Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническое значение иммунорегулирующего действия аутосыворотки "ИН ВИТРО" и "ИН ВИВО" при остром и затяжном течении вирусного гепатита В



и

министерство здравоохранения украины луганский мвдцшш институт

На правах рукописи АЗАРИН Игорь Генрихович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ШМУШР^УЛИРУЩЕГО ДЫЮТВИЯ АУТОСЫВОКШШ " ЙН ВИГРО" И " ИН ВИЗО" ПРИ ОСТРОМ И ЗАТЯЖНОМ ТЕЧЕНИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

: 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации I"» соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Луганск 1992

Работа выполнена в Воронежском государственном медицинском институте им. H.H.Бурденко

- доктор медицинских наук, профессор В.Б.Рычнев

- доктор медицинских наук, профессор В.М Фролов

- доктор медицинских наук, профессор Н.А.Дересадин

- кандидат медицинских наук, И.Н.Ьаскаков

Ведущая организация - Московская медицинская

академия им. И. М.Сеченова

Защита состоится "_**..... ■._......,.-.,,-_____,' 2992 года в___

часов на заседании специализированного совета К 088.25.01 при Луганском медицинском институте ИЗ УССР (348045,г.Луганск,кв. 50 лет обороны Луганска, I Телефон 64-86-00).

С диссертацией мсгенс ознакомиться в библиотеке Луганского медицинского института.

Автореферат разослан "__,__________1992 года.

Научные руководители

Официальные оппоненты

Ученый секретарь специализированного сонета кандидат медицинских наук

В.К.Казимирко

.....J

: ОЫЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИК РАБОТЫ-

Актуальность .проб^емь:. Вкусный, гепатит В (BID) является одной из ведущих проблем современной медицины, что определяется как убиквитарным характером этой инфекции, так и ведущей ролью а развитии хронических заболеваний печени, летальность от которых, ■ по ценным ВОЗ, стабильно занимает одно из первых мест в мире. В 'рамках этой проблемы затяжное течение ВГВ занимает центральное место, поскольку является своеобразным связующим звеном, переходной формой от острого к хроническому варианту течения НВУ-ич-фокции. Многочисленными исследованиями вирусологов, иммунологов, инфекционистов и других специалистов, проведенными в последнее время, достигнуты значительные успехи в разработке различных аспектов этой проблемы (А.й.Блогер и соаэт., 1908; Х.М. Вексяер, 1986; В.Н.Кданов и соавт., 1986; Е.С.Кеткладзе и соавт.,1986; А.С.Логинов и соавт.,1983; Х.Х.Мансуров к соавт.,1967; А.й.Доц-лзвский и соавт., 1988; В.И.Покровский и соавт.,1982; В.&.Рычнев, 1981; С.Н.Соринсон, 1987; А.Ф.Фролов и соавт.,1987; Hoofna&Le et.al . ,1988; Popper , 1986; Sherlock, 1981 и др.) .Благодаря практической реализации современных представлений о патогенезе ВГВ, удалось значительно расширить возможности ранней диагностики

XF, ч^о в свою очередь, способствовало повышению эффективности реабилитационных мероприятий и внедрения» дифференцированного лечения больных Г.Т.1уркин,1991; К.А.Лебедев и соавт., 1990; Г'.И.Сил снова, I99Q; Р.Ы.Уй0о,19ёа; J .zuckerman , jyза; £,тю11а1з, 1990 и пр\).

Однако многие практические стороны этой проблемы остаются не полностью решенными. Практическим врачам сегодня довольно.сложно составить целостное представление о тех изменениях, котор'-э развиваются со стороны иммунной системы при различных вариантах течения ВГВ. Кроме того , большинство специалистов основное внимание уделяют либо изучению динамики маркеров вирусной репликации, либо рассматривают роль' аутоиммунных реакций , а также изменения со стороны факторов гуморального или клеточного имму- . нитета упе при сформировавшемся ХГ. Анализ литературы позволяет сделать вывод, что в большинстве публикаций недостаточное внимание уделяется изучению иммунологических особенностей именно ранних, стадий развития затяжных <*орм НТВ. преобладают катэкнести-Vecme подходы при рассмотрении этой проблемы. 11редлагаемке /м-•'ыунологйческие тес.ы не служат надежными диагностическими кри-

териями прогноза затяжного течения болезни на ранних этапах. Это в свою очередь не может не отразиться на эффективности проводимого лечения, о чем свидетельствует -довольно высокий процент (7-10:3} исхода БГВ в затяжную форму.

В этой связи заслуживают ьшмаяия данные, касающиеся роли не специфически сывороточных иькунорегуляторных (факторов при БГВ. Имеющиеся сведения позволяет положительно оценкзать перспективы их использования в диагностике ациклических вариантов течения болезни (/..».Влюгер и совет., 1984; Х.М.Векслер и соавт., 19а2; В.И.Дильман 1987; Cleari , IQQZ и др.).

К числу исключительно шян'вс проблем» касаищихся ВГВ, следует отнзети и вопрос о5 использовании глюкокортикостероидов (ГКС).Являясь по существу единственным доступный средствам профилактики фульминантных форм заболевания, они не лшены многих недостатков (А.Ф.Блюгер и соавт., 1988; С.Н.Сор"чсон 1907; Н.И.Нисевич и соавт., I98Ü; Е,¡¿.Шувалова и А.Г.Рахманова, 1906; Popper, 1984).На сегодня остается недостаточно решенным вопрос о надежности профилактики осложнений, связанных с отменой этих препаратов, среди KoropíK следует отметить и развитие затяжных вариантов ВГВ. Частота такого исхода, по данным различных авторов, достигает значительных величин. 3 литературе рассматривается вопроси "смягчония" неблагоприятного периода, связанного с отменой Г'КС. Однако имеющиеся сведек.л вряд ли можно считать исчерпывающими.

Особый интерес представляет попытка использования для этих целей нуклеината натрия ÍHH) - препарата с широким егшетором неспецифической иммунорегулирувдей активности. В пользу этого служат- данные о его благоприятном влиянии при ОВГБ и ВГВ i со^етан-ными поражениями печени, а также при ряде других заболеваний (Х.М.Векслер и соавт., 1982; А.М.Зеисков и соапт., 1985; В.Й.Рьгч-нов и В.М.Фролов, 1984; B.tí.fipoioB,I986; В.Л.Черкасов, 1986; Н.Н.к!к;шь, 1938 и др.).Однако недостаточно изучены перспективы использования комбинации НН и ГКС с целью предупреждения исхода тяжелых форм ВГ'В в затяжные формы, а также их влияние нь иммунный статус и кеспоцифическую сывороточную иммунорегулячор-нув активность пациентов.

Совершенствование диагностики и иералии ■»яжельх форм ВГВ, прогноза перехода его в затяжную форму на осно-

ве изучения клинической значимости неспецифических иммунорегулн-рущтос свойств одтосыворотки.

