Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клиника, диагностика и лечение переломов стенок орбиты у детей

рукопвсц^"

□□3054Т08

Горбунова Елена Давидовна Клиника, диагностика и лечение переломов стенок орбиты у детей.

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003054708

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском Государственном Медицинском Университете Росздрава на базе Морозовской детской городской клинической больницы

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки, заслуженный врач РФ, доктор мед. наук, профессор

Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Душин Николай Васильевич Груша Ярослав Олегович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского М.Ф. Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится 2007 г. в часов на

заседании диссертационного 'совета Д001.004.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, 11, корпус А.

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан // б2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В последние годы значительно вырос детский травматизм в России. Увеличилось количество детей с травмой орбиты, сочетающейся с черепно-мозговой травмой (Малаховская В.И., 2002). При повреждении орбиты у детей часто возникают дефекты костей ее стенок, которые требуют хирургического вмешательства с использованием пластического материала. Вопросы, посвященные оперативным вмешательствам у детей, имеющих костные дефекта стенок орбиты, остаются актуальными в настоящее время. Выбор пластического материала для восстановления стенок орбиты и зрительных функций у детей является одной из важных задач, т. к. применение различные донорских и синтетических материалов у детей значительно ограничено. Кроме того, до настоящего времени недостаточно решены вопросы своевременной диагностики и оптимального лечения переломов стенок орбиты у детей. Все это определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и лечения переломов нижней стенки орбиты у детей.

Задачи исследования:

Изучить причины и варианты травматических повреждений стенок орбиты у детей.

Изучить эффективность диагностики переломов орбиты с помощью рентгенографии и компьютерной томографии у детей.

Разработать рабочую классификацию переломов нижней стенки орбиты, позволяющую определить тактику лечения и прогнозировать исход травмы.

Оценить эффективность комплексного лечения с применением системной энзимотерапии при острой травме орбиты у детей.

Усовершенствовать пластику нижней стенки орбиты с использованием деминерализованного костного аллоимплантата.

6. Оценить эффективность оперативного лечения переломов нижней стенки орбиты у детей с использованием в качестве пластического материала деминерализованного костного аллоимплантата (ДКИ) и донорского реберного хряща.

Научная новюна работы.

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ сочетанной и комбинированной травмы орбиты у детей.

Впервые применена системная энзимотерапия в комплексном лечении острой травмы орбиты у детей.

Разработана методика определения размеров дефекта нижней стенки орбиты по данным компьютерной томографии и методика предоперационной подготовки пластического материала с учетом клинико-рентгенологических данных.

Впервые в детской офтальмологии применен в качестве пластического материала деминерализованный костный аллоимплантат.

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения переломов нижней стенки орбиты у детей с использованием донорского реберного хряща и деминерализованного костного аллоимплантата.

Научно-практическая значимость.

Предложена рабочая классификация переломов нижней стенки орбиты у детей, в соответствии с которой определяется тактика лечения и прогнозируется исход травмы.

Системная энзимотерапия в комплексном лечении острой травмы орбиты у детей ускоряет купирование воспалительных проявлений травмы, снижает сроки консервативного лечения. При сохранении показаний к оперативному вмешательству позволяет провести его в оптимальные сроки и облегчает течение послеоперационного периода.

Разработаны показания к оперативному лечению детей с переломами нижней стенки орбиты. Предварительная подготовка имплантата до операции,

применение в качестве пластического материала деминерализованного костного аллоимплантата значительно сокращает время пребывания ребенка под наркозом, снижает количество послеоперационных осложнений, позволяет добиться восстановления функции органа зрения. Предложенная медицинская технология снижает затраты на содержание больных в стационаре и приводит к снижению инвалидности.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практику 7 и 12 отделений микрохирургии глаза, отделения нейрохирургии Морозовской детской городской клинической больницы.

Материалы диссертации вошли в рекомендованные ЦКМС ГОУ ВПО РГМУ Росздрава медицинские технологии: Сидоренко Е.И., Лекишвили М.В., Горбунова Е.Д., Горбунов A.B., Юрасова Ю.Б, Баракина О.Ю. «Применение деминерализованных костных аллоимплантатов «Перфоост» для замещения дефектов костей нижней стенки орбиты у детей» Медицинские технологии. -Москва.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2006. - 12 с.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- общегородской конференции детских офтальмологов (2003 г.)

- конференции, посвященной юбилею кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ (2003 г.).

- VII - й Московской научно-пракгаческой нейроофтальмологической конференции в НИИ нейрохирургии им. Акад. H.H. Бурденко (январь 2003 г.)

- на международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, октябрь 2005 г.).

- на международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2006 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, среди них: 4 - в центральной печати, 6 - в зарубежной печати, 1 - медицинские технологии.

Патент на изобретение № 2279281. Лекишвили М.В., Васильев М.Г., Горбунова Е.Д., Баракина О.Ю., Панкратов A.C. Способ получения костного аллотрансплантата для замещения дефектов костей черепа. Заявка № 2004112186. Зарегестрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.07.2006.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований с их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 184 источника, в том числе 76 работ отечественных и 108 - зарубежных авторов. Работа содержит 10 таблиц и 46 рисунков.

Общая характеристика обследованных больных и методы исследований.

