Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника и лабораторная диагностика подострых спонтиозных энцефалопатий человека (по материалам Республики Беларусь 1957-1989 гг.)

»5 0 5 9?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи МИЛЬКАМАНОВИЧ Эмилия Константиновна

КЛИНИКА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОДОСТРЫХ СП0НГИ03НЫХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ЧЕЛОВЕКА

(ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 1957-1989 гг.)

14.00.13 - нервные Солеэни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1992

Работа выполнена в Белорусском НИИ эпидемиологии

И МШфОбИОЛОГИИ

Научные руководители:

доктор медицинских наук И.И.Нрогэс доктор медицинских наук Н.Д.Коломиец

Официальные оппоненты:

доктор медицинеких наук, профессор АД.Леонович доктор медицинских наук, академик Российской Академии естественных наук, профессор В Д.Зуев

Ведущее учреждение - Белорусский НИИ неврологии,

К 074.24.01 нЭндо1фИНология, внутренние болезни, нервные болезни" при Белорусском институте усовершенствования врачей (220014, г. Минск, ул. Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. П.Бровки, 3).

Защита диссертации состоится "

нейрохирургии и физиотерапии ютоится " •З " 1992 г.

часов на заседании специализированного Совета

Автореферат разослан

Ученый се1фетарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

С.А.Петров

Дктуалъность теми. Проблема медленных инфекций центральной-нервной спстегш (ЦКС) человека — подострых спонгкозных эн-цефалопатяй (ПСЭ) разрабатнзаетея свыше 30 лет, причел по мера иакопленяя данных возникают все новые вопросы, касающиеся ее клинических, патогенетических и диагностических аспектов. Если в первые' года болззнз Крейтцфэлъда-Якоба (ШЯ) и куру рассматривались в качестве единственных представителей ПСЭ человека, вызываемых несбнчшмя рирусачгг (прионачи), то в настоящее время к ним отнесен синдром Герстманна-Страусслера, предлагается выделение прогрессирующего суцрануклеарного паралича в качестве одной из форм ПСЭ С/7?Угу'^еА- ,1981). Огшсана новая спонгнозкая экцефатопатия человека — амиотрофячеокий лейкоспонгноз (АЛ) (В.И.Вотяков с ссавт., 1975).

Возрастание заболеваемости ПСЭ во всеы .мире, в особенности среди лиц, получаваях гормон роста, приготовленный кз мозговой ткани человека, возможность передачи заболеваний от человека человеку пря »едицянских манипуляциях, злокачественный характер течения с летальным исходил спустя несколько месяцев, 3-4 года ст начала заболевания, а такие распространение бычьей спонгиоз-ной энцефалопатия в Англии и Уэльсе указывают не только на медицинское, но я на социальное значение прижизненной диагностики-заболеваний (ЬгсЛ а а£, 1985;^^/, 1990, 1991).

В то время как критерии гистологической диагностики ПСЭ человека достаточно разработаны (Ж.ИЛ'авкина с соавт., 1981; М.К.Недзьведь с соавт., 1982), постановка диагноза при жизни больных остается сложной задачей.

Цель и задачи исследования. Целью настоящих исследований явилась разработка клинико-эпидешологических критериев диагностики и оценка значимости методов лабораторной диагностики ПСЗ

человека, рогисгрзруювзассч на -гсрретораа Реопублпвк Беларусь.

В соответствии с целью исследований бит определены следующие задачи:

1. Изучнть заболеваемость и распространенна АЛ к ЕКЯ в Республике Беларусь.

2. Изучить ранила проявления, определи?!. последовательность развития патологического процесса и дать клиническую характеристику АЛ и ЫЩ.

3. Провести клинке скую классификацию откх заболевав.

4. Выполнить исследования спинномозговой жидкости к крови большое, провести сравнительную оценку чувствительности различных лабораторных методов к оценить юс диагностическую значимость аа разных стадиях ПСЭ.

Выполнение работ проводилось в райках программы по решению научно-техвйчеедой проблемы 0.43.01 (утверждена постановлениями ГКНГ СССР, Госплана СССР и АН СССР от 09.12.60 г. Я 468/247/130), с такге комплексной программы фундаментальных исследований в Белорусской ССР по проблемам медицины иа 1982-1985 гг. (утвзргдена постановлениями СМ БССР £ 414 от 31.12.82 г. и Президиума АМН СССР & 379 от 15.12.82 г.) и Плана важнейших научно-исследова-тельсксх работ в области естественных, технических и общественных наук по Белорусской ССР на 1983 год (утвержден Постановлением Президиума АН БССР й 213 от 23,12.85 г.).

Научная новизна. Впервые изучена семейная и спорадическая заболеваемость, географическое распространение ПСЭ на территории Республики Беларусь, установлен ряд гас эпидемиологических критериев, имеющих диагностическое значение. Дана всесторонняя характеристика неврологических проявлений АЛ и ЕКЯ на различных отадиях, разработана клиническая классификация этих заболеваний.

Впервые использован комплекс лабораторных методов и дана оценка их значимости для прижизненной диагностики ПСЭ человека.

Практическая значимость работы. Всесторонняя характеристика клинической картины, течения и эпидемиологических особенностей является основой прижизненной клинической диагностики. Использование комплекса лабораторных методов позволяет подтвердить клинический диагноз ПСЭ на различных стадиях патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту.

■ I. На территории Республики Беларусь регистрируются две клинически различные ПСЭ человека — АЛ и ЕКЯ. Эпидемиологическими критериями ПСЭ являются: низкий уровень заболеваемости, преобладание среди больных сельских жителей, наличие как спорадических, так и семейных случаев заболеваний, в том числе на ограниченных территориях, длительный инкубационный период.

2. Клиническая характеристика АЛ заключается в формировании вялых параличей конечностей и дыхательных расстройств спи-нального типа, а БКЯ — в развитии разнообразных пирамидных, экстрапирамкдных, мозжечковых нарушений на фоне прогрессирующей деменции.

3. Обоим заболеваниям присуще постепенное начало, неуклонное прогрессирование с определенной стадийностью процесса и летальным исходом через 2-6 месяцев — 4 года от начала заболевания.

4. Наиболее чувствительной и диагностически значимой среди лабораторных методов является биологическая проба на морских свинках. Вероятность лабораторного подтверждения клинического диагноза ПСЭ возрастает по мере прогрессирования заболевания.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы обсуждались на Президиуме АМН СССР (Москва, 1983), Проб-

леыной комиссии союзного значения "Химиотерапия и химиопрофилак-тика вирусных инфекций; особо опасные и медленные (вирусные) инфекции" (Минск, 1984), У Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Иркутск, 1985), Ш съезде невропатологов и психиатров Белоруссии (Минск, 1986), УШ Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988), Международном симпозиуме по подострим спонгиозным энцефалопатиям человезса и животных (Братислава, 1991). В завершенном ввде диссертация апробирована на Ученом совете Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии 30 января 1992 г. (протокол В 2).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 19 печатных работах. Получено положительное решение о выдаче авторского свидетельства на изобретение по заявке $ 3932390Д4 от 19.07.85 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 20 таблицами.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных 8адач были проведены клинико-эпидемиологические исследования на материалах обследования 41 больного АЛ и 22 больных ЕКЯ, заболевших в 1957-1989 гг. При этом были использованы архивные материалы клинического отделения Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии, а 27 больных АЛ и 21 больной БКН наблюдались нами лично в неврологических отделениях и психиатрических больницах Республики за период с 1981 по 1991 гг. Среди больных АЛ было 32 мужчины и 28 женщин в возрасте от 25 до 69 лет, средний возраст составлял 45,05^3,77 лет. Среди больных БКЯ было

12 мужчин и Ю женщин в возрасте от 39 до 78 лет, средний возраст — 57,95^1,95 лет. В процессе клинических исследований определялись ранние проявления (с учетом анамнестических сведений, анализа медицинской документации, данных неврологического обследования больных в первые месяцы заболевания), а также последовательность развития патологических проявлений.

У 19 больных АЛ проведено исследование биоэлектрических потенциалов мышц конечностей с помощью накожных электродов на четырехканальном электромиографе фирмы "Лиза" на базе Белорусского НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии (директор -академик АН Республики Беларусь, профессор И.П.Антонов) совместно со старшим научным сотрудником О.ПЛахиревой и младшим научным сотрудником И.П.Калининым. При анализе электромиограмм пользовались классификацией Ю.СЛсевич (1958).

Прижизненная лабораторная диагностика проведена у 26 больных АЛ и 15 больных БКЯ на базе лаборатории медленных вирусных инфекций Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии (директор - доктор медицинских наук, профессор П.ГД'ытик). Контрольную группу составили 43 большие амиотрофяческим боковым склерозом, 17 больных с другими прогрессирующими заболеваниями ЦНС (невральная амиотрофия, сирингомиелия, вертеброгенная миелопа-тия, дисциркуляторная энцефалопатия, болезнь Альцгеймера), 14 больных вирусными энцефалитами, а такте 30 здоровых доноров крови.

Материалами для исследований были спинномозговая жидкость (СШО, лимфоциты периферической крови (ЛПК) и сыворотка крови больных и доноров. Применялись биологические пробы на морских свинках и культуре перевиваемых клеток эшщешоидной карциномы гортани (НЕР-2), а такте точечный иммуноферментный :.<етсд (ТУШ),

которые были разработаны Н.Д.Колемиец с соавт. (1986. 1988) при нашей непосредственном участии.

Биологическая проба заключалась в моделировании АЛ и ЕКЯ на морских свинках массой 250-300 г путем введения им ретробуль-барно в оба глаза d течение двух дней подряд по 0,25 мл исследуемого материала. Оценивали изменения глазного дна зараженных животных при офтальмоскопии. Наблюдали за клиническими проявлениями заболевания у морских свинок. Для подтверждения воспроизведения АЛ и ЕКЯ проводили гистологические исследования ЦНС павших животных.

Биологическая проба vitro основывалась на способности клеток HEP-2 в 2-5 раз увеличивать ыитоткчеокую активность после внесения в культуру инфекционного агента АЛ. Для оценки результатов определяли ыитотичеспий индекс — по соотношению мито-тической активности в опытных и контрольных (незараженных) культурах клеток. Если митотический индекс превышал 2, результат считали положительным.

ТКШ заключался в выявлении белка приона в CMS и ЛПК по реакции со специфической антисывороткой, содержащей антитела к белку приона 27-32 КД, и антивидовым иммуноглобулином, меченным пер-оксидазой. Реакция проводилась на нитроцеллюлозных фильтрах," заложенных в лунки панели для титрования с отверстием диаметром в 2 мм на дне каждой лунки. Проба считалась положительной, если на фильтре после добавления субстрата образовывалось коркчневоокра-шенное пятно.

Сыворотку крови больных исследовали на наличие антител к белкам нейроволокон. Использовали непрямой метод флюоресцирующих антител. Результаты учитывали с помощью люминесцентного микроскопа по специфическому свечению в области нейроволокон на про-

дольних срезах спинного мозга здоровой крысы ели морской свинки, приготовленных на криостате.

Гистологические исследования ЦНС проведены на кафедре патологической анатомии Минского государственного медицинского института при консультации профессора, доктора медицинских наук М .К .Н'едзьведя в 12 случаях АЛ и 19 случаях ЕКЯ, а также у павших от А1 и ЕКЯ морских свинок. Изучались кора больших полушарий, подкорковые образования, ствол мозга, мозжечок, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга. Использовались следующие методики окраски препаратов: гематоксилин-эозином, по Нис-слю, по Ш пильней еру, Клюверу-Барреру в модификации И.В.Викторова, импрегнация хлорным золотом по Кахалу.

Показатели заболеваемости рассчитывались по формуле: 01'^000000 ^ где д. _ количество заболевших в данном году, Д^». -среднегодовое население. Различия между группами рассчитывались по так называемому V-методу (ВЛО.Урбах, 1963).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели заболеваемости АЛ и БКЯ на территории Республики Беларусь за период с 1957 по 1989 гг. составляли от 0,036 до 0,375 на I млн. населения в год. Если за период с 1957 по 1980 г. было зарегистрировано 16 случаев АЛ и один случай ЕКЯ, то за период с 1981 по 1989 г. было диагностировано уже 25 случаев АЛ и 21 случай ЕКЯ, а показатели заболеваемости составили 0,279 и 0,234 на I млн. населения в год, соответственно. Случаи АЛ встречались во всех областях Республики, причем показатели заболеваемости в Минской, Брестской, Могилевской, Витебской и Гродненской областях значительно не отличались друг от друга (0,362; 0,393; 0,348; 0,318; 0,036 на I млн. населения в год, соответственно).

Случаи ЕКЯ не были столь равномерно распространены. Большинство (18 иа 22) больных проживали в Минске и Минской области, где показатель заболеваемости составил 0,652 на I ылн. населения в год и значительно превышал таковые в других областях. Это, по-ви-диыому, было связано с лучшими возможностями комплексной диагностики в научно-исследовательских институтах г. Минска.

Было установлено, что среди больных ПСЭ преобладали лица, родившиеся и проживавшие в сельской местности, ухаживавшие за рогатым скотом (90,24^ больных М и 59,09£ больных ЕКЯ). Относительно высокий уровень заболеваемости ПСЭ среди лиц, родившихся в сельской местности (0,623 и 0,356 не I ылн. населения в год при АЛ и ЕКЯ, соответственно), свидетельствует в пользу зооноз-ной гипотезы распространения ПСЭ человека.

Особый интерес представило выявление за период с 1957 по 1939 г. Ю больных АЛ, являющихся членами трех семей, проживавших на ограниченной территории Минской области на расстоянии 6-8 кы друг от друга. Обнаружение подобных "скоплений" случаев БКЯ в Словакии 1991), а также выявление случаев ЕКЯ -

(аыиотрофической формы) в территориальном очаге АЛ указывает на общность этиопатогенетических механизмов этих заболеваний.

