Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клиническое значение определения аутоантител при ревматоидном артрите и характеристика их продукции в полости сустава

На правах рукописи

ЛАПИН

Сергей Владимирович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АУТОАНТИТЕЛ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИХ ПРОДУКЦИИ В ПОЛОСТИ СУСТАВА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им.акад. И.П. Павлова

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Тотолян Арег Артемович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Климович Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Людмила Николаевна

Ведущая организация

Институт ревматологии РАМН, Москва

ла.

2004 года в_

Защита диссертации состоится на заседании Диссертационного совета (Д 001.022.01) при ГУ Научно-Исследовательском институте экспериментальной медицины РАМН по адресу: 197376, Санкт-Петербург, ул. академика И. Л. Павлова, д. 12

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научно-Исследовательского института экспериментальной медицины РАМН.

Автореферат разослан

и /{£ н

2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Л. А. Бурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) представляет собой классическое аутоиммунное заболевание [Насонова В.А., 1989; Мазуров В.И., Лила A.M., 2000], которому присущи все характерные черты заболеваний этой группы, в том числе появление аутоантител. С момента открытия ревматоидного фактора (РФ) в 1940 году [Waaler E., 1940], выявление аутоантител при этом заболевании широко используется в клинике в качестве диагностического теста [Rose H.M., 1949]. Выявление РФ используется в целях ранней и дифференциальной диагностики, классификации и прогнозировании течения РА. В настоящее время описано более 10 разновидностей аутоантител, специфических для РА, в то время как периодически при этом заболевании могут обнаруживаться до 100 типов аутоантител [Koopman W.J., 1997].

Менее изучены перспективы применения в клинической практике представителей семейства антифилаггриновых антител (А ФА). К этому семейству аутоантител относятся антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеарный фактор (АПФ) и антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (cyclic citrullinated peptide - ССР) [Serre G., 1995; Schellekens G.A., 2000]. По сравнению с РФ высокая специфичность АФА для диагностики РА отмечалась достаточно давно, однако, только в последнее время, особое внимание было привлечено к прогностической роли этих аутоантител для выявления пациентов с быстрым прогрессированием суставных деструкции [Mayer О., 1997, 2003; Bas S., 2003]. Высказываются различные мнения относительно возможности предсказать течение РА у конкретного больного на основании клинических и лабораторных данных [von Essen R., 1993; Leslie D., 2001]. В связи с этим, представляется целесообразным изучить частоту обнаружения представителей семейства АФА в зависимости от особенностей течения заболевания и сопоставить информативность их выявления по сравнению с РФ.

Одну из наиболее актуальных проблем современной ревматологии представляет ранняя диагностика РА. В дебюте заболевания у больных могут отсутствовать типичные клинические признаки РА, поражение суставов обычно минимально и не выявляется с помощью рентгенографии. В то же' время, раннее

назначение базисной терапии РА, обладающей выраженными иммуносупрессивными свойствами, является основным методом предотвращения деструкции суставов и инвалидизации больных PA [van der Heide A., 1996; Насонова В.А., Насонов Е.Л., 2003]. У пациентов неблагоприятными прогностическими факторами уже на этапе раннего РА целесообразно применение программ интенсификации терапии [Мазуров В.И., Лила A.M., Зоткин Е.Г. и др., 2001] в виде использования иммуносупрессивных препаратов в комплексе с цитостатической терапией. В связи с вышеизложенным, у больных с дебютом артрита требуется изучить ценность выявления комбинации специфических аутоантител в качестве метода диагностики и верификации раннего РА.

Методы оценки местного иммунитета имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний [Тотолян А.А., 1997]. Деструкция суставов при РА связана с хронической персистенцией местного воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Синтез антител является частью любого специфического воспаления, а синтезируемые в суставе аутоантитела могут участвовать в образовании патогенных иммунных комплексов и способствовать хронизации процесса. В то же время, основная доля сывороточных иммуноглобулинов при аутоиммунных заболеваниях производится плазматическими клетками костного мозга, селезенки и лимфатических узлов. Взаимосвязь клинических и иммунологических особенностей РА с параметрами продукции аутоантител остается недостаточно охарактеризованной и требует уточнения.

Цель работы. Целью настоящей работы явилась оценка характера продукции и клинико-патогенетической значимости аутоантител, специфических для ревматоидного артрита.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить значение выявления аутоантител, специфических для ревматоидного артрита, и информативность комбинации серологических тестов для ранней и дифференциальной диагностики этого заболевания;

2. Изучить встречаемость местной и системной продукции аутоантител при ревматоидном артрите;

3. Исследовать параметры синовиальной жидкости в зависимости от характера продукции аутоантител у больных ревматоидным артритом;

4. Установить взаимосвязь местной и системной продукции аутоантител с клинико-лабораторной активностью заболевания и его прогнозом у больных ревматоидным артритом.

5. Исследовать клинико-лабораторные особенности течения и исход ревматоидного артрита у больных с наличием или отсутствием специфических аутоантител;

Научная новизна. Впервые изучено использование комбинации выявления ревматоидного фактора и антифилаггриновых аутоантител для ранней и дифференциальной диагностики ревматоидного артрита у больных Северо-Западного региона Российской Федерации.

Впервые, с помощью методов оценки гистогематического барьера и изучения местного иммунитета, установлена частота преобладания местной и системной продукции ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду. Впервые показана взаимосвязь продукции аутоантител с характерными параметрами синовиальной жидкости при ревматоидном артрите. Показана связь продукции аутоантител и клинических особенностей заболевания, а также обнаружено прогностическое значение характера продукции аутоантител.

Показано, что выявление аутоантител, специфических для ревматоидного артрита, может быть использовано для прогнозирования скорости деструкции суставов на этапе раннего ревматоидного артрита, что позволяет рассматривать обнаружение данных аутоантител в качестве одного из факторов неблагоприятного прогноза этого заболевания.

