Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клиническое значение показателей перекисного окисления липидов при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей

> ' "АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

М/ШНЧИК ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

УДК 616. £.1-002.3-053.2:576.314

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14-00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

Работа Ешклязна в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Значена Научно-йсследовахзльсксм институте педиатрия АШ СССР

ЕШННЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор шдицнксках паук,профессор П.К.Яцык

НАУЧНЫЙ КОВШЬШТ: кандидат биологических каук,старшгй научили 'сотрудник В.В.Банкоаа

СФГ'ШИШШЕ ОППОНЕНТЫ: доктор мздецеяскег яауадоцан? А.П.Ероггя , доктор кздацдасюх яауа,профессор Э.А.Юрьева

ВВДЭДМ ОРГЖШШЯ: Цеатрадыгай Ордена Женина институт усовершанствоваяля врачей Ш СССР Заяиг'а диссертация состоится 199/года

в 13 часов на заседанш специализированного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрш! АМН СССР : 117353,Москва,Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией мошо ознакомиться в библиотека НИИ педиатрии Ш СССР

Авторзфарат разослан " 26 199Дг.

Ученый секретарь специализированного совета» каддвдат мдднцанскнх наук

/О Л.Фонта/

"II

■ ^ ?

угг_ц*л^уалыгость проблемы.Хронический пиелонефрит у детей в 80-92$ случаев возникает на фоне органической или функциональной обструкции мочевых путей и характеризуется упорным,рецидивирующим течением /В.М„Державин а соавт.,1984;Н.А.Лопаткия,А.Г.Пугачев,1986Д Больные хроническим обструктивннм пиелонефритом составляю! до 48,2$ среда пациентов детских яефроурологяческих отделений.Несво-евременная диагностика и неадекватное лечение данной патологии в детском возрасте часто приводит к развитию тяжелых последствий -артериальной гипертензии,нефросклероза,хронической почечной недостаточности /М.С.Игнатова,Ю.Е.Вельтвдев,1389;К.М.Сергеева,1980/.

Благодаря успехам клинической мембранологии в настоящее .время установлено,что ванным звеном патогенеза и морфогенеза хронического пиелонефрита является развитие процессов мембранодеструк^ ции в клеточных структурах, почечной паренхимы /И.В.Казанская,1987;

A.ИХчембовскяй,Б.Я.Бурова, 1580;Э.А.Юрьева, 15?^/.Среди путей пов-реадения мембранных структур большая роль принадлежит процессам перекисного окисления лищцов клеточных мембран /ПОЛ/.воспалительные Заболевания почек,в том числе и пиелонефрит.сопровождаются активацией П01 в ткани почек, а также угнетением системы антиокси-дантной защиты организма /В.А.Емуров, 1985;Н.Б.Кирюхина, 1987;0.Н.Ржевская, 1984/.

В вопросе о роли активации ПОЛ при пиелонефрите у детей остается немало спорных моментов.С одной стороны »доказано,что избыточное образование и накопление в клетке продуктов липопероксида-ции оказывает мембранотоксическое действие /А.И.Журавлев,1982;

B.И.Крылов и соавт«Д985; Д984/.С другой стороны,предполагается что активация П01 при обострении пиелонефрита выступает как важная составная часть воспалительного процесса,направленная на ликвидацию бактериального агента в связи с активацией фагоцитоза /О.Н.Ржевская,1984 \&Ваг&тг е. л Д980;Л£ ^^,1982/.

Имеются данные о том,что наступление кдинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита значительно опережает нормализацию патохимячес-ких показателей,в том тесле показателей ПОЯ.Это имеет значение в поддержании предрасположенности больных к рецидивам заболевания /Н.Б.Кир:ахина,1987;В.И.Крылов я соавт.,1386/.

До настоящего времени не проведено комплексной оценки состояния процессов ПСШ,системы антиоксидантной защиты у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в зависимости от тяжести врожденной обструкции мочевых путей.Не изучена динамика перекисш процессов у детей,подвергающихся хирургической коррекции обструк-гавных урояатий.Кроме того,представляется актуальной выработка тактики проведения медикаментозной коррекции состояния клеточных мембран,е определением показаний а оптимальных сроков ее проведения у больных с указанной патологией.

.Цель работы .Определять клиническое значение показателей пере-кжсяого окисления лппидов у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом .развившимся на почве врожденных аномалий верхних, мочевых путей,в различные периоды хирургического и консервативно] лечения.

Задачи исследования;

1/0предедйтв соотношение холестерина и фоефоляиидов и показател! парекисного окисления дядвдов в мембранах эритроцитов,плазме,моч^ у детей о хроническим обструктивным пиелонефритом,,

2/Исе.яедовать уровень общей антиокислительной активности крови и моча,а такие содержание витамина Е в крови больных с указанной патологией.

З/Выязять особенности процессов перекисного окисления лшшдов в антиоксадантяой системы у детей в зависимости от тяжести вроз-деяной обструкции верхних мочевых путей,активности пиелонефрита и в различные срока после хирургического лечения.

4/Изучить влияние метаболитной тараши,проводимой больным хрони чесшш обструктивным пиелонефритом в предоперационном и послеопе-

рационном периодах,яа показатели перекисного окисления лишщов, лишщный состав мембран,антиокисдятельнуа активность.

