Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое и прогностическое значение антиэндотоксиновых антиле при гестозе

£ на правах рукописи

«=с гО

от с=> =г=

¡Г си АБДЕЛЬ-ХАЛИК ВАЛИД

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИЭНДОТОКСИНОВЫХ АНТИТЕЛ ПРИ ГЕСТОЗЕ.

(14.00.01- акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 1997 г.

Научном Центре акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко.

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН, профессор В.Н.Серов Кандидат медицинских наук Р.А.Уразаев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Мурашко Доктор медицинских наук, профессор О.В.Макаров

Ведущая организация: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « «-^4997 года

в часов на заседании Диссертационного Совета

К. 074. 06.01. при Научном центре акушерства, гинекологии и

Перинатологии РАМН (117513, Москва, ул.Академика Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра

акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Кандидат медицинских наук

Т.А.Назаренко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на достижения в области изучения причин эндогенной интоксикации и иммунологических нарушений при поздних гестозах беременных, их последовательность в патогенезе до настоящего времени о«^рнчательно не установлена и концепции разных авторов противоречивы (Грищенко В.И., 1977; Кулаков В.И., 1984; Савельева Г.М., и др., 1991; Серов В.Н., и др., 1990; Голубев В.А., Пиганова Н.Л., 1996; Степанова Р.Н., 1996).

В последние годы было показано патогенетическое значение эндотоксина грамотрицательных бактерии в зависимости от тяжести гестоза (Добронецкая Д.В., 1994). Установлено снижение уровня антител к кишечной палочке и гликолипиду Re-мутанта энтеро-бактерий. Последний является носителем всех биологических и токсических функций эндотоксина и может служить в качестве маркерного антигена для диагностики патологических состояний, этиологически связанных с грамотрицательными микроорганизмами и их токсинами (Olson N.C., 1988; Zivot J.B. et al., 1995).

Известно, что эндотоксин может стимулировать иммунные реакции, а также повышать неспецифическую резистентность к опухолям гетерологичным микроорганизмам (Schletter J et al., 1995). Эти эффекты обусловлены активацией Т и В - лимфоцитов, системы комплимента и интерферонов, естественных киллеров и макрофагов, стимуляцией продукции фактора некроза опухоли (Burgman Н. et al., 1995). В то же время, при длительном воздействии и высоких концентрациях эндотоксин вызывает угнетение иммунной системы (Junger W.I. et al., 1996).

Поэтому не исключается, что снижение средних значений специфических факторов защиты при гестозах может быть лишь фоновым проявлением характерных

1

для этого заболевания иммунологических нарушений (Сидельников С.В., и др. 1996; Черных Е.Р. и др., 1996). Установить же этиологическую роль микрофлоры можно только при помощи серологических методов исследований, которые применяются для диагностики бактериальных и вирусных инфекций и расшифровки их этиологической структуры (Йегер Л., 1990). Изменения титров антител в парных образцах крови, взятых с интервалом 7-10 дней, более, чем в 3 - 4 раза, подтверждают диагноз заболевания (Стефани Д.В., Вельтищев, 1977; Петров Р.В., 1987).

В литературе, проанализированной автором, отсутствуют серологические характеристики гестозов в зависимости от выраженности эндотоксинемии и тяжести заболевания.

Изучение иммунологических сдвигов к важнейшим симбионтам кишечного тракта, выявление причин отклонений, а также разработка диагностических и прогностических критериев будут иметь теоретическое и практическое значение для обоснования и проведения патогенетической терапии, предупреждения тяжелых форм гестозов и уменьшения патологического влияния интоксикации на плод и адаптацию новорожденного (Персианинов Л.С., и др., 1978; Шабалов Н.П., и др., 1988; Яковлев М.Ю., и др., 1993; ВаИгапн Б. а!., 1995).

Цель работы. Установить диагностическое и прогностическое значение эндотоксина грамотрицательных бактерий, титров противомикробных и антиэндотокси-новых антител при поздних токсикозах беременных.

2

Задачи исследований.

1. Установить динамику концентрации эндотоксина в зависимости от тяжести гестоза.

2. Оценить состояние резистентности организма беременных с гестозом по В-звену антиэндотоксинового иммунитета.

3. Провести серологический анализ гестозов по титрам антител к эндотоксину, кишечной палочке, пи-рогеналу и стафилококку.

4. Установить закономерности формирования антительного ответа при гестозах в зависимости от тяжести заболевания и выраженности эндотоксинемни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые показана возможность развития при физиологической беременности и гестозах адаптационной эндотоксинемни, при которой, в отличие от патологической, наблюдаются сопоставимые с контрольной группой изменения титров антиэндотоксиновых антител.

2. У беременных с гестозом нарушается баланс в гуморальном звене антиэндотоксинового иммунитета, что подтверждается характером изменений соотношения титров гликолипидных и эшерихиозных антител, отражающих, соответственно, состояние иммунобиологической реактивности и обеспеченность организма достаточным количеством антител с необходимой специфичностью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. При гестозах, 4-кратные изменения титров противомикробных антител могут быть обусловлены сопутствующей эндотоксннемней, что следует учитывать в лабораторной диагностике и клинической прак-

3

тике при анализе результатов серологических исследований.

