Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-анатомическое обоснование вариантов использования подошвенного комплекса тканей в реконструктивной хирургии нижних конечностей

На правах рукописи

АРИСТОВ АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОДОШВЕННОГО

КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

кл

СО-АНАТОМИЧЕСКОЕ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2008

003164707

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г А Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Военно-медицинской академии им. С М Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители - доктор медицинских наук профессор

Шведовченко Игорь Владимирович

доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Линник Станислав Антонович

доктор медицинских наук профессор Семенов Геннадий Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится // марта 2008 г в/^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им Р.Р Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук г Кузнецов И.А.

профессор у^рТС^Ь^у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая частота повреждений и заболеваний стоп, сопровождающихся образованием дефекта тканей, а также наличие более чем у 75% больных с усеченными стопами пороков и болезней культей, затрудняющих либо исключающих опороспособность и ортопедическое обеспечение (Болдырев А.И. с соавт, 1991), делают актуальным разработку оптимальных способов пластического закрытия дефектов и восстановления опороспособности нижних конечностей.

Со времен операции Сайма, выполненной в 1842, и костнопластической ампутации голени, предложенной H И. Пироговым в 1852 г, началось активное использование подошвенных тканей в восстановительной хирургии нижней конечности. Совершенствование хирургической техники и создание учения о лоскутах с осевым типом кровоснабжения развивалось параллельно с углубленным исследованием микрохирургической анатомии человека (Zhong S, 1985) К настоящему времени накоплен огромный опыт пластического закрытия дефектов подошвенной поверхности стоп, свидетельствующий о предпочтительности использования ее собственных тканей, обладающих уникальными анатомо-физиологическими свойствами (Белоусов А Е., 1999; Кичемасов С X. с соавт, 1991; Кочиш А.Ю., 1998; Юркевич В В с соавт, 2003; Корышков Н.А, 2006). Известны пяточно-подошвенный и подошвенный лоскуты, предложенные С.Ф. Годуновым (1957) и А В. Рожковым (1963), различные варианты медиального плантарного лоскута, выделяемого на обеих подошвенных артериях и их ветвях (Reffel R.S., Мс Carthy J.G., 1980, Martin D. et al, 1991; Oberlin C. et al., 2000; Butler С T, Chevray P., 2002; Miyoshi et al, 2005; Pallua N. et al., 2000; Rho B.I. et al., 1997; Zhu Z. et al., 1997; Coruh A., 2004; Koshima I. et al., 2001; Koshima I. et al, 2003; Ulkur et al., 2005). Описаны лоскуты мышц подошвы, а также наружный пяточный лоскут (Holms J, Rayner S.R.W., 1984; Ishhikawâ К, 1993) При этом предпочтение отдается использованию островковых лоскутов на сосудистой ножке (Кочиш А.Ю, 1998)

Большой процент дефектов культей стоп, требующих пластического закрытия, стимулирует поиск новых органосохраняющих методов хирургического лечения (Юркевич В В. с соавт., 2006). Анализ литературы свидетельствует о недостаточной изученности хирургической анатомии подошвенной области стопы, как единой донорской зоны, т.к. основные исследования выполнялись применительно к формированию либо тыльного, либо медиального плантарного лоскутов (Ильчишин В А., 1997, Кочиш А.Ю., 1998) Отсутствуют точные представления о границах комплекса тканей, выделяемого на дистальных ветвях задней болыпеберцовой артерии. Нет сведений о взаимосвязях сосудистой архитектоники покровных тканей, костей и мышц подошвенной области,

\ '

пригодных для формирования аутотрансплантатов на их основе С анатомических позиций не рассматривались варианты выделения сложных лоскутов с осевым типом кровоснабжения в условиях посттравматического разобщения артериальных дуг стопы. Отсутствует единая классификация подошвенных лоскутов, позволяющая решать вопросы выбора оптимального по тканевому составу и дуге ротации пластического материала для закрытия дефектов стопы и области голеностопного сустава

Цель работы — создание единого рационального подхода к реконструктивно-пластическим операциям с использованием подошвенного комплекса тканей посредством их клинико-анатомического обоснования.

Задачи исследования:

1. Установить границы формирования сложных кожных аутотрансплантатов путем изучения особенностей кровоснабжения покровных тканей подошвенной области стопы.

2. Исследовать кровоснабжение мышц подошвы применительно к формированию на их основе лоскутов, а также область их возможного перемещения в несвободном варианте.

3. Разработать варианты включения костей стопы в состав васкуляризированных подошвенных лоскутов на основе данных об их эстраоссальном кровоснабжении.

4. Предложить общую клинико-анатомическую классификацию подошвенных аутотрансплантатов, сформулировать показания для клинического использования различных вариантов операций.

5. Проанализировать с топографо-анатомических позиций технику реконструктивно-пластических операций с использованием подошвенного комплекса тканей стопы и разработать рекомендации, направленные на совершенствование системы лечения больных с дефектами нижних конечностей.

Научная новизна

На основании прикладных топографо-анатомических исследований кровоснабжения тканей подошвенной области стопы и смежных зон существенно дополнены сведения о микрохирургической анатомии подошвенного комплекса тканей как единой донорской зоны для формирования различных по тканевому составу аутотрансплантатов. Показаны различия в плотности распределения артериальных сосудов в кожно-фасциальном лоскуте из опорной и неопорной областей подошвы, важные для планирования реконструктивно-пластических операций

Изучены связи сосудистого русла подошвенной области стопы с бассейнами передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий применительно к возможностям формирования плантарных аутотрансплантатов на их ветвях и, наоборот, включения тканей тыла стопы в состав подошвенных лоскутов Уточнены основные варианты

строения артериальных дуг подошвы применительно к планированию реконструктивно-пластических операций на стопе

Практическая значимость

Выполненные топографо-анатомические исследования

кровоснабжения и иннервации подошвенного комплекса тканей раскрывают принципиально новые возможности данной области как донорской зоны для производства различных реконструктивно-пластических операций.

Разработанная анатомическая классификация кровоснабжаемых аутотрансплантатов из подошвенного комплекса тканей стопы позволяет индивидуализировать лечение больных, выбирая наиболее подходящий по тканевому составу лоскут

На основании полученных при топографо-анатомических исследованиях данных о кровоснабжении мышц подошвенной поверхности представляется возможным улучшить систему лечения пациентов с остеомиелитом костей стопы и области голеностопного сустава

Изучение зон смежного кровоснабжения тканей стопы дает возможность предложить конкретные рекомендации по выбору метода пластического закрытия дефектов культей стоп при различных уровнях усечения Определены показания к использованию различных вариантов подошвенных аутотрансплантатов с учетом особенностей регионарной сосудистой анатомии.