Под нашим наблюдением было 150 больных, находившихся на лечении в Морозовской детской городской клинической больнице (главный врач -заслуженный врач РФ, академик РАЕН, проф. Корнюшин М.А) с 1996 по 2004 год с травматическими повреждениями стенок орбиты. Большинство больных госпитализировано в первые дни после травмы.

Проведенный анализ показал, что травматические повреждения стенок орбиты у детей чаще всего возникали в драке в результате удара по глазу и в область орбиты кулаком, ногой или тяжелым предметом (дубинка, металлический прут, ремень с пряжкой, костет) - у 92 ребенка (61,3 %), а так же при падении (катание на санках, лыжах, роликовых коньках, велосипеде и т. д.) -у 32 детей (21,3%). Возраст наблюдаемых больных варьировал от 4 до 14 лет

(средний возраст 11 лет 7 месяцев). Распределение больных но возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с травматическими повреждениями стенок орбиты по полу и возрасту.

Возраст 0-5 лет 6-10 лет 11-14 лет Всего

м Д всего М Д всего м Д всего м д веете

Количест во больных 7 4,6% 7 4,6% 24 16% 5 3,3% 29 19,3% 85 56,6% 29 193% 114 76% 116 77,3% 34 22,6% 150 100%

м - мальчики, д - девочки.

Проведенный анализ показал, что большинство больных были мальчики старше 10 лет (85 детей - 56,6%), что связано с особенностями поведения в подростковом периоде и причиной травмы - повреждение глаза в драке и во время занятия спортом.

Клиническое обследование больных с подозрением на повреждение стенок орбиты включало в себя визометрию (с оптимальной коррекцией), рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, определение характера зрения с помощью четырехточечного цветотеста по Уорсу, тонометрию, определение поля взора с помощью коордиметрии с предварительным исследованием на синоптофоре, проведение тракционного теста Конверса. Исследовали положения глазного яблока с помощью экзофтальмометрии зеркальным экзофтальмометром Гертля. Проводили рентгенографию черепа и орбиты, компьютерную томографию орбиты. При необходимости с целью исключения повреждения слезоотводяпдах путей проводилась проба Веста.

При исследовании орбит проводили обзорную и прицельную решгенографию. При анализе полученных рентгенограмм оценивали состояние стенок орбит и прилежащих придаточных пазух носа. Нечеткая визуализация стенки орбиты в сочетании с затемнением прилежащей пазухи при наличии

травмы в анамнезе и соответствующих клинических признаках расценивалась как косвенный рентгенологический признак перелома стенки орбиты. Косвенным рентгенологическим признаком перелома стенки орбиты считали так же наличие воздуха в верхних отделах орбиты.

Компьютерная томография проведена всем 150 больным. Исследование проводилось в отделении компьютерной томографии Морозовской детской городской клинической больницы на аппарате «Sytec 2000i» фирмы «General Electric». Компьютерный томограф «Sytec 2000i» позволяет получать срезы толщиной 2, 5 и 10 мм.

Для оценки состояния стенок орбиты получали срезы во фронтальной проекции. Для более детальной оценки состояния зрительного нерва и мышц глаза получали изображения в аксиальной проекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У всех наблюдаемых 150 больных отмечались признаки контузии окружающих глаз тканей и орбиты: гематомы и отек век, ссадины кожи век и субконъюнкгавальные кровоизлияния. У 19 больных травма орбиты комбинировалась с повреждением глазного яблока и окружающих глаз тканей: тупая травма глазного яблока у 12 больных, повреждения слезных канальцев, век - у 4, проникающее корнео-склеральное ранение - у 3.

У 136 больных (90,6%) травма орбиты сочеталась с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести. Варианты травматических повреждений стенок орбиты представлены в таблице 2.

Переломы нижней стенки орбиты (как изолированные, так и в сочетании с переломами наружной, верхней и внутренних стенок) были у 131 больного и составили 87,3%. Это связано с ее анатомическим строением (тонкая надкостница, ячеистое строение губчатого вещества) и топографическим расположением - узловое положение в системе естественных костных

соединений орбиты. Переломы наружной, верхней и внутренней стенок (как изолированные, так и их сочетания) определялись у 19 больных и составили 12,7% (рис. 1). Для более детального анализа клинико-рентгенологических симптомов выбраны больные с повреждением нижней стенки орбиты, как наиболее часто встречающиеся.

Таблица 2.

Варианты травматически* повреждений стенок орбиты.

Варианты травматических повреждений стенок орбиты Количество больных

Изолированные повреждения нижней стенки орбиты 99 (66,0%)

Изолированные повреждения верхней стенки орбиты з (2,0%) ;

Изолированные повреждения внутренней стенки орбиты 5 (3,3%)

Сочетания травмы нижней стенки орбиты с повреждением: внутренней стенки наружной верхней 17 (11,3%) 7 (4,7%) ; 8 (5,3%)

Сочетания травмы верхней стенки орбиты с повреждением: чешуи лобной кости внутренней стенки наружной стенки 5 (3,3%) 4 (2,7%) 2 (1,3%)

Всего 150(100%)

!

I

I

Рис. 1. Соотношение переломов стенок орбиты у детей.

Клиническими проявлениями травматических повреждений нижней стенки орбиты были: нарушение подвижности глазного яблока вверх и вниз у 95

¡3 переломы нижней стенки орбиты 87,3%

9 переломы наружной, верхней и внутренней стенок 12,7%

больных (72,5%), диплопия, особенно в рабочей зоне у 79 больных (60,3%), нарушение характера зрения у 71 больного (54,2%), глазной тортиколлиз у 61 больного (46,6%), гипофтальм у 12 больных (9,2%), энофтальм у 43 больных (32,8%), экзофтальм у 6 больных (4,6%), нарушение кожной чувствительности у 63 больных (48,1%), подкожная эмфизема у 31 больного (23,7%), признаки контузии окружающих глаз тканей у 131 больного (100%).

Рентгенологическая диагностика переломов нижней стенки орбиты.

Рентгенография орбиты проведена всем 150 больным (средний возраст 11 лет 7 месяцев).

Переломы верхней и наружной стенки орбиты при проведении рентгенографии определялись у всех больных с данными видами повреждений (14 больных).

У больных с повреждениями нижней и внутренней стенки с помощью рентгенографии был диагностирован перелом только в 21 случае (16%), а при переломе внутренней стенки только в 4 случаях (18,2%). У пациентов с переломами нижней и внутренней стенок при проведении обзорной рентгенографии отмечались косвенные рентгенологические признаки перелома стенки орбиты: затемнение верхнечелюстной пазухи и прилежащих клеток решетчатого лабиринта, нечеткая визуализация поврежденной стенки.

По данным рентгенографии, когда визуализировался перелом нижней стенки орбиты, невозможно определить его протяженность по направлению к ее вершине, ширину на всем протяжении. С помощью рентгенографии нельзя оценить состояние мышц глаза, зрительного нерва, глазного яблока, и следовательно, решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, а при имеющихся клинических показаниях - детально разработать ход операции и предварительно подготовить трансплантат по форме и размеру. Все это обусловило необходимость проведения компьютерной томографии данной группе больных.

Компьютерная томография проведена всем 150 больным по следующим показаниям:

- наличие в анамнезе характерной травмы орбиты

- наличие клинических признаков перелома стенок орбиты

- наличие прямых или косвенных рентгенологических признаков перелома стенок орбита.

По данным компьютерной томографии детей с переломом нижней стенки орбиты оценивали размер перелома, положение костных отломков, состояние глазного яблока, мышц глаза, зрительного нерва, наличие признаков кровоизлияния, воспаления, состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта. Особое внимание обращали на состояние нижней прямой мышцы и на наличие выпячивания содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху.

Проведение компьютерной томографии во всех случаях позволяло определил, состояние и взаиморасположение анатомических структур орбиты, оценить локализацию и размеры патологических изменений.

Рабочая классификация переломов нижней стенки орбиты у детей.

Для выработки тактики ведения больных с травмой орбиты нами предложена рабочая классификация переломов нижней стенки орбиты у детей, которая применяется в клинике на базе Морозовской детской городской клинической больнице.

Пациенты были разделены на группы по клинико-ренттенологическим признакам. При этом учитывались наличие и сроки исчезновения диплопии, ограничения подвижности глазного яблока, поперечный размер сквозного дефекта, величина смещения нижней стенки орбиты в сторону верхнечелюстной пазухи, наличие компьютерно-томографических признаков ущемления мягких тканей орбиты в области перелома.

К 1 группе отнесено 47 больных, у которых по данным КТ был перелом с поперечным размером сквозного дефекта до 0,5 см и минимальным смещением нижней стенки орбиты (не более 2 мм), без признаков ущемления мягких тканей орбиты. Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности) у таких больных исчезали на 2 - 5 день. Лечение консервативное.

Ко 2 группе отнесено 42 ребенка, у которых по данным КТ был перелом с поперечным размером сквозного дефекта более 0,5 см и смещением нижней стенки орбиты более 2 мм без ущемления в зоне перелома мягких тканей орбиты. Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности, нарушение бинокулярного зрения) у таких больных исчезали на 7 - 10 день. Лечение консервативное.

К 3 группе отнесен 61 больной, у которых по данным КТ был перелом с ущемлением содержимого орбиты и пролапсом его в верхнечелюстную пазуху. Клинические признаки: нарушение подвижности, бинокулярного зрения, двоение, энофгальм (в том числе прогрессирующий) сохранялись без динамики. Таким больным проводилось оперативное лечение.

Использование рабочей классификации в практической работе определяет тактику лечения больного в стационаре и в последствии в амбулаторных условиях.

Методика лечения переломов нижней стенки орбиты.

Консервативное лечение.

Лечение больных 1 группы (47 больных) носило консервативный характер и включало в себя: гемостатическую терапию (викасол 1,0 мл внутримышечно в течение 3 дней), противоотечную терапию (лазикс в возрастной дозировке внутримышечно в течение 3 дней, затем диакарб внутрь в возрастной дозировке по схеме в сочетании с аспаркамом), ангиопротекторы (дицинон 2,0 мл внутримышечно). При отсутствии противопоказаний назначалась магнитотерапия).

Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности) у таких больных исчезали на 2 - 5 день. Больные выписывались на 5 - 7 сутки под наблюдение окулиста по месту жительства. Контрольный осмотр проводили через 1-2 месяца после выписки из стационара.

Лечение больных 2 группы (42 больных) так же было консервативным и включало в себя: гемостатичекую терапию (викасол 1,0 мл внутримышечно в течение 3 дней), противоотечную терапию (лазикс в возрастной дозировке внутримышечно в течение 3 дней, затем диакарб внутрь в возрастной дозировке по схеме в сочетании с аспаркамом). Назначали ангиопротекторы (дицинон 2,0 мл внутримышечно), нейротрофическую терапию (прозерин внутрикожно 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1,0 мл через день, церебролизин внутримышечно или внутривенно в возрастной дозировке, ноотропил внутрь в возрастной дозировке). При отсутствии противопоказаний назначалась магнитотерапия.

Клинические признаки (диплопия, ограничение подвижности, нарушение бинокулярного зрения) у таких больных исчезали на 7 - 10 день. Больные выписывались на 10 - 15 сутки под наблюдение в детской глазной городской консультативной поликлинике. Рекомендовалось ограничение физической нагрузки в течение 3 мес. Назначался препарат остеогенон в течение 1 месяца в возрастной дозировке и диета, обогащенная кальцием и фосфором.

У 26 (17,3%) больных при проведении KT исследования в первые дни после травмы в области перелома определялся выраженный отек слизистой верхнечелюстной пазухи и кровоизлияние в прилежащие области перелома ткани орбиты. Это затрудняло дифференцировку тканей в области перелома, в том числе было трудно оценить состояние нижних прямой и косой мышц, которое является одним из факторов в определении тактики лечения. Применение физиотерапии этим больным было противопоказано, так как травма орбиш у них сочеталась с черепно-мозговой травмой. В этом случае применялась системная энзимотерапия. Базисным препаратом системной энзимотерапии является Вобэнзим (Mucos Pharma, Германия). Вобэнзим

назначался в дозе 1 драже на 6 кг веса 3 раза в день в течение 7-10 дней. После окончания курса лечения вобэнзмимом проводилось контрольное КТ исследование, по данным которого признаки отека и кровоизлияния были значительно менее выражены, и можно было детально проанализировать состояние мышц глаза и их положение относительно костного отломка. В результате лечения у 23 больных этой группы (88,5%) отек стенки верхнечелюстной пазухи стал значительно менее выражен, выпячивания содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху не определялось, нижняя прямая мышца глаза визуализировалась вне области перелома. Эти больные были отнесены ко второй группе, и оперативное вмешательство им не производилось. Однако у 3 (11,5%) больных этой группы на фоне редуцированного отека стенки верхнечелюстной пазухи отчётливо визуализировалось выпячивание содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху и нижняя прямая мышца глаза, которая находилась в области перелома. Эти больным было проведено оперативное вмешательство.

Оперативное лечение.

Лечение 3 группы больных (61 ребенок) было оперативным. Показанием к хирургическому лечению травматического повреждения нижней стенки орбиты является:

1. нарушение бинокулярного зрения (диплопия)

2. нарушение подвижности глазного яблока

3. энофтальм (в том числе прогрессирующий), гипофтальм

4. компьютерно-томографические признаки перелома нижней стенки орбиты с ущемлением ее тканей и их пролапсом в верхнечелюстную пазуху

5. положительный тракционный тест Конверса

Оперативное вмешательство проводилось в различные сроки после травмы: через 5-10 дней - у 8 больных, через 11-15 дней - у 39 больных,

через 16-20 дней - у 10 больных, более 20 дней - у 4 больных (максимальный срок 8 месяцев).

Перед операцией по данным КТ точно определяли положение и размер области перелома нижней стенки орбиты и проводили предварительную подготовку имплантата до начала проведения наркоза. Для этого определяли расстояние от края орбиты до области перелома, протяженность перелома по направлению к верхушке орбиты. Расстояние от края орбиты до области перелома определяли, учитывая количество срезов от края орбиты до начала перелома и толщину среза. Аналогично определяли протяженность перелома по направлению к вершине орбиты (учитывая количество срезов, на которых визуализировался перелом и толщину среза). При отсутствии энофтальма и гипофтальма использовали аллоимплантат толщиной не более 1,0 мм. При их наличии подготавливали аллоимплантат, учитывая величину энофтальма и гипофтальма.

Операция проводилась под общим обезболиванием с предварительной предоперационной подготовкой, включающей в себя гемостатические препараты и ангиопротекторы (в течение 3 дней).

Применялся трансорбитальный доступ (транскутанная поднадкостничная орбитотомия).

Во время операции чаще всего (у 36 больных - 59%) встречались «взрывные» переломы, для которых было характерным смещение нижней стенки орбиты в сторону верхнечелюстной пазухи, сочетающееся со сквозным дефектом. У остальных 25 больных (41%) отмечались переломы без смещения нижней стенки орбиты. При этом были обнаружены следующие дефекты нижней стенки: линейные 4 (6,6%), дырчатые 6 (9,8%), сочетание линейных и дырчатых (трещина, переходящая в дырчатый дефект 15 (24,6%).

У 19 больных в качестве пластического материала использовался

донорский реберный хрящ, у 42 больных - использовался деминерализированный костный аллоимплантат из костей свода черепа.

Применение хряща ограничено размерами дефекта (размер дефекта не должен превышать 1,5 - 2,0 см). Хрящ нельзя применять при сочетанных переломах (верхней стенки с чешуей лобной кости, нижней и внутренней стенок). В процессе приготовления трансплантата из реберного хряща после механической обработки, он помещается в 0,2% раствор тимола, и через 2 недели проводятся исследования на бактериальную стерильность, которые обнаруживают патогенную флору у 5% заготовленных трансплантатов. При выраженной деформации нижней стенки орбиты применение хряща менее эффективно из-за его малой пластичности. В связи с этим мы стали использовать в качестве пластического материала деминерализированный костный аллоимплантат.

