Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клиническое обоснование и применение ретроперитонеоскопии в лечении больных нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболеваниями

Киевский научно-исследовательский институт урологии и нефрологии

На правах рукописи

РУБЛЕВСКИЙ Вячеслав Павлович

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИИ

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗОМ И ДРУГИМИ УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1990

Работа выполнена в Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ СССР.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В. В. Жила.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. В. Люлько.

Доктор медицинских наук, профессор В. С. Дзюрак.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации ■— Московский центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « » 1991 г.

в_часов на заседании специализированного Совета

/Д 088.17.01/ при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу:

252053, г. Киев, ул. Коцюбинского, 9-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук Н. И. БОЙКО.

Г;

тАел I У^еа^кщ проблемы.

Проблема мочекаменной болезни является одной из сктуальней-;их в теоретической и практической урологии. За последние годи ^смирились возрастные пределы уролитиаза, контингент болышх с амиями почек и мочевых путей все расширяется. Современное лечение профилактика больных нейроурстеролитиазом малоэффективны, рециди-« наступает в 45-Вй случаев /З.С.Дз'орак с соаит. , 1986; З.ВЛ'лла

соавт., 1986; Ю. Г.Единый с соазт., 198?; Л.^.Возианов с соавт., 988/.

Разнообразие клинических проявлений, большой рост заболевае-аст'л с угрозо.1 тяжелых ослогшений свидетельствуют о чрезвычайной едшсо-биологической и социальной значимости лроблеш уролигиаза А.В.Л'олько с соавт., 1983; З.С.Карпенко с соавт., 1983; Н.Л.Лопатин с соаЕ 1985./ .

Частая временная и стойкая потеря трудоспособности обусловли-ает необходимость глубокого изучения всех аспектов отого заболе-ання и, прежде всего, его этиологии и патогенеза, что необходимо чя проведения этио-патогенетического лечения больных.

Несмотря на успехи лекарственного лечения уролитиаза последних

в настоящее время оперируется одна греть всех больных урояитиа-)м и половина больных с почечными камнями.

В _пользу широких показаний к- оперативному лечению нефроурете->литиаэа вксказнвается значительное число урологов как в нашей :ране /Н.А.Лолаткин, 1970; З.С.Вайнберг, 1971; В.'З.Хоменко, 1972; Д.Дчавад-Заде и соаэт., 1972 и др./ так и за рубежом /<Ц;1-&гМ. 1965; ЗаМ' 1969^.ДагМи соавт., 1975/.

Результаты исследований многих авторов в нашей стране <и за гбелом свидетельствует о том, что оперативное лечение мочекаиен-

болезни ацЗ чолго 'будет занимать ве.дудее место среди дчуг.чх )то">оз, несмотря на пзркутпиноо удаление «вшоЗ и дасгашрт.-гу')

- 2 -

ударно-волновую литотрипсжэ.

Одним из перспективные направлений в лечении больных уроли-тиазом является использование и применение ретроперитонеоскопии.

. Естественно, что поиск новых способов диагностики и лечения, до-полня'о'дие утсе известные, их совершенствование, позволит значительно расширить диагностический и лечебный арсенал уролога и хирурга,

Имеющиеся стандартные доступы к почке и различнш отделам мочеточника проЕодятся с пересечением мьгац брюшной стенки, очень травматична, значительных размеров, часто приводят к образованию послеоперационных грыж и нагносйшй.

Цель работы.

Выбор оптимально щадящего способа удаления камней из лоханки и верхних мочевых путей при оказании неотложной помощи больным упо-литиазом, а тякжя опойпелвние лечебно-диагностической возможности ретроперитонеоскопии при других урологических заболеваниях.

Основные зацачи исследования.

- Разработать основные критерии-показания к применение ретроперитонеоскопии для оперативного лечения больных нефроурегеролитяа-зои и другими урологическими заболеваниями.

.- Разработать и применить наиболее цац.тре оперативные доступы для хирургического лечения методом ретроперитонеоскопии больных нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболеваниями.

- На базе основного инструмента адаптировать и усовершенствовать существующий инструментарий в соответствии с применением его на органах мочевой системы. • '

- Усовершенствовать и сконструировать новые инструменты для ретроперитонеоскопии.

- Разработать методики операций на почке и мочеточнике на различных его уровнях при оказании ургентной хирургической помощи ботьнта нефроуретеролитиазом, наряду с этим разработать методики ре- гроперитокеоскопци для диагностики и лечения других урологичес- .

:их заболевани'ь

- ¡Ь основании данных исследования протестк анализ и дать оцен-у применения ротроперктонеоскопии у больных нефроуретеролитиазом.

Научная новизна исследования.

