Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

ТИТОВА Ольга Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЭФФЕКТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНВАЛИДОВ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.43 - пульмонология

1 АПН3 2С"3

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003459392

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии факультета последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Илькович Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петров Юрий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Коровина Оксана Всеволодовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится 11 февраля 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Автореферат разослан 10 января 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь и смертности. Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей 40 лет и старше [Haibert R.J., 2006]. В России зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, но по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, их число может достигать 11 млн. [Чучалин А.Г., 2007]. Поздняя диагностика и неадекватность лечения приводят к потере трудоспособности и ранней инвалидизации. Через 10 лет- каждый четвертый больной ХОБЛ становится инвалидом [Кокосов А.Н., 2002]. Несмотря на то, что ХОБЛ считается болезнью пожилых людей, число больных трудоспособного возраста достаточно велико, и варьирует в разных странах от 41% (Испания) до 82% (США) [Wouters E.F.M., 2003]. В Санкт-Петербурге среди инвалидов в связи с болезнями органов дыхания (БОД) больные ХОБЛ составляют 40%, из них в трудоспособном возрасте - 21% [Илькович М.М. и соавт., 2007]. Сведения об эпидемиологических характеристиках, особенностях функционального статуса, течения заболевания, оптимизированных методах комплексного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ в доступной нам литературе отсутствуют, что определяет актуальность выдвигаемой проблемы поиска клинически и экономически эффективных путей их медицинской реабилитации. Для адекватной организации реабилитационного процесса необходимо правильное определение реабилитационного потенциала (РП) больного [Глотов A.B., 2008]. Поэтому важное значение приобретает выявление и правильная оценка факторов, влияющих на него, с точки зрения современного подхода к пониманию ХОБЛ, как заболевания, связанного со значительными системными проявлениями, которое можно предотвратить и лечить [Celli B.R., 2004]. Одной из главных задач легочной реабилитации (ЛР) является повышение качества жизни (КЖ) связанного со здоровьем, которое определяется, прежде всего, уровнем физической активности в повседневной жизни (ФАПЖ) [Белевский A.C., 2006]. Несмотря на ранее выполненные исследования по изучению ФАПЖ больных ХОБЛ, нерешенными остаются проблемы се объективной оценки и возможности улучшения под влиянием медикаментозных и немедикаментозных средств лечения [Vanhees L., 2005; Pitta F., 2007].

Оптимизация бронхорасширяющей терапии приводит к улучшению переносимости физической нагрузки и, в связи с этим, может быть использована для повышения эффективности ЛР больных ХОБЛ [Casaburi R. и соавт., 2005]. Однако до сих пор не разработано однозначных рекомендаций выбора бронходилататоров, а их влияние на уровень ФАПЖ (с использованием объективных методов контроля) больных ХОБЛ не изучалось [Rudolf M. и соавт., 2001; Roche N. и соавт., 2001]. Одной из причин формирования стойкой потери трудоспособности является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) [Jones P.W., 1989; Zielinski J., 2003; Martinez F.J., 2006]. Единственным альтернативным кислородотерапии лекарственным средством, чья эффективность

доказана у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, может служить агонист периферических хеморецепторов - альмитрин [Овчаренко С..И., 2006; Weitzenblum Е., 1992; Gorecka D., 2003]. Сведения об использовании этого препарата в сочетании с ЛР и влиянии реабилитационного лечения на КЖ больных ХОБЛ с ХДН 1-Й степени отсутствуют.

Долгосрочной целью ЛР больных ХОБЛ является сохранение достигнутых эффектов и снижения за их счет использования ресурсов здравоохранения. Стратегии, решающие эту проблему, в настоящее время не разработаны, а данные о влиянии различных программ ЛР на длительность сохранения результатов противоречивы [Criner G.J., 1999; Bestall J.C., 2003].

Внедрение алгоритма дифференцированного комбинированного реабилитационного лечения и гибкой системы контроля, предусматривает взаимосвязанную оценку его клинической эффективности и экономической целесообразности. Исследование отечественных авторов по этому вопросу носят единичный характер [Илькович Ю.М., 2008]. Изучение результатов клинико-экономического анализа может стать инструментом, который позволит выбрать наиболее эффективные методы восстановительного лечения без увеличения затрат на него [Герасимов В.Б. и соавт., 2005].

Цель работы: разработать направления восстановительной медицины и эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких на основании клинического и фармако-экономического анализа и апробации дифференцированных программ реабилитации.

Задачи исследования.

1. Провести анализ структуры инвалидности больных ХОБЛ трудоспособного возраста с оценкой их реабилитационного потенциала в крупном промышленном мегаполисе.

2. Установить возможность экогенеза обострений и прогрессировапия заболевания у инвалидов по ХОБЛ, проживающих в крупном промышленном мегаполисе.

3. Определить клинико-экономические эффективные пути медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

4. Оптимизировать систему методов объективного и субъективного контроля и оценки эффективности комплексного реабилитационного лечения.

5. Охарактеризовать физическую активность в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста и оценить непосредственное и отдаленное влияние на нее комплексных методов реабилитационного лечения -М-холинолитика продленного действия и физической реабилитации; М-холинолитика продленного действия, агониста периферических рецепторов и физической реабилитации; физического и респираторного тренинга (дыхание с положительным осцилляторным давлением, физические тренировки со свободным выбором интенсивности нагрузки, пролонгированные программы легочной реабилитации).

6. Изучить воздействие дифференцированных программ реабилитации на функциональное состояние кардиореспираторпой системы, показатели

физической работоспособности и качество жизни пациентов ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее.

7. Определить патогенетическую составляющую влияния сочетанных методов реабилитационного лечения, физического и респираторного тренинга на функциональное состояние больных ХОБЛ.

8. Выполнить фармако-экономический анализ альтернативных схем восстановительного лечения.

Работа выполнена в рамках НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова «Хроническая обструктивная патология легких: доклинические аспекты, механизмы формирования, варианты течения, иммунометаболические дефекты защиты организма, лечение и профилактика» на 2006-2010 г.г.

Научная новизна работы.

Разработано новое направление восстановительной медицины для трудно курабельной группы пациентов с ХОБЛ, включающее программы медицинской и физической реабилитации

Впервые выполнен анализ структуры инвалидности по ХОБЛ больных трудоспособного возраста, заболеваемости и смертности в крупном промышленном мегаполисе за период 2004-2006 г.г.

Оценена роль медико-социальных факторов, влияющих па выживаемость больных ХОБЛ: низкий уровень физической активности в повседневной жизни, тяжесть состояния, частота обострений, коморбидность, экология среды проживания. Впервые проведено картирование распространенности, инвалидности и смертности в связи с ХОБЛ по районам мегаполиса с наложением данных экологического состояния мест проживания, что позволило выявить экогенетическую зависимость частоты обосгрешй и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ.

Впервые разработана модель интегрированной профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния длительного приема бронхолитических препаратов продленного действия (тиотропия бромида, формотерола) и специфического агониста периферических хеморецепторов (альмитрина), их сочетания с различными методами физической реабилитации (физический и респираторный тренинг, индивидуализированные и пролонгированные программы легочной реабилитации) на показатели ФАПЖ, работоспособности, толерантности к физической нагрузке, кардиореспираторной системы больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить клинические преимущества использования длительного приема тиотропия бромида в комбинации с физической реабилитацией в пролонгированных патогенетически дифференцированных программах восстановительного лечения и сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией. С помощью объективных методов оценки доказано их положительное влияние на показатели ФАПЖ. Исследована диагностическая и прогностическая значимость ФАПЖ, индексов коморбидности и тяжести состояния у больных инвалидов по ХОБЛ. Доказана возможность сокращения числа обострений заболевания и повторных госпитализаций на 30% при

повышении уровня двигательной активности в реальной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.

Впервые доказано влияние комплексных методов легочной реабилитации на качество жизни больных инвалидов с хронической дыхательной недостаточностью.

Впервые разработана гибкая система оценки эффективности медицинской реабилитации, включающая рациональное сочетание методов оперативного и интегративного контроля функционального состояния больных ХОБЛ. Доказана чувствительность методов интегральной реографии, сенсорной шагометрии. На основании клинико-экономического анализа подтверждена эффективность применения комбинированных методик легочной реабилитации у больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Разработана система прогнозирования успеха легочной реабилитации больных ХОБЛ.

Впервые разработана и апробирована система оптимизированных клинико-экономических подходов к реабилитационному лечению больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста.

Практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу повышения эффективности реабилитационного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.

Разработаны и предложены для использования в реальной клинической практике: схемы реабилитационного лечения больных ХОБЛ с доказанной медико-экономической эффективностью, сочетающие средства физической реабилитации и прием тиотропия бромида, а у пациентов с умеренной гипоксемией - тиотропия бромида и альмитрина; алгоритм дифференцированного назначения различных методик легочной реабилитации; программы пролонгированной индивидуальной легочной реабилитации, выполняемой в домашних условиях.

Обосновано использование методики дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением (ПОЭД), ее положительным влиянием на реакции «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ и повышением эффективности физической тренировки. Подготовлен проект клинико-экономического стандарта восстановительного лечения больных ХОБЛ.

Предложена модель системы интегрированной профилактики повторных госпитализаций у больных инвалидов по ХОБЛ, доступная для внедрения в условиях реальной клинической практики.

Разработана методика определения работоспособности больных ХОБЛ (Патент на полезную модель № 66930 от 10.10.2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность легочной реабилитации больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ повышается при использовании: программы, включающей доступную для клинической практики систему профилактики повторных госпитализаций, патогенетически дифференцированного подбора средств физической реабилитации и/или их сочетания с лекарственными препаратами, оптимизированной системой методов оперативного и

интегративного контроля и оценки результативности восстановительного лечения, обоснованного результатами медико-экономического анализа выбора назначаемых методов лечения данного заболевания.

2. Курсовое применение дозированных физических нагрузок в сочетании с М-холинолитиком продленного действия (тиотропия бромид) и дополненное у больных с умеренной гипокссмией и дыхательной недостаточностью агонистом периферических хеморецепторов (альмитрин), достоверно изменяет в сторону повышения экономичности вентиляторные и гемодинамические реакции срочной и отдаленной адаптации к мышечной работе, улучшает физическую работоспособность, качество жизни, физическую активность в повседневной жизни пациентов инвалидов по ХОБЛ.

3. Физическая активность в повседневной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ, достоверно ниже, чем у пациентов ХОБЛ сохранивших трудоспособность. Низкий исходный уровень двигательной активности в реальной жизни и отсутствие его динамики в результате легочной реабилитации, может служить неблагоприятным прогностическим фактором относительно повторной госпитализации, выживаемости и социально-трудовой адаптации. Функциональная активность в повседневной жизни может быть улучшена назначением дифференцированных пролонгированных программ легочной реабилитации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (Санкт-Петербург, 1999); Всемирном конгрессе по болезням органов дыхания (Флоренция, Италия, 2000); Всероссийской научпо-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины реабилитации» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003); на заседаниях научно-практического общества пульмонологов г. Санкт-Петербурга в 2004,2005, 2006, 2007 г.г.; 10-ом, 14-ом и 15-ом национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 г.; Москва, 2004 и 2005 г.г.); юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); конгрессе для врачей Сакт-Петербурга «От научных исследований к практической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 2008).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр «Физических методов лечения и спортивной медицины» и «Пульмонологии» ФПО и проблемных комиссий «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина и физиотерапия» и «Патология органов дыхания» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологических и реабилитационных отделений научно-исследовательского института пульмонологии и межклинического центра кафедры «Физических методов лечения и спортивной медицины» ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» и СПб ГУЗ

«Городская больница № 32»; представлены в пособиях для врачей «Одышка с позиции доказательной медицины», «Острый бронхит с позиции доказательной медицины», «Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости», утвержденных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, главах пособия для врачей «Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких»; использованы для лекций и практических занятий студентов 5 курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, врачам-пульмонологам факультета последипломного образования ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Публикации. По диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы пособия для врачей, зарегистрирован патент на полезную модель.

Личный вклад автора. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава»

Диссертантом самостоятельно проводилось клиническое и функциональное обследование больных. Методики физического и респираторного тренинга осуществлялись под личным контролем соискателя. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Они представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет до 100%.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 480 источника, в том числе 350 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач за период 2000-2007 г.г. по направлениям на медико-социальную экспертизу (МСЭ) и протоколам заседаний бюро № 42 (пульмонологическое) МСЭ г. Санкт-Петербурга были проанализированы данные 1394 больных. ХОБЛ, направленных для установления группы инвалидности. Были признаны инвалидами 1184 больных, из них 789 мужчин (67%) и 395 женщин (33%). Инвалидность I группы установлена 12 пациентам (1%), 829 человек признаны инвалидами II группы (70%) и 343 больных - инвалидами III группы (29%). Доля больных трудоспособного возраста составила 355 человек (30%). Было выполнено скрининговое исследование у 290 больных трудоспособного возраста, признанных инвалидами по ХОБЛ, в том числе 244 пациентам проведено углубленное обследование. Средний возраст обследуемых больных - 57,4±6,9 лет, мужчины составляли - 88%. Активными курильщиками были 190 пациентов, индекс курения - 31,8±10,5. Преобладали больные с тяжелым и среднетяжелым течением ХОБЛ, низкой толерантностью к физической нагрузке (87%) (ФН).

Основным критерием отбора явилось наличие верифицированного диагноза ХОБЛ, соответствующего критериям, рекомендуемым международной программой «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2006), стойкая утрата трудоспособности и возраст женщин до 55 лет, а мужчин до 60 лет. Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинического отделения, отделения астмы и ХОБЛ, лаборатории функциональной диагностики НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделений функциональной диагностики и клинических лабораторий СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» и СПб ГУЗ «Городская больница № 32», бюро медико-социальной экспертизы № 42 г. Санкт-Петербурга.

Исследование проводили в 4 этапа. На первом этапе определяли цели и задачи, выбирали объект исследования, проводили ретроспективный анализ данных инвалидов в связи с ХОБЛ трудоспособного возраста по направлениям на МСЭ (ф. 088/у-97), актам освидетельствования в бюро МСЭ, книгам протоколов заседаний бюро МСЭ за период 2000-2007 г.г. Изучали клинико-демографические характеристики, структуру, частоту, темпы роста первичной инвалидности по ХОБЛ. Устанавливали влияние экогенеза на частоту обострений и прогрессирование заболевания у инвалидов по ХОБЛ на основании анализа и сопоставления материалов, предоставленных ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в г. Санкт-Петербурге», направлений на МСЭ и амбулаторно-поликлинических карт, отчетных форм № 12, 106/у-98 по районам города. Разрабатывали доступную для применения в реальной клинической практике систему профилактики повторных госпитализаций инвалидов по ХОБЛ.

На втором этапе выполняли скрининговое обследование 290 инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста, для определения РП и медицинских факторы, влияющих на него. Разрабатывали модель прогноза успеха реабилитационного лечения и систему интегрированной профилактики обострений ХОБЛ.

