Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клиника и динамика алкоголизма в исходной стадии заболевания

•Л о ^

9«

'ш \.) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ

На правах рукописи УДК 616.89—008.441.13—036.17—07

МИН КОВ Евгений Григорьевич

КЛИНИКА И ДИНАМИКА АЛКОГОЛИЗМА В ИСХОДНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.45 — наркология 14.00.18 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена- в Московском научно-исследовательском институте" психиатрии МЗ РСФСР /директор - заслуженный деятель науки РСФСР, профессор В.В.Ковалев/.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -кандрат медицинских наук В.А.ГАЛЖН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Р.Г.ГОЛОДЕЦ доктор медицинских наук А.Г.ВРУБЛЕВСКИЙ,

Ведущая организация - Ленинградский научно-исследова-тедзьский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.

• Защита состоится ............... 1991 года

в ..... часов на заседании специализированного совета

/К 084.41.01/ в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РСФСР.-

Адрес: 107258, Москва, ул. Потешная, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ..............1991 года

Ученый секретарь специализированного.совета, кандидат медицинских наук

Г.М.КУРАЛОВА

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Замечание И.В.Стрельчука о том, что клиника тратьей стадии хронического алкоголизма остается изученной недостаточно, высказанное более 10 лет назад /И.В.Стрель-чук, 1980/, остается справедливым и сегодня.

Предложено диагностировать третью стадию на основании глав-, ного ее критерия - падения толерантности к алкоголю /И.В.Стрель-чул, 1940,1973; А.А.Портнов, 1962; А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая, 1973/. Между тем, остается неясным, как соотносится этот признак с остальной симптоматикой заболевания: выраженностью нар-команического синдрома, интеллектуально-мюстичесгаши нарушениями, личностными изменениями, социально-трудовой дезадаптацией, частотой осложнений алкоголизма.

Это приводит к неопределенности при диагностике третьей, исходной стадии алкоголизма /А.Дембинск$с с соавт., 1986/. О неопределенности критериев третьей стадии говорят и существенные различия в доле больных, у которых она диагностируется в разные годы и на различных территориях. Так, в 1976 году в РСФСР доля больных алкоголизмом третьей стадии среди всех больных, состоящих на учете, составляла 13,3$,'а в 1986 году -4,2$. Даже в 1986 году на различных территориях РСФСР удельный вес этих больных колебался от 0,5$ до 14,2$.

Указанные моменты определяют актуальность изучения реального соотношения в клинике алкоголизма симптома падения выносливости к спиртному и остальной симптоматики заболевания для уточнения критериев третьей, исходной стадии.

Mano количество публикаций, касающихся динамики клинических проявлений алкоголизма, особенностей ремиссий и возникновения рецвдивоз на этапе снижения толерантности к алкоголю.

Учитывая, что изучение клиники и динамики алкоголизма на

этапе снижения толерантности н алкоголю является необходимой предпосылкой для разработки подходов к построению дифференцированной терапия я реабилитации, были сформулированы основная цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью работы являлось изучение клинической картины алкоголизма и ее динамики на этапе снижения толерантности к алкоголю для определения подходов к построению дифференцированной терапии и реабилитации.

Были поставлены следующие основные задачи:

1. Изучить клиническую картину основных симптомов и синдромов алкоголизма /первичное и вторичное влечение к алкоголю, абстинентные расстройства, форма злоупотребления алкоголем, картина опьянения, психические, неврологические и соматические нарушения/ на этапе снижения толерантности к алкоголю.

2. Выяснить особенности интеллекту ально-мнестжческих расстройств на поздних этапах алкоголизма.

3. Изучить динамику основных клинических проявлений алкоголизма после снижения толерантности к алкоголю.

4. Изучить особенности ремиссий и рецидивов на гтапе снижения толерантности.

5. С учетом полученных данных наметить подходы к построению дифференцированной терапии и реабилитации больных в исход-вой стадии алкоголизма.

Научная новизна, результатов исследования.

1. Установлены особенности клинических проявлений алкоголизма и их динамика на этапе снижения толерантности к алкоголю. Показано, что наблюдается большая вариабельность выраженности различных симптомов а синдромов заболевания на данном этапе. В соответствии с этим предложена оригинальная классификация клинических вариантов заболевания в исходной стадии алкоголизма.

2. Уточнены особенности интеллектуально-мнестических расстройств у больных алкоголизмом на поздних этапах заболевания.

