Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение длительного применения субтерапевтических доз макролидов при хронической синегнойной инфекции у больных муковисцидозом

На правахрукописи

РАДИОНОВИЧ АРИНА МИХАЙЛОВНА

Клиническое значение длительного применения субтерапевтических доз макролидов при хронической синегнойной инфекции у больных

муковисцидозом

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертациина соискание ученой степени канаидатамедицинскихнаук

Москва 2004

Работа выполнена в Научно-клиническом отделе муковисцидоза ГУ Медико-генетического научного центра РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Каширская Наталия Юрьевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.К. Волков Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин

Ведущая организация - Московский Научно-исследовательский Институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится << ^С^йУ^^И^г в ^¿«¡^н» заседании Диссертационного Совета Д 208.050.01 в ГУ НИИ Детской гематологии Министерства

здравоохранения Российской Федерации (117513 г. Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Детской гематологии МЗ РФ Автореферат разослан

Ученый секретарь

Диссертационного совета ГУ НИИ ДГ

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

04 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Муковисцидоз (MB) - тяжелое наследственное заболевание аутосомно-рецессивного типа, вызываемое мутацией гена, расположенного на длинном плече 7-й хромосомы в области q31-q32, проявляющееся системным поражением экзокринных желез и требующее лечения в течение всей жизни больного [Tsui L.C., 1992; Капранов Н.И., 1995; Иващенко Т.Э. и соавт., 2002].

Ранние легочные изменения обычно проявляются в первые недели или месяцы жизни ребенка. Вязкий бронхиальный секрет, представляющий собой концентрированный перенасыщенный раствор, тормозит движения ресничек эпителия бронхов, а его компоненты легко выпадают в осадок. В результате нарушения механизма самоочищения бронхов происходит рост патогенной микрофлоры и развитие воспаления. Прослеживается определенная возрастная закономерность колонизации бронхов различными микроорганизмами: у детей первых лет жизни обычно из мокроты высевается Staphylococcus aureus, с возрастом увеличивается частота высева Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa, последняя обнаруживается у 80% взрослых больных MB и вызывает наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное течение болезни [Hoiby N., 2001; During G. 2003]. Патогенез хронической легочной инфекции Ps. aeruginosa при MB характеризуется продукцией антител против большого числа бактериальных агентов, образованием иммунных комплексов и притоком большого числа нейтрофилов. Дериваты гибнущих нейтрофилов (нейтрофильная эластаза, протеаза, оксидаза и цитокины) разрушают эластин и структурные белки легочной ткани, вызывают эндобронхиальную деструкцию тканей, способствуют формированию бронхоэктазов, а это, в свою очередь, ведет к ухудшению функции внешнего дыхания (ФВД), снижению продолжительности и качества жизни. Более того, нейтрофильная эластаза - потенциальный стимулятор продукции интерлейкина-8 (ИЛ-8) и бронхиального секрета, является одним из главных компонентов непрерывного порочного круга воспаления [Allyson S.G., 2002].

оэ ttHj^wGrfcf

Таким образом, современная этиопатогенетическая концепция поражения легких при MB предполагает, что в разрушение легочной ткани значительный вклад вносит чрезмерный иммунный ответ организма, а не только и не столько прямое повреждающее действие микробных агентов. Иммунологические нарушения значительно возрастают при длительной колонизации Ps.aeruginosa, способной формировать на поверхности клеток дыхательных путей микроколонии, которые образуют вокруг себя биопленку (мукоид), охраняющую их от действия защитных факторов макроорганизма и противосинегнойных препаратов. В процессе своего размножения микроколонии продуцируют вирулентные факторы (экзотоксин А, эластаза, протеаза, фосфолипаза С, ДНК-аза, лецитиназа, желатиназа, липаза, пиоцианин, липополисахарид клеточной стенки, альгинат), повреждающие клетки макроорганизма, стимулируют выработку медиаторов воспаления (ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-1 В, ФНО-а, лейкотриен В4 (ЛТВ4)) повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию [Певницкий Л.А., 2000; Булгакова Т.В., 2004].

Данные литературы, проведенные ранее исследования в Российском центре муковисцидоза и клинические наблюдения показывают, что антибиотики не способны полностью контролировать воспалительный процесс в дыхательных путях больных MB, поэтому в настоящее время обсуждается целесообразность дополнительной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии [Labro M., 1998; Капранов Н.И. и соавт., 2001; Schoni M., 2003; Kobayashi H., 2004].

Хроническое инфицирование плоскими и мукоидными штаммами Ps.aeruginosa характерно также для диффузного панбронхиолита (ДПБ), клинические признаки которого во многом схожи с таковыми при MB: постоянный продуктивный кашель с большим количеством гнойной мокроты, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке. Впервые положительное действие макролидов (а, именно, эритромицина) было отмечено при ДПБ длительном применении в концентрациях, не достигающих терапевтических, когда в течение первых 7 лет использования 10-летняя

выживаемость больных ДПБ с Ps.aeraginosa возросла с 12,4% до 90% [Takeda H., 1992; Ogino J., 1994; Kobayashi H., 1995].

В последующем, было установлено, что современные макролиды при длительном применении в малых дозах (субтерапевтических) обладают иммунотропным действием, прямым противовоспалительным эффектом, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8; подавляют внутрилегочный выброс нейтрофилов и нейтрофильную хемотаксическую активность, уменьшают образование иммунокомплексов антиген/антитело на поверхности эпителиальных клеток в дыхательных путях, где в качестве антигена выступает биофильм, образующий защиту микроколоний синегнойной палочки. Макролиды снижают в эксперименте обмен между фенотипами мукоидных и немукоидных штаммов Ps.aeruginosa, затрудняют ее адгезию к слизистой бронхов [Nguen Т., 2002]; ингибируют синтез альгината, улучшают реологию мокроты, стимулируют мукоцилиарный клиренс, в комбинации с фторхинолонами (ципрофлоксацин) усиливают действие последних, в результате увеличения проникновения внутрь микробной клетки [Kondoh К., 1998]; оказывают прямое воздействие на Ps.aeraginosa в виде уменьшения ее жизнеспособности, ингибирования синтеза белка и факторов вирулентности [Tateda К., 1996; Ichimiya Т.; 1994; Hoffmann N.. 2004]; проявляют антиоксидантный эффект [Власова А., 2003; Labro М.,1998] и, согласно результатам недавних исследований, даже восстанавливают секрецию хлоридов [Pradal U., 2002].

Вышеизложенное диктует необходимость дальнейших исследований клинической эффективности и безопасности длительного применения макролидов у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией разного возраста, с различной степенью поражения бронхолегочной системы.

Исследование проводилось по правилам «Качественной клинической практики» (GCP) с разрешения этического комитета ГУ МГНЦ РАМН.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническую эффективность и безопасность макролидов (кларитромицина и азитромицина) при их длительном применении в субтерапевтических дозах у больных муковисцидозом с хроническим высевом Ps.aeruginosa.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику клинико-функциональных показателей у больных MB с хронической синегнойной инфекцией на фоне длительного применения макролидов.

2. Оценить бактериологическую эффективность макролидов у больных MB.

3. Выявить возможность усиления макролидами антибактериального действия антисинегнойных препаратов (на примере ципрофлоксацина).

4. Изучить динамику ряда маркеров воспаления в крови и мокроте у детей, больных муковисцидозом, при длительном применении макролидов.

5. Оценить частоту, характер и степень выраженности побочных эффектов при длительном приеме макролидов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрии проведено углубленное клинико-функциональное, бактериологическое, иммунологическое исследование и клиническое наблюдение больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией, длительно получавших субтерапевтические дозы макролидов.