Анализ заболеваемости ПСЭ в территориальной очаге позволил установить длительность инкубационного периода АЛ. С учетом вероятности инфицирования больных из одного источника или друг от друга инкубационный период мокет составлять от 3 до 26 лет, что соответствует длительности инкубационного периода болезни куру, медленной инфекции ЦНС, описанной на островах Новой Гвинеи ^ ^1984).

Все случаи БКЯ были спорадическими, в то время как у 12 (29,27?) больных АЛ заболевание носило семейный характер (чаще

болели родственник;! одного поколения — родные и двоюродные братья и сестры, и лишь в одном случае — мать л дочь). Это указывало на определенную генетическую предрасположенность к заболеванию, что согласуется с последними данными о наличии генетических мутаций при семейных формах БКЯ у больных и их родственников

АЛ всегда начинался исподволь, ранними проявлениями у 28 (68,29$) больных являлась слабость в конечностях, у 14 (34,15$) больных — боли, парестезии и у 6 (14,63$) больных — непостоянные фибрилляции мышц конечностей и туловища. В последующем у всех больных развились парезы конечностей. Они локализовались у 24 (58,54$) больных в нижних, у 17 (41,46$) больных — в верхних конечностях, чаще (у 27 — 65,85$ больных) — в дистальных отделах. Была характерна асимметрия двигательных нарушений в начальном периоде.

Динамическое наблюдение за больными в различные сроки заболевания позволило выявить определенную последовательность развития двигательных нарушений, что послужило основанием выделения клинических стадий. Стадия очаговых парезов характеризовалась ограничением патологического процесса сегментарным уровнем с развитием моно- и парапарезов. В результате анализа двигательных нарушений, тлевших место у 27 больных АЛ, обследованных в первые 2-6 месяцев от начала заболевания, установлено," что слабость в конечностях сопровождалась ранним угасанием сухожильно-периосталь-ных рефлексов, которое в некоторых случаях предшествовало проявлению пареза. Тонус мышц также снижался, в том числе и в непаре-тичных конечностях, в то время как гипотрофии мышц носили ограниченный характер и локализовались только в паретичных конечностях. Они наблюдались у 21 (77,78$) больного.

Б стадии генерализованных парезов наблюдался 41 больной. Она характеризовалась распространением слабости по типу "масляного пятна" с формированием тетрапарезов. Характерным было полное угасание сухожильно-першстальных рефлексов, особенно на конечностях, пораженных в первую очередь (у 36 — 87,81$ больных). У 7 (17,07$) больных было отмечено "зыбление" и краевая гипотрофия языка, у 3 (7,32$) болышх — легкая слабость шейных и мимических мышц. Признаки поражения пкрамидишс путей, нарушения чувствительности и функции тазовых органов были нехарактерны для А1. Электроыиографическое исследование, проведенное у 19 (46,34$) больных, выявило признаки поражения ыотонейронов спинного мозга (второй тип ЭЫГ по Ю.СЛОсевцч, 1958). В терминальной стадии наблюдались 14 больных. Она определялась развитием респираторных нарушений вследствие слабости дыхательной мускулатуры на фоне вялых тетрапарезов (параличей) без каких-либо признаков нарушения глотания, речи.

В связи с особенностями распространения патологического процесса по цереброспинальной оси была выделены две клинические формы АЛ. Распространенная форма, наблюдавшаяся у 28 (68,29$) больных, отличалась равномерностью поражения шейно-грудного и поясшпно-крестцового уровней, постепенным формированием тетра-плегин. Сегментарная форма' наблюдалась у 13 (31,71$) болышх и характеризовалась преимущественным поражением определенного уровня (верхняя к нижняя сегментарная формы) на всем протяжении заболевания. Развитие той ш иной формы АЛ в определенной мере зависело от начальной локализации парезов. Так, у больных с дисталь-кой локализацией парезов чаще (у 23 — 85,19$ — из 27 больных) развивалась распространенная форма, тогда как при проксимальной локализации начальных двигательных нарушений — сегментарная фор-

ма заболевания (у 9 — 64,29$ — из 14 больных).

Течение АЛ било неуклонно прогрессируют??», заканчивалось летадыши исходом через 7 мес. — 4,5 года (в среднем 28.0i2.I9 цес.) от начала заболевания.

Избирательность поражения мотонейронов сланного мозга, подтвержденная электроыиогрсфическима я гистологическими исследованиями, позволяет рассматривать АЛ как новую болезнь моторного нейрона, принадлежность которой к медленным инфекциям доказана, в то вреия как природа других прогрессирующих сппнальных амиотро-фяй взрослых остается неустановленной (Я-биЗ£г1//с/}ХЭ82, 1588).

ЕКЯ всегда начиналась постепенно. У 16 (72,73$) больных ранними клиническими проявлениями бнли астенические и вегетативные расстройства (нарушения сна, потливость, вегетативно-сосудистые пароксизмы), у 13 (59,09$) больных — незначительное снижение памяти, чувство страха, изменение настроения, у 8 (33,36?) больных — легкое головокружение, пошатывание при ходьбе, дрожание в конечностях.

