Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинические, конституциональные и нейроиммунные особенности в патогенезе демиелинизирующих заболеваний нервной системы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ' ' '

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ' ......

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Иа правах рукописи

ГРИБАЧЕВА ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ, КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И НЕЙРОИММУННЫЕ ОСОБЕННОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск-2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится « _(2Л/ 2002 года в 10.00 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.062.04 в Новосибирской государственной медицинской академии (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.А. Зубахин

А.В. Ефремов Б.М. Доронин

А.А. Зыков Д.Д. Цырендоржиев А.В. Субботин

/^Г - ¿О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акт) альногть темы.

Несмотря на новые достижения в изучении этполагогенсза демнелнжпи-руюших заболеваний, причинно-следственные корреляции генетически детерминированных признаков этой патологии и триггерных факторов среды яо сих пор остаются в центре внимания исследователей (Пирадов М.А.. 1992; Доронин Б.М., 1994; Гусев Е.И. с соавт. 1997; Манелис З.С., 1997; Алифиро-ва В.М.. 1999; Завалишин И.А.с соавт., 1997, 1998, 2000; Куряченко Ю.Т., 2001; Bamford C.R. et al., 1993; Berger J.R. et al.. 1984; Calne D.B. et al, 19988; Aidhous P., 1991; Angstwurm H., 1991; Charmley P. et al., 1991; Duquette P., 1991; Ehrlich G.D., 1991; Zee P.C. et al., 1991; Williams B.S. et al., 1991; Wem-shenker B.G. et al., 1991). Представления о месте демиелшшзирующих процессов среди всех заболеваний нервной системы за всю историю своего изучения претерпели существенные трансформации. Так, рассеянный склероз, впервые описанный патологоанатомом Craveilhir (1835) и выделенный французским неврологом Charchot в 1868 году из группы сходных между собой заболеваний в отдельную нозологическую форму, в настоящее время может рассматриваться только лишь как типичная модель течения демиелинизи-рующего процесса. Существующие на сегодняшний день концепции патогенеза этой патологии - от сосудистой, токсической, инфекционной, аллергической, генетической, аутоиммунной до мультифакториальпой - не дают целостного представления о сущности проблемы и о закономерностях развития демиелинизации (Давыдовский И.В., 1969; Дарбинян В.Ж., 1981, 1983; Дьяконова И.Н., 1984, 1986; Вейн А.М. с соавт., 1977, 1991, 1993; Зинченко А.П. с соавт., 1973, 1985; Гордеев Я.Я., 1988; Алаев Б.А. с соавт., 1987, 1990; Завалишин И.А. с соавт, 1995, 1996; Гусев Е.И. с соавт., ¡997, 1999; Burger P.S. et al, 1980; Amato M.R., 1995; Colosimo С. et al., 1995; Askerman K.D. et al., 1996; Basso M.R. et al., 1996;). Динамика этих процессов характеризуется изменениями основных параметров иммунной системы (Головкин В.И. с соавт., 1986, 1992; Благовещенская Н.С. с соавт., 1988; Команденко Н.И. с соавт., 1994, 1995, 1997; Гусев Е.И. с соавт., 1997, 1998; Завалишин И.А. с соавт., 1990, 1996, 1997, 1998, 2000; Centner J. et al., 1990; Clerici N. et al., 1992; Riise T. et al., 1992; Imamura K. et al, 1993; Ulvestad E. et al„ 1994; Dalakas M.C., 1995; Carrigan D.R. et al., 1996), роль которых в формировании демиелинизации, ее течения и исходов до настоящего времени окончательно не определена и требует дальнейшего комплексного изучения. Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, им-муногенетики позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса. В качестве триггерно-го фактора при инфекционном поражении нервной системы в первую очередь рассматриваются вирусы (Леонович А.Л., 1961; Черниговская Н.В., 1970; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Panitch H.S., 1994; Esparza MX. et al., 1995; Bonetti B. et al., 1997; Fung Y.K. et al., 1997;

Riise T. et al.. 1997). Другие внешние воздействия, такие как травмы » интоксикации. стрессы, другие инфекции, могут выступать в роли реактиваторов неизвестной пока «основной» инфекции и стимуляторов воспалительного и демиелинизируюшего процесса (Марков Д.А. с соавт, 1976; Гусев Е.И. с со-авт., 1997: Italian Multiple Sclerosis Study Group., 1989; Granieri E. et al., 1993; Andersen О. et al., 1993; Greenwood D.C. et al., 1996; Härtung H.P., 1996; Knigth J.A., 1997).

Звеньями патогенеза инфекцнонно-аллергических заболеваний нервной системы и определенных клинических синдромов могут считаться генетические факторы и врожденная недостаточность определенных образований иммунной и нервной систем, что подтверждается результатами многочисленных исследований последних лет (Магдевитт X. с соавт, 1974; Хондкари-ан O.A. с соавт., 1978; Покровский В.И., 1994; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Алифирова В.М., 1999; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Granieri E. et al., 1993; Andersen О. et al., 1993; Hohlfeld R., 1997; Lamir R. et al., 1997; Stewart G.J. et al., 1997).

В последние годы в рамках проблемы взаимодействия иммунной и нервной систем сформировалось новое направление, основу которого составляет изучение иммуномодулирующей роли полушарий головного мозга, что объясняется обширными прямыми и обратными связями между иммунной и нервной системами, работающими в виде единого структурно-функционального блока (Абрамов В.В. и соавт., 1998). Не вызывает сомнений и наличие функциональных различий полушарий головного мозга, то есть факт их функциональной асимметрии как фундаментальной закономерности церебральной деятельности (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1984; Биан-ки В.П., 1989; Хаснулин В.И., 1992; Абрамова Т.Я., 1995; Абрамов В.В. с соавт., 1995, 1996; Geschwind N. et al., 1984; Blalock J.E., 1994). Предполагается, что функциональная активность иммунокомпетентных клеток по-разному регулируется полушариями головного мозга. Взаимодействие параметров функциональной асимметрии полушарий и функциональной активности иммунокомпетентных клеток при иммунопатологии у человека изучены крайне недостаточно (Абрамова Т.Я. с соавт., 1994, 1995; Абрамов В.В. с соавт., 1992, 1995, 1996,1998; Егоров Д.Н., 1997; Blalock J.E., 1994).

Таким образом, проблема патогенеза демиелинизирующего процесса должна рассматриваться как комплексная, с учетом обширного взаимодействия иммунной и нервной систем при признании иммуномодулирующей роли полушарий головного мозга, что должно расширить имеющиеся представления о механизмах развития демиелинизации как типового паттерна повреждения нервной ткани.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Новосибирской государственной медицинской академии по теме «Демиелинизирующие заболевания центральной (рассеянный склероз) и периферической (полинейропатии) нервной системы. Вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиники. Разработка методов диагностики.

(! ос. регистрация № 0193.00005559)» и является частью комплексных научных исследовании, проводимых коллективом кафедры неврологии, аейрохи-рур! ии и медицинской генетики НГМА.

Цель исследования: выявить патогенетические закономерности конституциональных. морфофункциональных и неГфоиммунных нарушений при демиелинизируюших заболеваниях нервной системы с учетом функциональной асимметрии головного мозга.

Задач» исследования:

1. Изучить индивидуально-типологические особенности, свойственные определенным конституционально-морфологическим типам, предрасполагающие к развитию демиелинизируюших заболеваний нервной системы.

2. Проанализировать изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета при различных клинических проявлениях демиелинизирутощего процесса и выявить их взаимосвязь с инфекционным фактором.

3. Исследовать функциональное состояние вегетативной нервной системы с оценкой зависимости изменения клеточного и гуморального иммунитета от преобладания тонуса одного из ее отделов.

4. Установить взаимосвязь иммунологических нарушений с особенностями клинических проявлений демиелинизирующего процесса.

5. Изучить особенности функционирования иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими проявлениями демиелинизирующего процесса с учетом функциональной асимметрии головного мозга.

6. Определить зависимость выраженности нарушений иммунологических параметров от глубины повреждения и распространенности демиелинизирующего процесса.

Научная новизна:

В результате исследования течения демиелинтиругощего процесса у больных рассеянным склерозом, инфекционной демиелинизирующей поли-радикулонейропатаей, инфекционной нейропатией лицевого нерва и муль-тифокальным поражением белого вещества головного мозга с применением единого диагностического алгоритма, включающего оценку комплексного конституционально-типологического, клинико-иммунологи-ческого, имму-ногенетического обследования с учетом функциональной асимметрии головного мозга при различном состоянии тонуса вегетативной нервной системы, впервые:

установлены индивидуально-типологические особенности, свойственные определенным конституционально-морфологическим типам, определяющим предрасположенность к развитию демиелинизирующего процесса;

выявлены характерные для различных клинических вариантов демиелинизирующего процесса морфофункционалыше особенности организма на уровне соматотипа и отдельных его показателей;

установлено нарушение гармоничности сочетания мышечной, костной и жировой тканей, нарушение полового диморфизма (феминизация соматотипа у мужчин и маскулинизация - у женщин) при различных ютиниче-

ских вариантах демиелинизирующего процесса;

клинически и статистически доказано, что патогенез демиелинизи-рующих заболеваний нервной системы включает генетически детерминированные индивидуальные морфологические и иммуногенетические особенности;

получена комплексная оценка иммунных параметров у больных РС, ПРНП, НПЛН и МФПГМ, свидетельствующая об однотипном изменении иммунного статуса по тип}' дефицита и дисбаланса;

установлена зависимость характера развития и тяжести демиелинизирующего процесса, степень его прогредиентности от состояния преимущественно клеточного звена иммунитета, в частности, более быстрое прогрес-сирование болезни на фоне угнетения Т-клеточного иммунитета;

установлена связь острой или очаговой хронической актуальной вирусной инфекции, приводящей к ослаблению Т-клеточного звена иммунитета с развитием различных клинических вариантов демиелинизирующего процесса;

установлено, что лица с различным состоянием тонуса отделов вегетативной нервной системы имеют различную устойчивость к развитию демиелинизирующего процесса: симпатотоники - высокую, парасимпатото-ники - низкую;

показана зависимость состояния Т-клеточного звена иммунитета от активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, проявляющаяся в более выраженном иммунодефиците и аутоиммунных реакциях у парасимпатотоников;

показано, что состояние иммунной системы и функциональная активность различных отделов вегетативной нервной системы могут служить факторами прогноза, развития и течения демиелинизирующего процесса;

установлена зависимость клинико-иммунологической однородности клинических вариантов демиелинизирующего процесса от функциональной асимметрии полушарий головного мозга: меньшую устойчивость к развитию демиелинизации имеют амбидекстры и левши;

установлены различия иммунологических параметров у больных с разной доминантностью полушарий головного мозга в виде более выраженных изменений Т-клеточного звена иммунитета у амбидекстров и левшей;

показано единство патогенетических механизмов различных клинических вариантов демиелинизирующего процесса.