Доказано противовоспалительное, иммуномодулирующее действие кларитромицина и азитромицина у детей и подростков больных MB с хронической синегнойной инфекцией.

Показана безопасность длительного применения субтерапевтических доз макролидов у данного контингента больных. Частота побочных эффектов была низкой (7,2%), потребовавшей отмены препарата у 2-х (3,6%) из 55 больных.

Доказана возможность длительного назначения малых доз макролидов у детей младшего возраста, что очень важно для предупреждения развития

необратимых изменений в бронхолегочной системе. Раннее- назначение макролидов позволит улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных МВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана клинико-функциональная, иммунологическая эффективность и безопасность длительного применения субтерапевтических доз макролидов у больных МВ с хронической, синегнойной инфекцией, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в сети региональных центров РФ у детей всех возрастных групп, независимо от степени поражения бронхолегочной системы. Полученные результаты специальных исследований и клинических наблюдений убеждают в необходимости включения макролидов (кларитромицина и азитромицина) в протоколы ведения больных МВ с высевом Ps.aeгaginosa.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на: 1. Национальных Конгрессах: по болезням органов дыхания (Москва, 2002); по проблемам Муковисцидоза (Санкт-Петербург, 2003); "Человек и лекарство" (Москва, 2003); 2. Научно-практической конференции педиатров г. Москвы и Московской обл. на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова «Решенные и нерешенные вопросы муковисцидоза - терапевтические и хирургические аспекты»- Москва 2004; 3. Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», в рамках конкурса молодых ученых (Москва, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы исследований внедрены в работу: Российского центра муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, ряда региональных центров диагностики и

лечения муковисцидоза, Российской детской клинической больницы МЗ РФ, детских поликлиник г. Москвы и Московской области.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста. Работа

включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы, исследования, 4 главы собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации. Список литературы

включает_источников, из них отечественных и_иностранных. Работа

иллюстрирована_таблицами и_рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа, выполнена в научно-клиническом отделе муковисцидоза (руководитель отдела - д.м.н., проф. Н.И. Капранов) ГУ Медико-генетического научного центра РАМН (директор - академик РАМН, д.б.н., профессор Е.К. Гинтер) на базе отделения медицинской генетики Российской.-детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач - д.м.н., профессор Н.Н.Ваганов) в период с 2000 по 2003 г.г.

В исследование было включено 85 детей в возрасте от 4,1 до 16,6 лет (средний возраст 12,0±0,37 лет) с верифицированным диагнозом MB и с хроническим высевом из мокроты Ps. aeruginosa.

Основную группу исследования составили 55 человек, дополнительно к базисной терапии получавших или препарат кларитромицин (Клацид®, фирма Sanofi) - I группа (30 человек) в течение 12 месяцев, или — азитромицин (Сумамед®, фирма Pliva) - II группа (25 человек) в течение 18 месяцев. Контрольную III группу составили 30 больных MB, получавших только базисную терапию (панкреатические ферменты, витамины, муко- и бронхолитики, включая рчДорназу-альфа, кинезитерапию для улучшения удаления мокроты, часть больных получала ингаляционную антибактериальную терапию, гепатопротекторы, а также терапию как осложнений так и сопутствующих заболеваний).

Т а б л и ц а 1

Дизайн исследования •_

Показатель -12 мес -6 мес 0 старт +6 мес +12 мес +18-мес

ФВД (ОФВь ФЖЕЛ) « » « $ О «

Физический статус (масса тела, МРК) tx $ $ $

Тяжесть состояния Ф * «

Рентгенологический индекс (РИ) Ф $ $

ваЮ2 $ $

Маркеры воспаления О $

Микробиологическая оценка мокроты <« $ О $ О

Обострения бронхолегочного процесса » <t <-> $

Подпись «согласия» на участие

Анкетирование $

Примечание: Ф- проведение исследования в указанные сроки

Главными критериями оценки эффективности терапии в нашем исследовании являлись динамика показателей функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ, ОФВО, насыщения кислородом артериальной крови (SatCh -сатурированный кислород); физического статуса (массы тела и массо-ростового коэффициента (МРК) в % отношении от должного), тяжести состояния пациента, рентгенологических изменений, частоты обострений хронического бронхолегочного процесса (ЧОБП) в течение года до начала исследования и в течение года на фоне приема макролидов. Нами был отобран ряд контролируемых параметров, по которым сравнивалась динамика показателей ФВД и физического статуса в группах I и II: возраст <11 лет и >11 лет; пол; сочетание мутаций (гомозиготное состояние по AF508 мутации, гетерозиготное состояние по AF508 и отличной от нее мутации, сочетание двух отличных от AF508 мутаций; высев патогена из мокроты: Ps. aeruginosa или mixt-инфекция (сочетание Staureus и Ps.aeruginosa). Дизайн исследования представлен в табл.1.

Кларитромицин применялся в дозе 250 мг/день однократно через день, независимо от приема пищи. Азитромицин применялся в дозе 250 мг/день однократно через два дня на третий за 1 час до еды, либо через 2 часа после, запивая соком или чаем.

Все больные проходили углубленное общеклиническое обследование, включая параклинические методы (исследование периферической крови, биохимическое исследование крови, протеинограмма, иммунологическое обследование, общий анализ мочи, копрограмма, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиография и эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование функции внешнего дыхания, потовая проба, ДНК-диагностика). Помимо углубленного общеклинического обследования в группе больных выбранной для изучения процессов воспаления были проведены специальные методы исследования показателей маркеров воспаления в крови и мокроте.

Оценка тяжести состояния проводилась по шкалам Швахмана-Брасфильда в модификации С.В. Рачинского и Н.И.Капранова (1987г.), которая учитывает общую активность, клинические проявления, состояние питания и физического развития, рентгенологические изменения, выраженные в рентгенологическом индексе (РИ). Состояние оценивалось как тяжелое при сумме баллов < 40, средней тяжести 41-55 баллов, удовлетворительное 56-70 баллов, хорошее 71100 баллов (Табл.2).

Для оценки массы и роста мы использовали перцентильные графические стандарты, полученные Национальным Центром по Статистике здоровья (National Centre for Health Statistics - NCHS), и рекомендованные ВОЗ. Все измерения (рост, масса тела) производили по общепринятой методике (Gibson R.S., 1990), определялся процент отклонения их от нормы с учетом возраста и пола детей с подсчетом массо-ростового коэффициента, который рассчитывался по формуле МРК = фактическая масса х 100% / идеальная масса по росту и полу. За норму принимались показатели МРК от 110 до 90%.

Исследование ФВД проводилось на аппарате «Eutest-2» в отделении функциональной диагностики Российской детской клинической больницы МЗ РФ (заведующая отделением - к.м.н. Синякович Н.Б.). Насыщение крови кислородом (SatO2) определяли с помощью портативного пульсоксиметра Nonin 8000 АА (Nonin Medical, Inc. Plymouth, MN 55447-4755 USA).