В анатомическом эксперименте к гашнике изучен и внедрен в рактику новый межреберный доступ к почке, лоханке, лоханочно-мо-еточниковому сегменту. Усовершенствован имеющийся инструментарий : создан к ;вый инструмент - ретроперигонеоскоп. Разработана эндо-копическая техника операций на почке, лоханке, мочеточнике. Допол юнн и расширены показания для применения ретроперитонеоскопии при ечении больных нефроуретеролитиаэом, показали диагностические и ечебные возможности метода при других урологических заболеваниях.

Впервые для оценки функционального состояния почек к верки:х ючевыводящих путей до операции и в послеоперационном периоде при-енены реоренография, радионуклидные методы исследования и соногра ия.

Способ ретроперитонеоскопии успешно применен в клинике уроло-

ик при оказания ургентной хирургической помощи больным нефроурете

олитиазом, идиопатическом варикоцеле, кровоточащем раке мочевого

Н-

узыря, остром гнойном пиелонефрите, кистоЗых дегенерацкях и зло-ачественных новообразованиях почки.

Практическое значение работы.

• •В*результате произведенных исследований определен наиболее птимальный доступ для операций с помощью ретроперктонеоскопа на очке, лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте. Применение рет-оперитонеоскопии в клинике позволило шявить его диагностические : лечебные возможности, уточнены и расширены показания к пркмене-:ию метода. Результаты применения ретроперитонеоскопии помогли боснованно индивидуализировать лечебную тактику у больных с ост-им гнойным пиелонефритом. Создан новнй инструмент - ретропернто-:еоскоп, усовершенстпопчи уде имевшийся инструментарий.

Знедрение и использование разработанной ротроперктонеоскопии и комплексном лечении больных нефроуретеролитиазом и другали.урологическими заболеваниями обеспечило высоко элективную медико-биологическую и социальную реабилитацию этих конткнгентов больных

Методы ретроперитонеоскопни, возможности применения, включены в программу обучения циклов усовершенствования по хирургии врачей курсантов Новокузнецком Г.'УУВа, циклоп усовершенствования по уро логин на кафедре урологии Киевского института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносящиеся на защиту:

1. Разработанный и впервые примсненннй в уролопгческой практике метод регролерктомеоскоппи /РПС/ - наиболее щадящий при выполнении оперативных вмешательств на почках к верхних: мочевых путях по сравнении с обкчнши оперативными вмешательствами.

2. Операции с применением РПС леслог.ш по технике исполнения при соответствующей подготовке и навыке, непродолжительны, мялотрав-матпчны, что предопределяет псполозование указанного метода у больных с повышенным риском операции и в ургентной урологии.

3. Разработанные новые методики для проведения РПС к созданные специальные наборы инструментов по удален™ камней из почек и верхних мочевых путей рационально дополняют комплекс лечения этого контингента больных и значительно повышают его клиничес-

_ кую эффективность. .

4. Малотравматичные операции методом РПС обеспечивают раннее восстановление пассажа мочи, предупреждают развитие острого гнойного пиелонефрита и являются операцией выбора по устранению обтурацки мочеточника.

5. Операции на почках и верхних мочевых путях методом РПС обеспечивают в минимальные сроки оптимальное восстановление внут-рихючочной микроцирнуляции и уродинамики.

б. Внедрение к использование разработанной HÏC в комплексном лечо-нни больных нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболеваниями обеспечивает высоко эффективную медико-биологкческую и социальную реабилитации этих контингентов больных.

.Апробация работы.

Основные положения работы долокекы к обсудцеш на заседаниях научного общества урологов Кемеровской области, на хирургическом обществе i^рода Новокузнецка, на урологическом обществе города Новосибирска.

Диссертация обсувдена на совместном заседании кафедр урологии,

хирургии 1,2., .торакоабдомикольной и сосудистой хирургии, скорой и неотложной помоги !(ГИУВ 13.09.90.

Публикации. .

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, оформлено 15 рационализаторских предложений, получено положительное решение • по одной заявке на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста. ' Состоит из введения, четырех глав, эаклшения, выводов, практичес ких рекомендаций, результатов внедрения,'списка литературы, который включает наименования 170 отечественных и 76 зарубежных источ киков. Иллюстративная часть состоит из 47 рисунков и 15 таблиц.

Содержание диссертации.

Материалы и методы исследования, , '

В основу настоящей работы положены результаты комплексного исследования 285 больных с различными урологическими заболеваниями за период с ISG4 по I9B8 г.г..Из них 275 выполнены операции по поводу различных урологических заболеваний.,10 пациентов составляли контрольную группу. Еенщин было 7S, мужчин 167. Среди ксследуе->л'>: тцгонтов взрослые и дети - 29. Наблвдаеыыи больным выполнено

294 операции, из них 34 - детям. В .это время у взрослых пациентов из 260 ретроперитонеоскопий - 208 носили лечебный характер, а 52-диагностический. Детям осуществлено 34 ретропериюнеоскопии, из них 22 имели диагностическое значение, а 12 предусматривали лечебную цель.

