Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические и социальные аспекты профилактики общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении

/

На правах рукописи

4849700 Кальченко

Ирина Алексеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИХ НА АКТИВНОМ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2011

9 ИЮН 2011

4849756

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета (Томск).

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Семин Игорь Рэмович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Рахмазова Любовь Демьяновна

НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет.

Защита состоится^/ июня 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу. 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан мая 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Преступность и психические заболевания издавна рассматривались как взаимосвязанные явления. Длительное время преобладала точка зрения о значительной общественной опасности психически больных. Отчасти подобные воззрения имели под собой основания, поскольку вначале в поле зрения психиатров попадали такие психически больные, чьё поведение представляло явную угрозу для окружающих. Вместе с тем развитие психиатрической помощи, появление современных методов терапии и реабилитации привели к изменению клинической картины многих психических заболеваний, к увеличению числа больных, способных адаптироваться к социальному функционированию в обществе (Шостакович Б. В., 2007).

Однако по-прежнему сохраняется потребность в совершенствовании терапевтических подходов, разрабатываемых с учетом новых организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход), а также их адаптация к контингенту опасных пациентов (Дмитриева Т. Б., 2004; Стяжкин В. Д., Тарасевич Л. А., 2004; Букреева Н. Д., Мерзликин А. Д., 2006; Дмитриев А. С., Морозова М. В., Савина О. Ф., 2007; Zigmond А. S., 1998; Spitzer С., Dudeck М., Liss Н. et al., 2001; Heskestad S., Tytlandsvik М., 2008). Большое значение имеет специфика организации психиатрической помощи в регионах (Семке В. Я., 2001; Голдобина О. А., 2003). Несмотря на увеличение роли амбулаторной службы в работе с потенциально опасными больными, основная работа по профилактике общественной опасных действий (ООД) до сих пор приходится на стационары (Котов В. П., Карпов А. С., Мальцева М. М., 2004; Букреева Н. Д., Мерзликин А. Д., 2006).

К сожалению, принудительное стационарное лечение, которое назначается уже после совершенного больным ООД, является самой эффективной профилактикой противоправных деяний пациентов психиатра. После прекращения принудительного лечения достигнутый эффект обычно снижается, что проявляется в совершении больными повторных ООД, особенно в первые месяцы после выписки из больницы (Шостакович Б. В., 1979, 2004; Чуркин А. А., 1987; Мальцева М. М„ 1988, 1995; Никонов В. П., 1993; Абрамов С. В., 2003; Lindquist Р., Allebeck Р., 1990; Nedopil N., 1993, 1999; Monahan J., 1999). Многочисленные

исследования проблемы повторных ООД подтверждают положение о том, что единственной реальной мерой продления эффекта принудительного лечения является дифференцированная внебольничная курация этого контингента пациентов (Мальцева М. М„ Котов В. П., 1982—2003; Дмитриев А. С., 2001; Фин-зен А., 2001; BokerW., Hafner Н., 1973; Steinbock Н„ 1999).

Проблема соотношения клинических и социальных факторов как причины криминального поведения активно дискутируется на протяжении многих лет, но в настоящее время она все еще далека от окончательного разрешения.

Характер ООД психически больного человека зачастую является следствием болезненных изменений психики, т. е. выражением ведущего синдрома (продуктивного или дефицитарного) (Дорофеенко Г. К., Максимова И. А., 2007). Как показали исследования отечественных и зарубежных авторов, наибольшее число противоправных деяний обусловлено бредовыми психотическими расстройствами (продуктивно-психотический механизм ООД) (Кунафина Е. Р., 1998; Мальцева М. М., Котов В. П., 1999; Яхимович J1. А., Шапкин Ю. А., 2006; Albernhe Т., 1997; Figueido J. L., Gutierrez M., Mosquera F., 2001).

В. Я. Семке, Д. Г. Платонов, В. Э. Новиков (2006) придают особое значение агрессии как «независимому фактору определения характера и типа патогенеза, который развивается у данного контингента больных». Однако, по мнению И. Н. Винниковой (2008), социальные факторы сегодня являются главным критерием для предсказания возможных ООД душевнобольных. Т. Б.Дмитриева (2001) акцентирует внимание на том, что изучение роли социальных факторов в формировании и течении отдельных видов психических расстройств является в настоящий период фундаментальной задачей социальной психиатрии.

В нашей стране организационно-правовая сторона рассматриваемых вопросов регламентируется рядом законодательных актов и нормативных документов. Основополагающими нормативно-правовыми актами в этом ряду являются Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (1992); Уголовный кодекс РФ и «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», утвержденная приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. №133/269.

В соответствии с этими документами предусматривается активное диспансерное наблюдение (АДН) за потенциально опасными психическими больными.

Несмотря на большое число работ, посвященных анализу причин ООД психически больных, не было предпринято попытки сравнительного анализа репрезентативных групп пациентов, состоящих на АДН в связи с потенциальной общественной опасностью или после уже совершенных противоправных действий. Такое исследование позволило бы оценить адекватность и эффективность предпринимаемых психиатрами мер при сопоставлении клинических и социально-демографических характеристик больных, совершивших ООД, и тех, у кого риск их совершения оценен как высокий. Систематизация полученной информации должна стать основой для оптимизации существующих программ профилактики общественно опасного поведения больных и разработки новых.