Таблица2

Распределение всех наблюдавшихся больных по группам и по клинико-лабораторным показателям__i_

Группа I кларитромицин Группа II азитромицин ГруппаШ контроль

Численность 30 25 30

g Ö £ & <11лет >11лет 12 (40,0%). 5 (20,0%) 16(533%)

18 (60,0%) 20 (80,0%) 14 (133%)

3 в Девочки Мальчики 15 (50,0%) 17 (66,7%) 14(133)

15 (50,0%) 8 (333%) 16 (533%)

Генетическое исследование AF508/AF508 AF508/-Не проводили 6(20,0%) 8 (333%) 8 (26,7%)

15 (50,0%) 7 (26,6%) 8 (26,7%)

9 (30,0%) 5 (20,0%) 11 (36,6%)

5 (20,0%) 3 (10,0%)

Высев патогена Ps.aeruginosa Ps.aer+Staureus 14 (46,6%) 11 (44,0%) 8 (30,7%)

16 (54,4%) 14(56,0%) 18(69,2%)

Оценка тяжести состояния (ВалльЛ тяжелое (<40) среднее (41-55) удов-е (56-70) хорошее(71-00) 3 (10,0%) 3 (10,0%) 13 (43,3%) 11 (36,7%) 4 (16,6%) 6(233%) 11 (433%) 4(16,6%) 5 (15,8%) 5(15,8%) 11 (39,1%) 9 (29,1%)

ОФВ1<70% 14 (46,7%) 15 (60,0%) 18 (60,0%)

ОФВ1>70% 16 (53,3%) 10 (40,0%) 12 (40,0%)

Примечание: В скобках указано процентное содержание числа пациентов от общего числа в группе.

Исследование посевов мокроты проводилось в микробиологической

лаборатории ГКБ №15 (г. Москва) (заведующая лабораторией - Поликарпова С.В.).

У 52 детей, получавших макролиды, на базе иммунологической лаборатории ГУ МГНЦ РАМН (руководитель - проф., д.м.н. Певницкий Л А.), совместно с д.м.н. Пухальским А.А. и к.м.н. Шмариной Г.В., исследовалась динамика маркеров воспаления в мокроте: нейтрофильная эластаза (НЭ), интерферон-у (ИФН-у), интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерлейкин-8 (ИЛ-8), фактор некроза опухоли (ФНО-а), соотношение ИФН-у/ИЛ-4 и содержание белка; в плазме крови (группа, получавшая клэритромицин): ИЛ-4 и ИФН-у, в периферической крови (группа, получавшая кларитромицин): пролиферативный ответ лимфоцитов на стимуляцию фитогемагтлютинииом (ФГА) и

чувствительность лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона (параметр Ah).

Обработка полученных данных проводилась при помощи статистических методов: методами непараметрической статистики с использованием критериев Вилкоксона, Фридмана, Манна-Уитни, Вальда-Волфовитца, z-критерия; параметрической статистики - критерия t-Стыодента, из описательной статистики мы использовали вычисление медиан, средних (М), стандартного отклонения (m). Достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995) и Биостат (Издательский дом «Практика», 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика клинико-функциональных показателей в группе больных, получавших кларитромицин (I группа).

При анализе клинико-функциональных показателей за период наблюдения в группе детей принимавших кларитромицин (I группа), по сравнению с контрольной группой (III группа), через 6 месяцев произошло достоверное увеличение: параметров OOB1 (78,1% и 59,9%, р<0,01) и ФЖЕЛ (84,5% и 68,1%, р<0,01) и 12 месяцев с начала исследования ОФВ1 (71,1% и 58,2% р<0,05) и ФЖЕЛ (80,3 и 66,7%, р<0,05); показателя МРК в точках, соответствующих 6 и 12 месяцам от начала исследования (91,2% и 84,2%, и 93,3% и 84,8%, соответственно, р<0,05). (Табл.3).

Несмотря на то, что количество обострений в контрольной группе до начала исследования было значимо меньше, чем в группе приема кларитромицина (3,03 и 3,67, р=0,04), в течение года исследования число обострений в группе, принимавшей кларитромицин, уменьшилось настолько, что не только стало достоверно меньше, чем за год до приема препарата (2,55 и 3,67, соответственно, р=0,002), но и оказалось достоверно меньше, чем в группе контроля (2,55 и 3,33, соответственно, р=0,01), где число обострений не изменилось.

ТаблицаЗ

Динамика клшшко-фупкциональных показателей в группе- больных МВ, принимавших кларитромиции (I группа), и контроле (П1 группа) в течение 24

месяцев наблюдения

-12 месяцев -6 месяцев Начало исследования- 6 месяцев 12 месяцев

I (п=30) 00>Bi(%) 69,6±7,12 72,5±9,0 - 69,0±7,8 78,1±8,3А 71,1±9,7п

ФЖЕЛ (%) 78,6±6,2 77,7±7,1 76,3±7,2 84,5*7,2* 80,3±9,5п

Масса (%) 90,7±7Д 87,3±7,0 84,6±7,1 86,0±8,1 86,2±8,6

МРК (%) 89,8±4,9 90,9±5,1 90,4±4,8 91,2±4,9п 93,3±5,бп

РИ (баллы) 13,3±2,0 13,6±1,4 14,2±2,7

состояние (баллы) 63,7±4,67 64,2±6,1 65,4±7,3

Sat Ог (%) 94,1±2,9 95,0±1,0* 93,8±5,7

III (п=30) ОФВ, (%) 60,5±9,0 63,0±7,5 64,9±8,3 59,9±8,6" 58,2±9,0п

ФЖЕЛ (%) 72,0±8,2 74,4±6,6 73,4±7,8 68,1±7,8" 66,7±7,8п

Масса (%) 82,5±5,9 81,4±6,0 81,2±5Д 80,4±6,4 80,4±6,0

МРК (%) 85,9±4,7 85Д±4,9 84,1±3,8. 84,2±4,3п 84,8±3,9п

РИ (баллы) 14,4±1,7 14,8±1,6 13,8±1,6

состояние (баллы) > 63,9±4,6 62,8±5,8 58,1±7,6

Sat О2 (%) 93,б±5,1 97,0±10,1- 85,2110,4

Примечание: * - р < 0,01 при сравнении групп I и III;

п - р < 0,05 при сравнении групп I и III.

Динамика клинико-функциональных показателей в группе больных, получавших азитромицин (II группа).

В группе пациентов, принимавших азитромицин (II), по сравнению с контрольной группой (III) через 12 месяцев от начала исследования, отмечались достоверно лучшие показатели ОФВ1 (86,8% и 58,2%, р=0,02) и ФЖЕЛ (89,0% и 66,7%, р=0,05) и через 18 месяцев по параметру OOB1 (88,4% и 59,3%, р<0,05). МРК стал достоверно отличаться по сравнению с контрольной группой только через 18 месяцев (90,8% и 84,8%, р<0,05). Отмечалась также достоверная положительная динамика в тяжести состояния через 12 месяцев приема азитромицина по сравнению с III группой (72,3 и 58,1 баллов, р<0,05). (Табл.4).

Таблица4

Динамика в группе больных МВ, принимавших азитромицин (II группа) и контроле (П1 группа) в течение 30 месяцев наблюдения

-12 месяцев -6 месяцев Старт 6 месяцев 12 месяцев- 18 месяцев

II (11=25) ОФВ1 % 66,7±15,6 64,9±15,4 68,7±15,0 67,1±14,4 86,8*17,6е 88,4±18,0°

ФЖЕЛ % 71,6±12,6 71,8±13,8 77,8±13,0 74, 6*1 1,8 89,0*18,8* 92,№20,0

Масса % 84,1±9,6 82,8±8,9 79,1±7,4 79,6±7,9 8б,7±7,б 86,5±10,8

МРК% 89,9±6,2 88,1±7,4 85,1±4,8 8б,7±5,4 89,3±5,8 90,8±7,6-Ф-

РИ (баллы) 14,3*1,6 13,6±2,1 17,0±5,6

состояние (баллы) 66,7±5,07 60,3±7,6 72,3*8,6°

Sat Oj% 95,5±1,0 97,0±1,0 97,4±2Д'

П1 (п=30) ОФВ1 % 60,5±9,0 63,0±7,5 64,9±83 59,9*8,6 58,2*9,0° 59,3*8,9°

ФЖЕЛ % 72,0±8,2 74,4±б,6 73,4±7,8 68,1 ±7,8' 66,7*7,8° 68,6±9,4

Масса % 82,5±5,9 81,4±6,0 81,2*5,2 80,4*6,4 80,4±6,0 79,4*6,0

МРК % 85,9±4,7 85Д±4,9 84,1*3,8 84,2*4,3 83,8±4,1 84,8*3,9<-

РИ,баллы 14,4±1,7 14,8*1,6 13,8±1,6

состояние (баллы) 63,9±4,6 62,8±5,8 58,1±7,6°

Sat 02,% 93,6±5,1 97,0±10,1 85,2±10,4

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении групп II и III;

-Ф- - р<0,05 при сравнении групп II и П1.