Применяемый нами костный лиофилизированный аллоимплантат (деминерализированный костный аллоимплантат) изготавливается с 1997 года в тканевом банке ЦИТО по оригинальной технологии, которая позволяет получать стерильный пластический биологический материал с сохраненными остеоиндуктивными свойствами. Биологический пластический материал прошел: обязательную в Российской Федерации токсикологическую экспертизу (заключение №314-99 от 03.11.1999 ИЛ «Токсиколог» РОСС Ш.0001.21ИМ19); процедуру экспериментальных и клинических испытаний при Комитете по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол №1 от 23.02.2000); внесен в Государственный реестр (200/02856 от 20.07.2000) и сертифицирован (сертификат соответствия №4070860 от 26.09.2000).

В условиях операционной из этого материала достаточно быстро можно смоделировать оптимальный по длине, ширине, толщине и конфигурации лоскут, который может повторять контуры нижней стенки орбиты, полностью восполняя костный дефект. Эластичность и пластичность имплантатов позволяет

осуществлять их дополнитедьныую фиксацию не только сшитой над ними надкостницей, но и с помощью выкроенной из него «фиксационной ножки» (рис.

2).

Рис. 2. ДКИ с выкроенной «фиксационной ножкой».

Это позволяет сократить время операционного вмешательства и, следовательно, время пребывания детей под наркозом. Высокая гигроскопичность позволяет производить их ре гидратацию раствором гидрокортизона и антибиотиков, что сводит к минимуму реакция реципиентов на трансплантируемый материал. Деминерализованный костный аллоимплантат может применяться при больших сочетанных костных дефектах.

Размер аллоимплантата не должен превышать длину и ширину перелома более, чем на 1,0 мм. Толщина его при отсутствии гипофтальма должна быть 1,0 мм. При большей толщине аллоимплантата отмечается стойкое смещение глазного яблока вверх, так как ДКИ не подвергается резорбции.

В послеоперационном периоде наблюдали за состоянием глазного яблока, реакцией зрачка на свет, контролировали остроту зрения. Назначали в течение 57 дней антибактериальные препараты (ампиокс внутримышечно). При выраженном отеке назначали лазикс в течение 3 дней. Все препараты назначали в возрастной дозировке,

В раннем послеоперационном периоде у первых 10 больных (23,8%), у которых в качестве пластического материала был применен ДКИ, наблюдались реактивные послеоперационные отеки, окружающих глаз тканей. С целью их снижения и предупреждения было предложено регидратиро&ать

деминерализованные аллоимплантаты 2% раствором гидрокортизона за 15-20 минут до их имплантации, что позволило существенно улучшить состояние пациентов в ранние сроки реабилитации. В отличие от ДКИ хрящ перед операцией не может быть подвергнут регидратации раствором гидрокортизона и антибиотиков, что приводит к выраженной экссудативной реакции на него в послеоперационном периоде.

Сроки пребывания в стационаре больных 3 группы после операции составлял 10 - 15 дней.

При сравнительном анализе материалов применяемых для пластики нижней стенки орбиты - аллогенного реберного хряща и деминерализированного костного аллоимплантата - установлено преимущество последнего в реконструктнвно-восстановительных операциях на глазнице за счет пластичности, регидратационных свойств, остеоиндуктивности, простоты обработки при моделировании, которая дает возможность для дополнительной фиксации (с помощью выкроенной «ножки»). ДКИ может быть использован для закрытия больших костных дефектов.

Ранние послеоперационные осложнения. У 1 пациента в возрасте 14 лет в первые часы после операции образовалась ретробульбарная гематома, которая вызвала сдавление зрительного нерва. Реакция зрачка на свет в это время не определялась. Диск зрительного нерва был бледный, отмечалось резкое сужение сосудов. Пациенту внутривенно струйно вводились дексаметазон 4,0 мг, сермион 1,0 мл и лазикс 2,0 мл, внутримышечно 2,0 мл дицинона. Через час после проведенной терапии появилась реакция зрачка на свет, предметное зрение, диск зрительного нерва стал розовым, расширились сосуды на диске зрительного нерва. Полное восстановление зрительных функций произошло на 3 сутки после операции.

Результаты хирургического лечения переломов нижней стенки орбиты у детей с использованием деминерализованного костного аллоимплантата и донорского реберного хряща.

Контрольные клинические-осмотры проводились через 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства (максимальные сроки наблюдения 6-9 лет). Большинству больных (34) КТ проведено через 6 и 12 месяцев после операции, 17 больным КТ удалось провести только через 6 мес. и 10 больным через 12 месяцев. Из 19 больных, у которых в качестве трансплантата использовался реберный хрящ, через 6 месяцев после операции сохранялась умеренная деформация нижней стенки орбиты (2 - 4 мм в сторону верхнечелюстной пазухи) у 12 (63,2%) больных, 7 (36,8%) случаях - незначительная деформация (до 2 мм в сторону верхнечелюстной пазухи). У 18 больных отмечены компьютерно-томографические признаки костеобразования, отсутствие дефекта стенки орбиты и ущемления тканей в нем. Слизистая верхнечелюстной пазухи у всех больных была без воспалительных изменений, однако ретробульбарная клетчатка была уплотнена. При обследовании через 12 мес. после операции определялись признаки дальнейшего костеобразования у 18 детей, отмечалось умеренное уплотнение ретробульбарной клетчатки. У 1 больного отмечено частичное рассасывание (дефрагментация хряща) и на КТ визуализировался дефект нижней стенки орбиты.

У 42 больных, у которых в качестве трансплантата использовался ДКИ, через 6 месяцев после операции сохранялась умеренная деформация нижней стенки орбшы у 15 (35,7%) больных, у 27 (64,3%) больных незначительная деформация. У всех больных были отмечены признаки костеобразования. Выраженность процессов костеобразования в области ДКИ оценивалась по плотности в единицах Хаунсфилда на срезах толщиной 2 мм. Через 6 месяцев после операции плотность ДКИ была 150 - 200 ед. Н. Наличие дефекта стенки орбиты и ущемление тканей орбиты в нем не определялось ни в одном

наблюдении. Слизистая верхней стенки верхнечелюстной пазухи у всех больных была без воспалительных изменений, так же не отмечалось уплотнения ретробульбарная клетчатки. При обследовании через 12 мес. после операции определялись признаки дальнейшего костеобразования (повышение плотности ДКИ на 2 мм срезах до 250 - 300 ед. Н.). Других изменений по сравнению с предыдущим исследованием не отмечалось.

Результаты клинического обследования больных через 12 месяцев после оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результата клинического обследования больных через 12

месяцев после оперативного вмешательства.

Клинические признаки Примененный трансплантат

Хрящ (у больных) ДКИ (у 42 больных)

Восстановление бинокулярного зрения (исследование на четырехточечном цветотесте) 18 (94,7%) 42 (100%)

Отсутствие диплопии в рабочей зоне (в центральной и нижней части поля взора) 15 (78,9%) 41(97,6%)

Полное восстановление поля взора по вертикали (от 0 до 60 градусов и выше, вверх вниз) 15 (78,9%) 36 (85,7%)

Незначительное ограничение поля взора по вертикали (от 0 до 40 - 50, вверх вииз) 3 (15,8%) 6 (14,3%)

Значительное ограничение поля взора по вертикали (6т 0 до 30 градусов и ниже) 1 (5,3%)

Проведенный анализ показал, при использовании в качестве пластического материала донорского хряща отмечалась полное восстановление подвижности глазного яблока и отсутствие двоения - у 15 (78,9%) больных.

При оперативном лечении переломов нижней стенки орбиты с использованием в качестве пластического материала ДКИ не было случаев его резорбции. У 41(97,6%) оперированного больного отсутствовала диплопия,

полное восстановление подвижности глазного яблока было у 36 (85,7%) больных.

Таким образом, при применении в качестве пластического материала ДКИ перечисленные показатели выше показателей, полученных при использовании в качестве пластического материала реберного хряща.

Выводы.

1. При обследовании 150 больных с переломами стенок орбиты переломы нижней стенки (как изолированные, так и в сочетании с переломами наружной, верхней и внутренних стенок) встречались наиболее часто и выявлены у 131 (87,3%) пациента. Большинство больных с повреждениями стенок орбиты составляют мальчики старше 10 лет - 56,6%, что связано с более активным образом жизни в подростковом периоде и причиной травмы - повреждение глаза в драке и при падении.

2. Рентгенография эффективна при диагностике переломов верхней и наружной стенки орбиты у детей в 100%, при диагностике переломов нижней стенки в 16%, внутренней стенки - в 18,2%. КТ орбиты является наиболее информативным рентгенологическим методом диагностики травмы орбиты и позволяет установить характер костных и мягкотканых повреждений в 100% случаев. Кроме того, данные компьютерной томографии позволяют определить размер и локализацию перелома, что дает возможность хирургу заранее подготовить трансплантат. КТ позволяет при необходимости контролировать состояние трансплантата в послеоперационном периоде.

3. Предложенная рабочая классификация переломов нижней стенки орбиты у детей позволяет в более ранние сроки (на 2 - 5 сутки) определить тактику лечения больного и исход травмы. Больным с переломами 1 группы (перелом с поперечным размером дефекта до 0,5 см и смещением нижней стенки орбиты не более 2 мм, без признаков ущемления мягких тканей) и 2 группы (перелом с

поперечным размером дефекта более 0,5 см и смещением нижней стенки орбиты более 2 мм без ущемления в зоне перелома мягких тканей) целесообразно проводить консервативное лечение. Больные с переломами 3 группы (перелом с КТ признаками ущемления содержимого орбиты и пролапсом его в верхнечелюстную пазуху) нуждаются в оперативном лечении.

4. Установлена эффективность комплексного лечения острой травмы орбиты у детей с применением системной энзимотерапиии. Больным, у которых в первые дни после травмы затруднена по данным КТ дифференцировка тканей в области перелома, назначение системной энзимотерапии («вобэнзим» в дозе 1 драже на 6 кг веса в течение 7-10 дней) ускоряет купирование воспалительных проявлений в 88,5% случаев, сокращает сроки консервативного лечения (до 10 дней у больных 2 группы). При сохранении показаний к оперативному вмешательству позволяет провести его в оптимальные сроки.

5. Усовершенствование пластики нижней стенки орбиты с использованием деминерализованного костного аллоимплантата, включая его предоперационную подготовку, делает оперативное вмешательство менее травматичным, снижает время его проведения, улучшает течение послеоперационного периода, позволяет добиться полного восстановления подвижности глазного яблока у 85,7% больных, исчезновения диплопии в рабочей зоне (в центральной и нижней части поля взора) у 97,6% больных.

6. Установлено преимущество деминерализированного костного аллоимплантата в сравнении с аллогенным реберным хрящом в реконструктивно-восстановительных операциях на орбите у детей за счет пластичности, остеоиндуктивности, простоты обработки при моделировании во время операции. Деминерализированный костный аллоимплантат может быть использован для пластики любых костных дефектов орбита (в том числе больших).

Практические рекомендации.

1. Клиническое обследование детей с травмой орбита целесообразно проводить с помощью известных в офтальмологии методик.

2. Показаниями к компьютерной томографии орбиты у детей являются:

- наличие в анамнезе характерной травмы орбиты

- наличие клинических признаков перелома стенок орбиты

- наличие прямых или косвенных рентгенологических признаков перелома стенок орбиты

3. Больным, у которых при проведении КТ исследования в первые дата после травмы затруднена дифференцировка тканей в области перелома, в том числе затруднена оценка состояния нижних прямой и косой мышц, целесообразно назначать системную энзимотерапию (вобэнзим в дозе 1 драже на 6 кг веса 3 раза в день в течение 7-10 дней). После окончания курса лечения вобэнзмимом целесообразно проводить контрольное КТ исследование, при котором признаки отека и кровоизлияния в мягких тканях, значительно менее выражены, и можно детально проанализировать состояние мышц глаза и их положение относительно перелома стенки орбиты и, следовательно, определить тактику дальнейшего лечения.

4. Показанием к хирургическому лечению травматического повреждения нижней стенки орбиты у детей считать:

- нарушение бинокулярного зрения (диплопия)

- нарушение подвижности глазного яблока

- энофтальм (в том числе прогрессирующий), гипофтальм

- компьютерно-томографические признаки перелома нижней стенки орбиты с ущемлением мягких тканей: наличие дефекта нижней стенки орбита, смещение нижней стенки орбиты в сторону верхнечелюстной пазухи, пролапс мягких тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху, увеличение вертикального размера орбиты по сравнению с неповрежденной орбитой.

- положительный тракционный тест Конверса.

5. При оперативном лечении переломов нижней стенки орбиты у детей в качестве пластического материала целесообразно использовать деминерализованный костный аллоимплантат.

6. Для сокращения продолжительности операции трансплантат необходимо подготавливать заранее. Длина и ширина его не должна превышать величину области перелома более, чем на 1,0 мм. При отсутствии энофгальма и гипофтальма толщина аллоимплантата не должна превышать 1,0 мм. При их наличии при подготовке аллоимплантата необходимо учитывать их величину. Характеристики перелома нижней стенки орбиты необходимо определять по данным КТ (расстояние от края орбита до области перелома и протяженность перелома по направлению к вершине орбиты следует определять, учитывая количество томографических срезов от края орбиты до начала перелома и толщину среза. Ширину области перелома целесообразно определять на каждом томографическом срезе).

7. Костный аллоимплантат до операции необходимо помещать в течение 30 - 40 минут в стерильный физиологический раствор с антибиотиком (учитывая индивидуальную переносимость), затем выкраивать его фрагмент, размерами, определенными по данным компьютерной томографии с учетом величины энофгальма, гипофтальма. После чего следует помещать его на 15 - 20 мин. в физиологический раствор с добавлением 2,5% раствора гидрокортизона.

8. Во время оперативного вмешательства требуется проведение гемостатической инфузионной терапии (глюкоза 5,0% - 200,0 мл, 2,0 мл аскорбиновая кислота, 2,0 мл дицинон, 5,0 мл глюканат кальция внутривенно капельно).

9. Сразу после операции детям старше 8 лет с обезболивающей и противовоспалительной целью следует проводить инфузионную терапию препаратом перфалган (100,0 мл препарата внутривенно капельно).

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Lekishvili MV, Goibunova ED, Vasiliev MG, Karpov IN, Barakina OY. Facial bones plastics through demineralized bone allografts in chidren ophthalmology // Mat Ttird World Congress on Tissue Banking and 26 th Annual Meeting AATB. - Boston, Massachusetts, 2002. - P 114

2. Горбунова E Д., Попов B.E., Лившиц М.И., МГ„ Горбунов А.В. и др. «Переломы стенок орбиты у детей с черепно-мозговой травмой» Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 16-19 октября 2002 года, стр.417.

3. M.V.Lekishvili, V.Kffina, M.G. Vasiliev, N.l.Tarasov, E.D. Goibunova. Investigation of demineralized bone allografts and its application in different fields of plastic surgery. 11th International Conference on Tissue Banking and EATB Annual Meeting October 23-26,2002, SUZA, Bratislava, Slovak Republic. P. 71.

4. Сидоренко Е.И., Горбунова Е.Д., Лекишвили MB., Баракина О.Ю., Васильев М.Г. Применение пластических материалов при хирургическом лечении травматических повреждений нижней стенки орбиты // Материалы IV Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза. - М., 2002. - С 243 - 245.

5 Сидоренко ЕИ, Горбунова Е.Д., Лекишвили М.В., Баракина О.Ю., Васильев М.Г.

Применение деминерализированных костных аллоимплантатов при пластике орбиты у детей с переломами ее нижней стенки. Материалы VII нейроофтальмологической конференции в НИИ нейрохирургии им. Бурденко. - М. - 2003. - С 33-35

б. Дубовская Л.А., Казинская Н.В, Горбунова Е.Д. Восстановление бинокулярных зрительных функций у детей с травмами орбиты. Материалы VII нейроофтальмологической конференции в НИИ нейрохирургии им. Бурденко. М. - 2003., С.18 - 19

7 Lekishvili MV, M.G.Vasiliev, V.KITina, Gorbunova ED., N.l.Tarasov, Pankratov A.S Experimental and clinical study of the demineralized bone allografts manufactured in the tissue bank of СГГО // Mat. 12th international Congress of European association of Tissue Banking. Brugge, Belgium, 2003.-P. 51-52

8 Лекишвили M.B, Горбунова ЕД, Васильев МГ., Горбунов А.В, Баракина О.Ю., Сидоренко Е.И. Пластика дефектов костей черепа детей деминерализиро ванными костными аллоимплантами. // Детская хирургия. - 2004. - №5. - С.9-12.

9 M.V. Lekishvili, A.I. Snetkov, M.G Vasiliev, V.K.II'ina, ED Gorbunova, NLTarasov, A.S. Pankratov, O.Yu. Barakina, N S. Gaviyushenko, S.Yu. Batrasov. Experimental and clinical study of the demineralized bone allografts manufactured in the tissue bank of СГГО //Cell and Tissue Banking. - 2004. - V.5, № 4,- P 231 - 238.

10. Lekishvili MV, M.G Vasiliev, Gorbunova E.D., O.Yu. Barakina, V.P. Voloshin, V.E. Popov. Application of demineralized allografts variants in different fields of plastic surgery // Mat 13th international Congress of European association of Tissue Banking. - Prague, Czech Republic, 2004 -P. 48.

11. Баракина О.Ю., Горбунова E. Д., Васильев М.Г. Применение пластических материалов в практике детских офтальмологов // В сборнике Материалов П Всероссийского симпозиума с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» и конференции « Теория и практика клеточных биотехнологий». Россия, Самара 28-30 июня

2004 г. Самара: ООО "Офорт", 2004. - с 67 - 68.

12. Е.И. Сидоренко, Е.Д. Горбунова, М.В. Лекишвили, О.Ю. Баракина, Хирургическое лечение травматических повреждений стенок орбиты у детей//Вестник офтальмологии. -

2005 - Т. 121, №2. - С 41-42.

13 Е.Д Горбунова, Л.А Дубовская, М.Р Гусева, Н.В. Казинская. Системная энзимотерапия в лечении больных с переломами орбиты Сборник научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты», Москва, 2005, с. 188-192.

14. V.E. Popov, MD, M.V. Lekishvili, PhD, MI. Livshic, MD, M.G.Vasiliev, MD, Gorbunova E.D., MD, O.Yu. Barakina, MD Application of demineralized lyopbilized allografts for covering skull bone defects of children // Mat 14th international Congress of European association of Tissue Banking - Florence, Italy, 2005. - P. 70

15. О.Ю. Баракина, EД Горбунова, Е.И. Сидоренко, MB. Лекишвили, МГ.Васильев. Эффективность применения нового пластического материала в хирургическом лечении переломов нижней стенки орбиты у детей. В сборние «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков. Москва, 2006, с 273 - 274.

16. Е.Д Горбунова, MP. Гусева, Л.А. Дубовская. Хирургическое лечение переломов нижней стенки орбиты с применением в качестве пластического материала реберного хряща и деминерализованного костного аллоимплантата. //Российская педиатрическая офтальмология, 2006, №1 с. 30-34.

17. Сидоренко Е.И., Лекишвили М.В., Горбунова Е.Д., Горбунов А.В., Юрасова Ю.Б, Баракина О.Ю. Применение деминерализованных костных аллоимплантатов «Перфоост» для замещения дефектов костей нижней стенки орбиты у детей» Медицинские технологии. -Москва.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2006. -12 с.

18 Л.А. Дубовская, М.Р. Гусева, Е.Д Горбунова, Н.В. Казинская. Профилактика пролиферативных посттравматических изменений в орбите при лечении детей с переломом ее

нижней стенки. В сборнике научных трудов «Пролиферативный синдром в офтальмологию) Стр. 112-115.

19. Дубовская Л.А., Гусева М.Р., Горбунова Е.Д., Горбунов А.В., Казинская НВ. Системная экзимотерапия в лечении детей с переломами нижней стенки орбиты Вестник офтальмологии. Том 122, № 6,2006. Стр. 20 - 23.

20. Казинская Н.В., Горбунова Е Д, Дубовская Л.А., Гусева М.Р. Основные клинические проявления травмы орбиты с переломом ее нижней стенки. В сборнике «Детская офтальмология - итоги и перспективы». ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гелъмгольца Росздрава. Материалы научно-практической конференции 21 -23 ноября. Москва 2006 г. Стр 253.

21. Лекишвили М.В, Васильев М.Г., Горбунова Е.Д., Барахина О.Ю., Панкратов А.С. Способ получения костного аллотрансплантата для замещения дефектов костей черепа. Патент на изобретение № 2279281. Заявка № 2004112186. Зарегестрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 07 2006.

Список использованных сокращений.

ДКИ - деминерализованный костный аллоимплантат КТ - компьютерная томография

и

Заказ №57. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru