Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ПАТРУШЕВА ЛАРИСА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в отделении восстановительной медицины и кардиореаби-литации Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН

Чернявский Александр Михайлович; Мироненко Светлана Павловна

Железнёв Сергей Иванович;

Шабалин Алексей Васильевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 А)

Защита состоится 14 декабря 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава".

Автореферат разослан 14 ноября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ^Р Ленько Е.В.

i на ms

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АКШ - аортокоронарное шунтирование ВСА - внутренняя сонная артерия ДА - диагональная артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИМТ- индекс массы тела КАГ - коронароангиография КДО - конечный диастолический объем КШ - коронарное шунтирование ЛЖ - левый желудочек ЛКА - левая коронарная артерия МКШ - маммарокоронарное шунтирование МОК - минутный объем кровообращения НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ОА - огибающая артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ПКА - правая коронарная артерия ГТНА - передняя нисходящая артерия РЧА - радиочастотная аблация

СГКА - структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий СД - сахарный диабет СН - стенокардия напряжения ТГ - триглицериды У О - ударный объем ФВ - фракция выброса

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких ХС-ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиография ЭКС - электрокардиостимулятор ЭХОКГ - эхокардиография

Мб

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯj БИБЛИОТЕКА I

...

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Увеличение количества лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетными проблемы здоровья гериартрического населения (Бокерия JI.A., 1998; Короткое Д.А., Козлов K.JI. и соавт., 2004; Рибера-Каскадо Д.А., 2002). Наряду со старением возникает целый ряд проблем, связанных с поддержанием наиболее возможного уровня активности пожилых людей, уходом за ними, оказанием необходимой медицинской помощи. Несмотря на достижения последнего десятилетия в ранней диагностике, консервативном и хирургическом лечении больных с ишемической болезнью сердца, уровень инвалидизации и смертности при ее развитии по-прежнему остается высоким и занимает первое место в структуре заболеваемости (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. и др., 1999, 2002). Это можно связать с общим постарением популяции и с повышением выживаемости при острых и хронических формах ИБС (Murray CIL, Lopez AD., 1997). В связи с этим, все большую актуальность приобретают вопросы оказания эффективной медицинской помощи пожилым пациентам, в особенности пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. Прогресс хирургической техники, изменение демографической ситуации, расширение критериев отбора пациентов привели к тому, что появилась возможность выполнять коронарное шунтирование больным более пожилого возраста, у которых течение ИБС отягощено тяжелой сопутствующей патологией (Acinapura A.J., Jacobowitz I.J., Kramer M.D., Adkins M.S., Zisbrod Z., Cunningham J.N., 1990; Salim Aziz, Frederick L. Crover, 1998).

Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца представляет собой одно из самых значительных достижений медицины XX века (Бокерия JI.A., 1999; Шабалкин Б.В., 2001).

Коронарное шунтирование стойко купирует стенокардию у больных ИБС особенно в пожилом и старческом возрасте (Yusuf S., Zucker D. et. al., 1994). В современной литературе до настоящего времени ведется полемика о показаниях и противопоказаниях к активному хирургическому лечению ИБС, выбору методик интраоперационной тактики у пациентов пожилого и старческого возраста (Бабунашвили A.M., и соавт., 1996; Clark L.W., 1991; Bairn D.S., Grossman W., 1996; Safian R.D., Freed R.D., 2001). К настоящему времени для данной возрастной группы не изучены в полной мере факторы хирургического риска, а также немногочисленны сведения относительно непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования. Оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных пожилого и старческого возраста, выделение факторов хирургического риска у данной категории больных.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста на дооперационном этапе обследования.

2. Оценить состояние коронарного русла у больных ИБС пожилого и старческого возраста (по данным коронарографии).

3. Дать оценку состоянию сократительной способности миокарда левого желудочка у кардиохирургических больных ИБС старше 60 лет.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных . ИБС старше 60 лет, выделить факторы хирургического риска.

5. Оценить клиническую эффективность коронарного шунтирования и физическую работоспособность в отдаленные сроки после операции у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

6. Проанализировать структурные изменения миокарда и коронарных артерий у оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от характера основной патологии (по данным аутопсии).

7. Изучить морфологические характеристики сосудов, используемых в качестве шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования.

1. Впервые получены новые данные об особенностях клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста. Преобладающей клинической формой ИБС является стабильная стенокардия высокого функционального класса на фоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза. Характерной особенностью для этой категории больных явилась высокая распространенность синдрома полиморбид-ности и метаболического синдрома, показана их взаимосвязь с клиникой.

2. Проведен анализ данных коронарографии у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что в этой группе больных преобладает трехсосудистое и многоуровневое поражение коронарных артерий, отмечена хорошая развитость коллатералей.

3. Дана оценка состоянию сократительной способности миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста до операции коронарного шунтирования. Показано, что подавляющее большинство больных исходно имели нормальные значения фракции выброса. Снижение фракции выброса ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией.

4. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста является эффективным методом лечения и позволяет достигнуть противо-ишемического эффекта у 94% больных на госпитальном этапе хирургического лечения. Выделены факторы хирургического риска: низкая фракция выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

5. Оценена клиническая эффективность коронарного шунтирования и динамика физической работоспособности в отдаленные сроки наблюдения. Показано, что свободными от инфаркта миокарда за наблюдаемый период наблюдения (до 5 лет) были 96% оперированных больных ИБС пожилого

и старческого возраста, а подавляющее большинство оперированных пациентов повысили кардиореспираторные резервы.

6. Проведен анализ результатов гистологического и морфометрического исследования сердца и сосудов при паталогоанатомическом исследовании кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено достоверное увеличение массы сердца и структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

7. Дана оценка морфологической характеристике сосудов, используемых при коронарном шунтировании. Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста имеются выраженные морфологические изменения аутовен в виде флебосклероза, гипертрофии средней оболочки вен, изменений vasa vasorum, а также атеросклеротические изменения внутренней грудной артерии.

Практическая значимость работы.

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008 (029) 002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». В результате исследования показаны клинико-функциональные и ангиографические особенности ИБС у больных пожилого и старческого возраста, что позволяет на дооперационном этапе выявлять факторы, повышающие риск развития осложнений после коронарного шунтирования и влиять на исход оперативного вмешательства. Это позволит оптимизировать отбор на реваскуляризацию миокарда, улучшить результаты оперативного вмешательства у наиболее тяжелой категории больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенностью клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста является несоответствие тяжести клинической картины заболевания и выраженности поражения коронарных сосудов, стертость или атипичность болевого синдрома. Отягощает течение основного заболевания синдром полиморбидности.

2. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения ИБС у 94% больных. Неблагоприятно влияют на непосредственный результат операции: снижение фракции выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

3. Коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет в 73% улучшить клиническое состояние и физическую работоспособность в сроки до 5 лет. Снижение эффективности коронарного шунтирования в отдаленные сроки после операции ассоциируется с дисфункцией аутовенозных шунтов.

4. Морфологической предпосылкой к дисфункции аутовенозных шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста является их исходное изменение в виде гипертрофии мышечной оболочки, флебосклероза, изме-

нений vasa vasorum. Внутренние грудные артерии у данной возрастной категории в 67% случаев исходно морфологически изменены атеросклеро-тическим процессом.

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое число клинических наблюдений (124), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оборудование и аппаратура.

Цифровой рентгенаппарат ТУРД-800-3 фирмы «ТУР» (Германия), ан-гиографические установки Advantex LC/LI фирмы General Electric (США) и Polidiagnost С фирмы Philips (Нидерланды), ультразвуковые аппараты: SSD-500 фирмы «Шимадзу», «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон- 128 ХР 10» фирмы «Акусон Корпарейшен» (США), спирограф СГ - 1М (Россия), велоэргометр Ergokard П (Германия), прибор Konelab 20 Therrmo Labsistems (Финляндия), световой микроскоп Axioskop 40 «Carl Zeiss» (Германия).

Личный вклад.

Автор лично принимала участие в обследование больных перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде; курировала больных до и после операции на госпитальном этапе лечения; проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую обработку материала с использованием ЭВМ; провела анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы и публикации по теме исследования.

Материалы исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов г. Томск (2004); кардиологическом совете ГУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ» (Новосибирск, 2004); городской конференции врачей «Актуальные проблемы современной геронтологии и гериартрии» (Новосибирск, 2005); Учёном совете ГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина МЗ РФ» (Новосибирск, 2005).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 161 страницах. Состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 134 источника (из них 23 - отечественных и 111 - зарубежных). Работа содержит 51 таблицу, 24 рисунка.

Содержание работы Клиническая характеристика больных

В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал клинического обследования на базе ФГУ ННИИПК 124 кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста за период с 1998 по 2004г. до

и после коронарного шунтирования. Согласно критериям включения углубленному обследованию были подвергнуты 124 оперированных больных на госпитальном этапе хирургического лечения и 51 больной в отдаленном периоде после операции.

Критерии включения в исследование: больные ИБС пожилого и старческого возраста с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерии, верифицированных методом селективной коронарографии, подлежащие операции коронарного шунтирования.

Критерии исключения из исследования: острая стадия инфаркта миокарда, осложненные формы ИБС, ранее выполненное вмешательство на коронарных артериях: чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование.

В соответствии с целями и задачами были определены этапы обследования:

I- диагностический этап (до операции);

П- ранний послеоперационный этап (3-5 недель после операции);

Ш- отдаленные сроки после операции (1-5 года после операции).

Выделение возрастных групп осуществлялось в соответствии с классификацией, предложенной на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ в 1963г., согласно которой к пожилым отнесены пациенты в возрасте от 60 до 74 лет - 118 (95,2%) больных; старческому возрасту - от 75 лет и старше - 6 (4,8%) больных, средний возраст которых составил 77,2±1,2. Преобладала возрастная группа от 60 до74 лет - 118 (95,2%) больных, средний возраст их составил 64,1±0,4. Преобладали лица мужского пола - 110 (88,7%), женщин среди обследованных было - 14 (11,3%), 13 больных соответствовали возрасту 60-74 лет, 1 больная - старше 75 лет. По клиническим формам заболевания пациенты распределились следующим образом: ИБС без инфаркта миокарда - 36 (29,0%) и ПИКС - 79 (63,7%). У большинства больных 67 (54,0%) ишемический анамнез был свыше 5 лет (в среднем 7,9±1,1). Функциональный класс (ФК) стенокардии по Канадской классификации был определен как П - у 1 (0,8%) пациента, Ш-IV - у 82 (66,1%) больных. Нестабильная прогрессирующая стенокардия была у 27 (21,8%) больных. У 14 (11,3%) была ранняя постинфарктная стенокардия. Более половины больных имели в анамнезе один ИМ - 56,8%, в 43,7% случаев - два и более, у 72 (51,8%) больных перенесенные ИМ носили трансмуральный и крупноочаговый характер. В 21(16,9%) случаях исходно отмечалось снижение ФВ левого желудочка (по данным ЭХО-КГ). В 65,3% случаях отмечалась I стадия сердечной недостаточности по классификации Н.Д.Стражеско, В.С.Василенко (1935г.), у 34,7% - ПА стадия. Все больные имели сопутствующую патологию множественного характера (синдром полиморбидности). Мультифокальный атеросклероз отмечен у 27 (21,8%) больных. Поражение брахиоцефальных сосудов - у 15 (12,1%), сосудов нижних конечностей - 8 (6,5%), сосудов почек-4 (3,2%). Значительная часть больных - 89(71,8%) страдала гипертонической болезнью 2 ст. (классификация, предложенная комитетом ВОЗ в 1978г.), язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки -

19 (15,3%), сахарный диабет -17 (13,7%), аденомой предстательной железы -24 (19,4%).

Селективная коронарография проводилась по методу Judkins (1967), у всех больных диагностирован выраженный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, достигающий в 90 (20,5 %) случаях степени окклюзии. В 74 (62,9%) случаях выявлялось многоуровневое поражение коронарных артерий, хорошо развитые межсистемные перетоки - у 95 (76,7%) больных.

У 114 (91,9%) больных выполнена в условиях искусственного кровообращения прямая реваскуляризация миокарда методом аорто - или маммаро-коронарного шунтирования, или их сочетанием. На аппарате «OCTOPUS» на работающем сердце оперированы 4 (3,2%) больных, у 6 (4,9%) больных искусственное кровообращение сочеталось с краниоцеребральной гипотермией. Среднее число шунтированных коронарных артерий составило-3,1±0,08.

Отдаленные результаты изучены у 51 больного в сроки до 5 лет.

Методы исследования

В исследовании были использованы клинические, инструментальные (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенконтрастные внутрисердечные) методы исследования.

Электрокардиография (ЭКГ) была выполнена всем обследованным пациентам. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях. По динамике электрокардиограмм определяли характер изучаемых явлений (отклонение электрической оси, острый ИМ, рубцовые изменения, метаболические сдвиги, признаки гипертрофии и/или перегрузки различных отделов сердца, нарушения ритма).

При рентгенологическом исследование органов грудной клетки оценивались: легочной рисунок, размеры сердца, его полостей, магистральных сосудов.

Всем пациентам выполняли эхокардиографию (ЭХОКГ) с цветной доп-плерографией. Для изучения морфофункциональных особенностей сердца оценивали: размеры правого предсердия, правого желудочка, левого предсердия, аорты, конечный систолический размер левого желудочка, конечный диастолический размер ЛЖ, конечный систолический объем ЛЖ, конечный диастолический объем ЛЖ, ударный объем. Общая фракция выброса левого желудочка (в %) определялась по формуле: ФВ = УО/КДО х 100%. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 10 сегментов (Widimskiy P. et al., 1984). Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: 1 - при нормальной, 2 - при сниженной (гипоки-нез), 3 - при отсутствии сократимости (акинезия), 4 - при пассивном смещении в направлении, противоположном нормальному движению сегментов в систолу (дискинез). По результатам проводимой оценки в баллах рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка как отношение суммы баллов к количеству оцениваемых сегментов. Оценка дисфункции миокарда проводилась на основе анализа скоростных, временных и

объемных показателей внутрисердечной гемодинамики с помощью двухмерной ЭХОКГ и допплер-ЭХОКГ.

Коронароангиография выполнялась по методу Judkins (1967). КАГ выполняли путем пункции бедренной или лучевой артерии, по Сельдингеру. Для левой коронарной артерии записывали, как правило, восемь проекций, для правой коронарной артерии - четыре проекции. В зависимости от того, из какого русла кровоснабжалась нижнебоковая стенка ЛЖ, выделяли правый, левый или сбалансированный тип коронарного кровоснабжения.

Больным со стабильной формой стенокардии выполнялась спировелоэр-гометрия. Оценивались показатели кардиореспираторных резервов и физической работоспособности пациентов до и после операции КШ.

Всем больным оценивался липидный профиль и содержание сахара крови перед операцией и в отдаленные периоды после КШ.

Патоморфологическое методы исследования включали в себя изучение препаратов сердца у 22 умерших больных пожилого и старческого возраста и сосудов, используемые в качестве шунтов при операции КШ (внутренняя грудная артерия, вена голени). Во всех летальных случаях было произведено морфометрическое исследование линейных внутрижелудочковых параметров сердца. Для определения массы сердца проводилось его взвешивание и вычисление абсолютных (масса сердца к возрастной норме) и относительных величин (масса сердца к массе тела). Гистологические препараты окрашивались гематоксилин-эозином и комбинированным методом Ван-Газона с последующим изучением структурно-гиперпластических изменений коронарных артерий. При оценке структурно-гиперпластических изменений использовалась принятая в лаборатории патоморфологии НИИПК пятистадийная классификация (Волков A.M., Часовских Г.Г., 1985). Изменения вен голени, которые использовались в качестве шунтов при коронарном шунтировании, классифицировали по стадиям, предложенной Макаевой Г.Ф,(1956).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы «Microsoft Exel 2000» и «Statistica 6.0» на персональном компьютере. При статистической обработке данных были использованы методы описательной статистики. Вычислялись следующие показатели: среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (т), среднее квадратичное отклонение (б), достоверность различий с использованием критерия Стьюдента, критерий достоверности (р). Достоверность различий оценивалась при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Дооперационная клинико-функциоиальная и ангиографическая характеристика больных ИБС пожилого и старческого.

Больных ИБС пожилого и старческого возраста отличал длительный ишемический анамнез - до 20 лет (в среднем 7,9±1,1), преобладание высокого ФК стенокардии - III-IV- у 82 (66,1%) больных. Без ИМ было 36 (29,0 %) больных. Ранее перенесли ИМ 88 (71,0 %) больных, из них один ИМ - 56,8%,

в 43,7% случаев - два и более, при этом у 72 (51,8%) больных перенесенные ИМ носили трансмуральный и крупноочаговый характер (табл.1, 2).

Таблица 1

Количество инфарктов миокарда у обследованных больных

Показатель Число больных (п=88)

абс. %

Количество инфарктов

миокарда: один два три и более 50 29 9 56,8 33,0 10,2

Таблица 2

Форма инфаркта миокарда

Глубина поражения Число инфарктов миокарда(п=140)

абс. %

Мелкоочаговый 68 48,6

Крупноочаговый 59 42,1

трансмуральный 13 9,3

Подавляющее большинство (83%) кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста имели нормальные значения фракции выброса. Снижение ФВ ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от клинических форм ИБС и ФВ

Клинические формы ИБС ФВ N (п=103) ФВ«Л (п=21)

абс % абс %

Без ИМ 34 33 2 9,5

Ранняя постинфарктная стенокардия 8 7,8 6 28,6

ПИКС 62 60,2 17 81,0

При анализе жалоб всех больных получены данные о полиморфизме и атипичности болевого синдрома у больных ИБС старших возрастных групп. У 70 (56,5%) больных отмечалась «стертость» клиники основного заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика болевого синдрома у больных ИБС пожилого и старческого _возраста_

Характер болевого синдрома Число больных (п=124)

абс. %

Типичный (п=54)

Жжение за грудиной: - при физической нагрузке - при нагрузке и в покое 18 14 33,4 25,9

Давящая боль за грудиной 14 25,9

Тупая боль за грудиной 4 7,4

Сжимающая боль за грудиной 4 7,4

Итого: 54 100%

Атипичный (п=70)

Давящая, сжимающая боль в левой половине грудной клетки 25 35,7

Дискомфорт за грудиной («ощущение сердца») 13 18,6

Одышка, чувство нехватки воздуха при нагрузке (эквивалент стенокардии) 23 32,8

Нарушения ритма сердца 4 6,0

Давящая боль в правой половине грудной клетки 1 1,4

Ломота в левом предплечье 1 1,4

Безболевая стенокардия 3 4,1

Итого: 70 100%

У подавляющего числа пациентов ангинозные приступы были связаны с физической нагрузкой, в 27,4% случаях возникали в состоянии покоя.

У 37 (29,8%) выявлен метаболический синдром. Наиболее часто встретившимися компонентами метаболического синдрома у обследованных больных были: артериальная гипертензия (77,4%), избыточная масса тела (21,8%), пониженный уровень ХС-ЛВП (37,9%), повышенная концентрация в крови триглицеридов (50,9%), сахарный диабет и нарушения толерантности к глюкозе (16,1%) (рис.1).

60%. 40%

в сд

нтг

в АГ

□ >ТГ

■ <хс-лвп

□ >имт

> Рисунок 1. Частота встречаемости критериев метаболического синдро-

ма у больных старше 60 лет

Изучены особенности морфологии коронарных артерий у этой категории пациентов на основе результатов проведенного инвазивного обследования. У подавляющего числа больных пожилого и старческого возраста выявлен правый тип кровоснабжения - 77 (62,1 %), преобладает многососудистое поражение (свыше 3-х) коронарных артерий - в 82,3% случаев (табл.5).

Таблица 5

Количество пораженных артерий_

Количество Число больных (п=124)

абс. %

однососудистое 4 3,2

двухсосудистое 18 14,5

Трехсосудистое 35 28,3

Четырехсосудистое и > 67 54

У 23 (18,6%) больных выявлены значимые стенозы ствола ЛКА. В 74 (62,9%) случаях выявлялось многоуровневое поражение коронарных артерий с хорошо развитыми межсистемными перетоками - в 95 (76,7%) случаях.

Оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с позиций факторов риска

Хирургическое лечение включало в себя метод КШ с использованием аутовенозных, аутоартериальных шунтов, а также сочетанные операции КШ с операцией на брахиоцефальных артериях - каротидной эндартерэктомией у 7 (5,%) больных, а также у 15 (12,1%) больных КШ сочеталось с эндартерэктомией из коронарных артерий. Среднее число шунтированных коронарных артерий составило - 3,1 ±0,08.

В результате анализа непосредственных результатов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста выделены 3 группы пациентов:

1 группа - больные без осложнений в ближайшем послеоперационном периоде;

2 группа - больные с осложнениями в послеоперационном периоде (госпитальный этап);

3 группа - больные с летальным исходом.

Критериями эффективности хирургического лечения на госпитальном этапе считали: а) положительную динамику клинического состояния больных (отсутствие и/или ослабление болевого синдрома, выраженности одышки, аритмии); б) прирост фракции выброса (ФВ) (по данным ЭХО-КГ к моменту выписки); в) отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

В 1 группу вошли 36 (29%) прооперированных больных. Среди них без ИМ в анамнезе было - 12, с ПИКС - 24 (66,7%), в большинстве случаев были крупноочаговые ИМ - 18 (75%), у 5 (13,9%) пациентов ФВ до операции была снижена, у 11 (30,6%) больных недостаточность кровообращения соответствовала ПА стадии. Через три недели после операции КШ у всех (5 больных) с исходно низкой ФВ, последняя достигла нормы, что дает основание думать об обратимой дисфункции левого желудочка, связанной с гибернирующим миокардом. Адекватная реваскуляризация миокарда способствовала улучшению коронарных резервов. К моменту выписки исчезли боли в сердце, одышка, нарушения сердечного ритма. Течение ближайшего послеоперационного периода у этих больных было благоприятным. Во 2 группу вошли 80 (64,5%) больных. У них послеоперационный период протекал с осложнениями. Наиболее частым (43,8%) осложнением в послеоперационном периоде были пароксизмальные нарушения ритма по типу фибрилляций и трепетаний предсердий, возникающие чаще на 3-5 сутки после операции, а так же периоперационный ИМ (10%), неврологические расстройства (16,3%), экссудативный плеврит (10%), уретрит и обострение хронического простатита (10%). Периоперационные ИМ возникли у 8 больных:

4 больных исходно с прогрессирующей стенокардией и 4 - со стенокардией напряжения ФК Ш; в 2 случаях во время операции прибегали к эндартерэк-томии (табл.6).

Таблица б

Структура и частота послеоперационных осложнений больных ИБС _пожилого и старческого возраста_

Показатель Число больных (п=80)

абс. %

Нарушения ритма: пароксизмальные формы фибрилляций и 35 43,8

трепетании предсердии;

желудочковая экстрасистолия; 9 11,3

наджелудочковая экстрасистолия 3 3,8

Периоперационный инфаркт миокарда 8 10

Сердечно-легочная недостаточность 2 2,5

Неврологическая симптоматика: ОНМК 2 2,5

энцефалопатии психоз 5 6 6,3 7,5

Уретрит, обострение хронического простатита 8 10

Почечная недостаточность 2 2,5

Экссудативный плеврит 8 10

Обострение язвенной болезни 4 5

Нагноение послеоперационной раны 3 3,8

Послеоперационная пневмония 3 3,8

Обострение хронического бронхита 2 2,5

Экссудативный перикардит 5 6,3

Кровотечение (гемостаз) 3 3,8

Из 80 больных данной группы с ПИКС - 57 (71,3%), превалировали пациенты с крупноочаговыми ИМ в анамнезе - 39 (68,4%), 26 (32,5%) больных имели манифестную стадию сердечной недостаточности (ПА). У 11 (13,8%) ФВ до операции была ниже 45%. Только у 3 (3,8%) пациентов к моменту выписки из стационара отмечен прирост ФВ.

Третью группу составили 8 (6,4%) больных с летальным исходом. Все больные пожилого возраста. Из них с ПИКС - 7 (87,5%), преобладали пациенты с крупноочаговыми ИМ в анамнезе. У 5 (62,5%) ФВ до операции была снижена, манифестная стадия сердечной недостаточности выявлена у 6 (75%) больных. Основной причиной смерти у 6 больных была острая сердечная недостаточность, развившаяся в раннем послеоперационном периоде у 4 больных, оперированных в подострой стадии ИМ и у 2 больных вследствие пе-риоперационного ИМ. У 2 больных причиной летального исхода стала гемо-динамически значимая, массивная кровопотеря. При изолированной прямой реваскуляризации миокарда (АКШ, МКШ, АКШ+МКШ) умерло 6 больных. В 2 случаях смерть наступила после сочетанной операции коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Необходимо отметить, что в

группе умерших больных в 62,5% во время операции возникала необходимость в эндартерэктомии из разных сосудов: у 3 больных - из коронарных артерий (ТТКА, ДА), у 1 больного из внутренней сонной артерии и еще у 1 -из коронарной артерии (ПКА) и ВСА.

Для выявления наиболее значимых клинико - функциональных показателей, с позиции факторов влияющих на хирургический риск все (п=124) оперированные больные ИБС пожилого и старческого возраста разделены на две подгруппы: выживших (93,6%) и умерших (6,4%). Сравнительный анализ двух подгрупп (выживших и умерших) показал, что возраст, пол, давность ишемического анамнеза не имели существенных межгрупповых различий. Обращало внимание, что среди умерших преобладали лица с ранней постинфарктной стенокардией, манифестной стадией сердечной недостаточности (2А), с наличием в анамнезе трех и более ИМ. Среди умерших значительно чаще выявлялись стенозирующие поражения ствола ЯКА (25%) и ФВ определялась в 62,5% случаях ниже 50% (у выживших -13,7%). Среди умерших больных чаще выполнялись сочетанные операции коронарного шунтирования с эндартерэктомией из коронарных артерий (37,5%).

По данным разных авторов (Ivanov J., Weisel R.D., David Т.Е., Naylor C.D., 1998; Cane M.E., Chen С., Bailey B.M., et al., 1995; Williams D.B., Carillo R.G., Traad E.A. et al., 1995; Weintraub W.S., Clements S.D., Ware J. et. al., 1991; Horvath K.A., DiSesa V.J., Peigh P.S. et.al., 1990) смертность, сопровождающая изолированное КШ у пожилых больных по результатам 20 - летнего наблюдения, колеблется от 5% до 20%, в среднем- 8,9%. Наши данные согласуются с данными других авторов. Таким образом, госпитальная летальность и послеоперационные осложнения, встречаемые у пожилых пациентов, зависят от функционального класса стенокардии и степени снижения фракции выброса ЛЖ. Риск вмешательства возрастает, если пациент недавно перенес ИМ, особенно, при наличии нестабильной стенокардии, стеноза ствола JIKA или трехсосудистого поражения. Наличие факторов риска у пациентов старше 65 лет значительно повышает операционную смертность.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста

Из 116 (93,5%) успешно прооперированных методом КШ больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 51 , в 41 (80,4%) случае - лица мужского пола и 10 (19,6%) женщин. Средний период наблюдения после операции составил 31,1±2,8 месяцев (2,6 года). Средний возраст обследуемых пациентов - 67,1±0,7 лет. В отдаленные сроки после операции адекватность стратегии хирургического подхода и его эффективность у больных ИБС пожилого и старческого возраста оценивали по двум показателям: а) частота возникновения ИМ после операции КШ; б) физическая работоспособность.

Положительный результат хирургического лечения отмечен в 37 (72,5%) случаях. В группу с ухудшением клинического состояния вошли 6 (11,8%)

больных. У 2 (3,9%) больных в разные сроки после операции КШ возник ИМ, у 3-х - возвратная стенокардия и у 1 больного через 5 лет после операции КШ возникли перебои в работе сердца, усиление явлений сердечной недостаточности и снижение ФВ.

В отдаленные сроки после операции КШ 9 (17,6%) больным была вы-, полнена коронарошунтография, из которых в 4 (7,8%) случаях работа шунтов признана неудовлетворительной и требовала проведения повторного хирургического вмешательства (ЧТКА). 2 (3,9%) больным проведена ангиография почечных и брахиоцефальных артерий и выявлены гемодинамически значимые стенозы. В разные сроки после операции КШ 10 (19,6%) больных были подвергнуты различным хирургическим вмешательствам (табл. 7).

Таблица 7

Виды операций в отдаленные сроки наблюдения больных пожилого и стар-

ческого возраста после операции КШ

Вид операции Число больных (п=51)

абс %

ЧТКА коронарных артерий 2 3,9

Каротидная эндартерэктомия 1 1,96

РЧА каватрикуспидального перешейка, имплантация ЭКС 2 3,9

Аорто-бедренное протезирование 2 3,9

Ангиопластика почечных артерий 1 J 1,96

Операция по поводу ложного сустава грудины 1 1,96

Пластика вентральной грыжи 2 3,9

При оценке кардиореспираторной способности и физической работоспособности у больных пожилого и старческого возраста до и после коронарного шунтирования отмечаются положительные сдвиги. Толерантность к физическим нагрузкам у больных после КШ имеет явную тенденцию к увеличению (общая работа, удельная работа, пороговая мощность) и достоверно (р<0,05) увеличивается время выполнения нагрузки (табл.8).

Таблица 8

Показатели толерантности к физической нагрузке у больных ИБС

пожилого возраста

Общая работа кГм Удельная работа, кГм/кг Пороговая мощность, Вт Время нагрузки, мин

ИБС СН 3184±280,9 40±4,1 88±5,6 8±0,4

ИБС ПИКС 1868±432,2 22+5,2 67+10,7 5±0,5

ИБС (после КШ) 2757±479,6 33+5,4 76+11,1 7±0,6

При выполнении физической нагрузки мощность ЛЖ у больных после КШ повышается по сравнению с группой неоперированных больных с ПИКС, при этом энерготраты сердца существенно снижаются, что говорит о более эффективной работе ЛЖ после КШ. Общее периферическое сопротивление сосудов у больных после КШ заметно снижается по сравнению с больными с ПИКС, хотя и не доходит до уровня больных ИБС со СН. При этом отмечается существенное улучшение гемодинамического обеспечения организма - при выполнении физической нагрузки прирост МОК выше на 34% по сравнению с неоперированными больными с ПИКС (рис 2).

—Ш— МОК нагрузка ф ОГТСС нагрузка

Рисунок 2. Гемодинамическое ооеспечение организма у больных ИБС пожилого возраста на высоте нагрузке. Примечание: МОК-минутный объем кровообращения, ОПСС-общее периферическое сосудистое сопротивление

Напряжение резервов кардиореспираторной системы приводит к подключению анаэробных механизмов - кислородный долг возрастает на 14,6% в группе неоперированных больных с ПИКС (27,96±1,2 % - со СН.; 32,75±2,4% - с ПИКС), а в группе больных после КШ он составил 28,8+1,4%. После операции КШ на фоне заметного улучшения гемодинамики отмечается существенное повышение резервных возможностей кардиореспираторной системы, что приводит к повышению КПД организма на 8,1% по сравнению с неоперированными больными, перенесших инфаркт миокарда.

Морфологические изменения миокарда и коронарных артерий у кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого (по данным аутопсии)

Патоморфологическое исследование миокарда и коронарных артерий выполнено у 22 умерших оперированных больных с различными клиническими формами ИБС старше 60 лет (12 (54,5%) мужчин и 10 (45,5%) женщин), средний возраст которых составил 66,0±1,0 года. Масса сердца была увеличена по сравнению с нормой у больных с ПИКС на 260,6г (на 77,1%), в группе больных без ПИКС - на 139,5г (на 41,3%). Масса сердца в возрасте 60-69 лет должна составлять 342г для мужчин и 334г для женщин (средний -338г) (Автандилов Г.Г., 1973г) (табл.9).

Таблица 9

Морфологические показатели сердца больных ИБС (данные аутопсии)

Показатель ПИКС (п=14) Без ПИКС (п=8)

Возраст 64,5±1,1 68,0±1,48

Количество ИМ 1,3±0Д4 -

Масса сердца* 598,6+32,5 477,5±23

Задняя стенка ЛЖ 1,6±0,13 1,7±0,1

Верхушка ЛЖ 1,07±0,13 1,0±0,2

Передняя стенка ЛЖ 1,6±0,1 1,68+0,13

♦различия достоверны р<0,05

Более выраженные структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий наблюдались у больных с ПИКС (2,6±0,16) (табл. 10).

Таблица 10

Структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий у больных _пожилого и старческого возраста (данные аутопсии)_

Показатель ПИКС Без ПИКС

СГКА 2,6±0,16 2,36+0,17

Для изучения факторов, влияющих на исход хирургического лечения у больных ИБС пожилого и старческого возраста, нами был изучен интраопера-ционный материал - срезы внутренней грудной артерии и вены голени, использующиеся для коронарного шунтирования у кардиохирургия ее ких больных ИБС старше 60 лет и моложе 60 лет (средний возраст составил 66,6±0,9 и 50,3±1,3 соответственно). Прогностически значимыми для артерии являются интимальные, склеротические пролиферативные изменения, а именно гиперплазия внутреннего слоя. В группе больных пожилого и старческого возраста преобладали интимальные изменения (66,7%) в виде гиперплазии внутреннего слоя. Интималыгые изменения были от незначительных до бляшковидных образований, суживающих просвет сосуда.

Морфологические изменения вен при варикозном процессе отражают общую закономерность, характерную для перестройки сосудов в условиях сочетания чрезмерной функции с необеспеченностью условий деятельности (А.Ф.Хархута). Поэтому для морфологической оценки изменений вен голени мы воспользовались классификацией стадий при варикозном расширении вен, предложенной Макаевой Г.Ф. (1956). Длительность заболевания и возраст больных сказываются на гистологических изменениях пораженных вен: чем продолжительнее заболевание, тем диффузнее масштабы поражения; чем старше возраст больного, тем резче явления флебосклероза (миоэластофиброза) и степень деформации вен (табл. 11).

Таблица 11

Структурные изменения вен голени у больных ИБС в возрастном аспекте _(классификация Макаевой Г.Ф., 1956)_

Больные>60 лет (п=12) Больные<60 лет (п=21)

Стадия структурных изменений (средняя)* 1,9±0,2 1,3±0,1

♦различия достоверны р<0,05

Таким образом, вышеуказанные исходные изменения сосудов у больных

пожилого и старческого возраста, используемые в качестве шунтов при КШ,

являются исходной морфологической предпосылкой к дисфункции шунтов

после операции.

ВЫВОДЫ

1. Для кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста характерны: длительный ишемический анамнез, преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения с высоким функциональным классом стенокардии (67%), наличие в 64% крупноочагового постинфарктного кардиосклероза, в 57% стертость клинической картины и атипичность болевого синдрома. У 81% больных выявлен синдром полиморбидности, отягощающий клиническое течение основного заболевания.

2. Поражение коронарных артерий у больных ИБС пожилого и старческого возраста носит многососудистый (82%) и многоуровневый (63%) характер с наличием развитых коллатералей.

3. Подавляющее большинство (83%) кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста имели нормальные значения фракции выброса. Снижение фракции выброса ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией.

4. Коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста является эффективным методом лечения и позволяет достигнуть противоишемического эффекта у 94% больных на госпитальном этапе хирургического лечения.

5. Наиболее значимыми факторами хирургического риска у больных ИБС пожилого и старческого возраста являются: сниженная фракция выброса, поражение ствола левой коронарной артерии и диффузное поражение коронарных артерий.

6. Положительный клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда в отдаленные сроки после операции (до 5 лет) сохраняется у 73% больных и сопровождается повышением функциональных резервов кар-диореспираторной системы. Рецидив стенокардии у 12 % оперированных больных обусловлен тромбозом аутовенозных шунтов.

7. Гистологическое и морфометрическое исследование сердца и сосудов у умерших кардиохирургических больных с ИБС и постинфарктным кар-

I

I

диосклерозом пожилого и старческого возраста свидетельствует об увеличении массы сердца и наличии структурно-гиперпластических изменений коронарных артерий.

8. Морфологической предпосылкой к дисфункции аутовенозных шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста является их исходное изменение в виде гипертрофии мышечной оболочки, флебосклероза, изменений vasa vasorum.

9. Морфологическое исследование внутренних грудных артерий показало, что у больных ИБС старше 60 лет в 67% случаев обнаружено атероскле-ротическое поражение стенки артерии; в 34% случаев обнаружен стено-зирующий атеросклероз внутренней грудной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходя из особенностей клиники ИБС у больных пожилого и старческого возраста, связанных с атипичностью симптоматики необходим более тщательный анализ всех кардиальных и экстракардиальных жалоб у данной категории больных и комплексное инструментальное обследование, направленное на выявление коронарной недостаточности, включая метод коронарографии.

2. Учитывая высокую распространенность синдрома полиморбидности, отягощающего течение основного заболевания, у больных ИБС пожилого и старческого возраста необходимо в рамках предоперационного обследования уточнение функционального состояния других органов и систем.

3. При аутовенозном шунтировании следует учитывать выраженные возрастные морфологические изменения аутовен, предназначенные в качестве шунтов при коронарном шунтировании у больных пожилого и старческого возраста. В связи с чем необходимо в обязательном порядке у лиц пожилого и старческого возраста перед операцией коронарного шунтирования проводить УЗИ вен нижних конечностей.

4. Для оценки степени поражения атеросклеротическим процессом внутренней грудной артерии при операциях коронарного шунтирования необходимо на дооперационном этапе применять как неинвазивные, так и инвазивные методы оценки ее состояния.

5. Положительная динамика в клиническом статусе оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста в отдаленные сроки наблюдения свидетельствует о целесообразности и необходимости коронарного шунтирования у этой категории больных и указывает на оправданность более активной тактики ведения при выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий с использованием метода коронарного шунтирования.

6. При возвратной стенокардии у оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста необходимо проведение контрольной коронаро-шунтографии и соответствующей по показаниям коррекции коронарной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобошко, A.B. Реваскуляризация миокарда при нестабильном течение стенокардии./ A.M. Чернявский, A.M. Караськов, А.В Гришков, В.В. Духнов, И.А. Пак, Л.А. Патрушева и др. // Материалы четвертой Сибирской научно- практической конференции по актуальным вопросам фармакотерапии. Сборник тезисов. - Красноярск, 1999. -С. 133-134.

2. Караськов, A.M. Первый опыт хирургического лечения ИБС без искусственного кровообращения. / A.B. Бобошко, А.М. Чернявский, В.В. Духнов, A.B. Гришков, И.А. Пак, Л.А. Патрушева и дрУ/ Материалы пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Сборник тезисов. - Новосибирск, 1999. - С. 150.

3. Бобошко, A.B. Хирургическое лечение больных ИБС старше 60 летУ A.M. Чернявский, С.П. Мироненко, Л.А. Патрушева и др. / Материалы шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Сборник тезисов. - Москва, 2000. - С. 51.

4. Бобошко, A.B. Хирургическое лечение больных ИБС старше 60 легУ A.M. Чернявский, С.П. Мироненко, Л.А. Патрушева и др. / Материалы научно-практической конференции «Современные технологии хирургии ИБС». Сборник тезисов. - Москва, 2001.-С. 38-39.

5. Чернявский, A.M. Клинико-функциональные и ангиографические параллели при обосновании хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возрас-таУ С.П. Мироненко, Л.А. Патрушева // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Сборник тезисов. - Томск, 2004. - С.525-526.

6. Логинова, И.Ю. Влияние избыточной массы тела на резервные возможности кар-диореспираторной системы у больных ИБС. / Г.Н Окунева, E.H. Левичева, Л.А. Патрушева// Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2005. - Т.4.- С. 177.

7. Левичева, E.H. Физическая работоспособность и резервы кардиореспираторной системы до и в отдаленные сроки после коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста. / И.Ю. Логинова, Г.Н. Окунева, Л.А. Патрушева // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Сборник тезисов. -Томск, 2005. -С. 131.

Отпечатано в ЗАО РИЦ «Прайс-курьер», т. 330-72-Заказ № 750 от 09.11.2005, тираж 100 экз.

23 0 S®

РНБ Русский фонд

2006-4 27766

Актуальность темы исследования

Согласно данным Демографического отдела ООН во всем мире за последние 50 лет более чем в 3 раза увеличилось население старше 60 лет, пожилого и старческого возраста, среди которых особенно много больных с ИБС кардиохирургического профиля (World Health, 1995). Несмотря на достижения современной кардиологии ишемическая болезнь сердца остается ведущей причиной смерти у больных старших возрастных групп, в 4 раза превышающая смертность у лиц с данной патологией до 60 лет (Gurwitz 1991, Graves 1992, Gillum 2001, Гасилин, Сидоренко 1987, Чеботарев 1990, Гафаров и др. 2000). Не вызывает сомнения, что пожилые больные и больные старческого возраста относятся к категории повышенного хирургического риска (Tsai, Не G.W., 1994). В то же время, накопленный опыт коронарной хирургии у этой категории больных свидетельствует о том, что по тяжести исходного клинического состояния старшие возрастные группы неоднородны и степень хирургического риска у них различная (Kaul Т.К. 1995, Kuzki 1996, Christenson 1997). Это обусловлено различной выраженностью поражения коронарных артерий, дисфункции левого желудочка и клапанного аппарата, различными резервами адаптации, что в совокупности и определяет исход оперативного вмешательства и отдаленные результаты. Однако к настоящему времени для данной возрастной категории недостаточно полно изучены факторы хирургического риска, а также немногочисленны сведения относительно непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИБС у больных пожилого и старческого возраста, выделение факторов хирургического риска у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста на дооперационном этапе обследования.

2. Оценить состояние коронарного русла у больных ИБС пожилого и старческого возраста (по данным коронарографии).

3. Дать оценку состоянию сократительной способности миокарда левого желудочка у кардиохирургических больных ИБС старше 60 лет.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС старше 60 лет, выделить факторы хирургического риска.

5. Оценить клиническую эффективность коронарного шунтирования и физическую работоспособность в отдаленные сроки после операции у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

6. Проанализировать структурные изменения миокарда и коронарных артерий у оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от характера основной патологии (по данным аутопсии).

7. Изучить морфологические характеристики сосудов, используемых в качестве шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования

1. Впервые получены новые данные об особенностях клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста. Преобладающей клинической формой ИБС является стабильная стенокардия высокого функционального класса на фоне крупноочагового постинфарктного кардиосклероза. Характерной особенностью для этой категории больных явилась высокая распространенность синдрома полиморбидности и метаболического синдрома, показана их взаимосвязь с клиникой.

2. Проведен анализ данных коронарографии у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что в этой группе больных преобладает трехсосудистое и многоуровневое поражение коронарных артерий, отмечена хорошая развитость коллатералей.

3. Дана оценка состоянию сократительной способности миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста до операции коронарного шунтирования. Показано, что подавляющее большинство больных исходно имели нормальные значения фракции выброса. Снижение фракции выброса ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией.

4. Проанализированы непосредственные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено, что коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого , возраста является эффективным методом лечения и позволяет достигнуть противоишемического эффекта у 94% больных на госпитальном этапе хирургического лечения. Выделены факторы хирургического риска: низкая фракция выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

5. Оценена клиническая эффективность коронарного шунтирования и динамика физической работоспособности в отдаленные сроки наблюдения. Показано, что свободными от инфаркта миокарда за наблюдаемый период наблюдения (до 5 лет) были 96% оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста, а подавляющее большинство оперированных пациентов повысили кардиореспираторные резервы.

6. Проведен анализ результатов гистологического и морфометрического исследования сердца и сосудов при паталогоанатомическом исследовании кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста. Установлено достоверное увеличение массы сердца и структурно-гиперпластические изменения коронарных артерий у больных с постинфарктным кардиосклерозом. 7. Дана оценка морфологической характеристике сосудов, используемых при коронарном шунтировании. Установлено, что у больных пожилого и старческого возраста имеются выраженные морфологические изменения аутовен в виде флебосклероза, гипертрофии средней оболочки вен, изменений vasa vasorum, а также атеросклеротические изменения внутренней грудной артерии.

Практическая значимость

В результате исследования показаны клинико-функциональные и ангиографические особенности ИБС у больных пожилого и старческого возраста, что позволяет на дооперационном этапе выявлять факторы, повышающие риск развития осложнений после коронарного шунтирования и влиять на исход оперативного вмешательства. Это позволит оптимизировать отбор на реваскуляризацию миокарда, улучшить результаты оперативного вмешательства у наиболее тяжелой категории больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Положения выносимые на защиту

1. Особенностью клинического течения ИБС у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста является несоответствие тяжести клинической картины заболевания и выраженности поражения коронарных сосудов, стертость или атипичность болевого синдрома. Отягощает течение основного заболевания синдром полиморбидности.

2. Непосредственные результаты коронарного шунтирования у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения ИБС у 94% больных.

Неблагоприятно влияют на непосредственный результат операции: снижение фракции выброса, поражение ствола левой коронарной артерии, диффузное поражение коронарных артерий.

3. Коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет в 73% улучшить клиническое состояние и физическую работоспособность в сроки до 5 лет. Снижение эффективности коронарного шунтирования в отдаленные сроки после операции ассоциируется с дисфункцией аутовенозных шунтов.

4. Морфологической предпосылкой к дисфункции аутовенозных шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста является их исходное изменение в виде гипертрофии мышечной оболочки, флебосклероза, изменений vasa vasorum. Внутренние грудные артерии у данной возрастной категории в 67% случаев исходно морфологически изменены атеросклеротическим процессом.

выводы

1. Для кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста характерны: длительный ишемический анамнез, преобладание в клинике стабильной стенокардии напряжения с высоким функциональным классом стенокардии (67%), наличие в 64% крупноочагового постинфарктного кардиосклероза, в 57% стертость клинической картины и атипичность болевого синдрома. У 81% больных выявлен синдром полиморбидности, отягощающий клиническое течение основного заболевания.

2. Поражение коронарных артерий у больных ИБС пожилого и старческого возраста носит многососудистый (82%) и многоуровневый (63%) характер с наличием развитых коллатералей.

3. Подавляющее большинство (83%) кардиохирургических больных ИБС пожилого и старческого возраста имели нормальные значения фракции выброса. Снижение фракции выброса ассоциировалось с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда и ранней постинфарктной стенокардией.

4. Коронарное шунтирование у больных ИБС пожилого и старческого возраста является эффективным методом лечения и позволяет достигнуть противоишемического эффекта у 94% больных на госпитальном этапе хирургического лечения.

5. Наиболее значимыми факторами хирургического риска у больных ИБС пожилого и старческого возраста являются: сниженная фракция выброса, поражение ствола левой коронарной артерии и диффузное поражение коронарных артерий.

6. Положительный клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда в отдаленные сроки после операции (до 5 лет) сохраняется у 73% больных и сопровождается повышением функциональных резервов кардиореспираторной системы. Рецидив стенокардии у 12 % оперированных больных обусловлен тромбозом аутовенозных шунтов.

7. Гистологическое и морфометрическое исследование сердца и сосудов у умерших кардиохирургических больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом пожилого и старческого возраста свидетельствует об увеличении массы сердца и наличии структурно-гиперпластических изменений коронарных артерий.

8. Морфологической предпосылкой к дисфункции аутовенозных шунтов у больных ИБС пожилого и старческого возраста является их исходное изменение в виде гипертрофии мышечной оболочки, флебосклероза, изменений vasa vasorum.

9. Морфологическое исследование внутренних грудных артерий показало, что у больных ИБС старше 60 лет в 67% случаев обнаружено атеросклеротическое поражение стенки артерии; в 34% случаев обнаружен стенозирующий атеросклероз внутренней грудной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из особенностей клиники ИБС у больных пожилого и старческого возраста, связанных с атипичностью симптоматики необходим более тщательный анализ всех кардиальных и экстракардиальных жалоб у данной категории больных и комплексное инструментальное обследование, направленное на выявление коронарной недостаточности, включая метод коронарографии. Учитывая высокую распространенность синдрома полиморбидности, отягощающего течение основного заболевания, у больных ИБС пожилого и старческого возраста необходимо в рамках предоперационного обследования уточнение функционального состояния других органов и систем.

При аутовенозном шунтировании следует учитывать выраженные возрастные морфологические изменения аутовен, предназначенные в качестве шунтов при коронарном шунтировании у больных пожилого и старческого возраста. В связи с чем необходимо в обязательном порядке у лиц пожилого и старческого возраста перед операцией коронарного шунтирования проводить УЗИ вен нижних конечностей. Для оценки степени поражения атеросклеротическим процессом внутренней грудной артерии при операциях коронарного шунтирования необходимо на дооперационном этапе применять как неинвазивные, так и инвазивные методы оценки ее состояния.

Положительная динамика в клиническом статусе оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста в отдаленные сроки наблюдения свидетельствует о целесообразности и необходимости коронарного шунтирования у этой категории больных и указывает на оправданность более активной тактики ведения при выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий с использованием метода коронарного шунтирования.

6. При возвратной стенокардии у оперированных больных ИБС пожилого и старческого возраста необходимо проведение контрольной коронарошунтографии и соответствующей по показаниям коррекции коронарной недостаточности.