В течение года до начала исследования число обострений между II и III группой достоверно не отличалось (3,51 и 3,03, соответственно, р>0,05). Однако в течение года приема препарата ЧОБП в группе II существенно уменьшилась (3,51 и 2,03, соответственно, р<0,001) и стала достоверно ниже, чем в группе контроля (2,03 и 3,33, соответственно, р<0,001).

Сравнительная характеристика динамики клинико-функциональных показателей в группах I и II.

В течение года приема макролидов наблюдалась положительная динамика в обеих группах по показателям ФВД (Табл.5).

Таблица5

Сравнительная динамика показателей ФВД в группах больных МВ, принимавших кларитромицин (I группа) и азитромицин (II группа) в течение 24 месяцев наблюдения

•12 месяцев -6 месяцев Начало исследования б месяцев 12 месяцев -

I (п=30) ОФВ,(%) 69,б±7,12 72,5±9,0 69,0±7,8 78,1 ±8,3 71,1±9,Г

ФЖЕЛ (%) 78,6±6,2 77,7±7,1 76,3±7,2 84,5*7,2 80,3±9,5

II (п=25) ОФВ,(%) 66,7±15,6 64,9±15,4 68,7±15,0 67,1±14,4 86,8±17,6"

ФЖЕЛ (%) 71,6±12,6 71,8±13,8 77,8±13,0 74,6±11,8 89,0±18,8

Примечание: * - уровень значимости р < 0,05

Результаты наблюдений свидетельствуют, что рост параметров ФВД в группе пациентов, принимавших кларитромицин (I группа), приходился преимущественно на первое полугодие приема препарата, за которым следовала стабилизация показателей, а увеличение параметров в группе пациентов, принимавших азитромицин (П группа), происходило преимущественно во втором полугодии. После 12 месяцев применения выявлен достоверно более высокий показатель OФВ1 во II группе (86,8 и 71,1%, р<0,05).

Влияние азитромицина и кларитромицина на физический статус одинаково, т.к. никаких различий между ними выявлено не было. В то же время достоверное улучшение МРК в сравнении с контрольной группой на фоне приема кларитромицина было выявлено уже через 6 месяцев его приема, а на фоне приема азитромицина - через 18 месяцев приема (Табл.4).

В обеих группах выявлена тенденция к улучшению параметров РИ и тяжести состояния (Табл.3;4), причем более выраженная (и достигшая достоверности р<0,05) в группе пациентов, принимавших препарат азитромицин.

Таблицаб

Сравнительная динамика частоты обострений бронхолегочного процесса в группах больных МВ, принимавших кларитромицин (I) и азитромицин (II) в течение 24 месяцев наблюдения_

В течение года до старта В течение исследования

I группа, N=28 М±ю 3,67±0,5* 2,55±0,43*#

II группа, N=31 М±ш 3,5±0,45' 2,03±0,38'#

Примечание: *- уровень значимости р-0,002;

• - уровень значимости р=0,000016;

# - уровень значимости р=0,08 между группами I и II.

Нами отмечено достоверное снижение числа обострений бронхолегочного процесса в обеих группах (р<0,01), независимо от вида принимаемого препарата. Значимой разницы между сократившимся числом обострений на фоне приема макролидов не обнаружено (р=0,08) (Табл.6).

Сравнительная оценка среднегодового прироста значений клинико-функциональных показателей у пациентов I и II групп в зависимости от возраста выявила достоверно большую эффективность в младшей возрастной (<11 лет) на фоне приема азитромицина прирост ФЖЕЛ по сравнению со старшей возрастной группой (>11 лет) составил 12,76% и 0,07% (р=0,04), прирост ОФВ1 12,06% и 0,89% (р=0,05).

В зависимости от пола отмечалось достоверно большее увеличение массы тела у девочек, чем у мальчиков на фоне 12 месяцев приема азитромицина (3,25%и-0,62%,р=0,05).

У больных-гомозигот по ЛБ508 мутации, принимавших азитромицин, отмечался максимальный положительный эффект ОФВ1 и массы тела (р=0,01, р=0,04, соответственно) по сравнению с больными с другими сочетаниями мутаций.

У больных с тХ-инфекцией (Р$.аег^тс«а+81;.аигеш) на фоне приема кларитромицина отмечался больший прирост ОФВ1 по сравнению с изолированным высевом Р8.аегщтс8а (8,5 и 0,5%, р=0,05).

Как показали результаты нашего исследования и клинического наблюдения, клинико-функциональный эффект азитромицина наступал позднее (через 12 месяцев) по сравнению с группой, принимавшей кларитромицин, но был более выражен (главным образом, по показателям ФВД), чем в группе приема кларитромицина. Азитромицин показал долгосрочный эффект при его длительном применении, когда и после 18 месяцев применения динамика показателей оставалась положительной, в то время как на кларитромицине после 6 месяцев возник эффект «плато», когда рост показателей практически остановился.

Динамика изменения микробного пейзажа бронхиального секрета

При анализе микробного пейзажа, где представлены все патогены, высевавшиеся из бронхиального секрета больных, принимавших макролиды, в момент начала исследования (Табл. 7) выявлено преобладание Ps.aeгaginosa muc. и Ps.aeгaginosa sm. (31,8% и 30,0% штаммов, соответственно). Реже всех встречались Ps.sp. и Klebs.pneumonia (по 0,9% от выделенных штаммов).

Таблица7

Микробный пейзаж, выделенный из бронхиального секрета детей с МВ перед

исследованием в г руппе макролидов и контроля i 110 штаммов/63 штамма):

Патоген Число выделенных штаммов % выделенных штаммов

Макролиды Контроль Макролиды Контроль

Ps.aeruginosa sra. 33 17 30,0 26,9

Ps.aeruginosa muc 35 17 31,8. 26,9

Staureus 28 18 25,5 28,5

Candida sp. 7 3 6,4 4,8

Sten.raaltophilia 5 4 4,5 63

Ps. sp. 1 1 0,9 1,5

Klebs.pneumonia 1 0 0,9 0

ND 0- 3 0 4,7

Всего 110 штаммов 63 штамма 99,9% 99,9%

В микробном пейзаже контрольной группы (Табл.7) доминировал St.auгeus (28,5% штаммов). Мукоидные и планктонные (плоские) колонии Ps.aeгaginosa были представлены в одинаковом количестве штаммов (по 26,9% от выделенных штаммов, соответственно), наименьшей распространенностью отличались Ps.sp. и недифференцируемая флора (1,5% и 4,7% от выделенных штаммов, соответственно).

Таблицав

Динамика изменения процентного содержания штаммов основных патогенов бронхиального секрета в группе приема макролидов и контроля в течение 30 месяцев наблюдения_

Макролиды (I+II группы) Контроль (III группа)

Дата Ps.aer.sm. Ps.aer.muc. Staur. Ps.aer.sm. Ps.aer.muc. St.aur.