При динамическом наблюдении за больными БКЯ была установлена определенная последовательность развития клинических стадий заболевания. Изучение ранних клинических проявлений позволило определить первую стадию ЕКЯ как стадию астено-вегетатявных расстройств. Вторая стадия характеризовалась неуклонным прогрессиро-ванием двигательных и интеллектуально-мнестичеоких нарушений, в связи с чем были изучены клинические проявления этой стадии в начальном ее этапе (в первые 1-6 мес. заболевания) и на "пике" формирования клинической картины. В первые 1-6 мес. от начала заболевания наблюдалось 15 больных. У II (73,33$) из них было выявлено снижение памяти, интеллекта, у 8 (53,33$) больных — психотические нарушения в виде отрывочных бредовых высказываний, галлю-

цанаций. Двигательные нарушения имели место у 14 (93,33$) больных. Несколько чаще наблюдались мозжечковые нарушения (у 8 — 53,33$ больных) — от неуверенности при выполнении координатор-ных проб до заметного изменения статики и походки (у 5 — 33,33$ больных). Признаки поражения кортико-спинальных путей наблюдались у 7 (46,47$) больных и проявлялись оживлением су-хожильно-периостальных рефлексов, появлением патологических стопных рефлексов. Парезы конечностей имели место лишь у двух больных. Признаки поражения экстрапирамидной системы на данном этапе были выявлены у 5 (33,33$) больных в виде повышения тонуса мышц конечностей (у 3 — 20,0$ больных), дрожательных гипер-кинезов (у 2 — 13,33$ больных).

На этапе развернутой клинической картины наблюдалось 22 ... больных ЕКЯ. Характерным было выраженное интеллектуально-инес-тическое снижение (у 5 больных — с нарушением высших корковых функций, среди которых преобладали афатические нарушения), нивелирование астено-вегетативных, психотических расстройств и бурное развитие двигательных нарушений. Последние на данном этапе в большинстве случаев выходили на передний план, "приковывая" больных к постели и определяя тяжесть клинической картины заболевания. Среди них были признаки поражения пирамидной системы в виде парезов конечностей (у 6 — 27,27$ больных), оживления су-хояшльно-периостальных рефлексов (у 18 — 81,82$ больных) с развитием псевдобульбарного синдрома (у 5 — 22,73$ больных); экстрапирамидной сйстеыы в виде повышения тонуса мышц вплоть до раз' вития акинетико-ригидного синдрома (у 16 — 72,73$ больных).различных гиперкинезов (у II — 50,0$ больных); ствола мозга и мозжечка в виде развития парезов взора (у 17 — 77,27$ больных), бульбарных расстройств (у 3 — 13,64$ больных), нарушения стати-

ки и походки (у 10 — 45,45% больных). У 5 (22,73%) больных отмечались признаки вовлечения в патологический процесс мотонейронов спинного мозга в виде гипотрофии мышц, снижения сухояиль-но-периостальшя: рефлексов, е у двух из них — парезов конечностей.

Терминальная стадия ШЯ отличалась униформностьи и характеризовалась развитием тотальной деменции, децеребрециснной ригидности, мутизма, гипертермия, коматозного состояния и остановки дыхания центрального типа.

Течение ШЯ характеризовалось неуклонным прогрессирозакием с летальным исходом через 2 мес. — 3 года (в среднем — П,68£ 1,86 мес.) от начала заболевания.

Учитывая особенности соотношений интеллептуально-мнестиче-ских и различных двигательных нарушений, были выделонн 4 клинические формы ЕКЯ. Форма прогрессирующей деменции наблюдалась у 8 (36,36$) больных и характеризовалась превалированием интеллек-туально-мнестических расстройств высших корковых функций над двигательными нарушениями на всам протяжении заболевания. На начальных этапах она напоминала болезнь Альцгеймера. Паязнцефачо-патическая форма наблюдалась у 7 (31,82$) больных ЕКЯ и характеризовалась относительной равномерностью интеллектуалыю-мнести-чесних и двигательных расстройств, среди которых несколько чаще отмечались признаки поражения подкорковых ганглиев (акинетико-ригидный синдром, гиперкинезы). ¿тактическая форма наблюдалась у 5 (22,73$) больных и характеризовалась преобладанием коорди-наторных нарушений на всем протяжении заболевания. Амиотрофиче-ская форма была отмечена нами у двух больных ЕКЯ, характеризовалась развитием на фоне прогрессирующей деменции парезов конечностей, сопровождавшихся атрофиями, фибрилляциями мышц, буль-

барными расстройствами.