Перечисленные обстоятельства определили актуальность нашей работы, выполненной на материале сбора данных на базе диспансерного отделения ОГУЗ Томской областной клинической психиатрической больницы.

Цель исследования: изучение клинических и социальных аспектов общественно опасных действий психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении, и разработка внебольничных лечебно-реабилитационных программ для профилактики общественно опасных действий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические характеристики состоящих на активном диспансерном наблюдении психически больных, совершивших общественно опасные действия, и больных с высоким риском их совершения.

2. Определить социально-психологические характеристики психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении.

3. Проанализировать структуру, частоту, динамику и причины общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, в сопоставлении со сроками и тактикой ведения психиатрического наблюдения.

4. Разработать комплексные дифференцированные программы специализированной внебольничной помощи пациентам, представляющим общественную опасность, и внедрить их в практику для профилактики противоправного поведения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных, совершивших ООД, и больных с высоким риском их совершения, находящихся на активном диспансерном наблюдении, пациенты с расстройствами шизофренического спектра составляют подавляющее большинство. В 1-й группе преобладают пациенты с аутизацией и эмоционально-волевым снижением (неполная ремиссия), а во 2-й группе -с хроническим параноидным синдромом.

2. Социальный статус больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, характеризуется выраженной социальной дезадаптацией: не имеют собственной семьи 84,7 % пациентов в 1-й группе и 85,0 % пациентов во 2-й группе; более 90,0 % пациентов в 1-й группе и более 80,0 % больных во 2-й группе являются инвалидами.

3. При длительности психиатрического наблюдения до 3 лет преобладают ООД, направленные против личности, обусловленные психопатологическими проявлениями болезни. При длительности наблюдения более 3 лет одинаково часто отмечаются имущественные ООД и ООД против личности, обусловленные социальными факторами. Большинство пациентов 1-й группы совершили ООД до установления психиатрического диагноза, во 2-й группе основное количество ООД было совершено после установления диагноза.

4. Комплексные дифференцированные программы психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации являются эффективной профилактикой ООД для большинства психически больных, состоящих на АДН, и повышают качество их жизни. Для эффективной профилактики ООД у больных с расстройствами личности необходима совместная работа психиатров и работников правоохранительных органов.

5. Комплексные дифференцированные мероприятия по профилактике ООД психически больных, находящихся на АДН, не только предотвращают ООД душевнобольных, но и достоверно повышают качество их жизни.

Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ и выявлены достоверные различия клинических и социально-психологических характеристик психически больных, совершивших общественно опасные действия и имеющих высокий риск их совершения, по оценке врачей-психиатров. Получена новая информация о структуре и причинах противоправного поведения у больных с разными формами психической патологии при различной длительности психиатрического наблюдения. Разработаны принципы и методы проведения дифференцированных профилактических программ ООД для различных категорий душевнобольных.

Практическая значимость результатов исследования. На основании полученных данных разработаны дифференцированные программы профилактики ООД психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении. Показана целесообразность оптимизации психофармакотерапии на ранних этапах наблюдения и мероприятия по социальной реабилитации пациентов. В более поздние сроки активного диспансерного учёта предложено включение в состав реабилитационных программ методов интегративной психотерапии, как для индивидуальной помощи больному, так и для семейной терапии. Обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения. Показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации и межведомственного взаимодействия. Разработана и внедрена программа цикла повышения квалификации врачей, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики ООД.

Внедрение результатов. На основе полученных результатов исследования факторов риска разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по профилактике общественно опасных действий психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ОГУЗ «Томская областная клиническая психиатрическая больница» (взрослое диспансерное отделение). Принципы психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи психически больным, находящимся на активном диспансерном наблюдении, внедрены в учебный процесс и программы преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Минздрава и соцразвития России».

Апробация диссертации. Основные результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); Всероссийской конференции с международным участием, посвященной изучению современных подходов в биомедицинской, клинической, психологической и социо-культуральной антропологии (Томск, 2008); научно-практической конференции «Современные вопросы суицидологии» (Томск, 2009); межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедры клинической психологии и психотерапии, кафедры общей и дифференциальной психологии факультетов клинической психологии, психотерапии и социальной работы СибГМУ (2009).

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе 2 из них в реферируемом журнале, включенном в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия», 4 - в научных изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, в том числе 196 - основного. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 320 наименований, из них 209 отечественных авторов и 111 зарубежных, а также приложения. В работе представлены 22 таблицы, 16 рисунков. Исследование проиллюстрировано 3 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе диспансерного отделения ОГУЗ Томской областной клинической психиатрической больницы (ТОКПБ) - единственного учреждения, которое занимается проведением амбулаторной и стационарной судебно-психиатрической экспертизы лицам, проживающим в Томской области.