3. Установлены особенности ремиссий и закономерности возникновения рецидивов у больных алкоголизмом на этапе снижения толерантности.

4. Предложено использовать для диагностики третьей стадии алкоголизма не только клинико-биологические, но и клинико-со-циальные критерии.

5. Намечены подходы к построению дифференцированной терапии и реабилитации больных алкоголизмом на этапе снижения толерантности в зависимости от клинического варианта заболевания.

Практическая значимость работы. Уточнение особенностей клиники и течения алкоголизма на этапе снижения толерантности к алкоголю позволило рекомендовать обоснованный комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий. Разработанные подходы к построению дифференцированной терапии и реабилитации создают возможность использовать необходимые лечебно-реабюгатацяонныа мероприятия с учетом клинического варианта заболевания, что повышает эффективность лечения. Предложенные критерии диагностики третьей стадии могут способствовать правильному расчету экономических затрат на лечение различных контингентов больных ал-коголизмэм.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике межрайонного наркологического диспансера г. Железнодорожного Московской области.

Апробагш? работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на рабочем совещании врачей-наркологов Московской области /г. Коломна, 22 ноября 1990 г./; на заседаниях проблемной комиссии "Наркология" Московского научно-исследовательско-

1-9И

го института психиатрии МЗ РСФСР /24 декабря 1990 г. и 25 марта 1991 г./.

Публикация результатов исследования. Результаты проведенного исследования отражены в четырех печатных работах.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 205 отечественных и 94 иностранных источника. Она изложена страницах машинописи, содержит 7 рисунков и 29 таблиц.

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы ее цель и задачи, изложены научная новизна и практическая ценность исследования.

В первой главе дан обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме поздних этапов алкоголизма, проведен анализ современного состояния этой проблемы.

Во второй главе описаны методы исследования и приведена общая характеристика обследованных больных.

В третьей главе изложены основные результаты проведенного исследования. Описаны клиника и динамика алкоголизма, особенности ремиссий и рецидивов у больных со сниженной толерантностью к алкоголю. Выделены клинические варианты алкоголизма на этапе снижения толерантности и предложены критерии дая диагностики третьей /исходной/ стадии алкоголизма.

Четвертая глава посвящена обоснованию подходов к построению дифференцированной терапии и реабилитации больных алкоголизмом на этапе снижения толерантности.

В заключении и выводах отражены основные результаты проведенного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения намеченных задач было обследовано 210 мужчин, больных алкоголизмом, во

время прохождения ими курса стационарного лечения в отделениях межрайонного наркологического диспансера г. Железнодорожного Московской области в 1988-90 гг. Обследование проводилось кли-нико-катамнестическим методом. Длительность катамнеза состави- . ла от 1 года до полутора лет. На каждого обследовавшегося больного заполнялась специально разработанная карта, состоящая из 93 пунктов, в которых фиксировалась информация о клинике и динамике заболевания, преморбидннх особенностях и социальном статусе пациента.

Основная группа включала 110 больных не старше 55 лет со снижением суточной толерантности к алкоголю после длительного, многолетнего злоупотребления спиртными напитками, не обусловленным сопутствующими соматическими заболеваниями. ¥ больных с пьянством в виде запоев суточная толерантность оценивалась на 2-3 сутки запоя. Результаты изучения основной группы сопоставлялись с результатами изучения контрольных групп, каждая из которых включала по 50 пациентов с сохраняющейся высокой толерантностью к алкоголю. В первую контрольную группу отбирались больные старше 40 лет для того, чтобы их средний возраст совпадал со средним возрастом больных основной группы /для исключения влияния возрастного фактора при сравнении этих групп/. Вторая контрольная группа включала пациентов любого возраста с сохраняющейся высокой толерантностью. И в основную, и в контрольные группы включались только больные со сортированным абстинентным синдромом. При сравнении больных основной и контрольных групп по степени выраженности ряда клинических синдромов алкоголизма прибегали к следующему методическому приему. Все обследованные больные распределялись на типы /чаще всего три типа/ в зависимости от тяжести и интенсивности конкретного синдрома. Затем выяснялось в какой группе превалирует тип с на-

иболее выраженными, а в какой с наименее выраженными проявлениями того или иного симптомокомплекса. Различие по данным показателям позволяло судить о том, в какой из групп - основной или контрольных, данный конкретный синдром наиболее интенсивен и тяжел. Можно было также оценить статистическую достоверность различий. Для обработки полученных данных применялись общепринятые статистические методики. Так, вычислялись средние величины и средние ошибки показателей, а при сравнении групп оценивалась достоверность различий с помощью доверительного коэффициента / ¿/и показателя достоверности /Р/.