Задачи, исследования. В соответствии с поставленной цель>з сформированы следующие задачи:

I. Изучить состояние Т-клеточного жмуиитета при остром и затяжном течений БГВ, используя различные модификации методов Е-РОК и кожной гиперчувствительности замедленного типа (КГЗТ); Z. Разработать оптимальные диагностические тест-систекы для определения иммунорегулирующих свойств аутосызорот::и*(АС} кроен на моделях Е-РОК -"ян вичро" и КГЗТ -"да виво" у боль гаи различим» формами ВГВ;

3. Изучить основные регулирующие аффекты АС "ин витро" и "ин

.виво" в их взаимосвязи о клиническими, биохимическими и иммунологическими особенностями острой к затяжной форм ВГВ;

4. Разработать доступные для практического здравоохранения рекомендации по раннему прогнозированию тяжести течения и исходов ВГВ в затяжную ферму, используя кммунорегуляторные профили ауто-сыеоротки " ин витро " и * ин виво";

б. Оценить эффективность сочетанного применения ГКС и 131 при тяжелом течении ВГВ. Изучить у этих больнюс изменения со стороны иммунного статуса»а также особенности иммунорегулируэдих свойств АС.

На^ая^н-вщна^^аб.отт^ Впервые проверено комплексное изучение неспеиифичзских регулирующих свойств АС по отношению к им>*уноцит'ам крови и кшш, при различных вариантах ВГВ. Это позволило взделить три группы факторов АС, играющих определенную роль в патогенезе заболевания."

Первая группа обеспечивает розеткоингибирующее дэйетвле (ЩЦ). Появление его связано с альтеративной стадией патологического процесса и яатяется одним го неспецифических гуморальных Маркеров синдрома штолиза гепатоцитов.

Вторая группа формирует кожностимулирушее дзйствие (КСД). Оно встречается , как правило, в тех же ситуациях •, *лто и ГУЛ АС и играет роль индуктора аллергических и аутоиммунных реакций при ВГВ.

Третья группа обеспечивает кожноингибирудцее действие (КДД). Его появление связано с йосстановптельннад периодом, что позволяет рассматривать КИД в качестве не специфического Гуморального маркера репарации ечени, б локирующего аутоиммунные процесс;-.!.

Установлено, что одни" из условий развития 2ВГВ является формирование патологического. типа неспецифической иммунорегули-рующей активности АС. В. отличие от острых форм, при ЗВГ'В наблюдается устойчивое сохранение сдвигов, свойственных разгару болезни, ото выражается в длительном ( до б месяцев ) персистировании РИД и КСД АС, В то же время, при ОВГВ уае спустя I месяц с момента понижения желтухи, выявляется противоположный профиль, характеризующийся нарастающим глзеткостикуяирувдик эффектом и появлением КЦЦ АС. В этом случае нормализация ишунорегулирущих свойств наступает спустя 3 месяца с нг-вда желтушного периода.

Кроме того отмечен благоприятный эффект сочетанного использования НН и ГКС в терапии тяжелых форм ВГВ, способствующий гладкому течению восстановительного периода. Это реализуется за счет ликвидации дефицита Т-клеток, сокращении персистирования антигенов возбудителя, исчезновении признаков аутоагр ссии, появлении благоприятного профиля не специфической сывороточной шцун оре гуля ци и.

Пол ожен Ш^уно симуэ _на_за&иг^:

I. В патогенезе острых и затяжных форм ВГВ существенная роль принадлежит системе неспецифических гуморальных иммуноре-гулирующих факторов. В этой связи сце-ло иммунорегуляторных профилей " ин витро" и " ин виво" позволяют:

о) проводить раннга диагностику тяжелого течения острого периода;

б) прогнозировать развитие затяжного течения ВГВ;

в) осуществлять текущий контроль эа эффективностью проводимого лечения.

'¿. Комбинированное использование гкс и НН при тяжыом течении ОВГВ позволяет добиться:

а) неосложненного течения восстановительного периода и практически избежать развития затяжного течения болезни;

б) ранней нормализации со стороны Т-системы иммунитета-, прек ращения ИВ-антигенемии, исчезновения сенсибилизации иммуноцотов

к ЛШ, появления благоприятного кммунорегуляторного профиля АС " ин витро" и " ин виво".

практическое ,энач8ние _paC.gr

1. Разработан простой и информативный набор методов,позволяющий оценивать неспацифические. шмунорегулирующиз свойства сыворотки крови больных различными формами ВГВ в .аутологичяых

тест-системах " ин витро" и " ии виво".

Предложены дополнительные критерии, позволяющие в ранние сроки прогнозировать тяжелые формы заболевания, что делает обоснованным внесение соответствующих изменений в интенсивность проводимой терапии пациентов.

3, Выявлены неблагоприятные имвднорегуляторные профили АС, позволяющие уже в ранние сроки , то есть спустя I месяц с момента появления желтухи, прогнозировать более 70% всех исходов ВГВ в затяжную форму, что способствует раннему внесении корректив в систему реабилитационных мероприятий.

4. Обоснована целесообразность сочетанпого использования ГНС й НН при лечении тяжелых форм ВГВ, позволяющая добиться неос-лсжненного течения восстановительного периода практически у всех больных.

Внедрениеполученных Шэудугато;^

Разработанный комплекс иммунологических исследований и рекомендации по лечению больных ВГВ используются в практической работе 12 городской клинической инфекционной больницы и городского гепатологического кабинета г.Воронежа. Оказывается клиническая и методическая помощь лечебным учреждениям Воронежа и области в определении иммунологического статуса при ВГВ и его исходах.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях област^с о научного общества инфекциог.лстов { Воронеж 1965,1983) , на ндучно-лрактической конференции молодых ученых ЦШ5)'и ¡итоговой научной сессии (1989) в Воронежском государственном медицинском институте им. Н.Н.Бурденко , на-У Всесоюзном симпозиуме " Патогенез вирусных гепатитов11 Рига, 1963, на совещании кафедры инфекционных болезней ЛСГМИ ( Ленинград,1969 ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано В печатных работ, из них 2 - в зарубежных изданиях.

Структ^а и_об^ем,диссертации Диссертация изложена но 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав описания собственных исследований,заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 200 отечественны^ и 81 иностранный.источник.

Работа иллюстрирована 7 рисунками, 40 таблицами и б выписками из историй болезней.-

Тема диссертации является составной частью плановых работ-Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко. Номер государственной регистрации - 81096447.

Материалы и методы исследования

Настоящее кд ннико-ла б срат орное исследование проводилось на базах гепатитного отделения 12 городской клинической инфекционной больницы г.Воронежа, городского гепатологичеекого кабинета и иммунологического отдела ЦНШ1 ВГЫИ им.Н.Н.Бурденко.

Всего под наблюдением находилось ¡¿42 больных различными формами В;В, Из них 62% перенесли острою циклическую форму (ОВГ'В), а у ВДЙ заболевание приобрело загяжной характер (ЗЗГВ). Кроме этого было обследовано 24 человека с хроническим течением ВГВ и 10 (4$) здоровых носителей НВ^А^. Средний возраст обследованных, равнялся 34,6^3,к годам, а лица о? 16 до 50 лет составили Ш процентов. Соотношение лиц мужского к венского пола среди обследованных в различных группах било одинаковым. Отягощенный ■ сопутст^ вувдкки заболеваниями ьнамнез встречался Солее чем у половины больных. Диагноз ВГВ устанавливался на основании типичных клини-ко-эпидемнологических денных, а также был подтвержден обнаружением НВ^А? в сыворотке крови пациент1"! различными методами, включая ВИЭа.РШ'А и И-М.

