Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические аспекты состояния жевательных мышц при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава: диагностика и лечение

На правахрукописи

Сангулия Светлана Георгиевна

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПРИ ДИСФУНКЦИЯХ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Зизевский Сергей Александрович Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Михайлов Марс Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Хитров Венедикт Юрьевич доктор медицинских наук Салеева Гулыпат Тауфиковна Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ».

Защита диссертации состоится «]][)> 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.034.02 Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, Д. 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань,

Автореферат разослан « /-АГ" 0 _2005 г.

Ученый секретарь диссертаци Србет^у /р т д и к о в а И.Д.

доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с болевым и сочетанными симптомами является одной из наиболее часто встречающихся и трудно диагностируемых патологий челюстно-лицевой системы, с которыми сталкиваются практикующие врачи-стоматологи. Несмотря на более чем полувековую историю изучения дисфункции ВНЧС (первое описание Costen (1934)) имеющиеся в литературе сведения об этиологии и патогенезе заболевания весьма разноречивы. Недостаточное знание механизмов развития этой патологии, роль жевательных мышц в ее возникновении является одной из причин неэффективности применяемых методов лечения.

Существует две основные концепции развития дисфункции ВНЧС: одон-тоартрогенная, сторонники которой считают, что основной причиной развития заболевания являются нарушения со стороны окклюзии зубов (Weinberg L.A., 1979; Хватов И.Л., 2000), но возникает вопрос: почему дисфункция ВНЧС с болевым и сочетанным симптомами встречается у лиц с интактными зубами и ор-тогнатическим прикусом (De Boerver JA., Carlsson G.E., Klineberg I.J., 2000). Другая теория - миогенная, которая видит причину развития дисфункции в формировании триггерных зон в жевательных мышцах (Вязьмин А.Я., 1999; Оборин Л.Ф., Шутов А.А., Миллер Т.Д., 1999; Sheman P., 1986; Montgomery М.Т., 2000; Raphael K.G., Marbach J.J., Klausner J., 2000)./Для выявления причин возникновения дисфункции ВНЧС с болевым и сочетанными симптомами предложены различные схемы клинического обследования и диагностические методики (Чергештов Ю.И., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н., 2000), однако они не дают однозначного ответа в пользу этих теорий.

Рентгенологические исследования при дисфункции височно-нижнече-люстного сустава недостаточно информативны в связи с тем, что структурные изменения тканей сустава часто не выявляются из-за наслоения пирамиды височной кости и массивной костной ткани элементов сустава (Ужумецкене И.И., 1981). При томографии ВНЧС четкая характеристика дисфункции височно-

нижнечелюстного сустава также отсутствует (Семкин В.А., Рабухина НА, 2000).

В последние годы предложены методы компьютерной и магнитно-ядерной томографии (Кармазановский Г.Г., 1998; Kordass В., 1999; Parks E.T., 2000), но и они не всегда позволяют получить объективную информацию о роли элементов сустава и жевательных мышц в развитии патологии ВНЧС.

Методы лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава также чрезвычайно разнообразны и включают в себя аутогенную тренировку, лечебную гимнастику, физиотерапию ВНЧС (Иванов А. С, 1999; Орлова О.Р., Мин-газова Л.Р., Вейн А.М., 2003; Wright E.F, 2000). Арсенал лечебных ортопедических методов также многогранен: ограничение открывания рта несъемными шинами (Петросов Ю.А., 1982), временная перестройка прикуса нижнечелюстной накусочной пластинкой с освобождением суставных ямок и установлением головок на суставных бугорках для создания покоя в сочленении и в мышцах (Зизевский СА, 1984), избирательное сошлифовывание зубов (Баданин В.В., 2000), различные виды окклюзионных шин (Хватова ВА, 1996). Большая роль отводится протезированию с учетом восстановления взаимоотношений элементов сустава (Пантелеев В.Д., 1988; Пономаренко И.Н., 1992; Zabaravic D., Jero-limov V., Carer V., 2000). Вместе с тем, ни один из них не дает гарантии полного излечения, и это связано с недостаточной .изученностью процессов, происходящих в зубо-челюстной системе при дисфункции ВНЧС.

Разработка данной проблемы является актуальной для установления всех звеньев механизма возникновения дисфункции ВНЧС с болевым и сочетанны-ми симптомами и повышения эффективности проводимого лечения.

Цель исследования - изучить морфофункциональное состояние жевательных мышц у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами для диагностики и прогнозирования лечения данного заболевания с использованием современных компьютерных технологий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических и функциональных исследований пациентов с различными формами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Рентгенологически изучить топографические особенности элементов височно-нижнечелюстного сустава при дисфункции височно-нижнечелюстно-го сустава с болевым и сочетанными симптомами в зависимости от типа жевания.

3. Провести сравнительный иммуногистохимический анализ биоптатов жевательных мышц здоровых людей и пациентов с дисфункцией ВНЧС.

4. Методом рентгеновской компьютерной томографии изучить состояние наружной крыловидной мышцы у больных с дисфункцией височно-нижнече-люстного сустава с болевым и сочетанными симптомами до и после лечения.

5. Изучить электрофизиологические процессы в жевательных мышцах.

Научная новизна. Впервые проведена диагностика различных форм

дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением метода рентгеновской компьютерной томографии.

Показана возможная роль жевательных мышц в развитии дисфункции ВНЧС и взаимосвязь изменений характеристик этих мышц с функциональным состоянием элементов сустава при данной патологии.

Показана возможность объективной оценки сроков лечения и прогнозирования их результатов. Впервые описаны иммуногистохимические характеристики m.masseter здоровых людей, больных с дисфункцией ВНЧС.

