Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая и социальная динамика расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте (по данным 10-летнего клинико-катамнестического исследования)

На правах рукописи

ЧЕРНЯК Наталья Борисовна

□03455942

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ДИНАМИКА РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ С ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКОЙ В ПРИЗЫВНОМ ВОЗРАСТЕ

(по данным 10-летнего клинико-катамнестического исследования)

Специальность: 14.00.1 ¡¡-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 Ц«®8

Томск-2008

003455942

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии в ГОУ ВПО «Иркутском государственном медицинском университете Росздрава».

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Собенников Василий Самуилович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор

Аксенов Михаил Михайлович

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

канд. мед. наук, доцент

Макарова Елена Николаевна

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится « » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан

ноября 2008 г. Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса и актуальность исследования. Значимость катамнестического исследования для диагностики расстройств личности в призывном возрасте трудно переоценить, поскольку старший юношеский возраст является этапом завершения формирования основных типологических вариантов психопатий, а клиническая картина до пубертата и после его окончания имеет качественные различия (Гурьева В. А. и др., 1996— 1999; Дмитриева Т. Б., 2001). Актуальным и дискуссионным остается изучение начальных (донозологических) форм личностных расстройств у детей и подростков с нарушениями поведения. Их типология и дальнейшая клиническая динамика имеют практический клинический интерес и преследуют цель адекватно проводимой реабилитационной и психопрофилактической работы (Семке В. Я., 1994—2006; Кузенкова Н. Н„ 2003; Рыбалко М. И. и др., 2006, Бохан Н. А., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006).

Изучение возрастной динамики при расстройствах личности отражает наибольшую их выраженность в период пубертатного криза (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1994; Сизи-ков М. В., 1999). Учитывая, что практически все подростковые психопатологические феномены имеют свои непатологические аналоги, важным является отграничение психических расстройств от неболезненных кризисных или социогенных проявлений, педагогической и социальной запущенности, характерологических реакций. Проявления динамики расстройств личности на ранних этапах призывного возраста необходимо дифференцировать от затянувшегося пубертатного криза с наличием таких психопатологических расстройств, как аффективные нарушения, патология влечений, стойкие поведенческие нарушения, агрессивность (Сизиков М. В., 1999; Дроздовский Ю. В., 2003).

Адекватная клинико-динамическая оценка состояний позволит избежать последствий гипердиагностики, не будет препятствовать ограничению прав обследуемых в решении многих жизненно важных вопросов, что будет способствовать социальной реабилитации индивидуума, кроме того, даст возможность исключить недооценку расстройств. По данным Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ за 1993—1997 гг., среди необоснованно призванных на срочную военную службу лица с

психическими расстройствами занимают второе место и составляют 28,3 %, из них более чем у 60 % выявляется психопатия (Куликов В. В. и др., 1997; Пустовалов Л. В., 1998).

Достоверность диагностических критериев возрастной психопатологии с учетом особенностей ее клинического оформления может быть повышена данными катамнестического наблюдения; а в некоторых случаях они будут определяющими для нозологической квалификации подростковой психопатологии. Вместе с тем закономерности постпубертатной динамики психических расстройств, впервые диагностированных в подростковом возрасте, остаются до настоящего времени исследованными недостаточно.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинической и социальной динамики расстройств личности, впервые выявленных в призывном возрасте, с анализом их типов течения и последующей разработкой принципов вторичной профилактики и реабилитации.

В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клиническую типологию и коморбидность расстройств личности у контингента лиц призывного возраста.

2. Определить варианты клинической и социальной динамики данного контингента на протяжении 10-летнего катамнеза с учетом клинической типологии, наличия или отсутствия комор-бидных расстройств, социально-психологических влияний.

3. Выявить воздействие патогенетических факторов (соци-ально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических), определяющих неблагоприятное влияние на формирование и тип течения расстройств личности.

4. Разработать критерии прогноза течения расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте, принципы вторичной профилактики и превенции декомпенсаций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-катамнестическое исследование течения расстройств личности выявило три типа клинической динамики: благоприятный - в 9 % случаев, стабильный - в 64 % и неблагопри-

ятный, ассоциированный с делинквентным и аддиктивным поведением - в 27 %.

2. Выделены основные предикторы типов течения, обеспечивающие раннюю диагностику, прогноз и своевременное начало лечебно-профилактических мероприятий уже на этапе формирования расстройств личности.

Для благоприятного типа течения были характерны: высокий образовательный уровень пациента и его родителей, хорошая трудовая адаптация родителей, отсутствие аутохтонных колебаний аффекта в период формирования расстройства личности, преимущественно «краевой» характер формирования расстройства, компенсация патологических черт в призывном периоде.

Неблагоприятному течению способствовали наследственная отягощенность психической патологией, воспитание мачехой, тяжелая перинатальная патология, выраженный инфантилизм в сочетании с синдромом гиперактивности с нарушением внимания, импульсивность, склонность к аутоагрессивным действиям, периоды подростковой наркомании, криминальное поведение, преимущественно «органический» характер формирования расстройств личности, расширение диапазона патологических черт.

3. Разработанные поэтапные, с учетом возрастных особенностей лечебно-профилактические программы для лиц допризывного и призывного возрастов позволяют оптимизировать и повысить эффективность терапевтического воздействия.

Научная новизна результатов исследования

Получены приоритетные данные о клинической и социальной динамике расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте по данным 10-летнего катамнестического наблюдения. Комплексная оценка с учетом факторов этиологии и патогенеза, возраста, наличия коморбидных расстройств, особенностей микросоциальных влияний позволила систематизировать данные, касающиеся закономерностей формирования и динамики расстройств личности с учетом их клинической типологии. Изучены стадии течения и факторы, определяющие динамику расстройств личности, что позволяет оптимизировать диагностику и прогноз, дает возможность разработать принципы целенаправленной поэтапной вторичной профилактики, реабилитации и превенции.

Практическая значимость

Результаты работы имеют непосредственное значение как для специализированной психиатрической помощи, так и практического здравоохранения, поскольку позволяют сузить круг расстройств личности лиц призывного возраста, определить их динамику и прогноз на основании предикторов типов течения личностной патологии; оптимизировать планирование и осуществлять целенаправленные меры вторичной профилактики, реабилитации, превенции формирующихся расстройств личности. Созданная система оказания динамической реабилитационной помощи значительно повышает эффективность работы военно-призывных комиссий, формирует содействие (комплайентность) между врачом и обследуемым, его микроокружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всемирном психиатрическом конгрессе «Современные методы лечения в психиатрии» (Флоренция, Италия, 2004); XIII всемирном съезде психиатров (Каир, Египет, 2005); конгрессе всемирной психиатрической ассоциации, посвященном 100-летию Juan J., Lypez Ibor (Мадрид, Испания, 2006); второй всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, март 2008). Апробация работы проведена 26 июня 2008 года на заседании Апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, включая 2 в рецензируемых изданиях, определенных ВАК РФ

для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на_

страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, . заключения, выводов,

списка используемой литературы, который включает _

отечественных и_зарубежных источников. Работа иллюстрирована _таблицами и_рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Настоящее исследование выполнено в период с 2003 по 2006 г. на базе отделения пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера.

В основу диссертационного исследования положены результаты клинико-динамического изучения 10-летнего катамнеза расстройств личности у 100 из 197 человек, признанных негодными к воинской службе в мирное время по заключению военно-врачебной комиссии (ВВК) в 1993—1994 гг. в связи с диагностированной при стационарном обследовании психопатией. У 92 лиц не удалось исследовать клинико-социальную динамику, так как 51 человек сменили место жительства, переселившись в другие города и отдаленные районы области, о 7 пациентах информация полностью отсутствовала.

Из дальнейшего клинического исследования были исключены 5 пациентов (4,8 %) в связи с манифестацией шизофрении. Категорический отказ от обследования был получен от 30 человек. 4 пациентов перенесли обследование на более поздний срок. Умершими оказались 12 пациентов. Так как их смерть наступила после 25 лет, имелась медицинская документация по поводу лечения в призывном периоде и была возможность собеседования с их ближайшими родственниками, эти лица были включены в выборку для изучения.

В процессе исследования проводилось сопоставление клини-ко-социальных характеристик в течение двух периодов: 1) от момента рождения до наступления призывного возраста (период формирования расстройств личности); 2) в призывной период (с 18 до 28—33 лет, период катамнестического наблюдения). В целях объективизации оценки состояния пациентов осуществлялся

сбор сведений об особенностях раннего развития и истории заболевания со слов матери и ближайших родственников, изучались школьные и рабочие характеристики, медицинская документация. Все клинические материалы на исследуемых пациентов были собраны лично автором, представлялись на консультативные осмотры, клинические диагнозы верифицировались с научным руководителем.

В настоящем исследовании основной диагноз устанавливался по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики специфических расстройств личности зрелого возраста, согласно рубрике ЯбО по МКБ-10.

Критериями включения в группу исследования являлись следующие:

1) соответствие клинической картины заболевания критериям МКБ-10 (Р60) - расстройства личности на момент выставления диагноза;

2) возраст пациентов от 28 до 33 лет на момент обследования;

3) длительность катамнеза от 10 до 15 лет;

4) истории болезни и акты прохождения стационарной военно-врачебной экспертизы пациентов с диагностированными психопатиями в 1993—1994 гг. в Иркутской областной клинической психиатрической больнице № 1.

Включение материала с использованием приведенных исходных критериев явилось условием дальнейшей дифференцированной оценки состояний, составивших предмет исследований.

Из исследования исключались:

1) пациенты, в психическом статусе которых при обследовании, наряду с изучаемыми нарушениями, наблюдались выраженные расстройства психотического регистра;

2) признаки прогредиентно текущего органического заболевания центральной нервной системы;

3) соматическая патология средней и тяжелой степеней в стадии обострения.

В исследуемой выборке преобладали пациенты с расстройством личности эмоционально-лабильного круга - 43,1 %, с шизоидным расстройством было 30,5 % лиц, патология личности диссоциального типа была представлена в 17,3 % наблюдений, пациенты с зависимым расстройством составили 5,0 % от общего числа выборки, 4,1 % включали случаи с тревожным и ананка-стным расстройствами личности.

В классификации ОЭМ-Ш-К (1980) было введено деление расстройства личности на три кластера по сходству основных характерологических черт и способу реагирования на внешние воздействия. Первый кластер «А» включает параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства. К кластеру «В» относятся истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства. Кластер «С» состоит из зависимого, избегающего и обсессивно-компульсивного расстройств личности. В данном исследовании кластер «А» был представлен 29 % пациентов, кластер «В» составил 57 % наблюдений, кластер «С» включал 14 % случаев. В этиопатогене-тическом отношении (в соответствии с определением О. В. Кер-бикова [1962]) исследуемая группа состояла из 36,0 % пациентов с «ядерным» генезом формирования расстройств, 31,0 % пациентов с «органическим» и 33,0% пациентов с краевым типом формирования расстройств личности.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний в различные периоды течения заболевания); клинико-динамический (изучение особенностей этиологии, патогенеза, оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); клинико-катамнестический (ретардированная оценка динамики клинических и социальных характеристик заболевания); экспериментально-психологический (оценка количественного и качественного определения структурных личностных характеристик); статистический. Все цифровые данные, полученные при клиническом исследовании, подвергались статистической обработке. Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы.

1. Метод сравнения средних показателей ^-критерий Стью-дента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя. Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принимались во внимание три уровня значимости: 5 % (вероятность ошибочной оценки равна Р=0,05), 1 % (Р=0,01) и 0,1 % (Р=0,001).

2. Корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции по К. Спирмену, который показывал направ-

ление и степень выраженности взаимосвязи двух признаков. С его помощью определялась сопряженность между качественными признаками. За достоверные принимались корреляционные связи при значениях коэффициента корреляции г=0,5—1,0 при достоверности уровня различий Р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ «Statistica for Windows» (V.5.5).

В качестве дополнительных методов применялись сомато-неврологический, электрофизиологический (РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, ЭКГ) и другие способы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам анализа десятилетнего катамнеза клинической и социальной динамики исследуемой патологии у 100 из 197 человек, признанных негодными к воинской службе в мирное время по заключению военно-врачебной комиссии было выявлено, что при формировании расстройств личности (первый период) депрессивные эпизоды чаще наблюдались у шизоидов - в 44,8 % наблюдений, тревожных и ананкастных личностей - в 57,1 % случаев, реже - при диссоциальном расстройстве личности (в 35,3 % наблюдений). Во втором периоде (с 18 до 28 лет) более часто эпизоды сниженного настроения встречались среди пациентов с диссоциальным (47,1 %) и шизоидным (31,0 %) расстройствами личности, реже - при тревожном и ананкастном расстройствах (в 28,6 % случаев).

Чаще выявлялись динамические сдвиги в виде реакций, которые развивались под действием психотравмирующих обстоятельств и в своих проявлениях не выходили за рамки личностных ресурсов. В период формирования расстройств личности реакции были выявлены у 57,1 % пациентов с зависимым расстройством личности, незначительно реже - при эмоционально-лабильном и шизоидном расстройствах (в 45 и 41,4 % случаев соответственно). В период формирования расстройств личности основными факторами, вызывавшими психогенные реакции, являлись конфликтные взаимоотношения в семье, закончившиеся разводом родителей; они были выявлены у 29 % пациентов. Потеря одного или обоих родителей имела место в 17 % случаев. Проблемы межличностного общения, связанные с положением изгоя, притесняемого вербально и физически, с неприятием ре-

ферентной группой сверстников, также отмечались в 17 % случаев. Ситуации судебно-следственного разбирательства (пенитенциарный стресс) были зарегистрированы в 12 % наблюдений. Действие факторов было смешанным, схожие психотравмирую-щие факторы вызывали различные по глубине депрессивные реакции, в зависимости от типа формирующегося расстройства личности, порой приводили к истинным суицидальным попыткам, но чаще к демонстративному суициду с желанием привлечь внимание к своим проблемам.

Во втором периоде психопатические реакции встречались на 4 % реже, чем в период формирования личностной патологии. Наибольшая уязвимость была выявлена у пациентов с расстройствами личности кластера «В» в 45,6 % случаев (р<0,05). Реже психопатические реакции отмечались при расстройствах личности кластера «С» (в 28,6 % наблюдений). У пациентов с расстройствами личности кластера «А» динамические сдвиги в виде реакций наблюдались в 17,2 % случаев. Наиболее распространенными психотравмирующими факторами второго периода являлись следующие: развод - у 13 % пациентов, измена партнером - в 5 % случаев, пенитенциарный стресс - в 16 % случаев, хронические внутрисемейные конфликты с неудовлетворенностью семейным положением - в 26 % наблюдений. Недовольство профессиональной деятельностью было связано с недостаточным материальным вознаграждением, неблагоприятной психологической атмосферой на месте работы. Трудовая занятость, не соответствующая уровню притязаний, была обнаружена в 38 % случаев. Бытовые и материальные трудности отмечались у 26 % пациентов. Воздействие неблагоприятных факторов было комплексным, кроме того, отношение к одному и тому же фактору было различным, отражая избирательность психотравми-рующих воздействий относительно особенностей личности пациентов.

Клинико-катамнестическое исследование аффективной сферы в призывном периоде при патологии личности, относившейся к кластерам «А» и «С», позволило выявить снижение частоты аффективных колебаний в диапазоне от 10 до 15 %, по сравнению с периодом формирования расстройств личности, что обусловлено социальным «дозреванием» этих пациентов, выработкой адекватных компенсаторных форм поведения, формированием копинг-механизмов. Для лиц с расстройствами личности, относившимися к кластеру «В», наоборот, отмечалось увеличе-

ние частоты аффективной патологии от 5 до 10 %, в основном за счет сохраняющихся явлений инфантилизма, низкой толерантности к состоянию фрустрации, высоких уровней импульсивности и конфликтности. Эти же черты зачастую являлись ведущими в запуске механизма психопатического цикла.

При оценке патологии воли с акцентом на способность к контролю влечений и удовлетворению потребностей было отмечено снижение количества суицидальных попыток и аутоагрессивных действий на 24 %, что отражает повышение контроля над импульсивностью и формирование действующих копинг-стратегий у 1/3 обследованных во втором периоде (18—28 лет). Патология волевой сферы и поведения, связанная с высоким уровнем импульсивности, отражает ее достоверное преобладание у пациентов с расстройствами личности кластера «В» (р<0,01) в обоих возрастных периодах относительно лиц с патологией личности, отнесенных к кластерам «А» и «С». Во всей исследуемой выборке у юношей в призывном периоде отмечалось увеличение частоты аддиктивного поведения: алкогольная зависимость была сформирована у 24,0 % относительно 5,1 % лиц допризывного возраста; наркомания имела место в 17 % случаев, в то время как до 18 лет были зарегистрированы лишь эпизоды употребления наркотических веществ в 5,6 % наблюдений. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь (р<0,01) между суицидальными попытками, злоупотреблением алкоголем, депрессивными эпизодами и реакциями улиц призывного возраста как в первом, так и во втором изучаемых периодах.

Недостаток спонтанности в поведении проявлялся скованностью, отсутствием свободы в поведении и общении, бедностью эмоциональной связи с окружающими и наблюдался, как правило, у лиц с ананкастным расстройством личности в период формирования (в 57,1 % случаев), несколько смягчаясь после 18 лет. При формировании шизоидного расстройства личности недостаток спонтанности также отмечался в половине случаев, но с возрастом его проявления лишь усугублялись, на момент повторного обследования он выявлялся в 72,4 % наблюдений.

При оценке социального функционирования изучаемой группы юношей призывного возраста был отмечен рост образовательного уровня (по сравнению с периодом формирования расстройств личности) - на 26,2 %. На момент повторного обследования в 20 % случаев в группе обследованных было отмечено неполное среднее образование, в 33 % наблюдений - среднее, у

32 % - среднеспециальное и в 15 % - высшее и незаконченное высшее образование. При анализе трудовой занятости было выявлено 22 % безработных, 32 % лиц, занимавшихся неквалифицированным трудом, 39 % лиц, занятых квалифицированным трудом, и 7 % работников интеллектуальных профессий. Лучшая профессиональная адаптация имелась у пациентов с расстройствами личности кластера «С», среди них в 71,4 % случаев обследованные были заняты квалифицированным трудом. При шизоидном расстройстве личности 3,4 % были безработными, 37,9 % были заняты неквалифицированным трудом, 58,6 % выполняли квалифицированный труд. Худшие показатели трудовой занятости наблюдались у пациентов с расстройствами личности кластера «В», при диссоциальном расстройстве личности 64,7 % лиц были безработными, 29,4 % занимались неквалифицированным трудом. Среди пациентов с эмоционально-лабильным расстройством безработные встречались в 22,5 % случаев, неквалифицированным трудом занимались 37,5 %. При рассмотрении семейного статуса оказалось, что 34,0 % пациентов не вступали в брак, 15 % лиц из обследованной выборки предпочитали непродолжительные, множественные связи, иногда граничащие с промискуитетом, 13,0 % лиц находились в разводе, в 12,0 % наблюдений были женаты повторно, 26,0 % лиц состояли в единственном браке.

Учитывая полученные результаты, была предпринята попытка выделить группы лиц с преимущественным типом течения расстройств личности, с целью последующего выявления предикторов прогноза и разработки целенаправленных профилактических мероприятий. Контингент обследуемых был разделен на три группы с учетом: 1) глубины личностного поражения; 2) наличия динамических сдвигов, 3) наличия коморбидно протекающих алкоголизма/наркомании; 4) степени социальной адаптации: по а) наличию столкновений с законом, б) образовательному уровню, в) уровню социально-трудовой адаптации (наличие профессии, занятость трудом, соответствующим квалификации пациента, частота смены работы, взаимоотношения в рабочем коллективе), г) степени семейной адаптации (наличие/количество браков, продолжительность брачных отношений; наличие детей), д) уровню социально-бытовой адаптации.

В ходе исследования было выделено три типа течения.

1. Благоприятный тип течения определялся регредиентной динамикой психопатий, вплоть до полного исчезновения психо-

патических расстройств - «депсихопатизацией» (Кулев И. П., 1964) и составил 9 %. В группу с благоприятным типом течения вошли 4 пациента с эмоционально-лабильным расстройством личности, 3 человека с зависимым расстройством, по 1 человеку с тревожным и ананкастным расстройствами личности.

2. Стабильный тип течения характеризовался полной или частичной социальной адаптацией, наличием динамических сдвигов в виде психопатических реакций либо депрессивных эпизодов, редких состояний декомпенсации и составил самую многочисленную группу (64,0 % случаев). Стабильное течение расстройств личности отмечалось у 27 пациентов с эмоционально-лабильным расстройством, 26 человек с шизоидным расстройством, у 3 лиц с диссоциальным, тревожным и зависимым расстройствами, у 2 человек с ананкастным личностным расстройством.

3. Неблагоприятный тип течения характеризовался глубоким личностным поражением, социальной дезадаптацией, тяжелыми декомпенсированными формами с коморбидным злокачественным течением зависимостей и составил 27,0 %. В группу с неблагоприятным течением вошли 14 человек с диссоциальным расстройством личности, 9 человек с эмоционально-лабильным, 3 пациента с шизоидным расстройством и 1 пациент с зависимым личностным расстройством.

В группе с благоприятным течением расстройств личности преобладали лица, воспитывавшиеся в полных семьях - 77,8 %. В данной группе не было родителей, имевших судимости. В 66,7% случаев родители имели высшее и среднеспециальное образование, по роду своей трудовой деятельности были служащими; в 33,3 % случаев были заняты квалифицированным трудом. Около половины пациентов призывного возраста перенесли раннюю перинатальную патологию. 2 человек обнаруживали явления синдрома гиперактивности с нарушением внимания во время обучения в начальной школе. К 5—6-му классу у половины пациентов успеваемость резко снизилась, отмечались пропуски уроков иногда целые учебные дни, реже - недельное непосещение школы. Отношения со сверстниками складывались неоднозначно, в 44,4 % случаев были ровными, сами подростки не провоцировали конфликтов, но могли за себя постоять при агрессии со стороны. Такое же количество пациентов претендовали на неформальное лидерство, могли организовать вокруг себя сверстников, подчинить их своему влиянию, проявляли вы-

раженный уровень агрессии, 11,1 % имели приводы в милицию, 33,3 % состояли на учете в детской комнате милиции. В 6 случаях (66,7 %) выявлялись психогенные депрессивные реакции, обусловленные воздействием значимых психотравмирующих факторов в подростковом периоде. В этой группе не было пациентов с фазовыми аффективными расстройствами. В 33,3 % случаев отмечались аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни, расцененные как проявление протеста или желание привлечь к себе внимание, но чаще с целью выделиться в среде сверстников. К моменту стационарного обследования по линии райвоенкомата все обследуемые имели среднее образование.

Средний возраст повторного обследования составил 30,9 года. Чувства пустоты, тревожности, нерешительности, склонность действовать без учета последствий, раздражительность, имевшие место в подростковом и молодом возрастах, редуцировались. У 2 человек прослеживались колебания витального (субаффективные колебания) тонуса. При изучении образовательного уровня на момент повторного обследования было установлено, что 3 человека имели среднее образование, 3 - получили среднеспециальное и 3 - получали высшее образование (заочная форма обучения). Изучение профессионального статуса обследованных показало, что в 6 случаях пациенты были заняты квалифицированным трудом, в 3 наблюдениях - интеллектуальными видами деятельности. Все были полностью адаптированы на рабочих местах. При изучении семейного статуса было выявлено, что 1 пациент не состоял в браке и не имел детей, 5 имели единственный брак продолжительностью от 5 до 13 лет, 3 - повторный брак, продолжавшийся не менее 5 лет.

В группе из 64 человек со стабильным течением расстройств личности семьи с измененной структурой наблюдались в 32,8 % наблюдений. Наследственная отягощенность психической патологией была выявлена в 70,3 % случаев. 6,25 % отцов были судимы и отбывали наказание в местах лишения свободы. Родители 24 пациентов являлись служащими, у 29 - рабочими, у 2 -фермерами, у 9 человек не работали, из них 2 были инвалидами.

Перинатальная патология наблюдалась в 46,9 % случаев. У 15,6 % пациентов были отмечены явления детского невротизма. Расстройства социального функционирования детского возраста проявлялись в 53,1 % наблюдений. С трудом адаптировались и справлялись с учебным процессом 56,25 % детей. Как

правило, их учебная деятельность оценивалась удовлетворительно или неудовлетворительно; переступив в среднее звено, такие учащиеся большей частью переводились из класса в класс формально, а в 6,25 % случаев дублировали обучение. 9,4 % пациентов бросили школьное обучение после 7-го класса. В 32,8 % случаев, начиная с негативной фазы пубертата, подростки конфликтовали с учителями, проявляя вербальную агрессию. Отношения со сверстниками складывались в зависимости от типа формирующегося расстройства личности. Делинквентное поведение (повторяющиеся асоциальные поступки, не влекущие уголовной ответственности) выявлялось в 57,8 % случаев, а криминальное поведение имело место в 9,4 % случаев (у 6 человек), из них 5 человек были осуждены условно, 1 отбывал наказание в местах лишения свободы. У 14,1 % выявлялась клинически очерченная I стадия алкогольной зависимости, наблюдалось такое же количество эпизодов курения гашиша, в 1 наблюдении отмечалось эпизодическое внутривенное употребление суррогатов опия.

Аффективные аномально-личностные реакции отмечались в 84,4 % наблюдений. Аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни были выявлены у 11 человек (17,2 %), они проявлялись самоповреждениями чаще в виде порезов на внутренней поверхности предплечий, реже - в абдоминальной области, в 2 случаях - прижиганий сигаретами. Суицидальное поведение отмечалось в 17,2 % наблюдений. Уходы из дома были выявлены у эмоционально-лабильных и шизоидных подростков (по 12 случаев - 18,75 %). Психогенные депрессивные реакции были констатированы в 39,1 % случаев, аутохтонные депрессивные эпизоды в этой группе были отмечены у 26,6 % пациентов, расстройства настроения по типу дисфорий - в 12,5 %.

К моменту прохождения военно-врачебной комиссии в группе лиц со стабильным течением расстройств личности преобладали пациенты со среднеспециальным образованием. 25 человек (31,2 %) закончили профессионально-технические училища и техникумы, 1 продолжал обучение в университете, 25,0 % имели среднее и 34,4 % - неполное среднее образование.

Средний возраст при повторном обследовании составил 30,1 ±2,5 года. В катамнестическом периоде были выявлены реактивные расстройства невротического уровня (в 32,8 % случаев). Психопатические фазы отмечались в 26,6 % наблюдений, но за медицинской помощью обращались лишь 3 человека. Хрони-

ческая алкогольная зависимость II стадии была диагностирована у 16 человек (25,0 %). Из них только 5 пациентов проходили специфическое лечение. У 25,0 % злоупотребление алкоголем носило характер бытового пьянства. В группу стабильного течения расстройств личности вошли 2 пациента с наркоманической зависимостью, у которых ремиссия продолжалась более 5 лет, они смогли сохранить семейные отношения и трудовую адаптацию, занимаясь неквалифицированным трудом. В этой группе пациентов выраженность и наличие психопатологических черт сохранились на том же уровне, что и во время первого обследования.

Заметно повысился образовательный уровень, лишь 12,5 % пациентов имели неполное среднее образование (по сравнению с 34,4 %). Полное среднее образование было зарегистрировано в 31,25 % случаев, 37,5 % имели среднеспециальное образование, 18,75 % закончили высшие учебные заведения. Анализ функционирования в профессиональной сфере показал, что многие имели работу, не соответствующую полученной специализации, занимались неквалифицированным трудом, перебивались случайными заработками. Кроме того, было выявлено 4,7 % безработных. При изучении уровня семейной адаптации было выявлено, что 28,1 % пациентов не были женаты, испытывали трудности при общении с лицами противоположного пола. 17,2% пациентов предпочитали многочисленные непродолжительные сексуальные связи. Вступили в брак 54,7 %, из них 12,5% во время обследования находились в разводе, 10,9 % создали вторую семью. Около половины в обследованной выборке (48,4 %) не имели детей. Уровень жизни при стабильном течении расстройств личности существенно различался внутри группы. Так, на грани прожиточного минимума находились 25,0 %, 67,2 % не достигали среднего уровня, у 7,8 % можно было говорить о среднем уровне жизни.

В группе с неблагоприятным течением в 55,6 % случаев была выявлена дисгармоничная структура семьи. Наследственная отягощенность психической патологии наблюдалась в 51,8 % случаев. 11,1 % членов семей имели судимости и отбывали наказание в местах лишения свободы. Служащими являлись 8 родителей, 10 были заняты неквалифицированным трудом, остальные не работали, перебиваясь случайными заработками. Патология антенатального и перинатального периодов была выявлена в 51,8 % наблюдений. В период начала школьного обучения у 81,5 % имелись проявления психического и психофизи-

ческого инфантилизма, синдрома гиперактивности с нарушением внимания. В 18,5 % наблюдений был выявлен энурез неорганической природы. Трудности школьной адаптации проявлялись плохой успеваемостью; так, 11,1 % повторно дублировали класс, на оценки «2—3» учились 33,3 %, еще 44,4 % пациентов имели формальные «3». Пациенты данной группы не признавали авторитета учителей и вступали с ними в конфликты в 70,4 % случаев. 18,1 % пациентов отличались особо жестким характером, злобностью, держались замкнуто и независимо, впоследствии 4 из них были осуждены условно, за преступления против личности. В 59,3 % наблюдений поведение было развязным, с частым провоцированием и участием в драках, мелким воровством и вымогательством. Из них 3 человек имели приводы в милицию, 8 состояли на учете в детской комнате милиции, 2 отбывали наказание в местах лишения свободы.

В период формирования расстройств личности аффективные колебания наблюдались в 55,5 % случаев. У 37 % пациентов отмечались психогенно обусловленные депрессивные состояния, аутохтонные снижения настроения были выявлены в 18,5 % наблюдений. Аутоагрессивные реакции наблюдались в 29,6 % случаев. Уходы из дома на протяжении от 3 суток и более были выявлены в 37,0 % случаев. В 55,6 % случаев начало злоупотребления алкоголем отмечалось в негативной фазе пубертата, с формированием абстинентного синдрома уже через 3—4 года. В 14,8 % случаев наблюдалось злоупотребление летучими веществами. В 22,2 % наблюдений имели место эпизоды внутривенного введения психоактивных веществ. Черепно-мозговые травмы в анамнезе с клиническими проявлениями подострого и отдаленного периодов были выявлены в 40,7 % наблюдений. К моменту прохождения военно-врачебной комиссии 74,1 % пациентов не имели среднего образования.