Реализация результатов исследования

Полученные данные внедрены в клиническую деятельность Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией) Военно-медицинской академии им СМ. Кирова (Санкт-Петербург) .при подготовке врачей, интернов и ординаторов, слушателей циклов усовершенствования по травматологии, микрохирургии и хирургии кисти

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 7 — в рецензируемых изданиях ВАК. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве (2006), XIV Всероссийской конференции СНО и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006 г), Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А Н Максименкова (Санкт-Петербург, 2006), Юбилейной всероссийской научно-практической

конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 79 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников, в том числе 113 иностранных авторов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Подошвенный комплекс тканей стопы представляет единую донорскую зону, в пределах которой возможно формирование различных вариантов кровоснабжаемых аутотрансплантатов.

2 Анатомически обосновано включение тканей тыльной поверхности стопы в состав подошвенных лоскутов, а также выделение

1 пл янтарного комплекса на ветвях передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий.

3. Кровоснабжаемые аутотрансплантаты из мышц подошвенной области являются перспективным пластическим материалом для закрытия дефектов стопы и голеностопного сустава.

4 Кости стопы при их включении в состав подошвенных лоскутов сохраняют свое кровоснабжение и служат для более прочной фиксации перемещенного комплекса тканей

5. Рациональное использование различных вариантов кровоснабжаемых аутотрансплантатов на основе подошвенного комплекса тканей позволяет существенно расширить возможности реконструктивно-пластического лечения пациентов с дефектами покровных тканей дистальных отделов нижних конечностей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состояло из двух взаимодополняющих разделов — топографо-анатомического и клинического.

Первый раздел был выполнен нами на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией) Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) и состоял из трех серий прикладный анатомических исследований, выполненных на 52 нижних конечностях, взятых у 26 трупов Осуществлялась инъекция сосудистого русла рентгенконтрастной застывающей массой (34), бихромная инъекция артерий и вен (10), после чего производились морфометрия, рентгенография (34), прецизионная препаровка (33), моделирование лоскутов (7). Из 4-х препаратов стоп изготовлена серия поперечных распилов с последующей рештенографией, позволивших более детально изучить строение артериального русла, его взаимоотношение со скелетом стопы. На 8 нижних конечностях изучены

роль анастомозов стопы и кожные бассейны подошвенных артерий путем введения в них красящих веществ

Полученные в топографо-анатомической части исследования данные прошли клиническую реализацию во втором разделе работы, выполненном на базе Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г А. Альбрехта.

Клинический раздел состоял из двух серий исследований, включавших изучение показаний и техники реконструкгавно-пластических операций с использованием подошвенных лоскутов у 60 больных Первая часть представляла ретроспективный анализ архивных историй болезни и рентгенограмм 39 пациентов, находившихся на лечении в период с 1990 по 2000 гг.

Во второй серии исследования было выполнено 21 хирургическое вмешательство с формированием кровоснабжаемых аутотрансплантатов из тканей подошвенного комплекса стопы, выполненных у 21 пациента при непосредственном участии диссертанта. Таким образом, клиническая часть исследования включает в себя лечение 60 пациентов с дефектами стоп различного генеза.

Результаты исследования

Топографо-анатомические исследования дали возможность изучить индивидуальные особенности строения и топографию магистральных артерий стопы. Наряду с типичными вариантами, передняя болыпеберцовая артерия в 6% случаев отходила от малоберцовой на уровне верхнего края дистального межберцового сочленения Задняя болыпеберцовая артерия в большинстве наблюдений являлась ветвью подколенной артерии, однако в 24% случаев она отходила от малоберцовой на 5 - 6 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки, что следует учитывать при выделении любого из вариантов подошвенных лоскутов на задней болыпеберцовой артерии. Бифуркация последней на свои конечные ветви располагалась на 2,2 - 3,5 см ниже верхушки медиальной лодыжки, что определяет радиус дуги ротации лоскутов, выделенных на подошвенных артериях.

Изучение анатомии, топографии и мощности артериальных анастомозов стопы позволило анатомически обосновать возможности формирования кровоснабжаемых аутотрансплантатов на ди стальных сосудистых ножках с ретроградным кровотоком Основной анастомоз между артериями тыла и подошвы представлен подошвенной ветвью тыльной артерии стопы, проходящей в основании первого межплюсневого промежутка к глубокой ветви латеральной подошвенной артерии Это — важнейший элемент глубокой артериальной подошвенной дуги Лишь в одном наблюдении указанный анастомоз располагался в основании второго межплюсневого промежутка. Существуют и другие артериальные

перфорантные ветви, которые с установленной изменчивостью располагались во всех межплюсневых промежутках

Были изучены основные варианты изменчивости поверхностной артериальной дуги. Прр всех формах индивидуального строения сохраняюсь связи между конечным отделом медиальной подошвенной артерии и ветвями терминального отдела латеральной подошвенной артерии, что гарантирует сохранение ретроградного кровотока в медиальной подошвенной артерии при формировании на ее основе аутотрансплантатов для пластики дефектов передни», отделов стопы Поверхностная подошвенная артериальная дуга, как и глубокая, расположена на уровне основания плюсневых костей Обнаружены также добавочные артериальные дуги между подошвенными артериями, которые были расположены на поверхности костно-связочного аппарата плюсны, на уровне отчуждения основных кожных и мышечных ветвей, чго делает сомнительной возможность создания тут точки ротации мышечного, либо хожно-фасциального аутотрансплантата. Однако при сохранении ветвей подошвенных артерии к костно-связочному аппарату, проходящих в соответствующих межмьнаемных перегородках, возможно включение предплюсневых костей в состав формируемых аутотрансплантатов

В резу тьтате проведенных исследовании было установлено, что кожа подошвенной поверхности стопы кровоснабжается из различных артериальных источников Медиальный отдел пяточной области получает питание от пяточных ветвей задней болыпеберцовой и латеральной подошвенной артерий В кровоснабжении подошвенной поверхности и наружного отдела пятки участвует глубокая ветвь латеральной подошвенной артерии, анастомозирующая с латеральной пяточной артерией (из малоберцовой ар I ери и) Основные кожные сосуды и нервы к коже отходят от подошвенных артерий в одноименных бороздах Покровы переднего отдела подошвы получают питание от ветвей плюсневых артерий, кроме области 5-й плюсневой кости Здесь доминирует постоянная кожная ветвь о г латеральной подошвенной артерии Часть сосудов идет параллельно поверхности подошвенного апоневроза, что онределяе! важность его включения в состав кровоснабжаемыч аутотрансплантатов

Зоны смежного кровоснабжения из бассейнов задней болыпеберцовой, передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий располагаются в области внутреннего и наружного краев стопы, что позволяет включать ткани этих зон в состав лоскутов с кровоснабжением из различных источников В частности, анатомически обоснована возможность в* ¡деления подошвенной ко^ки п мышц, отводящих большой палец и мизинец, на дистальных ветвях передней болыпеберцовой и тыльной артерии стопы.