Практическая значимость. Проведенные клинические и функциональные исследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами позволили уточнить и оценить характер изменений жевательных мышц при данной патологии, что в свою очередь является важным для постановки окончательного диагноза и выбора адекватного лечения.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность и ис-

пользуются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии и кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ, кафедры ортопедической стоматологии Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ, ортопедического отделения Республиканской стоматологической поликлиники МЗ РТ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсужде-' ны на: научно-практической конференции молодых ученых (Казань 1997, 2001, 2003); 12-й межрегиональной научно-практической конференции стоматологов, посвящ 55-летию Победы в Великой Отечественной войне и 20-летию стоматологического факультета ИГМИ (Ижевск, 2000), У11 Всероссийском съезде стоматологов (Москва, 2001), межрегиональной научно-практической конференции стоматологов Республики Татарстан (Казань, 2002), Невского радиологического форума (С-Петербург, 2003), научно-практической конференции, посвященной 150-летию КГМУ (Казань, 2004); расширенном заседании предметно-проблемной комиссии КГМУ МЗ и СР РФ с участием сотрудников кафедры ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии КГМА МЗ и СР РФ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для адекватной диагностики различных форм дисфункции ВНЧС необходимо комплексное использование методов электромиографии жевательных мышц, рентгенологических, рентгено-компьютерных, иммуногистохимических методов исследования элементов сустава и жевательных мышц.

2. Дисфункция ВНЧС с болевым и сочетанными симптомами вызывает адаптационные изменения в жевательных мышцах, способствующие их функционированию в этих условиях.

3. Сочетание избирательной пришлифовки зубов, миогимнастики, физиотерапевтических, медикаментозных, ортопедических методов лечения пациен-

тов с дисфункцией ВНЧС сопровождается нормализацией изученных характеристик элементов сустава и жевательных мышц.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 108 отечественных и 106 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели и задач исследования по проблеме диагностики и лечения дисфункции, ВНЧС с болевым и сочетаниями симптомами проанализированы клинические наблюдения у 105 пациентов, возраст которых колебался от 16 до 70 лет, обратившихся за медицинской помощью на кафедру ортопедической стоматологии Казанской государственной медицинской академии. Из них Ленщин 83 (79,05%), мужчин 22 (20,95%) (табл. 1). Контрольной группой служили 10 здоровых;людей с интактной зубочелюстной системой и ортогнатическим прикусом в возрасте 25-35 лет.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, лет Всего

16-20 21-60 свыше 60 абс %

Мужчины 9 7 6 22 20,95

Женщины 21 52 10 83 79,05

Всего 30 59 16 105 100

При обследовании пациентов с функциональными заболеваниями ВНЧС для установления диагноза выявлялись местные и общие факторы, способствующие развитию заболевания, степень и тяжесть заболевания, его осложнения

и вносились в специально разработанную на кафедре ортопедической стоматологии КГМА медицинскую карту.

В зависимости от клинической симптоматики мы разделили всех пациентов на две группы. Первую группу составили пациенты с дисфункцией височ-но-нижнечелюстного сустава с болевым симптомом, вторую группу - с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с сочетанными симптомами. Под наблюдением и на лечении в первой группе находилось 46 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет. Из них 8 (17,39%) мужчин и 38 (82,61%) женщин (рис, 1).

Рис.1. Распределение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с болевым симптомом (первая группа) по полу и возрасту.

Во второй группе под наблюдением и на лечении находилось 59 больных в возрасте от 16 до 65 лет. Из них 14 (23,7%) мужчин и 45 (76,3%) женщин (рис. 2)

При проведении клинических исследований использовались электромиография жевательных мышц, обзорная рентгенография и рентгеновская компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава, морфологические исследования биоптатов. Эти исследования проводились у пациентов обеих групп до и после лечения.

Рис. 2. Распределение больных с дисфункцией височно-нижнече-люстного сустава с сочетанными симптомами (вторая группа) по полу и возрасту.

Электромиография жевательных мышц при дисфункции ВНЧС проводили на электромиографе МГ-42 объединения «Медикор» (Венгрия). Запись данных исследования проводилась с помощью компьютерной программы, разработанной совместно кафедрой ортопедической стоматологии КГМА и кафедрой теоретических основ теплотехники КГТУ. ЭМГ проводили 30 пациентам с дисфункцией ВНЧС до лечения, 10 пациентам - во время лечения, 10 пациентам - после проведенного лечения и 10 человекам из контрольной группы.

Топографию суставных головок изучали на 51 обзорной рентгенограмме, полученной до и после лечения больных с дисфункцией ВНЧС. С этой целью снимки производили в положении центральной окклюзии и с широко открытым ртом с каждой стороны. Применялась боковая рентгенография ВНЧС, которая проводилась на стационарном рентгеновском аппарате АРД-2 при следующих режимах: 61-67 kw,10 мА и 2,5 сек.

Компьютерную томографию проводили на аппарате фирмы Siemens "Somatom Spiral HP". Толщина томографического слоя - 1,0 мм, шаг спирали -

2 мм, время сканирования - 10 минут, 1 скан - 0,8-1 сек., напряжение - 130 кв, сила тока 105 мА. Для получения качественного и информативного изображения ВНЧС мы производили от 10 до 15 срезов. Изучение топографии ВНЧС проводили на сагиттальных томограммах. Измерение величины наружных и внутренних крыловидных мышц проводили'на аксиальных томограммах. РКТ проводилась 70 пациентам с дисфункцией ВНЧС до,-а также после лечения. Данный фрагмент исследований проводился под руководством профессора Михайлова М.К. на базе кафедры лучевой диагностики КГМА.

Для пункционной биопсии мышечной ткани использовали иглу для биопсии Tru-cut (Germany).

Иммуногистохимическое исследование биоптатов m.masseter проводили по стандартной методике с использованием моноклональных антител (AT) к тяжелым цепям быстрого миозина (Sigma) ПАП-методом, который был проведен совместно с профессором Валиуллиным В.В. на базе кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии КГМУ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием F-критерий Фишера, который был реализован средствами программного пакета "Microsoft Excel 7.0" в среде "Windows 95".

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В группе больных с дисфункцией ВНЧС с болевым симптомом в результате сбора анамнеза наличие одного этиологического фактора отмечали 45,65% пациентов, наличие нескольких факторов - 41,30% пациентов, 13,04% не могли связать возникновение дисфункции ВНЧС с какой-либо причиной.

30,43% пациентов связывали возникновение дисфункции ВНЧС с перенесенными стрессовыми ситуациями, 23,91% пациентов - с различными челюст-но-лицевыми травмами. У 17,39% пациентов болевые ощущения возникли после манипуляций врача-стоматолога. Боль в области височно-нижнечелюстного сочленения после перенесенных инфекционных заболеваний возникла у 15,22%

пациентов. 17,39% больных связывали возникновение болей с односторонним жеванием, признаки бруксизма были выявлены у 2,17% пациентов.

Выяснили, что 69,57% пациента имели ортогнатическое соотношение челюстей, 13,04% - ортогнатический прикус с глубоким резцовым перекрытием и у 10,87% больных была прогнатия. Таким образом, связи с патологией прикуса и дефектами зубных рядов мы не выявили. Однако наличие дефектов зубных рядов, нарушая акт жевания, может быть предрасполагающим фактором в развитии дисфункции ВНЧС с болевым симптомом.

Чаще всего болезненность при пальпации обнаруживалась у собственно жевательной мышцы - 34 (73,91%), у наружной крыловидной мышцы - 30 (65,22%) (рис. 3).

■ Височная

■ Собственно-жевательная

□ Наружная

крыловидная В Проекция устава

Рис. 3. Локализация болей, выявленных пальпацией у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с болевым симптомом.

Характер проявления болей при дисфункции ВНЧС с болевым симптомом был различным. Чаще всего больные данной группы жаловались на возникновение боли при функциональных движениях нижней челюсти. Отмечалось преобладание иррадиирующих болей над локальными болями, ноющих болей - над острыми и кратковременных над постоянными болями.

Левая Обе

При изучении характера движений нижней челюсти мы обнаружили как нормальные, так и атипичные ее движения. Смещение челюсти в больную сторону наблюдалось чаще, чем в здоровую сторону.

Ограниченное открывание рта (15-25 мм, в норме - 46-56 мм) отмечалось у 21 (45,65%) пациентов, дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резких болей было невозможным.

Анализ полученных результатов клинического обследования больных с дисфункцией ВНЧС с болевым симптомом показал, что ведущими этиологическими факторами являются психоэмоциональный фактор, различные травмы челюстно-лицевой области (широкое открывание рта при зевании, откусывании твердой пищи, удары в область нижней челюсти и т.д.), последствия стоматологических манипуляций, привычное одностороннее жевание. Ведущим клиническим симптомом этой группы являлась боль при функциональных движениях нижней челюсти, которая усиливалась в вечернее время. Иррадиирущие боли преобладали над локальными болями, ноющие - над острыми болями, кратковременные - над постоянными болями.

У 59,32% больных с дисфункцией ВНЧС с сочетанными симптомами человек имелось сочетание нескольких этиологических факторов заболевания, 37,28% связывали начало болезни с одной причиной и 15,25% пациентов отмечали о неожиданном, без видимых причин начале заболевания.

Щелкающий шум в суставе как первоначальное проявление заболевания отмечали 59,32% пациентов. 22% пациентов указывали на боль как на первичный симптом проявления болезни, щелканье возникало позже, также в различные сроки. Одновременное появление симптомов заболевания отмечали 25% человек. У 3,8% больных данные были неопределенными.

Привычное одностороннее жевание отмечали 33,3% пациентов, признаки бруксизма, психоэмоциональный фактор были выявлены у 15,25%, различные челюстно-лицевые травмы -у 18,64%, появление признаков дисфункции ВНЧС после вмешательства стоматологов - у 15,25% пациентов.

В результате наших исследований можно сделать вывод, что прямой зависимости между дисфункцией ВНЧС и состоянием прикуса не прослеживается.

Дефекты зубных рядов обнаруженные у 46 (77,97%) человек, могут служить предрасполагающими факторами для возникновения заболевания.

Хруст и щелканье в суставе обнаружили у 25 (42,37%) человек, щелканье встречалось у 34 (57,63%) пациентов. Суставные звуки определялись во всех фазах открывания и закрывания - 22 (37,28%) человека и в последней фазе за-крывания-у 19 (48,7%) человек.

Характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта определяли с учетом смещения нижней резцовой точки по отношению к верхней резцовой точке, которые в норме проходит между центральными резцами обеих челюстей. Смещение нижней челюсти в больную сторону отмечалось у 47,45% человек. В здоровую - у 20,34% человек, у 32,20% пациентов характерной стороны смещения не было.

Пальпаторным исследованием жевательной мускулатуры выявляли локализацию болезненных участков. 55,93% болезненность отмечалась в проекции сустава, в наружной крыловидной мышце - в 76,27% случаев (рис. 4).

Рис. 4. Локализация болей, выявленных пальпацией с дисфункцией ви-сочно-нижнечелюстного сустава с сочетанными симптомами.

Боли в покое имелись у 17 (28,8%) пациентов На болезненность, появляющуюся при функциональных движениях нижней челюсти указывали 22 (37,29%) человека. Утренние боли, сразу после пробуждения отмечали 16 (27,12%) человек, в вечернее время - 19 (32,2%) пациентов. Иррадиация болей в различные области головы имелась у 26 (44,06%) человек. Локальная боль отмечалась у 22 (37,29%) пациентов По интенсивности проявления на ранних этапах развития заболевания преобладали острые боли - 16,94% пациентов, на более поздних сроках тупые боли 49,15% преобладали над ноющими. По продолжительности чаще отмечались кратковременные боли у 54,23% пациентов.

Затруднения при открывании рта в связи с появлением болезненных ощущений отмечали 24 (40,68%) человек. Уменьшение подвижности и ограничение открывания рта обнаружилось у 17 (28,81%)пациентов. Эти явления пациенты отмечали одновременно с возникновением болей в жевательных мышцах и в области сустава. 20 (33,89%) пациентов жаловались на появление чувства усталости в области сустава при приеме жесткой пищи, при длительном разговоре.

12 (20,34%) человек отмечали частые головные боли различного характера, которые появлялись во второй половине дня и по времени совпадали с появлением болей в жевательных мышцах и в области сустава.

Лечение больных с дисфункцией ВНЧС было направлено на устранение причины, вызвавшей дисфункциональное состояние, и учитывало этиологию, патогенез, стадию заболевания, индивидуальные особенности течения и состояние самого больного. Лечение осуществляли по определенной схеме, включающей: психотерапевтическую подготовку больных к предстоящему лечению, избирательную пришлифовку зубов для создания множественных контактов, применение ортопедических (использование нижнечелюстной накусоч-ной пластинки) и физиотерапевтических методов лечения в зависимости от степени тяжести и продолжительности заболевания.

Метод избирательной пришлифовки зубов проводился для создания одновременных множественных контактов на естественных и искусственных зу-

бах. Пришлифовывание зубов проводили в положении центральной окклюзии и при функциональных движениях нижней челюсти Данный метод применялся при лечении 15 пациентов (14,3%) с дисфункцией ВНЧС, в сочетании с другими методами лечения - 63 пациентам (60%)

Целью миогимнастики является снятие спазма жевательных мышц и нормализация движений нижней челюсти. Выполнять упражнения лучше сидя перед зеркалом для контроля своих движений, ежедневно, 3-5 раз в день, до чувства легкого утомления в мышцах в течение 2-х месяцев. Мы применяли комплекс упражнений, разработанный на кафедре ортопедической стоматологии КГМА. Данный метод применялся при лечении 18 пациентов (17,1%) с дисфункцией ВНЧС, в сочетании с другими, методами лечения - 46 пациентам (44,8%).

Для снятия боли, при болезненном, затрудненном открывании рта применяли компрессы с медицинской желчью, накладываемые на область ВНЧС, жевательных мышц на 12 часов с обеих сторон в течение 2-х месяцев. Данный метод применялся при лечении 12 пациентов (11,4%) с дисфункцией ВНЧС, в сочетании с другими методами лечения - 31 пациенту (29,5%).

Физиотерапевтическое лечение применялось для обезболивания и улучшения кровоснабжения тканей в сочетании с другими видами лечения.

С этой целью применяли флкжтуоризацию околоушно-жевательной области при помощи аппарата АСБ-2. Продолжительность процедуры - 8-10 минут, курс лечения 7-10 процедур ежедневно или через день

Также применяли электрофорез 2%-ным раствором новокаина. Электроды располагались так же, как и при флюктуоризации. Продолжительность воздействия - 10 минут, курс лечения - 15-20 процедур ежедневно или через день. Данный метод применялся при лечении 5 пациентов (4,8%) с дисфункцией ВНЧС.

Лечение дисфункции ВНЧС с сочетанным синдромом проводили с применением нижнечелюстной накусочной пластинки по методике, разработанной на кафедре ортопедической стоматологии КГМА. Лечебный эффект достигался

за счет временного изменения соотношения суставных головок с другими элементами сочленения и перестройки миотатических рефлексов. Для этого формировался такой конструктивный прикус, при котором суставные головки располагались на суставных бугорках. Полученное положение суставных головок исключало их поступательное движение при открывании рта, они совершали только шарнирные движения, что исключает смещение диска. Это обеспечивает устранение щелканья в суставе и способствует исчезновению болей в области сочленения и жевательных мышц. Данный метод применялся при лечении 19 пациентов (18,1%) с дисфункцией ВНЧС, в сочетании с другими методами лечения - 24 пациентов (22,9%).

Целесообразность и эффективность лечения по приведенной схеме подтверждают результаты функциональных методов исследования.

Сравнительный анализ данных электромиографии жевательных мышц (ЭМГ) до и после проведенного лечения. После проведенного лечения качественные показатели ЭМГ улучшаются. Это выражается в исчезновении спонтанных осцилляции при физиологическом покое и в периоде БЭП во время акта жевания амплитуда потенциалов быстро нарастает и быстро переходит в фазу относительного покоя. Количественные характеристики свидетельствуют о восстановлении синхронной работы жевательных мышц, коэффициент К становится больше единицы. Результаты электромиографических исследований могут служить критерием оценки эффективности лечения дисфункций ВНЧС.

Топографию суставных головок изучали на обзорных рентгенограммах, полученных до и после лечения при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Было найдено следующее положение суставных головок: до лечения - переднее 9 (17,7+3,1%), центральное 18 (35,3+3,9%), заднее 24 (47,0+4,2%) по сравнению с контрольной группой - переднее 4 (40,0+4,7%), центральное 4 (40,0+4,7%), заднее 2 (20,0+1,8%) (р<0,002). Установлено, что заднее положение суставных головок встречается чаще. Сочетание заднего положения суставной головки с гипертрофией латеральной крыловидной мышцы на противоположной стороне объясняется анатомическими особенностями прикрепления

латеральной крыловидной мышцы. После проведенного лечения положение суставных головок изменилось и приблизилось к норме (р<0,001).

