Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение оценки агрегации и адренореактивности эритроцитов при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности

н

На правах рукописи

Трошкина Наталия Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ АГРЕГАЦИИ И АДРЕНОРЕАКТИВНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2007

003060810

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Центре патологии гемостаза ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Дворянский Сергей Афанасьевич

Циркин Виктор Иванович

Попов Александр Дмитриевич Скрябина Валерия Владиславовна

Ведущая организация.

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится года в/0 ч на заседании

диссертационного совета Д208 67 04 при ГОУВПО «Пермская государственная медицинская академия имени Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, д 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу 614990, г Пермь, ул Коммунистическая, д 26

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современного акушерства является гестоз По данным ряда авторов частота гестоза составляет 8-30% среди всех беременных и рожениц и является в 29-35% случаях причиной материнской смертности и 230-400%о -перинатальной летальности (Наеп^епБ К., й а1 1997, Сидорова И С, 2003; Чернуха Е.А., 2003)

В настоящее время в патогенезе гестоза большое внимание уделяется гемо-реологическому аспекту снижению объема циркулирующей крови, изменению количественных и качественных характеристик форменных элементов, биохимического состава плазмы и гемодинамических показателей (Стрижаков А Н. и др, 2000, Сидорова И С, 2003, Не11тапп Ъ а а1., 2004). Установлено, что секвестрация эритроцитов, нарушение их агрегатного состояния и, как следствие, ишемия плаценты усугубляют гемодинамические расстройства, формируют осложнения, замыкая порочный круг развития гестоза (1дш О е1 а1, 1994; Протопопова Н В , 1999, Кустов С М, 2000, Сидорова И С, 2003).

Известно, что эритроциты участвуют в метаболизме катехоламинов и адре-нергических веществ (Манухин Б Н и др , 1994, МавшЬ М , е1 а!, 2002), широко применяемых в акушерской практике (Шехтман М М, 2003, Абрамченко В В., Капленко О В , 2000) С другой стороны, адренергические вещества, связываясь с адренорецепторами (АР), изменяют агрегационную способность эритроцитов (НтеБ е1 а!, 2003, Муравьев А В и др , 2005; Тихомирова И А , 2006)

Данные литературы о влиянии адренергических веществ на агрегацию эритроцитов (АЭ) у беременных женщин малочисленны Известно, что адреналин, обзидан, празазин, партусистен, мезатон и ницерголин снижают СОЭ у женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью (Гусева Е В , 1998, Бабин А П и др , 2006)

Оценивая влияние обзидана на СОЭ, показано, что Р-адренореактивность эритроцитов (АРЭ) у беременных повышается, особенно у женщин с гестозом (Гусева Е В , 1998, 2001) В то же время Адамян Л В и др (2006), исследуя осмотическую резистентность эритроцитов в присутствии обзидана, установили, что при беременности Р-адренореактивность эритроцитов снижается, особенно у группы риска развития позднего гестоза

В литературе также описано снижение адренореактивности эритроцитов при угрозе преждевременных родов, патологическом прелиминарном периоде, раннем излитие вод в условиях гипертонической дисфункции матки, развитии дис-координированной родовой деятельности, повышение АРЭ при слабости родовой деятельности и отсутствие изменений АРЭ при анемии беременных. Оценка Р-АРЭ используется для определения вида артериальной гипертензии у беременных и подбора гипотензивной терапии (Стрюк Р И , Длусская, 1997,2003; Гусева Е В , 1998, Бабин А П И др, 2005, 2006, Адамян Л В. и др., 2006, Стрюк Р И., Бортникова В Н , 2006)

Установлена связь между показателями р-адренореактивности эритроцитов со степенью зрелости шейки матки, длительностью прелиминарного периода, 1 периода родов, латентной и фазой ускорения 1 периода родов, которая отражает

степень десенситизации адренорецепторов матки в условиях хронического гипе-радренергического состояния (Братухина С В , 1997; Адамян Л В и др , 2006)

Таким образом, оценка адренореактивности эритроцитов при беременности позволяет определить степень активности симпатоадреналовой системы в дородовой период, что дает возможность прогнозировать процесс вступления в роды, характер развития родовой деятельности, вероятность осложнения беременности гестозом, угрозой прерывания беременности, патогенетически обосновать медикаментозную коррекцию этих нарушений и оценивать эффективность терапии (Гусева Е В , 2001, Бабин А П и др., 2005, Адамян JIВ и др , 2006, Стрюк Р.И , Бортникова В Н , 2006)

Все выше перечисленное позволило нам сформулировать цель и задачи исследования

Цель исследования: Усовершенствовать диагностику гестоза и оценку степени его тяжести по определению агрегации и адренореактивности эритроцитов женщин в III триместре беременности

Задачи исследования:

1 Разработать новый метод диагностики гестоза и оценки степени его тяжести по определению агрегации эритроцитов и их адренореактивности

2 Изучить морфофункциональное состояние эритроцитов и их агрегационную способность у небеременных и женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью

3 Оценить адренореактивность эритроцитов по влиянию адреналина, ницерголина и пропранолола на агрегацию эритроцитов (in vitro) у небеременных женщин и женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью

Научная новизна. Предложен новый метод диагностики гестоза и оценки степени его тяжести по определению агрегации и адренореактивности эритроцитов беременных женщин на агрегометре 230 LA НФП «Биола» (Россия).

Установлено, что при беременности и ее осложнении гестозом происходят изменения морфофункционального состояния эритроцитов У беременных женщин число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит ниже, а СОЭ выше, чем у небеременных женщин У женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести число эритроцитов, их средний объем, ширина распределения эритроцитов по объему, гемоглобин, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците, гематокрит такие же, как у женщин с физиологическим течением беременности, СОЭ увеличивается при средней степени тяжести гестоза У женщин с гестозом число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит меньше, а средний объем эритроцитов и СОЭ больше, чем у небеременных женщин

Впервые выявлены различия в степени повышения агрегации эритроцитов индуцированной алциановым голубым у небеременных и беременных женщин, а также у женщин с физиологическим течением беременности и при ее осложнении гестозом легкой или средней степени тяжести Установлено, что у

женщин с неосюжиенным течением беременности (III триместр) агрегация эритроциюв выше, чем у небеременных, а у беременных с гестозом выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности Выявлена зависимость степени агрегации эритроцитов от тяжести течения гестоза

На основе полученных данных о епиянии пропранолола и ницерголина на актиагре, aiPiiuii эффект адреналина fm vitro) сделан вывод, что эритроциты со-депжзг а- и ß2- ляренопецетсрн, активация которых снижает агрегацию эрит-роь'итср, а так.1« ß i - а д р е н о р l и с п т о р о в, аютиация которых повышает агрегацию эритроцитов При физиоюги чески протекающей беременности в равной степени возрастает актипрци1 у- ßr и Рг-адренорецепторов При гестозе (особенно его средней степени тяжести) во ¡растает активация ßi-адренорецепторов, что приводит к гиперагрегации зри фоцишв

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования вносят новые представления о физиологии эритроцитов В частности о рола й- и ß-адренорецепторов в изменении агрегационной способности эритроцитов вне беременности, а также при неосложненном и осложненном гестозом течении беременности Расширены представления о патогенезе гесюза, в частности о роли |Згадренорецепторов в повышении агрегации эритроцитов Дано теоретическое обоснование целесообразности применения ß-адреноблокагоров для лечения синдрома гиперагрегации эритроцитов при осложненой гестозом беременности Результаты исследования могут быть испопьзованы в преподавании акушерства и гинекологии, физиологии, фармакологии и других разделов медицины и биологии

Разработанный нами метод оценки агрегации эритроцитов и их адренореактионости (модификация метода Спасоза А А и др , 2000) может быть использован в клинической практике с целью диагностики и оценки степени тяжести гестоза, контроля за эффективностью лечения синдрома гиперагрегации эритроцитов при позднем гестозе и другой акушерской патологии Определены нормативные параметры индуцированной алциановым голубым агрегации эритроцитов и их адреиореактивности у беременных женщин (III триместр)

Положения, выносимые на защиту:

1 У женщин с физиологически протекающей беременности число эритроцитов, гемоглобин и гематокриг ниже, а СОЭ и индуцированная алциановым голубым агрегация эритроцитов (оцененая модифицированным нами методом) выше чем у небеременных женщин У женщин с гестозом легкой степени тяжести средний объем эритроцита больше, чем у небеременных женщин, агрегация эритроцитов выше, чем у женщин с неосложненным течением беременности При гестозе средней степени тяжести средний объем эритроцита больше, чем у небеременных женщин, СОЭ выше, чем при неосложненном течении беременности, агрегация эритроцитов выше, чем при легком течении гестоза