На третьем этапе проводили углубленное клинико-диагностическое и лабораторное обследование 244 инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста. Группы формировали в зависимости от поставленных задач. Выполняли сравнительное исследование эффективности длительного лечения больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ М-холинолитиком продленного действия (ПД) тиотропия бромидом (ТБ), р2-агонистом ПД формотсролом и группы активного контроля, с целью оптимизации выбора препарата для сочетания с ЛР. Изучали влияние сочетания ЛР и длительного приема ТБ на основные показатели функционального состояния (ФС) больного и длительность сохранения результатов лечения. Определяли роль различных средств ФР в процессе реабилитационного лечения. У больных ХОБЛ с ХДН и гипоксемией изучали влияние альмитрина на толерантность к ФН и исследовали эффективность его сочетания с ЛР и ТБ в группах сравнения. Выявляли чувствительность «Вопросника активности повседневной жизни» к изменению КЖ у больных с ХДН под влиянием ЛР. В общем массиве больных исследовали ФАПЖ инвалидов по ХОБЛ, и возможность ее изменения в зависимости от методов лечения. Оптимизировали систему объективной оценки ФАПЖ. Изучали влияние комбинированной ЛР у больных с ХСН на функциональные параметры сердечнососудистой системы.

На четвертом этапе анализировали и проводили статистическую обработку информации полученной за период формирования и работы с массивом. Выполняли медико-экономический анализ стоимости комплексного реабилитационного лечения больных инвалидов по ХОБЛ с использованием классических монетарных и немонетарных методов.

Скрининговое обследование больных включало данные экспресс диагностики по субъективным оценкам (анкетирование), клиническое объективное освидетельствование, физикальпое и флюорографическое исследования, исследование функции внешнего дыхания (методом спирографии), кардиореспираторной системы (методом электрокардиографии и интегральной реографии тела), проведение пробы на обратимость бронхиальной обструкции, функциональных проб с ФН, балльную оценку клинических симптомов по модифицированной шкале Paggiaro, 1998.

Проводили сравнительное одногодичное исследование: в группе «А» (п=48) больные в течение 1 года принимали препарат Спирива (тиотропия бромид) в виде капсул с сухим порошком, доставляемый через ингалятор HandiHaller (Boehringer Ingelheim, Ingelheim ain Rhein, Germany); в группе «Б» (n=30) назначали Форадил® (формотероп, Ф), представлявший капсулы с сухим порошком, через ингалятор Aerolizer (Novartis Pharmer AG, Basel, Switzeland). Группу активного контроля («Bl») составили 15 больных, которым лечение проводили В2-агонистом короткого действия сальбутамолом, теофиллинами, ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) (в дозе ^ 0мг/д преднизолона или его эквивалент). В группах «А» и «Б» применение ИГКС и теофиллинов было разрешено, если больной получал стабильную дозу этих препаратов в течение а месяца до начала исследования. Сальбутамол использовали в режиме «по требованию» во всех группах больных.

Обследование больных было дополнено измерением статических и динамических легочных объемов. О толерантности к ФН судили по дистанции в тесте с 6 минутной ходьбой [Enright P.L., Sherill D.L., 1998]. В состоянии покоя и во время теста проводили пульсоксиметрию на аппарате Criticare systems, 504 plus (Корея) с определением насыщения артериальной крови кислородом (БрОг). КЖ оценивали по «Респираторному вопроснику госпиталя Святого Георгия» (РВСГ), одышку - по индексу исходной одышки (ИИО) и транзиторной одышки (ИТО). Частота обследования составляла 1 раз в 3 месяца.

При изучении эффективности сочетания ЛР и ТБ (группа «Г», п= 46) по сравнению с ЛР (группа «В», п=41) и определении роли различных средств физической реабилитации (ФР) (респираторного тренинга с ПОЭД, осуществляемым через флаттер Flatter™, Scandipharm), методики физической тренировки (ФТ) по методу свободного выбора нагрузки, ЛГ, адаптированной к видам повседневной деятельности, пролонгированной программе ЛР) в исследование включали функциональные пробы с ФН, выполняемые на велоэргометре (ВЭМ) с электрическим торможением Ergometer 900 ERG Medical System, 2002 с мониторирование ЭКГ на кардиокомплексе Fucuda cardiomax FX-3010 (тесты с возрастающей ФН и на удержание ФН субкритической мощности) (п=87). Учитывая недостатки метода нагрузочного тестирования при использовании у больных ХОБЛ, нами предложен комплекс диагностики

специальной работоспособности, позволяющий повысить точность се определения, за счет включения устройства для нормализации паттерна дыхания и пассивизации вьщоха, и устройства для повышения эффективности оперативного контроля (реоанализатор Диамант-РКС). Эргоспирометрическое кардиопульмонапьное тестирование по стандартному протоколу проведено 14 больным [Кирюхина Л.Д., 2006].

Исследование эффективности альмитрина и его сочетания с JIP и ТБ (группа «Е», п=21; группа сравнения «X» без альмитрина, п= 17) у больных ХОБЛ с ХДН и гипоксемией предусматривало кроме перечисленных обследований оценку адекватности легочного газообмена по напряжению кислорода и углекислого газа в капиллярной крови на газоанализаторе «Stat profile 9 plus, Novo Biomedical, USA», и применения специального вопросника активности в повседневной жизни (ВАПЖ), представляющего русифицированную версию вопросника «Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire». Обследование проводили до и после ЛР, в последующем каждые 3 месяца до завершения, с ежемесячным оперативным контролем состояния.

Для изучения ФАПЖ инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста (п=244) использовали объективные и субъективные методы оценки. Проводили двухдневное мониторирование с помощью электронного шагомера Omron HJ-112-Е (Япония) с регистрацией числа шагов, длительности ходьбы и пройденной за день дистанции, анализировали записи в дневниках самоконтроля, где пациенты отмечали время пребывания вне дома и симптомы заболевания, их выраженность и вопросники КЖ (РВСГ и ВАПЖ). Обследование проводили I раз в 3 месяца, в случае обострения - через месяц после события.

У больных ХОБЛ с ХСН (п=21) исследовали динамику параметров сердечно-сосудистой системы методом эходопплерокардиографии (ЭхоДКГ) на ультразвуковом анализаторе Hitachi 5500 EUB (Япония). Среднее давление в легочной артерии оценивали с помощью временных параметров систолического потока в легочной артерии. Определяли отношение времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка (ПЖ) ко времени выброса, затем по таблице вычисляли среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) (Kitabatake А., 1983). Стадии диастолической дисфункции устанавливали согласно нормативам в зависимости от возраста с учетом национальных рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Kohama А., 1990).

Обследование ФВД выполняли на аппарате «Диамант-РКС» (Россия) с регистрацией кривой «поток-объем» и последующей оценкой показателей: объем форсированного вьщоха за первую секунду (ОФВО, форсированную жизненную емкость легких вьщоха (ФЖЕЛ), жизненную емкость легких вдоха (ЖЕЛ), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, пиковую объемную скорость выдоха, пробу на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом. При оценке степени нарушения бронхиальной проходимости использовали критерии, разработанные в НИИ пульмонологии (Клемепт Р.Ф., 1987). Комплексную спирометрию с регистрацией статических и динамических объемов (общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема, функциональной остаточной емкости (ФОЕ), емкости вдоха (Евд)) проводили на аппарате МастерСкрин ПФТ (Erich Jaeger, Германия) с использованием классической методики He-возвратного дыхания и выполнением

спокойной спирометрии и дыхательного маневра РОвыд/Евд (Евд, ЖЕЛвд, ЖЕЛвыд, ДО, РОвыд, ОЕЛ, ФОБ). Диффузионную способность легких (DLCOsb) определяли по методике «одиночного вдоха».

Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценивали на реоанализаторе «Диамант-РКС» по методике ИРГТ с регистрацией параметров центральной гемодинамики (ударный индекс - УИ, сердечный индекс - СИ) и показателей, отражающих качество взаимосвязи гемодинамики и внешнего дыхания (коэффициент резерва - KP, показатель напряженности дыхания - ПНД, коэффициент дыхательных изменений ударного объема крови - КДИ, показатель гемодинамической обеспеченности - ПГО), по наличию преанакротической волны судили о наличии легочной гипертензии. Проводили стандартную функциональную нагрузочную пробу с оценкой результатов по динамике показателей ИРГТ, для выявления типа ответной реакции больного на ФН и степени его адаптации к ней (Волков Н.Ю., 1998).

В работе использованы интегративные расчетные показатели: для оценки тяжести состояния - индекс The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise capacity index (BODE) или индекс тяжести состояния [Celli B.R., 2004], коморбидности - Charlson Comorbidity Index (CCI) [Charlson M.E., 1987; Hall W.H., 2004]. В качестве метода оперативной оценки одышки и усталости применяли визуальную аналоговую шкалу Борга [Borg G.A.V., 1982], шкалу выраженности одышки Medical Research Council Dyspnoea Scale (MRC).

Курс ЛР в течение 8 недель включал обучение пациента, респираторную и физическую тренировки, лечебную гимнастику, рекомендации по питанию, программу борьбы с курением. Занятия проводились по 1 часу 3 раза в неделю. Методика лечебной гимнастики (ЛГ) строилась с учетом широкого арсенала средств ЛФК (Кокосов А.Н., 1995). Больных ХОБЛ распределяли на ¡руппы в соответствии с разработанным алгоритмом. Метод физических тренировок с применением эргометров строился исходя из сложившихся в последние годы правил ФТ у больных с заболеваниями органов дыхания [Дидур М.Д., 1998; Celli B.R., 2000]. У больных со сниженной физической работоспособностью выделяли два этапа: развивающий (тренирующий) и поддерживающий (кондиционирующий) (Каганов Л.С., 1990). Точность дозирования ФТ достигалась за счет использования велоэргометров «Тунтури» (Финляндия), и аппаратных методов контроля ЧСС, ЧДД и ЭКГ. Во вводной части занятия больные выполняли 2-4 общетонизирующих и дыхательных упражнений, затем в течение 3-5 мин работали на ВЭМ с мощностью ФН 25-30% от индивидуальной пороговой нагрузки. В основной части ФТ (10-25 мин) больным задавалась ФН интервальным или постоянным методом. В зависимости от задач нагрузка выполнялась в положении сидя, с частотой педалирования 50-70 об/мин. Мощность, продолжительность и форма нагрузки определялись индивидуально с учетом задач функциональной группы. Заключительная часть (8-10 мин) состояла из дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. Для больных тяжелой ХОБЛ, ХДН I-II и признаками ХСН (п=10), особую значимость приобретали программы ФР, учитывающие функциональные резервы кардиореспираторной системы и мотивацию пациента во время их проведения. Им предлагали ФТ по методу «свободного выбора параметров нагрузки»

[Чурсина Т.В., Молчанов А.В., 2008]. Мощность нагрузки изменяли по требованию самого больного, и прекращали ФТ по мере удовлетворения его субъективной потребности в движении, за исключением случаев появления объективных критериев. Индивидуализированную по видам активности в повседневной жизни ФР проводили 36 больным ХОБЛ [Sewell L., 2005]. По специализированному вопроснику, больной выбирал 5 важных для него и вызывающих наибольшее затруднение типов деятельности, оценивал удовлетворенность ими. В соответствии с этим целенаправленно подбирались физические упражнения (№10). Длительность выполнения каждого упражнения (от 30 сек до 2 мин) и частота повторов зависели от физических возможностей больного. Пролонгированная программа ФР проводилась но методике Griffiths T.L. (2000) и предусматривала после базового 8-ми недельного курса ЛР продолжение в течение 9 месяцев самостоятельных занятий, включающих ЛФК и тренировку ходьбой с использованием шагомера, как средства контроля и побуждения. Для повышения эффективности ФТ перед занятием назначали дыхание с ПОЭД через флаттер в течение 5 минут, а для улучшения кардиореспираторного паттерна дыхание через флаттер выполняли по 5 минут 4-5 раз в день в комплексе с респираторной гимнастикой в течение 8-ми недель.

На четвертом этапе исследования также выполняли анализ экономической эффективности предлагаемых методов лечения с использованием анализа стоимости болезни, «затраты-эффективность». Осуществляли выбор совокупности критериев эффективности. Рассчитывали показатель «число больных, которое необходимо лечить» (Number needed to treat, NNT), чтобы добиться клинически значимого улучшения эффективности терапии.

В процессе статистической обработки полученных данных использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики, рассчитывались интенсивные и экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, двухвыборочный критерий Стьюдента, использовались корреляционный, факторный, кластерный регрессионный анализы. В каждой из сравниваемых групп выполнялась проверка нормальности распределения с помощью коэффициентов асимметрии, эксцесса, F-критерия Фишера. Статистический анализ проводился с использованием прикладных программ «Microsoft Excel ХР, Statistica 5.5». Достоверность результатов определялась с помощью вычисления отношения шансов (OR), доверительных границ, вероятности ошибки (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате анализа данных официальной статистики были выявлены основные тенденции эпидемиологических показателей ХОБЛ в г. Санкт-Петербурге. Они характеризовались ростом распространенности, заболеваемости и инвалидности по причине ХОБЛ и тенденцией к стабилизации показателей смертности (рис. 1)

1 1 Распространенное ть на 1000 человек тяят Заболеваемость на 1000 человек

—л—Инвалидность на 10 тыс. человек

—«—Смертность на 100 тыс. человек

Рисунок 1. Показатели распространенности, заболеваемости, инвалидности и смертности по причине Х0БЛ в г. Санкт-Петербурге за период 2000-2007 г.г.

Число впервые признанных инвалидами по ХОБЛ увеличилось за этот период на 108%, заболеваемость - на 84%. Доля инвалидов трудоспособного возраста, имея тенденцию к снижению (с 38% в 2000 г. до 21% в 2007 г.), остается достаточно большой. Сохраняется устойчивое соотношение мужчины: женщины 3,8:1. В ходе проведенного ретроспективного анализа было установлено, что среди больных ХОБЛ трудоспособного возраста преобладали мужчины, средний возраст 57,4±6,9 лет, 82% из них имели среднее или средне-специальное образование, активные курильщики. Индекс курения составлял 32±11 пачка/лет. Инвалидами III группы с рекомендациями продолжить трудовую деятельность с частичными ограничениями были признаны 220 человек (62%) (рис. 2).

Рисунок 2. Соотношение инвалидов в связи с ХОБЛ по группам тяжести в зависимости от возраста.

Регулярное лечение получали 67% больных. Чаще использовались р2-агонисты короткого действия (78%), пролонгированные М-холинолитики и |32-агонисты назначались реже (49% и 23% случаев, соответственно). Комбинированные препарата (ИГКС и пролонгированные (32-агонисты) принимали 30% больных, ингаляционные кортикостероиды - 73% пациентов.

Ранжирование пациентов по стадии течения заболевания, числу обострений выявило неоднородность их распределения по районам города. Среднее число обострений в общем массиве больных составило 2,7±3,5 обострений/больной/год. На пять районов города приходились 53% пациентов, с числом обострений, превышающих этот показатель, тяжелым и крайне тяжелым

течением заболевания. Корреляционный анализ подтвердил наличие слабых, достоверных связей между высоким уровнем распространенности ХОБЛ среди населения этих районов (4,8±1,0 на 1000 населения) и инвалидностью (г=0,29; р<0,05). Учитывая, что примерно в половине случаев причиной обострения могут быть неинфекционные факторы, в том числе атмосферные поллютанты [Авдеев С.Н., 2007], было исследовано влияние на частоту обострений заболевания у инвалидов по ХОБЛ (после стандартизации по возрасту и статусу курения), среднегодового уровня загрязнения атмосферного воздуха (АВ), анализируемого по данным Центра гигиены и эпидемиологии СПб. При определении риска развития обострений заболевания и роста инвалидности использовали показатели: частота обострений у впервые признанных инвалидами (по амбулаторным картам), общее число инвалидов в районе на тысячу населении, и результаты ранжирования районов по уровню загрязнения АВ различными веществами и степени рисков их канцерогенного и яеканцерогеиного воздействия (по материалам отдела социально гигиенического мониторинга территориального управления Ростехнддзора по Северо-Западному региональному округу). Результаты показали, что проживание в районах, отнесенных к приоритетным по высокому суммарному острому неканцерогенному риску (Адмиралтейский, Центральный), суммарным хроническим неканцерогенным рискам (Петроградский), было ассоциировано с повышенным риском частых обострений ХОБЛ (OR=1,04; CI 1,03-1,14, OR=l,Oó; CI 1,04-1,12, (OR=1,02; CI 1,01-1,08). В ходе дисперсионного анализа выявили, что наибольшее влияние на частоту обострений оказывали уровень загрязненности АВ района взвешенными частицами (пыль), окислами азота, оксидом углерода, и бенз(а)пиреном (г|2=56,7%; р<0,05), изучению которых в последние годы уделяется особое внимание, в связи с их избирательным воздействием на кардиореспираторную и иммунную системы [Биличенко Т.Н., 2006; WHO/HEI Workshop, 2002]. Выявленная взаимосвязь частоты обострений и числа больных инвалидов по ХОБЛ с аэрогенным загрязнением указывает на необходимость учета этого фактора в прогнозировании риска прогрессировапия заболевания и повторных госпитализаций и возможного оперативного усиления пульмонологических служб соответствующих районов.

