Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение антигенов комплекса HLA при детском церебральном параличе

] ДВГ ' рсссю1ская акадеш1я медицинских наук

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИ! ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ЖИЗНЕЕСКИЛ БОРИС ЛЕОНИДОВИЧ

Ь'тттчит.ппгшг^г^ ОТТЛ ТТТГЦК!? Л IITT.rntPTJr.-U Т/;ЛЫГТ ЩГТ/р Л и! л

при датском церебральном параличе

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Л ПфПП|ч Г-\ »-» ГТ1 1 и^С

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

россилская академия медицинских наук

ордена ленина и ордена трудоеого красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи

жизнееския борис леонидович

клиническое значение антигенов комплекса ньа пги датском цегеш'алыюм параличе

14.00.09 - педиатрия

14. 00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН и в Институте общей генетики им. Н. II Еавилова РАН

Наукные руководители:

доктор медицинских наук, профессор К. А. Семенова

кандидат биологических наук, И. И. Сусков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук О. И. Маслова

доктор медицинских наук, профессор О. К. Еотвиньев

Ведущая организация -Российская медицинская академия послсг::=: ¡ломкого образования КЗ РФ

Защита диссертации состоится "...". . . . . 1994 г. в ... часов на заседании диссертационного совета Д 001. 24. 01 в НИИ педиатрии Российской АМН по адресу: 117963 ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан "..."......... 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^

кандидат медицинских наук р. н. Рылеева

ОЕЕУ.Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Перинатальные поражения нервной системы, к которым относится и детский церебральный паралич (ДЦП). занимают ведущее место з структуре патологии нервной системы у детей. (К. А. Семенова 1267, 1972, 1978, 1934, 1992; О. И. Маслова, 1986, 1992; JL О. Еадалян, iL Т. Курба, О. В. Тимонина, 1988). Профилактика этого вида патологии до сих пор остается актуальнейшей проблемой для детских невропатологов, неонатологов и аку-шероЕ.

Сведения о частоте детского церебрального паралича, ее изменениях на территории бывшего СССР, других стран по данным различных авторов указывают на относительную стабильность распространенности этого заболевания в последние годы.

В среднем частота детского церебрального паралича в индустриально развитых странах составляет 2 на 1000 детского населения (Л. 0. Вадалян, Л Т. Курба, 0. В. Тимонина, 1988). По-видимому, наблюдаемая относительная стабильность частоты детского церебрального паралича, объясняется тем, что поражение нервной системы у детей, страдающих этим заболеванием, • происходит в 80% случаев внутриутробно и лишь осложняется в процессе родов механической травмой мозга, кровоизлиянием в мозг или же теми патологическими изменениями в сосудистой и нервной системе, которые возникают при асфиксии (К. А. Семено-' ва, Е. Ii »Мастюкова, Ii Я. Смуглин, 1972; К. А. Семенова, Н. Ii 1.1ахмудова, 1979; F. Bennet и соавт. , 1981; A. Eedric, 1989).

Детский церебральный паралич - полиэтиологическое заболевание. Поражение головного мозга при этой патологии может быть обусловлено воздействием целого ряда неблагоприятных факторов: соматических, инфекционных, гинекологических, профессиональных и других заболеваний матери во время беременности; асфиксии, нарушения мозгового кровообращения различного генеза и других патологических состояний у новорожденного (Б. В. Лебедев, 1S58, 1975; К. А. Семенова й соавт. , 1974; Ii JL Бабаева, 1974; D. F. Kai treider, J. W. С. Jonson, 1976; N. Paneth, R. Stark., 1984; К. B. Nelson et al. ,1985). Однако, остается по-прежнему неясным, почему в одних случаях наличие целого комплекса вредных факторов не приводит к каким-либо нарушениям

деятельности мозга, а в других даже легкая асфиксия может повлечь за собой в дальнейшем развитие грубой церебральной патологии. Очевидно, решающую роль в реализации потенциально патогенного воздействия на плод играет генетически детерминированная индивидуальная реактивность организма как матери, так и ребенка. С этих позиций становится понятным, почему при таком, казалось бы, "негенетическом" заболевании, как детский церебральный паралич (исключая, безусловно, известные наследственные фенокопии этого заболевания), генетическая прадрасположен-ность выступает со всей очевидностью.

С помощью различных генетических подходов рядом авторов было показано возможное участие наследственных механизмов в этиопатогенезе негемолитических форм детского церебрального паралича (Г. Г. Шанько, С. Е. Ходосовская, А. А. Себедет, 1978; Р. .1. Мопгеа1, 1985; Е. Ф. Ситников, А. А. Хариков, Н. Е Морозов, 1988; II В. Ермакова, М. И. Калинкина, М. В. Лаптева, 1990)

Наследственная предрасположенность к развитию ряда нервно-психических заболеваний и, в частности, одной из форм внутриутробной патологии центральной нервной системы может реали- . зоваться, как было показано в работах С. Ф. Семенова и К. А. Семеновой (1984), через нейроиммунный конфликт. Авторы рассматривают нейроиммунный конфликт как иммунопатологический процесс, возникающий при воздействии хронической внутриутробной инфекции или интоксикации. В результате этого процесса происходит активация тех или других структур мозговых антигенов, стимулирующих антителообразование к тканям собственного мозга, а также к тканям тимуса, яичка и других органов, обладающих сходными с мозгом антигенными свойствами, т. е. запускаются аутоиммунные реакции, которые и приводят к патологическим изменениям как в нервной , так и в иммунокомпетентной системах плода. Принимая во внимание значение комплекса НЬА (Нитап ЬеисосДе Апи^еп) в регуляции иммунитета О. Оаиззе^ Ь. СопЬи, 1980) можно предполагать его участие и в данном механизме.