Было изучено кровоснабжение мышц, отводящих большой и малый пальцы, короткого сгибателя пальцев стопы, как наиболее пригодных для формирования на их основе аутотрансплантатов.

Мышца, отводящая большой палец стопы, получает основные сосуды от медиальной подошвенной артерии в области пяточной половины мышечного брюшка, от границы задней и средней третей линии, соединяющей нижнюю точку пяточного бугра и верхушку медиальной лодыжки, до уровня ладьевидной кости. Там же подходят постоянные ветви от задней большеберцовой и латеральной подошвенной артерии Дополнительное питание эта мышца получает по своему верхнему краю от поверхностной ветви медиальной подошвенной артерии На участке, расположенном между клино-ладьевидным и первым плюснефаланговым суставами, подходят ветви передней медиальной лодыжковой и медиальной предплюсневой артерии

Короткий сгибатель пальцев получает две сосудистые ножки из обеих подошвенных артерий Ветви от медиальной подошвенной артерии расположены на том же уровне, что и для мышцы, отводящей большой палец. Мышечные ветви латеральной подошвенной артерии располагаются в зоне от уровня пяточного бугра до основания 5-й плюсневой кости.

Мышца, отводящая мизинец, основное питание получает от латеральной подошвенной артерии на уровне от пяточного бугра до основания 5-й плюсневой кости. Добавочное кровоснабжение она получает из латеральной пяточной и передней латеральной лодыжковой артерий, на которых она также может быть выделена.

На основании комплексных топографо-анатомических исследований выявлено, что кости стопы имеют несколько источников питания. Так, для костей предплюсны можно говорить о тыльных и подошвенных артериальных сетях, расположенных на их поверхности Причем ветви от обеих подошвенных артерий проходят в соответствующих межмышечных перегородках Эти данные служат анатомической основой для включения костей предплюсны в состав любых лоскутов с учетом расположения указанных сосудов. Плюсневые кости получают кровоснабжение от плюсневых артерий в виде ветвей к метафизам и диафизу. Диафизарные ветви идут через межкостные мышцы, чем обусловлена необходимость сохранения последних при включении плюсневых костей в состав кровоснабжаемых подошвенных трансплантатов. Кровоснабжение пяточной кости в составе пяточно-подошвенного лоскута осуществляется в основном глубокой пяточной ветвью латеральной подошвенной артерии, огибающей ее по подошвенной поверхности, а также за счет пяточных ветвей задней большеберцовой и латеральной пяточной артерий.

В условиях анатомического эксперимента изучены возможности формирования основных видов лоскутов на основе подошвенного комплекса тканей, особенности их кровоснабжения, допустимые границы выделения, длина дуг ротации и область возможного перемещения в

различных вариантах Собранный материал позволил смоделировать различные варианты пересалки аутотрансплангатов на основе подошвенного комплекса тканей, к разработать общро »линико-анатомическую классификацию подошвенных лоскутов

I Тотальные лоскуты подошвы

1 Тотальный лоскут подошвы (ТПЛ)

2 Тотальный пяточно-подошвенный лосклт ГГГ1ПЛ)

а) с, фрагментом костк,

б) без включения костной ткачи

3 Тотальный медиально-подошвенный лоскут ГГМТЪТ)

а) с фрагментом кости

б) без включения костной псани

II Передний подошвенный лоскут на тыльной артерии стопы (ПерГОХ)

III Подошвенные колсно-фасциальные лоскуты.

3 Медиальный плактарный лоскут (МПЛ)

а) на медиальной подошвенной артерии

- с фрагментом предплюсневых костей;

- без костной ткани

б) на кожных ветвях медиальной подошвенной артерии-

-на поверхностной кожной ветви,

- на перфорантных ветвях в области межмышечной перегородки

в) на латеральной подошвенной арчерии

- с фрагментом предплюсневых костей,

- без включения костной ткани

г> на передней медиальной лодыжковой артерии

IV Подошвенные кожно-мышечные лоскуты -

1 Медиальный плантарный лоскут с включением мышцы, отводящей большой палец стопы

2 Медиальный пдантарный лоскут с включением короткого «ибагеля пальцев стопы

а) на медиальной подошвенной артерии,

б) на основе латеральной подошвенной артерии

V Подошвенные мышечные лоскуты

1 Лоскут мышцы, отводящей большой палец сюпы

а) на медиальной подошвенной артерии,

б) на передней медиальной лодыжковой артерии

2 Лоскут короткого сгибателя пальцев стопы

а) ка медиальной подошвенной артерии,

б) на латеральной подошвенной артерии

3 Лоскут мышцы, отводящей мизинец стопы

а) на латеральной подошвенной арт ерии,

б) на латеральной лодыжковой или латеральной предплюсневой артериях

IV. Наружный пяточный лоскут (НИЛ):

1. Кожыо-фасциалькый;

2. Кожно-надкостнично-костяый.

Лоскуты, включавшие в себя единым блоком весь комплекс тканей подошвенной области или какого-либо определенного ее отдела, мы определили как тотальные. Их выделение сопровождается значительной травмой донорской зоны, в связи с чем является показанным лишь для формирования опороспособной культи при ампутациях нижних конечностей. Все они выделяются на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке. Дуга ротации таких лоскутов позволяет осуществлять их транспозицию до верхней трети бедра.

Медиальный плантарный лоскут возможно выделять на любой из подошвенных артерий, как с прямым, так и с ретроградным кровотоком.