Во время повторного обследования 15 пациентам в среднем было 30,3±1,7 года, 12 человек умерли в среднем возрасте 26,1 ±1,4 года. В этой группе на протяжении нескольких лет расстройства личности углублялись, приобретали новые патохарак-терологические особенности, заострение которых под влиянием неблагоприятных внешних факторов приводило к декомпенсациям, развитию психопатического цикла. Психопатические реакции встречались также часто, как и фазы (48,2 %). В призывном периоде суицидальные попытки выявлялись в 18,1 %случаев, они отличались импульсивностью принятия решений, в связи с чем

остались незавершенными. Алкогольная зависимость была выявлена у 29,6 %. После 18 лет у 59,3 % пациентов коморбидно протекала наркотическая зависимость, которая со временем приводила к специфическому «наркоманическому дефекту» (Козлов А. А., Рохлина М. П., 2000). В 1998—2000 гг. у всех этих больных были диагностированы гепатит «В», «С» и ВИЧ-инфекция. К 2005 г. 50,0 % из них умерли в результате передозировки наркотических вещзеств. 68,7 % пациентов имели судимости.

При повторном обследовании 44,4 % не имели полного среднего образования. При анализе профессиональной занятости был выявлен лишь 1 человек, занимавшийся квалифицированным трудом, 25,9 % зарабатывали неквалифицированным трудом, имея в основном случайные подработки, 70,4 % вообще нигде не работали, находясь на иждивении родных, государственном обспечении или добывая деньги преступным путем. На момент осмотра при оценке семейного статуса лишь 1 пациент состоял в единственном браке, 14,8 % были разведены, 11,1 % состояли в повторном браке, 55,6 % не вступали в брачные отношения, 14,8 % предпочитали многочисленные непродолжительные отношения. 74,1 % пациентов не имели детей или не знали о их существовании, у 22,2 % было по одному ребенку, в воспитании которых они, как правило, не принимали участия. Невозможно было точно определить их уровень жизни (по определению М. И. Плотницкого (2004), «в узком смысле уровень жизни понимают как объем реальных доходов, определяющих объем и структуру фактического потребления конечных товаров и услуг»), но можно сказать, что у всех он был ниже среднего.

Резюмируя вышеописанные различия при формировании расстройств личности с гетерогенными типами течения, можно выделить основные аспекты, указывающие на будущее течение патологии. Предикторами благоприятного течения являлись следующие: полная родительская семья с гармоничными отношениями, высокий образовательный уровень родителей, трудовая занятость, отсутствие грубой перинатальной патологии, фазовых состояний в период формирования расстройств личности и суицидальных попыток, высокий интеллект, полное среднее образование.

Предикторами неблагоприятного течения в данном исследовании были следующие: неполная семья с низким материальным достатком и низким образовательным уровнем, наследст-

венная отягощенность психической патологией, судимости и безработица родителей, выраженная перинатальная патология, наличие инфантилизма, высокий уровень импульсивности, целенаправленная агрессия, фазовые состояния и суицидальные попытки, эпизоды внутривенного употребления наркотических веществ, невысокий интеллект, низкий образовательный уровень.

Разработанные нами программы первичной и вторичной профилактики, лечения расстройств личности базировались на принципах многоуровневое™ (макросоциальный, микросоциальный, индивидуальный уровни), мультидисциплинарности, преемственности с учетом возрастной специфики. Принимая в расчет периоды формирования расстройств личности и характерные неблагоприятные воздействия во время каждого из них, нами был разработан поэтапный подход, включающий принцип использования комплексов терапевтического воздействия: психотерапевтического, психофармакологического, психопрофилактического.

I этап - от 0 до 5 лет. Включает в себя лечение и наблюдение за перинатальной патологией с целью предотвращения и/или снижения тяжести формирующихся органических расстройств личности.

Основной задачей II этапа (от 5 до 12 лет) является выявление и лечение психического, как правило, дисгармонического инфантилизма, а также синдрома двигательной гиперактивности с нарушением внимания. Медикаментозное лечение инфантилизма разнообразно, но неспецифично, оно направлено на улучшение процессов метаболизма нервной ткани (ноотропы, аминокислоты, витамины группы «В», биогенные стимуляторы ит. п.) и усиление мозгового кровотока (инстенон, актовегин и др.), проводится курсами, повторяющимися через 2—3 месяца, обязательно сопровождается психотерапевтической коррекцией. При лечении синдрома двигательной гиперактивности с нарушением внимания основную роль играют препараты психостимулирующего действия, используются препараты ноотропного ряда для улучшения показателей когнитивных процессов. Результаты лечения более выражены при комбинированном воздействии с психотерапевтическим комплексом.

Ill этап (от 12 до 18 лет). В этом периоде важно своевременно выявлять и купировать аномальные личностные реакции. Мишенями патогенетической терапии на данном этапе являются оздоровление микросреды со сведением до возможного минимума

ее психогенного воздействия на личность; коррекция и лечение конституционально-биологической основы эмоционально-волевой патологии; лечение соматогенно-органической почвы -соматических заболеваний, последствий травматического и ин-фекционно-органического поражения ЦНС; формирование навыков самостоятельной жизни.

На IV этапе осуществляется лечение вторичная профилактика сформировавшихся расстройств личности. Лечение и вторичная профилактика. В период декомпенсации состояния применение психофармакотерапии учитывало специфические черты личности и клинические проявления состояния. Для пациентов возбудимого типа основными направлениями было достижение терапевтического альянса и снижение уровня импульсивности, для чего успешно использовались карбамазепин 400—800 мг/сут, карбонат лития 0,9 мг/сут, флуоксетин 20—40 мг/сут (кроме того, эти препараты способствовали устранению аффективной неустойчивости). Затем проводилось необходимое смягчение поведенческих нарушений, купирование дисфорических проявлений достигалось с помощью неулептила, сонапакса, труксала. Для пациентов с расстройствами личности тормозимого круга на первом этапе лечения устанавливался терапевтический альянс со снижением чувства внутреннего напряжения, настороженности, тревожности. В зависимости от модальности аффективного компонента депрессивного синдрома выбирались антидепрессанты седативного, активирующего или сбалансированного действия, в зависимости от степени его тяжести назначались селективные ингибиторы серотонина, ингибиторы МАО, трицикпические антидепрессанты. К концу третьей недели подбирался и присоединялся индивидуальный психотерапевтический комплекс с методиками: «остановись и подумай», методом решения проблем, навыками мышечной релаксации, элементами когнитивно-бихевиоральной психотерапии, улучшением навыков межперсонального общения.

выводы

1. Исследование клинической типологии и коморбидности расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте показало преобладание расстройств личности эмоционально-лабильного круга (43,1 %), реже встречались лица с шизоидным (30,5 %) и диссоциальным (17,3 %) расстройствами личности. Менее распространенными были зависимое (5 %), тревожное и ананкастное расстройства личности (4,1 %).

2. В период формирования расстройств личности (до 18 лет) коморбидно протекали: токсикомания парами психоактивных веществ - 5,6 %; хроническая алкогольная зависимость -5,1 %; эпизоды употребления наркотических веществ - 5,6 % случаев. В призывном периоде (от 18 до 27 лет) коморбидно текущая наркологическая патология выросла в несколько раз: алкогольная зависимость отмечалась у 24 %; наркомания - в 17 % случаев.

3. С учетом клинической и социальной динамики на протяжении 10-летнего катамнеза расстройств личности при наличии/отсутствии коморбидной патологии, социально-психологических и иных влияний было выделено три типа течения: благоприятный - 9 %; стабильный - 64 % и неблагоприятный - 27 %.

4. Клинико-патогенетическое изучение условий формирования расстройств личности выявило участие саногенных и патогенных социально-средовых факторов. Саногенно влияли высокий образовательный уровень родительской семьи, благожелательная атмосфера, достаточный материальный доход, средний или высокий образовательный статус самого пациента, ровные взаимоотношения в собственной семье. Патогенно действовали низкий образовательный уровень, низкий материальный доход родительской семьи с потребительской (иждивенческой) жизненной позицией, криминальное микросоциальное окружение и конституционально-биологические факторы (наследственная отягощенность, перинатальная патология, ранние экзогенно-органические вредности)

5. Клинико-динамическое исследование расстройств личности позволило выявить предикторы прогноза течения расстройств личности.

5.1. Для благоприятного течения были характерны: высокий образовательный уровень, хорошая трудовая адаптация родителей, гармоничное развитие пациента с удовлетворительной социализацией в дошкольных учреждениях, отсутствие аутох-тонных колебаний аффекта в период формирования расстройства личности, преимущественно «краевой» характер формирования расстройства, компенсация патологических черт, наличие среднего образования к призывному периоду.

5.2. Для стабильного течения были характерны наследственная отягощенность психической патологией, дисгармоничная семья с конфликтными взаимоотношениями внутри, нарушения социализации в дошкольных учреждениях, проявления дисгармоничного инфантилизма или явления синдрома гиперактивности с нарушением внимания, дублирование начальных классов, импульсивность, наличие психопатических фаз в период развития расстройств личности, делинквентные формы поведения в подростковом возрасте, преимущественно «ядерный» тип формирования расстройств личности.

5.3. При неблагоприятном течении предикторами являлись сиротство либо наличие мачехи в семье, наследственная отягощенность психической патологией, тяжелая перинатальная патология, выраженный инфантилизм в сочетании с синдромом гиперактивности с нарушением внимания, дублирование классов среднего звена, завышенная самооценка, отсутствие чувства эмпатии, склонность к аутоагрессивным действиям, периоды подростковой наркомании, криминальное поведение, преимущественно «органический» характер формирования расстройств личности, расширение диапазона патологических черт.

6. На основе клинико-динамического анализа расстройств личности, всесторонней оценки факторов, участвующих в их формировании, были разработаны поэтапные возрастные мероприятия лечебно-профилактического воздействия, включающие психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический комплексы, позволяющие оптимизировать терапевтические и реабилитационные воздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черняк, Н. Б. Опыт терапии тревожно-депрессивных реакций у психопатических личностей тормозимого круга / Н. Б. Черняк, Н. Н. Бор-мотова // Актуальные проблемы клинической медицины : материалы XII научно-практической конференции, посвященной 25-летию Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2004. - С. 105.