2. Патологическая эндотоксинемия при гестозах и характер изменений титров антиэндотоксиновых антител указывают на развитие дисбиотичсских процессов в кишечном тракте и требуют включения в комплексную терапию гестозов препаратов, способствующих их устранению.

3. На основании клинико-лабораторных сопоставлений гестозов различной степени тяжести и физиологической беременности обосновано патогенетическое, а не этиологическое, значение эндотоксина грамотрица-тельных бактерий в развитии указанной патологии у женщин.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндотоксинемип при гестозах является следствием, а не причиной заболевания, что серологически подтверждается однотипным характером изменений титров гликолипидных, эшерихиозных, пирогенальных и стафилококковых антител независимо от тяжести патологического процесса.

2. Выраженность эндотоксинемии, уровень и соотношение гликолипидных и эшерихиозных антител при гестозах, имеют диагностическое и прогностическое значение, позволяют определить тяжесть течения заболевания и эффективность лечения.

3. Гестозы, в зависимости от тяжести процесса, протекают на фоне физиологической, адаптационной или патологической эндотоксинемии.

Реализация работы.

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику клинико-лабораторных исследований родильных отделений 15-ой больницы г. Москвы.

4

Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ММСИ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института, апрель 1997г.

Публикации.

По теме диссертации представлены в печать 2 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на^££страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 40 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 85 наименований отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования.

При обследовании больных применялся комплекс объективных методов, проводились общий анализ крови и мочи, биохимические исследования, а также анализ обменных карт и историй родов.

Эндотоксин определяли JIAJI-тестом (Levin J. et al., 1964, 1970) с помощью набора реактивов E-Toxate (Sigma). Оценка результатов реакции проводилась кристаллографическим методом (Уразаев Р.А. и др. 1992).

Титры антител в образцах плазмы крови определяли методом тонкослойного иммунного анализа (ТИА), разработанного Н. Elwing.et al (1986,1989) для иммунологической диагностики инфекционных заболеваний, в модификации Р.А. Уразаева и др. (1992).

5

Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили традиционным методом простой радиальной иммуноднффузии по Mancini et al. (1976).

Полученные данные обработали с помощью пакета специальных прикладных программ "Statist" на ЭВМ IBM PC/XT под управлением MS DOS.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В основу работы положено комплексное клинико-лабораторное исследование 120 женщин с поздним гес-тозом различной степени тяжести, находившихся в отделении патологии беременных 15-ой клинической больницы г. Москвы в период с 1994 г. по 1996 г.

В зависимости от клинических проявлений заболевания больные были распределены на 3 группы: 1-я -65 больных с гестозом легкой степени тяжести; 2-я - 22 женщины с гестозом средней степени тяжести; 3-я - 33 человека с тяжелыми формами болезни.

У всех обследованных с гестозом наблюдался отечный и гипертензионный синдром. Протеинурия выявлена у 6 женщин (9,2 ± 3,6 %) с легкой формой болезни, у 6 (27,3 ± 9,7 %) - с гестозом средней степени тяжести и у 20 (60,6 ± 8,5 %) - с тяжелым гестозом - чаще (Р < 0,05), чем в других группах больных

Социальный мониторинг беременных с гестозом не выявил существенных различий (Р > 0,05) в группах по таким показателям как возраст, семейное положение, профессиональные вредности и образование.

Не различались больные гестозом различной степени тяжести и по числу беременностей и порядковому номеру родов, при этом число первородящих преобладало во всех группах.

В анамнезе 74 (61,5 ± 4,4 %) женщин с гестозом были сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит (18,3 ±3,5%), гипертоническая болезнь (5,8 ± 2,1 %), вегетососудистая дистопия (20,8 ± 3,7 %), пороки сердца (5,0 ± 2,0 %), ожирение (10,8 + 2,8%) и сахарный диабет (0,8 ± 0,8 %). Достоверно значимых различий в частоте их выявления, в зависимости от тяжести гестоза, не установлено.

Продолжительность гестозов в группах была различной, однако чаще (Р < 0,05) они протекали длительно (более 3 недель), особенно у женщин с тяжелыми формами болезни (57,6 ± 8,6 %).

На фоне гестоза у 30 (20,8 + 4,0 %) из 120 обследованных женщин наблюдались осложнения, из них 12 человек перенесли острое респираторное заболевание (ОРЗ), 9 - ранний токсикоз, 4 - анемию. Частота их выявления в группах достоверно не различалась.

У 32 (26,7 ± 4,0 %) женщин с гестозом проводилось родовызывяние. Показаниями к этому были: преждевременное отхождение вод (20), тяжелый (7) и длительный (4) гестоз, мертвый плод (1). При легких формах болезни роды вызывались только в связи с преждевременным отхожденнем вод (12).

При тяжелых гестозах, чаще (Р < 0,05), чем при других формах болезни, проводилась операция кесарева сечения. Гестозы легкой и средней степени тяжести по характеру родоразрешения существенно не различались.