2 У всех женщин адреналин снижает индуцированнную алциановым голубым агрегацию эритроцитов, но его эффект снижен у женщин с гестозом

средней степени тяжести - уменьшение адренореактивности эритроцитов у данной группы Пропранолол блокирует эффект адреналина только у женщин с физиологическим течением беременности, а нинерголин у женщин с неосложненным и осложненным гестозом течением беременности

3 При физиологически протекающей беременности возрастает популяция а-, Рг и р2-адренорецепторов, что незначительно повышает агрегацию эритроцитов и рассматривается как механизм адаптации г: предстоящей в родах про ион а* тере При беременности осложненной гестозом возрастает активация рг адренорецепторов, что ведет к усилению aiperaunn эритроцитов и является гри-чиной нарушения реологии крови

Апробация работы. Результаты работы представлены и обсуждечы на V Молодежной конференции Института физиологии Коми НЦ VpO РАН «Физиология человека и животных от эксперимента к клинической практике» (Сыктывкар, 2006), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кировской области (Киров, 2007), на заседании Кировского отделения физиологического общества имени академика К П Павлова (Киров, 2007), научной-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), первом peí иональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), VI Международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства» (Пермь, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах

Объем и структура. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и содержит 12 рисунков и 21 таблицу, состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 376 источников из них 154 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 213 женщин, из них 50 - небеременных женщин, 61-е неосложненным течением беременности (в Ш-м триместре), 102-е гестозом (52 - с легкой степенью, 50 - со средней степенью тяжести) Группа небеременных женщин (группа 1) формировалась из доноров (в фоликулиновой фазе менструального цикла) Беременные находились в Кировском областном клиническом перинатальном центре, проходили комплексное обследование с использованием общеклинических и дополнительных методов исследования (УЗИ, кардиотокография, допплерометрия) по стандартным методикам

Анализ числа эритроцитов, среднего объема эритроцита, показателя анизоцитоза, концентрации гемоглобина, среднего содержания и концентрации гемоглобина в эритроците проводили с помощью автоматического анализатора крови Roche OMNIC (Швейцария) Женщины с физиологическим течением беременности (группа 2) были госпитализированы в стационар для подготовки к родам В группу 3 и 4 вошли беременные с гестозом легкой средней степени тяжести Степень тяжести гесгоза оценивали по шкале Goecke G , дополненной Савельевой Г М (1996) Индекс гестоза в этих группах соответственно составил 5,5±0,7 и 9,4±0,2 балла (р<0,05)

Формирование клинических групп осуществляли по общепринятым критериям В исследование включены женщины в возрасте от 18 до 38 лет и сроке гестации от 32 до 40 недель Группы были сопоставимы по сроку гестации и паритету (для беременных), возрасту, росту, массе тела (табл 2) В течении 2 недель предшествовавших исследованию все женщины не принимали лекарственных средств, влияющих на реологические свойства крови Забор венозной крови производили с личного добровольного информированного согласия обследуемых до начала медикаментозной терапии

У 163 беременных женщин проведен анализ клинических данных о состоянии репродуктивной системы, течения настоящей беременности Проанализировано 134 истории родов При анализе клинических данных (рис 1) установлено, что у женщины с гестозом достоверно чаще отмечены в анамнезе медицинские аборты, заболевания сердечно-сосудистой системы и хр тонзилит, испытывали психоэмоциональное напряжение (студентки ВУЗов), что подтверждает данные литературы о более частом развитии гестоза на фоне эксграгенигальной патологии, чаще встречалось осложненное анемией и нарушениями фетоплаценгарного комплекса течение беременности (Ветров В В , 200!, Серов В Н , Пасман Н М , 2001, Сидорова И С , 2003) В группе 4 отмечено ботее частое осложнение родового акта слабостью родовой деятельности и низкая оценка новорожденного по шкале Апгар на 5 минуте, чаще требовалось оперативное вмешательство в родах

Полученные результаты подтверждают данные литературы о более частом нарушении состояния фетоплацентарного комплекса при осложнении беременности гестозом, а также осложнении у них процесса родов (von Dadelszen Р , et al, 2000,Серов В Н , Пасман Н М и др , 2001, Сидорова И С , 2003) В тоже время мы не нашли достоверных различий между группами в длительности течения различных периодов родов, объеме гровопотери, частоте развития послеродовых осложнений

Агреыцию эритроцитов и их адренореактивность изучали на лазерном аг-регометре 230-LA НФП «Биола» по методике Спасова А А и соавт (2000) в нашей модификации (Ивашкина Е П и др , 2006) Провгдено 2 блока иследований с общгы числом тестирований 2130 В блоке 1 изучали влияние адренергических гещсств н.т агрегацию эритроцитог без применения индуктора агрегации, в блоке 2 ~ i;\ влияние на АГ-индуцированную агрегацию эритроцитов у небеременных женщин, женщин с физиологическим и осложненным гестозом легкой и средней степени тяжести течением беременности Иследовали влияние адреналина,

пропранолола, ницерголина в концентрациях 109-10"6 г/мл, а также адреналина (1СГ6 г/мл) совместно пропранололом или с ницерголином (10'-Ю-6 г/мл) на агрегацию эритроцитов

студентки ВУЗов

2 3 4 2 3 «

перообереиеииые анемия К тр

2 3 4 заболевания ССС

ВО 70 ео во • ад -зо ■ 20 ■ ю о

2 3 4 ПН

34 234 234 234

ИМПК СРД I амниотомия кесарево

сечение экстр

Э 4

ктг

2 Э 4

Апгар^

Рис I Сравнительная характеристика клинических показателей женщин с физиологическим течением беременности (группа 2), беременных с гестозом легкой (группа 3) и средней степени тяжести (группа 4) По оси ординат панели А, Б, В -%, Г-баллы, оси абсцисс-группы исследуемых и клинический показатель различия с группой 2, с группой 3 достоверны (р<0,05) ПН- плацентарная недостаточность, НМПК- нарушение маточнс-плацентарного кровотока, СРД 1-первичная слабость родовой дея!ельности __

Результаты исследования обработаны с использованием статистической программы «Biostat» с вычислением среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего (ш) и коэффициента Стьюдента (t) с поправкой Бонферрони для множественных значений, различия между группами считались достоверными при р<0,05 (Гланц С , 1999)

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Разработка метода оценки агрегации и адренореактивности эритроцитов

Исследование агрегации эритроцитов проводили на агрегометре НФП «Биола» с использованием в качестве индуктора агрегации алцианового голубого («Ferak Berlin», Германия) Калибровку прибора проводили по двум точкам - для суспензии эритроцитов и для 0,9% раствора NaCl (их светопропускание принималось соответственно за 0% и 100%), средний размер одиночного эритроцита принимался за 1 уел ед Забор венозной крови (самотеком) в объеме 2 мл производили утром натощак при пункции локтевой вены в тефлоновые пробирки с 3,8% раствором цитрата натрия (в соотношении 9 1) К 1 мл цитратной крови добавляли 9 мл 0,9% NaCl и центрифугировали 20 мин (1500 об/мин), надоса-дочную жидкость удаляли После этого 0,05 мл трехкратно отмытых эритроцитов ресуспендировали в 10 мл 0,9% NaCl для получения их рабочей суспензии По 1 мл этой суспензии вносили в пробирки, содержащие 0,1 мл адреналина, пропранолола, ницерголина в конечных концентрациях 10'9- 10~6 г/мл для 30 минутной преинкубации при комнатной температуре В другие пробирки после 30-минутной преинкубации с пропранололом или ницерголином (10"9- 10"6 г/мл) добавляли адреналин (10"6 г/мл) и продолжали преинкубацию еще 5 минут Контрольная проба инкубировалась при тех же условиях в течение 30 или 35 минут соответственно с 0,1 мл 0,9% NaCl Затем в кюветы вносили по 0,3 мл суспензии преинкубированных эритроцитов и магнитную мешалку (1000 об/мин), а через 5 с - 0,03 мл 2% раствора индуктора (алцианового голубого) и в течение 7 минут в ячейке прибора (37°С) оценивали агрегацию эритроцитов Исследования агрегацию эритроцитов женщин в отсутствии алцианового голубого проводили по такой же схеме, но без внесения индуктора в кювету прибора