Больные ОВГВ (168 человек) • зависимости от проводимого лечения, были разделены на 3 группы. Первую (118 чзл.) составили лица , с легкой - 2?среднетяжелой - 5 ОН и тяжелой -23% формами заболеваний, получающие традиционную "базисную терапив", Во вторую группу вошли 23 больных тяжелой формой ВГВ , которым в разгар желтухи по схеме назначались Г'КС. Третью группу "оставили 25 человек тяяелым течением ВГВ, при лечении которых использовалась комбинация Г'КСчЛН . Последний назначался в суточной дозировке 1,5 г.,сроком 2 недели. -Тяжесть заболевания оценивали комплексно,принимая во внимание степень выраженности интоксикации, нарушение пигментного обмена,признаков геморрагического диатеза, гепагомегалии и т.д. в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

У 40 наблюдавшихся больных был диагностирован затяжной вари«- ' ант течения ВГВ, В этих случаях длительность заболевания превы-ш па 3 месяца. Твкой исход формировался независимо от тяжести острогопериода, с одинаковой частотой как у мужчин , так к у

женщин. Среди больных этой группы у 14 человек (35$) наблюдался непрерывный, клинически выраженный - активный , а в ¡¿6 случаях (65$) Клинически стертый - персистирукщий вариант течения заболевания. Вели в первом случае длительно сохранялись клинические признаки, свойстзешые острой фазе болезни, то во втором наблюдались изменения преимущественно лабораторного порядка. Кнтамне-стические наблюдения показали, что у 45% больных ЗВГВ заболевание завершалось развитием ХГ.

Группу больных ХВГЗ составили 24 человека , преимущественно лица мужского пола (8С$), у которых гепатит продолжался более б месяцев. В 80/5 случаев этот срок составил более 1,0 лет ,ка протяжении которого имело место чередование периодов ремиссии и обострений, требующих стационарного наблюдения. ¡фактически во всех случаях диагноз был подтвержден обнаружением НВ^Л^в крови (8ОД и морфологически (50$). У 0 больных имел кесто ХАТ, а у 18 - Х11Г. Диагноз "носительство" НВ^был поставлен при повторной выявляемой НВ} антигенэмии у 10 человек, без клиниьо-биохи-ыических и морфологических признаков воспаления печени. Включение в работу последних 2 групп было продиктовано необходимостью отработки принципов определения иммунорегулир.ующих свойств АС и уточнения природы иммунорегуляторных факторов " ин витро" и "ин виво". Контрольной группу составили 25 здоровых доноров в возрасте от 20 до 35 лёт

Наряду с общепринятым, клинико-биохимическим , морфологическим, серологическим обследованием пациентоз проводилась комплексная оценка иммунного статуса, которая включала в себя подробное изучение иммунологического анамнеза, оценку ишуног-раммы " ин витро" и определение КГ'ЗТ. К числу лии с 'л;.,муноко"-прометированным статусом были отнесены случаи ЗГ'З, который протекал на фоне аутоишунных или тяжелых соматических заболеваний. Сюда ко были .отнесены случаи с иитеркурренткыми инфекциями, вызывающими иммунодефииитный синдром (рецицивиругаций герпес, дисбактериоз, канцидоз) а также различные дамун°ДепрессиЕнъ!е воздействия. Наиболее часто-отягощенный иммунологический анамнез встречался среди лиц с тяжелым 142%) и затяжным (4С;?) течением ВГВ. В целом, при острой форме заболевания ои был установлен в случаев.

Оценку иммунного." статуса пациентов " ия витро" проводили в.раргрр заболевай я, перед выпиской иэ ехэипшшра, п р слу-пчх

с тяжелым течением - I раз в 10-15 дней. Последующее обследование осуществлялось спустя 1,3 и 6 месяцев. Лимфоциты периферической крови выделяли фракционированием на градиенте фиколл-верографина. Общее количество Т-клеток определяли в реакции розеткообраоования с эритроцитами барана по методу И . Jondal и соавт.(I97H). Наряду с этим, при оценке состояния Т-систеыы были использованы следующие модификации метода розе^кообразова-ния:

I.Определение количества лолирецепторных (высокоавицных) E-F0K методом А.Н. Чередеева (1У76).

«¿.Ранние (активные) E-PO'ti -методом г.В.Петрова (1976).

3.Теофи".лин--реэистентни8 i-IuK по методу S. bloatibul и соавт.(1978).

4.Теофилинн-чувствительные Е-РОК по методу S. Lieatibul и соавт.(1976).

5.Специфическую сенсибюшэацж> Т-лиыфоцитое к ЛШ оценивали методом А.Ф.Елмгер и соавт,(1984).

Состояние иммунной системы " ин виво" оцештали по активности иммуноцитов дермы в реакции КГЗГ, которую индуцировали в/к введением 10 мкг £ГА, по методу Х.М.Векслера (1973). С шльв избежания неслецифическюс аллергическ. х осложнений накануне постановки реакции подробно детализировался атлергологическкй анамнез и в обычных дозировках НЕзначалио. гипосенсибилизирующиэ ерздства. повторная постановка реакций " ин виво" проводилась с интервалом не менее 1-1,5 месяцев. Учет КГЗТ осуществлялся по площади инфильтрата и эритемы, а также путем выделения 3 типов кскного . реагирования : I- сильного,¡¿~ среднего и 3 - слабого.

Не специфические иммунорегулирувдие свойства АС " ¡.л витро"

оценивали по модифицирующей активности сыворотки крови на

ЁПОли- РОК , в соответствии с описанным ранее методом ( A. F.

Blugerи соавт., 1984). Абсолютные'значения розеткорегулируюз;его

действия выражали с помощью индекса сдвига (KG). Дчя этого

пользовались формулой : КС " ин витро " /Е поли-/РОК (AC) -ij

лЕ'полТР РОК (контр.) /

х 100?;.

Наряду с этш выделяли 3 уровня иммунорегулирувдего действия AG " ин витро" ! I - нормальный i значение КС соо-свэт-с, -уют уровню здоров их лиц и равны 35 и более) ; Z - сниженный

{ ИС от- 12 до + 35 ); 3 - ингибирувдий ( ИС менее -12 ). В последнем случае делали заключение о наличии розеткоингибирую-иего цействия (РИД) АС. Анализу появления и динамики этого показателя уделяли особое внимание.

Наспецифические иммунорегулирухдие свойства АС " ин виво" Оценивали по ее модифицирующему действию на КГЗТ, индуцированную стандартной дозой 41''А, по описанной ранее методике ( А . ВХиевг и соавт., 19с# ). Абсолютное значение кожнорегулирувдего действия АС выражали также с помощью ИС , пользуясь формулой :

ИС " ин виво " „ ЩЗТ {щ?) АС.. . т ) „ тгг/ а ркгаПТы'1)-контр. ' 1 } х 100%-

Помимо этого, выдьляли 3 уровня иммунорегулирующего действия " ин виво". Х.Нормальний ' I при значениях ИС соответствующими показателям доноров от - 8 до + Зо ); 2. Стимулирующий -КСД АС ( ИС больше + 35 ) ; 3. Ингибируюздй - КИД АС ( ИС меньше - 8.).

Математическая обработка результатов . проводилась г._> программам ЪШ СМ - 4 , а также с помощью МК " Электроника Б 3-34" методами вариационной статистики С Е.В.Гублер , 197В ). Анализ осуществлялся с учетом характера распределения изучаемых показателей и оценки однородности наблюдений. Определялись средняя арифметическая (М)и ее ошибка (иг). Статистические различия между сопоставляемыми величина.\.л счита ись достоверными при Р<0,05 « Наряду с этим применялся частотный анализ с, использованием таблиц В.С. Генаса ( 1967),

Результаты исследований и их обсуждение

I.Состояние неспецифических иммунорегулирующюс свойств АС при ОВГВ.