Рис. 1. Рентгенангиограмма препарата стопы, предварительно инъецированного рентгенконтрастной массой с выделенным на медиальной подошвенной артерии медиального плактарного лоскута, а - прямая проекция: б - боковая проекция

Длина проксимальной сосудистой ножки медиальной подошвенной артерии составила 0,6 - 0,7 см (рис. 1), что достаточно для транспозиции

кожно-шасцкальчого трансплантага на большую часть пяточной области (кроме передней половины наружного отдела), а также на область внутренней лодыжки При необходимости сосудистая ножка мохе г быть удлинена за счет пересечения начала латеральной подошвенной артерии и дальнейшего выделения задней большеберцоиой артерии в ретроградном направлении

При использовании в качестве сосудистой ножки латеральной подошвенной артерии на проксимальном основании ее длина составила 8 -И мм (при пересечении пяточной и глубокой пяточной ветвей артерии) На дистальной сосудистой ножке лоскут может закрыть весь передник отдел подошвенной поверхносш стопы, что делает его предпочтительным для пластики дефектоз данной локализации

Как наименее грамматичный, медиальный подошвенный кожно-фасциальный лоскут выделялся на поверхностной ветви медиальной п л ангарной артерии Границы такого лоскута располагались 01 заднего края внутренней лодыжки до уровня ладьевидной кости, проксимально -до верхушки лодыжки, дисталыю - на 5 см ниже ее Выделение возможно как на проксимальной, так и на дистальной сосудистых ножках Дуга ротации позволяет закрыть внутреннюю поверхность пяточной области, внутреннюю лодыжку. Однако непостоянство наличия поверхностной лодыжховой ветви, ее малый диаметр делают выделение данного лоскута на практике сложной задачей

Кожно-фасцналышй лоскут внутреннего свода стопы также нами формировался на передней медиальной лодыжковой артерии Размеры лоскута составили 7x7 см, длина - от заднего края лодыжки до границы средней и дисгальнои третей длины 1 плюсневой кости. Ширина лоскута -от верхушки лодыжки до середины ширины подошвы Дуга ротации позволяет закрыть дефект по медиальной поверхности пят очной области, внутренней лодыжки, передней поверхности голеностопного сустава, а также торца культи по Шопару

Лоскут мышцы, отводящей большой палец стопы, выделялся на медиальной подошвенной артерии (рис 2)

Длина тосхута мышцы, отводящей большой палец стопы, в наших исследованиях составила 9 - 11 см (10 ± 4,7 см) Объем - 14 - 16 см3 (15 ± 4,6 см3). Длина сосудистой ножки в проксимальном варианте (от места вхождения первой мышечной ветви медиальной подошвенной артерии до бифуркации задней большеберцовой артерии) -05 — 0,8 см (0,64 ± 0,1 см) Дуга ротации позволяет закрыть пяточную область, кроме переднего отдела наружной поверхности, и внутреннюю лодыжку На дистальной сосудистой ножке лоскут мышцы может быть перемещен на передний отдел подошвеьной области стопы

Рис, 2. Рентгенакгиограмма препарата стопы с выделенным лоскутом мышцы, отводящей большой палец стопы.

Длина лоскута короткого сгибателя пальцев стопы составила 7,3 - 8,0

см (7,62 ± 0,47 см).. Объем.....19-21 см:3 (19,8 ± 5,5 см3). Длина сосудистой

ножки латеральной подошвенной артерии в проксимальном варианте равнялась 0,8 - 1,3 см (1,02 ± 0,27 см) (рис. 3). Дуга ротации практически аналогична таковой для лоскута на медиальной подошвенной артерии.

Рис. 3. Рентгенангиограммы препарата стопы с выделенным лоскутом короткого сгибателя пальцев на латеральной подошвенной артерии, а •■ прямая проекция; б - боковая проекция.

Длина сосудистой ножки медиальной подошвенной артерии в проксимальном варианте составила 0,5 - 0,6 см (0,64 ± 0,02 см). Область перемещения и дуга ротации соответствуют указанным для мышцы, отводящей большой палец стопы.

Особенности расположения мышцы, отводящей мизинец, делают ее предпочтительным материалом для пластики дефектов наружного отдела стопы без необходимости выделения сосудистой ножки до- бифуркации задней большеберцовой артерии. Дуга ротации позволяет закрыть всю пяточную область и наружную лодыжку. На дистальной сосудистой ножке мышца может быть ротирована на передний отдел стопы.

Длина лоскута мышцы, отводящей мизинец (рис. 4), в наших наблюдениях равнялась 8,5 - 10 см (9,2 ± 3,2 см). Объем - 14 - 16 см3 (15 ± 5.85 см3). Длина сосудистой ножки лоскута в проксимальном варианте составила 1,0 - 1,5 см (1,27 ± 0,28 см).

Рис. 4. Лоскут мышцы, отводящей мизинец стопы, мобилизованный на латеральной подошвенной артерии.

В виду общего отхождения кожных и мышечных ветвей от магистральных сосудов подошвы короткий сгибатель пальцев стопы и мышца, отводящая большой палец, могут быть включены в состав кожно-фасциадьных лоскутов, что позволит совместить опорную хожу подошвы с •противовоспалительной, дренирующей и ревасхуляризирующей функцией кровоснабжаемой мышечной ткани.

Границами наружного пяточного лоскута, формируемого на латеральной пяточной артерии, будут являться: сверху - горизонтальная линия, проведенная через верхушку наружной лодыжки, снизу - граница наружного и подошвенного отделов пятки, спереди и сзади -соответствующие края лодыжки и ахиллова сухожилия. Особенностью

лоскута является прохождение ветвей питающей артерии непосредственно по надкостнице пяточной кости, которую необходимо включать в лоскут. Соответственно, возможно включение фрагмента кортикального слоя пяточной кости в состав лоскута, а также мышцы, отводящей мизинец стопы.

Венозный отток от лоскута осуществляется по малой подкожной вене ноги, а иннервация лоскута - за счет включения в его состав икроножного нерва. Дуга ротации позволяет закрыть задний отдел пяточной области и наружную лодыжку.

Результаты топографо-анатомических исследований послужили основой для клинического изучения операций с использованием подо шве нн ых л оскуго в.

■ Ажнутадки но Пжрагову — И чел.

| | • Ттгвльвыв наттно-ивквшвеншй лооеуг.....8 чел.

рд » Тягальный медмждъяо-ивдошвенмый лоскут — в чел.

¡23 * Тотальный лоскут нкаввы — 2 чел.

• Ампутация но Сейму - 2 чал.

• Медиальный ияажтярнаиЯ лоскут......1 чел.

Ц8Я » Передний подоишашгый лоскут - 1. ч«.г

Рис. 5. Структура оперативных вмешательств в архивной группе пациентов.

На первом этапе были ретроспективно изучены особенности техники 39 реконструкггивно-пластических операций с использованием подошвенных лоскутов, выполненных 39 пациентам (рис. 5), находившимся на стационарном лечении в Санкт-Петербургском научно-практического центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта в период с 1990 по 2000 гг.