Оценку агрегации эритроцитов проводили по 8 показателям, характеризующих как степень, так и скорость агрегации 1) максимальное светопропускание (МС), в %, 2) время достижения МС, в с, 3) максимальный наклон кривой МС, в % в 1 мин, 4) время достижения максимального наклона кривой светопропускания, в с, 5) максимальный средний радиус эритроцитарных агрегатов (СРЭА), в уел ед, 6) время достижения максимального СРЭА, в с; 7) максимальный наклон кривой СРЭА, в уел ед в 1 мин, 8) время достижения максимального наклона кривой СРЭА, в с

С целью оценки адренореактивности эритроцитов нами методика Спасова А А и соавт (2000) была модифицирована Модификация методики касалась следующих моментов 1) отмывание и инкубацию эритроцитов проводили не раствором Кребса, а физиологическим раствором, 2) увеличили скорость центрифугирования эритроцитов, 3) увеличили объем вносимых в кювету прибора

эритроцитов, 4) увеличили скорость вращения мешалки 5) уменьшили вносимый объем алцианового голубого, 6) сократили интервал внесения алцианового голубого после введения мешалки 7) при калибровке прибора за 100% оптической плотности принимали плотность 0,9% раствора NaCl без алцианового голубого 8) оценивали агрегацию эритроцитов после 30 мин преинкубации их с ад-ренергическими средствами или физиологическим раствором (контроль) С целью дифференцировки влияния активации а- и Р-адрснорецепторов ядрзналчном на агрегацию эритроцитов, использовали а- и Р-адреноблокаторы (ницерголин и пропранолол) При оценке степени снижения МС, рассчитывался ее процент от контроля (физ р-р), принятого за 100%

2. Морфофункциональная характеристика эритроцитов

Установлено, что количество эритроцитов, гемоглобин и гсматокрит у беременных женщин ниже, чем у небеременных (табл 1) Это свидетельствует о физиологической гемоделюции и соответствует представлениям большинства авторов об адаптационных изменениях системы эритрона в процессе гестации (Lune S, Mamet Y , 2000, Макацария АД и др , 2002, Шехтман M M , 2003, Си-дельникова В M , Шмаков Р Г, 2004)

Таблица 1

Показатели состояния эритроцитов у небеременных (группа 1), женщин с физиологическим (группа 2) и осложненным гестозом легкой (группа 3) и средней степени тяжести течением беременности (группа 4), М±т___

Показатель группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

п=50 п=61 п=52 п=50

Число эритроцитов (ЯВС, 10^/1) 4,5±0,09 3,8±0,04' 3,8±0,05' 3,9±0,06'

Средний объем эритроцита (МСУ, Я) 84,8±0,5 87,3±0,6 87,9±1,11 87,9±0,8'

Ширина распределения эритроцитов по объему (1Ш\¥, %) 10,1±0,4 11,9*1,6 ! 1,1*0,4 13,9±2,9

ГеМатокрит (НСТ, %) 38,4±0,8 33,6±0,3' 33,6±0,6' 34,3±0,7'

Гемоглобин (НОВ, я/!) 127,9±1,4 112,6±1,1' 110,8±1,8' 111,4±2,4'

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН, pg) 28,4±0,5 29,4±0,3 28,9±0,4 28,9±0,8

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, ф) 334,9±5,4 329,9±2,7 328,9±2,7 332,9±4,6

соэ; мм/ч ' 12,1±0,2 30,8±1,5' 35,8±1,5' 40,6±2,6'1

Примечание '1 различие с соответствующими группами достоверно (р<0,05)

Установлено также, что СОЭ увеличивается при беременности, что является косвенным признаком повышения агрегации эритроцитов у женщин группы 2 У беременных с гестозом средний объем эритроцита и СОЭ больше, чем у небеременных, а при средней степени тяжести гестоза СОЭ выше, чем у женщин с ^осложненным течением беременности Изменения остальных показателей характеризующих состояние эритроцитов при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности носили недостоверный характер

Следует отметить, что данные литературы об изменении показателей, Х&ра?стеризующих состояние эритроцитов у женщин с физиологическим и осложнении гестозом течением беременности носят противоречивый характер

(Невзоров О Б, 1990, Балика Ю Д, Шехтман M M, 1994, Lukacm S et al, 1996, Stoev S et al, 1996, Сидорова И С, 2003, Heilmann L et al, 2004)

3. Исследование агрегационной активности эритроцитов без использования алцианового голубого

Установлено, что все показатели, характеризующие агрегацию эритроцитов небеременных и беременных женщин, находятся на уровне, близком к нулю. Это согласуется с общепринятой точкой зрения о том, что способность к агрегации эритроцитов в условиях физиологического раствора минимальна (Chien S , 1973, Ашкинази И Я, 1977, Чернух A M и др 1981,1984) и обосновывает необходимость использовать индуктор агрегации - алциановый голубой, (O'Brien J, 1962, 1970, Люсов В А. и др , 1976), который снижает отрицательный заряд эритроцитов и тем самым инициирует агрегатообразование (Бу-легенов К Е и др , 1993)

4. Индуцированная алциановым голубым (АГ) агрегация эритроцитов

Установлено (табл 2), что степень повышения АГ-индуцированной агрегация эритроцитов была различной в группах исследуемых (табл 2)

Таблица 2

Показатели индуцированной алциановым голубым агрегации эритроцитов (М±ш) у небеременных (группа 1), женщин с физиологическим (группа 2) и осложненным гестозом легкой (группа 3) и средней (группа 4) степени тяжести течением беременности, М±т ____

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

п=50 п=61 п=52 п=50

Срок гестации, нед - 36,1 ±0,4 35,8±0,3 35,8±0,5

Возраст, лет 26,3±1,3 26,6±0,6 26,5±0,7 26,8±0,8

Вес, кг 68,3±2,3 71,2±1,5 75,4±1,8 78,7±2,8

Рост, см 163,3±0,8 163,4±0,9 163,8±0,8 164,0±0,9

Средний радиус эритроцитарных агрегатов, уел ед 9,9±0,4 12,5±0,5' 15,5±0,3М 20,7±0,5IAJ

Время достижения максимального радиуса, с 155,5±8,3 138,8±6,6 172,8±8,8г 161,4±8,6

Максимальный наклон кривой СРЭА, уел ед /мин 10,4±0,3 12,4±0,3' 14,5±0,51,г 16,7±0,б'^

Время достижения максимального наклона кривой СРЭА, с 75,7±6,0 78,3±5,3 78,1±5,1 78,2±6,0

Максимальное светопропускание, % 20,8±0,5 38,1±1,1' 52,0±1,11J 74,8±2,5М"5

Время достижения МС, с 314,6±10,7 346,1±11,9 345,ШЗ,9 346,9±18,9

Максимальный наклон кривой МС, %/мин 9,2±0,5 16,1±0,7' гздььо.в''* 27,9±0,8M,J

Время достижения максимального наклона кривой МС, с 146,1 ±9,0 136,8±7,5 131,4±8,1 130,8±7,5

Примечание 11J- различие с соответствующими группами достоверно (р<0,05)

У женщин с физиологическим течением беременности (III триместр) показатели максимального светопропускания (MC), среднего максимального

радиуса эритроцитарных агрегатов (СРЭА), максимального наклона кривой МС и СРЭА превышали значения, характерные для небеременных женщин, например, для МС - в 1,8 раза Это отражает более высокую степень агрегации эритроцитов у женщин с неосложненным течением беременности (III триместр), чем у небеременных женщин

У женщин с гестозом легкой степени тяжести показатели, характеризующие агрегацию эритродитов (МС, СРЭА, максимальный наклон кривых МС и СРЭА, яр^я достижения СРЭА) были достоверно выше (в частности, МС - в 1,4 раза), ЧРМ у беременных с физиологическим течением беременности У женщин с гес-Трэом средней степени тяжести значения МС, СРЭА, максимальный наклон кри-Р|>!?< МС и СРЭА были выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности (для МС в 1,9 раза) Максимальное светорропускание в группе 4 в 1,4 риа было выше, чем в грурпе 3

Таким образом, при беременности, в том числе осложненной гестозом, увеличивается агрегационная способность эритроцитов, что согласуется с данными литературы, полученными другими методами оценки агрегации эритроцитов (Pribush A et al, 2000, Gamzu R. et a|, 2001, Корнеева H В и др, 2002; Heilmann L, et al, 2004)