-12 месяцев 30,2% 34,8% 37,2%. 25,0% 36,0% 39,0%

-6 месяцев 31,9% 34,1% 34,1% 24,5% 403% 35,1%

старт 34,4% 36,5% 21,0% 32,7% 32,7% 34,6%

+6 месяцев 30,0% 40,0% 30,0% - 34,5% 32,8% 32,8%

+12 месяцев 28,0% 44,0% 28% 31,0% 36,2% 32,7%

+18 месяцев 34,7% 38,8% 26,5% 35,0% 39,6% 28,5%

В обеих группах отмечалась тенденция к постепенному увеличению высева Ps.aeruginosa (за счет плоских колоний) и уменьшению высева St.aureus. Причем долевое содержание плоских колоний, изначально меньшее в группе контроля по сравнению с плоскими штаммами группы, принимавшей макролиды, стало равным в обеих группах (Табл.8).

Достоверных изменений в степени обсемененности, а также в частоте высева планктонной или мукоидной формы Ps.aeruginosa и St.aureus в группе пациентов, принимавших макролиды, не отмечено.

При анализе изменения чувствительности мукоидной и плоской форм Ps.aeruginosa к ципрофлоксацину в группах больных, принимавших макролиды, и контроля нами не получено убедительных данных по поводу усиления макролидами антибактериального действия ципрофлоксацина, т.е. повышения его чувствительности к Ps.aeruginosa: полная чувствительность Ps.aeruginosa мукоидной формы в начале исследования к ципрофлоксацину составила 45,0% и в конце 42,8% (р>0,05), средняя чувствительность - 45,0% и 42,8% (р>0,05), резистентность -10% и 14,3% (р>0,05); полная чувствительность плоской формы Ps.aeruginosa наблюдалась в 38,9% и 37,5% (р>0,05), средняя чувствительность -38,9% и 25,0% (р>0,05), резистентность - 22,2% и 37,5% (р>0,05).

Влияние макролидов на динамику маркеров воспаления у больных муковисцидозом

В группе пациентов, принимавших кларитромицин (27 человек), в течение 12 месяцев терапии было обнаружено достоверное и стабильное снижение уровня ФНО-а (173, 8,2 и 0,14 МЕ/мг белка, р=0,02 и р<0,001, соответственно, для 6 и 12 месяцев от начала исследования) и ИЛ-8 во втором полугодии приема кларитромицина (5,9 и 2,3 нг/мг белка, р=0,03) (Табл.9).

Наиболее чувствительным к действию кларитромицина оказался ИЛ-4: десятикратное снижение концентрации этого цитокина в мокроте отмечалось уже на 6 месяце приема препарата (41,8 и 3,0 пкг/мг белка, р<0,01). Достигнутый уровень сохранялся до конца исследования (р<0,01). Статистически значимое

снижение ИФН-у в мокроте вплоть до следового уровня (44,7 и 0 (следы) пкг/мг белка, р<0,001) фиксировалось в конце исследования (Табл.9).

Проведенные нами динамические наблюдения выявили у больных, принимавших кларитромицин, относительно невысокий уровень экстракции, белка из образцов мокроты в точке «старт» (1,4 мг/мл). В течение 12 месяцев, исследования показатель белка в мокроте этих больных колебался в пределах 1,4-1 мг/мл, р>0,05 (Табл.9).

Таблица9

Динамика маркеров воспаления в мокроте больных муковисцидозом во время приема кларитромицина в течение 12 месяцев исследования

Показатели До лечения■ Через 6 месяцев Через 12 месяцев -

Эластаза 39,04 - 54,52 65,96

(МЕ/мг белка) (0,0-160,73) (0,0-346,0) (0,0-1298,2)

ИЛ-8 4,3 5,9* 2,3*

(нг/мг белка) (0,0-20,24) (0,0-18,69) (0,0-12,5)

ФНО-а 17,?*/*** 8,2* 0,14***

(МЕ/мг белка) (0,0-19,0) (0,0-25,83) (0,0-14)

Белок (мг/мл) 1,4 1,65 1,0

(0,16-9,9) (0,7-3,82) (0,33-3,45)

ИЛ-4 41,8**/** 3,0** 5,9**

(пкг/мг белка) (0,0-40,9) (0,45-10,78) (0,0-63,03)

ИФНу 31,6*** 44,7*** 0,0***/***

(пкг/мг белка) ■ (0,0-544,25) • (0,0-382,32) следы

ИФНу/ИЛ-4 1,0* 16,0***/* 0,0***

(0,0-18,87) (0,0-131,39) следы

Примечание; концентрации цитокинов и белка представлены в виде медиан; в скобках указаны максимальные и минимальные значения; * - р<0,05, согласно парному критерию Вилкоксона; ** - р<0,01, согласно парному критерию Вилкоксона; *** • р<0,001, согласно парному критерию Вилкоксона;

В течение первых 6 месяцев исследования соотношение в мокроте ИФН/ИЛ-4 достоверно увеличилось (1,0 и 16,0, р<0,02) (Табл.9), что

свидетельствовало о переключении иммунного ответа с ТЬ2-типа (гуморального, свойственного для тяжелого течения МВ) на более благоприятный ТЫ-тип (клеточный, характерный для среднетяжелого течения МВ). Но к 12 месяцам терапии данное соотношение практически стало равным нулю, преимущественно за счет снижения содержания в мокроте ИФН-у до «следового» уровня, что, однако, нельзя рассматривать как активизацию гуморального иммунитета, т.к. содержание ИЛ-4 также достоверно снизилось.

В периферической крови отмечалось усиление пролиферативного ответа лимфоцитов уже после 6 месяцев приема препарата (р=0,001), что свидетельствовало о его иммуностимулирующем эффекте (Табл. 10).

После 6 месяцев исследования также фиксировались отрицательные значения параметра ЛЬ (0,21 и -0,2), отражающего индивидуальную чувствительность лимфоцитов к антипролиферативному действию глюкокортикоидных гормонов, и свидетельствовавшего о затухании очага воспаления в бронхолегочной системе пациентов (Табл.10).

Таблицам

Динамика маркеров воспалеиия в крови и плазме во время приема кларитромицииа____

Показатели До лечения Через Через

6 месяцев 12 месяцев

Пролиферативный 18498±1533*** 38340±5048*** 57091±5622***

л ответ (имп/мин)

& Аь 0Д1±0,18 -0,20±0.22 0,18±0.14

ИЛ-4 (пкг/мл) 48,5**/*** 25,5** 3,4***

(6,2-443,0) (0-351,9) (0-78,6)

ИФНу (пкг/мл) 91,7 141,8 223

(3,9-2736) (0,0-3033,4) (0-2953,7)

3! ИФНу/ИЛ-4 2,7**/* 4,6** 4,4*

я (0,015-87,7) (0,0-798,26) (0,0-1342,6)

Примечание: концентрации цитокинов представлены в виде медиан; в скобках указаны максимальные и минимальные значения; ** -р<0,01, согласно парному критерию Вилкоксона; ***- р<0,001, согласно парному критерию Вилкоксона; ' - р=0,087, согласно парному критерию Вилкоксона

На протяжении исследования мы отмечали в плазме снижение показателя ИЛ-4 (48,5 и 25,5 пкг/мл (р=0,002); 48,5 и 3,4 пкг/мл (р<0,001), соответственно) через 6 и 12 месяцев исследования, в то время как содержание ИФН-у оставалось относительно стабильным и к концу исследования преобладало именно в кровотоке, а не в мокроте, где обнаруживались только следы цитокина (Табл.10). Соотношение ИФН-у/ИЛ-4 в плазме во время терапии кларитромицином увеличивалось для 6 и 12 месяцев исследования (2,7 и 4,6 (р<0,01); 2,7 и 4,4 (р=0,087), соответственно), что вместе с повышением интенсивности пролиферации лимфоцитов указывало на преобладание кровотоке ТЫ-клеток.