Скрининговое обследование 290 больных инвалидов по ХОБЛ, имело целью оценить их реабилитационный потенциал (РП) и факторы, влияющие на него. Определение РП, представляющего комплекс биологических и психологических характеристик человека, социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности, была обусловлено необходимостью адекватной организации реабилитационного процесса [Глотов А.В., 2008]. Для оценки РП, наряду с общепринятыми показателями, отражающими выраженность функциональных и органических нарушений кардиореспираторной системы, использовали интегральные: суммарную оценку симптомов, коморбидпость по индексу CCI, КЖ по РВСГ, тип реакции к ФН по параметрам ИРГТ. По результатам обследования было выполнено ранжирование больных инвалидов по стадиям ХОБЛ, наличию ХДН, ХСН, состоянию коморбидности, толерантности к ФН, ограничению жизнедеятельности, социальной недостаточности. Было

установлено, что 20% больных трудоспособного возраста имеют высокий РП, 56% - удовлетворительный, 24% - низкий. Наиболее устойчивое сочетание (в 72% случаев) при низком РП включало ХОБЛ III, ХДН I -И, ХСН I-II, наличие на рентгенограмме эмфиземы с элементами пневмофиброза, парадоксальную недостаточную, реже достаточную, реакцию на ФН по показателям ИРГТ, индекс CCI 2,7±0,4 балла, суммарную оценку симптомов 7,9±2,1 баллов, общую оценку КЖ по РВСГ 52,1±1,8 баллов. У всех больных с низким РП на ЭхоДКГ отмечали наличие диастолической дисфункции правого желудочка (ДЦ ПЖ) 1-2 типов, у 21% пациентов снижение фракции выброса и увеличение размеров левого желудочка, в 69% случаев - увеличение конечнодиастолических размеров и объемов ПЖ и его геометрии, 89% больных имели в анамнезе госпитализации в предшествующем году. Ограничение жизнедеятельности сопровождалось снижением способности к трудовой деятельности 2 степени и ограничением способности к самообслуживанию 1-2 степени, уровень социальной недостаточности соответствовала 2 степени. Для больных с удовлетворительным РП в 63% случаев было характерно следующее сочетание: ХОБЛ II стадии, ХДН I, ХСН 0-1, индекс коморбидности 2,3±0,2 балла, общая оценка симптомов 5±3 баллов, общая оценка КЖ по РВСГ 45,3±1,7 баллов, признаки эмфиземы на рентгенограмме легких, нормальная (37%) или неадекватная достаточная (54%) реакции на ФН, ограничение трудоспособности и социальная недостаточность 1 степени, по данным ЭхоДКГ чаще выявляли диастолическую дисфункцию 1 типа (68%). Низкий РП соответствовал 70 больным, признанных инвалидами II группы. Больные трудоспособного возраста III группы инвалидности имели удовлетворительный - 162 пациента или высокий - 58 больных уровень РП. Больных с низким РП отличал малоактивный образ жизни. В среднем 3,7±0,4 дня в неделю они проводили дома, больные с удовлетворительным РП - 1,5±1,2 дня в неделю (р=0,01). Таким образом, на формирование РП больных инвалидов по ХОБЛ оказывали влияние выраженность дыхательной и сердечной недостаточности, наличие тяжелых обострений в анамнезе, потребовавших госпитализации, сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз, тип реакции на ФН, малоактивный образ жизни.

У всех больных с низким и у 35% пациентов с удовлетворительным РП отмечали наличие в анамнезе госпитализаций по поводу обострения заболевания. О неоднократном стационарном лечении сообщили 18 из 31 больных с низким РП. Результаты собственного исследования согласуются с данными других авторов, которые указывают на негативное влияние тяжелых обострений на КЖ и прогноз заболевания [Casas А., 2006]. Выполненный по результатам анкетирования 147 больных анализ причин, приводящих к госпитализации, позволил отнести к наиболее частым - тяжесть течения ХОБЛ, наличие сопутствующих заболеваний, психо-эмоциональное состояние, скрытую социальную недостаточность, отсутствие знаний о правилах лечения ХОБЛ и тактике поведения во время обострения. Нами была предложена система профилактики повторных госпитализаций, состоящая из 4 основных компонентов (рис. 3).

Рисунок 3. Основные компоненты профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ.

Из 244 инвалидов, вошедших в одно-годичное проспективное исследование, госпитализация в связи с обострением заболевания потребовалась 26 больным. Инвалидами II группы с низким РП были признаны 21 из них. После выписки 10-ять пациентов были включены в схему профилактики повторных госпитализаций. В течение года после стационарного лечения было повторно госпитализировано 14 больных, из них только 3-е наблюдались в соответствии с предложенной схемой профилактики. Но и у них показатели КЖ, оцениваемые по РВСГ были достоверно выше, чем у остальных госпитализированных больных (47±7 баллов и 57±7 баллов, соответственно). Таким образом, предлагаемая схема профилактики повторных госпитализаций может служить компонентом программы эффективной реабилитации больных ХОБЛ.

ЛР приобретает особое значение у больных инвалидов по ХОБЛ, так как позволяет повысить качество повседневной жизни, устранить физическую детренированность и преодолеть социальную изоляцию [Troosters Т., 2005]. Однако, приверженность больных к ФТ, которые являются краеугольным камнем ЛР, из-за плохой переносимости ФН остается низкой [Bourbeau J., 2004]. Адекватная бронходилатационная терапия улучшает переносимость ФТ, но выбор фармакологических препаратов до сих пор остается нерешенным [Rudolf M., 2000; Roche N., 2001]. В одно-годичном открытом рандомизированном исследовании в группах сравнения была изучена эффективность ТБ у больных ХОБЛ трудоспособного возраста средней и тяжелой степени, признанных инвалидами II-III группы (средний возраст 57±6 лет, ОФВ1 46±12% долж). В группе А (п = 48) пациенты получали ТБ 18 мкг в сутки, в группе Б (п = 30) - ß2-агонист продленного действия Ф 12 мкг 2 раза в сутки в течение 1 года, и 15 пациентов группы активного контроля (В1) - ингаляционные кортикостероиды и Вг-агонисты короткого действия в том же режиме, что и перед исследованием. На всех этапах наблюдения ОФВ1 у больных, принимавших ТБ, был выше исходного и значений аналогичного показателя в группах сравнения. Величина падения ОФВ] за год на фоне проводимого лечения составила в группе «А» 28±7 мл, в группе «Б» - 40£б мл, и в группе контроля - 52±9 мл (рис. 4).

д ОФВ„ мл

группа А —о—группа Б —А—группа В1

Рисунок 4. Изменения 0ФЙ1 по сравнению с исходными значениями в течение I года в исследуемых группах.

Примечание. * - различия статистически значимы при р<0,05; ** - при р<0,01.

Существенное улучшение скоростных показателей у больных, принимавших ТБ, сопровождалось уменьшением выраженности легочной гиперинфляции. Через месяц лечения только у больных, принимавших ТБ, регистрировали статистически достоверное увеличение Евд на 10,5% (от 2,15±0,03 л до 2,28±0,02; р<0,01), ФОЕ уменьшалось на 5% (от 5,07±0,04 л до 4,82±0,04 л; р=0,04). Данные значения оставались неизменными до конца периода наблюдения. Полученные результаты согласовывались с ранее выполненными исследованиями других авторов, изучавших свойства 'ГБ за более короткие промежутки времени [Celli В., 2003; Maltais F., 2005].

Следствием улучшения функции внешнего дыхания, стало уменьшение выраженности одышки и улучшение КЖ. Общая оценка по ИТО и трем его составляющим (изменения функциональных нарушений, сложности деятельности, степени усилий) в группе ТБ во все дни тестирования были выше, чем в группах «Б» и «В1», что согласуется с данными ранее проведенных исследований [Vinckin W., 2002]. Число пациентов, отметивших клинически значимое улучшение одышки по суммарной оценке ИТО в конце года, было 38% в группе «А», 17% в группе «Б», 10% в группе «В1» (рис. 5).

-о.©-1

30 60 120 180 240 ЗОО 360 Дни иаБпюдения

□ группа Л ЕЗ группа Б ■ группа В1

Рисунок 5. Средние значения суммарной оценки индекса транзиторной одышки в исследуемых группах за 1 год наблюдения.

Примечание. * - различия статистически значимы при р<0,05. ** - при р<0,01.

Динамика толерантности к ФН, оцениваемой по дистанции 6-МШТ, характеризовалась статистически достоверным повышением значений в группах «А» и «Б» через месяц лечения (на 52±11м и 48±12м, соответственно; р<0,05). Но через 3 месяца лечения, у больных, принимавших формотерол и б месяцев - в группе ТБ отмечалось снижение показателей, и к концу 1 года они не отличались существенно от своих исходных данных.

Улучшение общего КЖ, регистрируемое через месяц лечения у пациентов группы «А», сохранялось к концу года (на -4,2±1,1 балла; р=0,01). В группе «Б» суммарное значение КЖ по РВСГ, уменьшалось через 1 месяц лечения, но к завершению исследования достоверно не отличалось от исходного (~0,4±0,1; р>0,5). Количество пациентов с клинически значимым улучшением общего КЖ -4 единицы к концу 1 года было больше в группе «А» по сравнению с группами «Б» и «В1» - 43%, 32% и 10%, соответственно.

Число пациентов с одним и более случаев обострения в течение года было меньше в группе «А» по сравнению с «Б» и «В1» - 46%, 53% и 56%, соответственно (разница была достоверной между группами «А» и «В1» 10±4%; р=0,001). Количество обострений средней тяжести и тяжелых на одного пациента в год было на 16% меньше в группе «А» по сравнепию с группой «Б» и на 26% - с группой «В1» (1,48, 1,76 и 2,01 обостр./пац./год, соответственно). Таким образом, критериями эффективности длительного применения ТБ явились достоверное снижение падения ОФВ[ за год, уменьшение уровня легочной гиперинфляции и одышки, снижение количества обострений, улучшение КЖ по сравнению с исходными значениями и показателями в группах контроля и Ф, что обусловило целесообразность его включения в программу МР инвалидов в связи с ХОБЛ.

Следующим этапом работы стало изучение в течение одного года эффективности комплексного лечения ТБ в сочетании с ЛР у больных инвалидов по ХОБЛ (п=87, средний возраст 58±7 лет). В результате рандомизации было сформировано две группы: группа «Г» (п=46), куда вошли больные, у которых 8-ми недельный курс ЛР был дополнен назначением ТБ в дозе 18 мкг один раз в сутки, и группа «В» (п=41) - без приема ТБ. Программа ЛР предусматривала обучение и побуждение пациентов к отказу от курения (6 групповых занятий), консультации по питанию, ФР (ЛГ, РТ и ФТ). Оценка функционального состояния, дифференцированное назначение средств ФР и двигательного режима осуществляли на основании разработанного алгоритма. Длительность занятий была не менее 30 минут 3 раза в неделю. После завершения ФР больные группы «Г» продолжали принимать ТБ еще 37 недель (15-й визит), с ежемесячным контролем состояния. 26 больных группы «Г» (группа «Г"») после основного курса ЛР были включены в пролонгированную программу ФР, выполняемую на дому 3 раза в неделю по 45 минут и 1 раз в неделю в реабилитационном отделении под наблюдением методиста. 10 больных перед ФТ выполняли 5 минутное дыхание с ПОЭД через флаттер и дополнительно осуществляли РТ дыханием с ПОЭД в дозировке по 5-7 минут пять и более раз в сутки. У 11 больных ЛГ включала упражнения, индивидуализированные по видам повседневной активности, вызывающих наибольшее затруднение [Sewell L., 2007]. В работе оценивалась роль этих методов в процессе ЛР.

Результаты исследования, проведенного в условиях, максимально приближенных к реальной клинической практике, демонстрировали эффективность и преимущества комбинации ЛР и ТБ у больных ХОБЛ средней и тяжелой степени, признанных инвалидами Н-Ш группы по данному заболеванию (табл. 1).

Таблица 1

Динамика функциональных параметров в исследуемых группах больных ХОБЛ на этапах наблюдения

Показатели Исходные значения Динамика показателей в группе «Г» (п=46) Динамика показателей в группе «В» (п=41)

после курса ФР 1 год наблюдения после курса ФР 1 год наблюдения

ОФВьл 1,49±0,16 1,63±0,18-Ч l,59±0,18"t 1,55±0,20 1,47±0,12

ФОЕ, л 5,07±1,12 4,69±1,10* 4,82±1,12 4,72±1,08 5,03±1,10

Евд, л 2,15±0,59 2,48±0,59*1" 2,26±0,71 2,21±0,79 2,14±0,79

78±12 88±14* 81±11 83±15 79±14

Тн, мин 8,1±0,2 22,б±0,3*| 18,4±0,2*f 17,9±0,3* 13,5±0,1

ИТО, баллы - 1,72±0,04*| 0,86±0,07f 0,98±0,04* -0,4±0,02

КЖпо РВСГ, баллы 45,14±0,12 38,11±0,14* 40,85±0,17* 41,20±0,14 42,36±0,11

Примечание. ФОЕ - функциональная остаточная емкость легких; Евд -емкость вдоха; - максимальная симптом-лимитированная нагрузка, переносимая больным в тесте с возрастающей ФН; Тн - время удержания больным 75% в тесте с постоянной физической нагрузкой; ИТО - индекс транзиторной одышки; КЖ по РВСГ - качество жизни, оцениваемое по «Респираторному вопроснику госпиталя Святого Георгия»; * - различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05), - различия достоверны между группами, (р<0,05).

Через 1 месяц лечения в группе «Г» регистрировали отчетливую тенденцию к повышению толерантности к ФН, оцениваемой по дистанции 6-МШТ. Межгрупповая разница достигла достоверной значимости после завершения курса ФР (6 визит), и продолжала увеличиваться к 25-й неделе (9 визит) восстановительного лечения: 53,7±9,4 м и 70,4±10,2 м (р<0,05), соответственно, оставаясь существенной через б месяцев после ФР (66,4±9,5 м; р=0,04). Пройденная дистанция за период ФР (6-й визит, 92 день наблюдения) в группе «Г» увеличилась на 37,4%, в группе «В» - на 18,4%. Таким образом, ТБ повышал эффективность физической тренировки (рис. 6).