2. Черняк, Н. Б. Невропатия - как предиктор расстройств личности кластера «В» I Н. Б. Черняк // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Иркутск, 2005. - С. 96.

3. Черняк, Н. Б. Импульсивность как фактор клинической и социальной динамики расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте / Н. Б. Черняк// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 2 (40). - С. 50—54.

4. Черняк, Н. Б. Этиопатогенетический анализ расстройств личности у призывников в свете 10-летнего катамнеза / Н. Б. Черняк II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : материалы второй всероссийской конференции с международным участием. -Томск, 2008.-С. 235—237.

5. Черняк, Н. Б. Типы течения расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте (данные 10-летнего катамнеза) / Н. Б. Черняк // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 3 (50).-С. 66—68.

6. Tchernyak, N. The experience of treatment of mixed anxiety and depressive reactions in personality disorder anxious and anancastic type patients / N. Tchernyak, I. Pshenichnih // World psychiatric association international congress «Treatments in psychiatry: an update». - Florence, Italy, 2004. - P. 288—289.

7. Tchernyak, N. Influence of Co-morbid drug addiction on Personality Disorders / N. Chernyak, O. Savenkov IIXIII world congress of psychiatry. -Cairo, Egypt, 2005. - Abstract book. - P. 657.

8. Tchernyak, N. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Childhood and Personality Disorders / N. Chernyak, V. Moskalev, O. Mann, J. Tveretnev II WPA Juan J., Lypez Ibor Centennial congress. - Madrid, Spain, 2006. -Vol. 34. - P. 55.

Подписано к печати 20.10.2008 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 1328.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Состояние вопроса й актуальность исследования. Зне мость катамнестического исследования для диагностики расстрой личности в призывном возрасте трудно переоценить, поскольку ci ший юношеский возраст является этапом завершения формирова основных типологических вариантов психопатий, а клиническая каг на до пубертата и после его окончания имеет качественные разли (Гурьева В. А. и др., 1996—1999; Дмитриева Т. Б., 2001). Актуальны дискуссионным остается изучение начальных (донозологичес! форм личностных расстройств у детей и подростков с нарушени: поведения. Их типология и дальнейшая клиническая динамика им-практический клинический интерес и преследуют цель адекватно г водимой реабилитационной и психопрофилактической работы (С кеВ. Я., 1994—2006; Кузенкова Н. Н., 2003; Рыбалко М. И. и др., 2( БоханН. А., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006).

Изучение возрастной динамики при расстройствах личности ражает наибольшую их выраженность в период пубертатного кр (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1994; Сизиков М. В., 19 Учитывая, что практически все подростковые психопатологичес феномены имеют свои непатологические аналоги, важным являе отграничение психических расстройств от неболезненных кризис! или социогенных проявлений, педагогической и социальной запуи ности, характерологических реакций. Проявления динамики р стройств личности на ранних этапах призывного возраста необход! дифференцировать от затянувшегося пубертатного криза с налич! таких психопатологических расстройств, как аффективные наруи^ патология влечений, стойкие поведенческие нарушения, агресс ность (СизиковМ. В., 1999; Дроздовский Ю. В., 2003).

Адекватная клинико-динамическая оценка состояний позволит избежать последствий гипердиагностики, не будет препятствовать ограничению прав обследуемых в решении многих жизненно важных вопросов, что будет способствовать социальной реабилитации индивидуума, кроме того, даст возможность исключить недооценку расстройств. По данным Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ за 1993—1997 гг., среди необоснованно призванных на срочную военную службу лица с психическими расстройствами занимают второе место и составляют 28,3 %, из них более чем у 60 % выявляется психопатия (Куликов В. В. и др., 1997; Пустовалов Л. В., 1998).

Достоверность, диагностических критериев возрастной психопатологии с учетом особенностей ее клинического оформления может быть повышена данными катамнестического наблюдения; а в некоторых случаях они будут определяющими для нозологической квалификации подростковой психопатологии. Вместе с тем закономерности постпубертатной динамики психических расстройств, впервые диагностированных в подростковом возрасте, остаются до настоящего времени исследованными недостаточно.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинической и социальной динамики расстройств личности, впервые выявленных в призывном возрасте, с анализом их типов течения и последующей разработкой принципов вторичной профилактики и реабилитации.

В рамках поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клиническую типологию и коморбидность расстройств личности у контингента лиц призывного возраста.

2. Определить варианты клинической и социальной динамики данного контингента на протяжении 10-летнего катамнеза с учетом клинической типологии, наличия или отсутствия коморбидных расстройств, социально-психологических влияний.

3. Выявить воздействие патогенетических факторов (социально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических), определяющих неблагоприятное влияние на формироI вание и тип течения расстройств личности.

4. Разработать критерии прогноза течения расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте, принципы вторичной профилактики и превенции декомпенсаций.

Положения, выносимые на защиту: I

1. Клинико-катамнестическое исследование течения расстройств i личности выявило три типа клинической динамики: благоприятный - в 9 % случаев, стабильный - в 64 % и неблагоприятный, ассоциированный с делинквентным и аддиктивным поведением - в 27 %.

2. Выделены основные предикторы типов течения, обеспечивающие раннюю диагностику, прогноз и своевременное начало лечебно-профилактических мероприятий уже на этапе формирования расстройств личности.

Для благоприятного типа течения были характерны: высокий образовательный уровень пациента и его родителей, хорошая трудовая адаптация родителей, отсутствие аутохтонных колебаний аффекта в период формирования расстройства личности, преимущественно «краевой» характер формирования расстройства, компенсация патологических черт в призывном периоде.

Неблагоприятному течению способствовали наследственная отягощенность психической патологией, воспитание мачехой, тяжелая перинатальная патология, выраженный инфантилизм в сочетании с синдромом гиперактивности с нарушением внимания, импульсивность, склонность к аутоагрессивным действиям, периоды подростковой наркомании, криминальное поведение, преимущественно «органический» характер формирования расстройств личности, расширение диапазона патологических черт.

3. Разработанные поэтапные, с учетом возрастных особенностей лечебно-профилактические программы для лиц допризывного и призывного возрастов позволяют оптимизировать и повысить эффективность терапевтического воздействия.

Научная новизна результатов исследования. Получены приоритетные данные о клинической и социальной динамике расстройств личности с первичной диагностикой 'в призывном возрасте по данным I

10-летнего катамнестического наблюдения. Комплексная оценка с i учетом факторов этиологии и патогенеза, возраста, наличия комор-бидных расстройств, особенностей микросоциальных влияний позволила систематизировать данные, касающиеся закономерностей формирования и динамики расстройств личности с учетом их клинической типологии. Изучены стадии течения и факторы, определяющие динамику расстройств личности, что позволяет оптимизировать диагностику и прогноз, дает возможность разработать принципы целенаправленной поэтапной вторичной профилактики, реабилитации и превенции.

Практическая значимость. Результаты работы имеют непосредственное значение как для специализированной психиатрической помощи, так и практического здравоохранения, поскольку позволяют сузить круг расстройств личности лиц призывного возраста, определить их динамику и прогноз на основании предикторов типов течения личностной патологии; оптимизировать планирование и осуществлять целенаправленные меры вторичной профилактики, реабилитации, превенции формирующихся расстройств личности. Созданная система оказания динамической реабилитационной помощи значительно повышает эффективность работы военно-призывных комиссий, формирует содействие (комплайентность) между врачом и обследуемым, I его микроокружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всемирном психиатрическом конгрессе «Современные методы лечения в психиатрии» (Флоренция, Италия, 2004); XIII всемирном съезде психиатров (Каир, Египет, 2005); конгрессе всемирной психиатрической ассоциации, посвященном 100-летию Juan J., Lypez Ibor (Мадрид, Испания, 2006); второй всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, март 2008). Апробация работы проведена 26 июня 2008 года на заседании Апробационного совета ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, включая 2 в рецензируемых изданиях, определенных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литерату

149 ВЫВОДЫ 1. Исследование клинической типологии и коморбидности расстройств личности с первичной диагностикой в призывном возрасте показало преобладание расстройств личности эмоционально-лабильного круга (43,1 %), реже встречались лица с шизоидным (30,5 %) и диссоциальным (17,3 %) расстройствами личности. Менее распространенными были зависимое (5 %), тревожное и ананкастное расстройства личности (4,1 %).

2. В период формирования расстройств личности (до 18 лет) ко-морбидно протекали: токсикомания парами психоактивных веществ -5,6 %; хроническая алкогольная зависимость - 5,1 %; эпизоды употребления наркотических веществ - 5,6 % случаев. В призывном периоде (от 18 до 27 лет) коморбидно текущая наркологическая патология выросла в несколько раз: алкогольная зависимость отмечалась у 24 %; наркомания - в 17 % случаев.

3. С учетом клинической и социальной динамики на протяжении 10-летнего катамнеза расстройств личности при наличии/отсутствии коморбидной патологии, социально-психологи-ческих и иных влияний было выделено три типа течения: благоприятный - 9 %; стабильный -64 % и неблагоприятный - 27 %.

4. Клинико-патогенетическое изучение условий формирования расстройств личности выявило участие саногенных и патогенных соци-ально-средовых факторов. Саногенно влияли высокий образовательный уровень родительской семьи, благожелательная атмосфера, достаточный материальный доход, средний или высокий образовательный статус самого пациента, ровные взаимоотношения в собственной семье. Патогенно действовали низкий образовательный уровень, низкий материальный доход родительской семьи с потребительской (иждивенческой) жизненной позицией, криминальное микросоциальное окружение и конституционально-биологические факторы (наследственная отягощенность, перинатальная патология, ранние экзогенно-органические вредности)

5. Клинико-динамическое исследование расстройств личности позволило выявить предикторы прогноза течения расстройств личности.

5.1. Для благоприятного течения были характерны: высокий образовательный уровень, хорошая трудовая адаптация родителей, гармоничное развитие пациента с удовлетворительной социализацией в дошкольных учреждениях, отсутствие аутохтонных колебаний аффекта в период формирования, расстройства личности, преимущественно «краевой» характер формирования расстройства, компенсация патологических черт, наличие среднего образования к призывному периоду.

5.2. Для стабильного течения были характерны наследственная отягощенность психической патологией, дисгармоничная семья с конфликтными взаимоотношениями внутри, нарушения социализации в дошкольных учреждениях, проявления дисгармоничного инфантилизма или явления синдрома гиперактивности с нарушением внимания, дублирование начальных классов, импульсивность, наличие психопатических фаз в период развития расстройств личности, делинквентные формы поведения в подростковом возрасте, преимущественно «ядерный» тип формирования расстройств личности.

5.3. При неблагоприятном течении предикторами являлись сиротство либо наличие мачехи в семье, наследственная отягощенность психической патологией, тяжелая перинатальная патология, выраженный инфантилизм в сочетании с синдромом гиперактивности с нарушением внимания, дублирование классов среднего звена, завышенная самооценка, отсутствие чувства эмпатии, склонность к аутоагрессив-ным действиям, периоды подростковой наркомании, криминальное поведение, преимущественно «органический» характер формирования расстройств личности, расширение диапазона патологических черт.

6. На основе клинико-динамического анализа расстройств личности, всесторонней оценки факторов, участвующих в их формировании, были разработаны поэтапные возрастные мероприятия лечебно-профилактического воздействия, включающие психопрофилактический, психотерапевтический, психофармакологический комплексы, позволяющие оптимизировать терапевтические и реабилитационные воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ многочисленных литературных данных свидетельствует о том, что проблема расстройств личности, их взаимосвязь с девиантны-ми, делинквентными и аддиктивными формами поведения, трудности социальной адаптации, снижение качества взрослой жизни определяют актуальность и социальную значимость этой патологии (Семке В. Я., 1994—2006; Дроздовский Ю. В., 1997—2005; Кузенкова Н. Н„ 2003; Юсан Е. В., 2005; Бохан Н. А., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006; Рыбалко М. И. и др.,2006). Кроме того, сохранение и укрепление психического здоровья, обеспечение гармоничного формирования личности является важнейшей социальной задачей общества применительно к трудовому и репродуктивному потенциалу государства (Семке В. Я., 1982, 1988; Яичко А. Е., 1992; Дроздовский Ю. В., 1996; Рыбалко М. И., 1998; Дмитриева Т. Б., 1999; Миронов Н. Е., 1999).

Целью настоящего исследования являлось изучение клинической и социальной динамики (на протяжении 10-летнего катамнеза) расстройств личности, впервые выявленных в призывном возрасте, с анализом их типов течения для целенаправленной превенции и реабилитации.

В соответствии с целями и задачами работы было проведено клинико-динамическое исследование отдаленного 10-летнего катамнеза расстройств личности у 100 из 197 человек, признанных негодными к воинской службе в мирное время по заключению военно-врачебной комиссии в 1993—1994 гг. в связи с диагностированной при стационарном обследовании психопатией.

У 92 лиц не удалось исследовать клинико-социальную динамику, так как 51 человек сменили место жительства, переехав в другие города и отдаленные районы области, о 7 пациентах информация полностью отсутствовала.

Из дальнейшего клинического исследования были исключены 5 пациентов (4,8%) в связи с манифестацией шизофрении. Категорический отказ от обследования мы получили от 30 человек, 4 перенесли обследование на более поздний срок. Умершими оказались 12 пациентов. Так как их смерть наступила после 25 лет и имелась медицинская документация по поводу лечения в призывном периоде, а также была возможность собеседования с их ближайшими родственниками, эти лица были включены для изучения.

В процессе исследования проводилось сопоставление клинико-социальных характеристик в течение двух периодов: 1) от момента рождения до наступления призывного возраста (период формирования расстройств личности) и 2) в призывной период (с 18 до 28—33 лет, период катамнестического наблюдения). В целях объективизации оценки состояния пациентов осуществлялся сбор сведений об особенностях раннего развития и истории заболевания со слов матери и ближайших родственников, изучались школьные и рабочие характеристики, медицинская документация. Все клинические материалы на исследуемых пациентов были собраны лично автором, представлялись на консультативные осмотры, а клинические диагнозы верифицировались с научным руководителем.

В настоящем исследовании основной диагноз устанавливался по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики специфических расстройств личности зрелого возраста согласно рубрике F60 по МКБ-10.

Критериями включения в группу исследования являлись: 1) соответствие клинической картины заболевания рубрике F60 по МКБ-10 -расстройства личности на момент выставления диагноза; 2) возраст пациентов от 28 до 33 лет на момент обследования; 3) длительность катамнеза от 10 до 15 лет; 4) истории болезни и акты прохождения стационарной военно-врачебной экспертизы пациентов с диагностирован-t ными психопатиями в 1993—1994 гг. в Иркутской областной клинической психиатрической больнице № 1.

Включение материала с использованием приведенных исходных критериев явилось условием дальнейшей дифференцированной оценки состояний, составивших предмет исследований.

Из исследования исключались: 1) пациенты, в психическом статусе которых при обследовании, наряду с изучаемыми нарушениями, наблюдались выраженные расстройства психотического регистра; 2)признаки прогредиентно текущего органического заболевания центральной нервной системы (ЦНС); 3) соматическая патология средней и тяжелой степеней в стадии обострения.

В исследуемой выборке преобладали пациенты с расстройством личности эмоционально-лабильного круга - 43,1 %, с шизоидным расстройством было 30,5 % лиц, патология личности диссоциального типа представлена в 17,3 % наблюдений, пациенты с зависимым расстройством составили 5,0 % от общего числа и 4,1 % включали случаи с тревожным и ананкастным расстройствами личности. В классификации DSM-III-R (1980) было введено деление расстройства личности на три кластера по сходству основных характерологических черт и способу реагирования на внешние воздействия. Первый кластер «А» включает параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства. К кластеру «В» относятся истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства. Кластер «С» состоит из зависимого, избегающего и обсессивно-компульсивного расстройств личности. В данном исследовании кластер «А» был представлен 29,0 % пациентов, кластер «В» составил 57,0 % наблюдений, кластер «С» включал 14,0 % случаев. В этиопатогенетическом отношении (в соответствии с определением О. В. Кербикова [1962]) исследуемая группа состояла из 36,0 % пациентов с «ядерным» генезом формирования расстройств, 31,0 % пациентов с «органическим» и 33,0 % пациентов с «краевым» типами формирования расстройств личности.

Для изучения вариантов клинической и социальной динамики исследуемой патологии проводился анализ катамнестических данных в течение 10-летнего периода. Были рассмотрены патологические проявления в аффективной, волевой, межличностной и социальной сферах жизнедеятельности психопатических личностей.

Клинико-катамнестическое исследование аффективной сферы в призывном периоде при патологии личности, относившейся к кластерам «А» и «С», позволило выявить снижение частоты аффективных колебаний от 10 до 15 %, по сравнению с периодом формирования расстройств личности, что было обусловлено социальным «дозреванием» этих пациентов, выработкой адекватных компенсаторных форм поведения, формированием копинг-механизмов. У лиц с расстройствами личности, относившимися к кластеру «В», напротив, отмечалось увеличение частоты аффективной патологии от 5 до 10 % за счет сохраняяв-шихся явлений инфантилизма, низкой толерантности к состоянию фрустрации, высокого уровня импульсивности, конфликтности. Эти же черты являлись ведущими в запуске механизма психопатического цикла.

При оценке патологии воли с акцентом на способность к контролю влечений и удовлетворению потребностей было отмечено снижение количества суицидальных попыток и аутоагрессивных действий на 24,0 %, что отражает повышение контроля над импульсивностью и формирование действующих копинг-стратегий у 1/3 обследованных во втором периоде.

Патология волевой сферы и поведения, связанная с высоким уровнем импульсивности, достоверно преобладала в обоих возрастных периодах среди пациентов с расстройствами личности кластера «В» р<0,05). Конфликтное и агрессивное поведение этих пациентов по отношению как к близким, так и к малознакомым либо незнакомым лицам отмечалось в 88,2 % случаев. Конфликтное поведение обследованных с расстройствами личности кластеров «А» и «С» отмечалось лишь в кругу близких - в 27,6 и 14,3 % соответственно. Такие проявления импульсивности, как «мотовство», «кутежи», беспорядочные половые связи, характеризовали поведение только пациентов, относившихся к кластеру «В». У лиц с эмоционально-лабильным расстройством личности они наблюдались в 20,0 % случаев, с диссоциальным расстройством - в 41,2 %. Среди этих пациентов был выявлен рост криминального поведения на 10,8 %.

Во всей исследуемой выборке в призывном периоде отмечено увеличение частоты аддиктивного поведения: алкогольная зависимость сформировалась у 24,0 % относительно 5,1 % лиц допризывного возраста; наркомания была выявлена 17,0 % случаев, в то время как в возрасте до 18 лет были зарегистрированы лишь отдельные эпизоды употребления наркотических веществ (5,6 %).

Недостаток спонтанности в поведении проявлялся скованностью, отсутствием свободы в поведении и общении, бедностью эмоциональной связи с окружающими и наблюдался у лиц с ананкастным расстройством личности в период формирования в 57,1 % случаев, несколько смягчаясь после 18 лет. При формировании шизоидного расстройства личности недостаток спонтанности отмечался в половине случаев, но с возрастом его проявления лишь усугублялись, на момент повторного обследования он выявлялся в 72,4 % случаев.

При оценке социального функционирования изучаемой группы в призывном возрасте был отмечен рост образовательного уровня (по сравнению с- периодом формирования расстройств личности) - на 26,2 %. На момент повторного обследования в 20,0 % случаев было зафиксировано неполное среднее образование, в 33,0 % наблюдений -среднее, 32,0 % лиц получили среднеспециальное, 15,0 % - высшее и незаконченное высшее образование. При анализе трудовой занятости было выявлено 22,0 % безработных; 32,0 % лиц, занимавшихся неквалифицированным трудом; 39,0 % лиц, занимавшихся квалифицированным трудом; в 7 % наблюдений - интеллектуальный труд. Лучшая профессиональная адаптация была выявлена у пациентов с расстройствами личности кластера «С», среди них в 71,4 % случаев обследованные были заняты квалифицированным трудом. При шизоидном расстройстве личности 3,4 % были безработными, 37,9 % занимались неквалифицированным трудом, 58,6 % - квалифицированным трудом. Худшие показатели трудовой занятости наблюдались у пациентов с расстройствами личности кластера «В», при диссоциальном расстройстве личности 64,7 % были безработными, а 29,4 % - неквалифицированными работниками. Среди пациентов с эмоционально-лабильным расстройством безработные встречались в 22,5 % случаев, неквалифицированным трудом занимались в 37,5 % наблюдений.

При рассмотрении семейного статуса 34,0 % лиц обследованной выборки составили неженатые, 26,0 % - состоявшие в единственном браке, 13,0 % - находившиеся в разводе, 12,0 % - женатые повторно и 15,0 % - предпочитавшие непродолжительные, многочисленные отношения, иногда граничащие с промискуитетом.

С учетом полученных результатов была предпринята попытка выделить группы с преимущественной динамикой течения расстройств личности для последующего выявления предикторов прогноза и разработки целенаправленных профилактических мероприятий. Контингент обследуемых был разделен на три группы с учетом глубины личностного поражения; наличия динамических сдвигов, наличия коморбидно протекающих алкоголизма/наркомании; степени социально-трудовой адаптации: а) по наличию столкновений с законом, б) по образовательному уровню, в) по уровню трудовой,адаптации (наличие профессии, занятость трудом, соответствующим квалификации пациента, частота смены работы, взаимоотношения в рабочем коллективе), г) по степени семейной адаптации (наличие/количество браков, продолжительность брачных отношений; наличие детей), д) по социально-бытовой адаптации.

В ходе исследования были выделены три типа течения.

1. Благоприятный тип течения определялся регредиентной динамикой психопатий вплоть до их полного исчезновения - «депсихопати-зацией» (Кулев И. П., 1964) и составил 9,0 %. В группу с благоприятным типом течения вошли 4 пациента с эмоционально-лабильным расстройством личности, 3 человека с зависимым расстройством, по 1 пациенту с тревожным и ананкастным расстройствами личности.

2. Стабильный тип течения характеризовался полной или частичной социальной адаптацией, наличием динамических сдвигов в виде психопатических реакций либо депрессивных эпизодов, редких состояний декомпенсации и составил 64,0 % случаев. Стабильное течение . расстройств личности было выявлено у 27 пациентов с эмоционально-лабильным расстройством, у 26 человек с шизоидным расстройством, у 3 лиц с диссоциальным, тревожным и зависимым расстройствами, у 2 с ананкастным личностным расстройством.

3. Неблагоприятный тип течения характеризовался глубоким личностным поражением, социальной дезадаптацией, тяжелыми деком-пенсированными формами с коморбидным злокачественным течением зависимостей и составил 27,0 %. В группу с неблагоприятным течением вошли 14 человек с диссоциальным расстройством личности, 9 с эмоционально-лабильным, три пациента с шизоидным расстройством и 1 с зависимым личностным расстройством.

В группе с благоприятным течением расстройств личности преобладали лица, воспитывавшиеся в полных семьях (77,8 %). В данной группе не было родителей, имевших судимости. В 66,7 % случаев родители имели высшее и среднеспециальное образование, работали служащими, в 33,3 % наблюдений они были заняты квалифицированным трудом. Около половины пациентов перенесли раннюю перинатальную патологию. 22,2 % обнаруживали явления синдрома гиперактивности с нарушением внимания во время обучения в начальной школе. У половины пациентов в период негативной фазы пубертата успеваемость резко снизилась, отмечались пропуски уроков иногда целые учебные дни, редко □ недели. Отношения со сверстниками складывались неоднозначно, в 44,4 % случаев они были ровными. Такое же количество пациентов претендовали на неформальное лидерство, организовывали вокруг себя сверстников, подчиняли их своему влиянию, проявляли выраженный уровень агрессии, 11,1 % имели приводы в милицию, 33,3 % состояли на учете в детской комнате милиции. Лишь незначительное число пациентов не пользовались авторитетом в подростковой среде, занимали подчиненное положение.

В 66,7 % наблюдений были выявлены психогенные депрессивные реакции, обусловленные воздействием значимых психотравмирующих факторов в подростковом периоде. В этой группе не было пациентов с эпизодами аффективных расстройств. В 33,3 % случаев отмечались аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни, как проявление протеста или желание привлечь к себе внимание, но чаще с целью выделиться в среде сверстников.

К моменту стационарного обследования по линии РВК все обследованные имели среднее образование. Проходя обследование в экспертном отделении, в поведении данные пациенты описывались как избирательно общительные, склонные придерживаться установленного режима, но в ситуациях фрустрации готовые к аффективным реакциям. В 2 наблюдениях после обследования применялось общеукрепляющее, противоастеническое лечение.

Средний возраст повторного обследования составил 30,9 года. Чувства пустоты, тревожности, нерешительности, склонность действовать без учета последствий, раздражительность, имевшие место в подростковом и молодом возрастах, редуцировались. У 2 человек прослеживались колебания витального (субаффективные колебания) тонуса. У 1 из обследованных было обнаружено субдепрессивное состояние, обусловленное расстройством адаптации в связи с разводом. Был проанализирован образовательный уровень на момент повторного обследования: 3 человека имели среднее образование, 3 — среднеспе-циальное, еще 3 получали высшее образование (заочная форма обучения). Анализ профессионального статуса показал, что в 6 случаях пациенты были заняты квалифицированным трудом, в 3 наблюдениях - интеллектуальным. Все обследованные были полностью адаптированы на рабочих местах. При оценке семейного статуса было установлено, что 1 пациент не состоял в браке и не имел детей, 5 имели единственный брак продолжительностью от 5 до 13 лет, 3 состояли в повторном браке, продолжавшемся не менее 5 лет.

В группе из 64 человек со стабильным течением расстройств личности 67,2 % воспитывались в полных семьях. Семьи с измененной структурой наблюдались в 32,8 % наблюдений. Наследственная отяго-щенность была выявлена в 70,3 % случаев. 6,25 % отцов были судимы и отбывали наказание в местах лишения свободы. Родители 24 пациентов были служащими, у 29 - рабочими, у 2 - фермерами, у 9 человек не работали, из них 2 были инвалидами.

Перинатальная патология наблюдалась в 46,9 % случаев. Расстройства социального функционирования детского возраста проявлялись в 53,1 % случаев. С трудом адаптировались к учебному процессу и справлялись с ним 56,25 % детей. Их учебная деятельность оценивалась на «2—3», перейдя в среднее звено, они большей частью переводились из класса в класс формально, 4 учащихся дублировали 6-й и 7-й классы. 9,4 % пациентов бросили обучение после 7-го класса.

В 32,8 % случаев, начиная с негативной фазы пубертата, подростки конфликтовали с учителями, проявляя вербальную агрессию. Отношения со сверстниками складывались в зависимости от типа формирующегося расстройства личности. Делинквентное поведение (повторяющиеся асоциальные поступки, не влекущие уголовной ответственности) выявлялось в 57,8 %, а криминальное - в 9,4 % случаев (у 6 человек), из них 5 человек были осуждены условно, 1 отбывал наказание в местах лишения свободы. У 14,1 % выявлялась клинически очерченная I стадия алкогольной зависимости, выявлялось такое же количество эпизодов курения гашиша, в 1 наблюдении отмечались эпизоды внутривенного употребления суррогатов опия.

Аффективные аномально-личностные реакции имели место в 84,4 % случаев. Аутоагрессивные действия без желания уйти из жизни были выявлены у 11 человек (17,2 %), они проявлялись самоповреждениями чаще в виде порезов на предплечьях, реже - порезов абдоминальной области, в 2 случаях □ прижиганий сигаретами. Суицидальное поведение было зафиксировано в 17,2 % случаев. Уходы из дома выявлялись у эмоционально-лабильных и шизоидных подростков - по 12 случаев (18,75 %). Психогенные депрессивные реакции были констатированы в 39,1 %, аутохтонные депрессивные фазы - у 26,6 % пациентов, расстройства настроения по типу дисфорий - в 12,5 %.

К моменту прохождения военно-врачебной комиссии в группе со стабильным течением расстройств личности преобладали пациенты со среднеспециальным образованием. Всего 25 человек (31,2 %) закончили ПТУ и техникумы, 1 продолжал обучение в университете, 25,0% обследованных имели среднее и 34,4 % - неполное среднее, образование.

Во время прохождения стационарного обследования по заключению психологов завышенная самооценка была отмечена у 7 человек (10,9 %), заниженная - у 30 (46,9 %), нестабильная - у 27 (42,2 %). Выраженная импульсивность была выявлена в 38 случаях (59,4 %). Эмоционально-волевая нестабильность была характерна для всех обследованных. Органическое мышление наблюдалось у 19 человек (29,7 %), аффективно-заряженное - у 12 (18,75 %), латентные признаки •.были отмечены в 25 случаях (39,1 %). К медикаментозной коррекции состояния прибегали в 12 случаях (18,75 %). 1 человек проходил общеукрепляющее, противоастеническое лечение, еще 1 нуждался в приеме тимолептиков, 10 пациентов (15,6 %) принимали корректоры поведения.

Средний возраст при повторном обследовании составил 30,1 ±2,5 года. В катамнестическом периоде были выявлены реактивные расстройства невротического уровня (в 32,8 % случаев). Психопатические фазы были отмечены в 26,6 % наблюдений, но за медицинской помощью обратились лишь 3. Алкогольная зависимость II стадии была диагностирована у 16 человек (25,0 %). Из них только 5 пациентов проходили специфическое лечение, ремиссия продолжалась в течение 3 лет у 1, в остальных случаях - не более года. У 16 человек злоупотребление алкоголем носило характер бытового пьянства. В группу стабильного течения расстройств личности вошли 2 пациента с наркоманиче-ской зависимостью, у которых ремиссия продолжалась более 5 лет, они смогли сохранить семейные отношения и трудовую адаптацию, занимаясь неквалифицированным трудом. При стабильном типе течения выраженность и наличие психопатологических черт сохранились на том же уровне, что и во время первого обследования.

При повторном обследовании было установлено, что заметно повысился образовательный уровень. Лишь 12,5 % пациентов остались с неполным средним образованием (по сравнению с 34,4 %), полное 1 среднее образование получили 31,25 %, 37,5 % имели среднеспеци-альное образование, 18,75 % закончили высшие учебные заведения. Анализ функционирования в профессиональной сфере показал, что многие имели работу, не соответствующую полученной специализации, занимались неквалифицированным трудом, перебивались случайными заработками. Кроме того,\\было выявлено 4,7 % безработных. При изучении уровня семейной адаптации было выявлено, что 28,1 % пациентов не были женаты, испытывали трудности при общении с лицами противоположного пола. 17,2% пациентов предпочитали многочисленные непродолжительные сексуальные связи. В семейные отношения вступили 54,7 % лиц, из них 12,5 % во время обследования находились в разводе, 10,9 % создали вторую семью. Не имели детей 48,4 % пациентов.

Уровень жизни при стабильном течении расстройств личности существенно различался внутри группы. Так, на грани прожиточного минимума находились 25,0% обследованных, 67,2 % не достигали среднего уровня, у 7,8 % лиц было зафиксирован средний уровень жизни.

В группе с неблагоприятным течением в формально полных семьях воспитывались 44,4 % пациентов. В 55,6 % наблюдений отмечалась дисгармоничная структура семьи. Наследственная отягощен-ность была определена в 51,8 % случаев. 11,1 % членов семей имели судимости и отбывали наказание в местах лишения своды. Служащими были 29,6 % родителей, 37,0 % занимались неквалифицированным трудом, остальные не работали, перебиваясь случайными заработками. Патология антенатального и перинатального периодов была выявлена в 51,8 % наблюдений. В начальной школе у 81,5 % обследованных были обнаружены проявления психического и психофизического инфантилизма, синдром гиперактивности с нарушением внимания. Трудности школьной адаптации проявлялись плохой успеваемостью. Так, 11,1 % дублировали класс, на «2—3» учились 33,3 %, еще 44,4 % пациентов имели формальные «3». Пациенты данной группы не признавали авторитета учителей и вступали с ними в конфликты в 70,4 % случаев. Специфика межличностного взаимодействия со сверстниками отражала основной патохарактерологический радикал формирующегося расстройства личности. 18,1 % отличались особо жестким характером, злобностью, держались замкнуто и независимо, впоследствии 4 из этих пациентов были осуждены условно за преступления против личности. В поведении 59,3 % учащихся, по данным школьных характеристик, основной проблемой было несоблюдение дисциплины и порядка, они вели себя развязно, часто провоцировали и участвовали в драках, занимались мелким воровством и вымогательством. Из них 3 имели приводы в милицию, 8 состояли на учете в детской комнате милиции, 2 отбывали наказание в местах лишения свободы.

В период формирования расстройств личности аффективные колебания были выявлены в 55,5 % случаев. У 37 % пациентов отмечались психогенно обусловленные депрессивные состояния, аутохтонные депрессивные эпизоды - в 18,5 %. Аутоагрессивные реакции наблюдались в 29,6 % случаев. Уходы из дома от 3 суток и более отмечались у 37,0 % пациентов. В 55,6 % случаев начало злоупотребления алкоголем было зарегистрировано в негативной фазе пубертата с-формированием абстинентного синдрома уже через 3—4 года. В 14,8% случаев наблюдалось злоупотребление летучими веществами. В 22,2 % наблюдений были отмечены эпизоды внутривенного введения психоактивных веществ. Черепно-мозговые травмы в анамнезе с клиническими проявлениями подострого и отдаленного периодов были выявлены у 40,7 % пациентов.

К моменту прохождения военно-врачебной комиссии не имели среднего образования 74,1 % пациентов. Во время обследования по заключению невролога явления резидуальной энцефалопатии выявлялись в 66,7 % случаев. По данным экспериментально-психологического обследования низкий уровень интериоризации социальных норм и выраженный уровень импульсивности с признаками незрелости психики были зафиксированы в;81,5 % случаев. В 11,1 % наблюдений выявлялась склонность к астенизации мыслительных процессов, у 74,1 % были отмечены явления аффективной логики, 14,8 % проявляли латентные признаки.

Во время повторного обследования 15 пациентам было в среднем 30,3±1,7 года, 12 человек умерли в среднем возрасте 26,1 ±1,4 года. В этой группе на протяжении нескольких лет расстройства личности уг-, лублялись, набирали новые патохарактерологические особенности, заострение которых под влиянием неблагоприятных внешних факторов приводило к декомпенсациям, развитию психопатического цикла. Психогенные реакции встречались также часто, как и депрессивные эпизоды (в 48,2 %). Суицидальные попытки были отмечены в 18,1 % наблюдений и характеризовались импульсивностью принятия решений. Алкогольная зависимость была выявлена в 29,6 % наблюдений. После 18 лет у 59,3 % пациентов коморбидно протекала наркотическая зависимость, которая со временем приводила к специфическому «наркомани-ческому дефекту»"(Козлов А. А., Рохлина М. Л., 2000). В 1998—2000 гг. у всех этих больных были диагностированы гепатиты В и С, ВИЧинфекция. К 2005 г. 50,0 % пациентов умерли в результате передозировки. В 68,75 % случаев обследованные имели судимости.

При повторном обследовании 44,4 % не имели полного среднего образования. При анализе профессиональной занятости был выявлен лишь 1 человек, занимавшийся квалифицированным трудом, 25,9 % зарабатывали неквалифицированным трудом, имея в основном случайные подработки, 70,4 % вообще нигде не работали, находясь на иждивении родных, государства или добывая деньги преступным путем.

При оценке семейного статуса лишь 1 пациент на момент осмотра состоял в браке, 14,8 % были разведены, 11,1 % состояли в повторном браке, 55,6 % не вступали в брачные отношения, 14,8 % предпочитали многочисленные непродолжительные отношения. 74,1% пациентов не имели детей или не знали о их существовании, у 22,2 % было по одному ребенку, в воспитании которых они чаще не принимали участия.

Согласно определению М. И. Плотницкого (2004), «в узком смысле уровень жизни понимают как объем реальных доходов, определяющих объем и структуру фактического потребления конечных товаров и услуг». У всех обследованных в нашей выборке он был ниже среднего.

Резюмируя вышеописанные различия при формировании расстройств личности с гетерогенными типами течения, были определены основные аспекты, указывающие на будущее течение патологии. Предикторами благоприятного течения являлись полная родительская семья с гармоничными отношениями, высокий образовательный уровень родителей, трудовая занятость, отсутствие грубой перинатальной патологии, фазовых состояний в период формирования расстройств личности, суицидальных попыток-, высокий интеллект, полное среднее образование.

Предикторами неблагоприятного течения в данном исследовании были, неполная семья с низким материальным достатком и образовательным уровнем, наследственная отягощенность психической патологией, судимости и безработица родителей, выраженная перинатальная патология, наличие инфантилизма, высокий уровень импульсивности, целенаправленная агрессия, наличие депрессивных эпизодов, суицидальные попытки, эпизоды внутривенного употребления наркотических веществ, невысокий интеллект, низкий образовательный уровень.

Программы первичной и вторичной профилактики, лечение расстройств личности базировались на принципах многоуровневости (макросоциальный, микросоциальный, индивидуальный уровни), мультидисциплинарности, преемственности с учетом возрастной специфики.

Принимая в расчет периоды формирования расстройств личности и характерные неблагоприятные воздействия во время каждого из них, был разработан поэтапный подход, включающий принцип использования комплексов терапевтического воздействия: психотерапевтического, психофармакологического, психопрофилактического.

I этап - от 0 до 5 лет. Включал в себя лечение и наблюдение за перинатальной патологией с целью предотвращения и/или уменьшения тяжести формирующихся органических расстройств личности.

Основной задачей II этапа (от 5 до 12 лет) являлись выявление и лечение психического, как правило, дисгармонического инфантилизма, а также синдрома двигательной гиперактивности с нарушением внимания. Медикаментозное лечение инфантилизма было разнообразным, но неспецифичным, оно было направлено на улучшение процессов метаболизма нервной ткани (ноотропы, аминокислоты, витамины группы «В», биогенные стимуляторы и т. п.) и усиление мозгового кровотока (инстенон, актовегин и др.), проводилось курсами, повторяющимися через 2—3 месяца, обязательно сопровождалось психотерапевтической коррекцией. При лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью основную роль играли препараты психостимулирующего действия, использовались препараты ноотропного ряда для улучшения показателей когнитивных процессов. Результаты лечения более выражены при комбинированном воздействии с психотерапевтическим комплексом.

Ill этап (от 12 до 18 лет). В этом периоде важным элементом было своевременное выявление и купирование аномальных личностных реакций. Мишенями патогенетической терапии на данном этапе являлись следующие: оздоровление микросреды со сведением до возможного минимума ее психогенного воздействия на личность; коррекция и лечение конституционально-биологической основы эмоционально-волевой патологии; лечение соматогенно-органической почвы - соматических заболеваний, последствий травматического, инфекционно-органического поражения ЦНС. Формирование навыков самостоятельной жизни.

На IV этапе осуществлялись лечение и вторичная профилактика сформировавшегося расстройства личности. В период декомпенсации состояния применение психофармакотерапии учитывало специфические черты личности и клинические проявления состояния. Для пациентов возбудимого типа основными направлениями было достижение терапевтического альянса и снижение уровня импульсивности, для чего успешно использовались карбамазепин 400—800 мг/сут, карбонат лития 0,9 мг/сут, флуоксетин 20—40 мг/сут (кроме того, эти препараты способствовали устранению аффективной неустойчивости). Затем необходимое смягчение поведенческих нарушений, купирование дисфо-рических проявлений достигалось с помощью неулептила, сонапакса, труксала. Для пациентов с расстройствами личности тормозимого круга на первом этапе лечения устанавливался терапевтический альянс со снижением чувства внутреннего напряжения, настороженности; тревожности. В зависимости от модальности аффективного компонента депрессивного синдрома выбирались антидепрессанты седативного, активирующего или сбалансированного действия, а от степени его тяжести □ селективные ингибиторы серотонина, ингибиторы МАО, три-циклические антидепрессанты. К концу третьей недели подбирался и присоединялся индивидуальный психотерапевтический комплекс с методиками: «остановись и подумай», методом решения проблем, навыками мышечной релаксации, элементами когнитивно-бихевиоральной психотерапии, улучшением навыков межперсонального общения.