Все реконструктивные операции, выполненные с использованием подошвенного комплекса тканей, должны быть разделены на две принципиально различные группы: ампутации с формированием

опороспособной культи нижней конечности и органосохраняющая пластика дефектов стопы и области голеностопного сустава.

Подавляющее количество операций (38 из 39) относились к первой группе и являлись усечениями нижних конечностей с использованием различных вариантов тотальных лоскутов подошвенной области стопы.

Тотальный пяточно-подошвенный лоскут использовался в 76,3 % всех ампутаций (29 операций), причем в 8 случаях — как островковый на сосудисто-нервном пучке, а в 19 наблюдениях — в виде костнопластической ампутации по Пирогову, у 2 больных была выполнена ампутация по Сайму. У одного пациента из архивной группы выполнена редко встречающаяся в клинической практике операция - ампутация голени с транспозицией переднего подошвенного лоскута на переднем болыпеберцовом сосудисто-нервном пучке.

Показаниями к ампутации по Пирогову были обширные язвенные поражения переднего отдела культей стоп: после усечения по Шопару - 10 наблюдений, по Шарпу - 3, по Лисфранку - 2, продольные культи - 2, по 1 наблюдению пришлось на пациентов с остеомиелитом предплюсневых костей и врожденным недоразвитием стопы.

Также были изучены архивные истории болезни и рентгенограммы 17 пациентов с культями голени по Пирогову, проходивших курс реабилитации в период с 1990 по 2000 гг Из них порочные культи встретились в 9 случаях Причинами, нарушающими опороспособность, были трофические язвы (3 наблюдения), болезненные остеофиты торца культи (3 наблюдения), остеомиелит (2 пациента), грубые рубцы (1 пациент), валыусная и эквинусная деформации пересаженного костного фрагмента лоскута (2 пациента).

Этим пациентам было выполнено 7 оперативных вмешательств (из них 2 диафизарных ампутации по поводу остеомиелита на фоне сахарного диабета). Другие операции - резекция остеофитов, иссечение рубцов и свободная кожная пластика трофических язв. Среди архивной группы оперированных пациентов только у двоих после ампутации по Пирогову и транспозиции тотального пяточно-подошвенного лоскута встретились осложнения в виде трофических язв, не потребовавших дополнительного хирургического лечения.

Вторая серия клинических исследований включала хирургическое лечение 21 больного (21 операция) с использованием различных вариантов пластики сложными лоскутами на основе подошвенного комплекса тканей (рис 6).

Рис. 6. Структура операций с использованием подошвенных лоскутов среди оперированных больных.

У 17 больных были выполнены ампутации с использованием подошвенного комплекса тканей для формирования опороспособной культи нижней конечности Большую часть (64,7 %) составили операции с использованием тотального лоскута подошвы.

В Тотальный лоскут вод в нош 11 9тотальный ¡иедняльяб-шэдоншеяный лоскут 4 ЮМеаяяльный плянтярный лоскут 3 □ Тотальный пжточно-подашвеннмй лоскут 2 Я Наружный нжто*№ьш лоскут 1

Тотальный лоскут подошвы во всех случаях выделялся у больных с врожденным недоразвитием голеней к стоп. Размеры лоскута колебались, в зависимости от возраста пациента, размера и степени недоразвития дистального отдела нижней конечности. Минимальный размер был 8 х 5 см, максимальный- 21x9 см. Во всех случаях передней границей была область подошвенно-пальцевой складки и головок плюсневых костей, а задней - область прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. При необходимости в трансплантат включались покровы наружного и внутреннего краев стопы с захватом тыльной поверхности до уровня голеностопного сустава, что основывалось на топографо-анатомических данных о зонах смежного кровоснабжения. Во всех случаях в состав пересаживаемого комплекса тканей включались кости стопы. В зависимости от степени недоразвития конечности и состояния тканей использовались подошвенные фрагменты 2-4 плюсневых костей, предплюсны и пяточной кости. В одном наблюдении лоскут содержал две пяточные кости у пациента с удвоением последней.

Таким образом, тотальный лоскут подошвы представляется нам оптимальным вариантом использования тканей при ампутациях у больных с врожденным недоразвитием нижней конечности. Включая в себя все ткани подошвенной области стоны, данный лоскут обеспечивает опороспособность формируемой культи.

Тотальный медиально-подошвенный лоскут выделялся при ампутациях у больных с обширными дефектами пяточной области, когда применение органосохраняющих методов было невозможно в виду обширных дефектов переднего отдела культи стопы (3 пациента), либо сопутствующего подтаранного остеоартрита при язвенной форме остеомиелита пяточной кости (1 человек). Максимальные размеры лоскута составили 15 х 9 см, минимальные - 11 х 7см. Лоскуты переносились на заднем болыпеберцовом сосудисто-нервном пучке на торец культи голени Тотальный пяточно-подошвенный лоскут был использован при сохранной пяточной области у больного с обширным дефектом культи по Шопару и у одного пациента с врожденным недоразвитием стопы, когда ее передний отдел практически отсутствовал. Лоскут выделялся в островковом варианте на заднем болыпеберцовом сосудисто-нервном пучке Передней границей лоскута была линия, соединяющая передние края обеих лодыжек по подошвенной поверхности стопы

Тотальные лоскуты формировались во всех наблюдениях в островковом варианте. В 7 случаях аутотрансплантат был перемещен на опил костей голени, в 10 наблюдениях (тотальный лоскут подошвы) - на культю бедра после экзартикуляции в коленном суставе Выделение сосудисто-нервного пучка во всех случаях было типичным, когда задняя болынеберцовая артерия являлась ветвью подколенной артерии. Другие варианты индивидуальной изменчивости, представленные в анатомической части исследования, в клинической части не встретились

Реконструхтивно-пластические операции на стопе с использованием подошвенных лоскутов были выполнены у 4 больных Использованы два типа лоскутов У 3 пациентов с трофическими язвами пяточной области применялся медиальный плантарный лоскут на медиальном подошвенном сосудисто-нервном пучке для закрытии дефекта после иссечения хронической язвы пяточной области. Медиальные плантарные лоскуты формировались размером от 6,0 х 5,0 см до 8,0 х 7,0 см. Во всех наблюдениях они были кожно-фасциальными. Донорский дефект закрывался свободным расщепленным кожным трансплантатом. Сосудистых нарушений в лоскуте не было ни в одном случае. У одного больного развился рецидив остеомиелитического процесса через 1 год после операции при хорошем состоянии аутотрансплантата. У одной пациентки с язвой области ахиллова сухожилия мы использовали наружный пяточный лоскут в ротационном варианте. Лоскут размером 5 х 4 см выкраивался позади наружной лодыжки с основанием, обращенным проксимально. Венозный отток обеспечивался включением в состав лоскута притока малой подкожной вены

Сосудистых нарушений в выделенных лоскутах не было Суммируя результаты анатомо-клинических исследований в целом, можно прийти к заключению, что выполненные прикладные топографо-анатомические разработки позволяют существенно расширить

возможности выполнения реконструктивно-пластических операций у больных с дефектами и пороками развития дистальных сегментов нижних конечностей, а также наметить новые подходы к решению проблем хирургии стопы.