Результаты эргоспирометрического обследования, выполненного 14 больным из обеих групп до и после ФР и к концу 1 года наблюдения, указывали на формирование адаптации к ФН в обеих группах. В группе «Г» рост времени выносливости на 61% не сопровождался после курса ФР достоверным приростом потребления кислорода, минутного объема вентиляции (Ут) и частоты дыхания (ЧД). А в точке «изовремени» значения этих показателей уменьшались (р<0,05). В группе «В» прирост времени выносливости сопровождался увеличением УОг и Уе, но в точке «изовремени» показатель вентиляции был ниже исходного. Снижение ЧД и увеличение Ут достигали наибольшей величины (Д 4,5±0,3 дых/мин, Д 8,6±1,2%) у больных, которые использовали дыхание с ПОЭД перед тренировкой, кроме того, время достижения максимальной симптом-

лимитированной нагрузки во время тестирования у них было короче на 3,2±1,5 мин (р>0,05), а величина нагрузки имела тенденцию к увеличению. Одышка, как причина прекращения нагрузки, у них встречалась в 1,2 раза реже, чем в общем массиве. Прирост Евд у 7 из 10 пациентов на завершающем этапе исследования составил 0,233±0,27 л (р=0,001), что достоверно превышало значение показателя в общем массиве.

6-МШТ, м Л5р02, %

Дни исследований

■—|&-МШТ Группа Г I-1К.мпгт Группа В

-Ф—А5р02 Группа Г -тУ-ЛЭрОг Группа В

Рисунок 6. Динамика дистанции 6-МШТ и насыщения кислородом артериальной крови по данным пульсоксиметрии в исследуемых группах больных на этапах наблюдения.

К концу года наблюдения только у больных, включенных в пролонгированную программу ЛР, толерантность к ФН достоверно превышала исходный уровень, а характер изменений показателей указывал на переход к долговременному этапу адаптации к ФН.(табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей при выполнении теста на удержание нагрузки субмаксимальной мощности у больных ХОБЛ через 1 год наблюдения.

Показатель Больные с пролонгированным курсом ЛР (п=5) Больные группы «В» (п=4)

ДоЛР После ЛР ДоЛР После ЛР

Завершение теста Изовремя Завершение геста Изовремя

Тн, мин 6,9±1,4 24,8±1,7П 8,5±1,2 13,5±1,3*

УОг, л/мин 0,98±0,06 0,96±0,04t 0,90±0,03* 1,04±0,05 1,16±0,07* 1,08±0,09

ЧСС,уд/мин 120±7 124±5f П0±5* 116±7 118±5 П0±5

УЕ, л/мин 41,5±2,2 39,8±2Д1" 39,1±2,3* 45,2±1,9 46,5±3,2 40,4±2,5

Ут> л 1,28±0,11 1,39±0,07* + 1,27+0,07| 1.54±0,0б 1,52±0,07 1,45±0,08

ЧД, дых/мин 29,8±1,2 ■ 29Д±1,3 24,8±1,2* 27,6±1,5 30,9±1,8* 25,3±1,2

Примечание. Тн - время удержания больным 75% в тесте с постоянной физической нагрузкой; УОг - скорость потребления кислорода; УЕ - минутный объем дыхания или вентиляция; Ут- дыхательный объем; ЧД - частота дыхания. * - различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05), | -различия достоверны между группами (р<0,05).

Резервные возможности дыхательной системы характеризовались умеренным снижением индекса одышки (ИО) до 90±5 у.е. и индекса дыхательного резерва (ИДР) до 79±6%. Между индексами и показателями ФВД были выявлены тесные значимые корреляционные связи: -0,43 <г <-58 (р<0,001). Установлена и проанализирована неоднородность адаптационного ответа и тренирующего эффекта в зависимости от уровня резервных возможностей дыхательной системы.

На всех этапах исследования в качестве объективного метода интегративного и оперативного контроля использовали ИРГТ. Результаты функциональной пробы с низкоинтенсивной ФН, оцениваемые этим методом, указывали на формирование оптимального уровня функционирования кардиореспираторной системы и переход к «долговременному» этапу адаптации. Использование ИРГТ давало возможность оценить адекватность взаимодействия дыхательной и респираторной систем при ФН, выявляло резервные возможности гемодинамической компенсации нарушений функции дыхания по результатам ИГО и КР, позволяло корректировать интенсивность нагрузки и/или вид ФР, и прогнозировать успех его применения. В результате РЛ в обеих группах больных ХОБЛ адекватным становился не только прирост показателей УИ, СИ и КР, но и ЧСС (на 13%; р<0,05) и КДИ (на 15% вместо 31%). У больных средней степени тяжести удовлетворительным или высоким РП после реабилитационного лечения отмечался меньший прирост показателей ИРГТ во время ФН при сохранении нормального характера ответной реакции. Средние значения ПНД и ЧД уменьшались на 13% (р=0,03) и на 14% (р=0,001), что указывало на снижение энергозатратности дыхания при ФН (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей ИРГТ у больных ХОБЛ группы «Г», до и после реабилитационного лечения

Показатель До ФР (п = 46) После ФР (п = 46)

Фон ФНП Фон ФНП

УИ мл/мин 44,1±1,5 42,5±1,5 50,1±1,6 55,l±l,4*t

ЧСС уд/мин 80,0±2,5 110,1±3,4 72,6±2,0 80,5±3,0*

КДИ усл.ед. 1,26±0,04 1,66±0,04 1,25±0,01 l,29±0,02*j-

ПНД усл.ед. 24,3±1,5 31,8±1,6 20,5±0,9 22,6±0,6f

ЧД дых/мин \9,Ш,2 24,2±0,9 15,9±0,5 1б,7±0,3

КР% 118,3±7,1 128,4±4,6 109,6±4,3 115,8±4,l*f

ПГО% 78,3±7,5 74,2±5,4 100,0±8,9 103,5±6,8f

Примечание. ФНП - проба с низкоинтенсивной физической нагрузкой; до ФР -значения, регистрируемые на 29 день лечения; после ФР значения, регистрируемые на 92 день исследования; * - различия достоверны по сравнению с фоновыми данными (р<0,05), t - различия исследуемых показателей ответов на ФНП (М±т) достоверны при р 35,01 t-test, Wilcoxon matched pairs test.

Оценка симптомов заболевания по модифицированной шкале в обеих группах больных в результате ЛР улучшилась: в группе «Г» с 8,3±1,5 баллов до 3,7±1,2 балла, в группе «В» с 7,9±1,5 баллов до 4,2±1,5 баллов (р<0,05). За время лечения КЖ, оцениваемое по РВСГ", улучшалось в обеих группах, но на всех этапах наблюдения было ниже (т.е. лучше) в группе, где больные сочетали прием

ТБ и ЛР. Разница между группами «Г» и сравнения становилась статистически значимой к 9 визиту: -3,89±1,05 (р=0,02) и сохранялась до конца 1 года наблюдения -3,51±0,14 (р=0,04). Количество пациентов, достигших клинически значимого улучшения КЖ к концу 1 года исследования было больше в группе ТБ+ЛР (49%), чем в группе ЛР (27%) (р=0,001).

В проведенном исследовании количество пациентов, у которых возникло одно и более обострений (любой тяжести) в течение 1 года составило 44% (20 больных) в группе ТБ+ЛР и 66% (27 больных) в группе ЛР (р=0,01); число обострений на одного пациента за год 0,91 ±0,02 и 2,4±0,02 обостр/пац/год, соответственно (р=0,002). Анализ протоколов бюро МСЭ и анкетирования больных показал, что 7 больных (15%) группы «Г» и 3 пациента (7%) группы «В» возобновили трудовую деятельность. Это свидетельствует, что сочетание ТБ и ЛР приводит к сокращению числа обострений, по сравнению с группой ЛР на 22%, числа обострений на одного пациента в год - на 62% (р<0,05).

Таким образом, JIP в обеих исследуемых группах больных инвалидов по ХОБЛ приводила к повышению толерантности к ФН, улучшению КЖ, уменьшению одьппки. При сочетании ЛР с ТБ регистрировали более эффективный способ формирования адаптационных реакций на ФН, и как следствие, больший прирост дистанции 6-МШТ, времени выносливости и длительности сохранения результатов ФР. При использовании респираторной тренировки с ПОЭД больными, сочетавшими ЛР и ТБ, отмечали достоверное увеличение Евд. Это указывает на снижение легочной гиперинфляции, одним из механизмов которой является выраженное урежение ЧД. Пролонгированная программа ЛР способствовала усилению тренировочного эффекта основного курса ЛР и сохранению толерантности к ФН на достоверно более высоком уровне по сравнению с исходным уровнем.

Одной из основных причин, обуславливающих социальную недостаточность при ХОБЛ, является стойкое нарушение дыхательной функции различной степени. Единственным средством лечения ХДН, улучшающим выживаемость больных ХОБЛ, до сих пор остается хислородотерапия [Garecka D., 1997,Чучалин А.Г., 2005]. Однако, ее эффективность была доказала только у больных с выраженной гипоксемией. По собственным данным у 71% больных, трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами по ХОБЛ, диагностируется ХДН I степени. У большинства из них регистрируется умеренная гипоксемия в покое или при ФН (РаОг>55 мм рт.ет.). Было выполнено исследование влияния альмитрина бисмесилата, признанного быть альтернативой кислородотерапии, на функциональное состояние 26 больных ХОБЛ И-Ш стадии, осложненной дыхательной недостаточностью (ДН) I-II (59,2±3,4 лет, ОФВ1 41,7±12,7%долж, Ра02 74,5±4,9). У 6 больных регистрировали умеренную гипоксемию (Ра02 67±3,7 мм рт.ст.) и легочную гипертензию 1 степени (СрДЛА 27,4±1,1 мм рт.ст.). Опыт применения альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сут в течение 3 месяцев демонстрировал повышение толерантности к ФН, выражавшееся достоверным приростом дистанции на 52,5±20,4 м (от 260,4±20,1 м до 312,9±21,4 м; р=0,001), уменьшением одышки при ФН по шкале Борга на фоне коррекции газового состава крови от 5,8±1,2 балла до 3,1±1,1 балла (р<0,05). Повышения СрДЛА и других побочных явлений зарегистрировано не было.

Полученные результаты и относительная безопасность препарата позволили рассмотреть возможность сравнительного исследования эффективности его применения у больных тяжелой и среднетяжелой ХОБЛ при ФТ.

21 больным группы «Е» назначали ТБ 18 мкг/сут (1 год), альмитрин 1 мг/кг/сут (3 месяца), курс ЛР (8 недель); 17 пациентам группы сравнения «X» -ТБ (18 мкг/сут) и ЛР (8 недель). Терапия, включавшая сочетание альмитрина, ТБ и ЛР приводила к большему на 90,5±25,4 м, чем в группе сравнения приросту дистанции после курса ЛР и на 44,5±10,2 м через 1 год, снижению выраженности десатурации по данным пульсоксиметрии в конце 6-МШТ и более длительному (Д 3±1 месяца) сохранению результатов ЛР, что подтверждало переход к «долговременному» этапу адаптации (р<0,05). Происходила оптимизация ответа кардиореспираторной системы на ФН, которая сопровождалась увеличением числа больных с нормальным типом реакции с 24 до 45%, укорочением периода восстановления на 37%. У 6 (27%) больных с исходными значениями РаОг менее 70 мм рт.ст регистрировали достоверное его повышение на 6,0±1,2 мм рт.ст, что указывало на тенденцию к улучшение оксигенации крови под действием альмитрина (р>0,05). Частота обострений за год в группе «Е» была на 25% ниже, чем в группе «X». Улучшение клинической картины сопровождалось достоверным снижением одышки. Оценка одышки по ТИО после курса ЛР составляла 1,3±0,4 балла и была стабильной до конца 1 года наблюдения, превосходя аналогичный показатель группы сравнения на 0,67±0,4 балла. Общая оценка по модифицированной шкале симптомов по Paggiaro снижалась с 8,6±2,3 до 5,1±2,1 баллов. КЖ по ВАПЖ и РВСГ больных группы «Е» было выше, чем в группе сравнения. Число пациентов, достигших клинически значимого улучшения общего КЖ, составляло 54%, в группе сравнения - 43% (р=0,001). В процессе работы сравнивали эффективность шкал ВАПЖ и РВСГ. Отмечена высокая степень корреляции их оценок (72<г<86; р<0,0001) и большая чувствительность ВАПЖ у больных с ХДН.

Результаты выполненного исследования показали высокую эффективность восстановительного лечения комбинацией ТБ, альмитрина и ЛР у больных ХОБЛ, осложненной ДН 1-Й степени. Критериями эффективности лечения явились повышение толерантности к ФН, облегчение одышки во время повседневной активности и при ФН, улучшение КЖ, сокращение числа обострений заболевания за год. Включение альмитрина в комплексное реабилитационное лечение больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией сопровождалось коррекцией газового состава артериальной крови, оптимизацией кардиореспирагорного ответа на ФН, более длительному сохранению результатов ФР.

В настоящее время не решены вопросы возможности изменения ФАГ1Ж больных ХОБЛ под влиянием различных методов лечения, не определены оптимальные методы ее оценки [Pitta F., 2005]. В выполненной работе ФАПЖ оценивали у всех пациентов, включенных в исследование (п=244, средний возраст 56,9±6,4 лет, 88% мужчин) и 15 здоровых волонтеров, сходного возраста. Полученные результаты указывают на значительное снижение ФАПЖ больных ХОБЛ. В группе здоровых волонтеров среднее число шагов за день было 6320±1359 шаг/день (медиана 5610, IQR, 3254-8130 шаг/день), время ходьбы -90±25 мин/день, пройденная дистанция 4930±1821 м/день. Все ходили более 30

минут в день. Больные ХОБЛ двигались значительно меньше - длительности ходьбы составляла в среднем 46±11 мин/день, при этом они совершали 3460±805 шагов в день (медиана 3220 шаг/день, IQR, 926-5406 шаг/день) и проходили 2190±383 м/день, что было достоверно ниже, чем в группе контроля (t=2,63; р=0,01). Время ходьбы занимало 7% дневного времени у больных ХОБЛ и 13% у здоровых лиц аналогичного возраста. Пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни (время ходьбы не более 60 мин/день), составляли 78% (190 больных) и распределялись по группам равномерно. Средняя дистанция 6-МШТ была 390±125м.

При выявлении параметров функционального состояния больного ХОБЛ, взаимосвязанных с низким уровнем ФА11Ж, были отмечены дистанция 6-MIIIT (при расстоянии до 400+49 м, г=0,64, р<0,05), PWCsl (г = 0,41, р<0,05), DLCOsb (х=0,38, р<0,05), ОФВ[( r=0,29, р<0,05), CCI (при средне-тяжелой 2,45 ± 0,12 балла и тяжелой - 3,08 ±0,15 балла ХОБЛ - г = - 0,56 и г= - 0, 49, р<0,05), индекс BODE (г= - 0,49, р<0,05). В группе контроля длительность ходьбы и количество шаг/день коррелировали с ИМТ (г= - 0,42, р<0,05), PWCSl (г - 39, р<0,05) и полом (г~-0,35; р<0,05). Таким образом, уровень ФАПЖ лучше отражали интегративные показатели, по сравнению с методиками, направленными на определение одного функционального параметра.

Было изучено влияние проводимого лечения (группы «А», «Б», «В1») на ФАПЖ больных ХОБЛ. Пациенты, принимавшие ТБ (группа «А»), через месяц лечения делали на 580±229 шаг/день больше, время ходьбы увеличилось на 7,4±2,5 мин/день, прирост дистанции в 6МШТ составил 52±17м (р=0,05). В группах формотерола («Б») и контроля («В1») показатели ФАПЖ существенно не отличались от своих исходных значений. К концу 1 года показатели ФАПЖ в группе «А» достоверно превышали аналогичные параметры в группах сравнения.