Научная ковШШЗ» Впервые проведено комплексное изучение показателей перекисного окисления в крови и мочэ»особенностей липидно-го состава мембран эритроцитов,показателей антиоксидангной системы у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом,подлежащих оперативному лечению.Исследования указанных показателей впервые проведена в динамике,в том числе в отдаленные сроки после хирургического лечения.

При проведении комплексной оценки состояния плазматических мембран использован ряд новых методов,в том числе определение степени деградации малонового диальдегида /МДА/ в крови и моче, определение количества связанного ЩА.,определение степени прироста гемолиза и количества ВДД. в условиях инкубации эритроцитов и инициирования ПОЛ.Определеняе суточной экскреции МДА с мочой проводилось по оригинальной методике.

Установлено,что пэрекисяые процессы в мембранах эритроцитов больных снижены,что взаимосвязано со значительным снижением со-деряания фосфоляпвдов и повышенным содержанием холестерина в них. Выраженность указанных изменений в цитомембранах зависит от тяжес» ти вроаденяой обструкции мочевых путей и максимальна у больных с тяжелыми двухсторонними пороками развития верхних мочевых путей.

Проведенное исследование выявило признаки избирательного» локального иовшаения активности ПОЛ в почках больных хроническим обструктивнш пиелонефритом,что выражается в высоком содержании вторичных продуктов ПОЛ в моче при нормальном их содержании в плазме и в повышении общей антяокислительной активности мочи. Указанные изменения более выражены при обострении микробно-восна-лительного процесса,но сохраняется я в период полной ремиссии

пиелонефрита.

Особенности,выявленные при определении содержания витамина Е в крови больных различных групп.позволяют осуществлять дифференцированный подход к назначению этого аятиоксвданта больным хроническим пиелонефритом.

Впервые установлен факт значительного усиления перекясных процессов в почечной паренхиме в раннем послеоперационном периоде, что особенно выражено у детей с гидронефрозом после пластических: операций.

Исследование в катачнезе показало„что у большинства детей в течение длительного времени после хирургического лечения сохраняется повышенный уровень перекисных процессов в почках,а также нарушения в липддноы составе клеточных мембран,несмотря на хороший клинический и рентгенологический результат операции.

Показано,что назначение больным перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде комплекса препаратов метаболического действия /к'оферментов, витаминов, антяоксвдантов, анаболических средств/ оказывает антиоксидантное действие,способствует нормализации липидного состава клеточных мембран и улучшает течение ■послеоперационного периода»

Практическая ценность.Выявлен наиболее простой и информативный метод оценка уровня процессов ПОЯ в почках - определение суточной экскреции малонового диальдегида с мочой.По уровню экскреции ВДА можно судить о степени мембранодеструктивных процессов в почках ,что практически важно при определении тактики лечения больных хроническим пиелонефритом,в том числе в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на мочевых путях.

Для оценки состояния плазматических мембран у больных хроническим обструктивным пиелонефритом различной степени тяжести установлена информативность таких показателей,как соотношение

холестерина а фосфодипидов.доля связанного МВД. в эритроцитах, отношение количества МДА к степени лерекисного гемолиза эритроцитов, а также соотношение интенсивности деградации МДА к количеству ,\ША в эритроцитах.

Доказана необходимость назначения антиоксидантов и препаратов, нормализующих лиовдныи обмен, больным с тяжелыми формами врожденной обструкции мочевых путей,а такие больным при обострении хронического пиелонефрита.Б послеоперационном периоде целесообразно в течение длительного времени назначение курсов препаратов,обладающих мембраностабилизирувдим действием,содеркащих эссенциальные фосфолипиды.

Методы исследования процессов ПОЛ внедрены в практику работы урологического,научно-поликлинического отделении,лаборатории клинической биохимии НИИ педиатрии АМН СССР,а также в детской поликлинике МО г.Мдсквы и могут быть рекомендованы для внедрения в практическом здравоохранении.

Материалы диссертации обсуздены на У1 Всесоюзной конференции детских хирургов /г.Суздаль,1988г./,на конференции молодых ученых НИИ педиатрии АМН СССР /1989г./.

Структура диссертации.Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения,обзора литературы.описания объема и методов исследований,Зх глав собственных исследований,обсуждения полученных результатов,выводов,практических рекомендаций. Указатель литературы включает -¿Д? источников,в том числеработа отечественных и Й>"~работ иностранных авторов.Текст иллюстрирован зэ таблицами, Л ^рисунками, 10 фотографиями,4 выписками из историй болезни.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Для осуществления поставленных задач были обследованы 52 ребенка с хроническим обструктивным пиелонефритом /ХОП/,развившимся

на фока врозденных пороков верхних мочевых путей,находившихся в урологической клинике НИИ педиатрии АМН СССР в период с 1986 по 1989 годы.Возраст детей от I года до 14 лет.Контрольную грушу составили 30 практически здоровых детей в возрасте от I года до 12 лат.

Среди обследованных больных было 19 с гидронефрозом /35,Ъ%/ 9 с гидроуретеронефрозом /17,3а/, 24 с пузырно-хиочеточниковым рефлюксом /46,2%/.Двухстороннее поранение отмечено в 42,3$ случаев.? 12 детей /23,1%/ обструкция сочеталась с удвоением верхних мочевых путей.

В зависимости от степени тяжести заболевания больные были распределены на 3 группы с учетом стадии и степени врожденной обструкции мочевых путей,выраженности нефросклероза.сторонности поранения.

I группу составили 10 детей /19,с односторонним гидронефрозом /ГН/ второй стадии,одно- и двухсторонним пузырно-моче-точниковым рефяшсом /ШР/ 3-4 степени без признаков нефросклерояа Во II группу вошли 33 ребенка /63,55?/ с односторонним ГН третьей стадии,односторонним гидроуретеронефрозом,одно- и двухсторонним ШР 3-4 степени с явлениями нефросклероэа одной почки либо одной половины удвоенной сочки.

В III группу включено 9 детей с наиболее тяжелыми формат обструкции верхних мочевых путей /17,3#/:двухсторонним ГН 2-3 стадии, ГН единственной почки 3 стадии.двухсторонним гидроуретеронефрозом и двухсторонним ШР 4-5 степени с явлениями нефросклероза с обеих сторон.У большинства больных этой группы были признаки латентной или компенсированной хронической почечной недостаточности.

При распределении больных на группы использовалась классификация гидронефроза Н.А.Допаткика /1969/,классификация гидро-уретэронефроза П.К.Яцыка /1979/,степень ШР оценивалась по

- а -

РЬЫкГи&з/лгл /1959/.

В зависимости от активности .микробно-восшлательного процесса были выделены грушш больных; с активным пиелонефритом - 8/15,4$/, о пиелонефритом в фаза частичной ремиссия - 23/44,2^/,в фазе подпой ремиссии - 21/40,4,?/«

Всем больным было проведено общеклиялческое я специальное урологическое обследованиеввключая рентгеноурологичвскае,ультразвуковые, эадоскопическне методы „исследование уродинамики.

Специальные биохимические исследования процессов ПОЛ выполнялись в лаборатория клинической биохимии /рук.-проф.М.И.Бакаяов/ НИН педиатрии АМН СССР.

В работа использовались микромэтоды.Материалом для исслэдо- , ваний служила венозная кровь /0,5-Хмл/ и собранная накануне в течение суток мача /5мл/«Дети находились на одинаковой для всех больничной диете $ 15.

Для исследования процессов перекисного окисления липидов в клетках использовался комплексный тестовый метод одновременного определения степеня гемолиза /%/ и количества малонового даальдегида в эритроцитах /шлоль/10®эритроцитов/ по В.В.Ьанковой,Ю.А.Юркову /1986/.Полная унификация условий проведения этих анализов позволила изучить связь мевду изменением концентрации МДА и степени гемолиза,вычислить соотношение этих величин в различных условиях !п У'^гз - в интактных эритроцитах,после их 10-минутной инкубации при Т 3?°С,а также после инициации ПОЛ путем добавления ас-корбата и двухвалентного железа.

Также определялось количество связанного Щ[А в эритроцитах /В.В.Банкова и соавт.,1989/,Метаболизм ВДА, исследовался путем определения интенсивности деградации экзогенного ВДА з эритроцитах, плазме и моче .Для эритроцитов вычислялся коэффициент ДДЩА- отношение интенсивности деградации (%/ к концентрации МДА ^В.В.Банкова,

1988/.

Кроме того,определялась концентрация МДА в плазме модифицированным методом ZÂ Р£всег-/1<£,ь/ а суточная экскреция МДА с мочой ло методу is84/b нашей модификации /удостоверение на рационализаторское предложение №164 от 4.07.86/.

Лишдашй состав мембран эритроцитов изучался путем определения содержания общих фосфолиладов с помощью наборов "¿л - , "Q^eAn^

путем определения содержания общего холестерина с помощью наборов "¿aitytfe*«s

О состоянии ангкоксидантной сисгеш судили с помощью определения общей антиокислительной активности эритроцитов.гаазш.шчж модифицированным методом А.П.Левицкого и соавт./1979/,а также по концентрации витамина Е в плазме,определяемой методом

Статистическая обработка данных биохимических исследований проводилась методом вариационной статистики Стыодента-Фишера.с проведением корреляционного анализа,при помощи микропроцессора "НР-9815 ".Различия считались достоверными при значении показателя р <0,05.

Исследования процессов ПОЛ проводилось у всех больных за 1-3 дня до оперативного вмешательства,на 12-14 сутки послеоперационного периода и через 6-12 месяцев после операции.

Все наблюдаемые больные были оперированы.Большинству детей /76,8%/ выполнены реконструктивно-пластические операции на верхних мочевых путях:пластика гидронефроза - 14,неоимплантацин дяс-тальных отделов мочеточников в мочевой пузырь по антирефлгаксной методике - 26.0рганоуносящие операции - нефроуретерэктомии,геми-нефроуретерэктомии - проведены 9 детям /17,3$/.Сложные комбинированные вмешательства выполнены 3 больным /5,8%/.

В послеоперационном периоде больным проводилось комплексное консервативное лечение по разработанной в клинике схеме,направление на стабилизацию воспалительного процесса в почках и мочевых путях,

на восстановление уродинам гски.21 ребенку были проведены предоперационный и послеоперационный курсы метаболитной терапии,включавшей косЕерменты/рибофлавш-мононуклеотид.липоевая кислота,кальция пантотенат/,препараты антиоксидантного действия /рутин,аскорбиновая кислота/,витамины /витамин В^фоли^ая кислота/,препарат анаболического дайствия/качия оротат/.панангин.