В целом, результаты нащих исследований позволяют предложить нормативы 8 показателей, характеризующие алциан-индуцированнную агрегацию эритроцитов у небеременных и беременных женщин (табл 2), которые могут быть использованы для диагностики синдрома и оценки степени тяжести гестоза и контроля эффективности лечения

5, Bjjhhh^ здренерп»ч?сКих веществ нц агрегацию эритроцитов

' ' И^$естцо, HTQ анализ состояния реологии можно наблюдать in vitro, инку-1 фармакологический препарат с клеточной суспензией в концентрациях, сходных с теми, что создает терапевтическая доза при введении в организм (Муравьев А В, и др, 2005) Влияние адренергических вещесгв на агрегацию эритроцитов было изучено в дву?( вариантах - поч отсутствии алцианового голубого как индуктора агрегации и при его наличии в среде

5.1. Эффекты адренергических веществ в отсутствии алцианового голубого

Установлено, что адреналин, пропранолол и ницерголин (10"9-10"h г/мл), а Т^кже адреналин (106 г/мл) совместно с пропранололом или ницерголиьом (10"9-10"6 г/мл) in vitro не влияли на агрегацию эритроцитов во всех группах Эти результаты дают основание считать, что адренергические средства (10"9-10"6 г/мл) в условиях физиологического раствора и отсутствии алцианового голубого--не повышают агрегацию эритроцитов

5.2 Влияние адреналина на индуцированную алциановыук „олубым агрегацию эритроцитов (in vitro)

Установлено, что адреналин, судя по МС, дозозависимо v ч^жает индуцированную алциановым голубым агрегацию эритроцитов > жеьшкн нсеч четырех групп (рис 2, табл 3)

Рис 2 Показатели АГ- индуцированной агрегации эритроцитов под влиянием адреналина (А) в группе 1 (п=10), группе 2 (п=14) и группе 3 (п=10) и группе 4 (п=10) По оси абсцисс - отрицательный десятичный логарифм концентрации, по оси ординат панель А- максимальное свето-пропускание, %, панель Б - средний радиус эритроцитарных агрегатов

Показано, что антиагрегантный эффект адреналина (10'°, 10'8 и 10"7 г/мл) у женщин с физиологическим и осложненным гестозом легкой степени тяжести течением беременности такой же как у небеременных женщин, а у женщин с гестозом средней степени тяжести он существенно ниже, чем у женщин всех остальных групп (табл 3)

Результаты наших исследований не подтвердили данные, полученные Иханходжаевым Т М и др (1992), согласно которым адреналин не влиял на АГ-индуцированную агрегацию эритроцитов здоровых доноров А так же с собщениями о проагрегантном действии адреналина в условиях плазмы (Муравьев А В. и др., 2005, Тихомирова И А , 2006) В то же время, они согласуются с сообщениями о снижении под влиянием адреналина СОЭ у мужчин и небеременных женщин (Минеев В Н , 1993; Бондарчук В,В- и др., 2000, 2004; Ра-бик Ю Д., 2006), а также у беременных женщин (Гусева Е В;, 1998; Бабин АП., и др, 2006)

Мы полаг >см, антиагрегантный эффект адреналина обусловлен активацией адренорецепторов Снижение эффективности активации адренорецепторов у женщин с гестозом средней степени тяжести может быть обусловлен деструктивными изменениями мембраны, вследствие активизации ПОЛ (М1кае1уап N , 2001, ПЬап N. et , #002), явлениями десенситизации адренорецепторов в условиях длительно! екущей патологии (Стрюк И Р , Длусская И Г, 2003, Сидельникова В.М, Шмаков Р Г., 2004, Тихомирова И А , 2006) Результаты, представленные ниже, показывают, что это может быть следствием увеличения эффективности (Зр адренорецепторов

4.3 Влияние пропранолола на индуцированную алциановым голубым агрегации» эритроцитов (ш \itro)

Судя по '.зуенсншо МС, СРЭА, максимального наклона кривой МС и СРЭА, врем~ни достижения максимального наклона кривой МС и СРЭА, пропранолол (10"9-10"6 снижает АГ-индуцированную агрегация эритроцитов у женщин

всех четыре групп (рис 3, табл 3)

Таблица 3

Максимальное светопропускание (в % к контролю, М±ш) АГ-индуцированной агрегации эритроцитов небеременных (группа 1), женщин с физиологическим (группа 2) и осложненным гестозом легкой (группа 3) и средней степени тяжести (группа 4) течением беременности при воздействии адреналина, пропранолола и ницерголина (in vitro) _____

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Различия, р<0,05

Количество 10 14 10 10

Срок гестации, нед - 37,8±0,5 35,4±0,7 36,0±1,2 -

Адреналин, 10 " г/мл 57,8±4,0* 56,3±4,1* 66,0±5,2* 92,5±8,3 4-1,2,3

Адреналин, 10" г/мл 47,3±4,1* 56,1±4,2* 51,4±4,8* 72,9±5,8* 4-1,3

Адреналин, 10"' г/мл 41,9±4,0* 42,5±2,8* 50,6±3,8* 57,3±3,6* 4-1,2

Адреналин, 10"1' г/мл 33,0±3,2* 35,0±2,8* 42,3±3,6* 32,0±2,8* -

Различия концентраций, р<0,05 9-7,6 9,8-7,6 9-6 6-7,8

Количество 10 17 И 10 -

Срок гестации, нед 35,5±0,8 36,6±0,7 35,1±0,9 -

Пропранолол, 10" г/мл 77,8±7,1 51,7±4,9*, 35,3±3,4* 38,0±3,4* 1-2,3,4,

Пропранолол, 10 11 г/мл 72,9±6,8* 51,0±5,1* 30,8±2,9* 34,9±3,1* 1-2,3,4, 2-3

Пропранолол, 10 ' г/мл 62,0±5,4* 42,1±4,0* 20,8±2,0* 30,8±2,6* 1-2,3,4,2-3

Пропранолол, 10 ь г/мл 55,7±4,7* 35,7±2,6* 17,2±1,8* 26,7±2,9* 1-2,3,4,2-3

Различия концентраций, р<0,05 - 9-6 9,8-7,6 9-6

Количество 10 10 10 10 -

Срок гестации, нед 36,4±0,9 35,8±0,8 35,3±1,4 -

Ницерголин, 104 г/мл 60,1 ±5,5* 73,8±7,0* 66,2±5,7* 65,9±6,1* -

Ницерголин, 10"8 г/мл 59,4±5,2* 66,9±6,2* 55,9±4,8* 54,9±5,0* -

Ницерголин, 10"' г/мл 58,9±5,9* 53,6±5,0* 39,0±3,5* 42,1±4,0* 1-3

Ницерголин, 10"" г/мл 58,0±5,6* 39,0±3,4* 34,7±2,9* 32,2±3,2* 1-2,3,4

Различия концентраций, р<0,05 - 6-9,8 9,8-7,6 9-7,6, 8-6

Примечание различие с контролем в своей группе и 1,2,3- различие с соответствующими группами достоверно, (р<0,05)

Снижение АГ- индуцированной агрегации эритроцитов под влиянием пропранолола (Ю'МО"6 г/мл) в группе 2, 3 и 4 было более выраженным, чем в группе 1, а в группе 3 - выше, чем в группе 2 (10'8 - 10"6 г/мл) Это отличает эффект пропранолола от влияния адреналина на АГ-индуцированную агрегацию эритроцитов

Наши результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующими о снижение под влиянием обзидана СОЭ у небеременных женщин (Минеев В Н , 1993, Геворкян Н А , 1995), значительном ее снижении у беременных женщин и, особенно, с гестозом (Гусева ЕВ и др , 1998, Бабин А П , и др , 2006)

Полученные результаты также позволяют считать, что в отсутствии адреналина пропранолол проявляет p-адреномиметическое действие В то же время не исключается, что выявленный антиагрегантный эффект пропранолола является неспецифическим и обусловлен его мембраностабилизирующим действием, описаным в литературе (Кукес В Г 1989, 2004, Минков И П 1991, 1992, Крутец-кая 3 И и др , 1994, Tymofieiev V et al, 1997, Adah M et al, 1999) С этих позиций становится понятным рост антиагрегантного эффекта пропранолола у беременных женщин и женщин с гестозом Так как известно, что при беременности

и, особенно, при ее осложнении гестозом возрастает интенсивность ПОЛ в эритроцитах (Микаялян Н П и др , 1997, М1кае1уап ЫР е1 а1, 2001, ИЬап N е1 а1, 2002)

Рис 3 Показатели АГ-индуцированной агрегации эритропитор под влиянием пропранолола (П) в группе 1 (п=10>, группе 2 (п=17), группе (п=11) и группе 4 (п-10) По оси абсцисс - отрицательный десятичный логарифм концентрации П, по оси ординат панель А- максимальное светопропускание, %, панель Б - средний радиус эритроцитррных агрегатов

В целом, полученные результаты указывают на повышение р-адренореактивности и чувствительности эритроцитов к мембраностабилизи-рующему действию пропранолола при беременности и ее осложнении гестозом

4.4 Влияние ницерголина на индуцированную алциановым голубым агрегацию эритроцитов (in vitro)

Установлено, что ницерголин снижает АГ—индуцированную агрегацию эритроцитов (рис 4, табл 3) у женщин всех четырех групп (изменение МС, СРЭА, максимального наклона кривых МС и СРЭА, времени достижения максимального наклона кривых МС и СРЭА)

Рис 4 Показатели АГ- индуцированной агрегации эригроцитов под влиянием ницерголина (Н) группе 1 (п=10), группе 2 (п=10), группе 3 (п=10) и группе 4 (п=10) По оси абсцисс - отрицательный десятичный логарифм концентрации Н, по оси ординат панель А- максимальное светопропускание, %, панель Б - средний радиус эритроцитарных агрегатов

Снижение АГ-индуцированной агрегации эритроцитов под влиянием ницерголина у групп 2,3,4 было более выраженным, чем у группы 1, но это установлено достоверно для высоких концентраций ницерголина - 10"7 и 10"6 г/мл

(группа 3) и 10"6 г/мл (группы 2 и 4) В низких концентрациях (109 и 10"8 г/мл) ницерголин оказывал одинаковое воздействие на АГ-индуцированную АЭ во всех группах (табл 3) Это отличает эффект ницерголина от действия адреналина и пропранолола в отношении АГ-индуцированной агрегации эритроцитов

Полученные результаты согласуются с данными литературы о снижении СОЭ беременных женщин под влиянием блокатора а,-АР празазина (Гусева Е В , 1998) и ницерголина (Бабин А П и др , 2006) Полагаем, что антиагрегант-ный эффект ницерголина является двухкомпонентным Один компонент отражает проявление его а-адреномиметического эффекта (10"9 и 10~8 г/мл), а второй -неспецифического, мембраностабилизирующего действия (10*7 и 10"6 г/мл), который ранее описан Frantsuzova S etal (1995) и Gorru Т etal (1997)

В целом, результаты наших исследований позволяют заключить, что при исследовании роли а- и p-адренорецепторов в процессах агрегации эритроцитов адреноблокаторы следует использовать в низких концентрациях, при которых их мембраностабилизирующий эффект минимален

4.5 Влияние пропранолола на действие адреналина (in vitro)

У небеременных женщин пропранолол (10'9 - 10"6 г/мл) не влиял на эффект адреналина Так, адреналин (1С)"6 г/мл) снижал МС до 33,0±3,2% от контроля (в отсутствии пропранолола), а при наличии в среде блокатора (10"9 - 10"6 г/мл) он в этой же концентрации (те 10"4 г/мл) снижал МС соответственно до 38,0±3,3%, 37,9±3,4%, 38,1±3,9% и 38,1±3,8% от контроля (рис 5А) В тоже время в группе 2 пропранолол снижал антиагрегантный эффект адреналина (10"6 г/мл) при его применении в низких (10"9, I0"8 г/мл) и не влиял на него в высоких (10л и 10'6 г/мл) концентрациях (рис 5А) Так, адреналин (10"6 г/мл) в отсутствии пропранолола снижал МС до 35,0±2,8% от контроля, а при наличии в среде блокатора (10"' - 10"6 г/мл) адреналин снижал ее соответственно до 56,0±5,0%, 52,1 ±4,8%, 40,2±4,0% и 36,6±3,5% от контроля

У беременных с гестозом легкой степени тяжести пропранолол в концентрации 10"9 г/мл не влиял на антиагрегантное действие адреналина (Ю-6 г/мл), а в концентрациях 10'8, 10'7 и 10"6 г/мл усиливал его Так, адреналин (10"6 г/мл) снижал МС до 42,3±3,6% от контроля, а при наличии в среде пропранолола (Ю-9, 108, 107 и 10"6 г/мл) адреналин вызывал снижение МС соответственно до 36,1±3,2%, 32,2±2,8%, 22,3±2,1%, и 18,8±1,8% от контроля

У беременных женщин с гестозом средней степени тяжести пропранолол (10"9 - 10"6 г/мл) не влиял на эффект адреналина (10^ г/мл) Так, адреналин (10"6 г/мл) снижал МС до 32,0±2,8% от контроля, а при наличии в среде пропранолола (10"9 - 10"" г/мл) адреналин снижал МС соответственно до 36,1±3,5%, 32,2±3,0%, 30,1±2,5% и 25,8±2,4% от контроля

Результаты наших исследований согласуются с данными ряда авторов (Бабин А П и др , 2006, Тихомирова И А , 2006) об отсутствии блокирующего действия пропранолола (10"6 г/мл) на эффекты адреналина в отношении эритроцитов небеременных женщин, очевидно, это обусловлено его мембраностабилизирую-щим эффектом

4 6 Влияние ницерголина на действие адреналина (in vitro)

Установлено, что у небеременных женщин ницерголин (10"9 - 10"6 г/мл) не влиял на антиагрегантное действие адреналина (10"6 г/мл) Так, адреналин (10"6 г/мл) в отсутствии ницерголина снижал МС до 33,0±3,2% от контроля, а при наличии в среде этого блокатора (10'9, 10'8, 10"7 и 10"6 г/мл) адреналин (10 г/мл) снижал МС соответственно до 37,8±3,5%, 37,0±3,3%, 31,0±2,6% и 30,1±2,9% от контроля(рис 5Б)

В группе 2 ницерголин в низких концентрациях (10"9 и 10"8 г/мл) снижал антиагрегантное действие адреналина (10"6 г/мл), а в высоких (10"7 и 10"6 г/мл) -не влиял на него Так, адреналин (10"6 г/мл) в отсутствии ницерголина снижал МС до 35,0±2,8% от контроля, а при наличии ницерголина (10"9- 10"6 г/мл) адреналин снижал МС соответственно до 65,2±5,7%, 62,7±5,3%, 34,2±3,0% и 32,1±3,3% от контроля

У женщин с гестозсм легкой степени тяжести ницерголин только в концентрации 10'9 г/мл частично блокировал антиагрегантное действие адреналина снижал МС до 42,3±3,6% от контроля, а при наличии ницерголина (10"9- 10"6 г/мл) он снижал МС соответственно до 60,2±4,8%, 49,5±3,1%, 49,1±3,1%, и 41,3±2,9% ог контроля (рис 5Б)

У женщин с гестозом средней степени тяжести ницерголин в концентрациях 10'9- 10"7 г/мл блокировал антиагрегантный эффект адреналина (10'6 г/мл) Установлено, что в отсутствии ницерголина адреналин снижал МС до 32,0±2,8% от контроля, а при наличии ницерголина (109, 10"8, 10"7 и 10"6 г/мл) он снижал МС соответственно до 95,1*6,8%, 73,0±6,0%, 60,2±5,5% и 29,1±2,4% от контроля

4.7. Обсуждение результатов исследования (рабочая гипотеза)

Результаты исследований позволяют утверждать, что эритроциты небеременных женщин, беременных женщин в том числе с гестозом легкой и средней степени тяжести содержат а- и p-адренорецепторы, при активации которых изменяется агрегационная способность эритроцитов

На основаниии сопоставления результатов исследования влияния адреналина и адреноблокаторов, а также влияния их на эффект адреналина, мы приходим к выводу о том, что популяция p-адренорецепторов в эритроцитах неоднородна Она представлена популяцией р!-адренорецепторов при активации которых агрегация эритроцитов возрастает, и р2-адренорецепторов, при активациии которых она снижается Кроме того, установлено, что активация различных адренорецепторов меняется при беременности, а также при ее осложении гестозом

Очевидно, что у небеременных женщин содержание всех видов адренорецепторов относительно невысокое или их активация снижена, либо они обладают большим сродством к адреналину По этой причине, а также в связи с наличием у адреноблокаторов выраженного мембраностабилизирующего эффекта им не удается заблокировать способность адреналина проявлять антиагрегантное действие

В III гриместре неосложненного течения беременности в эритроцитах матери активация р2- и а-адренорецепторов выше, чем у небеременных женщин,

15

а активация Ргадренорецепторов ниже, чем у небеременных, хотя оно остается на достаточном высоком уровне, т к суммарный эффект активации этих рецепторов адреналином такой же, как у небеременных женщин На изменение соотношения различных популяций адренорецепторов при беременности указывает тот факт, что блокада р- и а-адренорецепторов эритроцитов беременных женщин снижает способность адреналина уменьшать АЭ Результаты наших исследований подтверждают данные литературы (Гусева Е В , 1998, Бабин А П и др , 2006) о повышении Р-адренореактивности эритроцитов при беременносш и не соответствуют данным Адамян Л В и др (2006), установивших ее снижение

небергмемные бервменные

гестоз легюи гестоэ сред-еи стсп:ш тпжссти стечет* тлзюсти

А-6 ВНЭ+А6 и НВ+А6 ПН7+А6 ИН6+Ар|

небеременные беременные

гестоз легкой гестоэ средней степени тяжести степени тяя^всти

Рис 5 Показатели АГ-индуцированной ал циановым голубым агрегации эритроцитов при инкубации с адреналином в концентрации 10 6 г/мл (А6) и последовательной преинкубации пропранололом (панечь А) в концентрациях 10108, 10 \ 10"6 г/мл (П9, П8, П7, П6) и адреналином 10"6 г/мл (А6), последовательной преинкубации ницерюлином (панель Б) в концентрациях 10®, 10"8, 10"7, 10"6 г/мл (Н9, Н8, ¡17, Н6) и адреналином 106г/мп (А6) у небеременных, жен-шин с физиологическим течением беременности н беременных с 1 естозом легкой и средней степени тяжести По оси абсцисс- группы сравнения, го оси ординат панели А и Б~ МС, процент к контролю ■ -различия с адреналином 106 г/мл достоверны (р<0,05)

У женщин с гестозом легкой степени тяжести при сохраненни активация а-адренорецепторов меняется активация р-адренорецепторов, в частности, снижается Рг-АР и возрастает - РгАР Об этом свидетельствует тот факт, что антиагре-гантный эффект адреналина при I естозе легкой степени снижается

При гестозе средней степени тяжести гакже активация а-алпенорецегторов не меняется, т е она такая же, как при физиологическом течении береч£,нности, а активация Ргадренорецепторов возрастает еще в большей с^гнани, чем при гестозе легкой степени тяжести Об этом свидетельствуют следующие факты снижение антиагрегантного влияния адреналина и отсутствие бгокирующего действия пропранолола, но выраженное блокирующее влияние ницерголина на апти-агрегантный эффект адреналина

В целом, наша гипотеза совпадает с концепцией (Циркин В И , Дворянский С А , 1997) об p-адренингибирующем механизме, согласно которой во время беременности активность р2-адренорецепторов должна возрастать не только в мио-цитах матки, но и в других клетках организма, в том числе в клетках крови, и снижаться при гестозе Доказательства этому были получены при исследовании адренореактивности эритроцитов (Гусева ЕВ и др, 1998, 2001), тромбоцитов (Дворянский С А и др , 2004 Хлыбооа С В и др , 2005, Яговкина Н В , 2006) и нейгрофилов (Хлыбовл С В , 2007} С учетом данных литературы и результатов собственных исследований, полагаем, что изменение адренореактивности форменных элементов крови у беременных с гестозом влияет на их функциональное состояние и приводит к усилению тромбообразования, ухудшению реологии крови и тканевой перфузии, снижает иммунологическую толерантность матери к плоду С этих позиций рост активации Pi-адренорецепторов в клетках крови, включая эритроциты, можно рассматривать как причину изменений реологии, микроциркуляции и гемодинамики при гестозе средней степени тяжести

Предложенный нами метод оценки адренореактивности эритроцитов (in vitro) можно рекомендовать для диагностики гестоза, определения степени его тяжести и эффективности терапии Определены нормативные значений адренореактивности эритроцитов у беременных с физиологическим и осложненным гестозом легкой и средней степени тяжести течением беременности (табл 4)

Таблица 4

Максимальное светопропускание (в % к контролю) индуцированной алциановым голубым агрегации эритроцитов небеременных (группа 1), женщин с физиологически протекающей (группа 2) и осложненной гестозом легкой (группа 3) и средней степени тяжесги (группа 4) при воздействии адреналина, пропранолола и

Вещество Группа 2,% | Группа 3,% | Группа 4,%

Адреналин, 10 "г/мл 23 0-43,0

Ницерголин 10' г/мл + адреналин 10"г/мл 50,0-75,0 50,0-75,1 75,2-100

Пропранолол 10 у г/мл + адреналин 10'' г/мл 50,0-75,0 26,0-46,0 26,0-46,0

При оценке адренореактивности эритроцитов следует учитывать, что при физиологически протекающей беременности ницерголин и пропранолол снижают эффект адреналина (их МС в % от контроля выше, чем при изолированном действии адреналина) При осложнении беременности гестозом пропранолол не снижает эффект адреналина (значения МС в % от контроля равны) Ницерголин оказывает блокирующий эффект на действие адреналина (МС выше, чем при изолированном действии адреналина) Для установления степени тяжести гестоза необходимо оценить величину МС (% от контроля) при влиянии смеси ницер-голин+адреналин при легкой степени она составляет 50-75,1%, при средней степени тяжести- 75,2-100%

Выводы

1 С целью диагностики гестоза, оценки степени тяжести гесгоза и контроля за эффективностью его лечения можно использовать метод Сласова А А и со-авт (2000) в нашей модификации по определению индуцированной алцндповым голубым агрегации эритроцитов их адренореактивности

2 У женщин с неосложненным течением беремечности (Ш триместр) агрегация эритроцитов выше, чем у небеременных, судя по значениям максимального светопроп/скан ?я, в i,8 раза Прь беременно*.м ^с^сдсенчой гестозом легкой степени тяжести агрегация эритроцитов ßb<ujc чеч у женщин с физиологическим течением беременности в 1,4 иазл при средней степени тяжести в 1,9 раза При гестозе средней степени тяжести aiре::-цпл эритроцитов выше в 1,4 раза, чем при его легком течении

3 У женщин с физиологическим течение л беременности число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит ниже, а СCO öj cue, чем ) небеременных женщин У женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести число эритроцитов, их средний объем, ширина распределения эритроцитов по объему, гемоглобин, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците, гематокрит такие же, а при средней степени тяжести гестоза С'ОЭ выше, ч<*м у женщин с неосложненным течением беременности При этом, у /еншнн с гестозом число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит ниже, а средний объгм эритроцитов и СОЭ выше, чем у небеременных женщин

4 У беременны> с гестозом средней степени тяжести адрешчнн (m vitro) снижает индуцированнную алциановым голубым агрегацию эритроцитов в меньшей степени, чем у небеременных женщин, женщин с физиологическим течением беременности и беременных с гестозом легкой степени тяжести Пропранолол блокирует эффект адреналина только у женщин с неосложненным течением беременности, а ницерголин - у женщин с физиологическим и осложненным гестозом течением беременности

5 Активация а- и р2-адренорецепторов эритроцитов снижает индуцированную алцианозым голубым агрегацию эритроцитов, а активация ß,-адренорецепторов повышает ее При физиологически протекающей беременности возрастает активация всех адреиорецепторов При осложнении беременности гестозом легкой и, особенно, средней степени тяжести активация а-адренорецепторов эритроцитов не меняется, р2-адренорецепторов - снижается, ßi-адренорецептров - возрастает, чго ведет к усилению агрегации эритроцитов, ухудшению микроциркуляции и развитию осложнений гестоза

Практические рекомендации

1 У беременных женщин с целью диагностики и оценки степени тяжести гестоза, контроля за эффективностью его лечения рекомендуется использовать предложенный нами метод определения агрегации эритроцитов их адренореактивности

2 При использовании в акушерской практике оценки агрегации и адренореактивности эритроцитов у беременных (III триместр) с помошью предложенного нами метода, рекомендуется ориентироваться на их нормативные показатели

3 Учитывая значительную роль нарушений микроциркуляции и тканевой гипоксии в патогенезе гестоза и его осложнений, в комплексной терапии гестоза, при увеличении Ргадренореактивиости эритроцитов, целесообразно применение Р-адреноблокаторов, как гипотензивных средств с выраженным антиагрегацион-ным эффектом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Трошкина Н А , Ивашкина Е П Влияние пропранолола на агрегацию эритроцитов у небеременных и у женщин с неосложненной и осложненной гес-тозом беременностью // Физиология человека и животных от эксперемента к клинической практике Тезисы докладов V молодежной научной конфер Института физиологии Коми НЦ УрО РАН - Сыктывкар, 2006 - С 97-99

2 Бабин А П, Трошкина Н А, Гусева Е В Влияние альфа - и бета-адренергических средств на скорость оседания эритроцитов беременных женщин // Физиология человека и животных от эксперимента к клинической практике Тезисы докладов V молодежной научной конференции Института физиологии Коми НЦ УрО РАН - Сыктывкар, 2006 - С 108-110

3 3 Трошкина Н А , Ивашкина Е П, Циркин В И , Дворянский С А Изменение агрегационных свойств и адренореактивности эритроцитов у беременных с гестозом // Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» - 2006-С 42-43

4. Ивашкина Е П , Трошкина Н А , Циркин В И, Дворянский С А Модификация методики А А Спасова и соавт. по изучению агрегации эритроцитов на лазерном агрегометре «Биола» // Клиническая лабораторная диагностика -2006 - № 9- С 53

5 Трошкина Н А , Ивашкина Е П, Циркин В И, Дворянский С А Влияние блокады Р-адренорецепторов на агрегацию эритроцитов у небеременных и беременных (в том числе при наличии гестоза) // Успехи современного естествознания - 2006 -№ 9 -С 90-91

6 Трошкина Н А , Циркин В И , Дворянский С А , Ивашкина Е П. Оценка влияния адренергических веществ на агрегацию эритроцитов при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» -Казань, 2007 -С 157-158

7. Трошкина Н А , Циркин В И , Дворянский С А , Ивашкина Е П Оценка адренореактивности эритроцитов небеременных и беременных женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью // Пермский медицинский журнал Приложение «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасное материнство»- 2007 -Т 24, № 1-2-С 168-172

8 Трошкина Н А , Циркин В И., Дворянский С А , Ивашкина Е П Оценка адренореактивности эритроцитов по влиянию адренергических веществ на их агрегационную способность при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины Материалы научно-практической конференции молодых ученых-Киров КНИИиГП, 2007 - С 130-132

9 Трошкина Н А , Циркин В И , Дворянский С.А Эритроцит строение и функции его мембраны (обзор литературы) II Вятский медицинский вест-ник.-2007 - №1 - С 17-21. Ю.Трошкина Н.А, Дворянский С А , Циркин В И , Ивашкина Е П. Применение модифицированного метода Спасова А А. и соавт (2000) для оценки агрегации эритроцитов и их адренореактивности у женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью Информационное письмо'для врачей акушеров-гинекологов.- Киров КГМА, 2007.-16 с 11 Трошкина Н А , Дворянский С А , Циркин В.И, Ивашкина Е П Агрегация и адренореактивность эритроцитов беременных женщин Гемореология в микро- и макроциркуляции Материалы международной конференции, Ярославль, 2007 -С 73

Список сокращений:

А Г - алциановый голубой

АОС-антиоксидантная система

АР -адренорецептор

АРЭ- адренореактивность эритроцитов

АЭ - агрегация эритроцитов

МС- максимальное светопопускание

ПОЛ- перекисное окисление липидов

СРЭА - средний радиус эритроцитарных агрегатов

Трошкина Наталия Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ АГРЕГАЦИИ И АДРЕНОРЕАКТИВНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ И ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29 05 2007 Отпечатано в типографии Кировской ГМА. г Киров, ул К Маркса, 112 Заказ 400 Тираж 100 экз

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современного акушерства является гестоз. По данным ряда авторов частота гестоза составляет 8-30% среди всех беременных и рожениц. Он является причиной материнской смертности в 29-35% случаях и 230-400%о - перинатальной летальности (Haentjens К., et al. 1997; Сидорова И.С., 2003; Чернуха Е.А., 2003).

В настоящее время в патогенезе гестоза большое внимание уделяется гемореологическому аспекту: снижению объема циркулирующей крови, изменению количественных и качественных характеристик форменных элементов, биохимического состава плазмы и гемодинамических показателей (Стрижаков А.Н. и др., 2000; Сидорова И.С., 2003; Heilmann L. et al., 2004). Установлено, что секвестрация эритроцитов, нарушение их агрегатного состояния и, как следствие, ишемия плаценты усугубляют гемодинамические расстройства, формируют его осложнения, замыкая порочный круг развития гестоза (Luzi G. et al., 1994; Протопопова Н.В., 1999; Кустов С.М., 2000; Сидорова И.С., 2003).

Известно, что эритроциты участвуют в транспортировке и метаболизме катехоламинов и адренергических веществ (Манухин Б.Н. и др., 1994; Ма-suda М., et al., 2002), широко применяемых в акушерской практике (Абрам-ченко В.В., Капленко О.В., 2000; Шехтман М.М., 2003). С другой стороны, адренергические вещества, связываясь с адренорецепторами (АР), изменяют агрегационную способность эритроцитов (Hines et al., 2003; Муравьев А.В. и др., 2005; Тихомирова И.А., 2006).

Данные литературы о влиянии адренергических веществ на агрегацию эритроцитов (АЭ) у беременных женщин малочисленны. Известно, что адреналин, обзидан, празазин, партусистен, мезатон и ницерголин снижают СОЭ у женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью (Гусева Е.В., 1998, 2001; Бабин А.П. и др., 2006).

Оценивая влияние обзидана на СОЭ, показано, что [З-адренореактивность эритроцитов (АРЭ) у беременных повышается, особенно у женщин с гесто-зом (Гусева Е.В., 1998, 2001). В то же время Адамян JI.B. и др. (2006), исследуя осмотическую резистентность эритроцитов в присутствии обзидана, установили, что при беременности p-адренореактивность эритроцитов снижается, особенно у группы риска развития позднего гестоза.

В литературе также описано снижение адренореактивности эритроцитов при угрозе преждевременных родов, патологическом прелиминарном периоде, раннем излитие вод в условиях гипертонической дисфункции матки, развитии дискоординированной родовой деятельности; повышение АРЭ при слабости родовой деятельности и отсутствие изменений АРЭ при анемии беременных. Кроме того оценка [3-АРЭ используется для определения вида артериальной гипертензии у беременных и подбора гипотензивной терапии (Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 1997, 2003; Гусева Е.В., 1998; Бабин А.П. и др., 2005, 2006; Адамян Л.В. и др., 2006; Стрюк Р.И., Бортникова В.Н., 2006). Установлена связь между показателями |3-адренореактивности эритроцитов со степенью зрелости шейки матки, длительностью прелиминарного периода, 1 периода родов, латентной и фазой ускорения 1 периода родов, которая отражает степень десенситизации адренорецепторов матки в условиях хронического гиперадренергического состояния (Братухина С.В., 1997; Адамян Л.В. и др., 2006).

Таким образом, оценка адренореактивности эритроцитов при беременности позволяет определить степень активности симпатоадреналовой системы в дородовой период, что дает возможность прогнозировать процесс вступления в роды, характер развития родовой деятельности, вероятность осложнения беременности гестозом, угрозой прерывания беременности, патогенетически обосновать медикаментозную коррекцию этих нарушений и оценивать эффективность терапии (Гусева Е.В., 2001; Бабин А.П. и др., 2005; Адамян Л.В. и др., 2006; Стрюк Р.И., Бортникова В.Н., 2006).

Противоречивость данных литературы в отношении изменения адрено-реактивности эритроцитов при гестозе вероятно связана с несовершенством методов исследования и трудностями использования данных методик в клинической практике.

Все выше перечисленное позволило нам сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования: Усовершенствовать диагностику гестоза и оценку степени его тяжести по определению агрегации и адренореактивности эритроцитов женщин в III триместре беременности.

Задачи исследования:

1. Разработать новый метод диагностики гестоза и оценки степени его тяжести по определению агрегации эритроцитов и их адренореактивности.

2. Изучить морфофункциональное состояние эритроцитов и их агрегационную способность у небеременных и женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью.

3. Оценить адренореактивность эритроцитов по влиянию адреналина, ницерголина и пропранолола на агрегацию эритроцитов (in vitro) у небеременных и женщин с физиологически протекающей и осложненной гестозом беременностью.

Научная новизна. Предложен новый метод диагностики гестоза и оценки степени его тяжести по определению агрегации и адренореактивности эритроцитов беременных женщин на агрегометре 230 LA НФП «Биола» (Россия).

Установлено, что при беременности и ее осложнении гестозом происходят изменения морфофункционального состояния эритроцитов. У беременных женщин число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит ниже, а СОЭ выше, чем у небеременных. У женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести число эритроцитов, их средний объем, ширина t распределения эритроцитов по объему, гемоглобин, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците, гематокрит такие же, как у женщин 6 с физиологическим течением беременности; СОЭ увеличивается при средней степени тяжести гестоза. При этом, у женщин с гестозом число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит меньше, а средний объем эритроцитов и СОЭ больше, чем у небеременных.

Впервые выявлены различия в степени повышения агрегации эритроцитов индуцированной алциановым голубым у небеременных, а также у женщин с физиологическим течением беременности и при ее осложнении гестозом легкой или средней степени тяжести. Установлено, что у женщин с неосложненным течением беременности (III триместр) агрегация эритроцитов выше, чем у небеременных, а у беременных с гестозом выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности. Выявлена зависимость степени агрегации эритроцитов от тяжести течения гестоза.

На основе полученных данных о влиянии пропранолола и ницерголина на антиагрегантный эффект адреналина (in vitro) сделан вывод, что эритроциты содержат а- и р2- адренорецепторы, активация которых снижает индуцированную алциановым голубым агрегацию эритроцитов, а также рг адренорецепторов, активация которых повышает агрегацию эритроцитов. При физиологически протекающей беременности и гестозе легкой степени тяжести возрастает эффективность активации а-, Рг и р2-адренорецепторов. При гестозе средней степени тяжести возрастает эффективность активации Pi-адренорецепторов, снижается р2-адренорецепторов, что клинически проявляется гиперагрегацией эритроцитов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования вносят новые представления о физиологии эритроцитов. В частности о роли а- и Р-адренорецепторов в изменении агрегационной способности эритроцитов вне беременности, а также при неосложненном и осложненном гестозом течении беременности. Расширены представления о патогенезе гестоза, в частности о роли ргадренорецепторов в повышении агрегации эритроцитов. Дано теоретическое обоснование целесообразности применения (Зрадреноблокаторов для профилактики и лечения синдрома гиперагрегации эритроцитов при осложненой гестозом беременности.

Результаты исследования могут быть использованы в преподавании акушерства и гинекологии, физиологии, фармакологии и других разделов медицины и биологии.

Разработанный нами метод оценки агрегации эритроцитов и их адренореактивности (модификация метода Спасова А.А. и др., 2000) может быть использован в клинической практике с целью диагностики и оценки степени тяжести гестоза, контроля за эффективностью лечения синдрома гиперагрегации эритроцитов при позднем гестозе и другой акушерской патологии. Определены нормативные параметры, характеризующие индуцированную алциановым голубым агрегацию эритроцитов и их адренореактив-ность у беременных женщин (III триместр).

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин с физиологически протекающей беременности число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит ниже, а СОЭ и индуцированная алциановым голубым агрегация эритроцитов, оцененая модифицированным нами методом, выше, чем у небеременных женщин. У женщин с гестозом легкой степени тяжести средний объем эритроцита и СОЭ больше, а число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит ниже, чем у небеременных женщин; агрегация эритроцитов выше, чем у женщин с неосложненным течением беременности. При гестозе средней степени тяжести средний объем эритроцита и СОЭ больше, а число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит ниже, чем у небеременных женщин; СОЭ выше, чем при неосложненном течении беременности; агрегация эритроцитов выше, чем при легком течении гестоза.

2. У всех женщин адреналин снижает индуцированнную алциановым голубым агрегацию . эритроцитов, но его эффект достоверно снижен у женщин с гестозом средней степени тяжести, что отражает уменьшение адренореактивности эритроцитов у данной группы. Пропранолол блокирует эффект адреналина только у женщин с неосложненным течением беременности, а ницерголин - у женщин с физиологическим и осложненным гестозом течением беременности.

3. При физиологически протекающей беременности возрастает эффективность активации а-, (Зг и (32-адренорецепторов, что незначительно повышает агрегацию эритроцитов и рассматривается как механизм адаптации к предстоящей в родах кровопотери. Существенных изменений адренореактивности эритроцитов при гестозе легкой степени тяжести не происходит. При беременности осложненной гестозом средней степени тяжести возрастает эффективность активации (Зрадренорецепторов и снижается (32-адренорецепторов, что ведет к значительному усилению агрегации эритроцитов и лежит в основе нарушения реологии крови.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Кировского областного перинатального центра, используются в научной и учебной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы Апробация работы. Результаты работы представлены и обсуждены на V Молодежной конференции Института физиологии Коми НЦ УрО РАН «Физиология человека и животных: от эксперимента к клинической практике» (Сыктывкар, 2006), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кировской области (Киров, 2007), на заседании Кировского отделения физиологического общества имени академика И.П. Павлова (Киров, 2007), научной-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы трансфу-зиологии и клинической медицины» (Киров, 2007), первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), VI Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства» (Пермь, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах.

Личное участие автора. Автором проведено формирование групп женщин, забор материала, исследование агрегации и адренореактивности эритроцитов, анализ и статистическая обработка данных. Автор сделал обобщающие выводы и разработал практические рекомендации.

выводы

1. С целью диагностики гестоза, оценки степени тяжести гестоза и контроля за эффективностью его лечения можно использовать метод Спасова А.А. и соавт. (2000) в нашей модификации по определению индуцированной алциановым голубым-агрегации эритроцитов их адренореактивности.

2. У женщин с неосложненным течением беременности (III триместр) агрегация эритроцитов выше, чем у небеременных, судя по значениям максимального светопропускания, в 1,8 раза. При беременности осложненной гестозом легкой степени тяжести агрегация эритроцитов выше, чем у женщин с физиологическим течением беременности в 1,4 раза, при средней степени тяжести в 1,9 раза. При гестозе средней степени тяжести агрегация эритроцитов выше в 1,4 раза, чем при его легком течении.

3. У женщин с физиологическим течением беременности число эритроцитов, гемоглобин и гематокрит ниже; а СОЭ выше, чем у небеременных женщин. У женщин с гестозом легкой и средней степени тяжести число эритроцитов, их средний объем, ширина распределения эритроцитов по объему, гемоглобин, среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците, гематокрит такие же, а при средней степени тяжести гестоза СОЭ выше, чем у женщин с неосложненным течением беременности. При этом, у женщин с гестозом число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит ниже, а средний объем эритроцитов и СОЭ выше, чем у небеременных женщин.

4. У беременных с гестозом средней степени тяжести адреналин (in vitro) снижает индуцированнную алциановым голубым агрегацию эритроцитов в меньшей степени, чем у небеременных, женщин с физиологическим течением беременности и беременных с гестозом легкой степени тяжести. Пропранолол блокирует эффект адреналина только у женщин с н физиологическим течением беременности, а ницерголин - у женщин с неосложненным и осложненным гестозом течением беременности.

5. При физиологически протекающей беременности возрастает эффективность активации a-, Pi- и р2-адренорецепторов. Существенных изменений адренореактивности эритроцитов при гестозе легкой степени тяжести не происходит. При осложнении беременности гестозом средней степени тяжести эффективность активации а-адренорецепторов эритроцитов не меняется, р2-адренорецепторов - снижается, ргадренорецептров -возрастает, что ведет к усилению агрегации эритроцитов, ухудшению микроциркуляции и рдзвитйю осложнений гестоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных женщин с целью диагностики и оценки степени тяжести гестоза, контроля за эффективностью его лечения рекомендуется использовать предложенный нами метод определения агрегации эритроцитов их адренореактивности.

2. При использовании в акушерской практике оценки агрегации и адренореактивности эритроцитов у беременных (III триместр) с помощью предложенного нами метода, рекомендуется ориентироваться на их нормативные показатели.

3. Учитывая значительную роль нарушений микроциркуляции и тканевой гипоксии в патогенезе гестоза и его осложнений, в комплексной терапии гестоза при увеличении Pi-адренореактивности эритроцитов целесообразно применение ргадреноблокаторов, как гипотензивных средств, улучшающих реологические свойства эритроцитов.

Автор выражает благодарность доктору медицинских наук, профессору В.И. Циркину, доктору медицинских наук, профессору С.А. Дворянскому за руководство, консультативную помощь и поддержку на всех этапах работы, коллегам — сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии КГМА, сотрудникам Кировского областного клинического перинатального центра под руководством Н.В. Семеновского, сотруднику лаборатории патологии гемостаза НИИ ГиПК кандидату биологических наук Е.П. Ивашкиной.