В группе пациентов, принимавших азитромицин, статистически достоверным было только увеличение ИЛ-8 в мокроте (р<0,002) к концу исследования, в то время как содержание других цитокинов и белка оставалось относительно стабильным, что не исключает возможность длительного «стабилизирующего» эффекта азитромицина.

Побочные эффекты при применении макролидов у наблюдаемых больных

Длительное применение макролидов в субингибирующих дозах можно считать безопасным по общему числу (4 случая из 55 (7,2%)) и характеру побочных эффектов: 2 случая (3,6%) - желудочно-кишечные расстройства, не потребовавшие отмены препарата, и 2 случая (3,6%) - аллергические проявления, при которых препарат был отменен.

С целью выявления субъективного отношения к эффективности препарата было опрошено 38 человек (пациенты в присутствии родителей). Согласно мнению опрашиваемых, препарат был эффективен у 25 пациентов (67% от общего числа опрошенных). Затруднение при ответе испытывали 10 больных (25%). В 3-х случаях применяемый препарат сочли неэффективным (7,1%). Наиболее частыми критериями эффективности препаратов стали: улучшение самочувствия и урежение частоты ОРВИ — по 20 ответов; уменьшение частоты обострений бронхолегочного процесса отметили 16 человек; увеличение прибавки веса - в 6 случаях, а 10 человек охарактеризовали положительное действие препаратов следующим образом: исчезла длительная гипертермия,

значительно сократилось количество дней с «температурными свечами», увеличилась физическая активность, уменьшилось количество мокроты.

ВЫВОДЫ

1. Длительное применение макролидов (кларитромицина и азитромицина) в субтерапевтических дозах у больных MB с хронической синегнойной инфекцией оказывает выраженный клинико-функциональный эффект - изучаемые показатели функции внешнего дыхания (р<0,05), массо-ростового коэффициента (р<0,05) были достоверно выше, а тяжесть состояния в баллах (р<0,05) и частота обострений бронхолегочного процесса значительно ниже (р<0,01), чем у пациентов контрольной группы.

2. В группе больных, принимавших кларитромицин, достоверно лучшие показатели по сравнению с контрольной группой были выявлены уже через 6 месяцев: ОФВ1 (78,1±8,3 и 59,9±8,6%, р<0,01), ФЖЕЛ (84,5±7,2 и 68,1±7,8%, р<0,01) и МРК (91,2±4,9 и 84,2±4,3%, р<0,05). Исследуемые показатели оставались стабильными в течение последующих 6 месяцев.

В группе больных, получавших азитромицин, достоверно лучшие показатели по сравнению с контрольной группой получены позже: ОФВ1 (86,8% и 58,2%, р=0,02), ФЖЕЛ (89,0% и 66,7%, р=0,05) и тяжесть состояния (72,3±8,6 и 58,1±7,6 баллов, р<0,05) - через 12 месяцев, МРК - через 18 месяцев (90,8% и 84,8%, р<0,05). Показатели ФВД оставались стабильными до конца исследования.

В обеих группах выявлено достоверное снижение частоты обострений бронхолегочного процесса на фоне терапии по сравнению с контрольной группой, где этот показатель не менялся.

3. Эффективность макролидов была более выражена: у пациентов младшей возрастной подгруппы по сравнению со старшей подгруппой (среднегодовой прирост ФЖЕЛ составил 12,76% и 0,07% (р<0,05), ОФВ1 - 12,06% и 0,89% (р=0,05)); у девочек по сравнению с мальчиками по увеличению массы (р=0,05); у больных с высевом шк^инфекции (Ps.aeгuginosa+St.auгeus) по сравнению с изолированным высевом Ps.aeгuginosa по большему приросту ОФВ1 (8,5% и

0,5%, р=0,05). У больных - гомозигот по ЛБ508 мутации, принимавших азитромицин, отмечалось максимальное увеличение ОФВ1 и массы тела (р=0,01, р=0,04, соответственно) по сравнению с другими генотипическими группами.

4. По нашим данным прямого действия макролидов на частоту высева и степень обсемененности различных видов синегнойной палочки (мукоидная и немукоидная формы) и золотистого стафилококка не прослеживалось.

5. Усиления макролидами антибактериального действия ципрофлоксацина по данным чувствительности нами не наблюдалось. Полная чувствительность Ps.aeгuginosa мукоидной формы к ципрофлоксацину составляла 45,0% в начале исследования и 42,8% в конце (р>0,05); полная чувствительность плоской формы Ps.aeгuginosa - 38,9% и 37,5% (р>0,05), соответственно.

6. Выраженное противовоспалительное действие кларитромицина подтверждалось снижением в мокроте содержания ИЛ-8 (р=0,03), ФНО-а (р=0,02), ИЛ-4 (р<0,01), ИФН-у (р<0,001); уменьшением в плазме ИЛ-4 (р=0,002) и появлением отрицательного значения параметра ЛЬ в крови.

Нами обнаружено иммуномодулирующее действие кларитромицина в виде переключения иммунного ответа с ТЬ2-типа на ТЬ1-тип (увеличение соотношения ИФН-у/ИЛ-4 в мокроте (р<0,02) и плазме (р<0,01)) и иммуностимулирующее действие в виде усиления пролиферативного ответа лимфоцитов в периферической крови (р=0,001).

Мы не выявили достоверных изменений маркеров воспаления в мокроте (ИЛ-8, ИЛ-4, ИФН-у, ФНО-а, белок) у больных МВ, получавших азитромицин в течение 12 месяцев.

7. Длительное применение макролидов в субтерапевтических дозах можно считать безопасным по общему числу (7,3%) и характеру побочных эффектов -желудочно-кишечные расстройства (3,6%), не потребовавшие отмены препарата, и - аллергические проявления (3,6%), при которых препарат был отменен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение субтерапевтических доз макролидов способствует улучшению функции легких, нутритивного статуса, уменьшению частоты бронхолегочного

процесса, улучшая тяжесть течения заболевания у больных MB с хронической синегнойной инфекцией.

2. Азитромицин или кларитромицин следует включить в базисную терапию бальных MB при хронизации синегнойной инфекции.

3. Азитромицин и кларитромицин следует назначать больным муковисцидозом любого возраста и с различной тяжестью течения заболевания.

4. Азитромицин назначается в дозе 250 мг каждый 3-й день, в любое время дня, но в промежутке между приемами пищи.

5. Кларитромицин в дозе 250 мг каждый 2-й день, в любое время дня, независимо от приема пищи из-за высокой кислотоустойчивости.

6. Следует избегать сочетанного назначения азитромицина и кларитромицина с блокаторами дофаминовых рецепторов II поколения и антацидами.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радионович А.М., Пухальскй А.Л., Шабалова Л.А., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Кларитромицин в противовоспалительной терапии детей с муковисцидозом // Сб. резюме Двенадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 163.

2. Радионович А.М., Воронкова А.Ю., Каширская Н.Ю., Пухальский АЛ., Капранов Н.И. Клиническое значение современных макролидов в рациональной антибиотикотерапии хронической бронхолегочной инфекции Ps.aeruginosa у больных муковисцидозом / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, под ред. ЮЛ. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева (вып.2). М.: МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, 2003 - С. 129-136.

3. Радионович A.M., Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Кларитромицин в противовоспалительной терапии детей с муковисцидозом // Сб.тезисов IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». -М., 2002. -С. 66-67.

4. Капранов Н.И., Пухальский А.Л., Радионович A.M., Каширская Н.Ю. и др. Клиническое значение современных макролидов в рациональной антибиотикотерапии хронической бронхолегочной инфекции Ps.aeruginosa // Педиатрия. - 2003. - №5. - С. 1-8.

5. Поликарпова С.В., Шабалова ЛА., Радионович A.M., Васильева Ю.И., Пастухова О.В. Характеристика микробной флоры респираторного тракта детей с муковисцидозом // Сб. тезисов на конгресс «Человек и лекарство». - М., 2003. -С.142.

6. Radionovitch Anna M., Kashirskaya Natalya J, Kapranov Nikolaj^. Long-term low-dose therapy with clarithromycin in bronchopulmonary disease in Cystic Fibrosis (CF) pediatric patients // 9th Western Pacific Congress on Chemotherapy and Infectious Disease. - Bangkok Thailand, 2004.

7. Радионович A.M., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение субингибирующих доз кларитромицина в лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом // Сб.тезисов конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - М., 2004.-С.52.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота

ДНаза Дезоксирибонуклеаза

ДПБ Диффузный панбронхиолит

ИЛ Интерлейкин

Имп/мин Импульс в минуту

MB Муковисцидоз

МВТР Трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза

МРК Массо-ростовой коэффициент

ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ] Объем форсированного выдоха за первую секунду

РИ Рентгенологический индекс

рчДНаза Рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза

СДИО Синдром дистальной интестинальной обструкции

ФВД Функция внешнего дыхания

ФГА Фитогемагглютинин

ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких

ЧОБП Частота обострений бронхолегочного процесса

CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator

Ps.aeruginosa sm Pseudomonas aeruginosa smooth - плоская (планктонная) форма синегнойной палочки

Ps.aeruginosa muc Мукоидная форма синегнойной палочки

Ps.aer.sp Pseudomonas aeruginosa species

Sat02 Oxygen saturation (or pulse oximetry) сатурация кислородом

SLPI Секреторный лейкоцитарный ингибитор протеаз

SP Surfactant protein - белок-сурфактант

TNF(OHO-a) tumor necrosis factor a - фактор некроза опухолей о

al-AP al-антяпротеаза

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палшя-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Муковисцидоз (MB) - тяжелое наследственное заболевание аутосомно-рецессивного типа, вызываемое мутацией гена, расположенного на длинном плече 7-й хромосомы в области q31-q32, проявляющееся системным поражением экзокринных желез и требующее лечения в течение всей жизни больного [76;99;103].

В современном мире средняя продолжительность жизни больного MB человека не превышает и половины жизни обычного индивидуума из условно здоровой популяции. Даже в западных странах «выживаемость» больного MB близка по значению к «выживанию», то есть представляет собой тяжелую упорную борьбу за каждый последующий год, месяц, день жизни. Задачей настоящего времени следует считать не только дальнейшее увеличение продолжительности жизни при муковисцидозе, но и улучшение качества прожитых больными лет, приближение к полноценной жизни, непохожей на «выживание».

Ранние легочные изменения обычно проявляются в первые недели или месяцы жизни ребенка. Вязкий бронхиальный секрет, представляющий собой концентрированный перенасыщенный раствор, тормозит движения ресничек эпителия бронхов, а его компоненты легко выпадают в осадок. В результате нарушения механизма самоочищения бронхов происходит рост патогенной микрофлоры и развитие воспаления. Прослеживается определенная возрастная закономерность колонизации бронхов различными микроорганизмами: у детей первых лет жизни обычно из мокроты высевается Staphylococcus aureus, с возрастом увеличивается частота высева Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa, последняя обнаруживается у 80% взрослых больных MB и вызывает наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное течение болезни [17;31;80]. Патогенез хронической легочной инфекции Ps.aeruginosa при MB характеризуется продукцией антител против большого числа бактериальных агентов, образованием иммунных комплексов и притоком большого числа нейтрофилов. Дериваты гибнущих нейтрофилов (нейтрофильная эластаза, протеаза, оксидаза и цитокины) разрушают эластин и структурные белки легочной ткани, вызывают эндобронхиальную деструкцию тканей, способствуют формированию бронхоэктазов, а это, в свою- очередь, ведет к ухудшению функции внешнего дыхания (ФВД), снижению продолжительности и качества жизни. Более того, нейтрофильная эластаза - потенциальный стимулятор продукции интерлейкина-8 (ИЛ-8) и бронхиального секрета, является одним из главных компонентов непрерывного порочного круга воспаления [22;32].

Таким образом, современная этиопатогенетическая концепция поражения легких при MB предполагает, что в разрушение легочной ткани значительный вклад вносит чрезмерный иммунный ответ организма, а не только и не столько прямое повреждающее действие микробных агентов. Иммунологические нарушения значительно возрастают при длительной колонизации Ps.aeruginosa, способной формировать на поверхности клеток дыхательных путей микроколонии, которые образуют вокруг себя биопленку (мукоид), охраняющую их от действия защитных факторов макроорганизма и противосинегнойных препаратов. В процессе своего размножения микроколонии продуцируют вирулентные факторы (экзотоксин А, эластаза, протеаза, фосфолипаза С, ДНК-аза, лецитиназа, желатиназа, липаза, пиоцианин, липополисахарид клеточной стенки, альгинат), повреждающие клетки макроорганизма, стимулируют выработку медиаторов воспаления (ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-113, ФНО-а, ЛТВ4) повышают проницаемость капилляров, вызывают лейкоцитарную инфильтрацию [49;77;78;86;88;118;124].

Данные литературы, проведенные ранее исследования в Российском центре муковисцидоза и клинические наблюдения показывают, что антибиотики не способны полностью контролировать воспалительный процесс в дыхательных путях больных MB, поэтому в настоящее время обсуждается целесообразность дополнительной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии [17;23;43;53;67;90;93;102;111;118;119].

Хроническое инфицирование плоскими и мукоидными штаммами Ps.aeruginosa встречается не только при MB, но и при некоторых других тяжелых заболеваниях легких, например - диффузном панбронхиолите (ДПБ). Его клинические признаки во многом схожи с таковыми при MB: постоянный продуктивный кашель с большим количеством гнойной мокроты, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке. Именно при ДПБ впервые было обнаружено необычное действие макролидов (а, именно, эритромицина) при длительном применении в концентрациях, не достигающих терапевтических. В течение первых 7 лет использования 10-летняя выживаемость больных ДПБ с Ps.aeruginosa возросла с 12,4% до 90% [63;53;54;67;72]. В последующем, было установлено, что современные макролиды при длительном применении в малых дозах (субтерапевтических) обладают иммунотропным действием, прямым противовоспалительным эффектом, уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8; подавляют внутрилегочный выброс нейтрофилов и нейтрофильную хемотаксическую активность, уменьшают образование иммунокомплексов антиген/антитело на поверхности эпителиальных клеток в дыхательных путях, снижают в эксперименте обмен между фенотипами мукоидных и немукоидных штаммов Ps.aeruginosa, затрудняют ее адгезию к слизистой бронхов [22;53]; ингибируют синтез альгината, улучшают реологию мокроты, стимулируют мукоцилиарный клиренс, в комбинации с фторхинолонами (ципрофлоксацин) усиливают действие последних, в результате увеличения проникновения внутрь микробной клетки [36;43;46;47;86]; оказывают прямое воздействие на Ps.aeruginosa в виде уменьшения ее жизнеспособности, ингибирования синтеза белка и факторов вирулентности [51;52;54;63;72;73;75;83;114]; проявляют антиоксидантный эффект [48;90;91] и, согласно результатам недавних исследований, даже восстанавливают секрецию хлоридов [59].

Вышеизложенное диктует необходимость дальнейших исследований клинической эффективности и безопасности длительного применения макролидов у больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией, причем не только старшего, но и младшего возраста, с различной степенью поражения бронхолегочной системы.

Исследование проводилось по правилам «Качественной клинической практики» (ССР) с разрешения этического комитета ГУ МГНЦ РАМН. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническую эффективность и безопасность макролидов (кларитромицина и азитромидина) при их длительном применении в субтерапевтических дозах у больных муковисцидозом с хроническим высевом Рз.аеги^нюза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику клинико-функциональных показателей у больных МВ с хронической синегнойной инфекцией на фоне длительного применения макролидов.

2. Оценить бактериологическую эффективность макролидов у больных МВ.

3. Выявить возможность усиления макролидами антибактериального действия антисинегнойных препаратов (на примере ципрофлоксацина).

4. Изучить динамику ряда маркеров воспаления в крови и мокроте у детей, больных муковисцидозом, при длительном применении макролидов.

5. Оценить частоту, характер и степень выраженности побочных эффектов при длительном приеме макролидов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрии проведено углубленное клинико-функциональное, бактериологическое, иммунологическое исследование и клиническое наблюдение больных муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией, длительно получавших субтерапевтические дозы макролидов.

Доказано противовоспалительное действие кларитромицина и азитромицина, а также иммуномодулирующее их действие (на примере кларитромицина) у детей и подростков больных МВ с хронической синегнойной инфекцией.

Показана безопасность длительного применения субтерапевтических доз макролидов у данного контингента больных. Частота побочных эффектов была низкой (7,2%), потребовавшей отмены препарата у 2-х (3,6%) из 55 больных.

Доказана клиническая эффективность и возможность длительного назначения малых доз макролидов детям младшего возраста. Раннее назначение макролидов позволит замедлить развитие необратимых изменений в бронхолегочной системе, и как следствие, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных MB. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана клинико-функциональная, иммунологическая эффективность и безопасность длительного применения субтерапевтических доз макролидов у больных MB с хронической синегнойной инфекцией, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в сети региональных центров РФ у детей всех возрастных групп, независимо от степени поражения бронхолегочной системы. Полученные результаты специальных исследований и клинических наблюдений убеждают в необходимости включения макролидов (кларитромицина и азитромицина) в протоколы ведения больных MB с высевом Ps. aeruginosa. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Материалы исследований внедрены в работу: Российского центра муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, ряда региональных центров диагностики и лечения муковисцидоза, Российской детской клинической больницы МЗ РФ, детских поликлиник г. Москвы и Московской области. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 4 главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 130 источников, из них 44 отечественных и 86 иностранных. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 2 рисунками.

выводы

1. Длительное применение макролидов (кларитромицина и азитромицина) в субтерапевтических дозах у больных МВ с хронической синегнойной инфекцией оказывает выраженный клинико-функциональный эффект - изучаемые показатели функции внешнего дыхания (р<0,05), массо-ростового коэффициента (р<0,05) были достоверно выше, а тяжесть состояния в баллах (р<0,05) и частота обострений бронхолегочного процесса значительно ниже (р<0,01), чем у пациентов контрольной группы.

2. В группе больных, принимавших кларитромицин, достоверно лучшие показатели по сравнению с контрольной группой были выявлены уже через 6 месяцев: ОФВ1 (78,1±8,3 и 59,9±8,6%, р<0,01), ФЖЕЛ (84,5±7,2 и 68,1±7,8%, р<0,01) и МРК (91,2±4,9 и 84,2±4,3%, р<0,05). Исследуемые показатели оставались стабильными в течение последующих 6 месяцев.

В группе больных, получавших азитромицин, достоверно лучшие показатели по сравнению с контрольной группой получены позже: ОФВ1 (86,8% и 58,2%, р=0,02), ФЖЕЛ (89,0% и 66,7%, р=0,05) и тяжесть состояния (72,3±8,6 и 58,1±7,6 баллов, р<0,05) - через 12 месяцев, МРК - через 18 месяцев (90,8% и 84,8%, р<0,05). Показатели ФВД оставались стабильными до конца исследования. В обеих группах выявлено достоверное снижение частоты обострений бронхолегочного процесса на фоне терапии по сравнению с контрольной группой, где этот показатель не менялся.

3. Эффективность макролидов была более выражена: у пациентов младшей возрастной подгруппы по сравнению со старшей подгруппой (среднегодовой прирост ФЖЕЛ составил 12,76% и 0,07% (р<0,05), ОФВ! - 12,06% и 0,89% (р=0,05)); у девочек по сравнению с мальчиками по увеличению массы (р=0,05); у больных с высевом гтх1-инфекции (Р8.аеп^тоза+81.аигеи8) по сравнению с изолированным высевом Рэ.аеп^шоБа по большему приросту ОФВ1 (8,5% и 0,5%, р=0,05). У больных - гомозигот по АР508 мутации, принимавших азитромицин, отмечалось максимальное увеличение ОФВ1 и массы тела (р=0,01, р=0,04, соответственно) по сравнению с другими генотипическими группами.

4. По нашим данным прямого действия макролидов на частоту высева и степень обсемененности различных видов синегнойной палочки (мукоидная и немукоидная формы) и золотистого стафилококка не прослеживалось.

5. Усиления макролидами антибактериального действия ципрофлоксацина по данным чувствительности нами не наблюдалось. Полная чувствительность Ps.aeruginosa мукоидной формы к ципрофлоксацину составляла 45,0% в начале исследования и 42,8% в конце (р>0,05); полная чувствительность плоской формы Ps.aeruginosa - 38,9% и 37,5% (р>0,05), соответственно.

6. Выраженное противовоспалительное действие кларитромицина подтверждалось снижением в мокроте содержания ИЛ-8 (р=0,03), ФНО-а (р=0,02), ИЛ-4 (р<0,01), ИФН-у (р<0,001); уменьшением в плазме ИЛ-4 (р=0,002) и появлением отрицательного значения параметра Ah в крови.

Нами обнаружено иммуномодулирующее действие кларитромицина в виде переключения иммунного ответа с Т1л2-типа на Thl-тип (увеличение соотношения ИФН-у/ИЛ-4 в мокроте (р<0,02) и плазме (р<0,01)) и иммуностимулирующее действие в виде усиления пролиферативного ответа лимфоцитов в периферической крови (р=0,001).

Мы не выявили достоверных изменений маркеров воспаления в мокроте (ИЛ-8, ИЛ-4, ИФН-у, ФНО-а, белок) у больных MB, получавших азитромицин в течение 12 месяцев.

7. Длительное применение макролидов в субтерапевтических дозах можно считать безопасным по общему числу (7,3%) и характеру побочных эффектов - желудочно-кишечные расстройства (3,6%), не потребовавшие отмены препарата, и -аллергические проявления (3,6%), при которых препарат был отменен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Назначение субтерапевтических доз макролидов способствует улучшению функции легких, нутритивного статуса, уменьшению частоты бронхолегочного процесса, улучшая тяжесть течения заболевания у больных МВ с хронической синегнойной инфекцией.

2. Азитромицин или кларитромицин следует включить в базисную терапию больных МВ при хронизации синегнойной инфекции.

3. Азитромицин и кларитромицин следует назначать больным муковисцидозом любого возраста и с различной тяжестью течения заболевания.

4. Азитромицин назначается в дозе 250 мг каждый 3-й день, в любое время дня, но в промежутке между приемами пищи.

5. Кларитромицин в дозе 250 мг каждый 2-й день, в любое время дня, независимо от приема пищи из-за высокой кислотоустойчивости.

6. Следует избегать сочетанного назначения азитромицина и кларитромицина с блокаторами дофаминовых рецепторов II поколения и антацидами.