Анализ величин суставной щели у больных с дисфункцией ВНЧС выявил взаимосвязь между типом жевания и размерами суставной щели. Вследствие перестройки функции жевательных мышц нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. При смыкании челюстей в центральной окклюзии на привычной стороне жевания выявляется сужение заднего отдела и расширение переднего отдела суставной щели. На стороне смещения челюсти суставная головка отклоняется вверх и кзади.

После лечения произошла нормализация мышечной деятельности. Величина суставной щели при правостороннем типе жевания после лечения в переднем отделе уменьшилась и увеличилась в заднем отделе.

Величина суставной щели при левостороннем типе жевания после лечения в переднем отделе увеличилась и уменьшилась в заднем отделе.

Выявление структурных изменений костных элементов сустава и т. Pterygoideus lateralis проводили с помощью рентгеновской компьютерной томографии. В контрольной группе на компьютерных томограммах ВНЧС в аксиальной проекции толщина m. Pterygoideus lateralis была примерно одинакова. Был проведен анализ компьютерных томограмм ВНЧС в аксиальной проекции группе больных с дисфункцией ВНЧС с болевым симптомом и установлена взаимосвязь между стороной жевания и гипертрофией m. Pterygoideus lateralis (табл. 2).

Таблица 2

Толщина m. Pterygoideus lateralis и т. Pterygoideus medialis (мм) в контрольной группе и при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым симптомом по данным аксиальных компьютерных томограмм

Группа Тип жевания ш. Pterygoideus lateralis ш. Pterygoideus medialis

справа слева справа слева

Контроль 2-сторон. 14,9±0,4 14,9±0,4 13,1±0,2 12,8±0,5

Основная Правосторонний 14,6±0,3 18,1±0,3 11,8±0,1 12,2±05

Левосторонний 16,4±0,7 13,6±0,7 12,3±0,3 12,8±0,1

Достоверность Р<0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01

В этой же группе с правосторонним типом жевания по данным компьютерных томограмм в аксиальной проекции средняя плотность m. Pterygoideus lateralis - справа 52,5±0,1 HU, слева средняя ПЛОТНОСТЬ больше 54,1±0,3 HU, средняя ПЛОТНОСТЬ т. Pterygoideus medialis примерно одинакова - 67,5±0,1 HU справа и 67,8±0,8 HU слева, что свидетельствует о гипертрофии m. Pterygoideus lateralis слева. У больных с левосторонним типом жевания по данным компьютерных томограмм в аксиальной проекции средняя плотность m. Pterygoideus lateralis - справа 68,0±0,6 HU, слева средняя ПЛОТНОСТЬ меньше 66,2±0,2 HU, средняя ПЛОТНОСТЬ т. Pterygoideus medialis - 81,1±0,3 HU справа и 82,0±0,7 HU слева, что свидетельствует о гипертрофии m. Pterygoideus lateralis справа.

После проведенного лечения в группе больных с дисфункцией ВНЧС с болевым симптомом на томограммах ВНЧС в аксиальной проекции ширина т. Pterygoideus lateralis при правостороннем типе жевания справа и слева изменилась - 13,4±0,6 мм и 13,8±0,2 мм, ширина m. Pterygoideus medialis справа -12,4±0,6 мм, слева - 12,6±0,1 мм, при левостороннем типе жевания справа и слева изменилась - 13,9±0,5 мм и 13,6±0,5 мм, ширина m. Pterygoideus medialis справа - 12,1 ±0,4 мм, слева - 12,5±0,4 мм, что свидетельствует о нормализации деятельности жевательной мускулатуры и взаимоотношений внутрисуставных элементов.

, Анализ компьютерных томограмм ВНЧС в аксиальной проекции в группе боль.ных с дисфункцией ВНЧС с сочетанными симптомами показал наличие взаимосвязи между типом жевания и гипертрофией m. Pterygoideus lateralis, состояние m. Pterygoideus medialis оставалось неизменным независимо от типа жевания (табл. 3).

,В этой же группе с правосторонним типом жевания по данным компьютерных томограмм в аксиальной проекции средняя плотность m. Pterygoideus lateralis - справа 55,3±0,1 HU, слева средняя ПЛОТНОСТЬ больше 56,61±0,4 HU, средняя ПЛОТНОСТЬ т. Pterygoideus medialis примерно одинакова - 72,26±0,3 HU справа и 70,32±0,7HU слева, что свидетельствует о гипертрофии m. Pterygoideus lateralis слева. У больных с левосторонним типом жевания по данным компью-

терных томограмм в аксиальной проекции средняя плотность m. Pterygoideus lateralis - справа 53,8±0,3 HU, слева средняя ПЛОТНОСТЬ меньше 52,15±0,4 HU, средняя ПЛОТНОСТЬ т. Pterygoideus medialis -65,2±0,3 HU справа и 65,1±0,3 HU слева, что свидетельствует о гипертрофии m. Pterygoideus lateralis справа.

Таблица 3

Толщина т. Pterygoideus lateralis и т. Pterygoideus medialis (мм) в контрольной группе и при дисфункции ВНЧС с сочетанными симптомами по данным аксиальных компьютерных томограмм

Группа Тип жевания m. Pterygoideus ' lateralis т. Pterygoideus medialis

справа слева справа слева

Контроль двухстороннее 14,9±0,4 14,9±0,4 13,1±0,2 12,8±0,5

основная правосторонний 15,8±0,6 19,2±0,5 12,0±0,3 11,8±0,1

левосторонний 20,2±0,4 18,1±0,5 12,6±0,4 12,95±0,3

Достоверность Р<0,03 Р<0,02 Р<0,03 Р<0,01

После проведенного лечения в группе больных с дисфункцией ВНЧС с сочетанными симптомами на томограммах ВНЧС в аксиальной проекции ширина m. Pterygoideus lateralis при правостороннем типе жевания справа и слева изменилась - 16,3±0,5 мм и 16,4±0,2 мм, ширина m. Pterygoideus medialis справа - 11,9±0,8 мм, слева - 11,8±0,1 мм, при левостороннем типе жевания справа и слева изменилась - 15,6±0,6 мм и 15,4±0,5 мм, ширина m. Pterygoideus medialis справа- 12,6±0,4 мм, слева- 12,6±0,5 мм, что свидетельствует о нормализации деятельности жевательной мускулатуры и взаимоотношений внутрисуставных элементов.