Известно, что у матерей, дети которых страдают ДЦП, в 70-80?; случаев беременность протекала с различными осложнениями. Относительно иммуногенетических аспектов патологии беременности в последние годы появился целый ряд исследований ав-

торы которых показали, что совместимость супругов или матери и плода по антигенам HLA-A, -В, -С, -D/DR и -CD-локусов сопровождается развитием таких тяжелых осложнений как поздние токсикозы и повторные невынашивания беременности (цит. по JL П. Алексеев, 1985). Поэтому представляется целесообразным изучение распределения HLA-антигенов в семейном исследовании ДЦП.

За последние 25 лет е результате многочисленных исследований показана связь между предрасположенностью к ряду заболеваний человека с генами главной системы гистосовместимости.

Как положительные, так и отрицательные ассоциативные связи были обнаружены при многих, в том числе и при нервно-психических заболеваниях. Было показано, что не только предрасположенность к развитию заболевания может ассоциироваться с тем или иным антигеном или гаплотипом HLA-спстеми, но и характер течении инболевания, возраст манифестации, ответ- на медикаментозную терапию и т. п. находятся в определенной зависимости от НЬА-фепотппа индивида.

Изучение этих вопросов при детском церебральном параличе представляют большой теоретический интерес, так как может помочь выяснить на новом, иммуногенетическом, уровне механизмы поражения нервной системы плода. Не менее важно и практическое значение такого рода исследований, так как на их основании можно наметить новые пути профилактики детского церебрального паралича и его осложнений.

Однако в доступной нам литературе не было найдено сведений о распределении антигенов гистосовместимости у детей, страдавших церебральным параличом и у их родителей, о влиянии HLA-фенотипа на течение этого заболевания, что определило направленность наших исследований.

Цель я задами исследования. Изучить распределение антигенов комплекса HLA класса I у детей, страдающих детским церебральным параличом и у их родителей с целью выяснения значения иммуногенетических факторов в развитии и прогнозе данного заболевания.

При выполнении настоящей работы были поставлены следующие задачи.

1. Изучить клинико-анамнестические особенности больных спастической диплегией.

2. Изучить распределение частот антигенов, генов и гапло-

типов гистосовместимости НЬА-А, В, и С локусов у детей с церебральным параличом и их родителей.

3. Проанализировать соотношение клинических и иммуногене-тических данных для выявления иммунофенотипов повышенного риска в отношении развития и течения детского церебрального паралича. .

Научная новизна.

Впервые у большого 1 числа детей с наиболее частой формой детского церебрального паралича - спастической диплегией, а также у части их родителей проведены иммуногенетические исследования с целью выявления особенностей распределения антигенов комплекса НЬА.

Установлено, что распределение антигенов НЬА класса I в общей когорте детей с церебральным параличом и у их родителей существенно не отличается от контрольной группы. Однако, у больных с судорожным и гипертензионно-гидроцефальным синдромами выявлен ряд особенностей в распределении антигенов комплекса НЬА. Так, при судорожном синдроме отмечается увеличение частоты встречаемости антигена НЬА-В27 и гаплотипа АЗ-В7, а при гипертензионно-гидроцефальном синдроме - антигена НЬА-ВЗ.

Показано, что у детей с церебральным параличом - носителей гаплотипического сочетания А2-В7 чаще отмечаются интерку-рентные заболевания по сравнению с больными, у которых обнару--жено сочетание антигенов А1-ЕЗ.

Полученные результаты позволяют выделить среди • больных ДЦП "группу риска" в отношении неблагоприятного течения заболевания.

Семейный анализ показал, что риск рождения ребенка, страдающего спастической диплегией, повышен у супружеских пар, имеющих общие антигены локуса НЬА-А. Причем степень риска возрастает в тех случаях, когда один или оба родителя "гомозиготны" по данному локусу.

Установлено, что наблюдаемый уровень совместимости по антигенам локуса НЬА-А в системе "мать-плод" среди обследованных детей с церебральным параличом достоверно выше теоретически ожидаемой частоты таких пар, что может свидетельствовать о неблагоприятной роли повышенной совместимости по данному локусу на внутриутробное развитие плода.

Показано, что у матерей, имеющих общие антигены с ребен-

ком по локусам НЬА-А или НЬА-В, достоверно чаще отмечаются в анамневе угроза прерывания Беременности и поздние токсикозы по сравнению с "несовместимыми" матерями.

Ира;;т:т;сс1та1 значимость. С помощью Н1-А-типиравания возможно прогнозировать задолго до клинической манифестации развитие таких частых осложнений ДЦП как судорожный и гипертензи-онно-гидроцефальный синдромы, выделить среди детей с ДЦП "группу риска" по частым интеркурентным заболеваниям, что позволяет проводить больным более адекватную терапию.