I.I. Показатели " ин витро".

В результате проведенных исследований были установлены характерные закономерности Ешг({ -РОК регулирующего действия АС при ОВГВ. Анализ средних значений ИС " ин витро" , проведенных у Ш больных, позволил вселить циклические изменения в лшишнне неспецифических гумо^шгьшх иммунорегуляторных факторов, связанных с основными периодами заболевания.

В разгар ВГВ, независимо от пола,у 93$ больных сыворотка крови теряла свойственную здоровым лицам розеткостимулирущув активность. Это выражалось почти в трехкратном снижении значений ИС и сопровождалось появлением у Ь3% об 'ледованных РИД. По мере стихания активности процесса намечалась тенденция, к нормализации измененных показателей, причем РИД АС сохранялось только у 20 процентов. Достижение ИС уровня доноров, наступаю лшь в восстановительном периоде, спустя 3-6 месяцев с момента появления желтухи.

Наряду с общими закономерностями, отражающими состояние розеткостимулирующей активности сыворотки крови, была установлена многосторонняя связь между i.-явлением РДД АС и особенностями острого периода заболевания.

Существенное значение при этом имел возраст обследованных, 14к, РИД АС в разгар ВГВ встречалось в 3 раза чаде среди лиц до 35 лет и обнаруживалось у 3/4 из них. Соответственно и значения ИС в сравниваемых группах составили - 26*1,2 и 1,9*2,0 ,Р< 0,05) У молодых больных ингибирущая активность АС " ин витро" была связана преимущественно с разгаром заболевания, тогда как в более старшем возрасте ,.к моменту выписки РИД сохранялось у 43& и продолжало персистировать на протяжении последующих 3-6 месяцев.

Значительное влияние на активность АС " ин витро" оказывала тяжесть течения болезни. В разгар ВГВ при легкой форме РИД АС встречалось у 27$, среднетяжелой - у 62S6, тяжелой - у 1Щ> больных. Интенсивность же ингибирования при тяжелой форме достигла максимум»» и в 3 рээи превышала аналогичные показатели в

случаях с легким течением. Значение ИС при этом составили - 31,3 £ 2,8. Ноете тяжелого течения,сроки нормализации измененных показателей были в три раза больше.При наличии сопутствующих заболеваний РИД АС выявлялся у '<"3% больных ОЗГВ, что было в два раза выле , немели чем в благополучной группе.

Были установлены и конкретные клинические проявления острого периода, связанные с интенсивностью розеткоингибирухэдих свойств АС. У больных с РЭД в 2 раза чаще наблюдался диспепсический прод-ром,токсикоз носил более выраженный и упорный характер, продолжаясь 16- 1,0 дня, против Ю- 2,1 дня ( Р< 0,05). Он в два раза чаще сопровождался температурой (42$). В б раз чаще (48/5) выявлялась увеличенная и плотная печень и в 3 раза (25$) телеанги-зктазии. Длительность желтушного периода ( 31^2,3 дня) , а также время пребывания в стационаре ( 33,6^2,8} были на неделю больше, чем у больных с отсутствием РИД.

В разгар ОВГВ со стороны лабораторных показателей такие были выявлены существенные сдвиги, связанные с появлением РИД АС. У больных этой группы регистрировались довольно выраженные отклонения со стороны пигментного обмена. Так, содержание общего билирубина составило 157^6,8 мкмоль/л, в то время как при отсутствии РОД всего лишь 121*5,2 мкмоль/л ( Р 0,05). Уровень АлАТ и содержание холестерина в крови у лиц с + РИД АС были в 1,5 раза выше. Кроме э?0г'0, в 4 раза чаще встречались острофазовые белки ( Р<С 0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о прямой зависимости между появлением и интенсивностью РИД АС в разгар ОВГВ с одной стороны и тяжестью течения , ¡возрастом и наличием сопутствующих заболеваний с другой.

Дополнительно был проведен сравнительный анализ значений активности АлАТ и частоты выявления НВ^А^ в динамике ОВГВ, с учетом наличия или отсутствия в это время у больных РИД АС. Установлено, что в периоде ранней реконбалесценции у лиц с сохраняющимся РИД НВ/А^ повторно выявлялся у половины больных (. в сравниваемой группе - линь у 10$) , а уровень АлАТ был в 3-4 раза выше. Такая ситуация складывалась независимо от тяжести острого периода болезни и сохранялась на протяжении последующих

3 месяцев наблюдения.

Было проведена морфологическое (биопсия печени) обследование 12 больных ОВГВ. Полученные результаты позволяют вынести

впечатление о наличии определенного параллелизма между степенью и глубиной альтеративных процессов в паренхиме печени и интенсивностью РВД АС, Полученные данные указывают на то , что появление и персиситированйе РИД АС зависит от интенсивности и продолжительности цитолитических процессов и связано с длительностью НДз антигенэмии в восесановятельном периоде ОВГВ.

Сравнительный анализ изменений со стороны имыуш.ой системы в динамике ОВГВ у больных с наличием или отсутствием РДД АС позволили установить существенные различия в структуре основных субпопуляций Т-клеток. При по«зленки РИД АС в разгар болезни наблюдалась умеренная Т-лимфолгкия, которая формировалась преимущественно за счет тесфллинч/ьствительной популяции. Индекс Ету/тч-Р0Н= 3,1*0,25. У осталь -ьх больных,напротив,снижалось число теофиллш устойчивых клеток, а индекс Е дч-Р0К = 1,66±0,<£4 (Р<0,01). Помимо атого, появление РИД АС сопровождалось достоверным ростом Е11М}{-Р0К и ыорулообразувдих клеток (Р< 0,05). Особого внимания заслуживает то, что у этих больных в 2 раза чаще выявлялась чувствительность иммуноцитоэ к 1114 и встречалась у 60$ больных. При сохранении РОД АС в восстановительном периоде ОВГВ изменения оо ст.ороны иммунограмш, свойственные разгару заболевания, затягивались до -6 месяцев.

Обобщая результаты иммунологических исследований, мы мшем отметить , что персистирование РИ, АС протекает на фоне устойчивых изменений со стороны иммунного статуса пациентов. У нж дефицит Т-клеток формируется преимущественно за счет пула супрессо-ров и сопровождается высоким уровнем выраженности иммунного цитолиза гепатоцигов. ¡представленные результаты позволяют рассматривать ЩЦ АС в качестве неслецифического гуморального • эркера синдрома цитолиза.

1.2. Показатели " ин виво".

Общие закономерности со стороны иымунорегулирзвдих свойств АС " ин виво" бьши установлены в результате наблюдения за 90 больными С'ВГВ на модели КГЗТ, индуцированной Ю мкг £ГА. Проведенный анализ позвел;и выявить волнообразный характер динамик ки изучаемых показателей.

В разгар заболевания, независимо от пола и возраста обследованных , наблюдалось усиление кожнорегулирующей активности АС. Ь..-.чнния НС в это время * 42.il,5 ( Р< 0,05), а у 2/3 больных ум&папосе ттшт КОД АС. По мере стихания активности процесса

нами было установлено разительное снижение значений ИС,которые достигали минимума а ранней рзконеалесценши и составили ~15±2,4 (Р< 0,06), В этой ситуации впервые удалось зарегистрировать появление КИД АС у 61% больных. Такая активность сохранялась до 3 месяцев. По мере выздоровления пациентов ИС достигал показателей доноров, а спустя 3-6 месяцев у 96% реконвалесиентов был установлен нормальный тип регуляции АС " ин виво".

Наряду с описанием общих »изменений, касающихся КГЗТ регулирующих свойств АС, наш было предпринято раздельное изучение динамики КСД и ЩЦ у больных ОВГВ, а также проведен косвенный анализ функционального значения каждого из приведенных - показателей. Установлено,что у лиц с наличием сопутствующих. заболеваний КСД встречалось в 1,5 раза чаще, а его интесивнссть была в 2 раза вше, чем при их отсутствии. Существовала и пропорциональная связь с тяжестью острого периода. В разгар легкой формы ЙС но отличался от значений доноров, а КСД встречалось у 40/, больных. 1-ри среднетя-желом течении эти показатели составили соответственно 52-х,3 и

а тяжелом 5813,9 и 87 процентов. В периоде реконвалесценции КСД выявлено только у 1С$ больных,

независимо от тяжести острого периода болезни. Ка таком уровне оно сохранялось и в последующие 3-6 месяцев наблюдений.

Анализ клияико-биохимических особенностей острого периода .ВГВ позволил йкгвить ряд существенных особен,.остей, евпзанных с активностью иммун ор а гул ирующ их свойств АС " ин виво". Так,интенсивность ЮЗД зависела от выраженности токсического синдрома,продолжительности лихорадки, дисгепсических прояалений ( Р < 0,05). Была установлена прятал связь с глубиной нарушения пигментного обмена, признаками цитолиза и холестаза ( Р <0,01). Наибольшие значения ИС встречались при появления в крови острофазовых белков: 70*2,6 против 3434,8 С Р<0,01). Заслуживала внимание связь между активностью КСД а разгар болезни и длительностью желтухи (Р<0,01).

Изучение иммунологических особенностей позволило выявить обратную зависимость между интенсивностью КСД и выраженностью Т-.лимфопении пациентов ( Р<0,05). Уровень КСД был в два раза вьше при положительной сенсибилизации к ЛПЧ и наличии РИД АС. В остром периоде ВГВ была установлена обратная связь между степенью КСД АС и интенсивностью КГЗТ. При слабом типе кожного реагирования ИС был максимальным и составил 7224,4, в то время как у

больных с сильным типом он равнялся всего 2413,2.

Таким образом,полученные данные позволяют оценить КСД АС как неспецифический маркер острого периода ОВГВ. Его появление ограничивается разгаром болезни, встречается преимущественно с гипооргическим типом КГЗТ, а интенсивность зависит от глубины альтеративных. процессов в печени, связана с выраженностью острофазовых реакций,наличием ичцуиного цитолиза и В.Д АС.

Проведенное нами сравнение климико-биохимическнх особенностей, связанных с КИД, позволило рассматривать его появление с восстановительным периодом ОЗПЗ, Причем,если после легких форм оно встречалось в 232 случаев, то пдсле средних и тяжелых достигало 83% , а ИС у этих больнцх равнялся -20*2,I. Такие изменения были свойственны как мужчинам так и женщинам. В то же время, интенсивность и частота КЙД АС были сильнее выражены при наличии сопутствующих заболеваний. У больных с полозе1 тельным ВДД в периоде ранней реконвалесценция чацэ встречались изменения, свидетельствующие о продолжающемся цитолизе гепатоцитов.ярче были сдвиги в липидном ( Р<.0,05) и пигментном обменах.В три раза чаще бши зарегистрированы остаточные явления (35£3$) и в 4 раза - ИВ/ антигенэмия ( 44¿9$).

У больных с КОД АС в ранней роко^алесцекции сохранялись существенные едьиги в иммунном статусе. Наблюдался умеренный дефицит Т-клоток, в 5 раз чаще (15$) встречалась сенсибилизация к ЛЬЧ, в 2 раза чаще {¿о%) РИД АС. Среди обследованных преобладал сатьный тип КГЗТ (241оЙ;Р<0,01).

Таким образом, нами установлено, что появление КИД АС связано с ранней реконвалесцелвдей ОВГВ и чаща встречалось у лиц с сохраняющейся активностью заболевания. Однако, учитыва.. благополучный исход у всех осбледованных этой группы, появление КИД АС можно связать с регенераторнь-ми процессами, интенсивнее протекающими в от юс случаях и имеющем антйаутоиммунную направленность.

2. Результаты комплексного изучения иммунорегулирувиих свойств АС при ЗВГВ

Иммунорегул1фующие свойства АС на Епеди-Р0К и КГЗТ нами были изучены у 40 больних ЗВГВ, начиная с острого периода,что позволило выявить, ряд закономерностей,связанных со сроками заболевания и активностью процесса.

Иссттяорнчия нровеценные " ш витро" свидетельствуют, что

появление РВД АС в начальном периода ЗВГВ' подчиняется тем же закономерностям, что при циклической форме болезни. К числу специфических особенностей мсмно отнести то,что интенсивность РВД АС была в Зраза выпь ( -36±3,9), а частота выявления в I, с раза чаще (71*,2) при формировании активного варианта ЗВГВ.

Существенные различия " ин витро" по сравнен!« с острой формой установлены спустя I месяц с начала появления желтухи.В ото время РВД АС у больных ЗВГВ при активном течении выявлен у 93%, а ИС=(-)22±2,2 , тогда как при персистирущем эти показатели составили и (->18-7. На протяжении л о еле душ их ^ месяцев наблюдения происходило постепеннее снижение таких изманениа, хотя при активной форме РЛД п, .должало встречаться в 2,5 раза чедз {71%), а ИС был почти е> 3 раза ниже и равнялся 11^,2. Полученные данные позволяют дополнить высказанные предположения относительно роли изучаемых кммунорегулнруищкх свойств АС "ин витро" при ВГВ. Прежде всего они подтверждают наличие связи между РЯД АС и синдромом цитолиза, поскольку установлена их вэш. .освяэь . С другой стороны, представляется вероятным участие РИД АС в качестве неслецифичэского иммунорегуляторного механизма в патогенез^ ВГВ, поскольку сроки РИД сопряжены с' сохраняющимся дефиии том Т-супрессоров, признаками иммунного цитолиза гепатоцитов, а также диззргией со стороны КГЗТ,

Анализ издунорегулирувщих свойств " ин виво" позволил установить, что в разгар ЗВГВ наблюдаются изменения аналогичные острому процессу. К числу особенностей следует отнести то , что интенсивность и частота выявления КСД ярче выражены при исходах ВГВ в активную форму и в 1,5 раза чаще встречаются у лиц с сопутствующими заболеваниями.

Существенные различия по сравнении с острой формой при ЗВ1В наблюдаются спустя 1,5 месяца с начала болезни. У этих больных продолжает нарастать стимулирующая активность АС. КСД в это ьра• мя встречалось у 2/3 обследоваиньк. Причем при активной форме его интенсивность и частота были в два раза вше, чем при персиетн-ругадей и равнялись (+)С4±3,8 и 93 процента. Аналогичная ситуация сохранялась на протяжении последующих З-о месяце? наблюдения. И этих случаях КСД выявлялось независимо от ксхе.'ьи.ге урсвяя М'йТ, теряя гум сам ил "регуляторный смысл". У таких осп,'^ усткт** • на прямая связь мтаду иитечсисностнр яаьтчрги-И!«»;« крем-'гос»»,

признаками аутоагрессии, острофазозыми реакциями и РОД АС. Заслуживает внимание и то, что у 7555 больных с сохраняющимся КСД наблюдался исход в ХГ. Bes это позволяет нам рассматривать МСД АС в качестве индуктора аллергических и аутоиммунных реакций при ВГВ.

Что касается КВД АС, то для ЗВГВ его появление не является характерным. Око выявляется лгаь у 1/4 больных,через 3 месяца с начьлв болезни, преиу "аественно при персистируыщем течении.Среди белышу этой группы на было установлено исходов в ХГ. Напротив, изменения со стороны биохимических и иммунологических показателей нормализовались по истечении б месяцев наблюдений» Это позволяет интерпретировать К ИД АС, как неспецифический гуморальный маркер репарации печени. На над взгляд, в отличии от КСД он участвует в блокирования аутоиммунных и аллергических процессов при Ы'В.

3. Клиническое использование иммунорегудяторньк профилей АС " ин ситро" и " ии вибо" при ВГВ

Результаты комплексного анализа иммунорегулирующих свойств АС на Епсли-Р0К и KT¿T при остром и затяжном течении ВГВ представлены ка рио.1 и 2. Установлено, что каждому из вариантов течения заболевания характерен свой иммунорегуляторный профиль АС.

Изменения при ОВГВ отличались цикличностью в разгар заболевания АС оказывала ингибиру^дий эффект " ин витро" (3) , и напротив, обладало стимул ирувдей активностью "ин еиво "(4) .Полярность различия со-стороны этих показателей нарастала пропорционально тяхести болезни и била максимальной при тяжелом течении. Ib мере стихания процесса происходила смена существующего типа иммуноре-гуляции на противоположный. На графике это представлено в виде перекреста иди "ножниц". Ухе к моменту ранней реконвалесценции наблюдалась альтернативная острому периоду ситуация: стимуляция " ин ьйтро" и мнгиСирование " ин виво". Полное восстановлен, мне наступало через 3-6 месяцев.

при ЬВ1 В иммунорегуяяторние профили АС отличались монотонностью, более ярко представленной при актирной форме болезни. На протяжении более . 3 месяцев со стороны имьтунорегулирующих свойств АС " ин витро" и " raí виво" определялись изменения, свойственник острой фазе болезни. Лишь по истечении. 6 месяцев наблюдения бнл а отмечена тенденция к нормализации у лип с персистируюг rjfiít фермой заболевания.

Г. ЛЁГКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВГВ (п

П. СРВДНЕГГЯЙЁЛОЕ ТВЧЕНИ2 ВГВ (п

.30-

А). 2о-■ -ю-о .10

-¿О.

Ш . ТЙХЁЛОК ТЕЧЕНИЕ ВГВ (п I

'Зразгар |ранняя реко»

желтухи 1валесценция _1 —-

ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРВД

через 3 месяца

чер^з 6 месяцев

воссггшвгтолшп период

Рис. I. Иммунорегуляторние профили аутооыворотни в динамике острой желтушной формы ВГВ,У больных получаюц.« базиенуп терапия Примечание: на рисунке приведет абсолютные еначени,» инцйчоя регуляции - ИР (М А - стимуяируоций з^Лт««; Г - шрнбиругто; эфЭэкт. I - "ин гитро" у доноров; 2

ии пню' у аон'-чрм

"ин

витро" при ВГВ; 4 "ин рмко" при РГВ

ир оуто-сыворотки гон

40-

А). го"

Б).

I. ПЕРСИСТИРУЩАЯ (КЛИНИИЧЕСКИ ЛАТЕНТНАЯ) фовьГ вг;в (п » гб),

Рис. 2. Динамика иммунорегулируюцей активности аутосыво-ротки "ин витро" и "ин тво* у больных затяжным течением ВГВ, получающих базисную терапию

Примечание: на рисунке приведены абсолютные значения индекса регуляции - ИР (М ¿»п). А - стимулирующий эффект; В - ингибй-рущий эффект. I ~ "ин витро" у доноров; 2 - "ин виво" - доноры» 3 ~ "ин витро" при ВГВ; 4 - "ин вино" при ВГВ

Таким образом, в результате комплексной оценки регулятор-них профилей АС " ин витро" и " ин виво" мгашо выделять три практических направления, заслуниваедих внимания инфекшонистов-гепатологоз.

Во-первых,это касается возможности раннего прогнозирования тяжелого течения'ВГВ. В разгар заболевания значения ИС " кн витро" ниже (-) 30, а "ин виво" вызе (+)40 встречались исключительно при тяжелом течении ВГВ и наблюдались у больных.Суцествент»! в этой ситуации является то, .что у 2/3 обследованных такие изменения на 5-7 дней опережали появление характерных тяделой форма клинико-биохимических показателей.

. Во-вторых,удавалось пр гнозировать затякное течение ВГВ. Результаты ', представленные на рис. 1и 2 и в таблД позволен выделить два возможных подхода к решен:® этой проблемы. Один го них, более надежный , но требующий наблюдения во времени, основывался на выделении двух типов иммунорегуляторных профилей АС " ин витро" и " ин виво" : а)-"благоприятаого" и б)~"т..л1агслршп>■ ного" профиля. "Благоприятный профиль" является типичным для иик-литического течения ВГВ и характеризуется перекрестсм регуляторнык кривых (рис.1). Второй-неблагоприятный",характеризуевся длительным ( до 3-6 месяцев) сохранением изменений,типичных острому периоду болезни. При такой оценке с вероятностью в во?; в перв-ю 1,5 месяца болезни маяно прогнозировать затяжное течение ВГВ. Однако, на наш взгляд более простой и надезхчаЗ являлась однократная оценка кммунерегулиругацих свойств АС через месяц после начала болезни. Выявление в это время РОД и КСД АС указывало на развитие ЗВГ'В у 10% больных. Наличие же в ото время розеткостимули-рузкдего действия и КИД АС, а также определение нормального типа регуляции " Ю1 витро" и " ин виво" свидетельствовало о благоприятном исходе и встречались более чем у 2/3 реконвалесценто'в.

В третьих, представлялось целесообразным использование комплексной оценки иммунорегулирующих свойств АС в диагностике иммунологической недостаточности при ВГВ. Ото связано с простотой и чувствительностью предлагаемых подходов. Особого внимания заслуживало повторное выявление, таких острофззових сдвигов, кок РИД и КСД АС. 3 этих случаях у 90$ больных набяг-крдясь суд?«вечные избиения со стороны Т- системы иммунитета.

Таблица 1

ЧАСТОТА ОСНОВНЫХ ТИПОВ а££"НОР5ГУЛШЩ£ГО Д&СТЗИЙ АС

'* № ВИТРО " и " ИН ВИВО п В ОСТРОГО (ЧИСЛИТЕЛЬ)

И ЗАТЯ£ЮГ0 (ЗНАЖМТЕЛЬ) Т£ЧШ1Я ВГВ (Я }

(гыбз)

Сроки с начала желтухи

I декада желтухи

Пол;

ыесяса

I Типы июгунорегулирующего действия АС. РОД + I Щ - " Ару гае

КСД +

КЗД

варианты

1

.53 - 5 56 ± Р > 0,05 О

70 ± 5 Р<0,001

О

29 ± 5 : Р<0,005

4 ± 2

О

?>0,05 47 5

5 ± 2 Р< 0,001

28-5

18-4 Р>0,05

16 ±4 7 ± 3 Р>0,05 29-5 20-4 Р > 0,05

18-"*" 4 47 ± 5 Р<0,01

I Отсутствие им-

К/норегулилущего I действия АС

К) о

27- 4 25 * 5 Р>0,05 24 ± 4 5-<+ 2 : ' Р<0,005

54-5

"б 4 2 Р< 0,005

Прщге-;ание: Р-достоверность различия значений в числителе ао сравнении со знаменателем.

подводя итог вышеизложенного мы считаем целесообразным применение оценки икмунорегулирующтог свойств АС " ии витро" и " ин пиво" в качестве дополнительных диагностически и прогностических критериев в условиях гепатитных отделений инфекционных больниц.

4, Клинико-иммунологическая эффективность тэр^ши тяжелых форм ВГ'В комбинацией ГКС+ИН

Начиная со второй половины курса лечения ГКС-пропаратами тянелых форы ВГ'В, мы назначали НН в дозе 0,& х 3 раза :а протяжении 2 недель. Положительное влияние такой терапии прежде всего сказывалось на течении остр-^о периода болезни. Удавалось добиться сокращения витальности желтушного периода на 4,4 дм, уменьшить куср ГКО терапии на 3,3 дня, а пребывание больных о стационаре, после их отмены , на 4,3 дня ( Р<0,05). Со стороны лабораторных данных быстрее нормализовался пигментный обмен, почти в 4 раза интенсивнее купировались признаки цитолиза гепатоцитог ( Р<0,01). Почти в 5 раз уменьшалась частота выделения 1фови.Достиг-

нутый эффект носил устойчивый характер и сохранялся в последующие 3-6 месяцев.

У 15$ пациентов наблюдались юшнико-лабораторные изменения, сввдетельствующие об усилении признаков холестаза, также отмечались щеренные сдвиги в гемограмме. Однако они носили транзитор-ный характер, быстро купировались после применения соответствующих патогенетических средств и не требовати отмены лечения.

Влияние комбинированного использования ГКС+НН не . ..олунннй статус пациентов представлено в таб.2 . Из этих данных следует, что уке к окончании курса лечения у больных удавалось побиться устранения признаков иммунологической недостаточности, связанной с моно-ГКС-терапией. Нормализовалось содержание Т-клеток, их субпопуляционный состав,стабилизировались типы КГЗТ, исчезла сенсибилизация иммуноцмтов к ЛПЧ. Существенным на нет взгляд являлось то , что такая благополучная ситуация сохранялась на протяжении последующих о месяцев.

Наряду с острым периодом ВГВ, отмечалось позитивное влияние комбинации ГКС+ИН на течение восстановитель::™-« периоду и качество реабилитации рекомвалесиентов. Что кяс-. , б.чикаПшж исходов, то после применения НН у обслецовант «ч-'лИ'Кх не бк -> зарегистрировано клинико-биолимичесм« пртнряпв р'чпишгоз пп-

Таблица 2

1Ацнг

(п=25)

(Шм)

Иммунологические показатели

п (

I.Лимфоциты (абс.х № /л)

2.2-РОК {%) 7, ' х 10™/д

З.Е псли-РСЦЙ), • х 10 7я

•¿.а аКгРОКСя)п : х ю /л .

о.й ту/'тч-РОК (.индекс)

6. (+) Е ■ лпч-Р0К( %)

7.КГЗТ

Сроки обследования с момента назначения ГКС

Начало лечзная : 2 декада лечения :Окончание _______________________,____ „¡дечещРз___

:// Кутос лечения НН (0,5 з 3 р. ______________________

3-6 месяцев с начала желтухи

226 ± о,б 62,3 ± 3,4

25,2 ± 1,3 59,2 4 3;1

21 1 3,0 47,5 ± 5,3

4,25 ± 2,2

52 ± 10х

218 ± 27х

¿76 г 12,0

233 ± 8,2 225 ± 10,0

-44 |

121 4

22,2 ± 2,4 61;3 ± 3;1

4,6х

26 $ 71,8 5

2,1 4

32 ±

0,14 10х

&1

21,4 ± 1,1 50^9 ± 2,4х*

38 ± 2,4« 90,4 + 4|0ХХ

2,4 ± 0,19

нет

298 ± ЗОхх

60 ± 3,3 136 4

21 ± 2,8 47,2- 4,2

41± 3,2 92,31" 4)8

2,38± 0,31-

кет

32б± 2£*х

примечание : I .^-различия достоверны (Р 0,05) по сравнении с показателями здоровых.

2.хх^- различия достоверны (Р 0,05) по сравнению с аналогичными показателями при лечении ОВГВ только ГКС.

болевания, или присоединения различных вариантов бактериолын.«. осложнений (Р< 0,01),часто сопутствующих ГКС-терапия. Ив возникало и потребности в проведении повторных курсов i КС-терапии. Б 4 раза режа встречались ыэгего-сосудистые нарунения, а таюхе щ:с-кинетические явления со стороны бчлиарной системы и &КТ.

Не менее убедительны и сведения касающиеся отдалена исходов. По истечении б месяцев число выздоровевших среди лиц,получавших комбинированное лечение, бцло » 5 раз вше, чем в контрольной группе. При этом не установлено исходов ХГ о признаками ЦП, в & раз реке диагностировался ЗВГВ и в 4 раза Х13 . В 2 раза реке встречались хронические проявления воспаления мзлчевывоая-путей.

Результаты работы позволили судить о существенном алиямии комбинации ГКО и НН на динамику несг.ецифических ишунорогулкруэднл сэойств АС "да витро" и "ж зиво" при тяжелом чеченки ВГВ, что представлено на рис.3. В первом случае,имцунорегулятормий ггро>!и.т-АС можно оценивать как "неблагоприятный", поскольку у сильных из наблюдалось формирования типичного перекреста иммунорегулирув-щих кривых. Напротив, своевременное включение в терапию НИ поз-boj :ет добиться не только полноценной клинической реабилитации пациентов, но и способствует появлению "благоприятного" типа регуляции со стороны АС.

Таким образом, терапевтическая эффективность дополнительного назначения НН у больных.тяжелым течением ВГВ, получавшим ГКС опосредуется не только через его положительное влияние на состояниеспецифического клеточного иммунитета, но и связана с модулирующим действием препарата на систему не специфических* гуморальных кммунорагуляторных факторов.

'¿А

UP «уто-сньороткн

I. ТЯЖЕЛАЯ S-OPMA ВГВ , ЛЕЧЕНИЕ ГКС (п « 25}

Я. ТЯНЙЛАЯ ФОРМА ВГВ, ЛЕЧЕНИЕ П<С + НН <п - 25)

качало { окончание лечения [ лечения

ЖЕЛТУШШ ПЕРИОД

через | через 3 месяца |6 месяцев

ВОССТАНОШТЕЯЬНЫЯ ПЕРИОД

Рис. 3.. Динамика имиунорегулирущей активности аутосыво-ротки "ин витро" и "ин виво" у больных тяжёлой формой ВГВ при лечении глюкокортикостероидвми (ГКО) и комбинацией ГКС + нукле-инят натрия (НН)

Прикечанне: на рисунке приведены абсолютные значения индекса регуляции - ИР (М im), А - стимулирующий э#ект$ Б - ингиби-ру-яий эффект. Т„~ "ии витро". у доноров; 1 - Иин виво" - доноры; 3 - "ин. витро" при ВГВ; 4 - "ин виво" при ВГВ

2Э

вывода

I. При ВГВ существует взаимосвязь между состоялийм системы неспецифических гуморальных ишунорегулягортк фактороэ и особенностями клинического течения болезни. В связи с этим, комплексная оценка имцунорегулкрущик свойств чутосиворотки (АС) "ин витро" и "ш виво" позволяет определять тяжесть течения, контролировать эффективность проводимого лечения и осуществлять раннее прогнозирование затяжного течения БГВ.

2. При оценке иммунорегулирущих свойств АС " ин витро" при ВГВ следует-учитывать розетиоингибирующее действие (Й1д) АС. Оно обнаруживается в разгар острого периода у при затяжном течении -у 93$ больных. Гшяьлениэ РЗД АС сопровождается дефицит.-,и Етч- РОК, сенсибилизацией иммуноцитов к ЛШ.персистированием НЕ^А^в крови и связано, с процессами альтерации паренхимы печени. Отсюда следует, что РВД АС можно рассматривать как неспецифический гуморальный маркер цитолиза гопатоцитов.

3. Из иммунорвгулирующих свойств АС " ш виво" при ВГВ целесообразно выделять два показателя: кожностимулирущео (КСД) и ксасноингибирущев (1ШД) действия.

КСД обнаруживается в остром периоде ВГВ у 67%, при эатяк~ ном течении - у 93$ больных и является нэспеимфическии аддуктором'аллергических и аутоиммунных реакций.

КОД присутствует короткий промежуток времени в восстановительном периоде после среднетякелых и тяналых форм ОВГ'В у ВЗЙ больных и представляет собой неспецифический гуморальный мярнзр репарации • печени, блокирующий аутоиммунные процессы.

4. У больных ОВГВ в разгар болезни со сторош ишунорегули-руздих свойств АС наблюдается снижение активности "ин витро" с появлением у 65% РВД и,напротив, усиление " ин виво" с выявлением в 80$ КСД. В периоде реконвглвеценшш ( через I месяц с начала появления желтухи ) происходит смена ишуноре'-улирующгос эффектов на противоположные, ото выражается в нормализации октийт ности АС " ин витро" , в го время как " ин виво" в 76% обнаружи вается КВД. Нормализация ишунорегулирующик свойств АО наступает через 3-6 месяцев с начала болезни. Такой тип дамунгфегуияторнопл профиля следует расценивать как "благоприятный" г; отиш'^шш прогноза.

5. При ?.ВГ 3 со стороны иммунорогулгруимц« свойств АО длительное время (до 3 месяцев) сохраняются изменения оеово?с*н«я,'е

острому периоду болезни. В 90? наблюдений "ин витро" выявляется РВД, в " им виэо" ь Щъ ~ КОД. Такой монотонный тип иимунорегу-лируащегс профиля АС в плане прогноза на выздоровление является неблагоприятным.

6. Появление интенсивна« значений РВД'и КОД АС в разгар ОВГВ является настораживали им фактором и позволяет у ОД£ пациентов с опережением в 5-7 дней прогнозировать тяжедые формы заболевания.

7.Выявление у Сильных ВГВ через I месяц после начала желтухи В-Л и ИСД укбливает на формирование у 75$ больных ЭВГВ, являясь неблагоприятным прогностическим признаком. С другой сторо-■ ны, наличие в это жэ время розеткостщулирунцего действия и

1ВД лС свкдотелоствузт о благоприятном исходе ВГВ у 70$ заболев-тих.

8.У больных тяжел ой. формой ВГВ.получаЕших ГАС, в дальнейшем целесообразно назначение нуклеината натрия (НН). Благодаря этому удается достигнуть гладкого течения восстановительного периода и- практически избегать развития аатшного течения заболевания. ЭДяктивчость такой комбинации отчасти реализуется через нормализацию измененных показателей иммунной системы и формирование "благоприятного" иммунорег;, л«торного профиля АС " ин витро" и

" ин виво". ;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЩЦАЦИИ

Х.Для оценки тяхести терапия и прогноза ВГВ целесообразно проведение ежемесячного контроля за состоянием системы неспецифических сывороточных иммунорегуляторных факторов " ин витро" и " ин виво" на моделях Еполи-РСК и КГЗТ , с оценкой результатов при помощи коэффициента КС, а такке путем выделения основных типов регулирования РВД, КОД и КВД аутосыворотки.

2.Определение существенна отклонений значений ИС " ин витро" I менее минус 30) и " из витро" I более плюс 40) в разгар ОВГВ позволяет заблаговременно у 80£ пациентов Прогнозировать тякелый вариант ВГВ.

3.Появление РИД и КСД аутосыворотки через I месяц от начала заболевания является абсолютно неблагоприятным признаком, поскольку свидетельствует о развитии затяяного течения гепатита.

4,В клинической практика'рекомендуется .комбинированное использование Г'КС и нуклеината натрия по предлагаемой схеме с целью- купирован^ синдрома отмену и профилактики развития затяжного течения ВГВ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМ2 ¿ИКЕКГАЩ1И

1. Практическая значимость иммунолог ииоских наследований

у больных вирусными гелатчтами // Вопросы инфекционной патслснии в Литовской ССР // - Вильнюс, - 1984, - С.58-61 в соаът.:

B.Е.Рычнев , В.М.Фролов.

2. Клинико-иммунологическив подходы к сценке .уф^кгивнос,;) терапии вирусных гепатитов с использованием стимуляторов регенерации // Диагностика и лечение острых вирусных гепатитов //' -

Л. - 1984. - 0.66-68 в соавт.: В.Е.Рцчнев , В.".Фролов.

3. Опыт использования феномена S-P0K для определения биологической активности иммун^егулятороз в клинической практика // Вопросы клеточного метаболизма'в норме и патологии // - Воро не». - 1985, - С.4 в соавт.: С.И.Таранцова.

4. Клиническое значение оценки иммунного статуса у больны/ вирусным гепатитом В // Достижения ученых медиков - практическо -му здравоохранению - Воронеж, - 1Ш6. - С. 14-15 в со->вт.:

C.И.Таранцова.

5. Некоторые клинические аспекты модификации иымуноцитов " ин витро "и " ин виво" при вирусном гепатите В У/ Достижения ученых медиков - практическому здравоохранения - Воронеж, -1989. - С. 53.

6. Индикация иммунорагуляторных Лекторов аутосыворотки

" ин витро " и " ин виво" и их значение в патогенезе вирусного гепатита В // Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний // - if. - 199Q. - С.64 в соавт.: B.E.Ptw гв.

7. Clinical and pathological peculiarities of the rosetts

inhibitory effaot dynamics of blood autologio earura ( ftuto-JUf)

at viral hepatitis A ( VHA. ) &M В ( vhb ) ahd their outooaes и Hapatology Letters, - t9S4, -Ш, Р-»9-21 i at A.i.Blufiir, H.M.,

Vekoler, V.I.Richaev.

8. Modulating effeot of autoeenim on delayed type byperuen-aitiviti of induoed J?HA at VHA and VHB end their outcomes // Hepoto-logi lottera, - 1534, -№9. p.l7-18iat A.^.Bluger, H.M.Vekslsr, V.l.ftiohnev.

A

^ /