После проведенного лечения в этой группе больных на томограммах ВНЧС в аксиальной проекции средняя плотность m. Pterygoideus lateralis при правостороннем типе жевания справа и слева практически не изменилась -55,5±0,2 мм и 55,8±О,5 мм, средняя плотность m. Pterygoideus medialis справа -69,0±0,5 мм, слева 69,3±0,3 мм, при левостороннем типе жевания справа и слева изменилась - 52,8±0,6 мм и 52,7±0,5 мм, средняя плотность m. Pterygoideus medialis справа - 64,6±0,4 мм, слева - 64,6±0,4 мм, что свидетельствует о нормали-

зации деятельности жевательной мускулатуры и взаимоотношений внутрисуставных элементов.

Таким образом, в основных группах больных при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами прослеживалась четкая взаимосвязь между стороной жевания и гипертрофией m. Ptery-goideus lateralis. Состояние m. Pterygoideus medialis не зависело от стороны жевания. После проведенного лечения состояние m Pterygoideus lateralis приходило в норму.

Хорошо известно, что скелетные мышцы составляют гетерогенную популяцию и отличаются между собой различными характеристиками. Наиболее значимыми из таких характеристик являются сила и скорость сокращения, а также устойчивость к утомлению. Эти основополагающие свойства мышц и мышечных волокон (MB), входящих в их состав определяются, в первую очередь, качественным составом контрактильных белков. Используя классификацию мышечных волокон, основанную на иммуногистохимическом выявлении качественного состава скелетно-мышечных миозинов, были проведены имму-ногистохимические исследования.

По результатам проведенных нами исследований было установлено, что собственно жевательные мышцы человека, являясь типично быстрыми, содержат 89,11±2,27% быстрых и 10,89±2,28% медленных MB. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава приводит в этой мышце к незначительному возрастанию доли медленных MB - 84,29±4,13 и 15,71±, 12, соответственно (Р<0,05).

По устойчивости к утомлению MB легко идентифицируются на основании изучения активности ферментов цикла Кребса, например, сукцинатдегид-рогеназы (СДГ). По активности СДГ все MB подразделяются на оксидативные, с высокой активностью фермента - малоутомляемые (как правило, медленные); легкоутомляемые, имеющие низкую активность СДГ (большей частью быстрые) и волокна с промежуточной активностью - смешанные или оксидативно-гликолитические. По этим классификациям жевательные мышцы относятся к типично быстрым мышцам с преобладанием в них оксидативно-гликолитиче-

ских MB. Дисфункция ВНЧС приводит к существенному общему падению активности СДГ, с одновременным уменьшением содержания MB типа С - 6,77± 2,09% и возрастанием количества MB типа В - 55,04±4,33% (Р<0,01). Кроме того, в этих условиях наблюдается гетерогенность размеров MB, что нехарактерно для интактной мышцы.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава приводит в жевательных мышцах к адаптационным изменениям, способствующим их функционированию в патологических условиях. Этот факт демонстрирует пластичность жевательных мышц при дисфункции ВНЧС. Такие изменения морфо-функциональных характеристик жевательных мышц хорошо согласуются с уже известными фактами структурной перестройки других скелетных мышц, например мышц конечности в условиях гипокинезии. Кроме того, результаты нашей работы свидетельствуют о наличии связи между функциональным состоянием сустава и свойствами жевательных мышц, вот почему при подборе методов лечения нужно учитывать их влияние на оба этих компонента. А поскольку вклад элементов сустава и жевательных мышц в развитии различных форм дисфункции ВНЧС неоднозначен, то и диагностика и лечение этой патологии сустава должна быть многокомпонентной. '

Выводы

1. При дисфункции ВНЧС и вследствие дискоординации сокращений жевательной мускулатуры при смыкании челюстей в центральной окклюзии на привычной стороне жевания выявляется сужение заднего отдела суставной щели и увеличение переднего отдела суставной щели, которое нормализуется при восстановлении мышечной деятельности, при дисфункции височно-нижнече-люстного сустава обнаруживается взаимосвязь между типом жевания и размерами суставной щели.

2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с болевым и соче-танными симптомами приводит к гипертрофии m. Pterygoideus lateralis на противоположной, не вовлеченной в патологический процесс стороне, что является следствием переноса жевания на здоровую сторону, а после проведенных методов комплексного лечения состояние этой мышцы нормализуется.

3. M.masseter человека является типично быстрой мышцей с значительным преобладанием быстрых мышечных волокон. Дисфункция ВНЧС приводит к возрастанию доли медленных мышечных волокон и к существенному падению активности сукцинатдегидрогеназы с одновременным уменьшением содержания мышечных волокон типа С и возрастанием количества мышечных волокон типа В, в этих условиях появляется гетерогенность размеров мышечных волокон

4. После проведенного лечения электромиографически обнаружено исчезновение спонтанных осцилляции в покое, во время жевания амплитуда потенциалов быстро нарастает и переходит в фазу относительного покоя. Количественные показатели свидетельствуют о восстановлении синхронной работы жевательных мышц.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано сочетать клинические, функциональные, рентгенологические методы исследования для установления всех звеньев механизма возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым р со-четанными симптомами и выбора наиболее эффективного метода лечения данной патологии.

2. Рекомендован анализ величин суставной щели у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава для выявления взаимосвязи между типом жевания и размерами суставной щели.

3. Рекомендовано проведение рентгеновской компьютерной томографии для выявления структурных изменений костных элементов сустава и т. Pterygoideus lateralis.

4. Метод электромиографии может служить объективным тестом диагностики и прогноза лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с различными клиническими проявлениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зизевский С.А. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом / СА. Зизевский, С.Г. Сангулия //Бюллетень стоматологии, посвящ. 60-летию кафедры стоматологии ГИДУВа. - Казань, 1995. - С.36-37.

2. Зизевский С.А. Применение ксимедоновой мази для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом / С.А Зизевский, С Г. Сангулия //Казанский вестник стоматологии. - 1996. - №2. -С.102.

3. Сангулия С.Г. Инициирующий фактор травмы в этиологии миоген-ной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава /С.Г. Сангулия //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 1997. - С.50-51.

4. Сангулия С.Г. Компьютерная томография в диагностике миогенной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава травматического генеза/С.Г. Сангулия, С.А. Зизевский //Материалы 12-ой межрегиональной научно-практ. конференции стоматологов, посвящ. 55-летию Победы в Великой Отечественной войне и 20-летию стоматологического факультета. - Ижевск, 2000. - С.291-293.

5. Сангулия С.Г. Применение компьютерной томографии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым симптомом /С.Г. Сангулия, СА. Зизевский //Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. - М., 2001. - С.221-222.

6. Сангулия С.Г. Результаты исследования жевательных мышц методом рентгено-компьютерной томографии при дисфункции височно-нижнече-люстного сустава /С.Г. Сангулия //Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2001. - С. 196.

7. Сангулия С.Г. Применение компьютерной томографии и метода электромиографии в диагностике дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом /С.Г. Сангулия, С.А. Зизевский, Бурнашев Ю.Л. //Материалы Межрегиональной научно-практ. конференции по стоматологии. -Рязань, 2002. -С.190-195.

8. Сангулия С.Г. Оценка динамики развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с помощью функциональных и рентгенологических методов исследования/С.Г. Сангулия, С.А. Зизевский //Тез. докл. Невского радиологического форума. - С-Петербург, 2003. - С.302-303.

9. Сангулия С.Г. Возможности рентгено-компьютерной томографии в прогнозе и оценке клинического течения дисфункций височно-нижнечелюст-ного сустава /С.Г. Сангулия, С.А. Зизевский //Материалы научно-практ. конференции, посвященной 100-летию со дня рождения И.И.Ревзина. - М., 2003. -С.460-462.

10. Сангулия С.Г. Значение метода рентгено-компьютерной-томогра-фии в прогнозе и оценке развития дисфункции ВНЧС с болевым синдромом /С.Г. Сангулия //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2003. - С.238-240.

11. Бурнашев Ю.Л. Опыт применения компьютерной программы электромиографических исследований при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / Ю.ЛБурнашев, В.Л. Романовский, С.Г. Сангулия //Сборник материалов научно-практ. конференции стоматологов Республики Татарстан, посвящ. 50-летию стомат. факультета КГМУ. - Казань, 2004. - С.27-28.

12. Сангулия С.Г. Алгоритм диагностики и лечения дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава/С.Г. Сангулия, С.А. Зизевский //Сборник материалов научно-практ. конференции стоматологов Республики Татарстан, по-свящ. 50-летию стомат. факультета КГМУ. - Казань, 2004. - С.79-81.

13. Сангулия С.Г. Комплексная оценка результатов лечения больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава /С.Г. Сангулия, С.А. Зизевский //Каз. мед. журнал. - Казань, 2004. - Т. 85. - №3. - С.215-218.

Отпечатано в 000«Печатный двор». г. Казань,ул. Журналистов, 1/16, оф.207 Тел.72-74-59,41- 76-41,41-76-51. Лицензия ПД№ 7-0215от 01.11.01 ВыданаПоволжскиммежрегиональным территориальнымуправлением МПТРРФ. Подписано в печать 11.02.2005г. Усл. ил 1,5. Заказ № К-2579. Тираж 100экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать -ризография

(

t V. ¡ \ i' jüí %

11

22АПР 2005 10.46

Актуальность темы. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с болевым и сочетанными симптомами является одной из наиболее часто встречающихся и трудно диагностируемых патологий челюст-но-лицевой системы, с которыми сталкиваются практикующие врачи-стоматологи. Несмотря на более чем полувековую историю изучения дисфункции ВНЧС (первое описание Соз1еп (1934)) имеющиеся в литературе сведения об этиологии и патогенезе заболевания весьма разноречивы. Недостаточное знание механизмов развития этой патологии, роль жевательных мышц в ее возникновении является одной из причин неэффективности применяемых методов лечения.

Существует две основные концепции развития дисфункции ВНЧС: одонтоартрогенная, сторонники которой считают, что основной причиной развития заболевания являются нарушения со стороны окклюзии зубов [96, 205], но возникает вопрос: почему дисфункция ВНЧС с болевым и соче-танным симптомами встречается у лиц с интактными зубами и ортогнати-ческим прикусом [126]. Другая теория - миогенная видит причину развития дисфункции в формировании триггерных зон в жевательных мышцах [16, 60, 169, 182, 191]. Для выявления причин возникновения дисфункции ВНЧС с болевым и сочетанными симптомами предложены различные схемы клинического обследования и диагностические методики [105], однако они не дают однозначного ответа в пользу этих теорий.

Рентгенологические исследования при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава недостаточно информативны в связи с тем, что структурные изменения тканей сустава часто не выявляются из-за наслоения пирамиды височной кости и массивной костной ткани элементов сустава [91]. При томографии ВНЧС четкая характеристика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава также отсутствует [83, 87].

В последние годы предложены методы компьютерной и магнитно-ядерной томографии [40, 159, 176], но и они не всегда позволяют получить объективную информацию о роли элементов сустава и жевательных мышц в развитии патологии ВНЧС.

Методы лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава также чрезвычайно разнообразны и включают в себя аутогенную тренировку, лечебную гимнастику, физиотерапию ВНЧС [35, 62, 210]. Арсенал лечебных ортопедических методов также многогранен: ограничение открывания рта несъемными шинами [69], временная перестройка прикуса нижнечелюстной иакусочной пластинкой с освобождением суставных ямок и установлением головок на суставных бугорках для создания покоя в сочленении и в мышцах [29], избирательное пришлифовывание зубов [2], различные виды окклюзионных шин [98]. Большая роль отводится протезированию с учетом восстановления взаимоотношений элементов сустава [63, 75, 211]. Вместе с тем, ни один из них не дает гарантии полного излечения, и это связано с недостаточной изученностью процессов, происходящих в зубо-челюстной системе при дисфункции ВНЧС.

Разработка данной проблемы является актуальной для установления всех звеньев механизма возникновения дисфункции ВНЧС с болевым и сочетанными симптомами и повышения эффективности проводимого лечения.

Цель исследования — изучить морфофункциональное состояние жевательных мышц у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами для диагностики и прогнозирования лечения данного заболевания с использованием современных компьютерных технологий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических и функциональных исследований пациентов с различными формами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Рентгенологически изучить топографические особенности элементов височно-нижнечелюстного сустава при дисфункции височно-нижне-челюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами в зависимости от типа жевания.

3. Провести сравнительный иммуногистохимический анализ биопта-тов жевательных мышц здоровых людей и пациентов с дисфункцией внчс.

4. Методом рентгеновской компьютерной томографии изучить состояние наружной крыловидной мышцы у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами до и после лечения.

5. Изучить электрофизиологические процессы в жевательных мышцах

Научная новизна. Впервые проведена диагностика различных форм дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением метода рентгеновской компьютерной томографии.

Показана возможная роль жевательных мышц в развитии дисфункции ВНЧС и взаимосвязь изменений характеристик этих мышц с функциональным состоянием элементов сустава при данной патологии.

Показана возможность объективной оценки сроков лечения и прогнозирования их результатов. Впервые описаны иммуногистохимические характеристики ш.ша88е1ег здоровых людей, больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая значимость.

Проведенные клинические и функциональные исследования пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами позволили уточнить и оценить характер изменений жевательных мышц при данной патологии, что в свою очередь является важным для постановки окончательного диагноза и выбора адекватного лечения.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность и используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии и кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ, кафедры ортопедической стоматологии Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ, ортопедического отделения Республиканской стоматологической поликлиники МЗ РТ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых (Казань 1997, 2001, 2003); 12-й межрегиональной научно-практической конференции стоматологов, по-свящ. 55-летию Победы в Великой Отечественной войне и 20-летию стоматологического факультета ИГМИ (Ижевск, 2000), У11 Всероссийском съезде стоматологов (Москва, 2001), межрегиональной научно-практической конференции стоматологов Республики Татарстан (Казань, 2002), Невского радиологического форума (С-Петербург, 2003), научно-практической конференции, посвященной 150-летию КГМУ (Казань, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для адекватной диагностики различных форм дисфункции ВНЧС необходимо комплексное использование методов электромиографии жевательных мышц, рентгенологических, рентгено-компыотерных, иммуноги-стохимических методов исследования элементов сустава и жевательных мышц.

2. Дисфункция ВНЧС с болевым и сочетанными симптомами вызывает адаптационные изменения в жевательных мышцах, способствующие их функционированию в этих условиях.

3. Сочетание избирательной пришлифовки зубов, миогимнастики, физиотерапевтических, медикаментозных, ортопедических методов лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС сопровождается нормализацией изученных характеристик элементов сустава и жевательных мышц.

Выводы

1. При дисфункции ВНЧС и вследствие дискоординации сокращений жевательной мускулатуры при смыкании челюстей в центральной окклюзии на привычной стороне жевания выявляется сужение заднего отдела суставной щели и увеличение переднего отдела суставной щели, которое нормализуется при восстановлении мышечной деятельности, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава обнаруживается взаимосвязь между типом жевания и размерами суставной щели.

2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами приводит к гипертрофии m. Pterygoideus lateralis на противоположной, не вовлеченной в патологический процесс стороне, что является следствием переноса жевания на здоровую сторону, а после проведенных методов комплексного лечения состояние этой мышцы нормализуется.

3. M.masseter человека является типично быстрой мышцей с значительным преобладанием быстрых мышечных волокон. Дисфункция ВНЧС приводит к возрастанию доли медленных мышечных волокон и к существенному падению активности сукцинатдегидрогеназы с одновременным уменьшением содержания мышечных волокон типа С и возрастанием количества мышечных волокон типа В, в этих условиях появляется гетерогенность размеров мышечных волокон.

4. После проведенного лечения электромиографически обнаружено исчезновение спонтанных осцилляций в покое, во время жевания амплитуда потенциалов быстро нарастает и переходит в фазу относительного покоя.

Количественные показатели свидетельствуют о восстановлении синхронной работы жевательных мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано сочетать клинические, функциональные, рентгенологические методы исследования для установления всех звеньев механизма возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым и сочетанными симптомами и выбора наиболее эффективного метода лечения данной патологии.

2. Рекомендован анализ величин суставной щели у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава для выявления взаимосвязи между типом жевания и размерами суставной щели.

3. Рекомендовано проведение рентгеновской компьютерной томографии для выявления структурных изменений костных элементов сустава и т. Pterygoideus lateralis.

4. Метод электромиографии может служить объективным тестом диагностики и прогноза лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с различными клиническими проявлениями.