Объектом исследования послужили 230 душевнобольных (средний возраст составил 41,8±9,8 года), постоянно проживающих в областном центре (Томске) и состоящих на 1 января 2008 г. на активном диспансерном наблюдении.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования больные были разделены на 2 группы. В первую группу (98 человек; средний возраст 50,1±9,2 года) были включены

больные, которые совершили общественно опасные действия и прошли стационарное принудительное лечение и в соответствии с приказом № 133/269 от 30 апреля 1997 г. Министров здравоохранения и внутренних дел РФ были взяты на активное диспансерное наблюдение. Вторую группу (132 человека; средний возраст 41,5±9,2 года) составили пациенты с антисоциальными тенденциями, взятые на АДН по инициативе врачей диспансерного отделения.

Условиями включения в изученные группы было наличие у испытуемых верифицированных психических расстройств и постоянное проживание в Томске. Больные, которые совершили ООД в состоянии алкогольных психозов, не были включены в исследовательскую выборку.

Классификация диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра с применением адаптированного варианта для использования в РФ и краткого руководства по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии (Чуркин А. А„ Мартю-шов А. Н., 1999). При постановке диагноза применялись диагностические критерии: расстройства шизофренического спектра (F20—F25), умственная отсталость (F7), психические расстройства при эпилепсии, в том числе расстройство личности (F07.02), деменция (F02.8x2G40), расстройства личности (F6x), органическое бредовое расстройство (F06.28), биполярное аффективное расстройство (F31.1).

Основными методами исследования являлись: клинико-психо-патологический, клинико-динамический; клинико-катамнестический; экспериментально-психологический. Результаты исследования систематизировались и в последующем подвергались статистическому анализу. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0», входящего в экспертную систему ESAG. Для оценки достоверных различий проводился статистический анализ результатов исследования с применением t-критерия Стьюдента (Венчиков Н. И., 1989). Достоверным считалось различие с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше. Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы наблюдается тенденция к неуклонному повышению количества лиц, поставленных на активное диспансерное наблюдение в связи с установленной потенциальной общественной опасностью и возможностью совершения общественно опасных деяний. В связи с этим количество совершивших ООД среди лиц, наблюдающихся на АДН, снижается. Так, в 2008 г. их число составило 4,2 %, в 2009 г. - 3,8 %, в 2010 г. - 2,8 %. Динамика приведенного показателя свидетельствует о том, что имеется определенная тенденция к снижению ООД среди лиц, находящихся на АДН.

Нами проведено изучение половозрастной структуры в выделенных группах больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении. Соотношение больных мужского и женского пола в 1-й и 2-й группах больных достоверно различалось: в 1-й группе было всего 15,3 % пациентов женского пола, во 2-й - 30,3 % (р<0,01). Результаты данного распределения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение по полу психически больных 1-й и 2-й групп, состоящих на активном диспансерном наблюдении

Пол 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Мужской 83 84,7 92 69,7

Женский 15 15,3 40 30,3

Всего 98 100 132 100

И 20-30 лет П 31 -40 лет И41-50лет С] старше 51 года

Рис. 1. Возрастная структура психически больных 1-й и 2-й групп, состоящих на активном диспансерном наблюдении

Установлено, что возрастные характеристики больных 1-й и 2-й групп также имели достоверные различия: в 1-й группе было зарегистрировано достоверно больше пациентов старшего возраста (старше 50 лет), а во 2-й группе - тех, кто относится к среднему возрасту - 31—50 лет (р<0,01). Иными словами, душевнобольные, совершившие ООД, в целом оказались старше тех, кто, по мнению врачей диспансерного отделения, представляет потенциальную общественную опасность. Нозологическая характеристика контингента обследованных представлена на рисунке 1.

Нозологическая характеристика больных 1-й и 2-й групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Нозологическая характеристика больных, состоящих на АДН

Диагноз 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Шизофрения и шизоаффективные расстройства 77 78,6 97 73,5

Умственная отсталость 10 10,2 13 9,8

Психические расстройства при эпилепсии 8 8,2 11 8,3

Расстройства личности 2 2,0 7 5,3

Органическое бредовое расстройства - - 3 2,3

Биполярное аффективное расстройства 1 1,0 1 0,8

Всего 98 100 132 100

При изучении нозологической структуры психических расстройств, диагностированных у находящихся на активном диспансерном наблюдении пациентов 1-й и 2-й групп, было установлено, что 75,7 % страдают расстройствами шизофренического спектра (все формы шизофрении и шизоаффективные расстройства), которые составили: 79,6 % - в 1-й группе и 73,5 % - во 2-й группе.

На втором месте по распространенности среди пациентов обеих групп оказалась умственная отсталость с нарушением поведения. Всего такие пациенты составили 10,0 %, причем в 1-й группе их было 10,2 %, во 2-й группе - 9,8 %.

На третье место по распространенности вышли психические расстройства в связи с эпилепсией (органическое расстройство личности и деменция), которые составили 8,3 %, причем де-ментных больных было 3,1 % в 1-й группе и 2,3 % - во 2-й группе. Напротив, пациентов с органическим расстройством личности (изменение по эпилептическому типу) во 2-й группе было зафиксировано больше, чем в 1-й группе (соответственно 6,0 и 5,1 %).

Расстройства личности составили 2,0 % в 1-й группе и 5,3 % -во 2-й группе. Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи со смешанным поражением ЦНС отмечено только у 3 больных 2-й группы, что составило 5,3 %. В единичных случаях у больных 1-й и 2-й групп встречались диагнозы биполярного аффективного расстройства и маниакального эпизода.

Проведенный статистический анализ не выявил достоверных различий между экстенсивными показателями при сопоставлении данных о больных 1-й и 2-й групп, за исключением одной нозологической категории: диагноз органического бредового расстройства среди больных, прошедших принудительное лечение, вообще не встречался, а во 2-й группе было 3 таких пациентов. Это свидетельствует о том, что клинические характеристики душевнобольных, уже совершивших ООД, и тех пациентов, кто, по мнению врачей-психиатров, может их совершить, в целом не различаются.

В проведенном исследовании учитывалась синдромальная характеристика психического состояния больных: в 1-й группе -на 1 января 2008 г., а для больных 2-й группы - состояние, которое обусловило постановку пациента на активное диспансерное наблюдение.

Изучение синдромальных характеристик больных, находящихся на АДН, показало, что, если во 2-й группе больше всего отмечалось пациентов с параноидным синдромом (29,6 %), то в 1-й группе доминировали пациенты с неполными ремиссиями и преобладанием негативной симптоматики (эмоционально-волевое снижение) - 24,5 %. При сопоставлении экстенсивных показателей этих синдромов в 1-й и 2-й группах были выявлены достоверные различия.

Параноидный синдром наблюдался у пациентов с непрерывным (практически безремиссионным) течением шизофрении, отличался высокой резистентностью к медикаментозной терапии, обусловливая потенциальную общественную опасность больных. Экстенсивные показатели больных 1-й и 2-й групп достоверно различались, составляя соответственно 18,4 и 29,5 % (Р<0,05).

Психопатоподобный синдром стал основанием для активного диспансерного наблюдения за 18 пациентами 1-й группы и 25 пациентами 2-й группы. В диагностическом отношении это были больные с неполной (психопатоподобной) ремиссией в рамках параноидной формы и психопатоподобным поведением в рамках

простой формы шизофрении. Достоверных различий при сопоставлении экстенсивных показателей у пациентов 1-й и 2-й групп с этим синдромом не было выявлено (р>0,05).

Неполная ремиссия с преимущественно негативной симптоматикой (эмоционально-волевое снижение) была отмечена у 24 (24,5 %) больных 1-й группы и у 11 (8,3 %) больных 2-й группы. Здесь различия экстенсивных показателей оказались высоко достоверны (р<0,02).

Депрессивно-параноидный синдром был диагностирован только у пациентов с шизоаффективным расстройством, которых было 2 в 1-й группе и столько же - во 2-й группе. У этих больных основанием для активного диспансерного наблюдения являлись стойкие суицидальные мысли на фоне тревожно-депрессивных расстройств, сформировавшихся после перенесенных психотических эпизодов.

Психопатоподобный синдром при эпилепсии (органическое расстройство личности) был выявлен в 5,1 % случаев в 1-й группе и в 6,1 % наблюдений во 2-й группе. То есть указанная син-дромальная характеристика одинаково часто становилась основанием для активного диспансерного наблюдения у больных как 1-й, так и 2-й групп.

Установлено, что по 1 больному в 1-й и 2-й группах демонстрировали симптоматику маниакального состояния, что явилось основанием для активного диспансерного наблюдения. Также поровну - по 3 пациента в 1-й и 2-й группах - имели синдро-мальный диагноз деменции вследствие эпилепсии (психоорганический синдром). 2 больных из 1-й группы и 7 пациентов из 2-й группы с расстройствами личности синдромально могли быть охарактеризованы как пациенты с различными психопатическими синдромами. Точка зрения о том, что такой синдром имеет право на существование, высказывалась в отечественной психиатрии давно (Ганнушкин П. Б., 1933) и разделяется авторитетными учеными современности (Смулевич А. Б., 2008).

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что синдромальная структура клинической картины двух сравниваемых групп больных, находящихся на АДН, имеет 4 достоверных различия: 1) в 1-й группе находилось больше пациентов, страдающих шизофренией, в состоянии неполной ремиссии; 2) во 2-й группе было больше больных шизофренией с резистентной к терапии параноидной симптоматикой; 3) только в 1-й группе были зарегистрированы пациенты с конечными состоя-

ниями в рамках шизофрении; 4) только во 2-ю группу вошли больные с хроническим бредом ревности в рамках органического психического расстройства.

Проведен анализ полученных в ходе исследования данных о длительности психиатрического наблюдения за больными 1-й и 2-й групп до того, как они впервые совершили общественно опасное деяние или были взяты на активное диспансерное наблюдение (рис. 2).

Не наблюдались до 3 лет 3-10 лет Более 10 лет

ы 1 группа о 2 группа

Рис. 2. Длительность психиатрического наблюдения до совершения первого ООД (1-я группа) или взятия на АДН (2-я группа)

Как оказалось, между пациентами 1-й и 2-й групп существуют существенные различия по этому параметру. Так, более половины (51,0 %) пациентов 1-й группы вообще не наблюдались психиатрами до совершения противоправных действий. Впервые психиатрический диагноз им был установлен только во время проведения судебно-психиатрической экспертизы. В то же время только 1,5 % больных 2-й группы не наблюдались психиатрами до постановки на активное диспансерное наблюдение. Различия между этими экстенсивными показателями оказались высоко достоверны (р<0,001).

Статистически достоверные различия между пациентами 1-й и 2-й групп были обнаружены также при сопоставлении сведений о больных, наблюдавшихся психиатрами до совершения ООД или до взятия на активное диспансерное наблюдение в срок до 3 лет и до 10 лет. Только экстенсивные показатели больных 1-й и 2-й групп, наблюдавшихся более 10 лет, достоверно не различались при статистическом анализе, т. е. даже при сроке психи-

атрического наблюдения, превышающем 10 лет, все ещё сохранялась вероятность совершения ООД душевнобольными.

Анализ особенностей социального статуса психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении, был необходим для идентификации факторов, формирующих общественно опасное поведение душевнобольных, а также был обусловлен необходимостью разработки программ комплексной дифференцированной реабилитации и профилактики ООД.

Анализ семейного положения психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении, показал, что в обеих группах обследованных преобладали больные, не имеющие собственной семьи: в 1-й группе они составили 84,7 %, во 2-й группе - 85,0 %. В 1-й группе только 9 пациентов (9,2 %) имели собственные семьи; холостых было 61 человек (62,2 %); находились в разводе 20 чел (20,4 %); 6 больных (6,1 %) состояли в гражданском браке.

Исходя из определения, что признаками семьи являются «совместное проживание и ведение хозяйства», была изучена информация о том, с кем «проживают и ведут совместное хозяйство» пациенты (табл. 3). Анализ состава семей, в которых проживают душевнобольные, состоящих на АДН, позволил установить, что более половины больных 1-й группы (51,0 %) были одинокими, а во 2-й группе таких пациентов оказалось достоверно меньше (19,8 %).

Таблица 3 Состав семей психически больных, находящихся на АДН

Состав семьи 1-я группа 2-я группа Итого

абс. % абс. % абс. %

Одинокие 50 51,0 26 19,8 76 33,0

Больной (ая) и родители (родитель) 28 28,6 60 45,5 88 38,4

Больная и ребенок(дети) 2 2,0 6 4,5 8 3,5

Больной, родители и ребенок (дети) 1 1,0 11 8,3 12 5,2

Больной и другие родственники 2 2,0 3 2,2 5 2,2

Больной и супруг (а) 9 9,3 21 15,9 30 13,0

Больной, супруг, родители и дети 1 1,0 - - 1 0,4

Больной, супруг и дети 5 5,1 5 3,8 10 4,3

Всего 98 100 132 100 230 100

Как показано в таблице 3, в 1-й группе 34,6 % больных проживали с родителями и другими родственниками, 14,3 % имели собственные семьи с оформленными или неоформленными супружескими отношениями. Во 2-й группе 58,3 % больных проживали с родителями и родственниками, 19,7 % имели собствен-

ные семьи с оформленными или неоформленными супружескими отношениями. При сопоставлении экстенсивных показателей 1-й и 2-й групп, отражающих совместное проживание больных с родителями и родственниками, были выявлены статистически достоверные различия (р<0,001), т. е. у больных 2-й группы уровень семейной адаптации оказался гораздо выше.

Образовательный уровень психически больных 1-й и 2-й групп, состоящих на активном диспансерном наблюдении, оказался очень схожим. За исключением двух параметров, достоверных отличий между экстенсивными показателями 1-й и 2-й групп не отмечалось. В 1-й группе было достоверно больше лиц с начальным и незаконченным средним образованием и достоверно меньше лиц со средним (в том числе специальным) образованием. В обоих случаях при сопоставлении экстенсивных показателей были выявлены достоверные отличия (р<0,05).

Изучение трудоспособности психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, показало, что среди пациентов 2-й группы отмечалось достоверно больше (р<0,05) лиц с сохранной трудоспособностью. При сопоставлении других экстенсивных показателей 1-й и 2-й групп достоверных различий выявить не удалось. Оказалось, что в 1-й группе более 90 %, а во 2-й группе более 80 % больных имеют оформленную через специализированную психиатрическую МСЭК группу инвалидности. Установлено, что более 70 % больных 1-й и 2-й групп, находящихся на АДН, являлись инвалидами II группы по психическому заболеванию.

Однако реальный трудовой статус обследованных нами пациентов, представляющих потенциальную общественную опасность, резко отличался от того, что можно было бы ожидать, ориентируясь на состояние трудоспособности. Оказалось, что всего 34 пациента 1-й группы (34,7 %) не имели постоянных или временных заработков, их материальный достаток определялся только пенсионными выплатами; это были больные шизофренией и эпилепсией (с парциальной деменцией). Во 2-й группе таких больных оказалось 36 человек (27,3 %) с теми же диагнозами. Различия экстенсивных показателей между обеими группами оказались статистически недостоверны (р>0,05).

Далее были определены характеристики, по которым работающие больные отличались от неработающих, в самой многочисленной нозологической группе - среди больных шизофренией. Проведенный анализ позволил установить, что средний воз-

раст работающих пациентов был достоверно больше, чем средний возраст неработающих: соответственно 34,2±5,9 и 45,1±9,1 года. Среди работающих больных шизофренией с оформленной группой инвалидности не имелось ни одного человека без трудового стажа до начала психиатрического наблюдения. Среди неработающих пациентов таковых насчитывалась треть - 21 человек (32,8 %).

Необходимо отметить, что в 1-й группе 76,4 % работающих инвалидов трудились фактически нелегально, т. е. без оформления официальных трудовых отношений с работодателем. Во 2-й группе было зафиксировано 53,3 % таких пациентов. Эта ситуация, когда фактически работавшие пациенты, тем не менее не имели никаких социальных гарантий, является потенциально опасной в отношении совершения душевнобольными ООД насильственного характера в ответ на вопиющую социальную несправедливость, которой они не могут не чувствовать.

Наконец, следует отметить еще один социальный фактор, который косвенно увеличивает вероятность совершения ООД психически больными, состоящими на АДН. Речь идет о жилищной неустроенности целого ряда пациентов, приводящей к их социальной дезадаптации. Как оказалось, 23 больных (23,5 %) в 1-й группе и 7 пациентов (5,9 %) во 2-й группе были прописаны в Томской областной клинической психиатрической больнице. Прописка в психиатрическом стационаре выписанного психически больного отражает крайнее неблагополучие в межличностных отношениях с родственниками и связана с отсутствием собственного жилья. На момент проведения настоящего исследования ни один из прописанных в психиатрическом стационаре больных там не находился. Все они жили с родственниками либо с сожителями на их жилплощади без оформления прописки или снимали жилье. Фактически речь идет о лицах без определенного места жительства, что непосредственно связано с риском совершения ООД в силу такой социальной психогении, как жилищная неустроенность.

Таким образом, проведенное исследование выявило целый ряд социально-демографическим факторов, которые влияют на вероятность совершения общественно опасных действий психически больными, состоящими на активном диспансерном наблюдении. Естественно, они были учтены при разработке программ реабилитации и профилактики противоправного поведения душевнобольных.

При разработке научно обоснованных превентивных программ в каждом случае учитывались нозологическая характеристика и социальный статус обследованных психически больных (табл. 4).

Таблица 4

Программы профилактики общественно опасных действий психически больных, состоящих на АДН

Мероприятия Шизофрения Умственная отсталость Эпилепсия Р-ва личности Орг. бред, р-во Биполярное р-во

Медицинские (поддерживающая терапия) + - + - + +

Психосоциальная забота с больными 3 этапа Врач-психиатр Психолог Соц. работник 3 этапа Врач-психиатр Психолог Соц. работник 2 этапа Врач-психиатр Психолог Работа с УВД - -

Психосоциальная работа с родственниками больных 3 этапа Врач-психиатр Психолог Соц. работник 3 этапа Врач-психиатр Психолог Соц. работник 2 этапа Врач-психиатр Психолог Работа с УВД 2 этапа Врач-психиатр Психолог 2 этапа Врач-психиатр Психолог

Психореабилитационные и психопрофилактические мероприятия выполнялись на основе полипрофессионального бригадного подхода: врачом-психиатром, психологом и социальным работником на базе диспансерного отделения ТОКПБ с обязательным посещением на дому больных и их родственников. Они включали в себя психофармакологическую (медикаментозную) реабилитацию, психосоциальную работу с больными и их родственниками.

На основе проведенного анализа по нозологическому признаку были выделены группы пациентов, которые нуждаются в преимущественно медикаментозных или в преимущественно социально-психологических методах реабилитации.

Профилактика ООД больных умственной отсталостью, состоящих на АДН, и их родственников имела выраженные особенности. Прежде всего, пациенты этой нозологической группы не нуждались в постоянной поддерживающей терапии в связи со стабильным состоянием, которым является УО. Госпитализации таких пациентов, как правило, были связаны с их избыточной алкоголизацией, но признаков алкогольной зависимости ни в одном случае не было выявлено. Гораздо более важным ас-

пектом для профилактики ООД этих пациентов являлась совместная работа врача, психолога и социального работника с пациентами и их родственниками.

На первом этапе социально-психологической реабилитации для профилактики ООД врачи-психиатры обсуждали с пациентами причины направления их в стационар, предупреждали о возможности повторного стационарного лечения, если будут зафиксированы факты антиобщественного поведения. Особое внимание уделялось недопустимости избыточной алкоголизации, главный акцент ставился на формировании трезвого образа жизни по медицинским показаниям. Проводилась директивная суггестивная психотерапия в доступной для пациентов форме.

На втором этапе психолог диспансера проводил поведенческий групповой тренинг для отработки навыков «общения без алкоголя». Имитировались бытовые и производственные ситуации, в которых, основываясь на сообщениях больных, «нельзя не выпить». Пациенты с помощью психолога учились поведению в таких фрустрирующих обстоятельствах, обсуждали свое поведение, давали друг другу советы. Постепенно разрушалось убеждение в необходимости употребления спиртных напитков для поддержания деловых и дружеских отношений, формировалась групповая сплоченность, появлялась уверенность в собственных силах, способность противостоять негативному влиянию окружающих.

На третьем этапе к работе с пациентами, страдающими умственной отсталостью, подключался социальный работник. Посещение больных на дому с заполнением «Акта социального обследования» дополнялось знакомством с бытовыми условиями проживания и взаимоотношениями в семьях больных. С родственниками больных УО проводилась разъяснительная работа, направленная на предотвращение алкогольных эксцессов в домашних условиях, выяснялось их мнение об особенностях поведения больных в быту. Предметом специального изучения социального работника были условия труда больных УО, так как ни в одном случае они не были официально оформлены на работу, более того, зачастую они подвергались откровенной эксплуатации. Работодателя официально ставили в известность, что права психически больных защищаются и будут отстаиваться в установленном законом порядке. Работа с родственниками больных УО также проводилась в 3 этапа психиатром, психологом и социальным работником.

Самой многочисленной и сложной в реабилитационном отношении являлась группа больных расстройствами шизофренического спектра. В этой нозологической группе использовались медицинские и психосоциальные программы, предназначенные для самих пациентов и их родственников, проводимые трехэтап-но, как описано выше.

Привлечь к психореабилитационным и психопрофилактическим мероприятиям на базе диспансерного отделения ТОКПБ больных расстройствами личности и их родственников не удалось. Для этой категории пациентов наиболее эффективной профилактикой ООД стала совместная работа психиатров и работников милиции.

Основным показателем эффективности осуществлявшейся деятельности по профилактике общественно опасных действий психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении, было то, что с 1 января 2008 г. по 1 января 2010 г. данным контингентом не было совершено противоправных действий, а 12 пациентов были сняты с АДН.

С целью субъективной (со стороны больного) оценки психореабилитационных и психопрофилактических мероприятий был использован оригинальный опросник оценки качества жизни. Его отличие от многочисленных других шкал, анкет и опросников, применяемых в аналогичных исследованиях, заключается в том, что больном предлагается оценить те или иные параметры своей жизни в сравнении с другими пациентами психиатра. Данный параметр позволяет избежать сразу непроизвольно возникающего при опросе больного некорректного сопоставления качества своей жизни с качеством жизни здоровых людей и выявить специфику качества жизни больных с разными нозологическими формами психопатологии.

Было проведено обследование при помощи разработанного опросника самых многочисленных нозологических групп: больных расстройствами шизофренического спектра и умственной отсталостью до начала реабилитационных мероприятий и после. Всего было обследовано 197 больных, что составляет 85,7 % от численности всех пациентов, состоящих на активном диспансерном наблюдении.

До начала реабилитационных мероприятий самые низкие значения средних показателей оказались у больных расстройствами шизофренического спектра по таким параметрам качества жизни, как «материальный достаток» (5,2±0,45 и 7,4±0,6), «от-

ношения с родителями» (5,8+0,65 и 7,2±0,5) и «отношения с супругами» (5,9±0,35 и 7,6±0,7) (рис. 3).

Материальный Отношения с Отношения с

достаток родителями супругами

Шшизофрения □контрольная группа

Рис. 3. Оценка больными расстройствами шизофренического спектра по параметрам качества жизни: «материальный достаток», «отношения с родителями» и «отношения с супругами» в сопоставлении с другими пациентами психиатра

Это вполне объяснимо, так как 56 больных этой нозологической группы состояли на активном диспансерном наблюдении в связи с агрессивным поведением в отношении родственников.

Самые низкие значения средних показателей у больных умственной отсталостью были выявлены по таким параметрам качества жизни, как «возможности для отдыха» и «возможность заниматься любимым делом»: соответственно 5,2±0,35 и 6,6+0,55 и 5,6+0,4 и 6,8±0,4.

В 2009 г. было повторно проведено изучение качества жизни психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении и прошедших полной курс реабилитационных мероприятий. Обнаружено, что до начала реабилитации средняя оценка отношений с родителями равнялась 5,8+0,65 и 7,2±0,5, а после реабилитационного курса - 7,1+0,5 и 6,9±0,75. Та же тенденция была отмечена при оценке больными расстройствами шизофренического спектра после окончания курса реабилитационных мероприятий параметра «отношений с супругами»: они изменились с 5,9+0,35 и 7,6±0,7 до 7,2±0,9 и 7,0±0,65.

У больных умственной отсталостью после окончания реабилитационных мероприятий было обнаружено повышение самооценки по таким параметрам качества жизни, как «возможность заниматься любимым делом» и «возможности для отдыха».

В первом случае зафисировано, что средние оценки в баллах изменились с 5,6±0,4 и 6,8±0,4 до 6,4±0,7 и 6,6±0,45, а во втором случае - с 5,2±0,35 и 6,6±0,55 до 6,0±0,5 и 6,4±0,65. При повторном изучении качества жизни психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, самые низкие средние оценки были выявлены по такому параметру, как «материальный достаток»: 5,3±0,6 и 7,0±0,5 - для больных расстройствами шизофренического спектра, 5,9±0,5 и 7,6±0,9 - для больных умственной отсталостью. К сожалению, оценка этого параметра качества жизни обследованных пациентов не изменялась при проведении комплекса реабилитационных мероприятий. Низкий материальный достаток, на наш взгляд, представляет потенциальную опасность в отношении совершения общественно опасных действий психически больными, прежде всего имущественного характера.

выводы

1. При изучении нозологической структуры психических расстройств пациентов 1-й и 2-й групп было установлено, что большинство из них страдают расстройствами шизофренического спектра (все формы шизофрении и шизоаффективные расстройства), которые составили 79,6 % в 1-й группе и 73,5 % во 2-й группе. Второе место занимает умственная отсталость (соответственно 10,2 и 9,8 %). Психические расстройства вследствие эпилепсии были представлены в 9,1 и 7,4 % случаев, а расстройства личности - в 2,0 и 5,3 %. Только во 2-й группе зарегистрировано органическое бредовое расстройство - 2,3 %. В единичных случаях в 1-й и 2-й группах зафиксировано биполярное аффективное расстройство.

2. Синдромальные характеристики больных 1-й и 2-й групп достоверно различаются: во 2-й группе больше пациентов с параноидным синдромом, в 1-й группе больше больных с эмоционально-волевым снижением. Психопатический и психопатопо-добный синдромы отмечены в 25,5 % случаев в 1-й группе и в 30,3 % случаев во 2-й группе (р>0,05),

3. Как в 1-й, так и во 2-й группе преобладали больные, не имеющие собственной семьи: в 1-й группе они составили 84,7 %, во 2-й группе - 85,0 %. Более половины больных 1-й группы (51,0 %) являются одинокими, а во 2-й группе одиноких пациентов достоверно меньше - 19,8 % (р<0,01). Среди пациентов 2-й группы оказалось достоверно больше (р<0,05) лиц с сохранной трудоспособностью, более половины больных (65,3 % - в 1-й группе и 72,7 % - во 2-й группе) работают без оформления трудовых отношений.

4. Максимальную общественную опасность душевнобольные представляют в течение первых 3 лет психиатрического наблюдения: около половины (47,7 %) душевнобольных 2-й группы взяты на активное диспансерное наблюдение по инициативе психиатров в течение 3 лет наблюдения, а в 1-й группе среди тех пациентов, кто находился на учете в диспансере, 40,0 % совершили ООД в первые 3 года наблюдения.

5. Более половины (51,0 %) пациентов 1-й группы не наблюдались психиатрами до совершения противоправных действий. Впервые психиатрический диагноз им был установлен только во

время проведения судебно-психиатрической экспертизы. Во 2-й группе только 1,5 % больных не наблюдались психиатрами до назначения активного диспансерного наблюдения. Различия между этими экстенсивными показателями высоко достоверны (р<0,001).

6. Реализация разработанных дифференцированных медицинских и психосоциальных мероприятий по профилактике общественно опасных действий больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении, позволила повысить качество жизни для больных шизофренией по параметрам «отношения с родственниками», «отношения с супругами»; для больных умственной отсталостью по параметрам «возможности для отдыха» и «возможность заниматься любимым делом». По параметру «материальный достаток» выявлены самые низкие средние оценки, что провоцирует совершение больными общественно опасных действий имущественного характера. Проведение профилактических мероприятий позволило снизить количество ООД на 35,7 % и прекратить активное диспансерное наблюдение в отношении 5,3 % больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кальченко, И. А. Клинико-социальный анализ психических больных, нуждающихся в активном диспансерном наблюдении / И. А. Кальченко, А. П. Агарков, И. Р. Семин // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Томск; Новосибирск, 2006. -С. 88—90.

2. Кальченко, И. А. Социально-демографические характеристики больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении в Томске / И. А. Кальченко, И. Р. Семин // Охрана психического здоровья в демографической политике страны: тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - Томск, 2008. - С. 141—144.

3. Кальченко, И. А. Суицидальное поведение психически больных, находящихся на активном диспансерном наблюдении в Томске / И. А. Кальченко, И. Р. Семин // Психологический кризис, депрессия и суицидальное поведение: полипрофессиональные усилия : материалы междисциплинарной Всероссийской двухэтапной конференции. - Томск, 2009. - С 119—124.

4. Кальченко, И. А. Клиническая характеристика психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении / И. А. Кальченко, И. Р. Семин // Психические расстройства в общеврачебной практике : тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием / под ред. В. Я. Семке, А. П. Araркова. - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 94—96.

5. Кальченко, И. А. Клинические и социальные характеристики психически больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении / И. А. Кальченко, И. Р. Семин II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 5 (62). - С. 24—26.

6. Кальченко, И. А. Социальные характеристики больных, состоящих на активном диспансерном наблюдении / И. А. Кальченко, И. Р. Семин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 6 (63). - С. 54—56.

Подписано к печати 29.04.2011 г. Формат 60х84щб. Печать ризографил. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 367.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru