пациентов с СБД ВНЧС.

Другой характер жалоб предъявляли больные, отмечая у себя общую слабость, снижение работоспособности, фононастроения, толерантности к физическим нагрузкам (92 человека - 89,3%). На этом фоне у пациентов не-

12

редко отмечались повторные эпизоды плохого самочувствия, сопровождающиеся головной болью, головокружением, нарушением сна, что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Наиболее часто встречающиеся сопутствующие симптомы

у пациентов с СБДВНЧС

Характер жалоб Основная группа (п=103)

Абс. Число %%

Несистемное головокружение 42 40,8

Системное головокружение 9 8,7

Зрительные расстройства 5 4,8

Снижение слуха 17 16,5

Общая слабость, повышенная утомляемость 72 69,9

Пониженный фон настроения, эмоциональная неустойчивость 103 100,0

Нарушения сна 94 91,2

Данные неврологического исследования позволили уточнить наличие у большинства пациентов разнообразных изменений, преимущественно в вегетативной сфере. Так, в больше чем половине случаев (59,9%) были отмечены дистальный гипергидроз и гипотермия. У 75 (72,8%) пациентов отмечался разлитой стойкий дермографизм. В 3 случаях были выявлены вегетативные пароксизмы симпатического характера с частотой до ] приступа в 6 месяцев. Следует отметить, что 12 (11,7%) больных отмечали гипотонический синдром с наиболее значимыми проявлениями, такими как головная боль, выраженная общая слабость, снижение работоспособности при смене погоды или в осенне-весенний период. Проявления пирамидной симптоматики были отмечены преимущественно в виде рассеянной неврологической микросимптоматики, которая была выявлена у 39 пациентов (37,9%). Уточненный анализ неврологических данных позволил отметить, что в изолированном виде встречались следующие симптомы: анизорефлексия сухожильных рефлексов с конечностей (44,6%), пирамидные стопные или кистевые патологические знаки (21,1%), снижение сухожильных рефлексов (20,4%), гипотония мышц конечностей (12,6%). Координаторная сфера носила менее выраженный характер и характеризовалась преимущественно тремором пальцев вытянутых рук, неуверенностью или мимопопаданием при выполнении координационных проб (28,7%). В 7 (6,8%) случаях были выявлены элементы атаксии в виде неустойчивости в позе Ромберга с влечением больного преимущественно в передне-заднем направлении. Среднее количество сопутствующих симптомов на одного пациента данной группы составило 4,8±2,79, что достоверно (р < 0,05) отличилось от лиц группы контроля.

основная группа

контрольная группа

Рис. 3. Среднее количество сопутствующих неврологических симптомов у обследованных пациентов.

Исследование показателей вегетативного обеспечения, по данным КИ,Г позволило выявить изменения вегетативного обеспечения у больных с СБД ВНЧС. Исходные параметры КИГ свидетельствовали о нарушении вегетативного обеспечения. Были выявлены достоверные отличия КИГ - показателей от контрольной группы, которые указывали на преобладание симпатического влияния вегетативного обеспечения. Это значит, что деятельность ВНС находится в состоянии напряжении и дополнительно может усиливать болевой феномен. Об усилении адренергических систем свидетельствовало увеличение показателей Мо, которое составило 0,99±0,15, (контрольная группа - 0,72±0,05). Показатели АМо% также указывали на увеличение показателей симпатического влияния и составили 22,34±0,59 (контроль -16,1 ±0,81). Показатели вариационного размаха позволили отметить снижение данного показателя, который составил 0,11±0,31 (контроль-0,2810,11), что указывало на снижение парасимпатического влияния.

Обследование больных с СБД ВНЧС позволило отметить преимущественно симпатическое влияние, которое было выше в сравнении с контрольной группой и снижалось по мере проводимой терапии.

Таким образом, было отмечено, что признаки нарушения вегетативной регуляции на сегментарном уровне, позволяющие судить о смешанной дисфункции или преобладании симпатических влияний, были выявлены в 92,2% случаев (95 пациентов). При этом количество клинических признаков вегетативной дисфункции на одного пациента составило в среднем 5,6±2,11 (рис.

4).

I 1

Рис.4. Среднее количество сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции у обследованных пациентов.

Характерно, что выявленные нами при изучении состояния вегетативной системы надсегментарные расстройства отличались полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии с преобладанием симпатических влияний при достоверном (р<0,05) отличии от показателей, полученных в группе сравнения.

В ходе проведенного исследования было установлено, что пациенты с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава предъявляли достаточно большое количество жалоб, самого разнообразного характера. Было выявлено, что у пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС уровень реактивной и личностной тревожности значительно превышал аналогичные показатели контрольной группы (табл. 3, рис. 5).

Таблица 3

Показатели личностной и реактивной тревожности по шкале тревоги

Спилбергера в обследованных группах (M±m)

Показатели Пациенты с СБД ВНЧС Пациенты группы сравнения

Реактивная тревожность 44,52±0,88* 22,41±0,51

Личностная тревожность 42,71±0,81 * 27,17±0,53

Примечание: * — показатель достоверен по отношению к группе сравнения.

Рис.5. Показатели личностной и реактивной тревожности по шкале тревоги Спилбергера в обследованных группах (М±ш).

15

Показатели степени депрессивных расстройств у пациентов с болевой дисфункцией ВНЧС также достоверно превышали величину аналогичных показателей контрольной группы (20,2± 1,44 и 12,1±1,08 балла соответственно).

Проведенное комплексное обследование свидетельствует, что болевой синдром у пациентов с патологией ВНЧС является прямым следствием рефлекторного спазма жевательных мышц, приводящего к возникновению участков локального мышечного гипертонуса. Окклюзионные нарушения, связанные с аномалиями прикуса (глубокий прикус, нижняя ретрогнатия), дефектами зубных рядов, стираемостью зубов, а также непривычная окклюзия после зубного протезирования, когда функция жевательных мышц не успевает адаптироваться, способствуют возникновению болевой дисфункции.

При объективном осмотре пациентов с СБД ВНЧС нарушения прикуса были выявлены у 95,8% больных. Наиболее характерным являлся прогнатический прикус как проявление ретропозиции нижней челюсти (85,2%) в сочетании с глубоким прикусом (69,1%). Другие патологические виды прикуса выявлялись реже (прогенический прикус - у 13,4%, открытый прикус - у 4,5%, перекрестный прикус - у 2,1%). В данной группе больных выявлялись, в основном, гнатические и сочетанные формы патологического прикуса (83,1%).

В полости рта выявлены истинные диастемы верхнего и нижнего зубных рядов - 12 (11,7%) случаев, аномалии положения зубов - 58 (56,3%) случаев, сужение зубных рядов - 47 (45,6%) больных, деформация окклюзион-ной кривой Брее (46,6%), наклон переднего участка окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии - 27 (26,2%) больных, смещение межрезцовых линий верхней и нижней челюстей по отношению к срединной линии лица - 22 (21,4%) больных, патологическая стираемость 4 (3,9%).

Для оценки зависимости патологии ВНЧС от анатомических особенностей лицевого скелета и окклюзионных взаимоотношений у обследованных больных проведено изучение положения головок нижней челюсти в суставах при помощи МР-томограмм ВНЧС в боковой проекции в МБП (табл. 4).

Из представленной таблицы 4 следует, что у значительного количества больных с СБД ВНЧС положение головок нижней челюсти в суставах в центральной окклюзии было эксцентричным, что свидетельствовало об изменении внутрисуставных взаимоотношений вследствие окклюзионных нарушений и обусловливало развитие внутренних нарушений ВНЧС и болевого синдрома у этих больных. У 24,3% больных с СБД ВНЧС выявлена передняя дислокация суставного диска в центральной окклюзии, свидетельствовавшая о наличии тяжелых форм внутренних нарушений у этих больных. Характер взаимоотношений элементов ВНЧС у пациентов контрольной группы был представлен, преимущественно, центральным положением головок нижней челюсти в суставах, в центральной окклюзии и отсутствием дислокаций суставного диска ВНЧС.

Таблица 4

Характер взаимоотношений элементов ВНЧС у больных с СБД ВНЧС (%)

Показатели СБД ВНЧС Контрольная группа

Положение головок нижней челюсти в суставах

центральное 38,8 81,6

переднее 36,5 10,3

заднее 24,7 8,1

Суставной диск

без смещения 75,7 92,2

переднее смещение 24,3 7,8

заднее смещение

Клинические индексы внутренних нарушений ВНЧС и дисфункции ВНЧС у обследованных больных приведены в таблице 5.

Таблица 5

Клинические индексы внутренних нарушений ВНЧС и дисфункции

Показатели СБД ВНЧС Контрольная группа

Клинический индекс внутренних нарушений ВНЧС 13,2±0,29* р<0,05 2,1±0,03

Клинический индекс дисфункции ВНЧС 10,1±0,21* р<0,05 2,8±0,07

Примечание: * достоверность рассчитана по отношению к группе сравнения.

Из анализа данных таблицы 5 следует, что в группе больных с СБД ВНЧС преобладала тяжелая степень внутренних нарушений и дисфункции ВНЧС, в контрольной группе пациентов выявлена легкая степень внутренних нарушений и дисфункции ВНЧС.

У большинства больных с СБД ВНЧС и контрольной группы было выявлено нарушение движений нижней челюсти (табл. 6).

Таблица 6

Амплитуда движений нижней челюсти у больных с СБД ВНЧС

(мм, М±т)

Показатели СБД ВНЧС Контрольная группа

Амплитуда открывания рта 37,9±0,89* р<0,05 48,1±1,08

Протрузия 6,2±0,24* р<0,05 7,2±0,17

Латеротрузия 5,1±0,27* р<0,05 6,9±0,15

Примечание: * достоверность рассчитана по отношению к группе сравнения.

Изучение результатов лучевых методов исследования ВНЧС у пациентов с СБД ВНЧС и контрольной группы демонстрировало достоверно чаще наблюдаемое в группе больных с СБД ВНЧС наличие признаков синовита, гипоплазии, гипермобильности головок нижней челюсти, патологического напряжения внутрисуставных связок при легких и средних формах внутренних нарушений ВНЧС (33,7%; 1,2% - в группе сравнения).

Результаты клинического исследования жевательных мышц выявили наличие мышечной слабости, гипотонуса мышц у 82,2% больных с СБД ВНЧС. Закономерным явилось отсутствие в данной группе больных мышечного спазма и триггерных зон в мышцах.

Результаты ультразвукового исследования состояния гемодинамики в системе СМА у больных с СБД ВНЧС и контрольной группы выявили достоверные различия между группами. Скоростные показатели кровотока в группе больных с СБД ВНЧС были ниже, чем в контрольной группе. Индекс пульсации в группе больных с СБД ВНЧС превышал величины контрольной группы, коэффициент асимметрии в группе больных с СБД ВНЧС для Урэ и ТАМХ также превышал аналогичные показатели контрольной группы.

При сопоставлении больных разных групп было отмечено, что усредненные показатели пиковой скорости кровотока были ниже у больных с СБД ВНЧЛС в сопоставлении с контрольной группой. Такая же направленность была отмечена по показателям усредненной по времени максимальной скорости кровотока и составила при СБД ВНЧС 53,83 см/с, контрольная группа

Рис. 6. Допплерографические усредненные показатели состояния кровотока в системе СМА у больных с СБД ВНЧС и контрольной группы (М±ш).

Результаты дуплексного сканирования сонных и позвоночных артерий у больных с СБД ВНЧС выявили наличие различных анатомических нарушений в строении исследованных сосудов. Выявленные нарушения обусловливают нарушение гемодинамики в виде снижения скоростных параметров

кровотока с тенденцией увеличения периферического сопротивления гемо-динамическому кровотоку у больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Поскольку нарушения нейроэндокринноиммунных взаимоотношений являются типовыми механизмами патогенеза любых болевых синдромов и являются типичными нарушениями у больных с деструкцией соединительной ткани (Василенко A.M. с соавт., 1995; Пузин М.Н., 1992, 2002; Яковлев В.М. с соавт., 2005), исследование нейроиммунных особенностей у больных с СБД ВНЧС представляет научный и практический интерес.

При исследовании сывороточных иммуноглобулинов отмечалось достоверное (р<0,05), снижение содержания иммуноглобулинов класса А (1,46±0,07); достоверное снижение (р<0,05) иммуноглобулинов класса G (8,76±0,65;) при недостоверном (р>0,05) изменении иммуноглобулинов класса М (1,29±0,05). Выявленная депрессия гуморального звена иммунитета, отмечавшаяся у всех пациентов, является в большей степени высокой функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, что нашло отражение как в клинических, так и в нейрофизиологических проявлениях.

Значимая роль нейроиммунных механизмов в формировании патологической алгической системы доказана многочисленными экспериментальными данными. Проведенные нами нейроиммунные исследования также установили, что для пациентов с СБД ВНЧС характерно угнетение гуморального иммунитета. При этом высокая степень функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, отмечавшаяся у всех пациентов, приводит к депрессии гуморального звена иммунитета.

Нам представляется, что выявленные нейроиммунные нарушения у пациентов с СБД ВНЧС обусловливали формирование генератора патологически усиленного возбуждения, приводящего к нарушению регуляции нервной системы.

Комплекс лечения СБД ВНЧС включал традиционные методы: комплекс миогимнастических упражнений с целью формирования стойкого мио-статического рефлекса, способствующего предотвращению вывиха головок нижней челюсти и ослаблению нагрузки на капсулярно-связочный аппарат ВНЧС; для устранения смещения суставного диска при некоторых формах внутренних нарушений ВНЧС применяли метод репозиции суставного диска, основанный на введении лекарственных средств в полости ВНЧС под различным давлением; проводили коррекцию окклюзии ортодонтическими и ортопедическими методами. Базисную противовоспалительную терапию составили: НПВС второго поколения («нимесил»,), обладающий анальгезиру-ющим и выраженным противовоспалительным действием и не оказывающий дестабилизирующее действие на соединительную ткань в дозе: 1 порошок, растворенный в 100 гр воды, 2 раза в день; использовался фонофорез с гепариновой мазью на область ВНЧС. Нами был рекомендован и использован

современный антидепрессант «флуоксетин» в дозе 10 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев, действие которого смягчает восприятие боли, устраняет симптомы депрессии, меняет функциональное состояние мозга.

Больным также назначали препарат «мексидол» в дозе 100мг в\м в течение 10 дней, обладающий антиоксидантным и мембранопротективным действием. Использовался «стугерон» в дозе 1 таб. х 3 раза в день, обладающий антивазоконстрикторным эффектом, кроме этого, данный препарат обладает стабилизирующим действием на мозжечковую систему, что нашло отражение при клиническом обследовании больных. Кроме того, больным с СБД ВНЧС была проведена санация полости рта с целью исключения одон-тогенных стимуляций болевого синдрома. Был использован хондропротектор «хондролон» 100 мг в\м № 20. Медикаментозная терапия и физиолечение проводилось при поступлении больного в стационар.

Продолжительность полного курса лечения в среднем составила 95,1±0,9 дня. Результаты проведенного лечения оценивали после его завершения.

При оценке психологических показателей были выявлены достоверные различия между исходными показателями и показателями, полученными у больных после проведенного лечения.

Амплитуда движений нижней челюсти у больных после проведенного лечения в 87% приближалась к величинам, близким к норме. Показатели структурных нарушений в ВНЧС у обследованных больных с СБД ВНЧС после проведенного лечения были достоверно снижены по сравнению с контрольной подгруппой. Показатели окклюзионных нарушений в основной подгруппе больных после проведенного лечения были достоверно (р<0,05) снижены.

Вместе с тем, наиболее значимым для пациентов показателем эффективности лечения являлась выраженность болевого синдрома. Так, динамика суммарных показателей интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ), после проведенного лечения у пациентов с СБД ВНЧС представлена на рисунке 7.

□ после лечения Идо лечения

ВАШ

Рис. 7. Динамика суммарных показателей интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ), после проведенного лечения у пациентов с СБД ВНЧС.

Как видно из представленного рисунка суммарные показатели интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ), после проведенного лечения существенно снизились.

Для синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД ВНЧС) характерно не только многообразие причин и клинических проявлений, но и наличие последствий заболевания (Насибулин Г. Г. 1995; Га-зинский В. В.2005), снижающих КЖ человека.

Оценка КЖ 82 пациентов проводилась в период поступления больного в стационар до начала проводимого лечения и спустя месяц от начала терапии по показателям шкалы БР-Зб. К проводимой терапии дополнительно был включен антидепрессант с учетом того, что хроническая боль нередко приводит к элементам депрессии, тем самым меняя качество жизни больного. Дополнительно к базовому лечению был использован препарат «флуоксе-тин» в дозе по 10 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Первично было оценены показатели шкалы физического функционирования (ФФ). По данной шкале больным субъективно оценивался объем своей физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время. У больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС статистически достоверных различий показателей ФФ после лечения выявлено не было (соответственно 95,1±2,5 балла до лечения и 96,1±3,1 балла после лечения). Ограничение привычных физических нагрузок для больных было связано преимущественно с общим психологическим и физическим состоянием, с наличием вертеброгенной патологии, последствием травм и т.д.

Анализ показателей по шкале ролевого физического функционирования (РФФ), где респондента просили дать оценку степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной состоянием здоровья до и после лечения, выявил достоверные (р<0,01) отличия и носил характер значимых изменений (79,3±2,9 б. и 92,1±3,1 б.).

Проведенный анализ показателей по шкале «Боль» (Б) в исследуемой группе с характеристикой роли своих болевых ощущений, которая ограничивает повседневную деятельность, выявил обратную зависимость - чем выше показатель, тем меньше болевые ощущения, вмешивающиеся в повседневную деятельность больного. Были выявлены статистически значимые достоверные различия в показателях (р<0,01) в группе больных до и после лечения (соответственно 62,1±3,1 б. и 92,1±2,2 б.).

Шкала опросника «ролевое эмоциональное функционирование» (РЭФ) позволила выявить состояние больных относительно степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами в течение 1 месяца (соответственно до лечения - 63,8±2,8 б., после лечения — 83,2±2,3 б.). Высокий показатель после проведенной терапии указывает, что эмоциональное состояние больного в меньшей степени вмешивается в повседневную деятельность, тем самым нормализуя РЭФ.

Последняя шкала опросника позволила оценить психическое здоровье

(ПЗ) исследуемых больных, которые оценивали свое настроение (счастье, спокойствие, умиротворение и пр.) в течение лечебного периода. Следует отметить, что были выявлены выраженные достоверные различия (р<0,01), где результаты шкалы до лечения составили 48,2±2,9 б., после проведенной терапии - 85,2±3,3 б. Нами были выявлены изменения КЖ в исследуемой группе относительно возраста больных, где было отмечено, что по мере увеличения возраста больного отмечается тенденция к снижению самооценки КЖ по анализируемой шкале.

Средние значения показателей КЖ больных с синдромом дисфункции ВНЧС для восьми шкал опросника БР-Зб колеблются от 48,2 (шкала ПЗ) до 95,1 балла (шкала ФФ). Проведенное лечение позволило объективно оценить меняющееся качество жизни больного, а следовательно, понять эффективность проведенного лечения. Так, на основании проведенного исследования практически все показатели шкалы БР-36 (ЖС, СФ, РЭФ) спустя месяц после проведенного лечения оказались значительно выше относительно исходного уровня, соответственно на 25,5%; 12,8%; 19,4%.

Полученные результаты по шкалам опросника представлены на рисунке 8.

—•—КЖ до лечения —■—КЖ после лечения

ФФ РФФ Б 03 ЖС ПЗ СФ РЭФ

Рис. 8. Показатели качества жизни больных в динамике при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (по оси абсцисс -шкала опросника БР-Зб, по оси ординат - сумма в баллах).

Изучение показателей КЖ в динамике (до начала лечения и спустя месяц после проведенной терапии) позволило выявить ряд закономерностей. Как видно из представленных данных, самыми низкими показатели КЖ по всем шкалам опросника были до начала лечения; в большей степени страдали показатели ПЗ - 48,2 и боли - 62,1, в меньшей степени это относилось к ФФ - 95,1±5,7 балла, РФФ - 89,3±5,7 балла.

Спустя месяц после начала лечения показатели КЖ имели четкую тенденцию к улучшению. Статистически значимые изменения по сравнению с предыдущей точкой обследования получены по всем шкалам, кроме ФФ и РФФ.

Таким образом, результаты оценки КЖ больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС с помощью общего опросника БР-Зб показали, что проведенная терапия значительно повышает КЖ больных практически по всем показателям шкал опросника, а проведенное лечение с использованием анти-

депрессантов привело к достоверному улучшению практически всех параметров качества жизни.

ВЫВОДЫ

1 .Результаты клинического обследования у больных с СБД ВНЧС позволили выделить такие клинические проявления как: высокая интенсивность болевого синдрома с увеличением интенсивности болевых ощущений при пережевывании пищи; наличие дисфункций черепных нервов и мозжечковых структур; наличие вегетативной дисфункции; сложность и разнообразие психопатологических расстройств.

2.Нейропсихологические показатели у пациентов с СБД ВНЧС носили характер высокой личностной тревожности, депрессивных расстройств, которые имели прямую зависимость от выраженности болевых ощущений при данном заболевании.

3.В брахиоцефальной области играют важную роль в патогенезе у больных с СБД ВНЧС гемодинамические изменения, приводящие к вторичным цереброваскулярным нарушениям с клинически значимой дисфункцией ствола мозга и мозжечковых структур.

4.У пациентов с СБД ВНЧС отмечается склонность к угнетению гуморального звена иммунитета, которая имеет корреляционную зависимость со степенью функциональной активности симпатического звена вегетативного обеспечения.

5.Результаты оценки КЖ больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС с помощью общего опросника ЯР-36 показали, что проведенная терапия с использованием антидепресантов значительно повышает КЖ больных практически по всем показателям шкал опросника.

Практические рекомендации

1. Для уточнения течения и характера синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава следует использовать весь спектр диагностического поиска с использованием оценки вегетативного баланса, характеристики нейропсихофизиологического состояния, нейроиммунного и сосудистого обеспечения, который в большей мере будет способствовать уточнению характера и течения данного заболевания.

2. Диагностические аспекты течения СБД ВНЧС диктуют качественно иной подход в оценке состояния патологических изменений при данной патологии с привлечением к проводимой терапии специалистов смежных специальностей: стоматологов, неврологов, иммунологов, психотерапевтов.

3. Предложенный комплекс терапии с использованием антидепрессантов у больных с СБД ВНЧС может быть рекомендован к применению в практическом здравоохранении.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Семенов P.P. Оценка состояния мозговой гемодинамики у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (в соавт. Гандылян К.С., Караков К.Г., Христофорандо Д.Ю., Карпов С.М.). // Фундаментальные исследования. 2012, №7, стр. 390 - 393.

2.Семенов P.P. Клинико-диагностические аспекты патологии височно-нижнечелюстного сустава (Гандылян К.С., Караков К.Г., Карпов С.М. Шарипов Е.М.) // Вестник МСИ, 2012, №3 стр.20-23

3. Семенов P.P. Качество жизни при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Гандылян К.С., Караков К.Г., Карпов A.C., Карпов С.М.) // Кубанский науч. мед. Вестник. 2012, №2 (131) стр. 160-163.

4.Семенов P.P. Особенности социальной адаптации у пациентов с дисфункцией ВНЧС / (в соавт. Гандылян К.С., Слетов A.A., Караков К.Г.) 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья. Сбор. науч. трудов, г. Ставрополь, 19-21 сентября 2012 г. Стр.170-171.

5. Семенов P.P. Качество жизни при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / (в соавт. Гандылян К.С., Христофорандо Д.Ю., Карпов С.М., Шевченко П.П., Карпов A.C.) 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья. Сбор. науч. трудов. г.Ставрополь, 19-21 сентября 2012 г. Стр.61-63.

6. Семенов P.P. Анализ патологии ВНЧС по данным 3d моделирования / (в соавт. Гандылян К.С., Слетов A.A., Караков К.Г.) 16-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья. Сбор. науч. трудов. г.Ставрополь, 19-21 сентября 2012 г. Стр.171-172.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМУ - болезненные мышечные уплотнения

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВМ - височная мышца

ВНС — вегетативная нервная система

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЖМ - собственно жевательная мышца

МФБСЛ - миофасциальный болевой синдром лица

МРТ — магнитно-резонансная томография

НСА — наружная сонная артерия

ОСА — общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

СБД ВНЧС — синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного суста-

СМА - ва

МТТ — средняя мозговая артерия

КИГ — мышечные триггерные точки

КЖ - кардиоинтервалография качество жизни

СЕМЕНОВ РАШИД РАМАЗАНОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 24.12.12. Подписано в печать 24.12.12. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2058. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСФУНКЦИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ) обзор литературы).10

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34

Общая характеристика материала. 34

Методы исследования. 35

Оценка состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательной мускулатуры в состоянии покоя и во время функционирования.

Оценка окклюзионных взаимоотношений.

Клинические и морфофункциональные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава, окклюзии жевательных мышц.

Клинико-неврологический анализ.

Клинико-психологическое исследование.

Оценка качества жизни по шкале MOS SF -36.

Методы исследования гемодинамики БЦО.

Иммунологические методы исследования.

Методы лучевой диагностики.

Исследование вегетативной нервной системы.

Статистические методы исследования.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.49

35 39

41

41

42

44

44

45

46

47

48

Глава 4. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОМОРФОЛОГИ-ЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.60

4.1. Результаты морфофункциональных исследований височно-нижнечелюстного сустава, окклюзии жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.60

4.2. Нейроиммунные особенности у пациентов с синдромом 70 болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

4.3 Математический анализ исследованных параметров. 71

Глава 5. МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. 73

5.1. Методы и результаты лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного ^ сустава.

5.2. Оценка качества жизни с применением в комплексной терапии антидепрессантов. о

Заключение.84

Выводы.92

Практические рекомендации.93

Список использованной литературы.94

Список использованных сокращений

БМУ - болезненные мышечные уплотнения

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВМ - височная мышца

ВНС - вегетативная нервная система

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЖМ - собственно жевательная мышца

МФБСЛ - миофасциальный болевой синдром лица

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

СБД ВНЧС - синдром болевой дисфункции височнонижнечелюстного сустава

СМА - средняя мозговая артерия

МТТ - мышечные триггерные точки

КИГ - кардиоинтервалография

КЖ - качество жизни

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) человека является важными элементом зубочелюстной системы. Зубочелюстная система современного человека представляет собой очень сложную биомеханическую систему, содержащую структуры различной морфологической зрелости, которая находится не только в состоянии созревания, роста, развития, но также в состоянии инволюции (Симановская Е.Я., 2002).

Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающихся в стоматологической практике. По данным ряда авторов, распространенность функциональных нарушений ВНЧС невоспалительного характера составляет до 80% суставной патологии (Helkimo М., 1976; Solberg W.K. et al., 1979; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Schiffinan K.R. et al., 1990). Зачастую симптомы данного заболевания выражаются в высокой степени болезненности в области ВНЧС, затруднении открывания рта и пережевывания пищи, артикуляции, фонации, высокой тревожности, психологической подавленности. Все это приводит к проблеме социальной дезадаптации пациента, следствием которой является снижение его повседневной деятельности и качества жизни.

Вопросу диагностики и лечения больных с болевым синдромом дисфункции ВНЧС посвящено большое количество отечественной и зарубежной литературы (Петросов Ю.А. с соавт., Сысолятин П.Г. с соавт., 1990, 1997, 1999; Хватова В.А. с соавт., 1983, 1988, 1996; Вязьмин А .Я., 1999; Петров Е.А, 2003; Гандылян К.С., 2011; Marbach J.S. et al., 1990; Dworkin S.F. et al., 1990; KatzbergR.W. et al., 1996 и др.). Следует отметить, что вопросы, относящиеся к основным разделам исследуемой патологии до настоящего времени остаются решенными не в полной мере. Отмечается особая резистентность к применяемым стандартным лечебным мероприятиям с указанием на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения при данной патологии (Беглярова М.А., 2007; Кудинова И.П., 2005; Мингазова Л.Р., 2005; Турбина Л.Г., 2004). На наш взгляд, решение данной проблемы возможно на основании оценки качества жизни больных.

Принимая во внимание вышесказанное, дальнейшее исследование патогенеза, морфофункциональных изменений, разработка лечебных мероприятий с изучением качества жизни при исследуемой патологии представляется важным.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что определило актуальность и создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Дать оценку клиническим особенностям течения патологии височно-нижнечелюстного сустава, разработать принципы диагностики с последующей тактикой лечения.

Задачи исследования

1. Уточнить структурные и функциональные нарушения зубочелюстной системы с вовлечением нервной системы у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава.

2. Дать оценку нейропсихологическим показателям с учетом болевого синдрома у больных с патологией ВНЧС.

3. Уточнить состояние мозгового кровообращения у пациентов с патологией ВНЧС.

4. Изучить состояние гуморального иммунитета у исследуемой группы пациентов.

5. Провести оценку качества жизни у больных с синдром БД ВНЧС с учетом предложенной системы лечебных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Дополнительно нами были выявлены характерные особенности патофизиологических изменений ЦНС, психофизиологического статуса. Были оценены и уточнены структурные и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, дана оценка состояния церебральной гемодинамики. Определена роль магистральных сосудов головы и шеи как фактора риска развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Дополнен и предложен новый комплексный метод терапии с новым подходом объективизации эффективности проводимого лечения с оценкой качества жизни.

Практическая значимость исследования

Выявлено, что характер хронической непароксизмальной прозопалгии определяется структурными изменениями параметров челюстно-лицевой области, клинико-неврологическими особенностями поражения нервной системы, выявленными морфофункциональными изменениями нервно-мышечного аппарата и качеством гемодинамики магистральных сосудов брахицефальной области. Предложенный новый комплексный метод проводимой терапии позволяет снизить депрессивное состояние больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Проводимая оценка качества жизни до и после проводимого лечения позволяет более эффективно объективизировать эффективность проводимого лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях:

• краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск, 21 -22 сентября 2010 г.;

• краевой научно-практической конференции в ККБ, г. Ставрополь, 2010 г.;

• краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», г. Лермонтов 11 мая 2011г.;

• краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», г. Лермонтов 10 ноября 2011 г.;

• стоматологической конференции Северо-Кавказкого Федерального округа «Новые технологии в медицине», г. Пятигорск, 21-23 октября 2010 г.;

• стоматологической конференции «Медицина: взгляд в будущее», г.Краснодар, 9-11 марта 2011 г.

• 16-ой ежегодной Неделе медицины Ставрополья, г.Ставрополь, 19-21 сентября 2012 г.

Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику отделений челюстно-лицевой хирургии, неврологии МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя, на кафедрах хирургической стоматологии, неврологии СтГМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава определяется основными механизмами развития заболевания: мышечно-тоническим, вегетативно-сосудистым, неврогенным или их сочетанием.

2. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава приводит к эмоционально-психологической неустойчивости больного, выраженность которой обусловлена проявлением основного субъективного клинического признака - болевого синдрома.

3. Предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, уточняющий новый подход к проведению лечебных мероприятий, позволяет повысить качество оказания медицинской помощи больным с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 125 машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 19 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 212 отечественных и 87 зарубежных источника.

выводы

1. Результаты клинического обследования у больных с СБД ВНЧС позволили выделить такие клинические проявления как: высокая интенсивность болевого синдрома с увеличением интенсивности болевых ощущений при пережевывании пищи; наличие дисфункций черепных нервов и мозжечковых структур; наличие вегетативной дисфункции; сложность и разнообразие психопатологических расстройств.

2. Нейропсихологические показатели у пациентов с СБД ВНЧС носили характер высокой личностной тревожности, депрессивных расстройств, которые имели прямую зависимость от выраженности болевых ощущений при данном заболевании.

3. В брахиоцефальной области играют важную роль в патогенезе у больных с СБД ВНЧС гемодинамические изменения, приводящие к вторичным цереброваскулярным нарушениям с клинически значимой дисфункцией ствола мозга и мозжечковых структур.

4. У пациентов с СБД ВНЧС отмечается склонность к угнетению гуморального звена иммунитета, которая имеет корреляционную зависимость со степенью функциональной активности симпатического звена вегетативного обеспечения.

5. Результаты оценки КЖ больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС с помощью общего опросника БР-Зб показали, что проведенная терапия с использованием антидепресантов значительно повышает КЖ больных практически по всем показателям шкал опросника.

Практические рекомендации

1. Для уточнения течения и характера синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава следует использовать весь спектр диагностического поиска с использованием оценки вегетативного баланса, характеристики нейропсихофизиологического состояния, нейроиммунного и сосудистого обеспечения, который в большей мере будет способствовать уточнению характера и течения данного заболевания.

2. Диагностические аспекты течения СБД ВНЧС диктуют качественно иной подход в оценке состояния патологических изменений при данной патологии с привлечением к проводимой терапии специалистов смежных специальностей: стоматологов, неврологов, иммунологов, психотерапевтов.

3. Предложенный комплекс терапии с использованием антидепрессантов у больных с СБД ВНЧС может быть рекомендован к применению в практическом здравоохранении.