33 больных основной группы, выбранные случайно, были подвергнуты экспериментально-психологическому обследованию, что позволило объективно оценить выраженность интеллвктуально-мнестических нарушений. Использовались следующие методики: корректурная проба, заучивание 10 слов, исключение предметов, "существенные признаки", "простые аналогии", "сложные аналогии", пиктограмма, проба на совмещение, исследование самооценки по Т.В.Дембо и С.Я.Рубинштейн.

Первая контрольная группа включала достоверно большее число пациентов с малопрогредиентным течением алкоголизма. Семейная отягощенность алкоголизмом у больных этой группы была достоверно меньшей, чем у больных основной группы.

Больные второй контрольной группы не отличались по темпу течения заболевания и по семейной отягощенности алкоголизмом от больных основной группы, но были достоверно моложе. Давность существования второй стадии алкоголизма на момент обследования у больных второй контрольной группы была достоверно меньше, чем у больных основной группы к моменту снижения толерантности. Это говорит о том, что больные второй контрольной группы отличались от больных основной группы только длитель-

ностыо заболевания, но лишь потому, что они били моложе. Можно предположить, что по маре увеличения длительности заболевания клиническая картина алкоголизма у них не будет отличаться от клинической картины заболевания у больных основной группы.

Больные первой контрольной группы кардинально отличаются от больных основной и второй контрольной групп, т.к,, несмотря на то, что их средний возраст почти не отличался от среднего возраста больных основной группы, толерантность у них сохранялась на высоком уровне и алкоголизм протекал намного более благоприятно. Интересно, однако, то, что толерантность у них была все же ниже /0,79±0,04 л водки/, чем у больных основной группы в момент ее наивысшего подъема /1,1*0,03 л водки/. На момент обследования суточная толерантность у больных основной группы снизилась до 0,6±0,03 л водки, т.е. в 1,8 раза. Сом факт существования больных алкоголизмом относительно старшего возраста и с длительностью систематического употребления алкоголя, не отличающейся от таковой в основной группе, но с сохраняющейся высокой толерантностью, говорит о том, что симптом снижения толерантности связан не только лишь с возрастом к длительностью систематической алкоголизации. Можно полагать, что снижение толерантности к алкоголя в возрасте до 45-50 лет - симптом, свидетельствующий именно о длительности заболевания /а не просто систематической алкоголизации/ и о тяжести его течения.

В таблице № 1 представлены некоторые средние показатели, характеризующие) обследованных больных и течение алкоголизма.

Средняя длительность систематического употребления алкоголя до падения толерантности у больных основной группы составляла -17,8±0,4 года. Наиболее часто это происходило не менее, чем через 13 лет от начала систематического употребления алкоголя /у 89,и не менее, чем через 7 лет от времени формирования

3-9/У

абстинентного синдрома /у 80$/. Большой разброс пациентов по продолжительности периода заболевания от момента сформирования похмельного синдрома до момента падения выносливости к алкоголю /от 2 до 19 лет/ наводит на мысль о необходимости учитывать этот показатель при оценке прогредиентности алкоголизма , а не исходить только из учета скорости формирования похмельного синдрома.

Таблица № 1.

Некоторые средние показатели, характеризующие обследованных больных и течение алкоголизма.

Средние показатели /лет/ Группа больных

Основная Первая контрольная Вторая контрольная

Средний возраст на момент обследования 45,1*0,7 47,7*0,6* УУУ - - . ___ ___ л 37,2*0,9

Средний возраст начала систематического употребления алкоголя 21,5*0,4 зцС 24,4*0,7 21,1*0,6

Средняя длительность систематического употребления алкоголя до формирования второй стадии 8,1*0,4 13,7*0,8 9,1*0,7

Средний возраст формирования второй стадии 29,6*0,5 38,1*0,8 30,2*0,9

Средняя длительность второй стадии /у больных контр, групп - до, момента оослёдования/ 9,7*0,4 9,7*0,7 7,0*0,7

Средняя длительность систематического употребления алкоголя ка момент обследования 23,6*0,6 23,3*0,8 16,0*0,9

Примечание. Звездочки указывают ка достоверность различий между контрольными к основной группами. Одна звездочка -?<0,05; две звездочки - Р<0,01; три звездочки - Р<0,001.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении первичного патологического влечения к алкоголю /ПИВ/ оказалось, что у больных со сниженной толерантность» диапазон выраженное-

ти ПИВ довольно широк, но достоверно чаще, чем у больных с сохраняющейся толерантностью, у них наблюдается резко выраженное первичное влечение. Существенных различий в самой клинической картине ГО1В у больных основной и второй контрольной групп не било. Однако, синдром ППВ был структурно сложнее у больных с быстро- и среднепротредиентным вариантами течения, алкоголизма, чем у больных с малопрогредиентным вариантом течения.

Патологическое влечение к алкоголю в опьянении у пациентов со сниженной толерантностью оказалось значительно более выраженным, чем у больных обеих контрольных групп. Больные основной группы более, чем в два раза чаще употребляли суррогаты алкоголя для поддержания состояния опьянения нежели больные контрольных групп. Они также более, чем в два раза чаде продавали вещи, чтобы найти средства для продолжения алкоголизации.

Алкогольный абстинентный синдром /ААС/ у больных основной группы был и достоверно длительнее, и тяжелее, и структурно сложнее, чем у пациентов из обеих контрольных групп. Резко выраженный ААС наблюдался у больных со сниженной толерантностью в 3 раза чаще /у 62,7%/, чем у больных первой контрольной группы /у 22$/ и в 2 раза чаще, чем у больных второй контрольной группы /у 30$/. Острые проявления ААС в основной группе сохранялись в среднем более пяти суток, а в контрольных - 3-3,5 суток. Влечение к алкоголю в структуре похмельного синдрома у пациентов со сниженной толерантностью оказалось более интенсивным, чем у больных контрольных групп. Также более выраженными у больных основной группы, чем у пациентов из контрольных групп, были аффективные нарушения в структуре абстинентного синдрома. Так, подавленность с чувством вины, тревога с немотивированным страхом, тревога с ипохондрическими опасенияш, тревожная подозрительность достоверно чаще отмечались у боль-

ных основной группы. Дисфория в структура ААС достоверно реже отмечалась у большие первой контрольной группы. Астено-апатиче кие нарушения наблэдались у подавляющего большинства больных всех групп и продолжались обычно более длительное время, чем другие аффективные расстройства. Аффекты подавленности, тревоги и апатии обычно сочетались, но у каждого конкретного больного били выражены неодинаково. Поэтому выделение очерченных аффективных синдромов в структуре ААС у больных со сниженной толерантностью было в известной степени условным. У 40,9$ пациентов основной группы в структуре депрессивных расстройств в рамках ААС преобладали подавленность, тоскливость с идеями самообвинения и самоуничижения; у 14,5$ больных аффективные расстройства характеризовались превалированием тревоги и немотивированного страха; у 17,3% - преобладала депрессия с гневливостью и раздражительностью; наконец, у 22,7$ пациентов более выражены были астено-апатические проявления. Ряд других проявлений ААС также достоверно чаще отмечался у больных со сниженной толерантностью. Так, эпилептиформные припадки возникали у больных основной, первой и второй контрольных групп соответственно в 16,4$, в 2$ и в 6$ случаев; преходящие состояния спутанности в ночное время - соответственно у 31,8$, у 10$ и у 12$ больных; обманы восприятия - соответственно у 50,9$, у 18$ и у 32$ пациентов.

Ссматовегетативныо и неврологические нарушения в структуре похмельного синдрома наблюдались у всех пациентов со сниженной толерантностью, они были более тяжелыми, чем у лиц из контрольных хрупп.

Достоверно большее число пациентов основной группы перенесло алкогольные психозы. У них чаща наблюдались и алкогольные делирии, и алкогольные галлюцинозы. Наибольшая частота возник-

нопения психозов отмечалась у лиц основной группы на этапе снижения толерантности к алкоголю /в два раза чаде, чом на предшествующем этапе/. Что касается хронических алкогольных психозов, то в основной группе они встречались не чаще, чем в контрольных группах.

У больных алкоголизмом со сниженной толерантностью достоверно чаще отмечались измененные картины опьянения: как опьянение с бруталькостью и агрессивностью, так и опьянение с пассивностью и оглушенностью. Такое противоречие может объясняться определенной динамикой симптома в пределах периода заболевания, начинающегося после начала снижения выносливости к алкоголю. У пациентов из основной группы также достоверно чаща отмечались ослабление или даже полное отсутствие эйфории в опьянении и тотальное алкогольные амнезии после употребления относительно небольших доз спиртного.

Фор?,-ш злоупотребления алкоголем били разнообразны у пациентов основной группы, но достоверно чаще, чем у больних контрольных групп, пьянство у них носило форму истинных запоев /у 40,3>5/ и достоверно роже наблюдалось несистематизированное пьянство - псевдозапои, чередующиеся с эпизодическими вшивками /у 16,4$/. Часто наблюдалось н перемежающееся пьянство /у 20%/.

Изменения психики у больных со сниженной толерантностью оказались очень вариабельны: от заострения черт характера и патологического развития личности до алкогольной деградации с проявлениями легкой демеишм. Однако достоверно чаче изтнеиая психики достигали степени деградации /у ?7,3>/ именно у этой группы пациентов. Легкие домептиш проявления наблюдались относительно нечасто и только у .пациентов основной гп/нпы, причем, как - иртшо, поело 5.Ю лот. Лров«зтшое пкеперк.кчп'ально-

психологическое обследование 33 больных основной группы показало, что для 81,8> из них характерны отчетливые и выраженные ин-теллекгуально-мыестические нарушения. Это проявлялось умеренным или довольно значительным снижением психической работоспособности, умеренными или достаточно серьезными расстройствами мышления /конкретность мышления, затруднения при абстрагировании и т.п./, нарушениями внимания и памяти той или иной степени. Грубые интеллектуально-мнестические расстройства, достигающие степени легкой деменции, так же, как и незначительные, встречались гораздо реже /по 9,1$ таких пациентов/. Выраженность интеллектуальыо-мнестических нарушений усиливалась с увеличением возраста больных, увеличением периода систематической алкоголизации, увеличением длительности заболевания от момента сформирования похмельного синдрома. Интеллектуально-мностический дефект был наиболее ощутим у лиц с постоянной формой злоупотребления алкоголем на момент обследования.

Критика к заболеванию была почти одинаково нарушена у больных всех групп.

Изучение уровня со циачь но-трудовой адаптации показало, что среди больных основной группы встречаются лица и с полной дезадаптацией, и с незначительной дезадаптацией, но количество последних невелико. Статистически достоверные различия по уровням социально-трудовой адаптации отмечались лишь при сравнении основной и первой контрольной групп. Исключение составили пациенты с полной дезадаптацией, количество которых было достоверно больше в основной группе, чем в обеих контрольных. Таким образом, снижение толерантности плохо коррелировало с социально-трудовой дезадаптацией. Однако, изолированно взятый уровень трудовой дезадаптации, о котором судили на основании анализа характера трудовой деятельности, выполняемой больными

- 1Ь -

ко времени обследования, был достоверно выше у пациентов основной группы.

Изучение соматических последствий хронической алкогольной интоксикации показало, что патология печени достоверно чаще наблюдалась у больных со сниженной толерантностью к алкоголю /у 60,9%/, причем это различив возникало за счет более тяжелых поражений: хронического гепатита и цирроза печени. Алкогольная миокардиопатия и хронический панкреатит алкогольной этиологии несколько чаще отмечались у больных основной группы, но различия с контрольными группами были статистически не достоверны.

У пациентов со сниженной толерантностью достоверно чаще, чем в контрольных группах, наблюдались такие неврологические осложнения алкоголизма, как вегетососудистая дистония /у 66,4,*/, синдром рассеянного энцефаломиелита умеренной и значительной степени /у 40;?/, судорожный синдром /у 16,4^/, алкогольная полиневропатия /у 76,4$/.

Течение алкоголизма после начала снижения толерантности выглядело следующим образом. Наркоманичвский синдром наиболее резко был выражен сразу же после начала снижения толерантности. В дальнейшем у ряда пациентов /от 10% до 20'/» всей основной группы/ наблюдаюсь ослабление ехо проявлений: уменьшались интенсивность первичного и вторичного мочения к алкоголю и интенсивность ААС. Это вызывало изменение формы злоупотребления алкоголем у части больных с постоянным и перемежающимся пьянством - формировалось позднее несистематизированное пьянство, когда чаде злоупотребление алкоголем носило эпизодический и псевдозапойннй характер. У лиц с истинными запоями наблюдалось их укорочение, у ряда пациентов с ослаблением первично-IX) влечения - урежение запоев. Таким образом, по «ере уы'лкчъ-нйя длитс-лыюсгн от,-.л а, няс гзсле ничгпв с';/чопля то-

лерантности, отмечалось некоторое уменьшение интенсивности злоупотребления спиртными напитками. Это не препятствовало увеличению числа пациентов с проявлениями легкой деменции и с большей социально-трудовой дезадаптацией.

Количество пациентов со сниженной толерантностью к алкоголю, у которых наблюдались ремиссии /у 73,6$/, было достоверно большим, чем в этой же группе до снижения толерантности и чем во второй контрольной группе. Через год после выписка из стационара ремиссия отмечена у 16,3$ больных основной группы. Во время ремиссий больным со сниженной толерантностью присущи бедность интересов и увлечений, ограниченность социальных контактов. Психические нарушения в ремиссии у больных основной группы наиболее часто проявлялись астеническим симптомокомп-лексом и аффективными нарушениями, которые регрессировали по море увеличения душтельности ремиссии. Все же они обнаруживались в большинстве случаев и через полгода воздержания от алкоголя. Кроме того, имелись психопатоподобные и когнитивные расстройства, которые мало ослабевали при воздержании от приема спиртных напитков в течение года. Первичное патологическое влечение к алкоголю во время ремиссий сохранялось у 66,4$ больных. Чаще всего оно появлялось эпизодически, спонтанно, одновременно с депрессивными проявлениями, но нередко провоцировалось также различными внешними факторами. Рецидивы наиболее часто возникали после первого же употребления алкоголя. У больных, злоупотреблявших ранее алкоголем в форме истинных запоев, они отличалась большой тяжестью. Рецидивы несколько чаще провоцировались средовыш воздействиями - отрицательным влиянием млк;х:совда,1ьного окружения и алкогольными традициями. В то же время именно внутренние факторы - сохраняющаяся психическая зависимое гь о г алкоголя, изменения личности, полиморфные психи-

ческив расстройства - делали больных наиболее чувствительными к внешним провоцирующим факторам.

С учетом большой вариабельности симптоматики алкоголизма на этапе снижения толерантности к алкоголю было выделено пять клинических вариантов заболевания. Характеристика выделенных вариантов представлена в таблице # 2.

Таблица * 2.

Характеристика клинических вариантов хронического алкоголизма на этапа снижения толерантности.

Клинические варианты

Основные клинические характеристики

Выражен- Выражен- Формы зло- Наличие

ность ность со- употребле-

наркома- циально- ния алко- ремиссий

нического трудовой голем

синдрома дезадап-

тации

Первый вариант

/12 больных -

_________

Второй вариант /32 больных -

=====11414===

Третий вариант /35 больных -

Четвертый вариант /22 больных

=====ш====

Пятый вариант /9 больных -8,2%/

Выраженный

наркомани-

ческий

синдром

Умеренно-и слабо-выраженный наркома-ничес-

кий синдром

ная социально-трудовая дезадалта-

___ШМ______

Выраженная

Истинные

запои

Стойкие и

длительные

ремиссии

Ремиссия возможны,

социально-

трудовая

дезадапта-

=__ция

Незначительная социально-трудовая дезадаптация

Перемежа- но они не пцееся или постоянное длительны „пьянство_____________

Перемежа- Ремиссии пцееся или

несистема- наблюдают-тизировян-_Бое_пьянс._ся_редко__

Несистема-тизирован- Ремиссии пое пьянство и

псендоза- возможны пои

Первый вариант характеризовался выраженностью абстинентно-

го синдрома, интенсивностью вторичного влечения к алкоголю и одновременно незначительной социально-трудовой дезадаптацией в результате возникновения стойких и длительных ремиссий. Изменения психики редко достигали степени алкогольной деградации. Второй вариант характериаовался выраженностью проявлений наркоманического синдрома, пьянством в виде истинных запоев, стойким снижением социально-трудовой адаптации, частым наличием алкогольной деградации. Третий вариант отличался от второго формой злоупотребления алкоголем, она была либо постоянной, либо перемежающейся. При этом варианте были максимально выражены соматические н неврологические осложнения алкоголизма, а изменения психики во всех случаях квалифицировались как алкогольная деградация. У пациентов с четвертым вариантом, несмотря на относительную неинтенсивность вторичного влечения к алкоголю и умеренность проявлений ААС, отмечались стойкое снижение социально-трудовой адаптации, отчетливые изменения психики и значительные соматические и неврологические последствия алкоголизма. Злоупотребление алкоголем носило перемежающейся и несистематизированный характер. Наконец, клиническая картина заболевания у больных с пятым вариантом мало чем отличалась от клиники алкоголизма до снижения толерантности.

Различия в клинике алкоголизма у больных со сниженной выносливостью к алкоголю и у больных с сохраняющейся высокой то-* лерантностью были достаточно значительными, однако у ряда пациентов и на этапе снижения толерантности могли отмечаться умеренные проявления заболевания. Обычно, говоря о третьей стадии, полагают, что, с одной стороны, проявления заболевания наиболее тяжелые, а с другой, что третья стадия - это исход болезни. Руководствуясь этими соображениями, квалифицировала третью стадию только у тех больных со сниженной толерант-

ностью, которые нуждались вследствие тяжести состояния в более интенсивных, трудоемких и сложных лечебных и реабилитационных программах. Таким образом, одно лишь снижение выносливости к алкоголю не может служить критерием диагностики третьей, исходной стадии, оно позволяет лишь очертить круг лиц со значительной давностью существования алкоголизма. У всех пациентов со вторым, третьим и четвертым клиническими варианты™, а так-жо у 4 больных с первым клиническим вариантом, у которых имелись признаки алкогольной^деградации, в соответствии с вышеизложенным можно было диагностировать третью стадию алкоголизма. У всех этих больных наряду со снижением толерантности отмечалось наличие по крайней мере двух из трех особенностей болезни: большой тяжести наркоманического синдрома, выраженности

социально-трудовой дезадаптации и алкогольной деградации. Сле-№

довательно, критерием третьей /исходной/ стадии алкоголизма может служить наличие хотя бы двух из трех перечисленных признаков заболевания на этапе падения толерантности к спиртному после длительного, многолетнего пьянства. Используя этот критерий, диагностировали третьи стадию у 93 /84,5$/ из 110 больных основной группы. Из них у 89 /95,7$/ отмечалась выраженная социально-трудовая дезадаптация. Фактически это означало, что у перечисленных больных имеются явные нарушения адаптации в се-мейно-бытовой, производственно-профессиональной и административно-правовой сферах, однако в части наблюдений еще оставалась формальная сохранность социального положения. Таким образом, наличие выраженной социально-трудовой дезадаптации на этапе падения выносливости к алкоголю позволяло более, чем в 95$ случаев правильно квалифицировать третью, исходную стадию заболевания.

Расширение диагностики третьей стадии алкоголизма на осно-

вешни предлагаемых критериев позволит практическим врачам уже при первом знакомстве с больным адекватно использовать комплекс необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий. Организаторы здравоохранения получат возможность, во-первых, правильно рассчитать экономические затраты на лечение различных контннгентов больных алкоголизмом, а, во-вторых, провести необходимые изменения в системе диспансерного учета с тем, чтобы центр тяжести амбулаторного наблюдения перенести на тех пациентов, которые больше в нем нуждаются.

Осуществление дифференцированной терапии и реабилитации больных алкоголизмом на этапе снижения толерантности является сложной задачей, требунцей проведения комплекса различных мероприятий. Можно различать три Этапа при проведении этих мероприятий: этап купирования неотложных состояний, этап формирования ремиссии и этап поддерживающей терапии и реабилитации. В задачи первого этапа входят прерывание запоев, купирование абстинентного синдрома, судорожных пароксизмов, острых соматических и неврологических расстройств алкогольной этиологии и алкогольных психозов. Задачами второго этапа являются устранение психических нарушений, коррекция мотивационно-пот-ребностной сферы с целью преодоления анозогнозии и формирования установки на трезвость, разрешение внутриличностных и межличностных проблем больных, выработка неприятия спиртных напитков, устранение соматических и неврологических последствий хронической алкогольной интоксикации, а также начало осуществления социально-трудовой реабилитации. Третий этап заключается в проведении поддерживающей терапии, устранении про-трагированных нарушений различного генева, а главное - в осуществлении адекватной реабилитационной работы.

Объем и условия проведения лечебных и реабилитационных ме-

- 21 -

роприятий на каждом этапе во многом определяются клиническим вариантом алкоголизма после снижения толерантности.

В третьей стадии необходимо чаще всего проведение в полном объеме лечебных мероприятий, направленных на купирование неотложных состояний, устранение всего спектра психических расстройств, вызванных длительной алкогольной интоксикацией, в том число когнитивных нарушений, коррекцию иэтивационно-потреб-костной сферы, устранение соматических и неврологических последствий алкоголизма. Традиционные методы активной противоалкогольной терапии очень часто малоэффективны при лечении больных в исходной стадии. Первый и второй этапы лечения лучше всего проводить в стационаре. Без осуществления реабилитационных программ н^розмэжно рассчитывать на успех в терапии «Зольных алкоголизмом третьей стадии. Это требует существенного преобразования имеющейся структуры наркологической помощи, либо организации специальных служб социальной поддержка вне рамок наркологических учреждений.

вывода

1. Снижение толерантности к алкоголю у больных алкоголизмом связано не только с возрастом и длительностью систематической алкоголизации. Снижение толерантности-симптом, свидетельствующий обычно о тяжести течения алкоголизма; чем тяжелее течение алкоголизма, тем раньше падает выносливость к алкоголю.

2. Клиническая картина алкоголизма на этапе снижения толерантности характеризуется большей тяжестью симптомов и синдромов заболевания, чем на предшествующем этапе. Вместе с тем снижение толерантности не всегда отражает тяжесть страдания. На этапе снижения толерантности наблюдается большая вариабельность выраженности симптоматики болезни. В зависимости от выраженности основных симптомов и синцромзв алкоголизма а их со-

четания можно выделить пять клинических вариантов заболевания.

3. Одного лишь наличия падения толерантности недостаточно дня диагностики третьей /исходной/ стадии алкоголизма. Третья или исходная стадия может диагностироваться на этапе снижения толерантности при наличии хотя бы двух из трех проявлений заболевания: большой тяжести наркоманического синдрома, выраженной социально-трудовой дезадаптации и алкогольной деградации. Наличие выраженной социально-трудовой дезадаптации на этапе снижения толерантности к алкоголю позволяет в 95$ случаев диагностировать третью стадию алкоголизма.

4. Для больных хроническим алкоголизмом на этапе снижения толерантности к алкоголю наиболее характерны отчетливые или выраженные кнтеллектуально-ынестическне нарушения /у 81,8$/. Намного реже встречаются незначительные /у 9,1$/ и грубые

/у 9,1$/ ннтеллектуально-мнестические расстройства.

5. По ыере увеличения длительности этапа, наступающего после начала снижения толерантности к алкоголю, отмечается некоторое уменьшение интенсивности злоупотребления спиртными на-пяткамм. Постоянное а перемежающееся пьянство может смениться несистематизированным /псевдозапои, чередующиеся с эпизодическим пьянством/. Отмечается тенденция к укорочению истинных запоев и более редкому их возникновению. С увеличением длительности этапа, характеризующегося снижением толерантности, возрастает степень социально-трудовой дезадаптации и усиливается тенденция к формированию легкой деменпда.

6= На этапе снижения толерантности возрастает частота ремиссий. Во время ремиссий отмечается недостаточная дифференцированно сть и бедность интересов и увлечений, ограниченность социальных контактов, значительная представленность психических нарушений /от астенического симптомокомплекса до грубых

интеллектуально-мнестических расстройств/. Рецидивы несколько чаде провоцируются внешними факторами /отрицательное влияние микросоциальной среда и алкогольные традиции/, чём внутренними.

7. Больные алкоголизмом на этапе снижения толерантности к алкоголю нуждаются в более интенсивных и трудоемких лечебных и реабилитационных программах. Объем и условия проведения соответствующих мероприятий определяются клиническим вариантом заболевания. В третьей стадии в большинстве случаев купирование неотложных состояний а мероприятия по формированию ремиссии целесообразно осуществлять в стационарных условиях. Особое значение имеют полномасштабные реабилитационные мероприятия, без проведения которых лечение в третьей стадии недостаточно эффективно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клиники исходной стадии алкоголизма // Проблемы клиники, терапия, патогенеза алкоголизма. -М.,1988. -С.89-96.

2. К вопросу о диагностике исходной стаджи алкоголизма // Проблемы наркологии - 89. - М.,1989. - С.87-88.

3. К вопросу о диагностике исходной стадии алкоголизма // Всероссийский съезд психиатров, 6-й: Тезисы докладов. - М., 1990. - Т.2. - С.159-160.

4. Нарушения социально-трудовой адаптации у больных третьей стадией алкоголизма // Проблемы наркологии - 90. - М. ,1990. /принята к печати/.

Ф.П.Л.- i,Zb~ Тираж ЮР

Типография ОХО Миннефтегазпрома СССР. Зак. № 914