Практическая значимость работы.

Полученные данные расширяют существующие на сегодняшний день представления о патогенезе демиелинизирующего процесса, позволяющие рассматривать различные клинические варианта этого процесса как генетически детерминированную типовую реакцию. Примененный комплексный подход в оценке различных параметров позволил объединить рассеянный склероз, инфекционную демиелингоирующую полирадикулонейропатию, инфекционную нейропатию лицевого нерва и мультифокальное поражение

белого вещества головного мозга как единый демиелнннзируюишн процесс и определить их место в структуре классификационного ряда заболеваний нервной системы. Это подтверждается однотипных!» изменениями конституционально-морфологических, иммунологических параметров, тонуса вегетативной нервной системы, данными, полученными при исследовании межполушарной функциональной асимметрии.

Результаты исследования позволили разработать критерии для определения групп риска подверженности демиелинизируюишм заболеваниям нервной системы, а также других групп заболеваний, особенно мультифактори-альной природы. Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии, используются в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМА, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Устойчивость к развитию демиелинизирующих процессов в нервной системе определяется индивидуальными типологическими особенностями,

имеющими генетическую детерминанту.

2. Для всех клинических вариантов демиелинизирующего процесса (рассеянного склероза, инфекционной демиелинизирующей полираднкуло-нейропатии, инфекционной нейропатии лицевого нерва, мультифокального поражения белого вещества головного мозга) характерны однонаправленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности которых зависит от глубины повреждения и распространенности патологического процесса.

3. Острая и хроническая вирусная инфекция приводит к депрессии Т-клеточного звена иммунитета, формируя неблагоприятный преморбидный фон для развития демиелинизирующих заболеваний нервной системы.

4. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и межпо-лушарная асимметрия головного мозга оказывают влияние на характер и тяжесть течения демиелинизирующего процесса.

5. Различные клинические варианты демиелинизирующих заболеваний являются генетически детерминированным универсальным патологическим процессом в нервной ткани.

Апробация работы.

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции врачей Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 1985 г.), 43-й итоговой научной конференции молодых ученых НГМЙ (Новосибирск, 1985 г.), конференции, посвященной проблемам здоровья населения региона Крайнего Севера Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 1986 г.), 8-м Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1991 г.), Всесоюзной научной конференции «Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии (Владивосток, 1991 г.), 5, 6, 7, 8-й научно-практических конференциях

«Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск. 1995, 1996. 1997, 1998 гг.), научно-практической конференции «Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице» (Новосибирск. 2001 г.), конференции врачей «Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002 г.), на межкафедральном совещании в Новосибирской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 359 отечественных и 277 иностранных источников, текст иллюстрирован 65 таблицами и 10 рисунками.

Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика клинического материала. Для достижения поставленной цели была изучена группа больных с клинически достоверным диагнозом рассеянный склероз (127 чел.), инфекционной демиелинизирующей полирадикулонейропатией (142 чел.), нейропатией лицевого нерва (178 чел.), мультифокальным поражением белого вещества головного мозга (78 чел.).Контрольные группы составили здоровые доноры (117 чел.) и больные цереброваскулярными (ЦВЗ) заболеваниями (59 чел.).Все больные были обследованы по единому алгоритму, включающему анкетирование с использованием эпидемиологической анкеты, предложенной международной рабочей группой по исследованию генетической эпидемиологии и кафедрой неврологии РГМУ. Анкета была дополнена вопросами, касающимися неблагоприятных воздействий в перинатальном периоде, склонности к инфекционным заболеваниям в семье и ближайшем окружении (герпетическая инфекция, частые ОРВИ, очаги хронической инфекции). Весь исследуемый контингент был подвергнут полному клиническому обследованию, при необходимости были использованы методы нейровизуализации (КТ, МРТ), ПЦР, ИФА. Всем больным определялись соматотип, доминатность полушария, исследовался вегетативный статус. Выборочно проводились иммунологические (187 больных и 68 контроль) и иммуногенетические ( 126 больных и 91 контроль) исследования.

В группу больных с рассеянным склерозом (127 чел., из них мужчин 4333,8%; женщин 84-66,2%) были включены пациенты с достоверным диагнозом рассеянный склероз, установленным на основании обобщенных критериев, имеющихся в литературе (Шмидт Е.В., Хондкариан О.А., Завалишин И.А., 1980; Poser С. M et al., 1983). При работе использовался наиболее распространенный вариант классификации, согласно которому выделяют три

формы РС по преимущественной локализации: цереброспинальная, церебральная. спиналькая. По характеру течения заболевания выделялись два типа течения РС: ремиттирующее, которое сопровождается сменой обострений и ремиссий (включая вторнчно-прогредиентный период) и иервично-прогредиентное течение, для которого характерно постепенное прогрессиро-вание болезни без ремиссий.

Для оценки глубины патологического процесса, а также оценки степени выраженности экзацербаций и ремиссий использовались критерии степени тяжести, предложенные Е.В. Шмидтом (1980), основанные, как на объективных, так и на субъективных признаках болезни.

Средний возраст больных составил 34,87+1,54 года, длительность заболевания - от 5 до 10 лет (7,21+0,74). По характеру течения большая часть (91,3%) больных была с ремиттирующим течением (вторично-прогредиетный период), остальные 8,7% составили больные с первично-прогредиентным типом. При отсутствии специфических диагностических тестов и достоверных лабораторных показателей активности РС, изменения в клиническом статусе являются принципиальными в оценке течения заболевания. Этим объясняется потребность в применении единых оценочных шкал. Неврологическое обследование проводилось традиционным методом, неврологический статус оценивался по двойной оценочной системе (КшТгке

1983), включающей в себя функциональную шкалу (Г8) и шкалу состояния инвалидности (ЕВБЗ). Для клинической оценки больных на момент осмотра использовалось понятие «сумма неврологического дефицита» (СНД), для оценки быстроты нарастания степени инвалидизации использовалось понятие «скорость прогрессирования» (СП). Критерием включения являлся умеренный тип течения рассеянного склероза (0,3<СП<0,7).

Из общего числа обследованных больных (142 чел., из них мужчин 49 -34,5%; женщин 93-65,5%) инфекционными демиелинизирующими полира-дикулонейропатиями (ПРНП) большая часть относилась к категории лиц физического труда (47,6%). Возраст больных составил от 19 до 52 (41,7+1,92) лет. По темпу развития болезни были выделены формы с быстрым темпом развития (27 чел.-19,0%) и затяжным (115 чел.-81,0%). Разделение по типам течения проводилось на основании общепринятых критериев, разработанных Международным комитетом по нервно-мышечным заболеваниям (Коррег А. Н. е1 а1.,1991), в основе которых лежат временные параметры. Выделялись три основные клинические форм ПРНП: чувствительная -6,3%, двигательная - 6,8% и смешанная - 86,9% формы.

Из 178 человек с нейропатией лицевого нерва (НПЛН) мужчины составили 56 чел. (31,5%), женщины - 122 чел (68,5%).

Группу больных с МФПГМ составили 78 человек, из которых было 59 (75,6%) женщин и 19 (24,4%) - мужчин. Критериями включения явилось наличие множественного поражения белого вещества головного мозга, выявленное методами нейровизуализации (КТ, МРТ), возраст больных до 45 лет, отсутствие в анамнезе указаний на артериальную гипертензию и другие со-

судистые и системные заболевания, травм, интоксикаций, а также клиничет ских признаков атеросклероза.

2. Антропометрические методы исследования и соматотипологическая диагностика. Антропометрические исследования и соматотипологическая диагностика проводились по схеме Бунака В.В. в модификации Чтецова В.П. (Мартиросов ЭТ., 1982). Антропометрическое исследование включа-

ло определение продольных, поперечных, охватных размеров тела, массы тела, степени развития жирового, мышечного и костного компонентов состава тела. В основе определения количественного соотношения метаболически более активных (мышечная, костная) и менее активных (жировая) тканей тела человека лежит классическая методика чешского антрополога Матейки (1921), предложившего аналитические формулы определения их абсолютного содержания (Морфология человека, 1990). Средняя толщина подкожного жира, используемая в этих формулах, определялась по методу Лутовиновой Н.Ю., Уткиной М.Й., Чтецов В.П. (1970). Использовались измерения кожно-жировой складки (КЖС) на различных частях тела (Матиросов Э.Г., 1982).

Для соматотипологической диагностики в работе использованы схемы В.П.Чтецова (1978) и Хит-Картера (1968). В обеих схемах таблицы балловой оценки основных выходных показателей были пересчитаны с учетом собственного материала. В схеме Хит-Картер и Чтецова В.П. для мужчин пришлось (в связи с особенностями нашего материала) внести дополнительные соматотюты: брюшной-диспластический и грацильный диспластический.

В работе использована методика расчета конституции по В.М. Черноруц-кому (1972), в основе которой лежит индекс Пинье (ИП):

ИП = ДТ - (МТ/100 + ОГК)

Использовались следующие значения конституции по В.М. Черноруцко-

му:

1. Астеник ~ИП>30

2. Нормостеник - 30>ИП>10

3. Гиперстеник-ИП<10

В работе также использован индекс полового диморфизма (ИПД), в основе которого лежит индекс Таннера (ИТ):

ИТ = ЗхАР - ГР,

где АР - акромиальный размер, ГР - гребневый размер.

ИПД позволил оценить конституцию обследуемых с позиций гинекомор-фии, мезоморфии и андроморфии по приведенной схеме (таблица 1).

Таблица. 1.

Индекс полового диморфизма

.№ Признаки Женщины Мужчины

1. Гинекоморфия ИТ<73Д ИТ<83,7

2. Мезоморфия 82,1>ИТ>73,1 93,1>ИТ>83,7

3. Андроморфия ИТ>82,1 ИТ>93Д

Для жештш инверсией ПД считалась андроморфия, для мужчин - гине-коморфия. Легким вариантом дпсплазии для обоих полов считался половой мезоморфнзм (ГШ).

3., Методы опенки межполушэрной асимметрии.