ЛР оказывала значительное влияние на двигательную активность больных инвалидов по ХОБЛ. После 8-недельного курса ФР больные группы «В» стали двигаться быстрее, они делали на 820±345 шагов/день больше и проходили большую дистанция (на 558±276 м/день; р<0,05), но длительность ходьбы достоверно не изменялась. Пациенты, сочетавшие ТБ и ЛР (группа «Г»), после ЛР двигались дольше и быстрее, время ходьбы увеличилось на 10,6±3,5 мин (23%), число шагов на 985±120 шаг/день, пройденное расстояние на 670±110 м (р<0,05). Через 1 год наблюдения показатели ФАПЖ в группе «В» больных с ЛР существенно не отличались от исходных. У пациентов группы «Б» они превышали показатели до реабилитационного лечения и были сопоставимы с аналогичными параметрами группы «А». И только у больных, принимавших участие в пролонгированной программе ФР (группа «Г"»), ФАПЖ достоверно увеличивалась по сравнению с исходным уровнем и значениями показателей других групп (табл.

4).

Аналогичные тенденции изменения показателей ФАПЖ были отмечены в группах «Е» и «X» с тяжелым течением заболевания я ХДН П. Достоверные изменения исходных значений времени ходьбы, числа шагов и пройденного расстояния ассоциировались с изменением общей оценки симптомов по модифицированной шкале Paggiaro (1998) на 1,76±0,24 балла. В группах «Г» и «Г"» общая оценка симптомов у 85% выборки распределялась до лечения в интервале от

5 до 7 баллов, в конце 1 года наблюдения - от 3 до 5 баллов. Изменения показателей ФАПЖ коррелировали со временем, проводимым пациентом вне дома (г= -0,53, р<0,05) и оценкой КЖ по вопроснику ВАПЖ (т=0,61; р<0,05).

Таблица 4

Показатели физической активности в повседневной жизни через год наблюдения в исследуемых группах больных инвалидов по ХОБЛ.

Больные ХОБЛ (п=180) Время ходьбы в течение дня мин/день Число шагов вдень Пройденная за день дистанция Больные, которые ходили<30 мин/день, % Дистанция 6МШТ, м

«А» (п=48) 51±23** 3774±370а** 2566±310п* 9±2 394±52*

«Б» (п=30) 43±17 3203±346 2178±332 19±5 369±49

«В1» (п=15) 37±11 2738±378 1658±390 41±5 338±60

«В» (п=41) 41±10 3116±587пп 2119±564п 7±1 372± 49

«Г» (п=20) 53±12fn 4134±590tn 281l±496fn - 409 ±45

«Г"» (п=26) 64±9Jn 5670±628jn 3855±475Jn - 462 ±5 ЦП

Примечание. Разница достоверна: * - между группами «А» и «В1»; ** -между группой «А» и группами «Б», «В1»; t - между группой «Г"» и группами «Г» и «В», f- между группами «Г» и «В», п - по отношению к исходным значениям (р<0,05).

Бьи выполнен расчет снижения показателей функционального состояния в общем массиве больных ХОБЛ за 1 год. Он указывал на опережающие темпы падения показателей ФАПЖ по сравнению с такими параметрами ФВД, как ОФВ1, Евд, DLCOsb и оценкой КЖ по РВСГ.

Низкий уровень ФАПЖ повышает риск возникновения обострений ХОБЛ и повторных госпитализаций [Pitta F., 2006]. Было сделано предположение, что методы лечения, улучшающие повседневную активность, уменьшают число обострений и госпитализаций. В течение года наблюдения 207 (85%) обследованных больных перенесли обострения ХОБЛ. У 37 (15%) пациентов обострений зарегистрировано не было, 25 из них участвовали в ЛР. Исходные клинико-функциональные характеристики в общем массиве больных, перенесших обострения и без них, достоверно отличались по ОФВ|%долж (Д 10±14%долж.; р=0,02), дистанции, пройденной в 6-МШТ (Д 71±14 м; р=0,01); оценке ВАПЖ (Д 0,5±0,1 баллов; р=0,03). Среди больных, перенесших обострение, малоподвижный образ жизни (время ходьбы менее 60 мин/день) вели 183 человека (88%), среди пациентов без обострений - 7 человек (20%). Значения ОФВ1 менее 49% долж. имели 147 (71%) больных с обострениями. Среди больных, завершивших курс ЛР (п=126), пациенты с обострением ХОБЛ отличались отсутствием и/или низким ответом на реабилитационное лечение, статистически и клинически недостоверным. В общем массиве больных было зарегистрировано 2,7±1,2 обострений на пациента за год, из них средней тяжести и тяжелые - 2,01±1,3 обостр/пац/год, что согласуется с данными других исследователей [Carr S.J., 2007]. У больных, участвовавших в ЛР, они составляли 0,94±0,2 обостр/пац/год. Доля больных с обострениями средней и тяжелой степени была достоверно меньше среди завершивших курс ЛР (71% и 46%, соответственно). Отмечали

достоверное снижение показателей ФАПЖ в общем массиве больных после обострений: числа шагов/день (Д1261±440шаг/дснь; р—0,001) и времени ходьбы (Д14,8±12мин/дснь; р=0,001). Уменьшались дистанция б-МШТ (Д62,3±40,1 м; р=0,001) и время пребывания вне дома (Д0,49±0,2 часа/день; р=0,003). Этому соответствовало ухудшение оценок РВСГ: общей на 0,55±0,06 балла, по доменам «влияние» - на 0,бЗ±0,04 балла и «активность» 0,57±0,04 балла. Выраженность снижения двигательной активности у больных, прошедших JTP, была достоверно меньше. Число пациентов, ходивших менее 30 минут в день составляло 57% и 32%, соответственно.

Госпитализация потребовалась 26 (14%) больным ХОБЛ, перенесшим обострение. В последующем в течение года 7 из них умерли. Основными причинами смерти были интоксикация и острая дыхательная недостаточность при бронхопневмонии, ХДН, тромбоэмболия легочной артерии и легочно-сердечная недостаточность. От всех госпитализированных умершие больные отличались высоким индексом BODE (медиана 7 (IQR б - 8) у умерших больных и 4 (3 - 5) у госпитализированных пациентов ХОБЛ (р=0,001), индексом коморбидности CCI (медиана 3,85 (IQR, 4,96 - 3,17) и 2,21 (IQR 2,08 - 2,73; р<0,05) и низкими показателями ФАПЖ. Исходное значение длительности ходьбы составляло у умерших больных 17±8 мин/день, число шагов за день - 1071 ±389 шаг/день, у госпитализированных - 41±9 мин/день и 3075 шаг/день, соответственно (р<0,05). Через месяц после выписки показатели ФАПЖ больных, умерших в течение года, оставались достоверно ниже, чем у остальных больных, которым потребовалось стационарное лечение.

Таким образом, показатели ФАПЖ больных инвалидов по ХОБЛ значительно ниже аналогичных параметров здоровых пожилых людей и больных ХОБЛ без стойкой утраты трудоспособности. Применяемые методы лечения оказывают существенное влияние на двигательную активность больных ХОБЛ. Наиболее эффективным является сочетание ТБ и ЛР. Пролонгированные программы ЛР, выполняемые в домашних условиях, позволяют длительно сохранять высокий уровень ФАПЖ. Исходный уровень ФАПЖ влияет на частоту обострений больных ХОБЛ. Его низкие значения (время ходьбы менее 60 минут, число шагов менее 3000 за дет.), является фактором риска возникновения обострений и повторных госпитализаций.

В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными последствиями [GOLD, 2006]. Частая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ, доказана крупными эпидемиологическими исследованиями [Rutten F.H., 2005]. Среди лидирующих, но нераспознанных причин смерти у больных ХОБЛ признаны ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность (СН) [Hansell A.L., 2003]. Пациенты с сочетанием ХОБЛ и ИБС составляли 28% (67 чел.) больных инвалидов ло ХОБЛ, включенных в исследование, что согласуется с данными других ученых [Crisaiùlli Е., 2008]. ХСН I-II стадии, I-III ФК диагностировали у них в 71% случаев (48 чел.). В выполненном исследовании показано достоверное влияние коморбидности на РП, ФАПЖ и частоту обострений больных инвалидов по ХОБЛ. Поэтому следующим этапом работы стало изучение влияния ЛР на клинико-функциональные нарушения сердечно-

сосудистой системы у 21 больного ХОБЛ, в том числе с сочетанием ХОБЛ и ИБС (п=10), с использованием методов ЭхоДКГ и ИРГТ. Больные среднетяжелой ХОБЛ составляли 76% (16 чел.), с заболеванием тяжелой степени - 24% (5 чел.). ДН I диагностировали у 17 человек, ДН II - у 4 больных. Выраженность ХСН оценивали по классификации ОССН (2002). ХСН I и IIA стадии, I—III ФК регистрировали у 15 больных. Тяжесть состояния больных ХОБЛ с ХСН (по шкале R. Cody в модификации В.Ю. Мареева, 2000) соответствовала 3,5±0,1 баллам (у больных с ИБС - 7,1±0,3 балла). У б больных признаки ХСН выявляли только после проведения пробы Вальсальвы [Перлей В.Е., 2003].

При оценке функционального состояния кардиореспираторной системы методом ИРП' показатели сопряжения внешнего дыхания и кровообращения и параметры центральной гемодинамики указывали на тенденцию к снижению сократительной функции миокарда, резервных возможностей сердечнососудистой системы, затрудненный венозный возврат к правым отделам сердца, повышенную энергозатратность дыхания и снижение гемодинамической компенсации нарушений ФВД. Изменения были более выражены у больных с сочетанной патологией, по сравнению с пациентами без ИБС в анамнезе, что характеризовалось высокими значениями показателей КДИ (1,24±0,07у.е. и 1,30±0,08у.е.), ПНД (2б,8±0,04у.е. и 27,5±0,06у.е.), ПГО (8б±15% и 69±16%) и более низкими значениями показателей СИ (3,4±0,06л/мин/м2 ± 0,06 и 2,9±0,04 л/мин/м2), KP (115±7% и 98±5%). Это обусловило характер ответной реакции на ФН при проведении стандартной функциональной пробы. На ЭхоДКГ у больных с сочетанной патологией отмечали изменения конечно-систолических размеров и объемов левого желудочка (ЛЖ) (п=5). У этих же больных регистрировали незначительную систолическую дисфункцию (ФВЛЖ> 45-50%). У всех больных выявляли достоверное снижение функциональных резервов легочного русла в покое и/или при проведении пробы Вальсальвы. Оно выражалось значительным повышением конечнодиастолического размера правого желудочка (ПЖ), максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, 44,5±1,32 мм рт.ст.) и общего легочного сопротивления. Снижение соотношения пиков раннего и позднего наполнения ПЖ (0,89±0,02) указывало на нарушение диастолической функции ПЖ по I типу [Кузнецов A.A., 2008]. Средние значения СрДЛА в группе больных составляли 24,7±1,3 мм рт.ст.; PaOi 74,5±4,9 мм рт.ст.; CCI 2,64±0,17 балла; DLCOsb 54,6±11%долж; ФОБ 146±21%долж.

16 больных ХОБЛ участвовали в 8-ми недельном курсе ЛР в сочетании с ТБ. 5 больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией (PaOj 67±3,2 мм рт.ст.) были включены в программу ЛР в комбинации с ТБ и альмитрином. В результате лечения отмечали существенное изменение показателей и характера ответной реакции на ФН. Доля больных с нормальной реакцией на ФН увеличилась на 22%, и уменьшилось число пациентов с парадоксальным достаточным и неадекватным недостаточным типом реакции. Все показателей ИРГТ имели отчетливую тенденцию к нормализации: КДИ снизился до 1,23±0,07у.е., ПНД до 24,0±0,04у.е., KP до 108±7%, ПГО повысился до 95±15% (р<0,05). Оптимизация ответной реакции при проведении функциональной нагрузочной пробы заключалась в снижении энергозатратности дыхания за счет уменьшения ЧД и ПНД (на 12,1±0,3% и 14,0±0,5%, соответственно), адекватного прироста УИ, СИ, ЧСС, и

КДИ (на 9,4% вместо 21%; р<0,05). Тренирующий эффект ФР выражался увеличением исходных значений УИ на 12,8%, при уменьшении ЧСС на 9,7% (р=0,01). Аналогичную динамику показателей регистрировали у больных ХОБЛ (п=11), которым назначали ФТ по методу «свободного выбора нагрузки», что обеспечивало щадящий режим и высокую приверженность пациентов. Уменьшение одышки и проявлений ХСН у них сопровождалось формированием благоприятной гемодинамической реакции на ФН, которая характеризовалась достоверным увеличением УИ, уменьшении ЧСС и выраженном снижении ОПСС при проведении функциональной нагрузочной пробы, оцениваемой методом ИРГТ. Показатель двойного произведения, рассчитываемый в покое после курса ФТ, уменьшался по сравнению с исходными значениями на 15,5%, косвенно указывая на уменьшение потребления кислорода миокардом. Полученные результаты указывают на возможность достижения общей неспецифической адаптационной реакции тренировки под воздействием слабых раздражителей, а реакции активации под воздействием раздражителей «средней силы» [Гаркави Л.Х. и соавт., 1979]. Таким образом, у пожилых больных ХОБЛ достижение и поддержание оптимальных показателей функционального состояния происходило в результате ФТ низкой интенсивности. Регулярность занятий в этом случае становилась ведущим фактором [Дидур М.Д., 1998]. Формирование оптимального кардиореспираторного паттерна у больных ХОБЛ на фоне ЛР в сочетании с ТБ и альмитрином, ассоциировалось с отсутствием роста СрДЛА на ЭхоДКГ, достоверным увеличением Ра02 на 6,0±1,2 мм рт.ст , DLCOsb на 10,8±0,9% и ФОЕ на 14,5±10,2%. Улучшение диастолической функции ПЖ в общей группе больных ХОБЛ, характеризовалась нормализацией (повышением) пика максимальной скорости раннего диастолического наполнения, и уменьшением пика максимальной скорости предсердного диастолического наполнения, что приводило к нормализации их соотношения (E/A 1,03±0,04; р=0,001). Снижение СрДЛА в группе больных составило 9,4±1,1% (р^0,05). При изучении взаимосвязи параметров, выявляли достоверные корреляционные связи между индексом CCI и типом ответной реакцией на ФН (г=0,5б; р<0,01), легочной гипертензией (г=0,50; р<0,01), диастолической функцией ПЖ (г= - 0,35; р<0,05), Ра02 (г=0,43; КО,01); между диастолической функцией ПЖ и Ра02 (г=0,58; р<0,01) и DLCOsb (г=0,42; р<0,01). В результате проводимого лечения у больных с сочетанной патологией снизились CCI до 1,96±0,17 баллов и оценка ХСН по IIIOKC - до 4,5±0,3 балла. Это соответствовало изменению ФК ХСН с III на II у 5 больных, и со II на I у 10 больных, что сопровождалось увеличением дистанции 6-МШТ и ФАПЖ.

Таким образом, для больных инвалидов по ХОБЛ характерно снижение функциональных резервов легочного русла, которое отражается значительным повышением КДР ПЖ, СДЛА, ОЛС, нарушением ДФ ПЖ. У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС чаще встречаются изменения размеров, объемов и геометрии ПЖ. Это сочетается с более высоким ФК ХСН и патологической реакцией на ФН. ЛР в сочетании с 'ГБ, и дополненная альмитрином у больных с умеренной гипоксемией способствует оптимизации кардиореспираторного ответа на ФН, развитию тренирующего эффекта и приводит к достоверному улучшению функциональных параметров сердечно-сосудистой системы. Фармако-

экономический анализ применяемых методов медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ был выполнен с использованием монетарных и немонетарных методов. Определена приоритетность и информативная важность влияния клинико-функциональных показателей на эффективность реабилитационного лечения. В качестве критериев эффективности выбирали параметры с установленными порогами клинической значимости: дистанция 6-МШТ, выраженность одышки по шкале MRC, общая оценка КЖ по РВСГ. Дополнением стали показатели ФАПЖ и оценка КЖ по ВАПЖ, пороги клинической значимости которых были определены по результатам собственного исследования: число шагов (Д 980±150 шаг/день) я время ходьбы (Д12,5±0,7 мин/день) за день, общая оценка КЖ по ВАПЖ (Д10±2%). Использование методов факторного анализа (главных компонентов) позволило выделить основные блоки показателей, влияющих на эффективность лечения: частота обострений средней и тяжелой степени, уровень одышки (по шкале MRC); дыхательный резерв и/или индекс одышки (методом эргоспирометрии), функциональная остаточная емкость в % к должной величине (методом спирографии); KP, ПГО, тип реакции на ФН (методом ИРГТ), наличие легочной гипертензии (методом ЭхоДКГ), W/кг (проба с возрастающей ФН на ВЭМ); PaOî; индекс CCI, индекс BODE, РП. Доля влияния 14 главных компонентов из 57 анализируемых переменных, составляла 73,8%. Сравнительная оценка основных критериев подтвердила приоритетность комбинированного лечения, включающего ТБ и ЛР, при дифференцированном назначении средств ФР, по отношению к базисной лекарственной терапии. Этому соответствовала более высокая комплексная оценка эффективности, отражающая суммарную статистически значимую динамику параметров: 4,17 и 0,48 ед. (р<0,05). Выполнено прогнозирование эффективности ЛР больных инвалидов по ХОБЛ с использованием последовательной процедуры распознавания Вальда. Основными этапами были проведение корреляционного анализа 57 параметров, с расчетом ранговых коэффициентов корреляции Спирмена, выделение 14 из них с выявленными достоверными связями; кластеризация выборки с применением дивизивного варианта анализа по признаку внутригрупповой однородности; распределение показателей больных в соответствии с прогнозируемым состоянием; разделение признаков на диапазоны; определение частоты встречаемости признака в диапазоне; вычисление диагностических коэффициентов логарифмированием полученных частот и умножением результата на 10; определение информативности диапазона (J) по методу С. Кульбака (1987). Пример параметров в порядке убывания их информативной значимости представлен В таблице 5.

Предлагаемая модель прогноза успеха ЛР была апробирована на больных, включенных в программу ЛР (п=126). Число совпадений составило 79,3%.

Целесообразность применения комбинированных дифференцированных методов лечения доказывали анализом «затраты-эффективность». Были проанализированы прямые медицинские расходы на лечение больных ХОБЛ, инвалидов III группы тяжести. На основе расчетов методом «затраты-эффективность» выполнен анализ сравниваемых схем лечения с построением «дерева решений». За счет сокращения числа госпитализаций, обращений в

поликлинику, вызовов неотложной помощи соотношение показателей «затраты-эффективность» у больных с базисным лечением и сочетанием базисного лечения с комплексным реабилитационным лечением составляло 2,6:1. Доказанные экономические преимущества комбинированного реабилитационного лечения ассоциировались с клинически и статистически достоверными улучшениями функционального и социально-психологического состояния и длительным (9 месяцев) сохранением достигнутых результатов.

Таблица 5

Параметры прогнозирования ограниченного успеха легочной реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ

Признаки Диагностические коэффициенты Информативность диапазона

Индекс одышки, у.е. ЕI = 2,79

<60; >100 10,5 0,90

60-69; 85-99 4,9 0,31

Коэффициент резерва, % XI = 2,64

69-50 и 131-150 9,4 0,81

90-70 и 111-130 6,5 0,42

Тип реакции на физическую нагрузку: Ъ1 = 2,25

парадоксальная недостаточная 8,9 0,83

неадекватная недостаточная 5.3 0,34

Для сравнительной оценки различных методов проводимого лечения были также использованы немонетарные методы, примером которых может служить расчет показателя NN'1 (число больных, которых необходимо лечить). Он демонстрировал неоспоримые преимущества комбинированных методов для достижения клинически значимого повышения ФАПЖ, улучшения ¡радации РП, возобновления трудовой деятельности, улучшение КЖ по каждому разделу РВСГ или ВАПЖ (рис. 7).

Рисунок 7. Величина показателя КИТ для достижения клинически значимого улучшения физической активности в повседневной жизни при различных методах комплексного лечения больных инвалидов по ХОБЛ. Примечание. ЛР - легочная реабилитация; ЛР+ТБ - сочетание легочной реабилитации и приема тиотропия бромида, ЛР+ТБ+ПОЭД - сочетание легочной реабилитации, тиотропия бромида и респираторного тренинга положительным осцилляторным экспираторным давлением.

Обеспечение эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ требует системного подхода к ее организации, предусматривающего

взаимодействие стационарного, амбулаторно-поликлинического звеньев лечебно-профилактических учреждений и органов медико-социальной экспертизы. Поэтому была разработана клинико-организационная модель реабилитационного лечения больных инвалидов по ХОБЛ (рис. 8).

ч / ЛПУ поликлиника Оценка ФС больного Прогноз ч /

Комплексная оценка реабилитационного потенциала Бюро МСЭ+врач ЛПУ # * >■ Назначение комплексной дифференцированной программы ЛР на основе разработанных алгоритмов

N

успеха ЛР /

\ /

Контроль и профилактика к \ /

Система интегрированной профилактики обострений ХОБЛ

воздействия экологических факторов риска прогрессирования ХОБЛ * ЛПУ стационар —>

Г . N \

Рисунок 8. Клинико-организационная модель реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

Примечание. ФС - функциональное состояние; МСЭ - медико-социальная экспертиза; ЛР - легочная реабилитация.

Таким образом, центральным звеном предлагаемой модели является дифференциация средств немедикаментозного лечения и их комбинации с лекарственными препаратами в зависимости от индивидуальных особенностей, клинического течения заболевания, сопутствующей внелегочной патологии, что нашло отражение в многофакторном алгоритме подбора индивидуальных схем лечения и прогнозирования их успеха. Оценка эффективности предложенной методологии организации реабилитации больных ХОБЛ по сравнению с традиционными подходами проводилась у пациентов с тяжелым течением заболевания путем расчета показателя соответствия при альтернативном распределении, и показала достоверное влияние методологии (X =4,76; р<0,05) на показатели, определяющие ее эффективность. Предложенная модель организационной структуры реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ, основанная на использовании разработанных подходов ее оптимизации, может быть использована для решения актуальной проблемы практического здравоохранения снижения инвалидизации населения, посредством сокращения частоты обострений заболевания, восстановления и/или компенсации функциональной недостаточности кардиореспираторной системы больных, повышения их активности в повседневной жизни и качества жизни, связанного со здоровьем, выживаемости, уменьшения степени выраженности ограничений жизнедеятельности и, как следствие, снижения тяжести инвалидности.

ВЫВОДЫ

1. Высокий уровень инвалидизации со значительной долей больных трудоспособного возраста (21%), обладающих удовлетворительным и высоким реабилитационным потенциалом (62%), определяют клинико-организационную и реабилитационно-экономическую актуальность ХОБЛ. Сложности динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей больных инвалидов по ХОБЛ, выбора методов лечебно-восстановительного воздействия обуславливают

необходимость приоритетного поиска оптимальных реабилитационных технологий, в том числе включающих сочетание с традиционной лекарственной терапией, эффективность которых достоверно и оперативно можно оценить методами фармако-экономического анализа.

2. К факторам, определяющим реабилитационный потенциал больных ХОБЛ, относятся степень дыхательной и гемодинамической недостаточности, тяжесть состояния, обусловленная основным и сопутствующими заболеваниями, частота обострений, тип реакции на физическую нагрузку, малоактивный образ жизни. Точное определение реабилитационного потенциала больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких способствует оптимизации организации процесса реабилитации, выбора средств лечебного воздействия. Реабилитационный потенциал влияет на прогноз эффективности и выбор методов реабилитационного лечения.

3. Выявлена экогенетическая зависимость уровня инвалидизации и частоты обострений заболевания инвалидов по ХОБЛ. Экологическое картирование районов крупного промышленного мегаполиса позволяет проводить своевременную профилактику обострений и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких.

4. Достижение оптимизации процесса легочной реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких возможно при сочетании точной оценки реабилитационного потенциала, дифференцированного выбора программы легочной реабилитации, использовании алгоритма прогнозирования ее успеха, интегрированной профилактики обострений и прогрессирования заболевания и фармако-экономической оценки эффективности применяемых методов лечения.

5. Динамическую и итоговую оценку эффективности программы легочной реабилитации целесообразно проводить с выделением методов оперативного и интегративного контроля, оценивающих состояние ведущих звеньев адаптации к физической нагрузке, характер нарушения кардио-респираторного паттерна. Точность определение физической работоспособности больных ХОБЛ может быть повышена за счет включения в диагностический комплекс нагрузочного тестирования устройства для нормализации паттерна дыхания и пассивизации выдоха и устройства для повышения оперативного контроля методом интегральной реографии. Применение «Вопросника активности в повседневной жизни» указывает на возможность влияния легочной реабилитации на качество жизни больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью.

6. Особенностями функционального состояния больных трудоспособного возраста инвалидов в связи с ХОБЛ является низкий уровень физической активности в повседневной жизни (по сравнению со здоровыми людьми аналогичного возраста и больными ХОБЛ, не являющимися инвалидами). Установлены достоверные корреляционные связи показателей физической активности в повседневной жизни с интегративными характеристиками функционального состояния больных ХОБЛ, отражающими толерантность к физической нагрузке (дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой), тяжесть состояния (индекс тяжести состояния) и коморбидность (индекс коморбидности). Низкий уровень физической активности в повседневной жизни (время ходьбы

менее 60 минут, число шагов менее 3000 за день) является сильным предиктором прогрессирования заболевания и возникновения его обострений.

7. Уровень физической активности в повседневной жизни инвалидов по ХОБЛ может повышаться в результате комплексного реабилитационного лечения. Наиболее эффективным является сочетание легочной реабилитации и длительного приема М-холинолитика продленного действия тиотропия бромида. Пролонгированные программы легочной реабилитации с использованием средств побуждения и контроля двигательной активности (мониторов движения) позволяют длительно сохранять высокий уровень физической активности в повседневной жизни. Сочетание методов объективной и субъективной оценки (мониторирование с помощью электронного шагомера, дневник самоконтроля пациента, вопросник качества жизни или повседневной активности) дают наиболее точную оценку физической активности в повседневной жизни.

8. Хроническая сердечная недостаточность у инвалидов по ХОБЛ диагностируется чаще, чем в общем массиве больных этим заболеванием. Для инвалидов ХОБЛ с хронической сердечной недостаточностью характерно снижение функциональных резервов легочного русла, которое отражается значительным повышением конечнодиастолического размера правого желудочка, максимального и среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления, нарушениями диастолической функции правого желудочка, выявляемых методом эходопплерокардиографии. У больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца на 28% чаще встречаются изменения размеров, объемов и геометрии правого желудочка. Это сочетается с более высоким функциональным классом хронической сердечной недостаточности, низкой толерантностью и патологической реакцией кардиореспираторной системы (по показателям интегральной реографии) на физическую нагрузку, низким уровнем физической активности в повседневной жизни. Комплексное реабилитационное лечение оптимизирует кардиореспираторный ответ на физическую нагрузку, способствует развитию тренирующего эффекта, улучшает функциональные параметры сердечно-сосудистой системы.

9. Сочетание легочной реабилитации и длительного приема М холинолитика продленного действия тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки повышает эффективность реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ. Оно приводит к достоверно более выраженным клиническим проявлениям -повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению одышки, улучшению показателей функции внешнего дыхания и качества жизни, снижению степени гиперинфляции, повышению активности в повседневной жизни, увеличиваег длительность сохранения результатов лечения, снижает число обострений и госпитализаций и более низкому (в 2,6 раза) показателю «затраты-эффективность». Анализ эффективности легочной реабилитации целесообразно проводить с использованием совокупности показателей с установленными порогами клинической значимости и применением методов фармако-экономического анализа. Для показателей ФАПЖ он составляет 980±150 шагов в день или 12,5 минут ходьбы в день.

10. У больных ХОБЛ средне тяжелой и тяжелой степени с хронической дыхательной недостаточностью, гипоксемией в покое или при физической

нагрузке целесообразно сочетание легочной реабилитации, длительного приема тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки и альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сутки. Основными критериями эффективности служили коррекция газового состава крови, снижение десатурации крови при физической нагрузке, увеличение дистанции в б-мииутном шаговом тесте, повышение уровня физической активности в повседневной жизни, нормализация типа реакции на физическую нагрузку, определяемую методом интегральной реографии, снижение выраженности диастолической дисфункции правого желудочка при эхокардиографии.

11. Изучение механизмов действия лечебных факторов физической реабилитации на адаптивную саморегуляцию с учетом состояния функциональных резервов организма инвалидов по ХОБЛ указывает, что назначение процедур дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением перед выполнением физической нагрузки достоверно улучшает качество адаптации к субмаксимальной мышечной работе за счет оптимизации кардиореспираторного паттерна, усиливает эффект снижения легочной гиперинфляции при применении сочетания физической реабилитации и тиотропия бромида, посредством адекватного снижения частоты дыхания. Применение физических тренировок на велоэргометре по принципу «свободного выбора» интенсивности нагрузки у больных инвалидов тяжелой ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца приводит к повышению времени выносливости в тесте на удержание физической нагрузки субмаксимальной мощности и развитию эффекта тренированности на фоне более благоприятной гемодинамической реакции, характеризующейся достоверным увеличением ударного индекса при уменьшении частоты сердечных сокращений и снижении общего периферического сопротивления, и обеспечивает высокую приверженность пациентов к этому виду лечебного воздействия.

Программа легочной реабилитации, включающая лечебную гимнастику, адаптированную к видам повседневной деятельности, вызывающих наибольшее затруднение у пациента, способствует клинически и статистически достоверному повышению уровня физической активности в повседневной жизни.

Курсовое применение дозированных физических нагрузок циклического характера вызывает достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, качества жизни и физической активности в повседневной жизни за счет роста экономичности вентиляторных и гемодинамических реакций «срочной» адаптации в процессе мышечной работы у инвалидов по ХОБЛ.

12. К факторам, прогнозирующим эффективность реабилитационного лечения и определяемым при использовании последовательной процедуры распознавания Вальда, относятся показатели вентиляторного резерва: индекс одышки, резерв дыхания (метод эргоспирометрии); резерва кровообращения: коэффициент резерва, показатель гемодинамической обеспеченности, тип реакции на физическую нагрузку (метод интегральной реографии тела); уровень гиперинфляции (функциональная остаточная емкость в % к должной величине); уровень насыщения кислорода в артериальной крови; максимальная симптом-лимитированная нагрузка в тесте с возрастающей физической нагрузкой; интегральные показатели тяжести состояния и коморбидности, градация

реабилитационного потенциала. Применение разработанной прогностической модели обеспечивает успех прогноза в 79,3% случаев.

13. Оценка методологии дифференцированного назначения средств легочной реабилитации в сочетании с лекарственными препаратами с учетом реабилитационного потенциала и клинико-функциональных особенностей больного, при использовании многофакторных алгоритмов подбора индивидуальных схем лечения и прогнозирования, доказала ее достоверное влияние на показатели определяющие эффективность реабилитационного лечения у инвалидов по ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практике реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ могут быть использованы сочетание 8-недельного курса легочной реабилитации и приема тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки (длительностью до 1 года) и комбинация 8-недельного курса легочной реабилитации с приемом тиотропия бромида 18 мкг/сутки (длительностью до 1 год) и альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сутки (до 100 мг/сутки) длительностью 3 месяца (у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией в покое и при физической нагрузке).

2. Апробированный «Вопросник активности повседневной жизни» может применяться для оценки качества жизни и эффективности реабилитационного лечения больных инвалидов ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью.

3. Для более точной оценки специальной работоспособности больных ХОБЛ предложен диагностический комплекс, включающий устройство для нормализации паттерна дыхания (флаттер) и устройство для повышения эффективности оперативного контроля (реоанализатор).

4. Методика дыхания с ПОЭД, реализуемая через флаттер, рекомендуется для: улучшения адаптации к физической нагрузке и повышения эффективности физических тренировок (непосредственно перед физической тренировкой в течение 5 минут;

улучшения механики кардиореспираторного паттерна: по 5 минут 4-5 раз в день в комплексе респираторной гимнастики;

улучшения дренажной функции бронхов (5 минут 2 раза в день в комплексе дренажной гимнастики).

5. У больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и ИБС, низкой толерантностью к физической нагрузке, рекомендовано проведение физических тренировок на велоэргометре по принципу «Свободного выбора» режима нагрузки, что обеспечивает развитие тренирующего эффекта и высокий уровень приверженности больных к этой методике. Число занятий 8-12 раз ежедневно или через день. Выполнение нагрузки прекращается самим больным (при отсутствии противопоказаний для более раннего прерывания занятия) по мере удовлетворения субъективной потребности в движении.

6. Схема профилактики обострений и повторных госпитализаций больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ с разработкой индивидуального плана ведения больного в соответствии с его реабилитационным потенциалом, программой обучения тактике поведения в период обострения, организацией регистрационной

службы обеспечивающей необходимый контакт больного с врачом и патронажной медицинской сестрой, может быть использована в практическом здравоохранении.

7. Программы лечебной гимнастики, индивидуализированные по видам повседневной активности, способствуют повышению уровня физической активности в повседневной жизни, снижению частоты обострений заболевания, и уровня ограничения трудоспособности, рекомендованы в качестве компонента медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

8. Выявленные в исследовании закономерности реабилитационного процесса и функциональных особенностей больных инвалидов по ХОБЛ, предложенные и апробированные клинико-оргштзациоппые формы и методы фармако-экономичсской оценки эффективности могут быть использованы для подготовки врачей поликлиник и пульмонологов в системе последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дидур М.Д., Марченко В.Н., Павлова Е.В., Меншутина М.А., Игнатьев В.А., Титова О.Н., Сухнева Л.В., Павлова Е.В. Динамика вегетативной регуляции в ходе дыхания через флаттер// Биологическая обратная связь. - 2002. - № 2 - С. 22.

2. Дидур М.Д., Трофимов В.И., Правосудов В.П., Титова 0.11. Организация реабилитации больных бронхиальной астмой с позиции теории управления // Учен. Записки Санкт-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова - 2002. - Т. IX, № 4. -С.68-71. (Рекомендован ВАК)

3. Дидур М.Д., Рыбаков Д.П., Титова О.Н., Марченко В.Н., Меншугана М.А., Сухнева Л.В. Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости: Пособие для врачей - СПб.: СПбГМУ, 2002. - 36 с.

4. Дидур М.Д., Рыбаков Д.П., Марченко В.Н.., Титова О.Н, Меншутина М.А., Сухнева Л.В. Современные программы дренажной функции бронхов // Современные технологии. - 2003. - № 1. - С. 23-25.

5. Титова О.Н. Результаты использования респираторной тренировки с положительным осцилляторным экспираторным давлением (ПОЭД) в реабилитационном лечении больных ХОБЛ // 14-й национальный конгресс по болезням органов дыхания, М., 22-24.2004. - С.433.

6. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Чернухо Т.И. Факторы, влияющие на временную нетрудоспособность пациентов ХОБЛ // 14-й национальный конгресс по болезням органов дыхания, М., 22-24.2004. - С.434.

7. Титова О.Н. Дополнительные методы обследования больных хронической обструктивной болезнью легких // Вестник Санкт-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2004. - № 3. - С. 61-63. (Рекомендован ВАК)

8. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Влияние положительного осцилляторного экспираторного давления на адаптацию к физической нагрузке больных хронической обструктивной болезнью легких // Учен. Записки Санкт-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова - 2004. - Т. IX, № 2. - С.26-29. (Рекомендован ВАК)

9. Игнатьев В.А., Титова О.Н. Острый бронхит: Пособие для врачей. - СПб.: СПбГМУ, 2005. - 32с.

10. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Влияние положительного осцилляторного экспираторного давления на функциональное состояние больных хроническими заболеваниями легких // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2005. - № 2. - С. 7-9. (Рекомендован ВАК)

11. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Использование метода интегральной реографии тела при обследовании больных хронической обструктивной болезнью легких // Болезни органов дыхания. - 2005. - Т. 1, № 2. - С. 19-24.

12. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Острый бронхит с позиций доказательной медицины (краткие рекомендации для врачей) // Болезни органов дыхания. - 2005. -Т. 1,№2.-С. 55-59.

13. Игнатьев В.А., Титова О.Н. Одышка с позиции доказательной медицины: Пособие для врачей. - СПб.: СПбГМУ, 2005. - 68 с.

14. Игнатьев В.И., Киселева В.А., Титова О.Н., Цветкова Л.Н., Суховская O.A., Шкляревич H.A. Влияние эреспала на эффективность терапии ХОБЛ холинолитиком продленного действия // Пульмонология. - 2006. - № 6. - С. 65-70. (Рекомендован ВАК)

15. Игнатьев В.А., Титова О.Н. Медико-социальное значение дыхательной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких // Под. ред. В.А, Игнатьева, H.A. Кокосова. Дыхательная недостаточность и хроническая обсгруктивная болезнь легких. - СПб. : МЕД МАСС МЕДИА, 2006. - Гл. 1. - С. 5-11.

16. Игнатьев В.А., Зарембо И.А., Титова И.А, Лекарственная (базисная) терапия хронической обструктивной болезни легких, осложненной дыхательной недостаточностью // Под.ред В.А. Игнатьева, H.A. Кокосова. Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. - СПб.: МЕД МАСС МЕДИА, 2006. - Гл. 6.1. - С. 110-143.

17. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Клиническая эпидемиология ХОБЛ в Санкт-Петербурге // Тезисы докладов Юбилейной Российской научной конференции посвящешюй 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 140-141.

18. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Дидур М.Д., Волчков В.А., Чернухо Т.И. Опыт применения альмитрина бисмесилата в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хронической дыхательной недостаточностью // Вестник Санкт-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. -2007. - № 1. - С.205-209. (Рекомендован ВАК)

19. Титова О.Н. Реабилитационное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хронической дыхательной недостаточностью // Вестник Санкт-Пстерб. ун-та. Сер. 11. - 2007. - Вып. 2. - С. 26-35. (Рекомендован ВАК)

20. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Гультяева О.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: эпидемиология и экономический ущерб // Вестник Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. - 2007. - Вып. 4. - С. 37-47. (Рекомендован ВАК)

21. Волчков В.А., Иванов А.Т., Мосин И.В., Герасин В.А., Титова О.Н., Ли В.Ф., Горохов, Шевчуков C.B. Струйная чрескатетерная вентиляция легких при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 3. - С. 45-48. (Рекомендован ВАК)

22. Титова О.Н. Комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких // Учен. Записки Санкт-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова- 2007. - T. XIV, № 1. - С. 21-24. (Рекомендован ВАК)

23. Волчков В.А., Мосин И.В., Шиганов М.Ю., Титова О.Н., Седнев A.B., Бедров А.Я. Подходы к устранению послеоперационной боли // Вестник хирургии. -

2007. - Т. 166, № 3 - С. 99-104. (Рекомендован ВАК)

24. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Дидур М.Д., Болотин А.Е., Суховская O.A., Чернухо Т.И., Тимофеева М.П., Канищева М.В., Шкляревич H.A. Влияние тиотропия бромида на эффективность легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. - 2007. - № 1 - С. 88-94. (Рекомендован ВАК)

25. Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Матвеев C.B., Теркин Ю.Н. Эффекты физиотерапевтических методов у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой // Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации/ Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию врачебно-физкультурной службы Санкт-Петербурга.-СПб.: 6-7.12.2007.-С. 36.

26. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Каменева М.Ю., Суховская O.A. Опыт длительного лечения тиотропия бромидом больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. - 2007. - № 2. - С. 74-78. (Рекомендован ВАК)

27. Патент на полезную модель RU 63930 U1 А61В 5/02 А61В 5/02 (2006.01). Комплекс диагностики работоспособности пульмонологических больных / Титова О.Н., Дидур М.Д., Игнатьев В.А. (РФ). - 2007118082/22; Заявлено 14.05.07; Опубл. 10.10.2007, бюллетень «Изобретения и полезные модели». - 2007. - № 28. (Рекомендован ВАК)

28. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Дидур М.Д., Каменева М.Ю., Суховская O.A. Применение сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких // Терапевтический архив. -

2008. - № 3. - С. 28-33. (Рекомендован ВАК)

29. Дидур М.Д., Соломаха Н.Б., Титова О.Н., Туркин Ю.Н. Эффекты методов респираторной реабилитации у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМЕд 2008». - М.: 28-30.02.2008. - С. 71.

30. Титова О.Н., Игнатьев В.А., Дидур М.Д. Влияние тиотропия бромида на толерантность к физической нагрузке у больных хронической обструктивной болезнью легких // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2008. - № 4. - С. 17-20. (Рекомендован ВАК)

Титова Ольга Николаевна

Автореферат

Лицензия ИД № 005597 от 15.12.1999 г. Подписано в печать 11.12.08. Усл. печ. л. 2,27. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1028/08 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8 Издательство СПбГМУ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь и смертности. Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей 40 лет и старше [Haibert R.J. et.al., 2006]. В России зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, но по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, их число может достигать 11 млн. [Чучалин А.Г., 2007]. Поздняя диагностика и неадекватность лечения приводят к потере трудоспособности и ранней инвалидизации. Через 10 лет каждый четвертый больной ХОБЛ становится инвалидом [Хронический бронхит., 2002]. Несмотря на то, что ХОБЛ считается болезнью пожилых людей, число больных трудоспособного возраста достаточно велико, и варьирует в разных странах от 41% (Испания) до 82% (США) [Wouters E.F.M., 2003]. В Санкт-Петербурге среди инвалидов в связи с болезнями органов дыхания (БОД) больные ХОБЛ составляют 40%, из них в трудоспособном возрасте - 21% [Илькович М.М. и др., 2008]. Сведения об эпидемиологических характеристиках, факторах, влияющих на рост инвалидизации (в том числе экологических), особенностях функционального статуса, течения заболевания, оптимизированных методах комплексного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ в доступной нам литературе отсутствуют, что определяет актуальность выдвигаемой проблемы поиска клинически и экономически эффективных путей их медицинской реабилитации.

Для адекватной организации реабилитационного процесса необходимо правильное определение реабилитационного потенциала (РП) больного [Глотов A.B. и др., 2008]. Поэтому важное значение приобретает выявление и оценка факторов, влияющих на него, с точки зрения современного подхода к пониманию ХОБЛ, как заболевания, связанного со значительными системными проявлениями, которое можно предотвратить и лечить [Celli B.R. et. al., 2004].

Одной из главных задач легочной реабилитации (JIP) является повышение качества жизни (КЖ) связанного со здоровьем, которое определяется, прежде всего, уровнем физической активности в повседневной жизни (ФАПЖ) [Белевский A.C. и др., 2007]. Несмотря на ранее выполненные исследования по изучению ФАПЖ больных ХОБЛ, нерешенными остаются проблемы ее объективной оценки и возможности улучшения под влиянием медикаментозных и немедикаментозных средств лечения [Pitta F. et. al., 2005; Vanhees L. В et. al., 2005]. Не определена роль различных методов физического воздействия (физических и респираторных тренировок, в том числе методик дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением, индивидуализированных, адаптированных к повседневной активности, и пролонгированных программ ЛР) на показатели ФАПЖ. Результаты малочисленных исследований по этому вопросу носят противоречивый характер [Berry M.J. et.al., 1999; Sewell L. et.al., 2005].

Оптимизация бронхорасширяющей терапии приводит к улучшению переносимости физической нагрузки и, в связи с этим, может быть использована для повышения эффективности ЛР больных ХОБЛ [Casaburi R. и соавт., 2005]. Однако до сих пор не разработано однозначных рекомендаций выбора бронходилататоров, а их влияние на уровень ФАПЖ (с использованием объективных методов контроля) больных ХОБЛ не изучалось [Шмелев Е.И., 2006; Rudolf M. et. al., 2000; Roche N. et. al., 2001].

Одной из причин формирования стойкой потери трудоспособности является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) [Jones P.W. et. al., 1994; Zielinski J. et. al., 2003; Martinez F.J. et. al., 2006]. Признанным средством лечения ХДН, улучшающим выживаемость больных ХОБЛ, является кислородотерапия [Celli B.R. et. al., 2004; Machado M.C.L., 2006; Ringbaek T.J., 2006]. Однако сведения о ее эффективности у больных с умеренной гипоксемией противоречивы [Chailleux Е. et. al., 1992; Gorecka D. et. al., 1997]. He все исследования подтверждают достоверное улучшение физической толерантности и одышки у больных ХОБЛ в результате использования ингаляций кислорода во время физических тренировок (ФТ) [Rooyackers J.M. et. al., 1997; Garrod R. et. al.; 2000, Wadell K. et. al., 2001]. Технические трудности, дороговизна средств доставки, необходимость специально оборудованного помещения обуславливают низкую приверженность пациентов к этому методу лечения. Все это привело к поиску альтернативных кислородотерапии лекарственных средств, единственным из которых, чья эффективность была доказана у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, может служить специфический агонист периферических хеморецепторов -альмитрин [Овчаренко С.И., 2006; Weitzenblum Е. et. al., 1992; Gorecka .D. et. al., 2003]. Сведения об использовании этого препарата в сочетании с ЛР и влиянии реабилитационного лечения на КЖ больных ХОБЛ с ХДНI-II степени в доступной научной литературе отсутствуют.

Долгосрочной целью ЛР больных ХОБЛ является сохранение достигнутых эффектов и снижение за их счет использования ресурсов здравоохранения. Стратегии, решающие эту проблему, в настоящее время не разработаны, а данные о влиянии различных программ ЛР на длительность сохранения результатов противоречивы [Foglio К. et. al., 1999; Bestall J.C. et.al. 2003; Rochester C.L., 2003].

Значительные изменения, которые произошли в последнее десятилетие в понимании патогенеза ХОБЛ, его системных проявлений выявили недостаточность оценки функционального состояния больного и результатов проводимого лечения только по показателям функции внешнего дыхания [Rabe K.F. et al., 2007]. В последние годы придают большое значение характеристике ФАПЖ больных ХОБЛ, но данные об ее объективной оценке с помощью сенсоров движения в отечественной литературе отсутствуют. Нерешенным остается вопрос оценки влияния ЛР на КЖ пациентов с ХДН. В работах отечественных ученых не встречалось упоминаний об использовании специализированных вопросников с этой целью, зарубежные сообщения на эту тему носят единичный характер [Объединенное соглашение., 2007]. Метод интегральной реографии тела (ИРГТ), обладающей высокой информативностью и достоверностью комплексной оценки сердечнососудистой и дыхательной систем и их взаимодействия, хорошо зарекомендовал себя в кардиологии, реаниматологии и интенсивной терапии [Волков Ю.Н. и др., 1998; Интегральная реогрвафия тела., 2001]. Он, не требует активного участия больного, дает возможность автоматизации и стандартизации полученных данных. Однако, вопрос применения ИРГТ для оценки эффективности реабилитационного лечения больных ХОБЛ, в том числе с сердечно-сосудистыми системными проявлениями и хронической сердечной недостаточностью, практически не исследован.

Внедрение алгоритма дифференцированного комбинированного реабилитационного лечения и гибкой системы контроля, предусматривает взаимосвязанную оценку его клинической эффективности и экономической целесообразности. Исследование отечественных авторов по этому вопросу носят единичный характер [Илькович Ю.М. и др., 2008]. Изучение результатов клинико-экономического анализа может стать инструментом, который позволит выбрать наиболее эффективные методы восстановительного лечения без увеличения затрат на него [Фарамакоэкономика и фармакоэпидемиология., 2005].

Цель работы: разработать направления восстановительной медицины и эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких на основании клинического и фармако-экономического анализа и апробации дифференцированных программ реабилитации.

Задачи исследования.

1. Провести анализ структуры инвалидности больных ХОБЛ трудоспособного возраста с оценкой их реабилитационного потенциала в крупном промышленном мегаполисе.

2. Установить возможность экогенеза обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ, проживающих в крупном промышленном мегаполисе.

3. Определить клинико-экономические эффективные пути медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

4. Оптимизировать систему методов объективного и субъективного контроля и оценки эффективности комплексного реабилитационного лечения.

5. Охарактеризовать физическую активность в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста и оценить непосредственное и отдаленное влияние на нее комплексных методов реабилитационного лечения - М-холинолитика продленного действия и физической реабилитации; М-холинолитика продленного действия, агониста периферических рецепторов и физической реабилитации; физического и респираторного тренинга (дыхание с положительным осцилляторным давлением, физические тренировки со свободным выбором параметров нагрузки, пролонгированные программы легочной реабилитации).

6. Изучить воздействие дифференцированных программ реабилитации на функциональное состояние кардиореспираторной системы, показатели физической работоспособности и качество жизни пациентов ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее.

7. Определить патогенетическую составляющую влияния сочетанных методов реабилитационного лечения, физического и респираторного тренинга на функциональное состояние больных ХОБЛ.

8. Выполнить фармако-экономический анализ альтернативных схем восстановительного лечения.

Работа выполнена в рамках НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова «Хроническая обструктивная патология легких: доклинические аспекты, механизмы формирования, варианты течения, иммунометаболические дефекты защиты организма, лечение и профилактика» на 2006-2010 г.г.

Научная новизна работы.

Разработано новое направление восстановительной медицины для трудно курабельной группы пациентов с ХОБЛ, включающее программы медицинской и физической реабилитации

Впервые выполнен анализ структуры инвалидности по ХОБЛ больных трудоспособного возраста, заболеваемости и смертности в крупном промышленном мегаполисе за период 2000-2007 г.г.

Оценена роль медико-социальных факторов, влияющих на выживаемость больных ХОБЛ: низкий уровень физической активности в повседневной жизни, тяжесть состояния, частота обострений, коморбидность, экология среды проживания. Впервые проведено картирование распространенности, инвалидности и смертности в связи с ХОБЛ по районам мегаполиса с наложением данных экологического состояния мест проживания, что позволило выявить экогенетическую зависимость частоты обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ.

Впервые разработана модель интегрированной профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния длительного приема бронхолитических препаратов продленного действия (тиотропия бромида, формотерола) и специфического агониста периферических хеморецепторов (альмитрина), их сочетания с различными методами физической реабилитации (физический и респираторный тренинг, индивидуализированные и пролонгированные программы легочной реабилитации) на показатели ФАПЖ, работоспособности, толерантности к физической нагрузке, кардиореспираторной системы больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить клинические преимущества использования длительного приема тиотропия бромида в комбинации с физической реабилитацией в пролонгированных патогенетически дифференцированных программах восстановительного лечения и сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией. С помощью объективных методов оценки доказано их положительное влияние на показатели ФАПЖ. Исследована диагностическая и прогностическая значимость ФАПЖ, индексов коморбидности и тяжести состояния у больных инвалидов по ХОБЛ. Доказана возможность сокращения числа обострений заболевания и повторных госпитализаций на 30% при достоверном повышении уровня двигательной активности в реальной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.

Впервые доказано влияние комплексных методов легочной реабилитации на качество жизни больных инвалидов с хронической дыхательной недостаточностью.

Впервые разработана гибкая система оценки эффективности медицинской реабилитации, включающая рациональное сочетание методов оперативного и интегративного контроля функционального состояния больных ХОБЛ. Доказана чувствительность методов интегральной реографии, сенсорной шагометрии. На основании клинико-экономического анализа подтверждена эффективность применения комбинированных методик легочной реабилитации у больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Разработана система прогнозирования успеха легочной реабилитации больных ХОБЛ.

Впервые разработана и апробирована система оптимизированных клинико-экономических подходов к реабилитационному лечению больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста.

Практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу повышения эффективности реабилитационного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.

Разработаны и предложены для использования в реальной клинической практике: схемы реабилитационного лечения больных ХОБЛ с доказанной медико-экономической эффективностью, сочетающие средства физической реабилитации и прием тиотропия бромида, а у пациентов с умеренной гипоксемией - тиотропия бромида и альмитрина; программа пролонгированной индивидуальной легочной реабилитации, выполняемой в домашних условиях алгоритм прогнозирования успеха легочной реабилитации.

Обосновано использование методики дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением (ПОЭД), ее положительным влиянием на реакции «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ и повышением эффективности физической тренировки. Подготовлен проект клинико-экономического стандарта восстановительного лечения больных ХОБЛ.

Предложена модель системы интегрированной профилактики повторных госпитализаций у больных инвалидов по ХОБЛ, доступная для внедрения в условиях реальной клинической практики.

Разработана усовершенствованная методика определения работоспособности больных ХОБЛ (Патент на полезную модель № 66930 от 10.10.2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность легочной реабилитации больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ повышается при использовании программы, включающей доступную для клинической практики систему профилактики повторных госпитализаций, патогенетически дифференцированный подбор средств физической реабилитации и/или их сочетания с лекарственными препаратами, оптимизированный комплекс методов оперативного и интегративного контроля и оценки результативности восстановительного лечения, предусматривающий медико-экономическое обоснование назначаемого лечения.

2. Курсовое применение дозированных физических нагрузок в сочетании с М-холинолитиком продленного действия (тиотропия бромидом) и дополненное у больных с дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией специфическим агонистом периферических хеморецепторов (альмитрином бисмесилатом), достоверно повышает экономичность вентиляторных и гемодинамических реакций срочной и отдаленной адаптации к мышечной работе, улучшает физическую работоспособность, качество жизни, физическую активность в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ.

3. Физическая активность в повседневной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ, достоверно ниже, чем у пациентов-ХОБЛ сохранивших трудоспособность. Низкий исходный уровень двигательной активности в реальной жизни и отсутствие его динамики в результате легочной реабилитации, может служить неблагоприятным прогностическим фактором относительно повторной госпитализации, выживаемости и социально-трудовой адаптации. Функциональная активность в повседневной жизни может быть улучшена назначением дифференцированных пролонгированных программ легочной реабилитации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (Санкт-Петербург, 1999); Всемирном конгрессе по болезням органов дыхания (Флоренция, Италия, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург 2002, 2003); на заседаниях научно-практического общества пульмонологов г. Санкт

Петербурга в 2004, 2005, 2006, 2007 г.г.; 10-ом, 14-ом и 15-ом национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 г.; Москва, 2004 и 2005 г.г.); юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); конгрессе для врачей Санкт-Петербурга «От научных исследований к практической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 2008).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр «Физических методов лечения и спортивной медицины» и «Пульмонологии» ФПО и проблемных комиссий «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина и физиотерапия» и «Патология органов дыхания» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологических и реабилитационных отделений научно-исследовательского института пульмонологии и межклинического центра кафедры «Физических методов лечения и спортивной медицины» ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» и СПб ГУЗ «Городская больница № 32»; представлены в пособиях для врачей «Одышка с позиции доказательной медицины», «Острый бронхит», «Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости», утвержденных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, главах пособия для врачей «Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких»; использованы для лекций и практических занятий студентов 5 курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, врачам-пульмонологам факультета последипломного образования ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Публикации. По диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 16 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы пособия для врачей, зарегистрирован патент на полезную модель.

Личный вклад автора. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава»

Диссертантом самостоятельно проводилось клиническое и функциональное обследование больных. Методики физического и респираторного тренинга осуществлялись под личным контролем соискателя. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Они представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет до 100%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель содержит 510 источников, в том числе 410 зарубежных авторов.

выводы

1. Установлено, что среди инвалидов по ХОБЛ 21% составляют люди трудоспособного возраста. Из них 62% имеют удовлетворительный и высокий уровень реабилитационного потенциала, что предопределяет необходимость поиска оптимальных реабилитационных технологий и их оценки методами фармако-экономического анализа.

2. Разработана клинико-организационная модель эффективной медицинской реабилитации инвалидов по ХОБЛ, которая включает определение реабилитационного потенциала, дифференцированный выбор программы легочной реабилитации, использование алгоритма прогнозирования ее успеха, интегрированную профилактику обострений и прогрессирования заболевания, применение оптимального сочетания методов контроля и оценки проводимого лечения, в том числе при использовании фармако-экономического анализа. Доказано достоверное влияние разработанной клинико-организационной модели реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ на показатели его эффективности.

3. Определение реабилитационного потенциала инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста способствует адекватной организации медицинской реабилитации и оптимизации выбора средств лечебного воздействия. Установлено, что основными клиническими факторами, формирующими уровень реабилитационного потенциала больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста, являются степень дыхательной и гемодинамической недостаточности, тяжесть состояния, обусловленная основным и сопутствующими заболеваниями, частота обострений, тип реакции на физическую нагрузку, малоактивный образ жизни.

4. Выявлена экогенетическая зависимость степени инвалидизации и частоты обострений заболевания инвалидов по ХОБЛ. Экологическое картирование районов крупного промышленного мегаполиса позволяет проводить своевременную профилактику обострений и прогрессирования ХОБЛ.

5. Установлено, что предиктором обострения заболевания и повторных госпитализаций инвалидов по ХОБЛ является низкая физическая активность в повседневной жизни (время ходьбы менее 60 минут, число шагов менее 3000 за день). Выявлена достоверная корреляция показателей физической активности в повседневной жизни с интегративными характеристиками функционального состояния больных инвалидов по ХОБЛ, отражающими толерантность к физической нагрузке, тяжесть состояния и коморбидность.

6. Уровень физической активности в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ может быть повышен в результате применения комплексной легочной реабилитации, включающей длительный прием М-холинолитика продленного действия; использования средств побуждения и контроля двигательной активности; сочетания методов объективной и субъективной оценки при его определении.

Пролонгированные программы легочной реабилитации позволяют длительно сохранять достигнутый уровень активности в повседневной жизни.

7. Определена клинико-экономическая приоритетность сочетанного применения легочной реабилитации и длительного приема М-холинолитика продленного действия по сравнению с использованием только лекарственного препарата или физической реабилитации.

8. Доказано достоверное улучшение функциональных параметров кардиореспираторной системы больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью и умеренной гипоксемией при применении комплексного лечения, включающего легочную реабилитацию, длительный прием М-холинолитика продленного действия и специфического агониста периферических хеморецепторов (альмитрина бисмесилата).

9. Установлено, что улучшение функциональных параметров сердечнососудистой системы, физической работоспособности, качества жизни, развитие тренирующего эффекта у больных тяжелой ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца, достигается использованием в программе комплексной легочной реабилитации физических тренировок низкой интенсивности по принципу «свободного выбора параметров нагрузки», обеспечивающих высокую приверженность пациентов к этому виду лечебного воздействия.

10. Доказано, что переносимость и эффективность физических тренировок больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ повышается введением в курс физической реабилитации методики дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением.

11. Точность определения физической работоспособности больных ХОБЛ повышается за счет включения в диагностический комплекс нагрузочного тестирования устройства для нормализации паттерна дыхания и пассивизации выдоха и устройства для повышения оперативного контроля методом интегральной реографии.

12. Разработан алгоритм прогнозирования эффективности легочной реабилитации у больных инвалидов по ХОБЛ, который обеспечивает правильный прогноз в 79% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практике реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ могут быть использованы сочетание 8-недельного курса легочной реабилитации и приема тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки (длительностью до 1 года) и комбинация 8-недельного курса легочной реабилитации с приемом тиотропия бромида 18 мкг/сутки (длительностью до 1 год) и альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сутки (до 100 мг/сутки) длительностью 3 месяца (у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией в покое и при физической нагрузке).

2. Апробированный «Вопросник активности повседневной жизни» может применяться для оценки качества жизни и эффективности реабилитационного лечения больных инвалидов ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью.

3. Для более точной оценки специальной работоспособности больных ХОБЛ предложен диагностический комплекс, включающий устройство для нормализации паттерна дыхания (флаттер) и устройство для повышения эффективности оперативного контроля (реоанализатор).

4. Методика дыхания с ПОЭД, реализуемая через флаттер, рекомендуется для: улучшения адаптации к физической нагрузке и повышения эффективности физических тренировок (непосредственно перед физической тренировкой в течение 5 минут; улучшения механики кардиореспираторного паттерна: по 5 минут 4-5 раз в день в комплексе респираторной гимнастики; улучшения дренажной функции бронхов (5 минут 2 раза в день в комплексе дренажной гимнастики).

5. У больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и ИБС, низкой толерантностью к физической нагрузке, рекомендовано проведение физических тренировок на велоэргометре по принципу «Свободного выбора» режима нагрузки, что обеспечивает развитие тренирующего эффекта и высокий уровень приверженности больных к этой методике. Число занятий 812 раз ежедневно или через день. Выполнение нагрузки прекращается самим больным (при отсутствии противопоказаний для более раннего прерывания занятия) по мере удовлетворения субъективной потребности в движении.

6. Схема профилактики обострений и повторных госпитализаций больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ с разработкой индивидуального плана ведения больного в соответствии с его реабилитационным потенциалом, программой обучения тактике поведения в период обострения, организацией регистрационной службы обеспечивающей необходимый контакт больного с врачом и патронажной медицинской сестрой, может быть использована в практическом здравоохранении.

7. Программы лечебной гимнастики, индивидуализированные по видам повседневной активности, способствуют повышению уровня физической активности в повседневной жизни, снижению частоты обострений заболевания, и уровня ограничения трудоспособности, рекомендованы в качестве компонента медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

8. Выявленные в исследовании закономерности реабилитационного процесса и функциональных особенностей больных инвалидов по ХОБЛ, предложенные и апробированные клинико-организационные формы и методы фармако-экономической оценки эффективности могут быть использованы для подготовки врачей поликлиник и пульмонологов в системе последипломного образования.