ВЫВОДЫ

1 Подошвенный комплекс тканей — это совокупность различных тканей подошвенной области стопы, объединенных анатомобиомеханически, а также общей системой нейро-сосудистого снабжения, в пределах которой возможно формирование различных по тканевому составу осевых лоскутов для пластики дефектов опорных поверхностей человеческого тела. Существование зон смешанного кровоснабжения позволяет включать в подошвенные лоскуты покровные ткани тыла стопы до уровня голеностопного сустава.

2. Ряд мышц подошвы, таких, как мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель пальцев, и мышца, отводящая мизинец, могут использоваться как кровоснабжаемые аутотрансплантаты на основной либо дополнительной сосудистых ножках для пластики дефектов стопы и голеностопного сустава.

3 При включении костей стопы в состав сложных подошвенных лоскутов их кровоснабжение сохраняется за счет общих источников питания, отходящих от подошвенных артерий.

4 В зависимости от количественного и качественного состава включаемых в лоскут тканей, можно выделить шесть различных типов аутотрансплантатов из подошвенного комплекса. Разработанная классификация позволяет решать большинство задач оперативного лечения больных с дефектами и пороками развития дистальных сегментов нижней конечности, в том числе при повреждении основных сосудистых дуг стопы

5 Потенциальные ресурсы подошвенного комплекса тканей как донорской зоны для решения реконструктивно-пластических задач в хирургии нижней конечности значительно превышают существующие объемы его использования в современной клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Тотальные плантарные лоскуты целесообразно использовать главным образом с целью формирования опороспособных культей при ампутациях нижних конечностей Тотальный пяточно-подошвенный лоскут показан при дефектах переднего отдела стопы либо ее культи, тотальный медиально-подошвенный - при локализации дефекта в пяточной области. Тотальный лоскут подошвы применяется в основном при врожденном недоразвитии голеней и стоп, а также при сегментарных резекциях и реконструктивно-пластических ампутациях в связи с отрывом нижней конечности

2 При органосохраняющих реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения дефекта пяточной области, внутренней лодыжки, ахиллова сухожилия целесообразно применять медиальный плантарный лоскут на проксимальной сосудистой ножке. Возможно включение в его состав мышцы, отводящий большой палец стопы, либо короткого сгибателя пальцев на медиальной подошвенной артерии. Эти же лоскуты, но на дистальной сосудистой ножке, следует применять для пластики дефектов переднего отдела подошвенной области при сохранности основных артериальных дуг стопы.

3 Для замещения дефекта наружной поверхности пяточной области и латеральной лодыжки целесообразно применять мышцу, отводящую мизинец стопы, мобилизованную на латеральной подошвенной артерии в проксимальном варианте сосудистой ножки

4 Для пластики дефектов тканей стопы в условиях поврежденных артериальных дуг более рационально выделять плантарные аутотрансплантаты на ветвях передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий Так, медиальный плантарный лоскут может быть сформирован на передней медиальной лодыжковой артерии На ней же может быть выделена мышца, отводящая большой палец стопы. Лоскут мышцы, отводящей мизинец, может формироваться на латеральной пяточной, передней латеральной лодыжковой, либо латеральной предплюсневой артериях.

S. За счет ветвей медиальной подошвенной артерии, отходящих к плюсневым костям, расположенных во внутренней межмышечной фасциальной перегородке, медиальный плантарный лоскут может быть дополнен фрагментами костей среднего отдела стопы.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации:

1. Аристов AM. Использование пластики подошвенным комплексом тканей у больных с заболеваниями и последствиями травм нижних конечностей И Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2005.-№1 -С. 224.

2. Шведовченко И.В, Фомин Н.Ф., Аристов AM. Прикладные аспекты артериального кровоснабжения кожи подошвенной поверхности стопы // Травматология и ортопедия России. - 2005. - №3 - С. 95-96.

3. Аристов AM, Фомин Н.Ф, Шведовченко ИВ Артериальные анастомозы стопы человека и их прикладное значение // Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве - Москва, 2006. - С. 11.

4 Фомин НФ., Шведовченко И.В., Аристов AM. О роли наружной подошвенной артерии в кровоснабжении покровов стопы // Первая

международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве — Москва, 2006. - С 103

5. Фомин Н Ф, Шведовченко И.В., Аристов А М. Особенности кровоснабжения костей стопы применительно к реконструктивно-пластическим операциям // Современные технологии в хирургии" Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы.- СПб , 2006. - С 345- 346.

6. Фомин Н.Ф., Шведовченко И.В., Аристов АМ. Прикладная анатомия кожи подошвенной поверхности стопы как донорской зоны в пластической и реконструктивной хирургии // Современные технологии в хирургии Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы. - СПб, 2006 - С. 346-348.

7. Аристов АМ, Фомин НФ., Шведовченко И.В. Топографо-анатомическое обоснование использования подошвенного комплекса тканей в реконструктивно-пластической хирургии нижних конечностей // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии Материалы XIV Всероссийской конференции СНО и молодых ученых. — СПб, 2006.-С. 10-14.

8. Аристов А.М, Фомин НФ., Шведовченко И.В. Кровоснабжение костей стопы применительно к реконструктивно- пластическим операциям // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А Н Максименкова. - СПб , 2006. - С. 68-69.

9. Аристов А М, Фомин Н.Ф., Шведовченко И В Кровоснабжение подошвенной поверхности стопы с позиций реконструктивно-пластических операций // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения АН Максименкова. - СПб, 2006. - С. 69-70.

Ю.Шведовченко И.В., Аристов А М., Фомин Н Ф. Пластика подошвенным комплексом тканей у больных с заболеваниями и последствиями травм нижних конечностей // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения АН Максименкова. - СПб, 2006 - С. 178- 179.

11 Аристов А М, Фомин Н.Ф., Шведовченко И.В Кровоснабжение покровных тканей подошвенной поверхности стопы с позиций реконструктивно-пластической хирургии //Травматология и ортопедия России. - 2006. - №2. - С 23-24

12 Фомин Н Ф., Шведовченко И.В., Аристов А М. Топографо-анатомическое обоснование использования мышц стопы в реконструктивной хирургии нижних конечностей // Травматология и ортопедия России - 2006. - №2 - С 291-292

13.Шведовченко И.В, Фомин Н.Ф, Аристов А М. Пластика подошвенным комплексом тканей у больных с заболеваниями и последствиями травм нижних конечностей И Травматология и ортопедия России - 2006 - №2 -С. 319

14 Фомин НФ, Шведовченко И.В., Аристов АМ, Ахмедов АХ Возможности использования подошвенного комплекса тканей в реконструктивной хирургии нижних конечностей (топографо-анатомическое исследование) // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия- Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. Приложение к журналу «Морфологические ведомости»/под ред Проф И.И Кагана — Вып 6-й. - Оренбург, 2006 - С.25-34.

15.Фомин Н.Ф., Шведовченко ИВ., Аристов АМ. Подошвенная поверхность как донорская зона для миопластики в реконструктивной хирургии стопы и голеностопного сустава (топографо-анатомическое исследование) // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2006 -№3(18) -С. 31-37.

16 Шведовченко И.В., Фомин Н.Ф., Аристов А М Потенциальные возможности подошвенной области стопы как донорской зоны в реконструктивно-пластической хирургии нижних конечностей (клинико-анатомическое исследование) // Травматология и ортопедия России -2007 -№3. - С 12-17.

Актуальность темы.

К стопе, как важнейшему элементу системы опоры и передвижения человека, в процессе жизнедеятельности предъявляются серьезные требования, особенно к ее подошвенной поверхности. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы стопы составляют около 10%, а процент усечения её на различных уровнях относительно всех ампутаций конечностей — от 15 до 18 (Волынец И.П., 1993; Кудрявцев В.А., 1999; Рожков А.В. с соавт., 2001). Более 75% пациентов с дефектами стоп имеют пороки и болезни культи (деформации, несостоятельность кожных покровов, остеофиты и другие), которые снижают или исключают их опороспособность, а следовательно, затрудняют или делают невозможным последующее ортопедическое обеспечение (Болдырев А.И. с соавт., 1991). Хронические язвы (Никитин Г.Д. с соавт., 2001) располагались в 75% на голени и в 21,4% на стопе. Наиболее частой локализацией посттравматического остеомиелита по данным И.П. Карташова (1981) является голень (54,5%), стопа занимает второе место (32,4%), где чаще всего поражается пяточная кость. Хронический остеомиелит последней по отношению к другим локализациям в мирное время наблюдается в 3,1 -14,8%, в военное время - 19,4%, а по отношению к костям стопы составляет 51% (Никитин Г.Д. с соавт., 2001; Кабаненко И.В. с соавт., 2004). Сложившаяся система традиционного лечения хронического остеомиелита пяточной кости требует длительных многоэтапных реконструктивно-пластических операций и в 63,3% случаях сопровождается неудовлетворительными результатами с рецидивом остеомиелитического процесса и высокой последующей инвалидизацией лиц трудоспособного возраста - от 33 до 72% (Юркевич В.В. с соавт, - 2004).

Такие особенности стопы, характерные для дистального сегмента человеческого тела, как отсутствие избытка покровных тканей, малое количество мышц, делают неприемлимыми многие классические методы пластического закрытия дефектов на ней. В связи с этим в последние годы идет активное внедрение лоскутов с осевым типом кровоснабжения в реконструктивно-пластическую хирургию стопы (Кичемасов С.Х. с соавт., 1991; Кочиш А.Ю., 1998; Белоусов А.Е., 1999; Юркевич В.В. с соавт., 2003; Корышков Н.А., 2006). Особое значение придается восстановлению подошвенной поверхности, как несущей основную нагрузку и имеющей уникальное анатомо-функциональное строение. При этом приоритет отдается использованию островковых лоскутов на сосудистой ножке (Кочиш А.Ю., 1998). Предлагается к использованию преимущественно медиальный плантарный лоскут, лоскуты из мышц стопы.

Большой процент дефектов культей стоп, требующих пластического закрытия, стимулирует поиск новых органосохраняющих методов с использованием островковых лоскутов стопы на сосудистой ножке (Юркевич В.В. с соавт., 2006).

Они разрабатываются на основании данных, полученных при топографо-анатомических исследованиях донорских областей человеческого тела. Стопа изучена в основном применительно к использованию тканей тыла, а также медиальному плантарному лоскуту на ветвях одноименной артерии (Ильчишин В.А., 1997; Кочиш А.Ю., 1998;. Zhong S. et al.,. 1985).

На современном этапе развития реконструктивной хирургии требуются углубленные знания о кровоснабжении покровов подошвенной области стопы, а также мышц и костей с позиции формирования аутотрансплантатов на их основе. Отсутствует представление о подошвенном комплексе тканей как о единой донорской зоне для различных по тканевому составу и функции кровоснабжаемых лоскутов. Нет их единой классификации, применимой к запросам практического здравоохранения. Требуют уточнения границы и техника выделения кожных и мышечных лоскутов, возможные дуги их ротации. Отсутствуют данные о кровоснабжении костей стопы применительно к их включению в состав кровоснабжаемых лоскутов на ветвях системы задней болыпеберцовой артерии. Решение указанных вопросов, сдерживающих разработку и внедрение в клиническую практику новых методов лечения больных с дефектами нижних конечностей, будет способствовать снижению инвалидизации и реабилитации данной группы пациентов. Это, в соответствии с принятым в 1995году Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», делает тему настоящего исследования актуальной и соответствующей государственной политике социальной защиты населения.

Цель работы — создание единого рационального подхода к реконструктивно-пластическим операциям с использованием подошвенного комплекса тканей посредством их клинико-анатомического обоснования.

Задачи исследования:

1. Установить границы формирования сложных кожных аутотрансплантатов путем изучения. особенностей кровоснабжения покровных тканей подошвенной области стопы.

2. Исследовать кровоснабжение мышц подошвы применительно к формированию на их основе лоскутов, а также область их возможного перемещения в несвободном варианте.

3. Разработать варианты включения костей стопы в состав васкуляризированных подошвенных лоскутов на основе данных об их эстраоссальном кровоснабжении.

4. Предложить общую клинико-анатомическую классификацию подошвенных аутотрансплантатов, сформулировать показания для клинического использования различных вариантов операций.