В раннем послеоперационном периоде у 19,2$ детей отмечено обострение хронического пиелокефрита.Скончался I ребенок на 14 сутки после операции от сепсиса,тотальной пневмонии,ДБС-синдрома.

После выписки всем больным проводилась терапия,включающая трехмесячный курс уроантисептиков и повторные курсы метаболитного комплекса.Контрольное урологическое обследование и исследование показателей ПОЛ проведено 42 /80,8$/ оперированным больным в сроки от 6 до 12 месяцев после операции.Хороший результат оперативного лечения выявлен у 81$ обследованных,удовлетворительный -у 15^.При обследовании у 13 детей /2,1%/ были выявлены лабораторные признаки активности воспалительного процесса в мочевых путях /умеренные лейкоцитурия.бактериурия/ на фоне клинической ремиссии пиелонефрита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЗДОВАНИЙ И ИХ ОЕСУВДЕНИЕ Исследования,проведенные у детей контрольной группы,выявили у них относительно низкий уровень перзкисных процессов.Содержание ГЩ в эритроцитах составило 1,03+0,08 нмоль/Ю6эритроцитов.При этом 68,Ъ% определяемого в эритроцитах ВДА составила его связанная форма,что указывает на невысокую интенсивность процессов ПОЛ. Параллельное нарастание концентрации МДА и степени гемолиза в эритроцитах на фоне юс инкубации и инициации ПОЛ свидетельствует о функциональной стабильности цитомембран.их достаточной способности к адаптации в условиях токсического действия продуктов ля-попероксидации.о сбалансированности метаболических процессов в плазматических мембранах у детей контрольной группы /З.В.Банкова,

Ю.А.ЮрковД986¡З.З.Банкова и соавт.,1387/.Соотношение количества МДА к степени перакисного гемолиза / ЫДА/ПГ / в контрольной группа практически постоянно во всех пробах и составляет 0,75-0,80.

Достаточная степень деградации ВДА. в эритроцитах /35,0%/ z высокое соотношение Д/МДА,равное 24,б,указывают на удовлетворительную способность мембран разрушать накапливающийся в клетках малоновый дгалъдвгвд /В.З.Ъавкова я соавт. ,1988/.

Соотношение количества холестерина и фосфолипидов /ХС/ФЛ / в эритроцитарных мембранах детей контрольной группы составляет в среднем 0,57,что обеспечивает оптимальную вязкость и текучесть плазматической мембраны /Н.А.Климов и соавт.,1984; 1966/.

Изучение процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов больных, хроническим обструктявным пиелонефритом перед операцией выявило неоднозначные изменения в зависимости от тяжести заболевания и активности микробно-воспалительного процесса.Обнаружены значительные сдвиги липидаого состава мембран - обеднение их фосфолипидами в сочетании с избыточным содержанием холестерина.Указанные изменения наиболее выражены у больных III группы /соотношение ХС/ФЛ у них превышает контрольное в 3,2 раза/,умеренно выражены во II группе и незначительны в I группа /табл.1/.0беднение цитомембран фосфолипидами - основным субстратом ПОД - и избыточное содержание в них холестерина ведет к повышению вязкости и жесткости мембран, снижению их текучести и как следствие,к снижению интенсивности клеточного метаболизма /Ю.Е.-Вельтищев и соавт.,1983;Ю.А.Владимиров, 1984 ;С. П.Ивашкевич и соавт.,1981/.

По вашим данным,изменения липидного состава плазматических мембран у больных взаимосвязаны с нарушениями обменных процессов. В I группе«хотя & отмечается достаточно высокая интенсивность ПОЛ в эритроцитах,имеются признаки "разбалансировки" перекисных процессовзначительному приросту концентрации МДА после инкубации

<04-

наадь

Sp

а

А Е

Рисунок 1.Степзнь гемолиза эритроцитов /А/ и концентрация ЩА в эритроцитах /Е/ у больных ХОП различной степени тяжести

По оси ординат -гемолиз эритроцитов,? /А/¡концентрация МДА, нмоль/10 эритроцитов /Б/;

По оси абсцисс - А-интактные эритроциты; B-эритроциты после инкубации; С-эритрсциты после инициации ПОЛ;

•1,11,111 -группы больных; К -контрольная группа.

эритроцитов и инициации ПОЛ. соответствует низкий прирост гемолиза /рис.1 /,но в целом соотношение ЭДА/ПГ незначительно отличается от показателей контрольной группы,не превышая I.

Во 11,111 группах больных признаки снижения интенсивности пэрекисных процессов в эритроцятарных мембранах выражены больше. Резкое нарастание концентрации ВДА во время инкубации эритроцитов у больных II и,особенно III группы свидетельствует о большей доступности фосфолипядов к окислению,т.е.о повышенной окясляемости мембранных фосфолияидов.Инициация перекисных процессов не приводит к дальнейшему росту концентрации ОДА,что,по-видимому,связано с истощением субстрата ПОЛ в мембранах /Д.С.Болевская и соавт., 1385* ,1984/.Изменения концентрации Щ5А сопровождаются

низким приростом гемолиза,в связи с чем соотношение ЩЦ/ДГ повышается,в III группе превышая контрольный уровень в 2 раза.

Наличие активного микробно-вос палительного. процесса в почках сопровоздается выраженным повышением соотношения МДА/ПГ - в 1,82,3 разат но без достоверного повышения концентрации ВДА в эритроцитах.

Количество связанного ВДА в эритроцитах больных 1,11 и III групп достоверно на отличается от контрольных данных.

Следует отметить,что во всех группах больных снижено соотношение Д/ВДА до 17,3-19,6,что указывает на недостаточную способность клеток к утилизации накапл иващихся в них продуктов пере-кисного окисления /В.В.Банкова и соавт.,1988/.

Исследование ряда показателей системы антиоксидантной защиты выявило достоверное снижение общей антиокислительной активности /АОА/ плазмы у больных I и II групп.В то sie время у больных III группы,включающей наиболее тяжелые формы заболевания,обнаружено достоверное снижение витамина Е в сочетании с высокой АОА плазма, что,вероятно , обусловлено компенсаторным повышением активности других антиоксидантов,входящих в коылекс определяемой наш общей .антиокислительной активности /табл.1/.

Как видно из таблицы 1,у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом ДОЦ/ .независимо от его тяжести и выраженности микробно-воспалительного процесса,содержание ВДА в плазме достоверно не отличается от показателей контрольной группы.В то же время экскреция МДА с мочой повышена значительно,в особенности у больных с Тяжелыми формами обструкции мочевых путей /III группа/ и в группе больных с активным пиелонефритом,превышая контрольный уровень соответственно в 2,7 и 5 раз.

Высокий уровень экскреции ВДА с мочой при нормальном содержании его в плазме,а также исчезновение у больных ХОП положительной корреляционной связи между уровнями ВДА в плазме и моче,свой-

Таблица I

Показатели ПОЛ и антионсидантной системы в крови и моче у детей с хронический обструктивныи пиелонефритом в зависимости от тяжести заболевания и активнос!и процесса

Показатель Группа больных ХС/ФЛ МДА плазмы нмоль/мл МДА мочи нмоль/сут АОА эштр. нмольХ/мл за I смин. АОА плазмы нмольЛр/мл за I 'мин. АОА мочи НМОЛЬЗо/М* за £ мин. Витамин : К плазмы ммолъ/л

I П «-IO 0,59sp,II 2,84*0,33 860,4*171,0 р<0,02х 515,7±50,4 17,2+2,20 р< 0,02 ?,50±1,0б Р<0,01 2б,б±Э,60

II п = 33 1,06*0,18 р<0,01 2,57±0,28 799,8±80,3 . р«0,001 5I2,I±26,I р ¿0,02 16,4±2,26 6,20ipt65 р<0,01 20,4±I,82

III п « 9 1,84^,26 р <0,001 2,S3jp ,39 П90±220,6 р < 0,001 615,6±35,4 28,6±5,80 3,30jP,47 16,6*2,20

С активным пиелонефритом п = 8 1,04±0,18 р <0,02 2,75jP,26 230б±404,0 р <0,001 561,3*70,0 19,2+4,50 7,26±I,42 PC0,05 16,0+2,0 p-;0,05

С частичной ремиссией пиелонефрита п = 20 0,85f3,I3 2,38±0,37 763,7±71,3 р <0,001 506,1^31,6 р<0,05 2I,I±3,I0 7,5б±0,89 p<0,001 20,0*2,96

С полной ремиссией пиелоне^ита I,48±0,I6 р < 0,001 2,30±ß,29 712,8±95,5 р <0,01 551,0^30,2 16,4+2,70 Р<0,01 5,41^0,63 24,0+2,74

Контрольная группа 0,57iP,08 2,34^0,23 448,5±33,4 583,6±18,1 26,4±2,70 4,17*0,34 20,8+1,0

ХР - достоверность различий с показателями контрольной группы

ствзнной здоровым детям, -свидетельства ренального происхождения определяемого в ыоче MEA.,образующегося вследствие высокой интен-сивноати процессов перекисного окисления липидов в почечной паренхиме. Полученные данные позволяют утверждать.что в почках детей, страчгощюс хроническим обструктивным пиелонефритом,даже в стадии полной кляннко-лабораторяой ремиссии сохраняется высокий уровень шмбранодеструктивных процессов.

Повышение общей АОА мочи,выявляемое на фоне нормальной или сниженной АОА плазмы,максимально в группах больных с проявлениями активности пиелонефрита.Вероятно,этот факт взаимосвязан с обнаруженной ранее рядом авторов высокой активностью антиле-рекисных ферментов в моче при пиелонефрита /Н.Б.Кирюхина,1&87; В.И.Крылов и соавт.,1986/.

У большинства больных ХОД обнаружено достоверное снижение интенсивности деградации 1ДДА в плазме,в то же время интенсивность деградации ЩА в моче не отличается от контрольного уровня.

Изучение процессов ПОЛ в эритроцитах у больных после операций на верхних мочевых путях,проведенное на 12-14 сутки послеоперационного периода,выявило у пациентов I и,в особенности,II группы признаки резкого увеличения концентрации ¡.¡ДА в ответ на инкубацию эритроцитов без соответствующего прироста гемолиза. Это можно расценить как проявление повышенной окисляемости фос-фолишщов мембран л»»"'^.Инициация ПОЛ аскорбатом и двухвалентным железом уже не сопровождается сколько-нибудь значительным приростом ЗДА.Коэффициент ВДА/ПГ у оперированных больных в этих группах выше,чем был до операции.

Кроме того .обнаружено,что выявляемая ранее достаточно устойчивая положительная корреляционная связь между концентрацией ВДА. и степенью гемолиза в послеоперационном периоде исча-

vv: 1

зает.Указанные изменений»а также достоверное повышение доли свя-

заяного МДА. в эритроцитах и снижение показателя Д/МДА, являются признаками усугубления патологических изменений в цитомембранах, дальнейшего снижения интенсивности ПОЛ я способности клеток к утилизации вторичных продуктов ПОЛ в раннем послеоперационном периоде.

Исследование липидного состава мембран выявило у больных I и II групп дальнейшее снижение содержания фосфолиплдов и рост содержания холестерина в эритроцитах.Соотношение ХС/ФЛ выше в группе пациентов,у которых развилось послеоперационное обострение пиелонефрита - в 2,8 раза выше контрольного уровня;в группе с неосложненкш течением пиелонефрита - в 2,1 раза выше.

Причиной усугубления нарушений перекисных процессов в плазматических мембранах .очевидно,является операционный стресс и обусловленный им неадекватный ответ организма больного ребенка на стрессовую ситуацию,так как перекисные процессы были у него нарушены язначально.В тоже время состояние антиоксидантной системы у детей I II групп в послеоперационном периоде можно расценить как удовлетворительное - показатели АОА эритроцитов,плазмы,витамина Е не отличаются от контрольных.Возможно,это обусловлено -адекватностью проводимой в раннем послеоперационном периоде терапии.

Следует отметить,что у больных III группы,включающей наиболее тяжелые формы врожденной обструкции,операционный стресс не вызвал значительных колебаний интенсивности ПОЛ.Вероятно,длительно существовавшие глубокие структурные изменения цитомембран у данного контингента больных обусловили невозможность значительных изменений интенсивности перекисных процессов даже в ответ на стрессовую ситуацию.В то же время у детей этой группы в раннем послеоперационном периоде отмечено выраженное,почти в 2 раза по сравнению с доолерационными данными,снижение АОА плазмы,повышение АОА мочи,а также низкое содержание витамина Е в плазме.

Аналогичные изменения антиоксидантной активности отмечены у детей с развитием послеоперационного обострения пиелонефрита.Учитывая вышесказанное,представляется целее оооразньвл дополнительное назначение антиоксидантов в раннем послеоперационном периоде больным с" тяжелыми формами обструкции мочевых путей,а также при развитии обострения воспалительного процесса в почках.

В сравнении с дооперацпонными данными,у пациентов I и II груш в послеоперационном периоде отмечается значительное повышение суточной экскреции ЭДПА с мочой - на 110 и 140% соответственно. В то же время у пациентов III группы с изначально высоким уровнем экскреции Г4ДД прирост ее составляет всего 36^.Можно предположить, что недостаток субстрата ПОЛ -полиненасыщенных жирных кислот фосфодяпидов- в мембранах эпителия почечных канальцев,как и в мембранах эритроцитов,ведет к невозможности адекватной реакции паренхимы почек данной группы больных на оперативное вмешательство.

Развитие послеоперационного обострения пиелонефрита сопровождается весьма умеренным повышением концентрация .МДА в эритроцитах и плазме /на 67$ и 58,5$ по сравнен™ с контрольной группой/ и резким повышением экскреции МДА с мочой/более чем в 7 раз по сравнению с контрольной группой/.Г больных с гладким течением послеоперационного периода при нормальном содержании МДА в эритроцитах и плазме суточная экскреция МДА повышена в 2,3 раза.Полученные данные позволяют говорить об избирательной активации процессов ПОЛ в почках после оперативного вмешательства на верхних мочевых путях.

Сопоставляя полученные данные с результатами морфологически; исследований почек детей с аномалиями верхних мочевых путей,сообщенными рядом авторов /И.З.Казанская,1987;й.Н.Потапова,1980; А.И.Клембовскяй,1980/,можно предполагать,что мембранодеструктив-ным процессам наиболее подвержены цитомембраны эпителия прокси-

и

мальных дистальных канальцев почек,а также незрелые элементы почечной паренхимы /малодифференцированнне канальцы и фетальные клубочки /.характеризующиеся ранним развитием склерозирования.

Анализ данных,полученных у больных в зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства,показал,что уровень ЩЛ в плазме приблизительно одинаков во всех изучаеиых группах.Исходные уровни экскреции ВДА также отличались незначительно и не превышали 1000 нмоль/суг.Послэ операции наиболее высокий уровень экскреции ВДА с мочой отмечен у больных.которым была выполнена пластика гидронефроза - более 3000 нмоль/сут. /рис.2/.По-видимому, это объясняется активным включением оперированной почки в процесс мочеобразования после ликвидации длительно существовавшего препятствия для оттока мочи и связанным с этим усилением мембрано-деструктивных процессов в паренхиме.

Проведение органоуносящих операций почти не отражается на количестве выделяемого детками ВДА.вероятно,после удаления оперативным путем очага длительно существовавшего хронического воспаления активация ПОЯ в оставшихся сегментах почечной паренхимы незначительна,что может указывать на морфо-функциональную полноценность оставшихся сегментов.

Контрольное обследование,проведенное больным через 6-12 месяцев после оперативного лечения,в целом выявило тенденцию к нормализации процессов ПОЛ в плазматических мембранах.Во всех группах содержание ВДА в эритроцитах не отличается от контрольного. Значительно повысилась степень прироста гемолиза в ответ на инкубацию эритроцитов.Однако инициация ПОЛ,как и до операции,не сопровождается соответствующим приростом концентрации ВДА и степени гемолиза,что может быть объяснено сохраняющимся в мембранах дефицитом полиненасыщенных жирных кислот.По сравнению с ранним послеоперационным периодом,соотношение МДА/ПГ снизилось во всех груп-

нишь юг

2Л>-

'¿т

доо

Ш

1

В

с

Рес» 2. Динамика суточной экскреции МЦА с мочой у больных ХОД в зависимости от вида выполненной операции в различные периоды обследования

По оси ординат? экскреция !Щ с мочой,кмоль/сут;

По оси абсцисс:А - больные,которым выполнены органоуносящие операции;

В - больные,которым выполнены операции на дисталь-ном отделе мочеточника;

С - больные,которым выполнена пластика гидронефрозу; К - контрольная группа; - до операции;

ртШ- на 12-14 сутки после операции;

К23- через 6-12 месяцев после операции.

* - различия достоверны до сравнению с уровнем контрольной гр. различия достоверны по сравнению с уровнем контрольной группы и дооперационным уровнем.

пах,но только у больных III группы оно ниже дооперационных показателей.У большинства дзтей отмечена нормализация коэффициента ДЛЩА, что указывает на восстановление способности клеток к разрушению накапливающихся продуктов ПОД.Количество связанного ВДА в эритроцитах больных 1,11 и III групп не отличается от контрольных данных.

Вместе с тем,прошедший после операции срок сказался недостаточным для восстановления нормального ляшщного состава эритроцитар-ных мембран. Прежде всего,сохраняется выраженный дефицит общих фос-фолипидоз,степень его соответствует тяжести заболевания., По-види-мому,можно говорить о стойком,скорее всего врожденном дефекте липид-ного состава клеточных мембран у больных с пороками развития верхних мочевых путей.В связи с этим представляется целесообразным назначение препаратов,содержащих ненасыщенные эссенциальные фосфолипиды, в качестве длительной консервативной терапии после проведения хирургической коррекции порока.

Исследование показателей антяоксидантной системы позволяет говорить о восстановлении нормального уровня антяоксидантной защита у больных через 6-12 месяцев посла операции.Некоторое повышение эбщей АОА мочи отмечено лишь в группе бо/_ьных с лабораторными проявившими активности пиелонефрита.

Что касается состояния процессов ЦОД в почечной, ткани, то, ксмотря на клиническое благополучие и хороший результат операции ю данным урологического обследования,во всех грушах больных сох-)аняется повышенный уровень суточной экскреции ВДА в 2-3 раза выше, км в контрольной группе.Экскреция ВДА у больных I и II групп лишь цжближается'к доодерацяояному уровню,и только в III группе она дос-говйрно ниже дооперационных данных.

Таким образом,клиническое выздоровление больных ХОП значитель-m опережает нормализацию биохимических показателей,что диктует гаобходимость проведения медикаментозной коррекция мембранодеструк-

тивных процессов у данного контингента сольных.С этой целью могут применяться препараты,обладающие мемсраностабллизирушимн.антиокск-дантнши сзо::ства.м;',нормализующие метаболические процессы.Пригменени витамина Е -препарата,широко распространенного в педиатрии и обладающего сильными антиоксвдантнымя свойствами,-должно,но нашим данный проводиться с осторожностью и строго по индивидуальным показаниям. Учитызая выявленные у большинства больных признаки угнетения пере-кисных процессов в эритроцатарных мембранах,а такие результаты определения концентрации витамина Е в плазме.назначение этого препарата целесообразно лишь у детей с тяжелыми формами обструкции мочевых путей, а также в случаях обострения пиелонефрита.

В настоящей работе проведено изучение состояния процессов П01, а также течения послеоперационного периода у больных,получавших наря ду с обычной терапией комплекс препаратов метаболического действия. Установлено,что назначение больным ЮЛ предоперационного курса лечения длительностью 10-12 дней,включавшего коферменты/рибофлавин-моно-нуклеотид.липоевую кислоту,кокарбрксилазу.пантотеновую кислоту/, антиоксиданты/рутин/ и аскорбиновую кислоту,оказывает благоприятное действие на лихшдный состав мембран эритроцитов,приводя к нормализации уровня общих фосфолипидов и снижению уровня холестерина. Кроме того,отмечено достоверное повышение уровня АОА плазмы.

Назначение тем же больным послеоперационного курса лечения, содержащего витамин В^^фолиевую кислоту,калия оротат и панангин, сроком на 10-14 дней,также позволило уменьшить нарушения в липидном составе мембран,наблюдаемые в послеоперационном периоде.У исследу-мой группы по сравнению с остальными больными после операции отмечен более высокий уровень АОА плазмы,нормальный уровень витамина Е и АОА мочи.

Помимо этого,у больных,получавших метаболитный комплекс,в после операционном периоде отмечена более ранняя нормализация температуры

/к 1-2 дню после операции/,более быстрое исчезновение макрогематурии /к 3-4 суткам/„значительное снижение степени микрогематурия и яротеинуряя в сравнении с: группой больных,получавших обычный комплекс лечения.Снижение потерь форменных элементов крови я белка может быть объяснено мембраностабилизирующим действием комплекса применяемых препаратов,уменьшением проницаемости капилляров почечной ткани и мочевых путей.