Полученные результаты исследования могут быть использованы в медпко-генетическом консультировании в качестве дополнительного критерия в сценке степени риска рождения ребенка с детским цоребральнш,г параличом, а также при проведении активного диспансерного наблюдения за беременными женщинами, имеющих общие Н1_А-антигены с супругом, с целью ранней профилактики угрозы прерывания и развития позднего токсикоза беременности.

Кисдршвгс в практику. Рекомендации по профилактике и прогнозированию течения детского церебрального паралича путем НЬА-типирования Енедрены в НИИ педиатрии РАМН на базе детской клинической психо-неврологической больницы N18 (г. Москва) п в отделении клинической генетики Медико-генетического научного центра РАМН.

Материалы диссертации включены в учебный курс для слушателей Российской медицинской академии последипломного образования по циклу "Детская психоневрология".

Материалы диссертации обсуждены на Всесоюзной научно-практической конференции "Профилактика перинатальных повреждений нервной системы" ( Москва, 1990), на 6-ом Всероссийском съезде невропатологов (Иваново, 1990), на 4-ом Всесоюзном симпозиуме с международным участием по иммунологии репродукции (Клев, 1990), на 6-ой Всероссийской научно-практической конференции "Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии (Самара, 1993), на межлабораторной научной конференции отделения восстановительного лечения детей с церебральным! параличами НИИ педиатрии РАМН, лаборатории типирования тканевых антигенов и ДНК Института клинической и экспериментальной иммунологии МЗ РФ и лаборатории по-пуляционпой генетики ИОГен им. Н. II Еавилова РАН 2 февраля 1994 г. и на международном конгрессе "Новые технологии в реа-

билитации церебрального паралича" (Донецк, 1994).

Методику определения антигенов комплекса НЬА целесообразно использовать в медико-генетических консультациях, в иммунологических лабораториях при детских психо-неврологических больницах и б акушерско-гинекологической практике.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глэе, заключения и выводов.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 1 рисунок. Список литературы насчитывает 226 источников," из них 85 отечественных и 141 иностранных авторов.

Нотериол и }.кзтоды исследования.

В работе приведены результаты анализа клинико-иммуногене-тических исследований, проведенных в течение 1990-1993 гг. у 437 человек С 217 больных детей с церебральным параличом в форме спастической диплегии, 102 родителя (51 семья с одним больным ребенком)] и 130 вдоровых лиц, составивших контрольную группу. Все больные, их родители и здоровые лица контрольной группы были русской национальности.

Диагноз детского церебрального паралича (ДЦП) устанавливался в соответствии с принятой классификацией ДЦП (К. А. Семенова, В. Е. Голант, 1973) на основании клинико-анамнести-ческих данных. Бее дети находились на лечении в детской клинической психо-неврологической больнице N18 г. Москвы. Структура изучаемой группы детей представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Пол и возраст больных ДЦП.

1 | Пол i 1 Возраст i i Итого | i

i | до 1 года 1-3 года 4-6 лет 7-14 лет| 1 абс. % | i

| Мальчики | Девочки i 1 6 1 2 1 24 . 23 14 24 63 | 61 I 1 115 53,5| 101 46,5| 1

|Есего: абс. i 1 1 8 i 38 47 124 | i 1 217 100,0| 1

Есех обследованных детей спастическая диплегия проявлялась в виде тетрапареза с преимущественным поражением нижних

конечностей.

Состояние обследованных детей характеризовалось также наличием ряда неврологических нарушений (таблица 2).

Таблица 2.

Частота некоторых неврологических нарушений у больных детским церебральны),1 параличом

1 1 1 |Судорож- 1 |Гиперт.- 1 1 1 |Гипер-|Мозжеч-|

Г Всего | ный 1 гидроц. |кинезы|ковая |

1 • | с-м 1 | с-м | |атаксия| ' ' 1

1 |абс. 217 31 21 28 16 |

| % 100 I 1 Л О 1 М j о 9,7 12,9 7,4 |

В работе были также использованы данные параклинических методов исследования (ЗЭГ и ЭХО-ЗС), проведенные научными сотрудниками отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами КИЛ педиатрии АМН РФ у части изучаемых детей с ДЦП: электроэнцефалография - у 137 больных, эхоэнцефалоскопия - у 186 больных.

®?нотип HLA у Есех больных и здоровых лиц определялся с помощью стандартного лимфоцитстоксического теста по Terasaki и MsCleland.

HLA-типирование проводилось в лаборатории популяционной генетики института общей генетики им. Н. И. Вавилова РАН.

Лабораторное оснащение: Тканевое типирование выполнялось набором 120 сывороток, позволяющих идентифицировать 8 антигенов локуса HLA-A, 16 антигенов локуса HLA-Б и 4 антигена локуса HLA-C (типируюшая панель сы-Еороток анти-HLA производства Ленинградского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови Ш России). Микрошприцы фирмы "Hamilton" (одно- и шестиканальные) с дозаторами, микропланшеты Терасаки, микроскоп.

Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами (В. ¡0. Урбах, 1964, Л. А. Певницкий, 1988). ИроЕодшюсь вычисление частот HLA-антигенов, генных частот, гаплотипических сочетаний, величины неравновесного сцепления,

относительного риска. Достоверность различий р распределения HLA-антигенов в выборках здоровых лиц и больных определяли с помощью критерия "хи-КЕадрат" с поправкой Jates на непрерывность выборки или по точному методу Фишера. Вычисленное значение р корректировали на число исследованных антигенов. Есе математические расчеты проводились на ПЭВМ с помощиью программы Quattro.

Результаты ииследоиалкй.

Распределение антигенов комплекса HLA изучаемых локусов у здоровых лиц русской национальности в нашей выборке в значительной степени совпадало с результатами типирования русской популяции московского региона, проведенного А. Т. Танановым с соавторами (1979), 'КЗ. М. Зарецкой с соавторами (1983), JL Г. СибирякоЕой (19S3).

Изучение распределения HLA-антигенов у больных спастической диплегией не еыявило достоверных различий по сравнению с группой здоровых лиц (таблица 3).

Так же не было обнаружено статистически достоверных отличий в частоте встречаемости различных гаплотипов у больных ДЦП и у здоровых лиц. У больных ДЦП отмечалась незначительное увеличение частоты гаплотипов А1,В27; А2,Е27; А9,В27.

Сравнение частоты встречаемости антигенов локусов HLA-A и В и С у больных с тяжелыми (п=107) и более легкими (п=110) проявлениями двигательной патологии, у больных, родившихся в-срок (плюс родившиеся позже срока) и недоношенными (n=131), а также у больных, родившихся с внутриутробной гипотрофией и без нее, не еыявило статистически достоверных различий между данными группами.

Анализ распределения антигенов гистосовместимости тех же локусов был проведен в группе.больных, матери которых имели различные осложнения во время беременности (токсикозы 1-ой и 2-ой половины, угроза прерывания, ОРЕИ, грипп) (п=152) и в группе больных, матери которых не имели осложнений в течении беременности (п=65) . Статистически достоверных различий между данными группами больных не было выявлено.

- я -

Таблица 3

Сравнение частоты встречаемости антигенов и частоты генов локуссв НЬА-А и В в группе больных ДЦП и в контрольной группе здоровых лиц.

KLA антигены

Ео. чьные (п=217) Здоровые (п=130)

Частота Частота Частота Частота

антигена гена антигена гена

В т /а в %

F ±¡1) Р F tm Р

26 7 3,0 0,14-10 25,4 О о 0,1263

55, а 3,4 0,334* 55,4 4 i 4 0,3322

о о i О о к., <_' 0,1175 20,0 3, 5 0,1055

26, 3 3,0 0,1413 О О 1 Q Г» Í 0,1231

20, 3 о ч ÍW, J 0,1071 24,6 3, 8 0,1317

3, 3 1,9 0,0423 10,8 2 7 0,0555

5, 5 1,5 0,0280 9,2 о' 5 0,0471

1, 4 0,8 0,007Ü 0,0780 3,1 1, 5 0,0156 0,0529

<:м K.J. | О Q 3,0 0,1123 20,0 о С LJ 0,1056

25, 4 0,1353 25,4 о О t_i 0,1363

1 2 9 2,3 0,0567 16,2 3, 9 0,0846

Г» О к »W, (-< 0,0818 14,6 з, 1 0,0759

12, Ó о о .W ) ÍW 0,0619 '12,3 lw J 9 0,0635

С ^ 1 5 1 с х , о 0,0279 10,0 О 1 5 0,0513

с ^» 5 1 J- j ' 0,0330 9,2 о с 0,0471

и, 5 О 0,0593 11,5 о J 8 0,0593

Б, 0 íie 0,0305 9,2 10,0 о » 5 0,0471

Ч ' J 4 1,8 0,0377 о J 6 0,0513

4, 1,4 0,0212 4,6 1, 8 0,0233

О о 1,1 0,0141 о о ~, о 1, 3 0,0116

12, О о о »W , _> 0,0716 6,9 о *-» 0,0351

21, 5 о о к. , 0,1123 14,6 о и, 1 0,0759

0 0,0619 9,2 о i 5 0,0471

3 Гд 0,0141 0,0574 5,4 о 0 0,0274 0,0534

Л ** í 8 1,4 0 f 0223 4,7 1, 9 0|0233

12,9 ■О »W , «_» 0,0567 15,5 3, О (ш 0,0813

19, 4 2,7 0,1022 20,3 3, 6 0,1073

OQ ь- W | 5 о i 0,155 ПС. о 3, 9 0,1385

0,6533 0,6490

Al A¿

Л О /-i—'

А9

Al О

АН

Av; 19

Л О

blank

i üi;

I -и

| Ь7 | ЕЗ

I р. i

I ¡513 Е21 I с-^ро ¡ 'с;''

I i— i

| Е35 | В40

IB'^il blank I Cwl | С v.'2 | С.1'3 | CVi'4 blank

- 10 -

Таким образом, не выявлено каких-либо особенностей распределения антигенов комплекса НЕА 1 класса как в общей группе больных с ДЦП, так и в группах этих больных, отобранных по различным анамнестическим критериям, что связано, очевидно, как с гетерогенностью изучаемой нозологической единицей, так и с мультифакториальностью данного заболевания.

В настоящее время достаточно хорошо обоснована гипотеза,' согласно которой с гаплотипом НЬА-А1, Е8, ПНЗ ассоциирована гиперреактивность к различным антигенам, а с гаплотипом Н1.А-А2, Е7, 0Р.2 - пониженная иммунологическая реактивность, сиязанн'-лн с изменением активности субпоиуляций Т- и Е-клеток (В. Н. Шабалин, Л. Д. Серова, 1988).

С учетом этих данных были проанализированы по ряду клинических признаков больные ДЦП, имеющие в фенотипе антигены Н1.А-А2,Е7 и группа больных с фенотипом Н1-А-А1,Е8 . Оказалось, что ни по тяжести двигательных нарушений, ни по частоте выявленных неврологических симптомов и синдромов, ни по анамнестическим данным статистически достоверных различий между этими группам:! больных нет. Однако, доля больных с частыми интерку-рентными заболеваниями была достоверно выше среди носителей фенотипа НЬА-А2,В7, чем среди ноителей фенотипа НЬА-А1,В8 (соответственно 32% и 8,771, Р<0,05). Таким образом, нсси-тельстЕО гаплотипического сочетания НЬА-А2,В7, вероятно, вследсвие возникновения в этих случаях дефектов клеточного иммунитета, приводит к пониженной сопротивляемости организма различным инфекционным агентам.

Известно, что гетерозиготное состояние особей популяции обеспечивает ей высокую приспособительную биологическую пластичность и дает им определенное селективное преимущество, в связи с чем гетерозиготы более' жизнеспособны, чем гомозиготы (Ю. П. Алтухов, 1989). Ряд авторов отмечают увеличение при злокачественных заболеваниях числа лиц-носителей "дефицитных" НЬА-ф?1ютипоЕ. Так у больных'раком различной локализации значительно чаще встречаются индивиды с неполным НЬА-фенотипом: показатели Ах и Еу у этих больных составили 29% и 53,25% против 17'= и 18,1% в норме (Шабалин В. &, Серова Л. Д., 1988). Р. 61исп'ап и соавт. (1976) в семейном исследовании показали истинное увеличение числа НЬА-гомозигот среди больных гипоп-ластической анемией. Эту же закономерность - увеличение доли

гомозигот по антигенам комплекса HLA - отметила Подгорная Т. Г. С1SS4J у детй с врожденными пороками развития. Отрицательное влияние гомозиготности по антигенам системы HLA в виде более раннего начала и неблагоприятного течения заболевания наблюдалось у "гомозиготных" больных с острым лимфобластным лейкозом (ШаОалин В. а, Серова Л Д., 1988). При изучении распределения HLA-антигенов у новорожденных и детей с церебральной патологией у последних в -1571 случаев в фенотипе определялось лишь 2 антигена локусов А и В, а у первых (контрольная группа) - ни в одном случае (р<0,02)" (Землянская 3. К. Тананов А. Т., Осипова Г. Н. , 1987).

Учитывая выше сказанное, мы сравнили по ряду клинических признаков "гомозиготных" больных с "гетерозиготны!,«1". В первую группу были включены больные ДЦП с неполными фенотипами по ло-кусу HLA-A, локусу HLA-E и двойные "гомозиготы" (п=106), а во вторую - больные с "full house" по антигенам локусов HLA-A и В (п=111). Статистически достоверных различий между данными группами больных не было (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнение частоты встречаемости некоторых клинических ириинакои у "гомииигитных" и "гетерозиготных" но локусам HLA-A и В больных.

г

Клинический признак

"Гомозиготные" больные (п=105) частота в X

т-г

"Гетерозиготные" больные (п=111) частота в %

1

Судорожный

синдром Олигофрения Патология черепно-мозгоеых нервов Тяжелая двигательная патология Атрофия дисков зрительноого нерва

Аллергия Частые интеркурен-тные заболевания

12,3 17,9

59.0

47.2

5,6

11.3

23.1

16,2 11,2

51.3

60.4

8,1

6,3

19,3

>0,05| >0,05|

I

>0,05|

I

>0,05|

I

>0,05| >0,05|

I

>0,05|

Р

- 12 -

Анализ частоты встречаемости НЬА-антигенов в зависимости от наличия сопутствующих основному заболеванию синдромов (судорожный и гипертензионно-гидроцефальный) показал некоторые особенности в распределении НЬА-антигенов в изучаемых группах больных (таблица 5).

Таблица N 5.

Частота встречаемости антигенов комплекса НЬА у больных ДЦП с судорожным и гипертензионно-гпдроцефальным

синдромами

Синдром Антиген Частота АГ Частота АГ Частота АГ ИИ ЯИ

у б-ных у б-ных у здоровых 1-2 1-3 '

НЬА ' с синдромом без синдрома лиц

12 3

судорожный Б27 21,3 11,8 6,3 2,8 4,1

(п=47)

гипертен. - *

гидроц. В8 28,3 10,9 16,4 3,3 2,0

(п=21)

* Р<0,05; ЯЯ - показатель относительного риска

Так у больных с судорожным синдромом была выявлена выраженная тенденция увеличения частоты встречаемости антигена НЬА-В27 по сравнению с группой контроля (19,4% и 6,9% соответственно, Р<0,05; Рсог>0,05),. а по остальным антигенам изучаемы:: локусов различия были несущественными. Достоверных различий между больными с судорогами и без судорог по частоте встречаемости всех антигенов локусов НЬА-А и В не было выявлено. Однако у больных с судорожным синдромом отмечалось достоверное увеличение частоты встречаемости гаплотипа НЬА-АЗ,Е7 (19,1%) по сравнени с остальными Сольными (7,5%) (Х=4,7; Р<0,05).

У больных с гипертензионно-гпдроцефальным синдромом отмечалось выраженная тенденция увеличения частоты встречаемости

антигена HLA-E8 по сравнению с группой больных без этого синдрома (28,2% и 10,9% соответственно, Р<0,05; Рс>0,05; RR=3,3).

Таким образом, по наличию определенных иммуногенетических маркеров можно прогнозировать задолго до клинической манифестации развитие таких частых осложнений ДЦП как судорожный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы.

Согласно иммунологической гипотезе, разделяемой многими авторами, гетерозиготнос^ь по МНС-антигенам является полезным признаком и отбор, возникающий в системе мать-плод идет в пользу гетерозигот. Е ряде исследований было показано, что совместимость по МНС-антигенам искажает репродуктивные процессы и неблагоприятно сказывается на судьбе потомства.

Для проверки данной гипотезы было изучено распределения HLA-аптигенов в семейном исследовании. Было проведено HLA-ти-пирование 51 супружеской пары с одним страдающим ДЦП ребенком.

При подсчете числа антигенов в фенотипах отцов, матерей и больных детей полный набор ("full house"), т. е. 4 антигена локусов А и В выявлены в 66,7% (34 человека), 64,7% (33) и 54,97. (28) соответственно. В контрольной группе "full house" отмечался у лиц женского пола в 65% (у 39 из 60 человек), у лиц мужского пола в 54,4% случаев (у 37 из 68 человек). Таким образом, не выявлено существенных различий по количеству лиц с "full house" между родителями, имеющих детей с ДЦП и контрольной группой.

Учитывая иммунологическую гипотезу об определенном влиянии совместимости матери и плода по системе HLA на развитие ребенка, нами был произведен подсчет супружеских пар и пар мать-ребенок с ДЦП, имеющих в фенотипе одинаковые антигены HLA-систе-мы.

Для сравнения полученных результатов была расчитана теоретически ождаемая частота встречаемости супружеских пар, имеющих общие антигены локусов HLA-A или HLA-B , а также ожидаемая частота совместимых по тем же локусам пар "мать-ребенок" в общей популяции. Расчеты были проведены исходя из соотношения Удрди-Еайнберга для панмиксной популяции. В общем виде это соотношение заключается в следующем: если частоты п аллелей А1, А2 ... , An равны соответственно р,, рг..., р„ и если скрещивание случайно по'отношению к данному локусу, то частоты фенотипов определяются случайным парным сочетанием этих алле-

лей:

(р/л +ра2+... п)ап) = а1а1 + 1£р/ ^ к1ку Появление ребенка генотипически идентичного матери по одному из локусов НЬА-системы возможно в том случае, если родители имеют хотя бы один общий антиген данного локуса. Вероятность этого события будет определяться частотой фенотипа родителей и типом брака (Таблица 6).

Таблица 6

Вероятность (Р) рождения гомозиготного и (или) идентичного по двум антигенам локуса НЬА-А или НЬА-Е ребенка в браках разного типа.

Тип брака

| Вероятность (Р)

1.0ба родителя гомозиготны по общему антигену, например

Л О Л <3 . АО

АЗ

2. Мать гомозиготна по общему антигену, отец-гетерозиготен, например

аз,аз л аз.а9

3. Мать гетерозиготна, отец гомозиготен по общему антигену, например

АЗ, А9 * АЗ, АЗ

4. Родители гетерозиготны и имеют два общих антигена,например

АЗ, А9 * АЗ, А9

5. Родители гетерозиготны и имеют один общий антиген, например

АЗ.А9 * АЗ.А10

0,5

0,5

1

1

Из 51 пары родителей детей с ДЦП 34 (66,7%) имели один или два общих антигена локуса-НЬА-А, не имели общих антигенов 17 (33,3%) пар, а теоретически ожидаемое число составило соответственно 26 (51,0%) и 25 (49,0%) таких пар. Различие статистически достоверно: Х=5,02; Р<0,025 (таблица 7).

В связи с увеличенным количеством "совместимых" по локусу НЬА-А браков было увеличино число детей, фенотипы которых были идентичны материнским (Таблица 3).

Таблица 7

Количество "совместимых" и "несовместимых" по локусу НЬА-А пар родителей детей с ДЦП в сравнении с теоретически ожидаемым числом таких пар.

Количество пар

Типы „Наблюдаемое Ожидаемое в г X

брака при ДЦП популяции

п " п X

"совместимые" 34 66,7 26 51 2,46

"несовместимые" 17 оо о ии , о 25 49 2,56

итого: 51 100 51 100 5,02

Хг= 5,02; с1Г=1; Р<0,025

Таблица 8

Количество "совместимых" и "несовместимых" по локусу КЬА-А пар мать-ребенок с ДЦП в сравнении с теоретически ожидаемым числом таких пар.

Пары мать-ребенок Количество пар

Наблюдаемое при ДЦП Ожидаемое в популяции г X

п % п т

совместимые 26 49 16,8 ъп а 5,04

"несовместимые" 25 51 34,2 67,1 2,47

итого: 51 100 51 100 7,51

Хг= 7,51; с!Г=1; Р<0,01

Таким образом, исследование НЬА-антигенов в семьях с больным ДЦП ребенком показало увеличение доли супружеских пар, несущих общие антигены локуса НЬА-А до 66,7% по сравнению с теоретически ожидаемой долей таких пар в общей популяции (51,0%; Р<0,05). Соответственно было увеличено число "совместимых". по тому же локусу пар мать-ребенок в семьях с больным ребенком по сравнению с ожидаемым числом таких пар (49,0% и 32,3% соответственно, Р<0,01).

Вычисление теоретически ожидаемых частот "совместимых" браков и пар мать-ребенок для локуса НЬА-В было выполнено по тому же принципу, что и для локуса НЬА-А.

По локусу НЬА-Б также было увеличено количество "совместимых" пар как супружеских, так и пар мать-ребенок, но разница с теоретически ожидаемым числом таких пар была несущественной (таблица 9).

Таблица 9

Сравнение наблюдаемого количества "совместимых" по локусу Н1.А-В супружеских пар и пар мать-ребенок при ДЦП с теоретически ожидаемым числом таких пар

биогенетические соотношения в парах Супружеские пары 1 Пары | мать-ребенок |

При ДЦП Ожидаемые в популяции При ДЦП 1 Ожидаемые в| популяции |

п % п % п % п % |

совместимые несовместимые 17 34 ' 33,3 66,7 13,23 37,77 25,94 .74,06 10 41 19,61 80,39 7,79 43,21 15,27| 84,73|

итого 51 100,0 51 100,0 51 100,0 51 100,01 1

Примечание. Различия между наблюдаемыми и ожидаемыми величинами статистически недостоверны.

При сравнении "совместимых" и "несовместимых" с матерью детей не было найдено 'различий в клинических проявлениях заболевания. Но в группе "совместимых" пар мать-ребенок в анамнезе

у матерей достоверно чаще отмечалась угроза выкидыша и поздний токсикоз, чем в группе матерей, "несовместимых" с ребенком (59,4% и 26,3% соответственно, Р<0,05). Так в группе "совместимых" по локусу HLA-B пар мать-ребенок эти осложнения беременности отмечались в анамнезе у 6 из 9 матерей (66,7%), по локусу HLA-A - у 13 из 23 матерей (56,5%), а у матерей "несовместимых" по обоим локусам с ребенком в 5 из 19 случаев (26,3%). В последней группе чаще отмечались осложнения во время родов (72,5%) по сравнению с первыми (65,2%).

По данным литературы при наличии у супругов в HLA-феноти-пе общих антигенов повышается риск развития различных осложнений во время беременности. Причем, если у супругов отмечается гомозиготнссть по HLA-DR антигенам, то может повышаться риск нарушения процессов имплантации, т. е. бесплодия, тогда как го-мозиготкость по HLA-A или В антигенам повышает риск гибели плода (0. Ober, 1990). Эта закономерность подтверждается исследованиями семей, в которых дети страдают тяжелыми множественными врожденными пороками развития (Т. П. Подгорная, 19S5), и, очевидно, имеет место при развитии ДЦП.

Учитывая данные литературы о неблагоприятном влиянии го-мозиготности родителей по локусам HLA-A и (или) -В на здоровье потомства (Е. А. Зотиков, 1988), мы сравнили по ряду клинических признаков больных, у которых один или оба родителя "го-• мозпготны" по локусам KLA-A и (или) В.

Из 12 матерей, имеющих неполный набор антигенов по локусу HLA-A, 9 были "гомозиготны" по аллелю HLA-A2, две - по А9, одна - по A3. Среди отцов 5 были "гомозиготны" по аллелю А2, четыре - по A3, три - по AI, два - по А10 и один по А9. Таким образом у родителей, icaic у отцов так и у матерей, наиболее часто "гомозиготность" отмечалась по аллелю А2 также как в контрольной группе, что объясняется самой высокой частотой данного аллеля по сравнению с остальными в русской популяции.

Матерей с неполным фенотипом по локусу HLA-B было пятеро, отцов - трое, что также существенно не отличалось от контроля.

Из 51-й супружеской пары в 26-и один или оба родителя имели неполный набор антигенов по локусам HLA-A или (и) В (среди обследованных пар не было ни одной, в которой оба родителя были бы "деойными гомозиготами"), а в 25 оба родителя имели "full house". Дети с ДЦП от этих родителей составили две

сравниваемые группы соответственно в 26 и в 25 человек. В результате количество Сольных с тяжелыми двигательными и психическими нарушениями, с судорожным, гипертензионно-гидроцефаль-ным синдромами и другими неврологическими осложнениями было приблизительно равным в обеих сравниваемых группах. Таким образом в нашем исследовании не было выявлено влияния гомозигот-ности родителей на степень тяжести и клинические особенности спастической диплегии у детей.

В заключение следует отметить, что проведенные исследования по изучению распределения антигенов комплекса НЬА у детей, страдающих спастической диплегией, и их родителей свидетельствуют о наличии при данной патологии общебиологической закономерности неблагопрятпого влияния совместимости матери и плода по антигенам гистосовместимости на внутриутробное формирование организма ребенка, а также об определенном вкладе генетической компоненты в развитии детского церебрального паралича, что может быть использовано на практике в качестве дополнительного критерия при оценке риска рождения ребенка со спастической диплегией и для прогноза течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Иммуногенетическое исследование детей с детским церебральным параличом (спастическая диплегия) не выявляет у них статистически достоверных отличий в распределении антигенов НЬА класса I по сравнению с распределением тех же антигенов в контрольной группе.

2. Ке обнаружено статистически достоверных различий в частоте встречаемости антигенов комплекса НЬА у родителей, дети которых страдают ДЦП, по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы.

3. Иммуногенетическая совместимость по антигенам локуса НЬА-А в системе "мать-плод" среди обследованных детей с церебральным параличом достигает 49%, что статистически достоверно превышает теоретически ожидаемую частоту (32,9%) и свидетельствует о неблагоприятном влиянии антигенной совместимости по данному локусу на внутриутробное развитие плода.

4. Статистически достоверное повышение частоты иммуноге-нетически совместимых по локусу НЬА-А родителей, дети которых

страдают церебральным параличом, составляет 66,7% (по сравнению с 51% ожидаемым! теоретически), что определяет большую частоту HLA-A-совместимых пар мать-ребенок с церебральным параличом.

5. Наличие в фенотипе больного антигена HLA-E27 или гап-лотипического сочетания A3, Е7 повышает риск развития судорожного синдрома, антиген HLA-B8 ассоциирован с гипертензион-но-гидроцефальным синдромом. У детей с церебральным параличом - носителей фенотипического сочетания HLA-A2.B7 достоверно чаще отмечаются интеркурентныё заболевания по сравнению с больными, у которых в фенотипе определяется сочетание антигенов HLA-A1.E8. Таким образом, иммуногенетический статус больных может повлиять на особенности течения заболевания.

6. У матерей, совместимых с ребенком по локусу HLA-A пли -Е, достоверно чаще отмечается угроза Еыкидыша и поздние токсикозы беременности по сравнению с женщинами, не имеющих общих hla-антигенов со своим ребенком. HLA-совместимость матери и плода может быть одной из причин патологического течения беременности и родов, усугубляющих нарушенное состояние плода и способствующих развитию ранней церебральной патологии.

7. Кз Еыше сказанного следует, что иммуногенетические механизмы, контролируемые HLA-комплексом, играют определенную роль в патогенезе ДЦП HLA типирование может служить в качестве дополнительного критерия для определения риска рождения ребенка с ДЦП и прогнозирования развития таких осложнений ДЦП 1сак судорожный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы.

Прсигг;!чсс1тз1с рекомендации:

1. При медико-генетическом консультировании проводить им-муногенетическое типирование супругов по антигенам HLA-системы с целью превентивной профилакти детского церебрального паралича (спастической диплегип).

2. При выявлении HLA-совместимых супругов их следует отнести к группе риска и проводить активное диспансерное наблюдение за беременными женщинами с целью ранней профилактики угрозы прерывания и токсикозов беременности.

3. Целесообразно проводить HLA-типирование новорожденных, родившихся от женщин из группы риска, для выявления HLA-совместимых пар мать-ребенок и осуществлять постоянный неврологический контроль за "совместимыми" детьми, у которых повышен

риск формирования детского церебрального паралича.

4. У детей с детским церебральным параличом необходимо проводить иммуногенетическое исследование с целью раннего выявления иммунофенотипов повышенного риска по развитию судорожного и гипертензионно-гидроцефального синдромов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности НЬА-фенотипа при детском церебральном параличе. - В кн.: Тезисы "докл. 6-го Всероссийского съезда невропатологов. , г. Иваново. - М. - 1990, с. 117 (соавт. Семенова К. А. , Сусков Л И.).

2. Антигены системы НЬА при детском церебральном параличе. - Б кн.: Тезисы докл. 4-го Всесоюзного симпозиума с международным участием по иммунологии репродукции. - г. Клев, 1990, с. 246 (соавт. Калюжная Ю. А.).

3. Антигены НЬА 1 класса у больных детским церебральным параличом и у их родителей. - В кн.: Тезисы докл. 6-й Всероссийской научно-практической конференции "Организационные и клинические проблемы детской неврологии и психиатрии. - г. Самара, 1993, с. 84-85.

4. Генетические факторы в зтиопатогенезе ДЦП. - В кн.: Тезисы докл. международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича. - г. Донецк, 1994, с. 193.

5. Антигены комплекса НЬА класса I у детей с церебральным параличом и у их родителей. Сб. науч. трудов МОНИКИ "Иммуноге-нетика и медико-генетическое консультирование" (принято в печать в 1994 г.).