Сенсо-моторная асимметрия но четырем парным признакам (Брапша Н.И., Доброхотова Т.А., 1988; Хол.мская Е.Д., 1997) определялась с помощью опросных методов и функциональных проб (Леутин В.П. с соавт, 1988). В каждом случае использовалось не менее десяти проб. Если сумма «левых» показателей равнялась сумме «правых» и были случаи равенства по одному пз показателей, то отмечалась симметрия. Обследованные лица были разделены на две группы, отличающиеся степенью выраженности признаков право- и леволатеральности. В группу правшей были отнесены больные абсолютно праволатеральные, преимущественно праволатеральные и смешанные. Группа амбидекстров включала лиц с преобладанием леволатсральных и симметричных показателей.

4. Оценка функциональной активности вегетативной нервной системы. Для оценки функциональной активности вегетативной нервной системы (ВНС) нами были использованы общепринятые специальные опросники, разработанные К.Г. Ушаковым с соавторами (1972) в модификации А.Д. Соловьевой (1991).

Для оценки вегетативного статуса использовали метод P.M. Баевского (1986), который заключается в математическом анализе колебаний (вариаций) сердечного ритма и позволяет установить, какой из отделов ВНС преобладает в рефляции. Частоту сердечных сокращений и измерение длительности R-R интерзалов производили с помощью ритмокардиометра РКМ-001, подключенного к компьютер)' IBM-586. Записывали не менее 150 R-R интервалов в состоянии покоя, 150 - во время умственной работы (устный счет) к 150 - на фоне фиксированной частоты дыхания (8 раз в минуту).

Анализ кардиоритмограммы проводили в соответствии с методическими рекомендациями (Баевский P.M., 1979, 1984, 1986), расчеты выполнялись с помощью компьютера IBM-586 методом вариационной пульсометр! <и по программе «Пульсар - 9» (разработчик - сотрудник НИИ физиологии СО РАМН Ю.А. Татауров). Выделяли три типа вегетативной регуляции: симпа-тотония, ваготония и мезотония (вегетативное равновесие).

5. И ммуно логичес к и с методы исследования. Комплексная оценка иммунного статуса включала в себя определение общего числа лимфоцитов, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Идентификация субпопуляций л!шфрцитов осуществлялась на основе выявления CD-маркеров с использованием монокло-нальных антител (Петров Р.В. с соавт., 1992). Определялось содержание CD3+ (зрелые Т-лимфоциты); CD4+ (Т-хелперы); CD8+ (Т-супрессоры/киллеры); CD72' (В-лимфоциты); соотношение CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли

по методу Mancini G. et.al..l964.

Определение уровня антител к вирусам простого герпеса, цитомегадови-русу проводилось в лаборатории вирусологии фирмы НПО «Вектор» (г. Новосибирск)..

Типирование антигенов гистосовместимости I класса проводилось с помощью панели из 92 сывороток против 23 антигенов локусов А и В системы HLA в стандартном микролимфошпотоксическом тесте с использованием сывороток Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови МЗ РФ (г. Санкт-Петербург) и фирмы «Hoechst» (Германия).

б. Статистические методы исследования. Анализ данных производился с использованием статистических пакетов STATISTIKA 5.

Стандартная обработка вариационных рядов включала расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (т), частоты снижения или повышения показателя, выраженной в процентах и определяемой с помощью таблиц Генеса, которые содержат информацию в виде значений М+т (Лакин Г.Ф., 1980). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием непараметрических критериев Mann-Whitney, Kruskal-Wallis. Различия считали достоверными при 5% уровне значимости.

Сравнение средних величин в отдельных случаях осуществлялось с помощью параметрического критерия (t) Стьюдента, На основе критерия достоверности по таблице определялся уровень значимости полученного результата. Разность считалась достоверной при Р<0,05.

В тех случаях, когда сравнивалось более двух групп, и более половины показателей не подчинялось нормальному распределению, критерий Стьюдента для проверки гипотез о равенстве средних значений в сравниваемых популяциях не использовался. Проверка основной гипотезы о нормальности распределения количественных признаков производилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Lilliefors, Shapiro-Wilks, W теста. Кроме того были использованы анализ таблиц сопряженности качественных признаков, корреляционный анализ по Спирмену и Пирсону, однофакторный дисперсионный и дискриминантный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема демиелинизирующих заболеваний нервной системы остается актуальной в рамках современной неврологии и продолжает привлекать внимание различных специалистов - клиницистов-неврологов, генетиков, иммунологов, вирусологов, эпидемиологов, биохимиков, радиологов, нейрофизиологов, поскольку, несмотря на существенные достижения теоретических дисциплин, до настоящего времени не существует достоверных лабораторных и параклинических методов идентификации демиелинизирующего процесса.

Настоящее исследование посвящено выявлению и изучению некоторых особенностей демиелинизирующих процессов с учетом индивидуальных

конституциональных характеристик, общих закономерностей функционирования системы иммунитета в условиях функциональной асимметрии полушарий головного мозга при различном тонусе вегетативной нервной системы, которые в совокупности отличают демпелинизнрующие процессы от друг их заболеваний нервной системы. Несмотря па новые достижения в изучении этиопатогенеза демиелинизирующих заболеваний, до настоящего времени остаются не выясненными причинно-следственные взаимоотношения! возникновения их на фоне генетически детерминированных признаков с учетом разрешающих факторов. Поводом для проведения данного исследования явилась необходимость выяснения роли некоторых предрасполагающих, генетически детерминированных факторов, определяющих устойчивость или предрасположенность к развитию демиелинизирующего процесса, роли острой и хронической инфекции в качестве триггерного механизма, изучение. системы иммунитета при различных вариантах демиелинизирующего процесса и ее зависимость от имеющих место функциональных асимметрий. Качественно новой ступенью в изучении целого ряда различных вариантов демиелинизирующих заболеваний явилось использование единых методических и методологических подходов на основе признанных международных классификаций и стандартов по единому диагностическому алгоритму, что позволило провести сравнительный анализ не только в группе этих заболеваний, но и сравнить полученные данные с данными отечественной и зарубежной литературы. Отдельные фрагменты проведенного исследования и полученные результаты (зависимость состояния системы иммунитета от доминантности полушарий, основных морфофункциональных признаков и преобладания тонуса отдельных отделов вегетативной нервной системы) мы не имели возможности сравнить с данными литературных источников, поскольку работ, выполненных в этом направлении нам не встретилось.

В группу больных с рассеянным склерозом (127 чел., из них мужчин 4333,8%; женщин 84-66,2%) были включены пациенты с достоверным диагнозом рассеянный склероз. Основными критериями включения являлись: возраст не моложе 16 лет; клинически и лабораторно верифицированный диагноз, не вызывавший сомнения при обследовании не менее, чем в двух специализированных лечебных учреждениях; любая степень выраженности« клинических проявлений; умеренный темп прогрессирования рассеянного склероза (0,3<СП<0,7); отсутствие сопутствующих острых и хронических заболеваний, которые могли бы оказать влияние на течение РС (сахарный диабет, коллагенозы, гнойно-воспалительные заболевания, синдромы эндогенной интоксикации и т.д.). Средний возраст больных составил 34,87+1,54 года, длительность заболевания - от 5 до 10 лет (7,21+ 0,74). При этом первые клинические проявления рассеянного склероза возникали в возрасте 26,3+2,04 года. По характеру течения большая часть (91,3%) больных была с ремиттирующим течением (вторично-прогредиетный период), остальные 8,7% составили больные с первично-прогредиентным типом течения.

На момент осмотра по функциональной шкале от 1 до 4 систем ЦНС бы-

ло поражено лишь у 4.7% больных, тогда как от 5 до 8 систем поражалось у 95,3%.

Двигательные и рефлекторные расстройства разной степени выраженности, составляющие клиническое ядро, встречались у всех обследованных больных PC. Эти нарушения наиболее часто отмечаются при PC, по-видимому, из-за более высокой вероятности очагового поражения длинных аксонов пирамидных клеток на разных уровнях. В зависимости от локализации очага чаше наблюдались гемипарезы и нижние парапарезы, в отдельных случаях - монопарезы. По данным литературы (Малкова H.A., 1988; Попова Т.Ф., 1994; Cowan 1. et al., 1990) двигательный дебют в виде гемипареза является прогностически более благоприятным по сравнению с парапарезом. Верхние конечности вовлекались в процесс значительно реже, чем нижние (12,1% и 94,6% соответственно), и на более поздних этапах болезни. Отмечалось характерное изменение степени выраженности пареза в течение суток, что в значительной степени зависело от неспецифических изменений гомео-стаза и внешних воздействий, таких как изменение погодных условий, рациона питания, эмоционального состояния, температурных воздействий (симптомы «горячей ванны» и «стакана чая»), что производило впечатление присутствия функционального компонента в генезе парезов. Вовлечение мозжечковой функциональной системы той или иной степени выраженности наблюдалось более чем у половины больных (63,4%). Этот процент, вероятно, мог бы быть и выше, но у ряда больных выявление мозжечковых симптомов затруднялось наличием выраженных пирамидных расстройств. Мозжечковые симптомы манифестировались статической и динамической мозжечковой атаксией (14,2%), дисметрией (8,7%), гиперметрией (6,2%), асин-нергией (2,9%), интенционным дрожанием (17,1%), скандированной речью (8,9%) или их сочетанием (30,7%). В тяжелых случаях отмечалось дрожание ' не только рук и головы, но и генерализация на туловище, нередко в покое. У большинства больных (71,4%) наблюдалась гипотония той или иной степени выраженности, которая в сочетании с пирамидными расстройствами расценивалась как мышечная дистония.

Стволовые расстройства, которые большинством авторов относятся к редким, встречались в 9,3% случаев: чаще всего отмечались симптомоком-плексы центральных и периферических поражений двигательных черепных нервов (59,5%). Поражение чувствительной функциональной системы наблюдалось у 71,1% больных, что совпадает с данными литературы (Хондка-риан O.A., 1987; Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000). Однако следует отметить, что если в литературе имеются указания на равностепенное вовлечение в процесс проводников глубокой и поверхностной чувствительности, то в группе обследованных больных поверхностные расстройства чувствительности были выявлены только в 8,7% случаев, а глубокие-в 89,3%.

Вовлечение зрительной функциональной системы отмечено у подавляющего числа больных (87,5%). Наиболее частыми клиническими проявле-

ниями были снижение остроты зрения, изменения полей зрения и характерные изменения на глазном дне. У 17.3% больных в анамнезе прослеживались однократные или повторяющиеся ретробульбарные невриты. Сумма неврологического дефицита, которая указывает на глубину повреждения нервной системы, колебалась от 5,0 до 17,0 баллов, в среднем 9,3±0,74 балла при средней продолжительности болезни 7,2+0,74 года.

Для постановки достоверного диагноза РС во всех случаях привлекалась магнитно-резонансная томография (МРТ), так как именно этот метол позволяет с высокой степенью разрешена визуализировать очаги демиелиниза-ции в ЦНС, которые могут клинически не манифестироваться, но создают прочную основу для постановки диагноза в ранние сроки болезни с большой долей вероятности.

При признании большинством авторов мультифакториальной природы развития РС традиционно интерес вызывают внешние или разрешающие факторы, на фоне которых наблюдается дебют заболевания. Основными провоцирующими факторами явились: острые или обострение хронических вирусных и бактериальных инфекционных заболеваний (43,1%), которые чаще возникали у женщин (Хи-квадрат: 12,98; р<0,0004); стрессовые ситуации (20,2%), достоверно чаще встречавшиеся у женщин (Хи- квадрат: 14,96; р<0,0006); беременность или медицинские аборты (6,4%); травмы и операции (7,2%), достоверно чаще встречавшиеся у мужчин (Хи-квадрат 14,34; сК=1; р<0,0006); другие (23,1%). Наиболее тяжело протекали случаи рассеянного склероза, где провоцирующим фактором выступал тот или иной инфекционный агент (Хи-квадрат 12,88; с!Г=1; р<0,0002). На долю заболеваний верхних дыхательных путей и других ЛОР-органов пришлось 58,4%, которые достоверно чаще встречались у женщин (Хи-квадрат 6,444;<1£=2; р<0,001), герпетической инфекций - 12,8%, достоверно чаще выявляемой у женщин (Хи-квадрат 12,36; с!£=2; р<0,0002); мочеполовой сферы -- 12,6%, с большей частотой встречавшихся тоже у женщин (Хи-квадрат 12,34; с!^2; р<0,001), желудочно-кишечного тракта - 4,2%, без достоверных отличий у мужчин и женщин; других инфекционных процессов - 12,0%.

При антропометрическом обследовании группы больных РС обращало на себя внимание существенное отставание роста больных мужчин по сравнению со здоровыми (169,7±1,94 и 175,1 ±1,87 см соответственно, Р<0,05) и незначительное отставание в росте у больных женщин по сравнению со здоровыми (160,3±1,07 и 161,8±1,32 см соответственно, Р>0,05). Отмечено также отставание по массе тела у женщин (2 кг и более), в то время как у мужчин этот показатель был одинаковым у больных и в контрольных группах. Однако, при анализе рассеяния данных обращал на себя внимание значительно более выраженный размах вариабельности у здоровых (К=21,3% от X), чем у больных (К=12,2% от X). Размах данных по росту у здоровых был также несколько выше по сравнению с больными (8,3см и 6,2см соответственно). Окружность грудной клетки была достоверно снижена у больных вне зависимости от полового признака. Отмеченное уменьшение размаха коле-

бания основных показателей у больных по сравнению с контрольными группами в сочетании со снижением их средних значений, может считаться показателем структурной неполноценности больных по морфологическим признакам При анализе обхватных размеров мужчин и женщин прослеживалась общая тенденция уменьшения морфологических показателей от здоровых к больным. Особенно существенные различия между больными и здоровыми были выявлены у мужчин по толщине КЖС таза, что свидетельствует о феминизирующем варианте распределения жира у них. Превышение показателей КЖС у женщин ограничивалось областью лица, подбородка, бедра, голени, что в какой-то степени свидетельствует о маскулинизирующем варианте распределения жира у больных РС.

Наибольший интерес представляло распределение обследованных больных по группам конституции по В.П. Чтецову. Были выявлены признаки, свидетельствующие о половом мезоморфизме как у мужчин, так и у женщин.

Так у мужчин частотное распределение выявило отсутствие в группе больных РС грудного ширококостного и брюшно-мускульного вариантов соматотипа, существенное снижение частоты встречаемости грудного мускульного, мускульно-грудного, мускульного и мускульно-брюшного вариантов. Преобладание этих вариантов соматотипа у мужчин свидетельствует об андрогенной тенденции полового диморфизма и характеризует гармоничное развитие здоровых представителей мужской популяции. В сумме в группе здоровых к этим вариантам конституции относились 82,5% всех обследованных мужчин, а в группе больных - только 20,1 %. Более 2/3 (83,6%) обследованных мужчин РС распределились между следующими типами: неопределенным - 44,3%; грацильно-диспластическим - 20,3%; брюшным - 11,4% и брюшным дисштстическим - 7,6%. Эти соматотипы могут быть охарактеризованы как дисгармоничные и по форме, и по соотношению основных тканей (при дефиците мышечной и костной ткани превалирование жировой с неправильным распределением, что свидетельствует о феминогенных тенденциях в строении организма мужчин больных РС). Таким образом, тезис о половом мезоморфизме у мужчин больных РС был очевидным, что позволяло говорить об элементах половой морфотипической инверсии.

У женщин также отмечалось снижение числа лиц с гармоничными сома-тотипами и прослеживалась тенденция дисгармоничности, обусловленная половым мезоморфизмом и инверсией полового диморфизма.

Статистически достоверным являлось снижение числа больных женщин с гармоничными эурипластическими типами телосложения против контрольных групп с 25% до 10,2% и увеличение количества наблюдений среди больных с дисгармоничными соматотипами (атлетическим и субатлетическим) с 35% до 43,1%. Полученные результаты ( недостаточно выраженный половой диморфизм и инверсия полового диморфизма соматотипа) давали право предполагать наличие генетической детерминированности к демиелинизи-рующему процессу. Именно гармоничность морфофункциональных показателей обеспечивает формирование женских (эурипластического низкоросло-

го. пикнического, мезопластического. стенопластического) и мужских (разные варианты мускульного) соматотипов. При проведении соматотипирова-ния мо методу Шелдона в модификации Хит-Картера у больных РС мужчин отмечалась тенденция смешения ряда обследованных в эктоморфную часть системы координат, что свидетельствует о склонности пациентов с демиели-низируюшим процессом к эктоморфному астеническому варианту конституции. В то же время обнаружение тенденции к сохранению устойчивости к демиелшшзирующему процессу у мужчин с выраженной мускульной (мезоморфной) составляющей констшуции можно считать морфологическим фактором устойчивости к развитию демиелинизации. Что касается женщин, то у здоровых имело место существенное смещение большинства пациентов в эндо- и эктоморфную часть и незначительное количество обследованных - с выраженным мезоморфным компонентом конституции, что соответствует современным представлениям о женском диморфизме соматотипа. У женщин же больных РС было отмечено существенное увеличение мезоморфных и эктоморфных вариантов, что подтверждает гипотезу об эндоморфии, как морфологическом факторе устойчивости к развитию демиелинизирующего процесса.

При использовании индекса полового диморфизма (ИПД) в соответствии с распределением индекса Таннера (ИТ) получено индивидуальное соответствие обследованных категорий больных критериям гинекоморфии, мезо-морфии и андроморфии.

Таблица. 2.

Распределение больных РС по индексу полового диморфизма

Индекс полового диморфизма Мужчины Женщины

РС Здоровые РС Здоровые

абс. % абс. % абс. % абс. %

Гинекоморфия 23 29,1 17 16,0 26 16,7 87 64,9

Мезоморфия 42 53,2 Г 42 39,6 91 58,3 30 22,4

Андроморфия 14 17,7 47 44,4 39 25,0 17 12,7

ИТОГО: 79 100 106 100 156 100 134 100

Из таблицы 2 видно, что у больных РС как мужчин, так и женщин выявлялась четкая тенденция к нивелировке полового диморфизма. Соматотипи-ческое соответствие полу по ИПД обнаружено только у 17,7% мужчин и у 16,7% женщин (в контрольных группах 44,4% и 64,9% соответственно). Со-матотигагческое нивелирование по ИПД наблюдалось у 53,2% больных РС мужчин и 58,3% - женщин (в контрольных группах 39,6% и 22,4% соответственно). Что касается показателя соматотипической инверсии по ИПД, то у 29,1% больных мужчин РС наблюдались признаки гинекоморфии, у 25,0% больных женщин РС - андроморфия (в контрольных группах 16,0% и 12,7% соответственно). Таким образом, по ИПД у подавляющего большинства больных РС мужчин и женщин наблюдалось нарушение полового димор-

физма легкой (мезоморфия) или тяжелой (гинекоморфия у мужчин и анлро-морфня у женщин) степени выраженности. Полученные данные позволяют предполагать, что соматическая половая дифференциация связана не столько с природой патологического генотипа, характерного для РС, сколько с неспецифическими эмбриопатическими нарушениями в пренатальном дизон-тогенезе, поскольку отклонения в телосложении в сторону нейтральных в половом отношении пропорций (мезоморфия) наблюдались в группе больных РС с множественными другими малыми аномалиями развития.

Клеточному иммунитету принадлежит основная роль в обеспечении аутоиммунного процесса, который осуществляется за счет кооперации отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. В литературе имеются противоречивые и порой диаметрально противоположные сведения на этот счет (Гусев Е.И., 1997; Алифирова В.М., 1999; Завалишин И.А., 2000). В обследованной группе больных рассеянным склерозом было выявлено существенное снижение содержания популяции Т-клеток по сравнению с фуппами контроля, что касалось абсолютных и относительных величин. Содержание зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+) почти вдвое снижалось по сравнению с контрольными группами (0,59±0,07 х 109/л и 1,15±0,01 х 109/л соответственно), причем дефицит этих клеток нарастал при быстром прогрессировании и удлинении сроков заболевания. Выявлено также снижение СТ)4+-клеток, влияющих на развитие, пролиферацию и дифференцировку других клеток и активацию макрофагов. Изучение субпопуляции СБ4+-клеток представляло интерес еще и потому, что именно эти клетки распознают антиген, находящийся на поверхности антигенпредставляющей клетки в комплексе с молекулой гисто-совместимости. второго класса. Было установлено достоверно значимое снижение количества этих клеток у больных РС, причем более выраженное у женщин (0,38+0,07 х 109/л), чем у мужчин (0,51+0,81 х 109/л, в контроле 0,91+0,09 х 109/л). Данные показатели свидетельствуют о развитии состояния глубокого иммунодефицита, более выраженного у женщин при РС. Эта ситуация усугублялась по мере нарастания длительности течения болезни и ее прогрессирования. В группе больных РС не было обнаружено достоверно значимого снижения содержания СВ8+-клеток (0,54±0,09 х 109/л) по сравнению с контрольными группами {больные с цереброваскуяярной патологией -0,58±0,17 х 109/л и здоровые доноры- 0,53+0,1 х 109/л ), но при этом абсолютное содержание СВ8+-лимфоцитов достоверно ниже было у женщин по сравнению с мужчинами (0,29+0,08 х 109/л и 0,57+0,1 х 109/л соответственно, хи-квадрат Пирсона 8,125, с11М; р=0,0083). Поскольку считается, что снижение содержания СЭ8 "-клеток, как показателя активности аутоиммунного процесса, наблюдается чаще во время обострения РС, полученные данные трактовались как показатель более выраженного иммунодефицита у женщин. У пациентов с различными фазами ремиттирующего течения РС (ремиссия, обострение) выявлялись достоверно значимые различия в содержании СВ8+-лимфоцитов, несмотря на отсутствие достоверных различий в содержании этих клеток в общей группе больных РС по сравнению с кон-

тролем. У больных в ремиссии содержание CDS'-лимфоцптов составило 0.51+0.! х 10''л, в обострении - 0.27+0.1 х 10ч'л (хи-квадрат Пирсона 7.680. <Ii™2, р--0.05).

В литературе приводятся данные о наиболее отчетливых закономерностях изменений при использовании «иммунорегуляторного соотношения» -отношение CD4"-клеток к СОЗ~-клеткам (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Compston А. 1983: Craig JC at al.,1985). Изменение соотношения CD4/CD8 в пользу понижения расценивалось за счет понижения CD4~ (Rose L at al,1985. 1988) при не измененном существенно содержании СТ)8~-клеток, что свидетельствовало о переходе дисбаланса иммунной системы в ее дефицит. Была обнаружена связь активности заболевания не с увеличением ОП4+-клеток, а с их уменьшением: при неизменном содержании CDS'-клеток «иммунорегуля-торное соотношение» снижалось. Возможно, это было связано с тем, что целенаправленно была выбрана однородная в клиническом плане группа только с вторично-прогредиентым течением с продолжительностью болезни 5-10 лет как наиболее типичный вариант PC. Результаты могли бы быть, вероятно, еще более однородными, если бы за время наблюдения и на момент изучения Т-клеточного звена иммунитета у отдельных больных не наблюдались бы обострения процесса.

При изучении гуморального звена иммунитета был также выявлен ряд характерных особенностей. При достоверно не отличающемся от контроля (0,26+0,11х 109/л) содержании CD72"-клеток в общей группе больных PC (0,28+0,04х 109/л), отмечалось повышенное содержание СЭ72+-клеток у мужчин (0,43+0,03х 109/л) по сравнению с женщинами (0,21+0,08х 109/л). Количество активированных клеток с экспрессией молекул HLA-DR* в группе больных PC не отличалось от этого показателя в группах контроля, и только лишь у больных с обострением очагов хронической актуальной вирусной инфекции относительное содержание HLA-DR+ -клеток было несколько выше (32,07+1,04% и 26,21+1,97% соответственно).

При исследовании сывороточных иммуноглобулинов отмечалось повышение содержания иммуноглобулинов класса Л (1,91+0,87; р<0,05)и понижение - класса G. В отношении иммуноглобулинов М были получены достаточно противоречивые результаты. Повышение иммуноглобулинов класса А объяснялось наличием очагов хронической инфекции, локализующихся преимущественно в носоглотке и верхних дыхательных путях, обострение которой наблюдалось как накануне заболевания, так и в течение патологического процесса. Снижение иммуноглобулинов класса G (7,92+1,04; р<0,05) объяснялось, прежде всего, приемом больными иммунодепрессивных и гормональных препаратов, обеспечивающих низкий гуморальный ответ. Снижение иммуноглобулинов класса G рассматривалось нами как прогностически неблагоприятный фактор, поскольку снижалась нейтрализация токсинов, обезвреживание бактерий и вирусов при отсутствии усиления фагоцитоза. Таким образом, у больных рассеянным склерозом выявлено угнетение клеточного звена иммунитета, чем может быть объяснена активность и прогрес-

снровакие заболевания. Присутствующая у ряда больных активация супрес-сорных клеточных механизмов может быть объяснена мобилизацией защитных сил организма, направленной на преодоление антигенной стимуляции. Вероятнее всего, снижение содержания супрессорных клеток в крови больных по сравнению с контрольными группами может быть объяснено не только стадией и активностью процесса, но и генетической детерминированностью особенностей иммунорегуляции.

При изучении главной системы гистосовместимости было выявлено, что антигены А9 и В7 встречались у больных рассеянным склерозом значительно чаще по сравнению с контрольными группами, что позволяет предположить связь риска развития РС именно с этими антигенами. При этом заболевание у больных с антигеном В7 протекало неблагоприятно. Антиген В35 среди больных РС выявлялся значительно реже по сравнению с контрольными группами, что позволяет отнести его к антигенам «антириска» в отношении развития РС. Если же у больного с антигенами В35 все же развивался РС, то течение его отличалось доброкачественностью. Антиген В40 был выявлен только у двух больных, в то время как удельный вес его в контрольных группах был достаточно высок, что позволяет считать лиц, несущих антиген В40 генетически «защищенными» от возможности развития РС, а сам антиген В40 - антигеном «антириска» для РС (таб.3).

Таблица. 3.

Распределение антигенов А9, В7, В35, В40 у больных рассеянным склерозом

Обследуемые группы

НЬА Больные РС % Здоровые доноры % Больные ЦВЗ % Р

А9 33,7 11,5 5,6 Р<0,01

В7 58,4 9,8 5,6 Р<0,001

В35 7,9 26,2 13,9 Р<0,01

В40 1,6 19,7 16,7 Р<0,01

*- Р рассчитан по сравнению с контрольными группами

При оценке состояния тонуса ВНС среди обследованных больных РС достоверно чаще, по сравнению со здоровыми донорами и больными ЦВЗ встречались лица с преобладанием влияния парасимпатической нервной системы и с вегетативным равновесием, в сумме составившие 86,0% среди мужчин и 75,5% среди женщин (в группах контроля соответственно 75,6% и 52,0% среди здоровых доноров; 45,2% и 42,6% среди больных ЦВЗ). Больные же с преобладанием симпатического отдела вегетативной нервной системы составили явное меньшинство (13,9% у мужчин и 25,0% у женщин, что достоверно отличается от групп контроля).

Особый интерес представляло изучение клеточного и гуморального иммунитета у больных с рассеянным склерозом в зависимости от преобладания

гоиуса того пли иного отдела вегетативной нервной системы.

Было установлено достоверно значимое снижение С03~(0.52±0,04 х 109/л) и СВ4"-лимфонитов (0,39±0,03 х 10ч/л) в абсолютных 1! относительных величинах у больных РС с преимущественным влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы по сравнению с данными, полученными для всей группы обследованных больных (0.59±0,07 х 109/л и 0,43±0,09 х 109/л соответственно). Поскольку достоверного снижения СВ8"-клеток не отмечалось ни у симпатотоников, ни у ваготоников, ни у мезотоников, снижение «иммунорегуляторного соотношения» у больных с преобладанием парасимпатического влияния расценивалось за счет снижения €04"-лимфоцитов, что свидетельствует о состоянии более выраженного иммунодефицита у больных с парасимпатическим влиянием. Можно предположить, что в свою очередь парасимпатическое влияние способствует более выраженной активации и развитию аутоиммунных реакций у больных рассеянным склерозом. Полученные данные могут быть исподьзованы для прогнозирования активности и прогредиентности заболевания.

Была предпринята попытка оценки взаимодействия нервной и иммунной систем на группе больных с демиелинизирующими заболеваниями, в частности, с рассеянным склерозом. Доминантность полушарий по сенсорно-моторной асимметрии была определена всей группе обследованных больных РС (127 чел.) по четырем парным признакам (Брагина Н.И., Доброхотова Т.А., 1988; Холмская Е.Д., 1997). Среди больных рассеянным склерозом достоверно чаще преобладали амбидекстры и лица, несущие «левые» признаки. Это согласуется с имеющейся в литературе точкой зрения (Доронин Б.М.,1994, Абрамова Т.Я., 1995; СеБс1ш^ К, 1984), что заболевания иммунологической природы гораздо чаще встречаются у левшей, чем у правшей.

Еще более интересные данные были получены при оценке зависимости иммунного статуса от доминантности полушария. Наиболее выраженное снижение С03+ и СБ4* -клеток, а также изменение «иммунорегуляторного соотношения» выявлялось в группе левшей и амбидекстров (0,54±0,04 х 109/л; 0,39±0,01 х 109/л; 0,97±0,03 соответственно) по сравнению с правшами (0,62+0,03 х 109/л; 0,46+0,03 х 109/л; 1,13±0,01 соответственно), что говорит о более глубоких иммунопатологических изменениях, произошедших в организме больных с доминантностью правого полушария. Эти результаты коррелируют с литературными данными, полученными на группе больных с ревматоидным артритом (Абрамова Т.Я., 1995), который также относится к аутоиммунным заболеваниям. Это дает возможность предполагать, что выявленные закономерности могут быть применимы и к другим аутоиммунным и демиелинизирующим заболеваниям нервной системы.

Еще одной особенностью являлось то, что у левшей и амбидекстров достоверно чаще превалировал тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (Хи-квадрат Пирсона 7,256; <ИИ; р=0,0007), что в свою очередь усугубляло глубину иммунологических сдвигов.

Кроме основной группы PC по избранному диагностическому алгоритму были обследованы две строго рандомизированные группы больных PC с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания. По основным конституциональным, морфофункциональным, иммунологическим параметрам с учетом состояния тонуса ВНС и межполушарной асимметрии эти группы были совершенно сопоставимы с основной при более выраженных изменениях всех перечисленных показателей у больных с неблагоприятным вариантом течения.

В группу больных с ПРНП (142 человека, из которых мужчины составили 34,5% - 49 чел.; женщины - 65,5% - 93 чел.) были включены только пациенты с диагнозом не вызывающим сомнения, исключены пациенты с недостоверным диагнозом, синдромапьной ПРНП в структуре других нозологических форм, таких как онкологические процессы, эндокринные заболевания, токсическое воздействие и т.д. Обращало на себя внимание, что по половому составу больные разделились примерно в том же соотношении, что и в группе больных рассеянным склерозом (~ 1:3) Большая часть обследованных относилась к категории лиц физического труда (47,6%). Возраст больных составил от 19 до 52 (41,7+1,92) лет. В анамнезе большинства из них выявлены различного рода неблагоприятные факторы (очаги актуальной хронической инфекции у самих пациентов и членов их семей, частые переохлаждения, нервно-психическое переутомление, психотравмы, черепно-мозговые травмы). По темпу развития болезни были выделены формы с быстрым темпом развития (27 чел.-19,0%) и затяжным (115 чел.-81,0%). Под острой ПРНП подразумевалось развитие развернутого симгггомокомплекса в течение 1-4 недель с возможным плато с более или менее удовлетворительным восстановлением нарушенных функций в последующие 6 месяцев. К хроническим ПРНП относили формы, при развитии которых нарастание клинической симптоматики происходило в течение более длительного периода. В случаях с затяжным типом течения заболевания в виду своеобразия клинической картины (особенно в части рефлекторной сферы с картиной пирамидной недостаточности) отмечались трудности в постановке диагноза. Острые ПРНП встречались в 68,7% случаев, хронические - 31,3%. В группе больных с затяжным неблагоприятным типом течения достоверно чаще выявлялась связь, с предшествующими острыми или обострением хронических инфекционных заболеваний, нередко сочетавшимися с другими предрасполагающими факторами (Хи~квадрат=24,36; df=8; р=0,000004). На основании этого можно предположить ослабление Т-клеточного звена иммунитета на фоне имеющего место инфекционного процесса и создание условий для развития демие-линизации под действием провоцирующих факторов. Несмотря на исключительный полиморфизм клинической симптоматики, в каждом отдельном случае отмечалось преобладающее вовлечение в процесс тех или иных образований периферической и центральной нервной системы, что с учетом степени выраженности двигательных расстройств давало основания выделить следующие клинические формы ПРНП: чувствительная - 6,3%, двигательная

6,8% и смешанная - 86,9% формы.

При антропометрическом обследовании больных ПРНП в группу обследованных были включены только пациенты с диагнозом не вызывающим сомнения, основными критериями исключения явились: недостоверный диагноз. снндромальная ПРНП в структуре другой нозологической формы (онкологические процессы, эндокринные заболевания, токсическое воздействие и т.д.). 'Г <ЗКЖС КЗК 11 V оолъ пых РС обращало на себя внимание некоторое отставание роста больных мужчин по сравнению со здоровыми (171.2± 1,08 и 175,1 + 1,87 см соответственно; Р<0,05), статистически достоверной разницы в росте у больных женщин по сравнению со здоровыми не отмечалось (162,1±1,92 и 161,8±1,32 см соответственно; Р>0,05). У женщин также как в группе женщин больных РС отмечалось отставание по массе тела, причем еще более выраженное (2,5 кг и более). Характерно, что у мужчин с полира-дикулонейропатией отмечалось отставание по массе тела чуть менее выраженное (2,0 кг и более) по сравнению с женщинами, что позволяло связать имеющееся отставание по массе с проявлениями основного патологического процесса (мышечные гипотрофии). Статистически значимые отличия выраженности КЖС по некоторым из показателей (плечо спереди, плечо сзади, предплечье, бедро спереди, бедро снизу, голень спереди, голень сзади) и у мужчин, и у женщин были подвергнуты сомнению и исключены из дальнейшего анализа с учетом характеристик основного патологического процесса. При анализе распределения больных ПРНП по группам конституции по В.П. Чтецову были выявлены признаки полового мезоморфизма у мужчин и женщин. В группе больных мужчин ПРНП преобладали дисгармоничные варианты конституции, свидетельствующие о половом мезоморфизме. Аналогичная тенденция к снижению количества лиц с гармоничными вариантами конституции прослеживалась и у больных ПРНП женщин. При статистически достоверном снижении числа больных женщин с гармоничными типами телосложения наблюдалось увеличение количества лиц с дисгармоничными атлетическим и субатлетическим вариантами конституции (47,3% против 35,0% в контроле). В группе больных ПРНП женщин подтверждалась тенденция к появлению астенических типов, наметившаяся в группе больных РС женщин, и в сумме они составили 4,4%. Все это давало возможность говорить о преобладании дисгармоничных вариантов у больных ПРНП женщин подобное тому, которое наблюдалось у больных РС. Следовательно, с определенной долей вероятности можно говорить о единых механизмах генетической детерминированности этих двух патологических процессов.

Соматотипическое соответствие полу по ИПД было обнаружено у 28,5% больных ПРНП мужчин и у 16,1% - женщин (в контрольных группах 44,4% и 64,9% соответственно). Почти у половины больных наблюдалось соматотипическое нивелирование по ИПД: у мужчин больных ПРНП - 47,0%; у женщин - 59,2% (в контрольных группах 39,6% и 22,4% соответственно). В то же время соматотипическое соответствие по ИПД было выявлено у 28,5% мужчин больных ПРНП и только у 16,1% женщин (в контрольных группах

44,4% и 64,9%> соответственно). Соматотипическая инверсия по ИПД отмечалась у 24,5% мужчин больных ПНРП и 24,7% больных ПРНП женщин (в контрольных группах 16,0% и 12,7% соответственно). Таким образом, у 71.5% мужчин и 83,9%) женщин больных ПРНП наблюдалось по ИПД нарушение полового диморфизма различной степени выраженности.

При анализе Т-клеточного звена иммунитета у обследованных пациентов выявлено существенное уменьшение относительного и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов с фенотипом СВЗ~ (0,61±0,08 х 109/л; против 1,15±0,01 х 109/л в контроле). Отмечен и дефицит С04'-клеток (0,51±0,08 х 109/л), но он оказался менее существенным, хотя относительные и абсолютные величины достоверно отличались от таковых в контрольных группах (0,91±0,09 х 109/л ). При анализе параметров иммунитета у больных в зависимости от наличия хронического сопутствующего инфекционного процесса было выявлено, что у пациентов с хронической вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, «иммунорегуляторный индекс» был выше, чем в группе пациентов без наличия хронических очагов инфекции и составил соответственно 1,07+0,17 и 0,87+0,04 (хи-квадрат 7,86; <1£=1, р=0,005).

У пациентов с демиелинизирующими ПРНП обнаруживалось достоверно повышенное содержание СБ 72+-лимфоцитов в абсолютных и относительных значениях (0,51±0,07 х 109/л и 0,29±0,06 х 109/л - в контрольной группе),что является показателем высокой антителообразующей активности им-мунокомпетентных клеток в условиях антигенного раздражения. Косвенным отражением этого является высокий уровень содержания иммуноглобулина А ( 1,92+1,01 г/л против 1,31+0,09 в контроле) в сыворотке больных ПРНП. Причем, в группе больных с наличием хронического воспалительного вирусного процесса носоглотки и верхних дыхательных путей уровень иммуноглобулина А был достоверно выше, чем в группе без очагов хронической вирусной инфекции (1,98+0,77 и 1,47+1,32 соответственно). При этом считается, что иммуноглобулины А выполняют сажную роль в местной иммунной защите от возбудителей респираторной и кишечной инфекции, провоцирующих развитие демиелинизирующего процесса. Содержание иммуноглобулинов М достоверно от контрольных групп не отличалось, а количество иммуноглобулинов О у больных ПРНП было достоверно ниже, чем в контрольных группах (9,03±0,82 г/л и 13,97±0,82 г/л соответственно), что рассматривалось как прогностически неблагоприятный фактор в плане дальнейшего развития демиелинизирующего процесса, поскольку именно на них возложена функция нейтрализация тохсинов, обезвреживание бактерий и вирусов, усиления фагоцитоза.

При оценке состояния тонуса ВНС у больных ПРНП в сумме больные с преобладанием влияния парасимпатической нервной системы и вегетативным равновесием (мезотоники) у мужчин составили 81,6%, у женщин -75,3%, что достоверно отличалось от аналогичных показателей контрольных групп (в группах контроля соответственно 75,6% и 52,0% среди здоровых доноров; 45,2% и 42,6% среди больных ЦВЗ). При оценке Т- и В-клеточного

звена иммунитета с позиций взаимодействия вегетативной и иммунной систем были получены результаты полностью коррелирующие с таковыми \ больных РС. Причем. \ больных нлрасимпатоюнпков наряду с более выраженными изменениями Т-клеточного иммунитета была прослежена тенденция к самым неблагоприятным затяжным вариантам течения, что оказалось статистически достоверным (Хи-квадрат Пирсона 26,212; с1Г-4: р~0,00002). Данные, коррелирующие с группой больных РС. были получены и при оценке зависимости изменений в иммунном статусе от литерализации функций. При анализе показателей клеточного иммунитета у больных правшей и ам-бидекстров ПРНП более существенный дефицит в абсолютных и относительных величинах СОЗ" и СО-1 -клеток, а следовательно и снижение «им-мунорегуляторного индекса», отмечались в подгруппе амбндекстров (0,56+0,01 х 109/л; 0,46±0,05 х 10°/л; 0,97±0,09 соответственно ) по сравнению с правшами (0,64±0,02 х 109/л; 0,53+0,02 х 109/л; 1,19+0,23 соответственно). Именно в этой же подгруппе достоверно чаще встречались формы ПРНП с затяжным торпидным течением, с сомнительными прогнозами к восстановлению утраченных функций (Хи-квадрат Пирсона 7,9б;с1Г=1; р=0,004).

Из обследованных 178 человек с нейропатией лицевого нерва (НПЛН) мужчины составили 31,4% (56 чел.), женщины - 68,6% (122 чел.). Данная группа больных но половой принадлежности разделилась в том же соотношении, что и больные в группе РС и ПРНП, что составило 1:2,8.

Было целесообразно проследить влияние конституционально-типологических факторов па развитие и течение НПЛН и сравнить их с таковыми при РС и других демиелинизирующих состояниях.

При проведении антропометрических исследований в группе больных НПЛН мужчин и женщин были выявлены характерные особенности и по другим показателям (морфологические показатели, величина КЖС, группы конституции по В.П. Чтецову, В.М. Чернорункому, ИПД), сопоставимые с таковыми у больных РС и ПРНП, что дает право предположить наличие одних и тех же факторов предрасположенности и устойчивости к развитию демиелинизирующего процесса, а саму нейропатию лицевого нерва считать одним из проявлений универсального патофизиологического процесса (де-миелинизации). Кроме морфофункциональных особенностей, общих для всех обсуждаемых заболеваний, едиными оказались и изменения иммунологических параметров в зависимости от преобладания тонуса отделов вегетативной нервной системы и доминантности полушарий головного мозга. Самой неблагоприятной в плане дальнейшего прогноза оказалась группа амби-декстров, леворуких и левшей с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Именно у них изменение параметров Т-клеточного звена иммунитета ( СЭЗ+ - 0,43±0,04 х 109/л; С04+ - 0,46±0,09 х 109/л; С04/СБ8 0,97±0,19 ) было тождественным изменениям в группах больных РС и ПРНП.

При обследовании группы больных из 78 человек с мультифокальным

поражением белого вещества головного мозга (59-75,6% женщин и ¡924,4% мужчин), обращало на себя внимание, что соотношение мужчин и женщин составило 1:3, что соответствовало распределению по полу во всех других обследованных группах. Критериями включения явилось наличие множественного поражения белого вещества головного мозга, выявленное методами нейровизуапизации (KT, MPT), возраст больных до 45 лет. отсутствие в анамнезе указании на артериальную гипертензию и другие сосудистые и системные заболевания, травм, интоксикаций, а также клинических признаков атеросклероза. Обследование больных проводилось в рамках избранного диагностического алгоритма с включением типирования методом ПЦР ДНК- и РНК-содержащих вирусов, определение антител с помощью ИФА.

Средний возраст больных составил 35,92±1,81 года. У всех больных в анамнезе имело место указание на наличие очагов хронической или перенесенной острой инфекции. У 82,0% пациентов специалистами были верифицированы очаги инфекции в носоглотке, верхних дыхательных путях с частыми (от 3 до 10 раз в год) длительными (от 3-х недель и более) обострениями, частые (3-6 раз в год) и тяжело протекающие ОРВИ, рецидивирующая герпетическая инфекция. У 7,5% в анамнезе отмечались неоднократные, длившиеся 2-3 недели эпизоды субфебрильной температуры тела неясной этиологии. Это подтверждалось положительными результатами при проведении ПЦР и ИФА. Достоверно положительные результаты имели 82,0% больных. При проведении ИФА у больных выявлялись маркеры активного гепатита С, иммуноглобулины к вирусам краснухи, Herpes simplex, цитоме-галовирусу, вирусу клещевого энцефалита, токсоплазмозу, урогенитальной инфекции, что являлось поводом для назначения специфической противовирусной терапии. При опросе больные предъявляли жалобы несистемного характера, при клиническом неврологическом обследовании выявлялась рассеянная очаговая неврологическая симптоматика, которая не укладывалась в определенную нозологическую форму. Среди нарушений черепных нервов чаще других имели место глазодвигательные расстройства (11,5%), центральный парез лицевого нерва (66,6%), тригеминальная невралгия (6,4%). Редко встречалось поражение зрительных нервов в виде снижения остроты зрения и сужения полей зрения (2,5%). Симптомы поражения пирамидного тракта выявлялись в виде асимметричного повышения сухожильных и пе-риостальных рефлексов (89,7%), снижения брюшных рефлексов (65,4%), наличия пирамидных патологических знаков сгибательной и разгибательной групп (26,9%). У ряда больных выявлялись нарушения координации (41,0%), нистагм (37,1%), мозаичные расстройства чувствительности без определенной локализации (8,9%), расстройства функции тазовых органов по типу императивных позывов к мочеиспусканию (7,1%). У подавляющего большинства больных (83,3%) при нейропсихологическом исследовании выявлялась неустойчивость внимания, ослабление памяти и сужение объема восприятия.

Учитывая отсутствие систематизированных данных, методически выдер-

жанных и теоретически обоснованных исследований у этой категории больных. в связи с поставленными задачами диагностики, течения и прогноза лсмиелинизирующего процесса оказалось целесообразным включение этой группы больных в диагностический алгоритм. При этом проводилось изучение взаимосвязи конституционально-морфологических особенностей больных по данным клинико-антропометрического исследования с изучением иммунологических параметров в зависимости от состояния тонуса вегетативной нервной системы и межиолушарной асимметрии. В процессе обследования решались вопросы соматической и половой дифференциации больных по ряду антропометрических показателей. При изучении непрерывных признаков структурного типа достоверно значимых отличий от контрольных групп не отмечалось. При изучении же поперечных и переднезадних размеров тела и диаметров конечностей были выявлены некоторые особенности, заключающиеся в определении устойчивой тенденции уменьшения морфологических показателей от здоровых к больным. Особенно показательно это при анализе вариабельности акромиального размера у женщин (8=20,2 -здоровых; 8=24,9 у больных МФПГМ, 8=25,2 у больных РС; К=5,7; К=7,1 и К=7,3 соответственно) и по признаку «обхват предплечья» у мужчин (Х-279,4 у здоровых, Х-263,8 у больных МФПГМ и Х=263,.1 у больных РС; Р<0,05). Расчеты средних величин ЮКС показали превышение некоторых показателей у больных МФПГМ по сравнению со здоровыми и сопоставимые показатели с таковыми у больных РС. При анализе частотного распределения было выявлено отсутствие в группе мужчин больных МФПГМ грудного грацильного, грудного ширококостного, брюшно-мускулыюго, мускульно-грудного и мускульного вариантов при существенном снижении частоты встречаемости мускульно-брюшного, грудного мускульного вариантов, что являлось свидетельством снижения андрогенной тенденции полового диморфизма и характеризовало дисгармоничное развитие больных МФПГМ мужчин. Среди обследованных больных мужчин 78,9% распределились между неопределенным, брюшным и брюшным диспластическим вариантами, характеризующимися дисгармоничным соотношением мышечной, костной и жировой тканей, что косвенно отражало феминогенные тенденции. Эта группа больных мужчин была сравнима с группой больных мужчин РС по основным показателям, что позволяло расценивать дисгармо-шнность соматотипа с феминогенными тенденциями как фактор подверженности развитию демиелинизирующего процесса. Малочисленность этой группы не позволяла считать сделанные выводы достоверными, но давала возможность говорить о наметившейся тенденции. У женщин больных МФПГМ, как и у мужчин, была четко намечена тенденция преобладания лиц с дисгармоничными соматотипами. Не мог не обратить на себя внимание тот факт, что у большинства больных с МФПГМ мужчин и женщин была намечена четкая тенденция к нивелировке полового диморфизма. Так, соматоти-пическое нивелирование по ИПД выявлено у 52,6% мужчин и у 49,2% женщин (в контрольных группах 39,6% и 22,4% соответственно). Соматотипиче-

екая инверсия по ИПД отмечена у 31,6% мужчин и у 32,2% женщин (в контрольных группах 16,0% и 12,7% соответственно). И только у 15.8% больных мужчин и 18,6% - женщин отмечено соматотипическое соответствие полу по ИПД (в контрольных группах 44,4% и 64,7% соответственно). Таким образом, у больных с МФПГМ мужчин и женщин было выявлено нарушение полового диморфизма разных степеней выраженности от мезоморфии у обоих полов до гинекоморфии у мужчин и андроморфии у женщин. Полученные данные сопоставимы с таковыми в группах больных РС, ПРНП, НПЛН.

В отличие от всех других групп, у больных с МФПГМ не было выявлено достоверных отличий содержания зрелых Т-лимфоцитов с фенотипом СБЗ+, в том числе у больных правшей и амбидекстров, хотя тенденция к разнородности этих показателей была намечена. Возможно это связано с тем, что среди мужчин не было достоверно четко преобладающих амбидекстров. Что касается субпопуляции СБ4+-клеток и «иммунорегуляторного индекса», то закономерности, выявленные в других группах демиелинизирующих заболеваний, сохранялись (таб.4).

Таблица. 4.

Исследование основных показателей иммунитета у больных МФПГМ, РС, ПРНП, НПЛН

Популяции клеток Больные МФПГМ п=39 Больные РС п=58 Больные ПРНП п~46 Больные ПНЛН п=44

СВЗ+(%) 40,01+1,22 40,01+1,06 39,02+1,04 38,34+1,27

СВЗ+(х107л) 0,69+0,07 0,59+0,07 0,61+0,08 0,57+0,11

СБ4+(%) 32,26+1,21 39,08+0,9 32,04+0,86 30,19+1,07

СБ4+(х107л) 0,59+1,01 0,43+0,09 0,51+0,08 0,54+0,24

СБ8+(%) 29,12+0,07 30,01+0,91 28,03+0,87 27,24+0,99

СБ8+(х107л) 0,56±0,09 0,54+0,09 0,51+0,1 0,54+0,19

СБ4/С08 1,07+0,89 1,02+0,01 1,04+0,27 1,08+0,34

^М г/л 1,37+0,08 1,42+1,01 1,29+0,04 1,33+0,12

^А г/л 1 >93+0,09 1,91+0,87 1,92+1,01 1.87+1,06

ДО г/л 7,76+0,27 7,92+1,04 9,03+0,82 8,87+0,41

<>Леиммстрпеобразующне факторы» и нет ней среды

Онтогенетические особенности (конституциональные, соматотнпические)

Функциональная асимметрия головного мозга (превалирование правого полушария)

Нарушение баланса вегетативной нервной системы (парасимпатотонус)

Формирование неблагоприятного преморбидного\фона

н

ИЯ1Т

I

Изменения иммунологической реактивности (дефекты клеточного и гуморального звеньев)

I

Повреждение миелина иммунными комплексами

I

Демиелинизация как типовой патологический процесс в нервной ткани

Схема ]. Возможные механизмы формирования демиелинизирующих заболеваний нервной системы.

Таким образом, в группе больных с МФПГМ преждевременно делать столь категоричные выводы о влиянии доминантности полушария на состояние Т-клеточного звена иммунитета. Но прослеженные тенденции дают возможность по большинству показателей считать МФПГМ родственным другим демиелинизируюшим процессам, что требует дальнейшего пристального изучения.

I

Нарушение проводимости нервных волокон

Нозологические формы

выводы

1. Вероятность развития демиелинизирующих заболеваний нервной системы выше у больных с дисгармоничными конституционально-морфологическими типами, что отражает онтогенетические особенности развития.

2. Основными морфо-функциональными характеристиками, позволяющими говорить о предрасположенности к развитию демиелинизирующих процессов являются дисгармоничное сочетание мышечной, жировой и костной ткани (у мужчин - тенденция феминизирующего варианта распределения жира, у женщин - маскулинизирующего варианта), нарушение полового диморфизма по ИПД легкой (мезоморфия) или тяжелой (гинекоморфия у мужчин и андроморфия у женщин) степени выраженности, астенический соматотип, увеличение у женщин мезоморфных и эктоморфных вариантов, у мужчин - эктоморфных астенических вариантов конституции.

3. Анализ иммунологических параметров позволил выявить изменения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета при всех изученных демиелинизирующих заболеваниях в виде снижения зрелых Т-лимфоцитов с рецепторами СОЗ+, снижение СБ4+-клеток и «иммунорегуляторного соотношения», повышения относительных величин СБ72+, 1§ класса А при дефиците ^ класса в. Степень выраженности иммунологического дефекта зависит от глубины повреждения и распространенности демиелинизирующего процесса. В свою очередь, особенности развития, тяжесть и степень его про-гредиентности связаны с состоянием преимущественно клеточного звена иммунитета, в частности, более быстрое прогрессировала болезни сопровождается угнетением клеточной активности.

4. Развитие рассеянного склероза, инфекционной демиелинизирующей полирадикулонейропатии, инфекционной нейропатии лицевого нерва и мультифокального поражения белого вещества головного мозга происходит на фоне острой или при наличии очагов актуальной хронической вирусной инфекции, что сопровождается угнетением клеточного звена иммунитета.

5. При исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы при всех изученных демиелинизирующих заболеваниях достоверно чаще встречались лица с преобладающим влиянием парасимпатического отдела. Оценка зависимости изменения клеточного и гуморального иммунитета от преобладания тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы показала наличие более выраженного иммунодефицита у больных с парасимпатическим влиянием. Преобладание парасимпатического влияния способствует более выраженной активации и развитию аутоиммунных реакций, что является прогностическим критерием активности и прогре-диентности заболевания.

6. Изучение иммуномодулирующей роли полушарий головного мозга показало, что функциональная активность иммунокомпетентных клеток по-разному регулируется правым и левым полушарием. Среди больных демие-

линпзируюшпми заболеваниями достоверно преобладают амбидекстры, ле-ворукие и левши. Именно у этой категории болы!ых выявлено наиболее выраженное изменение иммунологических параметров в виде снижения СВЗ" и СВ4~-клеток, а также «иммунорегуляторного индекса», свидетельствующее о более глубоких иммунопатологических изменениях, произошедших у больных с доминантным правым полушарием.

7. На основании проведенного клинического, антропометрического, иммунологического, иммуногенетического, функционально - динамического исследования тонуса вегетативной нервной системы с определением функциональной асимметрии полушарий головного мозга в основной и двух строго рандомизированных, группах больных РС с благоприятным и неблагоприятным вариантами течения можно рассматривать рассеянный склероз как типичную модель течения демиелинизирующего процесса.

8. Демиелинизация нервной ткани является ведущим звеном патогенеза как заболеваний, традиционно считающихся демиелинизирующими (рассеянный склероз, инфекционная демиелинизирующая полирадикулонейро-патия), так и тех, которые пока не занимают однозначного места в структуре демиелинизирующих процессов (инфекционная нейропатия лицевого нерва, отдельные варианты мультифокального поражения белого вещества головного мозга), что подтверждается результатами проведенного стандартизованного исследования в рамках избранного диагностического алгоритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Однотипные изменения клинических, конституционально-морфологических, иммунологических параметров, тонуса вегетативной нервной системы, а также данные, полученные при исследовании межполу-шарной функциональной асимметрии, должны быть учтены при определении групп риска в плане подверженности или протективности развития демиелинизирующего процесса.

2. Избранный единый методический стандартизованный подход может быть рекомендован для изучения других групп заболеваний, особенно, муль-тифакториальной природы.

3. Больные с установленным диагнозом РС, ПРНП, НПЛН, МФПГМ должны быть целенаправленно обследованы на наличие очагов актуальной инфекции со своевременной ¡к санацией и назначением адекватной терапии.

4. С учетом генетической детерминированности развития демиелинизирующего процесса целесообразно обследование и наблюдение по заданному диагностическому алгоритму ближайших родственников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. HLA-ассошшцин у больных ретробульбарным невритом // Рассеянный склероз: Тез. докладов научно-практической конференции врачей Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 1985. - С. 91-93 (соавт. Коваленко Л.Г.)

2. Оптиконеврит, как дебют рассеянного склероза // Материалы 43 итоговой научной конференции молодых ученых НГМИ. - Новосибирск, 1985.-С. 29-30.

3. Некоторые клинико-эпидемиологические данные о больных РБН // Проблемы здоровья населения региона Крайнего Севера, Сибири, Дальнего Востока. - Красноярск, 1986. - С. 80-81.

4. Иммуногенетические маркеры рассеянного склероза в Западной Сибири П Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 1988. - Вып. 2. - С. 49-52 (соавт. Прокофьев В.Ф., Коненков В.И., Воронова И.А., Доронин Б.М.).

5. Клинико-иммунологические параллели при рассеянном склерозе // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 1989. - Вып. 2. - С. 31-34 (соавт. Прокофьев В.Ф., Коненков В.И., Воронова И.А., Доронин Б.М.).

6. Антигены гистосовместимости у больных НЗН в Западной Сибири И Бюллетень СО АМН СССР. - 1988. - № 4. - С. 78-80

7. Неврит зрительного нерва, как проявление рассеянного склероза // Бюллетень СО АМН СССР. - 1989. - № 2. - С. 46-48

8. Эпидемиология рассеянного склероза в Восточном регионе Советского Союза // Мат. 8 Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров: Тез. докл. - Москва, 1991. - Том 2. - С. 81-82 (соавт. Иерусалимский А.П., Пред-теченская A.B., Доронин Б.М., Малкова H.A.).

9. Клинико-иммунологические критерии в клинике нервных болезней II Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии: Тез. докл. Всесоюзной научной конференции. - Владивосток, 1991. - С. 2728 (соавт. Иерусалимский А.П., Предтеченская A.B., Доронин Б.М., Малкова H.A.).

10. Нарушение гармоничности соматотипа у больных рассеянным склерозом // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 5-й науч,-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1995. - Том 2. - С. 72-73 (соавт. Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., Попова Т.Ф.)

11. Критерии диагноза доброкачественного течения рассеянного склероза // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 6-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1995. - С. 251 (соавт. Попова Т.Ф.)

12. Диагностика соматотипа и психотипа с использованием специальной автоматизированной системы // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: Мат. между нар. конф. 24-25 апреля 1996. - Томск. -

Томск. - Красноярск, 1996. - С. 18-19 (соавт. Доронин Б.М., Куряченко Ю.Т., Тышкевич O.K., Никулина J1.Г.)

13. Психопатолгические синдромы у больных' рассеянным склерозом // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 6-й наук- ттракт. конф. врачей. - Новосибирск, 1996. - С. 252-253 (соавт. Попова Т.Ф.)

14. Первый опыт применения энзимотерапии в лечении больных поли-нейропатней // Актуальные вопросы современной медицины: Тез докл. на-учн.-практ. конф. врачей МКБ № 1. - Новосибирск, 1997. - С. 100-101 ( соавт. Томаш Г.В., Попова Т.Ф., Татаринов М.В.)

15. Применение энзимотерапии в комплексном лечении больных рассеянным склерозом // Актуальные вопросы современной медицины: Тез докл. научн.-практ. конф. врачей МКБ № 1. - Новосибирск, 1997. - С. 102-103 (соавт. Томаш Г.В., Попова Т.Ф., Татаринов М.В.)

16. Лечение неврологических больных в условиях «дневного стационара» поликлиники // Тез. докл. 8-й науч.- практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1998. - С. 103-104 (соавт. Муравьева Т.Н., Грибачева Е.В., Космачева Т.А.)

17. Болевой синдром у больных с вирусным поражением нервной системы // Российская научно-практическая конференция «Патологическая боль»: Тез. докл. - Новосибирск, 1999. - С. 165-166 (соавт. Доронин Б.М., Ханыков А.И., Попова Т.Ф., Ступак В.В., Тышкевич О.Б.)

18. Случай локального вирусного энцефаломиелита с синдромом оро-мандибулярной дистонии, атетоидными гиперкинезами // Актуальные вопросы современной медицины: Тез докл. научн.-практ. конф. врачей МКБ № 1. - Новосибирск, 2000. - С. 197-200 (соавт. Доронин Б.М., Домрачева Е.В., Пархоменко Г.Г.)

19. Клинико-эпидемиологические аспекты полинейропатий // Тез докл. иауч. сессии, поев. 65-летию НГМА. - Новосибирск, 2000. - С. 258 (соавт. Доронин Б.М., Попова Т.Ф.)

20. Роль внешних факторов в развитии некоторых нейроинфекций // Тез докл. науч. сессии, поев. 65-летшо НГМА. - Новосибирск, 2000. - С. 259 (соавт. Доронин Б.М., Попова Т.Ф.)

21. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial // European Journal of Neurology, 2001.-Vol.8.-81-85(al. Feigin V.L.,Doronin B.M., Popova T.F.,Tchervov D.V.)

22. Нейропатия лицевого нерва // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 204 (соавт. Грибачева Е.В., Шащуков Д.А., Лунякина С.Б., Ламбуцкая В.В.)

23. К вопросу о полинейропатии // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 204-205 (соавт. Грибачева Е.В., Шашуков Д.А., Лунякина С.Б., Титов В.В.)

24. Дифференциально-диагностичесике аспекты полинейропатий // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2001. - С. 217 (соавт. Татаринов М.В., Попова Т.Ф., Доронин Б.М.)

25. Вирусные энцефаломиелиты в структуре заболеваний нервной системы воспалительного генеза // Актуальные вопросы современной медицины: Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей МКБ № 1. - Новосибирск, 2001. - С. 176-177 (соавт. Попова Т.Ф., Доронин Б.М.)

26. Результаты исследований иммунологических показателей у больных инфекшюнно-аллергической нейропатией лицевого нерва // Актуальные вопросы современной медицины: Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей МКБ № 1. - Новосибирск, 2001. - С. 180-182 (соавт. Попова Т.Ф., Доронин Б.М.)

27. Роль инфекции в развитии заболеваний нервной системы // Актуальные вопросы современной медицины: Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице: Тез. докл. науч.-практ. конф. врачей МКБ № 1. - Новосибирск, 2001. - С. 174-176 (соавт. Попова Т.Ф., Доронин Б.М., Томаш Г.В.)

28. Преддементные состояния при мультифокапьном поражении головного мозга: клинико-морфологическая характеристика // Тез докл. Российской конференции врачей «Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция» - Новокузнецк, 2002. - С. 56-59 (соавт. Банул Н.В., Тышкевич О.Б., Попова Т.Ф., Доронин Б.М., Шевченко О.Э.).

Подписано в печать 22 февраля 2002 п, заказ № 0134 Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Формат бумаги 84x60 1/16. Типография НГМА_