Практическая значимость работы. В ходе работы налажено иммунологическое лабораторное выявление пяти аутоантител, специфических для ревматоидного артрита, с помощью методов непрямой иммунофлюоресценции, агглютинации и иммуноферментного анализа.

Осуществлена стандартизация и оценка методов выявления аутоантител для решения задач ранней диагностики, дифференциальной диагностики, прогнозирования исхода заболевания.

Установлено, что выявление аутоантител является чувствительным и специфичным диагностическим маркером ревматоидного артрита. Концентрация аутоантител в синовиальной жидкости и сыворотке крови стабильна и не зависит от проводимой терапии, в связи с чем, определение аутоантител может использоваться для диагностики и прогнозирования течения заболевания. Специфические для РА аутоантитела выявляются у пациентов с выраженной активностью заболевания и неблагоприятным прогнозом, что может быть основанием для раннего назначения базисной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Представители семейства антифилаггриновых аутоантител (антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор и антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду) являются специфическими серологическими маркерами ревматоидного артрита, которые могут использоваться в целях его ранней и дифференциальной диагностики, а также выявления агрессивных форм заболевания;

2. Преобладающая местная продукция ревматоидного фактора и антифилаггриновых аутоантител в суставной полости может быть обнаружена у половины пациентов с ревматоидным артритом и характер продукции аутоантител в суставе связан с типичными для ревматоидного артрита особенностями синовиальной жидкости, такими как цитоз, нейтрофилез, увеличение концентрации ^-8, повышением проницаемости гистогематического барьера и местной продукцией иммуноглобулинов;

3. При преобладании системной продукции аутоантител ревматоидный артрит протекает с большей активностью заболевания и худшими показателями функциональной недостаточности суставов;

4. У пациентов, серопозитивных по ревматоидному фактору или антифилаггриновым аутоантителам, наблюдается высокая клинико-лабораторная

активность, увеличение частоты системных проявлений и более неблагоприятный прогноз по сравнению с серонегативными больным, в связи с чем, целесообразно включение серопозитивности по антифилаггриновым аутоантителам в качестве одного из критериев серопозитивной клинико-иммунологической формы ревматоидного артрита в рамках существующей классификации этого заболевания.

Реализация работы. Тесты по выявлению антифилаггриновых аутоантител, которые могут использоваться для дифференциальной диагностики суставного синдрома, а также для прогнозирования течения ревматоидного артрита, внедрены в практическую диагностическую работу лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова, клиники раннего ревматоидного артрита Областного ревматологического центра на базе Ленинградской областной клинической больницы, и доступны для терапевтов и ревматологов Санкт-Петербурга- Основные положения диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 СПб МАЛО с курсом ревматологии и клинической иммунологии.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Четвертой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000», на Первой Региональной Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 28-30 октября 2001 года), на Пятой научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001" (Санкт-Петербург, 21-24 мая 2002 года), на Шестой Всероссийской научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002" (Санкт-Петербург, 20-23 мая 2002 года), Второй СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 26-28 сентября 2002 года), и на VII Всероссийском Форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 23-26 июня 2003 года), Третьей СевероЗападной научно-практической конференции по ревматологии (Псков, 26-28

сентября 2002 года), Заседании Санкт-Петербургского отделения Российского общества иммунологов (Санкт-Петербург, 5 ноября 2003 года).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах, включает список сокращений, введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, три главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 147 источников (26 отечественных и 121 иностранных).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 статей в научных журналах и 10 тезисов конференций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика обследованных больных.

Решение поставленных задач было осуществлено на основе клинико-лабораторного обследования группы больных, включавшей 121 пациента с ревматоидным артритом, 21 больного первичным остеоартрозом и 25 пациентов с серонегативными спондилоартропатиями.

Средний возраст обследованных больных РА составил 50,4±12,2 лет, среди них было 109 женщин (90,0%) и 12 мужчин (10,0%). Средняя длительность заболевания до поступления в стационар составила 8,1±8,0 лет. Среди обследованных пациентов основной группы преобладала средняя степень активности иммуновоспалителыюго процесса (44,6%) и II ст. функциональной недостаточности суставов (56,8%), а также И-Ш рентгенологические стадии заболевания (28,5% и 30,0% соответственно). Преимущественно суставная форма РА была диагностирована у 36 (29,7%) больных. Системные проявления РА зафиксированы у 85 (70,3%) больных.

Возрастной и половой состав группы пациентов, страдающих остеоартрозом, был сравним с больными РА. Среди них также преобладали женщины (90,0%), средний возраст составил 55,3±7,5 лет. Группа больных серонегативными спондилоартропатиями состояла из 14 больных реактивным

артритом, 6 больных анкилозирующим спондилоартритом и 5 больных псориатическим артритом. В этой группе преобладали мужчины (87,5%), средний возраст составил 42,1 ±6,3 года.

Методы исследования.

Проводилось комплексное обследование больных, включающее общеклинические, инструментальные и лабораторные методы, а также применение опросников. Состояние пациентов оценивалось по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования), результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.

При объективном обследовании больных РА осуществлялась оценка суставного синдрома с помощью суставного индекса Ritchie, определялось число припухших суставов, продолжительность утренней скованности,-функциональные индексы Lee и HAQ. Биохимическое и иммунологическое исследования включали определение показателей гемограммы, СОЭ, содержания общего белка и его фракций, трансаминаз, креатинина, гемолитической емкости комплемента (СН50), содержания ЦИК.

Для обнаружения РФ использовался метод агглютинации частиц латекса (НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург). Метод был откалиброван контрольными образцами сыворотки, содержащими известное количество международных единиц (IU) РФ. Порог чувствительности метода при титре 1:20 составил 25 Ш. Это позволило считать титр агглютинации частиц латекса выше 1:40 (40-50 IU) положительным результатом теста.

Для обнаружения АКА, АПФ и АНФ использовался метод непрямой иммунофлюоресценции в оригинальной модификации. Субстратом для реакции непрямой иммунофлюоресценции для обнаружения АКА служили серийные криосрезы средней трети пищевода крысы толщиной 4 мкм. Для выявления АПФ использовались клетки буккального эпителия здорового донора, полученные с помощью соскоба эпителия стерильным шпателем со внутренней поверхности щеки. Субстратом для обнаружения АНФ служили криосрезы печени крысы.

Для прикрепления срезов и клеток к предметным стеклам использовали метод силановой адгезии, срезы фиксировали высушиванием. Для улучшения детекции антигена перед нанесением разведений сыворотки ткань в течении 10 минут инкубировалась в фосфатно-солевом буфере (ФСБ) (0,01М, рН 7,2). Использовались стандартные разведения сыворотки в ФСБ, начиная от 1:10. Лунки вокруг срезов ткани формировались с помощью карандаша-реппелента (DakoPen, Dako, Дания). По 30-50 мкл стандартных разведений сыворотки в вносились в лунки с последующей 30 минутной инкубацией во влажной камере. Отмывка в ФСБ длительностью 10 минут позволяла удалить несвязавшиеся сывороточные белки, после чего срезы инкубировались с козьей сывороткой против IgG человека, меченной ФИТЦ (НИИ им. Н.Ф. Гамалеи, Москва). После 30 минутной инкубации и отмывки срезы монтировались в глицерин, забуференный ФСБ (10:1, рН 8,2), и результат метода визуализировался с помощью флюоресцентного микроскопа (Axioscop-40, Carl Zeiss, Германия).

Линейная флюоресценция stratum corneum многослойного плоского эпителия при разведении сыворотки 1:10 рассматривалась в качестве положительного результата выявления АКА. Как положительный результат выявления АПФ учитывалась флюоресценция округлых кератогиалиновых гранул, расположенных вокруг ядра клетки, подкрашенного иодидом пропидия, обнаруживаемая более чем в 10% клеток эпителия щеки. Свечение ядер во всех тканевых субстратах указывало на присутствие АНФ. Титром признавалось конечное разведение сыворотки, обладающее детектируемым уровнем окрашивания тканевого субстрата.

Для выявления антител к ССР использовался метод иммуноферментного анализа (Axis Shield, Великобритания). В соответствии с рекомендациями производителями, сформулированными на основании обследования 200 здоровых доноров, положительным результатом выявления антител к ССР считалось концентрации антител в сыворотке больше 5 U/мл.

Образцы СЖ были получены у 34 больных РА и 15 больных реактивным артритом в результате терапевтических пункций суставов. В образцах СЖ осуществляли подсчет цитоза, вязкость СЖ (по условной 3-х бальной шкале), проводили дифференциальный подсчет клеток в мазке СЖ, окрашенном по Романовскому-Гимзе. Для оценки гистогематического барьера образцы СЖ и сыворотки крови анализировали одновременно. Были определены концентрации IgG, IgA и IgM с помощью автоматического иммунохимического анализатора Hitachi 902 (Roche Diagnostics, Швейцария), с наборами для количественного определения иммуноглобулинов фирмы Roche. Концентрации альбумина и общего белка в сыворотке крови и СЖ оценивали с помощью стандартных биохимических методов. Содержание IL-8 исследовалось в дублях при разных разведениях СЖ с помощью иммуноферментного анализа (ЦИТОКИН, Санкт-Петербург).

Для оценки гистогематического барьера и определения уровня местного синтеза иммуноглобулинов были использованы следующие формулы (Тотолян А.А., 1997):

1. Показатель проницаемости гистогематического барьера по альбумину (Q alb):

Q aib = Альбумин СЖ х 100%

2. Показатель проницаемости гистогематического барьера (Q Ig) для IgG, M, А:

QIg= Ig СЖх 100%

3. Относительный коэффициент секреции (ОКС Ig) для IgG, M, А:

4. Для оценки местной секреции специфических антител нами был разработан и использован индекс удельной активность аутоантител (УААТ), отражающий соотношение активностей аутоантител по обе стороны гистогематического барьера на единицу концентрации иммуноглобулинов. Титры аутоантител и концентрации иммуноглобулинов определялись

параллельно в СЖ и сыворотке крови, после чего подсчитывался расчетный индекс УААТ:

УААТ= Титр ААТ СЫВ х QIg

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на персональном компьютере с помощью программ MS EXCEL и системы STATISTICA (версия 5.0). Для сравнения рядов данных, имеющих нормальное распределение, использовался критерий Стьюдента, для анализа дихотомических данных использовался критерий Для определение силы корреляционной связи использовался метод линейной корреляции Пирсона. Средние величины приведены как

Результаты исследования и их обсуждение.

Для оценки частоты обнаружения аутоантител в исследуемых группах нами было проведено серологическое обследование больных. Данные о встречаемости диагностических титров исследуемых аутоантител в группах больных РА и группе контроля позволили рассчитать клинико-лабораторные параметры выявления аутоантител (табл. 1)

Таблица 1

Клинико-лабораторные параметры серологических маркеров при РА

РФ АКА АПФ АКА+АПФ Ат к ССР

Чувствительность 67,80% 43,60% 52,90% 58,90% 68Д5%

Специфичность 86,90% 100% 93,50% 93,50% 95,4%*

Примечание1 * - по данным производителя ИФА теста, па основе обследования 1044 больных контрольной группы

Приведенные клинико-лабораторные параметры позволяют заключить, что хотя АКА и АПФ уступают по чувствительности РФ, однако все представители АФА являются более специфичными маркерами РА по сравнению с РФ. Антитела к ССР даже несколько превосходят РФ по чувствительности, что делает их применение важным для диагностики и дифференциальной диагностики РА.

Особый интерес вызывает возможность использования серологических маркеров заболевания в диагностике дебюта РА, при котором часто отмечается неполная или атипичная картина заболевания. Для определения роли специфических аутоантител в диагностике раннего РА мы обследовали группу больных с ранним РА менее 2 лет от начала заболевания и 25 больных РА с анамнезом от 2,5 лет (длительно текущий РА). Длительность заболевания была оценена на основе анамнестических данных с момента развития первых симптомов заболевания. Данные по встречаемости диагностических титров специфических аутоантител в группах больных ранним и текущим РА приведены в табл. 2.

Таблица 2.

Встречаемость аутоантител у больных с разной длительностью РА

Аутоаититела Ранний РА (п=38) Текущий РА (п=25)

Серопозитивных больных % Серопозитивных больных %

АКА 18 47% 16 64%

АПФ 21 55% 18 72%

Антитела к ССР 25 66% 18 72%

РФ 26 68% 18 72%

АФА 27 71% 20 80%

АФА+РФ 32 84% 21 84%

АНФ 16 50% 12 48%

Было отмечено некоторое нарастание встречаемости всех аутоантител у больных с длительно текущим РА, но характерным является тот факт, что сочетанная встречаемость АФА и РФ является стабильной и составляет 84% в обеих группах.

Хотя в подавляющем числе случаев антитела к ССР встречаются у больных с АКА и АПФ, но при анализе сочетанной встречаемости представителей семейства АФА в исследованных группах, мы установили, что среди больных, негативных по антителам к ССР, АКА были обнаружены у 14% (3/21), АПФ у 19% (4/21), в то время как антитела к ССР отмечались у 17% (7/42) больных без АПФ и АКА. Это указывает на разную клиническую значимость всех трех тестов и необходимость их сочетанного использования при РА.

Необходим поиск специфических лабораторных маркеров серонегативного клинико-иммунологического варианта РА, так как однозначно поставить диагноз серонегативного варианта на этапе раннего РА крайне тяжело. Нами был проведен анализ встречаемости АФА у серонегативных пациентов РА. В группе больных, у которых отсутствовал РФ, выявляемость антител к ССР составила 30% (6/19). В то же время, встречаемость как АКА, так и АПФ в группе серонегативных больных с ранним РА составила по 25% (5/26). Сочетанная встречаемость АФА у больных с серонегативным вариантом РА составила 35% (7/19).

В основе патогенеза РА лежат воспалительно-пролиферативные процессы в синовиальной оболочке суставов, которая относится к забарьерным органам. В связи с этим целесообразно изучать не только параметры системного гуморального ответа, но и отдельно исследовать иммунный ответ, протекающий в суставной полости. Для изучения встречаемости аутоантител в СЖ и сыворотке крови было обследовано 33 пациента РА с выраженным, артритом. Группу контроля составили 14 пациентов с реактивным артритом, в форме моно- или олигоартрита, у которых также были получены пробы СЖ путем терапевтической пункции. Было установлено, что СЖ у больных РА значительно отличается от СЖ у больных с реактивным артритом по целому ряду показателей (табл.3).

Таблица 3.

Характеристики СЖ у больных РА и реактивным артритом (М±8)

Параметр РА(п=34) РеА(ге=18)

Вязкость, у.е. 1,б0±0,79 1,53±0,72

Цитоз, тыс/мкл 9,1±8,25*** 4,04±239

Нейтрофилез, % 65,0125,7* 42,7±343

абс, тыс/мкл 5,9±7,б*** 1,7±1,6

Лимфоцитов, % 31,2±24,5» 50,3±30,9

абс., тыс/мкл 23±2,8 2Дь2,0

1Ы5,гаУмл 1092,4±1274,8**** 155,7±137,3

(}аЬ 51%±19%** 65%±47%

ОКС ДО 121%±60%» 96%±29%

ОКСГаДО 101%±75% 87%±25%

ОКС1ЁА 92%±47%* 74%±27%

Примечания: ♦ - Р0.05; ♦♦ - Р0.01; ♦*♦ - Р<0.005 *♦**- Р<0.001 по сравнению с группой больных реактивным артритом (РеА)

У больных РА СЖ характеризуется достоверно более высокими цифрами цитоза, преимущественно за счет увеличения содержания нейтрофилов. В СЖ при РА обнаружена достоверно более высокая концентрация 1Ь-8, представляющего один из основных факторов хемотаксиса нейтрофилов. Было обнаружено, что уровни цитоза в СЖ достоверно и положительно коррелируют с концентрацией 1Ь-8 в СЖ (г=0,359, р<0,05). Эта закономерность указывает на ведущую роль 1Ь-8 в привлечении полиморфноядерных гранулоцитов в воспаленный сустав при РА.

Анализ характера местного синтеза иммуноглобулинов позволяет заключить, что при РА наблюдается увеличение местного синтеза иммуноглобулинов, в то время как при реактивном артрите увеличение концентраций иммуноглобулинов в СЖ обусловлены увеличением проницаемости гистогематического барьера. Увеличение местного синтеза иммуноглобулинов при РА можно объяснить поликлональной стимуляцией В-лимфоцитов СЖ, которая приводит к увеличению синтеза антител.

С помощью показателя удельной активности аутоантител, нам удалось определить встречаемость местного и системного синтеза РФ и антител к ССР у больных РА (табл. 4). Было показано, что преобладание местной продукции аутоантител отмечается приблизительно у 50% больных РА, а системная продукция является преобладающей у 30% пациентов. При этом, приблизительно в четверти всех случаев аутоантитела в СЖ и сыворотке крови не обнаруживается.

Таблица 4.

Системная и местная продукция РФ и антител к ССР при РА (п=33)

Характер продукции аутоантител РФ 1§М АТ к ССР ДО

п(%) УААТ (уе/гр 1ёМ) п(%) УААТ (уе/гр ДО)

Системная продукция 9 (27%) 0,46±0,8 11(33%) 0,9±0,4

Местная продукция 16 (48%) 10,8±14,9 15 (45%) 3,4±2,8

Аутоантитела не обнаружены 8 (25%) - 7(22%) -

Для оценки патогенетической роли местной продукции аутоантител были проанализированы параметры СЖ в подгруппах больных в зависимости от преобладающего характера продукции антител к ССР в СЖ (табл. 5).

Таблица 5.

Характеристики СЖ в зависимости от типа продукции антител к ССР в СЖ (М±8)

Параметр Местный синтез (п = 15) Системный синтез (п=11) Анти-ССР нет (п=7)

Цитоз, тыс/мкл 5,30±4,7 11,08±8,38* 15,18±7,01"

Нейтрофилез, % абс., тыс/мкл 57,4±29,6 2,6±3,5 75,1*18,2 8Д±8,4» 68,3±18,9 9,0±4,2**

Лимфодитоз, % абс, тыс/мкл 37,9±28,4 2,1±2,9" 20,7±16,3» 1,5±1,8 30,7±18,2 4,5±3,9

1Ы5, пг/мл 554±525 1129±818* 1563±1817»

Примечания: ♦ - Р<005; ** - Р<0.01 по сравнению с группой больных с преобладающим местным синтезом антител к ССР

Нами было обнаружено, что у больных с преобладанием местного синтеза аутоантител к ССР отмечаются более низкие показатели общего цитоза, меньшее содержание нейтрофилов и 1Ь-8, по сравнению с больными с преобладанием системной продукцией аутоантител к ССР и больными без аутоантител. Взаимосвязь между показателями местного синтеза иммуноглобулинов, проницаемостью гистогематического барьера и характером продукции аутоантител к ССР отсутствовала.

У больных с преобладанием местного синтеза РФ отмечается достоверно более высокое содержание 1Ь-8 в СЖ, и наблюдается выраженная местная продукция основных классов иммуноглобулинов (табл. 6), что можно объяснить поликлоналыюй активацией В-лимфоцитов в СЖ у этих больных. Высокая концентрация РФ в СЖ при его местном синтезе, а также выраженная местная продукция иммуноглобулинов приводит к накоплению в СЖ патогенных иммунных комплексов, способных индуцировать продукцию 1Ь-8 синовиоцитами и макрофагами.

Таблица 6.

Характеристики СЖ в зависимости от типа продукции РФ в СЖ(М±6)

Параметр Местный синтез РФ п=16 Системный синтез РФ п=9 Отсутствие РФ п=8

Вязкость, у.е. 1,38±0,62* 2,0±0,8* 1,8±0,9

Цитоз, тыс/мкл 8,32±8,49 9,79±6,20 10,9±7,1

IL-8, пг/мл 1441±1226 1121±1480* 576±897*

Qalb, % 60±19 50±14* 38±17*

QlgG, % 64±15 45±13* 58±26

QIgM.% 50±16 41±13* 71±77*

QlgA, % 50±12 39±7** 34±13*

Примечания: * - Р0.05; ** - PO.Ol по сравнению с группой больных с преобладающим местным синтезом РФ

Клиническое значение новых серологических маркеров РА, к которым относятся АКА, АПФ и антитела к ССР, остается спорным. Для уточнения клинической значимости аутоантител было проведено сопоставление клинических и лабораторных параметров, характеризующих тяжесть суставного синдрома, активность заболевания в зависимости от серопозитивности и серонегативности по АФА (табл.7).

Таблица 7.

Параметры клиническом активности в зависимости от наличия АФА (М±6)

Показатель АФА + (п=48) АФА-(п=17) Р

Число припухших суставов Ш6 8±б р<0,05

Скованность, час. 2,7±1,6 1.&Ы.4 р<0,05

Возраст, лет 52.7Ü03 43±12 р<0,05

Системные проявления 58% (28/48) 47% (8/17) р<0,05

СОЭ, мм/час 41,5*14,3 32,8±16,4 р<0,05

А/Г коэфф. 1,0*0,2 р<0,05

ЦИК, 00450x1000 143±74 94±50 р<0,05

Нами было обнаружено, что у больных с АФА отмечаются достоверно более выраженные показатели суставного синдрома, чаще отмечаются системные проявления заболевания, выше маркеры лабораторной активности заболевания, такие как СОЭ, снижение А/Г коэффициента, увеличение содержания ЦИК.

Интегральной характеристикой, характеризующей тяжесть суставного синдрома, является степень функциональной недостаточности суставов. Для ее оценки, а также определения влияния заболевания на качество жизни больных РА в клинике, используются заполняемые пациентом опросники, уточняющие способность пациентов выполнять простые движения в ходе самообслуживания. Таким образом, с помощью числовых индексов можно комплексно оценить инвалидизацию пациентов, что позволяет рассматривать индекс ИЛр в качестве одного из суррогатных маркеров исхода РА. Взаимосвязь выявления исследуемых антител и показателей функциональной недостаточности суставов у больных с ранним РА отражена в табл. 8.

Таблица 8.

Зависимость индексов ИЛр От серопозитивности по исследуемым аутоантителам

при разной длительности РА

Индекс НАР Ранний РА (п=38) Текущий РА (п=24)

Серопозитивные больные Серонегативные больные Серопозитивные больные Серонегативные больные

АКА 1,3±0,8** 0,6±0,6 1,3±0,7 "" 0,9±0,2

АПФ 1,24±0,7"д 0,8±0,7 ^О.б"" 0,9±0,6

анти-ССР 1,3±0,8*»* 0,5±0,5 1,3±0,6* 0,6±0,6

РФ 1,2±0,8 ** 0,5±0,5 1,3±0,б*** 0,5±0,4

Примечания: * - Р0.05; ** - Р0.01; *** - Р0.005 по сравнению с группой ссронегативных больных; нд-не достоверно.

Было показано, что уже на этапе раннего РА отмечается выраженная инвалидизация больных, у которых обнаружены аутоантитела, что требует более активной терапии у этих пациентов.