Кроме взрослых больных с мочекаменной болезнью /камни мочеточников - 70 и каши лоханки - 13/, в исследуемой группе было 93 пациента с идиопатическим варикоцеле, запуценный рак мочевого пузыря выявлен у 7 , хронически:': гломерулонефрит у 9, острый гнойный пиелонефрит у 34, ккстознсз перерождение почки у 2 пациентов, 43 диагностические люмбоскопии выполнены у больных с подозрением на первично« или вторично-..' сморщивание почек, при травме почки, подозрении 'па опухоль забрюаинного пространства и почки, при аномалиях развития почки.

Распределение исследуемых больных по полу и возрасту.

таблица I.

возраст Количество

Пол 15- 21- 31- 41- 51- 61- 71- BI- больных

20 30 40 50 60 70 ВО SO

Мужчины 48 39 20 24 12 12 II I 167

Еенщины 6 13 23 20 7 б 4 - 79

Дети 29

D с е г о: 54 52 43 44 19 со 15 I 275

Из ПО /44,7 $/ экстренно госпитализированных больных, 75 человек /68,2 %! доставлены в стационар бригадами скорой помощи, 30 чолоиек /27,3 ыэ/ обратились за медицинской помощью самостоятельно, ;¡тов /4,8 доставлены санитарной авиацией.

Характер оперативных вмешательств, осуществленных с помощью ретроперитонеоскопии у взрослых.

Таблица 2.

Наименование оператив- Цель ретроперитонеоскопии

ного вмешательства.

лечебная диагностическая.

Операция Иваниссевича 90 -

Уретеролитотомия 70 -

Перевязка внутренних подвздошных артерий 13 -

Уретеростомия I -

Биопсия почки - 9

Пиелолитотомия 13 -

Пиелостомил 3 -

Иссечение .арбункулов почки с декаясуляциеи 2

Иссечение карбункулов почли с декапсуляциея и не^ропиело-стомиеП 17

Ломбоскопия - 43

Иссечение кисты почки • 2 . -

Всего: 208 52

У детей ретроперитонеоскопия была применена б 29 случаях в возрасте от 4-х. до 15 лет. Варикозное расширение вен семенного канатика, травма почки, рубцовое сужение мочеточника, ахалязия мочеточника с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, камни внепочечно расположенной лоханки, гипоплазия почки, аномалии развития, хронический гдомерулонефрит, кистозное перероздениэ почек - с такими заболеваниями проводилось у детей.оперативное вмешательство методом ретроперитонеоскопии у детей. В отличие от взрослого контингента набледаемых больных, у детей операции методом ретроперитонеоско-

пии осуществлялись преимущественно с целью диагностики.

Комплексное обследование больных, наряду с клинико-биохими-ческими, рентгенологическими методами, такими как экскреторная урография с вариантами инфузионной, использовались радионуклидные методы, реоренография и сонография.

т-зг

Динамическая реносциятиграфия /РСГ/ с гиппураном-1 и ДТПА-Тс^®м, дополненные расчетом эффективного почечного плазмотока /ЗИП/ и клубочковой фильтрации /КЗ/ суммарно и раздельно для каждой почки выполнялась 32 больным на гамма-камере "20-1У" /США/, согласованной с отечественной системой автоматизированной обработки радионуклидной информации /САОРЙ - 01/.

С целью оценки характера нарушения гемодинамики почек у 32 пациентов использовался метод реоренографии /РРГ/.

Сонография проводилась на ультразвуковом диагностическом аппарате сложного сканирования "Алока" ССД-120 /Япония/.

Комплексное изучение функционального состояния почек я моче-выводящях путей проводилось нами в динамике, до и после проведенного оперативного лечения, в процессе биологической реабилитации больных.

- Результаты собственных исследований.

В соответствии с целью й задачами её,реализующими проведено исследование 285 больных с различными урологическими заболеваниями. Из них у 275 использовалась ретроперитонеоскопия, контрольную группу составляли 10 человек. Особенностью контингента исследуемых больных являлось у 112 пациентов наличие нефролитиаза. Оперировано 83 человека. Из них у 70 имел место уретеролитиаз с локализацией кчмпей на различных уровнях мочеточника. В том числе камни верхней ■,т;ег'И мочеточника - у 29, средней трети - у Гб, нижней треги - у 25, в том числе камни лоханки - у 13. Важным моментом являлось то, что у 37 больных оперативные, вмешательства,проводились,по поводу острого канькулезного гнойного пиелонефрита. .1,' '•".V.'"

Другую группу из 165 больных составляли разные заболевания почек и верхних мочевыводящих путей.

Руководствуясь поставленной перед собою целью, в процессе работы нами внедрен в клинику разработанный ретроперитонеоскоп новой конструкции. Предложенные элементы усовершенствования - отсос для удаления содержимого из забряшинного пространства обеспечивает успешное выполнение оперативных вмешательств, в результате этого достигалось сокращение времени операции и пребывание больного под наркозом, значительно сократились ранние и поздние послеоперационные осложнения. Кроме того, внедрение в работу специальных комплектов инструментов, например для выполнения операций на почке, лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте при нефроуретеролитиазе и других урологических заболеваниях, являлось выражением научного использования труда медицинского персонала.

• Межреберный доступ, разработанный нами, для операций на почке с помощью ретроперитонеоскопии позволяет выполнять достаточный объем оперативного вмеиательства при любом урологическом заболевании в том числе и нефролитиазе.

Ретропериюнеоскопия мекреберныи доступом нами осуществлена у 141 /51,2 %/ пациента. Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанный и предложенный нами межреберный доступ более выгодно отличается от существующего лшбокостального. Он обладает достаточно широким операционным полем, уменьшенной глубины, при котором почти полностью исключается повреждение сосудисто-нервных пучков и крупных мышечных пластов. •

Данные исследований свидетельствуют, что из 83 больных, оперированных по погоду нефроуретеролитиаза методом ретроперитонеоскопии, камни лоханки наблюдались у 13 /15,7%/, у 70 /84,35?/ пациентов конкременты находились в мочеточнике, что играло важную роль в развитии и течении основного заболевания и его ослотснений. "роме

того, локализация камня в мочеточнике на различном уровне определяла соответствующую лечебную тактику и выбор оперативного доступа. Локализация камня в верхней трети - 29 /34,и средней трети - • 16 /19,3£/ мочеточника предрасполагала более подходящий доступ для удаления конкремента с минимальной травмой' лшбокостальным разрезом. Оперативные вмешательства по поводу камней нижней трети мочеточника - 25 /20,1$/ характеризовались определенной сложностью и занимали достаточно времени, они выполнялись через паховый доступ.

В процессе работы установлено, что-оптимальный подход к лоханке при удалении её конкрементов межреберным доступом осуществляется по задней поверхности лоханки со вскрытием, преимущественно в продольном направлении. Мы убедились, что удален«?камня из лоханки возможно только в случае внепочечного или переходного типа её строения. Данные наблюдений свидетельствуют, что в неосяояненных случаях после пиелолитотомии метод ретроперитонэоскопии позволяет ушивать лоханку кетгутом наглухо без дренирования полостной системы почки. ,

Результаты наших исследований значительно расширили показания для применения ретроперитонеоскопии у больных с мочекаменной болезнью. Так мм осуществили удаление конкрементов, находящихся в крайне верхнем и надпузирноы отделе мочеточника, что являлось.в проллом противопоказанием для применения этого метода. Одновременно, при осуществлении оперативного лечения больных уретеродитиазом с локализацией конкрементов в надпузырком отделе мочеточника, наш разработана методика перевязки маточной артерии без расширения операционной раны, что дало возможность увеличить обзор забрашинного пространства до надпузырного отдела, в связи с чем стало возможным удаление камня данной локализации.

Применение разработанного нами межреберного доступа при обту-рации конкрементом лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента

'вкг^е позволим удалять камни этой локализации без расширения опе-1ационно" раны.

В определении функционального состояния почек у больнжс по-:ечно-каменной болезныо существенная роль принадлежала изучения § гемодинамики при помощи реоренографил. Проведенные нами исследо-ания у 32 /38,Ъ%/ больных уролитиазом на различных уровнях обтура-ии конкрементом до и' после операции всидетельствугат о выраженных аруденяях гемодинамики на стороне обтурации. На ¿тороне обтурации еографические криЕыз представляли собой правильные реографические омплексы, крутизна наклона восходящей части М/ оставалась в пре-елах нормы, величина её составляла 0,17 ч_ 0,004 сек. Катакрота /Р-цлиннялась до 0,27 + 0,015 сек., за ней располагалась дополнитель-ая волна у восьми больных. Время распространения волны / Q -о(/ п,.т!,иннялось до 0,19 + 0,001 сек. Результаты количественного аизпи-а показателей реоренограммы у отих больных с высокой степенью до-говерности /р<0,001/ свидетельствовали о нарушении кровообращения а стороне заболевания: величина амплитуды /А/ реоренограим снижаюсь до 0,056 + 0,01 Ом, а минутный объем Ы/ пульсового кровотока-' р

до 6,3 + 0,3? см /мин., реографический коэффициент несколько увешивался - до 24 + 1,255$, дикрогический и диастолосистолическиЯ щеке соответственно увеличились до 0,44 ¿ 0,03 и 0,53 ± 0,03 отн.

В контралатеральной почке в то *е время показатели оставались ' >рмальными и статистическая разница была несущественной /р>9,5/.

Одновременно статистически достоверно /р<0,001/ очень отчетди-ie улучшение гемодинамики в почке на стороне оперативного вмеша-¡льства с применением ретроперитонеоскопии. Так в группе из 15 6%/ человек, которые оперированы с помощью ретроперитонеоскопии i поводу камней мочеточника, улучшение гемодинамики на стороне потения достоверно /р<0,001/ улучшалось в короткий срок. В течения ■12 дней показатели реореяограммы приближались к норме в связи с значительным снияением выцелительиоП функции почки. У 18 /2I,'-TV

где нарушение выделительной функции почек было значительным, восстановление гемодинамики происходило за более длительный период 14-20 дней.

Реносцинтиграфия, проводимая до и после операции у 23 /27,7$/ пациентов с нефролитиазом позволяла гаявлять своевременное наступление максимума радиофармпрепарата у всех больных в почке на стороне поражения при нормальной или незначительной замедленной экскреции. Суммарный эффективный почечный плазмоток мало чем отличался от его значений в контрольной группе, однако при определении раздельного почечного плазмотока во всех случаях отмечено его снижение на стороне заболевания в среднем на 22,5$. Суммарная клубочко-вая фильтрация от нормы отличалась статистически незначимо и состав-

о

ляла 96,5 + 4,43 ми/мин'1,73 см , в то время как раздельная клубоч-ксгвая фильтрация снижалась на стороне поражения наполовину. Сцинтя-графнческая картина почки при обтурации камнем мочеточника характеризовалась, в большинстве случаев, диффузно неравномерным распределением радиофармпрепарата при умеренном или незначительном снижении его накопления. Нарушение транспорта радиофармпрепарата выражалось в изменении конфигурации ренограмш, потере ея заостренной верхушки, сглаженности накопительного сегмента, снижении его крутизны и амплитуды. Нами отмечено невыраженное запаздывание Т;<1акс при щеренном или незначительном замедлении экскреции - Т^/о колебался

тот

в диапазоне 16-25 минут для 1-гиппурана и 19-32 минуты для 99кТс-ДТПА. При качественном анализе экскреторного сегмента мы выявили его неравномерность, ступенчатый характер, дане независим от степени замедления Тчт0 раз подчеркивает значение нарушения уродинамики при нефроуретеролитиазе.

Таким образом, сравнительный анализ показателей реоренограмм и реносцингиграмм у больных нефроуретеролитиазом перед операцией

- гз -

и после выполненного оперативного вмешательства с применением ретроперитонеоскопии свидетельствует о возможности полутения объективной информации о состоянии секреторно-экскреторных процессов п почечного кровотока в обеих почках, выделении наиболее типичных для нефроуретеролитиаза изменений сцинтиграфического изображения

временных и кинетических показателей, отрачаэщих интраренальный 131

транспорт 1-гиппурана. А применение ретроперитонеоскопии, как наиболее щадящего метода оперативного вмешательства, благодаря ма-лотравматичносги и кратковременности манипуляций, бережному отношению к окружающим тканям, в минимальные сроки способствует оптимальному восстановления внутриклеточной микроциркуляции и уродина-ыики. Улучшение внутриклеточной микроцяркуляции и уродинамики, в сбо;э очередь, способствует увол'.пс::;:;« клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, что благоприятно отражается на функциональном состоянии .других органов и систем.

Анализ контрольного рентгенологического исследования, реорено-графии и динамической гаммасцинтиграфии с высокой степенью достоверности /р<0,001/ подтверждает значительное уменьшение сроков послеоперационной реабилитации больных нефроуретеролитиазом с восстановлением функциональной способности почек и верхних мочевыводящих путей. В резульхате этого установлено значительное сокращение послеоперационного койко-дня по сравнению с обычной методикой оперативного лечения больных нефроуретеролитиазом. Нами установлено, что выполнение операций по разработанное методу позволяет сократить послеоперационное пребывание в стационаре на 2,8 койко-дня.

Известно, что среднее пребывание больного в стационаре поело хирургического лечения больных с нефроуретеролитиазом обычным способом составляет 16 койко-дней, то результаты наши:: исследований свидетельствуют о сокращении послеоперационного койко-дня, что подтверждает таблица № 3.. ' ■

Среднее пребывание в стационаре больных нефроуретеролитиазом после операции с применением ретроперитонеоскопии,

таблица о.

Уровень обтутации мочеточника Средний посяеопера-

конкрементом. ционный койко-день.

Лоханка, верхняя треть мочеточника.

Средняя треть мочеточнике Нижняя треть мочеточника Среднее :

Установлено, что пиелолитс/омия и уретеролитотомия на различных уровнях обтурации мочеточника с применением ретроперитонеоскопии позволяет значительно уменьшить продолжительность оперативного вмеяательства- при правильно Быбраннон. доступе, знании топографической анатомии, практическом навыке, операция по продолжительности занимает 15-20 минут.

Произведенный нами расчет экономической эффективности метода ретроперитонеоскопии при хирургическом лечении больных нефроурете-ролитиазом по сравнения с обычными способами оперативного лечения подобного контингента больных показал, что кроме улучшения результатов лечения больных мочекаменной болезнью, ретроперитонеоскопии обеспочивает экономия сил и средств специализированных хирургических отделений. В таком случае экономическая эффективность от внедрения метода ретроперитонеоскопии при хирургическом лечении больных нефроуретеролитиазом составила 7184 рубля в год.

В результате проведенных исследований нами установлено, что особенностью послеоперационного периода данной группы больных явля-

12,8 13,9 12,9 13,2

ется ранняя активизация, что исключает тромбоомболические осложнения и гипостатическуп пневмонии. Однако, несмотря на это, у тромО'о-опасных больных мы проводили терапию направленную на профилактику и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

В результате социологического исследования и проведенного анализа данных амбулаторного периода нетрудоспособности наблюдаемых больных /п }= 83/ установлено, что среднее пребывание пациентов на больничном листе составило 13,7 дней. В то время как- пребывание на больничном листе после общепринятого оперативного вмешательства по поводу нефроуретеролитиаза составляет 29,4-30,8 дней. Установлено, что среди лиц, связанных с тяжелим физическим трудом, личь пяти была необходимость предоставлять легкий труд от 2 до 3 недель. Одновременно установлено, что все пациенты, перенесшие, операцию методом ретроперитонеоскопии по поводу ч»фр">уретероли?и8зЯ возвратились к своему профессиональному труду, изменения профессии в связи с болезнью не было.

В комплексном лечении больных /148/ с другими урологическими заболеваниями применение ретроперитонеоскопии способствовало значительному улучшению процессов реабилитации в послеоперационном периоде.

Анализ данных проведенного исследования у 34 /12,4$/ больных с острым гнойным пиелонефритом, которым выполнена операция методом ретроперитонеоскопии показал, что наиболее адекватным оперативным вмешательством является иссечение карбункулов, декапсуляция почки с нефропиеяостомией /17/. Только у двух больных мы ограничились декапсуляцией почки. Нефростомия осуществлялась -с выполнением всех необходимых правил необходимых дня дренирования чашзчно-лоха-ночной системы. С помощью ретроперитонеоскопа осуществлена пиело-стомия трем пациентам по поводу острого гнойного пиелонефрита с адекватным дренированием чааечно-лоханочной систем« и забро-те::ного

пространства. При этом лоханка освобождалась по задней поверхности и разрез осуществлялся в продольном направлении.

Анализ данных исследований функционального состояния почек и версия мочевыводящих путей методом реоренографии и динамической гашосцинтиграфии у II /32,2!?/ с острым гнойным пиелонефритом до и после операции с высокой степенью достоверности /р<0,001/ показал значительное улучшение гемодинамики почек на стороне поражения в послеоперационном лериоде. Реносцинтиграфия с тубулотротшм ра-диофармпрепаратоь; -1-гиппураном позволила получить информацию *о функциональном состоянии пораженной воспалительным процессом почки, а также представление о структурных изменениях в ней. Данные исследования оказались неоднозначными, что явилось основанием для выделения двух групп вольных. У лиц пемзой группы /4/ главным образом имелись функциональные нарушения. У больных второй группы /7/ структурны е изменения сочетались с выраженными функциональными наруаени-ями. У всех больных первой группы до' операции были обнаружены изменения временных и кинетических показателей реиэсцинткгракмы, замедление секреторно-экскреторных процессов. Нарушение эвакуации ради офармпрепарата из полостной системы при достаточно высокой секреторной способности канальциевого эпителия привело к возрастанию секреторной емкости почек, однако у двух больных была снижена концентрационная способность и уменьшен соответствующий показателе, наблюдалась тенденция к замедлению эффективного почечного плазмотока. Отмечены увеличение размеров почки и неравномерное распределение нуклида, что характерно для серозного'пиелонефрита, сопровождающегося отеком паренхимы, деструктивные же процессы при этом отсутствуют или находятся в начальной фазе развития.

У 7 больных второй группы сочетались выраженные функциональные

-- I

и структурные нарушения, имели место достоверное замедление показа-тескорости секреторно-экскреторных процессов и уменьиение соот-

ветствуэщих кинетических показателей. Достоверно спитая эффективный почечный ппазмоток /428,0 + 14,4 мл.мин/ ?>О,05 и клубочковая фильтрация / 83,2 + 4,05 мл.мин- 1,73 г?/ р>0,05. функциональные изменения у всех больных второй группы сопровождались нарушением структуры почки,что указывало на развитие гнойных форм острого пиелонефрита, таких как апостематоз и карбункулы.

Функциональное состояние почек после перзнесекного острого гнойного пиелонефрита, подвергшихся оперативному лечению мы оценивали на 12-14 день послеоперационного периода. С высокой степень-о достоверности /р<0,005/ установлено улучшение функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей, но оставались спиленными секреторная емкость лочки и эффективный почечный плазмоток, что рассматриваюсь как следствие уменьшения объема функционирующей паренхимы в результате операционной травмы и формировании руб-цозкх изменений, интенсивность секреторно-экскреторных процессов менялась незначительно.

Результаты исследований убедительно показывают, что оперативное лечение этого контингента больных с помощью ретрсперитонеоско-пии является более эффективным по сравнения с существующими.

В процессе работы мы убедились, что не во всех случаях острый гнойный пиелонефрит мояно оперировать с помощью доступов, присущих ретроперигонеоскопии. Так у 15 больных с острым гнойным пиелонефритом ретроперитонеоскопия была начальным этапом оперативного лечения. И лишь после ревизии забрюшинного пространства и уточнения хара^е-ра воспалительного,процесса почки у них возникала необходимость в расширении операционного поля и проведения обычного оперативного вмешательства. В этих случаях показаниями для расширения операционного поля являлись резкая выраженность гнойного процесса в почке в виде кортикального некроза, обширных гнойников и обильного кровотечения после декапсуляции почки. . .

. - 18 - .

3 результате прове,денчо.1 работы методом ретроперитонеоскопии паховым доступом нами выполнена операция Иваниссевича у 93 больных /90 взрослых, 3 детей/. Доказано, что при оперативном вмешательстве налой травмагичности достигнут высокий эффект операций на венозных сосудах забршинного пространства. При этом установлено, что операция у взросчых без особого труда выполняется под местной ин~ фильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому 0,25 % раствором новокаина, то есть не -.^убуется применение общего наркоза. Кроме того отмечено, что амбулаторный период данного контингента больных сокращается до 10-12 дней по сравнения с 16-20 днями после обычного метода оперативного вмешательства.

Выполнение операций у больных с зарущенным раком мочевого пузыря /7/ методом ¿етроперитонаоскопии, в ургентном порядке, по яиз-неннш показаниям несмотря на паллиативный характер в послеоперационном периоде млело весьма положительный реабилитационный эффект.

Ретроперитонеоскопии с диагностической целью имела место у 43 больных. Из них У 17 выполнены операции по поводу поликистоза и солитарных кист,' а такке биопсии почки.'У остальных 26 пациентов обнаружено: гематома забрюшиниого пространства - у 5, злокачественная опухоль почки - у 4, острый гнойный пиелонефрит у 15, инфаркт почки -.у I, ретроперитонеаяьный фиброз - у 4 больных. Осложнений у отоп части -больных после ретроперитонеоскопии не наблюдалось.

Биопсия почки с помощью ретролеритонеоскапии отличалась малой трэвматичностыз по отношению к почке и забрюакяному пространству, представлялась возможность забирать биоптат шциэионным и нутационным способом.

С помощью ретроперитонеоскопии меяребернш доступом у 2 больных иссечены и удалены солитарные кисты почек, послеоперационный исход - благополучии«. Ингиопунктура - 3, выполнена у тяжелых, ослабленных длительным заболеванием больных и была заведомо паллиатив-

ной и принесла пациентам только временное улучшение общего состояния. •

Таким образом, в результате-проведенной работы установлено, что на основании данных современных методов исследования, характеризующих течение послеоперационного периода у больных нефроуретеро-литиазом и другими урологическими заболеваниями, разработанный нами метод ретроперитонеоскопии является малотравматичным, более щадящим и физиологичным по сравнению с существующими оперативными способами.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный и впервые примененный в урологической практике метод ретроперитонеоскопии /РПС/ в большинстве случаев /90,6?/ обеспечивает наиболее эффективное выполнение оперативных вмешательств на почках и верхних мочевых путях по сравнению с обычными оперативными вмешательствами.

2. Оперативные вмешательства на почках и верхних мочевыводящнх путях с помощью РПС отличаются значительно малой травмат;пность".>, выраженной легкостью исполнения, чтй предопределяет использование указанного метода в ургентной урологии и у больных с повышенны.! риском операции.

3. Разработанные новые методики для проведения РПС и созданные специальные наборы инструментов по удалению камней из почек и верхних мочевыводящих путей рационально дополняют комплекс лечения этого контингента больных и значительно повышают его ¿.тоническую эффективность.

4. Своевременное использование РПС у больных кейроуретеролитиазом является операцией выбора по раннему устранению обтурацип мочеточника, восстановлению пассажа мочи и предупреждению развития острого гнойного пиелонефрита.

5. Операции на почках и верхних мочевых лутлх с поиоцью РИС по поводу других урологических заболеваний / гнойный пиелонефрит, клстажя дегенерация, фиброзный периуретерит, варикоз вен и др/, наряду с устранением основного патологического процесса, обеспечивают в минимачькне сроки оптимальное восстановление внутркночечной микроциркуляции и зфодинамики, а также удаление функция других органов и систем. С. Установлено, чте внедрение и использование разработанной РПС в комплексном лечении больных нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболеваниями обеспечивает ботее высокую реабилитация этих конгингентов больных но сравнению с существующими методами оперативного лечения.

ВНЕДРЕН И о.

Материалы работы внедрены в учебный процесс кафедры урология "невского государственного института усовершенствования врачей и кр.фздр хирургии № 1,2 Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Разработанные методики применения ретроперитонеоскопии у урологических больных внедрены в работу урологических клиник Киевского ГНУВа, Новокузнецкого ЩДУВа, в урологическом отделении областной больницы города Новосибирска. Одновременно методике ретроперитонеоскопии у урологических больных обучено 14 врачей на куосах стажировки и информация из городов Киева, Андижана, Самарканда, Барнаула, Кемерова, Новосибирска, Новокузнецка.

Материалы работы отражены в трудах научных конференций, областных и городских урологических и хирургических обществ Кемаолвской области и гооода Новокузнецка, города Киева и Киевской области.

Работа, опубликованные по теме диссертации.

1. Эндоскопический вариант операции Пваниссевича // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной xnpvnnin.-Ирку.ск, 1987. - с. 117 /соавт.: S.A.IÜyp::ien., Э.М.Перкин./

2. Возможности ретролернтоноосколии - нового метода в урологии.

// 3 кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1987. - с. 189 /саовт. :Э.М.Перюш. ,З.С. Сикора./

3. Эндоско-тичеокиГ; вариант перевязки внутренних подвздопных артерий. // В кн.: Медицинская неука - практике. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Новокузнецк, 1988. с. 74-74./сопвт. 3.С.Сикора/. ■

4. Ретроперигонеоскоп с волоко'иой оптикой-освещением.// В кн.: - Опыт развития новаторства, изобретательства, рационализации

' медицинских работников в творческсы содружестве с иняенерно-технической общественностью Кузбасса. Тезисы докладов и сообщений к научно-практической конференции. - Кемерово, 1988. - с. 44-45/.

5. Изделие для подведения лигатур при эндоскопических операцичх на мочеточнике и сосудах. // В кн.: Опыт развития новаторства, изобретательства, рационализации медицинских работников в творческом содружестве с инженерно-технической общественностью Кузбасса. Тезисы докладов и сообщений к научно-практической конференции. - Кемерово, 1988. - с. 45-46/.

6. Положительное решение от 27.04.90. по заявке ■<' 4602083/30-14 /136881/, приоритет 20.09.88. "Ретроперитонеоскоп,".

-Рационализаторские предложения.

1. Изделие для подведения лигатур при эндоскопических операциях на мочеточнике и сосудвх. Удостоверение 102/04 от 22.10.84.

2. Ретропоритонеоскоп с электрическим освещением. Удостоверение

103/84 от 22.10.84.

3. Ретроперитонеоскоп с волоконной оптикой-освещением. Удостоверение !Г> 100/84 от 19.10.84.

4. Конструкция-приспособление для проверки проходимости мочеточника во время операции. Удостоверение '5 101/84 от 22.10.84.

5. Зиксатор конкрементов в мочеточнике при эндоскопических операциях на органах забрминного пространства. Удостоверение " 130/85 от 26.04.85.

6. Иглодержатель для эндоскопических операций с понощь» ретропери-тонеоскопа на органах забрюшинного пространства, /достоверение

129/85 от 26.04.85.

7. Модифицированная дренажная трубка для ппелостомии. Удостоверение I? 153 от 31.03.86.

8. Эндоскопическая урегеролитотомия при камнях верхней и средней трети мочеточника. Удостоверение !Г> 1237 от 10.09.87.

9. Эндоскопическая урегеролитотомия при камнях нижней трети мочеточника. Удостоверение 1242 от 10.09.87.

10. Эндоскопическая перевязка яичкових вен при варикозном расширении вен семенного канатика. Удостоверение .','< 1241 от 10.09.87.

11. Ретролеритонеоскопия почки через межреберный заднеакспллярный доступ. Удостоверение Р 1098 от 15.01.86.

12. Эндоскопическая перевязка маточной артерии при уретеролитогомии иадпузнрного отделе мочеточника. Удостоверение >> 287 от 10.04.89

13. Применение медицинской кюретки для удаления апостем при эндоскопической лпмбоскопии по поводу апостематозного пиелонефрита. Удостоверение $ 307 от 03.05.89.

14 Модифицированный троакар для нефростомии. Удостоверение 310 от 03.05.89.

15.Комбинированное устройство для определения глубины раны, угла наклонения оси операционного действия, угла операционного действия по Созон-Лрояевичу. Удостоверение ?."= 154 от 31.03.86.

г. Новокузнецк, ЛОТ КМК, 1900 г. 3. Э-/^¿Гтпр. /£С>