Особенности клинической картины каждой из перечисленных форм нашли отражение в данных гистологических исследований ЦНС, в результате которых установлено преобладание дистрофических изменений нейронов и спонгиозного поражения нейропиля в соответствующих отделах головного и спинного мозга.

Сложность клинической дифференциации ПСЭ от ряда других . прогрессирующих заболеваний ЦНС, в особенности АЛ от переднеро-гового варианта амиотрофического бокового склероза, а ЕКЯ — от пресенильных деменций альцгеймеровского типа определяет важную роль лабораторных исследований в прижизненной диагностике заболеваний. В результате исследования СМИ и ЛПК диагноз был подтвержден у 38 (92,63$) обследованных больных ПСЭ.

При сравнительном анализе результатов всего комплекса лабораторных исследований, проведенного у 24 больных ПСЭ (14 больных АЛ и Ю больных БКЯ) установлено, что наиболее чувствительной являлась биологическая проба на морских свинках (диагноз подтвержден у 62,5$ больных при исследовании СМЖ и у 41,7$ больных при исследовании ЛПК). Высокой чувствительностью обладал также ТИФМ (диагноз подтвержден у 58,3$ больных при исследовании СМЯ и 41,7$ больных при исследовании ЛИК). ТИШ требовал небольших затрат времени (3-5 часов) и исследуемого материала, что делало его удобным для экспресс-диагностики ПСЭ. В редких случаях он давал лож-ноположителыше результаты с материалами от больных контрольной группы. Биологическая проба на морских свинках требовала длительного времени (7-8 недель), но являлась наиболее диагностически значимой, так как была абсолютно специфичной.

Чувствительность биологической пробы на культуре перевиваемых. клеток НЕР-2 при исследовании как С®, так и ЛПК составля-

ла 42,9$ (диагноз подтвержден у б из 24 больных AJÍ), Для ее проведения требоз&тосъ 3-5 суток. Биспроба било специфичной для AJI и не жела значения для диагностики ЕКЯ.

Антитела к белкам нейроволокон были выявлены з сыворотках крови 22 (84,62$) из 26 больных АЛ и у 12 (80,0$) дз 15 больных БКЯ. Это значительно превышало частому выявления антител в сиворонках крови больных из контрольной группы (у 22 из 56 — 39,29$ обследованных больнчх, различие статистически значимо, Р ¿ О,01), а также практически здоровых доноров кроэи (у I из 30 — 3,3$ доноров, различие статистически значимо, Р<0,001), Среднегеометрические титры антител в сыворотках крови больклх ПСЭ п больных амиотрофическим боковым склерозом были значительно зкше, чем у больных другими прогрессирую!димн заболеваниями ЦНС из контрольной группы и здоровых доноров крови (Р< 0,001).

Ни один из методов лабораторной диагностики ПСЭ не являлся абсолютно чувствительным, а отрицательный результат при использовании одного метода не исключал возможности получения положительного результата другим методом. В связи с этил целесообразным было исследование СЖ и ЛПК всеми возможными методами. Высокой чувствительностью обладал комплекс биопробы на морских свинках и ТВДМ (диагноз подтвержден у 87,5$ оболедованных больных).

Исследование СМЖ было более информативным, чем исследование ЛПК, однако параллельное исследование ЛПК позволяло повысить чувствительность комплексной лабораторной диагностики на 4,2-14,3$.

Изучение информативности проводимой лабораторной диагностика в зависимости от стадии заболевания, на которой проводился забор материала у больных, показало, что по мере прогрессировзния заболевания увеличивалась чувствительность комплексной лабораторной диагностики (диагноз подтвержден у 75$, 86,7$ и 100$ больных,

соответственно, на I, П и Ш стадиях ПСЭ, Р< 0,001) и доля положительных результатов в числе проводимых исследований (20,8$, 37,8$ и 73,3$, соответственно, на I, П и Ш стадиях ПСЭ, Р<С0,001), т.е. возрастала вероятность подтверждения клинического диагноза.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость амиотрофическим лейкоспонгиозом и болезнью Крейтцфельда-Якоба в Республике Беларусь за период с 1957 по 1989 гг. составляла от 0,036 до 0,375 на I млн. населения в год. Установлены следующие эпидемиологические особенности заболеваний: регистрация как спорадических, так и семейных случаев, в том числе на ограниченных территориях, длительный инкубационный период (от 3 до 26 лет), преобладание среди больных лиц, родившихся в сельской местности.

2. Клиническая картина амиотрофического лейкоспонгиоза характеризуется постепенным развитием вялых параличей конечностей без признаков поражения пирамидных путей и бульбарных расстройств, прогресоированием заболевания и летальным исходом в течение 7 мес. — 4 лет.

3. Клиническая картина болезни Крейтцфельда-Якоба характеризуется постепенным развитием разнообразных пирамидных, экстрапирамидных, мозжечковых, а иногда переднероговых расстройств на фоне прогрессирующей деменции с летачьнш исходом в течение

2 мес. — 3 лет.

4. Установлена определенная стадийность развития клшшче-, ской картины подострых спонгиозных знцефалопатий человека. При

ампогрофлческом лейкоспонгиозе выделены стадии: очаговых парезов, генерализованных параличей и спинальных расстройств дыхания (терминальная). При болезни Крейтдфельда-Якоба выделены ста-

дии: аотево-вегетативных нарушений, двигательных и интеллекту-ально-мнестических расстройств, выраяенной демевдии и децереб-рацпонной ригидности (терминальная).

5. Разработана клиническая классификация подострых спонги-озных знцефалопатий. Выделены распространенная н сегментарная формы шлиотрофяческого лейкоспокгиоза и формы прогрессирующей деменции, панэнцефалопатическая, атактичзская и амиотроф;неская болезни Крейтцфельда-Якоба. Анализ совокупности полученных данных дает достаточно оснований для клинической диагностики этих заболеваний.

6. Установлено, что лабораторная диагностика подострых спон-гиозных знцефалопатий проводится исследованием спинномозговой жидкости и лимфоцитов периферической крови. Сочетанное использование биопроб на морских свинках и точечного иммуноферментного метода позволяет подтвердить клинический диагноз у 87,5$ больных. Наиболее значимой для диагностики является биологическая проба

на морских свинках.

7. Исследование сыворотки крови тлеет второстепенное значение для диагностики. Метод выявления антител к белкам нейроволо-кон не является строго специфичным и может быть использован в качестве дополнительного. Вероятность подтверждения клинического диагноза возрастает на поздних стадиях заболевания,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Критериями клинической диагностики подострых спонгиозных знцефалопатий являются: амиотрофического лейкоспонгиоза — постепенное развитие атрофических парезов конечностей с угасанием су-хожильно-периостальных рефлексов в начале заболевания без заметных признаков пирамидных и бульбарных расстройств, неуклонное

прогрессирование заболевания с определенной стадийностью, респираторные нарушения спинального типа, длительность от 7 ыес. до 4 лет; болезни Крейтцфельда-Якоба — постепенное развитие разнообразных пирамидных, экстрапирамидных, мозжечковых и иногда пе-реднероговых нарушений на фоне интеллектуально-ынестического снижения, неуклонное прогрессирование с определенной стадийностью и длительностью от 2 мес. до 3 лет.

2. При постановке клинического диагноза подострых спонгиоз-ных энцефалопатий необходимо учитывать место проживания и рождения больных (сельская местность, возможность проживания в территориальном очаге) и семейный анамнез (наличие аналогичных заболеваний у кровных родственников).

3. Прижизненное этиологическое подтвервдение диагноза проводится лабораторными исследованиями спинномозговой жидкости и лимфоцитов периферической крови с помощью комплекса биологической пробы на морских свинках и точечного иммуноферментного метода. При амиотрофическом лейкоспонгиозе используется также биологическая проба на культуре перевиваемых клеток НЕР-2. В качестве дополнительного рекомендуется исследование сыворотки крови больных на наличие антител к белкам нейроволокон.

4. Раннее установление природы подострых спонгиозных энцефалопатий позволит проводить коррекцию патогенетической терапии и увеличивать продолжительность жизни больных.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Клинико-морфологический анализ 3 случаев подострой спон-гиозной энцефалопатии (болезнь Крейтцфельда-Якоба) // Курн. невропатологии и психиатрии юл. Корсакова. — 1984. — й 3. _

С. 436-439 (в cosb'í» с И .И .Протесом, М.КЛайЭ5Рвдач. Е.Н .Пономареве* н др.).

2. Кгигягчесяяе метерязла изучения болвана Крсйхифодада-Якоба в Белоруссии //Сб. материалов заоедання проблемной комиссии "Хагяо?ерапгя и зкзазопрофллактняа вирусных пнфзкцпй, особо опасяне и аедлснкке (якруенке) акфвщия". -- Mjíuck, 105?4. — С. 80-81 (в соавт, о й,И.Протассм и Е.Н.Пономаревой).

3. Изучении иорчэлогги ЦНС прк болезни Крейтцфельда-Яхоба (£КЯ) //Антивирусные гшиества: в сбсрннкз матеряалсз заседания проблемной комиссии "Хш-шсгералня к хгыиопрофилактика вирусных инфекций, особо спасдкэ и медленнее (вирусные) инфекции". — Минск, I9&4. — С. 82 (в соавт.. с М JÍ.Недзьведем, Е .Г Лисповсй и С .А .Гузовнм).

4. Диагностика, терапия и вопроси экспертизы трудоспособности амиотрофического бокового склероза // Методическое письмо. — Штнск, 1984. — 15 с. (в соавт. с И.И.Протасем, С.А.Дра-кинсй, Е «Г Дысцовой и др.).

5. Болезнь Крейтцфельда-Якоба (распространение, вопросы этиологии и трансмиссия) // Бопр. вирусология. — 1984. —

й 2. — С. 227-230 (в соавт. с П J.Рктиком, И.И.Протассм, М «К.Недзьведем и др.).

3. Амкотрофическкй лейкоспонгиоз (прогрессирующая спиналь-ная амиотрофая) в клинике и эксперименте // Курн. невропатология и психиатрии им. Корсакова. — 1985. — Д'З. — С. 330-333 (в соавт. с В .И .Вотяковнм, И.И.Протесом, М Л .Недзьведем и др. К ■ 7, Клинико-морфологические параметры а м и о то офкч е ск о г о лей-коспонгиоза — медленной вирусной инфекции человека // Тез.докл. У Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. — Иркутск, 1985. — Т. I. — С. 376-378 (в соавт. с И.И.Протасом. М.К.Недзь-

ведем, Н.Д.Качо;1иец и др.).

8. Патологическая анатомия подострой спонгиозной энцефалопатии // Архив патологии. — 1986. — К 12. — С. 14-20 (в соавт. с МЖ.Недзьведеы, И.Н.Протасов, ЕД'Дысцовой и др.).

9. Аииотрофический лейкоспонгиоз (этиология, клиника, диагностика новой медленной инфекции) // Справка республиканского отделе научной медицинской и медико-технической информации. — 1986. — 9 с. (в соавт. с IIЛ.Коломиец, ИЛ.Протасом, А.Г.Ко-ломиец).

10. Выявление антител к белкам нейроволокон в сыворотке кроьи больных медленными инфекциями ЦНС // Вестник Академии медицинских наук СССР. — 1936. — & 12. - С. 67-72 (в соавт.

с НЛ.Коломиец, В.И.Вотяковым, А .Г .Колокиец и др.).

11. Болезнь Альцгеймера (этнология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Справка республиканского отдела научной медицинской и медико-технической информации. — 1986, —

8 с. (в соавт. с И Л .Протесом, В.А .Куликовым, Н.Д.Колоаиец).

12. Диагностика псдострой спонгиозной энцефалопатии (болезни Крейтцфельда-Яхоба) // Материалы Ш съезда невропатологов

и психиатров Белоруссии. — Минск, 1986. — С. 381-382 (в соавт. с Е.Н .Пономаревой, Н Л.Коломиец, П.Г Нытиком и др.).

13. Структурно-морфологические особенности повреждения ЦНС морских свинок при экспериментальном воспроизведении болезни Крейтцфельда-Якоба // В сборнике "Антивирусные вещества при экспериментальной терапии вирусных инфекций". — 1986. — С.110-114 (в соавт. с Н.Н.Полету ком и Л.С.Шалапенок).

14. Клинико-ыорфологический анализ амиотрофического лейко-спонгиоза человека, воспроизведенного на морских свинках // Курн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1987. —

Я 2. — С. 225-229 (в соавт. с В .И .Вотяковым, И.И.Протаооы, НЛ.Коломяец и др.).

15. Эпидемиологические исследования медленных вирусных инфе^щий ЦНС, зарегистрированных на территории Белоруссии // Тез. докл. Восьмого Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. — М., 1988. — Т. 3. — С. 542-544 (в соавт. с И.И.Протасом, В .И .Вотяковым, П.Г.Рытиксм и др.).

16. Неврологическая срмиотика болезни 'Крейтцфельда-Якоба // Курн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1990. — ЯЗ. — С. 3-6 (в соавт. с И.И.Протасом, Н.Д .Коломяец, U,TJ>u-тиком и др.).

17. Прижизненная лабораторная диагностика подострых спон-гиозных энцефалопатий человека (болезни Крейтцфельда-Якоба, амиотрофического лейкоспонгиоза) // Курн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1991. — Я 2. — С. 9-13 (в соавт. с Н.Д.Коломиец, А.Г.Коломиец, В.ПЛучко и др.).

18. Вариант амиотрофического бокового склероза // Еурн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1992. — № 2. — С. 25-29 (в соавт. с И.И.Протасом, С .А Дракиной, МД.Недзьведем).

то

• Clinical,laboratory, and morphological diagnosis of human subacute spongioform encephalopathies in Byelorussia //Eur. J. if Epldemiology.-V. 7,И 5.-P.517-519.

Изобретения по теме диссертации

I. Положительное решение на "Способ диагностики медленной вирусной инфекции" № 3932390/28-14 Д07305/ от 19.07.85 г.

Надписано в печать 2Ъ.ОЧ.32,. Формат 60х84Дб. Объём I печ.л.

Заказ 80 , тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано на ротапринте Mil/Ш. Минск, ул.Ленинградская,ь.