5. Проанализировать с топографо-анатомических позиций технику реконструктивно-пластических операций с использованием подошвенного комплекса тканей стопы и разработать рекомендации, направленные на совершенствование системы лечения больных с дефектами нижних конечностей.

Научная новизна:

На основании прикладных топографо-анатомических исследований кровоснабжения тканей подошвенной области стопы и смежных зон существенно дополнены сведения о микрохирургической анатомии подошвенного комплекса тканей как единой донорской зоны для формирования различных по тканевому составу аутотрансплантатов. Показаны различия в плотности распределения артериальных сосудов в кожно-фасциальном лоскуте из опорной и неопорной областей подошвы, важные для планирования реконструктивно-пластических операций.

Изучены связи сосудистого русла подошвенной области стопы с бассейнами передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий применительно к возможностям формирования плантарных аутотрансплантатов на их ветвях и, наоборот, включения тканей тыла стопы в состав подошвенных лоскутов. Уточнены основные варианты строения артериальных дуг подошвы применительно к планированию реконструктивно-пластических операций на стопе.

Практическая значимость:

Выполненные топографо-анатомические исследования кровоснабжения и иннервации подошвенного комплекса тканей раскрывают принципиально новые возможности данной области как донорской зоны для производства различных реконструктивно-пластических операций.

Разработанная анатомическая классификация кровоснабжаемых аутотрансплантатов из подошвенного комплекса тканей стопы позволяет индивидуализировать лечение больных, выбирая наиболее подходящий по тканевому составу лоскут.

На основании полученных при топографо-анатомических исследованиях данных о кровоснабжении мышц подошвенной поверхности представляется возможным улучшить систему лечения пациентов с остеомиелитом костей стопы и области голеностопного сустава.

Изучение зон смежного кровоснабжения тканей стопы дает возможность предложить конкретные рекомендации по выбору метода пластического закрытия дефектов культей стоп при различных уровнях усечения. Определены показания к использованию различных вариантов подошвенных аутотрансплантатов с учетом особенностей регионарной сосудистой анатомии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Подошвенный комплекс тканей стопы представляет единую донорскую зону, в пределах которой возможно формирование различных вариантов кровоснабжаемых аутотрансплантатов.

2. Анатомически обосновано включение тканей тыльной поверхности стопы в состав подошвенных лоскутов, а также выделение плантарного комплекса на ветвях передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий.

3. Кровоснабжаемые аутотрансплантаты из мышц подошвенной области являются перспективным пластическим материалом для закрытия дефектов стопы и голеностопного сустава.

4. Кости стопы при их включении в состав подошвенных лоскутов сохраняют свое кровоснабжение и служат для более прочной фиксации перемещенного комплекса тканей.

5. Рациональное использование различных вариантов кровоснабжаемых аутотрансплантатов на основе подошвенного комплекса тканей позволяет существенно расширить возможности реконструктивно-пластического лечения пациентов с дефектами покровных тканей дистальных отделов нижних конечностей.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве (2006), XIV Всероссийской конференции СНО и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2006 г), Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 79 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников, в том числе 113 иностранных авторов.

выводы

1. Подошвенный комплекс тканей - это совокупность различных тканей подошвенной области стопы, объединенных анатомобиомеханически, а также общей системой нейро-сосудистого снабжения, в пределах которой возможно формирование различных по тканевому составу осевых лоскутов для пластики дефектов опорных поверхностей человеческого тела. Существование зон смешанного кровоснабжения позволяет включать в подошвенные лоскуты покровные ткани тыла стопы до уровня голеностопного сустава.

2. Ряд мышц подошвы, таких как мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель пальцев, и мышца, отводящая мизинец, могут использоваться как кровоснабжаемые аутотрансплантаты на основной, либо дополнительной сосудистых ножках для пластики дефектов стопы и голеностопного сустава.

3. При включении костей стопы в состав сложных подошвенных лоскутов их кровоснабжение сохраняется за счет общих источников питания, отходящих от подошвенных артерий.

4. В зависимости от количественного и качественного состава включаемых в лоскут тканей, можно выделить шесть различных типов аутотрансплантатов из подошвенного комплекса. Разработанная классификация позволяет решать большинство задач оперативного лечения больных с дефектами и пороками развития дистальных сегментов нижней конечности, в том числе при повреждении основных сосудистых дуг стопы.

5. Потенциальные ресурсы подошвенного комплекса тканей как донорской зоны для решения реконструктивно-пластических задач в хирургии нижней конечности значительно превышают существующие объемы его использования в современной клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Тотальные плантарные лоскуты целесообразно использовать главным образом с целью формирования опороспособных культей при ампутациях нижних конечностей. Так, тотальный пяточно-подошвенный лоскут показан при дефектах переднего отдела стопы, либо ее культи. Тотальный медиально-подошвенный используется при локализации дефекта в пяточной области. Тотальный лоскут подошвы применяется в основном при врожденном недоразвитии голеней и стоп, а также при сегментарных резекциях и реконструктивно-пластических ампутациях в связи с отрывом нижней конечности.

2. При органосохраняющих реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения дефекта пяточной области, внутренней лодыжки, ахиллова сухожилия целесообразно применять медиальный плантарный лоскут на проксимальной сосудистой ножке. Возможно включение в его состав мышцы, отводящий большой палец стопы, либо короткого сгибателя пальцев на медиальной подошвенной артерии. Эти же лоскуты, но на дистальной сосудистой ножке, следует применять для пластики дефектов переднего отдела подошвенной области при сохранности основных артериальных дуг стопы.

3. Для замещения дефекта наружной поверхности пяточной области и латеральной лодыжки целесообразно применять мышцу, отводящую мизинец стопы, мобилизованную на латеральной подошвенной артерии в проксимальном варианте сосудистой ножки.

4. Для пластики дефектов тканей стопы в условиях поврежденных артериальных дуг более рационально выделять плантарные аутотрансплантаты на ветвях передней большеберцовой и малоберцовой артерий. Так, медиальный плантарный лоскут может быть сформирован на передней медиальной лодыжковой артерии. На ней же может быть выделена мышца, отводящая большой палец стопы. Лоскут мышцы, отводящей мизинец, может формироваться на латеральной пяточной, передней латеральной лодыжковой, либо латеральной предплюсневой артериях.

5. За счет ветвей медиальной подошвенной артерии, отходящих к плюсневым костям, расположенных во внутренней межмышечной фасциальной перегородке, медиальный плантарный лоскут может быть дополнен фрагментами костей среднего отдела стопы.