Учитывая,что в амбулаторный курс лечения после операции препараты метаболитного комплекса включались всем оперированным больным,можно полагать^что именно это способствовало полной нормализации показателей системы антиоксддангной защиты к моменту контрольного обследования.

ВЫВОДЫ

1.У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом,развившимся

на почве врожденных пороков верхних мочевых путей,наблюдаются стойкие выраженные изменения лидидного состава клеточных мембран -снижение содержания фосфолипидов и повышение содержания холестерина,-что сочетается со снижением интенсивности процессов перекисного окисления лишдов в клеточных мембранах,замедлением метаболизма малонового диальдегида.

2.У большинства больных хроническим обструктивным пиелонефритом снижена общая антиокислительная активность плазмы и повышена общая антиокислительная активность мочи.Снижение концентрации витамина Е в крови отмечено только у больных с обострением пиелонефрита,а также при тяжелых двухсторонних формах обструкции мочевых путей.

3.Выраженность патологических изменений в состоянии цитомембран зависит от степени тяжести хронического обструктивного пиелонефрита. Наибольшие изменения отмечаются у больных с тяжелцми формами обструкции мочевых путей.

4.У дзтей с хроническим обструктивныы пиелонефритом,независимо от уровня обструкции,отмечается избирательное локальное повышение активности перекисного окисления липидов в почках,более выраженно< при обострении микробно-воспалительного процесса»

6.Елижайшй послеоперационный период характеризуется у больных хр1 няческим обструктявным пиелонефритом усугублением нарушений пере-кисных процессов в клеточных мембранах и выраженной активацией перекисного окисления липадов в почках.Степень увеличения экскрец) малонового диальдегида с мочой к 12-14 суткам послеоперационного периода максимальна у больных гидронефрозом после органосохрашшщ операций и минимальна у больных после органоуносящих операций. 6.3 течение длительного времени после операции у больных хроническим обструктивным пиелонефритом сохраняется повышенный уровень перекисных процессов в почках и нарушения липидного состава цитом' сран,несмотря на хороший результат оперативного лечения.Показател] системы антиоксидантной защиты нормализуются к 6-12 месяцам после операции.

7.Комплекс препаратов'метаболического действия,назначаемый больны перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде,оказывает умеренное антиоксидантное действие,способствует нормализации липа ного состава мембран я улучшает течение послеоперационного период

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩЦИИ 1.Для оценки уровня перекисных процессов а паренхиме почек у боль ных хроническим пиелонефритом рекомендуется определение суточной экскреции малонового диальдегида с мочой.В амбулаторной практике метод может1 быть применен при контрольном обследовании больных,оп рированных по поводу пороков развития верхних мочевых путей,а так при решении вопроса о снятии больных хроническим пиелонефритом с диспанесерного учета»

2.С целью оценки состояния плазматических мембран и тяжести состояния больных с врожденными обструктивными поражениями верхних мочевых путей рекомендуется комплексный, тестовый метод одновременного определения концентраций малонового диальдегида, в том числе его связанной формы,в эритроцитах .степени гемолиза,определение интенсивности деградации малонового диальдегида в эритроцитах,а также определение соотношения холестерина и фосфолипидов в эритроцитах»

3.Ьольным хроническим обструктивным пиелонефритом в качестве предоперационной подготовки рекомендуется назначение препаратов метаболического действия,в том числя антиоксидантов/рутин/,аскорбиновой кислоты,препаратов,нормализующих липидный обмен /рибофлавин-мононук-леотдд.ли'поевая кислота,пантотеновая кислота/ за 10-12 дней до операции по разработанной в клинике схеме.

4.В раннем послеоперационном периоде больнын хроническим обструктивным пиелонефритом необходимо назначение препаратов антиоксидант-• ного действия /рутин/,витамина В^ с целью снижения уровня мембрано-деструктизных процессов в почках и предупреждения послеоперационных осложнений ,по разработанной схеме.Больным с тяжелыми двухсторонними формами обструкции,а также при уже развившемся обострении пиелонефрита после операции целесообразно добавлять к терапии короткий курс витамина Е /токоферола-ацетата/ в возрастной дозировке.-

5.После реконструктивно-пластических операций на верхних мочевых путях больным рекомендуется назначение повторных курсов препаратов, содержащих фосфолишуда/эссенцяале/мембраностабялизирующих средств, а также включение в даету растительного масла,что будет способствовать нормализации процессов перекисного окисления ляпидов.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ I.Клиническое значение определения малонового диальдегида при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей//Материалы 71 Всесоюзной конференция детских хирургов.-СуздальД988.-с.131-132/соавт.:П.К.Яцык/.

2.Особенности структурно-функционального состояния цитомембран у детей с обструктивным пиелонефритом до и после оперативного вмешательства// Педиатрия.-1988.-М1.-с.П0-Ш /соавт.:В.В.Ба* коваЛ

3.Клиническое значение изучения состояния цитомембран у детей, оперированных по поводу обструктивного пиелонефрита//Актуальные проблемы хирургии.-Тарту,1989.-с.92-94 /с оавт.:П.К.Яцык/. 4.Особенности показателей перекисного окисления лиладов и анти-оксидантной системы у детей с хроническим обструктивным пиелонед ритом //Экспериментальная и клиническая медицина/аурнад АН Арм. ССР/.-1990.-й4