Анализ параметров клинико-лабораторной активности заболевания и индексов функциональной недостаточности суставов (индекса Ли и индекса ИЛр) показал, что у больных с преобладанием системного синтеза РФ и антител к ССР отмечаются высокие индексы функциональной недостаточности суставов и высокая клинико-лабораторная активность заболевания, что свидетельствует о прогностически более неблагоприятном значении системной продукции аутоантител у больных РА.

Так как персистирующая активность заболевания у больных с АФА и РФ может приводить к ухудшению прогноза, мы исследовали влияние

серопозитивности по исследуемым аутоантителам на частоту обнаружения высоких стадий рентгенологической деструкции суставов по классификации Штейнброкера (табл.9).

Таблица 9.

Встречаемость высоких стадий рентгенологической деструкции суставов в

зависимости от наличия аутоантител.

Серологический статус 1-2 стадия по Штейнброкеру 3-4 стадия по Штейнброкеру

АФА+ и/или РФ + (п=50) 29/50(58%) 21/50(42%)

АФА -/РФ - 10/11 (91%) 1/11 (9%) **

Примечание: * - р<0,01 при сравнении критерием по сравнению с серопозитивным больными

Таким образом, выявление антител, специфических для РА, позволяет не только рано поставить диагноз, но и определить контингент пациентов с худшим прогнозом, для которых активная терапия будет наиболее адекватна.

ВЫВОДЫ

1. Все представители семейства АФА являются высокоспецифичными маркерами РА, независимыми от обнаружения РФ, что определяет целесообразность их использование для ранней и дифференциальной диагностики РА;

2. Встречаемость аутоантител, специфических для РА, нарастает с увеличением длительности заболевания, причем максимальной диагностической информативностью на всех этапах заболевания обладает сочетание РФ и АФА;

3. Преобладание местной продукции РФ и антител к ССР отмечается у 48% и 45% больных РА, а преобладание системной продукции аутоантител - в 27% и 33% случаев соответственно;

4. Характер продукции аутоантител у больных РА взаимосвязан с параметрами СЖ и местного синтеза иммуноглобулинов, типичными для РА;

5. Антитела к ССР, АПФ и АКА характеризуют группу пациентов с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания, частыми внесуставными проявлениями и выраженной суставной деструкцией, в связи с чем, их выявление указывает на неблагоприятный прогноз РА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Антитела к ССР, АКА и АПФ необходимо определять сочетано и рассматривать их в качестве взаимодополняющих тестов;

2. У больных с суставным синдромом неясного генеза необходимо сочетанное выявление АФА и РФ, которое позволяет выявить до 1/3 пациентов с ранним РА, негативных при изолированном применении этих серологических маркеров РА;

3. Повторное обследование для обнаружения аутоантител у серонегативных больных РА должно осуществляться с интервалом около 6 месяцев;

4. Выявление АФА и РФ является лабораторным маркером агрессивных форм заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации пациентов;

5. Обнаружение АФА и РФ у пациента с РА должно служить поводом для раннего назначения высокоэффективной базисной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в научных журналах

1. Лапин СВ., Тотолян А.А. Антинуклеарные антитела: лабораторные тесты и диагностическое значение // Медицинская Иммунология. - 2001. - Т.З. - №1. - С.35-50.

2. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., Алешина Л.А., Марфичева Н.А., Зуева Е.Е., Лапин С В. Медицинские стандарты иммунологического обследования больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы (проект). // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4. - №2. - С.379-394.

3. Лапин СВ., Тотолян А. А. Диагностика поражения почек при системных аутоиммунных заболеваниях // Нефрология. - 2002. - Т.6. -№3. - С.79-86

4. Лапин СВ., Тотолян А.А. Иммунологические методы диагностики васкулитов в нефрологии // Нефрология. - 2003. - Т.7. - №.1. - С.50-56.

5. Маслянский АЛ., Лапин СВ., Иливанова Е.П., Мазурова В.И., Тотолян АА Антикератиновые антитела и антиперинуклеарный фактор являются маркерами агрессивного течения ревматоидного артрита // Медицинская Иммунология. - 2003. -Т.5.-№5-6.-С. 599-608.

Тезисы конференций

1. Лапин СВ., Маслянский А.Л., Владимирова Н.Н. Аутоантитела в диагностике ревматоидного артрита // Медицинская иммунология. - 2001, -Т. 3. - №2. - С.185.

2. Водяник П.И., Лапин СВ., Маслянский АЛ., Мазуров В.И., Тотолян АА. Выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител при ревматоидном артрите. // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4. -№2. - С. 193.

3. Мазинг А.В., Лапин СВ., Маслянский АЛ., Мазуров В.И., Тотолян АА. Выявление антиперинуклеарного фактора при ревматоидном артрите методом непрямой иммунофлюоресценции. // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4. -№2. - С.203.

4. Лапин СВ., Тотолян А А. Возможности иммунологической лаборатории в диагностике аутоиммунных заболеваний. // Медицинская иммунология. -2002. - Т.4. -№2.-С209.

5. Лапин СВ., Маслянский А.Л., Павлова Е.В., Мазуров В.И., Тотолян АЛ. Клиническое значение антител к 2х цепочечной ДНК при системной красной волчанке. // Сборник "Актуальные проблемы ревматологии", Петрозаводск, 2002. -С.98.

6. Маслянский А1Ь, Лапин СВ. Клиническая значимость оценки некоторых иммунологических маркеров при РА. // Сборник "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" СПбМАПО. - Ст.-Петербург., 2002. - С19.

7. Маслянский А.Л., Лапин СВ., Иливаиова Е.П., Мазуров В.И., Тотолян АА. Антифилаггриновые антитела - новый иммунологический маркер ревматоидного артрита. // Сборник "Актуальные проблемы ревматологии", Петрозаводск, 2002. -С98.

8. Маслянский АЛ, Лапин СВ, Мазуров ВИ, Тотолян АА Антифилаггриновые антитела и антинейтрофильные цитоплазматические антитела при ревматоидном артрите. // Медицинская иммунология. - 2002. - Т.4. - №2. - С205.

9. Павлова Е.В., Лапин СВ., Маслянский АЛ., Григорьева АЛ., Мазуров В И., Тотолян А.А. Выявление антител к двухспиральной ДНК при системной красной волчанке методом непрямой иммунофлюоресценции. // Медицинская иммунология. - 2002. -Т.4.-№2.-С.2О9.

10. Мазинг А.В., Лапин СВ., Тотолян А.А. Разработка методики выявления антинуклеарных антител методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата клеточной линии НЕр-2 // Медицинская иммунология. - 2003. - Т.5. - №3-4. - С. 260-261.

С.-Петербург. Тип. «Офисная полиграфия» Зак. 128 Тир. 100 14.04.04

I-823 0

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) представляет собой классическое аутоиммунное заболевание [12,16,17,21,76], которому присущи характерные черты всех заболеваний этой группы. В основе патогенеза РА лежит хроническое воспаление в синовиальной оболочке суставов конечностей без известной этиологической причины. РА преимущественно поражает лиц с особым аллелями генов системы HLA, что указывает на особенности иммунной системы у больных РА. Это заболевание поддается терапии препаратами, подавляющими функции иммунной системы. Кроме того, в сыворотке крови больных РА обнаруживаются аутоантитела [68].

В настоящее время описано более 10 разновидностей аутоантител, специфических для РА, в то время как периодически при этом заболевании могут обнаруживаться до 100 различных типов аутоантител [79]. С момента открытия ревматоидного фактора (РФ) в 1940 [146], выявление аутоантител при этом заболевании широко используется в клинике в качестве диагностического теста [121]. Так как РА является наиболее часто встречающимся аутоиммунным заболеванием, поражающим около 1% популяции земного шара, выявление РФ представляет собой один из основных серологических тестов в иммунологических лабораториях [20,132].

С помощью определения РФ может быть решен широкий спектр практических задач диагностики и тактики ведения пациентов с РА. Наличие РФ входит в классификационные критерии РА наряду с особенностями воспалительного процесса и рентгенологическим выявлением деструкций суставов [52]. Кроме того, РФ широко используется при классификации и прогнозировании течения РА [3,22]. Характерно, что у серонегативных по РФ больных РА отмечается более мягкое течение заболевания и лучший прогноз в отношении сохранности функций суставов, что послужило основанием для выделения бсеропозитивной и серонегативной клинико-иммунологических форм этого заболевания [3,13,27].

Менее изучены перспективы применения в клинической практике представителей семейства антифиллагриновых антител (АФА). К этому семейству аутоантител относятся антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеарный фактор (АПФ) и антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (ССР) [93,123,124,]. Высокая специфичность АФА по сравнению с РФ для диагностики РА отмечалась достаточно давно [65,81,104,147], однако, только в последние годы особое внимание было привлечено к прогностической роли этих аутоантител для выявления пациентов с быстрым прогрессированием суставных деструкций [53,54,80,101] Высказываются различные мнения относительно возможности предсказать течение РА у конкретного больного на основании клинических и лабораторных данных [86,144]. В связи с этим, представляется целесообразным изучить частоту обнаружения представителей семейства АФА в зависимости от особенностей течения заболевания и сравнить информативность их обнаружения по сравнению с РФ.

Одну из наиболее актуальных проблем современной ревматологии представляет ранняя диагностика РА [28,49]. В дебюте заболевания у больных могут отсутствовать типичные клинические признаки РА, поражение суставов обычно минимально и не выявляется с помощью рентгенографии. В то же время, раннее назначение базисной терапии РА, обладающей выраженными иммуносупрессивными свойствами, является основным методом предотвращения деструкции суставов и инвалидизации больных РА [9,13,23,18,134,135]. У таких пациентов целесообразно применение программ интенсификации терапии (Мазуров В.И., 2001), в виде использования иммуносупрессивных препаратов в комплексе с цитостатической терапией [11]. В связи с вышеизложенным, у больных с дебютом артрита требуется изучить ценность выявления комбинации специфических аутоантител в качестве метода диагностики раннего РА.

Методы оценки местного иммунитета (Тотолян А.А., 1997) имеют большое значение в диагностике и определении эффективности терапии многих заболеваний [24]. Деструкция суставов при РА связана с хронической персистенцией воспалительного процесса в синовиальной оболочке [41,76]. Синтез антител является частью любого специфического воспаления, и местная продукция антител возрастает при большинстве эксудативно-воспалительных процессов. Местная продукция аутоантител плазматическими клетками синовиальной оболочки и синовиальной жидкости (СЖ) в суставе была показана как для РФ, так и для АФА [87,95]. Синтезируемые в суставе аутоантитела могут участвовать в образовании патогенных иммунных комплексов и способствовать хронизации процесса [25]. В то же время, основная доля сывороточных иммуноглобулинов при аутоиммунных заболеваниях производится плазматическими клетками костного мозга, селезенки и лимфатических узлов. Взаимосвязь клинических и иммунологических особенностей РА с параметрами продукции аутоантител остается недостаточно охарактеризованной и требует уточнения.

Цель работы. Целью настоящей работы явилась оценка характера продукции и клинико-патогенетической значимости аутоантител, специфических для ревматоидного артрита.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить значение выявления аутоантител, специфических для ревматоидного артрита, и информативность комбинации серологических тестов для ранней и дифференциальной диагностики этого заболевания;

2. Изучить встречаемость местной и системной продукции аутоантител при ревматоидном артрите;

3. Исследовать параметры синовиальной жидкости в зависимости от характера продукции аутоантител у больных ревматоидным артритом;

4. Установить взаимосвязь местной и системной продукции аутоантител с клинико-лабораторной активностью заболевания и его прогнозом у больных ревматоидным артритом.