Срочных родов было 87 (72,5 + 4,1 %), преждевременных - 29 (24,2 + 3,9 %) и запоздалых - 4 (3,3+ 1,6 %). При легких формах заболевания не вынашивание имело место в единичных случаях (3), в отличие (Р < 0,05) от сред нетяжелых (8) и, особенно, тяжелых гестозов (18).

В периоде родов осложнения диагностировались у 52 (52,5 ± 4,9 %) женщин. Основными их причинами были преждевременное отхождение вод (23) и разрыв мягких тканей (13), реже регистрировались нарушение родовой деятельности (8) и частичная отслойка плаценты (8). При тяжелых гестозах осложнения выявлялись чаще (Р < 0,05), чем при легких формах болезни.

Оперативные вмешательства потребовались 47 больным и при тяжелых гестозах выполнялись чаще (Р < 0,05), чем при легких (соответственно в 60,7 ± 8,6 % и 29,2 ± 5,6 % случаев). В их структуре преобладали Кесарево сечение - особенно при тяжелых гестозах, и эпи-зиотомии - при среднетяжелых и легких формах болезни. В единичных случаях во всех группах проводились ручное обследование, экстракция плода, краниотомия.

В послеродовом периоде, у 24 (20,1 ± 3,7 %) больных развились осложнения: лактостаз (8), лохиометра (8), расхождение швов (4), эндометрит (2) и задержка частей последа (2), которые при тяжелых формах болезни регистрировались чаще (Р < 0,05), чем при легком гестозе.

Таким образом, поздние токсикозы, особенно их тяжелые формы, оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, характеризуются высокой частотой оперативных вмешательств и осложнений в родах и послеродовом периоде, что требует дальнейшего изучения причин и условий их возникновения в целях прогнозирования исходов болезни и своевременного проведения необходимого комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

В работе использовалась классификация гестоза по степени тяжести, предложенная В.И. Грищенко (1986). й

В целях установления диагностического и прогностического значения эндотоксинемии обследовано 120 беременных (табл. 1).

Показатели концентрации 15 пг/мл и 10 пг/мл имеют диагностическое значение в начале болезни при тяжелых и легких формах гестоза, в отличие от значений 0 - 2,5 - 5 пг/мл, которые встречаются и в контрольной группе.

9

Таблица 1

Распределение женщин с гестозом различной степени тяжести _в зависимости от концентрации эндотоксина_

Концен- Количество женщин с гестозом (в %) Контрольная

трация Тяжесть гестоза группа

эндоток- Легкая . средне-тяжелая тяжелая ДО после.

сина .(пг/мл) 1 (65) 2 (45) 3 (65) 1 (22) 2 (21) 3 (22) 1 (31) 2 3 родов (24) родов (18)

0 18,514,8 (12) 2,212,2 (1) 20,015,0 (13) 012,1 (0) 012,2 (0) 012,1 (0)" 3,213,2 (1) 011,9 (0) 3,013,0 (1) 373110,0 (9) 38,91113 (7)

23 47,716,2 (31) 42,217,4 (19) 52,316,2 (34) 22,719,1 (5) 4,8143« (1) 22,719,1 (5) 12,916,0 (4) 10315,7« (3) 273173 (9) 50,0110,4 (12) 273110,6 (5)

5 33,815,9 (22) 48,9173 (22) 26Д153 (17) 50,0110,7 (И) 52,4111,2 (11) 63,71103 (14) 19,317,1 (6) 44,919,4 (13) 45318,7 (15) 12316,9 (3) ЗЗЗИ1Д («) .

10 011,2 (0) 6,713,7 (3) 13113 (1) 27319,7« («) 42,8111,1« (9) 13,6173 (3) 32318,4« (10) 37 Л9Д« (11) 24,2173 (8) 012,0 (0) 012,4 (0)

15 011,2 (0) 0113 (0) 011,2 (0) 012,1 (0) 012,2 (0) 012,1 (0) 32318,4* (10) 6,914,8 (2) 011,7 (0) 012,0 (0) 012,4 (0)

Примечание: 1-до начала лечения; 2-на фоне лечения; 3-после родов;

в скобках здесь и в других таблицах - абсолютные значения;

*-Р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем при легкой форме болезни.

На фоне лечения закономерность сохраняется для показателей 10 и 15 пг/мл. Значение 5 пг/мл определяется независимо от тяжести заболевания.

После родов у женщин, с нормально протекавшей беременностью или перенесших легкие формы гестоза, выявляются более низкие уровни (0 - 2,5 пг/мл) эндо-токсинемии, чем в других сравниваемых группах.

Таким образом, показатели эндотоксинемии в диапазоне 0 - 2,5 пг/мл часто обнаруживаются при гесто-зах легкой степени тяжести и физиологической беременности, 10 - 15 пг/мл - среднетяжелых и тяжелых формах болезни, в отличие от показателя 5 пг/мл, который не имеет диагностического значения и выявляется у 12,5 % беременных и 33,3 % родильниц контрольной группы. Возможно показатель 5 пг/мл характеризует промежуточный между патологической и физиологической эндотоксинемией уровень, отражающий развитие адаптивной реакции организма на беременность и (или) гестоз и роды.

Исходя из этого предположения, был проведен сравнительный анализ динамики частоты выявления значений 2,5 - 5 - 10 пг/мл при гестозах различной степени тяжести и в контрольной группе (табл. 1).

Показатель 2,5 пг/мл не имеет значимой тенденции к изменению в динамике заболевания и обнаруживается чаще (Р < 0,05) при легких формах гестоза и нормально протекающей беременности, что, видимо, отражает физиологический уровень эндотоксинемии кишечного происхождения.

Динамика показателя 10 пг/мл - тенденция к повышению (Р > 0,05) при среднетяжелых (27,3±9,7 % и 42,8±11,1 %) и тяжелых (32,3±8,4 % и 37,9±9,2 %) гестозах на фоне высокой частоты выявления значения

11

10 пг/мл в начале заболевания (27,3±9,7 % и 32,3±8,4 %), по сравнению (Р < 0,05) с легкой формой гестоза (0±1,2) и физиологической беременностью (0±2,0), указывает на патологический характер изучаемого уровня эндотоксинемии.

Одинаково высокая частота обнаружения показателя 5 пг/мл в сравниваемых группах, тенденция к повышению на фоне лечения при легких (33,8±5,9 % и 48,9±7,5 %) и среднетяжелых формах болезни (50,0±10,7 % и 52,4±11,2 %), положительная динамика (до и после родов) в контрольной группе (12,5±6,9 % и 33,3±11,1 %) дают основание рассматривать данный уровень в качестве переходного состояния между физиологической и патологической эндотоксинемией, отражающего адаптивную реакцию организма на беременность и (или) гестоз.

Однако данное положение требует иммунологического подтверждения, что и явилось предметом наших последующих исследований.

Для решения вопроса проведено сравнительное изучение титров антител к гликолипиду, кишечной палочке, пирогеналу и стафилококку у беременных с гес-тозом в зависимости от тяжести болезни и сроков обследования.

В начале легких и среднетяжелых форм гесгозов и после родов, показатели гликолипидных антител, -соответственно 4 и 8, встречались чаще (Р < 0,05), чем при тяжелых, для которых были характерны (Р > 0,05) титры 0 и 2 (табл. 2).

\г

Таблица 2

Распределение беременных с гестозом различной степени тяжести в зависимости от титров антигликолипид-__ных антител и времени обследования_

Время обследова- Количество беременных (в % и аба)

ния;

Тяжесть п Титр антигликалгащдных антител

Гесгоза 0 2 4 8 16

В начале I 65 4,6+2,6 (3) 18ДН8 (12) 50,8+6,2* (33) 26,1±5£ (17) 0+1,2 (0)

болезни П 22 0+2,1 (0) 9,1+63 (2) 59,1+10,7* (13) 31,8+10,2 (7) 012,1 (0)

ПТ 31 1,4+7,1 (6) 38Д+8,4 (Ю) 1,4+7,1 (6) 25,8+7,9 (8) зд+зд (1)

Перед I 46 0±23 (0) 10^+4,6 (5) 34,8+7,0 (16) 47,8+7,4 (22) 6,5+3,6 (3)

родами II 21 0+2Д (0) 0±22 (0) 47,6+11Д (Ю) 47,6+11,2 (Ю) 4ДМ,8 (1)

III 29 3,4±3,4 (1) 13,8+6,5 (4) 51,849,4 (15) 27,6+8,4 (8) 3,4±3,4 (1)

После I 65 1ДН,5 (1) 1Д±1,5 (1) 21,6+5,1 (14) 53,8±6,2* (35) 21,6+5,1 (14)

родов п 22 ОШ (0) 4,5+4,5 (1) 27,3+9,7 (6) 54,6+10,9* (12) 13,6+7,5 (3)

III 33 9,1 ±5,0 (3) 12Д±5,7 (4) 48,5+8,7 (16) 21,2+7,1 (7) 9,1+5,0 (3)

Примечание: Здесь и в других таблицах - п - число обследованных; I - легкая степень гестоза, И -сред нетяжелая, 1П - тяжелая; * - Р < 0,05 по отношсншо к тяжелому гестозу.

Более выраженные различия в группах определились в титрах эшерихиозных антител(табл. 3). Титры О и 2 в отличии от значения 8, часто (Р<0,05) выявлялись в начале болезни при тяжелых и среднетяжелых гесто-зах.

1А

Таблица 3

Распределение беременных с гестозом различной степени тяжести в зависимости от титров антиэшерихнозных __антител и времени обследования_

Время обследования; Количество беременных (в % и абс.)

Тяжесть п Титр антшшерихиотных анпггел

Гесшза 0 2 4 8 16

В I 65 1,5+1,5 20,0+5,0 462+62** 323*153 0+12

начале (1) (13) (30) (21) (0)

Болез- И 22 4,544,5 63,7+10,5* 27,3+9,7 4,514,5 0+2,1

ни (1) (14) (6) (1) (0)

Ш 31 58Д+Д9* 25317,9 12Д+б,0 32+32 0+1,7

(18) (8) (4) (1) (0)

Перед I 46 22+22 343+7,0 47^+7,4 0+1,6

(1) (16) (22) (7) (0)

Родами П 21 0122 23319,5 61,9+10,9 143173 0+22

(0) (5) (13) (3) (0)

III 29 17Л;±7Л 38,0192 31,0+8,7 133+6^ 0+1,9

(5) (И) (9) (4) (0)

После I 65 12,3+4,1 24,6+53 35,415,9 21,515,1 62+3,0

(8) (16) (23) (14) (4)

Родов П 22 0+2,1 27Д±9,7 50,0+10,9 18£Ь8,4 4,514,5

(0) (6) (И) (4) (1)

Ш 33 15,1162 18216,7 51^8,7 9,115,0 6,1142

(5) (6) (17) (3) (2)

Примечание: *-Р<0,05 по отношению к аналогичным показателям в сравниваемых группах; А*-Р<0,05 по отношению к тяжелому гестозу.

15

По стафилококковым и пирогенальным антителам (проведено 672 анализа) существенных различий в группах не установлено.

Таким образом, тяжелые гестозы протекают на фоне пониженного содержания антител. к Ке-гликолипиду и кишечной палочке, что свидетельствует об угнетении антиэндотоксинового иммунитета и может иметь прогностическое и диагностическое значение.

Течение и исход заболеваний во многом зависит от полноценности иммунологических реакций, особенности которых при гестозах, в зависимости от выраженности эндотоксинемии, не изучались.

Сопоставление показателей титров антител с концентрацией эндотоксина показало (табл. 4 и 5), что чаще (Р < 0,05) защитный уровень гликолипидных и эшерихиозных антител (титр 4-8) формируется при содержании эндотоксина 2,5-5 пг/мл.

Таблица 4

Распределение титров гликолипидных антител при гес-тозахв зависимости от концентрации эндотоксина (в %)

Кон- Титр гликолипидных антител

центра- (11=333)

ция эн-

доток-

сина

(пг/мл) 0-2 4-8 16 и >

0,9 ± 0,5 6,6 ± 1,4 0,9 ± 0,5

0 (3) (22) (3)

6,7 ± 1,4 25,8 ± 2,4* 1,5 ± 0,7

2,5 (20) (86) (5)

4,5 + 1,1 31,2 ±2,5* 3,6 ± 1,0

5 (15) (104) (12)

3,0 + 0,9 11,4 ± 1,7 0,9 ± 0,5

10 (Ю) (38) (3)

2,4 + 0,8 1,2 ± 0,6 0 + 0,5

15 и > (8) (4) (0)

Примечание: * - Р<0,05 по отношению к другим значениям титров.

Учитывая, что физиологическая эндотоксинемии развивается при концентрации эндотоксина не превышающей 2,5 пг/мл, а патологическая - при 10-15 пг/мл, и это подтверждается угнетением выработки антиэндо-токсиновых антител, уровень в пределах 5 пг/мл, когда имеются сопоставимые с 2,5 пг/мл изменения титров, можно рассматривать в качестве адаптивной реакции организма на беременность и гестоз.

17

Таблица 5

Распределение титров эшерихиозных антител при гесто-зах в зависимости от концентрации эндотоксина (в %)

Концен- Титр эшерихиозных антител

трация (т=329)

эндоток-

сина

(пг/мл) 0-2 4-8 16 и >

2,7 ± 0,8 5,8 ± 1,3 0,6 ± 0,4

0 (9) (19) (2)

13,7 ± 1,9 20,1 ± 2,2* 0±0,6

2,5 (45) (66) (0)

14,3 ± 1,9 24,0 ± 2,4* 0.9 ± 0,5

5 (47) (79) (3)

10,0 ± 1,7 4,3 ± 1,1 0 + 0,6

10 (33) (14) (0)

3,3 ± 1,0 0,3 ± 0,3 0±0,6

15 и> (11) (1) (0)

Примечание. * - Р<0,05 по отношению к другим значениям титров.

Следующий этап работы был посвящен изучению вопроса об участии микробного фактора в генезе гестоза. Установленные Д.В. Добронецкой (1994) изменения средних концентраций антител к ряду бактерий при гестозах различной степени тяжести не позволяют однозначно идентифицировать их этиологическое значение, так как только выявление 3-4 кратного повышения или

18

снижения титров антител можно связать с определенным заболеванием.

Специфическое действие эндотоксина оценивали по ди-налшке титров антител к глнколипиду, являющемуся маркерным антигеном грамотрицательных микроорганизмов.

Таблица 6

Частота выявления 4-кратных изменений титров антител против гликолипида, эшерихий, пирогенала, стафилококков при гестозах различной степени тяжести (в %)

Тяжесть Частота выявления 4-кратных изменений титров антител

Гестоза п глико- Эшерихи- пироге- стафило-

ЛИПЦД- озных нальгных кокковых

ных

Легкая 46 15^+53 10,9±4,6 13,0+5,0 17,4+5,6

(65) (7) (5) (6) (8)

Средне-тяжелая (22) 21 9Д+Д6 (2) 143+7,8 (3) 9,5ь6,6 (2) (1)

Тяжелая 9,4±52 3,Ш,1 6Д+43

(32) 32 (6) (3) (1) (2)

Итого 13,Ш,4 11, ШД 9,1^9 11,1+32

(119) 99 (13) (И) (9) (И)

Из таблицы 6 следует, что независимо от тяжести гестоза, примерно с одинаковой частотой, выявлялись 4-кратные изменения титров антител против гликолипида (в 13,1±3,4 % случаев), эшерихий (11,1±3,2 %), пирогенала (9,1±2,9 %) и стафилококков (11,1±3.2 %).

19

Необходимо подчеркнуть, что у всех больных с 4-кратным изменением титров антител отсутствовали клинические проявления бактериальных осложнений.

Учитывая выше изложенное, можно предположить, что причиной таких изменений является эндотоксин, который, будучи поликлональным иммуномодуля-тором, активирует иммунные клетки и стимулирует выработку гетерологичных антител. Тем более, при гес-тозах, как было показано, уровень эндотоксина в крови повышается. Кроме того, косвенным подтверждением "не специфичности" таких реакций может служить 4-кратные изменения титров пирогенальных антител, т.к. маловероятно этиологическое значение пирогенала •при гестозах.

Для выявления нарушений в механизмах иммунной защиты можно использовать показатель соотношения антител к гликолипиду и кишечной палочке (Ура-заев P.A., и др., 1994).

В литературе данные о соотношении уровней указанных выше антител отсутствуют, что с учетом выявленных в данной работе изменений в их титрах при гестозах, требуют проведения целенаправленных исследований.

Из табл. 7 следует, что при легких гестозах и физиологической беременности происходит повышение (Р<0,05) соотношение гликолипидных и эшерихиозных антител, в отличии от среднетяжелых форм болезни, когда показатель вначале снижается, а затем возвращается к исходному уровню, и тяжелых - при которых наблюдается его снижение (Р<0,05).

Математически повышение показателя соотношения 2 величин может быть связано или с увеличением значения в числителе, т.е. титров гликолипидных антител, или со снижением значения знаменателя, т.е.

20

титров эшерихиозиых антител. Соответственно, снижение показателя обусловлено или уменьшением уровня гликолипидных антител и увеличением (или отсутствием изменении) эшерихиозиых.

Для установления причин изменения показателя соотношения при гестозах проведен анализ средних значений титров изучаемых антител.

Таблица 7

Показатель соотношения гликолипидных и

эшерихиозиых антител в динамике гестозов

Тяжесть Показатель соотношения антител (М±т)

Гестоза до лечения перед родами после родов

Легкая 0,99 ± 0,14 1,94 ±0,17* 2,5 ± 0,23*

(65) (46) (65)

Средне- 2,2 ± 0,21 1,65 ±0,15* 2,15 ± 0,22

тяжелая (21) (20) (20)

Тяжелая 2,85 ± 0,23** 2,09 ± 0,25 1,32 ± 0,13*

(26) (19) (30)

Контроль- 1,24 ±0,11 2,7 ± 0,2"

ная группа (19) (19)

Примечание: *-Р<0,05 по отношению к исходному показателю;

**-Р<0,05 к аналогичному показателю при легком и среднетяжелом гестозе; в скобках число исследований.

При нормально протекающей беременности наблюдается тенденция к повышению (Р>0,05) уровня обратных титров гликолипидных антител (с 14,7±1,8 до 19,8±2,1) и к понижению (Р>0,05) содержания эшерихиозиых (с 11,6±1,6 до 7,8±0,9), что в итоге приводит к дос-

21

товерному повышению (Р<0,001) показателя их соотношения (с 1,24±0,12 до 2,7±0,25).

При гестозе легкой степени тяжести причиной нарастания показателя соотношения является повыше-ние(Р<0,05) концентрации гликолипидных антител (с 4,5±0,7 до 8,65±0,9) при отсутствии изменений (Р>0,05) в уровне эшерихиозных антител (4,83±0,4 и 4,62±0,7). При тяжелых ч формах болезни наблюдается противоположная реакция: увеличивается (Р<0,05) содержание Е. СоН-антител (с 1,25±0,12 до 4,1 ±0,9) и не меняется (Р>0,05) уровень гликолипидных (4,0±0,7 и 5,3±0,7), а показатель их соотношения снижается с 2,85±0,23 до 1,32±0,13 (Р<0,05). Среднетяжелые гестозы протекают на фоне повышения (Р<0,05) уровней изучаемых гликолипидных (5,3±0,6 и 8,4±0,7) и эшерихиозных (2,48±0Д2 и 4,1±0,9) антител и характеризуется отсутствием существенных изменений показателя.

В связи с широким распространением заболеваний грамотрицательной этиологии становится актуальной проблема поиска альтернативных лабораторных показателей, позволяющих судить о выраженности эн-дотоксинемии.

Целью данного раздела работы явилось изучение и сравнительная оценка титров антиэндотоксиновых антител и концентрации иммуноглобулинов А, У, и М у женщин с тяжелым гестозом на фоне развития у них физиологической, адаптационной и патологической эн-дотоксинемии для установления возможности их диагностики по значениям указанных выше показателей.

Выбор женщин с тяжелыми гестозами объясняется тем, что в данной группе больных, в оглични от других форм гестоза, диапазон колебаний концентрации эндотоксина был наибольшим - от 0 до 15 пг/мл.

2-2

В табл. 8 показано, что при содержании эндотоксина 10-15 пг/мл чаще выявляются значения 0 и 2 титров гликолипидных и эшерихиозных антител.

Одновременно с титрами антител исследовали содержание иммуноглобулинов. В качестве критериев, указывающих на развитие иммунологической недостаточности по В-звену гуморального иммунитета использовали рекомендации Ильенко Л.Н. (1995).

Результаты анализа представлены в табл. 9, из которой следует, что в целом имеется определенная тенденция к более частому выявлению отдельных сниженных показателей иммуноглобулинов при концентрации 15 пг/мл, в отличии от 2,5 пг/мл, хотя они и не столь убедительные. Суммарный анализ повышает информативность определения иммуноглобулинов при оценке патологической эндотоксинемии.

Таблица 8

Частота выявления значений 0 или 2 титров гликоли-пидных и эшерихиозных антител при тяжелых гестозах,

Концентрация Частота выявления значений 0 или 2 титров (в %)

Эндотоксина Антитела

(пг/мл) Гликолипидные эшерихиозные

2,5 18,8±10,1 25,0± 11,2

(3) (4)

5 18,2±6,7 42,5±8,6

(6) (14)

10 29,6±9,0 70,4^9,0**

(8) (19)

15 66,7±14,2* 91,7±8,3

(8) (11)

Примечание: в скобках - абсолютные значения; *-Р<0,05 по отношению к аналогичным показателям при сравниваемых концентрациях эндотоксина; **-Р<0,05 по отношению к концентрации 2,5 пг/мл и 5 пг/мл.

Исследования показали, что критерием лабораторной диагностики патологической эндотоксинемии является одновременное снижение титров гликолипид-ных и эшерихиозных антител до значений 0 и 2 и иммуноглобулинов А, М и У.

Таблица 9

Частота выявления сниженных значений иммуноглобулинов А, М, У при тяжелых гестозах, в зависимости _ от концентрации эндотоксина_

Концентрация Частота выявления показателей (в %)

Энцопок-сина п 1§А<0,1;

(пг/мл) 1§А<0Д ^М<0,1 ^У<10,0 ^М<0Д; ^¥<10,0; (одновременно)

2,5 16 313Ш 37^12^ 62^12^ 12^5

(5) (6) (Ю) (2)

5 33 42,4±8,6 75ДЬ7,5 57,&8,6 29,

(14) (25) (19) (4)

10-15 39 462±8,0 76^6,7" 79^5 383*7,8"

(18) (30) (31) (15)

Примечание: *-Р<0,05 по отношению к аналогичному показателю при концентрации эндотоксина 2,5 пг/мл;

Таким образом, сравнительное изучение динамики различных концентраций эндотоксина в зависимости от тяжести гестоза и при физиологической беременности, выявило диагностически значимое различие уровней эндотоксинемии, что позволило обосновать возможность развития адаптационной эндотоксинемии, с концентрацией эндотоксина 5 пг/мл, в отличие от физиологической (2,5 пг/мл) и патологической (10 пг/мл).

Проведенные серологические исследования на фоне эндотоксинемии свидетельствуют, что 4-кратные изменения гликолипидных, эшерихиозных, пирогеналь-ных и стафилококковых антител при гестозах являются следствием проявления биологических свойств эндотоксина и не имеют этиологического значения, что под-

25

тверждается одинаковой частотой таких изменений независимо от клинических проявлений, тяжести болезни и выраженности эндотоксинемии.

Анализ показателей эндотоксинемии и титров * антител с позиции возможности их использования в диагностических и прогностических целях показал, что критерием развития патологической эндотоксинемии являются низкие значения гликолипидных и эшерихи-озных антител и изменения показателя их соотношения, которые, на наш взгляд, с одной стороны отражают их потребление, а с другой указывают на угнетение иммунологической реактивности организма, характерное для тяжелых форм гестозов. Это подтверждается и снижением концентрации всех классов иммуноглобулинов, особенно ^ М, которые содержат основную массу антител против грамотрицательных бактерий.

Практическое значение настоящего исследования заключается в разработке нового методического подхода к определению специфических изменений напряженности антиэндотоксинового иммунитета при гестозах, что имеет диагностическое и прогностическое значение.

Ранее выявление эндогенной интоксикации при гестозах и определение степени ее тяжести необходимо в повседневной практике для дифференцированного подхода к оценке нарушенного состояния беременной и проведения целенаправленной терапии.

ге

выводы

1. Установлено диагностически значимое различие концентраций эндотоксина при физиологической беременности и гестозах в зависимости от тяжести болезни и содержания антиэндотоксиновых антител, что позволило обосновать возможность развития адаптационной эндотоксинемии (5 пг/мл), в отличии от физиологической (2,5 пг/мл) и патологической (10 пг/мл).

2. 4-х кратная динамика титров гликолипидных, эшерихиозных, пирогенальных и стафилококковых антител при гестозах является следствием проявления биологических свойств эндотоксина и не имеет этиологического значения, что подтверждается одинаковой частотой выявления таких изменений независимо от клинических проявлений, тяжести болезни и выраженности эндотоксинемии.

3. При гестозах беременных показатели эндотоксина 10-15 пг/мл, титров гликолипидных и эшерихиозных антител 0 и 2, а также снижение концентрации иммуноглобулинов А, М, У (соответственно менее 0,1 г/л, 0,1 г/л и 1,0 г/л.) следует расценивать как неблагоприятный прогностический признак, повышающий риск тяжести заболевания.

4. Выявлено повышение соотношения титров гликолипидных и эшерихиозных антител в остром периоде тяжелых гестозов и снижение после родов, в отличии от легких форм болезни, когда показатель в динамике повышается, что косвенно отражает сдвиги в балансе специфических механизмов антиэндотоксиновой защиты и иммунобиологической реактивности организма на фоне эндогенной интоксикации, обусловленной гестозом, и имеет прогностическое и диагностическое значение. л _

5. Критерием лабораторной диагностики концентрации эндотоксина 15 пг/мл при тяжелых гестозах является одновременное снижение титров гликолипидных и эшерихиозных антител до значений 0 и 2 и иммуноглобулинов А, М и У.

6. Снижение напряженности антиэндоксинового иммунитета на фоне выраженной эндотоксинемии при тяжелых формах гестоза указывает на патогенетическое значение эндотоксина.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется оценивать состояние антиэндо-токсинового иммунитета по соотношению титров гликолипидных и эшерихиозных антител, что повышает точность исследования и позволяет использовать единый количественный диагностический критерий для гестозов различной степени тяжести.

2. При использовании серологических методов исследований в акушерстве для диагностики бактериальных осложнений, необходимо учитывать возможность 4-х кратных изменений титров антител под воздействием эндотоксина, уровень которого может повышаться вследствие развития адаптационных реакций организма на беременность и гестоз.

3. Следует расценивать как неблагоприятный прогностический признак в отношении тяжести гестоза показатели 0 и 2 титров гликолипидных и эшерихиозных антител, а также повышение их соотношения в начале болезни и снижение после родов.

4. Для установления выраженности патологической эндотоксинемии при гестозах рекомендуется одновременно определять титр антиэндотоксиновых антител и содержание иммуноглобулинов А, М и У.

28

Таким образом, сравнительное изучение динамики различных концентраций эндотоксина в зависимости от тяжести гестоза и при физиологической беременности, выявило диагностически значимое различие уровней эндотоксинемии, что позволило обосновать возможность развития адаптационной эндотоксинемии, с концентрацией эндотоксина 5 пг/мл, в отличие от физиологической (2,5 пг/мл) и патологической (10 пг/мл).

Проведенные серологические исследования на фоне эндотоксинемии свидетельствуют, что 4-кратные изменения гликолипидных, эшерихиозных, пирогеналь-ных и стафилококковых антител при гестозах являются следствием проявления биологических свойств эндотоксина и не имеют этиологического значения, что подтверждается одинаковой частотой таких изменений независимо от клинических проявлений, тяжести болезни и выраженности эндотоксинемии.

Анализ показателей эндотоксинемии и титров антител с позиции возможности их использования в диагностических и прогностических целях показал, что критерием развития патологической эндотоксинемии являются низкие значения гликолипидных и эшерихиозных антител и изменения показателя их соотношения, которые, на наш взгляд, с одной стороны отражают их потребление, а с другой указывают на угнетение иммунологической реактивности организма, характерное для тяжелых форм гестозов. Это подтверждается и снижением концентрации всех классов иммуноглобулинов, особенно 1д М, которые содержат основную массу антител против грамотрпцательных бактерий.

Практическое значение настоящего исследования заключается в разработке нового методического подхода к определению специфических изменений напряженности антиэндотоксинового иммунитета при гестозах, что

29

имеет диагностическое и прогностическое значение.

Ранее выявление эндогенной интоксикации при гестозах и определение степени ее тяжести необходимо в повседневной практике для дифференцированного подхода к оценке нарушенного состояния беременной и проведения целенаправленной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Диагностическое значение показателей эндо-токсинемии при ОПГ-гестозах. Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов.- Москва, 1997, с.300-301 в соавт. И.Б. Манухиныл В.Н.Серовым, Л.Н.Ильенко.

2. Эндотоксинемия при гестозах. Материалы II съезда Российской ассоциации врачей и гинекологов. Москва, 1997, с.317-318 в соавт.

И.КМанухиным, В.Н.Серовым, Л.Н.Ильенко.