5. Исследовать клинико-лабораторные особенности течения и исход ревматоидного артрита у больных с наличием или отсутствием специфических аутоантител;

Научная новизна. Впервые изучено использование комбинации выявления ревматоидного фактора и антифилаггриновых аутоантител для ранней и дифференциальной диагностики ревматоидного артрита у больных Северо-Западного региона Российской Федерации.

Впервые, с помощью методов оценки гистогематического барьера и изучения местного иммунитета установлена частота преобладания местной и системной продукции ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду. Впервые показана взаимосвязь продукции аутоантител с характерными параметрами синовиальной жидкости при ревматоидном артрите. Показана связь продукции аутоантител и клинических особенностей заболевания, а также обнаружено прогностическое значение характера продукции аутоантител.

Показано, что выявление аутоантител, специфических для ревматоидного артрита, может быть использовано для прогнозирования скорости деструкции суставов на этапе раннего ревматоидного артрита, что позволяет рассматривать обнаружение данных аутоантител в качестве одного из факторов неблагоприятного прогноза этого заболевания.

Практическая значимость работы. В ходе работы налажено иммунологическое лабораторное выявление пяти аутоантител, специфических для ревматоидного артрита, с помощью методов непрямой иммунофлюоресценции, агглютинации и иммуноферментного анализа. Осуществлена стандартизация и оценка методов выявления аутоантител для решения задач ранней диагностики, дифференциальной диагностики, прогнозирования исхода заболевания.

Установлено, что выявление аутоантител является чувствительным и специфичным диагностическим маркером ревматоидного артрита. Концентрация аутоантител в синовиальной жидкости и сыворотке крови стабильна и не зависит от проводимой терапии, в связи с чем, определение аутоантител может использоваться для диагностики и прогнозирования течения заболевания. Специфические для ревматоидного артрита аутоантитела выявляются у пациентов с выраженной активностью заболевания и неблагоприятным прогнозом, что может быть основанием для раннего назначения базисной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Представители семейства антифилаггриновых аутоантител (антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор и антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду) являются специфическими серологическими маркерами ревматоидного артрита, которые могут использоваться в целях его ранней и дифференциальной диагностики, а также выявления агрессивных форм заболевания;

2. Преобладающая местная продукция ревматоидного фактора и антифилаггриновых аутоантител в суставной полости может быть обнаружена у половины пациентов с ревматоидным артритом и характер продукции аутоантител в суставе связан с типичными для ревматоидного артрита особенностями синовиальной жидкости, такими как цитоз, нейтрофилез, увеличение концентрации IL-8, повышением проницаемости гистогематического барьера и местной продукцией иммуноглобулинов;

3. При преобладании системной продукции аутоантител ревматоидный артрит протекает с большей активностью заболевания и худшими показателями функциональной недостаточности суставов;

4. У пациентов, серопозитивных по ревматоидному фактору или антифилагтриновым аутоантителам, наблюдается высокая клинико-лабораторная активность, увеличение частоты системных проявлений и более неблагоприятный прогноз по сравнению с серонегативными больным, в связи с чем, целесообразно включение серопозитивности по антифилаггриновым аутоантителам в качестве одного из критериев серопозитивной клинико-иммунологической формы ревматоидного артрита в рамках существующей классификации этого заболевания.

Реализация работы. Тесты по выявлению антифилаггриновых аутоантител, которые могут использоваться для дифференциальной диагностики суставного синдрома, а также для прогнозирования течения ревматоидного артрита, внедрены в практическую диагностическую работу лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова, клиники раннего ревматоидного артрита Областного ревматологического центра на базе Ленинградской областной клинической больницы, и доступны для терапевтов и ревматологов Санкт-Петербурга. Основные положения диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 СПб МАЛО с курсом ревматологии и клинической иммунологии.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Четвертой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000», на Первой Региональной Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 28-30 октября 2001 года), на Пятой научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001" (Санкт-Петербург, 21-24 мая 2002 года), на Шестой Всероссийской научной конференции с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002" (Санкт-Петербург, 20-23 мая 2002 года), Второй Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 26-28 сентября 2002 года), и на VII Всероссийском Форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 23-26 июня 2003 года), Третьей Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Псков, 26-28 сентября 2002 года), Заседании Санкт-Петербургского отделения Российского общества иммунологов (Санкт-Петербург, 5 ноября 2003 года).

ВЫВОДЫ:

1. Все представители семейства АФА являются высокоспецифичными маркерами РА, независимыми от обнаружения РФ, что определяет целесообразность их использование для ранней и дифференциальной диагностики РА;

2. Встречаемость аутоантител, специфических для РА, нарастает с увеличением длительности заболевания, причем максимальной диагностической информативностью на всех этапах заболевания обладает сочетание РФ и АФА;

3. Преобладание местной продукции РФ и антител к ССР отмечается у 48% и 45% больных РА, а преобладание системной продукции аутоантител - в 27% и 33% случаев соответственно;

4. Характер продукции аутоантител у больных РА взаимосвязан с параметрами СЖ и местного синтеза иммуноглобулинов, типичными для РА;

5. Антитела к ССР, АПФ и АКА характеризуют группу пациентов с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания, частыми внесуставными проявлениями и выраженной суставной деструкцией, в связи с чем, их выявление указывает на неблагоприятный прогноз РА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Антитела к ССР, АКА и АПФ необходимо определять сочетано и рассматривать их в качестве взаимодополняющих тестов;

2. У больных с суставным синдромом неясного генеза необходимо сочетанное выявление АФА и РФ, которое позволяет выявить до 1/3 пациентов с ранним РА, негативных при изолированном применении этих серологических маркеров РА;

3. Повторное обследование для обнаружения аутоантител у серонегативных больных РА должно осуществляться с интервалом около 6 месяцев;

4. Выявление АФА и РФ является лабораторным маркером агрессивных форм заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации пациентов;

5. Обнаружение АФА и РФ у пациента с РА должно служить поводом для раннего назначения высокоэффективной базисной терапии.